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1 一 般 醫 學 訓 練 臨 床 診 斷 學 學 習 手 冊 長 庚 紀 念 醫 院 林 口 總 院 內 科 部 長 庚 大 學 醫 學 系 編 印 中 華 民 國 一 一 年 二 月

2 臨 床 診 斷 學 學 習 手 冊 前 言 : 教 學 門 診 及 病 房 實 習 須 知 如 何 維 持 優 質 的 醫 病 關 係 實 習 醫 學 生 臨 床 實 習 指 引 Part I: 病 史 探 問 History Taking Part II 理 學 檢 查 Physical Examination General Appearance, Vital Signs, HEENT & Neck Exam 2. Chest and Thorax Exam 3. Cardiac and Peripheral Vascular Exam 4. Abdominal Exam 5. Screening Neurological Exam 6. 婦 產 科 理 學 檢 查 (1) 婦 產 科 病 史 詢 問 (2) 婦 產 科 骨 盆 腔 理 學 檢 查 (3) 婦 產 科 骨 盆 腔 理 學 檢 查 自 我 檢 測 要 點 7. 耳 鼻 喉 科 理 學 檢 查 8. 眼 科 理 學 檢 查 Part III 理 學 檢 查 自 我 檢 測 要 點 Physical Examination checklist Checklist of Cardiovascular Physical Examination 2. Checklist of Chest Physical Examination 3. Checklist of Gastrointestinal Physical Examination 4. Checklist of Nephrology Physical Examination 5. Checklist of Hema-oncology Physical Examination 9. Checklist of Rheumatology Physical Examination 10. Checklist of Metabolism/Endocrinology Physical Examination 11. Checklist of Throid Physical Examination 12. Checklist of Acromegaly Examination 13. Checklist of Neurologic Examination 14. Checklist of Dermatology Examination 15. Checklist of Eye Examination 16. Checklist of Urological Examination 17. Checklist of Gynecology Examination 18. Checklist of Otolaryngology-Head and Neck Examination 1

3 Part IV 住 院 病 歷 書 寫 參 考 範 本 Part V 病 例 報 告 Case presentation Evidence-based Medicine by Sackett DL 1. New case presentation 2. presentation of an old case for follow-up rounds Part VI 畢 業 後 醫 學 訓 練 六 大 核 心 能 力 與 健 康 照 護 矩 陣

4 教 學 門 診 及 病 房 實 習 須 知 葉 森 洲 教 授 101/01 1. 醫 病 關 係 之 建 立 與 訓 練 同 理 心 / 關 懷 信 賴 感 病 人 的 不 安 與 期 待 病 情 說 明 ( 病 人 的 語 言 ) 家 屬 的 理 解 2. 病 史 詢 問 / 理 學 檢 查 開 場 白 把 握 時 間 / 重 點 你 真 正 擔 心 的 是 什 麼? 哪 裡 不 舒 服 嗎? 視 / 聽 / 叩 / 觸 診 3. 病 歷 記 載 (1) 應 親 自 詢 問 病 史, 身 體 診 查 後, 書 寫 病 歷 (2) Assessment 應 包 含 診 斷, 邏 輯 分 析, 檢 查 / 檢 驗 判 讀, 精 簡 的 治 療 經 過 / 病 情 變 化, 及 計 畫 (3) 簽 名 及 住 院 醫 師 核 簽 (4) 病 名 應 全 名 4. 服 裝 與 儀 容 應 養 成 良 好 衛 生 習 慣 及 口 腔 清 潔 男 醫 師 1 不 要 穿 領 口 袖 子 髒 的 襯 衫 2 要 結 領 帶 3 白 衣 要 整 潔, 鈕 釦 要 扣 好 4 白 衣 下 露 出 的 褲 子 與 鞋 子 等 也 要 整 齊 乾 淨 女 醫 師 1 上 班 時 間 不 要 配 帶 大 量 裝 飾 品 2 頭 髮 必 須 是 適 合 醫 師 的 簡 潔 髮 型 3 鮮 紅 的 口 紅 假 睫 毛 及 艷 麗 的 指 甲 油, 都 會 給 人 不 好 的 印 象 3

5 5. 注 意 事 項 1 進 入 醫 院 院 區, 切 勿 穿 著 短 褲 涼 鞋 2 服 裝 要 整 潔 3 遵 守 時 間 開 始 診 療 4 對 以 前 曾 經 診 治 過 病 人 的 醫 師 盡 量 不 要 批 評 5 注 重 與 病 人 家 屬 的 關 係 6 在 病 人 面 前 不 要 與 同 僚 發 生 言 語 上 的 爭 論 7 在 病 人 面 前 與 同 僚 談 話 時, 話 題 也 必 須 注 意 8 最 初 的 一 聲, 由 醫 師 方 面 先 說 早 安, 久 等 了 9 最 後 的 一 言, 要 保 重 4

6 如 何 維 持 優 質 的 醫 病 關 係 長 庚 大 學 醫 學 系 方 基 存 教 授 醫 師 是 醫 療 團 隊 領 導 者 現 代 科 學 技 術 越 益 發 達 進 步, 基 因 科 技 日 新 月 異, 醫 學 的 發 展 似 乎 讓 照 護 病 人, 轉 變 成 更 依 賴 各 項 科 技 的 檢 查 與 治 療, 而 人 與 人 的 溝 通 也 逐 漸 地 疏 遠, 醫 療 關 係 似 乎 也 逐 漸 遠 離 人 性 在 醫 療 關 係 中, 醫 師 們 越 來 越 著 重 檢 驗 單 的 開 立 及 疾 病 檢 查, 並 逐 漸 淡 化 人 與 人 間 彼 此 人 性 關 懷 過 去 的 醫 師 常 常 以 權 威 性 命 令 來 給 病 人 診 療, 亦 即 是 僅 以 單 方 向 表 達 或 命 令 來 進 行 溝 通, 很 少 有 彼 此 互 動 而 現 代 醫 療 關 係 是 團 隊 性 的, 是 以 一 個 醫 療 群 來 照 護 病 人, 這 一 團 隊 是 由 醫 師 護 理 人 員 社 工 人 員 及 相 關 的 醫 療 人 員 共 同 來 照 顧 病 患, 而 醫 師 是 這 醫 療 團 隊 的 領 導 者, 負 責 整 體 醫 療 的 運 作 決 策 與 醫 療 的 成 敗 醫 療 團 隊 需 良 好 互 動 醫 病 關 係 的 演 進 由 傳 統 醫 師 對 病 人 權 威 式 的 形 態, 已 經 轉 變 成 三 個 群 體 之 互 動 首 先, 這 包 括 照 顧 醫 師 群, 如 實 習 醫 學 生 住 院 醫 師 總 醫 師 及 主 治 醫 師 的 照 顧 群 體 其 間 任 何 一 個 小 地 方 出 了 差 錯, 均 會 產 生 醫 療 上 的 重 大 問 題, 其 中 實 習 醫 學 生 亦 有 其 重 要 角 色 例 如 開 刀 前 見 習 醫 師 須 做 好 aseptic 工 作, 否 則 開 再 好 的 刀, 受 到 感 染 也 是 缺 憾 因 此, 千 萬 別 以 為 實 習 醫 學 生 不 重 要 其 次 社 工 人 員 護 理 人 員 在 照 顧 病 患 的 角 色 上 也 很 重 要, 與 他 們 的 互 動 一 定 要 很 好, 才 能 達 到 完 整 照 護 其 他 醫 療 群 之 相 關 人 員, 如 復 健 師 營 養 師 藥 師 心 理 師 均 包 括 在 這 個 醫 療 團 隊 之 內 第 二 個 團 體 是 病 患 的 親 人 與 朋 友, 各 種 醫 療 消 費 者 也 是 第 三 個 團 體 是 保 險 機 構 及 法 律 人 員 三 者 均 應 保 持 良 好 的 互 動 護 理 及 其 他 相 關 人 員 應 對 病 患 所 提 出 問 題 有 所 了 解, 並 反 應 給 醫 師 群 以 便 能 即 時 解 決 問 題 照 顧 醫 師 應 以 視 病 人 如 親 人 般 照 顧 希 望 病 房 迴 診 時 社 工 人 員 及 相 關 醫 療 人 員 都 出 席, 一 起 想 辦 法 為 病 人 提 供 最 好 治 療 模 式 醫 病 關 係 是 醫 療 滿 意 度 的 指 標 醫 病 關 係 良 好 與 否, 將 會 影 響 到 病 患 接 受 治 療 的 配 合 度 如 果 醫 病 關 係 良 5

7 好, 病 人 會 比 較 相 信 你, 在 醫 囑 的 執 行 上 較 能 貫 徹 醫 病 關 係 亦 是 病 患 對 醫 療 體 系 滿 意 度 的 重 要 指 標 之 一 若 醫 病 關 係 不 佳 時, 即 使 醫 療 成 功 率 高, 醫 療 滿 意 度 仍 也 會 被 打 折 扣, 更 甚 者 在 醫 療 疏 失 時, 如 果 醫 病 關 係 良 好 則 訴 諸 法 律 途 徑 則 較 有 彈 性, 反 之 則 容 易 走 上 法 律 途 徑 因 此 現 代 優 質 的 醫 病 關 係 不 只 是 消 極 的 避 免 醫 療 糾 紛 發 生, 更 要 積 極 地 促 進 醫 療 團 體 彼 此 團 結 合 作 和 病 患 關 懷 因 此 必 須 藉 由 團 隊 合 作 與 關 懷 的 照 護, 才 能 達 成 此 一 目 標 病 人 期 望 與 以 病 人 為 中 心 醫 療 病 人 的 期 望 包 括 : 良 好 醫 療 溫 馨 的 醫 療 環 境, 彼 此 能 溝 通 的 醫 師 及 醫 療 團 隊, 希 望 了 解 疾 病 的 治 療 併 發 症 及 預 後, 希 望 醫 師 記 住 我, 當 我 的 良 師 益 友, 希 望 醫 師 仔 細 瞭 解 病 人 心 理, 希 望 醫 師 以 病 患 為 中 心, 做 完 整 全 人 照 顧 過 去 傳 統 的 以 醫 師 為 中 心 的 醫 療, 乃 是 醫 師 以 專 家 的 身 份 自 病 人 的 病 史 理 學 檢 查 及 檢 驗 結 果 中, 以 科 學 理 論 的 分 析, 告 訴 病 人 正 確 的 疾 病 診 斷 並 給 予 適 當 的 治 療 在 這 整 個 醫 療 過 程 中, 都 以 醫 師 的 權 威 性 及 自 主 性 的 去 照 顧 病 人 而 現 今 以 病 患 為 中 心 的 醫 療, 醫 師 則 進 一 步 的 和 病 人 有 更 真 誠 的 溝 通, 考 慮 到 病 人 的 處 境 心 理 及 情 緒 反 應, 也 瞭 解 到 病 人 的 盼 望 恐 懼 信 仰 思 考 生 活 環 境 等 等, 再 告 知 予 診 斷 及 治 療 計 劃, 尊 重 病 人 的 自 主 權, 並 幫 助 病 人 做 最 合 理 最 有 利 的 選 擇 以 病 人 為 中 心 的 醫 療 照 顧 是 以 醫 師 為 中 心 的 醫 療 照 顧 的 昇 華, 由 醫 師 發 揮 人 文 素 養, 以 愛 心 顧 及 病 人 的 立 場, 幫 助 病 人 解 決 心 身 健 康 的 問 題 好 醫 師 所 應 具 備 之 特 質 以 下 是 在 病 房 以 問 卷 方 式, 所 得 到 病 人 對 好 醫 師 所 應 具 備 特 質 之 概 況 包 括 : 用 專 長 服 務 病 人 親 切 關 愛 病 人, 每 天 告 知 患 者 病 情 並 仔 細 為 病 人 治 療, 事 事 用 心, 將 心 比 心, 親 切 詳 細 告 知 病 人 及 家 屬, 有 關 病 人 的 病 況 及 其 應 注 意 事 項 ; 以 救 人 為 醫 德, 醫 者 父 母 心 親 切 並 有 醫 術 高 超 ; 問 多 了 不 會 不 高 興, 會 詳 實 說 明 病 情, 不 以 專 有 術 語 來 作 解 釋 ; 能 傾 聽 家 屬 及 病 患 的 疑 問 和 困 難, 對 家 屬 的 困 難 必 須 有 愛 心 和 耐 心 的 幫 忙 解 決 ; 醫 德 醫 術 兼 備, 給 病 人 適 當 的 精 神 鼓 勵, 有 耐 心 提 供 大 家 參 考! 6

8 尊 重 病 人 及 適 切 的 同 理 心 醫 病 關 係 之 基 本 態 度, 每 位 醫 師 皆 應 保 有 人 文 關 懷, 例 如 puncture blood gas 時 在 乎 病 人 疼 痛 否? 並 能 以 真 誠 尊 重 病 人 及 適 切 的 同 理 心, 不 以 批 判 的 態 度 來 對 待 病 人 ; 解 釋 病 情 或 治 療 不 要 一 意 孤 行 而 不 考 慮 病 人 感 受, 要 有 一 致 性, 對 病 人 疾 病 要 保 密 性, 照 顧 病 人 的 整 體 面 而 非 只 有 治 疾 病 而 已 必 須 是 一 個 負 責 的 醫 療 團 隊, 視 病 猶 親 及 站 在 病 人 立 場 思 考 同 理 心 與 溝 通 是 從 聽 開 始 ( 溝 通 不 是 一 直 說, 而 是 有 很 多 聽 的 工 作 ), 了 解 與 病 患 對 話 的 層 次, 尤 其 應 試 著 了 解 病 人 靈 性 層 次 方 面 的 困 擾, 不 要 陷 在 身 體 層 面 的 理 性 有 了 這 樣 的 基 本 態 度, 相 信 你 的 醫 病 關 係 就 會 很 好 良 好 的 專 業 儀 態 與 尊 重 如 何 建 立 良 好 之 醫 病 關 係? 首 先 要 有 良 好 的 專 業 儀 態, 一 定 要 有 禮 貌 及 尊 重 患 者 當 一 開 始 接 觸 到 病 患 時, 一 定 先 自 我 介 紹, 將 自 己 身 份 介 紹 給 病 患 不 論 是 實 習 醫 學 生, 住 院 醫 師, 總 醫 師 或 主 治 醫 師 皆 應 先 介 紹 自 己 的 身 份, 而 且 要 很 有 禮 貌 另 外 服 裝 儀 容 也 很 重 要, 希 望 醫 師 服 是 乾 乾 淨 淨 的, 醫 師 袍 應 經 常 更 換 清 洗 乾 淨 在 精 神 層 面 上, 要 有 自 信 心 責 任 心 視 病 猶 親 假 如 病 患 有 任 何 不 適 時, 要 用 關 懷 口 吻 詢 問 病 情 並 給 予 適 當 處 置 當 與 病 人 講 話 時, 你 的 眼 睛 要 一 直 看 著 他 如 果 旁 邊 有 人 發 言, 你 就 轉 頭 去 面 對 那 個 說 話 的 人 保 持 眼 神 接 觸 不 只 是 展 現 信 心 的 一 種 方 式, 也 是 表 示 尊 重 檢 查 有 結 果 的 醫 囑 必 需 詳 細 地 為 病 患 解 釋, 即 使 例 行 簡 單 的 檢 查 如 :CXR, EKG 等 對 病 人 來 說 都 是 重 要 期 盼 的 資 訊 與 掛 念 在 照 顧 病 人 時, 要 特 別 記 得 我 們 照 顧 的 是 病 患 整 個 人, 而 非 只 是 疾 病 而 已! 大 家 經 常 犯 的 錯 是 用 床 號 來 取 代 患 者 姓 名, 例 如 : 821 稱 呼 病 人 而 沒 記 住 病 人 名 字 而 是 應 該 用 邱 大 銘 先 生, 他 是 APN 疾 病 來 求 診, 千 萬 不 要 用 821 床 APN 的 病 人 稱 呼 因 為 我 們 照 顧 的 是 病 患 整 體 而 非 只 有 片 面 疾 病 的 治 療 確 守 生 命 倫 理 四 大 原 則 1. 尊 重 自 主 原 則 (The principle of respect for autonomy), 例 如 : 誠 實 (truthfulness): 不 隱 瞞 病 人 之 病 情 及 診 斷, 如 此 他 們 才 能 根 據 被 告 知 的 訊 息 做 出 決 定 守 密 (confidentiality): 醫 療 專 業 人 士 一 般 有 保 護 病 人 的 隱 私 對 病 人 7

9 所 告 知 事 項 保 密 的 義 務 知 情 同 意 (informed consent): 應 當 告 知 病 人 足 夠 的 訊 息, 並 獲 得 病 人 的 同 意 方 可 對 病 人 進 行 醫 療 處 置 2. 不 傷 害 原 則 (The principle of nonmaleficence): 維 持 本 身 有 良 好 的 臨 床 知 識 及 技 術 謹 慎 地 執 行 以 達 到 適 當 的 照 顧 標 準 (standard of due care), 並 避 免 讓 病 人 承 擔 任 何 不 當 的 受 傷 害 的 風 險, 即 是 在 履 行 不 傷 害 原 則 人 格 有 問 題 能 力 不 足 或 有 詐 騙 不 法 行 為, 便 是 違 反 不 傷 害 的 義 務 3. 行 善 原 則 (The principle of beneficence): 在 不 傷 害 他 人 之 外, 行 善 原 則 要 求 我 們 要 進 一 步 關 心 並 致 力 提 升 他 人 的 福 祉 行 善 原 則 是 醫 療 專 業 人 士 須 遵 從 的 基 本 的 義 務 4. 正 義 原 則 (The principle of justice): 公 平 地 分 配 醫 療 資 源 ( 分 配 性 之 正 義 ), 尊 重 人 的 權 利 ( 權 利 正 義 ), 尊 重 道 德 允 許 的 法 律 ( 法 律 正 義 ) 病 人 為 中 心 與 培 養 自 我 學 習 能 力 如 何 兼 顧 良 好 照 顧 病 人 與 學 習 呢? 應 以 病 人 為 中 心 問 題 導 向 的 照 顧 與 學 習 及 系 統 分 析 與 照 護 培 養 自 我 學 習 分 析 討 論 能 力 在 照 顧 病 人 上 應 以 病 患 為 中 心, 把 病 患 當 做 是 你 的 朋 友, 當 做 是 你 的 老 師, 病 人 各 種 症 候 表 現 就 是 你 的 教 科 書, 病 人 的 一 切 一 切 問 題 都 是 在 教 導 訓 練 你 們 把 病 患 當 做 是 你 的 朋 友 老 師 及 教 科 書, 這 樣 你 才 能 從 中 學 到 很 多 經 驗, 並 與 教 科 書 相 印 證, 如 此 的 與 病 患 學 習 成 長 才 能 變 成 你 永 遠 行 醫 的 寶 貝 與 經 驗 審 慎 用 藥 及 合 理 安 排 檢 查 行 醫 中 要 非 常 謹 慎 小 心 地 使 用 藥 物, 反 覆 思 考 即 將 要 開 立 的 醫 囑 是 否 有 其 適 應 症? 是 不 是 針 對 診 斷 來 下 藥? 另 外 了 解 藥 物 帶 來 的 好 處 是 否 比 害 處 多? Side effects 如 何? 要 留 心 其 用 藥 劑 量, 從 自 己 手 上 出 去 的 藥 囑 一 定 記 得 一 看 再 看 ; 一 想 再 想 用 了 之 後 要 追 蹤 其 成 效? 任 何 與 用 藥 有 相 關 問 題 出 現 時, 一 定 先 停 藥 或 更 換 其 他 藥 物 千 萬 不 要 憑 想 像 而 無 根 據 地 用 藥 ; 一 定 要 有 indication 並 追 蹤 效 果 及 side effects 其 次 是 合 理 地 安 排 檢 查, 勿 存 有 flight of idea, 一 定 有 合 理 系 統 的 thinking process, 站 在 病 人 的 立 場 安 排 合 理 檢 查 第 三 是 你 要 充 分 了 解 健 保 的 準 則, 跟 病 患 解 釋 健 保 準 則 也 是 我 們 在 照 顧 病 人 上 非 常 重 要 之 一 點 8

10 內 科 病 患 的 照 顧 原 則 內 科 病 患 的 照 顧 原 則 依 我 經 驗 有 三 點 : 一 是 早 期 診 斷 早 期 治 療, 一 定 巨 細 靡 遺 的 由 history taking ( 病 史 ); 詳 細 的 理 學 檢 查 來 做 診 斷 例 如 shock 如 能 早 期 發 現, 儘 早 處 理, 則 其 預 後 會 較 好 二 是 可 治 療 的 疾 病 一 定 要 積 極 治 療, 即 使 是 末 期 的 病 人, 也 要 給 良 好 的 supportive care 以 減 少 病 人 之 痛 苦 第 三 是 避 免 醫 源 上 的 傷 害 (iatrogenic injury), 任 何 用 藥 及 醫 囑 一 定 再 三 思 考, 對 治 療 的 side effects 不 只 要 充 分 了 解, 也 要 時 刻 注 意 其 發 展 內 科 病 患 只 要 能 做 到 這 三 點, 相 信 大 部 份 的 病 患 會 在 你 的 治 療 下 逐 漸 康 復 進 步 有 責 任 感 並 妥 善 運 用 時 間 來 照 顧 病 人 我 們 在 繁 忙 的 醫 療 環 境 情 況 下, 要 如 何 妥 善 運 用 有 限 的 時 間 來 照 顧 好 病 人 又 能 兼 顧 學 習, 首 先 提 出 的 是 有 責 任 感, 這 一 點 常 常 是 年 輕 醫 師 比 較 缺 乏 的 素 養 例 如 arterial blood gas 抽 了 以 後 一 定 要 馬 上 追 data 結 果 及 馬 上 interpretation ( 判 讀 ), 如 果 抽 了 之 後 2 3 天 才 讀 data, 那 就 不 對 了! 這 就 是 欠 缺 責 任 感 如 果 是 病 人 數 很 多 的 情 況 下, 方 法 就 益 顯 重 要 照 顧 病 人 時, 要 依 病 情 之 嚴 重 度 來 排 列 先 後 處 理 次 序, 不 要 呆 板 地 由 第 一 床 看 到 最 後 一 床! 應 該 將 病 人 分 為 critical 診 斷 未 明 中 等 程 度 穩 定 及 輕 度 穩 定 等 四 群 病 人 對 於 critical 病 患 一 定 先 看, 且 一 天 之 中 多 看 幾 回 穩 沒 錯 的 不 要 等 護 士 小 姐 通 知 病 人 狀 況 才 去 看, 一 大 早 來 就 先 主 動 去 看 這 類 病 人, 有 問 題 就 立 刻 先 處 理 對 診 斷 未 明 的 病 人, 病 況 也 是 容 易 快 速 變 化, 所 以 也 列 入 優 先 診 視 及 多 看 幾 次 的 病 人 群, 並 應 針 對 各 種 狀 況 詳 細 解 釋 病 情 對 中 等 穩 定 的 病 人 群, 一 天 也 至 少 要 看 個 兩 次 輕 度 穩 定 者 每 天 可 看 一 次 並 詳 細 解 釋 病 情 下 班 前 應 習 慣 地 review 病 人, 回 想 病 人 的 各 種 問 題, 是 否 一 一 解 決 了 沒 有? 並 預 期 是 否 會 不 會 出 什 麼 狀 況 並 交 班 給 值 班 醫 師, 以 達 到 持 續 的 治 療 與 觀 察 因 此, 病 患 病 情 之 交 班 非 常 重 要! 有 任 何 data 未 出 來 的, 一 併 交 班 給 值 班 醫 師, 如 此 對 病 患 的 照 護 便 有 整 體 性 及 持 續 一 致 性 了, 亦 是 醫 師 責 任 感 具 體 的 表 現 解 釋 病 情 是 醫 病 關 係 的 基 礎 醫 病 關 係 要 怎 樣 維 持 呢? 解 釋 病 情 是 維 持 醫 病 關 係 極 重 要 的 因 素 之 一 解 釋 病 情 也 須 經 訓 練 的, 應 以 不 同 的 語 言 形 式 因 應 各 種 不 同 背 景 及 家 屬 來 源, 並 作 病 情 上 的 解 釋 同 時 要 了 解 到 接 受 解 釋 的 這 位 家 屬 在 家 中 的 角 色 是 怎 樣? 並 9

11 請 他 擔 任 分 擔 傳 遞 訊 息 任 務 疾 病 治 療 過 程 逐 一 作 解 釋, 並 應 前 後 相 一 致 性 關 於 醫 療 處 置 上 的 解 釋, 當 病 情 上 需 要 侵 襲 性 醫 療, 而 有 助 於 診 斷 或 治 療 時, 必 須 事 先 向 家 屬 解 釋 檢 查 之 必 要 性 時 間 及 可 能 之 危 險 性 併 發 症 與 疼 痛 不 適 在 病 房 中 有 各 種 格 式 同 意 書, 必 需 將 侵 襲 性 檢 查 的 步 驟 及 併 發 症 詳 細 地 告 知 其 家 屬 只 要 是 侵 襲 性 檢 查 當 中 有 任 何 危 險 性 之 可 能, 就 必 須 做 詳 實 解 釋, 這 點 非 常 要 緊 再 者 是 病 人 家 屬 對 醫 療 過 程 如 有 所 不 滿 的 話, 必 須 用 同 理 心 關 懷 心 來 做 適 當 地 傳 達 予 家 屬 及 患 者 時 時 為 病 人 及 家 屬 設 身 處 地 著 想, 絕 對 不 能 製 造 糾 紛 愉 快 地 經 營 自 己 的 事 業 醫 療 工 作 是 團 隊 性 的, 從 當 醫 師 第 一 天 起 就 要 尊 重 護 理 人 員, 並 真 誠 的 相 互 溝 通, 與 其 他 相 關 的 醫 事 人 員 也 應 該 是 一 樣 的 相 處 方 式 在 團 隊 工 作 中 應 是 相 互 分 擔 工 作 及 角 色 互 補 相 互 尊 重 共 同 成 長, 如 此 緊 密 結 合 與 永 遠 進 步 的 醫 療 團 隊, 病 患 及 家 屬 才 能 得 到 充 分 照 顧 另 外 要 跟 大 家 勉 勵 的 是, 各 位 選 擇 長 庚 為 訓 練 地 方, 一 旦 踏 入 這 大 家 庭, 一 定 要 認 同 她, 愉 快 地 經 營 自 己 的 事 業 千 萬 不 能 狹 隘 的 認 定 這 病 人 是 主 治 醫 師 的 想 法, 要 以 認 真 與 愛 心 來 照 顧 病 患, 從 照 護 過 程 中 去 學 習 及 成 長 最 後 以 Hippocrates 誓 詞 與 大 家 勉 勵, 希 望 能 將 此 誓 詞 無 時 無 刻 存 在 心 中 並 時 時 省 思 醫 師 誓 詞 准 許 我 進 入 醫 業 時 : 我 鄭 重 地 保 證 自 己 要 奉 獻 一 切 為 人 類 服 務 我 將 要 給 我 的 師 長 應 有 崇 敬 及 感 戴 ; 我 將 要 憑 我 的 良 心 和 尊 嚴 從 事 醫 業 ; 病 人 的 健 康 應 為 我 輩 首 要 的 顧 念 ; 我 將 要 尊 重 所 託 予 我 的 祕 密, 即 使 在 病 人 死 後 ; 我 將 要 盡 我 的 力 量 維 護 醫 業 的 榮 譽 和 高 尚 的 傳 統 ; 我 的 同 業 應 視 為 我 的 同 胞 ; 我 將 不 容 許 有 任 何 宗 教 國 籍 種 族 政 見 或 地 位 的 考 慮 介 乎 我 的 職 責 和 病 人 之 間 ; 我 將 要 最 高 地 維 護 人 的 生 命, 自 從 受 胎 時 起 ; 即 使 在 威 脅 之 下, 我 將 不 運 用 我 的 醫 業 知 識 去 違 反 人 道 我 鄭 重 地 自 主 地 並 且 以 我 的 人 格 宣 誓 以 上 的 約 言 10

12 實 習 醫 學 生 臨 床 實 習 指 引 一 前 言 : 醫 學 院 必 須 提 供 醫 學 生 一 個 優 秀 的 臨 床 實 習 環 境 其 教 學 醫 院 應 具 備 優 秀 且 願 意 投 入 教 學 的 醫 師 及 其 他 相 關 的 工 作 人 員 並 有 認 同 病 人 參 與 醫 學 教 育 的 重 要 性 的 病 人 與 家 屬, 以 及 從 中 可 以 學 到 臨 床 技 巧 的 各 種 客 觀 條 件, 故 特 訂 定 本 指 引 醫 師 的 職 責 是 提 供 病 人 安 全 的 照 顧 一 位 醫 師 的 養 成 是 需 要 各 項 良 好 的 訓 練, 才 能 夠 將 醫 學 知 識 正 確 地 靈 活 地 適 當 地 運 用 在 病 人 身 上, 使 病 人 的 病 痛 可 以 獲 得 解 決 或 控 制 所 以 醫 師 的 養 成 訓 練, 必 須 包 含 兩 大 部 份 : 第 一 是 醫 學 知 識 的 建 立 ; 第 二 是 臨 床 醫 學 實 地 的 操 作 現 代 醫 學 生 醫 學 知 識 的 取 得 與 建 立, 業 己 跳 脫 傳 統 大 講 堂 式 的 授 課 方 式 受 益 於 網 路 科 技 及 多 媒 體 的 進 步, 利 用 影 音 設 備 虛 擬 實 境 及 醫 學 模 擬 設 施 等 也 出 現 在 教 學 的 過 程 中, 使 得 學 生 可 以 在 學 校 中 就 了 解 實 際 照 顧 病 人 的 狀 況 但 是 臨 床 醫 學 無 論 如 何 從 影 音 模 擬, 醫 學 生 至 今 仍 然 無 法 從 學 校 走 進 醫 院 時, 就 立 刻 成 為 稱 職 的 臨 床 醫 師 所 以, 由 有 經 驗 訓 練 良 好 的 醫 師, 親 自 帶 領 從 課 堂 上 剛 進 入 醫 院 實 習 的 醫 學 生, 一 步 一 步 的 學 習 累 積 臨 床 經 驗, 仍 然 不 可 或 缺 本 準 則 所 稱 之 實 習 醫 學 生 包 括 Clerks 與 Interns, 而 實 習 醫 師 為 已 畢 業 但 未 經 醫 師 考 試 及 格 取 得 證 照 者 現 代 醫 學 發 展 至 今 已 超 過 一 百 年, 醫 師 到 病 房 床 側, 詢 問 病 人 病 情 發 生 的 經 過 (history taking), 從 頭 到 腳 對 病 人 施 以 身 體 檢 查 (physical examination), 內 容 包 含 視 診 (inspection) 觸 診 (palpation) 叩 診 (percussion) 及 聽 診 (auscultation), 所 得 到 的 線 索 經 由 綜 合 判 斷 給 予 病 人 治 療 的 過 程, 是 歷 久 彌 新 的 不 易 法 則 為 了 避 免 從 醫 學 生 以 至 住 院 醫 師 因 為 經 驗 的 不 足 對 病 人 有 形 成 傷 害 的 可 能, 主 治 醫 師 盡 到 監 督 (supervision) 的 責 任, 隨 時 導 正 受 訓 者 不 正 確 的 作 為 二 教 學 醫 院 的 責 任 與 使 命 : ( 一 ) 教 學 醫 院 有 責 任 保 護 病 人 的 安 全 以 及 尊 重 病 人 的 隱 私 權 ( 二 ) 教 學 醫 院 是 醫 學 生 臨 床 實 習 的 養 成 醫 院, 負 有 照 顧 病 人 及 醫 學 教 育 的 雙 重 任 務, 所 有 在 教 學 醫 院 工 作 的 專 業 人 員 都 有 責 任 完 成 此 雙 重 使 命, 缺 一 不 可 ( 三 ) 教 學 醫 院 在 照 顧 病 人 及 醫 學 教 育 的 工 作 上, 如 果 產 生 衝 突, 應 以 病 人 的 11

13 安 全 為 優 先 考 量 ( 四 ) 教 學 醫 院 應 設 一 委 員 會, 負 責 處 理 病 人 安 全 相 關 事 宜, 所 有 決 議 以 保 障 病 人 安 全 與 隱 私 為 最 優 先 考 量 三 教 學 醫 院 主 治 醫 師 的 責 任 : ( 一 ) 教 學 醫 院 的 主 治 醫 師 指 導 學 生 時, 有 責 任 向 病 人 介 紹 實 習 醫 學 生 ; 不 得 為 了 教 學 的 目 的, 向 病 人 隱 瞞 醫 學 生 的 身 份 ( 二 ) 教 學 醫 院 的 主 治 醫 師, 應 秉 其 責 任 及 義 務, 並 基 於 病 人 受 益 立 場, 向 病 人 說 明 實 習 醫 學 生 參 與 照 顧 之 必 要 性, 以 鼓 勵 病 人 接 受 實 習 醫 學 生 參 與 臨 床 照 顧 ; 如 果 病 人 拒 絕, 主 治 醫 師 應 尊 重 病 人 的 自 主 權 ( 三 ) 教 學 醫 院 的 主 治 醫 師, 應 秉 照 顧 病 人 及 教 導 學 生 之 責 任 及 義 務, 以 嚴 謹 態 度 要 求 參 與 照 顧 之 實 習 醫 學 生, 讓 病 人 得 到 最 佳 之 照 顧, 並 使 學 生 學 得 正 確 之 臨 床 知 識 技 能 與 態 度 ( 四 ) 教 學 醫 院 的 主 治 醫 師, 應 監 督 及 協 助 實 習 醫 學 生 照 顧 病 人 的 全 部 過 程, 並 強 調 尊 重 病 人 的 隱 私 權 ( 五 ) 教 學 醫 院 的 主 治 醫 師, 在 實 習 醫 學 生 照 顧 病 人 的 全 部 過 程 中, 發 生 困 難 與 疑 惑 時, 必 須 隨 時 提 供 協 助 ( 六 ) 教 學 醫 院 的 主 治 醫 師 應 對 醫 學 生 評 估, 並 提 出 回 饋 意 見, 一 方 面 讓 學 生 可 以 了 解 自 己 的 優 點 與 缺 點, 另 一 方 面 也 可 以 使 臨 床 實 習 的 制 度 更 加 完 善 所 提 的 意 見 應 具 有 建 設 性, 應 避 免 使 用 含 有 人 身 攻 擊 的 負 面 言 詞 或 文 字 ( 七 ) 教 學 醫 院 的 主 治 醫 師 對 實 習 醫 學 生 進 行 門 診 或 住 院 病 人 床 邊 教 學 時, 應 徵 求 病 人 的 同 意, 於 教 學 過 程 中 得 依 照 病 人 的 請 求 隨 時 中 止 教 學 ( 八 ) 教 學 醫 院 的 主 治 醫 師 對 於 病 人 的 照 顧, 不 得 因 病 人 不 同 意 或 要 求 中 止 教 學, 而 讓 病 人 受 到 不 利 的 影 響 四 病 人 的 安 全 性 : ( 一 ) 實 習 醫 學 生 住 院 醫 師 專 研 醫 師 (fellow) 主 治 醫 師, 都 是 醫 療 團 隊 的 一 員 對 於 病 人 疾 病 的 診 斷 與 治 療, 應 在 主 治 醫 師 的 指 導 下 達 成 共 識 ; 所 以, 病 人 的 安 全 性 不 應 因 為 有 實 習 醫 學 生 實 習 醫 師 及 住 院 醫 師 的 參 與 而 受 到 負 面 的 影 響 ( 二 ) 在 醫 療 團 隊 中, 若 發 生 主 治 醫 師 之 醫 療 決 定 與 其 他 人 員 意 見 相 左, 而 致 病 人 安 全 產 生 疑 慮 時, 經 理 性 討 論 仍 無 法 達 成 共 識, 應 由 主 治 醫 師 做 最 12

14 後 決 定, 並 負 責 任 但 任 一 方 亦 得 提 報 個 案 於 處 理 病 人 安 全 之 相 關 委 員 會 討 論, 取 得 共 識, 以 保 障 病 人 安 全 ; 在 緊 急 情 況 時, 主 治 醫 師 經 告 知 並 取 得 病 人 或 其 家 屬 同 意, 進 行 必 要 之 處 置 後, 委 員 會 事 後 討 論 之 結 論 可 做 為 改 進 的 參 考 及 教 學 的 材 料 五 實 習 醫 學 生 的 義 務 與 權 利 : ( 一 ) 實 習 醫 學 生 的 身 份 是 學 生, 尚 不 具 備 醫 師 的 資 格, 所 以 只 有 在 被 充 分 的 監 督 下 才 可 以 執 行 醫 療 行 為, 以 保 障 病 人 的 安 全 ( 二 ) 實 習 醫 學 生 有 義 務 及 責 任 向 病 人 介 紹 其 醫 學 生 的 身 份, 以 尊 重 謙 和 之 態 度 取 得 病 人 同 意 後, 進 行 臨 床 的 照 顧 ; 如 果 病 人 拒 絕, 實 習 醫 學 生 亦 應 尊 重 病 人 的 自 主 權 ( 三 ) 實 習 醫 學 生 有 參 與 照 顧 病 人 的 義 務, 不 因 病 人 的 貧 富 貴 賤 種 族 宗 教 信 仰 性 別 年 齡 而 有 差 別 待 遇, 亦 不 因 照 顧 病 人 而 本 身 可 能 面 臨 已 知 或 未 知 的 風 險, 而 有 差 別 待 遇 對 於 本 身 懷 孕 的 實 習 醫 學 生, 若 因 照 顧 病 人 可 能 面 臨 胎 兒 健 康 的 巨 大 風 險 時, 可 以 要 求 暫 時 中 止 照 顧 病 人 的 行 為 ( 四 ) 實 習 醫 學 生 於 實 習 期 間 進 入 醫 療 院 所, 宜 穿 著 規 定 的 服 裝 展 現 專 業 儀 態, 以 表 達 對 醫 療 工 作 的 尊 重 以 及 對 於 病 人 病 人 家 屬 及 同 事 的 尊 重 ( 五 ) 實 習 醫 學 生 對 病 人 進 行 病 史 詢 問 及 身 體 檢 查 前, 必 須 取 得 病 人 的 口 頭 或 其 他 形 式 之 同 意, 在 確 保 病 人 安 全 及 尊 重 病 人 的 氛 圍 中 學 習 ; 對 女 性 病 人 進 行 身 體 檢 查 時, 應 有 護 理 或 其 他 醫 事 人 員 陪 同 ; 若 病 人 提 出 終 止 談 話 及 檢 查 的 要 求 時, 必 需 尊 重 病 人 的 意 願, 結 束 當 次 的 訪 視 ( 六 ) 實 習 醫 學 生 在 對 病 人 進 行 病 史 詢 問 及 身 體 檢 查 等 醫 療 行 為 時, 若 遇 到 疑 慮 或 困 難, 應 主 動 尋 求 同 一 團 隊 醫 師 的 協 助 ( 七 ) 實 習 醫 學 生 應 保 護 病 人 的 隱 私 權, 不 得 在 非 醫 療 專 業 之 公 開 場 合 討 論 病 人 的 病 情, 不 得 將 病 人 的 病 歷 或 其 複 製 本 帶 離 醫 院 但 為 病 例 之 討 論, 得 於 主 治 醫 師 指 導 下, 整 理 或 是 擷 取 病 人 的 資 料 ( 八 ) 誠 實 是 實 習 醫 學 生 最 基 本 的 品 德 無 論 是 參 與 研 究 計 畫 或 是 對 病 人 及 同 事, 都 不 應 該 有 任 何 欺 瞞 的 行 為, 如 果 發 現 任 何 其 他 學 生 或 是 醫 事 人 員 有 違 反 誠 實 的 行 為, 應 依 循 適 當 的 管 道 報 告 ( 九 ) 實 習 醫 學 生 有 責 任 維 護 病 人 的 最 大 利 益, 不 得 接 受 任 何 個 人 團 體 公 司 的 不 當 餽 贈 或 是 招 待, 以 避 免 影 響 照 顧 病 人 的 臨 床 判 斷 ( 十 ) 實 習 醫 學 生 不 得 藉 照 顧 病 人 之 便, 與 病 人 或 其 家 屬 發 生 醫 病 以 外 的 關 13

15 係 ( 十 一 ) 實 習 醫 學 生 在 照 顧 病 人 的 過 程 中, 不 得 喝 酒 或 是 濫 用 藥 物, 導 致 其 影 響 病 人 的 照 顧 如 果 發 現 任 何 其 他 學 生 或 醫 事 人 員 有 上 述 行 為, 且 預 期 對 於 病 人 的 照 顧 可 能 產 生 不 良 影 響, 實 習 醫 學 生 應 依 循 適 當 的 管 道 報 告 ( 十 二 ) 實 習 醫 學 生 必 須 學 習 依 其 所 知 的 醫 學 知 識, 對 病 人 及 家 屬 進 行 病 情 解 釋 與 衛 生 教 育 ( 十 三 ) 為 使 臨 床 實 習 的 制 度 更 加 完 善, 實 習 醫 學 生 有 責 任 及 權 利 對 指 導 者 提 出 教 學 評 估 與 改 進 的 建 議, 所 提 的 意 見 應 具 有 建 設 性 14

16 病 史 探 問 法 吳 德 朗 教 授 這 就 是 有 本 院 寶 典 之 稱 的 吳 語 錄, 內 科 人 不 可 不 讀, 見 習 和 實 習 醫 師 必 備 的 武 林 秘 笈 編 輯 部 特 別 整 理 上 網, 提 升 大 家 的 功 力 並 做 成 PDA 的 isilo 格 式, 讓 大 家 隨 身 攜 帶, 時 時 復 習 基 本 資 料 主 訴 目 前 病 況 既 往 病 史 器 官 系 統 評 估 社 會 關 係 史 家 族 史 基 本 資 料 : 病 患 之 姓 名 筆 名 字 號 過 去 用 過 的 名 字 病 患 之 性 別 住 址 電 話 年 齡 出 生 年 月 日 出 生 地 點 種 族 國 籍 婚 姻 狀 態 目 前 與 過 去 的 職 業 病 史 原 則 上 由 病 患 本 人 探 取, 若 因 病 人 年 齡 太 小 病 情 過 重 意 識 不 清 或 語 言 不 同 而 無 法 取 得 時, 則 需 註 明 提 供 病 史 者 與 病 患 之 關 係, 並 評 估 病 史 之 可 靠 性 主 訴 : 先 生, 你 好! 為 什 麼 到 醫 院 來? 什 麼 地 方 不 舒 服? 多 久 了? 目 前 病 況 : 現 在 請 你 詳 細 的 把 生 病 的 經 過, 包 括 你 看 過 的 醫 師 吃 過 的 藥 做 過 的 檢 查 或 者 住 過 院 等? 按 照 發 生 的 次 序 告 訴 我 既 往 病 史 : 1. 過 去 的 健 康 情 況 如 何? 體 重 最 重 的 時 候 幾 公 斤? 最 輕 呢? 有 沒 有 當 過 兵? 過 去 有 沒 有 做 過 健 康 檢 查? 2. 過 去 有 沒 有 得 過 下 列 傳 染 病 : 麻 疹 德 國 麻 疹 腮 腺 炎 百 日 咳 水 痘 天 花 白 喉 傷 寒 瘧 疾 肝 炎 猩 紅 熱 風 濕 熱 肺 炎 肋 膜 炎 腦 炎 15

17 肺 結 核 淋 病 梅 毒 等 如 果 有 的 話, 有 沒 有 用 過 抗 生 素 治 療? 冶 療 多 久? 對 抗 生 素 有 沒 有 不 良 反 應? 3. 過 去 有 沒 有 動 過 手 術 或 受 過 傷? 4. 過 去 住 過 幾 次 醫 院? 那 家 醫 院? 什 麼 原 因 住 院? 是 不 是 可 以 拿 到 出 院 摘 要? 5. 過 去 有 沒 有 對 食 物 或 藥 物 過 敏? 器 官 系 統 評 估 : 1. 近 來 皮 膚 顏 色 有 沒 有 變 化? 皮 膚 的 溫 度 有 沒 有 改 變? 汗 會 不 會 很 多? 皮 膚 會 不 會 變 乾 燥? 會 不 會 發 癢? 脫 皮? 發 疹? 瘀 青 或 出 血? 2. 毛 髮 包 括 頭 髮 腋 毛 陰 毛 及 體 毛 之 色 澤 柔 軟 度 分 佈 情 形, 有 沒 有 異 常 或 變 化? 3. 指 甲 的 色 澤 硬 度 有 沒 有 變 化? 指 甲 有 沒 有 下 陷 彎 曲 變 黑 出 血 的 現 象? 4. 有 沒 有 淋 巴 腺 腫 大 的 現 象? 換 句 話 說 在 頸 部 腋 窩 腿 部 股 溝 的 地 方 有 沒 有 長 瘤? 有 的 話 會 不 會 痛? 有 沒 有 化 膿? 5. 過 去 有 沒 有 骨 折 脫 臼 肌 肉 扭 傷 肌 肉 發 炎 肌 肉 萎 縮 關 節 酸 痛 關 節 炎 關 節 變 形 關 節 機 能 喪 失 或 抽 筋 等 現 象? 6. 過 去 有 沒 有 貧 血 淋 巴 腺 腫 大 或 容 易 出 血 的 現 象? 7. 你 的 身 高 體 重 是 多 少? 身 體 各 部 份 是 不 是 對 稱? 有 沒 有 畸 形 發 展? 手 腳 頭 有 沒 有 異 常? 體 毛 分 佈 皮 膚 色 素 有 沒 有 異 常? 會 不 會 感 覺 虛 弱? 甲 狀 腺 有 沒 有 肥 大? 眼 球 有 沒 有 凸 出? 皮 膚 毛 髮 會 不 會 乾 燥? 會 不 會 怕 熱 易 出 汗? 會 不 會 怕 冷? 手 會 不 會 抖 動? 有 沒 有 口 渴 喜 喝 水? 頻 尿 或 飯 量 增 加 的 現 象? 你 的 性 發 育 過 程 有 沒 有 問 題? 性 生 活 有 沒 有 問 題? 8. 過 去 有 沒 有 皮 膚 過 敏 皮 膚 炎 蕁 麻 疹 濕 疹 過 敏 性 鼻 炎 氣 喘? 有 的 話 是 不 是 容 易 發 生 在 那 一 個 季 節? 對 於 花 粉 食 物 藥 物 會 不 會 過 敏? 有 沒 有 打 過 預 防 針? 9. 有 沒 有 頭 痛 偏 頭 痛 暈 眩 天 旋 地 轉 昏 倒 暈 厥 抽 搐 痙 攣 癲 癇 等 現 象? 10. 有 沒 有 視 力 減 退 視 力 喪 失 色 盲 等 毛 病? 會 不 會 把 一 件 東 西 看 成 兩 個 影 像 ( 複 視 ) 或 一 隻 眼 睛 半 邊 看 不 見 ( 半 盲 ) 的 現 象? 過 去 眼 睛 有 沒 有 受 過 傷? 有 沒 有 得 過 眼 睛 的 毛 病? 帶 不 帶 眼 鏡? 16

18 11. 你 的 聽 力 如 何? 有 沒 有 耳 鳴? 會 不 會 有 天 旋 地 轉 暈 眩 的 現 象? 耳 朵 會 不 會 痛? 耳 道 有 沒 有 分 泌 物? 過 去 有 沒 有 動 過 手 術? 耳 部 的 頭 骨 會 不 會 痛? 12. 有 沒 有 過 敏 性 鼻 炎 慢 性 鼻 炎? 鼻 竇 炎? 鼻 子 會 不 會 流 膿? 會 不 會 經 常 流 鼻 血? 13. 嘴 巴 舌 頭 會 不 會 痛? 牙 齒 牙 周 有 沒 有 毛 病? 會 不 會 容 易 出 血? 14. 喉 嚨 會 不 會 痛? 近 來 聲 音 有 沒 有 改 變 或 沙 啞? 扁 桃 腺 有 沒 有 發 炎? 15. 脖 子 有 沒 有 腫 脹? 會 不 會 痛? 有 沒 有 化 膿? 有 沒 有 淋 巴 腺 腫? 甲 狀 腺 有 沒 有 腫 大? 脖 子 會 不 會 僵 硬? 轉 動 有 沒 有 問 題? 16. 妳 乳 房 發 育 過 程 中 有 沒 有 問 題? 有 沒 有 生 過 小 孩 餵 過 奶? 乳 房 會 不 會 痛? 有 沒 有 腫 塊? 乳 頭 有 沒 有 分 泌 物? 乳 頭 及 它 的 周 圍 有 沒 有 變 化? 17. 你 的 乳 部 沒 有 問 題 吧! 有 沒 有 像 女 人 那 樣 子 變 大 的 現 象? 有 的 話 多 久 了? 有 沒 有 分 泌 物 流 出 來? 18. 胸 部 會 不 會 痛? 呼 吸 有 沒 有 困 難? 會 不 會 氣 喘? 氣 喘 時 有 沒 有 聲 音? 晚 上 入 睡 後 會 不 會 因 為 氣 喘 而 醒 來? 睡 覺 時 用 幾 個 枕 頭? 氣 喘 時 坐 著 舒 服 呢? 還 是 躺 著 舒 服? 會 不 會 咳 嗽? 咳 嗽 時 有 沒 有 痰? 痰 中 有 沒 有 帶 血? 會 不 會 咳 血? 會 不 會 盜 汗? 19. 過 去 有 沒 有 得 過 肺 炎 肺 結 核 氣 喘 或 其 它 慢 性 肺 疾 病? 20. 心 跳 怎 麼 樣? 會 不 會 有 突 發 性 的 跳 動 過 快 或 亂 跳 的 現 象? 會 不 會 有 心 跳 過 慢 或 跳 動 停 止 的 現 象? 有 沒 有 因 心 跳 問 題 而 發 生 暈 倒 過? 21. 運 動 時, 例 如 爬 樓 梯 跑 步 或 提 重 的 東 西, 胸 部 會 不 會 有 壓 迫 感 或 收 縮 性 的 悶 痛? 運 動 時 會 不 會 喘 不 過 氣 來? 夜 晚 用 幾 個 枕 頭? 半 夜 會 不 會 氣 喘 咳 嗽? 22. 你 的 指 甲 有 沒 有 發 黑 彎 曲 的 現 象? 腿 部 有 沒 有 水 腫? 腹 部 會 不 會 脹 痛 或 腫 大? 走 路 或 跑 步 時 雙 腿 會 不 會 發 痛? 23. 你 的 手 腳 會 不 會 冰 冷? 腿 部 有 沒 有 靜 脈 曲 張 的 現 象? 過 去 或 現 在 有 沒 有 腿 部 腫 痛 的 現 象? 24. 過 去 有 沒 有 高 血 壓 風 濕 熱 或 梅 毒? 有 沒 有 使 用 毛 地 黃 利 尿 劑 舌 下 含 片 或 其 它 心 臟 藥 物? 25. 近 來 胃 口 如 何? 體 重 有 沒 有 改 變? 吞 東 西 有 沒 有 困 難? 會 不 會 喘 氣 反 胃 氣 脹 或 常 常 放 屁? 肚 子 會 不 會 痛 或 絞 痛? 有 沒 有 嘔 吐 或 吐 17

19 血? 有 沒 有 黃 膽 或 眼 睛 變 黃? 小 便 的 顏 色 怎 麼 樣? 大 便 如 何? 顏 色 怎 麼 樣? 有 沒 有 帶 血? 一 天 幾 次? 量 多 不 多? 近 來 大 便 習 慣 有 沒 有 改 變? 26. 小 便 有 沒 有 問 題? 顏 色 怎 麼 樣? 次 數 多 不 多? 量 會 不 會 很 少? 夜 晚 小 便 幾 次? 小 便 有 沒 有 困 難? 有 沒 有 失 禁 的 現 象? 有 沒 有 血 尿? 有 沒 有 尿 道 排 膿 的 現 象? 睪 丸 會 不 會 痛? 有 沒 有 硬 塊 或 長 瘤? 過 去 有 沒 有 腎 臟 或 尿 道 結 石 的 毛 病? 有 沒 有 得 過 梅 毒 淋 病 或 其 它 性 病? 有 的 話 做 過 甚 麼 治 療? 27. 妳 的 月 經 幾 歲 來? 週 期 如 何? 準 不 準? 每 次 持 續 幾 天? 月 經 的 量 如 何? 來 經 時 有 沒 有 不 適 症 狀? 有 沒 有 血 帶? 最 後 一 次 來 經 日 期 是 甚 麼 時 候? 甚 麼 時 後 停 經? 停 經 後 有 沒 有 出 血? 有 沒 有 不 適 症 狀? 28. 妳 總 共 懷 孕 幾 次? 有 沒 有 自 然 流 產 或 人 工 流 產? 生 產 過 幾 次? 有 沒 有 死 產? 生 產 過 程 中 有 沒 有 併 發 症? 29. 嗅 覺 有 沒 有 問 題? 眼 睛 看 東 西 有 沒 有 問 題? 轉 動 有 沒 有 問 題? 眼 睛 張 開 或 閉 上 時 有 沒 有 困 難? 嘴 巴 旁 邊 有 沒 有 麻 麻 的 奇 怪 感 覺? 吃 東 西 咬 東 西 咀 嚼 有 沒 有 困 難? 臉 部 肌 肉 活 動 有 沒 有 問 題? 舌 頭 嚐 東 西 有 沒 有 問 題? 聽 力 有 沒 有 問 題? 走 路 站 立 時 有 沒 有 不 穩 的 現 象? 說 話 吞 東 西 有 沒 有 困 難? 脖 子 轉 動 有 沒 有 困 難? 30. 四 肢 有 沒 有 麻 痺 癱 瘓? 肌 肉 有 沒 有 萎 縮? 有 沒 有 無 意 識 無 法 控 制 的 不 自 主 動 作? 有 沒 有 過 痙 攣 抽 搐? 走 路 步 態 如 何? 穩 不 穩? 四 肢 手 腳 各 部 位 的 協 調 如 何? 31. 有 沒 有 那 個 地 方 會 痛? 這 種 痛 的 性 質 怎 麼 樣? 是 不 是 像 電 擊 那 樣 有 灼 熱 的 感 覺? 痛 的 分 佈 是 不 是 成 一 束 的 線 狀 分 佈 或 帶 狀 分 佈? 有 沒 有 感 覺 錯 亂 感 覺 過 敏 或 感 覺 痲 痺 的 現 象? 32. 大 小 便 有 沒 有 失 禁 的 情 況? 流 汗 有 沒 有 異 常? 對 於 冷 熱 的 反 應 有 沒 有 皮 膚 發 紅 變 紫 或 蒼 白 的 現 象? 33. 情 緒 如 何? 會 不 會 經 常 鬱 鬱 寡 歡? 有 沒 有 幻 覺? 有 沒 有 不 尋 常 的 念 頭 或 經 驗? 有 沒 有 失 眠 的 現 象? 過 去 有 沒 有 心 理 或 精 神 方 面 的 問 題? 你 與 你 的 雙 親 太 太 小 孩 朋 友 或 同 事 的 關 係 如 何? 社 會 關 係 史 : 1. 你 結 婚 了 嗎? 太 太 幾 歲? 有 沒 有 小 孩? 只 結 過 一 次 婚 吧! 目 前 靠 甚 麼 過 活? 收 入 怎 麼 樣? 過 去 作 過 甚 麼 事 情? 你 受 過 甚 18

20 麼 教 育? 2. 你 有 沒 有 使 用 特 殊 藥 物? 抽 不 抽 煙? 一 天 抽 多 少? 抽 了 幾 年? 你 喝 不 喝 酒? 是 不 是 天 天 喝? 喝 甚 麼 酒? 多 少? 多 久? 有 沒 有 嚼 食 檳 榔? 一 天 幾 顆? 3. 最 近 有 否 去 哪 裡 旅 遊? 家 族 史 : 1. 令 堂 令 尊 還 健 在 嗎? 他 們 的 健 康 狀 況 如 何? 如 果 他 們 已 經 仙 逝, 幾 歲 時 過 世? 死 於 甚 麼 病? 2. 你 有 幾 個 兄 弟 姐 妹? 他 們 年 紀 多 大? 健 康 情 況 如 何? 如 果 過 世 的 話, 幾 歲 過 世? 原 因 是 甚 麼? 3. 在 你 的 家 族 中 有 沒 有 肺 結 核 慢 性 肝 炎 梅 毒 癩 病 高 血 壓 糖 尿 病 心 臟 病 氣 喘 過 敏 體 質 貧 血 血 流 不 止 甲 狀 腺 或 其 它 內 分 泌 疾 病 癌 症 神 經 肌 肉 疾 病 癲 癇 或 精 神 病? 4. 家 族 史 應 包 括 至 少 3 代 之 病 史 19

21 理 學 檢 查 Physical Examination 1. General Appearance, Vital Signs, HEENT & Neck Exam 2. Chest and Thorax Exam 3. Cardiac and Peripheral Vascular Exam 4. Abdominal Exam 5. Screening Neurologic Exam EQUIPMENT Stethoscope, blood pressure cuff (sphygmomanometer), oto-ophthalmoscope, tongue depressor, penlight, 512 tuning fork, nonsterile examination gloves, nonsterile small gauze square, pen and paper. GENERAL APPEARANCE Simply carefully observing your patient and recording their appearance is the critical first part of your examination. Your goal is to be able to create in the mind of your reader a picture of the patient to go with the subsequent information you will provide. Careful observation will also detect important findings that enable you to better understand your patient and to arrive at diagnoses. Checklist Apparent "physiologic" age Sex Body habitus Signs of distress Mood/Affect Dress and personal hygiene skin discoloration, gross body deformities Ambulation, walking ability, gait Record this part of exam Young, younger middle-aged, middle aged, older middle, aged, elderly Man or woman Cachectic, thin, well nourished, overweight, morbidly obese, approximate BMI pain, dyspnea or vomiting anxiety, sadness, tearfulness, and anger (Avoiding insulting description) Pallor or plethora, obvious lesions of hands or face in a wheelchair, or using a cane, or walks with a limp 20

22 Check off each objective upon completion/with the help of your physical examination partner Examples: 1. Chronically ill, undernourished, older middle-aged, man with flat affect, wearing soiled clothing. 2. Obese, plethoric, middle-aged man in mild respiratory distress with purse-lipped breathing. 3. Smiling overweight elderly woman sitting in wheelchair and conversing with her daughter. VITAL SIGNS The vital signs are vital. You must be able to ascertain them yourself without the assistance of a nurse. If you are writing a progress note, it is important NOT just to write the vital signs from a single time, but to report the range (highest and lowest) vital signs for the past 24 hours or since you last saw the patient. You do not want to assume everything is fine when the patient had an episode of fever or tachycardia in the night that you do not know about because you did not review all of the patient s vital signs. Checklist Locate the radial and brachial pulse assessing for synchrony Determine the pulse rate and rhythm any extra or dropped beats Technique to measure respiratory rate (demonstration and practice ) Placement and sizing of the blood (demonstration and practice ) pressure cuff / correct positioning of the patient's (partner's) arm Obtaining systolic blood pressure by Use this method every time to avoid missing palpation before obtaining both systolic an auscultatory gap and to minimize the and diastolic pressures by auscultation. discomfort to your patient. Demonstrate appropriate placement of the stethoscope for auscultation of the Korotkoff sounds. Obtain a blood pressure reading at the Understand when assessment of a lower ankle or thigh. extremity blood pressure is useful. Record the vital signs 21

23 Check off each objective upon completion/with the help of your physical examination partner HEENT AND NECK EXAMINATION The head, eye, ear, nose, throat (HEENT) and neck examination combines several body systems including the endocrine (thyroid), lymphatics and the cranial nerves. Although more detailed examination of the cranial nerves is indicated in some patients, the screening head and neck examination should include a screening cranial nerve examination. To always have a ruler available for measuring length, measure your fingers and find some standards. For example, my middle finger is 10 cm long, 5 cm from tip to MCP joint, and my 5 th fingernail is 1 cm across. By knowing this I always have my ruler available. Checklist Examine the head Examine the eyelids and lacrimal apparatus Examine the eyes Evaluate visual acuity Evaluate extraocular muscle movement Using the ophthalmoscope Examine the ears Using the otoscope Noting hair texture, density and distribution, skull deformities, and any scalp tenderness or lesions. Any facial abnormalities including skin color (e.g. pallor, plethora or cyanosis) and lesions (e.g. periorbital edema, facial asymmetry, xanthomata, and actinic lesions such as skin cancers). Noting the texture of the tear glands, the patency of the tear ducts and any lesions such as eyelid xanthomata. Pupillary symmetry, reactivity to light, scleral icterus, and bulbar and palpebral conjunctivae. Using hand held Rosenbaum eye chart or other appropriate device EOM in all 6 cardinal positions. how to hold the ophthalmoscope, approach the patient and visualize the fundus. pinnae and external auditory canals Identify the normal landmarks including The short process of the malleus, the 22

24 Weber and Rinne test Examine the external nose Examine the nasal antrum, septum and turbinates Examine the sinuses Examine the oral cavity and pharynx Examine cranial nerves handle of the malleus, the pars flaccida and the umbo. Note the appearance of the tympanums including any scars or perforations. Using the "finger rub" to grossly evaluate hearing. for preliminary assessment of hearing loss Noting any deformities or cutaneous lesions. Noting any septal deviation, ulcers or perforation. The size and color of the turbinates. The presence and nature of any secretions, mucosal edema, polyps,etc. Palpation and percussion of the sinuses for tenderness. Techniques for transillumination of the frontal and maxillary sinuses. Noting the dentition, gingival mucosa, oral mucosa, mobility and appearance of the papillae of the presence or absence, and size of the tonsils, and the appearance of the pharyngeal mucosa. Techniques to palpate the tongue and oral mucosa. Technique to use the tongue depressor to stimulate the gag reflex and assess cranial nerves IX and X. Ask about sense of smell and taste food to assess cranial nerve I. Palpate the temporalis and masseter muscles and check sensation to light touch to assess cranial nerve V. Have the patient raise eyebrows and grimace to assess cranial nerve VII. Check neck rotation and shoulder shrugging strength bilaterally to assess cranial nerve XI, and have patient stick tongue straight out to assess cranial nerve XII. 23

25 Examine the neck Review the anatomic landmarks Inspect the neck Palpate all accessible lymph nodes Examine the thyroid gland Record the results of this part of the exam Locations of the hyoid bone, thyroid cartilage, cricoid cartilage, and trachea as well as anterior and posterior "triangles". Noting symmetry, and any masses or scars Five critical characteristics: size, consistency, mobility, tenderness and location Techniques for inspection and palpation of the thyroid gland. Describe the estimated size of each lobe and the consistency and nodularity of the gland. Check off each objective upon completion/ With the help of your physical examination partner: Examples 1. HEENT (Head Ear Eyes Nose Throat): Hair normal. Head atraumatic. External ears without evidence of inflammation or lesions. TMs (Tympanums) intact with good light reflex, ossicles well seen. Bulbar conjunctiva injected, anicteric. PERRLA (Pupils Equal Round Reactive to Light and Accomodation). Nares patent, septum midline, moderate clear discharge. Pharyngeal erythema and bilateral white tonsillar exudate. Neck: Five 1x1 cm rubbery, mobile, nontender lymph nodes along left posterior cervical chain. Trachea midline, no thyromegaly. Cranial Nerves: (Note that, while the screening cranial nerve examination is performed at the same time as the head and neck examination, it is reported in the Neurologic portion of the Physical Examination report.) CN (Cranial Nerves) grossly intact. 2. HEENT: Head atraumatic. Hair coarse and dry with patchy alopecia. PERRLA. Periorbital edema with bilateral lid lag. TM visualized on right with good light reflex. Cerumen impaction on left, diminished right hearing by finger rub. Oral cavity normal without erythema or exudate. Nares 24

26 patent without discharge. Neck: No cervical, occipital, submandibular or supraclavicular lymphadenopathy noted Thyroid gland easily palpable, diffusely enlarged with a 2 cm, soft, mobile, non-tender nodule in upper left pole of the thyroid. CN: grossly intact (reported with Neurologic examination section) 3. HEENT: Well healed right temporal craniotomy scar. Anisocoria: left pupil 5 mm, right pupil 3 mm - both RRL (Round Reactive to Light). TMs intact bilaterally with good light reflex. Nares show no discharge, small fleshy polyp obstructing the right passage. Oral cavity clear without erythema or exudate. Tongue is midline without deviation. Neck: Well healed tracheotomy scar. No lymphadenopathy or thyromegaly CN: grossly intact except protruded tongue deviates slightly to right 1. General Appearance, Vital Signs, HEENT & Neck Exam 2. Chest and Thorax Exam 3. Cardiac and Peripheral Vascular Exam 4. Abdominal Exam 5. Screening Neurologic Exam In examining the chest and thorax, a systematic approach should be adopted in order to prevent missing important diagnostic information. One such approach is to perform inspection, followed by palpation, and then percussion and auscultation. Checklist Review appropriate draping techniques Locate the major landmarks of the thorax Identify each rib and intercostal space midsternal line; right and left midclavicular lines; anterior, mid, and posterior axillary lines; midscapular lines; manubriosternal junction (angle of Louis) 7th cervical vertebra. noting the manubriosternal junction and 2 nd anterior rib 25

27 Inspect the thoracic spinal column and the configuration of the chest wall Perform percussion of the thoracic spine Identify any abnormalities or asymmetry in respiratory muscle mass Observe the pattern of the respiratory cycle Determine whether chest expansion is symmetric Percussion of the chest Auscultation of the lungs Identify the following sounds by auscultation Note the presence of adventitous sounds Assessing presence of bronchophony, whispered pectoriloquy, and egophony Inspection, palpation, and percussion of the anterior chest Record the results of the physical exam Noting Anterior-Posterior diameter as well as evidence of congenital abnormalities such as pectus carinatum and excavatum Noting any tenderness Noting use of accessory muscles of respiration. Rate, rhythm, and depth and the inspiratory-expiratory ratio Inspection with palpation Evaluate tactile fremitus Locating the right hemi-diaphragm and determining this movement in inspiration. Auscultation of posterior, lateral, and anterior lung fields Pitch and intensity of breath sounds; symmetry of breath sounds; type of breath sounds. Rales, rhonchi, and friction rubs Check off each objective upon completion/ with the help of your physical examination partner Examples of the Written Physical Exam 1. Chest: Apparently increased A-P (Anterior-Posterior) diameter, I:E (Inspiratory to Exhalatory) ratio 1:5. Resonant to percussion. Diffuse exhalatory wheezes without crackles. 2. Chest: Long, thin thorax with mild pectus excavatum. Resonant to percussion and normal tactile fremitus. Bi-basilar fine end-inspiratory crackles. 26

28 3. Chest: Normal with normal breathing. Clear to percussion and auscultation. 4. Chest: Mildly tachypneic. Left base dull to percussion with course inhalatory crackles, increased tactile fremitus, bronchophony, and egophony. THE AXILLAE This portion of the exam may be combined with the breast examination or the chest exam. It is an important part of the exam for both male and female patients. The exam may be conducted either in the upright or supine position. The most common error made is not probing deeply and firmly enough into the apex of the axilla, or not examining all four (4) surfaces of the axilla. Checklist Review draping for this part of the exam Note various positions for examining the axilla. Examine the axilla for lymph nodes If you identify a lymph node, describe its Upright or supine position Examine all four areas where lymph nodes can be found, and know when to use two hands for palpation 5 key characteristics: location, size, consistency, mobility and tenderness. Check off each objective upon completion/ With the help of your physical examination partner Examples of the Written Physical Exam 1. Axilla: No axillary adenopathy or tenderness. 2. Axilla: Node along left axillary artery, 2x2 cm, soft, mobile, moderately tender. THE BREASTS Breast examination should be performed on all female patients and on selected male patients. As in other portions of the exam, the only way to become comfortable with what is normal versus pathologic is with practice. Adequate inspection requires exposure of the entire chest. Palpation, however, can occur with a single 27

29 breast exposed while the other breast is covered. Checklist Review appropriate draping Inspection of the breasts noting color and consistency of the skin on the chest, size and symmetry of the breasts, contour of breasts, presence of any nipple discharge Cahan position Review patient positioning Palpation of the breasts If a nodule is found, describe its size, shape, location, consistency, relationship to surrounding tissues, mobility, and presence of tenderness Check off each objective upon completion Examples of the Written Physical Exam 1. Breasts symmetric without masses. 2. Breast symmetric. No discharge. Moderate fibrocystic tissue apparent in lower breast margins. Prominent 2x3 cm nodule at one O'clock in left breast 5 cm from nipple, firm, mobile, slightly tender, distinct from surrounding tissue. 1. General Appearance, Vital Signs, HEENT & Neck Exam 2. Chest and Thorax Exam 3. Cardiac and Peripheral Vascular Exam 4. Abdominal Exam 5. Screening Neurologic Exam CARDIOVASCULAR EXAM EQUIPMENT Hand cleanser, sphygmomanometer, stethoscope, penlight 28

30 Checklist Appropriate draping. Assess rate of capillary refill in the fingernails Locate the pulses ( radial, brachial, femoral, popliteal, posterior tibial, and dorsalis pedis pulses. ) Examine the legs Measure blood pressure Auscultation for carotid bruits Palpate the carotid pulses Inspection of the jugular pulse. Identify landmarks on the anterior chest Inspect the chest for visible impulses Palpate the chest to locate the apical impulse Report in terms of seconds Noting the rate and rhythm ( regular, regular with pauses or extra beats, or irregular) of the pulse, and the strength and symmetry of the individual pulses comparing left and right sides. Noting the skin temperature of the feet, relative to that of the abdomen, and one foot compared to the other. Noting the skin appendages (hair, pores), callousing, any lesions and any edema. Measure and record magnitude of pitting edema in terms of millimeters at mid-shin or some other specific location. a. Always use palpation first to grossly measure systolic pressure. b. Appropriate cuff location, assessment of adequacy of cuff size, cuff placement and limb position to obtain measures at the level of the heart. c. Measure blood pressure supine, seated and standing. d. Measure blood pressure in legs Bilateral Character of the upstroke, pulse contour, and any palpable vibration (thrill) Appropriate positioning Noting the wave form and measure the greatest height in centimeters above the sternal angle (JVD) Test for abdominojugular reflux Noting the expected locations of the heart chambers, valves, and great vessels, any deformities, scars or lesions Describing their location in terms of intercostal space and distance from the mid-sternal line. Describing its size (centimeters in diameter) 29

31 any other impulses Auscultation of the heart Listen to the first heart sound Listen to the second heart sound Listen for gallops (S3, S4) Listen for other sounds Listen for murmurs, and characterize them by the 7 critical criteria Use of the valsalva, sitting-squatting, and fist clenching maneuvers to augment cardiac sounds Record your findings of the exam and location (intercostal space and distance from mid-sternal line in centimeters). Noting any double beat, or sustained pulse (heave) Investigating the suprasternal notch, left sternal border, right and left second intercostal spaces and epigastrium from the apex, across to the left sternal border, up to the left second interspace, across to the right second interspace, and in the left axilla, using both bell and diaphragm in all auscultatory areas for splitting, variation with respiration, and intensity compared to S2 in all auscultatory areas for splitting, respiratory variation, and for the relative intensity of the aortic and pulmonic components including with the patient rolled into the left lateral decubitus position. Noting the relative intensity with bell and diaphragm clicks, snaps, rubs loudness, timing in the cardiac cycle, variation in loudness, whether heard better with bell or the diaphragm, location on chest where heard best, radiation to neck or left axilla, and respiratory variation. Check off each objective upon completion./ With the help of your physical examination partner or a volunteer patient Examples of a written Cardiovascular Examination Report 1. CV: Capillary refill less than 1 second. Peripheral pulses normal and symmetric. Carotid pulses brisk and symmetric. JVD (Jugular Vein Distention) 7 cm above sternal angle. (Capillary refill and peripheral pulses are 30

32 often described in the Extremities portion of the report. Carotid and jugular pulses are often described in the Neck portion of the report.) Heart: Apex hyperdynamic, 3 cm across, 14 cm from MSL (Mid-Sternal Line) in left 6 th ICS (Intercostal Space). RR (Regular Rhythm) 84/min. Loud S2 without split. S3 at apex. No murmurs. 2. CV: CR (Capillary Refill) less than 2 second. Peripheral pulses normal and symmetric. Carotids brisk with a 1/2 left lower bruit. JVD 3 cm above sternal angle. Heart: Apex 2 cm across, 10 cm from MSL left 5 th ICS. Rhythm: irregularly irregular. Rate: 112/min. S1 and S2 faint, no split. No gallops or murmurs. 3. CV: CR less than 1 second. Carotids brisk, without bruits. JVD not well seen. Heart: Apex 2.5 cm, 10 cm from MSL left 5 th ICS. RR 72/min. Loud S1. No gallop. II/VI systolic, crescendo-decrescendo murmur with diaphragm at apex without radiation or respiratory variation. No diastolic murmur with patient leaning forward. 1. General Appearance, Vital Signs, HEENT & Neck Exam 2. Chest and Thorax Exam 3. Cardiac and Peripheral Vascular Exam 4. Abdominal Exam 5. Screening Neurologic Exam ABDOMINAL EXAMINATION EQUIPMENT : Stethoscope To hear undisturbed bowel sounds, auscultate the abdomen before percussing and palpating. 31

33 Checklist Inspect the abdomen noting the usual locations of the following organs right upper quadrant left upper quadrant liver stomach gall bladder spleen duodenum left kidney pancreas pancreas right kidney splenic flexure right lower quadrant left lower quadrant cecum / appendix sigmoid colon right tube/ovary left tube/ ovary midline bladder uterus Examine the skin Evidence of scars, striae, prominent veins and other lesions Observe the abdominal contour Looking for evidence of distention, abdominal hernias, asymmetry, masses, pulsations, increased abdominal girth, prominence of the umbilicus, or a scaphoid appearance. Note hair distribution. Auscultation of the abdomen Listening for bowel sounds, and Bruits ( epigastric, periumbilical, inguinal at costovertebral (CV) angles.) Percussion of the abdomen a. gastric bubble and spleen b. upper and lower margins of the liver in the mid-clavicular line to measure the span in centimeters c. shifting dullness to assess for ascites d. CV angle tenderness. A gentle tap is usually plenty to elicit an inflamed kidney. The CV angle is usually examined at the same time as the chest, with the patient is seated. Palpation of the abdomen a. superficial masses b. the bladder c. the spleen, including with the patient in a right lateral decubitus position 32

34 d. the liver margins, texture and consistency and tenderness e. the kidneys f. the aorta g. a fluid wave of ascites h. rebound tenderness i. an obturator sign j. Rovsing s sign k. Murphy s sign l. inguinal adenopathy Techniques for the male genital and rectal examinations Record the results of your examination Check off each objective upon completion/ With the help of your physical examination partner or a volunteer patient Examples of Written Report 1. Abd: Scaphoid, old healed midline vertical scar. Active BS (bowel sound). Nontender. No spleen tip. Liver 14 cm to percuss, 5 cm below ribs in MCL (midclavicular line). No bruits. 2. Abd: Rigid with marked guarding and tenderness to percussion and palpation, esp. (especially) RLQ (right lower quadrant). BS absent. ++ right obturator sign. No gross mass. 3. Abd: Scaphoid. Soft, nontender. Well-healed lower horizontal surg. scar. Nl (normal) BS. Bilat. periumbilical 1/2 (quiet) bruits. Stool in descending colon LLQ (left lower quadrant). Liver in MCL 9 cm to percuss, firm edge without nodules, 2 cm below ribs. No spleen tip to lateral exam. Few firm mobile nontender, less than 1 cm inguinal nodes bilat. 4. Abd: Soft, non-tender, active bowel sounds. Liver 9 cm. No splenomegaly or mass. Aorta about 3 cm. No bruits. 5. Abd: Soft, but tender in RUQ with Murphy s sign. Active BS, no apparent hepatosplenomegaly. No masses or distension. No bruits. 33

35 1. General Appearance, Vital Signs, HEENT & Neck Exam 2. Chest and Thorax Exam 3. Cardiac and Peripheral Vascular Exam 4. Abdominal Exam 5. Screening Neurologic Exam NEUROLOGIC EXAMINATION A thorough understanding of basic neuroanatomy is pivotal to the diagnosis of neurologic illness. In addition, attention to detail is required, because early manifestations of neurologic illness are often subtle. While a thorough neurologic examination to investigate abnormal findings may take an hour, careful consideration of the history should enable you to tailor the neurologic examination to the patient and the situation. EQUIPMENT Hand cleanser, hand-held Rosenbaum Pocket Eye Chart card, ophthalmoscope, tongue depressor, penlight, 512 tuning fork, 128 tuning fork, ball cotton, cotton swab, toothpick, pen and paper, reflex hammer. Checklist Assess level of alertness-arousal and Glasgow coma scale. Assess orientation to date, place and person. Assess sense of smell Evaluate peripheral vision by "confrontation". Qualitatively describe the status of consciousness, i.e., comatose, obtunded, stuporous, somnolent, alert; Semi-quantitative description: E4V5M6. Orientation to person or name is rarely abnormal. In recording findings specify in what ways the patient is oriented. Avoid Oriented x 3. Asking your patient about smell and taste of food. If appropriate and feasible, use a sample odor. Make sure to block one side of the nose so as to test only one olfactory nerve at a time. This may include assessing the size of the "blind spot" with a small brightly colored object. 34

36 Test central visual acuity. Test pupillary contour and reactivity, EOM, nystagmus, pupillary accommodation. Use of the ophthalmoscope to identify the red reflex and optic disc. Assess mass and contraction of the masseter and temporalis muscles. Test light touch and pinprick (pain) sensations of the face. Test the corneal reflex. Test facial muscle strength. Describe how to assess taste Test hearing Assess hearing loss Assess the movement of the soft palate and pharynx Assess the patient s voice for hoarseness and test the gag reflex Using a hand-held Rosenbaum Pocket Eye Chart card. Perform the "swinging flashlight test" to check for afferent pupillary defects. Holding the ophthalmoscope, and approach the patient with either hand. Palpate the consistency and muscle bulk, and observe contour (atrophy) and fasciculation, of the masseter and temporalis muscles. In all three divisions of the trigeminal nerve. Corneal sensation to light touch by cotton tip Show teeth, smile, whistle, look up to wrinkle forehead and close eyes Tested by salt and glucose water Using the finger rub. Be sure to occlude the opposite ear by gently pressing the tragus, so as to assess hearing in each ear separately. Weber and Rinne tests by 512 tuning fork Say Ah to look for asymmetrical movement of the uvula Touch the tonsil or the back of the pharynx on each side with a cotton swab Test the strength of the Shrug bilateral shoulders and push up hard; turn sternocleidomastoid and the head against the examiner s hand on each trapezius muscles. side Examine the patient's tongue Observe atrophy, fasciculations while opening, and symmetry of movement Assess peripheral muscle strength Grading muscle strength on the zero to 5 point MRC scale. ( Test shoulder abductors, elbow flexors, elbow extensors, wrist extensors and flexors, intrinsic hand muscles, hip flexors, extensors, abductors, and knee flexors, knee extensors, ankle dorsiflexors, evertors, invertors, and plantar flexors. 35

37 Test sensation to pain, light touch, temperature, and proprioception of the body and extremities. Elicit deep tendon reflexes. Use of reinforcement to enhance deep tendon reflexes. Elicit the plantar reflex (Babinski sign). Assess cerebellar function. Evaluate gait. Perform the Romberg test and simultaneously test for pronator drift. Record your findings To test pain (pin prick by toothpick or disposable pin), light touch by cotton, temperature by test tubes filled with hot (40-45 degrees) and cold (5-10 degrees) water, and proprioception (position sense and vibration by 128 tuning fork). The hammer strike the tendons at the biceps, triceps, brachioradialis, patella and Achilles tendons. If the reflex is absent, asking the patient to interlock the fingers and then pull apart hard at the moment before hammer strike the tendon (Jendrassik s maneuver). Use a blunt object (such as a key) to stroke up the lateral aspect of the sole, and curve inwards before it reaches the toes, moving towards the middle metatarsophalangeal joint. Use standard testing techniques including finger-nose-finger, heel-to-shin, and rapid alternating movements (dysdiadochokinesis). Walk normally for a few meters and then turn around quickly and walk back. Walk heel-to-toe (Tandem), walk on toes, and walk on heels. Stand erect with the feet together then close the eyes (Romberg test). With the patient s upper extremities outstretched to the front, palms up with the eyes closed, observe the position of each extremity for at least 20 to 30 seconds (pronator drift). Check off each objective upon completion/ With the help of your physical examination partner or a volunteer patient. Examples of a written report 1. Neuro: Alert, appropriate. CN II XII grossly intact. Strength 5/5, symmetric. Sense intact to light touch, pain and vibration in hands and feet. Normal cerebellar function, by finger-nose, heel-shin, and rapid alternating movements. Normal gate, tandem and heel walk. DTRs (Deep Tendon Reflexes) 2/5 biceps, patella and Achilles. Babinski 36

38 downgoing (Plantar reflex flexor). 2. Neuro: Alert. Oriented to day, date, NCKU hospital and situation. CN grossly intact. Strength 5/5 symmetric. Diminished sense to pin prick in hands, feet and lower legs. Markedly diminished sense to vibration up to knees. Unable to elicit DTR patellae and Achilles with reinforcement. Biceps DTR present with reinforcement. Finger-nose, heel-shin and gait grossly normal. 3. Neuro: A & O to day, date, ED. Left facial droop. Left side weak 2-3/5 in arm and leg. Sense intact to light touch and pain in hands and feet. DTR 2/2 on right, but 3/2 brisk without clonus at left biceps, brachioradialis, patella and Achilles. Left great toe upgoing (Babinski present). PUTTING THE EXAM TOGETHER THE REGIONAL APPROACH Goals: To observe and practice performing the examination regionally in an efficient sequence that minimizes patient and physician movement. Objectives: 1. Observe your faculty tutor demonstrate an entire "screening" exam, with reference to the "checklist". 2. Practice putting the exam together, in a regional manner, on your examination partner, minimizing the number of times you ask your partner to change positions. Summary of Checklists General appearance Apparent "physiologic" age Sex Body habitus Signs of distress Mood/Affect Dress and personal hygiene skin discoloration, gross body deformities Ambulation, walking ability, gait Record this part of exam 37