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1 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 2 月 第 16 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2016, Vol. 16, No 循 证 神 经 系 统 疾 病 咪 达 唑 仑 非 静 脉 途 径 治 疗 儿 童 癫 有 效 性 和 安 全 性 的 Meta 分 析 持 续 状 态 林 燕 陈 邓 陈 涛 朱 丽 娜 刘 凌 摘 要 目 的 评 价 咪 达 唑 仑 非 静 脉 途 径 单 药 治 疗 儿 童 癫 持 续 状 态 的 有 效 性 和 安 全 性 方 法 分 别 以 咪 达 唑 仑 (midazolam) 癫 痫 持 续 状 态 (status epilepticus) 儿 童 (children) 等 中 英 文 词 汇 为 检 索 词, 计 算 机 检 索 近 15 年 美 国 国 立 医 学 图 书 馆 生 物 医 学 信 息 检 索 系 统 ScienceDirect 数 据 库, 以 及 中 国 知 网 中 国 知 识 基 础 设 施 工 程 维 普 中 文 科 技 期 刊 数 据 库 万 方 数 据 库 ; 同 时 辅 助 手 工 检 索 和 Google Scholar 等 搜 索 引 擎 在 互 联 网 检 索 关 于 咪 达 唑 仑 非 静 脉 途 径 单 药 治 疗 癫 持 续 状 态 的 随 机 对 照 临 床 试 验 采 用 Jadad 量 表 和 RevMan 5.3 统 计 软 件 进 行 文 献 质 量 评 价 和 Meta 分 析 结 果 经 剔 除 重 复 和 不 符 合 纳 入 标 准 者,258 篇 文 献 中 共 纳 入 6 项 随 机 对 照 临 床 试 验 计 766 例 次 癫 持 续 状 态 患 儿 Meta 分 析 显 示 : 非 静 脉 途 径 咪 达 唑 仑 组 与 静 脉 注 射 地 西 泮 组 疗 效 差 异 无 统 计 学 意 义 (RD = 0.070,95%CI: ~ 0.060;P = 0.290), 但 疗 效 优 于 经 直 肠 地 西 泮 组 (RD = 0.170,95%CI:0.030 ~ 0.320;P = 0.020); 经 鼻 黏 膜 咪 达 唑 仑 组 与 静 脉 注 射 地 西 泮 组 急 诊 入 院 至 癫 发 作 停 止 时 间 (SMD = 1.570,95%CI: ~ 0.140;P = 0.070) 和 药 物 显 效 时 间 (SMD = 0.240,95%CI: ~ 0.590;P = 0.170) 差 异 均 无 统 计 学 意 义 ; 非 静 脉 途 径 咪 达 唑 仑 组 与 静 脉 或 非 静 脉 途 径 地 西 泮 组 药 物 不 良 反 应 差 异 亦 无 统 计 学 意 义 (RD = 0.010,95%CI: ~ 0.200;P = 0.500) 结 论 咪 达 唑 仑 非 静 脉 途 径 单 药 治 疗 儿 童 癫 持 续 状 态 安 全 有 效, 但 尚 待 更 多 高 质 量 多 中 心 大 样 本 随 机 对 照 临 床 试 验 加 以 验 证 关 键 词 癫 持 续 状 态 ; 咪 达 唑 仑 ; 地 西 泮 ; Meta 分 析 ; 儿 童 Efficacy and safety of non intravenous midazolam for the treatment of status epilepticus in children: a Meta analysis LIN Yan, CHEN Deng, CHEN Tao, ZHU Li na, LIU Ling Department of Neurology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu , Sichuan, China Corresponding author: LIU Ling ( zjllxx1968@163.com) Abstract Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of non intravenous midazolam for treating status epilepticus (SE) in children. Methods Taking midazolam, status epilepticus and children both in Chinese and English as search terms, retrieve in databases such as PubMed, ScienceDirect, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), VIP and Wanfang Data, assisted by manual searching and Google Scholar, in order to collect randomized controlled trials (RCTs) about non intravenous midazolam for treating SE in children from January 2000 to January Jadad Scale was used to evaluate the quality of literatures. Meta analysis was performed by using RevMan 5.3 software. Results There were a total of 258 records after preliminary searching, and 6 RCTs involving 766 episodes were finally included after excluding duplicate ones and those which did not meet the inclusion criteria. The results were as follows: 1) midazolam via intranasal administration was as effective as intravenous diazepam in achieving seizure control in children (RD = 0.070, 95% CI: , P = 0.290). However, non intravenous (intranasal or buccal) midazolam showed better effects on seizure control than rectal diazepam (RD = 0.170, 95% CI: ; P = 0.020). 2) The mean time from arrival at hospital to cessation was not significantly different between intranasal midazolam and intravenous diazepam (SMD = 1.570, 95% CI: ; P = 0.070). 3) There was no statistical difference between intranasal midazolam and intravenous diazepam for the time from giving drug to cessation (SMD = 0.240, 95%CI: ; P = 0.170). 4) There was no doi: /j.issn 作 者 单 位 : 成 都, 四 川 大 学 华 西 医 院 神 经 内 科 通 讯 作 者 : 刘 凌 ( zjllxx1968@163.com)

2 80 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 2 月 第 16 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2016, Vol. 16, No. 2 statistical difference on the occurrence rate of adverse drug reactions between non intravenous midazolam and intravenous or non intravenous diazepam (RD = 0.010, 95% CI: ; P = 0.500). Conclusions Non intravenous midazolam is safe and effective in the treatment for status epilepticus in children. However, the conclusion still needs to be further vertified by more high quality multi center large sample RCTs. Key words Status epilepticus; ; ; Meta analysis; Child 癫 持 续 状 态 (SE) 是 神 经 科 急 危 重 症 [1], 具 有 较 高 的 病 残 率 和 病 死 率, 国 外 文 献 报 道 的 病 死 率 为 3% ~ 33% [2], 我 国 发 病 率 为 4.10 ~ 6.10/ 万 人 年 病 死 率 0.90 ~ 1.70/ 万 人 年 [3] 在 癫 的 患 病 群 体 中 儿 童 为 构 成 主 体, 尤 以 10 岁 以 下 儿 童 发 病 率 最 高, 其 中 约 80% 的 15 岁 以 下 患 儿 源 自 发 展 中 国 家, 我 国 儿 童 癫 发 病 率 为 15/ 万 人 年 患 病 率 约 3.45% [4] 早 期 施 以 规 范 化 抗 癫 药 物 (AEDs) 治 疗 和 系 统 化 生 命 支 持, 可 有 效 预 防 因 惊 厥 时 间 过 长 导 致 的 不 可 逆 性 脑 损 伤 和 重 要 脏 器 功 能 障 碍, 有 望 成 为 改 善 不 良 预 [5 6] 后 之 关 键 苯 二 氮 类 药 物 是 癫 持 续 状 态 的 一 线 治 疗 药 物, 然 而 目 前 对 院 外 抢 救 所 应 选 择 的 最 佳 治 疗 药 物 和 给 药 途 径 ( 除 外 静 脉 注 射 ) 仍 不 十 分 [7 8] 清 楚 地 西 泮 常 用 于 治 疗 癫 持 续 状 态, 既 可 经 [7 8] 静 脉 途 径 给 药 也 可 经 直 肠 给 药, 后 一 种 给 药 方 法 [9] 早 在 2005 年 Prasad 等 即 已 给 出 结 论 : 其 终 止 癫 发 作 的 疗 效 并 不 优 于 其 他 苯 二 氮 类 药 物 ; 而 且, 由 于 地 西 泮 存 在 长 时 间 镇 静 和 呼 吸 抑 制 风 险, 可 能 较 [7,10] 其 他 苯 二 氮 类 药 物 具 有 更 多 的 并 发 症 咪 达 唑 仑 作 为 首 例 水 溶 性 苯 二 氮 类 药 物, 广 泛 应 用 于 [11] 抗 焦 虑 抗 失 眠 治 疗 和 手 术 时 麻 醉 诱 导, 其 药 理 学 特 点 为 作 用 迅 速 半 衰 期 短, 经 肌 肉 黏 膜 吸 收 迅 速 并 完 全, 生 物 利 用 度 高 达 90% 以 上, 在 体 内 代 谢 完 全, 同 时 可 经 非 静 脉 途 径 ( 肌 肉 黏 膜 ) 给 药, 具 有 给 药 方 式 简 便 快 捷 等 优 点, 有 望 成 为 院 外 抢 救 癫 持 续 状 态 的 首 选 治 疗 方 案 本 研 究 旨 在 评 价 咪 达 唑 仑 非 静 脉 途 径 治 疗 儿 童 癫 持 续 状 态 的 有 效 性 和 安 全 性, 以 为 其 临 床 应 用 提 供 循 证 医 学 证 据 资 料 与 方 法 一 文 献 筛 选 1. 研 究 类 型 咪 达 唑 仑 非 静 脉 途 径 单 药 治 疗 儿 童 癫 持 续 状 态 的 随 机 对 照 临 床 试 验, 排 除 咪 达 唑 仑 与 其 他 药 物 联 合 应 用 的 临 床 试 验 2. 研 究 对 象 (1) 诊 断 符 合 2001 年 国 际 抗 癫 [12] 联 盟 (ILAE) 修 订 的 癫 持 续 状 态 之 定 义, 以 及 [13] Lowenstein 等 提 出 的 适 用 于 临 床 治 疗 的 操 作 性 定 义 ( 包 括 惊 厥 型 和 非 惊 厥 型 ) (2) 年 龄 15 岁, 性 别 种 族 国 籍 和 受 教 育 程 度 不 限 3. 干 预 措 施 试 验 组 为 咪 达 唑 仑 非 静 脉 途 径 单 药 治 疗 组 ( 咪 达 唑 仑 组 ), 对 照 组 为 经 静 脉 或 非 静 脉 途 径 地 西 泮 单 药 治 疗 组 ( 地 西 泮 组 ) 4. 结 局 指 标 (1) 主 要 结 局 指 标 ( 治 疗 有 效 性 ): 药 物 治 疗 10 min 内 癫 发 作 控 制 率 急 诊 入 院 至 癫 发 作 停 止 时 间 药 物 显 效 时 间 (2) 次 要 结 局 指 标 ( 药 物 安 全 性 ): 药 物 不 良 反 应 ( 呼 吸 抑 制 ) 发 生 率 5. 排 除 标 准 排 除 非 随 机 对 照 临 床 试 验 动 物 实 验 个 案 报 道 综 述 等 文 献, 以 及 随 访 结 束 时 计 数 不 明 确 ( 未 阐 明 有 效 和 无 效 失 访 和 退 出 生 存 和 死 亡 病 例 数 ) 且 研 究 质 量 较 差 数 据 不 完 全 或 重 复 性 文 献 二 文 献 检 索 分 别 以 咪 达 唑 仑 (midazolam) 癫 痫 持 续 状 态 (status epilepticus) 儿 童 (children) 等 中 英 文 词 汇 为 检 索 词, 计 算 机 检 索 2000 年 1 月 年 1 月 美 国 国 立 医 学 图 书 馆 生 物 医 学 信 息 检 索 系 统 (PubMed) ScienceDirect 数 据 库, 以 及 中 国 知 网 中 国 知 识 基 础 设 施 工 程 (CNKI) 维 普 中 文 科 技 期 刊 数 据 库 (VIP) 和 万 方 数 据 库 等 收 录 的 咪 达 唑 仑 非 静 脉 途 单 药 治 疗 儿 童 癫 持 续 状 态 的 随 机 对 照 临 床 试 验 ; 并 通 过 以 下 方 式 补 充 可 能 遗 漏 的 相 关 研 究, 即 手 工 检 索 Google Scholar 等 搜 索 引 擎 行 互 联 网 检 索 查 阅 计 算 机 检 索 所 获 得 研 究 的 参 考 文 献 三 文 献 筛 选 和 数 据 提 取 根 据 纳 入 与 排 除 标 准, 首 先 由 两 位 评 价 者 独 立 阅 读 文 题 和 摘 要, 排 除 明 显 不 符 合 纳 入 标 准 的 研 究 ; 然 后, 对 可 能 符 合 纳 入 标 准 的 研 究 进 一 步 阅 读 全 文, 以 确 定 是 否 符 合 纳 入 标 准 ; 最 后 由 两 位 评 价 者 交 叉 核 对 结 果, 若 有 分 歧 与 第 三 位 评 价 者 讨 论 后 决 定 取 舍 对 资 料 存 疑 或 资 料 缺 失 的 文 献, 经 电 话

3 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 2 月 第 16 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2016, Vol. 16, No 或 信 件 与 作 者 或 通 讯 作 者 进 行 联 系 予 以 确 认 或 补 充 对 符 合 纳 入 标 准 的 文 献 提 取 以 下 资 料, (1) 一 般 资 料 : 包 括 文 题 作 者 发 表 日 期 文 献 来 源 等 (2) 研 究 特 征 : 包 括 研 究 对 象 的 一 般 资 料 各 组 基 线 可 比 性 干 预 措 施 观 察 时 间 等 (3) 结 局 指 标 : 包 括 药 物 治 疗 10 min 内 癫 发 作 控 制 率 急 诊 入 院 至 癫 发 作 停 止 时 间 药 物 显 效 时 间 和 药 物 不 良 反 应 ( 呼 吸 抑 制 ) 发 生 率 四 文 献 质 量 评 价 所 纳 入 文 献 的 方 法 学 质 量 水 平 按 照 Jadad 量 [14] 表 标 准 进 行 评 价, 如 果 一 项 试 验 经 过 补 充 资 料 多 次 发 表, 则 选 择 资 料 最 全 的 一 次 (1) 随 机 分 组 序 列 的 产 生 方 法 : 通 过 计 算 机 或 随 机 数 字 表 法 产 生 随 机 分 组 序 列,2 分 ; 试 验 中 提 到 随 机 分 组 但 未 交 待 随 机 序 列 的 产 生 方 法,1 分 ; 半 随 机 或 准 随 机 试 验, 指 采 用 交 替 分 配 的 方 法, 如 按 照 入 院 顺 序 出 生 日 期 单 双 号 等,0 分 (2) 随 机 化 隐 藏 : 医 疗 中 心 或 药 房 控 制 分 配 方 案 采 用 编 号 一 致 的 容 器 现 场 计 算 机 控 制 使 用 密 封 不 透 光 信 封 或 其 他 使 临 床 医 师 或 受 试 者 无 法 预 知 分 配 序 列 的 方 法,2 分 ; 仅 表 明 采 用 随 机 数 字 表 法 或 其 他 随 机 分 配 方 案,1 分 ; 采 用 交 替 分 配 系 列 号 系 列 编 码 信 封 和 任 何 不 能 阻 止 分 配 可 预 测 性 的 措 施, 或 未 用 随 机 化 隐 藏,0 分 (3) 双 盲 法 : 描 述 实 施 双 盲 的 具 体 方 法 并 被 认 为 是 恰 当 的, 如 采 用 完 全 一 致 的 安 慰 剂,2 分 ; 仅 提 及 双 盲 但 方 法 不 恰 当,1 分 ; 未 提 及 盲 法,0 分 (4) 退 出 与 失 访 : 对 退 出 和 失 访 病 例 数 及 其 理 由 进 行 详 细 描 述,1 分 ; 未 提 及 退 出 或 失 访,0 分 总 评 分 为 7 分, 评 分 4 分 者 为 高 质 量 文 献 评 分 < 4 分 者 为 低 质 量 文 献 五 统 计 分 析 方 法 采 用 Cochrane 协 作 网 提 供 的 RevMan 5.3 统 计 软 件 进 行 Meta 分 析 计 数 资 料 以 率 差 (RD) 表 示, 计 量 资 料 以 标 准 化 均 数 差 (SMD) 表 示, 区 间 估 计 以 95%CI 表 示, 效 应 量 的 检 验 水 准 为 α = 0.05 各 项 研 究 之 间 的 异 质 性 检 验 采 用 χ 2 检 验, 当 P > 和 I 2 < %, 无 异 质 性, 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 合 并 效 应 分 析 ; 当 P 和 I %, 存 在 异 质 性, 分 析 其 异 质 性 来 源, 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 合 并 效 应 分 析 采 用 敏 感 性 分 析 评 价 Meta 分 析 结 果 之 稳 定 性, 将 固 定 效 应 模 型 与 随 机 效 应 模 型 相 互 转 换, 统 计 量 值 RD 变 换 为 比 值 比 (OR) SMD 变 换 为 均 数 差 (MD) 重 新 计 算 95%CI, 若 转 换 后 的 研 究 结 论 一 Relevant records through preliminary scarching (N = 258), including PubMed (N = 129), ScienceDirect (N = 62), CNKI (N = 42), VIP (N = 11), Wanfang data (N = 14) Records after screening (N = 135) Potentially relevant articles for full text review (N = 32) Finally included studies (N = 6) RCT,randomized controlled trial, 随 机 对 照 试 验 ; SE,status epilepticus, 癫 持 续 状 态 Figure 1 图 1 文 献 检 索 流 程 图 Flow diagram for screening articles. 致 则 表 明 Meta 分 析 结 果 稳 定, 反 之 则 不 稳 定 结 Excluded duplicate records (N = 123) Excluded articles after screening of titles and abstracts (N = 103) Excluded articles (N = 26): not RCT (N = 8), not including original data (N = 7), not being an acute SE (N = 4), and not comparing the two medications (N = 7) 一 文 献 检 索 结 果 经 检 索 共 获 得 相 关 文 献 258 篇, 英 文 191 篇 中 文 67 篇, 剔 除 重 复 文 献 123 篇, 经 阅 读 文 题 和 摘 要 剔 除 103 篇, 进 一 步 阅 读 全 文 剔 除 非 随 机 对 照 临 床 试 验 非 原 始 数 据 和 不 符 合 纳 入 标 准 的 文 献 26 篇, [15 20] 最 终 纳 入 6 篇 英 文 文 献, 均 为 随 机 对 照 临 床 试 验 包 括 766 例 次 癫 持 续 状 态 患 儿 其 中, 试 验 组 干 预 措 施 为 经 鼻 黏 膜 (4 项 临 床 试 验 ) [15 18] 或 颊 黏 膜 (2 项 临 床 试 验 ) [19 20] 予 以 咪 达 唑 仑, 对 照 组 则 分 别 采 取 静 脉 注 射 (3 项 临 床 试 验 ) [15 17] 或 经 直 肠 (3 项 临 床 试 验 ) [18 20] 予 以 地 西 泮 ; 研 究 对 象 均 为 1 个 月 至 15 岁 的 婴 幼 儿 和 青 少 年 ;6 项 临 床 试 验 癫 持 续 状 态 的 诊 断 标 准 为 : 抽 搐 发 作 > 10 min(2 篇 ) [15 16] 抽 搐 发 作 > 5 min(2 篇 ) [18,20] 或 到 达 急 诊 室 仍 处 于 抽 搐 发 作 状 态 (2 篇 ) [17,19] [14] 根 据 Jadad 量 表 质 量 评 价 [15 17,19 20] 标 准, 其 中 5 篇 为 高 质 量 文 献 (Jadad 评 分 [18] 5 分 ) 1 篇 为 低 质 量 文 献 (Jadad 评 分 3 分 ) 文 献 筛 选 流 程, 以 及 所 纳 入 6 项 临 床 试 验 的 基 线 资 料 和 质 量 评 价 参 见 图 1 表 1 二 Meta 分 析 结 果 1. 癫 持 续 状 态 控 制 率 (1) 咪 达 唑 仑 经 鼻 黏 膜 给 药 与 地 西 泮 静 脉 注 射 疗 效 的 比 较 : 纳 入 3 项 临 [15 17] 床 试 验 共 172 例 次 癫 持 续 状 态 患 儿, 其 中 咪 达 果

4 82 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 2 月 第 16 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2016, Vol. 16, No. 2 表 1 所 纳 入 6 项 临 床 试 验 的 基 线 资 料 和 质 量 评 价 Table 1. Baseline characteristics and quality assessment of 6 included studies Study Thakker and Shanbag [15] (2013) Group N* 27 Sex [case (%)] Male Female 15 (55.56) 12 (44.44) Age (3.84 ± 2.93) years Intervention 0.20 mg/kg in. Definition of SE Seizing > 10 min Definition of seizure control Respiratory depression [case (%)] Jadad (score) 5 Lahat, et al [16] (2000) Mahmoudian and Zadeh [17] (2004) Fişgin, et al [18] (2002) McIntyre, et al [19] (2005) Mpimbaza, et al [20] (2008) (52.17) 11 (47.83) Not available Not available Not available Not available 8 (34.78) 15 (65.22) 11 (50.00) 11 (50.00) 59 (54.13) 50 (45.87) 64 (58.18) 46 (41.82) 84 (50.91) 81 (49.09) 82 (49.70) 83 (50.30) (3.97 ± 3.33) years 6-38 months 6-40 months 2 months to 15 years 2 months to 15 years 3.80 years 2.02 years 2.00 years 3.00 years years years 0.30 mg/kg iv mg/kg in mg/kg iv mg/kg in mg/kg iv mg/kg in mg/kg re mg/kg bu mg/kg re mg/kg bu mg/kg re. Seizing > 10 min Seizing > 10 min Seizing > 10 min Seizing at arrival to Emergency Department Seizing at arrival to Emergency Department Seizing > 5 min Seizing > 5 min Seizing at arrival to Emergency Department Seizing at arrival to Emergency Department Seizing > 5 min Seizing > 5 min, and no recurrent seizure within 1 h without respiratory depression, and no recurrent seizure within 1 h without respiratory depression, and no recurrent seizure within 1 h without respiratory depression, and no recurrent seizure within 1 h without respiratory depression 1 (4.35) 5 (4.59) 7 (6.36) 2 (1.21) 2 (1.21) *number of episodes, 癫 发 作 次 数 SE,status epilepticus, 癫 持 续 状 态 ;in.,intranasal, 经 鼻 黏 膜 ;iv.,intravenous, 静 脉 注 射 ;re.,rectal, 经 直 肠 ;bu.,buccal, 经 颊 黏 膜 唑 仑 组 88 例 次 地 西 泮 组 84 例 次, 各 项 研 究 之 间 不 存 在 异 质 性 (P = 0.290,I 2 = %), 故 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 合 并 效 应 分 析 结 果 显 示 : 咪 达 唑 仑 组 与 地 西 泮 组 疗 效 差 异 无 统 计 学 意 义 (RD = 0.070, 95%CI: ~ 0.060,P = 0.290; 图 2) (2) 咪 达 唑 仑 非 静 脉 途 径 ( 经 鼻 黏 膜 或 颊 黏 膜 ) 与 地 西 泮 经 直 [18 20] 肠 给 药 疗 效 的 比 较 : 有 3 项 临 床 试 验 共 计 纳 入 [18] 594 例 次 癫 持 续 状 态 患 儿, 其 中 1 项 咪 达 唑 仑 组 为 经 鼻 黏 膜 给 药 (23 例 次 ) 地 西 泮 组 为 经 直 肠 给 药 [19 20] (22 例 次 ),2 项 咪 达 唑 仑 组 为 经 颊 黏 膜 给 药 (274 例 次 ) 地 西 泮 组 为 经 直 肠 给 药 (275 例 次 ) 各 项 研 究 之 间 存 在 异 质 性 (P = 0.050,I 2 = %), 故 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 合 并 效 应 分 析 结 果 显 示 : 咪 达 唑 仑 组 ( 非 静 脉 途 径 ) 与 地 西 泮 组 ( 经 直 肠 ) 疗 效 差 异 具 有 统 计 学 意 义 (RD = 0.170,95%CI:0.030 ~ 0.320,P = 0.020; 图 2), 提 示 咪 达 唑 仑 非 静 脉 途 径 给 药 较 地 西 泮 经 直 肠 给 药 治 疗 儿 童 癫 持 续 状 态 的 效 果 更 佳 2. 急 诊 入 院 至 癫 发 作 停 止 时 间 有 2 项 临 床 [15 16] 试 验 共 102 例 次 癫 持 续 状 态 患 儿, 咪 达 唑 仑 组 均 为 经 鼻 黏 膜 给 药 (53 例 次 ) 地 西 泮 组 均 为 静 脉 注 射 (49 例 次 ), 各 项 研 究 间 存 在 异 质 性 (P = 0.002, I 2 = %), 故 采 用 随 机 效 应 模 型 进 行 合 并 效 应 分 析 结 果 显 示 : 咪 达 唑 仑 组 ( 经 鼻 黏 膜 ) 与 地 西 泮 组 ( 静 脉 注 射 ) 患 儿 急 诊 入 院 至 癫 发 作 停 止 时 间 差 异 无 统 计 学 意 义 (SMD = 1.570,95% CI: ~ 0.140,P = 0.070; 图 3) 3. 药 物 显 效 时 间 [15 20] 6 项 临 床 试 验 均 报 道 药 物 显 效 时 间 ( 即 开 始 给 药 至 癫 发 作 停 止 时 间 ), 其 [19 20] 中 2 项 提 供 的 数 据 类 型 为 中 位 数 和 四 分 位 数 间

5 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 2 月 第 16 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2016, Vol. 16, No Study or subgroup Events Total Events Total Weight (%) RD M H, Random, 95%CI Intravenous Thakker and Shanbag [15] (2013) [ 0.210, 0.300] Lahat, et al [16] (2000) [ 0.200, 0.120] Mahmoudian and Zadeh [17] (2004) [ 0.410, 0.010] Subtotal (95%CI) [ 0.200, 0.060] Total events Heterogeneity: Tau 2 = 0.000; χ 2 = 2.480, df = 2 (P = 0.290); I 2 = % Test for overall effect: Z = (P = 0.290) Rectal McIntyre, et al [19] (2005) [ 0.110, 0.370] Mpimbaza, et al [20] (2008) [ 0.030, 0.160] Fişgin, et al [18] (2002) [ 0.030, 0.530] Subtotal (95%CI) [ 0.030, 0.320] Total events Heterogeneity: Tau 2 = 0.010; χ 2 = 5.890, df = 2 (P = 0.050); I 2 = % Test for overall effect: Z = (P = 0.020) RD M H, Random, 95%CI Total (95%CI) [ 0.060, 0.200] Total events Heterogeneity: Tau 2 = 0.020; χ 2 = , df = 5 (P = 0.003); I 2 = % Test for overall effect: Z = (P = 0.300) Test for subgroup difference: χ 2 = 6.200, df = 1 (P = 0.010); I 2 = % Favors (diazepam) Favors (midazolam) 图 2 咪 达 唑 仑 组 ( 非 静 脉 途 径 ) 与 地 西 泮 组 ( 静 脉 注 射 或 经 直 肠 ) 治 疗 癫 持 续 状 态 疗 效 比 较 的 森 林 图 Figure 2 Forest plot for comparison of the efficacy between midazolam (non intravenous) and diazepam (intravenous or rectal). Study or subgroup Weight Mean SD Total Mean SD Total (%) SMD IV, Random, 95%CI Thakker and Shanbag [15] (2013) [ 3.420, 1.550] Lahat, et al [16] (2000) [ 1.330, 0.140] SMD IV, Random, 95%CI Total (95%CI) [ 3.280, 0.140] Heterogeneity: Tau 2 = 1.370; χ 2 = 9.570, df = 2 (P = 0.002); I 2 = % Test for overall effect: Z = (P = 0.070) Favors (midazolam) Favors (diazepam) 图 3 咪 达 唑 仑 组 ( 经 鼻 黏 膜 ) 与 地 西 泮 组 ( 静 脉 注 射 ) 急 诊 入 院 至 癫 发 作 停 止 时 间 比 较 的 森 林 图 Figure 3 Forest plot for comparison of the time from arrival at hospital to cessation between midazolam (intranasal) and diazepam (intravenous). [18] 距,1 项 提 供 的 是 区 域 时 间 内 的 显 效 率, 经 与 原 作 者 联 系 均 未 获 得 均 数 和 标 准 差, 故 予 以 剔 除 最 终 [15 17] 仅 纳 入 3 项 临 床 试 验 共 172 例 次 癫 持 续 状 态 患 儿, 试 验 组 均 为 经 鼻 黏 膜 予 咪 达 唑 仑 (88 例 次 ) 对 照 组 均 为 静 脉 注 射 地 西 泮 (84 例 次 ), 各 项 研 究 之 间 无 异 质 性 (P = 0.930,I 2 = 0.000%), 故 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 合 并 效 应 分 析 结 果 显 示 : 咪 达 唑 仑 组 ( 经 鼻 黏 膜 ) 与 地 西 泮 组 ( 静 脉 注 射 ) 药 物 显 效 时 间 差 异 无 统 计 学 意 义 (SMD = 0.240,95% CI: ~ 0.590,P = 0.170; 图 4) [15 20] 4. 药 物 不 良 反 应 6 项 临 床 试 验 中 3 项 试 [16 18] 验 未 发 生 严 重 不 良 事 件 或 仅 出 现 短 暂 性 轻 微 不 良 反 应, 如 呼 吸 急 促 或 呼 吸 缓 慢 心 率 加 快 血 压 下 [15,19 20] 降 血 氧 饱 和 度 轻 度 下 降 等 ;3 项 试 验 明 确 报 道 给 药 过 程 中 出 现 呼 吸 抑 制 的 病 例 数, 但 引 起 呼 吸 系 统 不 良 反 应 的 原 因 可 能 与 药 物 不 良 反 应 有 关 或 [20] 与 病 因 癫 持 续 状 态 类 型 等 因 素 有 关, 其 中 1 项 咪 达 唑 仑 组 患 儿 经 颊 黏 膜 给 药 后 出 现 失 语 (1 例 ) 皮 疹 (1 例 ), 因 同 时 合 并 其 他 基 础 疾 病 或 服 用 其 他 药 物, 不 能 确 定 为 咪 达 唑 仑 所 致 本 组 6 项 临 床 试 [15 20] 验 计 17 例 次 癫 持 续 状 态 患 儿 出 现 呼 吸 抑 制, 咪 达 唑 仑 组 ( 经 鼻 黏 膜 或 颊 黏 膜 )7 例 次 地 西 泮 组 ( 静 脉 注 射 或 经 直 肠 )10 例 次, 各 项 研 究 之 间 无 异 质 性 (P = 0.950,I 2 = 0.000%), 故 采 用 固 定 效 应 模 型 进 行 合 并 效 应 分 析 结 果 显 示 : 咪 达 唑 仑 组 ( 非 静 脉 途 径 ) 与 地 西 泮 组 ( 静 脉 或 非 静 脉 途 径 ) 药 物 不 良 反 应 差 异 无 统 计 学 意 义 (RD = 0.010,95%CI: ~ 0.200,P = 0.500; 图 5) 三 敏 感 性 分 析 将 咪 达 唑 仑 经 静 脉 途 径 单 药 治 疗 儿 童 癫 持 续

6 84 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 2 月 第 16 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2016, Vol. 16, No. 2 Study or subgroup Weight SMD Mean SD Total Mean SD Total (%) IV, Fixed, 95%CI Thakker and Shanbag [15] (2013) [ 0.560, 0.810] Lahat, et al [16] (2000) [ 0.290, 0.860] Mahmoudian and Zadeh [17] (2004) [ 0.290, 0.850] Total (95%CI) [ 0.110, 0.590] SMD IV, Fixed, 95%CI Heterogeneity: χ 2 = 0.140, df = 2 (P = 0.930); I 2 = 0.000% Test for overall effect: Z = (P = 0.170) Favors (midazolam) Favors (diazepam) 图 4 咪 达 唑 仑 组 ( 经 鼻 黏 膜 ) 与 地 西 泮 组 ( 静 脉 注 射 ) 药 物 显 效 时 间 比 较 的 森 林 图 Figure 4 Forest plot for comparison of the time from giving drug to cessation between midazolam (intranasal) and diazepam (intravenous). Study or subgroup Weight RD Events Total Events Total (%) M H, Fixed, 95%CI Thakker and Shanbag [15] (2013) [ 0.150, 0.070] Lahat, et al [16] (2000) [ 0.070, 0.070] McIntyre, et al [19] (2005) [ 0.080, 0.040] Mahmoudian and Zadeh [17] (2004) [ 0.050, 0.050] Mpimbaza, et al [20] (2008) [ 0.020, 0.020] Fişgin, et al [18] (2002) [ 0.080, 0.080] RD M H, Fixed, 95%CI Total (95%CI) [ 0.030, 0.200] Total events 7 10 Heterogeneity: χ 2 = 1.110, df = 5 (P = 0.950); I 2 = 0.000% Test for overall effect: Z = (P = 0.500) Favors (midazolam) Favors (diazepam) 图 5 咪 达 唑 仑 组 ( 非 静 脉 途 径 ) 与 地 西 泮 组 ( 静 脉 或 非 静 脉 途 径 ) 药 物 不 良 反 应 比 较 的 森 林 图 Figure 5 Forest plot for comparison of the adverse reactions between midazolam (non intravenous) and diazepam (intravenous or non intravenous). 表 2 效 应 模 型 相 互 转 换 和 统 计 量 值 变 换 的 敏 感 性 分 析 Table 2. Sensitive analysis of interconversion bewteen fixed effects model and random effects model, and exchange of statistical values Item Efficacy 1 Efficacy 2 Efficiency 1 Efficiency 2 Adverse reactions RD or SMD value * 0.240* Switch model RD or SMD 95%CI P value Exchange statistical value OR or MD value OR or MD 95%CI # # P value *SMD;#MD Efficacy 1,efficacy between midazolam (non intravenous) and diazepam (intravenous), 咪 达 唑 仑 组 ( 非 静 脉 途 径 ) 与 地 西 泮 组 ( 静 脉 注 射 ) 治 疗 癫 持 续 状 态 疗 效 比 较 ;Efficacy 2,efficacy between midazolam (non intravenous) and diazepam (rectal), 咪 达 唑 仑 组 ( 非 静 脉 途 径 ) 与 地 西 泮 组 ( 经 直 肠 ) 治 疗 癫 持 续 状 态 疗 效 比 较 ;Efficiency 1,time from arrival at hospital to cessation between midazolam (intranasal) and diazepam (intravenous), 咪 达 唑 仑 组 ( 经 鼻 黏 膜 ) 与 地 西 泮 组 ( 静 脉 注 射 ) 急 诊 入 院 至 癫 发 作 停 止 时 间 比 较 ;Efficiency 2,time from giving drug to cessation between midazolam (intranasal) and diazepam (intravenous), 咪 达 唑 仑 组 ( 经 鼻 黏 膜 ) 与 地 西 泮 组 ( 静 脉 注 射 ) 药 物 显 效 时 间 比 较 ;Adverse reactions,adverse reactions between midazolam (non intravenous) and diazepam (intravenous or non intravenous), 咪 达 唑 仑 组 ( 非 静 脉 途 径 ) 与 地 西 泮 组 ( 静 脉 或 非 静 脉 途 径 ) 药 物 不 良 反 应 比 较 状 态 疗 效 和 安 全 性 评 价 结 果 中 的 固 定 效 应 模 型 与 随 机 效 应 模 型 相 互 转 换,RD 变 换 为 OR SMD 变 换 为 MD, 所 得 研 究 结 论 一 致, 表 明 Meta 分 析 结 果 稳 定 ( 表 2) 讨 论 [12,21 24] 随 着 基 础 与 临 床 研 究 的 不 断 深 入, 癫 持 续 状 态 的 定 义 不 断 更 新, 发 作 持 续 时 间 的 限 定 亦 [25] [13] 从 最 早 的 30 分 钟 缩 短 至 Lowenstein 等 提 出 的 适 用 于 临 床 的 操 作 性 定 义, 即 发 作 持 续 时 间 > 5 分 钟 或 出 现 >2 次 发 作, 发 作 间 期 未 完 全 恢 复 意 识 咪 达 唑 仑 为 全 球 首 例 上 市 的 水 溶 性 苯 二 氮 类 药 物, 其 药 理 学 特 点 为 作 用 迅 速 半 衰 期 短, 以 及 经 肌 肉 黏 膜 吸 收 迅 速 并 完 全, 生 物 利 用 度 > 90%; 当

7 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 2 月 第 16 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2016, Vol. 16, No 机 体 处 于 生 理 性 酸 碱 (ph 值 ) 环 境 时, 咪 达 唑 仑 能 够 快 速 透 过 血 脑 屏 障 进 入 中 枢 神 经 系 统, 迅 速 发 挥 药 [26] 理 学 作 用 非 静 脉 途 径 给 药 不 仅 可 以 减 少 建 立 静 脉 通 道 的 时 间, 而 且 可 以 减 少 呼 吸 抑 制 等 严 重 不 良 反 应 的 发 生, 患 儿 家 属 稍 经 培 训 即 可 在 院 外 自 行 应 用 非 静 脉 制 剂, 可 为 早 期 治 疗 赢 得 宝 贵 时 间 本 项 研 究 共 纳 入 6 项 随 机 对 照 临 床 试 验 共 766 例 次 癫 持 续 状 态 患 儿, 结 果 提 示 : 非 静 脉 途 径 予 咪 达 唑 仑 单 药 的 疗 效 急 诊 入 院 至 癫 发 作 停 止 时 间 和 药 物 显 效 时 间 均 与 静 脉 注 射 地 西 泮 无 明 显 差 异, 但 疗 效 优 于 地 西 泮 非 静 脉 途 径 给 药 由 于 患 儿 急 诊 入 院 至 建 立 静 脉 通 道 的 时 间 受 到 各 医 院 条 件 的 限 制 而 不 尽 一 致, 加 之 部 分 临 床 试 验 的 样 本 量 较 小, 可 能 影 响 本 研 究 结 论 的 可 靠 性, 因 此 尚 待 进 一 步 纳 入 高 质 量 大 样 本 随 机 对 照 临 床 试 验 以 得 出 更 高 质 量 的 证 据 咪 达 唑 仑 与 地 西 泮 均 为 苯 二 氮 类 药 物, 其 主 要 不 良 反 应 包 括 呼 吸 抑 制 心 率 和 血 压 下 降 嗜 睡 等, 本 研 究 6 项 临 床 试 验 中 3 项 未 发 生 严 重 不 良 事 件 或 仅 表 现 为 短 暂 性 轻 微 不 良 反 应, 如 呼 吸 急 促 或 呼 吸 缓 慢 心 率 加 快 血 压 下 降 血 氧 饱 和 度 轻 度 下 降 等 ; 其 余 3 项 均 明 确 给 药 过 程 中 出 现 呼 吸 抑 制 的 病 例 数, 结 果 显 示 : 咪 达 唑 仑 非 静 脉 途 径 给 药 的 不 良 反 应 与 地 西 泮 静 脉 或 非 静 脉 途 径 给 药 并 无 差 异 由 于 同 时 合 并 其 他 基 础 疾 病 或 服 用 其 他 药 物, 考 虑 呼 吸 抑 制 的 原 因 可 能 与 药 物 不 良 反 应 有 关, 亦 可 能 与 发 病 原 因 癫 持 续 状 态 类 型 等 因 素 有 关, 尚 不 能 确 定 系 咪 达 唑 仑 所 致, 加 之 部 分 临 床 试 验 样 本 量 较 小, 可 能 影 响 本 研 究 结 论 的 可 靠 性, 因 此 尚 待 进 一 步 纳 入 高 质 量 大 样 本 随 机 对 照 临 床 试 验 以 提 高 证 据 等 级 本 研 究 尚 存 在 一 定 的 局 限 性 :(1) 所 纳 入 文 献 均 为 已 发 表 者, 可 能 存 在 一 定 的 发 表 偏 倚 (2) 所 纳 入 研 究 对 象 的 基 线 资 料 存 在 病 因 癫 发 作 类 型 发 热 等 差 异, 以 及 治 疗 方 式 不 同 治 疗 剂 量 不 一 致 给 药 途 径 纳 入 标 准, 以 及 各 医 疗 中 心 急 诊 条 件 不 同, 均 可 造 成 研 究 结 果 的 偏 倚 (3) 纳 入 文 献 量 较 少 (4) 未 纳 入 咪 达 唑 仑 非 静 脉 途 径 与 咪 达 唑 仑 静 脉 途 径 或 其 他 药 物 ( 如 劳 拉 西 泮 ) 非 静 脉 途 径 单 药 治 疗 有 效 性 和 安 全 性 的 比 较 结 论 咪 达 唑 仑 非 静 脉 途 径 给 药 的 疗 效 急 诊 入 院 至 癫 发 作 停 止 时 间 和 药 物 显 效 时 间 均 与 地 西 泮 静 脉 注 射 无 明 显 差 异, 但 疗 效 优 于 地 西 泮 非 静 脉 途 径 给 药, 而 药 物 不 良 反 应 与 静 脉 或 非 静 脉 给 药 的 地 西 泮 无 差 异 提 示 咪 达 唑 仑 非 静 脉 途 径 单 药 治 疗 安 全 有 效, 但 是 由 于 本 研 究 的 局 限 性, 尚 待 更 多 高 质 量 大 样 本 多 中 心 随 机 对 照 临 床 试 验 加 以 验 证 参 考 文 献 [1] Huff JS, Morris DL, Kothari RU, Gibbs MA; Emergency Medicine Seizure Study Group. Emergency department management of patients with seizures: a multicenter study. Acad Emerg Med, 2001, 8: [2] Vignatelli L, Tonon C, D'Alessandro R; Bologna Group for the Study of Status Epilepticus. Incidence and short term prognosis of status epilepticus in adults in Bologna, Italy. Epilepsia, 2003, 44: [3] Walker MC. The epidemiology and management of status epilepticus. Curr Opin Neurol, 1998, 11: [4] Forsgren L. Incidence and prevalence//wallace SJ, Farrell K. Epilepsy in children. 2nd ed. London: Arnold, 2004: [5] Lothman E. The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus. Neurology, 1990, 40 (5 Suppl 2): [6] Lowenstein DH, Alldredge BK. Status epilepticus. N Engl J Med, 1998, 338: [7] Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, Corry MD, Allen F, Ulrich S, Gottwald MD, O'Neil N, Neuhaus JM, Segal MR, Lowenstein DH. A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out of hospital status epilepticus. N Engl J Med, 2001, 345: [8] Rainbow J, Browne GJ, Lam LT. ling seizures in the prehospital setting: diazepam or midazolam? J Paediatr Child Health, 2002, 38: [9] Prasad K, Al Roomi K, Krishnan PR, Sequeira R. Anticonvulsant therapy for status epilepticus. Cochrane Database Syst Rev, 2005, (4):CD [10] Rey E, Treluyer JM, Pons G. Pharmacokinetic optimization of benzodiazepine therapy for acute seizures: focus on delivery routes. Clin Pharmacokinet, 1999, 36: [11] Conner JT, Katz RL, Pagano RP, Graham CW. RO for intravenous surgical pre medication and induction of anesthesia. Anesth Analg, 1978, 57:1 5. [12] Engel J Jr; International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia, 2001, 42: [13] Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia, 1999, 40: [14] Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, McQuay HJ. Assessing the quality of reports of randomized clinical trial: is blinding necessary? Clin Trials, 1996, 17:1 12. [15] Thakker A, Shanbag P. A randomized controlled trial of intranasal midazolam versus intravenous diazepam for acute childhood seizures. J Neurol, 2013, 260: [16] Lahat E, Goldman M, Barr J, Bistritzer T, Berkovitch M. Comparison of intranasal midazolam with intravenous diazepam for treating febrile seizures in children: prospective randomised study. BMJ, 2000, 321: [17] Mahmoudian T, Zadeh MM. Comparison of intranasal midazolam with intravenous diazepam for treating acute seizures in children. Epilepsy Behav, 2004, 5: [18] Fişgin T, Gurer Y, Teziç T, Senbil N, Zorlu P, Okuyaz C,

8 86 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 2 月 第 16 卷 第 2 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2016, Vol. 16, No. 2 Akgün D. Effects of intranasal midazolam and rectal diazepam on acute convulsions in children: prospective randomized study. J Child Neurol, 2002, 17: [19] McIntyre J, Robertson S, Norris E, Appleton R, Whitehouse WP, Phillips B, Martland T, Berry K, Collier J, Smith S, Choonara I. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial. Lancet, 2005, 366: [20] Mpimbaza A, Ndeezi G, Staedke S, Rosenthal PJ, Byarugaba J. Comparison of buccal midazolam with rectal diazepam in the treatment of prolonged seizures in Ugandan children: a randomized clinical trial. Pediatrics, 2008, 121:E [21] Theodore WH, Poaer RJ, Albea P, Kelley K, Bromfield E, Devinsky O, Sato S. The secondarily generalized tonic clonic seizure: a videotape analysis. Neurology, 1994, 44: [22] Mazarati AM, Baldwin RA, Sankar R, Wasterlain CG. Time dependent decrease in the effectiveness of antiepileptic drugs during the course of self sustaining status epilepticus. Brain Res, 1998, 814: [23] Chen JW, Wasterlain CG. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol, 2006, 5: [24] Jenssen S, Gracely EJ, Sperling MR. How long do most seizures last: a systematic comparison of seizures recorded in the epilepsy monitoring unit? Epilepsia, 2006, 47: [25] Treatment of convulsive status epilepticus: recommendations of the Epilepsy Foundation of America's Working Group on Status Epilepticus. JAMA, 1993, 270: [26] Sadegh AB. Comparison of intranasal administration of xylazine, diazepam, and midazolam in budgerigars (Melopsittacus undulatus): clinical evaluation. J Zoo Wildl Med, 2013, 44: ( 收 稿 日 期 : ) 临 床 医 学 图 像 零 细 胞 腺 瘤 doi: /j.issn Null cell adenoma YAN Xiao ling Department of Pathology, Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin , China ( ll934065@126.com) 图 1 光 学 显 微 镜 观 察 显 示, 肿 瘤 细 胞 形 态 较 一 致, 呈 弥 漫 性 和 乳 头 状 排 列 HE 染 色 低 倍 放 大 图 2 光 学 显 微 镜 观 察 显 示, 肿 瘤 细 胞 胞 质 Syn 呈 阳 性 免 疫 组 织 化 学 染 色 (EnVision 二 步 法 ) 高 倍 放 大 Figure 1 Optical microscopy findings showed that the tumor cells were uniform in shape and were arranged in a diffuse and papillary pattern. HE staining low power magnified Figure 2 Optical microscopy findings revealed that tumor cells were positive for Syn. Immunohistochemical staining (EnVision) high power magnified 零 细 胞 腺 瘤 是 源 于 腺 垂 体 的 良 性 肿 瘤, 无 激 素 免 疫 活 性, 亦 无 其 他 免 疫 组 织 化 学 或 超 微 结 构 的 特 殊 腺 垂 体 细 胞 分 化 标 记 ; 好 发 于 40 岁 以 上 人 群, 发 生 于 40 岁 以 下 者 罕 见 光 学 显 微 镜 观 察, 肿 瘤 通 常 呈 嫌 色 性, 亦 可 呈 现 不 同 程 度 嗜 酸 性 ; 肿 瘤 组 织 由 圆 形 或 多 角 形 细 胞 弥 漫 性 或 乳 头 状 排 列 构 成 ( 图 1), 常 伴 假 菊 形 团 样 结 构, 细 胞 异 型 性 不 明 显, 核 分 裂 象 罕 见 免 疫 组 织 化 学 染 色, 肿 瘤 细 胞 胞 质 突 触 素 (Syn) 和 嗜 铬 素 A(CgA) 呈 阳 性 ( 图 2), 垂 体 前 叶 激 素 ( 如 泌 乳 素 生 长 激 素 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 促 性 腺 激 素 促 甲 状 腺 激 素 等 ) 及 其 转 化 因 子 呈 阴 性 高 碘 酸 雪 夫 (PAS) 染 色 呈 阴 性 ( 天 津 市 环 湖 医 院 病 理 科 阎 晓 玲 供 稿 )

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