DBS Department of Stereotactic and Functional Neurosurgery, Kaizuka Hospital, , Hakozaki, Higashi-ku, Fukuoka, Japan

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袈宿
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DBS 7-7-27 Department of Stereotactic and Functional Neurosurgery, Kaizuka Hospital, 7-7-27, Hakozaki, Higashi-ku, Fukuoka, Japan E-mail: yamiyagi@digital.med.kyushu-u.ac.jp (deep brain stimulation) (movement disorder) (stereotactic neurosurgery) (basal ganglia) (neuromodulation) JL 0002/15/5402 0114 C 2015 SICE 1.

1 DBS Department of Stereotactic and Functional Neurosurgery, Kaizuka Hospital, , Hakozaki, Higashi-ku, Fukuoka, Japan (deep brain stimulation) (movement disorder) (stereotactic neurosurgery) (basal ganglia) (neuromodulation) JL 0002/15/ C 2015 SICE 1. (DBS) 2000 Web site DBS DBS 2. (PD) % % 60 PD 1 PD (substantia nigra pars compacta, SNc) 20% 1950 SNc 1A D1 D2 GPi (globus pallidus externus, GPe) (STN) (globus pallidus internus, GPi) (substantia nigra pars reticulata, SNr) PD SNc GPi 1A GPi GPi STN STN GPi GPi GPi PD PD 1) STN

STN 1C 130 Hz (DBS) GPi β 130 Hz STN β 130 Hz β γ PD STN-DBS 2.

2 2 1 A Vitek 2002 D1 D2 PD B Karas 2013 C Schaltenbrand STN Ni, AC PC Voa/Vop/Vim Cpip β PD DBS 2) (M1) β γ β M1 γ β STN STN β β STN β GPe GPi SNr β M1 β M1 β 3) M1 γ β γ 1B, β GPi STN 1C 130 Hz (DBS) GPi β 130 Hz STN β 130 Hz β γ PD STN-DBS PD PD PD PD Holmes Guillain-Mollaret Holmes MRI 4) Holmes 2-5 Hz central pattern generator, CPG 2A 5)

Vim Vim Vim Vim 2-3 mm Vop Vc Vop Vim ( 2B) Vim 2.

3 3 2 A 5 Manto 2008 Guillain-Mollaret B Schaltenbrand Vim Voa Vop STN AC PC Zi IC, Guillain-Mollaret CPG PD Holmes Vim 6) Vim Vim Vim Vim 2-3 mm Vop Vc Vop Vim ( 2B) Vim PD GPi PD GPi 1) GPi GPi GPi 8-16 Hz 1-3 Hz 7), 8) GPi

図 4 脳深部刺激装置 (Deep brain stimulation, DBS) の概要先端が脳深部の標的神経核に挿入され頭蓋骨に固定されたリード前胸部皮下に留置された植込み型刺激装置両者を皮下でつなぐ延長ケーブルより構成される刺激装置には充電式と非充電式があり非充電式は数年に一回の電池交換が必要である右の MRI 上は冠状断下は矢状断ではリード先端は

4 図 4 脳深部刺激装置 (Deep brain stimulation, DBS) の概要先端が脳深部の標的神経核に挿入され頭蓋骨に固定されたリード前胸部皮下に留置された植込み型刺激装置両者を皮下でつなぐ延長ケーブルより構成される刺激装置には充電式と非充電式があり非充電式は数年に一回の電池交換が必要である右の MRI 上は冠状断下は矢状断ではリード先端は STN に留置されている図 3 ジストニアの回路モデル A 図 2A の説明をもとに白矢印は促通性投射黒矢印は抑制性投射矢印の太さは発火頻度の増減を示す破線は異常な発火パターン同期発火激で巧緻性を回復することが多い 3. 不随意運動に対する外科治療複数の矢印は受容野の不明瞭化を表わす Vitek 2002, Hendrix 2012 より改変 B Schaltenbrand アトラスの冠状断で示したリードの位置 GPi, 淡蒼球内節 GPe 淡蒼球外節 Putamen 被殻 II 視索 Cpip 内包後脚 Rt/Voa/Voi/Doe/Doi 視床亜核 STN 視床下核 SNr 黒質緻密部 H2 フォレル H 野 Zi 不確帯 3.1 歴史 PD では薬物療法よりも古くから手術療法が試みられてきた不随意運動の手術としては古くから基底核の出力部である GPi や中継核である視床を破壊し不随意運動を 9) の関係が不明瞭になっている線条体からの病的発火パ惹起する異常シグナルの遮断が行なわれていた破壊方法ターンが GPi の受容野を変えるのか GPi からの病的発としてオイル注入による破壊冷凍凝固後には高周波温火パターンが視床の受容野を変えるのかはわかっていない熱凝固が確立された異常シグナル伝達を遮断するというしかしこの受容野の不明瞭化により本来目的とする筋運意味で非常に有効な手段であったが破壊に伴う合併症は動と同時にその拮抗筋や他部位の筋運動をも引き起こしジ不可逆的で効果は減弱しやすく微調整は困難で特にストニアとなっていると考えられ図 4A GPi の凝固あ進行性の PD では術後の再発が多かった 1990 年代後半かるいは刺激が回路全体で体部位と受容野の関係を修復するらは脳深部刺激療法 (DBS) が急速に普及した元来術ように働くと考えられるまた線条体は 2 つのコンパート中に破壊する前に正しい位置かどうかを生理学的に調べるメントマトリクスとストリオソームで構成されるス試験刺激として行なわれていた経験が植込み型慢性刺トリオソームから黒質緻密部へ抑制性投射がありストリ激装置への応用に発展したものである対象神経核に電極オソーム経路直接路間接路とともに基底核の出力を調を植込み体内の刺激発生装置から電流を送りこむ刺激整しており 3 者のアンバランスによりジストニアが生じを止めれば症状は再発するが破壊に伴う合併症がなく調るという説もある10), 11) 節性にすぐれている全身性分節性ジストニアの場合は GPi 刺激図 3B 3.2 脳深部刺激療法で早い不随意運動が急速に改善するが姿勢異常は日局所麻酔の定位脳手術で脳深部に 4 極からなるリードを週単位かけて徐々に改善するしたがって前者は異常な植え込み全身麻酔で頚部に延長ケーブルを通して前胸部シグナルの遮断であり後者は神経可塑性による回路の再に刺激装置を植え込む図 4 リードには電極間距離が構築と考えられる上肢遠位部に見られる職業性ジストニ 0.5 mm タイプと 1.5 mm タイプがあり標的部位によってアなどでは視床 Voa/Vop 核図 2B の凝固または刺使い分けられる図 5A 電池内蔵の刺激装置は通常 5 6 計測と制御第 54 巻第 2 号 2015 年 2 月号 117

5 5 A (Medtronic ) mm 1.5 mm 0.5 mm (model 3389) 1.5 mm (model 3387) B STN (1) MRI (2) (3) (4) (1) MRI 3D 3 (AC) (PC) STN AC-PC 12 mm 3mm 4mm 1C (2) 4-6 mm 0-1 mm STN STN 4-5 mm (3) STN 2.0 volt 5.0 volt (60 µsec, 130 pps) (4) 4 4 5A (5) 4 5B 60 µsec 130 pps 1.0 volt PD DBS STN (6) DBS PD PD DBS DBS DBS

1 J.L. Vitek: Pathophysiology of dystonia, A neural model, Mov Disord 17 3, S49/S62 (2002) 2 P.J. Karas, C.B. Mikkel et al.

: Exaggerated phase amplitude coupling in the primary motor cortex in Parkinson disease, Proc Natl Acad Sci USA, 110 2, 4780/4785 (2013) 4 Y. Miyagi, F. Shima et al.

Manto: Tremorgenesis: a new conceptual scheme using reciprocally innervated circuit of neurons, J Translational Medicine, 71, 1/6 (2008) 6 Y. Miyagi, F. Shima et al.

6 12) 4. PD PD DBS PD DBS DBS B A A B 6 DBS MRI DBS (multiple independent current control, Boston Scientific) (directional DBS, Sapiens) 13) (Neural circuit disorder) DBS ( 6) J.L. Vitek: Pathophysiology of dystonia, A neural model, Mov Disord 17 3, S49/S62 (2002) 2 P.J. Karas, C.B. Mikkel et al.: Deep brain stimulation : a mechanistic and clinical update, Neurosurg Focus, 35 5, 1/16 (2013) 3 C. de Hemptinne, E.S. Ryapolova-Webba et al.: Exaggerated phase amplitude coupling in the primary motor cortex in Parkinson disease, Proc Natl Acad Sci USA, 110 2, 4780/4785 (2013) 4 Y. Miyagi, F. Shima et al.: Posteroventral pallidotomy for midbrain tremor after a pontine hemorrhage, J Neurosurg, 91, 885/888 (1999) 5 M. Manto: Tremorgenesis: a new conceptual scheme using reciprocally innervated circuit of neurons, J Translational Medicine, 71, 1/6 (2008) 6 Y. Miyagi, F. Shima et al.: Tremor induced by toluene misuse successfully treated by a Vim thalamotomy, JNeurol Neurosurg Psychiatry, 66, 794/796 (1999) 7 X. Liu et al.: Different mechanisms may generate sustained hypertonic and rhythmic bursting muscle activity in idiopathic dystonia, Exp Neurol, 198, 204/213 (2006) 8 J.K. Tang et al.: Neuronal firing rates and patterns in the globus pallidus internus of patientswith cervical dystonia

7 differ from those with Parkinson s disease, J Neurophysiol, 98, 720/729 (2007) 9 F. Lenz et al.: Microelectrode studies of basal ganglia and VA, VL and VP thalamus in patients with dystonia: dystonia-related activity and sensory reorganization, In Basal Ganglia and Thalamus in Health and Movement Disorders. 225/237, Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York (2001) 10 J.R. Crittenden and A.M. Graybiel: Basal ganglia disorders associated with imbalances in the striatal striosome and matrix compartments, Front Neuroanat, 5, 1/25 (2011) 11 C.M. Hendrix and J.L. Vitek: Toward a network model of dystonia, Ann NY Acad Sci, 1265, 46/55 (2012) 12 K. Samura, Y. Miyagi Y et al.: Short circuit in deep brain stimulation, J Neurosurg, 117 5, 955/961 (2012) 13 M. Hariz: Deep brain stimulation: new techniques, Parkinsonism Relat Disord, 20 S1, S192/S196 (2014)

2. 主婦パートの能力 2.6 個人正社員経験主婦パートの 9 割以上が正社員経験あり主婦パートに正社員 (または正職員 )でどのくらいの期間働いていたかを聞いたところ全体の 91.6%に正社員で働いた経

2. 主婦パートの能力 2.6 個人正社員経験主婦パートの 9 割以上が正社員経験あり主婦パートに正社員 (または正職員 )でどのくらいの期間働いていたかを聞いたところ全体の 91.6%に正社員で働いた経第 8 回社会保障審議会短時間労働者への社会保険適用等に関する特別部会平成 23 年 11 月 17 日資料 4 平田未緒委員 ( 株式会社アイデム人と仕事研究所所長 ) 提出資料 2. 主婦パートの能力 2.6 個人正社員経験主婦パートの 9 割以上が正社