第 一 章 至 第 六 章 各 章 节 的 条 款 布 章 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 核 心 条 款 第 一 章 坚 持 医 院 公 益 性 第 二 章 医 院 服 务 第 三 章 患 者 安 全

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1 江 苏 省 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 (2012 版 ) 江 苏 省 卫 生 厅 2013 年 2 月

2 第 一 章 至 第 六 章 各 章 节 的 条 款 布 章 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 核 心 条 款 第 一 章 坚 持 医 院 公 益 性 第 二 章 医 院 服 务 第 三 章 患 者 安 全 第 四 章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进 第 五 章 护 理 管 理 与 质 量 持 续 改 进 第 六 章 医 院 管 理 合 计

3 目 录 第 一 章 第 二 章 坚 持 医 院 公 益 性 1-1 医 院 设 置 功 能 和 任 务 符 合 区 域 卫 生 规 划 和 医 疗 机 构 设 置 规 划 的 定 位 和 要 求 (1) 1-2 医 院 内 部 管 理 机 制 科 学 规 范 (3) 1-3 承 担 公 立 医 院 与 基 层 医 疗 机 构 对 口 协 作 等 政 府 指 令 性 任 务 (7) 1-4 应 急 管 理 (12) 1-5 临 床 医 学 教 育 (16) 1-6 科 研 及 成 果 推 广 (19) 医 院 服 务 2-1 预 约 诊 疗 服 务 (23) 2-2 门 诊 流 程 管 理 (25) 2-3 急 诊 绿 色 通 道 管 理 (29) 2-4 住 院 转 诊 转 科 服 务 流 程 管 理 (32) 2-5 基 本 医 疗 保 障 服 务 管 理 (35) 2-6 患 者 的 合 法 权 益 (37) 2-7 投 诉 管 理 (40) 2-8 就 诊 环 境 管 理 (43) 1

4 第 三 章 第 四 章 患 者 安 全 3-1 确 立 查 对 制 度, 识 别 患 者 身 份 (48) 3-2 确 立 在 特 殊 情 况 下 医 务 人 员 之 间 有 效 沟 通 的 程 序 步 骤 (51) 3-3 确 立 手 术 安 全 核 查 制 度, 防 止 手 术 患 者 手 术 部 位 及 术 式 发 生 错 误 (53) 3-4 执 行 手 卫 生 规 范, 落 实 医 院 感 染 控 制 的 基 本 要 求 (56) 3-5 特 殊 药 物 的 管 理, 提 高 用 药 安 全 (58) 3-6 临 床 危 急 值 报 告 制 度 (60) 3-7 防 范 与 减 少 患 者 跌 倒 坠 床 等 意 外 事 件 发 生 (62) 3-8 防 范 与 减 少 患 者 压 疮 发 生 (63) 3-9 妥 善 处 理 医 疗 安 全 ( 不 良 ) 事 件 (65) 3-10 患 者 参 与 医 疗 安 全 (67) 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进 4-1 质 量 与 安 全 管 理 组 织 (69) 4-2 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 (71) 4-3 医 疗 技 术 管 理 与 医 疗 技 术 评 价 (75) 4-4 临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理 与 持 续 改 进 (81) 4-5 住 院 诊 疗 管 理 与 持 续 改 进 (84) 4-6 手 术 管 理 与 持 续 改 进 (94) 4-7 麻 醉 管 理 与 持 续 改 进 (102) 4-8 急 诊 管 理 与 持 续 改 进 (110) 4-9 重 症 医 学 科 管 理 与 持 续 改 进 (117) 4-10 感 染 性 疾 病 管 理 与 持 续 改 进 (122) 2

5 第 五 章 4-11 中 医 管 理 与 持 续 改 进 (128) 4-12 康 复 治 疗 管 理 与 持 续 改 进 (131) 4-13 疼 痛 治 疗 管 理 与 持 续 改 进 (135) 4-14 精 神 科 疾 病 的 管 理 与 持 续 改 进 ( 可 选 ) (137) 4-15 药 事 和 药 物 使 用 管 理 与 持 续 改 进 (140) 4-16 临 床 检 验 管 理 持 续 改 进 (156) 4-17 病 理 管 理 与 持 续 改 进 (169) 4-18 医 学 影 像 管 理 与 持 续 改 进 (182) 4-19 输 血 管 理 与 持 续 改 进 (187) 4-20 医 院 感 染 管 理 与 持 续 改 进 (197) 4-21 介 入 诊 疗 管 理 与 持 续 改 进 (218) 4-22 血 液 净 化 管 理 与 持 续 改 进 (223) 4-23 临 床 营 养 管 理 与 持 续 改 进 (232) 4-24 医 用 氧 舱 管 理 与 持 续 改 进 ( 可 选 ) (236) 4-25 放 射 治 疗 管 理 与 持 续 改 进 ( 可 选 ) (239) 4-26 其 他 特 殊 诊 疗 管 理 与 持 续 改 进 (244) 本 标 准 用 于 脑 电 图 检 查 室 肌 电 图 检 查 室 呼 吸 功 能 检 查 室 心 电 图 检 查 室 内 镜 检 查 室 诊 断 核 医 学 ( 放 射 性 析 体 内 检 测 ) 等 特 殊 检 查 部 门 4-27 病 历 ( 案 ) 管 理 与 持 续 改 进 (250) 护 理 管 理 与 质 量 持 续 改 进 5-1 确 立 护 理 管 理 组 织 体 系 (257) 5-2 护 理 人 力 资 源 管 理 (260) 5-3 临 床 护 理 质 量 管 理 与 改 进 (266) 3

6 第 六 章 第 七 章 5-4 护 理 安 全 管 理 (271) 5-5 特 殊 护 理 单 元 质 量 管 理 与 监 测 (274) 医 院 管 理 6-1 依 法 执 业 (283) 6-2 明 确 管 理 职 责 与 决 策 执 行 机 制, 实 行 管 理 问 责 制 (286) 6-3 依 据 医 院 的 功 能 任 务, 确 定 医 院 的 发 展 目 标 和 中 长 期 发 展 规 划 (289) 6-4 人 力 资 源 管 理 (291) 6-5 医 学 信 息 (298) 6-6 财 务 与 价 格 管 理 (303) 6-7 医 德 医 风 管 理 (309) 6-8 后 勤 保 障 管 理 (313) 6-9 医 学 装 备 管 理 (322) 6-10 院 务 公 开 管 理 (330) 6-11 医 院 社 会 评 价 (333) 日 常 统 计 学 评 价 7-1 医 院 运 行 基 本 监 测 指 标 (335) 7-2 住 院 患 者 医 疗 质 量 与 安 全 监 测 指 标 (336) 7-3 单 病 种 质 量 指 标 (340) 7-4 重 症 医 学 (IU) 质 量 监 测 指 标 (342) 7-5 合 理 用 药 监 测 指 标 (342) 7-6 医 院 感 染 控 制 质 量 监 测 指 标 (342) 4

7 第 一 章 坚 持 医 院 公 益 性 1-1 医 院 设 置 功 能 和 任 务 符 合 区 域 卫 生 规 划 和 医 疗 机 构 设 置 规 划 的 定 位 和 要 求 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 1 医 院 符 合 省 厅 规 定 的 三 级 医 院 设 置 标 准, 获 批 准 三 年 以 上 2 卫 技 人 员 与 开 放 床 位 比 不 低 于 1.15:1 3 病 房 护 士 与 开 放 床 位 比 不 低 于 0.4:1 4 在 岗 病 房 护 士 人 数 占 卫 技 人 员 总 数 50% 以 上 查 阅 批 文 资 料 台 帐 到, 不 得 5 全 院 工 程 技 术 人 员 数 占 卫 技 人 员 总 数 1% 以 上 医 院 的 功 能 任 务 和 定 位 明 确, 规 模 适 宜 医 院 的 功 能 任 务 和 定 位 明 确, 保 持 适 度 规 模, 符 合 三 级 医 院 设 置 标 准 1 临 床 科 主 任 具 有 正 高 职 称 1, 未 达 标 不 得 2 50% 以 上 的 护 士 具 有 大 专 及 以 上 学 历 1, 未 达 标 不 得 查 阅 资 料 台 3 平 均 住 院 日 11 天 帐 现 场 查 看 1, 未 达 标 不 得 4 床 位 使 用 率 93% 1, 未 达 标 不 得 5 开 放 床 位 明 显 大 于 核 定 床 位 时, 有 书 面 申 请, 有 保 证 医 疗 安 全 1, 未 达 标 不 得 医 疗 质 量 的 合 理 措 施 查 看 现 场 查 1 医 院 功 能 定 位 设 置 符 合 卫 生 区 域 规 划, 达 到 卫 生 行 政 部 门 阅 资 料 台 帐 5, 未 达 标 不 得 设 置 标 准 1

8 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 医 院 有 承 担 服 务 区 域 内 急 危 重 症 和 疑 难 疾 病 诊 疗 的 设 施 设 备 技 术 梯 队 与 处 置 能 力, 医 学 影 像 与 介 入 诊 疗 部 门 可 提 供 24 小 时 急 诊 诊 疗 服 务 医 院 的 功 能 任 务 和 定 位 明 确, 保 持 适 度 规 模, 符 合 三 级 医 院 设 置 标 准 1. 有 承 担 本 辖 区 ( 省 自 治 区 直 辖 市 ) 急 危 重 症 和 疑 难 疾 病 诊 疗 的 设 施 设 备 技 术 梯 队 与 处 置 能 力 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 到, 不 2. 急 诊 科 独 立 设 置, 承 担 本 区 域 急 危 重 症 的 诊 疗 帐, 现 场 查 看 得 3. 重 症 医 学 床 位 数 占 医 院 总 床 位 的 2%~5% 4. 医 学 影 像 与 介 入 诊 疗 部 门 可 提 供 24 小 时 急 诊 诊 疗 服 务 1 重 症 医 学 科 统 一 管 理 全 院 重 症 医 学 床 位 1.5, 未 达 标 不 得 查 看 资 料 现 2 重 症 医 学 床 位 占 医 院 总 床 位 的 5%~8% 场 1.5, 未 达 标 不 得 3 符 合 重 症 收 治 标 准 的 患 者 80% 2, 未 达 标 不 得 1 重 症 医 学 科 床 位 占 医 院 总 床 位 8% 查 看 现 场 2.5, 未 达 标 不 得 2 符 合 重 症 收 治 标 准 的 患 者 90% 2.5, 未 达 标 不 得 临 床 科 室 一 二 级 诊 疗 科 目 设 置 人 员 梯 队 与 诊 疗 技 术 能 力 符 合 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 ; 重 点 科 室 专 业 技 术 水 平 与 质 量 处 于 本 省 前 列 临 床 科 室 一 二 级 诊 疗 科 目 设 置 人 员 梯 队 与 诊 疗 技 术 能 力 符 合 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 标 准 1 诊 疗 科 目 符 合 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 三 级 医 院 设 置 标 准 并 获 得 执 业 许 可 登 记 2 一 二 级 诊 疗 科 目 设 置 人 员 梯 队 与 诊 疗 技 术 能 力 符 合 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 标 准, 至 少 保 持 在 上 周 期 三 级 医 院 评 审 时 的 层 次 到, 不 得 查 阅 批 文 1 有 省 级 卫 生 行 政 部 门 批 准 的 临 床 重 点 专 科 三 个 5, 每 缺 一 个 扣 1 1 有 卫 生 部 批 准 的 临 床 重 点 专 科 查 阅 资 料 5, 未 达 标 不 得 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 帐 2

9 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 医 技 科 室 服 务 能 满 足 临 床 科 室 需 要, 项 目 设 置 人 员 梯 队 与 技 术 能 力 符 合 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 ; 专 业 技 术 水 平 与 质 量 处 于 本 省 前 列 医 技 科 室 服 务 能 满 足 临 床 科 室 需 要, 项 目 设 置 人 员 梯 队 与 技 术 能 力 符 合 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 标 准 1-2 医 院 内 部 管 理 机 制 科 学 规 范 1 医 院 医 技 科 室 人 员 编 制 设 备 设 施 技 术 能 力 符 合 省 级 卫 生 行 政 部 门 标 准 到, 不 得 1 医 技 科 室 主 任 具 有 正 高 职 称 3, 有 1 位 不 达 标 扣 1 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 帐 2 医 技 科 室 实 验 室 项 目 完 全 达 到 集 中 设 置 统 一 管 理 资 源 共 享 1, 未 达 标 不 得 3 有 省 级 临 床 质 控 中 心 或 重 点 专 科 3 个 1, 未 达 标 不 得 查 阅 资 料 1 有 国 家 级 临 床 质 控 中 心 或 重 点 专 科 5, 未 达 标 不 得 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 帐 1 医 院 文 化 建 设 和 服 务 宗 旨 院 训 发 展 规 划 体 现 坚 持 公 立 医 院 公 益 性, 把 维 护 人 民 群 众 健 康 权 益 放 在 第 一 位 坚 持 公 立 医 院 公 益 性, 把 维 护 人 民 群 众 健 康 权 益 放 在 第 一 位 坚 持 公 立 医 院 公 益 性, 把 维 护 人 民 群 众 健 康 权 益 放 在 第 一 位 2 有 保 障 基 本 医 疗 服 务 的 相 关 制 度 与 规 范 3 参 加 并 完 成 各 级 卫 生 行 政 部 门 指 定 的 社 会 公 益 项 目, 有 评 审 前 三 年 完 成 项 目 数 量 参 加 的 医 务 人 员 总 人 次 资 金 支 持 等 资 料 (1) 各 类 扶 贫 防 病 促 进 基 层 医 疗 卫 生 事 业 项 目 (2) 完 成 边 远 地 区 医 疗 服 务 援 助 项 目 (3) 开 展 或 举 办 多 种 形 式 社 会 公 益 性 活 动 ( 如 义 诊 健 康 咨 询 募 捐 等 ) (4) 其 他 项 目 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 帐 到, 不 得 3

10 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 坚 持 公 立 医 院 公 益 性, 把 维 护 人 民 群 众 健 康 权 益 放 在 第 一 位 坚 持 公 立 医 院 公 益 性, 把 维 护 人 民 群 众 健 康 权 益 放 在 第 一 位 1. 有 深 化 改 革, 坚 持 以 病 人 为 中 心, 优 化 质 量 优 化 服 务 降 低 成 本 控 制 费 用 的 措 施 2. 评 审 前 三 年 所 参 与 或 开 展 的 各 类 社 会 公 益 活 动 受 到 政 府 媒 体 社 会 好 评 或 获 得 嘉 奖 3, 缺 一 项 措 施 扣 一 2, 未 达 标 不 得 查 看 现 场 查 1 深 化 公 立 医 院 改 革 取 得 成 效 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 2.5, 未 达 标 不 得 谈 ; 社 会 调 查 2 社 会 调 查 满 意 度 高, 满 意 度 90% 2.5, 未 达 标 不 得 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 按 照 规 范 开 展 住 院 医 师 规 范 化 培 训 工 作, 做 到 制 度 师 资 与 经 费 落 实, 做 好 培 训 基 地 建 设 按 照 规 范 开 展 住 院 医 师 规 范 化 培 训 工 作, 做 到 制 度 师 资 与 经 费 落 实, 做 好 培 训 基 地 建 设 1 具 备 临 床 住 院 医 师 培 训 基 地 的 资 质 2 有 住 院 医 师 规 范 化 培 训 计 划 具 体 实 施 方 案, 包 括 : 师 资 经 费 培 训 空 间 等 支 持 细 则 3 课 程 设 计 培 训 内 容 考 核 符 合 住 院 医 师 规 范 化 培 训 要 求 4 严 格 执 行 住 院 医 师 规 范 化 培 训 计 划, 定 期 评 估 总 结 1 定 期 征 求 参 加 培 训 的 住 院 医 师 及 输 送 单 位 对 住 院 医 师 规 范 化 培 训 工 作 的 意 见 和 建 议 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 到, 不 得 5, 未 达 标 不 得 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 1 根 据 定 期 总 结 和 征 求 意 见, 持 续 改 进 住 院 医 师 规 范 化 培 训 帐 ; 人 员 访 谈 5, 未 达 标 不 得 4

11 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 1 根 据 卫 生 部 临 床 技 术 操 作 规 范 临 床 诊 疗 指 南 临 床 路 径 管 理 指 导 原 则 ( 试 行 ) 和 卫 生 部 各 病 种 临 床 路 径, 遵 循 循 证 医 学 原 则, 结 合 本 院 实 际 筛 选 病 种, 制 定 本 院 临 床 路 径 实 施 方 案 2 根 据 卫 生 部 发 布 的 单 病 种 质 量 指 标, 结 合 本 院 实 际, 制 定 实 施 方 案 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 到, 不 得 3 医 院 有 诊 疗 指 南 操 作 规 范 以 及 相 关 质 量 管 理 方 案 将 推 进 规 范 诊 疗 临 床 路 径 管 理 和 单 病 种 质 量 控 制 作 为 推 动 医 疗 质 量 持 续 改 进 的 重 点 项 目 将 推 进 规 范 诊 疗 临 床 路 径 管 理 和 单 病 种 质 量 控 制 作 为 推 动 医 疗 质 量 持 续 改 进 的 重 点 项 目 4 根 据 卫 生 部 下 发 的 临 床 护 理 实 践 指 南 及 相 关 规 范 标 准 制 定 本 院 护 理 工 作 规 范 标 准 1 有 专 门 部 门 和 人 员 对 诊 疗 规 范 临 床 路 径 和 单 病 种 管 理 的 执 行 情 况 定 期 检 查 析, 及 时 反 馈, 改 进 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 5, 其 中 任 何 一 项 未 达 到, 扣 1 1 开 展 临 床 路 径 试 点 专 业 和 病 种 数 符 合 进 入 临 床 路 径 患 者 入 组 率 入 组 后 完 成 率 符 合 要 求 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 1.5, 试 点 专 业 和 病 种 数 患 者 入 组 率 完 成 率 一 项 未 达 到, 扣 心 肌 梗 死 心 衰 脑 梗 死 肺 炎 髋 膝 关 节 置 换 术 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 实 行 单 病 种 规 范 管 理, 有 完 整 的 管 理 资 料 2.5, 缺 一 个 病 种 扣 0.5 5

12 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 3 有 信 息 化 支 持 临 床 路 径 管 理 单 病 种 管 理 1, 有 一 项 未 达 标 不 得 提 高 工 作 绩 效, 优 化 医 疗 服 务 系 统 与 流 程, 缩 短 平 均 住 院 日 缩 短 患 者 诊 疗 等 候 时 间 提 高 工 作 效 率, 优 化 医 疗 服 务 流 程, 缩 短 患 者 诊 疗 等 候 时 间 和 住 院 天 数 1 对 医 疗 服 务 流 程 中 存 在 的 问 题 有 系 统 调 研 2 对 影 响 医 院 平 均 住 院 日 的 瓶 颈 问 题 有 系 统 调 研 3. 有 根 据 调 研 结 果 采 取 缩 短 诊 疗 等 候 时 间 和 住 院 天 数 的 措 施 1 医 院 从 系 统 管 理 流 程 再 造 等 方 面 通 过 多 部 门 协 作, 落 实 整 改 措 施, 优 化 服 务 流 程, 提 高 工 作 效 率, 缩 短 患 者 诊 疗 等 候 时 间 和 住 院 时 间 5, 其 中 任 何 一 项 未 达 到, 扣 1 1 门 诊 等 候 时 间 缩 短, 无 排 长 队 现 象 查 看 现 场 查 1, 未 达 标 不 得 2 医 技 普 通 检 查 当 天 完 成, 检 验 当 天 出 具 报 告, 特 殊 检 查 缩 短 预 阅 资 料 台 约 时 间 帐 ; 人 员 访 谈 2, 未 达 标 不 得 3 近 五 年 住 院 天 数 有 降 低 趋 势 2, 未 达 标 不 得 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 到, 不 得 按 照 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南 和 国 家 基 本 药 物 处 方 集 及 医 疗 机 构 药 品 使 用 管 理 有 关 规 定, 规 范 医 师 处 方 行 为, 确 保 基 本 药 物 的 优 先 合 理 使 用 按 照 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南 和 国 家 基 本 药 物 处 方 集 及 医 疗 机 构 药 品 使 用 管 理 有 关 规 定, 规 范 医 师 处 方 行 为, 确 保 基 本 药 物 的 优 先 合 理 使 用 1 有 贯 彻 落 实 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南 和 国 家 基 本 药 物 处 方 集, 优 先 使 用 国 家 基 本 药 物 的 的 相 关 规 定 及 监 督 体 系 2 有 专 门 人 员 定 期 对 医 师 处 方 是 否 优 先 合 理 使 用 基 本 药 物 进 行 督 查 析 及 反 馈 1 有 职 能 部 门 定 期 对 优 先 使 用 国 家 基 本 药 物 情 况 进 行 总 结 析 调 整 反 馈, 满 足 基 本 医 疗 服 务 需 要 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 帐 ; 追 踪 访 谈 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 帐 ; 追 踪 访 谈 到, 不 得 5, 无 职 能 部 门 扣 2, 无 总 结 析 扣 1, 无 调 整 反 馈 扣 1 6

13 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 1 国 家 基 本 药 品 目 录 列 入 医 院 用 药 目 录, 有 相 应 的 采 购 库 存 量 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 2, 一 项 未 达 到, 扣 1 帐 ; 追 踪 访 谈 2 对 享 有 基 本 医 疗 服 务 对 象 使 用 国 家 基 本 药 物 ( 门 诊 住 院 ) 的 比 例 符 合 省 卫 生 行 政 部 门 的 规 定 3, 未 达 标 不 得 1 有 控 制 公 立 医 院 特 需 服 务 规 模 措 施 与 动 态 管 理 机 制 2 特 需 服 务 规 模 占 全 院 服 务 规 模 10% 查 看 现 场 查 阅 资 料 台 帐 ; 追 踪 访 谈 到, 不 得 控 制 公 立 医 院 特 需 服 务 规 模 控 制 公 立 医 院 特 需 服 务 规 模 查 看 现 场 查 1 特 需 门 诊 量 不 超 过 专 家 门 诊 量 10% 阅 资 料 台 2.5, 未 达 标 不 得 帐 ; 追 踪 访 谈 2 住 院 特 需 床 位 数 量 占 开 放 床 位 数 7% 2.5, 未 达 标 不 得 查 看 现 场 查 1 特 需 门 诊 总 量 占 总 门 诊 量 5% 阅 资 料 台 帐 ; 追 踪 访 谈 2.5, 未 达 标 不 得 2 住 院 特 需 床 位 数 量 占 开 放 床 位 数 5% 2.5, 未 达 标 不 得 1-3 承 担 公 立 医 院 与 基 层 医 疗 机 构 对 口 协 作 等 政 府 指 令 性 任 务 7

14 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 1 支 援 下 级 医 院 工 作 纳 入 院 长 目 标 责 任 制 管 理, 有 计 划 和 具 体 实 施 方 案 将 对 口 支 援 县 医 院 和 乡 镇 卫 生 院 ( 以 下 简 称 受 援 医 院 ) 和 支 援 社 区 卫 生 服 务 工 作 纳 入 院 长 目 标 责 任 制 与 医 院 年 度 工 作 计 划, 有 实 施 方 案, 专 人 负 责 将 受 援 医 院 及 支 援 社 区 卫 生 服 务 工 作 纳 入 院 长 目 标 责 任 制, 有 实 施 方 案, 专 人 负 责 ( ) 2 有 专 门 部 门 和 人 员 负 责 下 级 医 院 支 援 协 调 工 作 3 针 对 受 援 医 院 的 需 求, 制 订 重 点 扶 持 计 划 并 组 织 实 施, 在 一 二 级 专 业 中 选 择 2~3 个 重 点, 实 施 系 统 的 技 术 指 导 人 才 培 养 及 管 理 帮 扶 4 参 与 支 援 下 级 医 院 服 务 纳 入 各 级 人 员 晋 升 考 核 内 容 1 职 能 部 门 加 强 对 口 支 援 工 作 监 督 管 理, 尤 其 是 医 院 管 理 学 科 建 设 医 疗 质 量 与 安 全 等 方 面, 定 期 对 支 援 情 况 实 地 检 查 总 结, 提 高 帮 扶 效 果 1 通 过 三 年 对 口 帮 扶, 使 受 援 医 院 整 体 达 到 二 级 甲 等 医 院 水 平 原 来 是 二 级 甲 等 的, 其 重 点 专 科 建 设 取 得 显 著 成 就 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 到, 不 得 5, 未 达 到 不 得 5, 未 达 到 不 得 承 担 政 府 配 的 为 社 区 农 村 培 养 人 才 的 指 令 性 任 务, 制 定 相 关 的 制 度 培 训 方 案, 并 有 具 体 措 施 予 以 保 障 承 担 政 府 配 的 为 社 区 农 村 培 养 人 才 的 指 令 性 任 务, 制 定 相 关 的 制 度 培 训 方 案, 并 有 具 体 措 施 予 以 保 障 1 对 政 府 指 令 的 社 区 农 村 人 才 培 养 任 务, 有 相 关 制 度 和 具 体 措 施 予 以 保 障 2 有 每 年 为 社 区 农 村 培 养 人 才 项 目 的 实 施 计 划, 并 组 织 实 施 3 有 医 师 晋 升 主 治 或 副 主 任 医 师 职 称 前 到 农 村 累 计 服 务 一 年 的 明 确 规 定 4 到 农 村 服 务 医 师 人 数 占 符 合 晋 升 条 件 人 数 比 例 60% 1 职 能 部 门 加 强 对 农 村 社 区 人 才 培 养 工 作 监 督 管 理, 对 培 养 效 果 进 行 追 踪 评 价 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 到, 不 得 1, 未 达 到 不 得 8

15 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 承 担 政 府 配 的 为 社 区 农 村 培 养 人 才 的 指 令 性 任 务, 制 定 相 关 的 制 度 培 训 方 案, 并 有 具 体 措 施 予 以 保 障 承 担 政 府 配 的 为 社 区 农 村 培 养 人 才 的 指 令 性 任 务, 制 定 相 关 的 制 度 培 训 方 案, 并 有 具 体 措 施 予 以 保 障 2 有 完 整 的 项 目 培 养 资 料, 包 括 学 员 名 单 授 课 课 件 学 时 考 核 和 评 价 等 3, 无 资 料 不 得, 缺 一 项 资 料 扣 到 农 村 服 务 医 师 人 数 占 符 合 晋 升 条 件 人 数 比 例 70% 1, 未 达 到 不 得 查 阅 资 料 台 1 到 农 村 服 务 医 师 人 数 占 符 合 晋 升 条 件 人 数 比 例 90% 2, 未 达 标 不 得 帐 ; 人 员 访 谈 2 有 关 人 才 培 养 的 指 令 性 项 目 实 施 效 果 良 好, 受 训 学 员 满 意 度 3, 一 小 点 未 达 标 不 得 1 高, 获 得 各 级 政 府 肯 定 或 表 扬 奖 励 等 1 有 专 门 部 门 依 据 法 律 法 规 和 规 章 规 范 负 责 传 染 病 管 理 工 作 根 据 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法 和 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 条 例 等 相 关 法 律 法 规 承 担 传 染 病 的 发 现 救 治 报 告 预 防 等 任 务 根 据 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法 和 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 条 例 等 相 关 法 律 法 规 承 担 传 染 病 的 发 现 救 治 报 告 预 防 等 任 务 2 有 指 定 人 员 负 责 传 染 病 疫 情 监 控 报 告 以 及 传 染 病 预 防 工 作 3 对 发 现 的 法 定 传 染 病 患 者 病 原 携 带 者 疑 似 患 者 的 密 切 接 触 者 采 取 必 要 的 治 疗 和 控 制 措 施 4 对 本 单 位 内 被 传 染 病 病 原 体 污 染 的 场 所 物 品 以 及 医 疗 废 物 实 施 消 毒 和 无 害 化 处 置 5 有 传 染 病 预 检 诊 制 度, 对 传 染 病 患 者 疑 似 传 染 病 患 者 应 当 引 导 至 相 对 隔 离 的 诊 点 进 行 初 诊 6 有 对 特 定 传 染 病 的 特 定 人 群 实 行 医 疗 救 助 的 相 关 制 度 和 保 障 措 施 7. 依 照 规 定 为 特 定 对 象 ( 如 结 核 病 艾 滋 病 等 ) 提 供 医 疗 救 助 服 务 1 门 诊 住 院 诊 疗 信 息 登 记 完 整, 传 染 病 报 告 诊 疗 和 消 毒 隔 离 医 疗 废 物 处 理 规 范 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 到, 不 得 5, 任 一 小 项 未 达 到 扣 1 1 职 能 部 门 对 传 染 病 管 理 定 期 监 督 检 查 总 结 析, 持 续 改 进 传 染 病 管 理, 无 传 染 病 漏 报, 无 管 理 原 因 导 致 传 染 病 播 散 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 5, 任 一 小 项 未 达 到 扣 1 9

16 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 1 有 院 前 急 救 与 院 内 急 诊 绿 色 通 道 有 效 衔 接 的 工 作 流 程 2 有 急 诊 与 住 院 连 贯 的 医 疗 服 务 标 准 与 流 程 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 到, 不 得 3 医 院 急 诊 护 士 与 120 急 救 人 员 病 房 间 有 严 格 的 交 接 制 度 规 范 患 者 转 接 及 工 作 记 录 建 立 院 前 急 救 与 院 内 急 诊 绿 色 通 道, 有 效 衔 接 的 工 作 流 程 建 立 院 前 急 救 与 院 内 急 诊 绿 色 通 道, 有 效 衔 接 的 工 作 流 程 1 有 多 部 门 多 科 室 的 协 调 机 制, 保 障 多 发 伤 复 合 伤 疑 难 病 例 的 抢 救 治 疗 2 有 绿 色 通 道 病 情 级 和 危 急 重 症 优 先 的 诊 治 的 相 关 规 定, 保 证 急 诊 手 术 流 程 畅 通, 并 有 妥 善 处 理 如 下 患 者 的 工 作 流 程 : (1) 特 殊 人 群 : 三 无 人 员 可 疑 急 性 呼 吸 道 传 染 病 隔 离 者 (2) 特 殊 病 种 : 严 重 创 伤 和 急 性 冠 脉 综 合 征 及 脑 血 管 意 外 等 (3) 群 体 性 (3 人 以 上 ) 伤 病 中 毒 等 情 况 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 2, 未 达 标 不 得 3, 无 相 关 规 定 扣 1, 缺 1 个 流 程 扣 1 1 职 能 部 门 对 急 诊 绿 色 通 道 实 施 情 况 定 期 督 导 检 查 持 续 改 进 急 诊 抢 救 工 作 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 5, 未 达 到 不 得 1 有 针 对 本 地 区 人 群 健 康 特 点 开 展 健 康 教 育 与 健 康 促 进 以 及 健 康 咨 询 服 等 公 益 性 活 动 10

17 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 开 展 健 康 教 育 与 健 康 促 进 健 康 咨 询 等 多 种 形 式 的 公 益 性 社 会 活 动 在 国 家 医 疗 保 险 制 度 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 框 架 内, 医 院 应 建 立 与 实 施 双 向 转 诊 制 度 与 相 关 服 务 流 程 根 据 统 计 法 与 卫 生 行 政 部 门 规 定, 完 成 医 院 基 本 运 行 状 况 医 疗 技 术 诊 疗 信 息 和 临 床 用 药 监 测 信 息 等 相 关 数 据 报 送 工 作, 数 据 真 实 可 靠 开 展 健 康 教 育 与 健 康 促 进 健 康 咨 询 等 多 种 形 式 的 公 益 性 社 会 活 动 在 国 家 医 疗 保 险 制 度 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 框 架 内, 医 院 应 建 立 与 实 施 双 向 转 诊 制 度 与 相 关 服 务 流 程 根 据 统 计 法 与 卫 生 行 政 部 门 规 定, 完 成 医 院 基 本 运 行 状 况 医 疗 技 术 诊 疗 信 息 和 临 床 用 药 监 测 信 息 等 相 关 数 据 报 送 工 作, 数 据 真 实 可 靠 2 有 接 受 各 级 行 政 部 门 指 令 或 医 院 自 发 组 织 的 社 会 公 益 活 动 3 医 院 有 开 展 禁 止 吸 烟 宣 教 和, 全 院 各 处 设 有 醒 目 统 一 的 禁 烟 标 志 1 开 展 社 区 健 康 教 育 与 健 康 促 进, 对 开 展 健 康 教 育 健 康 促 进 健 康 咨 询 等 公 益 性 活 动 有 定 期 效 果 评 价, 持 续 改 进 5, 无 台 帐 资 料 不 得 ; 有 1 名 员 工 回 答 不 符 合 要 求, 扣 1 查 阅 文 件 ; 现 1 医 院 达 到 无 烟 医 院 标 准 场 查 看 5, 未 达 到 不 得 1 在 国 家 医 疗 保 险 制 度 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 框 架 内, 医 院 建 立 与 实 施 双 向 转 诊 制 度 与 相 关 服 务 流 程, 有 完 整 的 相 关 资 料 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 到, 不 得 1 职 能 部 门 对 双 向 转 诊 结 果 追 踪 随 访 总 结 析 及 效 果 评 价 1 转 诊 单 位 间 有 定 期 的 联 席 会 制 度, 加 强 协 作, 共 同 改 进 双 向 转 诊 工 作 1 有 向 卫 生 行 政 部 门 报 送 的 数 据 与 其 他 信 息 的 制 度 与 流 程, 按 规 定 完 成 医 院 基 本 运 行 状 况 医 疗 技 术 诊 疗 信 息 和 临 床 用 药 等 相 关 信 息 报 送 工 作 2 有 保 证 信 息 真 实 可 靠 完 整 的 具 体 核 查 措 施 查 阅 资 料 ; 现 场 查 看 到, 不 得 5, 追 踪 随 访 总 结 析 及 效 果 评 价 缺 一 项 扣 1 5, 未 达 标 不 得 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 1 落 实 信 息 报 送 前 的 审 核 程 序, 实 行 信 息 报 告 问 责 制 访 视 5, 未 达 到, 不 得 查 阅 资 料 台 帐 ;3 名 员 医 院 工 访 谈 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 到, 不 得 11

18 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 1-4 应 急 管 理 1 当 地 卫 生 行 政 或 统 计 部 门 提 供 信 息 显 示, 近 三 年 内 : (1) 未 发 生 统 计 数 据 上 报 信 息 错 误 (2) 未 出 现 瞒 报 或 报 送 虚 假 数 据 现 象 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 5, 出 现 一 次, 扣 1 1 各 级 各 类 人 员 了 解 国 家 有 关 法 律 法 规 和 各 级 政 府 制 定 的 应 急 预 案 的 内 容 遵 守 国 家 法 律 法 规, 严 格 执 行 各 级 政 府 制 定 的 应 急 预 案 服 从 指 挥, 承 担 突 发 公 共 事 件 的 紧 急 医 疗 救 援 任 务 和 配 合 突 发 公 共 卫 生 事 件 防 控 工 作 遵 守 国 家 法 律 法 规, 严 格 执 行 各 级 政 府 制 定 的 应 急 预 案, 承 担 突 发 公 共 事 件 的 医 疗 救 援 和 突 发 公 共 卫 生 事 件 防 控 工 作 2 医 院 明 确 在 应 对 突 发 事 件 中 应 发 挥 的 功 能 和 承 担 的 任 务 3 根 据 卫 生 行 政 部 门 指 令 承 担 突 发 公 共 事 件 的 医 疗 救 援 4 根 据 卫 生 行 政 部 门 指 令 承 担 突 发 公 共 卫 生 事 件 防 控 工 作 5 有 完 备 的 应 急 响 应 机 制 1 有 职 能 部 门 负 责 应 急 管 理 工 作, 相 关 人 员 熟 悉 应 急 预 案 以 及 医 院 的 执 行 流 程 2 有 参 与 突 发 事 件 医 疗 救 援 和 突 发 公 共 卫 生 事 件 防 控 工 作 的 完 整 资 料 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 到, 不 得 3, 无 职 能 部 门 扣 2, 1 人 不 熟 悉 扣 0.5 2, 资 料 不 完 整 扣 1 1 对 参 与 的 每 一 例 医 疗 救 援 或 防 控 工 作 均 有 总 结 析, 持 续 改 进 应 急 管 理 工 作 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 5, 有 1 例 未 达 到 扣 一 12

19 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 加 强 领 导, 成 立 医 院 应 急 工 作 领 导 小 组, 建 立 医 院 应 急 指 挥 系 统, 落 实 责 任, 建 立 并 不 断 完 善 医 院 应 急 管 理 的 机 制 明 确 医 院 需 要 应 对 的 主 要 突 发 事 件 策 略, 制 定 和 完 善 各 类 应 急 预 案, 提 高 快 速 反 应 能 力 建 立 健 全 医 院 应 急 管 理 组 织 和 应 急 指 挥 系 统, 负 责 医 院 应 急 管 理 工 作 ( ) 开 展 灾 害 脆 弱 性 析, 明 确 医 院 需 要 应 对 的 主 要 突 发 事 件 及 应 对 策 略 ( ) 1 有 医 院 应 急 工 作 领 导 小 组, 负 责 医 院 应 急 管 理 2 有 医 院 应 急 指 挥 系 统, 院 长 是 医 院 应 急 管 理 的 第 一 责 任 人 查 阅 资 料 台 3 职 能 部 门 负 责 日 常 应 急 管 理 工 作 帐 ; 人 员 访 到, 不 4 有 各 部 门 各 科 室 负 责 人 在 应 急 工 作 中 的 具 体 职 责 与 任 务 谈 ; 现 场 追 踪 得 5 医 院 总 值 班 有 应 急 管 理 的 明 确 职 责 和 流 程 访 视 6 有 应 急 队 伍, 人 员 构 成 合 理, 职 责 明 确 7 相 关 人 员 知 晓 本 部 门 本 岗 位 的 履 职 要 求 1 有 院 内 外 和 院 内 各 部 门 各 科 室 间 的 协 调 机 制, 有 明 确 的 协 查 阅 资 料 台 2, 一 项 指 标 未 达 到 扣 1 调 部 门 和 协 调 人 帐 ; 人 员 访 2 有 信 息 报 告 和 信 息 发 布 相 关 制 度 谈 ; 现 场 追 踪 1, 未 达 标 不 得 3 应 急 队 伍 组 成 垂 直 和 水 平 关 系 明 晰, 跨 度 合 理, 覆 盖 应 急 反 应 访 视 的 各 个 方 面, 确 保 应 急 行 动 的 协 调 和 高 效, 能 够 得 到 后 勤 系 统 和 2,1 项 未 达 标 扣 有 应 急 演 练 或 应 急 实 践 总 结 析, 对 应 急 指 挥 系 统 的 效 能 进 行 评 价, 持 续 改 进 应 急 管 理 工 作 3, 一 项 指 标 未 达 到 扣 1 2 有 新 闻 发 言 人 制 度, 根 据 法 律 法 规 和 有 关 部 门 授 权 履 行 信 息 发 布 1 组 织 有 关 人 员 对 医 院 面 临 的 各 种 潜 在 危 害 加 以 识 别, 进 行 风 险 评 估 和 类 排 序, 明 确 应 对 的 重 点 1 有 灾 害 脆 弱 性 析 报 告, 对 突 发 事 件 可 能 造 成 的 影 响 以 及 医 院 的 承 受 能 力 进 行 系 统 析, 提 出 加 强 医 院 应 急 管 理 的 措 施 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 2, 一 项 指 标 未 达 到 扣 1 到, 不 得 5, 缺 析 报 告 扣 2, 析 不 系 统 扣 1, 未 提 出 加 强 医 院 应 急 管 理 的 措 施 扣 2 13

20 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 1 定 期 进 行 灾 害 脆 弱 性 析, 对 应 对 的 重 点 进 行 调 整, 对 相 应 预 案 进 行 修 订, 并 开 展 再 培 训 与 教 育 5, 缺 一 小 点 扣 明 确 医 院 需 要 应 对 的 主 要 突 发 事 件 策 略, 制 定 和 完 善 各 类 应 急 预 案, 提 高 快 速 反 应 能 力 开 展 应 急 培 训 和 演 练, 提 高 各 级 各 类 人 员 的 应 急 素 质 和 医 院 的 整 体 应 急 能 力 编 制 各 类 应 急 预 案 ( ) 开 展 全 员 应 急 培 训 和 演 练, 提 高 各 级 各 类 人 员 的 应 急 素 质 和 医 院 的 整 体 应 急 能 力 1 根 据 灾 害 脆 弱 性 析 的 结 果 制 订 各 种 专 项 预 案, 明 确 应 对 不 同 查 阅 资 料 台 突 发 公 共 事 件 的 标 准 操 作 程 序 2 制 订 医 院 应 对 各 类 突 发 事 件 的 总 体 预 案 和 部 门 预 案, 明 确 在 应 帐 ; 人 员 访 急 状 态 下 各 个 部 门 的 责 任 和 各 级 各 类 人 员 的 职 责 以 及 应 急 反 应 行 谈 ; 现 场 追 踪 到, 不 动 的 程 序 访 视 得 3 有 节 假 日 及 夜 间 应 急 相 关 工 作 预 案, 配 备 充 的 应 急 处 理 资 源, 包 括 人 员 应 急 物 资 应 急 通 讯 工 具 等 查 阅 资 料 台 1 编 制 医 院 应 急 预 案 手 册, 方 便 员 工 随 时 查 阅, 各 部 门 各 级 各 类 帐 ; 人 员 访 人 员 知 晓 本 部 门 和 本 岗 位 相 关 职 责 与 流 程 谈 ; 现 场 追 踪 5, 缺 一 小 点 扣 1 1 定 期 并 及 时 修 订 总 体 预 案 和 专 项 预 案, 持 续 完 善 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 5, 缺 一 小 点 扣 1 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 到, 不 访 视 ; 应 急 考 得 核 1 医 院 有 安 全 知 识 及 应 急 技 能 培 训 及 考 核 计 划, 定 期 对 各 级 各 类 人 员 进 行 应 急 相 关 法 律 法 规 预 案 及 应 急 知 识 技 能 和 能 力 的 培 训, 组 织 考 核 2 各 科 室 部 门 每 年 至 少 组 织 一 次 系 统 的 防 灾 训 练 3 开 展 各 类 突 发 事 件 的 总 体 预 案 和 专 项 预 案 应 急 演 练 1 培 训 考 核 的 内 容 涵 盖 了 本 地 区 本 院 需 要 应 对 的 主 要 公 共 突 发 事 件 1, 未 达 到 扣 1 查 阅 资 料 台 2 相 关 人 员 掌 握 主 要 应 急 技 能 和 防 灾 技 能 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 2, 一 人 未 达 到 扣 1 3 有 应 对 重 大 突 发 事 件 的 医 院 内 外 联 合 应 急 演 练 访 视 ; 应 急 考 核 1, 未 达 到 扣 1 4 有 应 对 突 发 大 规 模 传 染 病 爆 发 等 突 发 公 共 卫 生 事 件 的 综 合 演 练 1, 未 达 到 扣 1 14

21 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 开 展 全 员 应 急 培 训 和 演 练, 提 高 各 级 各 类 人 员 的 应 急 素 质 和 医 院 的 整 体 应 急 能 力 1 应 急 预 案 与 流 程 的 员 工 知 晓 率 达 到 100% 查 阅 资 料 台 帐 ; 人 员 访 谈 ; 现 场 追 踪 访 视 ; 应 急 考 核 5, 每 少 5 个 点 扣 1 1 有 停 电 的 医 院 总 体 预 案 和 主 要 部 门 应 急 预 案 开 展 应 急 培 训 和 演 练, 提 高 各 级 各 类 人 员 的 应 急 素 质 和 医 院 的 整 体 应 急 能 力 医 院 有 停 电 事 件 的 应 急 对 策 2 明 确 应 急 供 电 的 范 围 实 施 应 急 供 电 的 演 练, 确 保 手 术 室 I U 等 主 要 场 所 应 急 用 电 3 配 备 充 的 应 急 设 施, 如 各 个 病 区 都 设 置 有 应 急 用 照 明 灯 4 员 工 都 应 知 晓 停 电 时 的 对 策 程 序 1 对 本 院 备 置 的 应 急 发 电 装 置 与 线 路 要 定 期 进 行 检 查 维 护 和 带 负 荷 试 验, 并 有 记 录 2 对 突 发 火 灾 雷 击 风 灾 水 灾 造 成 的 停 电 有 应 急 措 施 现 场 查 看, 查 阅 资 料 台 账, 追 踪 访 视 现 场 查 看, 查 阅 资 料 台 账, 追 踪 访 视 到, 不 得 2, 一 项 指 标 未 达 到 扣 1 1, 一 项 指 标 未 达 到 扣 定 期 检 查 接 地 系 统, 对 手 术 室 IU 医 技 科 室 大 型 设 备 计 算 机 网 络 系 统 等 重 要 部 门 的 接 地 有 常 规 维 护 记 录 2, 一 项 指 标 未 达 到 扣 供 电 部 门 24 小 时 值 班 制, 有 完 整 的 交 接 班 记 录 现 场 查 看, 查 阅 资 料 台 账, 追 踪 访 视 2, 无 值 班 制 扣 2, 无 交 接 班 记 录 扣 1 15

22 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 医 院 有 停 电 事 件 的 应 急 对 策 2, 无 完 整 记 录 扣 1, 2 有 停 电 及 应 急 处 理 的 完 整 记 录, 记 录 时 间 精 确 到, 有 处 理 人 现 场 查 看, 查 未 精 确 到 或 无 签 名 扣 1 员 的 签 名 阅 资 料 台 3 有 职 能 部 门 的 督 导 检 查 和 持 续 改 进 资 料 账, 追 踪 访 视 1, 未 达 标 不 得 1 有 应 急 物 资 和 设 备 的 储 备 计 划 2 有 应 急 物 资 和 设 备 的 管 理 制 度 审 批 程 序 现 场 查 看, 查 阅 资 料 台 账, 追 踪 访 视 到, 不 得 合 理 进 行 应 急 物 资 和 设 备 的 储 备 制 订 应 急 物 资 和 设 备 储 备 计 划, 且 有 严 格 的 管 理 制 度 及 审 批 程 序, 有 适 量 应 急 物 资 储 备, 有 应 对 应 急 物 资 设 备 短 缺 的 紧 急 供 应 渠 道 3 有 必 备 物 资 储 备 目 录, 有 应 急 物 资 和 设 备 的 使 用 登 记 1 应 急 物 资 和 设 备 有 定 期 维 护, 确 保 效 期, 自 查 有 记 录 2 现 库 存 的 储 备 物 资 与 目 录 相 符, 有 适 量 的 药 品 器 材 生 命 复 苏 设 备 消 毒 药 品 器 材 与 防 护 用 品, 有 水 与 食 品 的 储 备 现 场 查 看, 查 阅 资 料 台 账, 追 踪 访 视 2, 一 项 指 标 未 达 到, 扣 1 2, 一 项 指 标 未 达 到, 扣 1 3 有 职 能 部 门 监 管 记 录 1, 未 达 标 不 得 现 场 查 看, 查 阅 资 料 台 1 与 供 应 商 之 间 有 应 急 物 资 和 设 备 紧 急 供 应 的 协 议 账, 追 踪 访 视 5, 未 达 标 不 得 1-5 临 床 医 学 教 育 1 医 院 具 有 能 够 承 担 医 学 院 校 教 学 的 教 学 师 资 设 备 设 施, 符 合 教 育 部 对 三 级 医 院 的 教 学 要 求 查 阅 资 料 台 帐 现 场 查 看 到, 不 得 16

23 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 教 学 师 资 设 备 设 施 符 合 医 学 院 校 教 育 毕 业 后 医 学 教 育 和 继 续 医 学 教 育 的 要 求 承 担 本 科 及 以 上 医 学 生 的 临 床 教 学 和 实 习 任 务 教 学 师 资 设 备 设 施 符 合 医 学 院 校 教 育 毕 业 后 医 学 教 育 和 继 续 医 学 教 育 的 要 求 承 担 本 科 生 及 以 上 医 学 生 的 临 床 教 学 和 实 习 任 务 2 医 院 教 学 用 房 建 设 总 面 积 500 平 方 米, 多 媒 体 设 备 能 满 足 教 育 和 培 训 实 际 需 要 3 医 院 建 有 独 立 的 图 书 馆, 有 数 字 化 医 学 信 息 检 索 系 统 和 手 段 1 具 备 参 与 或 承 担 高 等 学 校 教 材 ( 教 科 书 ) 编 撰 工 作 能 力, 并 已 出 版, 或 被 指 定 为 省 级 临 床 专 科 技 术 培 训 中 心 或 基 地 2 医 院 建 有 临 床 技 能 模 拟 训 练 中 心, 教 具 模 拟 训 练 器 材 使 用 方 便 可 及, 能 满 足 教 育 和 培 训 实 际 需 要 3, 未 达 到, 不 得 2, 未 达 到, 不 得 1 为 国 家 级 临 床 专 科 技 术 培 训 中 心 或 基 地 查 阅 批 文 资 3, 未 达 到, 不 得 2 能 够 独 立 承 担 研 究 生 学 历 教 育, 有 研 究 生 学 位 授 权 点, 并 已 有 料 台 帐 2, 未 达 到, 不 得 毕 业 学 员 1 完 成 本 科 及 以 上 临 床 教 学 工 作, 通 过 历 次 教 学 评 估 2 有 支 持 教 学 规 划, 资 金 投 入 和 保 障 制 度 查 阅 资 料 台 到, 不 3 有 专 门 部 门 和 专 职 人 员 负 责 教 学 管 理 工 作 帐 得 4 有 相 应 专 业 教 研 组 或 办 公 室, 有 专 ( 兼 ) 职 教 师 5 有 年 度 培 养 本 科 生 及 以 上 专 业 数 量 等 资 料 1 对 所 承 担 的 教 学 工 作 有 质 量 监 控 和 持 续 改 进, 有 可 追 溯 的 记 录 1, 未 达 到, 不 得 2 为 大 学 附 属 医 院 或 教 学 医 院, 并 承 担 连 续 5 届 本 科 医 学 教 育 工 作 3 独 立 承 担 硕 士 研 究 生 教 育, 硕 士 研 究 生 导 师 5 名, 并 已 有 毕 业 学 员 1 独 立 承 担 博 士 研 究 生 教 育, 博 士 研 究 生 导 师 3 名, 并 已 有 毕 业 学 员 2 临 床 医 学 博 士 后 流 动 站, 能 够 独 立 承 担 博 士 后 教 育, 并 已 有 毕 业 学 员 17 查 阅 资 料 台 帐 现 场 查 看 查 阅 批 文 书 籍 现 场 查 看 查 阅 批 文 资 料 台 账 查 阅 批 文 资 料 台 账 到, 不 得 2, 未 达 到, 不 得 2, 未 达 到, 不 得 3, 未 达 到, 不 得 2, 未 达 到, 不 得

24 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 承 担 住 院 医 师 ( 含 全 科 医 师 ) 规 范 化 培 训 和 县 级 医 院 骨 干 医 师 培 养 任 务 开 展 继 续 医 学 教 育 工 作 承 担 住 院 医 师 ( 含 全 科 医 师 ) 规 范 化 培 训 和 县 级 医 院 骨 干 医 师 培 养 任 务 开 展 继 续 医 学 教 育 工 作 1 有 住 院 医 师 ( 含 全 科 医 师 ) 规 范 化 培 训 县 级 医 院 骨 干 医 师 培 训 实 施 方 案, 提 供 相 应 培 训 条 件 及 资 金 支 持 查 阅 资 料 台 2 有 专 职 人 员 负 责 培 训 工 作 到, 不 帐 现 场 查 看 3 有 职 能 部 门 和 专 人 负 责 对 培 训 工 作 定 期 督 查 督 教 得 4 有 年 度 承 担 住 院 医 师 规 范 化 培 训 的 学 科 数 量 及 档 案 管 理 等 相 关 资 料 5 近 三 年 住 院 医 师 培 训 覆 盖 率 达 100% 1 为 省 级 卫 生 行 政 部 门 批 准 的 住 院 医 师 规 范 化 培 训 基 地 2, 未 达 到, 不 得 查 阅 批 文 资 2 近 三 年 住 院 医 师 培 训 阶 段 考 核 合 格 率 80% 2, 未 达 到, 不 得 料 台 帐 3 有 住 院 医 师 规 范 化 培 训 县 医 院 骨 干 医 师 培 养 情 况 的 追 踪 随 访 1, 未 达 到, 不 得 总 结 评 价, 持 续 改 进 培 训 工 作 1 能 够 承 担 同 级 ( 三 级 ) 医 院 卫 生 技 术 人 员 专 业 培 训 任 务 查 阅 批 文 资 1, 未 达 到, 不 得 2 是 江 苏 省 住 院 医 师 规 范 化 培 训 示 范 基 地 料 台 帐 2, 未 达 到, 不 得 3 是 国 家 全 科 医 师 临 床 培 养 基 地 试 点 建 设 项 目 单 位 2, 未 达 到, 不 得 1 有 继 续 医 学 教 育 管 理 组 织, 管 理 制 度 和 继 续 教 医 学 育 规 划 实 施 方 案, 提 供 培 训 条 件 及 资 金 支 持 查 阅 批 文 资 到, 不 2 有 专 门 部 门 和 专 人 对 全 院 继 续 教 育 项 目 实 施 统 一 管 理 质 量 监 料 台 账 得 督 3 有 继 续 医 学 教 育 与 员 工 定 期 考 核 晋 职 晋 升 挂 钩 1 卫 生 技 术 人 员 继 续 医 学 教 育 覆 盖 率 达 100% 1, 未 达 到, 不 得 查 阅 批 文 资 2 有 完 善 的 继 续 医 学 教 育 学 管 理 档 案 1, 未 达 到, 不 得 料 台 账 3 近 三 年 卫 生 技 术 人 员 年 度 继 续 医 学 教 育 学 完 成 率 95% 2, 未 达 到, 不 得 4 近 三 年 每 年 承 担 省 级 继 续 医 学 教 育 项 目 5 个 1, 未 达 到, 不 得 查 阅 批 文 资 1 近 三 年 卫 生 技 术 人 员 年 度 继 续 医 学 教 育 学 完 成 率 99% 1, 未 达 到, 不 得 料 台 账 2 近 三 年 每 年 承 担 国 家 级 继 续 医 学 教 育 项 目 5 个 2, 未 达 到, 不 得 18

25 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 3 将 行 政 管 理 人 员 纳 入 继 续 医 学 教 育 对 象, 开 展 管 理 系 列 学 习 和 培 训 活 动, 继 续 教 育 学 达 标 率 90% 2, 未 达 到, 不 得 指 导 和 培 训 下 级 医 院 卫 生 技 术 人 员 提 高 诊 疗 水 平, 推 广 适 宜 卫 生 技 术 1-6 科 研 及 成 果 推 广 有 鼓 励 医 务 人 员 参 与 科 研 工 作 的 制 度 和 办 法, 并 提 供 适 当 的 经 费 条 件 与 设 施 指 导 和 培 训 下 级 医 院 卫 生 技 术 人 员 提 高 诊 疗 水 平, 推 广 适 宜 卫 生 技 术 有 鼓 励 医 务 人 员 参 与 科 研 工 作 的 制 度 和 办 法, 并 提 供 适 当 的 经 费 条 件 与 设 施 1 有 承 担 指 导 和 培 训 下 级 医 院 卫 生 技 术 人 员 提 高 诊 疗 水 平 的 相 关 规 划 实 施 方 案, 提 供 培 训 条 件 及 资 金 支 持 2 有 指 定 部 门 和 人 员 对 培 训 项 目 实 施 统 一 管 理 质 量 监 督 3 有 年 度 下 级 医 院 进 修 医 务 人 员 数 量 学 科 等 相 关 资 料 1 选 派 医 务 人 员 管 理 人 员 参 与 支 援 农 村 支 援 西 部 及 社 区 工 作, 指 导 下 级 医 院 和 培 养 卫 生 技 术 人 员 查 阅 资 料 台 3, 未 达 到, 不 得 帐 2 有 选 派 援 助 人 员 名 单 学 科 及 援 助 项 目 等 相 关 资 料 2, 未 达 到, 不 得 查 阅 资 料 台 1 有 推 广 适 宜 卫 生 技 术 项 目 及 效 果 评 价 3, 未 达 到, 不 得 帐 2 对 援 助 工 作 有 监 管, 有 追 踪 有 评 估 与 持 续 改 进 2, 未 达 到, 不 得 1 有 科 研 工 作 管 理 制 度 2 有 鼓 励 医 务 人 员 参 与 科 研 工 作 的 具 体 措 施 3 有 科 研 经 费 支 持 及 相 应 的 科 研 条 件 与 设 施 4 有 专 门 部 门 和 人 员 对 医 务 人 员 参 与 科 研 工 作 进 行 管 理 1 有 省 级 重 点 学 科 或 省 级 重 点 实 验 室 2, 未 达 到, 不 得 2 是 国 家 药 物 临 床 试 验 机 构 查 阅 资 料 台 1, 未 达 到, 不 得 3 对 科 研 工 作 有 监 管, 有 追 踪 有 评 估 与 持 续 改 进, 有 记 录 帐 1, 未 达 到, 不 得 4 医 院 设 立 科 研 基 金, 鼓 励 性 科 研 经 费 支 出 与 医 院 业 务 收 入 增 长 1, 未 达 到, 不 得 同 步 查 阅 资 料 台 1 拥 有 国 家 级 重 点 学 科 或 国 家 级 重 点 实 验 室 帐 3, 未 达 到, 不 得 2 医 院 年 度 科 研 经 费 与 医 院 总 体 收 入 增 长 同 步 2, 未 达 到, 不 得 查 阅 资 料 台 帐 查 阅 有 关 资 料 批 文 到, 不 得 到, 不 得 19

26 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 承 担 各 级 各 类 科 研 项 目, 获 得 院 内 外 研 究 经 费 发 表 研 究 论 文, 取 得 研 究 成 果 承 担 各 级 各 类 科 研 项 目, 获 得 院 内 外 研 究 经 费 发 表 研 究 论 文, 取 得 研 究 成 果 1 有 近 五 年 来 承 担 各 级 各 类 科 研 项 目 科 研 经 费 及 科 研 成 果 的 相 关 资 料 2 临 床 科 研 项 目 数 量, 占 总 项 目 比 例 及 专 利 技 术 转 化 的 相 关 资 料 3 近 五 年 承 担 市 厅 级 以 上 科 研 课 题 10 项, 并 能 按 计 划 执 行 ( 无 经 费 的 指 导 性 课 题 不 予 统 计 ) 4 医 院 配 套 经 费 到 位 率 80%( 以 年 终 财 务 报 表 数 据 为 准 ) 1 近 五 年 承 担 省 级 科 研 课 题 10 项, 并 能 按 计 划 执 行 ( 无 经 费 的 指 导 性 课 题 不 予 统 计 ) 查 阅 有 关 资 料 课 题 批 文 3, 未 达 到, 不 得 2 医 院 配 套 经 费 到 位 率 90%( 以 年 终 财 务 报 表 数 据 为 准 ) 2, 未 达 到, 不 得 1 近 五 年 承 担 国 家 级 科 研 课 题 10 项, 并 能 按 计 划 执 行 ( 无 经 费 查 阅 有 关 资 料 的 指 导 性 课 题 不 予 统 计 ) 课 题 批 文 3, 未 达 到, 不 得 2 医 院 配 套 经 费 到 位 率 95%( 以 年 终 财 务 报 表 数 据 为 准 ) 2, 未 达 到, 不 得 1 有 科 研 成 果 ( 专 利 数 量 统 计 源 期 刊 发 表 文 章 数 量 省 级 或 以 上 获 奖 励 数 量 ) 与 医 院 开 放 床 位 比 例 ( 如 每 百 张 开 放 床 位 ) 与 在 册 医 护 研 人 员 比 例 ( 如 每 百 名 医 师 或 护 士 或 药 师 或 技 师 或 专 职 科 研 人 员 等 ) 的 统 计 资 料 和 统 计 析 2 近 五 年 在 国 家 统 计 源 期 刊 发 表 的 论 文 数 该 院 中 级 ( 含 中 级 ) 以 上 技 术 人 员 总 数 的 30% 3 近 五 年 获 市 厅 级 以 上 成 果 奖 项 ( 专 利 ) 10 项 查 阅 有 关 资 料 获 奖 证 书 杂 志 原 件 到, 不 得 查 阅 有 关 资 料 1 近 五 年 在 中 华 系 列 期 刊 发 表 的 论 文 数 该 院 中 级 ( 含 中 级 ) 以 获 奖 证 书 3, 未 达 到, 不 得 上 技 术 人 员 总 数 的 30% 2 近 五 年 获 省 部 级 或 以 上 成 果 奖 项 ( 专 利 ) 5 项 杂 志 原 件 2, 未 达 到, 不 得 1 近 五 年 被 SI ISTP EI ISR 收 录 的 论 文 80 篇 / 年 查 阅 有 关 资 料 获 奖 证 书 3, 未 达 到, 不 得 2 近 五 年 获 国 家 级 成 果 奖 项 2 项 杂 志 原 件 2,1 项 得 1 1 有 将 研 究 成 果 转 化 为 实 践 应 用 的 激 励 政 策 查 阅 有 关 资 料 到, 不 得 20 查 阅 有 关 资 料 课 题 批 文 到, 不 得

27 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 医 院 有 将 研 究 成 果 转 化 为 实 践 应 用 的 激 励 政 策, 并 取 得 成 效 医 院 建 有 伦 理 委 员 会, 并 按 要 求 开 展 工 作 依 法 取 得 相 关 资 质, 并 按 药 物 临 床 试 验 管 理 规 范 (GP) 要 求 开 展 临 床 试 验 医 院 有 将 研 究 成 果 转 化 为 实 践 应 用 的 激 励 政 策, 并 取 得 成 效 医 院 建 有 伦 理 委 员 会, 并 按 要 求 开 展 工 作 依 法 取 得 相 关 资 质, 并 按 药 物 临 床 试 验 管 理 规 范 (GP) 要 求 开 展 临 床 试 验 2 近 十 年 医 院 有 自 主 创 新 的 适 宜 技 术 得 到 推 广 或 院 级 研 究 成 果 转 化 实 践 应 用 或 引 进 技 术 提 高 临 床 诊 疗 水 平 的 案 例 1 近 十 年 医 院 至 少 有 3 项 省 部 级 研 究 成 果 转 化 并 取 得 明 显 成 效 的 实 践 应 用 案 例 1 近 十 年 医 院 至 少 有 3 项 国 家 级 研 究 成 果 推 广 至 全 国 医 院 应 用 的 案 例, 并 取 得 显 著 成 效 1 医 院 建 有 伦 理 委 员 会, 其 组 成 和 工 作 规 范 符 合 GP 相 关 规 定 5, 未 达 到, 不 得 5, 未 达 到, 不 得 查 阅 有 关 资 料 1 开 展 伦 理 审 查 工 作 并 有 记 录, 其 工 作 能 力 质 量 符 合 相 关 要 求 5, 未 达 到, 不 得 1 伦 理 审 查 能 力 和 质 量 得 到 认 可, 并 获 得 相 应 认 证 认 可 证 书 或 资 质 证 明 1 有 获 取 国 家 药 物 临 床 相 关 机 构 相 关 资 质 的 证 明 文 件, 并 有 相 应 的 专 用 床 位 设 施 与 设 备 2 能 按 照 药 物 临 床 试 验 管 理 规 范 (GP) 要 求 开 展 临 床 试 验 3 对 研 究 人 员 的 资 质 与 批 准 程 序 有 明 确 规 定, 要 求 知 晓 并 做 到 (1) 研 究 者 必 须 详 细 阅 读 和 了 解 试 验 方 案 的 内 容, 并 严 格 按 照 方 案 执 行 (2) 研 究 者 应 向 受 试 者 说 明 经 伦 理 委 员 会 同 意 的 有 关 试 验 的 详 细 情 况, 并 取 得 知 情 同 意 书 (3) 研 究 者 有 义 务 采 取 必 要 的 措 施 以 保 障 受 试 者 的 安 全, 并 记 录 在 案 (4) 研 究 者 负 责 作 出 与 临 床 试 验 相 关 的 医 疗 决 定, 保 证 受 试 者 在 试 验 期 间 出 现 不 良 事 件 时 得 到 适 当 的 治 疗 查 阅 有 关 资 料 查 阅 有 关 资 料 查 阅 有 关 资 料 查 阅 有 关 资 料 查 阅 有 关 资 料 到, 不 得 5, 未 达 到, 不 得 到, 不 得 21

28 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 依 法 取 得 相 关 资 质, 并 按 药 物 临 床 试 验 管 理 规 范 (GP) 要 求 开 展 临 床 试 验 依 法 取 得 相 关 资 质, 并 按 药 物 临 床 试 验 管 理 规 范 (GP) 要 求 开 展 临 床 试 验 4 临 床 试 验 药 品 管 理 (1) 临 床 试 验 用 药 品 不 得 销 售 (2) 试 验 用 药 品 的 供 给 使 用 储 藏 及 剩 余 药 物 的 处 理 过 程 应 接 受 相 关 人 员 的 检 查 (3) 试 验 用 药 品 的 使 用 记 录 应 包 括 数 量 装 运 递 送 接 受 配 应 用 后 剩 余 药 物 的 回 收 与 销 毁 等 方 面 的 信 息 1 研 究 者 应 保 证 将 数 据 真 实 准 确 完 整 及 时 合 法 地 载 入 病 历 和 病 例 报 告 表 查 阅 有 关 资 料 到, 不 得 1, 未 达 到, 不 得 2 有 主 管 的 职 能 部 门 的 监 管, 记 录 存 在 问 题 与 缺 陷, 有 改 进 意 见 查 阅 有 关 资 料 1, 未 达 到, 不 得 3 研 究 者 接 受 了 申 办 者 派 遣 的 监 察 员 或 稽 查 员 的 监 察 和 稽 查 及 药 品 监 督 管 理 部 门 的 稽 查 和 视 察, 有 改 进 意 见 与 要 求 的 记 录 1, 未 达 到, 不 得 4 近 五 年 开 展 药 物 研 究 项 目 数 15 项 2, 未 达 到, 不 得 1 近 五 年 牵 头 承 担 药 物 临 床 试 验 8 项 查 阅 有 关 资 料 3, 未 达 到, 不 得 2 近 五 年 参 加 国 际 多 中 心 研 究 10 项 2, 未 达 到, 不 得 22

29 第 二 章 医 院 服 务 2-1 预 约 诊 疗 服 务 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 实 施 多 种 形 式 的 预 约 诊 疗 与 时 段 服 务, 对 门 诊 和 出 院 复 诊 患 者 实 行 中 长 期 预 约 1 推 进 预 约 诊 疗 医 院 至 少 开 展 四 种 以 上 形 式 的 预 约 诊 疗 服 务, 如 电 话 网 络 现 场 等 预 约 形 式, 各 种 预 约 形 式 实 现 信 息 整 合 2 门 诊 实 行 时 段 预 约 诊 疗 服 务, 就 医 者 可 按 需 选 择 相 应 时 段 的 预 约 号 可 实 时 按 专 科 专 家 等 条 件 查 询 预 约 率 实 施 多 种 形 式 的 预 约 诊 3 出 院 复 诊 患 者 实 行 中 长 期 预 约 疗 与 时 段 服 务, 对 门 诊 和 出 院 复 诊 患 者 实 行 中 长 期 预 约 1 专 家 门 诊 专 科 门 诊 普 通 门 诊 出 院 复 诊 均 开 展 预 约 诊 疗 服 务 所 有 普 通 门 诊 号 源 和 专 家 门 诊 号 源 全 部 开 放 预 约, 专 家 门 诊 预 约 就 诊 率 达 85% 以 上, 出 院 病 人 复 诊 预 约 率 达 到 100% 5, 号 源 未 全 部 开 放 预 约 不 得 ; 缺 一 项 门 诊 预 约 扣 1 ; 预 约 率 每 下 降 10 个 百 点 扣 0.5 查 阅 台 帐 资 料 1 有 完 善 的 出 院 复 诊 患 者 慢 性 病 患 者 预 约 服 务 管 理, 登 记 资 料 完 整 5, 无 资 料 不 得 现 场 模 拟 预 约 查 询 调 查 出 院 患 者 现 场 模 拟 预 约 有 预 约 诊 疗 工 作 制 度 和 规 范, 有 可 操 作 流 程, 逐 步 提 高 患 者 预 约 就 诊 比 例 有 预 约 诊 疗 工 作 制 度 和 规 范, 有 可 操 作 流 程, 逐 步 提 高 患 者 预 约 就 诊 比 例 1 有 职 能 部 门 负 责 统 一 预 约 管 理 和 协 调 工 作 2 有 预 约 诊 疗 工 作 制 度 和 规 范 流 程 查 阅 制 度 和 流 程 资 料 3 有 方 便 患 者 获 取 的 门 诊 和 预 约 服 务 公 开 的 医 疗 信 息 现 场 检 查 查 阅 资 料 23

30 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 4 有 出 诊 医 师 管 理 措 施, 变 动 出 诊 时 间 提 前 公 告 现 场 模 拟 出 诊 检 查 5 医 务 人 员 熟 知 预 约 诊 疗 制 度 与 流 程 现 场 检 查 有 预 约 诊 疗 工 作 制 度 和 规 范, 有 可 操 作 流 程, 逐 步 提 高 患 者 预 约 就 诊 比 例 建 立 与 挂 钩 合 作 的 基 层 医 疗 机 构 的 预 约 转 诊 服 务 1 有 信 息 化 预 约 管 理 平 台, 至 少 开 展 一 种 以 上 预 约 诊 疗 实 时 支 付 服 现 场 检 查 有 预 约 务, 降 低 爽 约 率, 如 手 机 支 付 银 联 卡 支 付 第 三 方 支 付 等 支 付 形 式 诊 疗 工 作 制 度 和 规 范, 有 可 操 作 流 程, 逐 步 提 高 2 有 专 人 负 责 预 约 具 体 工 作 查 阅 资 料 患 者 预 约 就 诊 比 例 3 对 中 长 期 预 约 号 源 有 统 一 管 理 和 协 调 现 场 检 查 2, 无 信 息 化 管 理 平 台 不 得 ; 未 实 现 手 机 支 付 银 联 卡 支 付 第 三 方 支 付 等 其 中 一 种 支 付 形 式 扣 1 2, 无 专 人 负 责 或 无 工 作 职 责 不 得 1, 无 管 理 办 法 和 登 记 资 料 不 得 查 看 预 约 率 1 不 断 提 高 预 约 就 诊 比 例, 门 诊 预 约 率 达 到 门 诊 量 50% 以 上 3, 不 达 标 不 得 2 对 预 约 诊 疗 情 况 进 行 析 评 价, 持 续 改 进 预 约 工 作 2, 无 资 料 不 得 ; 现 场 检 查, 查 阅 资 改 进 措 施 落 实 不 到 位 料 扣 1 1 与 基 层 医 疗 机 构 合 作 开 展 预 约 转 诊 服 务, 有 规 范, 有 流 程 查 阅 资 料 2 有 与 基 层 医 疗 机 构 预 约 转 诊 协 议 建 立 与 3 规 范 开 展 基 层 医 疗 机 构 预 约 转 诊 工 作 查 阅 台 帐 资 料 挂 钩 合 作 的 基 层 医 疗 机 构 的 预 约 4 转 诊 预 约 患 者 携 带 转 诊 全 面 病 历 资 料 现 场 模 拟 检 查 转 诊 服 务 查 阅 培 训 资 料 1 有 提 高 转 诊 质 量 的 相 关 培 训 和 指 导 2, 无 资 料 不 得 24

31 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 建 立 与 挂 钩 合 作 的 基 层 医 疗 机 构 的 预 约 转 诊 服 务 2-2 门 诊 流 程 管 理 建 立 与 挂 钩 合 作 的 基 层 医 疗 机 构 的 预 约 转 诊 服 务 2 信 息 系 统 支 持 病 历 资 料 协 同 传 输 现 场 检 查 3, 无 信 息 支 持 协 同 传 输 不 得 ; 仅 预 留 接 口 得 2 查 阅 资 料 1 对 预 约 转 诊 情 况 进 行 析 评 价, 持 续 改 进 转 诊 工 作 5, 未 开 展 不 得 1 改 革 服 务 流 程 门 诊 布 局 科 学 合 理, 流 程 有 序 连 贯 便 捷 跟 踪 门 诊 患 者 就 诊 流 程 2 有 门 诊 管 理 制 度 并 落 实 查 阅 资 料 优 化 门 诊 布 局 结 构, 完 善 门 诊 管 理 制 度, 落 实 便 民 措 施, 减 少 就 医 等 待, 改 善 患 者 就 医 体 验, 有 急 危 重 症 患 者 优 先 处 置 的 制 度 与 程 序 3 有 各 种 便 民 措 施, 能 为 患 者 提 供 人 性 化 服 务, 如 为 患 者 免 费 邮 寄 检 查 报 告 单 等 优 化 门 诊 布 局 结 构, 完 4 有 缩 短 患 者 等 候 时 间 的 措 施, 实 行 弹 性 工 作 制, 诊 治 时 间 充, 诊 善 门 诊 管 理 制 室 秩 序 良 好 度, 落 实 便 民 措 施, 减 少 就 医 等 待, 改 善 患 者 就 医 体 验, 有 急 危 重 症 患 者 优 先 处 置 的 制 度 与 程 序 2 有 减 少 就 医 环 节 的 信 息 支 持 系 统, 实 行 门 诊 层 挂 号 或 科 室 诊 室 直 接 挂 号 缴 费 或 自 助 挂 号 缴 费 等 服 务 规 范 窗 口 服 务, 挂 号 取 药 等 候 时 间 一 般 不 超 过 15 钟 现 场 检 查 跟 踪 门 诊 患 者 就 诊 流 程 5 有 急 危 重 症 患 者 优 先 处 置 的 相 关 制 度 与 程 序 现 场 模 拟 检 查 跟 踪 门 诊 患 者 就 诊 1 针 对 门 诊 重 点 区 域 和 高 峰 时 段 有 措 施 保 障 门 诊 诊 疗 的 秩 序 和 连 贯 性 流 程 1, 无 资 料 不 得 跟 踪 门 诊 患 者 就 诊 流 程, 实 地 检 查 信 息 支 持 系 统 2, 有 一 项 不 符 合 要 求 不 得 3 切 实 落 实 急 危 重 症 患 者 优 先 处 置 制 度, 强 化 患 者 身 份 识 别 现 场 模 拟 检 查 2, 不 符 合 要 求 不 得 1 门 诊 管 理 工 作 有 析 评 价, 持 续 改 进 门 诊 工 作 查 阅 台 帐 资 料 5, 无 资 料 不 得 25

32 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 公 开 出 诊 信 息, 保 障 医 务 人 员 按 时 出 诊, 遇 有 医 务 人 员 出 诊 时 间 变 更 应 当 提 前 告 知 患 者 提 供 咨 询 服 务, 帮 助 患 者 有 效 就 诊 1 以 多 种 方 式 向 患 者 提 供 出 诊 信 息, 并 及 时 更 新 2 医 务 人 员 安 排 合 理 实 行 专 家 门 诊 全 日 制, 按 时 出 诊, 特 殊 情 况 无 公 开 出 法 出 诊 应 有 替 代 方 案 并 及 时 告 知 患 者 诊 信 息, 保 障 医 3 推 行 一 站 式 服 务 模 式, 开 展 导 医 导 诊, 有 咨 询 服 务, 帮 助 患 者 务 人 员 按 时 出 有 效 就 诊 诊, 遇 有 医 务 人 员 出 诊 时 间 变 更 应 当 提 前 告 知 患 1 医 务 人 员 完 成 本 岗 位 诊 疗 工 作 后 能 主 动 指 导 患 者 进 入 下 一 诊 疗 环 节 者 提 供 咨 询 服 务, 帮 助 患 者 有 效 就 诊 3, 不 符 合 要 求 不 得 2 有 奖 惩 措 施 和 考 核 机 制, 不 断 提 高 医 务 人 员 按 时 出 诊 率 查 阅 资 料 2, 无 资 料 不 得 1 开 展 满 意 度 调 查 等 措 施, 不 断 完 善 门 诊 服 务 查 阅 资 料 2, 无 资 料 不 得 现 场 检 查 跟 踪 门 诊 患 者 就 诊 流 程 2 医 务 人 员 出 诊 情 况 有 登 记 与 析 评 价, 持 续 改 进 出 诊 服 务 3, 无 资 料 不 得 1 有 门 诊 流 量 实 时 监 测 措 施 现 场 检 查 根 据 门 诊 就 诊 患 者 流 量 调 配 医 疗 资 源, 做 好 门 诊 和 辅 助 科 室 之 间 的 协 调 配 合 根 据 门 诊 就 诊 患 者 流 量 调 配 医 疗 资 源, 做 好 门 诊 和 辅 助 科 室 之 间 的 协 调 配 合 2 有 医 疗 资 源 调 配 方 案 现 场 模 拟 检 查 3 有 门 诊 与 辅 助 科 室 之 间 的 协 调 机 制, 医 技 科 室 简 化 流 程, 提 高 工 作 效 率, 公 开 承 诺 服 务 事 项, 并 有 持 续 改 进 的 相 关 措 施 1 门 诊 满 足 患 者 就 诊 需 要, 无 因 医 院 原 因 出 现 退 号 现 象 2 普 通 医 技 检 查 能 满 足 门 诊 需 要, 当 日 完 成 检 查 和 报 告, 全 面 推 行 各 种 检 查 报 告 及 时 发 放 制 度 现 场 检 查, 查 阅 资 料 跟 踪 门 诊 患 者 就 诊 流 程 2, 不 符 合 要 求 不 得 3, 不 符 合 要 求 不 得 26

33 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 查 阅 资 料 1 有 门 诊 就 诊 情 况 析 评 价, 持 续 改 进 门 诊 工 作 5, 无 资 料 不 得 根 据 门 诊 就 诊 患 者 流 量 调 配 医 疗 资 源, 做 好 门 诊 和 辅 助 科 室 之 间 的 协 调 配 合 有 检 验 检 查 结 果 互 认 制 度 及 流 程 ; 在 日 常 工 作 中 能 落 实 ; 职 能 部 门 有 督 查, 并 有 总 结 析, 有 改 进 措 施, 改 进 有 成 效 1 有 应 急 预 案, 包 括 建 立 组 织 设 备 配 置 人 员 技 术 培 训 通 讯 保 障 后 勤 保 障 等 2 有 确 保 应 急 预 案 及 时 启 动 快 速 实 施 的 程 序 与 措 施 有 门 诊 突 发 事 件 预 警 机 1 有 门 诊 突 发 事 件 预 警 系 统, 能 有 效 识 别 预 警 信 息 制 和 处 理 预 案, 提 高 快 速 反 应 能 2 工 作 人 员 能 够 及 时 识 别 预 警 信 息 并 熟 练 掌 握 各 种 突 发 事 件 报 告 和 力 处 理 流 程 1 根 据 预 警 级 别, 及 时 启 动 应 急 预 案, 有 案 例 证 实 在 启 动 应 急 预 案 后, 相 关 部 门 能 积 极 响 应 2 有 应 急 事 件 析 评 价, 持 续 改 进 应 急 管 理 查 阅 资 料 模 拟 检 查 现 场 检 查 现 场 检 查 2, 无 预 警 系 统 不 得 ; 资 料 不 全 扣 1 3, 抽 查 有 一 人 不 符 合 要 求 扣 1 3, 无 案 例 不 得 2, 无 应 急 事 件 析 评 价 不 得 ; 无 持 续 改 进 扣 有 检 验 检 查 结 果 互 认 制 度 及 流 程 ; 在 日 1 有 医 院 间 检 查 结 果 互 认 制 度 查 阅 资 料 常 工 作 中 能 落 实 ; 职 能 部 门 有 2 有 医 院 间 检 查 结 果 互 认 流 程 督 查, 并 有 总 结 析, 有 改 进 符 合, 并 : 措 施, 改 进 有 成 抽 查 出 院 病 历 效 1 检 查 结 果 互 认 制 度 能 够 落 实 3, 未 落 实 不 得 27

34 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 有 检 验 检 查 结 果 互 认 制 度 及 流 程 ; 在 日 常 工 作 中 能 落 实 ; 职 能 部 门 有 督 查, 并 有 总 结 析, 有 改 进 措 施, 改 进 有 成 效 有 检 验 检 查 结 果 互 认 制 度 及 流 程 ; 在 日 常 工 作 中 能 落 实 ; 职 能 部 门 有 督 查, 并 有 总 结 析, 有 改 进 措 施, 改 进 有 成 效 2 职 能 部 门 定 期 检 查 执 行 情 况 3 对 检 查 发 现 的 问 题 有 处 罚 1 有 年 度 总 结, 有 改 进 措 施 2 持 续 改 进 有 成 效 查 阅 资 料 查 阅 资 料 1, 无 定 期 检 查 不 得 1, 发 现 问 题 无 处 罚 不 得 3, 无 总 结 不 得 ; 无 改 进 扣 1 2, 改 进 无 成 效 不 得 有 制 度 与 流 程 支 持 开 展 多 学 科 综 合 门 诊 有 改 善 门 诊 服 务 方 便 患 者 就 医 的 绩 效 考 评 和 配 政 策, 支 持 医 务 人 员 从 事 晚 间 门 诊 和 节 假 日 门 诊 1 有 相 关 制 度 与 流 程 支 持 开 展 多 学 科 综 合 门 诊, 诊 疗 范 围 明 确, 各 科 职 责 清 楚 有 制 度 与 流 程 支 持 开 展 多 学 科 综 合 门 1 有 保 障 多 学 科 综 合 门 诊 出 诊 医 师 数 量 和 质 量 的 措 施 诊, 并 取 得 成 效 有 改 善 门 诊 服 务 方 便 患 者 就 医 的 绩 效 考 评 和 配 政 策, 支 持 医 务 人 员 从 事 晚 间 门 诊 和 节 假 日 门 诊 1 有 多 科 综 合 门 诊 成 效 析 评 价, 持 续 改 进 综 合 门 诊 质 量 5, 无 措 施 不 得 ; 资 料 不 全 扣 2 5, 无 析 评 价 不 得 ; 无 持 续 改 进 措 施 扣 2 查 阅 医 院 绩 效 考 评 1 医 院 绩 效 考 评 和 配 方 案 与 门 诊 服 务 质 量 密 切 挂 钩 和 配 方 案 未 达 1 医 院 开 放 节 假 日 门 诊, 夜 间 门 诊, 实 行 无 休 日 门 诊 2 有 措 施 使 门 诊 资 源 利 用 率 最 大 化 查 阅 制 度 与 流 程 资 料 查 看 措 施 落 实 情 况 查 阅 资 料 查 阅 门 诊 运 行 资 料 现 场 检 查, 查 阅 台 帐 资 料 3, 无 资 料 不 得 ; 未 开 展 一 种 门 诊 项 目 扣 1 2, 不 符 合 要 求 不 得 28

35 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 2-3 急 诊 绿 色 通 道 管 理 1 有 门 诊 服 务 监 管 评 价, 持 续 改 进 门 诊 服 务 质 量 查 阅 资 料 5, 无 资 料 不 得 ; 资 料 不 全 扣 2 1 急 诊 科 布 局 设 备 设 施 符 合 急 诊 科 建 设 与 管 理 指 南 ( 试 行 ) 和 院 内 感 染 管 理 办 法 的 要 求, 急 诊 医 疗 区 域 支 持 区 域 辅 助 区 域 如 急 诊 影 像 急 诊 超 声 等 设 置 齐 全 ; 呼 吸 道 传 染 病 急 诊 有 专 门 区 域, 符 合 感 染 控 制 要 求 现 场 检 查 急 诊 科 设 置 符 合 急 诊 科 建 设 与 管 理 指 南 ( 试 行 ) 的 基 本 要 求 人 力 资 源 设 备 设 施 配 备 满 足 急 诊 绿 色 通 道 要 求, 实 行 7 24 小 时 服 务 急 诊 科 设 置 符 合 急 诊 科 建 设 与 管 理 指 南 ( 试 行 ) 的 基 本 要 求 人 力 资 源 设 备 设 施 配 备 满 足 急 诊 绿 色 通 道 要 求, 实 行 7 24 小 时 服 务 2 急 诊 科 布 局 符 合 急 诊 快 捷 流 程 特 点, 满 足 绿 色 通 道 要 求 ; 对 进 入 通 道 的 患 者 提 供 快 速 有 序 有 效 的 安 全 诊 疗 服 务 3 急 诊 科 急 诊 检 验 影 像 检 查 药 剂 科 等 实 行 7 24 小 时 服 务 1 急 诊 科 有 单 独 的 区 域, 有 醒 目 路 标 标 识, 医 疗 区 和 支 持 区 ( 医 技 科 室 与 药 房 ) 紧 邻, 减 少 交 叉 穿 行 现 场 模 拟 检 查 跟 踪 急 诊 患 者 就 诊 流 程 现 检 查 急 诊 科 布 局 设 施 5, 不 符 合 要 求 不 得 ; 有 交 叉 穿 行 扣 2 1 急 诊 科 有 完 善 的 急 诊 手 术 室, 有 急 诊 病 房 >40 床 单 元 重 症 监 护 室 >8 床 单 元 急 诊 观 察 室 >20 床 单 元 急 诊 抢 救 室 >6 抢 救 单 元, 满 足 急 诊 危 重 患 者 抢 救 需 要 现 场 检 查 急 诊 科 布 局 设 施 5, 缺 一 个 功 能 单 元 扣 2 29

36 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 急 诊 科 设 置 符 合 急 诊 科 建 设 与 管 理 指 南 ( 试 行 ) 的 基 本 要 求 人 力 资 源 设 备 设 施 配 备 满 足 急 诊 绿 色 通 道 要 求, 实 行 7 24 小 时 服 务 急 诊 科 应 当 配 备 足 够 数 量, 受 过 专 门 训 练, 掌 握 急 诊 医 学 的 基 本 理 论 基 础 知 识 和 基 本 操 作 技 能, 具 备 独 立 工 作 能 力 的 医 护 人 员 1 急 诊 医 师 急 诊 护 士 配 置 满 足 急 诊 工 作 需 要 ; 急 诊 固 定 医 师 要 求 占 急 诊 工 作 医 师 总 数 的 75% 以 上 ; 在 急 诊 工 作 的 初 级 职 称 医 师 必 须 在 本 单 位 工 作 三 年 以 上 ; 由 各 科 派 出 在 急 诊 轮 值 的 医 师, 每 人 每 次 不 少 于 三 个 月 2 急 诊 医 师 急 诊 护 士 经 过 急 诊 专 业 训 练, 掌 握 危 急 重 症 抢 救 技 能, 具 备 独 立 抢 救 工 作 能 力 1 医 护 人 员 定 期 技 能 再 培 训, 不 断 提 高 急 诊 抢 救 水 平 1 有 急 诊 医 护 人 员 培 训 考 核 机 制 追 踪 检 查 现 场 检 查 现 场 或 追 踪 检 查 现 场 检 查 5, 不 符 合 要 求 不 得 5, 无 资 料 不 得 ; 资 料 不 全 扣 2 1 有 专 人 负 责 急 诊 检 诊 诊 工 作, 有 制 度 标 准, 有 效 流 非 急 危 重 症 患 者 ; 预 检 诊 台 由 工 作 5 年 以 上 的 护 师 担 任 现 场 检 查, 查 阅 资 料 加 强 急 诊 检 诊 诊, 落 实 首 诊 负 责 制, 及 时 救 治 急 危 重 症 患 者 2 落 实 首 诊 负 责 制, 急 危 重 症 患 者 实 行 先 抢 救 后 付 费 加 强 急 诊 检 诊 诊, 3 落 实 急 会 诊 制 度, 保 障 急 危 重 症 患 者 得 到 及 时 救 治 ; 急 会 诊 时 间 落 实 首 诊 负 责 <10 钟 制, 及 时 救 治 急 4 建 立 急 危 重 症 患 者 抢 救 协 作 协 调 机 制, 保 障 患 者 优 先 收 住 入 院, 制 危 重 症 患 者 定 急 诊 科 与 120 急 救 中 心 基 层 医 疗 机 构 急 诊 患 者 转 接 流 程, 保 障 患 者 ( ) 得 到 连 贯 抢 救 治 疗, 保 持 绿 色 通 道 畅 通 跟 踪 急 诊 患 者 就 诊 流 程 现 场 模 拟 检 查 现 场 模 拟 检 查 1 急 诊 抢 救 登 记 完 善, 病 历 资 料 完 整, 入 院 转 诊 转 科 有 病 情 交 接 跟 踪 检 查 急 诊 入 院 患 者 情 况 5, 无 资 料 不 得 ; 资 料 不 全 扣 2 30

37 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 加 强 急 诊 检 诊 诊, 落 实 首 诊 负 责 制, 及 时 救 治 急 危 重 症 患 者 建 立 急 性 创 伤 急 性 心 肌 梗 死 急 性 心 力 衰 竭 急 性 脑 卒 中 急 性 颅 脑 损 伤 急 性 呼 吸 衰 竭 等 重 点 病 种 的 急 诊 服 务 流 程 与 规 范 ( ) 1 有 急 诊 信 息 网 络 支 持 系 统, 有 急 诊 与 院 前 急 救 急 诊 与 院 内 各 相 关 科 室 急 诊 与 卫 生 行 政 部 门 的 信 息 对 接 2 急 诊 科 能 够 在 患 者 送 达 前 获 取 急 救 中 心 转 送 或 基 层 医 疗 机 构 转 诊 患 者 信 息 3 院 内 相 关 各 科 室 在 患 者 收 住 入 院 前 获 取 病 历 资 料, 提 高 效 率 1 建 立 急 性 创 伤 急 性 心 肌 梗 死 急 性 心 力 衰 竭 急 性 脑 卒 中 急 性 颅 脑 损 伤 急 性 呼 吸 衰 竭 等 重 点 病 种 的 急 诊 服 务 流 程 2 有 重 点 病 种 患 者 紧 急 会 诊 和 优 先 入 院 抢 救 的 相 关 规 定 查 阅 资 料 3 重 点 病 种 相 关 科 室 及 医 务 人 员 熟 悉 本 科 室 重 点 病 种 急 诊 抢 救 流 程 和 职 责 1 有 重 点 病 种 急 诊 抢 救 登 记 总 结 析 反 馈 及 持 续 改 进 措 施 1 持 续 改 进 重 点 病 种 急 诊 服 务 有 成 效 现 场 检 查 信 息 网 络 系 统 功 能 现 场 检 查, 查 阅 台 帐 资 料 现 场 抽 查 医 护 人 员 查 阅 资 料 查 阅 台 帐 资 料 3, 无 急 诊 信 息 网 络 支 持 系 统 及 信 息 对 接 接 口 不 得 1, 信 息 接 收 不 畅 不 得 1, 信 息 接 收 不 畅 不 得 5, 无 资 料 不 得 ; 资 料 不 全 扣 2 5, 无 资 料 不 得 ; 资 料 不 全 扣 根 据 重 大 突 发 事 件 应 急 医 疗 救 援 预 案, 制 定 大 规 模 抢 救 工 作 流 程, 保 障 绿 色 通 道 畅 通 根 据 重 大 突 发 事 件 应 急 1 医 院 有 重 大 突 发 事 件 应 急 医 疗 救 援 预 案 医 疗 救 援 预 案, 制 定 大 规 模 抢 救 工 作 流 程, 保 障 2 急 诊 科 有 根 据 预 案 制 定 的 大 规 模 抢 救 工 作 流 程 绿 色 通 道 畅 通 3 相 关 职 能 部 门 医 务 人 员 和 工 作 人 员 熟 悉 本 部 门 本 人 在 应 急 医 疗 救 援 中 的 角 色 和 岗 位 职 责 查 阅 资 料 现 场 检 查 31

38 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 根 据 重 大 突 发 事 件 应 急 医 疗 救 援 预 案, 制 定 大 规 模 抢 救 工 作 流 程, 保 障 绿 色 通 道 畅 通 4 大 规 模 抢 救 工 作 由 院 级 领 导 负 责 指 挥 协 调, 由 职 能 部 门 具 体 组 织 实 施 和 协 调 根 据 重 大 突 发 事 件 应 急 医 疗 救 援 预 案, 制 定 大 规 模 抢 救 1 有 大 规 模 抢 救 登 记 与 总 结 析, 反 馈 和 持 续 改 进 措 施 工 作 流 程, 保 障 绿 色 通 道 畅 通 1 持 续 改 进 应 急 管 理 有 成 效 2-4 住 院 转 诊 转 科 服 务 流 程 管 理 追 踪 检 查 查 阅 台 帐 资 料 查 阅 资 料 5, 无 相 关 资 料 不 得 5, 无 改 进 措 施 不 得 ; 改 进 无 成 效 扣 2 1 执 行 留 观 入 院 出 院 转 科 转 院 制 度, 并 有 相 应 的 服 务 流 程 查 阅 台 帐 资 料 2 有 部 门 间 协 调 机 制, 并 有 专 人 负 责 完 善 患 者 入 出 院 转 科 服 务 管 理 工 作 制 度 和 标 准, 改 进 服 务 流 程, 方 便 患 者 完 善 患 者 入 出 院 转 科 服 务 管 理 工 作 制 度 和 标 准, 改 进 服 务 流 程, 方 便 患 者 3 能 为 患 者 入 院 出 院 转 科 转 院 提 供 指 导 和 各 种 便 民 措 施 并 公 示, 能 为 患 者 提 供 复 印 病 历 的 服 务 4 有 科 室 没 有 空 床 或 医 疗 设 施 有 限 时 的 处 理 制 度 与 流 程, 并 告 知 患 者 原 因 和 处 理 方 案 5 医 院 有 制 度 指 导 患 者 在 住 院 治 疗 期 间 请 假 离 院 时 的 操 作 流 程 ; 对 不 接 受 医 生 建 议 擅 自 离 院 的 患 者 有 管 理 和 跟 踪 的 制 度 和 流 程 查 看 现 场, 跟 踪 调 查 患 者 或 家 属 查 阅 制 度 及 流 程, 模 拟 检 查 1 有 对 员 工 进 行 服 务 流 程 培 训 的 相 关 制 度 并 执 行, 当 服 务 流 程 变 更 时 对 相 关 人 员 进 行 再 培 训 查 阅 资 料 2, 无 制 度 不 得 ; 每 年 相 关 培 训 不 少 于 四 次, 每 少 一 次 扣 0.5 ; 32

39 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 为 急 诊 患 者 提 供 合 理 便 捷 的 入 院 相 关 制 度 与 流 程 危 重 患 者 应 先 抢 救 并 及 时 办 理 入 院 手 续 有 为 急 诊 患 者 提 供 合 理 便 捷 的 入 院 相 关 制 度 与 流 程 危 重 患 者 应 先 抢 救 并 及 时 办 理 入 院 手 续 为 患 者 提 供 办 理 入 院 出 院 手 续 个 性 化 服 务 和 帮 助 2 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 查 阅 资 料 1 持 续 改 进 服 务 流 程 有 成 效, 每 年 至 少 有 1 例 服 务 流 程 持 续 改 进 案 例, 并 有 效 果 1 有 为 急 诊 患 者 提 供 合 理 便 捷 的 入 院 制 度 与 流 程 2 危 重 患 者 应 先 抢 救 并 及 时 办 理 入 院 手 续 1 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 1 持 续 改 进 急 诊 入 院 服 务 有 成 效 1 办 理 入 院 出 院 转 院 手 续 便 捷, 时 段 或 床 边 办 理 出 院 手 续, 提 供 24 小 时 服 务 ; 危 重 患 者 应 先 抢 救 并 及 时 办 理 入 院 手 续 ; 急 诊 或 需 抢 救 的 患 者 要 优 先 给 予 评 估 和 治 疗 2 有 为 特 殊 患 者 ( 如 残 疾 人 无 近 亲 属 陪 护 行 动 不 便 患 者 等 ) 入 院 出 院 提 供 多 种 服 务 的 便 民 措 施 33 查 阅 案 例 现 场 检 查, 查 阅 台 帐 资 料 查 阅 台 帐 资 料 查 阅 台 帐 资 料 查 阅 台 帐 资 料, 抽 查 考 核 查 看 现 场 3, 月 度 督 导 检 查, 少 一 次 扣 1 ; 检 查 无 总 结 反 馈 记 录 改 进 措 施, 出 现 一 种 情 况 扣 1 5, 无 持 续 改 进 措 施 不 得 ; 改 进 无 成 效 扣 2 5, 无 督 查 总 结 反 馈 不 得, 无 改 进 措 施 不 得 5, 无 持 续 改 进 措 施 不 得 ; 改 进 无 成 效 扣 2

40 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 1 职 能 部 门 对 上 述 工 作 每 月 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 1 持 续 改 进 入 院 服 务 流 程 有 成 效 1 转 诊 或 转 科 流 程 明 确, 实 施 患 者 评 估, 履 行 知 情 同 意, 做 好 相 关 准 备, 选 择 适 宜 时 机 2 经 治 医 师 应 向 患 者 或 近 亲 属 告 知 转 诊 转 科 理 由 以 及 不 适 宜 的 转 诊 转 科 可 能 导 致 的 后 果, 获 取 患 者 或 近 亲 属 的 知 情 同 意 查 阅 台 帐 资 料 查 阅 台 帐 资 料 查 阅 溯 源 记 录, 跟 踪 转 科 患 者 考 核 医 师 查 阅 知 情 同 意 书 5, 检 查 无 总 结 反 馈 记 录 改 进 措 施 不 得 ; 每 月 检 查 少 一 次 扣 1 5, 无 改 进 措 施 不 得 ; 改 进 无 成 效 扣 加 强 转 诊 转 科 患 者 的 交 接 管 理, 及 时 传 递 患 者 病 历 与 相 关 信 息, 为 患 者 提 供 连 续 医 疗 服 务 3 有 病 情 和 病 历 等 资 料 交 接 制 度 并 落 实, 保 障 诊 疗 的 连 续 性 现 场 调 查 加 强 转 4 相 关 医 务 人 员 熟 悉 并 遵 循 上 述 制 度 与 流 程 ; 转 诊 前 联 系 落 实 床 位 和 诊 转 科 患 者 的 保 障 措 施, 保 证 患 者 安 全, 特 别 是 重 危 患 者 高 危 孕 产 妇 高 危 新 生 交 接 管 理, 及 时 儿 ; 患 者 收 入 转 入 或 转 出 重 症 监 护 病 房 要 制 定 标 准 ; 收 入 或 转 入 到 传 递 患 者 病 历 与 重 症 病 房 特 殊 病 房 的 患 者 要 符 合 标 准 并 在 病 历 中 给 予 记 录 相 关 信 息, 为 患 者 提 供 连 续 医 疗 服 务 1 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 现 场 调 查 危 重 或 病 危 患 者 或 家 属, 查 阅 病 历 查 阅 台 帐 资 料 5, 每 季 度 进 行 督 导 检 查, 少 一 次 扣 1 ; 检 查 无 总 结 反 馈 记 录 改 进 措 施 扣 1 1 持 续 改 进 转 诊 转 科 服 务 有 成 效 查 阅 台 帐 资 料 5, 无 改 进 措 施 不 得 ; 改 进 无 成 效 扣 2 34

41 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 加 强 出 院 患 者 健 康 教 育 和 随 访 预 约 管 理, 提 高 患 者 健 康 知 识 水 平 和 出 院 后 医 疗 护 理 及 康 复 措 施 的 知 晓 度 加 强 出 院 患 者 健 康 教 育 和 随 访 预 约 管 理, 提 高 患 者 健 康 知 识 水 平 和 出 院 后 医 疗 护 理 及 康 复 措 施 的 知 晓 度 2-5 基 本 医 疗 保 障 服 务 管 理 1 有 出 院 患 者 健 康 教 育 相 关 制 度 并 落 实 2 有 出 院 患 者 随 访 预 约 管 理 相 关 制 度 并 落 实 1 患 者 或 近 亲 属 能 知 晓 和 理 解 出 院 后 医 疗 护 理 和 康 复 措 施, 包 括 何 时 复 诊 和 如 何 获 得 紧 急 治 疗 2 开 展 多 种 形 式 的 随 访, 且 多 数 由 经 治 医 师 和 / 或 病 房 护 士 负 责 随 访 不 断 提 高 随 访 率, 随 访 率 的 目 标 争 取 达 到 100% 查 阅 台 帐 资 料, 抽 查 考 核 3 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 查 阅 台 帐 资 料 1 持 续 改 进 健 康 教 育 和 随 访 预 约 管 理 有 成 效 查 阅 台 帐 资 料, 调 查 出 院 患 者 或 家 属 查 阅 台 帐 资 料, 抽 查 考 核 查 阅 台 帐 资 料 1, 追 踪 法 调 查, 如 发 现 1 例 不 知 晓, 扣 0.5 3, 随 访 率 每 下 降 5 个 百 点 扣 0.5 1, 无 督 查 总 结 不 得 ; 无 改 进 措 施 扣 0.5 5, 无 整 改 措 施 不 得 ; 改 进 无 成 效 扣 有 各 类 基 本 医 疗 保 障 管 理 制 度 和 相 应 保 障 措 施, 严 格 服 务 收 费 管 理, 减 少 患 者 医 药 费 用 预 付, 方 便 患 者 就 医 有 各 类 基 本 医 疗 保 障 管 理 制 度 和 相 应 保 障 措 施, 严 格 服 务 收 费 管 理, 减 少 患 者 医 药 费 用 预 付, 方 便 患 者 就 医 1 有 指 定 相 关 部 门 或 专 人 负 责 基 本 医 疗 保 障 管 理 工 作 现 场 检 查, 查 阅 台 帐 资 料 2 有 基 本 医 疗 保 障 管 理 相 关 制 度 和 相 应 保 障 措 施 查 阅 台 帐 资 料 3 提 供 快 捷 的 基 本 医 疗 保 障 预 付 服 务 现 场 检 查 4 相 关 人 员 熟 悉 并 遵 循 上 述 制 度 现 场 检 查 现 场 检 查, 查 阅 台 帐 资 料 1 实 施 先 诊 疗 后 结 算 等 措 施, 方 便 患 者 就 医 3, 未 实 施 不 得 35

42 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 2 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 查 阅 台 帐 资 料 1 持 续 改 进 基 本 医 疗 保 障 管 理 有 成 效 1 公 开 基 本 医 疗 保 障 服 务 收 费 标 准 2 公 开 医 疗 保 险 支 付 项 目 和 标 准 现 场 检 查 查 阅 台 帐 资 料 现 场 检 查, 查 阅 台 帐 资 料 2, 无 督 查 总 结 不 得 ; 无 改 进 措 施 扣 1 5, 无 改 进 措 施 不 得 ; 改 进 无 成 效 扣 公 开 医 疗 价 格 收 费 标 准 和 基 本 医 疗 保 障 支 付 项 目 保 障 各 类 参 加 基 本 医 疗 保 障 人 员 的 权 益, 强 化 参 保 患 者 知 情 同 意 公 开 医 疗 价 格 收 费 标 准 和 基 本 医 疗 保 障 支 付 项 目 现 场 检 查, 查 阅 台 1 向 患 者 提 供 基 本 医 疗 保 障 相 关 制 度 的 咨 询 服 务 帐 资 料 2, 未 达 到, 不 得 2 向 患 者 介 绍 基 本 医 疗 保 障 支 付 项 目 供 患 者 选 择, 优 先 推 荐 基 本 医 疗 基 本 药 物 和 适 宜 技 术 现 场 检 查 2, 未 达 到, 不 得 3 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 查 阅 台 帐 资 料 1 持 续 改 进 基 本 医 疗 收 费 管 理 有 成 效 1 维 护 参 保 人 员 的 权 益, 提 供 基 本 医 疗 保 障 相 关 信 息 保 障 各 类 参 加 基 本 医 疗 2 对 于 基 本 医 疗 保 障 服 务 范 围 外 的 诊 疗 项 目 应 事 先 征 得 参 保 患 者 的 知 保 障 人 员 的 权 情 同 意 益, 强 化 参 保 患 者 知 情 同 意 1 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 查 阅 台 帐 资 料 现 场 检 查 查 阅 台 帐 资 料 查 阅 台 帐 资 料 1, 无 督 查 总 结 不 得 ; 无 改 进 措 施 扣 0.5 5, 无 改 进 措 施 不 得 ; 改 进 无 成 效 扣 2 5, 无 检 查 总 结 不 得 ; 无 改 进 措 施 扣 2 36

43 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 2-6 患 者 的 合 法 权 益 1 持 续 改 进 保 障 人 员 权 益 服 务 有 成 效 查 阅 台 帐 资 料 5, 无 改 进 措 施 不 得 ; 改 进 无 成 效 扣 医 院 有 相 关 制 度 保 障 患 者 或 其 近 亲 属, 授 权 委 托 人 充 了 解 其 权 利 患 者 或 其 近 亲 属 授 权 委 托 人 对 病 情 诊 断 医 疗 措 施 和 医 疗 风 险 等 具 有 知 情 选 择 的 权 利 医 院 有 相 关 制 度 保 证 医 务 人 员 履 行 告 知 义 务 ( ) 1 有 保 障 患 者 合 法 权 益 的 相 关 制 度 并 得 到 落 实 2 医 务 人 员 尊 重 患 者 的 知 情 选 择 权 利, 对 患 者 或 其 近 亲 属 授 权 委 托 人 进 行 病 情 诊 断 医 疗 措 施 和 医 疗 风 险 告 知 的 同 时, 能 提 供 不 同 的 诊 疗 方 案 3 医 务 人 员 熟 知 并 尊 重 患 者 的 合 法 权 益 考 核 医 师 1 患 者 或 近 亲 属 授 权 委 托 人 对 医 务 人 员 的 告 知 情 况 能 充 理 解 并 在 病 历 中 体 现 2 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 查 阅 台 帐 资 料 1 持 续 改 进 有 成 效 查 阅 相 关 制 度, 调 查 患 者 和 家 属 抽 查 病 历, 调 查 患 者 或 家 属 查 案 例 资 料 3, 一 份 病 历 未 记 载 扣 1 ; 一 例 患 者 或 家 属 不 理 解 扣 1 2, 每 季 度 进 行 督 导 检 查, 少 一 次 扣 1 ; 职 能 部 门 检 查 无 总 结 反 馈 记 录 扣 1 5, 无 案 例 不 得 ; 无 改 进 措 施 不 得 ; 改 进 无 成 效 扣

44 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 应 向 患 者 或 其 近 亲 属 授 权 委 托 人 说 明 病 情 及 治 疗 方 式 特 殊 治 疗 及 处 置, 并 获 得 其 同 意, 说 明 内 容 应 有 记 录 对 医 务 人 员 进 行 知 情 同 意 和 告 知 方 面 的 培 训, 主 管 医 师 能 够 使 用 患 者 易 懂 的 方 式 语 言, 与 患 者 及 其 近 亲 属 沟 通, 并 履 行 书 面 同 意 手 续 1 医 务 人 员 在 诊 疗 活 动 中 应 当 向 患 者 或 其 近 亲 属 授 权 委 托 人 说 明 病 情 和 医 疗 措 施 ; 需 要 实 施 手 术 特 殊 检 查 特 殊 治 疗 的, 医 务 人 员 应 当 及 时 向 患 者 说 明 医 疗 风 险 替 代 医 疗 方 案 等 情 况, 并 取 得 其 书 面 同 意 ; 不 宜 向 患 者 说 明 的, 应 当 向 患 者 的 近 亲 属 或 授 权 委 托 人 说 明, 说 明 内 容 应 有 记 录, 并 取 得 其 书 面 同 意 ; 履 行 告 知 义 务 必 须 由 相 关 诊 疗 施 术 者 或 由 患 者 的 经 治 医 师 负 责 向 患 者 或 其 近 亲 属 授 权 委 托 人 说 明 病 2 相 关 人 员 熟 悉 并 遵 循 上 述 要 求 情 及 治 疗 方 式 特 殊 治 疗 及 处 置, 并 获 得 其 同 意, 说 明 内 容 应 有 记 录 1 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 对 医 务 人 员 进 行 知 情 同 意 和 告 知 方 面 的 培 训, 主 管 医 师 能 够 使 用 患 者 易 懂 的 方 式 语 言, 与 患 者 及 其 近 亲 属 沟 通, 并 履 行 书 面 同 意 手 续 1 持 续 改 进 有 成 效 抽 查 病 历, 调 查 患 者 或 家 属 考 核 医 师 对 知 情 同 意 制 度 掌 握 程 度 查 阅 培 训 资 料 1 对 医 务 人 员 进 行 维 护 患 者 合 法 权 益 知 情 同 意 以 及 告 知 方 面 培 训 2 医 务 人 员 掌 握 告 知 技 巧, 采 用 患 者 易 懂 的 方 式 进 行 医 患 沟 通 考 核 医 师 3 对 实 施 手 术 麻 醉 高 危 诊 疗 操 作 特 殊 诊 疗 ( 如 化 疗 ) 或 输 血 使 用 血 液 制 品 贵 重 药 品 耗 材 等 时 应 履 行 书 面 知 情 同 意 手 续 1 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 38 查 阅 台 帐 资 料 查 阅 台 帐 资 料 查 阅 台 帐 资 料 查 阅 台 帐 资 料 5, 每 季 度 进 行 督 导 检 查, 少 一 次 扣 1 ; 职 能 部 门 检 查 无 总 结 反 馈 记 录 不 得 ; 无 改 进 措 施 扣 2 5, 无 总 结 析 不 得 ; 无 改 进 措 施 扣 3 5, 每 季 度 进 行 督 导 检 查, 少 一 次 扣 1 ; 检 查 无 总 结 反 馈 记 录 改 进 措 施 有 一 项 扣 2

45 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 和 评 审 要 点 档 次 评 审 方 法 评 挡 标 准 1 持 续 改 进 有 成 效 查 阅 台 帐 资 料 5, 无 总 结 析 无 改 进 措 施 不 得 ; 改 进 无 成 效 扣 2 1 有 开 展 实 验 性 临 床 医 疗 管 理 的 相 关 制 度 查 阅 制 度 及 审 核 程 序, 查 阅 病 历 开 展 实 验 性 临 床 医 疗 应 严 格 遵 守 国 家 法 律 法 规 及 部 门 规 章, 有 审 核 管 理 程 序, 并 征 得 患 者 书 面 同 意 2 有 开 展 实 验 性 临 床 医 疗 的 审 核 程 序, 包 括 伦 理 审 查 3 实 验 性 临 床 医 疗 实 行 个 案 全 程 管 理 ; 有 规 范 的 研 究 方 案 和 风 险 处 置 预 案 开 展 实 4 参 与 实 验 性 临 床 医 疗 的 患 者 均 能 事 先 签 署 知 情 同 意 书 验 性 临 床 医 疗 应 严 格 遵 守 国 家 法 律 法 规 及 部 门 规 章, 有 审 核 管 1 患 者 和 近 亲 属 充 参 与 诊 疗 决 策 理 程 序, 并 征 得 患 者 书 面 同 意 2 有 独 立 的 监 督 部 门 对 相 关 的 实 验 性 临 床 医 疗 进 行 全 程 监 督, 并 有 效 履 行 职 责 查 阅 台 帐 资 料 查 阅 台 帐 资 料, 追 踪 调 查 查 阅 病 历 5, 不 能 体 现 患 者 和 近 亲 属 充 参 与 的 每 例 扣 1 ; 未 有 效 履 行 职 责 的 每 例 扣 保 护 患 者 的 隐 私 权, 尊 重 民 族 习 惯 和 宗 教 信 仰 保 护 患 者 的 隐 私 权, 尊 重 民 族 习 惯 和 宗 教 信 仰 1 实 验 性 临 床 医 疗 项 目 档 案 资 料 完 整, 对 监 管 情 况 有 评 价, 有 整 改 措 施 与 持 续 改 进 3 医 务 人 员 熟 悉 相 关 制 度, 了 解 不 同 民 族 种 族 国 籍 以 及 不 同 宗 教 患 者 的 不 同 习 惯 查 阅 病 历 资 料 查 阅 投 诉 记 录, 重 点 调 查 少 数 民 族 患 1 有 保 护 患 者 隐 私 权 的 相 关 制 度 和 具 体 措 施 者 或 家 属 2 有 尊 重 民 族 习 惯 和 宗 教 信 仰 的 相 关 制 度 和 具 体 措 施 查 阅 台 帐 资 料 39 考 核 医 师 5, 无 总 结 评 价 的 不 得 ; 无 存 在 问 题 析 及 改 进 措 施 的 每 例 扣 1