中国临床肿瘤学会 ( ) 头颈部肿瘤诊疗指南 GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (CSCO) HEAD AND NECK CANCER 中国临床肿瘤学会指南工作委员会 组织编写

Transcription

1 中国临床肿瘤学会 ( ) 头颈部肿瘤诊疗指南 GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (CSCO) HEAD AND NECK CANCER 中国临床肿瘤学会指南工作委员会 组织编写

2 中国临床肿瘤学会指南工作委员会 组长赫捷李进副组长 ( 以姓氏汉语拼音为序 ) 程颖樊嘉郭军江泽飞梁军马军秦叔逵王洁吴一龙徐瑞华于金明

3 中国临床肿瘤学会 (CSCO) 头颈部肿瘤诊疗指南 2020

4 顾问 唐平章 组长 副组长 郭晔 胡超苏张彬张陈平周梁 专家组成员 ( 以姓氏汉语拼音为序 )( * 为执笔人 ) 白春梅 丁建辉 方美玉 * 郭晔 韩非 北京协和医院肿瘤内科 复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科 中国科学院大学附属肿瘤医院肿瘤内科 同济大学附属东方医院肿瘤科 中山大学肿瘤防治中心放疗科

5 何小慧 胡超苏 李江 李志铭 孙艳 * 陶磊 王胜资 王晓雷 * 王孝深 杨安奎 杨坤禹 易俊林 于爱民 张彬 中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科复旦大学附属肿瘤医院放疗科上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔病理科中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科北京大学肿瘤医院放疗科复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放疗科中国医学科学院肿瘤医院头颈外科复旦大学附属肿瘤医院放疗科中山大学肿瘤防治中心头颈外科华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤科中国医学科学院肿瘤医院放疗科苏北人民医院耳鼻咽喉科北京大学肿瘤医院头颈外科

6 张陈平 钟来平 周梁 周俊东 * 朱国培 上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科南京医科大学附属苏州医院放疗科上海交通大学医学院附属第九人民医院放疗科

7

8 前言 基于循证医学证据 兼顾诊疗产品的可及性 吸收精准医学新进展, 制定中国常见癌症的诊断和治疗指南, 是中国临床肿瘤学会 (CSCO) 的基本任务之一 近年来, 临床诊疗指南的制定出现新的趋向, 即基于诊疗资源的可及性, 这尤其适合发展中国家或地区差异性显著的国家和地区 中国是幅员辽阔, 地区经济和学术发展不平衡的发展中国家,CSCO 指南需要兼顾地区发展差异 药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面 因此,CSCO 指南的制定, 要求每一个临床问题的诊疗意见, 需根据循证医学证据和专家共识度形成证据级别, 同时结合产品的可及性和效价比形成推荐等级 证据级别高 可及性好的方案, 作为 Ⅰ 级推荐 ; 证据级别较高 专家共识度稍低, 或可及性较差的方案, 作为 Ⅱ 级推荐 ; 临床实用, 但证据等级不高的, 作为 Ⅲ 级推荐 CSCO 指南主要基于国内外临床研究成果和 CSCO 专家意见, 确定推荐等级, 便于大家在临床实践中参考使用 CSCO 指南工作委员会相信, 基于证据 兼顾可及 结合意见的指南, 更适合我国的临床实际 我们期待得到大家宝贵的反馈意见, 并将在更新时认真考虑 积极采纳合理建议, 保持 CSCO 指南的科学性 公正性和时效性 中国临床肿瘤学会指南工作委员会 9

9

10 目录 CSCO 诊疗指南证据类别 / 1 CSCO 诊疗指南推荐等级 / 2 CSCO 头颈部肿瘤诊疗指南 (2020) 更新要点 / 3 1 头颈部肿瘤诊疗总则 / 7 头颈部肿瘤的 MDT 诊疗模式 / 8 2 头颈部肿瘤的诊断原则 / 临床和影像诊断 / 病理学诊断 / 分期 / 口腔癌 / 口咽癌 (p16-) / 口咽癌 (p16+) / 喉癌 / 下咽癌 / 鼻咽癌 / 40 11

11 目录 12 3 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则 / 口腔癌的治疗 / 早期口腔癌的治疗 / 局部晚期口腔癌的治疗 / 口咽癌的治疗 / 早期口咽癌的治疗 / 局部晚期口咽癌的治疗 / 喉癌的治疗 / 早期喉癌的治疗 / 局部晚期喉癌的治疗 / 下咽癌的治疗 / 早期下咽癌的治疗 / 局部晚期下咽癌的治疗 / 鼻咽癌的治疗 / 早期鼻咽癌的治疗 / 局部晚期鼻咽癌的治疗 / 79

12 目录 4 复发 / 转移性头颈部鳞癌的治疗 / 复发 / 转移性头颈部鳞癌 ( 非鼻咽癌 ) 的治疗 / 复发 / 转移性鼻咽癌的治疗 / 97 5 随访 /

13

14 CSCO 诊疗指南证据类别 证据特征 类别 水平 来源 1A 高 严谨的 Meta 分析 大型随机对照临床 研究 1B 高 严谨的 Meta 分析 大型随机对照临床 研究 2A 稍低 一般质量的 Meta 分析 小型随机对照 研究 设计良好的大型回顾性研究 病 例 - 对照研究 2B 稍低 一般质量的 Meta 分析 小型随机对照 研究 设计良好的大型回顾性研究 病 例 - 对照研究 3 低 非对照的单臂临床研究 病例报告 专 家观点 CSCO 专家共识度一致共识 ( 支持意见 80%) 基本一致共识, 但争议小 ( 支持意见 60%~80%) 一致共识 ( 支持意见 80%) 基本一致共识, 但争议小 ( 支持意见 60%~80%) 无共识, 且争议大 ( 支持意见 <60%) 1

15 CSCO 诊疗指南推荐等级 2 推荐等级 Ⅰ 级推荐 Ⅱ 级推荐 Ⅲ 级推荐不推荐 / 反对 标准 1A 类证据和部分 2A 类证据一般情况下,CSCO 指南将 1A 类证据和部分专家共识度高且在中国可及性好的 2A 类证据作为 Ⅰ 级推荐 具体来说,CSCO 指南 Ⅰ 级推荐具有如下特征 : 可及性好的普适性诊治措施 ( 包括适应证明确 ), 肿瘤治疗价值相对稳定, 基本为国家医保所收录 ;Ⅰ 级推荐的确定, 不因商业医疗保险而改变, 主要考虑的因素是患者的明确获益性 1B 类证据和部分 2A 类证据一般情况下,CSCO 指南将 1B 类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的 2A 类证据作为 Ⅱ 级推荐 具体来说,CSCO 指南 Ⅱ 级推荐具有如下特征 : 在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据, 但是可及性差或者效价比低, 已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施 ; 对于获益明显但价格昂贵的措施, 以肿瘤治疗价值为主要考虑因素, 也可以作为 Ⅱ 级推荐 2B 类证据和 3 类证据对于正在探索的诊治手段, 虽然缺乏强有力的循证医学证据, 但是专家组具有一致共识的, 可以作为 Ⅲ 级推荐供医疗人员参考 对于已有充分证据证明不能使患者获益的, 甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术, 专家组具有一致共识的, 应写明 专家不推荐 或者必要时 反对 可以是任何类别等级的证据

16 1. 总体 : 增加 Ⅲ 级专家推荐 2. 目录调整 : 临床和影像诊断 (2.1) 增加 : 复发 / 转移性头颈部鳞癌 ( 非鼻咽癌 ) 的治疗 (4.1) 复发 / 转移性鼻咽癌的治疗 (4.2) 3. 总则 Ⅲ 级专家推荐 ( 调整 ): 口腔科 康复科 心理科注释增加 MDT 的获益证据 4. 临床和影像诊断 Ⅰ 级专家推荐 ( 增加 ): 头颈部体检 Ⅲ 级专家推荐 ( 增加 ): 颈部 B 超注释增加我国头颈部肿瘤 HPV 的感染发生率和 PET-CT 在原发不明颈部转移头颈部鳞癌中的应用 5. 病理学诊断增加 : 所有手术标本和根治性手术标本 Ⅰ 级专家推荐 ( 增加 ): 原发灶 切缘和淋巴结的病理学诊断 Ⅰ 级专家推荐 ( 调整 ): 原发肿瘤侵袭深度 ( 针对口腔癌 ) Ⅱ 级专家推荐 ( 增加 ):EGFR 免疫组化 ( 针对鼻咽癌 ) HPV DNA 或 RNA 检测 ( 针对口咽癌 ) CSCO 头颈部肿瘤诊疗指南(2020 )更CSCO 头颈部肿瘤诊疗指南 (2020) 更新要点新要点3

17 CSCO 头颈部肿瘤诊疗指南(2020 )更新要点4 6. 早期口腔癌的治疗注释增加前哨淋巴结的行业指南 7. 局部晚期口腔癌的治疗 Ⅰ 级专家推荐 ( 调整 ): 手术 ± 放疗 / 放化疗注释修改高危因素的定义 8. 早期口咽癌的治疗注释增加经口机器人手术对比放疗的随机对照研究 9. 局部晚期口咽癌的治疗 Ⅰ 级专家推荐 ( 调整 ): 手术 ± 放疗 / 放化疗注释修改高危因素的定义 10. 局部晚期喉癌的治疗 Ⅰ 级专家推荐 ( 调整 ): 手术 ± 放疗 / 放化疗 (T1-2N1-3/T3 任何 N) 手术 + 放疗 / 放化疗 (T4 任何 N) 注释修改高危因素的定义 11. 局部晚期下咽癌的治疗 Ⅰ 级专家推荐 ( 调整 ): 手术 ± 放疗 / 放化疗 (T1-2N1-3/T3 任何 N) 手术 + 放疗 / 放化疗 (T4 任何 N) 注释修改高危因素的定义

18 注释增加放疗计划的行业指南 13. 局部晚期鼻咽癌的治疗注释增加放疗计划的行业指南 采用 GP 方案作为诱导化疗的前瞻性研究 14. 复发 / 转移性头颈部鳞癌 ( 非鼻咽癌 ) 的治疗治疗推荐按照局部复发和远处转移进行分层一线治疗 : Ⅰ 级专家推荐 ( 调整 ): 顺铂 / 卡铂 +5-FU+ 西妥昔单抗 顺铂 + 多西他赛 + 西妥昔单抗 Ⅱ 级专家推荐 ( 增加 ): 帕博利珠单抗单药或联合化疗二线或挽救治疗 : Ⅰ 级专家推荐 ( 调整 ): 纳武利尤单抗 Ⅱ 级专家推荐 ( 调整 ): 甲氨蝶呤 多西他赛 紫杉醇 Ⅲ 级专家推荐 ( 增加 ): 阿法替尼 15. 复发 / 转移性鼻咽癌的治疗治疗推荐按照局部复发和远处转移进行分层一线治疗 : Ⅱ 级专家推荐 ( 调整 ): 顺铂 / 卡铂 +5-FU CSCO 头颈部肿瘤诊疗指南(2020 )更12. 早期鼻咽癌的治疗新要点5

19 CSCO 头颈部肿瘤诊疗指南(2020 )更新要二线或挽救治疗 : Ⅱ 级专家推荐 ( 增加 ): 吉西他滨 多西他赛 卡培他滨 Ⅲ 级专家推荐 ( 增加 ): 帕博利珠单抗 纳武利尤单抗 卡瑞利珠单抗 特瑞普利单抗注释增加 TPExtreme KEYNOTE-048 和阿法替尼的随机对照研究表格 2 增加常用复发转移性鼻咽癌的二线或挽救治疗方案 16. 随访 Ⅲ 级专家推荐 ( 调整 ): 胸部 CT( 每年一次, 针对吸烟患者 ) Ⅲ 级专家推荐 ( 增加 ): 食管胃十二指肠镜 ( 每年一次, 针对下咽癌患者 ) 注释增加 HPV DNA 检测在 HPV 相关口咽癌中的意义点6

20 1 头颈部肿瘤诊疗总则头颈部肿瘤诊疗总则7

21 头颈部肿瘤的 MDT 诊疗模式 内容 Ⅰ 级专家推荐 Ⅱ 级专家推荐 Ⅲ 级专家推荐 MDT 学科构成 外科 : 头颈外科 耳鼻喉科 口腔颌面外科 ; 肿瘤内科 ; 放疗科 ; 放射诊断科 病理科 ; 核医学科 ; 整形科 ; 营养科 口腔科 ; 康复科 ; 心理科 MDT 讨论内容局部晚期头颈部鳞癌患者需要评判局部根治性治疗 手段利弊的患者 8 头颈部肿瘤诊疗总则MDT 日常活动固定学科 / 固定专家 ; 固定时间 ; 固定场所 ; 固定设备 ( 投影仪 信息系统 ) 根据具体情况设置

22 头颈部肿瘤诊疗总则 注释 9 头颈部肿瘤的诊治应特别重视多学科团队 (multidisciplinary team,mdt) 的作用, 特别是对于局部晚期头颈部鳞癌患者,MDT 原则应该贯穿治疗全程 [1] 研究表明, 与传统的单一学科诊疗模式相比,MDT 有助于缩短治疗等待时间和改善治疗预后, 并且大约 1/3 的治疗模式有可能发生改变 [2-4] MDT 的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现 影像 病理和分子生物学资料, 对患者的一般状况 疾病的诊断 分期 / 侵犯范围 发展趋向和预后做出全面的评估, 并根据当前的国内外治疗规范 / 指南或循证医学依据, 结合现有的治疗手段, 为患者制订最适合的整体治疗策略 MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化 肿瘤的反应而适时调整治疗方案, 以期最大限度地延长患者的生存期 提高治愈率和改善生活质量 参考文献 [1] SHELLENBERGER TD, WEBER RS. Multidisciplinary team planning for patients with head and neck cancer. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2018, 30: [2] TOWNSEND M, KALLOGJERI D, SCOTT-WITTENBORN N, et al. Multidisciplinary clinic management of head and neck cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2017, 143:

23 [3] LIGHT T, RASSI EE, MAGGIORE RJ, et al. Improving outcomes in veterans with oropharyngeal squamous cell carcinoma through implementation of a multidisciplinary clinic. Head Neck, 2017, 39: [4] BRUNNER M, GORE SM, READ RL, et al. Head and neck multidisciplinary team meetings: Effect on patient management. Head Neck, 2015, 37: 头颈部肿瘤诊疗总则

24 2 头颈部肿瘤的诊断原则头颈部肿瘤的诊断原则11

25 2.1 临床和影像诊断 内容 Ⅰ 级专家推荐 Ⅱ 级专家推荐 Ⅲ 级专家推荐 临床诊断头颈部体检 ; 原发灶增强 CT; 原发灶增强 MRI; 颈部增强 CT PET-CT 颈部 B 超 12 头颈部肿瘤的诊断原则影像分期获取组织或细胞学技术 原发灶增强 CT; 原发灶增强 MRI; 颈部增强 CT; 胸部增强或平扫 CT; 腹部 B 超或增强 CT 经口或内镜下肿块活检 ; 颈部淋巴结穿刺或活检 ; 食管胃十二指肠镜 ( 针对下咽癌 ) PET-CT 骨扫描全身麻醉下全消化道内镜下检查并活检

26 头颈部肿瘤的诊断原则 注释 13 头颈部肿瘤是常见的恶性肿瘤之一 [1], 在我国男性中的发生率为第 6 位, 死亡率为第 7 位 [2] 最常见的病理类型为鳞癌, 除了鼻咽癌主要由 EB 病毒引起, 烟草和酒精是导致其他头颈部鳞癌的 主要原因 [3] 近年来, 欧美国家中口咽癌的发病率明显上升, 研究提示大部分与 HPV 感染具有直 接关系 虽然我国的具体感染率尚不明确, 但同样有逐年升高的趋势 [4] 近期发表的一项荟萃分 析发现, 国内头颈部肿瘤的 HPV 总体感染率为 24.7%, 中部地区和口咽癌的比例分别为 37.0% 和 31.6% [5] 原发灶的增强 CT 或 MRI 是诊断头颈部肿瘤的常用手段, 二者各有利弊 CT 具有简便 快速 和普及性强的优点, 其缺点是具有一定的放射性辐射, 并且不适合碘过敏或肾功能严重不全的患者 MRI 的软组织分辨率较 CT 显著提高, 同时具有多种显像参数, 尤其适合原发于口腔 口咽和鼻咽 的肿瘤, 并且对于颅底和神经的显示能力出色 MRI 的缺点在于费时和价格相对昂贵, 不适合具有 金属植入以及患有幽闭综合征的患者 此外, 对于喉和下咽器官, 容易由于不自主吞咽动作造成伪 影 颈部是头颈部肿瘤最常见的淋巴结转移区域, 颈部增强 CT 是标准的分期手段, 特别是对于特 征性的淋巴结坏死具有良好的分辨能力 颈部 B 超具有较高的假阳性和假阴性, 通常不作为淋巴结 转移的诊断依据, 但可用于初步筛查或淋巴结的引导穿刺 肺部是头颈部肿瘤最常见的远处转移部 位, 胸部 CT 是标准的分期手段, 并且有助于判断肺部其他合并疾病, 如慢支肺气肿等 PET-CT 主要采用 18 F-FDG 作为示踪剂, 近年来在头颈部肿瘤领域进行了广泛的研究 [6] 对于

27 原发病灶, 由于 PET-CT 通常结合低剂量平扫 CT, 因此其分辨率不如增强 CT, 并且具有一定的假阳性率和假阴性率 而对于颈部淋巴结和远处转移, 荟萃分析显示 PET-CT 具有一定的优势 [7,8] 一项前瞻性研究显示, 在常规分期手段上结合 PET-CT 改变了 13.7% 的患者治疗策略 [9] 对于颈部淋巴结转移而原发病灶不明的头颈部鳞癌,PET-CT 较 CT 或 MRI 具有较高的敏感性 [10] 头颈部肿瘤的原发灶诊断主要依赖经口或内镜下肿块活检, 而淋巴结穿刺或活检有助于分期诊断 由于下咽癌有较高的食管累及或食管癌第二原发, 建议分期检查时常规行食管胃十二指肠镜 (esophagogastroduodenoscopy,egd) 检查 [11,12] 此外, 全上消化道内镜检查 (panendoscopy) 有助于头颈鳞癌患者同时性第二原发肿瘤的发现 参考文献 14 头颈部肿瘤的诊断原则[1] LEWIS-JONES H, COLLEY S, GIBSON D, et al. Imaging in head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol, 2016, 130 (S2) : S28-S31. [2] PAN R, ZHU M, YU C, et al. Cancer incidence and mortality: A cohort study in China, Int J Cancer, 2017, 141 (7) : [3] ARGIRIS A, KARAMOUZIS MV, RABEN D, et al. Head and neck cancer. Lancet, 2008, 371 (9625) :

28 [4] GILLISON ML, CHATURVEDI AK, ANDERSON WF, et al. Epidemiology of human papillomavirus- 头颈部肿瘤的诊断原则15 positive head and neck squamous cell carcinoma. J Clin Oncol, 2015, 33 (29) : [5] GUO L, YANG F, YIN Y, et al. Prevalence of human papillomavirus type-16 in head and neck cancer among the Chinese population: A meta-analysis. Front Oncol, 2018, 8: 619. [6] GOEL R, MOORE W, SUMER B, et al. Clinical practice in PET/CT for the management of head and neck squamous cell cancer. AJR Am J Roentgenol, 2017, 209 (2) : [7] YONGKUI L1, JIAN L, WANGHAN, et al. 18FDG-PET/CT for the detection of regional nodal metastasis in patients with primary head and neck cancer before treatment: a meta-analysis. Surg Oncol, 2013, 22 (2) : e [8] GAO S, LI S, YANG X, et al. 18FDG PET/CT for distant metastases in patients with recurrent head and neck cancer after definitive treatment. A meta-analysis. Oral Oncol, 2014, 50 (3) : [9] LONNEUX M, HAMOIR M, REYCHLER H, et al. Positron emission tomography with [18F] fluorodeoxyglucose improves staging and patient management in patients with head and neck squamous cell carcinoma: a multicenter prospective study. J Clin Oncol, 2010, 28 (7) : [10] LEE JR, KIM JS, ROH J-L, et al. Detection of occult primary tumors in patients with cervical metastases of unknown primary tumors: Comparison of 18 F FDG PET/CT with contrast-enhanced CT or CT/MR imaging-prospective study. Radiology, 2015, 274: [11] BUGTER O, VAN DE VEN SEM, HARDILLO JA, et al. Early detection of esophageal second

29 primary tumors using Lugol chromoendoscopy in patients with head and neck cancer: A systematic review and meta-analysis. Head Neck, 2019, 41: [12] NI X-G, ZHANG Q-Q, ZHU J-Q, et al. Hypopharyngeal cancer associated with synchronous oesophageal cancer: Risk factors and benefits of image-enhanced endoscopic screening. J Laryngol Otol, 2018, 132: 头颈部肿瘤的诊断原则

30 2.2 病理学诊断头颈部肿瘤的诊断原则17 内容 分层 Ⅰ 级专家推荐 Ⅱ 级专家推荐 Ⅲ 级专家推荐 形态学 所有手术标本 根据组织形态学明确鳞癌和其他类型头颈部肿瘤 根治性手术标本 原发灶部位 大小 组织学类型及分级 有无神经及脉管侵犯原发肿瘤侵袭深度 ( 针对口腔癌 ) 切缘有无肿瘤 上皮中或重度异常增生淋巴结转移及淋巴结包膜外侵状态 辅助检查 根据免疫组化染色结果明确鳞癌和其他类型头颈部肿瘤原位杂交检测以确定与 EBV 感染有关 ( 针对鼻咽癌 ) p16 免疫组化检测以确定与 HPV 感染相关 ( 针对口咽癌 ) HPV DNA 或 RNA 检测 ( 针对口咽癌 ) EGFR 免疫组化检测 ( 针对鼻咽癌 )

31 18 头颈部肿瘤的诊断原则 注释 头颈部肿瘤的病理对于分期诊断和治疗选择至关重要 [1] 无论是活检或穿刺标本, 首先需要根据组织形态学确定良恶性及组织学类型, 必要时结合免疫组化染色结果 对于头颈部鳞癌的根治性手术标本, 除了进行巨检和镜下描述, 还需要提供肿瘤大小 分化程度 切缘 脉管侵犯 周围神经浸润 骨或软骨浸润 淋巴结转移部位和数目以及包膜外侵犯等信息 对于口腔癌, 需要明确肿瘤侵袭深度, 从而有利于确定原发灶分期和指导后续治疗策略 [2] 对于鼻咽癌, 特别是非角化型, 应进行原位杂交检测以明确是否与 EBV 感染相关 在某些决定 EGFR 单抗的使用指征时, 可进行 EGFR 免疫组化检测 对于口咽癌, 应进行 p16 的免疫组化检测作为替代指标以明确是否与 HPV 感染相关, 美国临床肿瘤学会 (ASCO) 和美国病理协会均推荐采用 70% 的中等或强阳性 ( 肿瘤细胞 ) 作为诊断标准, 有条件的中心可以进行 HPV DNA 或 RNA 检测 [3,4] 虽然 HPV 感染是口咽癌的分期确定和预后判断的重要因素, 但目前各指南尚不建议根据检测结果决定后续个体化的治疗策略 [5,6] 参考文献 [1] HELLIWELL TR, GILES TE. Pathological aspects of the assessment of head and neck cancers: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol, 2016, 130 (S2) : S59-S65.

32 [2] 李江, 中华口腔医学会口腔病理学专业委员会. 口腔癌及口咽癌病理诊断规范. 中华口腔医学杂头颈部肿瘤的诊断原则19 志, 2020, 55 (3) : [3] FAKHRY C, LACCHETTI C, ROOPER LM, et al. Human papillomavirus testing in head and neck carcinomas: ASCO clinical practice guideline endorsement of the college of American Pathologists Guideline. J Clin Oncol, 2018, 36 (31) : [4] LEWIS JS Jr, BEADLE B, BISHOP JA, et al. Human papillomavirus testing in head and neck carcinomas: Guideline from the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med, 2018, 142: [5] National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines: head and neck cancers, version 1, Ft. Washington, PA: NCCN, [6] MEHANNA H, EVANS M, BEASLEY M, et al. Oropharyngeal cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol, 2016, 130 (S2) : S90-S96.

33 2.3 分期 本指南采用 UICC/AJCC TNM 分期系统 ( 第 8 版 ) [1] 口腔癌 20 头颈部肿瘤的诊断原则原发肿瘤 (T) Tx 原发肿瘤无法评价 Tis 原位癌 T1 肿瘤最大径 2cm, 侵袭深度 (depth of invasion,doi) 5mm(DOI 为侵袭深度, 不是肿瘤厚度 ) T2 肿瘤最大径 2cm,DOI>5mm, 10mm 或肿瘤最大径 >2cm, 4cm,DOI 10mm T3 肿瘤最大径 >4cm 或任何肿瘤 DOI>10mm T4 中等晚期或非常晚期局部疾病 T4a 中等晚期局部疾病肿瘤单独侵犯邻近结构 ( 如穿透下颌骨或上颌骨的骨皮质或累及上颌窦或面部皮肤 ) * T4b 非常晚期局部疾病

34 头颈部肿瘤的诊断原则21 肿瘤侵犯咀嚼肌间隙 翼板 或颅底和 ( 或 ) 包绕颈内动脉 * 注释 : 原发齿龈的肿瘤仅侵犯浅表的牙 / 牙槽窝不足以分为 T4 区域淋巴结 (N) 临床 N(cN) Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移, 最大径 3cm, 并且淋巴结包膜外侵犯 (extranodal extension, ENE)(-) N2 同侧单个淋巴结转移, 最大径 >3cm, 6cm, 并且 ENE(-); 或同侧多个淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-); 或双侧或对侧淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N2a 同侧单个淋巴结转移, 最大径 >3cm, 6cm, 并且 ENE(-) N2b 同侧多个淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N2c 双侧或对侧淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N3 单个淋巴结转移, 最大径 >6cm, 并且 ENE(-) 或任何淋巴结转移, 并且临床明显 ENE(+) N3a 单个淋巴结转移, 最大径 >6cm, 并且 ENE(-) N3b 任何淋巴结转移, 并且临床明显 ENE(+) 注释 : 可以采用 U 或 L 的标识分别代表环状软骨下缘水平以上的转移 (U) 或以下的转 移 (L) 同样, 临床和病理 ENE 需要记录 ENE(-) 或 ENE(+)

35 22 头颈部肿瘤的诊断原则区域淋巴结 (N) 病理 N(pN) Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移, 最大径 3cm, 并且 ENE(-) N2 同侧单个淋巴结转移, 最大径 3cm, 并且 ENE(+); 或最大径 >3cm, 6cm, 并且 ENE(-); 或同侧多个淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-); 或双侧或对侧淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N2a 同侧单个淋巴结转移, 最大径 3cm, 并且 ENE(+); 或最大径 >3cm, 6cm, 并且 ENE(-) N2b 同侧多个淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N2c 双侧或对侧淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N3 单个淋巴结转移, 最大径 >6cm, 并且 ENE(-); 或同侧单个淋巴结转移, 最大径 >3cm, 并且 ENE(+); 或多发同侧 对侧或双侧淋巴结转移, 并且其中任意一个 ENE(+); 或对侧单个淋巴结转移, 无论大小, 并且 ENE(+) N3a 单个淋巴结转移, 最大径 >6cm, 并且 ENE(-) N3b 同侧单个淋巴结转移, 最大径 >3cm, 并且 ENE(+); 或多发同侧 对侧或双侧淋巴结转移, 并且其中任何一个 ENE(+); 或对侧单个淋巴结转移, 无论大小, 并且 ENE(+)

36 (M) 头颈部肿瘤的诊断原则远处转移 23 M0 无远处转移 M1 有远处转移 总体分期 T N M 0 期 Tis N0 M0 Ⅰ 期 T1 N0 M0 Ⅱ 期 T2 N0 M0 Ⅲ 期 T1-2 N1 M0 T3 N0-1 M0 ⅣA 期 T1-3 N2 M0 T4a N0-2 M0 ⅣB 期 T4b 任何 N M0 任何 T N3 M0 ⅣC 期 任何 T 任何 N M1

37 2.3.2 口咽癌 (p16-) 24 头颈部肿瘤的诊断原则原发肿瘤 (T) Tx T0 Tis T1 T2 T3 原发肿瘤无法评价 无原发肿瘤证据 原位癌 肿瘤最大径 2cm 肿瘤最大径 >2cm, 4cm 肿瘤最大径 >4cm, 或侵犯会厌的舌面 T4 中等晚期或非常晚期局部疾病 T4a 中等晚期局部疾病 * 肿瘤侵犯喉 舌的外部肌肉 翼内肌 硬腭或下颌骨 T4b 非常晚期局部疾病 肿瘤侵犯翼外肌 翼板 鼻咽侧壁 或颅底或包绕颈动脉 * 注释 : 舌根或会厌谷的原发肿瘤侵犯至会厌舌面黏膜并不意味着侵犯喉 区域淋巴结 (N) 临床 N(cN) Nx 区域淋巴结无法评价

38 N0 无区域淋巴结转移头颈部肿瘤的诊断原则25 N1 同侧单个淋巴结转移, 最大径 3cm, 并且 ENE(-) N2 同侧单个淋巴结转移, 最大径 >3cm, 6cm, 并且 ENE(-); 或同侧多个淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-); 或双侧或对侧淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N2a 同侧单个淋巴结转移, 最大径 >3cm, 6cm, 并且 ENE(-) N2b 同侧多个淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N2c 双侧或对侧淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N3 单个淋巴结转移, 最大径 >6cm, 并且 ENE(-) 或任何淋巴结转移, 并且临床明显 ENE(+) N3a 单个淋巴结转移, 最大径 >6cm, 并且 ENE(-) N3b 任何淋巴结转移, 并且临床明显 ENE(+) 注释 : 可以采用 U 或 L 的标识分别代表环状软骨下缘水平以上的转移 (U) 或以下的转移 (L) 同样, 临床和病理 ENE 需要记录 ENE(-) 或 ENE(+) 区域淋巴结 (N) 病理 N(pN) Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移, 最大径 3cm, 并且 ENE(-) N2 同侧单个淋巴结转移, 最大径 3cm, 并且 ENE(+); 或最大径 >3cm, 6cm, 并且

39 26 头颈部肿瘤的诊断原则ENE(-); 或同侧多个淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-); 或双侧或对侧淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N2a 同侧或对侧单个淋巴结转移, 最大径 3cm, 并且 ENE(+); 或最大径 >3cm, 6cm, 并且 ENE(-) N2b 同侧多个淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N2c 双侧或对侧淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N3 单个淋巴结转移, 最大径 >6cm, 并且 ENE(-); 或同侧单个淋巴结转移, 最大径 >3cm, 并且 ENE(+); 或多发同侧 对侧或双侧淋巴结转移, 并且其中任意一个 ENE(+); 或对侧单个淋巴结转移, 无论大小, 并且 ENE(+) N3a 单个淋巴结转移, 最大径 >6cm, 并且 ENE(-) N3b 同侧单个淋巴结转移, 最大径 >3cm, 并且 ENE(+); 或多发同侧 对侧或双侧淋巴结转移, 并且其中任何一个 ENE(+); 或对侧单个淋巴结转移, 无论大小, 并且 ENE(+) 远处转移 (M) M0 无远处转移 M1 有远处转移

40 头颈部肿瘤的诊断原则总体分期 27 T N M 0 期 Tis N0 M0 Ⅰ 期 T1 N0 M0 Ⅱ 期 T2 N0 M0 Ⅲ 期 T1-2 N1 M0 T3 N0-1 M0 ⅣA 期 T1-3 N2 M0 T4a N0-2 M0 ⅣB 期 T4b 任何 N M0 任何 T N3 M0 ⅣC 期 任何 T 任何 N M1

41 2.3.3 口咽癌 (p16+) 28 头颈部肿瘤的诊断原则原发肿瘤 (T) Tx T0 Tis T1 T2 T3 原发肿瘤无法评价 无原发肿瘤证据 原位癌 肿瘤最大径 2cm 肿瘤最大径 >2cm, 4cm 肿瘤最大径 >4cm, 或侵犯会厌的舌面 T4 中等晚期局部疾病 * 肿瘤侵犯喉 舌的外部肌肉 翼内肌 硬腭或下颌骨或更远 * 注释 : 舌根或会厌谷的原发肿瘤侵犯至会厌舌面黏膜并不意味着侵犯喉 区域淋巴结 (N) 临床 N(cN) Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个或多个淋巴结转移, 最大径 6cm N2 对侧或双侧淋巴结转移, 最大径 6cm

42 N3 转移淋巴结最大径 >6cm 头颈部肿瘤的诊断原则29 区域淋巴结 (N) 病理 N(pN) Nx 区域淋巴结无法评价 pn0 无区域淋巴结转移 pn1 淋巴结转移数目 4 个 pn2 淋巴结转移数目 >4 个 远处转移 (M) M0 无远处转移 M1 有远处转移 总体分期 ( 临床 ) T N M Ⅰ 期 T0-2 N0-1 M0 Ⅱ 期 T0-2 N2 M0 T3 N0-2 M0 Ⅲ 期 T0-3 N3 M0 T4 N0-3 M0 Ⅳ 期 任何 T 任何 N M1

43 30 头颈部肿瘤的诊断原则Tis 原位癌 总体分期 ( 病理 ) T N M Ⅰ 期 T0-2 N0-1 M0 Ⅱ 期 T0-2 N2 M0 T3-4 N0-1 M0 Ⅲ 期 T3-4 N2 M0 Ⅳ 期 任何 T 任何 N M 喉癌原发肿瘤 (T)( 声门上型 ) Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 T1 肿瘤局限在声门上的 1 个亚区, 声带活动正常

44 T2 肿瘤侵犯声门上 1 个以上相邻亚区, 侵犯声门区或声门上区以外 ( 如舌根 会厌谷 梨状头颈部肿瘤的诊断原则31 窝内侧壁的黏膜 ), 无喉固定 T3 肿瘤局限在喉内, 有声带固定和 ( 或 ) 侵犯任何下述部位 : 环后区 会厌前间隙 声门旁间隙和 ( 或 ) 甲状软骨内板 T4 中等晚期或非常晚期局部疾病 T4a 中等晚期局部疾病肿瘤侵犯穿过甲状软骨和 ( 或 ) 侵犯喉外组织 ( 如气管 包括深部舌外肌在内的颈部软组织 带状肌 甲状腺或食管 ) T4b 非常晚期局部疾病肿瘤侵犯椎前筋膜, 包绕颈动脉或侵犯纵隔结构原发肿瘤 (T)( 声门型 ) Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于声带 ( 可侵犯前联合或后联合 ), 声带活动正常 T1a 肿瘤局限在一侧声带 T1b 肿瘤侵犯双侧声带 T2 肿瘤侵犯至声门上和 ( 或 ) 声门下区, 和 ( 或 ) 声带活动受限

45 32 头颈部肿瘤的诊断原则肿瘤侵犯环状软骨或甲状软骨和 ( 或 ) 侵犯喉外组织 ( 如气管 包括深部舌外肌在内的颈部 T3 肿瘤局限在喉内, 伴有声带固定和 ( 或 ) 侵犯声门旁间隙, 和 ( 或 ) 甲状软骨内板 T4 中等晚期或非常晚期局部疾病 T4a 中等晚期局部疾病 肿瘤侵犯穿过甲状软骨和 ( 或 ) 侵犯喉外组织 ( 如气管 包括深部舌外肌在内的颈部软组织 带状肌 甲状腺或食管 ) T4b 非常晚期局部疾病 肿瘤侵犯椎前筋膜, 包绕颈动脉或侵犯纵隔结构 原发肿瘤 (T)( 声门下型 ) Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤局限在声门下区 T2 肿瘤侵犯至声带, 声带活动正常或活动受限 T3 肿瘤局限在喉内, 伴有声带固定 T4 中等晚期或非常晚期局部疾病 T4a 中等晚期局部疾病 软组织 带状肌 甲状腺或食管 )

46 头颈部肿瘤的诊断原则33 T4b 非常晚期局部疾病肿瘤侵犯椎前筋膜, 包绕颈动脉或侵犯纵隔结构区域淋巴结 (N) 临床 N(cN) Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移, 最大径 3cm, 并且 ENE(-) N2 同侧单个淋巴结转移, 最大径 >3cm, 6cm, 并且 ENE(-); 或同侧多个淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-); 或双侧或对侧淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N2a 同侧单个淋巴结转移, 最大径 >3cm, 6cm, 并且 ENE(-) N2b 同侧多个淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N2c 双侧或对侧淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N3 单个淋巴结转移, 最大径 >6cm, 并且 ENE(-) 或任何淋巴结转移, 并且临床明显 ENE(+) N3a 单个淋巴结转移, 最大径 >6cm, 并且 ENE(-) N3b 任何淋巴结转移, 并且临床明显 ENE(+) 注释 : 可以采用 U 或 L 的标识分别代表环状软骨下缘水平以上的转移 (U) 或以下的转移 (L) 同样, 临床和病理 ENE 需要记录 ENE(-) 或 ENE(+) 区域淋巴结 (N)

47 34 头颈部肿瘤的诊断原则病理 N(pN) Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移, 最大径 3cm, 并且 ENE(-) N2 同侧单个淋巴结转移, 最大径 3cm, 并且 ENE(+); 或最大径 >3cm, 6cm, 并且 ENE(-); 或同侧多个淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-); 或双侧或对侧淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N2a 同侧或对侧单个淋巴结转移, 最大径 3cm, 并且 ENE(+); 或最大径 >3cm, 6cm, 并且 ENE(-) N2b 同侧多个淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N2c 双侧或对侧淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N3 单个淋巴结转移, 最大径 >6cm, 并且 ENE(-); 或同侧单个淋巴结转移, 最大径 >3cm, 并且 ENE(+); 或多发同侧 对侧或双侧淋巴结转移, 并且其中任意一个 ENE(+); 或对侧单个淋巴结转移, 无论大小, 并且 ENE(+) N3a 单个淋巴结转移, 最大径 >6cm, 并且 ENE(-) N3b 同侧单个淋巴结转移, 最大径 >3cm, 并且 ENE(+); 或多发同侧 对侧或双侧淋巴结转移, 并且其中任何一个 ENE(+); 或对侧单个淋巴结转移, 无论大小, 并且 ENE(+)

48 (M) 头颈部肿瘤的诊断原则远处转移 35 M0 无远处转移 M1 有远处转移 总体分期 T N M 0 期 Tis N0 M0 Ⅰ 期 T1 N0 M0 Ⅱ 期 T2 N0 M0 Ⅲ 期 T1-2 N1 M0 T3 N0-1 M0 ⅣA 期 T1-3 N2 M0 T4a N0-2 M0 ⅣB 期 T4b 任何 N M0 任何 T N3 M0 ⅣC 期 任何 T 任何 N M1

49 2.3.5 下咽癌 36 头颈部肿瘤的诊断原则原发肿瘤 (T) Tx T0 Tis T1 T2 T3 原发肿瘤无法评价 无原发肿瘤证据 原位癌 肿瘤局限在下咽的某一解剖亚区且最大径 2cm 肿瘤侵犯一个以上下咽解剖亚区或邻近解剖区 肿瘤最大径 >4cm 或半喉固定或侵犯食管 T4 中等晚期或非常晚期局部疾病 T4a 中等晚期局部疾病 * 肿瘤侵犯甲状 / 环状软骨 舌骨 甲状腺或中央区软组织 T4b 非常晚期局部疾病 肿瘤侵犯椎前筋膜, 包绕颈动脉或侵犯纵隔结构 * 注释 : 中央区软组织包括喉前带状肌和皮下脂肪 区域淋巴结 (N) 临床 N(cN) Nx 区域淋巴结无法评价

50 N0 无区域淋巴结转移头颈部肿瘤的诊断原则37 N1 同侧单个淋巴结转移, 最大径 3cm, 并且 ENE(-) N2 同侧单个淋巴结转移, 最大径 >3cm, 6cm, 并且 ENE(-); 或同侧多个淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-); 或双侧或对侧淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N2a 同侧单个淋巴结转移, 最大径 >3cm, 6cm, 并且 ENE(-) N2b 同侧多个淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N2c 双侧或对侧淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N3 单个淋巴结转移, 最大径 >6cm, 并且 ENE(-) 或任何淋巴结转移, 并且临床明显 ENE(+) N3a 单个淋巴结转移, 最大径 >6cm, 并且 ENE(-) N3b 任何淋巴结转移, 并且临床明显 ENE(+) 注释 : 可以采用 U 或 L 的标识分别代表环状软骨下缘水平以上的转移 (U) 或以下的转移 (L) 同样, 临床和病理 ENE 需要记录 ENE(-) 或 ENE(+) 区域淋巴结 (N) 病理 N(pN) Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移, 最大径 3cm, 并且 ENE(-) N2 同侧单个淋巴结转移, 最大径 3cm, 并且 ENE(+); 或最大径 >3cm, 6cm, 并且

51 38 头颈部肿瘤的诊断原则ENE(-); 或同侧多个淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-); 或双侧或对侧淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N2a 同侧或对侧单个淋巴结转移, 最大径 3cm, 并且 ENE(+); 或最大径 >3cm, 6cm, 并且 ENE(-) N2b 同侧多个淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N2c 双侧或对侧淋巴结转移, 最大径 6cm, 并且 ENE(-) N3 单个淋巴结转移, 最大径 >6cm, 并且 ENE(-); 或同侧单个淋巴结转移, 最大径 >3cm, 并且 ENE(+); 或多发同侧 对侧或双侧淋巴结转移, 并且其中任意一个 ENE(+); 或对侧单个淋巴结转移, 无论大小, 并且 ENE(+) N3a 单个淋巴结转移, 最大径 >6cm, 并且 ENE(-) N3b 同侧单个淋巴结转移, 最大径 >3cm, 并且 ENE(+); 或多发同侧 对侧或双侧淋巴结转移, 并且其中任何一个 ENE(+); 或对侧单个淋巴结转移, 无论大小, 并且 ENE(+) 远处转移 (M) M0 无远处转移 M1 有远处转移

52 头颈部肿瘤的诊断原则总体分期 39 T N M 0 期 Tis N0 M0 Ⅰ 期 T1 N0 M0 Ⅱ 期 T2 N0 M0 Ⅲ 期 T1-2 N1 M0 T3 N0-1 M0 ⅣA 期 T1-3 N2 M0 T4a N0-2 M0 ⅣB 期 T4b 任何 N M0 任何 T N3 M0 ⅣC 期 任何 T 任何 N M1

53 2.3.6 鼻咽癌 40 头颈部肿瘤的诊断原则原发肿瘤 (T) Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据, 但具有 EBV 阳性的颈部淋巴结累及 Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于鼻咽 或侵犯口咽和 ( 或 ) 鼻腔, 无咽旁间隙累及 T2 肿瘤侵犯咽旁间隙和 ( 或 ) 邻近软组织累及 ( 翼内肌 翼外肌 椎前肌 ) T3 肿瘤侵犯颅底骨质 颈椎 翼状结构和 ( 或 ) 副鼻窦 T4 肿瘤侵犯颅内, 累及脑神经 下咽 眼眶 腮腺和 ( 或 ) 广泛的软组织区域浸润并超过翼外肌外侧缘区域淋巴结 (N) 临床 N(cN) Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 单侧颈部淋巴结转移, 和 ( 或 ) 单侧或双侧咽后淋巴结转移, 最大径 6cm, 环状软骨尾侧缘以上水平 N2 双侧颈部淋巴结转移, 最大径 6cm, 环状软骨尾侧缘以上水平

54 N3 单侧或双侧颈部淋巴结转移, 最大径 >6cm, 和 ( 或 ) 侵犯环状软骨尾侧缘以下水平头颈部肿瘤的诊断原则41 远处转移 (M) M0 无远处转移 M1 有远处转移 总体分期 T N M 0 期 Tis N0 M0 Ⅰ 期 T1 N0 M0 Ⅱ 期 T0-1 N1 M0 T2 N0-1 M0 Ⅲ 期 T0-2 N2 M0 T3 N0-2 M0 ⅣA 期 T4 N0-2 M0 任何 T N3 M0 ⅣB 期 任何 T 任何 N M1

55 参考文献 [1] AMIN MB, EDGE SB, GREENE FL, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer, 头颈部肿瘤的诊断原则

56 鳞癌的治疗原则 3 早期和局部晚期头颈部早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则43

57 3.1 口腔癌的治疗 早期口腔癌的治疗 分期分层 Ⅰ 级专家推荐 Ⅱ 级专家推荐 Ⅲ 级专家推荐 T1-2N0 适宜手术患者手术 [1] (2A 类证据 ) 不适宜手术患者单纯放疗 [1] (2A 类证据 ) 44 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则注 : 不适宜手术定义 : 患者身体条件不允许或由于各种原因拒绝手术 注释 早期口腔癌应采用手术作为主要的根治手段, 只有对于不适宜手术的患者, 可以考虑局部放疗 手术应至少保证 >5mm 的安全切缘, 否则有可能影响治疗效果 [2] 早期口腔癌也有一定的概率发生颈部淋巴结转移, 虽然一项 Ⅲ 期随机试验证实了预防性颈部淋巴结选择性清扫 (Ⅰ~ Ⅲ 区 ) 的生存获益, 但是否所有的早期患者均需要接受颈部淋巴结清扫尚无定论 [3] ASCO 指南推荐对于 T1 患者, 暂时保留淋巴结清扫代之以密切监测也是可选的策略之一 [4] 近年来, 多项研究显示肿瘤的侵袭深度与颈部淋巴结转移以及预后相关, 因此也促成了第 8 版 AJCC 分期把侵袭深度增加为口腔癌的 T 分期标准 [5-7]

58 NCCN 指南推荐对于肿瘤侵袭深度 > 4mm 的患者进行 I~ Ⅲ 区的同侧或双侧颈部淋巴结清扫 ( 当肿瘤位早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则45 于或靠近中线 ); 对于侵袭深度在 2~4mm 的患者, 指南推荐根据临床实际情况决定是否需要进行淋巴结 清扫 [8] 前哨淋巴结活检是指导颈部淋巴结清扫的一种手段, 但需要在有经验的中心进行, 并遵循行业 协会的指南推荐 [9,10] 患者术后病理或组织学检测提示有高危因素时, 需行术后放疗或放化疗, 术后 放疗的剂量通常为 60~66Gy 对于少部分因为身体条件不允许接受手术的早期口腔癌患者, 单纯放疗特 别是近距离放疗是另一个选择, 但需要在有经验的中心进行, 并遵循行业协会的指南推荐 [11,12] 局部晚期口腔癌的治疗 分期分层 1 分层 2 Ⅰ 级专家推荐 Ⅱ 级专家推荐 Ⅲ 级专家推荐 T1-2N+/T3-4 任何 N 适宜手术患者 不适宜手术患者 适宜使用顺铂患者 不适宜使用顺铂患者 手术 ± 放疗 / 放化疗 [1] (2A 类证据 ) [13-15] 放疗 + 顺铂 (1A 类证据 ) [1] 单纯放疗 (2A 类证据 ) 诱导化疗 单 [16-18] 纯放疗 (1B 类证据 ) 注 : 不适宜手术定义 : 患者身体条件不允许 由于各种原因拒绝手术或肿瘤负荷过大无法切除 ; 不适宜使用顺铂定义 : 患者年龄 >70 岁 PS>2 听力障碍 肾功能不全 ( 肌酐清除率 <50ml/min) 或具有 [19] >1 级的神经病变

59 46 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则 注释 对于局部晚期口腔癌患者, 手术仍然是主要的根治手段, 手术方式包括经口 下颌骨舌侧松解和下颌骨切开入路, 同时对手术缺损采用必要的修复重建 颈部手术应采用选择性或根治性清扫淋巴结, 如为 N2c 期或原发灶位于或靠近中线, 应考虑对侧颈部清扫 术后辅助放疗应在术后 6 周内进行, 具有一般高危因素者 (T3-4 N2-3 淋巴结位于 Ⅳ 或 Ⅴ 区 脉管侵犯 周围神经浸润 ) 建议术后单纯放疗, 切缘阳性 / 不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗 研究显示, 有淋巴结包膜外侵和 ( 或 ) 镜下手术切缘距病灶 <1mm 者接受了术后同期放化疗较单纯放疗者有明显的生存获益 [20] 对于不适宜手术的局部晚期口腔癌患者, 放疗联合顺铂 (100mg/m 2, 每 3 周一次, 连续 3 次 ) 是常用的治疗模式 放疗剂量通常为 66~70Gy, 对于不适宜使用顺铂或高龄患者 (>70 岁 ) 可给予单纯放疗 对于肿瘤负荷过大无法切除的患者, 也可以考虑行诱导化疗联合放疗的序贯治疗 常用的诱导化疗方案是 TPF( 多西他赛 75mg/m 2, 第 1 天 ; 顺铂 75mg/m 2, 第 1 天 ;5-FU 750mg/m 2, 第 1~5 天 ; 每 3 周重复, 连续 3 个周期 ) [16-18] 针对这部分患者, 与直接同期放化疗相比, 诱导化疗只有在一项前瞻性随机研究中显示能够改善生存, 而该研究由于采用 2 2 随机设计 ( 部分患者接受放疗联合西妥昔单抗 ) 使得结果难以准确解读 [21-24]

60 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则参考文献 47 [1] KERAWALA C, ROQUES T, JEANNON JP, et al. Oral cavity and lip cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol, 2016, 130 (S2) : S83-S89. [2] NASON RW, BINAHMED A, PATHAK KA, et al. What is the adequate margin of surgical resection in oral cancer? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2009, 107 (5) : [3] D CRUZ AK, VAISH R, KAPRE N, et al. Elective versus therapeutic neck dissection in node-negative oral cancer. N Engl J Med, 2015, 373 (6) : [4] KOYFMAN SA, ISMAILA N, CROOK D, et al. Management of the neck in squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx: ASCO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol, 2019, 37: [5] O BRIEN CJ, LAUER CS, FREDRICKS S, et al. Tumor thickness influences prognosis of T1 and T2 oral cavity cancer but what thickness?head Neck, 2003, 25 (11) : [6] HUANG SH, HWANG D, LOCKWOOD G, et al. Predictive value of tumor thickness for cervical lymph-node involvement in squamous cell carcinoma of the oral cavity: a meta-analysis of reported studies. Cancer, 2009, 115 (7) :

61 48 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则[7] EBRAHIMI A, GIL Z, AMIT M, et al. Primary tumor staging for oral cancer and a proposed modification incorporating depth of invasion: an international multicenter retrospective study. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2014, 140 (12) : [8] National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines: head and neck cancers, version 1, Ft. Washington, PA: NCCN, [9] SCHILLING C, STOECKLI SJ, VIGILI MG, et al. Surgical consensus guidelines on sentinel node biopsy (SNB) in patients with oral cancer. Head Neck, 2019, 41: [10] GIAMMARILE F, SCHILLING C, GNANASEGARAN G, et al. The EANM practical guidelines for sentinel lymph node localisation in oral cavity squamous cell carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2019, 46: [11] NAG S, CANO ER, DEMANES DJ, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for head-and-neck carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2001, 50 (5) : [12] KOVACSÁ G, MARTINEZ-MONGE R, BUDRUKKAR A, et al. GEC-ESTRO ACROP recommendations for head & neck brachytherapy in squamous cell carcinomas: 1st update-improvement by cross sectional imaging based treatment planning and stepping source technology. Radiother Oncol, 2017, 122 (2) : [13] PIGNON JP, BOURHIS J, DOMENGE C, et al. Chemotherapy added to locoregional treatment for

62 head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH- 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则49 NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet, 2000, 355 (9208) : [14] PIGNON JP, LE MAÎTRE A, MAILLARD E, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC) : an update on 93 randomised trials and 17, 346 patients. Radiother Oncol, 2009, 92 (1) : [15] BLANCHARD P, BAUJAT B, HOLOSTENCO V. et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC) : a comprehensive analysis by tumour site. Radiother Oncol, 2011, 100 (1) : [16] POSNER MR, HERSHOCK DM, BLAJMAN CR, et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med, 2007, 357 (17) : [17] LORCH JH, GOLOUBEVA O, HADDAD RI, et al. Induction chemotherapy with cisplatin and fluorouracil alone or in combination with docetaxel in locally advanced squamous-cell cancer of the head and neck: long-term results of the TAX 324 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2011, 12 (2) : [18] VERMORKEN JB, REMENAR E, VAN HERPEN C, et al. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med, 2007, 357 (17) : [19] AHN MJ, D CRUZ A, VERNORKEN JB, et al. Clinical recommendations for defining platinum

63 50 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则unsuitable head and neck cancer patient populations on chemoradiotherapy: A literature review. Oral Oncol, 2016, 53: [20] BERNIER J, COOPER J S, PAJAK T F, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck, 2005, 27 (10) : [21] HADDAD R, O NEILL A, RABINOWITS G, et al. Induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy (sequential chemoradiotherapy) versus concurrent chemoradiotherapy alone in locally advanced head and neck cancer (PARADIGM) : a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2013, 14 (3) : [22] COHEN EE, KARRISON TG, KOCHERGINSKY M, et al. Phase Ⅲ randomized trial of induction chemotherapy in patients with N2 or N3 locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol, 2014, 32 (25) : [23] HITT R, GRAU JJ, LOPEZ-POUSA A, et al. A randomized phase Ⅲtrial comparing induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy versus chemoradiotherapy alone as treatment of unresectable head and neck cancer. Ann Oncol, 2014, 25 (1) : [24] GHI MG, PACCAGNELLA A, FERRARI D, et al. Induction TPF followed by concomitant treatment versus concomitant treatment alone in locally advanced head and neck cancer. A phase Ⅱ- Ⅲ trial. Ann Oncol, 2017, 28 (9) :

64 3.2 口咽癌的治疗早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则 早期口咽癌的治疗 分期 分层 Ⅰ 级专家推荐 Ⅱ 级专家推荐 Ⅲ 级专家推荐 T1-2N0 适宜手术患者 手术 [1] (2A 类证据 ) 单纯放疗 [1] (2A 类证据 ) 不适宜手术患者 单纯放疗 [1] (2A 类证据 ) 注 : 不适宜手术定义 : 患者身体条件不允许或由于各种原因拒绝手术 注释 早期口咽癌应采用手术或单纯放疗的单一治疗模式, 回顾性分析显示二者的总体疗效相近 [2,3] 治疗方式的选择应基于肿瘤的大小 位置 手术后可能的功能障碍 手术或放疗医生的治疗水平和 经验, 强烈建议多学科综合治疗团队对生活质量和治疗结果做出完整评估 ( 治疗的有效性 功能维 持 并发症等 ) 后决定 手术方式可选择开放或经口入路切除原发灶, 经口手术能够提供更好的功

65 52 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则能保护, 有条件可选择经口激光显微手术或机器人手术 [4] 虽然一项荟萃分析显示经口机器人手术 对比放疗可能具有较好功能保留, 但迄今为止唯一的小样本随机研究 (ORATOR) 发现放疗组具有 更好的治疗后 1 年吞咽相关的生活质量评分 [MD Anderson Dysphagia Inventory(MDADI)score], 因此两者的优劣性仍需大样本研究的验证 [5-6] 早期口咽癌具有隐匿性的颈淋巴结转移, 因此除了原发灶切除外, 需进行同侧选择性颈部淋巴 结清扫 淋巴结清扫应包括同侧 Ⅱ~ Ⅳ 区, 当肿瘤向前侵犯时, 可能需要包括 Ⅰ 区 [7] 如原发灶位 于或靠近中线 ( 如软腭 舌根或咽后壁时 ), 则应考虑对侧清扫以得到对侧颈淋巴结的实际分期 有 回顾性分析发现当术前提示颈部 Ⅱa 区无侵犯时, 无需行 Ⅱb 区的颈清扫 患者术后病理或组织学检 测提示有高危因素时, 需行术后放疗或放化疗, 术后放疗的剂量通常为 60~66Gy 根治性放疗前患者应进行饮食 言语和口腔的评估, 放疗剂量通常为 66~70Gy 放疗靶区勾画 应基于增强 CT,MRI 扫描可作为很好的辅助参考 放疗靶区包括原发灶和 Ⅱ~ Ⅳ 区颈部淋巴结, 肿 瘤向前侵犯和 ( 或 ) 侵及前扁桃体柱时需包括 Ⅰb 区 原发灶为单侧 ( 如扁桃体 ) 可行同侧颈部淋巴 结的预防性照射, 如原发灶位于或靠近中线, 如软腭 舌根或咽后壁 ( 侵及中线结构大于 1cm) 则 考虑双颈部照射 放疗计划应至少采取三维适形, 推荐调强放疗 (IMRT)

66 3.2.2 局部晚期口咽癌的治疗早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则53 分期分层 1 分层 2 Ⅰ 级专家推荐 Ⅱ 级专家推荐 Ⅲ 级专家推荐 T1-2N1-2 T3-4N0-3/T1-2N3 适宜手术患者 不适宜手术患者 适宜使用顺铂患者 不适宜使用顺铂患者 适宜使用顺铂患者 不适宜使用顺铂患者 适宜使用顺铂患者 不适宜使用顺铂患者 [1] 手术 ± 放疗 / 放化疗 (2A 类证据 ) [8] 放疗 + 顺铂 (1A 类证据 ) 放疗 + 西妥昔单抗 (1B 类证据 ) [9-11] 手术 [1] [9-11] (2A 类证据 ) 放疗 + 西妥昔单抗 (1B 类证据 ) 单纯放疗 [1] (2A 类证据 ) [8] 放疗 + 顺铂 (1A 类证据 ) [1] 单纯放疗 (2A 类证据 ) [8] 放疗 + 顺铂 (1A 类证据 ) 诱导化疗 单纯放疗 [12-14] (1B 类证据 ) [1] 单纯放疗 (2A 类证据 ) 放疗 + 西妥昔单抗 (1B 类证据 ) 放疗 + 西妥昔单抗 (1B 类证据 ) 放疗 + 西妥昔单抗 (1B 类证据 ) 放疗 + 西妥昔单抗 (1B 类证据 ) [9-11] [9-11] [9-11] [9-11] 注 : 不适宜手术定义 : 患者身体条件不允许 由于各种原因拒绝手术或肿瘤负荷过大无法切除 ; 不适宜使用顺铂定义 : 患者年龄 >70 岁 PS>2 听力障碍 肾功能不全 ( 肌酐清除率 <50ml/min) 或具有 [15] >1 级的神经病变

67 54 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则 注释 对于分期 T1-2N1-2 的患者, 手术 ( 通常需要联合术后放疗或放化疗 ) 与同期放化疗的疗效相近, 但后者有更好的功能保护 当原发灶过大或手术有可能造成重要功能缺失时, 应考虑同期放化疗 手术方式可选择经口入路或开放切除原发灶, 经口手术能够提供更好的功能保护, 有条件可选择经口激光显微手术或机器人手术 颈部手术应采用选择性或根治性清扫淋巴结, 如为 N2c 期或原发灶位于或靠近中线如软腭 舌根或咽后壁应考虑对侧颈部清扫, 手术后需行术后放疗 对于分期 T3-4 的患者, 只有小部分 T3 患者有可能接受手术治疗, 大部分出于功能保护考虑应选择同期放化疗 术后辅助放疗应在术后 6 周内进行, 具有一般高危因素者 (T3-4 N2-3 淋巴结位于 Ⅳ 或 Ⅴ 区 脉管侵犯 周围神经浸润 ) 建议术后单纯放疗, 切缘阳性 / 不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗 研究显示, 有淋巴结包膜外侵和 ( 或 ) 镜下手术切缘距病灶 < 1mm 者接受了术后同期放化疗较单纯放疗者有明显的生存获益 [16] 对于局部晚期口咽癌, 放疗联合顺铂是标准的治疗模式 [8] 对于不适宜使用顺铂的患者, 可给予放疗联合西妥昔单抗 [9,10] 放疗剂量通常为 66~70Gy, 可分别联合顺铂 (100mg/m 2, 每 3 周一次, 连续 3 次 ) 或每周一次的西妥昔单抗 (400mg/m 2, 第 1 周,250mg/m 2, 第 2~8 周 ) 对于 HPV 阳性患者, 2 项前瞻性随机研究证实放疗联合顺铂显著优于放疗联合西妥昔单抗 [17,18] 对于不适宜接受同期药物治疗的局部晚期患者可接受单纯放疗, 特别是同期治疗生存获益不明确的高龄患者 (>70 岁 ) [19] 对于分期 T4 或 N2c-N3 的患者, 可考虑行诱导化疗以缩小肿瘤负荷, 同时有可能降低远处转移的风

68 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则险 55 [12-14] 常用的诱导化疗方案是 TPF( 多西他赛 75mg/m 2, 第 1 天 ; 顺铂 75mg/m 2, 第 1 天 ;5-FU 750mg/m 2, 第 1~5 天 ; 每 3 周重复, 连续 3~4 个周期 ) [14] 针对这部分患者, 与直接同期放化疗相比, 诱导化疗只有在一项前瞻性随机研究中显示能够改善生存, 而该研究由于采用 2 2 随机设计 ( 部分患者接受放疗联合西妥昔单抗 ) 使得结果难以准确解读 [20-23] 对于接受根治性放疗的 N2-3 患者,3 个月后的 PET-CT 对于残留病灶具有很高的诊断价值, 如果显示完全缓解, 则无需进行颈部淋巴结清扫 [24,25] 对于放疗 / 同期放化疗后肿瘤残留或局部复发的患者, 推荐有条件者接受挽救性手术 [26,27] 参考文献 [1] MEHANNA H, EVANS M, BEASLEY M, et al. Oropharyngeal cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol, 2016, 130 (S2) : S90-S96. [2] COSMIDIS A, RAME J P, DASSONVILLE O, et al. T1-T2 NO oropharyngeal cancers treated with surgery alone. A GETTEC study. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2004, 261 (5) : [3] MENDENHALL W M, MORRIS C G, AMDUR R J, et al. Definitive radiotherapy for tonsillar squamous cell carcinoma. Am J Clin Oncol, 2006, 29 (3) : [4] PARK DA, LEE MJ, KIM S-H, et al. Comparative safety and effectiveness of transoral robotic sur-

69 56 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则gery versus open surgery for oropharyngeal cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol, 2020, 46 (4) : [5] YEH DH, TAM S, FUNG K, et al. Transoral robotic surgery vs. radiotherapy for management of oropharyngeal squamous cell carcinoma-a systematic review of the literature. Eur J Surg Oncol, 2015, 41: [6] NICHOLS AC, THEURER J, PRISMAN E, et al. Radiotherapy versus transoral robotic surgery and neck dissection for oropharyngeal squamous cell carcinoma (ORATOR) : An open-label, phase 2, randomised trial. Lancet Oncol, 2019, 20: [7] LIM Y C, KOO B S, LEE J S, et al. Distributions of cervical lymph node metastases in oropharyngeal carcinoma: therapeutic implications for the N0 neck. Laryngoscope, 2006, 116 (7) : [8] DENIS F, GARAUD P, BARDET E, et al. Final results of the French Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group randomized trial comparing radiotherapy alone with concomitant radiochemotherapy in advanced-stage oropharynx carcinoma. J Clin Oncol, 2004, 22 (1) : [9] BONNER JA, HARARI PM, GIRALT J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med, 2006, 354 (6) : [10] BONNER JA, HARARI PM, GIRALT J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncol, 2010, 11 (1) :

70 [11] ROSENTHAL DI, HARARI PM, GIRALT J, et al. Association of human papillomavirus and p16 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则57 status with outcomes in the IMCL-9815 phase Ⅲ registration trial for patients with locoregionally advanced oropharyngeal squamous cell carcinoma of the head and neck treated with radiotherapy with or without cetuximab. J Clin Oncol, 2016, 34: [12] POSNER MR, HERSHOCK DM, BLAJMAN CR, et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med, 2007, 357 (17) : [13] LORCH JH, GOLOUBEVA O, HADDAD RI, et al. Induction chemotherapy with cisplatin and fluorouracil alone or in combination with docetaxel in locally advanced squamous-cell cancer of the head and neck: long-term results of the TAX 324 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2011, 12 (2) : [14] VERMORKEN JB, REMENAR E, VAN HERPEN C, et al. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med, 2007, 357 (17) : [15] AHN MJ, D CRUZ A, VERMORKEN JB, et al. Clinical recommendations for defining platinum unsuitable head and neck cancer patient populations on chemoradiotherapy: A literature review. Oral Oncol, 2016, 53: [16] BERNIER J, COOPER J S, PAJAK T F, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck, 2005, 27 (10) :

71 58 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则[17] GILLISON ML, TROTTI AM, HARRIS J, et al. Radiotherapy plus cetuximab or cisplatin in human papillomavirus-positive oropharyngeal cancer (NRG Oncology RTOG 1016) : a randomised, multicentre, non-inferiority trial. Lancet, 2019, 393 (10166) : [18] MEHANNA H, ROBINSON M, HARTLEY A, et al. Radiotherapy plus cisplatin or cetuximab in low-risk human papillomavirus-positive oropharyngeal cancer (De-ESCALaTE HPV) : an open-label randomised controlled phase 3 trial. Lancet, 2019, 393 (10166) : [19] PIGNON JP, LE MAÎTRE A, MAILLARD E, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC) : an update on 93 randomised trials and 17, 346 patients. Radiother Oncol, 2009, 92 (1) : [20] HADDAD R, O NEILL A, RABINOWITS G, et al. Induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy (sequential chemoradiotherapy) versus concurrent chemoradiotherapy alone in locally advanced head and neck cancer (PARADIGM) : a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2013, 14 (3) : [21] COHEN EE, KARRISON TG, KOCHERGINSKY M, et al. Phase Ⅲ randomized trial of induction chemotherapy in patients with N2 or N3 locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol, 2014, 32 (25) : [22] HITT R, GRAU JJ, LÓPEZ-POUSA A, et al. A randomized phase Ⅲtrial comparing induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy versus chemoradiotherapy alone as treatment of unresect-

72 able head and neck cancer. Ann Oncol, 2014, 25 (1) : 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则59 [23] GHI MG, PACCAGNELLA A, FERRARI D, et al. Induction TPF followed by concomitant treatment versus concomitant treatment alone in locally advanced head and neck cancer. A phase Ⅱ- Ⅲ trial. Ann Oncol, 2017, 28 (9) : [24] MEHANNA H, WONG WL, MCCONKEY CC, et al. PET/CT surveillance versus neck dissection in advanced head and neck cancer. N Engl J Med, 2016, 374 (15) : [25] VAN DEN WYNGAERT T, et al. Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography after concurrent chemoradiotherapy in locally advanced head-and-neck squamous cell cancer: The ECLYPS Study. J Clin Oncol, 2017, 35 (30) : [26] MEHANNA H, KONG A, AHMED SK. Recurrent head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol, 2016, 130 (S2) : S181-S190. [27] MCSPADDEN R, ZENDER C, ESKANDER A. AHNS series: Do you know your guidelines? Guideline recommendations for recurrent and persistent head and neck cancer after primary treatment. Head Neck, 2019, 41: 7-15.

73 3.3 喉癌的治疗 早期喉癌的治疗 分期分层 Ⅰ 级专家推荐 Ⅱ 级专家推荐 Ⅲ 级专家推荐 T1-2N0 适宜手术患者手术 [1] (2A 类证据 ) 单纯放疗 [1] (2A 类证据 ) 60 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则不适宜手术患者单纯放疗 [1] (2A 类证据 ) 注 : 不适宜手术定义 : 患者身体条件不允许或由于各种原因拒绝手术 注释 早期喉癌应采用手术或单纯放疗的单一治疗模式, 系统性综述显示二者的总体疗效相近 [2] 治疗方式的选择应基于肿瘤的大小 位置 ( 比如肿瘤累及前连合多采用放疗 ) 手术后可能的功能障碍 手术或放疗医生的治疗水平和经验, 强烈建议多学科综合治疗团队对发音功能 生活质量和治疗结果做出完整评估 ( 治疗的有效性 功能维持 并发症等 ) 后决定 手术方式可选择开放或经口入路

74 , 经口手术能够提供更好的功能保护, 有条件可选择经口激光显微手术或机器人手术 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则切除原发灶 61 早期声门型喉癌极少发生颈部淋巴结转移, 因此无需进行颈部淋巴结清扫 ; 而对于声门上型喉癌, 则需要进行双颈部 Ⅱ~ Ⅳ 区的选择性颈部淋巴结清扫 患者术后病理或组织学检测提示有高危因素 时, 需行术后放疗或放化疗, 术后放疗的剂量通常为 60~66Gy 根治性放疗前患者应进行饮食 言语和口腔的评估, 放疗剂量通常为 66~70Gy 放疗靶区勾画 应基于增强 CT,MRI 扫描可作为很好的辅助参考 早期声门型喉癌放疗靶区原则上包括原发灶即可, 无需行预防性颈淋巴结引流区的照射 对于声门上型喉癌, 放疗靶区包括原发灶和双颈部 Ⅱ~ Ⅳ 区 淋巴结 放疗计划应至少采取三维适形, 推荐调强放疗 (IMRT) 局部晚期喉癌的治疗 分期分层 1 分层 2 Ⅰ 级专家推荐 Ⅱ 级专家推荐 Ⅲ 级专家推荐 T1-2N1-3/T3 任何 N 适宜手术患者 适宜使用顺铂患者 [1] [7,8] 手术 ± 放疗 / 放化疗放疗 + 西妥昔单抗 (2A 类证据 ) (1B 类证据 ) [3,4] 放疗 + 顺铂诱导化疗 放疗 + [9] (1A 类证据 ) 西妥昔单抗 [5,6] 诱导化疗 单纯放疗 (2A 类证据 ) (1A 类证据 )

75 62 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则注 : 不适宜手术定义 : 患者身体条件不允许 由于各种原因拒绝手术或肿瘤负荷过大无法切除 ; 分期 分层 1 分层 2 Ⅰ 级专家推荐 Ⅱ 级专家推荐 Ⅲ 级专家推荐 T1-2N1-3/T3 任何 N 不适宜使用顺铂患者 手术 [1] (2A 类证据 ) [7,8] 放疗 + 西妥昔单抗 (1B 类证据 ) 单纯放疗 [1] (2A 类证据 ) 不适宜手术患者 适宜使用顺铂患者 [3,4] 放疗 + 顺铂 (1A 类证据 ) 诱导化疗 单纯放疗 [10-12] (1B 类证据 ) [7,8] 放疗 + 西妥昔单抗 (1B 类证据 ) 不适宜使用顺铂患者 单纯放疗 [1] [7,8] (2A 类证据 ) 放疗 + 西妥昔单抗 (1B 类证据 ) T4 任何 N 适宜手术患者 [1] 手术 + 放疗 / 放化疗 (2A 类证据 ) 不适宜手术患者 适宜使用顺铂患者 [13-15] 放疗 + 顺铂 (1A 类证据 ) 诱导化疗 单纯放疗 [10-12] (1B 类证据 ) [7,8] 放疗 + 西妥昔单抗 (1B 类证据 ) 不适宜使用顺铂患者 单纯放疗 [1] [7,8] (2A 类证据 ) 放疗 + 西妥昔单抗 (1B 类证据 ) 不适宜使用顺铂定义 : 患者年龄 >70 岁 PS>2 听力障碍 肾功能不全( 肌酐清除率 <50ml/min) 或具有 [16] >1 级的神经病变 局部晚期喉癌的治疗 ( 续表 )

76 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则 注释 63 对于局部晚期喉癌患者, 除了 T1-2 和部分 T3 病灶以外 ( 手术治疗参照前一节 ), 大部分患者的手术治疗需要包括全喉切除术, 通常需要联合术后放疗或放化疗 颈部手术应根据淋巴结转移部位采用选择性或根治性双颈部淋巴结清扫, 至少包括 Ⅱ~ Ⅳ 区, 必要时 ( 如 T4) 包括 Ⅴ 区 术后辅助放疗应在术后 6 周内进行, 具有一般高危因素者 (T3-4 N2-3 周围神经浸润) 建议术后单纯放疗, 切缘阳性 / 不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗 研究显示, 有淋巴结包膜外侵和 ( 或 ) 镜下手术切缘距病灶 <1mm 者接受了术后同期放化疗较单纯放疗者有明显的生存获益 [17] 对于原发灶分期 T4 的患者, 由于放疗的保喉和治疗效果欠佳, 对于有手术切除可能的患者, 强烈建议手术治疗 此外, 近期发表的 ASCO 指南建议对于广泛的 T3 T4 病灶或者治疗前已经有喉功能严重受损的患者, 全喉切除术可能具有更好的生存率和生活质量 [18] 而对于其他有保喉意愿的患者, 放疗联合顺铂是常用的治疗模式 [3,4] 对于不适宜使用顺铂的患者, 可采用放疗联合西妥昔单抗 [7,8] 放疗剂量通常为 66~70Gy, 可分别联合顺铂 (100mg/m 2, 每 3 周一次, 连续 3 次 ) 或每周一次的西妥昔单抗 (400mg/m 2, 第 1 周,250mg/m 2, 第 2~8 周 ) 对于不适宜接受同期药物治疗的局部晚期患者可接受单纯放疗, 特别是对于同期治疗生存获益不明确的高龄患者 (>70 岁 ) [14] 对于接受根治性放疗的 N2-3 患者,3 个月后的 PET-CT 对于残留病灶具有很高的诊断价值, 如果显示完全缓解, 则无需进行颈部淋巴结清扫 [19,20] 对于放疗 / 同期放化疗后肿瘤残留或局部复发的患者, 推荐有条件者接受挽救性手术, 手术方式通常为全喉切除术 [21,22]

77 诱导化疗是另一种喉保留的治疗策略, 如果化疗后肿瘤达到完全或部分缓解, 这部分患者后续接受单纯放疗或同期联合西妥昔单抗, 否则接受全喉切除术 [5,6,9] 标准的诱导化疗方案是 TPF( 多西他赛 75mg/m 2, 第 1 天 ; 顺铂 75mg/m 2, 第 1 天 ;5-FU 750mg/m 2, 第 1~5 天 ; 每 3 周重复, 连续 3 个周期 ) 此外, 对于肿瘤负荷过大无法切除或分期 T4 或 N2c-N3 的患者, 也可以考虑行诱导化疗联合放疗的序贯治疗, 在缩小肿瘤负荷同时, 有可能降低远处转移的风险 [10-12] 参考文献 64 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则[1] JONES TM, DE M, FORAN B, et al. Laryngeal cancer: United Kingdom National Multidisciplinary guidelines. J Laryngol Otol, 2016, 130 (S2) : S75-S82. [2] WARNER L, CHUDASAMA J, KELLY CG, et al. Radiotherapy versus open surgery versus endolaryngeal surgery (with or without laser) for early laryngeal squamous cell cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2014, (12) : CD [3] FORASTIERE AA, GOEPFERT H, MAOR M, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med, 2003, 349 (22) : [4] FORASTIERE AA, ZHANG Q, WEBER RS, et al. Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol, 2013, 31 (7) :

78 [5] POINTREAU Y, GARAUD P, CHAPET S, et al. Randomized trial of induction chemotherapy 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则65 with cisplatin and 5-fluorouracil with or without docetaxel for larynx preservation. J Natl Cancer Inst, 2009, 101 (7) : [6] JANORAY G, POINTREAU Y, GARAUD P, et al. Long-term results of a multicenter randomized phase Ⅲtrial of induction chemotherapy with cisplatin, 5-fluorouracil, ±docetaxel for larynx preservation. J Natl Cancer Inst, 2015, 108 (4) : 1-7. [7] BONNER JA, HARARI PM, GIRALT J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med, 2006, 354 (6) : [8] BONNER JA, HARARI PM, GIRALT J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncol, 2010, 11 (1) : [9] LEFEBVRE JL, POINTREAU Y, ROLLAND F, et al. Induction chemotherapy followed by either chemoradiotherapy or bioradiotherapy for larynx preservation: the TREMPLIN randomized phase Ⅱ study. J Clin Oncol, 2013, 31 (7) : [10] POSNER MR, HERSHOCK DM, BLAJMAN CR, et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med, 2007, 357 (17) : [11] LORCH JH, GOLOUBEVA O, HADDAD RI, et al. Induction chemotherapy with cisplatin and fluorouracil alone or in combination with docetaxel in locally advanced squamous-cell can-

79 66 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则cer of the head and neck: long-term results of the TAX 324 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2011, 12 (2) : [12] VERMORKEN JB, REMENAR E, VAN HERPEN C, et al. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med, 2007, 357 (17) : [13] PIGNON JP, BOURHIS J, DOMENGE C, et al. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH- NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet, 2000, 355 (9208) : [14] PIGNON JP, LE MAÎTRE A, MAILLARD E, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC) : an update on 93 randomised trials and 17, 346 patients. Radiother Oncol, 2009, 92 (1) : [15] BLANCHARD P, BAUJAT B, HOLOSTENCO V, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC) : a comprehensive analysis by tumour site. Radiother Oncol, 2011, 100 (1) : [16] AHN MJ, D CRUZ A, VERMORKEN JB, et al. Clinical recommendations for defining platinum unsuitable head and neck cancer patient populations on chemoradiotherapy: A literature review. Oral Oncol, 2016, 53: [17] BERNIER J, COOPER J S, PAJAK T F, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck

80 cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则67 EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck, 2005, 27 (10) : [18] FORASTIERE AA, ISMAILA N, LEWIN JS, et al. Use of larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol, 2018, 36 (11) : [19] MEHANNA H, WONG WL, MCCONKEY CC, et al. PET/CT surveillance versus neck dissection in advanced head and neck cancer. N Engl J Med, 2016, 374 (15) : [20] VAN DEN WYNGAERT T, HELSEN N, CARP L, et al. Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography after concurrent chemoradiotherapy in locally advanced headand-neck squamous cell cancer: The ECLYPS study. J Clin Oncol, 2017, 35 (30) : [21] MEHANNA H, KONG A, AHMED SK. Recurrent head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol, 2016, 130 (S2) : S181-S190. [22] MCSPADDEN R, ZENDER C, ESKANDER A. AHNS series: Do you know your guidelines? Guideline recommendations for recurrent and persistent head and neck cancer after primary treatment. Head Neck, 2019, 41: 7-15.

81 3.4 下咽癌的治疗 早期下咽癌的治疗 分期分层 Ⅰ 级专家推荐 Ⅱ 级专家推荐 Ⅲ 级专家推荐 T1-2N0 适宜手术患者手术 [1] (2A 类证据 ) 单纯放疗 [1] (2A 类证据 ) 68 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则不适宜手术患者单纯放疗 [1] (2A 类证据 ) 注 : 不适宜手术定义 : 患者身体条件不允许或由于各种原因拒绝手术 注释 早期下咽癌应采用手术或单纯放疗的单一治疗模式, 回顾性分析显示二者的总体疗效相近 [2,3] 治疗方式的选择应基于肿瘤的大小 位置 手术后可能的功能障碍 手术或放疗医生的治疗水平和经验, 强烈建议多学科综合治疗团队对生活质量和治疗结果做出完整评估 ( 治疗的有效性 功能维持 并发症等 ) 后决定 手术方式可选择开放或经口入路切除原发灶, 经口手术能够提供更好

82 , 有条件可选择经口激光显微手术或机器人手术 早期下咽癌具有隐匿性的颈淋巴结早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则的功能保护 69 转移, 因此除了原发灶切除外, 需进行同侧 Ⅱ~ Ⅳ 区的选择性颈部淋巴结清扫 如原发灶位于或靠 近中线如咽后壁 环后隙或梨状窝内侧壁时, 则应考虑对侧清扫以得到对侧颈淋巴结的实际分期 患者术后病理或组织学检测提示有高危因素时, 需行术后放疗或放化疗, 术后放疗的剂量通常为 60~66Gy 根治性放疗前患者应进行饮食 言语和口腔的评估, 放疗剂量通常为 66~70Gy 放疗靶区勾画 应基于增强 CT,MRI 扫描可作为很好的辅助参考, 放疗靶区包括原发灶和 Ⅱ~ Ⅳ 区颈部淋巴结 原 发灶为单侧可行同侧颈部淋巴结的预防性照射, 如原发灶位于或靠近中线如咽后壁 环后隙或梨状 窝内侧壁, 则考虑双颈部照射 放疗计划应至少采取三维适形, 推荐调强放疗 (IMRT) 局部晚期下咽癌的治疗 分期分层 1 分层 2 Ⅰ 级专家推荐 Ⅱ 级专家推荐 Ⅲ 级专家推荐 T1-2N1-3/T3 任何 N 适宜手术患者 适宜使用顺铂患者 [1] [9,10] 手术 ± 放疗 / 放化疗放疗 + 西妥昔单抗 (2A 类证据 ) (1B 类证据 ) [4-6] 放疗 + 顺铂诱导化疗 放疗 + [11] (1A 类证据 ) 西妥昔单抗 [7,8] 诱导化疗 单纯放疗 (2A 类证据 ) (1A 类证据 )

83 70 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则注 : 不适宜手术定义 : 患者身体条件不允许 由于各种原因拒绝手术或肿瘤负荷过大无法切除 ; 分期 分层 1 分层 2 Ⅰ 级专家推荐 Ⅱ 级专家推荐 Ⅲ 级专家推荐 T1-2N1-3/T3 任何 N 适宜手术患者 不适宜使用顺铂患者 手术 [1] (2A 类证据 ) [9,10] 放疗 + 西妥昔单抗 (1B 类证据 ) 单纯放疗 [1] (2A 类证据 ) 不适宜手术患 适宜使用顺铂患者 [4-6] 放疗 + 顺铂 (1A 类证据 ) [9,10] 放疗 + 西妥昔单抗 (1B 类证据 ) 者 [12-14] 诱导化疗 单纯放疗 (1B 类证据 ) 不适宜使用顺铂患者 单纯放疗 [1] [9,10] (2A 类证据 ) 放疗 + 西妥昔单抗 (1B 类证据 ) T4 任何 N 适宜手术患者 [1] 手术 + 放疗 / 放化疗 (2A 类证据 ) 不适宜手术患 适宜使用顺铂患者 [4-6] 放疗 + 顺铂 (1A 类证据 ) [9,10] 放疗 + 西妥昔单抗 (1B 类证据 ) 者 [12-14] 诱导化疗 单纯放疗 (1B 类证据 ) 不适宜使用顺铂患者 单纯放疗 [1] [9,10] (2A 类证据 ) 放疗 + 西妥昔单抗 (1B 类证据 ) 不适宜使用顺铂定义 : 患者年龄 >70 岁 PS>2 听力障碍 肾功能不全 ( 肌酐清除率 <50ml/min) 或具有 [15] >1 级的神经病变 局部晚期下咽癌的治疗 ( 续表 )

84 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则 注释 71 对于局部晚期下咽癌患者, 除了 T1 和部分 T2 病灶以外 ( 手术治疗参照前一节 ), 大部分患者的手术治疗需要包括全喉切除术, 通常需要联合术后放疗或放化疗 颈部手术应采用选择性或根治性清扫淋巴结, 如为 N2c 期或原发灶位于或靠近中线, 如咽后壁 环后隙或梨状窝内侧壁, 应考虑对侧颈部清扫 术后辅助放疗应在术后 6 周内进行, 具有一般高危因素者 (T3-4 N2-3 脉管侵犯 周围神经浸润 ), 建议术后单纯放疗, 切缘阳性 / 不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗 研究显示, 有淋巴结包膜外侵和 ( 或 ) 镜下手术切缘距病灶 <1mm 者, 接受了术后同期放化疗较单纯放疗者有明显的生存获益 [16] 对于原发灶分期 T4 的患者, 由于放疗的保喉和治疗效果欠佳, 对于有手术切除可能的患者, 强烈建议手术治疗 而对于其他有保喉意愿的患者, 放疗联合顺铂是常用的治疗模式 [4-6] 对于不适宜使用顺铂的患者, 可给予放疗联合西妥昔单抗 [9,10] 放疗剂量通常为 66~70Gy, 可分别联合顺铂 (100mg/m 2, 每 3 周一次, 连续 3 次 ) 或每周一次的西妥昔单抗 (400mg/m 2, 第 1 周,250mg/m 2, 第 2~8 周 ) 对于不适宜接受同期药物治疗的局部晚期患者可接受单纯放疗, 特别是对于同期治疗生存获益不明确的高龄患者 (> 70 岁 ) [5] 对于接受根治性放疗的 N2-3 患者,3 个月后的 PET-CT 对于残留病灶具有很高的诊断价值, 如果显示完全缓解, 则无需进行颈部淋巴结清扫 [17,18] 对于放疗 / 同期放化疗后肿瘤残留或局部复发的患者, 推荐有条件者接受挽救性手术 [19,20] 诱导化疗是另一种喉保留的治疗策略, 如果化疗后肿瘤达到完全或部分缓解, 这部分患者后续

85 接受单纯放疗或同期联合西妥昔单抗, 否则接受全喉切除术 [7,8,11] 标准的诱导化疗方案是 TPF( 多 西他赛 75mg/m 2, 第 1 天 ; 顺铂 75mg/m 2, 第 1 天 ;5-FU 750mg/m 2, 第 1~5 天 ; 每 3 周重复, 连续 3 个周期 ) 此外, 对于肿瘤负荷过大无法切除或分期 T4 或 N2c-N3 的患者, 也可以考虑行诱导化疗 联合放疗的序贯治疗, 在缩小肿瘤负荷同时, 有可能降低远处转移的风险 [12-14] 针对这部分患者, 与直接同期放化疗相比, 诱导化疗只有在一项前瞻性随机研究中显示能够改善生存, 而该研究由于 采用 2 2 随机设计 ( 部分患者接受放疗联合西妥昔单抗 ) 使得结果难以准确解读 [21-24] 参考文献 72 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则[1] PRACY P, LOUGHRAN S, GOOD J, et al. Hypopharyngeal cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol, 2016, 130 (S2) : S104-S110. [2] MARTIN A, JÄCKEL MC, CHRISTIANSEN H, et al. Organ preserving transoral laser microsurgery for cancer of the hypopharynx. Laryngoscope, 2008, 118 (3) : [3] RABBANI A, AMDUR RJ, MANCUSO AA, et al. Definitive radiotherapy for T1-T2 squamous cell carcinoma of pyriform sinus. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008, 72 (2) : [4] PIGNON JP, BOURHIA J, DOMENGE C, et al. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH-

86 NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lan- 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原则73 cet, 2000, 355 (9208) : [5] PIGNON JP, LE MAÎTRE A, MAILLARD E, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC) : an update on 93 randomised trials and 17, 346 patients. Radiother Oncol, 2009, 92 (1) : [6] BLANCHARD P, BAUJAT B, HOLOSTENCO V. et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC) : a comprehensive analysis by tumour site. Radiother Oncol, 2011, 100 (1) : [7] POINTREAU Y, GARAUD P, CHAPET S, et al. Randomized trial of induction chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil with or without docetaxel for larynx preservation. J Natl Cancer Inst, 2009, 101 (7) : [8] JANORAY G, POINTREAU Y, GARAUD P, et al. Long-term results of a multicenter randomized phase Ⅲtrial of induction chemotherapy with cisplatin, 5-fluorouracil, ± docetaxel for larynx preservation. J Natl Cancer Inst, 2015, 108 (4) : 1-7. [9] BONNER JA, HARARI PM, GIRALT J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med, 2006, 354 (6) : [10] BONNER JA, HARARI PM, GIRALT J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation

87 74 早期和局部晚期头颈部鳞癌的治疗原between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncol, 2010, 11 (1) : [11] LEFEBVRE JL, POINTREAU Y, ROLLAND F, et al. Induction chemotherapy followed by either chemoradiotherapy or bioradiotherapy for larynx preservation: the TREMPLIN randomized phase Ⅱ study. J Clin Oncol, 2013, 31 (7) : [12] POSNER MR, HERSHOCK DM, BLAJMAN CR, et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med, 2007, 357 (17) : [13] LORCH JH, GOLOUBEVA O, HADDAD RI, et al. Induction chemotherapy with cisplatin and fluorouracil alone or in combination with docetaxel in locally advanced squamous-cell cancer of the head and neck: long-term results of the TAX 324 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2011, 12 (2) : [14] VERMORKEN JB, REMENAR E, VAN HERPEN C, et al. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med, 2007, 357 (17) : [15] AHN MJ, D CRUZ A, VERMORKEN JB, et al. Clinical recommendations for defining platinum unsuitable head and neck cancer patient populations on chemoradiotherapy: A literature review. Oral Oncol, 2016, 53: [16] BERNIER J, COOPER J S, PAJAK T F, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck 则cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#9501). Head Neck, 2005, 27 (10) :