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1 St. Luke s Des Peres 医院网站经济援助政策 St. Luke s Des Peres 医院为患者提供与其使命和价值观一致的护理服务 经济援助适用于居住在我们服务的社区内 未投保或投保不足且没有足够财务资源支付所必要医疗保健服务的人 经济援助不适用于在 St. Luke s Des Peres 医院寻求治疗的国际旅行 / 度假患者 非美国公民和居住在美国境外的美国公民没有资格获得经济援助 ; 这包括持有签证的患者和国际学生 这不包括居住在美国的无证个人 圣卢克医院将尽最大努力公平 一致地提供经济援助, 平衡我们患者对经济援助的需求与圣卢克医院广泛的财政责任, 并考虑到每个患者的具体需求 为确定患者是否有资格获得经济援助而收集的信息是保密的, 仅限于直接参与人可接触该信息, 该信息并被视为 HIPAA 下的 受保护的健康信息 (PHI) 慈善被定义为患者的无力支付能力, 而不是患者不愿意支付 患者的财务状况是通过经济援助申请流程和 / 或从外部各方获得的信息来确定的, 以区分患者的支付能力 所有在 St. Luke s Des Peres 医院就诊的患者都应根据他们的个人支付能力支付他们的护理费用 慈善护理对以下人员提供服务 : 根据经济援助申请中提供的标准没有支付能力的未投保患者 保险不足的患者, 其保险范围不足以涵盖灾难性情况 无法还清免赔额 共同保险或共付额的受保患者 收入足以支付基本生活费用但不能支付医疗费用的人, 以及那些收入普遍充足但突然面临灾难性高额医疗费用的人 证明有能力支付部分而非全部费用的患者 医院在做出经济援助决定时不会基于种族 民族 性别 年龄 残疾等, 或基于付款人的经济来源进行歧视 医院该政策统一适用于所有患者, 包括所有居住在我们服务社区内的住院和门诊患者

2 家庭成员或遗产执行人可以代表已故患者申请经济援助 慈善护理不包括便利用品 整容手术或非医疗必需的服务 全部或部分慈善护理的资格自慈善机构认为需要提供所有必要的医疗服务之日起 12 个月内有效, 并将适用于当前所接受的护理和未付余额 患者可以在护理之前 期间或之后的任何时间申请经济援助 申请需要收入证明, 其中包括家庭中所有成年人的联邦纳税申报表 社会保障收入 (SSI) 养老金报表 工资单 赡养费和子女抚养费文件, 和 / 或经济资助者的收入声明 未申报税务的患者需要提供居住证明 由患者提供的数据,St. Luke s 可能会在患者 / 担保人同意的情况下联系患者的雇主 税务局或其他来源以验证数据的可靠性 也可能会要求患者对提供的数据的作书面认证, 以考虑是否提供经济援助 如果在收到申请时未收到所有必需的文件,St. Luke's 将通过电话联系患者或信件跟进, 要求提供完成申请处理所需的其他信息 如果财务状况在十二个月内发生变化, 则可能需要完成新的财务援助申请 由于工作变动 失业或工作时间减少 / 无法工作 3 个月或更长时间而导致收入发生变化的患者可以重新申请, 并将根据其当前收入考虑是否获得经济援助 患者需要提供支持收入变化的文件, 例如 : 前一年的纳税申报表和 W2 三个月的当前工资单 雇主的信函, 说明员工目前的状况和工资 残疾信函 失业等... 患者应配合医院的程序以获得保险和其他形式的付款, 并根据他们的个人支付能力来支付他们的护理费用 鼓励有经济能力的个人购买医疗保险, 以确保获得医疗保健服务, 保障个人整体健康, 保护个人资产 在考虑经济援助申请之前, 医院将尝试所有可能的支付方式, 包括但不限于当地 州和联邦援助计划 ( 例如 : 完成低收入医疗补助申请 ) 并要求患者寻求网络内护理服务 慈善护理折扣不适用于选择在 St. Luke's 接受服务并且不在其保险计划网络内接受服务的患者账户 在应用经济援助折扣之前, 必须首先应用所有其他资源, 包括适用的健康保险 第三方付款人的付款以及低收入医疗补助和低收入医疗补助 HMO 计划的付款 如果提供给患者购买保险的资金用于满足基本生活需要, 并且可以记录在案, 包括根据联邦贫困指南的收入水平, 则经济援助的考虑将不会是基于在缺乏保险的前提下进行

3 向符合条件的患者资助的金额不会超过等同于有医疗保险的患者的保险付费金额 (AGB) 患者可以联系患者财务服务以获取当前的 AGB 在医院接受服务的没有保险的患者将自动 获得 40% 的医疗折扣, 并有资格申请医疗经济援助 在 St. Luke s 医疗小组接受服务 的没有保险的患者将自动有资格享受 33% 的折扣, 并有资格申请经济援助 经济援助申请 : 患者可以通过社会服务 患者账单或任何 St. Luke 员工申请经济援助, 如果他们无法直 接帮助患者, 可以将他们转介给适当的人员 申请可在医院 所有挂号区和收银处以及通 过医院网站在线申请 : 申请也可以可通过邮寄或致电 免费获得 申请表有英 语 西班牙语 波斯尼亚语 中文和韩语, 并免费提供口译服务 需要帮助完成申请的患 者可以在周一至周五上午 8:30 至下午 5:00 致电 经济援助申请将被审核, 并在收到所有相关信息后的 14 个工作日内做出决定 要求患者 提供相应的支持文件以协助审核过程 患者未能提供所有要求的信息可能会导致决定的延 迟 St. Luke s Des Peres 将通过电话与患者联系, 或者寄封信给患者, 要求补充缺 少的文件 该信函将提供给患者需要发送文件的地址 截止日期以及患者有问题时可拨打 的电话号码 只需提交一份申请, 并且会考虑患者 / 担保人的多个账户 如果患者有资格 部分减少其账户余额但无法全额支付剩余余额, 则可以使用免息付款计划, 以便患者可以 按月分期付款 如果患者无法提供所需文件, 请致电 告知我们无法提供文 件的原因 St. Luke s Des Peres 医院通过多种方式向自费和保险不足的患者伸出援手, 包括提高患者对低收入医疗补助健康保险的认识 通过在申请过程中协助我们的患者,St. Luke's Des Peres Hospital 帮助患者获得他们有资格获得的福利 在您住院期间或出院后, 财务顾问可能会与您联系, 以协助您完成申请流程 经济援助决定 : 经济援助以浮动比例为基础, 考虑到以下因素 : 联邦贫困指南 收入 资产 家庭人数 医疗需求和灾难性费用 符合联邦贫困线 0% - 400% 的患者将有资格获得经济援助折扣 经济援助折扣介于 25% - 100% 之间, 适用于所有患者, 无论他们是否有健康保险 拥有健康保险的患者在保险公司支付额后可能有资格获得剩余余额 ( 共同保险 / 免赔额 ) 的援助

4 在应用经济援助之前, 必须首先应用所有其他资源, 包括适用的健康保险 第三方付款人的付款以及低收入医疗补助健康保险 低收入医疗补助健康保险的 HMO 计划或其他政府资助计划的付款 患者需要寻求网络内护理 经济援助将不适用于在网络外接受非紧急护理服务的患者 经济援助适用于所有住院患者, 包括住院患者 门诊患者以及在我们的异地或附属地点之一接受服务的患者 全部或部分慈善护理的资格自慈善机构认为需要提供所有必要的医疗服务之日起 12 个月内有效, 并将适用于当前所接受的护理和未付余额 在某些情况下, 患者可能看起来有资格获得经济援助, 但由于缺乏支持文件而没有归档申请 通常, 通过了解患者或其他来源能提供足够的信息, 以帮助确定是否有足够的证据来向患者提供经济援助 St. Luke s Des Peres Hospital 可能会使用外部机构来确定患者收入金额, 以作为确定慈善护理资格的基础 使用医院医疗保健评分工具 (HFST) 获得低于 100% 折扣的患者可以提交经济援助申请, 以确定他们是否有资格获得更大的折扣 本政策中的任何内容均不会禁止 St. Luke s Des Peres 医院根据个人情况向未投保的患者提供减少或更优惠的经济援助 单击此处 查看受 St. Luke s Hospital 的经济援助政策覆盖医生名单单击此处 stl.com/pay/documents/directory-not-covered.pdf 查看 St. Luke s Des Peres 医院的财务援助政策未涵盖的 St. Luke 医务人员的医生名单 未参保患者计费方式 发送给未投保患者的第一张报表将反映 40% 的自费折扣 ( 仅限医疗必需服务 ) 折扣将适用于被认为具有医疗必要性 不适用于为未涵盖的 超过允许的逗留时间或福利的服务 向患者发送账单时, 将包括以下声明 : 经济援助也可能提供给那些因为没有保险或缺乏其他财政资源而无力支付的人 必须完成申请才能确定资格 请联系我们的客户服务部门了解更多信息 收集实践 : St. Luke's Des Peres 医院管理层制定了内部和外部收款实践的政策和程序, 这些政策和程序考虑了患者有资格获得慈善资助的程度 患者申请政府计划或 St. Luke's 慈善资助及与 St. Luke's Des Peres Hospital 签订的付款协议而做出的善意努力 对于有资

5 格获得经济援助并真诚合作以解决其医院账单的患者, 圣卢克医院可能会提供延期付款计划, 不会强制扣押工资或强制其主要住宅的抵押赎回, 不会采取强制破产的行动并且不会将未付账单发送给外部收款机构 从安置日期起至少 6 个月内, 并且只有在患者不配合支付余额时, 才会向信用局报告未付余额 St. Luke s Des Peres Hospital 遵守 公平债务催收实践法 和信用及催收专业协会的道德和职业责任守则, 以尊严 尊重和符合我们的使命和价值观的方式对待患者 通知 : 患者会通过多种方式了解我们的经济援助流程 : 患者在住院期间可以咨询财务顾问和社会工作者 患者金融服务会尝试在服务前联系预定的患者, 向患者提供他们的预期到期金额并讨论付款 / 折扣选项 通过电话与患者谈论他们的账户余额时, 会讨论经济援助 有关我们的经济援助政策的信息在我们的网站 我们的帐单以及我们的注册手册和所有注册区域的标牌上都有显示 St. Luke s 儿童护理中心是 St. Luke s Des Peres Hospital 的使命型机构, 其目的为圣路易斯市和县的未投保和低收入儿童提供私人看诊形式的医疗保健服务 St. Luke 医院与我们主要服务区的医学志愿者和二级服务区的人民健康诊所合作, 满足低收入人群的医疗保健需求 我们的经济援助政策信息通过邮寄给大约 68,000 个家庭的广告宣传单以传达给我们的社区成员, 这些广告帮助宣传我们在社区中提供的课程和活动 在所有注册区域和非现场位置 ( 大约 50 个位置 ) 都有张贴广告以告知患者有关我们经济援助政策的标志 患者还可以在所有账单和我们的网站上找到我们的政策和申请信息 申请可通过邮件或电话免费获得, 并可在我们的网站上获得 St. Luke s Des Peres 经济援助政策可能会不时更改, 恕不另行通知 St. Luke 医院经济援助收入表 家庭大小 联邦贫困线百分比 折扣 家庭总收入

6 200% 100% $25,760 $34,840 $43,920 $53,000 $62,800 $71, % 75% $32,200 $43,550 $54,900 $66,250 $77,660 $88, % 50% $38,640 $52,260 $65,880 $79,500 $93,120 $106, % 25% $51,520 $69,680 $87,840 $106,000 $124,160 $143,320 家庭成员超过 6 人以上的可增加 $4050 的收入 St. Luke s Des Peres 医院经济援助收入表

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