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1 2013 年 達 福 地 區 華 裔 青 少 年 夏 令 營 輔 導 員 報 名 表 日 期 :07/1/ /6/2013 主 辦 : 達 拉 斯 華 人 活 動 中 心 DFW Chinese Community Center 地 點 :University of Texas Arlington 300 W. First St. Arlington TX

2 時 地 2013 年 達 福 地 區 華 裔 青 少 年 夏 令 營 簡 介 間 :2013 年 7 月 1 日 ( 星 期 一 ) 上 午 九 點 至 7 月 6 日 ( 星 期 六 ) 下 午 五 點 點 :University of Texas - Arlington 資 格 : 1. 八 歲 以 上 ( 必 須 於 08/31/2013 前 滿 八 歲 者 ) 2. 身 體 健 康 無 傳 染 性 疾 病 或 需 特 殊 照 顧 者 3. 過 去 參 與 夏 令 營 無 不 良 記 錄 者 報 名 時 間 : 1. 學 員 :3 月 2 日 至 5 月 31 日, ( 請 至 達 拉 斯 華 人 活 動 中 心 領 取 報 名 表 或 上 網 下 載 ) DFW Chinese Community Activity Center 400 N. Greenville Avenue, Suite 12 Richardson, TX 正 副 輔 導 員 報 名 時 間 :1 月 21 日 至 2 月 23 日 3. 報 名 地 點 : 達 拉 斯 華 人 活 動 中 心 或 郵 寄 至 Julie Hung 4445 Fairway Dr., Carrollton, TX ** 有 疑 問 請 與 註 冊 組 洪 小 惠 老 師 (972) 連 絡 營 區 費 用 : 由 於 今 年 宿 舍 改 為 兩 人 一 間 的 套 房, 我 們 必 須 調 整 營 費 每 人 $ ( 包 含 報 名 費 $20; 請 在 支 票 上 註 明 學 生 姓 名 ) 同 一 家 庭 第 ニ 名 子 女 $ 第 三 名 子 女 $ 為 了 便 於 分 班 及 文 書 作 業 ; 凡 是 於 5 月 1 日 以 前 報 名 者, 每 一 人 可 減 免 $10 元 ( 包 含 正 副 輔 導 員 ) ** 在 6 月 1 日 至 6 月 9 日 報 名 者 加 收 50 元 手 續 費 (Late Registration fee $50 from 6/1 to 6/9) 保 證 金 : 每 人 $50.00 ( 學 員 遵 守 營 規 及 宿 舍 潔 淨 者, 保 證 金 於 結 營 後 三 星 期 內 退 回 ) 支 票 抬 頭 : DCCC (Dallas Chinese Community Center) 營 區 費 用 ( 含 報 名 費 ) 與 保 證 金 須 分 開 支 付, 限 用 Money Order 或 私 人 支 票 ( 遭 退 票 者 取 消 報 名 資 格, 原 件 退 回 ) 支 票 上 請 註 明 學 生 中 英 文 姓 名 及 在 學 的 中 文 學 校 夏 令 營 課 程 : 1. 中 華 文 化 簡 介, 包 括 民 俗 藝 術 舞 蹈 美 勞 書 法 民 俗 體 育 等 輔 導 老 師 : 2. 團 體 活 動, 包 括 體 育 游 泳 團 體 遊 戲 趣 味 競 賽 等 3. 另 有 功 夫 社 交 禮 儀 現 代 舞 及 領 導 才 能 邀 請 各 項 專 才 老 師 教 導 課 程, 各 班 有 導 師, 助 理 老 師 及 正 副 輔 導 員 照 顧 起 居, 營 區 有 各 組 工 作 人 員 維 持 秩 序 安 全 及 整 潔 主 辦 單 位 : 達 拉 斯 華 人 活 動 中 心 協 辦 單 位 : 中 華 民 國 僑 務 委 員 會 贊 助 單 位 : 網 址 臉 書 美 洲 中 國 工 程 師 協 會 達 福 分 會 CIE/USA-DFW College Leadership Training Program 美 國 聮 信 銀 行 Comerica Bank 2

3 2013 Chinese Youth Camp Counselor/Assistant Counselor Application Form Registration Dates: 01/16/ /23/2013 Counselors (C) must be at least 17 years old. Assistant Counselors (AC) must be at least 15 years old (by Aug 31, 2013) Proof of age required. Position: Counselor Assistant Counselor Name: (Chinese) (English) Date of Birth: Grade in Fall 2013: Sex: M F Address: Number Street City State ZIP Telephone: ( ) Uniform size (adult): ( )XL ( )L ( )M ( )S Name of School Attending: Previous leadership training or experience: (Organization, role, date) Previous camp experience: (Name, type of camp, role, date, length, include most recent CYC experiences if applicable) Your talents: (ex: music, dance, kungfu, arts/craft, others) In order of preference, mark from 1 to 6, the age group you would like to work with, 1 being your favorite group and 6 being your least favorite group. Note: Age groups will fluctuate based on camper registration and up Please read the following bullet points very carefully: CYC will appoint you as a C or AC based on your overall qualification and evaluation results. The camp will try its best to place you according to your preference, but it is not always possible. Major evaluation criteria: Leadership experience, maturity, confidence level, communication skills, community service experience, and workshop performance. Other bonus factors: Previous CYC attendance, previous CYC leadership experience, other camp leadership experience, Chinese proficiency, past performance and recommendation letter. All C and AC applicants are requested to attend at least three of the four workshops on 02/23, 03/02, 03/09, and 03/23 as well as help to recruit campers. The interviews for the C and ACs are scheduled on 04/13 and 04/14. After the C and ACs have been selected, there will be mandatory leadership training during 06/08-06/30. If you have any questions, please contact Dean of Counseling Jessica Chu ( JessicaAnnaChu@gmail.com or Cell: ) or Camp Director Tingwhai Lee (Cell: ). 3

4 請 注 意 : 務 必 將 此 表 格 填 寫 完 整, 否 則 將 不 接 受 報 名 年 齡 : 必 須 年 滿 8 歲 (08/31/2013), 若 有 違 規 者, 本 營 有 權 要 求 貴 子 弟 退 營, 營 費 恕 不 退 還 註 冊 組 專 用 For office use only 學 號 Student # 班 級 Class # 寢 室 Room # 學 生 姓 名 ( 中 文 ): 2013 年 達 福 地 區 華 裔 青 少 年 夏 令 營 報 名 表 2013 DFW Chinese Youth Camp English Name: 年 齡 (Age): 性 別 (Sex): 出 生 日 期 (Birth date): 2013 秋 季 班 就 讀 美 國 學 校 年 級 (Grade): 通 訊 處 Address Parent's Camper's 家 長 姓 名 ( 中 文 ): 電 話 (H): Parent Name: Tel (W): (M) 制 服 尺 寸 Uniform Size: (Adult) ( )XL 特 大 ( ) L 大 ( ) M 中 ( )S 小, Youth ( ) M 中 在 緊 急 情 況 下 而 聯 絡 不 到 家 長 時, 可 與 下 列 親 友 聯 絡 Emergency Contact: 姓 名 (Name): 電 話 (Tel): (M) 關 係 (Relationship): 希 望 同 寢 室 的 朋 友 ( 年 齡 相 近 ) 中 文 姓 名 : Name: 現 就 讀 中 文 學 校 名 稱 (Current Chinese School attending): 保 健 資 料 Health Information 醫 療 保 險 Medical Insurance 保 險 公 司 Insurance Co: 保 險 卡 號 碼 Insurance #: 無 醫 療 保 險 No medical Insurance 學 員 住 營 期 間 如 有 醫 療 需 要, 家 長 將 自 行 負 責 醫 療 費 用 家 長 簽 名 過 敏 Allergy 對 何 種 藥 物 Medicine: 對 何 種 食 物 Food: 身 體 狀 況 ( ) 很 好 ( ) 好 註 : 需 要 特 殊 照 顧 者, 因 人 力 及 設 施 限 制, Health Very Good Good 故 無 法 接 受 報 名, 請 見 諒 其 他 : 1. 有 特 殊 事 故 要 求 退 費 時, 必 須 以 書 面 申 請, 除 報 名 費 不 退 以 外, 營 區 費 用 於 6/01/13 前 可 退 全 費, 6/10/13-6/22/13 僅 退 半 費, 6/23/13 以 後, 恕 不 退 費. 保 證 金 則 全 退. Check payable to DCCC. 2. 如 以 上 資 料 有 不 實 者, 本 營 有 權 退 件 繳 費 記 錄 : 1. 費 用 $425.00/415.00/ 保 證 金 $50.00 支 票 號 碼 : 月 1 日 前 報 名 減 免 :$10/ 人 5 月 31 日 後 報 名 另 加 $50/ 人 $10/person discount if enrolled before 05/1/13 $50/person Late registration fee after 5/31/13 Please complete the following survey question so we can improve our camp: How do you know this camp? 1. From Chinese School. 2. From Local Chinese Newspaper. 3. From friends, (name up to 5)

5 2013 DFW Chinese Youth Camp Activity Permission slip My child has my permission to participate in the 2013 DFW Chinese Youth Camp at University of Texas at Arlington. My child has my permission to participate in bowling activities in the 2013 DFW Chinese Youth Camp at University of Texas at Arlington. The undersigned as legal guardian of the student do hereby grant to the staff of the DFW Chinese Youth Camp in my absence, the authority to render a judgement concerning medical assistance in the event of an accident. I do not hold the DFW Chinese Youth Camp, its teachers, staff, and school responsible for any and all injuries that may occur during the acitivities, including the transportation provided by the DFW Chinese Youth Camp, and I so signify by signature below: SIGNED: DATE: 2013 DFW Chinese Youth Camp Medical Release Form This is to certify that I grant permission for my dependent child, (Chinese name) (English name), to receive medical treatment by university physicians, while attending DFW Chinese Youth Camp at University of Texas at Arlington. I further authorize treatment at local hospitals by physicians at those facilities, should such treatment be required. I understand that I will be responsible for any and all medical charges or fees. SIGNED: DATE: ADDRESS: PHONE: (Work) (Home) My medical insurance company is My policy number is (Please attach a copy of your medical insurance card) 5

6 DFW CHINESE YOUTH CAMP RULES General Rules: 1. The camp director reserves the right to reprimand any violators 2. Follow campus policies and follow instructions given by camp staff 3. Be prompt and present at all scheduled camp activities 4. Stay within the camp site or assigned places. Do not leave from camp without written consent from the camp staff 5. Wear camp provided t-shirt at all times. No alterations or markings to t-shirts are allowed 6. Smoking, consumption of alcoholic beverages, and drugs are strictly prohibited 7. Absolutely no gambling, fighting, or carrying of dangerous objects (such as fireworks, firearms, and knives) are permitted 8. In case of emergency, report to staff immediately 9. All trash must be disposed of properly 10. No gum chewing allowed at this camp 11. Counselors, assistant counselors and campers may bring cell phones to use during break time, but CYC is not responsible for any lost and/or damaged cell phones. 12. Any valuable items you bring are your responsibility. CYC is not responsible for any lost and/or damaged belongings that may occur during CYC. Dormitory Rules: 13. Keep room and facilities clean and tidy. Adult camp staff will conduct daily inspections. 14. Curfew is strictly observed. Room checks will be conducted by adult staff after 10 pm 15. No visitations by campers of the opposite sex are permitted 16. Absolutely no room switching 17. Be considerate. Do not create noise Classroom rules: 18. Be respectful to each other and to the teacher 19. Follow the teachers rules 20. Keep classrooms clean 21. Be respectful of others as you walk from class to class Dining Hall Rules: 22. Stay in line to receive food. Be courteous and helpful to younger campers 23. Only take what you can eat and eat what you take 24. Keep dining hall absolutely clean Check-Out Rules: 25. Parents will be responsible for picking up their camper who becomes ill, injured, has problem adjusting to camp life, or violates camp rules and is dismissed by the camp authorities. If, for any reason, a child must be picked up during camp, there will be no refund. 26. Except for the above conditions, no early dismissal is allowed. All campers are required to attend the closing ceremony 27. Campers may check out only upon presenting check-out slip, authorized by camp staff, to staff at his/her dorm exit door 28. Parents will be liable for any damages caused by their camper I have read and understand the above Chinese Youth Camp rules and I agree to follow them. SIGNED (CAMPER): DATE: SIGNED (PARENT): DATE: 6

7 2013 達 福 地 區 華 裔 青 少 年 夏 令 營 營 規 以 下 列 營 規, 若 違 反 其 中 任 何 一 項, 本 營 有 權 通 知 父 母 接 走 學 員, 且 概 不 退 費 一 般 規 則 : 任 何 參 加 夏 令 營 的 學 員 或 正 副 輔 導 員, 需 由 家 長 或 監 護 人 陪 同 報 到, 為 避 免 學 員 駐 營 期 間 擅 自 開 車 外 出, 駐 營 期 間 請 勿 將 車 輛 停 至 營 區 內 報 到 當 天, 身 體 不 適 者, 不 可 入 營, 經 醫 生 證 明, 可 全 額 退 營 區 費 遵 守 University of Texas- Arlington 校 園 規 則 聽 從 工 作 人 員 指 導, 醫 師 處 方 藥 物 需 由 營 方 管 理 準 時 參 加 營 區 各 項 活 動 僅 在 營 區 內 或 指 定 地 區 活 動, 絕 對 禁 止 外 出 在 營 期 間 必 須 穿 著 夏 令 營 T 恤, 不 可 修 改 或 塗 畫 禁 止 抽 煙 飲 酒 或 吸 用 藥 物 營 區 內 禁 嚼 口 香 糖 禁 止 賭 博 打 架 或 攜 帶 危 險 物 品 ( 如 鞭 炮 槍 械 小 刀 ) 如 有 緊 急 狀 況, 速 報 工 作 人 員 正 副 輔 導 員 可 攜 帶 手 機 入 營, 在 休 息 時 間 作 聯 係 用 CYC 不 鼓 勵 學 員 們 攜 帶 手 機 入 營, 但 上 課 期 間 禁 止 使 用 手 機 或 任 何 其 他 貴 重 物 品 遺 失,CYC 概 不 負 責 宿 舍 規 則 : 保 持 房 間 及 設 備 乾 淨 整 齊, 工 作 人 員 將 每 日 檢 查, 對 違 反 規 定 者, 將 予 通 知 警 告 宵 禁 將 嚴 格 執 行, 每 晚 10 點 30 分 後, 輔 導 人 員 將 逐 間 查 房 禁 止 異 性 至 房 間 拜 訪 禁 止 隨 便 更 換 寢 室 保 持 宿 舍 安 靜 教 室 規 則 : 保 持 秩 序, 聽 老 師 指 導 保 持 教 室 整 潔 走 廊 禁 止 喧 嘩 餐 廳 規 則 : 排 隊 取 食, 要 禮 讓 及 幫 忙 幼 小 者 取 己 所 需, 勿 浪 費 食 物 保 持 餐 廳 整 潔 結 營 規 則 : 於 下 列 情 形 下, 本 營 有 權 通 知 父 母 負 責 接 走 學 員, 概 不 退 費 : (1) 生 病 (2) 受 傷 (3) 無 法 適 應 團 體 生 活 (4) 違 反 營 規, 如 父 母 不 接 走 學 員, 本 營 有 權 保 留 $50 保 證 金 除 上 列 原 因 以 外, 所 有 學 員 概 須 參 加 結 業 典 禮, 不 可 提 前 離 營 否 則 本 營 將 保 留 $50 保 證 金 學 員 須 於 各 宿 舍 出 口, 交 予 工 作 人 員, 離 營 許 可 證 後, 始 可 離 營 父 母 對 子 弟 所 破 壞 物 品 須 負 責 賠 償 我 及 我 的 父 母 同 意 以 上 各 項 營 規, 我 願 全 部 遵 行, 簽 署 同 意 如 下 :, 學 員 姓 名 日 期 父 母 或 監 護 人 姓 名 日 期 7

8 2013 年 達 福 地 區 華 裔 青 少 年 夏 令 營 註 冊 必 備 資 料 * 註 冊 必 備 資 料 缺 一 原 件 退 回, 補 交 而 有 擔 誤, 營 區 概 不 負 責, 報 名 前 請 仔 細 核 對 學 員 名 額 有 限, 依 完 成 報 名 先 後 決 定 1. 報 名 表 2. Health Insurance 資 料 影 印 本 3. Medical Release Form 4. Activity and Permission Slip 5. 費 用 $425.00( 含 報 名 費 $20.00, 同 一 家 庭 第 ニ 名 子 女 $415.00, 第 三 名 子 女 $405.00), 保 證 金 $50.00( 學 員 遵 守 營 規, 無 違 反 營 區 紀 律 事 故 者, 保 證 金 於 結 營 後 退 回 現 讀 中 文 學 校 ) 費 用 須 以 Money Order 或 私 人 支 票 支 付 ( 遭 退 費 者, 取 消 報 名 資 格, 原 件 退 回 ) 營 區 費 用 ( 含 報 名 費 ) 及 保 證 金 分 二 張 支 票 支 付 ( 支 票 上 請 註 明 學 員 中 英 文 姓 名, 就 讀 中 文 學 校 ) 凡 是 於 5 月 1 日 以 前 報 名 者, 每 一 人 可 減 免 $10 元 ( 包 含 正 副 輔 導 員 ) 在 6 月 1 日 至 6 月 9 日 報 名 者 加 收 50 元 手 續 費 6. 營 區 規 則 Camp Rule ( 中 文 英 文 版 各 一 份, 學 員 及 家 長 皆 須 閱 後 簽 名 ) 7. If you are applying for a counselor/assistant counselor s position, please turn in all items above as well as the Counselor/Assistant Counselor s Application and Requirement forms. 報 名 表 填 寫 有 任 何 疑 問, 請 聯 絡 夏 令 營 註 冊 組 洪 小 惠 (972) 營 長 李 庭 槐 (972) 副 營 長 王 嘉 玲 (972) Our website is: You can be a friend of our Facebook for all the camp information. 8

9 2013 CYC Registration Checklist Registration will be returned if any of the required documents is missing. CYC will not be responsible for the delaying of the enrollment process due to missing documentation. Therefore, please check your registration form carefully. Remember the number of enrollment is limited and is based on a first come first serve policy. Registration Form Copy of Health Insurance Information Medical Release Form Activity Permission Slip *Check for camp fee $ (Includes a non-refundable $20.00 registration fee). The price is $ for the second child in the same family, and $ for the third child in the same family. Separate check of $50.00 for security deposit (CYC will not deposit this check unless any property is damaged by the camper. This check will be returned to you at reunion).** Camp Rules Form (Both Chinese & English version), signed by parent and camper. If you are applying for a counselor/assistant counselor s position, please turn in all items above as well as the Counselor/Assistant Counselor s Application and Requirement forms. If you have any questions, please contact us: Administration: Julie Hung (972) Camp Director: Tingwhai Lee (817) Deputy Director: Chialing Chung (972) CYC Website: CYC Facebook: * CYC only accepts checks or money orders. Save $10 for each camper (including counselors and assistant counselors) if registration is completed before May 1, A late registration fee of $50 for each person will be charged if enrolled from 6/1/13 to 6/9/13. ** Please write separate checks for camp fee and deposit check. If you have more than one child attending the camp, you can use one check for each. Write down your child s name on each check. 9

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Microsoft Word - 2013 CYC Camper_package-02-23-2013 2013 年 達 福 地 區 華 裔 青 少 年 夏 令 營 學 員 報 名 表 日 期 :06/30/2013 07/6/2013 主 辦 : 達 拉 斯 華 人 活 動 中 心 Dallas Chinese Community Center 地 點 :University of Texas Arlington 300 W. First St. Arlington TX 76019 1 時 地 2013

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