目 录 2 型 糖 尿 病 合 并 血 脂 异 常 患 者 调 脂 治 疗 的 策 略 和 目 标... ( 刘 健 )1 他 汀 治 疗 的 肝 脏 安 全 性... ( 刘 健 )4 美 国 修 订 他 汀 类 降 胆 固 醇 药 的 说 明 书 年 度 我 院 中 药 注

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2 目 录 2 型 糖 尿 病 合 并 血 脂 异 常 患 者 调 脂 治 疗 的 策 略 和 目 标... ( 刘 健 )1 他 汀 治 疗 的 肝 脏 安 全 性... ( 刘 健 )4 美 国 修 订 他 汀 类 降 胆 固 醇 药 的 说 明 书 年 度 我 院 中 药 注 射 剂 临 床 使 用 安 全 性 评 价 调 查 报 告...( 孙 世 光 )7 感 冒 药 物 的 合 理 选 用... ( 刘 健 )10 欧 盟 警 告 长 期 使 用 质 子 泵 抑 制 剂 致 低 镁 血 症 的 风 险 美 国 警 告 使 用 质 子 泵 抑 制 剂 可 能 出 现 艰 难 梭 菌 相 关 性 腹 泻 呼 吸 科 住 院 患 者 抗 菌 药 物 使 用 调 查 分 析...( 韩 英 华 )13 需 要 避 光 输 注 的 药 物... ( 彭 婷 婷 付 晖 )15 药 典 成 方 遴 选 ( 二 )... ( 鹿 岩 )17 封 面 设 计 : 孙 世 光 临 床 药 学 室 联 系 电 话 :

3 药 学 与 临 床 (2012 年 第 2 期 ) 2 型 糖 尿 病 合 并 血 脂 异 常 患 者 调 脂 治 疗 的 策 略 和 目 标 中 国 2 型 糖 尿 病 合 并 血 脂 异 常 防 治 专 家 共 识 (2011 年 )( 转 摘 ) 2 型 糖 尿 病 是 危 害 人 类 健 康 的 主 要 疾 病 之 一, 是 冠 心 病 的 独 立 危 险 因 素 2 型 糖 尿 病 患 者 血 脂 异 常 的 发 生 率 明 显 高 于 非 糖 尿 病 患 者, 是 2 型 糖 尿 病 患 者 心 血 管 并 发 症 发 生 率 增 加 的 重 要 危 险 因 素 我 国 20 家 中 心 城 市 三 甲 医 院 内 分 泌 专 科 门 诊 2 型 糖 尿 病 血 脂 异 常 现 状 的 调 查 情 况 显 示 :78. 51% 的 2 型 糖 尿 病 患 者 伴 有 血 脂 异 常 对 2 型 糖 尿 病 并 血 脂 异 常 患 者 给 予 早 期 干 预 并 进 行 规 范 调 脂 治 疗, 可 防 治 动 脉 粥 样 硬 化 减 少 心 脑 血 管 事 件 降 低 死 亡 率, 其 治 疗 意 义 与 血 糖 控 制 相 当 一 2 型 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 的 策 略 及 目 标 1 治 疗 性 生 活 方 式 改 变 2 型 糖 尿 病 患 者 的 血 脂 干 预 均 应 以 治 疗 性 生 活 方 式 改 变 为 基 础, 并 应 该 贯 穿 2 型 糖 尿 病 治 疗 全 过 程 治 疗 性 生 活 方 式 改 变 包 括 饮 食 调 节 ( 减 少 饱 和 脂 肪 酸 及 胆 固 醇 的 摄 入, 控 制 碳 水 化 合 物 的 摄 取 量 ) 减 轻 体 重 增 加 运 动 戒 烟 限 酒 限 盐 等 2 降 低 LDL-C 是 2 型 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 的 首 要 目 标 高 危 患 者 : 首 选 他 汀 类 调 脂 药, 使 LDL-C 目 标 <2. 6 mmol/ L; 极 高 危 患 者 : 不 论 基 线 LDL-C 水 平 如 何, 立 即 选 用 他 汀 类 调 脂 药, 使 LDL-C 目 标 < 2. 07mmol/ L 若 经 最 大 耐 受 剂 量 的 他 汀 类 调 脂 药 治 疗 后 仍 未 达 到 上 述 治 疗 目 标, 建 议 将 LDL-C 比 基 线 降 低 30% ~40%, 或 合 用 胆 固 醇 吸 收 抑 制 剂 等 其 他 调 脂 药 3 高 TG 血 症 治 疗 目 标 高 TG 血 症 治 疗 目 标 是 TG<1. 7mmol/ L, 强 调 首 先 严 格 控 制 血 糖, 血 糖 控 制 后, 部 分 患 者 TG 可 恢 复 正 常 TG 在 1.70 ~ 2.25 mmol/ L, 应 首 先 开 始 治 疗 性 生 活 方 式 干 预 ; 如 TG 在 2.26 ~4.5 mmol/ L, 应 在 治 疗 性 生 活 方 式 干 预 同 时 开 始 使 用 贝 特 类 ; 如 TG>4.5 mmol/ L, 应 首 先 考 虑 先 使 用 贝 特 类 迅 速 降 低 TG 水 平, 以 预 防 发 生 急 性 胰 腺 炎 4 低 HDL-C 血 症 治 疗 目 标 低 HDL-C 血 症, 如 伴 高 LDL-C, 首 要 目 标 仍 是 降 低 LDL-C;HDL-C 的 治 疗 目 1

4 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 标 : 男 性 >1. 04 mmol/ L, 女 性 >1. 4 mmol/ L 可 通 过 治 疗 性 生 活 方 式 干 预, 或 选 用 贝 特 类 药 物 5 混 合 性 高 脂 血 症 ( 高 LDL-C+ 高 TG) 治 疗 目 标 混 合 性 高 脂 血 症 ( 高 LDL-C+ 高 TG) 治 疗 首 先 应 严 格 控 制 血 糖, 强 化 治 疗 性 生 活 方 式 干 预 首 要 目 标 仍 是 降 低 LDL-C, 可 首 选 他 汀 类 调 脂 药 : 如 LDL-C 已 达 标 :TG 仍 2. 3 mmol/ L 改 为 贝 特 类 或 与 他 汀 类 合 用 如 TG> 4. 5 mmol/ L 时 首 选 贝 特 类 降 低 TG, 如 果 TG < 4. 5mmol/ L, 应 降 低 LDL-C 水 平 ( 图 2) 二 2 型 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 中 应 注 意 的 若 干 问 题 1 提 倡 调 脂 药 规 范 使 用 2. 调 脂 药 剂 量 与 疗 效 : 对 极 高 危 患 者 是 否 应 通 过 增 加 调 脂 药 物 剂 量 以 进 一 步 降 低 LDL-C 有 不 同 看 法 通 常 认 为 : 标 准 剂 量 的 他 汀 类 已 可 降 低 LDL-C 的 幅 度 达 30% ~ 40%; 他 汀 类 剂 量 加 倍,LDL-C 降 幅 仅 增 加 6%, 但 不 良 反 应 增 加 ; 另 外, 体 内 胆 固 醇 水 平 长 期 过 低 的 安 全 性 也 未 定 论 故 不 宜 为 片 面 追 求 更 低 的 LDL-C 目 标 值 而 过 度 增 大 药 物 剂 量, 必 要 时 他 汀 类 可 与 其 他 调 脂 药 合 用 3. 联 合 用 药 :2 型 糖 尿 病 患 者 常 见 混 合 性 高 脂 血 症, 单 一 调 脂 药 大 剂 量 时 不 良 反 应 增 加, 为 了 提 高 调 脂 治 疗 的 达 标 率, 往 往 需 不 同 类 别 调 脂 药 联 合 应 用 (1) 他 汀 类 和 贝 特 类 联 用 : 混 合 性 高 脂 血 症 经 单 用 他 汀 类 或 贝 特 类 未 达 标 者, 可 考 虑 两 药 联 合 治 疗 尽 管 目 前 有 证 据 表 明 两 药 合 理 联 用 是 安 全 的, 但 除 非 特 别 严 重 的 混 合 性 血 脂 异 常, 一 般 应 单 药 治 疗 ; 必 要 时 谨 慎 联 合, 但 剂 量 应 小 ; 两 药 分 开 时 间 服 用 ; 当 他 汀 类 和 贝 特 类 联 用 时, 首 选 非 诺 贝 特 ; 有 以 下 特 殊 情 况 者 慎 用 ( 老 年 严 重 肝 肾 疾 病 甲 状 腺 功 能 减 退 等 ), 并 严 密 监 测 和 随 访, 一 旦 出 现 异 常, 及 时 停 药 (2) 他 汀 类 和 依 折 麦 布 联 用 : 单 用 他 汀 类 调 脂 药 治 疗 后 LDL-C 仍 未 达 标 者, 可 考 虑 他 汀 类 和 依 折 麦 布 联 用 现 有 证 据 表 明 依 折 麦 布 和 小 剂 量 他 汀 类 联 合 应 用 比 单 独 增 加 他 汀 类 剂 量 能 更 好 地 改 善 血 脂 紊 乱, 且 安 全 性 好 4 长 期 维 持 治 疗 :: 糖 尿 病 血 脂 异 常 患 者 的 调 脂 治 疗 在 血 脂 达 标 后, 仍 需 长 期 维 持 治 疗 已 有 证 据 表 明, 长 期 调 脂 治 疗 可 给 患 者 带 来 更 大 的 获 益 由 于 炎 症 和 不 稳 定 状 态 会 持 续 一 段 时 间, 如 糖 尿 病 患 者 发 生 了 急 性 冠 脉 综 合 征 (ACS) 事 件 后, 他 汀 类 强 化 治 疗 应 至 少 坚 持 2 年, 此 后 用 有 效 剂 量 长 期 治 疗 2

5 药 学 与 临 床 (2012 年 第 2 期 ) 5. 加 强 血 脂 谱 异 常 患 者 健 康 教 育 与 管 理 : 强 调 健 康 教 育 的 重 要 性 行 为 科 学 的 影 响 血 脂 异 常 的 危 害 达 标 及 长 期 治 疗 的 获 益 等, 贯 彻 血 脂 谱 管 理 理 念 三 加 强 患 者 安 全 性 监 测, 警 惕 不 良 反 应 的 发 生 2 型 糖 尿 病 患 者 使 用 调 脂 药 过 程, 尤 其 联 合 用 药 者 应 密 切 监 测 安 全 性, 警 惕 不 良 反 应 发 生 1 他 汀 类 : 他 汀 类 常 见 不 良 反 应 : 头 痛 失 眠 抑 郁 以 及 消 化 不 良 腹 泻 腹 痛 恶 心 等 消 化 道 症 状, 通 常 较 轻 且 短 暂, 常 不 需 要 特 殊 处 理 但 仍 有 极 少 数 病 例 发 生 肝 酶 如 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (ALT) 和 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (AST) 升 高, 且 呈 剂 量 依 赖 性 因 此 建 议 : ⑴ 在 治 疗 前 和 开 始 治 疗 后 半 个 月 监 测 肝 功 能 ⑵ 如 用 药 前 ALT> 正 常 上 限 3 倍 暂 不 用 药 ⑶ 开 始 治 疗 后 如 发 生 肝 功 能 异 常, 建 议 减 少 他 汀 类 剂 量, 并 在 调 整 治 疗 方 案 后 半 个 月 再 次 监 测 肝 功 能 ; 如 果 AST 和 ALT 仍 超 过 正 常 上 限 3 倍, 建 议 暂 停 给 药, 停 药 后 仍 需 每 周 复 查 肝 功 能, 直 至 恢 复 正 常 ⑷ 如 果 肝 功 能 正 常, 建 议 每 3 个 月 监 测 一 次 据 报 道, 多 数 他 汀 类 药 物 长 期 使 用 可 能 会 引 起 血 糖 的 升 高, 所 以 用 药 过 程 中 需 检 测 血 糖 的 变 化 ⑸ 胆 汁 郁 积 和 活 动 性 肝 病 为 使 用 他 汀 类 药 物 的 禁 忌 证 ⑹ 横 纹 肌 溶 解 是 他 汀 类 最 危 险 的 不 良 反 应, 严 重 者 可 以 引 起 死 亡 若 患 者 服 药 后 若 出 现 肌 病 症 状 ( 包 括 肌 肉 疼 痛 或 无 力 肌 炎 和 横 纹 肌 溶 解 ), 应 立 即 检 测 血 CK 水 平, 并 采 取 措 施 2 贝 特 类 : 贝 特 类 常 见 的 不 良 反 应 为 胃 肠 道 不 适, 多 为 轻 微 的 恶 心 腹 泻 和 腹 胀 等 另 外, 偶 见 皮 肤 瘙 痒 荨 麻 疹 皮 疹 脱 发 头 痛 失 眠 和 性 欲 减 退 等 长 期 服 用 贝 特 类 时, 需 要 警 惕 药 物 引 起 的 肝 肾 功 能 损 害, 因 此 建 议 : ⑴ 在 治 疗 开 始 后 半 个 月 应 该 监 测 肝 肾 功 能 ; ⑵ 若 患 者 服 药 后 若 出 现 肌 病 症 状, 应 立 即 检 测 血 CK 水 平 ⑶ 贝 特 类 可 使 胆 结 石 的 发 生 率 升 高, 个 别 患 者 服 药 后 白 细 胞 红 细 胞 和 嗜 酸 性 粒 细 胞 可 能 减 少, 因 此 若 有 相 应 的 症 状 和 体 征, 应 该 进 行 相 应 的 监 测 3 烟 酸 : 烟 酸 可 导 致 糖 代 谢 异 常 或 糖 耐 量 恶 化, 一 般 不 推 荐 在 糖 尿 病 患 者 中 使 用 若 必 须 使 用, 应 该 定 期 监 测 血 糖 水 平 3

6 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 4. 肌 溶 解 : 使 用 调 脂 药 过 程, 如 有 肌 病 症 状 强 烈 提 示 肌 炎, 立 即 检 测 肌 酸 激 酶 (CK), 并 与 用 药 前 比 较, 并 注 意 排 除 甲 状 腺 功 能 减 退 过 度 运 动 等 导 致 的 肌 酶 升 高 根 据 监 测 CK 水 平 及 患 者 临 床 症 状, 调 整 治 疗 ⑴ 如 出 现 肌 肉 症 状, 且 CK> 正 常 上 限 5 倍, 即 停 用 他 汀 类 药 物 ⑵ 如 CK> 正 常 上 限 3 ~ 5 倍, 每 周 监 测 症 状 和 CK 水 平, 如 CK 逐 渐 升 高, 应 减 药 或 停 药 ⑶CK 降 至 正 常 后 谨 慎 考 虑 是 否 重 新 用 药, 且 重 新 用 药 起 始 剂 量 要 小, 原 联 合 用 药 者 先 使 用 一 种 药 物 ⑷ 若 用 药 期 间 伴 有 可 能 引 起 肌 溶 解 的 其 他 情 况, 如 败 血 症 创 伤 大 手 术 低 血 压 及 抽 搐 等, 建 议 暂 停 给 药 参 考 文 献 : 中 国 2 型 糖 尿 病 合 并 血 脂 异 常 防 治 专 家 共 识 (2011 年 ). 中 华 医 学 会 内 分 泌 学 分 会. 中 华 内 分 泌 代 谢 杂 志 ( 刘 健 ) 他 汀 治 疗 的 肝 脏 安 全 性 他 汀 总 体 肝 脏 安 全 性 良 好, 其 引 起 严 重 肝 酶 升 高 的 发 生 率 低 服 用 常 规 剂 量 和 大 剂 量 他 汀 治 疗, 肝 酶 升 高 大 于 正 常 值 上 限 (ULN)3 倍 的 发 生 率 分 别 是 <1% 和 2%-3% 一 他 汀 诱 导 的 肝 酶 异 常 的 特 点 1 绝 大 多 数 转 氨 酶 升 高 <3xULN, 通 常 是 轻 微 一 过 性 的, 一 般 与 剂 量 相 关, 并 且 都 是 可 逆 的, 并 不 需 要 中 断 治 疗 2 他 汀 类 药 引 起 转 氨 酶 升 高 多 为 一 过 性, 持 续 性 升 高 的 不 超 过 1.2%, 导 致 停 药 的 约 为 0.7% 3 即 使 转 氨 酶 升 高 超 过 3xULN, 通 常 在 减 量 或 停 药 后 约 1 个 月 左 右 即 可 恢 复 至 治 疗 前 水 平 或 正 常 4 绝 大 多 数 为 孤 立 性 无 症 状 性 转 氨 酶 增 高, 与 肝 功 能 衰 竭 无 明 确 关 系 5 若 有 不 良 影 响 多 与 合 并 用 药 有 关, 如 合 并 应 用 贝 特 类 药 物 抗 生 素 抗 癌 药 等 二 他 汀 治 疗 与 肌 酸 激 酶 (CK) 升 高 1 美 国 脂 质 学 会 (NLA) 在 21 项 对 他 汀 类 药 物 研 究 中, 共 180,000 病 人 的 荟 萃 4

7 药 学 与 临 床 (2012 年 第 2 期 ) 分 析 结 果 显 示, 发 生 严 重 肌 肉 不 良 事 件 的 病 例 罕 见, 常 见 肌 肉 不 良 反 应 为 肌 痛 肌 无 力 等 他 汀 引 起 肌 肉 不 良 事 件 发 生 率 ( 高 于 安 慰 剂 的 发 生 率 ): 肌 痛 ( 不 伴 CK 升 高 ) 为 1.5% - 3%; 肌 炎 ( 肌 肉 症 状 +CK 升 高 ) 为 0.005%; 横 纹 肌 溶 解 ( 肌 肉 症 状 +CK>10 ULN, 肌 酐 升 高, 常 有 褐 色 尿 和 肌 红 蛋 白 尿 ) 为 % 2 有 些 他 汀 随 着 剂 量 增 加 及 LDL-C 降 幅 的 增 加, 肌 酶 升 高 超 过 10 倍 正 常 上 限 的 比 例 也 增 加 而 这 种 相 关 性 在 立 普 妥 和 瑞 舒 伐 他 汀 相 对 不 明 显 3 肌 病 的 易 感 性 因 素 70 岁 以 上 的 老 年 人 ; 肾 功 能 损 害 ( 肌 酐 清 除 率 < 30mg/dl); 肝 功 能 损 害 ; 与 CYP3A4 抑 制 剂 或 底 物 合 用 ; 并 存 疾 病 和 外 科 手 术 可 增 加 某 些 他 汀 性 肌 病 的 易 感 性 4 如 何 看 待 他 汀 引 起 的 肌 酶 升 高 : 他 汀 治 疗 期 间,CK 增 加 但 不 伴 随 肌 无 力 等 其 他 肌 损 害 证 据 并 不 说 明 他 汀 引 起 了 肌 损 害 ; 出 现 肌 无 力 或 肌 痛 时, 即 使 CK 正 常 也 提 示 他 汀 诱 发 肌 损 伤 5 他 汀 治 疗 过 程 中 任 何 时 间 出 现 肌 肉 症 状 或 CK 升 高, 应 努 力 排 除 其 他 原 因 如 : 体 力 活 动 增 加, 创 伤, 跌 倒, 意 外 事 件, 癫 痫 发 作, 摇 头 丸, 甲 状 腺 功 能 低 下, 感 染, 酒 精 滥 用, 和 药 物 滥 用 6 对 于 肌 病 易 感 的 高 危 患 者 ( 如 老 年 人, 他 汀 与 增 加 肌 毒 性 的 药 物 联 用 ), 应 进 行 基 线 CK 测 定 但 对 于 其 他 患 者 并 非 常 规 需 要 年 SEARCH 研 究 : 大 剂 量 辛 伐 他 汀 未 能 显 著 降 低 心 血 管 事 件, 但 显 著 增 加 了 肌 病 风 险 美 国 FDA 给 出 的 辛 伐 他 汀 使 用 限 制 :1 服 用 伊 曲 康 唑 酮 康 唑 红 霉 素 克 拉 霉 等 药 物 时 不 要 使 用 辛 伐 他 汀 ;2 服 用 吉 非 罗 齐 环 孢 菌 素 达 那 唑 等 药 物 时, 辛 伐 他 汀 不 要 超 过 10m;3 服 用 胺 碘 酮 维 拉 帕 米 等 药 物 时, 辛 伐 他 汀 不 要 超 过 20mg; 4 服 用 地 尔 硫 卓 时, 辛 伐 他 汀 不 要 超 过 40mg 我 国 SFDA 提 醒 : 对 于 所 有 刚 开 始 使 用 辛 伐 他 汀 或 正 增 加 辛 伐 他 汀 剂 量 的 患 者, 应 被 告 之 发 生 横 纹 肌 溶 解 症 的 风 险, 要 求 患 者 出 现 非 预 期 的 肌 肉 痛 触 痛 以 及 虚 弱 无 力 及 时 就 诊 ( 刘 健 ) 5

8 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 美 国 修 订 他 汀 类 降 胆 固 醇 药 的 说 明 书 2012 年 2 月 28 日, 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA) 发 布 信 息, 称 已 批 准 他 汀 类 降 胆 固 醇 药 的 说 明 书 更 新 内 容 此 修 订 是 依 据 FDA 对 他 汀 类 药 物 的 全 面 综 合 分 析 他 汀 类 药 物 是 处 方 药, 这 类 药 物 结 合 饮 食 控 制 和 运 动 可 降 低 血 液 中 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 的 水 平 上 市 的 单 一 成 分 的 他 汀 类 药 物 包 括 立 普 妥 ( 阿 托 伐 他 汀 ) 来 适 可 ( 氟 伐 他 汀 ) 美 降 脂 ( 洛 伐 他 汀 ) Altoprev( 洛 伐 他 汀 缓 释 剂 ) 利 维 乐 ( 匹 伐 他 汀 ) 普 拉 固 ( 普 伐 他 汀 ) 冠 脂 妥 ( 瑞 舒 伐 他 汀 ) 和 舒 降 之 ( 辛 伐 他 汀 ); 复 方 产 品 包 括 Advicor( 洛 伐 他 汀 / 烟 酸 缓 释 剂 ) 辛 可 ( 辛 伐 他 汀 / 烟 酸 缓 释 剂 ) 和 维 妥 力 ( 辛 伐 他 汀 / 依 替 米 贝 ) 说 明 书 的 修 订 内 容 包 括 : 1 监 测 肝 酶 : 删 除 了 服 用 他 汀 类 药 物 的 患 者 需 要 常 规 定 期 肝 酶 监 测 的 内 容 修 改 后 的 说 明 书 建 议 在 开 始 用 他 汀 类 药 物 治 疗 之 前 进 行 肝 酶 检 测, 之 后 根 据 临 床 情 况 再 行 检 测 FDA 认 为, 他 汀 类 药 物 的 严 重 肝 损 伤 比 较 罕 见, 且 在 个 体 患 者 中 无 法 预 测, 常 规 定 期 的 肝 酶 监 测 对 于 发 现 或 预 防 严 重 肝 损 伤 似 乎 没 有 什 么 效 果 2 不 良 事 件 信 息 : 使 用 他 汀 类 药 物 有 可 能 发 生 认 知 障 碍 ( 记 忆 缺 失 意 识 模 糊 等 ), 一 般 为 非 严 重 的 可 逆 反 应 此 外 还 有 血 糖 和 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1c) 水 平 升 高 的 报 告 FDA 仍 然 认 为, 尽 管 这 些 风 险 小 幅 增 加, 他 汀 类 药 物 对 心 血 管 的 利 仍 大 于 弊 3 药 物 相 互 作 用 : 在 洛 伐 他 汀 说 明 书 中 增 加 了 药 物 相 互 作 用 禁 忌 症 和 某 些 可 增 加 肌 肉 损 伤 风 险 的 药 物 合 用 时 的 剂 量 限 制 的 信 息 洛 伐 他 汀 是 一 种 经 CYP3A4 酶 代 谢 的 药 物, 若 与 CYP3A4 抑 制 剂 联 用, 则 显 著 增 加 洛 伐 他 汀 的 暴 露 量, 会 增 加 肌 病 / 横 纹 肌 溶 解 风 险 所 以,CYP3A4 抑 制 剂 A 类 药 物 禁 止 B 类 避 免 C 类 药 物 限 制 日 剂 量 与 洛 伐 他 汀 联 用 A 类 : 伊 曲 康 唑 酮 康 唑 泊 沙 康 唑 红 霉 素 克 拉 霉 素 泰 利 霉 素 HIV 蛋 白 酶 抑 制 剂 波 普 瑞 韦 替 拉 瑞 韦 和 萘 法 唑 酮 );B 类 : 环 孢 素 吉 非 罗 齐 ;C 类 : 达 那 唑 地 尔 硫 卓 维 拉 帕 米 胺 碘 酮 ( 美 国 FDA 网 站 ) 6

9 药 学 与 临 床 (2012 年 第 2 期 ) 2011 年 度 我 院 中 药 注 射 剂 临 床 使 用 安 全 性 评 价 调 查 报 告 2012 年 上 半 年, 药 学 部 临 床 药 学 室 随 机 抽 取 2011 年 度 出 院 患 者 病 历 240 份, 回 顾 性 调 查 我 院 2011 年 度 中 药 注 射 剂 临 床 使 用 情 况, 现 将 调 研 情 况 简 要 汇 报 如 下 一 病 历 概 况 本 次 调 查 最 终 纳 入 有 效 病 例 230 份 使 用 中 药 注 射 剂 病 历 179 份 (74.58%), 具 有 中 医 辨 证 病 历 170 份 (70.83%), 使 用 中 药 注 射 剂 病 同 时 具 有 中 医 辩 证 病 历 136 份 (56.67%), 而 辩 证 论 治 与 说 明 书 一 致 者 76 份 (31.67%), 剂 量 选 择 与 说 明 书 一 致 者 100 份 (41.67%), 溶 媒 选 择 与 说 明 书 一 致 者 84 份 (35.00%), 三 者 均 一 致 者 36 份 (15.00%) 使 用 中 药 注 射 剂 单 品 种 者 131 份 (54.83%), 两 品 种 者 36 份 (15.00%), 三 品 种 者 12 份 (5.00%); 二 联 用 药 者 31 份 (12.92%), 三 联 用 药 者 7 份 (2.92%) 患 者 信 息 情 况 : 男 性 153, 平 均 年 龄 (59.28±15.42) 岁 ; 女 性 77, 平 均 年 龄 (63.92±14.60) 岁 二 中 药 注 射 剂 临 床 使 用 合 理 性 评 价 本 次 调 查 涉 及 中 药 注 射 剂 12 种, 其 中 热 毒 宁 参 麦 红 花 黄 NaCl 刺 五 加 构 成 比 偏 低, 故 不 纳 入 排 序 比 较 由 图 1 可 知,2011 年 度 不 同 月 份 中 药 注 射 剂 临 床 使 用 辩 证 及 前 三 者 与 说 明 书 一 致 性 普 遍 偏 低 : 辩 证 施 治 合 理 百 分 率 均 值 31.67%, 剂 量 选 择 合 理 百 分 率 均 值 41.67%, 溶 媒 选 择 合 理 百 分 率 均 值 35.00%, 前 三 者 选 择 合 理 百 分 率 均 值 15.00% 由 图 2 可 知,2011 年 度 不 同 品 种 中 药 注 射 剂 临 床 使 用 合 理 性 以 痰 热 清 和 丹 参 冻 干 最 低 ( 热 毒 宁 与 红 花 黄 NaCl 因 使 用 构 成 比 偏 低 而 不 纳 入 排 序 比 较 ), 均 以 辩 证 和 剂 量 选 择 不 合 理 为 主, 尤 其 丹 参 冻 干 超 剂 量 使 用 ; 绝 大 多 数 中 药 注 射 剂 说 明 书 未 明 确 规 定 治 疗 疗 程, 临 床 发 现 治 疗 疗 程 >14d 主 要 以 理 血 剂, 最 多 为 血 栓 通 28d 由 表 1 可 知,DDDs 较 高 者 前 三 位 依 次 是 丹 参 冻 干 红 花 黄 疏 血 通, 其 用 药 频 率 较 高, 用 药 强 度 较 大 ;DDC 较 高 者 前 三 位 依 次 是 红 花 黄 灯 盏 细 辛 血 栓 通 冻 干, 其 造 成 患 者 经 济 负 担 较 重 ; 排 序 比 较 高 者 前 三 位 依 次 是 丹 参 冻 干 血 塞 通 冻 干 刺 五 加, 其 药 品 价 格 患 者 易 于 接 受 ;DUI 较 高 者 前 三 位 依 次 是 丹 参 冻 干 血 塞 通 冻 干 舒 血 宁, 其 超 剂 量 使 用 较 严 重 7

10 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 ( 注 : 虚 线 表 示 所 抽 取 病 历 相 应 项 目 平 均 值 ) 图 年 度 不 同 月 份 中 药 注 射 剂 临 床 使 用 合 理 性 图 年 度 不 同 品 种 中 药 注 射 剂 临 床 使 用 合 理 性 8

11 表 年 度 不 同 品 种 中 药 注 射 剂 临 床 使 用 合 理 性 评 价 名 称 分 类 构 成 比 (%) 药 费 比 (%) 治 疗 时 间 中 位 数 (d) 合 理 性 评 价 (%) 药 物 利 用 研 究 辩 证 剂 量 溶 媒 前 三 者 DDDs DDC 排 序 比 DDDs 痰 热 清 解 表 剂 热 毒 宁 清 热 剂 刺 五 加 补 益 剂 参 麦 * 补 益 剂 灯 盏 细 辛 理 血 剂 红 花 黄 NaCl 理 血 剂 疏 血 通 理 血 剂 血 栓 通 冻 干 理 血 剂 舒 血 宁 理 血 剂 血 塞 通 冻 干 理 血 剂 红 花 黄 理 血 剂 丹 参 冻 干 * 理 血 剂 三 思 考 1. 有 关 中 药 注 射 剂 临 床 使 用 合 理 性 问 题, 目 前 尚 缺 乏 权 威 评 价 标 准 ; 说 明 书 是 药 品 信 息 的 重 要 来 源, 是 指 导 临 床 医 药 工 作 者 安 全 有 效 合 理 使 用 药 物 的 科 学 依 据 和 法 定 指 南 ; 本 次 中 药 注 射 剂 临 床 使 用 合 理 性 评 价 标 准, 我 们 只 能 以 说 明 书 推 荐 为 准 : 辩 证 剂 量 及 溶 媒 选 择 ; 相 关 评 价 标 准 我 们 将 陆 续 报 道 探 讨 2. 本 次 病 历 抽 取 结 果 显 示 : 我 院 中 药 注 射 剂 临 床 使 用 合 理 性 情 况 不 容 乐 观, 同 时 2011 年 度 我 院 住 院 患 者 主 要 以 老 年 人 为 主 ; 因 此, 9

12 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 尤 其 要 关 注 中 药 注 射 剂 临 床 使 用 安 全 性 问 题, 包 括 不 良 反 应 追 踪 报 道 ( 孙 世 光 ) 感 冒 药 物 的 合 理 选 用 感 冒 是 一 种 常 见 多 发 病, 其 症 状 复 杂 而 多 样, 迄 今 尚 无 一 种 药 物 能 解 决 所 有 问 题, 因 此, 一 般 多 采 用 几 种 药 物 的 复 方 制 剂 用 于 感 冒 制 剂 常 见 成 分 及 其 主 要 作 用, 见 表 1 解 热 镇 痛 药 表 1 复 方 抗 感 冒 药 的 常 见 成 分 及 作 用 分 类 常 用 成 分 主 要 作 用 阿 司 匹 林 布 洛 芬 双 氯 芬 酸 和 扑 热 息 痛 ( 对 乙 酰 氨 基 酚 ) 等 扑 尔 敏 氯 雷 他 定 苯 海 拉 明 异 丙 嗪 等 抗 过 敏 中 枢 镇 静 伪 麻 黄 碱, 麻 黄 碱, 止 咳 药 右 美 沙 芬, 咖 啡 因 中 枢 性 止 咳 药, 镇 咳 平 喘 祛 痰 药 愈 创 甘 油 醚 C ( ) 二 市 售 部 分 复 方 抗 感 冒 药 物 的 处 方 组 成 表 2 常 见 市 售 抗 感 冒 药 物 处 方 组 分 商 品 名 剂 型 对 乙 酰 氨 基 酚 泰 诺 林 控 释 片 ( 滴 剂 ) + 伪 麻 黄 碱 右 美 沙 芬 组 分 扑 尔 敏 泰 诺 片 ( 口 服 液 ) 白 加 黑 片 苯 海 拉 明 ( 黑 ) 日 夜 百 服 宁 片 ( 夜 ) 咖 啡 因 金 刚 烷 胺 快 克 片 人 工 牛 黄 感 康 片 维 C 中 药 维 C 银 翘 片 片 人 工 牛 黄 新 速 效 感 冒 片 片 + + 新 康 泰 克 胶 囊 + + 感 冒 通 片 双 氯 芬 酸 爱 菲 乐 片 布 洛 芬 + 力 克 舒 片 其 他 + 人 工 牛 黄 臣 功 再 欣 颗 粒 布 洛 芬 葡 萄 糖 酸 锌 康 必 得 片 + 葡 萄 糖 酸 锌 10

13 三 正 确 选 用 抗 感 冒 药 ( 对 症 治 疗 ) 上 市 的 复 方 抗 感 冒 药 品 种 繁 多, 但 组 方 搭 配 基 本 上 是 上 述 几 种 组 分 的 加 减 面 对 组 方 成 分 相 同 或 类 似 的 复 方 制 剂, 应 依 据 患 者 具 体 情 况 选 用 适 宜 药 物 1 感 冒 合 并 细 菌 性 感 染, 一 般 须 用 足 量 的 抗 菌 药 物, 连 续 服 用 5d~7d, 以 使 体 内 的 感 染 灶 得 到 彻 底 清 除 尤 其 是 儿 童 服 药 后, 症 状 开 始 减 轻 或 消 除, 但 这 时 体 内 的 致 病 菌 很 可 能 仍 然 存 在, 如 果 停 药, 很 可 能 导 致 感 染 继 发, 甚 至 引 起 更 严 重 的 合 并 症 2 打 喷 嚏 鼻 塞 流 鼻 涕 而 无 发 热 肌 肉 痛 头 痛 等 症 状, 原 则 上 不 主 张 使 用 含 解 热 镇 痛 药 的 抗 感 冒 药, 以 免 引 起 过 敏 等 不 良 反 应 3 避 免 含 有 相 同 组 分 的 抗 感 冒 药 的 合 用 如 : 多 种 感 冒 药 中 均 含 有 对 乙 酰 氨 基 酚 成 分, 应 避 免 合 用 4 心 脏 病 高 血 压 患 者 避 免 使 用 含 有 麻 黄 碱 和 伪 麻 黄 碱 的 感 冒 药 5 高 空 作 业 者 司 机 等 患 者 避 免 服 用 含 有 有 中 枢 抑 制 作 用 抗 过 敏 成 分 的 感 冒 药 6 感 冒 药 不 宜 长 时 间 服 用, 一 般 退 热 药 连 续 应 用 不 超 过 3 天, 镇 痛 药 不 超 过 5 天 对 于 经 治 疗 2-3 天 症 状 未 改 善 或 加 重 者 建 议 患 者 就 医 四 辩 证 施 治 选 用 中 成 药 感 冒 从 中 医 角 度 依 据 病 因 分 为 风 寒 型 风 热 型 和 暑 热 型 3 种 (1) 风 寒 型 感 冒 : 特 点 是 恶 寒 重 发 热 轻, 头 痛 关 节 疼 痛 明 显, 鼻 塞 声 重 流 清 鼻 涕, 口 不 渴, 咳 嗽 时 吐 白 稀 痰, 咽 喉 疼 痛 比 较 明 显 或 仅 见 咽 痒, 舌 不 红, 苔 薄 白 宜 宣 肺 散 寒 辛 温 解 表 可 选 用 感 冒 软 胶 囊 清 热 颗 粒 羚 翘 解 毒 丸 参 苏 丸 等 (2) 风 热 型 感 冒 : 以 发 热 重 恶 寒 轻, 或 微 恶 风 咽 干 而 疼 痛, 甚 至 咽 喉 扁 桃 体 红 肿 疼 痛, 鼻 塞 流 黄 鼻 涕, 口 渴 想 喝 水, 咳 嗽 吐 粘 痰, 舌 边 尖 红 苔 薄 黄 为 特 征 宜 辛 温 解 表 可 选 用 羚 翘 解 毒 丸 羚 羊 感 冒 片 板 蓝 根 颗 粒 桑 菊 感 冒 片 银 翘 解 毒 颗 粒 双 黄 连 口 服 液 银 柴 颗 粒 抗 感 颗 粒 等 (3) 暑 热 型 感 冒 : 多 因 受 暑 湿 引 起 头 晕 烦 闷 口 渴 呕 吐 或 腹 泻, 可 伴 有 发 热 恶 寒 头 痛 或 全 身 疼 痛, 不 思 饮 食, 舌 苔 白 腻 宜 清 热 祛 暑 清 气 分 热 芳 香 化 浊 藿 香 正 气 水 十 滴 水 或 口 服 仁 丹, 外 用 清 凉 油 薄 荷 锭 等 ( 刘 健 ) 11

14 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 欧 盟 警 告 长 期 使 用 质 子 泵 抑 制 剂 致 低 镁 血 症 的 风 险 2011 年 12 月,, 欧 洲 药 品 管 理 局 (EMA) 药 物 警 戒 工 作 组 (PhVWP) 举 行 全 体 会 议 的 会 议 报 告 称 : 质 子 泵 抑 制 剂 (PPIs) 可 能 引 起 严 重 的 低 镁 血 症, 因 此 对 于 需 要 长 期 治 疗 的 患 者, 尤 其 是 同 时 合 并 使 用 其 它 可 致 低 镁 血 症 的 药 物 时, 医 疗 专 业 人 员 应 该 考 虑 在 PPI 治 疗 之 前 进 行 血 镁 检 查 并 在 治 疗 过 程 中 定 期 检 查 ; 低 镁 血 症 是 可 能 的 不 良 反 应, 且 发 生 频 率 未 知 此 次 会 议 审 查 包 括 的 PPI 有 : 右 旋 兰 索 拉 唑 埃 索 美 拉 唑 兰 索 拉 唑 泮 托 拉 唑 奥 美 拉 唑 和 雷 贝 拉 唑 PPI 导 致 低 镁 血 症 的 机 制 目 前 尚 不 明 确 PhVWP 建 议 医 疗 专 业 人 员 应 知 晓 如 下 信 息 : 1. 严 重 的 低 镁 血 症 在 服 用 PPI 至 少 3 个 月 的 患 者 中 已 被 报 告, 但 大 部 分 患 者 是 服 用 了 一 年 2. 低 镁 血 症 的 严 重 表 现 形 式 主 要 为 疲 劳 手 足 搐 搦 谵 妄 惊 厥 头 晕 及 室 性 心 律 失 常 但 这 些 表 现 在 初 期 可 能 是 隐 匿 的 且 易 被 忽 视 的 3. 在 多 数 患 者 中, 低 镁 血 症 在 增 加 镁 摄 入 和 停 用 PPI 后 得 到 好 转 4. 对 于 需 要 长 期 治 疗 的 患 者, 特 别 是 那 些 同 时 服 用 地 高 辛 或 其 他 可 能 导 致 低 镁 血 症 药 物 ( 如 利 尿 剂 ) 的 患 者, 医 疗 专 业 人 员 应 当 考 虑 在 开 始 PPI 治 疗 前 进 行 血 镁 浓 度 测 定, 并 在 治 疗 期 间 定 期 检 查 转 摘 : 药 物 警 戒 快 讯 2012 年 第 1 期 美 国 警 告 使 用 质 子 泵 抑 制 剂 可 能 出 现 艰 难 梭 菌 相 关 性 腹 泻 2012 年 2 月, 美 国 食 品 药 品 管 理 局 (FDA) 发 布 信 息 告 知 公 众, 使 用 质 子 泵 抑 制 剂 类 药 物 可 能 与 艰 难 梭 菌 相 关 性 腹 泻 (CDAD) 的 风 险 升 高 有 关 服 用 质 子 泵 抑 制 剂 类 药 物 发 生 腹 泻 而 未 改 善 的 患 者 应 当 考 虑 CDAD 的 诊 断 质 子 泵 抑 制 剂 (PPI) 类 药 物 通 过 降 低 胃 酸 发 挥 作 用, 用 于 治 疗 胃 食 管 反 流 性 疾 病 胃 和 小 肠 溃 疡 以 及 食 管 炎 症 等 疾 病 ;PPI 非 处 方 药 用 于 治 疗 反 复 发 作 的 胃 灼 热 艰 难 梭 菌 是 一 种 细 菌, 可 引 起 腹 泻, 且 不 能 自 行 改 善, 其 症 状 包 括 水 样 便 腹 痛 和 发 热, 随 后 可 能 出 现 更 严 重 的 肠 道 疾 病, 该 疾 病 也 可 能 在 医 院 内 扩 散 患 者 发 生 12

15 CDAD 的 易 感 因 素 包 括 高 龄 某 些 慢 性 疾 病 和 使 用 广 谱 抗 生 素 CDAD 的 治 疗 包 括 补 充 液 体 电 解 质 和 使 用 抗 生 素 FDA 向 医 疗 专 业 人 员 提 出 以 下 的 建 议 : 1 使 用 PPI 类 药 物 的 患 者 出 现 腹 泻 而 无 改 善 时 应 当 考 虑 CDAD 的 诊 断 2 如 果 患 者 服 用 PPI 类 药 物 时 出 现 水 样 便 未 缓 解 腹 痛 和 发 热, 建 议 们 立 即 就 医 3 应 当 根 据 患 者 的 病 情, 按 最 小 剂 量 和 最 短 疗 程 使 用 PPI 类 药 物 治 疗 4 向 FDA 的 MedWatch 项 目 报 告 涉 及 PPI 类 药 物 的 不 良 事 件 转 摘 : 药 物 警 戒 快 讯 2012 年 第 2 期 呼 吸 科 住 院 患 者 抗 菌 药 物 使 用 调 查 分 析 按 照 2011 年 卫 生 部 抗 菌 药 物 专 项 整 治 活 动 方 案 的 有 关 文 件 要 求 和 医 院 的 工 作 部 署, 我 院 临 床 药 学 室 于 2011 年 7 月 ~2012 年 2 月 抽 取 每 月 第 二 周 呼 吸 科 出 院 病 历, 共 计 82 份, 对 其 抗 菌 药 物 使 用 情 况 进 行 了 统 计 和 分 析 评 价 评 价 内 容 包 括 : 住 院 总 费 用 总 药 费 抗 菌 药 物 费 用 病 原 学 送 检 率 抗 菌 药 物 使 用 情 况 是 否 出 现 不 良 反 应 等 现 将 统 计 分 析 情 况 汇 总 如 下 : 1. 一 般 情 况 82 名 患 者 中, 男 性 45 例, 女 性 37 例, 年 龄 17~93, 平 均 年 龄 66.3 岁 住 院 天 数 4~16 天, 人 均 住 院 天 数 为 天, 患 者 住 院 费 用 使 用 情 况 见 表 1 82 例 住 院 患 者 中 有 71 例 治 疗 性 使 用 抗 菌 药 物, 其 呼 吸 道 感 染 类 型 分 布 : 慢 支 急 发 慢 阻 肺 38 例 ; 肺 炎 9 例 ; 多 囊 肺 并 感 染 1 例 ; 肺 癌 并 感 染 7 例 ; 肺 癌 6 例 ; 急 支 5 例 ; 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 2 例 ; 自 发 性 气 胸 1 例 ; 肺 栓 塞 1 例 ; 肺 间 质 纤 维 化 1 例 表 1 患 者 住 院 费 用 评 价 表 (n=82) 住 院 总 费 用 (S) 药 品 总 费 用 (Y) 抗 菌 药 物 总 费 用 (K) Y/S% K/S(%) K/Y(%) 用 药 情 况 抽 查 的 82 份 病 历 中,74 份 病 历 使 用 了 抗 菌 药 物, 其 中 71 份 为 治 疗 用 药,3 份 为 13

16 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 预 防 用 药, 抗 菌 药 物 使 用 百 分 率 为 90.24% 抗 菌 药 物 使 用 天 数 3~15 天, 平 均 天 单 联 用 药 病 历 56 份, 二 联 用 药 18 份, 联 合 用 药 比 例 为 24.32% 用 药 DDDs 前 10 位 的 抗 菌 药 物 及 使 用 频 次 构 成 比 见 表 2 和 表 3 3 病 原 学 送 检 情 况 病 原 学 送 检 ( 痰 培 养 ): 送 检 39 例, 未 送 检 35 例, 检 出 4 例 其 中 铜 绿 假 单 胞 菌 3 例, 大 肠 埃 希 菌 1 例 4 药 品 不 良 反 应 发 生 情 况 所 抽 查 82 份 病 历, 无 药 品 不 良 反 应 事 件 发 生 表 2 用 药 DDDs 前 10 位 的 抗 菌 药 物 (n=99) 序 号 药 品 名 称 总 剂 量 日 剂 量 例 次 DDDs 1 阿 莫 西 林 舒 巴 坦 钠 384g 6-9g 头 孢 吡 肟 钠 216g 2-4g 头 孢 米 诺 钠 158g 3-4g 头 孢 美 唑 钠 117g 2-3g 头 孢 呋 辛 钠 168g 6g 门 冬 氨 酸 洛 美 沙 星 22g 0.4g 门 冬 氨 酸 阿 奇 霉 素 23.5g 0.5g 克 林 霉 素 46.8g g 哌 拉 西 林 舒 巴 坦 钠 g 5-10g 头 孢 西 丁 128g 4g 表 3 各 类 抗 菌 药 物 的 使 用 频 次 构 成 比 (n=99) 序 号 类 别 例 次 构 成 比 (%) 1 头 孢 菌 素 类 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 及 其 复 方 制 剂 喹 诺 酮 类 大 环 内 酯 类 林 可 霉 素 类 碳 青 霉 烯 类 和 其 他 内 酰 胺 类 青 霉 素 类 硝 基 咪 唑 类 讨 论 本 次 抽 查 病 历 收 治 患 者 主 要 以 急 慢 性 支 气 管 炎 肺 炎 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 肺 癌 并 发 感 染 等 为 主, 因 此 抗 菌 药 物 使 用 率 较 高 使 用 频 次 最 高 的 抗 菌 药 物 分 别 是 阿 莫 西 林 舒 巴 坦 钠 哌 拉 西 林 舒 巴 坦 钠 和 门 冬 氨 酸 阿 奇 霉 素 可 能 与 此 次 选 用 病 例 多 为 老 年 患 者 及 呼 吸 道 感 染 类 型 分 布 有 关 抗 菌 药 物 的 选 择 单 次 剂 量 给 药 次 数 溶 媒 给 药 途 径 用 药 疗 程 基 本 合 理, 无 无 适 应 症 用 药 现 象 14

17 值 得 一 提 的 是, 本 次 抽 查 病 历 微 生 物 送 检 率 较 低, 为 51.39%(37/72), 且 检 出 阳 性 率 仅 为 10.81%(4/37), 提 请 医 护 人 员 积 极 寻 找 原 因, 予 以 改 进 呼 吸 科 微 生 物 送 检 标 本 多 为 痰 及 咽 拭 子 上 呼 吸 道 和 支 气 管 冲 洗 液 尿 便 血 液 脑 脊 液 等, 其 中 尤 以 痰 标 本 最 为 常 见 因 此 痰 标 本 的 正 确 采 集 及 规 范 化 处 理 是 临 床 细 菌 检 验 成 功 的 关 键, 临 床 医 师 护 师 必 须 指 导 或 辅 助 患 者 深 咳 痰, 正 确 留 样, 及 时 送 检 ( 韩 英 华 ) 需 要 避 光 输 注 的 药 物 光 照 加 速 药 物 的 氧 化, 可 引 起 一 些 药 物 的 光 化 降 解, 在 降 低 药 物 效 价 的 同 时, 有 时 会 伴 有 药 物 颜 色 改 变 或 沉 淀 生 成, 甚 至 降 解 产 物 可 能 增 加 药 物 的 毒 性, 对 医 疗 安 全 存 在 隐 患 些 对 光 稳 定 性 差 需 要 输 注 途 径 给 药 药 物, 不 仅 储 存 过 程 中 需 要 避 光 密 闭 保 存, 而 且 在 药 物 输 注 过 程 中 也 应 注 意 避 光, 这 是 因 为 对 光 不 稳 定 药 品 经 溶 媒 溶 解 后, 药 品 的 稳 定 性 降 低, 若 加 上 光 照 作 用, 药 品 可 发 生 氧 化 分 解, 变 色 等 反 应 目 前, 对 要 求 避 光 输 注 的 药 品 国 家 尚 未 有 统 一 目 录, 即 使 同 一 通 用 名 称 同 一 剂 型 的 药 品, 因 生 产 厂 家 不 同, 在 避 光 措 施 上 ( 有 的 未 有 明 确 要 求 避 光 ) 也 不 一 致 同 一 通 用 名 称 且 剂 型 一 样 的 药 品, 有 时 在 门 诊 住 院 或 社 区 是 不 同 的 生 产 厂 家, 因 此, 应 避 光 输 注 的 药 品, 在 实 际 给 药 时, 护 士 采 取 的 避 光 措 施 不 一 样, 甚 至 有 时 未 有 避 光 操 作 这 样, 往 往 会 引 起 在 不 同 地 点 ( 门 诊 社 区 住 院 ) 接 受 同 一 通 用 名 药 物 治 疗 患 者 的 疑 惑, 降 低 患 者 对 医 院 医 疗 质 量 的 评 价, 同 时, 也 对 患 者 安 全 用 药 构 成 威 胁 为 此, 通 过 查 阅 药 品 说 明 书 文 献, 提 供 我 院 常 用 药 品 中 需 要 避 光 输 注 的 目 录 ( 附 表 ), 为 临 床 安 全 用 药 提 供 指 导 ( 彭 婷 婷, 符 晖 ) 15

18 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 附 表 : 名 称 硝 普 钠 我 院 常 用 需 要 避 光 输 注 的 药 品 目 录 备 注 临 用 前 配 制 硝 普 钠 水 溶 液 不 稳 定, 光 照 加 速 其 分 解, 产 生 有 毒 的 氢 氰 酸 及 普 鲁 士 蓝 等 复 方 维 生 素 左 氧 氟 沙 星 洛 美 沙 星 环 丙 沙 星 伊 曲 康 唑 两 性 霉 素 B 水 溶 性 维 生 素 水 乐 维 他 (A/D2/E/K1) 喹 诺 酮 类 可 引 起 少 见 的 光 毒 性 反 应, 发 生 率 <0.1% 在 接 受 本 品 治 疗 时, 患 者 应 避 免 过 度 阳 光 暴 晒 和 人 工 紫 外 线, 如 出 现 光 敏 反 应 或 皮 肤 损 伤 应 停 用 加 入 溶 媒 之 后, 避 免 直 接 光 照 临 用 前 配 制 含 有 易 氧 化 的 结 构, 以 葡 萄 糖 为 溶 媒 进 行 滴 注 时, 光 照 条 件 下 易 被 氧 化 以 葡 萄 糖 为 溶 媒 进 行 输 注 时, 尤 应 注 意 避 光 药 品 中 含 有 维 生 素 B12 和 维 生 素 C 钠 及 叶 酸 维 生 素 B 在 酸 性 或 中 性 溶 液 中, 在 可 见 光 作 用 下 发 生 分 解 而 失 去 侧 链 ; 而 维 生 素 C 和 叶 酸 为 对 光 敏 感 的 易 氧 化 物 质 药 品 中 的 维 生 素 E 对 光 线 敏 感, 维 生 素 K 的 水 溶 液 遇 光 和 热, 部 分 可 发 生 异 构 化 亚 叶 酸 钙 在 光 照 射 下 结 构 易 发 生 变 化 本 品 应 避 免 直 接 照 射 及 热 接 触 甲 钴 胺 临 用 前 配 制 本 品 见 光 易 分 解 硝 苯 地 平 尼 群 地 平 西 群 地 平 尼 莫 地 平 含 有 对 光 不 稳 定 的 结 构, 在 光 线 照 射 下 容 易 产 生 异 构 体 硝 酸 甘 油 在 光 线 照 射 下 易 分 解 变 质 盐 酸 氯 丙 嗪 本 品 在 光 金 属 离 子 氧 的 作 用 下 极 易 氧 化 变 色 注 射 用 顺 铂 卡 铂 奥 沙 利 铂 在 光 照 下, 会 发 生 光 水 合 反 应 和 光 氧 化 还 原 反 应, 色 泽 变 化 表 现 为 黄 色 加 深, 直 至 金 属 铂 析 出, 半 衰 期 为 3-6 天 甲 氨 蝶 呤 对 光 热 敏 感, 在 日 光 高 温 高 湿 条 件 下 不 稳 定 环 磷 酰 胺 阿 糖 胞 苷 尼 莫 司 汀 氟 尿 嘧 啶 阿 霉 素 米 托 蒽 醌 丝 裂 霉 素 表 柔 比 星 达 卡 巴 嗪 说 明 : 对 光 热 敏 感, 在 日 光 高 温 高 湿 条 件 下 不 稳 定 上 述 化 疗 药 物 临 床 使 用 溶 解 稀 释 后, 水 溶 液 不 稳 定, 光 照 加 速 反 应, 因 此 在 临 床 滴 注 过 程 中 应 避 光 1. 常 用 避 光 输 注 的 措 施 : 采 用 透 光 性 较 弱 的 黑 布 纸 塑 料 等 制 成 遮 光 袋, 套 在 输 液 瓶 上, 配 以 次 性 带 过 滤 器 的 避 光 输 液 器, 或 用 黑 色 塑 料 薄 膜 将 输 液 器 缠 裹 达 到 避 光 的 要 求 2. 光 照 包 括 : 紫 外 线 太 阳 光 以 及 室 内 照 明 16

19 药 典 成 方 遴 选 ( 二 ) 2010 版 中 国 药 典 ( 一 部 ) 载 有 中 成 药 1069 种, 凡 被 药 典 收 录 的 品 种, 都 是 经 过 长 期 的 临 床 验 证, 疗 效 稳 定 确 切 安 全 可 靠 对 于 非 保 护 品 种, 药 典 同 时 收 录 了 制 法, 其 中 不 乏 一 些 工 艺 简 单, 如 采 用 水 煎 提 取 或 者 直 接 粉 碎 使 用 的 品 种, 这 些 品 种 在 一 定 意 义 上 可 以 考 虑 转 化 为 中 药 饮 片 处 方 开 具 现 遴 选 几 例, 供 临 床 医 师 参 考 舒 筋 活 血 定 痛 散 分 类 骨 伤 科 疗 伤 止 痛 剂 处 方 乳 香 ( 醋 炙 )6g 没 药 ( 醋 炙 )6g 当 归 6g 红 花 6g 醋 延 胡 索 6g 血 竭 6g 醋 香 附 6g 煅 自 然 铜 6g 骨 碎 补 6g 用 法 用 量 以 上 九 味, 粉 碎 成 细 粉, 过 筛, 混 匀, 分 9 包 ( 即 每 包 6g) 温 黄 酒 或 温 开 水 冲 服, 一 次 1 包, 一 日 2 次, 外 用 白 酒 调 敷 患 处 功 效 舒 筋 活 血, 散 瘀 止 痛 用 于 跌 打 损 伤, 闪 腰 岔 气, 伤 筋 动 骨, 血 瘀 肿 痛 方 解 方 中 乳 香 辛 香 走 窜, 能 散 瘀 止 痛 活 血 消 肿, 为 外 伤 科 要 药, 与 没 药 相 须 为 用, 更 增 其 力, 共 为 君 药 红 花 通 利 血 脉, 为 治 跌 打 损 伤, 瘀 滞 肿 痛 之 要 药 ; 延 胡 索 辛 散 温 通 可 活 血 行 气 止 痛 ; 血 竭 散 瘀 止 血 ; 当 归 辛 行 温 通, 活 血 行 气 ; 更 配 香 附 芳 香 温 行, 为 行 气 止 痛 之 要 药, 为 臣 药 骨 碎 补 可 入 肾 治 骨, 与 自 然 铜 合 用, 可 补 肾 强 骨 散 瘀 止 痛, 为 佐 药 诸 药 合 用, 共 奏 舒 筋 活 血 散 瘀 止 痛 之 功 效 临 床 应 用 1. 跌 打 损 伤 各 种 间 接 直 接 暴 力 引 起, 如 车 辆 撞 击 高 处 坠 落 重 物 压 砸 外 力 打 击 扭 转 过 度 等, 致 使 肌 肉 筋 膜 韧 带 损 伤, 症 见 局 部 瘀 血 肿 胀 剧 烈 疼 痛 关 节 活 动 不 利 ; 软 组 织 损 伤 见 上 述 证 候 者 2. 骨 折 筋 伤 由 于 各 种 暴 力 引 起 的 闭 合 性 骨 折 或 关 节 脱 位, 症 见 瘀 肿 疼 痛 关 节 活 动 不 利, 在 手 法 整 复 或 复 位 后, 仍 出 现 上 述 证 候 者 3. 闪 腰 岔 气 突 然 遭 受 间 接 暴 力 引 起 腰 肌 筋 膜 腰 部 韧 带 损 伤 和 小 关 节 错 缝 所 致, 症 见 腰 部 疼 痛 压 痛 肿 胀 或 屈 伸 不 利 注 意 事 项 1. 孕 妇 禁 用 ; 2. 骨 折 脱 臼 患 者 应 于 手 法 复 位 后, 再 用 药 物 治 疗 ; 3. 饭 后 服 用 可 减 轻 胃 肠 反 应 4. 中 华 人 民 共 和 国 药 典 (2010 版 ) 舒 筋 活 血 定 痛 散 只 需 将 原 药 材 粉 碎 使 用 即 可, 在 临 床 完 全 可 以 作 为 中 药 饮 片 处 方 直 接 开 具, 或 由 本 院 中 药 制 剂 室 代 加 工 17

20 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 清 热 解 毒 汤 分 类 清 热 止 咳 剂 处 方 金 银 花 8g 连 翘 4g 石 膏 40g 栀 子 4g 甜 地 丁 4g 黄 芩 4g 龙 胆 4g 板 蓝 根 4g 知 母 3g 玄 参 6g 地 黄 5g 麦 冬 3g 用 法 用 量 日 一 剂, 水 煎 400ml, 分 早 晚 两 次 饭 后 冷 服 功 效 清 热 解 毒 用 于 热 毒 壅 盛 所 致 的 发 热 面 赤 烦 躁 口 渴 咽 喉 肿 痛 ; 流 感 上 呼 吸 道 感 染 见 上 述 证 候 者 方 解 方 中 金 银 花 连 翘 疏 散 风 热, 清 热 解 毒, 为 君 药 ; 石 膏 知 母 黄 芩 栀 子 甜 地 丁 龙 胆 板 蓝 根 清 热 泻 火 解 毒, 为 臣 药 ; 麦 冬 地 黄 玄 参 清 热 凉 血, 合 为 佐 药, 全 方 共 奏 清 热 解 毒 之 效 临 床 应 用 1. 感 冒 风 热 犯 表, 入 里 化 热, 热 毒 壅 盛 所 致, 症 见 发 热 恶 寒, 咽 喉 疼 痛, 咽 燥 口 渴, 咳 嗽 痰 黏 或 黄, 舌 苔 薄 黄, 脉 浮 数 ; 上 呼 吸 道 感 染 见 上 述 证 候 者 2. 时 行 感 冒 风 热 毒 邪 结 于 腮 颊 所 致, 症 见 壮 热, 头 痛, 无 汗, 口 渴 咽 干, 四 肢 痠 痛, 脉 浮 数 ; 时 行 感 冒 见 上 述 证 候 者 注 意 事 项 1. 风 寒 感 冒 者 慎 用 ; 2. 服 药 期 间 饮 食 宜 清 淡, 忌 辛 辣 食 物 ; 忌 烟 酒 3. 中 华 人 民 共 和 国 药 典 (2010 版 ) 清 热 解 毒 口 服 液 采 用 简 单 的 水 煎 提 取 法, 或 由 本 院 中 药 制 剂 室 代 加 工, 每 日 服 用 剂 量 折 算 原 药 材 为 45~90g 小 儿 百 部 止 咳 糖 浆 分 类 儿 科 止 咳 平 喘 剂 处 方 蜜 百 部 20g 桑 白 皮 10g 知 母 5g 黄 芩 20g 苦 杏 仁 10g 桔 梗 10g 麦 冬 5g 陈 皮 20g 制 天 南 星 5g 枳 壳 ( 炒 )10g 甘 草 5g 用 法 用 量 水 煎 二 次 合 并 滤 液, 另 取 蔗 糖 ( 或 白 砂 糖 )130g 加 水 煮 沸, 与 药 汁 混 匀, 浓 缩 至 200ml 口 服,2 岁 以 上 一 次 10ml,2 岁 以 内 一 次 5ml, 一 日 3 次 功 效 清 肺 化 痰 止 咳 用 于 小 儿 痰 热 蕴 肺 所 致 的 咳 嗽 顿 咳, 症 见 咳 嗽 痰 多 痰 黄 黏 稠 咳 吐 不 爽, 或 痰 咳 不 已 痰 稠 难 出 ; 百 日 咳 见 上 述 证 候 者 方 解 方 中 百 部 甘 润 苦 降 性 平, 润 肺 下 气, 解 痉 止 咳, 善 治 暴 咳 久 咳, 是 为 君 药 桑 白 皮 黄 芩 知 母 清 泻 肺 火, 降 气 消 痰, 恢 复 肺 气 清 肃 功 能, 加 强 百 部 解 痉 止 咳 功 效, 为 臣 药 苦 杏 仁 苦 泄 降 气, 止 咳 平 喘 ; 桔 梗 开 宣 肺 气, 止 咳 祛 痰, 二 者 相 反 相 成 ; 天 南 星 陈 皮 燥 湿 化 痰, 理 气 快 膈, 与 黄 芩 桑 白 皮 伍 用, 有 清 热 化 痰 之 效 ; 枳 壳 行 气 消 痰, 麦 冬 润 肺 养 阴, 甘 寒 生 津, 可 制 天 南 星 和 陈 皮 之 燥 性, 六 味 共 为 佐 药 甘 草 润 肺 止 咳, 调 和 诸 药, 为 使 药 诸 药 合 用, 共 奏 18

21 清 肺 止 咳 化 痰 之 功 临 床 应 用 1. 咳 嗽 因 小 儿 内 热 素 蕴, 炼 液 成 痰, 逆 乘 于 肺, 或 外 感 之 邪 化 热 入 里, 灼 津 为 痰, 痰 热 蕴 肺 所 致, 症 见 咳 嗽 痰 多, 痰 稠 难 咯, 小 便 短 赤, 大 便 干 燥, 舌 红 苔 黄, 脉 滑 数 ; 急 性 支 气 管 炎 见 上 述 证 候 者 2. 顿 咳 因 时 行 疬 气 袭 肺, 郁 而 化 热, 痰 热 互 结, 深 伏 气 道 所 致, 症 见 咳 嗽 阵 作, 日 轻 夜 重, 咳 剧 时 伴 有 深 吸 气 样 鸡 鸣 声, 咳 吐 痰 涎 ; 百 日 咳 见 上 述 证 候 者 注 意 事 项 1. 风 寒 咳 嗽, 阴 虚 燥 咳 者 慎 用 ; 2. 服 药 期 间 饮 食 宜 清 淡, 忌 食 辛 辣 生 冷 油 腻 食 物 ; 3. 支 气 管 炎 百 日 咳 服 药 后 病 情 加 重 者, 应 及 时 就 医 ; 4. 百 日 咳 患 儿 应 及 时 隔 离 治 疗 5. 中 华 人 民 共 和 国 药 典 (2010 版 ) 小 儿 百 部 止 咳 糖 浆, 工 艺 简 单, 可 作 为 中 药 饮 片 处 方 取 药 后 由 患 者 自 行 制 备, 或 由 本 院 中 药 制 剂 室 代 加 工 阿 胶 三 宝 膏 分 类 养 血 剂 处 方 阿 胶 18g( 烊 化 ) 大 枣 60g 黄 芪 60g 用 法 用 量 水 煎 两 次 ( 阿 胶 烊 化 ), 合 并 滤 液, 加 入 蔗 糖 ( 或 白 砂 糖 )48g 和 饴 糖 ( 或 麦 芽 糖, 也 可 用 红 糖 )18g 加 热, 浓 缩, 制 成 200g 稠 膏 开 水 冲 服, 一 次 10g, 一 日 2 次 功 效 补 气 血, 健 脾 胃 用 于 气 血 两 虚, 脾 胃 虚 弱 所 致 的 心 悸 气 短 崩 漏 浮 肿 食 少 方 解 方 中 重 用 黄 芪 大 补 脾 肺 元 气, 以 资 气 血 生 化 之 源 ; 大 枣 健 脾 和 胃, 益 气 生 津, 以 增 强 黄 芪 益 气 健 脾 之 功 ; 阿 胶 滋 阴 养 血, 以 求 阳 生 阴 长, 气 旺 血 生 全 方 配 伍 甘 润 微 温, 阴 中 求 阳, 则 阳 得 阴 助 而 生 化 无 穷 ; 阳 中 求 阴, 则 阴 得 阳 生 而 泉 源 不 竭, 共 奏 补 气 血, 健 脾 胃 之 功 临 床 应 用 1. 气 血 两 虚 证 多 因 禀 赋 虚 弱, 或 饮 食 失 调, 或 久 病 失 养 所 致 气 短 懒 言, 神 疲 乏 力, 食 欲 不 振, 面 色 无 华, 月 经 不 调, 舌 淡 苔 薄, 脉 细 弱 ; 贫 血 见 上 述 证 候 者 2. 心 悸 因 脾 胃 虚 弱, 气 血 生 化 乏 源, 不 能 濡 养 心 脉 所 致 的 心 悸, 气 短, 倦 怠 乏 力, 食 少 纳 呆, 面 色 不 华, 舌 淡 红, 脉 细 弱 ; 贫 血 见 上 述 证 候 者 3. 崩 漏 系 由 脾 胃 气 虚, 气 血 不 足, 统 摄 无 权, 冲 任 失 固, 不 能 约 束 经 血 而 致 的 崩 漏, 血 色 淡 而 质 薄, 气 短, 神 疲, 饮 食 不 佳, 舌 质 淡, 苔 薄 白, 脉 细 或 沉 弱 ; 功 能 性 子 宫 出 血 见 上 述 证 候 者 4. 浮 肿 由 脾 胃 虚 弱, 健 运 失 职, 水 湿 不 运 所 致 的 浮 肿, 食 少, 神 疲, 气 短 无 力, 舌 淡 苔 薄, 脉 沉 或 细 ; 营 养 不 良 性 浮 肿 见 上 述 证 候 者 注 意 事 项 19

22 山 东 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院 1. 本 方 为 补 益 之 品, 血 热 崩 漏 者 慎 用 ; 2. 感 冒 者 慎 用 ; 3. 服 药 期 间 忌 食 生 冷 油 腻 食 物 ; 4. 蔗 糖 可 以 白 砂 糖 替 代 ; 饴 糖 可 以 麦 芽 糖 替 代, 也 可 用 红 糖 5. 中 华 人 民 共 和 国 药 典 (2010 版 ) 阿 胶 三 宝 膏, 工 艺 简 单, 可 作 为 中 药 饮 片 处 方 取 药 后 由 患 者 自 行 制 备, 或 由 本 院 中 药 制 剂 室 代 加 工 小 青 龙 汤 分 类 温 化 寒 痰 剂 处 方 ( 中 药 配 方 颗 粒 ) 麻 黄 6g 桂 枝 6g 干 姜 6g 细 辛 3g 五 味 子 6g 白 芍 6g 法 半 夏 9g 炙 甘 草 6g 用 法 用 量 水 煎 400ml, 分 早 晚 两 次 热 服 功 效 解 表 化 饮, 止 咳 平 喘 用 于 风 寒 水 饮, 恶 寒 发 热, 无 汗, 喘 咳 痰 稀 方 解 方 中 麻 黄 桂 枝 发 汗 解 表, 除 外 寒 而 宣 肺 气, 为 君 药 干 姜 细 辛 温 肺 化 饮, 兼 助 麻 黄 桂 枝 解 表, 为 臣 药 五 味 子 敛 气, 白 芍 养 血, 既 防 辛 散 耗 伤 肺 气, 又 制 其 温 燥 伤 津 ; 半 夏 祛 痰 和 胃 散 结 同 为 佐 药 甘 草 益 气 和 中, 调 和 诸 药, 为 使 药 诸 药 合 用, 共 奏 解 表 化 饮, 止 咳 平 喘 之 功 临 床 应 用 1. 咳 嗽 外 感 风 寒 所 致 恶 寒 发 热, 无 汗 咳 嗽, 痰 多 而 稀, 鼻 塞 流 涕, 舌 苔 白 滑, 脉 浮 滑 ; 支 气 管 炎 见 上 述 证 候 者 2. 喘 证 外 感 风 寒 束 表 水 饮 内 停 所 致, 症 见 恶 寒 发 热, 无 汗, 喘 咳, 痰 多 而 稀, 鼻 塞 流 涕, 舌 苔 白 滑, 脉 浮 滑 ; 喘 息 型 支 气 管 炎 见 上 述 证 候 者 注 意 事 项 1. 内 热 咳 喘 及 虚 喘 者 慎 用 ; 2. 孕 妇 慎 用 ; 3. 服 药 期 间 忌 食 辛 辣 生 冷 油 腻 食 物 ; 4. 本 品 含 麻 黄, 高 血 压 青 光 眼 者 慎 用 ; 5. 中 华 人 民 共 和 国 药 典 (2010 版 ) 小 青 龙 合 剂, 每 日 服 用 剂 量 折 算 原 药 材 为 30~60g, 制 备 过 程 中 采 取 了 提 取 挥 发 油 和 渗 漉 法, 为 保 证 与 汤 剂 处 方 剂 量 折 算 的 合 理 性, 临 床 建 议 采 用 中 药 配 方 颗 粒, 或 由 本 院 中 药 制 剂 室 代 加 工 ( 鹿 岩 ) 20