Current Nutritional Therapy for Wounds

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1 慢性傷口照護與營養支持 1

2 難癒合傷口 : Global Impact 美國與加拿大長照機構住民各有 20% 與 33% 出現褥瘡. 2,3 英國有 3% 60 歲以上老人患有難癒合傷口, 例如, 腿部潰瘍及褥瘡. 1 美國 3.5% 65 歲以上老人有靜脈瘀血性潰瘍. 4 全世界一億五千萬糖尿病人口, 至少 15% 會出現一個以上的足部傷口 Horn Woodbury Hess Medina

3 正常傷口復原流程 Three predictable, overlapping phases: Inflammation 發炎 Proliferation 增生 Remodeling 重建 Singer A and Clark R. New Engl J Med. 1999;341:

4 慢性且難癒合傷口 Inflammation 發炎 Proliferation 增生 Remodeling 重建 TNF-α IL-1 IL-6 Matrix Metalloproteinases (MMPs) 4 4 4

5 影響傷口癒合因素 傷口復原流程 - 複雜且受到許多不同的因素影響 Mechanical Trauma 機械性的創傷 Insufficient Oxygen 氧氣供應不足 Soft Tissue Infection 軟組織感染 Chronic Diseases 慢性病 Osteomyelitis 骨髓炎 Inadequate Perfusion 不適當的灌流量 Systemic Healing Ability 系統性復原能力 Unhealthy Habits 健康習慣不良 WOUND 傷口 Advancing Age 老化 Malnutrition 營養不良 Corticosteroids, Chemo/Radiation Therapy 賀爾蒙 / 化放療 Wound Environment 傷口環境 5 5

6 肌肉流失與相關的併發症 整體肌肉流失量 10% 20% 30% 40% 併發症 immunity 免疫力低 infections 感染率高 healing 降低癒合 / 復原 weakness & infection 虛弱及易感染 Too weak to sit 虛弱到無法坐起 Lack of wound healing 傷口無法復原 Pressure ulcers 褥瘡發生 Pneumonia 肺炎 Death, usually from pneumonia 死亡, 通常因感染肺炎造成 相關的死亡率 10% 30% 50% 100% Demling RH Eplasty :e9.Epub 2009 Feb

7 老化 自然會增加肌肉組織 LBM 的流失 % of max 30 y 40 y 80% of max 70% of max 75 y <70%: 死亡危險性較高 Age 1. Grimby G, Saltin B. Clin Physiol. 1983;3: Janssen I. J Appl Physiol. 2000;89: Grimby GB et al. Acta Physiol Scand. 1982;115: Larsson L et al. J Appl Physiol. 1979;46: Flakoll P et al. Nutrition. 2004;20: Baier S et al. J Parenter Enteral Nutr. 2009;33: Demling RH, DeSanti L: Curr Opin Crit Care. 1996;2:

8 老化 蛋白質合成速度變慢 1-5 與年輕人相比, 老年人肌肉蛋白質合成的速度較慢 肌肉損傷後再生的能力也隨著年齡增長而下降 1. Nair KS. Am J Clin Nutr. 2005;81: Nair KS. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1995;50: Yarasheski KE et al. Am J Physiol. 1999;277(1 pt 1):E118-E Roth SM et al. J Nutr Health Aging. 2000;4: Kortebein P et al. JAMA. 2007;297:

9 Loss of Lean Leg Mass (g) 老化 臥床年長病患 3 天就可能會流失 1 公斤的肌肉 Healthy Young 28 Days Inactivity 1 Healthy Elders 10 Days Inactivity 2 Elderly Inpatients 3 days hospitalization 3 ~ 1 lb ~ 2.2 lb ~ 2.2 lb % total lean leg mass 10% total lean leg mass >10% total lean leg mass Paddon-Jones D et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89: Kortebein P et al. JAMA. 2007;297: Paddon-Jones D. Presented at: 110th Abbott Nutrition Research Conference; June 23-25, 2009; Columbus, Ohio. 9

10 影響傷口不癒合的因素 持續的發炎反應 蛋白質 熱量 營養不良 肌肉組織流失 / 老化 傷口環境

11 請講師調整修改或增加這塊內容 傷口照護與評估 Wound Management and Evaluation

12 傷口營養支持及治療 Medical Nutrition Therapy for Wound Management

13 營養治療的目標 1. Provide adequate nutritional substrate on a daily basis 每日提供適當的營養 Calories 熱量 Protein 蛋白質 Fluids 液體 Vitamins and minerals 維生素 礦物質 Adjunctive therapy, e.g. amino acids 輔助治療, 如胺基酸 2. Maintain and/or restore weight and lean body mass 維持以及保存肌肉組織與體重

14 傷口癒合基本的營養需求 14

15 傷口癒合基本的營養需求 15

16 熱量 蛋白質營養都夠了 但傷口還是長不好?!! 16

17 Essential 必需 Histidine Isoleucine Leucine Lysine Methionine Phenylalanine Threonine Tryptophan Valine Non-Essential 非必需 Alanine Aspartic acid Asparagine Glutamic acid Serine Conditionally-Essential 條件式必需 Arginine Cysteine Glutamine Glycine Proline Tyrosine

18 HMB (Metabolite of Leucine) 白胺酸代謝物 breakdown of muscle proteins 1-3 降低肌肉蛋白之分解 nitrogen retention, a measure of protein anabolism 4 增加氮保留 protein synthesis 增加蛋白質合成 Supports repletion of protein 支持蛋白質之耗損 Anti-inflammatory effects 5 Arginine /Glutamine 精胺酸 / 麩醯胺酸 Supports wound healing 6-8 幫助傷口復原 Stimulates synthesis and deposition of collagen 6,10,13-16 刺激膠原蛋白之合成 Supports protein synthesis 11, 16,17 支持蛋白質合成 Supports gut integrity and immune function 12,17 支持腸道完整性及 immune Function 1. Alon Nissen Gallagher Kuhls Hseih Curran Shi Wilmore Williams Barbul Stechmiller Kirk Williams Campos Karna Peng Wilmore

19 精胺酸在傷口復原扮演的角色 1-6 Arginine 精胺酸 可幫助血液循環不佳的糖尿病患者的傷口復原 Ornithine + urea Nitric Oxide 一氧化氮 Vasodilation 血管擴張 Proline Hydroxyproline Collagen 膠原蛋白 1. Curran Barbul Williams Campos Karna Peng 2005 傷口復原所需的原料

20 Glutamine 麩醯胺酸 1-10 Arginine HMB Glutamine 人體內最豐富的胺基酸 > 20% total circulating amino acids > 60% free intracellular amino acids 創傷與 Sepsis 時需求量增加 補充 Glutamine 的好處 : 增加體內 Gln 濃度 增加蛋白質生成 調節異化作用下的氮代謝作用 支持免疫系統 維持腸道完整性 增加免疫力, 避免傷口感染與調控發炎 1. Curran Shi Wilmore Barbul Kirk Williams Campos Karna Peng Wilmore

21 Arginine HMB Glutamine HMB 白胺酸代謝物 1-5 食物中也存在, 但含量都很稀少, 例如, 鯰魚 身體可自行合成, 但只有 5% 白胺酸會代謝成 HMB HMB 效果是白胺酸 100 倍 支持同化反應 Anabolic Support 減少發炎反應 增加蛋白質合成 減少肌肉分解 建造 LBM 調控傷口紅腫發炎情況 降低肌肉分解再合併增加蛋白質合成, 達正氮平衡狀況 1. Alon Nissen Gallagher Kuhls Hseih

22 基速得 Abound 針對傷口癒合的三合一 口服胺基酸 22

23 基速得 Abound 成分表 23

24 三合一胺基酸對蛋白質合成與分解的影響 Baxter J, et al. 4th Cachexia Conference; 2007; Abstract

25 促進年長受試者之傷口復原 實驗設計 : 14 天隨機 雙盲 安慰劑對照組試驗 每天給予補充品或安慰劑 2 次, 以無菌的 PTFE (polytetrafluoroethylene) 小管植入受試者之皮下三角肌區 分別於第 7 及 14 天將小管移除, 以測量羥脯胺 (hydroxyproline) 沉積量作為 collagen matrix 對傷口癒合的效用評估 受試者條件 : 健康老年受試者 (35 人 ), 平均年齡 75.4 歲 實驗組 : 3g HMB/14g Arginine/14g Glutamine (HMB/ARG/GLN;18 人 ) 對照組 : Isonitrogenous isocaloric mixture of nonesential amino acids (17 人 ) Williams JZ, et al. Ann Surg. 2002;236:

26 臨床試驗結果 : HMB/ARG/GLN 顯著增加 67% Hydroxyproline 含量 HMB/ARG/GLN 補充品可顯著增加健康老年受試者膠原蛋白之合成 (collagen synthesis), 是一個安全且可增加傷口修補及癒合的營養補充方式 Williams JZ, et al. Ann Surg. 2002;236:

27 Dr. Barber paper in 2010 Nutritional Supplement is associated with a reduction in Healing time and improvement of Fat Free Body Mass in Patient with Diabetic Foot Ulcers 實驗目的 : 糖尿病患者有極高的風險發生糖尿病足部潰瘍 (DFU), 但是對於 DFU 所進行的傷口癒合治療因為有太多變因而不容易對照成效 因此本次論文發表最大突破在對同一位糖尿病患者使用含有精胺酸 麩胺酸 HMB 的傷口癒合營養補充品, 測試其足部相同位置發生的潰瘍, 是否能有效縮短糖尿病足傷口癒合時間. 受試對象 / 條件 : 針對 12 位復發性糖尿病足部潰瘍患者, 受試者必須是在相同位置發生相同程度及潰瘍狀況的傷口, 紀錄治療前傷口狀況及前次傷口復原天數 給予受試者使用含有精胺酸 麩胺酸 HMB 的傷口癒合營養補充品, 受試期間是血糖控制狀況調整降血糖用藥, 直至傷口完全復原為止, 紀錄復原天數及 HbA1C 變化 圖示上連續點兩下滑鼠左鍵開啟原文 27 27

28 Effect of Arg/Gln/HMB on Healing Time in Patients with Diabetic Foot Ulcer 實驗設計 : 目的 目前少有數據證實營養補充品 (ARG/GLN/HMB) 對傷口癒合之影響 回溯性分析試驗 (retrospective analysis) 受試者條件 : 傷口未癒之糖尿病足部潰爛病患 (developing foot ulcers;dfu), 共 12 人, 平均年齡 62.6 ± 2.6 歲 實驗組 : 3g calcium HMB/14g L-Arginine/14g L-Glutamine per day 對照組 : No supplement 28

29 Dr. Barber paper in 2010 ( 結果 ) 結果 : 12 位糖尿病患者復發性足部潰瘍位置及復原情形 參加受試前所紀錄上次傷口潰瘍復原天數 使用後傷口完全復原的天數 29 29

30 臨床試驗結果 : 足部潰爛復發病患補充特殊營養品後 (HMB/ARG/GLN; Abound) 相較於前次相同症狀治療但未補充特殊營養品, 傷口復原所需時間顯著減少 HbA1C 沒有觀察到顯著的變化 350 Time to Healing (Days) P< HbA1c Abound 9.6±0.29 No supplement 9.67± No Supplement With Arg/Gln/HMB 30

31 講師個案分享 31

32 THANK YOU! 32

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