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贰仇
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加強福利保健計劃 (65+)( 管理式保健計劃 ) (65 Plus Plan (HMO)) 2021 年福利概覽紐約市與拿索郡 2021 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日 H3359 001 本項老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃除了

1 加強福利保健計劃 (65+)( 管理式保健計劃 ) (65 Plus Plan (HMO)) 2021 年福利概覽紐約市與拿索郡 2021 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日 H 本項老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃除了提供傳統老人醫療保險的福利之外, 還提供額外的福利, 比如牙科福利視覺福利聽覺福利與針灸福利等本計劃專門為不符合額外補助 (Extra Help) 或醫療補助 (Medicaid) 等幫助支付老人醫療保險費用的計劃的人士設計 H3359_ MKT21_ _M

2 重要福利聚焦保費與醫療自付扣除金 $ 0 每月保費醫療自付扣除金醫生門診 ( 初級診療護理 ) $ 10 定額手續費專科醫生診療護理 $ 45 定額手續費預防性牙科服務常規視覺服務常規聽覺服務每週 7 天每天 24 小時獲取 Teladoc 診療護理並使用護士協助專線服務 $ 0 定額手續費優惠副廠藥餐食 ( 出院後 ) SilverSneakers 健身計劃 2

3 目錄第一保健加強福利保健計劃略覽...4 有用的聯絡資訊... 7 有用的資訊...8 保費自付扣除金與自付費用...10 傳統老人醫療保險與第一保健加強福利保健計劃承保醫療與住院福利 ( 網絡內費用 )...11 D 部份處方配藥福利關於第一保健加強福利保健計劃的常見問題解答 (FAQ)...25 聯絡第一保健...27 用語解釋

4 第一保健加強福利保健計劃略覽第一保健加強福利保健計劃(65 Plus Plan)除了提供傳統老人醫療保險的福利之外還另外提供廣泛的福利包括常規與全面的牙科承保聽覺承保與助聽器視覺承保眼鏡與隱形眼鏡針灸餐食出院後 SilverSneakers 以及每週七天每天24小時獲取Teladoc診療護理及使用護士協助專線服務此外您去看專科醫生無需轉介 4

5 本計劃可能最適合那些不符合額外補助 (Extra Help, 又稱為低收入補貼 (Low Income Subsidy)) 老人醫療保險保費減免計劃 (Medicare Savings Program, 簡稱 MSP) 或醫療補助 (Medicaid) 等幫助支付老人醫療保險費用的計劃的人士如果您認為自己符合這些計劃中的任何一項, 請給我們打電話, 我們會幫助您找到一項適合於您的第一保健計劃每週七天每天上午 8 時至晚上 8 時撥打 ( 英語與其他語言聽力語言殘障服務專線 TTY ) ( 西班牙語聽力語言殘障服務專線 TTY Español ) 第一保健希望確保您得到保持健康所需要的所有資源這正是為甚麼我們要為第一保健加強福利保健計劃 (65 Plus Plan) 會員提供一項額外協助服務來幫助他們聯絡當地的社區計劃的原因該項服務能夠支持他們的需要, 甚至可能幫助他們節約醫療護理費用有益的用語界定管理式保健機構 (Health Maintenance Organization, 簡稱 HMO) 醫療保險計劃的一個類別在大多數管理式保健機構, 除了急診之外, 您只能到與該計劃簽有合約的醫院醫生與其他醫療護理服務提供者處求診您可能也需要先從您的初級診療醫生處獲取轉介才能去看專科醫生不過, 參加第一保健加強福利保健計劃 (65 Plus Plan) 之後, 您去看專科醫生將永遠無需轉介保費 (Premium) 部分人士為獲得某項醫療保險計劃或項目承保, 而必須按月按季度或每年兩次支付的金額定額手續費 (Copayment 或簡稱 copay) 是您每次去看醫生配處方藥或者接受其他服務時由您支付的費用共同保險 (Coinsurance) 在您達到年度自付扣除金數額之後您須付給醫生的診療護理費用您應該支付的金額是您診療護理費用的一部份您的保險公司支付其餘部份您如何才能符合資格成為計劃會員? 您享有老人醫療保險 A 部份與 B 部份您居住在紐約市或拿索郡您是美國公民或合法在美國居留者這是一份摘要文件, 並未包括我們承保的每一項服務, 也未盡列每一種限制或例外情況如要瞭解服務的完整目錄, 請查看您的承保證書 (Evidence of Coverage, 簡稱 EOC), 該證書可以在網路上查到, 網址是 HFMedicareMaterials.org, 亦可撥打 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 要求郵寄一本給您 5

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7 有用的聯絡資訊計劃生效日期第一保健銷售代表姓名電話號碼初級診療醫生 (Primary Care Provider, 簡稱 PCP) 姓名地址電話號碼第一保健網站 healthfirst.org/medicare 第一保健老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃 ( 非會員專用 ) 聽力語言殘障服務專線 TTY 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時第一保健會員服務部聽力語言殘障服務專線 TTY , 服務時間為每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 Teladoc TELADOC ( ) 聽力語言殘障服務專線 TTY 每週七天, 每天 24 小時護士協助專線 NURSE33 ( ) 每週七天, 每天 24 小時聽力語言殘障服務專線 TTY 711 DentaQuest 聽力語言殘障服務專線 TTY 週一至週五, 上午 9 時至下午 6 時 Davis Vision 週一至週五, 上午 8 時至晚上 11 時 ; 週六, 上午 9 時至下午 4 時 ; 週日, 中午 12 時至下午 4 時 SilverSneakers 聽力語言殘障服務專線 TTY 711 週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時 NationsHearing 聽力語言殘障服務專線 TTY 711 週一至週五, 上午 8 時至晚上 8 時老人醫療保險 (Medicare) MEDICARE( ) 聽力語言殘障服務專線 TTY 每週七天, 每天 24 小時 medicare.gov 耆老配藥保險計劃 (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage Program, 簡稱 EPIC) 聽力語言殘障服務專線 TTY 週一至週五, 上午 8:30 至下午 5 時配藥福利聽力語言殘障服務專線 TTY 711 每週七天, 每天 24 小時社會安全局聽力語言殘障服務專線 TTY 週一至週五, 上午 7 時至晚上 7 時交通服務聽力語言殘障服務專線 TTY 每週七天 7

8 有用的資訊服務提供者 / 藥房名冊尋找第一保健網絡內的醫生或專科醫生與藥房的最佳方法是瀏覽 HFDocFinder.org 您亦可光臨我們便利的社區辦公室( 請到 healthfirst.org 查詢距離您最近的地點 ) 或致電會員服務部 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 尋求協助第一保健處方藥一覽表如要下載您的第一保健老人醫療保險計劃處方藥一覽表, 請瀏覽 HFMedicareMaterials.org 您亦可到第一保健社區辦公室索取處方藥一覽表 (Formulary) 是您醫療計劃所承保的處方藥物目錄 ( 包括副廠藥與原廠藥 ) 老人醫療保險與您 (Medicare & You) 請造訪 medicare.gov, 在網上查看該手冊, 亦可致電 MEDICARE( , 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 索取手冊您每週七天每天 24 小時可隨時打電話, 或者造訪 medicare.gov 網站您亦可造訪 medicare.gov/medicare-and-you/medicare-and-you.html 下載該手冊本頁需要知道的用語 : 處方藥一覽表 (Formulary) 如要瞭解這一用語是甚麼意思, 請查看第 29 頁的用語解釋 8

第一保健 NY Mobile App 第一保健 NY Mobile App 讓您就近取得醫療護理用其來尋找您社區附近的基本服務聯絡第一保健社區辦公室的當地代表查看您的會員資訊, 以及進行更多事項我們全天候協助您獲得所需的診療護理服務, 期待為您提供新的功能第一保健會員可以 : 獲得他們的數位會員 ID, 並加以儲存以電子郵件或是手機短訊方式傳送尋找附近的基本服務食物住宿教育

9 第一保健 NY Mobile App 第一保健 NY Mobile App 讓您就近取得醫療護理用其來尋找您社區附近的基本服務聯絡第一保健社區辦公室的當地代表查看您的會員資訊, 以及進行更多事項我們全天候協助您獲得所需的診療護理服務, 期待為您提供新的功能第一保健會員可以 : 獲得他們的數位會員 ID, 並加以儲存以電子郵件或是手機短訊方式傳送尋找附近的基本服務食物住宿教育就業家庭計劃財務和法律協助等尋找藥房快速健康診所緊急醫療護理中心及其他服務提供者使用我們的第一保健虛擬社區辦公室來按照行政區辦公室地點語言及性別搜尋當地業務代表使用 Teladoc, 透過電話或視訊通話讓您與持有美國特考證書的醫生聯繫, 服務時間每週七天, 每天 24 小時聯絡第一保健會員服務部, 就有關福利的問題獲得解答從個人裝置上獲得即時通知以及時瞭解最新情況, 以及學習新功能等 9

10 保費自付扣除金與自付費用以下是與第一保健加強福利保健計劃相關的醫療護理費用 : 每月保費自付扣除金最高自付費用 ( 簡稱 MOOP) ( 不適用於處方藥 ) $0 大部份醫療和住院福利為 $0 自付扣除金您最多為網絡內服務提供者提供的服務支付 $7,550 重要資訊 : 您必須繼續支付您的聯邦老人醫療保險 B 部份的保費 (2020 年是每月 $144.60) 聯邦老人醫療保險 B 部份的保費金額在下一年度可能會有變動, 我們將在聯邦老人醫療保險公佈最新費率後儘快發出通知全面牙科服務為 $100 自付扣除金第 2 層級第 3 層級第 4 層級和第 5 層級處方藥的自付扣除金為 $350 這不適用於處方配藥費用您仍然需要支付您處方藥物的費用分攤在傳統老人醫療保險, 您在醫療護理方面花去多少錢沒有限制如果您達到了自付費用的最高限額,在年度的剩餘時間內, 您將繼續接受獲得承保的醫院與醫療服務, 第一保健將全額支付費用有關聯邦老人醫療保險承保服務的資訊, 請參見老人醫療保險與您 (Medicare & You) 手冊本頁需要知道的用語 : 傳統老人醫療保險 B 部份 D 部份如要瞭解這些用語是甚麼意思, 請查看第 29 頁的用語解釋 10

傳統老人醫療保險與第一保健加強福利保健計劃承保醫療與住院福利 ( 網絡內費用 ) 傳統老人醫療保險是聯邦政府管理的醫療承保, 只包括 A 部份 ( 住院保險 ) 與 B 部份 ( 醫療保險 ) 第一保健加強福利保健計劃是一項老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃, 提供與傳統老人醫療保險同樣的福利, 另外加上如牙科視覺針灸餐食 ( 出院後 )

11 傳統老人醫療保險與第一保健加強福利保健計劃承保醫療與住院福利 ( 網絡內費用 ) 傳統老人醫療保險是聯邦政府管理的醫療承保, 只包括 A 部份 ( 住院保險 ) 與 B 部份 ( 醫療保險 ) 第一保健加強福利保健計劃是一項老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃, 提供與傳統老人醫療保險同樣的福利, 另外加上如牙科視覺針灸餐食 ( 出院後 ) SilverSneakers, 以及每週七天每天 24 小時獲取 Teladoc 護理和使用護士協助專線服務等它們之間的如下 : 帶有 (*) 註記符號的服務可能需要事前授權傳統老人醫療保險福利適用整個 B 部份福利表 :( 依據 2020 年度費用與自付扣除金 $198, 另行標註者除外 ) 在第一保健加強福利保健計劃您需要支付多少 ( 此處所列均為 2021 年度費用 ) 醫院住院承保 * 在每一福利期達到傳統老人醫療保險 A 部份自付扣除金數額 ($1,408) 之後 : 第 1 至 60 天住院 $0( 每一福利期 ), 第 61 至 90 天住院則為每天 $352( 每一福利期 ) 每一福利期 90 天之後每終身保留日 $704( 您終身最多 60 天 ) 根據醫療上是否必需, 計劃承保每次住院的天數沒有限制第 1 至 5 天每天 $403 定額手續費第 6 天及之後每天 $0 醫院門診服務 * 醫院服務之後每項服務 20% 共同保險適用 B 部份自付扣除金每次門診醫院服務為費用的 20% 觀察服務 $90 定額手續費門診手術中心 * 每次門診手術中心服務 20% 共同保險適用 B 部份自付扣除金每次門診手術中心就診 $200 定額手續費 11

12 傳統老人醫療保險福利在第一保健加強福利保健計劃您需要支付的費用醫生門診 ( 初級診療醫生 (PCP) 與專科醫生 ) * 初級診療醫生門診 $10 定額手續費 ; 專科醫生門診 $45 定額手續費每次就診 20% 共同保險適用 B 部份自付扣除金預防護理預防護理 $0 預防護理舉例如 : 腸鏡檢查乳房 X 光造影骨質測量心血管疾病篩檢糖尿病篩檢及其他癌症篩檢重要的是您到您的初級診療醫生及任何您所需要的專科醫生處就診如需協助以安排與您的初級診療醫生約診, 請致電 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 您在註冊時選擇的初級診療醫生將是您接受初級診療護理服務時必須看的初級診療醫生不過, 您可隨時致電會員服務部更換初級診療醫生聯邦老人醫療保險承保的預防護理 $0 定額手續費預防護理還包括免費的年度身心健康門診, 提供身高體重血壓及其他例行檢查在年度檢查時間請跟您的醫生談談, 問一問醫生建議哪些預防護理請務必充份利用您每年符合資格享用的免費預防護理如要瞭解您符合資格享用的完整服務目錄, 請查看您的承保證書 (Evidence of Coverage, 簡稱 EOC), 該證書可在網上找到, 網址是 HFMedicareMaterials.org, 亦可致電 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 要求郵寄一份給您本頁需要知道的用語 : 預防腸鏡檢查乳房 X 光造影心血管如要瞭解這些用語是甚麼意思, 請查看第 29 頁的用語解釋 12

13 傳統老人醫療保險福利在第一保健加強福利保健計劃您需要支付的費用急診護理每項服務 20% 共同保險適用 B 部份自付扣除金傳統老人醫療保險不承保全世界範圍的急診與緊急護理緊急護理服務每項服務 20% 共同保險適用 B 部份自付扣除金傳統老人醫療保險不承保全世界範圍的急診與緊急護理在美國與全世界範圍的緊急護理服務 $90 定額手續費急診服務如果您認為自己的健康狀況需要立即接受醫療護理, 您應該尋求急診護理服務如果您 24 小時內入住美國的醫院, 則可免除定額手續費如果您認為自己的健康狀況並未嚴重到需要急診護理服務, 但仍然需要就醫, 請考慮緊急護理服務 ( 見下文 ) 全世界範圍急診承保在美國與全世界範圍的急診護理服務皆獲承保計劃不會承保您在其他國家接受急診或緊急護理門診時獲取的 D 部份處方藥物的費用美國以外的急診與緊急護理合併最高承保限額是 $100,000 如果您是在其他國家使用這些服務, 您需要提供逐項列出的付款證明與所接受護理的醫療記錄, 才能獲得第一保健給付美國與全世界範圍的緊急護理服務 45% 定額手續費緊急護理服務如果您的初級診療醫生休假或者無法及時提供預約, 或者您在醫生的正常上班時間之外生病或輕微受傷, 緊急護理中心是很好的選擇全世界範圍緊急護理承保就像急診護理一樣, 緊急護理也獲得全世界範圍承保, 但是您在其他國家接受緊急護理時獲取的任何 D 部份處方藥物都不獲承保美國以外的急診與緊急護理合併最高承保限額是 $100,000 如果您是在其他國家使用這些服務, 您需要提供逐項列出的付款證明與所接受護理的醫療記錄, 才能獲得第一保健給付緊急護理中心的好處是 : 無需提前預約許多緊急護理中心都延長門診時間, 並且每週七天都提供服務收費可能比前往急診室就診少 13

14 傳統老人醫療保險福利在第一保健加強福利保健計劃您需要支付的費用診斷服務 / 化驗 / 成像服務 * 傳統老人醫療保險會全額支付所承保的診斷化驗測試費用診斷放射服務門診 X 光與治療放射服務 ( 比如癌症放療 ): 每項服務 20% 共同保險適用 B 部份自付扣除金聽覺護理 * 傳統老人醫療保險不承保任何例行聽覺服務或助聽器化驗室服務 $0 定額手續費門診診斷放射服務 $110 定額手續費 X 光 $15 定額手續費治療放射服務 20% 共同保險診斷測試與程序 $50 定額手續費診斷放射服務包括核磁共振成像 (MRI) 與數控斷層掃描 (CT Scan) 診斷聽覺與平衡評估 $45 定額手續費常規聽覺檢查 ( 每年一次 )$0 定額手續費助聽器適配性評估 $0 定額手續費最多兩個初階助聽器 $0 定額手續費 ( 最高計劃福利承保每三年每耳 $500) 會員還可使用每耳 $500 的津貼支付 NationsHearing 服務提供者提供的其他助聽器的費用您必須從 NationsHearing 的服務提供者取得助聽器請致電 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY 711) 聯絡 NationsHearing, 或在 NationsHearing.com/Healthfirst 網頁上進行預約本頁需要知道的用語 : 數控斷層掃描 (CT) 核磁共振成像 (MRI) 分攤費用 (Cost Sharing) 如要瞭解這些用語是甚麼意思, 請查看第 29 頁的用語解釋如要瞭解有關費用分攤的更多資訊, 請參閱您的承保證書您可以在網上查看第一保健加強福利保健計劃的承保證書, 網址是 HFMedicareMaterials.org, 亦可撥打 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 要求郵寄一本給您 14

15 傳統老人醫療保險福利在第一保健加強福利保健計劃您需要支付的費用 * 牙科服務牙科預防服務 $0 定額手續費 : 洗牙 ( 每六個月一次 ) X 光牙齒檢查 ( 每六個月一次 ) 口腔檢查 ( 每六個月一次 ) 氟化物治療 ( 每六個月一次 ) 傳統老人醫療保險不承保任何常規牙科服務牙科預防護理或假牙不過, 若您因為需要接受急診護理或繁復的牙科手術等原因而住院, 傳統老人醫療保險將支付特定牙科服務視覺服務 * 傳統老人醫療保險不承保常規視覺服務傳統老人醫療保險承保諸如白內障手術之後青光眼預防與服務相關的視覺服務在達到 $100 自付扣除金後, 全面牙科服務須支付 $100 自付扣除金 $0 定額手續費 : 診斷和非常規服務修復服務 ( 包括恆齒銀汞補牙與複合材料補牙 ) 口腔手術根管手術牙周病治療 ( 義齒 / 牙冠 ) 假牙, 包括調適與修理計劃每年為預防性和全面牙科服務加總共支付最高 $1,500 如要瞭解有關費用分攤與不予承保事項的更多資訊, 請參閱您的承保證書您可以在網上查看第一保健加強福利保健計劃的承保證書, 網址是 HFMedicareMaterials.org, 亦可撥打 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 要求郵寄一本給您老人醫療保險承保的視覺服務, 包括眼睛疾病與狀況的診斷與治療 ( 包括糖尿病視網膜病變 ),$45 定額手續費眼鏡 / 隱形眼鏡及青光眼篩檢的常規眼科檢查 $0 定額手續費獲承保的隱形眼鏡 ( 有醫療必要性 )$0 定額手續費或者獲承保的眼鏡鏡片與鏡框 ( 意即時尚層級的標準鏡片與鏡框 )$0 定額手續費或者設計師或精品層級的升級鏡框 $20 至 $45 定額手續費 15

16 傳統老人醫療保險福利在第一保健加強福利保健計劃您需要支付的費用精神健康服務 ( 包括住院 ) * 或者對於未包括在計劃內的層級但由參加計劃的網絡內提供者所提供的升級鏡框, 可使用 $100 福利津貼或者非急需隱形眼鏡 ( 意即無醫療必要性 ), 可使用 $100 福利津貼如要瞭解有關費用分攤與不予承保事項的更多資訊, 請參閱您的承保證書您可以在網上查看第一保健加強福利保健計劃的承保證書, 網址是 HFMedicareMaterials.org, 亦可撥打 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 要求郵寄一本給您傳統老人醫療保險承保在精神病院終身最多 190 天的住院精神健康護理服務醫院住院護理限制不適用於在綜合醫院提供的住院精神健康服務在綜合醫院提供的服務 : 在每一福利期達到老人醫療保險 A 部份自付扣除金數額 ($1,408) 之後 : 第 1 至 60 天住院 $0( 每一福利期 ), 第 61 至 90 天住院則為每天 $352( 每一福利期 ) 每一福利期 90 天之後每終身保留日 $704( 您終身最多 60 天 ) 精神健康護理和濫用藥物門診服務 : 每次服務 20% 共同保險適用 B 部份自付扣除金專業護理設施 (SNF) * 每一福利期第 1 至 20 天每天 $0 每一福利期第 21 至 100 天每天 $176 須已在醫院住院留醫三天計劃承保在獨立精神病院終身最多 190 天 ( 根據是否為醫療上所必需而決定 ) 的住院精神健康護理服務住院醫院護理限制不適用於在綜合急症護理醫院精神科提供的住院精神健康服務住院服務 ( 每次入院 ) 第 1 至 6 天每天 $311 定額手續費第 7 天及之後每天 $0 作為精神病患入住綜合急症護理醫院適用醫院住院費用分攤住院精神健康費用分攤只有在獨立精神病院住院時才適用門診服務團體治療門診與個人治療門診 $40 定額手續費濫用藥物治療門診 ( 團體或個人 )$40 定額手續費鴉片類毒癮治療服務 $0 定額手續費計劃承保每次入院最多 100 天的專業護理設施住院毋須在醫院住院留醫第 1 至 20 天每天 $0 定額手續費第 21 至 100 天每天 $184 定額手續費 16

17 傳統老人醫療保險福利在第一保健加強福利保健計劃您需要支付的費用物理治療 * 20% 共同保險適用 B 部份自付扣除金救護車 * 每次門診 $40 定額手續費每次服務 20% 共同保險適用 B 部份自付扣除金交通服務 ( 常規 / 非急診交通 ) 傳統老人醫療保險不承保常規交通接送服務老人醫療保險 B 部份藥物 * 每種藥物 20% 共同保險適用 B 部份自付扣除金每次單趟乘車 $225 定額手續費當您需要送往醫院或專業護理設施接受醫療上必要的服務, 而搭乘任何其他車輛可能危及您的健康時, 緊急救護車接送服務會獲得承保沒有承保諸如化療藥物及其他藥物等 B 部份藥物需支付 20% 共同保險 17

18 傳統老人醫療保險福利在第一保健加強福利保健計劃您需要支付的費用其他承保服務針灸傳統老人醫療保險在特定情況下, 為慢性腰痛針灸提供 90 天內最高 12 次門診的承保服務若情況有所改善, 將另外提供八次門診承保一年可以進行最多 20 次的針灸治療若未見改善或是發生惡化, 則必須中斷治療復健服務 * 每項服務 20% 共同保險適用 B 部份自付扣除金職能治療與言語治療受限於傳統老人醫療保險的上限快速健康診所每項服務 20% 共同保險適用 B 部份自付扣除金腳科 ( 足部護理 ) * 傳統老人醫療保險不承保常規足部護理醫療所必需的足部傷害與疾病治療 20% 共同保險適用 B 部份自付扣除金 $0 定額手續費計劃在特定情況下, 為慢性腰痛提供每年最多 20 次的針灸治療承保本計劃也為其他病況承保每年另外 12 次門診, 包括慢性腰痛心臟復健服務與強化心臟復健服務 $0 定額手續費肺部復健服務 $30 定額手續費職能治療與言語及語言治療門診 $40 定額手續費腎臟透析 ( 洗腎 ) 您支付費用的 20% 提供患周邊動脈疾病 (PAD) 的會員的鍛煉治療 (Supervised Exercise Therapy, 簡稱 SET)$30 定額手續費 $15 定額手續費快速健康診所位於零售藥店裡 ( 像是 CVS 的 Minute Clinic), 不論晚上或週末, 會員進去即可獲得護理 ( 無須預約 ) 快速健康診所不包括緊急護理中心承保服務包括但不限於 : 輕微急症的診斷與治療傳統老人醫療保險承保的疫苗 $25 定額手續費足部傷害與疾病 ( 諸如錘狀趾和跟刺等 ) 的診斷與診療或手術治療常規足部護理本計劃每年承保 12 次常規足部護理就診 18

19 傳統老人醫療保險福利在第一保健加強福利保健計劃您需要支付的費用其他承保服務醫療器材 / 用品 * 每項服務 20% 共同保險適用 B 部份自付扣除金身心健康計劃如果醫療上有必要由脊椎護理師或其他符合資格的服務提供者以人工矯治脊椎來矯正半脫位, 需支付 20% 共同保險適用 B 部份自付扣除金傳統老人醫療保險不承保營養諮詢護士協助專線傳統老人醫療保險不承保護士協助專線家庭健康機構的護理 * 對於獲承保的家庭健康護理服務, 您無需支付任何費用老人醫療保險糖尿病預防計劃您無需為這些承保服務付費糖尿病檢測用品糖尿病自我管理培訓及治療用鞋或鞋墊 $0 定額手續費耐用醫療器材 20% 共同保險耐用醫療器材的範例如助行器輪椅氧氣瓶及拐杖等義具裝置 ( 支架假肢等 ) 與相關用品 20% 共同保險脊椎護理 *- 對脊椎進行人工矯治以矯正半脫位 ( 在您的脊椎有一節或多節脫位的情況下 )$20 定額手續費營養諮詢最多六次預防性諮詢與 / 或每年風險因子降低門診 $0 定額手續費, 且諮詢必須由州政府發予執照或認證的執業者 ( 意即醫生護士有照營養師或營養專家 ) 提供可以為個人或團體諮詢 $0 定額手續費護士協助專線 (1-855-NURSE33( ), 聽力語言殘障服務專線 TTY 711) 是一項免費的電話服務, 每天 24 小時獲取身心保健建議及幫助尋找醫生 $0 定額手續費您如果想要獲得家庭健康護理服務, 您的醫生必須證明您需要這些服務, 並且需要由家庭健康護理機構提供您必須是困居家中, 就是說離開家對您來說十分困難 $0 定額手續費計劃包括透過健康飲食和體育鍛煉促進減肥的健康行為改變課程 19

傳統老人醫療保險福利在第一保健加強福利保健計劃您需要支付的費用其他承保服務 Teladoc 傳統老人醫療保險不承保 Teladoc 服務餐食 ( 出院後 ) * 傳統老人醫療保險不承保餐食福利 SilverSneakers 傳統老人醫療保險不承保健身福利 $0 定額手續費 Teladoc 能讓您透過您的智能手機平板電腦或電腦與持有美國特考證書的醫生進行視訊或語音通話,

20 傳統老人醫療保險福利在第一保健加強福利保健計劃您需要支付的費用其他承保服務 Teladoc 傳統老人醫療保險不承保 Teladoc 服務餐食 ( 出院後 ) * 傳統老人醫療保險不承保餐食福利 SilverSneakers 傳統老人醫療保險不承保健身福利 $0 定額手續費 Teladoc 能讓您透過您的智能手機平板電腦或電腦與持有美國特考證書的醫生進行視訊或語音通話, 服務時間每週七天, 每天 24 小時這些醫生能為各種非緊急醫療狀況進行診斷治療甚至開具處方然而, 不能因有這項計劃而不去看您的初級診療醫生您必須到您的初級診療醫生處, 對 Teladoc 所提供的治療進行後續跟進 $0 定額手續費如果住院時間超過兩天, 從您出院或從專業護理設施回家後, 我們最多可將 84 份餐食送至您家中, 送餐期長達 28 天 $0 定額手續費 SilverSneakers 為您提供健身設施網絡團體運動課程以及在公園及社區場所舉辦的課程對於想要在家中運動或由於受傷 / 生病或困居家中無法去健身房的會員, 我們還可提供家庭健身套裝 20

21 D 部份處方配藥福利處方配藥層級第 1 層級 : 優惠副廠藥第一層級是費用最低的層級處方藥一覽表上的大部份副廠藥都包括在這一層級大多數副廠藥含有與原廠藥同樣的活性成份, 同樣安全有效處方藥自付扣除金不適用於此層級第 2 層級 : 副廠藥此為費用第二低的層級處方藥一覽表上額外的副廠藥都包括在這一層級第 3 層級 : 優惠原廠藥與副廠藥這是費用處於中間的層級這個層級包括某些費用較高的副廠藥此層級的絕大多數藥物為優惠藥物第 4 層級 : 非優惠藥物這是費用第二高的層級, 包括非優惠藥物第 5 層級 : 特殊級藥物特殊級是您所付費用最高的層級特殊級藥物是價格昂貴或非常特別的處方藥物, 這些藥物通常需要特殊處理和 / 或密切監控特殊級藥物可以是原廠藥或副廠藥如果您處在 D 部份福利的不同階段, 你為配藥支付的金額即可能更動 D 部份福利有四個階段 : 自付扣除金階段初始承保階段承保缺口與災難承保階段對於第 1 級藥物, 不設自付扣除金對於第 2 級第 3 級第 4 級及第 5 級藥物, 年度自付扣除金為 $350 您必須支付這些藥物的全部費用,直到您達到此自付扣除金金額達到自付扣除金金額後, 您將按照第 22 頁上的表格所示之金額來支付費用, 直到您自年初以來支付的費用與任何第一保健加強福利保健計劃的藥物支付費用總和達到 $4,130 支付金額達到 $4,130 後, 您將為您的處方藥物支付大部份費用, 直到達到災難承保限額 $6,550 支付金額達到 $6,550 後, 您的處方藥費用將會減少另外兩個承保階段承保缺口階段或災難承保階段專為藥物費用超高的人設定大多數會員都不會達到這些階段第一保健加強福利保健計劃針對選定的胰島素不設自付扣除金您要為選定的胰島素 30 天藥量支付 $35 定額手續費如要瞭解有關各福利階段的更多資訊, 請致電我們, 電話號碼是 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY 711), 或者到網上查看我們的承保證書, 網址是 HFMedicareMaterials.org 您可以在網絡內的零售藥房與郵購藥房獲取您的藥物如果您住在長期護理設施, 您將支付與零售藥房配藥相同的費用 21

22 藥物層級零售費用 ( 一個月用量 ) 零售費用 ( 三個月用量 ) 郵購費用 ( 三個月用量 ) D 部份處方配藥福利第一層級 ( 優惠副廠藥 ) 第二層級 ( 副廠藥 ) 第 3 層級 ( 優惠原廠藥和副廠藥 ) 第 4 層級 ( 非優惠藥物 ) 第 5 層級 ( 特殊級 ) $0 $0 $0 $10 定額手續費 $30 定額手續費 $10 定額手續費 $47 定額手續費 $141 定額手續費 $47 定額手續費 $100 定額手續費 $300 定額手續費 $100 定額手續費費用的 26% 費用的 26% 費用的 26% 22

23 即便第 2 5 層級藥物設有自付扣除金, 您也可以透過 CVS/Caremark 郵購藥房來配取這些處方的 90 天藥量, 這樣做可以節省資金根據您所選擇藥房的不同, 以及您所進入 D 部份福利階段的不同, 您的費用可能也不同如要瞭解具體藥房的額外分攤費用與福利階段的詳細資訊, 請致電我們要求郵寄一份給您, 號碼是 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ), 或者上網查看承保證書, 網址是 HFMedicareMaterials.org 註冊會員可以經由我們的郵購配藥服務將處方藥物郵寄到家郵寄應在郵購日期起十天左右送達若郵寄未在此期間送達, 請聯絡會員服務部, 電話號碼 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 根據您所收到的用量不同 (30 天 60 天或 90 天 ), 您的費用也不相同如果您從網絡內藥房網絡外藥房郵購藥房或長期護理 (LTC) 設施獲得藥物, 或者如果您需要居家輸注治療, 您的費用也可能不同有關您的藥物費用的具體資訊請聯絡會員服務部, 電話號碼 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 您也可以詢問您的藥房有否提供送藥到府的服務如果沒有, 請聯絡下方列出的藥房他們可以將您的處方藥遞送到您府上, 而且不需其他費用為了您的方便, 他們也可以代表您與您的醫生或藥房聯繫, 以轉寄您的處方藥 : 致電您當地的 CVS( 同時詢問其郵購計劃 ) 或 Walgreens 造訪 Capsule, 網址是 capsulecares.com, 或是致電造訪 Medly, 網址是 healthfirst.medlypharmacy.com, 或是致電請記住, 如果您不滿意您目前的計劃並想換到第一保健的計劃, 您可在 3 月 31 日前進行更換我們的計劃可能提供 C 部份與 D 部份福利以外的補充福利 23

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常見問題解答 (FAQ) 關於第一保健加強福利保健計劃 : 甚麼人可以參加第一保健加強福利保健計劃?

及里奇蒙郡雖說人人均可參加第一保健加強福利保健計劃, 但本計劃是專門為那些不符合額外補助或醫療補助等幫助支付老人醫療保險費用的計劃的人士設計的如果您認為自己符合這些計劃中的任何一項, 請給我們打電話,

第一保健加強福利保健計劃有一個醫生醫院藥房和其他醫療服務提供者的網絡如果您使用不在我們網絡內的服務提供者, 本計劃可能不會為這些服務支付費用一般來說, 您必須到網絡內藥房調劑 D 部份承保藥物您可在我們的網站

25 常見問題解答 (FAQ) 關於第一保健加強福利保健計劃 : 甚麼人可以參加第一保健加強福利保健計劃? 如要參加第一保健加強福利保健計劃, 您必須享有老人醫療保險 A 部份註冊老人醫療保險 B 部份並持續支付費用,同時居住在計劃服務地區之內我們的服務地區包括紐約州的這些郡區 : 布朗士國王郡拿索郡曼哈頓皇后區及里奇蒙郡雖說人人均可參加第一保健加強福利保健計劃, 但本計劃是專門為那些不符合額外補助或醫療補助等幫助支付老人醫療保險費用的計劃的人士設計的如果您認為自己符合這些計劃中的任何一項, 請給我們打電話, 我們會幫助您找到一項適合於您的第一保健計劃請每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時撥打 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 我可以使用哪些醫生醫院與藥房? 第一保健加強福利保健計劃有一個醫生醫院藥房和其他醫療服務提供者的網絡如果您使用不在我們網絡內的服務提供者, 本計劃可能不會為這些服務支付費用一般來說, 您必須到網絡內藥房調劑 D 部份承保藥物您可在我們的網站 (HFDocFinder.org) 上查看我們計劃的醫療服務提供者與藥房名冊或者給我們來電, 我們會給您寄一本醫療服務提供者與藥房名冊我們承保甚麼? 像所有老人醫療保險健保計劃一樣, 凡是傳統老人醫療保險承保的, 我們均予承保還有更多這裡是第一保健有承保但是傳統老人醫療保險不予承保的醫療費用項目 : 年度自付扣除金常規眼睛檢查與眼鏡處方藥物費用聽覺檢查與助聽器牙科護理 25

26 常見問題解答 (FAQ)( 接前頁 ) 第一保健加強福利保健計劃與其他保險選項比較 : 第一保健加強福利保健計劃與傳統老人醫療保險有甚麼不同? 本計劃在傳統老人醫療保險福利之外提供額外的福利比如牙科視覺聽覺與針灸等 ), 如果您不符合資格享用額外財務補助, 本計劃即可能適合您第一保健加強福利保健計劃與其他老人醫療保險管理式保健計劃有甚麼不同? 與其他管理式保健計劃不同, 若參與了第一保健加強福利保健計劃, 您去看專科醫生無需轉介計劃費用 : 我要如何確定我的藥物費用? 我們的計劃將每一種藥物都歸為五個層級之一請到第 22 頁查看您的藥物費用的概略說明您將需要使用您的處方藥一覽表來查清您的藥物屬於哪一個層級, 才能確定您要付多少費用您需要支付多少費用取決於藥物所屬層級以及您所到達的福利階段在本文件上文中, 我們討論了發生的福利階段 : 初始承保階段承保缺口階段和災難承保階段我是否需要支付每月保費或自付扣除金? 第一保健加強福利保健計劃的保費是 $0, 大部份醫療和住院服務的自付扣除金也是 $0 全面牙科服務的年度自付扣除金為 $100, 第 2 至 5 級處方藥的年度自付扣除金為 $350 對於第 1 級藥物, 沒有自付扣除金如果我需要幫助以支付醫療護理費用, 應該跟誰聯絡? 請聯絡您的會員服務部電話號碼可以在第 7 頁找到 26

27 聯絡第一保健我們讓您可輕松聯絡我們電話線上或是親自到訪請造訪我們其中一間便利的社區辦公室線上虛擬社區辦公室及社交媒體在您附近的社區辦公室布朗士東翠蒙 774 E. Tremont Avenue ( 東翠蒙大道 774 號,Prospect 大道與 Marmion 大道之間 ) 福丹 412 E. Fordham Road ( 東福丹路 412 號, 入口位於 Webster 大道 ) 布碌崙班森賀 th Street (86 街 2236 號, 碑 31 街與碑 32 街之間 ) 夫拉特布什 2166 Nostrand Avenue ( 諾斯特蘭大道 2166 號,H 大道與 Hillel Place 之間 ) 日落公園 th Avenue ( 七大道 5324 號,53 街與 54 街之間 ) 曼哈頓華埠 128 Mott Street, Room 407 ( 勿街 128 號 407 室, 格蘭街與喜士打街之間 ) 28 E. Broadway ( 東百老匯 28 號, 加薩林街與市場街之間 ) 哈林 34 E. 125th Street ( 東 125 街 34 號,125 街與 Madison 大道相交處 ) 華盛頓高地 1467 St. Nicholas Avenue ( 聖尼古拉斯大道 1467 號, 西 183 街與西 184 街之間 ) 皇后區艾姆赫斯特 st Street (81 街號, 羅斯福大道與 41 大道之間 ) 法拉盛 Main Street Rooms 201 & 311 ( 緬街號 201 室及 311 室, Sanford 大道與 Maple 大道之間 ) 時代商場 Main Street ( 緬街號,37 大道與 38 大道之間 ) 傑克森高地 Roosevelt Avenue ( 羅斯福大道號, Whitney 大道與 94 街之間 ) 牙買加 Jamaica Colosseum 購物中心 th Street, Main Level (165 街號大廳,89 大道與牙買加大道之間 ) 里奇蒙小丘 Liberty Avenue ( 自由大道號,122 街與 123 街之間 ) 長島拿索郡漢普斯台德 242 Fulton Avenue ( 富爾頓大道 242 號,N. Franklin 街與緬街之間 ) 谷溪鎮 Green Acres 購物中心 2034 Green Acres Mall Sunrise Highway, Level 1 ( 日出公路 2034 號 Green Acres 購物中心一樓,Kohl s 側 ) 長島 ( 續 ) 薩佛郡灣岸西野南岸購物中心 1701 Sunrise Highway ( 日出公路 1701 號,JCPenney 側 ) 葛羅夫湖 Smith Haven 購物中心 313 Smith Haven Mall (Smith Haven 購物中心 313 號, Sears 側 ) 帕喬格 99 West Main Street ( 西緬街 99 號,West 大道與 Havens 大道之間 ) 雪莉 La Placita 58 D Surrey Circle (Surrey Circle 58 D, William Floyd 公園大道與 Floyd 路之間 ) 威徹斯特郡揚克斯 13 Main Street ( 緬街 13 號,Warburton 大道與 N Broadway 之間 ) 橙郡米德爾敦 Galleria at Crystal Run 1 Galleria Drive, Lower Level (Galleria Drive 1 號下層, Macy s( 梅西百貨 ) 側 ) 前往 healthfirst.org/locations 瞭解我們的營業時間, 還可以造訪 HFVirtualCommunityOffice.org, 與您所在區域的當地第一保健代表聯絡 27

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29 用語解釋門診手術 (Ambulatory Surgery) 在專門為不需要住院並且留置時間不超過 24 小時的病人提供門診手術服務的中心施行福利期 (Benefit Period) 在您入住醫院或專業護理設施 (SNF) 那一天開始, 到您出院時結束如果在一個福利期終止之後, 您再次入住醫院或專業護理設施, 則會開始一個新的福利期骨質測量 (Bone mass measurement) 對骨質密度進行測量來確定病人是否患有骨質疏鬆 ( 骨質病變 ) 心血管篩檢 (Cardiovascular screening) 測試心臟疾病共同保險 (Coinsurance) 在您達到年度自付扣除金數額之後, 您必須付給醫生的醫療護理費用您應該支付的金額是您診療護理費用的一部份您的保險公司支付其餘部份腸鏡檢查 (Colonoscopy) 一種醫療程序, 以一根長長的軟管插入人體直腸 ( 大腸 ) 與結腸, 檢查其全部內壁定額手續費 (Copayment, 或簡稱 copay) 是您每次去看醫生配立處方藥或者接受其他服務時由您支付的費用例如 : 如果您的保健計劃有 $20 的初級診療醫生定額手續費, 您檢查的時候就需要向初級診療醫生支付 $20 分攤費用 (Cost Sharing) 用於指稱您保健費用的通用術語, 包括自付扣除金共同保險與定額手續費承保服務 (Covered Service) 您有權接受, 而您的計劃會根據您計劃的條款予以承保的服務數控斷層掃描 (CT) 數控斷層掃描是一種醫用 3 維成像技術例如 : 常見的共同保險是 20% 在此情況下在您滿足了您的自付扣除金之後, 第一保健將支付剩餘費用的 80% 您將支付剩餘費用的 20% 在傳統老人醫療保險, 大多數門診服務您將支付 20% 的共同保險但是, 在第一保健加強福利保健計劃, 這些同樣的服務, 您只要支付較低的定額手續費 29

30 用語解釋 ( 接前頁 ) 自付扣除金 (Deductible) 每一年在計劃或項目為部份人士支付某些承保服務的任何費用之前, 他們必須為承保服務支付的金額並非所有服務都需要支付自付扣除金例如 : 如果您的自付扣除金是 $500, 一年之內在您的計劃或項目開始為您的醫療服務支付費用之前, 您需要先為獲承保的醫療服務支付 $500 自付扣除金每年重新設定一次糖尿病篩檢 (Diabetes Screening) 高血糖水平測試生效日期 (Effective Date) 您的計劃承保開始的日期福利解說 (Explanation of Benefits, 簡稱 EOB) 您將會收到的一種表格, 說明您與 / 或附屬受保人所接受的治療在您的計劃下獲得承保費用的所佔部份, 以及剩餘您可能必須支付或者已經直接向您的服務提供者支付的金額承保證書 (Evidence of Coverage, 簡稱 EOC) 承保證書對您的計劃承保甚麼您要支付多少費用等有詳細說明額外補助 (Extra Help) 又稱為低收入補貼 (Low-Income Subsidy) 符合此項計劃的人士獲得補助來支付他們計劃的月費以及年度自付扣除金和他們的處方配藥定額手續費處方藥一覽表 (Formulary) 您的計劃所承保處方藥物 ( 包括副廠藥與原廠藥 ) 的目錄它亦可稱為 D 部份處方藥物目錄管理式保健機構 (HMO) 醫療保險計劃的一個類別在大多數管理式保健機構, 除了急診之外, 您只能到與該計劃簽有合約的醫院醫生與其他醫療護理服務提供者處求診您可能還需要從您的初級診療醫生處獲取轉介才能去看專科醫生網絡內服務提供者 (In-Network Provider) 屬於第一保健的網絡, 為我們的會員提供醫療護理服務的醫生與醫院住院服務 (Inpatient) 病人住院是指一名醫生讓您留在醫院進行治療乳房 X 光造影 (Mammogram) 對乳房進行的 X 光診斷自付費用最高限額 (Maximum Out-of-Pocket, 簡稱 MOOP) 您每年必須為您計劃承保的開銷所支付的最高限額 ( 即自付扣除金定額手續費與共同保險相加的總額 ) 您達到這一數額之後, 大多數服務您無需再支付任何費用這並不包括您的每月保費網絡外醫療護理服務提供者的任何收費處方配藥或本計劃不予承保的服務請記住, 傳統老人醫療保險沒有自付費用最高限額或者給任何開銷設定上限, 因此一年下來您的醫療護理開銷有可能會很高很高 30

31 醫療補助 (Medicaid) 聯邦與州的聯合計劃, 旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題各州的醫療補助計劃不盡相同, 但是如果您同時符合老人醫療保險與醫療補助的資格, 則您的大部份健康護理費用都會獲得承保聯邦老人醫療保險保費減免計劃 (Medicare Savings Programs) 幫助收入與經濟來源有限的人們支付其某些或所有老人醫療保險保費自付扣除金與共同保險的醫療補助計劃核磁共振成像 (MRI) 核磁共振成像使用強磁場來建立您的器官與人體組織的詳細影像網絡 (Network) 簽有合約, 為一家醫療計劃的會員提供醫療護理服務的一群醫生與醫院傳統老人醫療保險 (Original Medicare) 按服務收費的承保, 在該計劃下, 政府為您的 A 部份 ( 醫院 ) 與 / 或 B 部份 ( 醫療 )) 福利直接向您的醫療護理服務提供者付款網絡外服務提供者 (Out-of-Network Provider) 不屬於我們計劃網絡的醫療護理服務提供者 ( 醫生或醫院 ) 如果您使用不在我們網絡內的服務提供者, 您一般會支付更多門診服務 (Outpatient) 無需在醫院過夜的醫療服務 B 部份 (Part B) 承保預防與醫療上必要服務的聯邦老人醫療保險部份 D 部份 (Part D) 在傳統老人醫療保險某些老人醫療保險費用節約計劃某些老人醫療保險私營按服務收費計劃與老人醫療保險醫療儲蓄賬戶計劃之上增加處方配藥承保的部份這些計劃由得到聯邦老人醫療保險核准的保險公司及其他私營公司提供老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃也可能按照老人醫療保險處方配藥計劃同樣的規定提供處方配藥承保 31

32 用語解釋 ( 接前頁 ) 事前授權 / 事前核准 (Preauthorization/ Precertification, 也稱作 Prior Authorization) 某些醫療護理計劃, 包括第一保健, 規定您取得某些服務前必須先徵得他們同意這樣可以讓您在接受這些服務之前確認這些醫療護理服務為醫療上所必需, 並且能夠得到承保, 讓您不至於自己負責支付全部費用許多服務均需事前授權, 但是急診不需要保費 (Premium) 部份會員必須按月按季度或每年兩次支付, 方可得到一項醫療保險計劃或項目承保的金額預防護理服務 (Preventive Care Services) 您從您醫生接受到的服務, 幫助預防疾病或在相對容易治療的時候確定疾病根據醫療護理改革, 這些服務大多數是 100% 得到您的保險計劃的承保, 就是說您無需為它們支付費用轉介 (Referral) 您的初級診療醫生開具的書面醫囑, 讓您可以去看專科醫生或獲取某些服務在大部份管理式護理計劃 (HMO), 除了您的初級診療醫生之外, 您需要獲取轉介才能到任何其他醫生處接受護理如果您不先取得轉介, 本計劃則可能不支付您的診療護理服務費用參加第一保健加強福利保健計劃, 您可以無需從您的醫生處獲取轉介而直接去看專科醫生補貼 (Subsidy) 幫助支付醫療保險開銷的財務補助, 以退稅額度的形式提供初級診療醫生 (Primary Care Provider, 簡稱 PCP) 您的初級診療醫生 (Primary Care Doctor, 也稱為 Primary Care Provider 或 PCP) 是為您提供基本醫療護理與預防服務, 幫助確保您維持健康的醫生您的初級診療醫生協調您的大部份護理服務授權治療, 並可能將您轉介給專科醫生只有在您於您的初級診療醫生處就診時, 您的初級診療護理服務才會獲得承保, 但您可以隨時致電會員服務部以更換您的初級診療醫生 32

33 承保由第一保健健保計劃公司提供第一保健健保計劃公司 (Healthfirst Health Plan, Inc.) 是持有聯邦老人醫療保險合約並與紐約州衛生署簽有福利協調協議的管理式保健機構的計劃能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延計劃含有不予承保和限制事項第一保健遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族膚色民族血統年齡殘障或性別而歧視任何人牙科服務必須為醫療上必需才能獲得承保 ; 有所限制遠程醫療 (Teladoc) 不能取代您的主治醫生 (Primary Care Provider, 簡稱 PCP) 您的主治醫生永遠是您醫療護理與常規門診的首選處方藥一覽表藥房網絡與 / 或服務提供者網絡可能會隨時更動必要時您會收到通知福利保費與 / 或定額手續費 / 共同保險每年 1 月 1 日可能會更動您必須繼續支付您的聯邦老人醫療保險 B 部份的保費根據您所獲得額外補助層級的不同, 保費定額手續費共同保險與自付扣除金也有可能不同詳情請與本計劃聯絡本計劃提供給同時享有州政府的醫療補助和聯邦老人醫療保險的任何人士第一保健老人醫療保險計劃的服務地區包括布朗士布碌崙曼哈頓皇后區史丹頓島及拿索郡威徹斯特郡羅克蘭郡橘郡及沙利文等郡各郡區的計劃可能不同 SilverSneakers 是 Tivity Health, Inc. 的註冊商標 2020 Tivity Health, Inc. 保留所有權利本福利概覽概要說明我們承保的服務以及您需要支付的費用本福利概覽沒有列出我們承保的每一項服務, 也沒有列出每一種限制或不予承保的情況如果需要獲得承保服務的完整目錄, 請給我們來電索取承保證書 (Evidence of Coverage) 如果您想要將我們的計劃與其他老人醫療保險健保計劃進行比較, 請向其他計劃索取他們的福利概覽手冊或者利用 medicare.gov 網站的 Medicare Plan Finder ( 老人醫療保險計劃搜尋 ) 如果您想要瞭解傳統老人醫療保險的承保與費用的更多資訊, 請查閱您最新版的老人醫療保險與您 (Medicare & You) 手冊您亦可上網查看該手冊, 網址是 medicare.gov 或每週七天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE ( ) 索取一份聽力語言殘障服務專線 TTY 用戶請致電 This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at (TTY ), 7 days a week, from 8am to 8pm. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Por favor, llame a nuestro número de Servicios a los Miembros al , o al para los usuarios de TTY, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. 本資訊有其他語言版本供免費索取請致電我們的會員服務部, 電話號碼是 , 聽力語言殘障服務專線 TTY , 服務時間每週七天, 每天上午 8 時至晚上 8 時 This document is available in other formats, such as braille and large print. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en otros idiomas además del inglés. Para más información, llámenos al 本文件可以其他形式提供, 例如盲文及大字印本本文件可能有英語之外的其他語言文本如需更多資訊, 請給我們來電, 電話號碼是

34 反歧視通知第一保健遵守適用的聯邦民權法律規定第一保健不因種族膚色民族血統年齡殘障或性別而排斥或差別待遇任何人第一保健提供下列服務 : 免費的協助與服務, 讓殘障人士能有效地與我們溝通, 例如 : 符合資質的手語翻譯員其他形式的書面資訊 ( 大字印本音頻可獲取的電子形式與其他形式 ) 為主要語言不是英語的人士提供免費的語言服務, 例如 : 符合資質的口譯員以其他語言書寫的資訊如果您需要這些服務, 請給第一保健來電, 電話號碼是如需聽力語言殘障 TTY 服務, 請致電如果您認為第一保健並未為您提供這些服務或因種族膚色民族血統年齡殘障或性別而對您有差別待遇, 您可以下列方式向第一保健提出申訴 : 郵寄 : Healthfirst Member Services, P.O.Box 5165, New York, NY, 電話 : ( 如需聽力語言殘障 TTY 服務, 請致電 ) 傳真 : 親自前來 :100 Church Street, New York, NY 電子郵件 : 您也可以透過下列方式向美國衛生部 (U.S. Department of Health and Human Services) 的民權辦公室 (Office for Civil Rights) 提出民權投訴 : 上網 : 民權辦公室投訴網站 (Office for Civil Rights Complaint Portal), 網址是郵寄 :U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC 投訴表格可在獲得電話號碼 : ( 聽力語言殘障服務專線 TTY ) 34

35 2018 HF Management Services, LLC

36 HF Management Services, LLC _CH

LIP 2016 ANOC-EOC Chinese

LIP 2016 ANOC-EOC Chinese 年度福利更動通告承保證書生活改善計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) 2016 Life Improvement Plan (HMO SNP) 紐約市拿索郡及威徹斯特郡 2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日 H3359 021 H3359_LGL16_01ch 021 Accepted