118 中华胸部外科电子杂志 2018 年 5 月第 5 卷第 2 期 ChinJThoracSurg(ElectronicEdition),May2018,Vol.5,No.2 综述 电视胸腔镜手术在肺结节诊治中的研究进展 叶敬霆 1 孙超 2 陆世春 2 吕小夏 2 邹辉 2 束余声 2 摘要

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1 118 综述 电视胸腔镜手术在肺结节诊治中的研究进展 叶敬霆 1 孙超 陆世春 吕小夏 邹辉 束余声 摘要 现代医疗条件下肺结节的检出率逐年升高, 而手术中识别和治疗小型肺部病损仍然具有挑战性, 其难点在于如何更好地将手术和肿瘤学原理与更微创 更适当的肺保留手术相融合 为了满足肺结节发生率增加的需求及其外科治疗模式的转变, 电视辅助胸腔镜手术 (VATS) 领域已有许多相应的发展和创新 近年来, 单孔 VATS 和非插管麻醉 VATS 的兴起明显降低了 VATS 的侵入性, 裸眼 3D 显示系统 图像引导下的 VATS 杂交手术室和荧光胸腔镜检查技术的出现更有助于提高 VATS 的精准度, 成为诊疗肺结节的重要辅助手段 文章探讨了近期 VATS 技术的发展重点及其在肺结节手术管理中的作用 关键词 电视辅助胸腔镜手术 ; 肺结节 ; 裸眼 3D 显示系统 ; 杂交手术室 ; 荧光胸腔镜 Researchprogresofvideo asistedthoracoscopicsurgeryinthediagnosisandtreatmentofpulmonary nodules Ye Jingting 1 Sun Chao Lu Shichun Lyv Xiaoxia Zou Hui Shu Yusheng. 1 DepartmentofThoracicSurgery ClinicalMedicalColegeofYangzhouUniversity Yangzhou 5001 China DepartmentofThoracicSurgery NorthernJiangsuPeople'sHospital Yangzhou 5001 China Correspondingauthor ShuYusheng Abstract Thedetectionrateofpulmonarynodulesinmodernmedicalconditionsisincreasingyear byyear andthediagnosisandtreatmentofpulmonarynodulesisanotherchalengeforthoracic surgeons.itisstilchalengingtoidentifyandtreatsmallunglesionsinsurgery andthedificultyis howtointegratesurgicalandoncologyprincipleswithlungpreservationsurgerywhichshouldbemore minimaly invasiveandappropriate.inordertomeettheincreasingdemandforpulmonarynodulesand thetransformationofsurgicaltreatmentmodes therehavebeenmanydevelopmentsandinnovationsin thefieldofvideo assistedthoracoscopicsurgery VATS.Inrecentyears theemergenceofsingle hole VATSandnon intubatedvatshassignificantlyreducedtheinvasiveinjuryofvats.theemergence ofglass free3d displaysystem image guided VATS hybrid operatingtheatreandfluorescence thoracoscopyhavealcontributedtoimprovingtheprecisionofvats andarebecomingimportant auxiliarymeanstodiagnoseandtreatpulmonarynodules.thisarticlewildiscusssomekeypointsofthe recentdevelopmentsofvatstechnologyandtheirimportantrolesinthemanagementofpulmonary nodules. Keywords Video assistedthoracoscopicsurgery Pulmonarynodule Glass free3ddisplay system Hybridoperatingtheatre Fluorescencethoracoscopy DOI: /cma.j.issn 作者单位 :5001 扬州大学临床医学院胸外科 1; 苏北人民医 院胸外科 随着先进的放射性检查方法和肺癌筛查项目的 发展和普及, 肺结节的诊断率也持续上升 因此, 对 于用来诊断和治疗这些可疑肺结节的胸部手术的需求也同样变大 肺结节的诊疗必须遵循其病变性 通信作者 : 质, 如果是恶性病变则必须进行相应的分期, 肿瘤学原理上可切除的病变则需进行手术干预 对于不明性质的可疑结节, 应推荐患者进行图像引导活检或手术活检, 而手术活检可产生更可靠 更具代表性的标本 然而这个事实常常被忽略, 因为仅仅为了诊断而进行长切口的大手术往往会使患者恐慌而放弃手术, 同时也剥夺了原发性恶性肿瘤患者同期完成肺叶切除术的可能

2 119 此外, 手术切除活检能更容易且准确地提供诸 如腺癌的亚型及特异性特征等具有显著预后意义的信息 胸部麻醉 微创外科手术 术中活检技术的最新进展都有助于小型肺结节手术治疗模式的转变 0 多年前, 电视辅助胸腔镜手术 (video assisted thoracoscopicsurgery,vats ) 的出现已经开始了这一演变 与开胸术相比,VATS 具有术后疼痛较轻 住院时间短 肺功能损伤小及术后免疫功能较强等优点 在早期非小细胞肺癌肺切除术中,VATS 已被证明不逊于传统开放性入路患者的长期生存率 最近, 医疗仪器 麻醉技术和围术期成像技术的发展为进一步完善 VATS 提供了新的契机 单孔 VATS 及非插管麻醉 VATS 的出现打破了传统 VATS 的束缚, 裸眼 3D 显示系统 杂交手术室和荧光胸腔镜检查等引人注目的辅助手段也拓宽了人们的视野, 为未来微创胸外科手术的发展引入了新的机遇 本文将介绍 VATS 肺结节诊疗技术最近的创新发展和最新的研究观点 一 单孔 VATS 0 世纪 90 年代引入的 VATS 明显缩短了胸外科手术后痛苦而冗长的恢复过程, 并很大程度上消除了患者对于胸外科手术的恐惧感 VATS 因为切口小 住院时间短以及术后恢复快而优于开胸手 [1,] 术 对于一名有足够肺功能和低麻醉风险的可疑肺结节患者来说, 应该建议或者至少提供 VATS 进行诊断的选择 术中切除活检具有避免其他活检方式可能发生的取样不准的优点, 更能提供详细的组织学信息, 如肿瘤侵袭性 腺癌的亚型等 此外, 当术中冰冻切片诊断为恶性肿瘤时, 患者可在同一次全身麻醉期间完成肺癌根治手术 传统多孔 VATS 的镜头位于腋中线第 7~8 肋间隙, 与前 后操作孔形成一个三角形以形成一个类似钻石菱形的胸腔操作空间来增加可操作性 尽管传统 VATS 是对开胸手术的显著改进, 但仍需切开多个操作孔并通过多个肋间隙进入胸腔, 依然会导致慢性疼痛和神经痛 在技术不断成熟的过程中, 一些胸外科医师开始采用双孔 VATS: 通过省略后操作孔将手 [3 5] 术操作都集中在前操作孔上 这种双孔法对于大部分肺切除术是可行的, 但仍需要 个切口 [6] 004 年,Rocco 等率先报道了单孔 VATS 下的肺楔形切除术, 将切口减少至 1 个 单孔 VATS 具有术后疼痛更轻 切口更加美观 康复更加快速等优 点 起初的一些研究对单孔 VATS 与多孔 VATS 在小型胸腔手术 ( 如交感神经切除术和胸膜固定术 ) 中的应用进行了比较, 单孔 VATS 的表现令人满意, 并且单个切口具有较低的疼痛评分和较少的残 [7] [8,9] 余感觉异常 010 年,Gonzalez 等通过单孔 VATS 进行了第 1 例肺叶切除术, 这是一次重大的突破 随着经验和专业知识的不断积累, 他们还成功报告了在单孔 VATS 下进行诸如支气管袖式切除术 肺切除联合胸壁重建等复杂手术 随后的研究发现单孔 VATS 用于解剖性肺段切除同样可行 [10 1] 有效, 是多孔 VATS 的安全替代方案 从外科医师的角度来看, 单孔 VATS 的另一个优点是单切口入胸的方法实际上模拟了开放手术, 并且多孔 [13] VATS 成角度的光学平面不适合二维显示器 因此, 从理论上来说, 单孔 VATS 比多孔 VATS 更符合人体工程学 操作更加方便 迄今为止, 虽然很 [14,15] 多回顾性研究对单孔 VATS 和多孔 VATS 进行了比较, 但仍缺乏大规模的随机对照试验用于证明单孔 VATS 相对于传统 VATS 的统计学显著优势 尽管如此, 随着患者对微创手术的了解以及胸外科医师微创手术技术的逐渐精进, 单孔 VATS 作为诊断和治疗肺结节的替代方案将很有前景 二 非插管麻醉 VATS 除了手术的创伤外, 患者对于胸外科手术的另一个顾虑是需要全身麻醉, 且术间需进行单肺通气 全身麻醉术后的麻痹会降低膈肌收缩的效率而使肺不张的风险增加, 也影响术后咳嗽和清痰能力 单 [16] 肺通气会增加肺炎 气道损伤和气压伤的风险 非插管麻醉 VATS 能有效避免插管全身麻醉造成的不良反应, 促进术后更快恢复 其优点在于术后早期良好的呼吸功能 降低发病率和病死率 缩短住 [17] 院时间 降低住院费用 非插管麻醉是指在局部麻醉的同时, 患者在受控镇静下自主呼吸 局部麻醉方式包括胸部硬膜外麻醉 肋间或椎旁神经阻滞 [18] 迷走神经阻滞也可用来消除咳嗽反射 有研究显示, 胸部硬膜外麻醉对慢性阻塞性肺疾病患者呼吸力学和气体交换的损害最小, 对潮气量和峰值吸气流量没有损伤, 对氧合的影响有限且易于适应 [19 ] 多项研究说明, 非插管麻醉 VATS 对于简单的小型胸腔手术, 如胸交感神经切断术 肺楔形切除术和肺组织活检是可行的 014 年,Gonzalez Rivas [3] 等证明了在不使用硬膜外麻醉和迷走神经阻滞

3 10 的非插管麻醉中进行单孔 VATS 大型胸腔手术的 可行性 该项研究中, 患者在佩戴喉罩并用瑞芬太 尼镇静的状态下完成了右侧中叶切除术 然而, 到 目前为止仍缺乏有力的证据支持非插管麻醉 VATS 在大型胸腔手术中的应用 Pompeo 等 [4] 的研究将 60 例未明确性质的肺结节患者分为两组, 双 腔插管组和非插管组分别 30 例 结果显示非插管 组的术后满意度评分更高 住院时间更短, 其中 47% 的非插管组患者在术后第 天出院, 而插管组仅为 17% 样本量最大的一项比较插管和非插管 麻醉 VATS 的随机对照试验也许要算 Liu 等 [5] 报 道的, 其中随机分配至非插管麻醉 VATS 组进行肺 大疱切除术 楔形切除术和肺叶切除术的患者共 354 例 该项研究发现, 非插管麻醉 VATS 可进一步缩短住院时间而不受外科手术类型的约束 总而言之, 非插管麻醉 VATS 在大型肺部手术 中的应用仍然存在争议 但当考虑为肺结节患者行 切除活检或亚叶切除术时, 非插管麻醉是标准麻醉 的良好替代品 值得注意的是, 为了成功并安全地 执行这项技术, 由熟悉 VATS 的胸外科医师和有经 验并可以在紧急情况下中转插管全身麻醉的麻醉师进行操作是必要的 三 裸眼 3D 显示系统传统的腔镜显示屏显示 D 图像, 相对于立体的手术视野来说缺乏空间感及深度感 这在一定程度上增加了腔镜手术的操作难度, 可能增加手术失误率 裸眼 3D 显示系统可以显示手术视野的三维 [6] 立体结构, 还原开胸手术下的视野感觉 裸眼 3D 显示系统是 3D 腔镜技术发展到第三代的结果 第一代头盔式显像技术和第二代眼镜式显像技术因为均要佩戴相应设备进行手术操作, 不少医师会出现头晕 视觉效果欠佳 与屏幕外环境互动不适应等现象 此外, 视线前的镜面也经常被呼出的雾气遮 [7] 挡而影响视野 而裸眼 3D 技术很大程度上克服了前代技术的缺陷, 更具备如下优点 : 最高可放至 0 倍的解剖结构使胸外科医师能更好地定位结节, 并在精细操作时更加稳健沉着 ; 良好的空间感及深度感使胸外科医师更顺利地进行深部操作而避免手术的副损伤 ; 能更好地识别肿大淋巴结和周围可能存在的粘连, 提供与淋巴结粘连的血管走向而降低 [8] 大出血事件的发生率 目前已有一些成功应用裸眼 3D 胸腔镜技术完成肺大疱切除术 肺段切除 [9 31] 术 肺叶切除术的报道 研究表明, 裸眼 3D 胸腔镜肺部手术耗时明显短于 D 胸腔镜, 手术过程安全且并发症较少 如果说单孔 VATS 和非插管麻醉 VATS 分别在手术入路和麻醉方式上为肺结节的诊疗发展开辟了道路, 那么裸眼 3D 技术则赋予了胸外科医师一双更敏锐的双眼 对于不明性质的可疑肺结节, 最准确的诊断手段是手术切除活检 单孔 VATS 和非插管麻醉 VATS 技术的发展让患者不用再畏惧以往大切口 插管全身麻醉所带来的痛苦体验, 而裸眼 3D 技术可以为术者带来更好的视觉效果和操作体验 裸眼 3D 胸腔镜手术的成功是令人兴奋的, 尽管其技术仍需进一步完善, 与前代 3D 传统 D 技术的比较也需进一步临床试验验证, 但裸眼 3D 技术的发展已经并将继续推动胸腔镜手术的进步 裸眼 3D 显像技术表现出的巨大应用潜能有理由让我们预见其在肺结节诊疗中的应用前景 四 杂交手术室和 VATS CT 扫描筛选的患者中超过 0% 存在不确定的结节, 其中许多结节直径 <cm [3] 然而图像引导下活检难以抓取太小的结节, 或者一些具有明显磨玻璃影的结节会导致抽取到不充分或非代表性的样本 虽然诸如电磁导航支气管镜检查等新兴技术有时可以帮助诊断, 但手术切除活检仍然是大部分患者唯一可靠的选择 小的病灶, 特别是直径 < 10mm 或深部病灶难以在手术中定位, 有时可能需要扩大切口甚至开胸以确保完全切除 手术入路的选择和切除范围很大程度上取决于胸外科医师能否顺利定位结节, 所以这些年来一些方法被用来 标记 小型肺结节以引导手术 方法包括经皮注射染色 ( 如结节周围注射亚甲蓝 ) 和术前经皮钩丝 放置 [33] 微线圈, 为目标病灶提供视觉 触觉和荧光引导 图像引导定位技术与 VATS 的组合被称为 ivats(imageguidedvats) ivats 在结节的识别中起重要作用, 能更好地施行肺保留手术, 还可以缩短手术时间和减少中转开胸手术的可能 然而, 执行 ivats 需要多学科专业知识, 并且当进行术前定位和手术切除的场所相距较远时可能会出现一些问题 当两者距离或时间间隔较大时可能使切口感染 线圈或钩丝脱落的风险增加, 甚至引起肺穿刺的并发症, 如气胸 ( 张力性 ) 或血胸 理想的策略是在同一地点和同一时间段进行肺部病变的定位和

4 11 切除, 这一需求为杂交手术室在肺结节诊疗中的发 展提供了契机 杂交手术室将成像功能与标准手术 室相结合, 主要用于心脏和血管手术 Gil 等 [34] 的 研究介绍了在装备 CT 扫描设备的杂交手术室中进 行 ivats 的新方法, 并成功用于 3 例患者的诊疗 在术中 CT 引导下插入 T 型钩丝并在定位后进行楔 形切除术, 这些均只需在杂交手术室中完成 研究 中病变的平均直径为 1.3cm, 所有患者的平均住院 日为 4d, 仅 3 例 (13%) 患者有轻度并发症 此外, 患者术后立即在杂交手术室中复查 CT 以确保完全 切除病变, 这是杂交手术室可提供实时成像的明确 优点 这一具有里程碑意义的研究证明了在杂交手 术室应用 ivats 切除小型肺结节的安全性和有效 性 Zhao 等 [35] 也成功报道了在杂交手术室中应用 ivats 技术进行单孔 VATS 肺切除术治疗小型早期肺癌 然而, 要建立一个成功的杂交手术 ivats 方案需要一个多学科专家小组 除了经验丰富的胸外科医师和麻醉师外, 其他专家如介入放 射科医师 技术人员和专职护士对于成功的杂交手 术 ivats 方案也很重要 结合在杂交手术室中 实时成像和定位的优势, 图像引导的 VATS 切除术 可能预示着肺结节和小型早期肺肿瘤手术治疗模式的转变 五 荧光胸腔镜检查淋巴结状态在确定手术切除范围方面至关重要, 因此术中定位和淋巴结识别已经成为胸外科医师对小型肺结节进行亚叶切除术时经常讨论的话题 前哨淋巴结 (sentinellymphnode,sln) 是肿瘤淋巴引流中的第一个节点, 通常代表剩余淋巴结的疾病状态 SLN 导航手术已经成为皮肤癌 乳腺癌和胃肠道癌症常规手术中的一部分, 其在肺癌中 [36] 因导向治疗的作用也正在兴起 为了准确识别 SLN, 需要新的术中成像技术来提供淋巴结状态和肿瘤边界的实时评估 近红外 (near infrared,nir) 荧光正是不二之选 NIR 荧光可以提供深层组织穿透和低自动荧光, 从而为分辨组织提供充分的对比度 使用 NIR 荧光成像与外源 NIR 荧光剂 [ 如吲哚菁绿 (indocyaninegreen,icg) 亚甲蓝和荧光素 ] 组合可以实时检测各种肿瘤学重要结构 在 NIR 荧光剂中,ICG 由于其低毒性和低过敏反应发生率是目前肿瘤手术中最受欢迎的 NIR 和 ICG 在胸外科手术中主要应用于对确 诊为肺癌的肺结节的切除范围进行指导 因为如果通过术中 ICG 注射确定 SLN 转移阳性, 则单纯的亚叶切除术复发率会很高, 可能需要更大范围的手 [37] 术切除 Moroga 等的回顾性研究表明, 前哨淋巴结活检 (sentinellymphnodebiopsy,slnb) 的准确率达 80% 该研究包含 83 例行肺段切除术的 ⅠA 期患者, 其中 0 例做了 SLNB,63 例未做 SLNB 组术中在肿瘤周围注射 ICG, 注射后 10min 使用 ICG NIR 荧光系统识别荧光并将绿色荧光结节视为 SLN 切除 结果显示,SLNB 组中没有复发, 且没有肺段切除术中转肺叶切除术 ; 未做 SLNB 的组中,6.3% 的患者发生局部复发, 但与 SLNB 组比较差异无统计学意义 这项研究的结论是 SLNB 可能有助于肺段切除术, 需要包含更多病例数和更长随访时间的大型研究来得出进一步的结论 其他较小的研究已经发现,SLNB 的准确率与从系统性淋巴结清扫获得的最终病理结果大致相似 识别 SLN 失败或 SLNB 结果不准确的原因包括 ICG 从肿瘤中泄漏 致密粘连和 ICG 消散过快 在一些研究中, 肿瘤荧光剂注射部位立即用圈套器或无创血管夹封闭以防止 ICG 溢出和过快消散 图像引导荧光胸腔镜手术诊疗肺结节具有令人兴奋的前景, 为做好更具体和更个性化的患者治疗方案铺平了道路 随着 NIR 和荧光剂研究的进一步发展, 我们期待可以增加荧光胸腔镜检查的利用率, 不仅可以用于确定切除范围, 小型肺结节的定位也能更加精确 六 结论及展望随着肺结节发病率的增加, 需要进行 VATS 的创新发展以应对这些病变在诊断和治疗方面的挑战 在微创手术时代, 对传统微创技术进行创新和改进的呼声不断高涨 随着新一代方法如单孔 VATS 和非插管麻醉 VATS 的愈渐成熟, 以及裸眼 3D 显示系统 杂交手术室和术中成像技术的不断优化,VATS 对肺结节患者的意义越来越重大 这些现代进展使麻醉和手术的不良反应进一步减小, 手术的精度进一步提高, 有助于将 VATS 置于肺结节诊断和治疗方法的最前沿 参考文献 1 LiWW LeeTW LamSS etal.qualityoflifefolowinglung

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6 13 J.NEnglJMed 周建华, 李文涛, 陈海泉, 等.CT 引导下带钩钢丝术前定位在胸腔镜下孤立性肺小结节切除术中的应用 [J. 中华肿瘤杂志, 009,31(7): GilRR Zheng Y Barlow JS etal.image guidedvideo assistedthoracoscopicsurgery ivats phasei Iclinicaltrial J.JSurgOncol ZhaoZR LauRW NgCS.Hybridtheatreandalternative localizationtechniquesinconventionalandsingle portvideo assistedthoracoscopicsurgery J.JThoracDis Suppl 3 S319 S YamashitaS TokuishiK AnamiK etal.video assisted thoracoscopicindocyaninegreenfluorescenceimagingsystem showssentinellymphnodesinnon smal cellungcancer J.J ThoracCardiovascSurg MorogaT YamashitaS TokuishiK etal.thoracoscopic segmentectomywithintraoperativeevaluationofsentinelnodes forstage I non smalcellung cancer J. Ann Thorac CardiovascSurg 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 周珠凤 ) 叶敬霆, 孙超, 陆世春, 等. 电视胸腔镜手术在肺结节诊治中的研究进展 [J/CD]. 中华胸部外科电子杂志,018,5():

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