藥師執行糖尿病管理之標準作業流程 行政院衛生福利部食品藥物管理署中華民國藥師公會全國聯合會 第一節 藥師在糖尿病管理的角色 1.0 版本 2014/11/28 糖尿病是一種慢性且複雜的疾病, 屬於人體出現新陳代謝異常的生理 狀況 臨床上的表徵除了血糖值超出正常值外, 病人還會出現多吃 多喝 多尿 口

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1 藥師執行糖尿病管理之標準作業流程 行政院衛生福利部食品藥物管理署中華民國藥師公會全國聯合會 第一節 藥師在糖尿病管理的角色 1.0 版本 2014/11/28 糖尿病是一種慢性且複雜的疾病, 屬於人體出現新陳代謝異常的生理 狀況 臨床上的表徵除了血糖值超出正常值外, 病人還會出現多吃 多喝 多尿 口乾 疲倦 體重減輕等症狀 1-5 若病人未積極控制血糖, 未來還 可能產生心血管 腎臟 視網膜等病變之併發症 所以, 糖尿病照護除了 積極控制血糖外, 病人的飲食 運動等自我照護也相當重要 根據 2014 年美國糖尿病學會 (American Diabetes Association, ADA) 4 所 制定之指引, 將糖尿病分為四大類, 如下 : 1. 第一型糖尿病 (Type I diabetes): 較常好發於兒童或青少年 致病主因為 胰臟的 β 細胞受到破壞, 導致胰臟無法分泌胰島素, 因而無法將血液 內葡萄糖帶進器官細胞內代謝, 造成血液內葡萄糖濃度過高 此類病 人體內因完全缺乏胰島素, 必須仰賴外來的胰島素才可控制血糖並避 免酮酸中毒, 所以也被稱為 胰島素依賴型 糖尿病 2. 第二型糖尿病 (Type II diabetes): 在台灣, 第二型糖尿病人占總糖尿病 人口中的 97% 5 此類病人通常在三十歲之後診斷出來 致病最主要原 因為胰島素阻抗或胰島素分泌量過低所造成, 血液內胰島素無法有效 地與細胞表面接受體結合, 發揮血液內葡萄糖被帶進細胞內之功能, 進而導致血糖過高 這被稱為 非胰島素依賴型 糖尿病 3. 妊娠糖尿病 : 此類患者主要是婦女懷孕前無糖尿病病史, 大多因孕婦 的體內對碳水化合物產生了耐受性不良, 而發生高血糖現象 4. 其他型糖尿病 : 包括先天性 β 細胞基因缺陷 胰臟炎或藥品等都可能引 起糖尿病 糖尿病控制不佳可能引起許多併發症, 包括小血管病變 ( 神經病變 視網膜病變 腎臟病變 ) 及大血管病變 ( 心臟血管病變 腦中風 週邊血 1

2 管病變 ) 6 對於糖尿病患者, 早期預防及治療確實可控制血糖而降低長期併發症的發生 7, 所以, 平日在家血糖控制對患者非常重要 通常糖尿病患者在診斷出患有糖尿病時, 有將近半數已有併發症出現, 其原因是糖尿病初期的症狀並不明顯 根據統計, 約將近一半患者根本不曉得自己罹患糖尿病 ; 而有糖尿病者, 將近一半的病人未能控制好疾病 也因為糖尿病併發症多且又容易忽視, 所以防治糖尿病最重要的是早期發現 早期治療 8, 9 台灣國民健康署已於民國 102 年 7 月 25 日修訂公告 糖尿病共同照護網醫事人員認證基準, 加入藥師成為照護網的一員 10 糖尿病照護強調的是跨專業團隊合作的照護, 因糖尿病人必須有藥物 飲食 運動 戒菸 心理社會等多方面的支持, 同時患者的自我管理也相當重要 藥師可利用美國糖尿病衛教學會 (American Association of Diabetes Educators, AADE) 所提出的七項自我照護行為 (AADE7), 包括健康飲食 使用藥物 血糖監測 身體活動 降低風險 健康調適與解決問題等來協助病人的自我照護 9 Campbell 等人在 2005 年的文獻指出, 社區藥師在糖尿病照護中不但是糖尿病相關醫療用品的提供者, 相較於其他專業醫療人員也多出 7 倍時間可照顧病人 11 也就因為有較多時間接觸患者, 醫師可將需要教育自我照護的病人, 尤其是用藥問題, 轉介給藥師去做照顧 藥師則可依照醫師轉介需求進行評估, 包括病人的用藥配合度 目前用藥適當性 運動 健康調適 教育正確飲食習慣及血糖監測是否適當, 若有需要也可提供戒菸諮詢服務 除了藉由共同照護網醫師轉介外, 藥師也可從調劑或居家訪視時發現需要加強治療的糖尿病患者 目前, 治療穩定之糖尿病人, 醫師會開列三個月慢性病處方箋, 因此, 醫師在三個月後才能再次診治病人, 但藥師在每個月再次調劑慢箋時仍有機會與病人接觸 藉由病人每個月回藥局調劑處方箋時, 藥師可瞭解其用藥配合度情形, 檢查病人是否有吃其他疾病用藥而會影響血糖控制, 包括其他疾病之處方藥 中藥 非處方藥或保健食品, 最近生活型態與血糖控制情形 若發現有控制不佳狀況, 藥師應轉介給醫師加強診治, 與醫師合作加強病人在家的自我照顧能力, 增加病人用藥配合度, 進而提升糖尿病的控制 表一為 2014 年美國糖尿病學會 (ADA) 1 2

3 對無症狀成年人所列出應接受糖尿病篩檢的危險因子, 若藥師發現病人有 這些情形, 應盡速轉介病人去看醫師門診 表一 無症狀成年人出現下列危險因子, 藥師應建議做糖尿病篩檢 體重過重 (BMI 25kg/m 2 ) 及有下述高危險因子的成人, 都應考 慮接受糖尿病的篩檢 : 1. 缺乏運動者 2. 有一等親罹患糖尿病者 3. 屬於高危險人口群 ( 如美國黑人 拉丁美洲人 美國印第安 人 美國亞裔人以及太平洋島國居民 ) 4. 曾懷有體重大於 9 磅 (4 公斤 ) 嬰兒的女性, 或已被診斷為妊娠 糖尿病者 5. 患有高血壓者 ( 140/90 mmhg 或已接受高血壓治療者 ) 6. HDL-C 濃度 <35 mg/dl(0.90 mmol/l) 及 / 或三酸甘油脂濃度 >250 mg/dl(2.82 mmol/l) 者 7. 患有多囊卵巢症候群 (polycystic ovarian syndrome, PCOS) 者 8. 先前檢查結果為 HbA 1C 5.7% IGT 者或 IFG 者 9. 有其他與胰島素阻抗性 (insulin resistance) 相關的臨床狀態如 嚴重性肥胖症 黑棘皮病 (acanthosis nigricans) 者 10. 患有心血管疾病者 如無上述風險者, 則糖尿病篩檢應由 45 歲開始進行 如檢測結果正常, 亦應間隔至少 3 年再重覆檢測一次血糖, 並根據最初結果及高風險狀態考慮更頻繁的做糖尿病篩檢 在台灣, 也可利用糖尿病風險評估公式 12 ( 如表二 ) 計算民眾是屬於哪一等級之風險 ( 表三 ) 台灣糖尿病風險評估公式顯示為極高風險者, 需每年做篩檢 ; 中或高風險者, 則每三年一次 3

4 表二 台灣糖尿病風險評估公式 男性 X= 年齡 ( 歲 )x 腰圍 (cm)x 如果有使用抗高血壓藥物加 如果有糖尿病家族史加 女性 X= 年齡 ( 歲 )x 腰圍 (cm)x 如果有使用抗高血壓藥物加 如果有糖尿病家族史加 罹患糖尿病的機率 (%) 1/(1+e -x ) x100% 表三 風險等級之歸類標準 風險等級 潛藏 ( 罹患 ) 糖尿病機率 極高 > 20 % 高 10 ~ 20% 中 5 ~ 10 % 低 < 5 % 藥師應進行那些專業行為, 來協助改善糖尿病人的治療結果呢? 一 教育病人有關糖尿病治療藥物之用法及使用注意事項 二 找出病人使用血糖機的缺點並示範正確的步驟, 同時教育病人使用血糖自我監測 (Self-monitoring of blood glucose, SMBG), 寫日誌控制血糖 三 找出病人注射胰島素方式的缺點, 並指導正確的注射方式及提醒注意事項 四 找出病人生活型態需改善之處並擬定照顧計畫 五 教育糖尿病患者做自我照護 (AADE7) 六 監測病人的藥物使用及處方再調劑情形, 以協助確認用藥配合度 4

5 七 若病人還有其他疾病或用藥, 應發現其他疾病或用藥是否會導致血 糖產生變化或其他藥物治療問題, 並與醫師溝通解決之辦法 八 持續追蹤糖尿病控制情形與藥物治問題的解決情形 一 教育病人有關糖尿病治療藥物之用法及使用注意事項藥師可以協助病人認識並熟悉目前所使用的藥物以及該注意事項, 使病人都能了解自己使用的藥品以提升用藥配合度 藥師可利用糖尿病用藥指導單張來指導病人相關用藥知識, 依照病人使用的藥物各別進行指導 : (1) 口服降血糖藥 : 目前台灣市面上的口服降血糖藥有七大類 磺基尿素類 (Sulphonylureas) 格列奈類 (Meglitinides) 雙胍類 (Biguanides) 阿法 - 葡萄糖甘酶抑制劑 (Alpha-glucosidase Inhibitor) 胰島素增敏劑類 (Thiazolidinediones) DPP-4 抑制劑 (DPP-IV inhibitor) SGLT-2 抑制劑 (SGLT-2 inhibitor) 每種藥物的作用機轉 使用時間 ( 餐前 餐後 ) 及副作用都不盡相同, 藥師應在教育病人時強調吃藥時間及注意事項 表四列出其中四類藥品重要資訊, 藥師應提醒病人 17 表四 糖尿病用藥, 藥師應提醒事項 藥物類別 Sulfonylureas Metformin 藥師應提醒事項 1. 詢問是否對此藥過敏 2. 此藥可能會產生低血糖副作用, 藥師應教育病人相關症狀以及處理方式 3. 配合病人吃飯時間討論適當服藥時間 4. 若病人有喝酒習慣, 應協助戒酒 1. 提醒病人應空腹或飯中服用此藥 2. 提醒病人相關可能發生的副作用 3. 若腎功能不正常, 此藥需調整劑量或停藥 5

6 Thiazolidinediones Acarbose 1. 此藥在肝臟代謝, 藥師應注意病人過去是否有肝臟相關疾病 2. 監測小便是否變色 3. 監測是否有周邊水腫現象 1. 提醒病人服用此藥時應隨當次主餐的第一口一起吞服 2. 注意是否有腹部絞痛情形 3. 告知病人使用此藥若發生低血糖, 服用砂糖或果汁是無法緩解症狀, 應使用葡萄糖 ( 如三顆葡萄糖錠或葡萄糖凝膠 ) 緩解症狀 (2) 注射型降血糖藥 ( 胰島素 ) 胰島素又可依作用時間不同而分為速效 短效 中效 長效型胰島素 各型胰島素需要注意的事項有些許差異, 病人需要了解自身使用的胰島素特性才能幫助自我照護, 而藥師可利用藥師全聯會所製作之三角架教材來教育病人相關注意事項 藥師在藥物治療中的角色之一, 是提醒病人若已正確服藥而血糖仍控制不佳時, 應立即看醫師 此時, 藥師不宜建議病人增加藥物劑量, 反而, 應該再確認以下三件事情 : 病人在家使用藥物之配合度以及是否按正確時間服藥或是注射胰島素技巧是否有誤, 病人近期飲食習慣是否有重大改變而影響血糖控制, 病人最近是否有服用會影響血糖的其他藥品 若要使病人能得到完整的教育資訊, 可透過口頭及書面的方式來協助病人全盤了解 ( 運用三角架做教育 ), 內容包括 : 1. 治療藥物需什麼時候使用? 如何使用? 劑量多少? 2. 生活型態的改善 ( 飲食 運動 ) 3. 血糖的控制目標 ( 應個別化考量 ) 4. 當預期藥效未產生或藥品副作用發生時應如何處理?( 症狀 處理方式 ) 5. 什麼情況下須回診看醫生? 6

7 二 協助病人正確的使用血糖機, 並教育病人使用血糖自我監測 (SMBG) 書寫日誌控制血糖自我血糖監測在完整的糖尿病照護中是一項很重要的環節 血糖在人體內會因許多因素而產生變化, 包括飲食 藥物 運動或情緒都會使血糖有明顯的起伏, 所以, 病人在家定期測量血糖並紀錄在日誌上, 對血糖控制相當重要 配合血糖的變化去調整飲食與運動及藥物, 對於疾病控制是有相當大的幫助, 但有許多病人對於血糖機的使用仍然不清楚或操作方式不正確, 導致血糖的測量不準確 表五列出血糖機使用常見的問題, 藥師遇到病人對於血糖機有疑問, 應先確認是否有以下的問題, 了解真正原因後協助病人解決問題 18 表五 血糖機使用常見的問題 (2014 年糖尿病衛教核心教材 ) 常見的問題結果建議處理方式 試紙未完全插入機器 假性偏低 每次都須確認是指已完全插入 採血的部位未清潔, 而有果糖的殘留 假性偏高 每次採血前都必須確實洗手 血量未完全充盈試紙 假性偏低 重複採血測試 電池不足 會出現錯誤的代碼 更換電池重新測血糖 試紙存放於極端的溫度假性偏高 / 偏低依據仿單的說明存放試紙 病人處於脫水狀態假性偏高利用靜脈血送生化檢測 病人處於休克狀態 假性偏低 利用靜脈血送生化檢測 因血量不足而過度擠壓採血部位 假性偏低 重新採血另行檢測 每次都檢查試紙存放的瓶子有試紙的存放瓶子有裂縫假性偏高 / 偏低無裂縫 貧血 / 血容比降低 假性偏高 利用靜脈血送生化檢測 紅血球過多症 / 血容比偏高 假性偏低 利用靜脈血送生化檢測 欲了解糖尿病控制的情況, 最直接的方式即是測量血糖, 所以自我血 糖監測對糖尿病人極為重要 美國糖尿病學會建議第 2 型糖尿病人以藥物治 7

8 療者, 應天天測量血糖並紀錄血糖的變化, 對於只採用飲食控制者並未特別建議監測頻率 當有調整治療藥物時, 不論是第 1 型或第 2 型的病人, 在初期都應該更頻繁的監測血糖以確保疾病的控制 19 當然, 許多病友常常有疑問, 若要定期測血糖, 到底一天需要測量幾次最適當? 藥師可利用血糖自我監測原則與病友討論怎樣的測量頻率最適合自己, 並鼓勵病友定期監測血糖同時在日誌上做紀錄, 以便下次回診可與醫師共同討論病情, 以提升疾病控制情形 日誌可請製藥廠商提供 三 找出病人使用注射型胰島素的缺點, 並指導正確的注射方式及提醒注意事項第一型糖尿病患者一定須使用胰島素 第二型糖尿病主因是人體器官細胞對胰島素產生抗性, 使葡萄糖無法進入細胞被細胞利用產生熱量, 過高的血糖反而告訴胰臟應產生更多的胰島素, 最終因工作過多而逐漸衰竭萎縮 因此糖尿病人若持續控制不佳, 最終皆會需要使用胰島素作治療 所以, 對病人建立正確的胰島素觀念, 對於糖尿病的控制相當重要 在胰島素治療上, 藥師必須讓病人正確了解胰島素對疾病控制的幫助及各類商業上胰島素製劑的差異, 以幫助病人在自我照顧時都能在正確的時間, 使用正確注射劑量的胰島素, 以確保發揮適當藥效 藥師可提供用藥指導單張教育病人自己使用之胰島素製劑的特性及需要注意事項, 包括注射方式 注射部位的輪替等 傳統的胰島素注射針頭及市面上常見的筆型胰島素, 其操作方式都需詳細解說 而在注射時, 不同年紀的皮下脂肪厚薄度以及注射針頭的長短, 都會使注射的角度與是否要捏起皮膚有所差異 除了注射和操作技巧外, 胰島素注射部位與輪替原則也是需要教導病人的項目 20 四 找出病人生活型態需改善之處並擬定照顧計畫糖尿病的控制除了病人長期的藥物治療外, 也需要配合生活型態的調整才能得到最好的疾病控制效果 生活型態調整包括 : 飲食習慣的改善 規律的運動 戒菸等, 對血糖控制及延緩甚至避免併發症的發生是相當重要 8

9 的 由於人體血糖的起伏與吃入食物種類有相當大的關係, 所以糖尿病人的飲食應定時定量, 且所有病人都應學會醣類計算以確保血糖的控制 (1) 飲食習慣的改善中華民國糖尿病衛教協會 (Taiwanese Association of Diabetes Educators, TADE) 提出, 醣類計算分成兩大類, 包括 : 基礎醣類計算和進階醣類計算 基礎醣類計算 (Basic CHO counting) 主要目標是使病人了解含糖及不含糖的食物分別是哪幾類 了解一份醣是吃某食物多少量, 可使用什麼工具幫助計算, 此類醣類計算適用於藥物治療方案固定的病人 進階醣類計算 (Advanced CHO Counting) 適用於每日多次注射胰島素及使用胰島素幫浦者 主要學習目標為讓病人可依照自己進食的醣量來計算所需餐前胰島素的劑量, 即為個人的醣類 / 胰島素比值 (CHO/insulin ratio; Insulin-to-CHO-ratio; ICR) 藥師可教育民眾應用 450/500 法則來計算所需胰島素的單位,450 法則主要用於短效胰島素 對於飲食藥師也可運用三角架中糖尿病人的基本飲食原則對病人做基本的教育 若有需要, 藥師可將個案轉介給營養師來作進一步諮詢 (2) 規律的運動生活型態的改善除了飲食調整之外, 運動也佔很重要的角色 運動的好處眾所皆知不但可以減少心血管疾病的發生, 也可降低三酸甘油脂 低密度脂蛋白膽固醇, 同時也可提升高密度脂蛋白膽固醇, 改善血壓, 控制體重等 藥師可利用三角架教育病人, 運動對疾病控制的好處並了解病人平常是否有運動習慣及運動種類 頻率 可運用行為改變階段來輔導病人養成長期規律運動習慣 2014 年美國糖尿病學會 (ADA) 1 指引建議患有糖尿病的人應一星期至少完成 150 分鐘中強度的有氧運動 ( 須達到最大心率的 50-70%); 若體能許可, 也應鼓勵病人每周至少兩次重量訓練 藥師可替病人建立運動計畫, 依 SMART (Specific Measurable Attainable Realistic Timeframe Specific) 的概念, 為病人量身訂做適合的運動 頻率及強度, 同時目標是可以測量的 先給病人設立短期目標, 等待下次回饋時再作進一步規劃, 須提醒病人運動該注意的事項, 例如 : 避免夜間運動 飯後 1~2 小時為運動最佳時間等 9

10 (3) 戒菸吸菸一直是公共衛生領域很大的議題 吸菸對身體的危害是全身性的, 許多心血管疾病及癌症的發生與吸菸都有直接關係 但吸菸對糖尿病的影響可能許多人都不清楚, 過去確實兩者間的關係一直模糊不清, 但最近已有許多研究證實吸菸對血糖的影響甚大 菸品不但會造成胰島素抗性增加與胰臟發炎, 且對於患有糖尿病者的血糖控制也會產生影響, 同時菸品也會增加併發症的發生風險 所以, 藥師若發現糖尿病患者有抽菸習慣, 應協助病人規畫戒菸計畫, 並定期追蹤 五 教育糖尿病患者做自我照護由於糖尿病與生活習慣密不可分, 讓患者自我學習與疾病共存並對自已行為負責是必須的 在糖尿病的衛教中, 除了傳統的遵從模式 (Compliance) 外, 另一種就是賦能模式 (Empowerment) 賦能模式之目的是為了幫助病人去發現和發展對其固有生活負責及掌握糖尿病控制的能力 18 欲提供病人教育時, 藥師應先評估病人對糖尿病控制的認知程度與其需求後, 擬定適合病人需要的自我照護技巧, 包括足部護理 自我血糖監測 (SMBG) 低血糖的處理 生活型態, 以提升病人自我照護能力協助控制血糖 六 監測病人的藥物使用及處方再調劑情形, 以確認病人用藥配合度根據 2014 年美國糖尿病學會 (American Diabetes Association, ADA) 1 治療指引指出,Metformin 是糖尿病病人的首選, 除非有不良反應或是禁忌症 若病人使用單一藥品無法達治療目標, 三個月後則須加上第二種降血糖藥, 例如磺胺尿素 (sulfonylurea) DPP-IV inhibitor Thiazolidinediones 或是使用基礎胰島素 (basal insulin) 作控制 若三個月後仍然無法達標, 則須考慮加上第三種藥品, 最後若依舊無法達標, 可考慮使用一日多次胰島素注射加上 1-2 種非胰島素降血糖藥 藥師可在接受醫師處方箋時, 確認病人上次所領的藥與此次的藥品是否有增加藥品使用項目或劑量 若醫師此次有加開降血糖藥, 可能表示病人的血糖控制不佳, 藥師可進一步諮詢病人近期的血糖控制情形 用藥配 10

11 合度及飲食情況, 確認是否有明顯改變導致血糖控制不佳 七 若病人還有其他疾病或用藥, 應發現其他疾病或用藥是否會導致血糖產生變化或其他藥物治療問題, 並與醫師溝通解決之辦法若病人有多重慢性病, 看了多科醫生, 每位專科醫生都開了處方藥, 則藥師應確認病人的所有疾病是否有達到控制目標, 以及各種藥品用法劑量是否適當, 同時評估各科醫師所開的藥品是否會影響血糖控制 譬如 : 低血糖症狀通常會被心臟科醫師所開的降血壓 β- 阻斷劑藥品所掩蓋 ; 併存疾病的藥品使否會影響血糖控制, 或與血糖藥產生交互作用, 而加重血糖用藥的副作用? 由於糖尿病患者經常會合併有高血壓 高血脂症 常見的治療禁忌是病人同時服用 Thiazide 利尿劑來控制血壓, 藥師應注意此藥品是否已達到會使血糖上升的劑量 21, 以及 Propranolol 的使用會遮蔽低血糖 22 若病人使用 Niacin 作血脂的控制, 此藥可能會導致血糖控制不佳 23,24 藥師應審視病人的所有用藥, 來發現藥物治療問題並與醫師溝通來解決問題 八 持續追蹤糖尿病控制情形與藥物治問題的解決情形藥師應在照顧計畫中擬定以後的療效追蹤計畫, 在適當時間點評估原先設定之監控指標的數值 ; 評估病人所使用藥品的安全性及有效性 ; 評估病人的服藥配合度, 以及藥物的誤用或濫用情形 ; 評估藥物不良反應或任何藥物治療問題的發生與解決情形 當治療結果沒有達到原先預期目標時, 要協助規劃替代療法並與醫師溝通解決方案, 或對病人做教育以改善病人生活習慣或用藥行為 之後再去追蹤病人血糖記錄日誌, 監測其血糖的控制狀況, 病人藥物使用配合情形, 是否血糖高時才服藥, 而血糖正常就停止服藥, 檢查病人使用血糖機方式是否正確, 檢查病人的胰島素注射使用技巧及是否有副作用發生, 並再次強調有缺點地方的改善, 藥物治療問題是否還存在或有新的問題產生, 該如何避免或加以處置 11

12 第二節 運用藥事照護技能於疾病管理 一 藥事照護之重點藥師執行藥事照護時, 應先與病人建立友好關係, 使病人信任藥師進而將自己在疾病控制上遇到的困難與藥師討論 而藥師應盡量滿足病人對用藥的需求, 這包括用藥皆有對症下藥, 不會產生副作用, 且疾病也可得到良好的控制, 同時病人也很方便用藥 藥事照護的過程需使用與醫師相同的照顧三步驟 :(1) 先評估病人目前的疾病狀況與目前使用的藥物是否有藥物治療問題存在, 判斷病人用藥是否符合適應症 安全 有效, 且配合度高 ;(2) 與病人共同擬定與執行照護計畫, 提出適當的方法解決藥物治療問題外, 同時須確立糖尿病控制的目標及何時做何監測項目, 且須教育病人相關知識以預防新的問題產生 ;(3) 依計畫實際追蹤療效, 來確定病人疾病控制是否達標, 並再次評估是否有新的藥物治療問題產生 二 針對糖尿病患者之藥事照護流程 ( 一 ) 了解糖尿病疾病控制情形 1. 對糖尿病患者進行訪談, 收集糖尿病的控制狀態 A. 人口學資料 : 年齡, 性別, 身高, 體重 B. 評估病人對糖尿病形成與控制所擁有的知識 : 確定他對糖尿病的瞭解程度, 探查出糖尿病的嚴重度, 誘發糖尿病的原因, 現在使用的藥物, 以及其他治療方法 C. 病人的社交史 : 抽菸程度, 飲食與運動習慣, 糖尿病對日常活動所造成的影響 D. 家族史 : 糖尿病, 高血壓, 高血脂 心血管疾病等 E. 症狀 : 頻尿, 易口渴, 易飢餓, 體重驟減, 心跳加速 2. 匯整病人過去的醫療病史資料 是否有高血壓, 高血脂, 其他疾病 3. 盡量獲得正確且相關的身體檢查以及檢驗數值, 包括血糖紀錄, 血壓, 血脂, 腎功能檢查及視力檢查紀錄等 12

13 4. 與病人的其他醫療人員合作, 以確保所得資訊的正確性 身體檢查結果, 醫師處方內容 5. 收集病人的所有用藥資訊, 對用藥配合度資訊 ( 處方情形與實際情形之差異 ) ( 二 ) 評估病人是否有藥物治療問題 1. 回顧並判讀病人的疾病控制數據 A. 病人對血糖控制的主觀描述 B. 客觀方面之數據 2. 評估目前正使用的治療方式 A. 藥物治療方面 ( 探討有無藥物治療問題 ) a. 適應症 : 所使用藥品是否都符合病人現有各疾病的適應症 b. 療效 : 血糖控制情形, 不預期看醫師門診之次數, 活動受限制程度,HbA1c 測量結果, 是否達到藥物療效目標 c. 安全性 : 副作用監測結果, 是否過度使用 / 藥物交互作用 / 治療禁忌 d. 使用藥物的方便性與病人用藥配合度 B. 非藥物治療方面 : 血糖機測量的使用技巧, 胰島素注射的使用技巧, 用藥時機 C. 病人自我照護的部分 : 足部護理, 飲食 / 飲酒 / 運動 / 抽菸習慣, 定期測量血糖 3. 確定病人對治療的需求, 建立一份病人疾病控制的優先處裡順序表與相對應之藥物治療問題表 ( 三 ) 擬定與執行照顧計畫 1. 針對糖尿病建立一個藥師與病人的照顧計劃 A. 建立糖尿病控制目標, 以後要多久監測那些療效指標一次 a. 預防糖尿病併發症的發生 b. 維持正常的血糖值 c. 維持正常的日常活動 d. 預防因低血糖發生而去急診或因足部護理不佳而不預期看門診 13

14 的次數 e. 經由適當用藥來減少藥品不良反應事件 f. 符合病人與其家屬的期望與滿意度 g. 解決發現到的藥物治療問題 B. 列出所發現的藥物治療問題 C. 與醫師有關的藥物治療問題, 擬定應與哪位醫師溝通解決問題之辦法, 提出要建議改善之方案 ; 然後執行與醫師的溝通 D. 與病人自我照護有關的問題, 擬訂須教育的項目後並對病人教育 a. 與糖尿病有關的形成與控制知識 b. 藥物正確使用時機與技巧知識 c. 血糖機與胰島素注射之使用技巧 d. 改善生活習慣的控制方法 e. 低血糖發生時應如何處置 E. 擬定下次追蹤療效的時間 ( 四 ) 執行療效追蹤 下次追蹤時之評估 : 1. 建議醫師改善之用藥, 是否醫師有修正處方用藥 2. 教育病人改善之用藥行為或生活習慣, 病人行為是否有改善? 3. 測量所擬定之療效監控指標的數值, 確認用藥之有效性 4. 評估是否有藥物不良反應之發生, 確認用藥之安全性 5. 若治療結果沒有達到原先預期目標, 應再建議替代療法以及擬定藥師後續可以協助之介入活動 6. 是否有新藥物治療問題產生, 其處理方法之擬定與執行 ( 五 ) 記錄所服務之項目 1. 記錄並維持所收集的數據, 以建立持續照顧病人的資料, 並符合相關的法規要求 規範及標準的藥事執業要求 2. 依規範之要求傳送病人照顧資料給相關人員 14

15 案例報告 藥師對糖尿病人之照顧成效 - 醫院 診所 社區藥局聯合照護 陳淑謐藥師 前言健保署公告台灣糖尿病有用藥患者約 160 萬人, 加上未確診人數, 推估 200 萬人有糖尿病 糖尿病是一個全球性的公共衛生問題, 病程是緩慢漸進且無明顯症狀, 診斷前平均有 4~7 年潛在病史 25, 許多病人拒絕接受積極治療而產生併發症, 除影響生活品質外, 經濟負擔也相當大 病人必須長期配合做好自我管理改善自身健康, 這不容易, 因糖尿病涉及層面不僅僅只有醫療而已 文獻指出病人在 實際使用藥物 與 達到最佳藥物治療目標 存在一大段差距 26 ; 據藥師公會全聯會統計, 國人丟棄藥品高達 36 公噸 / 年, 浪費金額達 3 億 5 千萬元, 而退回藥品中不乏糖尿病用藥, 甚至是昂貴未開封的胰島素 逾半數病人對胰島素有錯誤迷思,54% 誤以為打胰島素會失明或洗腎, 因此領藥後能少打就少打, 故而我國糖化血色素達標 <7% 的僅 34.5% 經糖尿病照護培訓及格之藥師在藥物治療方面, 是高就近性且專業訓練有素的 在糖尿病照護中, 藥師花在病人的時間比其他醫療照護提供者多了 7 倍, 此外藥師是相關用品專業提供者 11 一個病人可能 3 個月看不到醫師, 但病患每個月去領慢箋用藥時, 藥師可在這段時間提供照護活動, 包括監測血糖, 檢查是否有任何新增藥品 成藥或健康食品, 生活型態是否有改變而影響到血糖控制, 以及探討藥物治療問題的存在與否 本案例報告主要描述藥師在接受成人個案藥品處方箋時, 發現個案雖由母親陪同, 但身體外觀不清潔 面容不修邊幅 走路無力 拒絕眼神接觸及語言溝通, 檢查糖尿病護照及處方箋資料, 個案糖化血色素高達 17%, 故藥師主動介入關心 過程中個案經基層診所團隊 ( 醫師 / 護理師 / 營養師 / 藥師 ) 照護及轉診至合作的區域教學醫院住院就醫, 並於出院後再度回診所就診及藥局領藥 期間團隊人員除當面給予支持外, 也透過電話追蹤修正胰 15

16 島素注射劑量, 前後經過 3 個月,A1c 由 17% 下降為 7.4%, 是藥師介入糖 尿病照護相當成功的一個案例 案例情形 蔡先生,56 年次,47 歲,179 公分 74 公斤,BMI 23.1 kg/m 2 ( 理想體重為 70.5 公斤 ) 外觀身體虛弱及蒼白, 可自行走動, 意識清楚 視力正常 聽力有點重聽 說國語順暢但低頭無力 自行服藥沒問題, 可整顆吞服, 無藥物過敏史及藥物不良反應紀錄 個案於 2014/03/18 由母親陪同就診, 表示已有一段時間未注射胰島素, 但有吃中藥控制 外觀衣衫略顯皺褶, 母親口氣急躁及抱怨兒子無法自理 個案自訴已無工作, 整天留在家, 沒事就睡覺 2 個兒子去上學也不會告知他 他自己只有需要上洗手間時會起來走動, 胃口也不好, 吃很少 與妻子 兒子 母親同住, 主要照顧者為母親 推論經濟狀況不佳 過去曾當義消人員 個案糖尿病史已 36 年, 合併腎病變 神經病變 視網膜病變 高血脂 2014/03/18 就診當時檢驗飯前血糖為 558 mg/dl, 糖化血色素 (A1c)17%, 血壓 67/42mmHg 因當時血糖偏高, 診所醫師立即皮下注射 10 單位速效胰島素 (Insulin Aspart, Novorapid ), 並轉介個案至附近合作之區域教學醫院, 急診處理高血糖事件並住院三天後, 於 2014/3/21 出院 個案出院後於 2014/03/22, 藥師第一次電訪, 詢問個案血糖狀況及用藥紀錄, 個案表示血糖 200mg/dl 左右 當時醫師所開立的處方為 Insulin Lispro (Humalog 75/25) 16U BBF/16U BL/16U BD 2014/04/15 再次電訪, 病人表示有按時施打胰島素, 但今日早餐前血糖偏高, 故建議劑量更改為 16U BBF/16U BL/18 BD 於 2014/04/22 來診所回診時, 追蹤近期血糖值變化, 發現早餐前平均血糖為 192mg/dl 中餐前及晚餐前皆為 204mg/dl 後續回診日為 2014/04/28, 當日所測得早餐前血糖為 238mg/dl 依據病人所提供之血糖紀錄發現病人僅測餐前血糖, 自我監測血糖輪替不佳, 且因血糖值並無達標, 故藥師與病人說明血糖控制目標, 並鼓勵一週選擇 3 天, 當天連續監測三餐 ( 早午晚餐各一餐 ) 餐前及睡前血糖以觀察血糖變化 16

17 個案於 2014/05/26 回診, 血壓 94/36mmHg, 早餐前血糖 337mg/dl 發現病人早餐前血糖過高, 因此處方調整為 Basal Bolus( 一天四次注射 ), 降低三餐筆型速效胰島素 Insulin Glulisine (Apidra ) 為 5U BBF/5U BL/5U BD 及增加筆型基礎胰島素 Insulin Glargin (Lantus SoloStar ) 44U 睡前注射 並說明胰島素操作技巧以及注射劑量調整的原則 : 1. 基礎胰島素 : 早餐前血糖 >130mg/dL 連續 2 次, 增加 Lantus 4U; 若半夜低血糖或早餐前血糖 <90mg/dL 發生 1 次立即調降 4U 2. 速效胰島素 (1) 後一餐 AC- 前一餐 AC < ±30mg/dL 或 (2) 同餐 PC-AC: 30-60mg/dL 不調胰島素 ; 若後一餐 AC- 前一餐 > 30mg/dL 或同餐 PC-AC > 60mg/dL, 則增加 Apidra 1U; 相反, 若後一餐 AC- 前一餐 <30mg/dL 或同餐 PC-AC < 30mg/dL, 則減少 Apidra 1U ( 以上先需確定飲食醣類攝取恰當 ) 2014/06/23 回診, 血壓回復正常為 105/60mmHg,A1c 為 7.4%, 糖化血色素明顯改善, 且血糖紀錄值皆在控制範圍內 胰島素規則注射, 自我血糖監測模式正確, 依據血糖紀錄, 決定胰島素維持原劑量 討論 目前在糖尿病的治療上, 除了規律的運動及飲食調整外, 更為令人關切的是病人的服藥配合度及自我照顧能力 許多病人糖尿病控制不佳最大的原因來自於服藥配合度不佳, 因此藥師指導病人於正確時間服藥是控制糖尿病的關鍵 藥師照護糖尿病患者有兩個切入點可介入 :(1) 對病人而言, 藥師可教育病人所使用藥品的適應症, 以及說明藥品正確的服藥時間及劑量 若病人有使用胰島素針劑治療, 藥師可指導病人正確的使用胰島素針劑, 以幫助病人對自我藥物的使用及認識 除了藥品的教育外, 自我血糖監測 (SMBG) 以及藥物劑量調整也為教育的重點項目 ;(2) 對醫師而言, 藥師接觸病人的時間較醫師長, 藉由與病人溝通的過程, 可瞭解病人疾病控制的情形, 進而協助醫師用藥來達到疾病控制目標 在與病人聯繫接觸的過程中, 藥師與病人可在獨立的諮詢空間提供藥物服用輔助工具, 不斷正面鼓勵 激活病人自我管理, 賦能 (empower) 給病 17

18 人, 進而減低醫療費用 在這過程, 藥師須具備足夠的最新專業知識 足夠的語言和非語言溝通技巧, 方能成為管理方案中的關鍵成員 對此, 美國最大的專業藥師學會 -APhA, 說明藥師參加認證 (certification) 的重要性有以下幾點 : 提供患者全面指導 提高藥師信心 再教育藥師病理生理知識 熟悉營養及護理重要概念 知道如何運動和控制體重 血糖管理器材及身體評估技能 結論 本篇案例, 探討糖尿病患者可能存在之藥物治療問題 用藥配合度問題及自我照顧的困難 個案由一開始的未積極治療,A1c 高達 17% 低血壓 (67/42mmHg) 的高血糖急症狀況, 在經過基層醫療與社區教學醫院轉診合作及所有照護團隊的共同照顧下, 於半年後 A1c 下降至 7.4%, 血壓回復至 105/60mmHg, 並由無業待在家中 對生活缺乏樂趣的狀態, 到重拾工作尊嚴及生活樂趣, 這中間的變化是所有醫療人員共同努力的結果, 藥師除須具備藥學專業知識外, 也和團隊共同合作, 成功照護個案 18

19 第三節 藥師進行糖尿病管理時所需之工具 為協助藥師執行糖尿病管理, 藥師公會全聯會的藥事照護發展中心已發展出許多工具, 鼓勵藥師們參與及執行藥事照護 以下針對各工具做一簡介 一 藥師執行糖尿病管理標準作業流程二 藥師教育糖尿病病人之自我照護教材 ( 三角架 _ 糖尿病自我照護教材 ) 三 醫師轉介給藥師之轉介單四 藥師轉介給醫師之轉介單五 藥師執行糖尿病管理紀錄表六 用藥配合度測量表七 糖尿病用藥指導單張八 糖尿病自我管理評量九 病人對藥師提供糖尿病照護之滿意度調查十 糖尿病控制指導手冊 _ 供病友使用十一 藥師執行糖尿病管理檢核表 19

20 藥師執行糖尿病管理標準作業流程 2013/11/14 壹 對糖尿病患者第一次接觸 1. 接受糖尿病共照網醫師轉介, 檢視醫師轉介單及 ( 慢性連續 ) 處方箋, 了解基本資 料 病摘及轉介需求 2. 醫師處方藥品之正確調劑及交付 3. 針對轉介單內醫師期望藥師執行的行為, 先做評估動作, 了解病人自我管理行為 與血糖控制狀況, 確認有那些問題存在以及病人需求 4. 使用三角架 _ 糖尿病自我管理教材, 確認須教育項目, 執行病人教育 一 評估病情與用藥適當性 (Assessment) 確認病人應達到的糖尿病控制目標 --( 請參考三角架 p.19) 依據醫師轉介單勾選項目進行用藥評估, 並完成評估表格之填寫 - 藥師執行糖尿病管理之紀錄表 ( 一 ) 評估病人使用的糖尿病控制藥物, 是否有問題存在?--( 請參考三角架 p.38) 1. 此次糖尿病治療藥物是否安全 有效 方便使用? ( 是否需要增減藥品劑量 / 品項 或改用注射類藥物 -Insulin, GLP-1) --( 請參考三角架 p.18) 2. 評估其他醫師所處方之藥品, 以及目前病人實際使用的全部藥品狀況, 探討是 否那些藥品會影響到糖尿病之控制, 病人服藥配合度情形 中藥與降血糖藥交互作用 (p.66) 西藥與降血糖藥交互作用 (p.68) 3. 評估血糖控制不佳與治療策略改變的相關性, 是醫師處方問題還是病人自己用 藥的問題? 4. 評估是否有其他會影響血糖的狀況或用藥 : 如已施打胰島素卻因胃口差而致發 生低血糖送醫 或因感冒 疼痛使用糖漿 類固醇等升高血糖的藥物 --(p.7, 66, 80) ( 二 ) 評估飲食及飲酒情形 ( 請參考三角架 p. 28, 30, 32) 1. 醣類份量與分配 : 醣類份量計算 ( 三餐 + 點心 ), 判斷醣類攝取適量 過量 不足 或不合理分配 ( 一天平均 9 份醣 =130 gm CHO) 約略說明可運用的工具 - 書籍 餐盤 電子秤或模型等 2. 評估酒精與高低血糖的關係, 確認飲用是否過量 ( 三 ) 評估運動情形 ( 請參考三角架 p. 28, 34) 1. 評估判斷運動適量或不足, 建議中等費力運動量 : 走路天數總和達 5 天以上, 且每天至少 30 分鐘 2. 評估個案對運動效益的認知程度及執行障礙, 行為改變處於何期 20

21 ( 四 ) 評估血糖監測情形 (SMBG 參考核心課程第 7 章 ) 1. 了解醫師建議血糖監測模式 : 需要餐前 / 餐後配對否 次數 / 周 2. 評估個案對自我監測血糖 (SMBG) 的認知程度與執行障礙 3. 評估個案是否會運用血糖監測結果進行飲食 運動及藥物調整 二 擬定與執行照顧計畫 (Care Plan)- 針對病人不清楚或做不對的部分 : ( 一 ) 藥物治療 1. 依據醫師轉介單勾選項目評估後, 針對所發現的問題, 擬定改變醫師處方行為或病人行為的方案 2. 若病人不了解, 教導低血糖症狀, 避免因藥物改變導致低血糖 p 及早合併使用較低劑量的多種口服抗糖尿病藥, 或使用高劑量的單一口服降血糖藥, 更能快速改善血糖, 且不會增加副作用 p 依照每位病人所使用之藥品, 做用藥教育!--p.39 (1) SU- 醯磺尿素類 p.40 (2) SU-LIKE ( 非磺醯脲素類,Meglitinides) p.42 (3) DPP-4-I ( 腸促胰素類似物 _ 二肽基酶 -4 抑制劑 ) p.45 (4) GLP-1 ( 天然之類升糖素肽 -1) p.46 (5) Metformin( 雙胍類藥品 ) p.48 (6) TZD ( 胰島素增敏劑 Insulin sensitizer) p.50 (7) AGI( 阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑 ) p.52 (8) Insulin ( 胰島素 ) p 確認藥物服用方式及劑量調整正確 (1) SU- 新增其他藥物之劑量預先調整如新增 DPP-4-i GLP-1 Insulin TZD 等藥物時, 須注意 SU 劑量是否調降 且依藥物發效用時間的快慢預估調藥時機, 如短效 GLP-1 須於當次處方立即調降, 長效劑型或 TZD 則於 2~4 週後調降 SU 劑量 ( 減半 ) (2) 非新增其他藥物之 SU 或基礎胰島素 ( 中長效 ) 劑量調整 : 依據餐前血糖, 病人可自行調整劑量, 以避免高低血糖發生, 每次調整 1/4~1/2 顆 (10%), 原則是降藥要降得快, 加藥要加的慢 a. 低血糖 ( 餐前 <90mg/dL*1 次 ): 早餐餐前立即減少晚上劑量 ;(2) 午 / 晚餐餐前立即減少早上劑量 b. 高血糖 ( 餐前 <130mg/dL*2 次 ): 早餐餐前增加晚上劑量 ;(2) 午 / 晚餐餐前增加早上劑量 ( 二 ) 飲食及飲酒 1. 美國醫學研究機構 (Institute of Medicine; IOM) 建議糖尿病患者每日飲食中可被 21

22 消化的醣量不可低於 130 公克 -( 核心課程 ) 2. 健康的飲食應包括蔬菜 水果 全榖類 低脂奶 魚 瘦肉 和優質的油脂 3. 舉例說明含醣食物 : 全穀根莖類 奶類及水果類 4. 含 15 公克醣 (1 份醣類 ) 的食物份量 ( 參考核心課程第 4 章 ) 全穀根莖類 1/4 碗飯 1/2 碗稀飯 1/2 碗麵 一個小馬鈴薯 2~3 片蘇打餅乾水果類 一個橘子 一個柳丁 一個小蘋果 半個泰國芭樂 半根香蕉 5. 醣類分量固定對血糖穩定非常重要, 不要有大小餐 6. 糖尿病人的基本飲食原則 p 糖尿病人適量的酒精攝取量 p 評估戒菸需求 ( 三 ) 運動之照護計畫 p.28 奶類 一杯低脂或脫脂奶 3 湯匙低脂或脫脂奶粉 甜點或其他 2 塊甜餅乾 1 湯匙果醬 蜂蜜或糖漿 1 小球冰淇淋 2 寸平方大小的蛋糕 1. 運動應視為治療的一種, 要有明確種類 頻率 時間 強度 第一次諮詢時, 先瞭解個案日常從事的中度運動種類 運動時間與一週運動天數 2. 中度運動的強度為 3~6 METs( 代謝當量 ), 如快走, 散步則非中度運動 ; 中度運動有快走 游泳 騎腳踏車 割草 打掃房子等 ; 其中最常被建議的是 快走, 是日常生活中方便 省錢且容易實行的運動 3. 體能活動的目標, 是每週至少應有 150 分鐘以上 --p 飯後 1~2 小時為最佳時間, 勿空腹運動 --p 運動 1 小時以上 ( 如馬拉松 騎車環島 ), 起初需每小時監測血糖一次 6. 依據血糖數據, 補充容易吸收之碳水化合物 當運動血糖 <100mg/dL, 需先補充一份醣 ; 若為強度運動, 則血糖 <140 mg/dl 就需補充一份醣 7. 預防運動後延遲性的低血糖, 並須採取行動改善 ( 四 ) 血糖監測之照護計畫 (SMBG) 1. 評估個案對 SMBG 的認知程度與執行障礙, 討論解決方案 2. 說明 SMBG 的重要性 : (1) 例行監測是糖尿病管理計畫的必備要件, 美國家庭醫師學會 (AAFP) 建議所有的糖尿病患者都需要擁有自己的血糖機, 同時知道該如何測血糖 SMBG 也已被認定為美國糖尿病衛教學會七種自我照護行為 (AADE 7) 之一 22

23 (2) SMBG 本身並非治療性的介入, 運用血糖監測的結果才能成為治療性的介入 3. 協助設定及追蹤個人化目標 建議值是飯前 (AC) 血糖目標 90~130mg/dL, 餐後減去餐前血糖差異目標值在 30 至 60mg/dL 之間 4. 運用 SMBG 不是直接改善血糖, 但能對飲食影響血糖的估算更精準, 也可於高低血糖發生時, 提供正確血糖資訊而進一步精準處理 5. 教導正確使用方法及依需求提供相關用具 : 血糖機 試紙 酒精棉 紀錄本 感染物回收桶 藥師連絡電話 ( 五 ) 填寫完整糖尿病照護報告書, 給醫師參考 如需進一步溝通, 建議以電話直接與醫 師聯繫及說明 貳 二週後, 可以電話追蹤 -- 當有低血糖風險或改用胰島素治療 或有新增使 用血糖機監測時 ( 一 ) 追蹤藥物治療效果 1. 確認請醫師調整藥物治療, 醫師處方是否有更正, 換藥 / 停藥 / 劑量調整正確? 2. 確認病人用藥配合度, 胰島素注射及儲存方式正確 3. 確認病人沒有因改藥而致低血糖 4. 確認血糖控制是否達到目標 5. 確認藥物副作用是否發生, 能否忍受及教導如何處理 ( 如腹瀉 排氣 低血糖..) 6. 如無法正確施打胰島素, 請病人回藥局接受藥師的指導 ( 二 ) 追蹤飲食適當性 1. 確認是否能約略評估飲食含糖份量 2. 低血糖發生時的飲食內容為何? 並依據飲食內容加以教導如何修正 ( 三 ) 追蹤病人自行血糖監測 (SMBG) 之適當性 1. 是否能正確操作血糖機, 回家後總共測量幾次 測量時段 2. 核對紀錄, 以發現是否有血糖過高或過低狀況 3. 血糖機問題排除 : 試紙過期或潮濕 未更換晶片 電池沒電 試紙未完全插入機器 血量不足 其他非採指尖部位的採血.. 因各廠牌錯誤代碼不同, 可依該廠牌說明書 ( 一般放於最後幾頁 ) 加以處理 參 一個月後病人回藥局領藥 ( 或慢箋 ), 或每三個月藥師該執行事項 ( 一 ) 追蹤上次建議的接受情形與藥物治療效果 1. 可事先提醒按時回藥局領慢箋藥品或就診 23

24 2. 確認血糖控制是否達到目標 3. 確認請醫師調整藥物治療, 醫師處方是否有更正, 換藥 / 停藥 / 劑量調整正確? 4. 確認病人用藥配合度, 確認藥物服用方式及劑量正確, 檢查剩藥狀況 5. 確認是否有因副作用發生而停藥之狀況 6. 藥師應實際看病人如何注射胰島素及儲存方式正確, 針對錯誤處進行教育 7. 確認沒有因治療策略改藥或服藥錯誤而致低血糖 8. 再次調劑連續處方箋, 並評估所有用藥是否有藥物治療問題發生 9. 確認病人是否吸菸? 是否應執行戒菸計畫? ( 二 ) 追蹤飲食適當性 1. 再次確認病人對含醣食物的認知 2. 確認醣類份量的估算是否合理, 或有無實際執行, 建議病人依前一餐飲食內容嘗試估算 3. 確認病人已學會醣類份量計算, 可進一步教導食物代換 4. 搭配血糖監測, 建議自餐後減去餐前誤差最大的那一餐先進行飲食調整 5. 確認糖尿病人常食用的特殊配方營養食品 - 例如亞培 ( 葡勝納 ) 桂格( 完膳 ) 思耐得 ( 立得康 ) 雀巢( 立攝適 ) 維維樂 ( 鉻補養素 ) 佳膳(Nutren Diabetes).. 6. 確認是否有糖尿病腎病變 : 糖尿病合併腎病變時, 除了要注意碳化化合物的量與分配外, 還要注意蛋白質限量, 鈉 鉀 磷等電解質與水份 若此時仍食用一般糖尿病配方, 須小心謹慎! 建議轉介營養師, 並依營養師建議, 選用合適的低蛋白特殊配方營養食品 p.30 ( 三 ) 追蹤運動適當性 p 後續的追蹤, 檢視運動目標的執行進度及協助困境排除 2. 運動前, 應先進行系統性完整健康檢查, 鼓勵改變食物的種類和增加運動量, 如此可減低胰島素阻抗和增加代謝 3. 體能活動的目標, 是每週至少應有 150 分鐘以上 或是每週至少 3 日, 每日至少 20 分鐘, 強度稍強的體能活動, 如跳舞 慢跑 游泳等, 運動到身體流汗 心跳加速的程度 p 在飯後 1~2 小時為最佳運動時間, 勿空腹運動 p 運動有立即和遲來的降血糖效果, 同時有導致夜間低血糖的可能 9. 使用幫浦的病友, 可選擇在運動中使用暫時基礎率或暫停幫浦注射 ( 不超過 2 小時 ), 這樣就可減少點心補充量或不用再補充點心 10. 用計步器或其他器材來提高運動興趣 11. 短期目標應單純地針對某個特定行為而設, 如 這禮拜開始我每天早上會走 10 分鐘, 取代 這禮拜我會運動更多 12. 轉介病人給運動團體或社區資源 24

25 ( 四 ) 自我血糖監測 (SMBG) 1. 仔細核對血糖機數值與病人紙本紀錄是否吻合 2. 檢視 SMBG 紀錄內容是否完整 : 含血糖值 監測時點 ( 餐前或餐後 ) 運動 飲食 胰島素劑量 3. 檢視 SMBG 紀錄內容病人是否能主動 積極修正食物 體能活動及藥物劑量 4. 對於一天多次胰島素注射或使用胰島素幫浦的病人, 應一天自我血糖監測三次以上 ;Metformin 等口服藥物以測 BID AC 血糖為優先模式 ;GLP-1 或非基礎 Insulin, 則以 3~6 配對 / 周為優先模式 ( 配對 : 測餐前 + 吃第一口飯後的餐後 2 小時 ) 5. 家用設計的血糖機並不是都完全準確, 需要進行比對 和實驗室誤差值 - 當血糖數值大於 100mg/dL,±15%; 若血糖數值小於 100mg/dL, 則為絕對數值的 ±15mg/dL (ISO15197, 2013 新修正 ) 6. 了解 A1C 與平均血糖值的對照, 參考 p 學習血糖記錄 p 血糖機使用常見的問題 : 試紙過期或潮濕 未更換晶片 電池沒電 試紙未完全插入機器 血量不足 其他非採指尖部位的採血.. 因各廠牌錯誤代碼不同, 可依該廠牌說明書 ( 一般放於最後幾頁 ) 加以處理 9. 除血糖監測數據外, 也可協助測量血壓及體重及記錄 10. 監測檢查注射部位是否有更換, 避免皮下脂肪增生, 影響胰島素或 GLP-1 治療效益 ( 五 ) 填寫完整糖尿病照護報告書, 給醫師參考 如需進一步溝通, 建議以電話直接與醫 師聯繫及說明 肆 年度結束前病人回藥局領藥 ( 或慢箋 ) 1. 靠近年底前一個月需再次提醒病人回醫師門診進行年度檢查 : 心電圖 尿液微量白蛋白 眼底檢查 腰臀圍 足部檢查 注射部位檢查 --p 協助判讀糖尿病護照之實驗室檢查數據, 並加以解釋或澄清, 提供正確訊息 - 血脂 血壓 肝 腎功能 --p 提醒好的血糖控制可延緩併發症的發生 --p 評值戒菸計畫是否有成效 ( 可提早於介入戒菸計畫後 3~6 個月時執行 ) 5. 轉診情況之追蹤 6. 評值糖尿病知識及自主管理技能是否仍需再加強 7. 協助預約流感 / 肺炎疫苗接種 8. 心理社會問題 : 尋求資源及協助轉介 25

26 院 所 名 稱 轉 介 藥 師 院所名稱 地址 電話 糖尿病共照網 - 轉介單 ( 醫師轉介給藥師 ) 103/03/03 醫師簽章 藥師姓名 地址 電話 聯絡人 傳真號碼 藥局名稱 傳真號碼 日期 年 月 日 個案基本資料 1. 姓名 : 2. 身分證號 : 3. 生日 : 民國年月日 4. 性別 : 1 男 2 女 5. 身高 : 體重 : BMI: 6. 識字程度 : 1 識字 2 不識字 7. 本人 主要照顧者聯絡電話 : 可連絡時間 : 8. 住址 : 個案病摘 A 診斷 : 1 第 1 型糖尿病 2 第 2 型糖尿病 3 妊娠糖尿病 B 糖尿病診斷確診民國 年 月, 合併有 1 高血壓 2 高血脂 3 冠心病家族史 4 吸菸 5 其他 C 併發症 : 1 腎臟病變, 第 期 2 心血管病 3 周邊血管疾病 4 神經病變 5 視網膜病變 6 足部病變 7 口腔病變 8 其他 D 最近檢查結果 : A1C FPG (AC/PC) BP TC LDL TG HDL SCr egfr 其他 E 目前已介入照護之醫療人員 : 1 護理師 2 營養師 3 其他 F 其他 ( 請說明 ) 轉介藥師照顧需求 ( 有需求項目請勾選 ) 1 藥物評估 11 糖尿病用藥改變諮詢 111 改變藥品 112 改變劑量 113 改變頻率 114 其他 12 整體用藥適當性評估 13 提升用藥配合度 14 其他 2 血糖監測請醫師決定個案血糖控制目標及監測頻次 : 控制目標 :A1C: AC: PC: 其他 監測頻次 : 每週 次 ( 早 中 晚 睡前 其他 ;AC/PC) 21 鼓勵及教導自我監測血糖 22 追蹤血糖監測結果 23 其他 3 戒菸諮詢 4 飲食諮詢 41 配合藥物治療之飲食建議 42 其他 請醫師決定個案每餐醣份份數 : 早餐 : 份 午餐 : 份 晚餐 : 份 點心 : 份 5 運動諮詢 51 運動量評估及教導 52 其他 6 心理支持 7 執行糖尿病自我管理評量 (AADE7) 26

27 其他 : 個案相關資料補充或需求說明 27

28 藥師通報情形 料 個案基本資 病 情 描 述 藥師轉介個案至 院所轉介單日期 : 年月日 姓名 : 性別 男 女生日 : 民國年月日 身分證號 : 電話 : 聯絡地址 : 個案沒加入糖尿病共照網 三多 : 多吃, 多喝, 多尿 ; 或最近體重減輕約 公斤 BMI 或腰臀圍超過標準 血脂過高 血壓過高 數據曾異常 : A1C,AC/PC 血糖 ( 民國 年 ) 一等親人罹患糖尿病 曾生過巨嬰或 GDM ( 民國年 ) 罹患心血管疾病 其它 : 醫療院所 / 藥局 傳真號碼 電話 藥師簽名 建議轉介院所科別 : 及醫師 : 轉介院所電話 : 轉介請求 請確立診斷 是否有糖尿病, 鼓勵加入糖尿病共同照護網 是否有任何其他潛在疾病請做生化 / 生理檢查 : HbA1c 腎功能 眼功能 其他 :. 請確認是否需要藥師照護與追蹤 :( 若需要請轉介給藥師照護 ) 藥物治療適當性, 用藥配合度 生活型態修正 : 飲食 + 運動 糖尿病自我管理評量 本轉介單限使用乙次 28

29 藥師執行糖尿病管理紀錄表 ( 第次 ) 103/03/03 表 一 個案基本資料登錄日期 : 年月日 姓名 : 身份證字號 : 性別 : 1 男 2 女出生日期 : 年月日 地址 : 電話 : 診斷 : 1 第 1 型糖尿病 2 第 2 型糖尿病 3 妊娠糖尿病 4 其他 糖尿病診斷確診時間 : 民國年月身高 : 公分, 體重 : 公斤,BMI=, 理想體重 = 教育程度 : 1 不識字 2 國小 3 國中 4 高中 5 大專以上 6 研究所以上自我照顧 : 1 完全獨立 2 需旁人協助 3 完全由旁人照顧 抽菸 : 1 無 2 有喝酒 : 1 無 2 有, 一周量約 : 運動 : 1 無 2 偶爾 3 規律 糖尿病家族史 : 0 無 1 有 11 父系 12 母系 13 兄弟姊妹 14 子女 2 不詳 轉介醫師 : 機構 / 科別 : 日期 : / / 電話 : 二 臨床生化檢查結果日期項目 BW 1 AC PC A1C SBP DBP TC LDL TG HDL BUN SCr egfr ACR 2 PCR 3 Uric Acid AST 29

30 ALT 1.body weight; 2.urine albumin/creatinine ratio; 3.urine protein/creatinine ratio 三 個案正在使用的所有用藥檔案 ( 多位醫師處方的西藥 中藥 指示用藥 保健食品 ): 醫療院所 / 科別 / 醫師 治療之疾病 商品名含量 / 劑型 學名 劑量 / 用法 / 起迄日期 在家實際用法 四 個案對糖尿病用藥使用的認知 4.1 教導的藥品 : 1 Sulfonylureas 2 Glinides 3 Biguanides 4 TZDs 5 DPP-4 inhibitors 6 α-glucosidase inhibitor 7 Insulin 8 GLP-1 agonists 9 Others( 請說明 ) 4.2 對每一藥物認知 治療用途 何時吃, 劑量 給藥技巧正確性 可能引起之副作用 * 認知狀況 忘記服藥的處置藥品儲存的了解旅行時用藥之了解 (* 欄內寫入代碼 :1= 良好, 2= 尚可, 3= 不佳 ) 建議 : 五 整體用藥適當性評估 5.1 有任何用藥問題 如何處置 30

31 1 個案最近一個月共看幾次開慢箋的醫師門診 : 次, 開短期用藥的醫師門診 : 次 2 共開立長期用藥種, 短期用藥種 3 個案實際使用長期用藥種, 短期用藥種 4 個案共使用中藥種 保健食品種, 可能會影響藥物療效的中藥或保健食品 5 有併用其他醫師用藥, 可能影響糖尿病控制 6 使用藥物影響可能影響病人運動能力 7 其他 5.2 有關個案自我照護或藥物治療, 對個案 ( 照顧者 ) 之教育事項及追蹤 日期 (AA 碼 ) 個案有何自我照護或用藥問題 (BB 碼 ) 教育事項 日期 目前問題解決情形 ( 請附 CC 碼 ) 5.3 有關疾病控制或藥物治療, 對醫師之建議及追蹤 日期 (AA 碼 ) 藥物治療 (BB 碼 ) 藥師建議之 問題之描述 解決辦法 日期 目前問題解決情形 ( 請附 CC 碼 ) 六 個案用藥配合度評估 ( 可針對降血糖藥品之使用, 或針對全部用藥, 自己靈活運用 ) 6.1 糖尿病個案用藥配合度測量表 \ 用藥配合度問題 病人回答 ( 是 =1, 否 =0) 1. 您是否有時候會忘記吃糖尿病藥? 是 否 2. 過去兩周內, 您是否有忘記吃藥這原因之外的其他原因, 讓您沒有按時吃糖尿病藥? 是 否 3. 您是否曾因為吃糖尿病藥覺得更不舒服, 而減少用藥劑量或停止吃藥, 但沒有向醫師說? 是 否 4. 當您出外旅遊或上班, 是否有時會忘記帶糖尿病藥出去? 是 否 5. 您昨天是否沒有服用全部該吃的糖尿病藥品? 是 否 6. 當您覺得症狀都控制很好, 您是否有時會停止吃糖尿病藥? 是 否 7. 每天吃藥對某些人來說是很不方便的事 您是否也很苦惱要每天按時吃糖尿病藥? 是 否 8. 您有多經常忘記吃全部的糖尿病藥品? (1) 從不 / 很少 (2) 偶爾會 (3) 有時會 (4) 經常會 (5) 所有時間 總分 總分 >2 = 低服藥配合度, 1 or 2 = 中等服藥配合度,0 = 高服藥配合度 建議 : (1) = 0 (2)~(5)= 1 31

32 6.2 胰島素 DAWN 量表評估 *( * 個案抗拒胰島素 ( 因副作用或害怕胰島素, 就醫與用藥認知需要指導時請用此量表 ) 結果 : 有困擾項目 1 胰島素的好處 2 自責及健康 3 日常生活 4 社交與家庭 5 注射相關問題 6 副作用建議 : 七 血糖監測評估 7.1 目前個案血糖監測頻次及控制情形 : 監測頻次 :A1C: AC: PC: 其他每週次 ( 早 中 晚 睡前 其他 ;AC/PC) 結果 : 1 達目標 2 未達目標 3 其他 : 31 不恰當 ( 未配對或未餐次輪替 ) 32 低血糖風險 * 33 高血糖風險 * 34 有用藥, 可能影響血糖控制控制 35 在家使用血糖測定機器情形不佳 36 沒有寫療效監控日記習慣 (* 請進行 7.2 評估 ) 建議 : 7.2 高 / 低血糖事件之原因及處理 : 個案低血糖的原因 : 1 藥物 2 飲食 3 運動 4 其他 處理 : 1 15 法則 2 藥物 3 飲食 4 運動 5 其他 個案高血糖的原因 : 1 藥物 2 飲食 3 運動 4 其他 處理 : 1 藥物 2 飲食 3 運動 4 其他 7.3 自我監測血糖 : 血糖機和試紙之使用與保存結果 : 1 已會操作 2 會操作但技術仍不熟練 3 不會操作 4 無法操作, 因為 41 無支持性統可協助操作 42 沒錢買機器或試紙 43 其他 ( 請說明 ) 對所測得的血糖 ( 如血糖過低或過高時 ) 知道如何反應處理結果 : 1 已會處理 2 會處理能力仍不熟練 3 不會處理 4 無法處理, 因為 41 無支持性統可協助處理 42 其他 ( 請說明 ) 八 戒菸諮詢 8.1 個案願意介入戒菸計畫 : 1 是 0 否 8.2 Fagerstrom 成癮度量表評估 : 分 8.3 目前個案平均每天抽菸量 : 1 已戒菸 根 根 根 5 31 根以上 8.4 目前戒菸藥物為, 劑型類別 ( 可複選 ): 41 貼片 42 口嚼錠 43 口含錠 44 吸入劑 45 處方藥 九 配合藥物治療之飲食建議 9.1 目前個案每餐醣份份數 早餐 : 份午餐 : 份晚餐 : 份點心 : 份其他 : 結果 : 早餐 : 醣類份量 1 適當 2 過高 3 過低 4 不均 午餐 : 醣類份量 1 適當 2 過高 3 過低 4 不均 32

33 晚餐 : 醣類份量 1 適當 2 過高 3 過低 4 不均點心 : 醣類份量 1 適當 2 過高 3 過低 4 不均其他 :( 請說明 ) 建議 : 9.2 配方產品諮詢 : 使用配方產品 : 1 是 0 否 1 糖尿病配方產品 2 腎臟病配方產品 3 慢性阻塞性肺部疾病配方產品 4 高蛋白配方產品 5 濃縮配方產品 6 其他 ( 請指出 ) 9.3 代醣產品諮詢使用代醣 : 1 是 0 否 十 運動諮詢 10.1 運動型態 1 有氧運動 : 如走路 跑步 騎腳踏車 爬樓梯 等 2 重量運動 : 如循環式舉重 10 次 10.2 運動次數及時間 : 次 / 周, 分 / 次 10.3 總評運動狀況 : 1 恰當 2 不足, 原因 : 21 膝蓋痛 22 忙 23 有用藥影響行動 24 無法行動 25 其他 ( 請說明 ) 建議 : 十一 心理支持 以轉介醫療院所所使用之憂鬱症量表為主, 亦可參考 台灣人憂鬱症量表 ( 結果 : <8 分 9-14 分 分 分 >29 分 建議 : 十二 執行糖尿病自我管理評量 (AADE7) ( 結果 : 1 皆已做到 2 未做到 ; 項目 : 21 建康飲食 22 使用藥物 23 血糖監測 24 身體活動 25 降低風險 26 健康調適 27 解決問題 建議 : 十三 目前糖尿病控制效果評估 本次治療結果 可能原因 評估結果建議醫師或病人事項 符合治療目標 無其它問題 病人用藥行為不適當 醫師用藥選擇應調整 33

34 接近治療目標 未達治療目標 目前療效代碼 : 劑型選用錯誤 有藥物副作用產生 自己監控血糖不好 飲食習慣不好 其它疾病或用藥干擾 藥品交互作用 藥品禁忌症 藥品儲存不當失效 本次藥師諮詢時間 : 年 月 日 時 分至 時 分 下次個案追蹤日期 : 年 月 日 個案簽名 / 日期 藥師簽章 / 日期 34

35 * 疑似藥物治療問題之代碼 :(AA 碼 ) 有需要增加藥物治療 ( 有病沒用藥 ) 11 有未治療的急性狀況或疾病 12 應給予預防性藥物治療 13 需合併另一藥來加強療效 14 慢性病應服藥而醫師未開藥 應刪除的不需要用藥 ( 沒病卻用藥 ) 21 此藥沒有適應症存在 22 重覆用藥 ( 同一種藥或同一藥理分類 ) 23 此症狀不需藥物治療 24 用來治療另一藥可避免的副作用 25 缺乏可支持的檢驗數據 26 採用非藥品處置更恰當 藥品選擇不適當 藥品在體內的量過高 51 劑量過高 52 給藥間隔太短 53 治療期間過長 藥量累積 54 因交互作用造成劑量過高 55 病患肝腎功能不佳 藥品不良反應 31 藥品劑型不適當 32 有治療禁忌 33 有配伍禁忌 34 病患對藥品有耐受性或抗藥性 35 還有更有效 安全 方便的藥 61 藥品 - 藥品交互作用 62 病患對此藥品過敏 63 劑量調整速度太快 64 對病患不安全 ( 如疾病危險因子 懷孕 哺乳 幼兒 老人 ) 36 吃藥時間過於複雜 65 在正常劑量下, 產生不期望的 藥 37 可選用單一成分藥, 不需用到複方藥理反應 38 從前用此處方藥品治療失敗 39 不符合此適應症 66 使用不安全藥品 67 病患特異體質 68 不正確給藥方式 藥品在體內的量不足 41 劑量過低或血中藥品濃度不夠 42 給藥間隔太長 43 治療期間不足 44 因交互作用造成劑量降低 45 給藥方式造成藥量進入太少 46 藥品儲存方式不適當 47 選用藥品廠牌不恰當 病人服藥配合度差 91 幾種用藥給藥時間太複雜 92 服藥觀念不正確 93 藥貴 不願意買 94 不瞭解正確服藥方法 95 常忘記服藥 96 無法吞下或給藥 97 應做 TDM/ 療效監測 00: 個案沒有藥物治療問題, 但有就醫或自我照護方面的需求 01: 個案沒有藥物治療問題, 但有向醫師提出療效監測須注意事項或請醫師向病患說明事項之建議 35

36 * 藥師建議醫師用藥之溝通事項 (BB 碼 ) 11 建議開始用某藥 17 建議改變治療期限 12 建議停用某藥 18 建議改變劑型 13 建議換用另一種藥品 19 建議更改給藥時間 / 用藥方法 14 建議改變劑量 21 建議以 BA/BE 學名藥替代 15 建議更改藥品數量 22 向原處方醫師確認用藥 16 建議改變用藥間隔 23 建議生化 血液或療效監測 * 醫師用藥行為之改變情形 (CC 碼 ) 11 醫師增加一藥來治療 19 更改給藥時間 12 停用某藥 21 經醫師確認依原處方調配藥品 13 換用另一種藥物 22 以 BA/BE 學名藥替代 14 更改劑量 23 醫師接受藥師意見做適當檢查 / 處置 15 更改藥物數量 24 醫師開始新治療法 16 更改用藥間隔 / 頻率 25 醫師沒接受意見, 問題沒有解決 17 更改治療期限 26 健保局不給付 18 更改劑型 ** 若有未列出之介入事項或醫師回應結果種類, 請告知全聯會, 以更新版本 * 與個案溝通內容 (BB 碼 ) 51 疾病與就醫知識 / 對就醫看門診之建議 58 自我照顧技巧 / 對生活形態之建議 52 用藥知識 ( 藥名 / 作用 / 劑量 / 用法 / 用 59 認識開始或改變藥物治療的時機藥時間須知 / 警語 / 保存 / 常見副作用 ) 53 用藥技巧 61 疾病突發時的處理步驟 54 對忘記服藥之處理 62 需要去門診 / 急診室治療的狀況 55 對同時使用 OTC 藥 / 食物 / 保健食品之 63 認識疾病長期控制不佳的狀況建議 56 促進健康 / 預防疾病措施 64 如何避免過敏原與刺激物 57 提供用藥教育資料 * 個案行為改變情形 (CC 碼 ) 51 減少門診就診次數 61 仍經常去門診, 沒減少就診次數 52 較依指示時間服用藥品 62 仍不按指示時間服用藥品 53 給藥技巧更正確 63 給藥技巧仍不正確 36

37 54 較不會忘記服藥 64 仍較會忘記服藥 55 較正確使用 OTC 藥 / 保健食品 65 仍不正確使用 OTC 藥 / 保健食品 56 會使用促進健康 / 預防疾病措施 66 仍不會使用促進健康 / 預防疾病措施 57 具有較正確用藥知識 67 仍沒有正確用藥知識 58 使用較正確生活形態 / 自我照顧 68 仍未改善生活形態 / 自我照顧 59 能自己正確調整用藥 69 仍不能自己正確調整用藥 ** 若有未列出之介入事項或病人結果種類, 請告知全聯會督導, 以更新版本 目前疾病治療控制情形 ( 目前療效代碼 ) 代碼目前病況描述病人所期望的治療目標已完全達成, 且不再需要藥物 7 完全治癒治療 治療已達目標, 且病病人所期望的治療目標已完全達成, 且病情穩定, 起 6 情穩定伏不明顯, 但仍需藥物治療, 以維持穩定的病情 最近治療曾多次達目標, 且病情穩定 治療偶爾達標, 但病情不穩定 治療未達標, 但病情穩定 治療未達標, 且病情不穩定 病情糟糕, 且有併發症狀 前述疾病治療控制情形代碼示意圖 病人曾多次達到所期望的治療目標, 病情雖穩定, 起伏不明顯, 但仍在 達標 與 未達標 之間來回擺盪 此時, 須強化藥物治療的品質, 以期穩定達標 病人僅偶爾達到所期望的治療目標, 且病情不穩定, 偶有不適症狀 須強化疾病的控制, 以穩定病情 病人未曾達到所期望的治療目標, 且療效指標一直穩定過高, 有不適症狀 此時, 應再強化藥物治療的品質, 以期穩定達到治療目標 病人不但未曾達到所期望的治療目標, 病情還很不穩定, 常有不適症狀, 起伏明顯 此時應積極強化藥物治療與疾病控制的品質, 使病況朝正面發展 病人不但未曾達到所期望的治療目標, 病情還很不穩定, 起伏明顯, 常有不適症狀, 甚至出現疾病衍生的併發症, 需其他醫療處置, 以控制衍生出的併發症狀 37

38 糖尿病患者用藥配合度測量表 用藥配合度問題 病人回答 ( 是 =1, 否 =0) 1. 您是否有時候會忘記吃糖尿病藥? 是 否 2. 過去兩周內, 您是否有忘記吃藥這原因之外的其他原因, 讓您沒有按時吃糖尿病藥? 3. 您是否曾因為吃糖尿病藥覺得更不舒服, 而減少用藥劑量或停止吃藥, 但沒有向醫師說? 是 否 是 否 4. 當您出外旅遊或上班, 是否有時會忘記帶糖尿病藥出去? 是 否 5. 您昨天是否沒有服用全部該吃的糖尿病藥品? 是 否 6. 當您覺得症狀都控制很好, 您是否有時會停止吃糖尿病藥? 7. 每天吃藥對某些人來說是很不方便的事 您是否也很苦惱要每天按時吃糖尿病藥? 8. 您有多經常忘記吃全部的糖尿病藥品? (1) 從不 / 很少 (2) 偶爾會 (3) 有時會 (4) 經常會 (5) 所有時間 總分 是 否 是 否 (1) = 0 (2)~(5)= 1 總分 >2 = 低服藥配合度, 1 or 2 = 中等服藥配合度,0 = 高服藥配合度 38

39 糖尿病自我管理評量 一 健康飲食 1. 我已經能分辨所攝取的食物中哪些是含醣食物 2. 我一整天的醣類份量已按照醫師或營養師的建議攝取 3. 我只在血糖偏低時額外進食含醣食物 4. 我能按照醫師或營養師的建議控制體重二 使用藥物 1. 我能辨識自己所使用的糖尿病藥物 2. 我能按時規律使用藥品 3. 我會按時定期回診與領藥 三 血糖監測 1. 我知道最近半年的糖化血色素 (HbA1c) 數值 2. 我清楚最近三個月內三餐前後的血糖變化 3. 我知道最近三個月內的血壓與血脂肪的狀況 4. 我知道最近一年腎臟的健康狀況 5. 我知道最近一年眼睛檢查的健康狀況四 身體活動 1. 每週從事足夠的運動 ( 至少 150 分鐘 ) 五 降低風險 1. 不抽菸 2. 避免過量飲酒的問題 3. 我能即時發現血糖過低或過高並加以處理 4. 自己或家人平時檢查足部六 健康調適 1. 我已能坦然面對有糖尿病的事實 2. 我能處理情緒與疾病造成的壓力七 解決問題 1. 能根據血糖與活動狀況調整食物 已做到 部分做到 未做到 已做到 部分做到 未做到 已做到 部分做到 未做到 已做到 部分做到 未做到 已做到 部分做到 未做到 已做到 部分做到 未做到 已做到 部分做到 未做到 39

40 您對藥師提供糖尿病照護之滿意度調查 親愛的朋友, 您好 : 這份問卷目的在瞭解藥師對您提供 糖尿病照護 是否對您有幫忙 我們很想瞭解您對這項服務一些特質的同意程度與滿意度, 您的寶貴意見對藥師服務的進步極具價值, 非常感謝您 期盼您的支持與合作, 謹向您致上最誠摯的謝意! 填答說明 : 針對以下 糖尿病照護 的特質, 請回答您的同意程度 請打勾 特質 同意程度 非常很同中等同意同意度很同意意同意度低低 對於藥師提供 糖尿病照護, 您認為 a. 能協助您更瞭解自己所使用的藥物 2a. 能協助您更按時用藥 3a. 讓您所使用藥品有更好的效果 4a. 能減少您用藥副作用的發生 5a. 能協助您糖尿病控制的更好 6a. 能指導您正確的用藥觀念 ( 要喝水 / 適當儲存 / 勿買電台藥 / 勿吃贈送藥品 ) 7a. 能提升您對藥師專業能力的信心 8a. 與之前沒藥師照顧比較, 能減少您的醫藥花費 加總得分 : 針對以下 糖尿病照護 的特質, 請回答您對藥師表現的滿意程度 非常滿意滿意中立 不滿 非常不滿意 藥師提供 糖尿病照護 的表現, 您覺得 意 b. 在協助您更瞭解自己所使用的藥物方面 2b. 在協助您更按時用藥方面 3b. 在讓您所使用藥品有更好效果方面 4b. 在減少您用藥副作用的方面 5b. 在協助您糖尿病控制的更好方面 6b. 在指導您正確的用藥觀念方面 7b. 在提升您對藥師專業能力的信心方面 8b. 在減少您的醫藥花費方面 加總得分 : 40

41 9. 您對藥師整體服務的滿意度, 如下尺度, 您會給幾分? 分 ( 極滿意 ) ( 很滿意 ) ( 中等滿意 ) ( 稍滿意 ) ( 滿意極低 ) 請問您願意繼續接受藥師做 糖尿病照護 的程度? 10. 從您到社區藥局的方便性角度來看, 您願意繼續接受 藥師糖尿病照護 程度是 11. 從藥師的能力來看, 您願意繼續接受 藥師糖尿病照護 的程度是 12. 從藥師對您的談話態度來看, 您願意繼續接受 藥師糖尿病照護 的程度是 13. 從藥師對您幫忙的程度來看, 您願意繼續接受 藥師糖尿病照護 的程度是 14. 從您日子是否過更好的角度來看, 您願意繼續接受 藥師糖尿病照護 的程度是 非常高 高 中等 低 非常低 加總得分 : 填表人基本資料 A1. 姓名 : 填表日期 : 月 日 A2. 居住地 : ( 縣 / 市 ) A3. 性別 : 1. 男 2. 女 年齡 : 歲 2013/11/21 版 41

42 一 序言 糖尿病控制指導手冊 _ 病友使用 財團法人中華藥學研究基金會關心您! 2013/12/01 民國 101 年糖尿病在台灣是第 5 大死亡病因 過去數 10 年的努力, 在糖尿病控制上, 醫療界已有突飛猛進的成效, 雖然目前的醫療不能治癒糖尿病, 但已能將糖尿病控制到相當良好的程度 從許多有意義的大型研究中, 已證實積極治療高血糖, 能協助預防或延遲其長期併發症的發生, 包括心臟病 中風 失明 腎臟病及截除足部或腿部 在醫學研究與實務上, 已經可提供一系列的治療方法及病情控制工具, 讓糖尿病患者能更容易檢測血糖值及維持血糖的穩定性, 避免併發症發生, 而且能享有更佳的健康感受與生活品質 目前, 是需要讓糖尿病患者能在社區獲得一個支持性的環境, 從社區或居家的活動中照顧他們的糖尿病病情 社區醫療診所與社區藥局的分布極廣, 醫師 護理師 營養師與藥師的共同合作, 從診斷與決定治療 一般護理與飲食調整, 再加上藥師協助藥物治療的適當及安全使用, 可讓糖尿病患者在社區或居家獲得全方位的保障, 進而減少自費醫療支出, 減少健保的支出 本指導手冊是藥師給予糖尿病患者的一個在家自我照護的手冊, 教導患者有關如何管控糖尿病, 以及藥師將如何協助以滿足患者的需求 二 持續控制血糖的重要性 糖尿病是一種代謝異常疾病, 特徵是血中糖分過高, 而起因是身體吸收食物養分製造能量的能力受損所造成的嚴重慢性疾病 由於身體不能製造胰島素或分泌不足或肌肉 / 脂肪組織抵抗胰島素作用時, 就不能將糖類 澱粉和其它食物轉化成的葡萄糖, 從血液中帶進細胞內, 所以無法產生能量 此時升高血中葡萄糖 ( 糖分 ) 的程度, 其濃度愈來愈高時會流入尿中, 造成身體喪失其主要燃料的來源 糖尿病患者必須每天 24 小時管控病況, 無時無刻不分例假日需小心謹慎地監測他們的血糖值, 以及規律服用降血糖藥品或多次皮下注射胰島素製劑 糖尿病有分為第一型或第二型糖尿病 第一型糖尿病是體內完全無法製造胰島素, 而必須由外界注射胰島素到體內來治療 第二型糖尿病是體內分泌胰島素不足或肌肉 / 脂肪組織抵抗胰島素作用, 可口服降血糖藥物治療, 或當體內胰島素不能再分泌時, 仍必須接受胰島素注射治療 42

43 糖尿病照護是一件非常重要的事, 假如糖尿病患者沒有接受治療, 或不按時服藥, 可能衍生出嚴重的健康問題, 危及血管 眼睛 腎臟 神經 牙齦和牙齒, 也會導致成人失明 下肢截除和腎衰竭, 糖尿病患者也是心臟病和中風的高危險群 糖尿病患者必須規律使用血糖機檢測自己的血糖, 並以日記型式記錄下來血糖與血壓 這台血糖機能在檢測時讀出血中葡萄糖的數值, 假如血糖值太低 ( 低血糖症 ) 或太高 ( 高血糖症 ) 時, 患者可當下作出正確的動作, 例如 : 吃含糖食物, 改變他們的活動程度或給予胰島素 對糖尿病患者而言, 危及生命的低血糖是最大的立即性傷害 多數的糖尿病患者都能自我掌握大部分對糖尿病的照護, 但由於年齡 成長過程對醫療信念的不同或不熟練的情況也多, 他們需要獲得醫療人員給予協助 因此, 在社區藥局中藥師的積極服務, 在幫助管控患者的糖尿病上扮演重要的角色 最佳的血糖控制方法就是 飲食均衡 運動和胰島素或口服藥物, 而患者持續按時用藥以控制血糖更是重要 三 糖尿病患者在家自我照護計劃 糖尿病的管控就是全天候監測血糖值, 遵循個人化的藥物治療 ( 口服降血糖藥或注射胰島素 ) 飲食計畫 養成規律的體能活動, 以便協助維持血糖值於目標範圍內, 並防止出現低血糖症和高血糖症 其它要素包括 : 旅遊注意事項, 對沾有血液物質之適當處理, 生活中情緒和社交活動事宜 ( 一 ) 監測血糖 糖尿病控制中最重要的項目之ㄧ, 就是定期檢測血糖值, 包括以採血針在指尖 前臂或其它檢測地方採血, 取一滴血後, 放在特殊試紙上, 並把試紙插入血糖機, 馬上會由血糖機得到當時的血糖值 ; 然後記錄下來 糖尿病患者應在家準備一台血糖機並有日記本 ( 管理手冊 ) 醫師一般會建議患者檢測自己血糖值的時間點, 通常是在點心或午餐前, 體能活動前, 或出現低血糖症和高血糖症之症候群時, 所以不論何時當懷疑出現症候群時, 都應檢測其血糖值 最重要的是患者能在任何時間及地點檢測他們自我的血糖值, 並記錄在日記本上, 若有太低或太高的血糖值應儘速回報給醫療團隊, 讓醫師能提出醫療上更好的建議 針對胰島素注射針 採血針和其它沾有血液物質之廢棄物, 可放在一個可封口的塑膠夾鏈袋或密閉盒蓋的金屬容器內, 再放到患者個人的專用袋中送至醫療院所檢收再銷毀 這時, 監測血糖並不會危及家庭成員及其它人員 ( 二 ) 按時間口服降血糖藥品或注射胰島素 43

44 若是第一型糖尿病患者, 必須注射胰島素治療 ; 若是第二型糖尿病患者, 會先使用口服降血糖藥品, 需要時將併用兩種或以上口服降血糖藥品, 若確認體內胰臟分泌胰島素量太低, 則也必須注射胰島素 因此, 取決於醫師處方的藥品, 患者應依照醫師指示的時間來服用正確劑量的藥品或注射胰島素 胰島素製劑有三種類型, 速效的 ( 快速作用或短效胰島素 ), 中效的, 以及長效的 ( 基礎胰島素 ) 通常依照病人生活作息需求, 醫師會併用數種類型的胰島素治療糖尿病患者 取決於胰島素的起始作用時間, 以及在體內持續降低血糖的作用時間, 在進餐 點心 體能活動中和整夜, 以協同合併各類型胰島素來治療糖尿病 開啟胰島素小瓶後, 可放在室溫下儲存達 30 天 ; 為方便使用不需放置於冰箱內, 但若放在冰箱 4~8 冷藏可保存 3 個月 未開罐的胰島素小瓶應該儲存在冰箱中冷藏, 其藥效會維持良好至截止日期 ( 三 ) 認識與處裡低血糖症 低血糖症又稱為 低濃度的血中葡萄糖 多指血糖值低於 70 mg/dl, 它是糖尿病最常見且發生迅速的併發症 低血糖發生的原因通常為 : 給予太多的胰島素, 漏掉或延遲進餐或點心時間, 食物份量不足於飲食計畫中的份量, 太長時間或過度的運動, 或結合上述二個原因 低血糖症最可能發生於午 / 晚餐前 運動中 學生放學前或上體育課中或之後的時間 假如症狀出現當時沒有血糖機, 或無法得知血糖值時, 則以低血糖症來處理之 通常, 無法預防的低血糖症會對糖尿病患者造成最大的立即性傷害 一般來說, 低血糖症能被簡單及有效的處理, 但是如果無法迅速地處理, 就會導致意識不清和抽蓄, 最後可能危及生命 為避免糖尿病患者發生危險的嚴重低血糖症候群, 對其症候群的早期辨認和迅速治療是必要的 低血糖症不是經常能完全預防的, 也不是所有患者都能辨認出每項低血糖症的症候群, 因此, 醫療人員的指導與從旁協助很重要 低血糖症會造成的症狀如下表, 發生時就要假設此位患者出現低血糖症, 並以低血糖症緊急事件來處理這種情況, 以及立即檢測患者的血糖值 一經確認是低血糖症的症候群, 應儘快服用相當於 15 公克碳水化合物的速效糖製品, 例如 :3~4 顆葡萄糖錠 ( 方糖, 一錠約 5 公克 ),120cc 的果汁或 180cc 的一般汽水 ( 非低糖汽水 ) 或養樂多 1.5 瓶, 並於 10~15 分鐘後再次監測患者血糖濃度, 假如血糖值仍低於目標範圍之下需重複給予該食物 44

45 每位患者都有不同低血糖的症候群, 每個症狀間可能有很大差異, 包括 : 輕 / 中度症候群 顫抖, 冒冷汗, 饑餓, 蒼白, 頭痛, 視力模糊 昏睡, 頭暈目眩混淆, 失去判斷力不協調, 易怒或神經質 個性改變, 無法專注虛弱, 打瞌睡行為改變 重度症候群 無法吞嚥出現癲癇或抽搐意識不清 一般很少見到重度低血糖症候群, 若能早期發現低血糖的徵狀並及時給予處置, 通常能防止嚴重症候群 當發生重度低血糖症時, 如無法吞嚥, 癲癇 / 抽蓄動作, 或搖晃動作 / 昏倒, 在這時應把患者側放在不會產生噎住的那一面, 將糖漿 蜂蜜塗在牙縫或舌下, 並緊急送醫治療 若有昇糖素則立刻肌肉注射兒童約 0.5 mg, 成人約 1 mg 在給予昇糖素時, 其它人員應請求緊急醫療援助, 然後通知其雙親 / 監護人 ( 四 ) 認識與處裡高血糖症 高血醣症又稱為 高濃度的血中葡萄糖, 它是一種嚴重的糖尿病形式, 發病原因多為體內胰島素濃度太低 生病 感染 受傷 壓力或情緒混亂 注射胰島素無法滿足食物攝取份量之需求 或運動或活動量減低 高血糖症候群包括 : 口渴, 頻尿, 噁心, 視力模糊和疲倦 在短期內, 高血醣症會損害認知能力和影響學習或工作表現 經過一段長時間後, 甚至中度的高血糖值也可能會導致嚴重的併發症, 例如 : 心臟病, 失明, 腎衰竭和截肢 通常, 高血醣症不會引發急性問題, 然而, 若常忘記服用降血糖藥, 或注射胰島素量不足, 或身體 / 情緒壓力引起胰島素不能有效將葡萄糖帶到細胞內時, 身體感受到細胞活動缺糖就會開始分解脂肪, 而產生酮體 一般來說, 酮體會從腎臟排到尿中而排出體外, 但若血中酮體量超過腎臟排除量時, 酮體就會留在血液中, 引發糖尿病酮酸血症 (Diabetic Ketoacidosis, DKA), 其併發症症狀包括呼吸有水果味 噁心 嘔吐 胃痛, 以及若沒有及時處理, 會出現深呼吸和睡意增加 DKA 是可以預防的, 可在當身體感到不適時去檢測尿液, 特別是發生嘔吐, 或任何時間其血糖值超過糖尿病控制的目標範圍時 這檢測包括 : 將特殊的測試紙片浸到尿液後, 與色卡比對測試紙片的顯色結果 因為高血糖會增加頻尿現象, 所以高血糖症的處理方式包括 : 喝很多水或不含糖飲料, 依照醫師所指定之劑量給予補充型的胰島素, 再密集地 45

46 監測血糖值, 直到它回到糖尿病應控制的血糖目標範圍內 假如採取的治療方法無法有效降低血糖及排除酮體時, 又出現嘔吐 昏睡及呼吸困難的狀態時, 就要打電話給其親屬, 或他們都無法及時抵達時, 可打電話請求醫療援助 ( 五 ) 遵循個人化的飲食計畫 糖尿病患者的營養需求與一般人無異, 應食用各式各樣的食物以保持正常的生長, 但二者之間的差異是吃東西的時間 分量和內容, 同時應小心配合胰島素的作用時間, 及體能活動程度來平衡營養需求 通常糖尿病患者沒有飲食限制, 但其醫療照護團隊會依照碳水化合物含量或交換系統 ( 食物種類的代換名單, 如麵包 / 澱粉 水果 牛奶 蔬菜 肉食 / 蛋白質食物 脂肪 ), 建立一份個人化的飲食計畫 碳水化合物含量應包括計算碳水化合物的重量, 或食用碳水化合物的選擇, 從食物標籤的營養標註中決定在進餐或吃點心時為控制血糖的胰島素量 配合一些胰島素療法, 最重要的就是維持固定的進餐時間和食物的量 ( 六 ) 養成規律的體能活動 運動和體能活動是管控糖尿病的關鍵步驟, 雖然規律的運動有利於每個人, 但是對糖尿病患者更是重要 除了維持心肺功能體適能和控制體重之外, 體能活動能幫助降低血糖值, 糖尿病學生更應全程參與體能訓練課程及團體運動 為了在過量體能活動中讓他們的血糖值維持在目標範圍內, 糖尿病患者可能要調整他們的胰島素及食物的攝取量 為避免出現低血糖症, 在參加體能活動的同時, 他們也必須密切地監測血糖值 做體能訓練或運動時, 患者或家屬應能夠辨認及協助處理低血糖症, 速效型方糖和血糖機要放在隨手可拿的地方, 同時準備大量的水在旁邊 ( 七 ) 旅遊時注意事項 若要安排出外旅遊, 糖尿病患者應準備一個特別袋子, 裝入糖尿病治療相關的物件, 包括 :(1) 血糖機, 測試紙片, 採血針和血糖機的電池 ;(2) 檢驗尿液酮體的測試紙片 ;(3) 口服降血糖藥品或胰島素和其補充品 ( 注射針筒, 酒精棉球 );(4) 消毒棉片或濕紙巾 ;(5) 葡萄糖速效方塊 ;(6) 低血糖症的食物補充品 ( 足夠量的食物如碳水化合物 / 蛋白質點心 );(7) 昇糖激素急救包 同時要注意必須有足夠的數量, 能涵蓋出外的天數需求 ( 八 ) 情緒處理及社交議題 46

47 在他人面前吃藥或注射胰島素, 是會讓人難為情的 糖尿病患者可能採取接受 忿恨的情緒, 或以開放心態來討論它, 或企圖掩藏病情 糖尿病患者需要很多方面的支持, 並培養出自我照護和負責任的能力 因此, 在社區內建立一個支持性環境很重要, 而社區藥局更是一個適當處所, 不但提供糖尿病控制所需衛材與藥品, 還可獲得藥師就近的諮詢與指導 社區藥師應協助糖尿病患者做到下列糖尿病自我管理評量 一 健康飲食 1. 我已經能分辨所攝取的食物中哪些是含醣食物 2. 我一整天的醣類份量已按照醫師或營養師的建議攝取 3. 我只在血糖偏低時額外進食含醣食物 4. 我能按照醫師或營養師的建議控制體重 二 使用藥物 1. 我能辨識自己所使用的糖尿病藥物 2. 我能按時規律使用藥品 3. 我會按時定期回診與領藥 三 血糖監測 1. 我知道最近半年的糖化血色素 (HbA1c) 數值 2. 我清楚最近三個月內三餐前後的血糖變化 3. 我知道最近三個月內的血壓與血脂肪的狀況 4. 我知道最近一年腎臟的健康狀況 5. 我知道最近一年眼睛檢查的健康狀況 四 身體活動 1. 每週從事足夠的運動 ( 至少 150 分鐘 ) 五 降低風險 1. 不抽菸 2. 避免過量飲酒的問題 3. 我能即時發現血糖過低或過高並加以處理 4. 自己或家人平時檢查足部 六 健康調適 1. 我已能坦然面對有糖尿病的事實 2. 我能處理情緒與疾病造成的壓力 七 解決問題 1. 能根據血糖與活動狀況調整食物 已做到部分做到未做到 已做到部分做到未做到 已做到部分做到未做到 已做到部分做到未做到 已做到部分做到未做到 已做到部分做到未做到 已做到部分做到未做到 47

48 藥師執行糖尿病照護檢核表 糖尿病病人來源 ( 藥師自行判斷病人是屬於哪一類別後, 選擇對應之檢核內容執行服務 ) 壹 接受醫師轉介之病人 貳 糖尿病病人第一次於藥局領慢箋 參 糖尿病病人回藥局領慢箋時, 藥師發現病人血糖控制不佳 肆 非糖尿病病人到藥局領藥時, 藥師發現病人有患糖尿病之危險因子 壹 接受醫師轉介之病人一 與病人第一次接觸 藥師自我介紹, 說明自己的身分及職位, 增加病人對藥師的認識, 給予含藥局聯繫電話之名片 請個案及家屬就坐 ( 半隱私空間 ), 並提供茶水, 製造易於溝通之情境 先檢視醫師轉介單需求 進一步了解病人基本資料及心中真正擔心或期望之事 連結病人需求, 向病人解釋此次醫師請他來到藥局的原因, 並表示非常樂意提供協助 主動查詢雲端藥歷有無其他處方藥物, 同時判斷用藥問題 評估病人或家屬有沒有趕時間, 再依據允許之時間完成轉介事項的處理 若病人有急需處理之問題, 例如低血糖 藥物調整或第一次注射胰島素 第一次量血糖, 必須優先處理 ( 救命議題 ) 若時間不許可, 留下衛教單張及連絡電話, 進行後續追蹤 針對今天可能需要用到之物品 : 例如藥品 血糖機 藥盒 糖尿病三角架教材 一次備足, 避免來回走動 可依據自己設計的 checklist 勾選所需物品, 逐一準備齊全 針對醫師轉介需求, 執行服務, 包括 : 藥物評估 血糖自我監測 胰島素注射 戒菸評估 飲食評估 運動評估 AADE7( 藥師可參考 藥師 48

49 執行糖尿病照護管理標準流程與檢核表 ) 和個案協定計畫內容, 並給予清楚明瞭 1-2 條之量化訊息 : 例如吃藥次數 監測血糖模式或運動時間.. 於雙方同意後, 互相簽名於計畫表上, 並交付給個案 將處方箋 藥品 資料單張.. 等交付病人, 並告知下次回診或領藥時間, 個案離去前, 再次詢問及澄清有沒有其他需求尚未處理? 謄寫轉診回覆單給醫師, 並將所有紀錄保留一份於藥局內部或註記於資訊軟體內 以利需要時提供足夠查詢資料 二 一星期後打電話連絡病人上次為病人擬定的照護計畫執行情況 貳 糖尿病病人第一次於藥局領慢箋一 與病人第一次接觸 ( 非第一次接觸者排外 ) 藥師自我介紹增加病人對藥師的信任感, 執行事項同上 了解病人的基本資料並完成 藥師執行糖尿病管理之紀錄表 依據 糖尿病管理之紀錄表 內容, 針對病人需教育的項目執行教育, 並擬定照護計畫 詢問是否有其他處方箋需要協助, 或主動查詢雲端藥歷, 判斷有無用藥問題 IC02,IC03 ( 連處第 2 次或第 3 次 ) 者, 協助量測血糖 血壓, 並判斷數據後和個案討論數據意義 提醒下回領連處或回診的時間 二 一星期後打電話聯絡病人追蹤為病人擬定的照護計畫執行情況 參 糖尿病病人回藥局領慢箋時, 藥師發現病人血糖控制不佳 一 檢視病人血糖紀錄時, 藥師發現病人近期血糖控制不佳 1. 評估 (Assessment) 讓個案主動猜測血糖控制不佳之可能原因 就個案猜測的原因先給予認同 接著就可能的原因進一步評估 1) 近期生活型態是否有重大改變, 導致血糖值控制不佳 49

50 2) 近兩天的飲食內容, 瞭解是否攝取過多含糖量高的食物 3) 主動查詢血糖機數據 飲食紀錄 4) 留意是否有低血糖現象 5) 使用 糖尿病用藥配合度測量表 測量病人配合度層級 並使用開放式問句詢問病人自身用藥的相關知識 ( 另由領藥日期是否延後或是否有退藥也可得知 ) 6) 詢問使否有藥物副作用導致不適情形發生 ( 例如 Metformin, SU, Acarbose), 並針對問題提供解決方式 7) 主動協助量測血糖 血壓, 並判斷數據後和個案討論 8) 重複三問 : 有無低血糖 有無按時吃藥 有無測血糖 並強調此三件事的重要性 2. 擬定與執行照顧計畫 (Care plan) 確認因素成立後, 再繼續就其問題給予說明及共同討論解決方案 與病人討論共同擬定血糖目標 檢查血糖機是否有任何故障 ( 例如電池 CODE 時間設定), 並主動為個案保養機器, 確保運作正常 與病人討論近期飲食修正 並補充新的血糖或血壓 飲食紀錄本 說明病人服用的藥品其相關用藥知識, 協助病人更瞭解自身服用藥品的特點 過程中不帶任何批評或上對下指導方式, 仔細聆聽並鼓勵個案能做到偕同的解決方案, 發揮賦能效益 確認下回電訪時間及應事先準備之資料 : 血糖紀錄 飲食紀錄.. 二 一週 * 後, 電話連絡病人追蹤血糖變化 * 時間依據和個案協商的時間而定, 約 1-2 週內 詢問病人近期血糖控制情形, 是否達標或有任何執行障礙 了解病人最近飲食習慣, 針對飲食內容提供建議 50

51 提醒下次回藥局領藥時間 三 一個月後病人回藥局領慢箋 領藥前 1-2 天主動電話或簡訊通知回領慢箋 於個案進入藥局時, 主動打招呼 ( 最好能叫出某某先生 / 女士 ), 讓個案 有被重視的感覺 追蹤病人近一個月血糖變化情形, 針對血糖偏高的時段, 詢問飲食狀 況及服藥情形 依據病人回復之生活習慣及服藥情形, 再次為病人擬定照顧計畫 提醒下回領連處或回診的時間 若接近 10 月, 提醒開始注射流感疫苗 肆 非糖尿病病人到藥局領藥時, 藥師發現病人有罹患糖尿病之危險因子 一 與病人第一次接觸 ( 參照 2014 年美國糖尿病學會 (ADA) 對無症狀成年人所列出應接受糖尿病篩檢的危險因子, 藥師若發現病人患有危險因子 ) 交付藥品時, 詢問病人是否有時間接受藥師諮詢 主動為個案監測血糖 體重 腰圍, 評估是否有抽菸 心血管疾病 家族史.. 等因子 向病人講解可能罹患糖尿病的危險因子, 並建議病人接受糖尿病篩 檢, 說明早期發現, 早期治療對疾病控制有較佳的幫助 病人同意接受糖尿病篩檢後, 藥師填寫轉介單並請病人攜帶此單到指 定院所接受篩檢 51

52 參考文獻 1. American Diabetes Association.Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care2010;33(1):S62-S Mealey BL. Diabetes mellitus and periodontal disease. Periodontology ;44: Firmansyah, A. Clinical and laboratory features of children with insulin dependent diabetes mellitus of more than two years. Paediatr Indones 2001; 41: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care.2014; 37(1): 李哲全. 糖尿病的診斷與治療. 慈濟醫學 2006;18(1): Fowler, MJ. Microvascular and Macrovascular complication. Clinical Diabetes 2008;26(2): Bhandare, NN. Diabetes tongue-could it be a diagnostic criterion? J Family Med Prim Care. 2014; 3(3): Baan, CA. Performance of a predictive model to identify undiagnosed diabetes in a heaith care setting. Diabetes Care 1999;22(2): 邵愛玫. 建立藥師在門診第 2 型糖尿病人的藥事照護模式. 台南成功大學臨床藥學研究所 陳淑謐. 藥師加入糖尿病共同照護. 藥學雜誌 2014;30(1): Campbell, K. Focus on the front line: the role of pharmacists in diabetes care. Diabete voice 2005: 50(4): 年糖尿病整合指引綱要. 取自 王舒儀. 糖尿病腎臟病變降血糖藥物的使用. 社團法人中華民國糖尿病衛教學會 林水木. 糖尿病治療新利器 :SGLT-2 抑制劑. 社團法人中華民國糖尿病衛教學會

53 15. Simon, JL. SGLT2 inhibitor: a new treatment option for type 2 iabetes Nauck, MA. Update on developments with SGLT2 inhibitors in the management of type 2 diabetes. Drug Design, Development and Therapy 2014;8: Palaian, S. Patient counseling by pharmacist-a focus on chronic illness. Pak J Pharm Sci. 2006;19(1): 糖尿病衛教核心課程. 19. American Diabetes Association. Test of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2002;25:S97-S 台灣胰島素注射指引. 21. Kroner, BA. Common drug pathways and interactions. Diabetes Spectrum 2002;15: Marino, MT. Drugs that can worsen diabetes control Circulation.Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. 2002;106(25): Grundy, SM. Efficacy, safety, and tolerability of once-daily niacin for the treatment of dyslipidemia associated with type 2 diabetes: results of the assessment of diabetes control and evaluation of the efficacy of niaspan trial. Arch Intern Med 2002;162(14): Dekker, JM. Microvascular complication at time of diagnosis of type 2 diabetes are similar among diabetic patients detected by targeted screening and patients newly diagnosed in general practice. Diabetes Care2003;26(9): Smith, M. Pharmacist s role in improving diabetes medication management. Journal of diabetes science and technology 2009;3: