481 學術 T A IWAN M E DICAL J O URNAL 女性乳房惡性葉狀肉瘤併肺 腦 縱膈腔及胃轉移 罕見病例報告及文獻回顧 文 圖 / 張文演 國軍高雄總醫院外科部一般外科 前言 葉狀肉瘤 (cystosarcoma phyllodes) 是少見的一種乳房腫瘤, 在所有乳房惡性腫瘤

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1 481 女性乳房惡性葉狀肉瘤併肺 腦 縱膈腔及胃轉移 罕見病例報告及文獻回顧 文 圖 / 張文演 國軍高雄總醫院外科部一般外科 前言 葉狀肉瘤 (cystosarcoma phyllodes) 是少見的一種乳房腫瘤, 在所有乳房惡性腫瘤裡, 葉狀肉瘤約只佔 % (1), 它只生長於乳房, 病理特徵可見乳管旁基質過度增生, 並從周邊擠壓乳管, 形成彷彿葉狀結構, 於 1883 年由 Muller 首先提出葉狀肉瘤這個名詞 在國際癌症組織把它歸類於腫瘤亞型, 雖然腫瘤長在乳房, 但不是典型乳房癌症, 並依據顯微鏡下基質是否過度成長 (overgrowth) 細胞核的分裂數目 腫瘤邊緣的細胞浸潤情況及呈現多樣化 (pleomorphism) 的細胞數目區分為良性 邊緣型與惡性 (2) 葉狀肉瘤的生長非常快, 可以在幾週內快速長大, 有些甚至會有紅 腫及熱的感覺, 它甚少侵犯至乳頭及乳暈, 病人就診時常可見腫瘤異常的大, 有些甚至大到 公分才求診 統計上良性葉狀肉瘤約佔所有葉狀肉瘤的 60-75%, 邊緣型約 15-20%, 惡性約 10-20% (2), 良性葉狀肉瘤較少發生器官轉移, 手術後的局部復發率約 10-20%, 甚少有器官轉移, 但文獻上仍有報告過 (3), 邊緣型與惡性葉狀肉瘤臨床上表現較具侵襲性, 局部復發率與器官轉移發生率較高, 器官轉移的發生率在邊緣型約 3-11%, 惡性約 6-47% (4), 最常見的轉移部位是肺 骨頭及胸壁, 少有腋下淋巴轉移, 本案例為惡性葉狀肉瘤, 除了局部復發外, 尚有肺及縱膈腔轉移, 還發現更少見的合併胃及腦轉移 個案報告 個案為 82 歲未婚婦女, 無吸菸 喝酒 嚼檳榔等習慣, 過去病史有高血壓服藥控制多年 自述於 10 年前便摸到左胸部有硬塊, 但在近幾週內腫瘤突然快速增大, 由家人陪同至門診就診, 身體診察於左胸有一 30x26x20 公分大小的腫瘤, 除了左乳房腫瘤外, 並無其它不適, 如呼吸困難 頭痛或骨頭疼痛, 因腫瘤非常巨大, 懷疑為葉狀肉瘤, 安排住院做進一步檢查, 血液檢查異常部分有 Hb: 7.0g/dL,WBC: 14500/uL,ALP: 689U/ L,CA 153: 65.6U/mL, 並安排了胸腹部斷層掃描及全身骨骼掃描, 除了左胸巨大腫瘤外 ( 圖 1), 並無腋下淋巴 肺 肝及骨頭轉移, 於是執行粗針穿刺切片手術, 病理檢查為葉狀肉瘤, 但無法判斷為邊緣型或惡性, 接著行左側乳房全切除手術, 手術後組織病理檢查為惡性葉狀肉瘤, 腫瘤大小為 30x22x13 公分, 重量達 4400 公克, 細胞核分裂數目達到 10/10 HPF(high power fields), 且具有腫瘤壞死及出血, 無神經與血管的侵犯, 因腫瘤太大, 即使全乳房切除加局部皮瓣縫合, 手術邊緣仍有分化不良細胞, 病人於術後 5 天出院 門診複診傷口恢復良好且無皮膚或組織壞死, 安排做放射線治療, 但病人拒絕, 於術後一個月及兩個月回診時發現在左胸壁長出腫瘤, 接受兩次腫瘤切除手術後同意至放射腫瘤科接受放射線治療, 之後便無回診紀錄 手術後九個月由家屬帶來門診就診, 身體診察發現左胸部有兩顆種瘤, 大小分別為 12x6 公分於左前內側胸部及 5x4 公分於左外側胸部, 判 , Vol.63, No.8

2 482 圖1 胸腹部電腦斷層可見左胸巨大腫瘤並呈現局部壞死 無肺與肝臟轉移 圖片來源 國軍高雄總醫院 圖2 胃鏡下可見一突出腫瘤成菜花狀 表面呈現潰瘍 併持續出血 圖片來源 國軍高雄總醫院 圖3 手術將胃打開 腫瘤從黏膜下層長出 質硬且一 碰觸便容易出血 圖片來源 國軍高雄總醫 院 斷又是局部復發 臨床上無呼吸困難 頭痛或骨 頭疼痛等不適症狀 唯一異常為病人都不說話 家屬主述病人於兩週前便因生氣後開始不說話 弟弟主述父母在他們還小時就過世了 病人雖然 也是小孩但長姐代父母職 一直辛苦照顧他們長 大且自己終身未婚 辛苦一輩子認為活到這個年 紀已夠了 第一次發現腫瘤時便不想接受治療 但弟妹們視長姐如父母 希望盡孝道 所以病人 才接受治療 此次腫瘤又復發 病人也未告知家 屬 因病人兩週都不理會他人 他們才覺得可能 有問題帶來門診就診 於是再安排住院接受手術 治療 入院檢查 除了稍微貧血 Hb: 8.8g/dL 其餘抽血檢查都正常 包括ALP: 104U/L CA 153: 14.1U/mL 胸部X光及骨骼掃描並無轉移證 據 安排腫瘤廣泛性切除手術 因腫瘤大且無多 餘軟組織故行局部皮瓣才能將傷口縫合 術後第 五天病人出現解血便且血色素掉至5.4g/dL 經 輸血與安排胃鏡檢查 發現在胃上端體部有一顆 表面呈潰瘍狀併持續出血的巨大腫瘤 圖2 安排胸腹部電腦斷層掃瞄 發現雙側肺部有轉 移 縱膈腔也有轉移 只呈現胃壁較厚並無明顯 腫瘤 胃鏡切片組織病理報告為轉移的惡性葉狀 肉瘤 因持續出血無法以藥物控制及胃鏡止血 建議手術切除 家屬陷入難以抉擇的困境 不希 望病人再接受手術的痛苦 但持續血便造成的貧 血只能不斷輸血治療 家屬經天人交戰考慮後決 定接受手術治療 行部分胃切除後 腫瘤大小為 5.8x3.5x2公分 圖3 但於手術隔天發現病人 2020, Vol.63, No.8 25

3 483 4 右側肢體偏癱, 緊急安排腦部斷層掃瞄, 發現左額葉有一直徑 7.1 公分大小的轉移性腫瘤壓迫腦室併造成中線右偏 ( 圖 4), 病人因年紀大又剛接受兩次手術治療, 而且已不再解血便, 傾向安寧照護, 術後兩週順利脫離呼吸機並拔除氣管內管, 再安排腦部放射線治療, 治療後病人狀況穩定, 出院後家屬將病人送至護理之家照顧, 三個月後再追蹤, 病人已死亡 文獻回顧與討論 葉狀肉瘤的生長通常是很快的, 但大多數是一開始緩慢而近期迅速增大, 常常是病人發現無痛性腫塊來求診, 左側多於右側, 各個年齡層的女性都可能發生, 較好發於停經前, 以 歲的女性居多 (3) 葉狀肉瘤的診斷, 不是經粗針穿刺或取部分腫瘤組織就能斷定整個腫瘤的良惡性, 在診斷上難度比較高, 因為腫瘤的體積較大, 無法經由少部分的取樣檢查來斷定, 大多需要將腫瘤全切除才能得到正確的病理報告 臨床上最令人印象深刻的便是腫瘤長的很大, 手術後很容易局部復發 本病例是老年女性, 腫瘤的存在已有十年以上, 符合一開始是緩慢生長, 而在近期內快速長大, 被診斷為惡性葉狀肉瘤後, 因腫瘤達到 30 公分, 有較高的細胞核分裂數 目 (10/10 HPF) 局部腫瘤壞死及手術邊緣仍有分化不良細胞等組織病理特徵, 我們預測手術後會有較高的局部復發率 有些研究將腫瘤大小 手術邊緣是否乾淨 基質有無過度增生 是否為較高的細胞核分裂係數及腫瘤有無壞死來預測腫瘤的復發風險,Tan 等學者在 2012 年發表利用四個因素 (AMOS) 來預測葉狀肉瘤的復發風險, 分別是基質的非典型性增生 (stromal Atypia) 細胞核分裂係數(Mitosis) 過度成長 (Overgrowth) 及手術邊緣是否乾淨 (Surgical margin) (5), 但無法用此方法來預測轉移的風險 ;Park 等學者的研究則認為腫瘤呈現壞死是影響遠端轉移與存活率的因素 (6) 復發或轉移的時間可能從術後一個月至超過十年, 平均約 21 個月 (4), 而轉移的器官最常見的部位是肺, 次之為骨頭, 接著是腦及肝臟, 而身體其它器官也都有轉移的機會, 包括腎上腺 心臟 肋膜 口咽腔 喉部 鼻腔 腮腺 甲狀腺 脾臟 胰臟 腎臟 腸胃道 子宮 卵巢及身體的其它軟組織等都有被報告過 (4,7), 很少有被報告過同存在兩個器官以上的轉移, 只有少許個案被報告同時存有腦 肺及腎上腺的轉移 (8) 我們的病人除了有肺轉移外, 尚有腦及少見的胃及縱膈腔轉移, 但骨頭並沒轉移, 如果病人沒有出現血便的 , Vol.63, No.8

4 484 臨床症狀, 我們可能不會發現胃轉移, 而左前額葉轉移的腫瘤導致語言功能受損則能解釋為何病人不說話的原因, 並不是因為生氣而不說話 此病人雖是惡性葉狀肉瘤, 但文獻上甚少有侵襲性這麼高的案例報告, 在手術後一個月就有局部復發, 手術切除後過一個月又再復發, 再手術切除後接受了放射線治療, 病人便未再回診 第一次手術前檢查並無其它器官轉移的證據, 不到十個月的時間, 除了局部復發的腫瘤外, 在肺 縱膈腔 胃及腦都發現有轉移的腫瘤, 且腫瘤還不小, 可見此腫瘤並未停止生長與侵犯 葉狀肉瘤的治療以手術廣泛性切除為主, 手術邊緣最好大於 1 公分 (9), 若腫瘤太大無法做局部切除, 最好選擇全乳房切除手術, 手術中的冰凍切片病理檢查是建議的, 這樣才能知道手術的邊緣是否拿乾淨 ; 腋下淋巴結轉移並不常見, 除非臨床上有轉移的證據, 常規的執行腋下淋巴廓清術是不建議的 (10) 如果呈現散播性的轉移腫瘤, 手術將個別轉移的腫瘤切除可算是緩和性治療的一種 放射線治療對於侵襲性較高的邊緣型與惡性葉狀肉瘤在手術後十年的局部控制率可達到 59-86% (11), 所以邊緣型與惡性葉狀肉瘤術後的放射線治療是應該執行的 對於轉移至骨 腦及縱膈腔淋巴的葉狀肉瘤, 放射線治療也是一種有效的緩和性治療工具 (12) 賀爾蒙治療在葉狀肉瘤是沒有幫助的, 而化學治療在葉狀肉瘤的治療上則具有爭議, 過去有些小型研究與案例報告認為化學治療在肝 肺與骨轉移有一些幫助, 但短時間內便無療效 Mitus 等人的文獻回顧研究, 對腦轉移的病人使用化學治療加放射線治療, 其效果與單做放射線治療比較並無好處 (4), 所以具有腦轉移病人不該施行化學治療 本病人已高齡, 雖接受胃部分切除手術及放射線治療腦轉移皆屬緩和性治療, 可看出對存活率並無幫助 目前美國國家癌症診療指引 (NCCN guideline) 建議轉移性葉狀肉瘤的治療比照軟組織肉瘤的臨床治療指引, 遵循指引治療或許對病人會比較有幫助 雖然遠處轉移的葉狀肉瘤平均存活期少於二年, 但仍有活到超過 16 年以上的報告 (13), 筆者在民國 100 年時也治療過一名邊緣型葉狀肉瘤合併肋膜 胸椎與骨盆骨轉移, 在手術後接受放射線治 療, 目前仍存活且擁有正常活動能力 結語 葉狀肉瘤雖不常見, 但臨床上跟纖維腺瘤不容易區分, 偶爾有些臨床上認為纖維腺瘤病人, 經手術後卻診斷為葉狀肉瘤, 所幸多數葉狀肉瘤多是良性, 只要切除乾淨, 局部復發率並不高, 遠處轉移的機率也很低 對於邊緣型與惡性葉狀肉瘤則要較為小心, 其侵襲性較高, 具有較高的局部復發與遠處轉移風險 ; 葉狀肉瘤不像乳癌, 可依腫瘤大小 (T) 淋巴轉移數目(N) 及器官有無轉移 (M) 來分期別及預估存活率, 尤其轉移的惡性葉狀肉瘤預後非常差, 存活率非常低 本案例為惡性葉狀肉瘤, 第一次手術前檢查並無器官轉移, 但手術後在短時間內便有局部復發及器官轉移, 似乎是把主要腫瘤切除後, 惡性細胞就像散播出去一樣, 在胸壁多處局部復發, 還有肺 縱膈腔 腦甚至胃的多處轉移, 表現是相當惡性的罕見病例 提供此案例經驗分享, 對於往後診斷出邊緣型與惡性葉狀肉瘤, 手術後複診不應只注意有無局部復發, 肺與骨骼也應該定期檢查, 另外病人及家屬的主訴也應注意, 需思考是否可能是其它器官轉移引起 參考文獻 1. Bernstein L, Deapen D, Ross RK: The descriptive epidemiology of malignant cystosarcoma phyllodes tumors of the breast. Cancer 1993;71: Lakhani S, Ellis I, Schnitt S, et al.: WHO classification of tumours of the breast. Fourth Edition. detart1.jsp?codlan=1& codcol=70&codcch=4004. accessed 2019/8/2. 3. Reinfuss M, Mitus J, Duda K, et al.: The treatment and prognosis of patients with phyllodes tumor of the breast: an analysis of 170 cases. Cancer 1996;77: Mitus JW, Blecharz P, Walasek T, et al.: Treatment of patients with distant metastases 2020, Vol.63, No.8 27

5 485 from phyllodes tumor of the breast. World J Surg 2016;40: Tan P, Thike A, Tan W, et al.: Predicting clinical behavior of breast phyllodes tumors: a nomogram based on histological criteria and surgical margins. J Clin Pathol 2012;65: Park HJ, Ryu SR, Kimk K, et al.: Risk factors for recurrence of malignant phyllodes tumors of the breast. In Vivo 2019;33: Koh VCY, Thike AA, Tan PH: Distant metastases in phyllodes tumors of the breast: an over view. Applied Cancer Research 2017;37: Ramakant P, Selvamani, Therese MM, et al.: Metastatic malignant phyllodes tumor of the breast: an aggressive disease-analysis of 7 cases. Indian J Surg Oncol 2015;6: Asoglu O, Ugurlu MM, Blanchard K, et al.: Risk factors for recurrence and death after primary surgical treatment of malignant phyllodes tumors. Ann Surg Oncol 2004;11: Tan B, Acs G, Apple S, et al.: Phyllodes tumors of the breast: a consensus review. Histopathology 2016;68: Belkacemi Y, Bousquet G, Marsiglia H, et al.: Phyllodes tumor of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70: Kapiris I, Nasiri N, A' Hern R, et al.: Outcome and predictive factors of local recurrence and distant metastases following primary surgical treatment of high-grade malignant phyllodes tumours of the breast. Eur J Surg Oncol 2001; 27: Kessinger A, Foley JF, Lemon HM, et al.: Metastatic cystosarcoma phyllodes: a case report and review of the literature. J Surg Oncol 1972;4: , Vol.63, No.8

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