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1 血液透析室 異常事件的經驗分享 吳家嬅

2 大綱 前言血液透析的異常事件 - 人工腎臟凝固 - 空氣栓塞結論

3 前言 透析的異常事件是即時警訊事件 人員共同討論異常事件進行根本原因分析,PDCA 解決問題 經由事件分析進而改善系統達到預防之目的

4 以根本原因分析 (Root Cause Analysis) 降低人工腎臟凝固率改善方案 動機現況分析事件調查與問題確立近端原因與根本原因 改善對策 評值

5 根本原因分析的核心價值 分析重點在組織系統及過程面的改善, 而非個人咎責 了解失誤的過程及原因 找出預防措施的工具 避免類似事件再發生 最終成果是產出可行的 行動計畫 營造安全文化

6 動機 血液透析過程如發生人工腎臟凝固, 加重病人貧血問題, 降低透析品質, 引發病人的抱怨 ; 亦增加醫院成本的支出及人力浪費

7 現況分析 -1 一 單位特性 : 2009 年 1 至 6 月每月平均的透析病人次為 1748 人次, 發生人工腎臟凝固有 6 人次 ( 凝固率 0.057%) 較歷年高 年每月人工腎臟凝固發生人次 年月一二三四五 百分比 六 1 七 年人工腎臟凝固統計 年 97 年 98 年 6 月 八 九 十 十一 十二 0 0 1

8 現況分析 -2 二 護理人力及年資 護理師 : 病人之人床比 =1:4 人 2009 年 6 月護理人員透析年資 : > 二年 ( 含 ) 佔 23.5% 1-2 年 ( 含 ) 佔 29.4% 百分比 年度透析護理人員年資分佈 >2 年年資 1-2 年年資

9 現況分析 -3 三 資淺護理人員比率高 >2 年 1-2 年 3 月 -1 年 <3 月 四 護理人員實際照護透析人次多 人次 / 月 一月二月三月四月五月六月

10 事件調查與問題確立 -1 組成單位根本原因分析小組 進行資料收集 ( 包含問卷設計 ) 運用無記名團體法 (Nominal Group Technique ) 決策樹(Why Tree) 差異分析(Change Analysis), 發現事實 確立問題

11 事件經過 -( 單位異常事件報告單 )

12 事件調查 -(Why Tree)

13 事件調查 - ( 問卷設計 )

14 事件調查 - (Nominal Group Technique)

15 事件調查 -(Change Analysis) 差異分析 : 人工腎臟凝固 正常程序 實際發生程序 是否發生差異 (Y/N) 問題 Non Heparin 者 血管 ( 導管 ) 流速不足或不穩定者, 需調整針管時應回收血液 病患自體動靜脈廔管 fistula thrill(+) 穿刺 A V 針皆順, 動 靜脈針穿刺順利, 經固定後, 待 UF 80ml, 隨即上機, 動脈針血流不足, 請護理同仁協助調針, 血流仍不足即接外循環調針後仍無法透析, 予拔針重新穿刺後上機, 即出現靜脈高壓, 血液迴路管腔 (A V chamber) 皆有 blood clot Yes Non Heparin 者於透析中發生血管 ( 導管 ) 流速不足或不穩定者, 需調整針管時應及時回收血液後再執行外循環 ( 執行外循環時機不當 )

16 事件調查與問題確立 -2 分析人工腎臟凝固六例近端原因 個案 血管通路 血流不足 禁用抗凝劑 靜脈壓高 躁動 一 動靜脈廔管 yes yes 二 留置導管 yes yes yes 三 留置導管 yes yes yes 四 留置導管 yes yes yes 五 動靜脈廔管 yes yes yes 六 留置導管 yes yes

17 事件調查與問題確立 -3 近端原因病人因素 護理人員因素 設備及資源因素根本原因教育訓練因素 機構及政策因素

18

19 操作外循環技能不純熟 抗凝劑用量不足或禁用 透析通路血流不足

20 確立問題 近端原因 ( 直接且最接近的原因 ) 1. 透析中血流不足 2. 抗凝劑用量不足或禁用 3. 透析中護理人員操作外循環技能不純熟 根本原因 ( 系統性因素 ): 1. 血液透析教育訓練不足 2. 血液透析護理年資不足 (< 二年佔 76.5% )

21 改善方案評估 -1 學習預防人工腎臟凝固的技能最有效的途徑 百分比 單位臨床教學單位在職教育 自習 院外研習會

22 改善方案評估 -2 改善方案矩陣分析表 內 容 效益性 及時性 成員達成力 得分 選取 單位臨床教學 (100%) 單位在職教育 (48%) 自習 (17.6%) 院外研習會 (11.8%) 分 無效 不及時 不可達成 評分標準 3 分 可能有效 可能及時 可能達成 5 分 有效 及時 可達成

23 改善方案 -1 要因分析 血流不足 要因展開 血管通路不易穿刺血管通路靜脈壓高留置導管位置不良留置導管局部阻塞 對策實施 正確執行血管通路評估 : 視 聽 觸診 血管通路穿刺技術再教育 護理指導病人血管通路之自我照護 透析中留置導管擺位及位置調整 透析中留置導管操作技術再教育 評估透析導管之抗凝劑使用量之正確 股靜脈留置導管之病人, 減少下床活動以避免導管阻塞

24 改善方案 -2 要因分析 抗凝劑用量不足或禁用 要因展開 血液迴路管循環時間不足 正確執行血液迴路循環時間, 流速 >250cc/min, 移除水分 ( 脫水量 ) 100cc. 對策實施 透析前病患完整性評估, 透析後確實紀錄人工腎臟凝固狀況 適時與醫師討論更改人工腎臟或透析處方 透析中禁用抗凝劑者, 依時以生理食鹽水灌洗人工腎臟及記錄人工腎臟凝固狀況 依個別案例進行討論

25 改善方案 -3 要因分析 操作外循環技能不純熟 要因展開 外循環時機不當 對策實施 修訂透析中執行外循環技術時機, 預防人工腎臟凝固的準則 透析中執行外循環技術的線上演練及互動式討論

26 評值 1. 成員二次的小組討論會議確認事件原因, 經互動式討論共同修訂對策 2. 小組成員依班別分派組員推行線上臨床教學演練, 每人參與小組演練二次 3. 單位安排互動式教學的在職教育 4. 統計本單位人工腎臟凝固率 7 至 8 月份降低至 %

27 空氣栓塞 (Air Embolism ) 定義 原因 症狀 處理

28 空氣栓塞 (Air Embolism ) 定義血液透析過程, 因操作不當導致空氣進入血液, 使病人產生不適症狀 名詞分類 Air Embolism Air Bubbles Air microembolism ( 通過肺的屏障, 並可能導致動脈或大腦的缺血性病變 )

29 空氣栓塞 (Air Embolism ) 原因 1. 透析管路破裂或銜接不當, 導致空氣進入人體 2. 透析管路進行填沖, 未將空氣排除 或存在透析器內所致 3. 透析管路進行輸液, 控制或銜接不當, 且空氣警訊偵測未啟動所致 4. 透析結束, 使用空氣回收血液不當所致

30 空氣栓塞 (Air Embolism ) 症狀 1. 採坐姿或頭部抬高者, 因空氣逆行腦部靜脈致病人全身抽搐而昏迷 2. 因空氣進入右心室致心搏不足或肺部栓塞, 病人有急性缺氧 呼吸困難 呼吸衰竭等症狀 3. 坐姿高者, 因空氣流至下肢靜脈, 下肢缺氧, 全身發绀

31 空氣栓塞 (Air Embolism ) 處理 1. 停止治療 2. 立即通知醫師 3. 協助患者採左側臥, 頭部放低, 足部抬高 4. 鼓勵患者咳嗽, 給予 100% 氧氣及機械性支持性呼吸 5. 監測患者生命徵象, 並維持穩定

32 空氣栓塞 (Air Embolism ) 6. 若空氣進入過多, 依醫囑以 Swan Ganz 導針或長針吸取右心室殘餘空氣 7. 依醫囑給予休克治療, 用血管收縮劑 腎上腺素類固醇藥物並維持靜脈輸液 8. 完成紀錄及後續追蹤 9. 進行空氣栓塞原因分析及探討 10. 填寫護理品質監測表, 並依品管中心之 異常事件通報流程處理

33 空氣栓塞 - 案例分享 事件經過 第三班 21:30pm 護理人員在執行血液透析病人結束治療收血時, 因脫水量大, (> 體重 10%) 未能達目標值, 於結束治療 人員為減少水份滯留, 故於 200ml 生理食鹽水用畢後改用空氣收血, 恍神忘記關閉管夾, 致空氣由靜脈針管進入病人體內, 造成病人咳嗽 胸部疼痛不適

34 空氣栓塞 - 案例分享 事件經過 - 送急診檢查處置 1.X-RAY chest CT(negative finding in chest CT ) EKG PO2 2. 胸部疼痛給予 Morphine 後平躺留觀, 隔日病人生命徵象穩定 無咳嗽 無胸悶痛狀況, 經急診醫師與主治醫師會診收入院觀察 3.Brain CT 顯示 hidensity in dural venous suspicious forsinus thrombosis or retention of contrast medium, 主治醫師診療

35 空氣栓塞 - 案例分享 事件經過 - 後續追蹤病家部份 : 1. 專人陪伴病家 並協助就醫流程 2. 醫療行政事務 : 次日護理長報告主管及探訪病人症狀反應, 提供早餐禮品, 說明問題疏失道歉, 保證院方儘力治療, 由醫師安排檢查, 每日探望關心病人情況, 科主任探訪病人, 使病人與家屬持續照顧與慰問, 院方負責醫療相關費用, 能原諒護理人員疏失

36 空氣栓塞 - 案例分享 事件經過 - 後續追蹤護理人員部份 : 護理長指定資深護理人員陪伴照顧驚恐失措 自責哭泣的當事人, 為病人及當事人祈禱, 當事人有自殺意念, 經同仁陪伴照顧, 護理長連絡家屬 ( 先生 ) 說明當事人發生異常事件, 需要特別安慰照顧與陪伴, 請其到院接回家休息, 給予休假, 及關心與支持

37 進行空氣栓塞原因分析及探討 以根本原因分析 (Root Cause Analysis) 降低空氣栓塞改善方案 動機現況分析事件調查與問題確立近端原因與根本原因 改善對策 評值

38 文獻查證 專業技能發展的階段特徵及技能發展的階段特徵及主要學習來源 階段生手進階學習勝任精通專家 行為特徵 依特性與規則行事忽略情勢 依情勢行事, 無法區分輕重緩急 依計劃行事, 速度較慢缺乏彈性 依知覺行事 依直覺行事 主要學習來源 與情境無關的特性與規則 與情境有關的情勢 練習作決定模擬情境的學習 經驗的歸納性學習 分析及描述直覺行動

39 文獻查證 人員訓練的意義訓練是企圖經由持續恆久之個人改變, 以增進其執行工作能力的一種學習經驗 訓練包含了技術 知識 態度 ( 或行為 ) 的一種改變, 訓練傾向現實取向, 重點在於個人目前的工作, 並希望增進個人特定的技術能力, 以便能立即應用至目前的工作 ( 李,2008)

40 文獻查證 人員訓練方法 混成式學習 (blended learning) 模式的運用 為最有效且最符合成本效益的 ( 李,2008) 互動式小組討論 真實案例 教學, 線上模擬 教學, 解決問題為主的學習方 式

41 結論 異常事件增加並不代表不安全, 組織內部及文化如能接受品質改善的觀念, 異常事件是促使組織改變與建置與推廣病人安全文化的基石

42

壹、

壹、 1 1 20ml. 10 35% 10 3 2 2 250ml. 10 2 (30c.c) 1 75ml 2 4 3 2 1 1 2 1. 2. 1c 3 4 5 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2 6 2. 1 3. 7 1. 2. 3. 1. 2. 1 3. 8 1. 9 2. 50 3. 4. 10 5. 10 6. 25c.c. 4 7. 8. 50c.c. 9. 10. 11 12 25.63

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