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1 第 40 卷第 6 期 2019 年 11 月 西安交通大学学报 ( 医学版 ) JournalofXi anjiaotonguniversity ( MedicalSciences) Vol.40No.6 Nov.2019 临床研究 社区脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的关系 杨海蕾, 陈 晨, 屈秋民 ( 西安交通大学第一附属医院神经内科, 陕西西安 ) 摘要 : 目的在社区脑卒中高危人群中, 研究颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的关系 方法 2012 年西安市雁塔区 脑卒中高危人群筛查和干预项目 发现的脑卒中高危人群, 进行颈动脉超声检查,4 年后进行电话随访 χ 2 检验 方差分析 多因素 COX 回归模型等分析颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的关系 结果 774 例脑卒中高危人群,4 年后随访到 735 人, 排除拒绝调查 17 人, 行颈动脉支架成形术 4 人, 发生脑出血 4 人, 纳入统计分析 710 人, 年龄 岁 ( 平均 岁 ±9.58 岁 ), 男性 282 人 (39.7%) 随访期间发生缺血性脑卒中 50 人 颈动脉粥样硬化组缺血性脑卒中发生率高于非颈动脉粥样硬化组 (13.1%vs.5.2%,P<0.001) K-M 生存分析显示, 非颈动脉粥样硬化组的生存时间较颈动脉粥样硬化组长 多因素 COX 比例风险模型回归分析显示, 年龄 既往脑卒中病史 冠心病家族史 糖尿病家族史 服用降糖药物 服用降脂药物 高密度脂蛋白异常和颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中发生明显相关 颈动脉粥样硬化是影响缺血性脑卒中的独立因素 (HR =2.529,95% CI:1.150~5.563,P =0.029) 结论社区脑卒中高危人群合并颈动脉粥样硬化时, 缺血性脑卒中的风险明显增加 关键词 : 缺血性脑卒中 ; 颈动脉粥样硬化 ; 危险因素 ; 社区队列研究中图分类号 :R743 文献标志码 :A DOI: /jdyxb Asociationbetweencarotidatherosclerosisandischemicstroke inthepopulationwithahighriskforstroke YANG Hai-lei,CHEN Chen,QU Qiu-min (DepartmentofNeurology,TheFirstAfiliatedHospitalof Xi anjiaotonguniversity,xi an710061,china) ABSTRACT:Objective Toinvestigatetherelationshipbetweencarotidatherosclerosisandischemicstrokein thepopulationwithahighriskforstrokefrom YantaDistrict,Xi an.methods Thesubjectswereselectedfrom Screeningand Prevention Program ofstrokein Yanta District,Xi an,in2012.alofthem receivedcarotid ultrasoundexaminationandwerefolowedupbytelephone4yearslater.chi-squaretest,analysisofvariance,and multivariate cox regresion model analysis were performed to investigate the correlation between carotid atherosclerosisandischemicstroke.results Atotalof774subjectsmettheinclusioncriteria,and4yearslater39 losttofolow-up, 17refusedtobeinvestigated,4patientsunderwentcarotidarterystenting, and4patientshad cerebralhemorrhage,finaly, 710patientswereincludedintheanalysis,andtheagewas45-98years(59.75years ±9.58years)with malesbeing282 (39.7%).Duringthefolow-up, 50participantswerediagnosedashaving ischemicstroke.theincidenceofischemicstrokeinthecarotidatherosclerosisgroup washigherthanthatinthe non-atherosclerosisgroup ( 13.1% vs.5.2%,p<0.001).k-msurvivalanalysisshowedthatthesurvivaltimeinthe non-carotidatherosclerosisgroup waslongerthanthatinthecarotid atherosclerosisgroup. Multivariable Cox regresionanalysisshowedthatage,history ofstroke,family history ofcoronary heartdisease or diabetes, medicationonhypoglycemicsandlipid-loweringdrugs,abnormallevelofhigh-densitylipoproteinandcarotidatherosclerosis weresignificantlyasociated withischemicstroke.italsoshowedthatcarotidatherosclerosiswasanindependent 收稿日期 : 修回日期 : 基金项目 : 国家卫健委社区脑卒中高危人群筛查项目资助 SupportedbytheScreeningandPreventionProgram ofstrokein CommunitiesfundedbytheState HealthandFamilyPlanning Commision 通信作者 : 屈秋民, 教授. ququmin@126.com 网络首发 :htp :// kns.cnki.net/kcms/detail/ r html( )
2 6 期杨海蕾, 陈晨, 屈秋民. 社区脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的关系 917 factorforischemicstroke (HR = 2.529,95% CI: ,P = 0.029).Conclusion Carotid atherosclerosisinthepopulationwithahighriskforstrokesignificantlyincreasestheriskofischemicstroke. KEY WORDS: ischemicstroke ;carotidatherosclerosis;riskfactor;communitycohortstudy 随着我国人口老龄化的加剧, 脑卒中的发病率 致残率和死亡率逐渐上升, 严重危害国民的生命和健 [1-2] 康, 给患病人群 家庭和社会带来沉重的负担 许多研究证明, 颈动脉粥样硬化是缺血性脑卒中重要的 [3-4] 危险因素 动脉粥样硬化斑块逐渐增大, 可直接阻塞血管, 形成梗死 ; 质地松散或密度不均匀的斑块 [5] 容易脱落而引发缺血性卒中 ; 颈动脉严重狭窄使远端的灌注压下降, 从而形成分水岭梗死或低灌注梗 [6] 死 因此, 及时发现颈动脉粥样硬化, 并对其进行干预, 对于缺血性脑卒中的预防具有重要意义 在众 多的检查方法中, 数字减影血管造影 (digitalsubtractionsangiography,dsa) 因为价格昂贵, 而且有创, [7] 应用受到一定限制 颈部血管超声因无创 可重复性及简便易行的优点, 成为颈部动脉病变检查的一种 [8-10] 理想方法 但是超声检查发现的颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的关系尚未完全阐明 为了及时发现脑卒中高危人群, 进行早期预防干预,2012 年, 国家卫健委启动了 社区脑卒中高危人群筛查 本研究对 2012 年西安市雁塔区 社区脑卒中高危人群筛查 发现的脑卒中高危患者进行颈动脉超声检查,4 年后进行电话随访, 了解缺血性脑卒中发生情况, 分析颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的关系 1 资料与方法 1.1 研究对象选择 2012 年 8 月 -12 月西安市雁塔区 社区脑卒中筛查 发现的脑卒中高危人群作为研究对象 入组标准 : 符合国家卫生健康脑卒中与筛查防治工程委员会颁布的 脑卒中筛查与防治技术规范 中判定的脑卒中高危人群 ; 完成了颈动脉彩超检查 具有下述 3 项及 3 项以上危险因素, 或既往有脑卒中 / 短暂性脑缺血发作 (TIA) 病史者判定为脑卒中高危人群 1 现测血压 140/90mmHg, 或正在服用降压药 ;2 心房颤动和心脏瓣膜病 ;3 吸烟 ;4 血脂异常或未知 ;5 糖尿病 ;6 很少进行体育活动 ( 体育锻炼的标准是每周锻炼 3 次 每次 30min 持续时间超过 1 年 从事农业体力劳动可视为有体育活动 );7 肥胖 (BMI 26kg/m 2 );8 有脑卒中家族史 排除标准 : 入组前已经行颈动脉内膜剥脱术 血管搭桥术或颈动脉支架成形术 1.2 病例筛选流程图 1.3 基线调查采用面对面问卷调查方式, 统一调查问卷, 收集一般信息 ( 年龄 性别 婚姻状况 文化程度 职业 收入水平 ) 生活方式 ( 膳食习惯 烟酒嗜好 体育锻炼 ) 既往疾病史 ( 高血压 糖尿病 冠心病 高脂血症 脑卒中 ) 家族史 ( 脑卒中 高血压 糖尿病 冠心病 ), 药物使用情况 ( 降压药物 降糖药物 调脂药物 抗血小板药物 抗凝药物等 ), 进行必要的体格检查 ( 身高 体质量 收缩压 舒张压 脉率 ) 1.4 血液生化学检查晨空腹采集肘静脉血, 西安交通大学第一附属医院检验科测定空腹血糖 (FBG) 血清总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 高密度脂蛋白 (HDL) 低密度脂蛋白 (LDL) 水平 FBG 7.0mmol/L [11] 定义为血糖异常,TG 2.26mmol/L TC 6.22mmol/L LDL 4.14mmol/L HDL<1.04mmol/L 中, 符合任一条件定义为血脂 [12] 异常 1.5 颈动脉超声检查颈部血管超声由西安交通大学第一附属医院超声科完成, 诊断参照中国医师协会超声医师分会起草的 血管超声检查指南 [13] 分为正常 内 - 中膜增厚 (IMT 增厚 ) 斑块和管腔狭窄 将血管内膜面光滑, 血管内 - 中膜厚度 <1mm 定义为正常 ; 内 - 中膜厚度 1 mm 定义内 - 中膜增厚 ; 局限性内 - 中膜厚度 1.5mm 定义为斑块 颈动脉管腔狭窄诊断标准按照 2003 美国放射年会超声会议公布的 [14] 标准 :1 内径狭窄 <50%, 收缩期峰值流速 (peak systolicvelocity,psv)<125cm/s, 舒张期末流速 (end-diastolicvelocity,edv)<40cm/s, 颈内动脉狭
3 918 西安交通大学学报 ( 医学版 ) 第 40 卷 窄段与颈总动脉峰值流速比值 (peaksystolic velocity internalcarotid artery/peak systolic velocity common carotidartery,psv ICA /PSV CCA )<2.0;2 内径狭窄 50% ~69%,PSV 125~230cm/s,EDV 40~100cm/s, PSV ICA /PSV CCA2.0~4.0;3 内径狭窄 70% ~99%, PSV>230cm/sEDV>100cm/s,PSV ICA /PSV CCA > 4.0;4 闭塞, 均无血流信号 将颈动脉血管正常定义 为非颈动脉粥样硬化, 将颈动脉内 - 中膜增厚 斑块形 成及管腔狭窄定义为颈动脉粥样硬化 1.6 随访调查基线调查 4 年后,2017 年 月 对全部基线人群进行电话随访, 详细记录研究对象的临 床结局 危险因素 防治情况 用药情况及血管干预治疗 情况 调查员采用统一的调查表, 进一步核对基本信息 ( 首次筛查时间 筛查地点 编号 姓名 性别 身份证号 码 ) 结局 ( 失访及其原因 死亡及其原因 死亡与卒中的 关系 ) 脑血管病 ( 发生时间 类型 诊断依据 发作次数及 MRS 评分 ) 冠心病 ( 发生时间 类型 诊断依据 发作次 数 ) 危险因素及防治情况 ( 高血压病确诊时间及控制情 况 糖尿病确诊时间及控制情况 血脂异常确诊时间 心 房颤动确诊时间 同型半胱氨酸情况 吸烟 饮酒 体育 锻炼 ) 目前用药情况 ( 抗凝药物 抗血小板药物 他汀类 表 1 研究对象的基线资料 Tab.1 Baselineinformationofthesubjects 项目 总人群 (n=774) 颈动脉粥样硬化 (n=196) 药物 中成药 降压药物 降糖药物 降同型半胱氨酸药 物 ) 血管干预资料情况 ( 随访期间颈部血管超声情况 颈部血管的支架术及内膜剥脱术 冠状动脉的介入术及 搭桥术 ) 调查员由西安交通大学第一附属医院神经内科医 生及研究生组成, 在调查前经过统一培训 生存分析的 结局事件定义为随访期间新发的缺血性脑卒中, 生存时 间定义为基线调查至新发缺血性脑卒中之间的时间 1.7 统计学分析采用 SPSS24.0 统计软件进行数 据分析 计数资料采用频数和百分率 (%) 表示, 计量 资料以均数 ± 标准差 ( x±s ) 表示 计数资料的比较 采用卡方检验, 计量资料的比较采用单因素方差分 析, 多因素分析采用 COX 回归分析 P<0.05 为差 异有统计学意义 2 结果 2.1 基线资料共有 774 人完成基线调查, 年龄 40~ 93 岁, 平均 (54.42±9.37) 岁, 男性 308 人 (39.8%) 共发现颈动脉粥样硬化 196 人 (25.3%), 其中 IMT 增 厚 94 人 (12.1%), 斑块 167 人 (21.6%), 狭窄 87 人 (11.2%)( 表 1) 非颈动脉粥样硬化 (n=578) F/χ 2 [n(%)] 年龄 ( x±s ) 54.42± ± ± <0.001 男性 308(39.8) 97(49.5) 211(36.5) 高血压 383(49.5) 136(69.4) 247(42.7) <0.001 心脏病 97(12.5) 46(23.5) 51(8.8) <0.001 心房颤动 47(6.1) 23(11.7) 24(4.2) <0.001 脑卒中 77(9.9) 40(20.4) 37(6.4) <0.001 TIA 21(2.7) 12(6.1) 9(1.6) 脑卒中家族史 162(20.9) 51(26.0) 111(19.2) 高血压家族史 241(31.1) 91(46.4) 150(26.0) <0.001 冠心病家族史 62(8.0) 21(10.7) 41(7.1) 糖尿病家族史 41(5.3) 19(9.7) 22(3.8) 高血脂家族史 28(3.6) 12(6.1) 16(2.8) 吸烟 216(27.9) 73(37.2) 143(24.7) 饮酒 167(21.6) 42(21.4) 125(21.6) 运动缺乏 168(21.7) 28(14.3) 140(24.2) BMI 增高 324(41.9) 102(52.0) 222(38.4) 降压药物 184(23.8) 78(39.8) 106(18.3) <0.001 降糖药物 114(14.7) 43(21.9) 71(12.3) 降脂药物 47(6.1) 19(9.7) 28(4.8) 抗血小板药物 53(6.8) 29(14.8) 24(4.2) <0.001 总胆固醇异常 181(23.4) 91(46.4) 90(15.6) <0.001 血糖异常 157(20.3) 57(29.1) 100(17.3) <0.001 TG 异常 306(39.5) 140(71.4) 166(28.7) <0.001 HDL 异常 374(48.3) 144(73.5) 230(39.8) <0.001 LDL 异常 323(41.7) 97(49.5) 226(39.1) P
4 6 期杨海蕾, 陈晨, 屈秋民. 社区脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的关系 随访结果对完成基线调查的 774 人进行随访, 4 年后失访 39 人, 随访到 735 人, 拒绝调查 17 人, 行颈 动脉支架成形术 4 人, 发生脑出血 4 人, 最终纳入统计 表 2 随访人群缺血性脑卒中的单因素分析 Tab.2 Single-factoranalysisofischemicstrokeinthefolowed-uppopulation 项目 总人群 (n=710) 缺血性脑卒中 (n=50) 分析 710 人 随访期间, 共发生缺血性脑卒中 50 人, 其中脑梗死 33 人,TIA17 人 ( 表 2) 非缺血性脑卒中 (n=660) F/χ 2 [n(%)] 年龄 ( x±s ) 59.75± ± ± <0.001 男性 282(39.7) 22(44.0) 260(39.4) 高血压 346(48.7) 38(76.0) 308(46.7) <0.001 心脏病 78(11.0) 13(26.0) 65(9.8) <0.001 心房颤动 44(6.2) 7(14.0) 37(5.6) 脑卒中 54(7.6) 24(48.0) 30(4.5) <0.001 TIA 18 (2.5) 8(16.0) 10(1.5) <0.001 脑卒中家族史 149(21.0) 8(16.0) 141(21.4) 高血压家族史 197(27.7) 12(24.0) 185(28.0) 冠心病家族史 57(8.0) 9(18.0) 48(7.3) 糖尿病家族史 35(4.9) 6(12.0) 29(4.4) 高血脂家族史 28(3.9) 5(17.9) 23(3.5) 吸烟 198(27.9) 18(36.0) 180(27.3) 饮酒 158(22.3) 18(36.0) 140(21.2) 运动缺乏 160(22.5) 17(34.0) 143(21.7) BMI 升高 287(40.4) 26(52.0) 261(39.5) 降压药物 153(21.5) 16(32.0) 137(20.8) 降糖药物 79(11.1) 10(20.0) 69(10.5) 降脂药物 45(6.3) 17(34.0) 28(4.2) <0.001 抗血小板药物 38(5.4) 7(14.0) 31(4.7) 总胆固醇异常 161(22.7) 20(40.0) 141(21.4)) 血糖异常 143(20.1) 17(34.0) 126(19.1) TG 异常 270(38.0) 28(56.0) 242(36.7) HDL 异常 331(46.6) 32(64.0) 299(45.3) LDL 异常 287(40.4) 28(56.0) 259(39.2) 颈动脉粥样硬化 168(23.7) 22(11.0) 146(22.1) <0.001 P 2.3 颈动脉粥样硬化组与非颈动脉粥样硬化组缺血性脑卒中发生率的比较颈动脉粥样硬化组缺血性脑卒中发生率高于非颈动脉粥样硬化组 (13.1% vs. 5.2%,P<0.001); 脑梗死 TIA 发生率均高于非颈动脉粥样硬化组 (7.7%vs.3.7%;5.4%vs.1.5%,P= 0.004, 图 1) 非颈动脉粥样硬化组 IMT 增厚组 斑块形成组 动脉管腔狭窄组的缺血性脑卒中发生率依次增高 (5.2% 6.7% 9.5% 18.7%), 差异具有统计学意义 (P=0.001, 图 2) 2.4 颈动脉粥样硬化患者的生存分析在 774 例脑卒中高危人群中, 颈动脉粥样硬化 196 例, 非颈动脉粥样硬化 578 例 以发生缺血性脑卒中为终点事件, 绘制生存曲线图 ( 图 3) 随着随访时间延长, 颈动脉粥样硬化组和非颈动脉粥样硬化组无缺血性卒中的 比例均逐渐下降, 颈动脉粥样硬化组无缺血性卒中的比例下降更大, 说明颈动脉粥样硬化会明显增加缺血性脑卒中的风险 图 1 颈动脉粥样硬化组与非颈动脉粥样硬化组缺血性脑卒中发生率的比较 Fig.1 Comparison ofincidenceofischemicstrokebetween carotidatherosclerosisandnon-carotidatherosclerosisgroups
5 920 西安交通大学学报 ( 医学版 ) 第 40 卷 图 2 不同程度颈动脉粥样硬化缺血性脑卒中发生率的比较 Fig.2Comparisonofincidenceofischemicstrokebetweendiferentdegreesofcarotidatherosclerosis ( ) 图 3 颈动脉粥样硬化对缺血性脑卒中的累计生存曲线 Fig.3Thecumulativesurvivalcurveofefectofcarotidatherosclerosisonischemicstroke 运用 Kaplan-Meier 生存分析比较颈动脉粥样硬化对发生缺血性脑卒中的影响, 截尾在两组所占的比例相似, 非颈动脉粥样硬化组 颈动脉粥样硬化组分别是 95.1% 88.7% 非颈动脉粥样硬化组的生存时间为 (35.1±0.198) 周, 较颈动脉粥样硬化组 [(33.8± 0.576) 周 ] 生存时间长 Loḡrank 法对生存分布的差异进行检验, 结果显示非颈动脉粥样硬化组与颈动脉粥样硬化组生存分布的差异具有统计学意义 (χ 2 = 9.817,P=0.002) 2.5 缺血性脑卒中的多因素 COX 比例风险分析利用多因素 COX 比例风险模型对研究对象的各影响因素与缺血性脑卒中发生风险的关系进行回归分析, 方程入选标准为 α<0.05, 剔除标准为 α<0.10 以是否发生缺血性脑卒中为应变量 ( 发生缺血性脑卒中 =1, 研究结束时未发生缺血性脑卒中或失访 =0), 以年龄 性别 高血压史 糖尿病史 心脏病史 脑卒中病史 TIA 病史 血脂异常 高血压家族史 冠心病家族史 糖尿病家族史 脑卒中家族史 高血脂家族史 吸烟 饮酒 BMI 升高 降压药物 降糖药物 降脂药物 总胆固醇 血糖 甘油三酯 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 颈动脉粥样硬化为自变量, 其中将颈动脉粥样硬化定义为分类协变量, 逐步前进法回归 结果发现, 年龄 有脑卒中病史 有冠心病家族史 有糖尿病家族史 服用降糖药物 服用降脂药物 HDL 异常 颈动脉粥样硬化是缺血性脑卒中发生的显著因素 ; 颈动脉粥样硬化是影响缺血性脑卒中的独立因素, 与非颈动脉粥样硬化相比, 颈动脉粥样硬化的脑卒中高危人群发生缺血性脑卒中的风险大于非颈动脉粥样硬化的脑卒中高危人群 (HR= 2.529,95% CI:1.150~5.563,P=0.029, 表 4) 表 4 缺血性脑卒中发病的多因素 COX 比例风险模型 Tab.4 MultivariableCoxregressionanalysisofpathogenesisofischemicstroke 变量 B SE Wald HR. 95% CI P 年龄 <0.001 有脑卒中病史 <0.001 有冠心病家族史 有糖尿病家族史 服用降糖药物 服用降脂药物 HDL 异常 颈动脉粥样硬化 讨论本研究以西安市雁塔区 卫健委脑卒中筛查与防治 项目发现的脑卒中高危人群为研究对象, 对其中完成颈动脉超声检查的人群于 4 年后进行电话随访, 了解缺血性脑卒中发生情况, 分析颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的关系 结果显示, 颈动脉粥样硬化组缺血性脑卒中发生率明显高于非颈动脉粥样硬化组 ; 多因素分析显示, 颈动脉粥样硬化组发生缺血性脑卒 中的风险是非颈动脉粥样硬化组的 倍, 且随着颈动脉狭窄程度加重, 缺血性卒中的风险逐渐增高, 证明颈动脉粥样硬化是缺血性卒中的独立因素 颈动脉粥样硬化与缺血性卒中的关系早已引起广泛重视, 尤其在重度颈动脉狭窄的人群中缺血性脑卒中的风险明显增高, 国内外指南均推荐早期进行干预, 必要时可行颈动脉支架成形术或颈动脉内膜剥脱术治 [15-17] 疗 但是, 关于颈动脉 IMT 增厚及非狭窄性斑块形成与缺血性脑卒中的关系尚不明确 本研究发现, 颈动
6 6 期杨海蕾, 陈晨, 屈秋民. 社区脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的关系 921 脉 IMT 增厚组及非狭窄性斑块形成组, 缺血性脑卒中的发生率仍明显高于非颈动脉粥样硬化组, 且随着颈动脉狭窄程度加重, 即从 IMT 增厚向斑块形成 颈动脉管腔狭窄发展, 缺血性脑卒中的患病率逐渐增高 由于 IMT 增厚是动脉粥样硬化的早期阶段, 早期进行预防干预, 可能延缓或阻止动脉粥样硬化向斑块形成发展 因此, 对于颈动脉超声检查发现的 IMT 增厚及非狭窄性斑块形成也应高度重视 既往关于颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的关系, 多以普通人群或脑卒中人群为研究对象 本研究选择社区脑卒中筛查发现的脑卒中高危人群作为研究对象, 了解颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的关系 由于脑卒中高危人群, 具有 3 项及以上脑卒中危险因素, 或短暂性脑缺血发作, 或既往有脑卒中病史, 其发生缺血性脑卒中的风险是非高危人群的 4~6 倍 本研究发现, 社区脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化发生率高达 25.32%, 其在 4 年期间缺血性脑卒中的发生率高达 13.1%, 是非颈动脉粥样硬化组的 2.52 倍 研究结果提示, 对于卒中高危人群, 应该积极进行颈动脉超声筛查, 以早期发现颈动脉粥样硬化, 进行预防干预 颈动脉粥样硬化明显增加了缺血性脑卒中的风险 颈动脉分叉处是动脉粥样硬化最好发的部位之一, 颈动脉粥样硬化可在一定程度上反映全身动脉粥 [18] 样硬化情况, 如颅内动脉 冠状动脉等 但是颈动脉粥样硬化并不一定与颅内动脉硬化程度完全一致 有研究显示, 亚洲人群颅内动脉粥样硬化较颈动脉粥样硬化明显, 而欧美人群颈动脉粥样硬化较颅内动脉 [19-20] 粥样硬化明显 颈动脉 IMT 增厚及非狭窄性斑块形成的人群, 有可能存在严重的颅内动脉粥样硬化, 并导致缺血性脑卒中 颅内动脉粥样硬化检测比较复杂, 而颈动脉超声检查是评估动脉粥样硬化简便且有效的方法, 当发现颈动脉 IMT 增厚和非狭窄性斑块形成, 提示可能存在其他部位动脉粥样硬化, 应予以重视 由于本研究主要通过电话随访方式向脑卒中高危者本人及知情者了解缺血性脑卒中发生情况, 对于缺血性脑卒中的诊断可能存在一定偏差, 也无法明确缺血性脑卒中的类型和病理机制, 难以确定缺血性脑卒中与颈动脉粥样硬化的直接关系 另外, 对于症状较轻, 表现为头晕 头痛等非特异性症状的脑卒中患者, 甚至无临床症状的缺血性脑卒中, 电话随访难以确定, 可能导致结果有一定偏差 今后研究中, 对于颈动脉粥样硬化的人群可以定期进行头颅 CT 或 MRI 评估, 准确判断缺血性脑卒中的发生 本研究进一步明确了颈动脉粥样硬化是脑卒中高危人群发生缺血性脑卒中的独立危险因素, 提示对于 社区脑卒中筛查发现的高危人群, 应该积极进行颈动 脉超声检查若发现颈动脉粥样硬化, 尽早行有效干预 参考文献 : [1] 王亮, 谢颖桢. 缺血性脑卒中相关危险因素的研究进展 [J]. 中 国中医急症,2012,21(10): [2] 孟峻峰, 张芹, 王晓燕, 等. 急性缺血性脑卒中与高血压颈动脉斑 块的相关性分析 [J]. 中国实用神经疾病杂志,2015,18(11): [3]HOPYANJ,CIARALLO A,DOWLATSHAHID,etal.Cer- taintyofstrokediagnosis:incrementalbenefitwithctperfu- sionovernoncontractctandctangiography [ J].Radiology, 2010,255(1): [4] 邢英琦, 张洁. 经颅多普勒及颈动脉彩色多普勒超声在临床应用中 存在的问题及原因分析 [J]. 中国卒中杂志,2014,9(3): [5]CAMPBELLBC,CHRISTENSENS,LEVICR,etal.Cere- bralbloodflowistheoptimalctperfusionparameterforases- singinfarctcore[j].stroke,2011,42(12): [6] 吕康, 刘斌, 刘玉玲, 等.CT 血管成像与血管彩色多普勒超声检 查对急性脑梗死患者颈动脉颅外段病变诊断价值比较 [J]. 中国 医药,2014,9(9): [7]ABELSB,VILLABLANCAJP,TOMANDLBE,etal.Acute stroke:acomparisonofdifferentctperfusionalgorithmsand validationofischemiclesionsbyfolow-upimaging [ J].EurRadiol,2012,22(12): [8] 李红琴. 缺血性脑血管病患者颈部血管超声的临床研究 [J]. 中 西医结合心血管病杂志,2014,2(4): [9]SONNY A,GORNIK HL,YANG D,etal.Lackofasociationbetweencarotidarterystenosisandstrokeor myocardial injuryafternoncardiacsurgeryinhigh-riskpatients[j].anesthesiology, 2014,121(5): [10] 史小华. 颈部血管超声对脑卒中功能早期改变的评估价值 [J]. 神经损伤与功能重建,2015,10(4): [11] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年 版 )[J]. 中华内分泌代谢杂志,2014,30(10): [12] 诸骏仁, 高润霖, 赵水平, 等. 中国成人血脂异常防治指南 (2016 年修订版 )[J]. 中国循环杂志,2016,31(10):7-28. [13] 中国医师协会超声医师分会. 血管超声检查指南 [J]. 中华超声 影像学杂志,2009,18(11): [14] 中华医学会外科分会血管外科学组. 颈动脉狭窄诊治指南 [J]. 中国血管外科杂志,2017,2(2): [15]WALTER N,KERNAN R,BLACK DAWN M,etal.Guidelinesforthepreventionofstrokeinpatientswithstrokeand transientischemicatackaguidelineforhealthcareprofesion- alsfromtheamericanheartasociation/americanstrokeas- sociation[j].interjcerebrovascudis,2015,22(11): [16]FANG XH,KRONMAL RA,LISC,etal.Preventionof strokeinurban China:A communitȳbasedinterventiontrial [J].Stroke,1999,30(3): [17]WANG WZ,JIANGB,WUSP,etal.Changeinstrokeincadencefromapopulation-basedinterventiontrialinthreeurban communitiesinchina[j].neuroepidemiology, 2007,28(3): [18]WANG Z.Neurology [ M].Beijing : People smedicalpublishinghouse,2006:761. [19]WITYKRJ,LEHMAN D,KLAG M,etal.Raceandsexdiferencesinthedistribution ofcerebralatherosclerosisstroke[j]. Stroke,1996,27(11): [20]CAPLAN LR,GORELICK PB,HIER DB,etal.Race,sex andocclusivecerebrovasculardisease:a review[j].stroke, 1986,17(4): ( 编辑卓选鹏 )
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WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C
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2017 年医学院 ( 含转化院 遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩 准考证号 报考专业 外语政治业务 1 业务 2 总成绩 备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098
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275 流行病学调查研究 天津市城市社区脑卒中高危人群颈动脉超声筛查结果分析 岳伟刘彬于德林刘淑玲纪勇 摘要 目的分析天津市城市社区脑卒中高危人群颈动脉粥样硬化特点, 以为颈部血管超声在脑卒中防控中发挥更大作用提供启示 方法采用整群抽样方法对天津市 4 个城市社区 956 名脑卒中高危人群进行颈部血管超声筛查, 包括双侧颈总动脉 颈内动脉 颈外动脉 椎动脉 锁骨下动脉和无名动脉, 记录颈动脉内 中膜厚度,
具 备 充 分 的 战 力 总 之, 在 这 样 的 状 态 下, 库 帕 细 胞 也 没 有 办 法 完 全 杀 死 病 毒 于 是 便 对 在 脾 脏 的 巨 噬 细 胞 下 达 召 集 令, 总 动 员 要 打 败 敌 人, 结 果 形 成 脾 脏 肿 胀 当 脾 脏 也 无 法 防 止 时,
人 参 可 以 创 造 一 个 不 易 感 冒 的 强 壮 身 体 久 保 道 德 能 产 生 对 感 冒 的 抵 抗 力 众 所 周 知, 感 冒 是 由 病 毒 性 微 生 物 所 引 起 的 关 于 病 毒 的 起 源, 比 人 类 更 为 古 老, 在 地 球 形 成 的 约 十 五 亿 年 后, 也 就 是 距 今 三 十 五 亿 年 前, 就 已 有 了 病 毒 的 存 在 而 人 类
巩 雪 宿 燕 岗 潘 文 志 崔 洁 潘 翠 珍 王 蔚 柏 瑾 秦 胜 梅 葛 均 波 舒 先 红 中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 2011年 1 月第 5卷第 2期 370 Ch in J C lin icins( E lectron ic Ed ition ), Jnury 15, 2011, V o.l 5, N o. 2 12例, 有效率 61% ( 43 / 70) 术前一般情况如年龄
幻灯片 1
第 五 节 脑 血 管 疾 病 课 堂 回 顾 ---- 脑 血 管 疾 病 分 类 出 血 性 : 脑 出 血 (ICA) 蛛 网 膜 下 腔 出 血 (SAH) 缺 血 性 : 脑 梗 死 ( 脑 血 栓 形 成 脑 栓 塞 ) 急 性 脑 血 管 疾 病 ( 出 血 性 ) 脑 出 血 蛛 网 膜 下 腔 出 血 教 学 目 标 识 记 出 血 性 脑 血 管 疾 病 的 定 义 临 床 表
中医类 (E) 高密市井沟镇卫生院 针灸推拿 中医类 (E) 高密市井沟镇卫生院 针灸推拿 中医类 (E) 高密市井沟镇卫生院 中药 中医类 (E) 高密市井沟镇卫生院 中药
现将 2018 年高密市卫生计生事业单位公开招聘工作人员进入面试人员名单公示如下 : 注 : 现场资格审查时间另行公告, 请考生及时关注中国高密网站发布的相关信息, 因本人原因错过重要信息而影响考试聘用的, 责任自负 高密市卫生和计划生育局 2018 年 8 月 24 日 考号 报考专业 报考单位 报考岗位 成绩 名次 3707270818 综合类 (A) 高密市爱国卫生运动委员会办公室 法律 73.5
儿科学 儿科学 儿科学 儿科学 儿科学 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 耳鼻咽喉科学 ( 专业学位 ) 非定向 全国统考
2017 年医学院 ( 含转化院 遗传所 ) 硕士研究生上线考生名单 准考证号 报考专业 外语政治 业务 1 业务 2 总分 报考类别 考试方式 备注 103357000912484 72 72 242 0 386 非定向 全国统考 103357000912003 71 72 242 0 385 非定向 全国统考 103357000911503 77 73 234 0 384 非定向 全国统考 103357000911098
附属八一医院 中西医结合临床 04 普通外科疾病中西医临床研究 按专业录取 第一临床医学院 中医内科学 07 内分泌疾病临床研究 按专业录取 第一临床医学院 中医妇科学 01
2014 级七年制选择 5+3 培养模式转段结果 学号 拟录取单位 拟录取专业 研究方向 备注 032014101 002 第一临床医学院 105701 中医内科学 06 肾脏病临床研究 按专业录取 032014102 024 附属八一医院 105709 中西医结合临床 02 肿瘤内科诊治临床研究 按专业录取 032014103 002 第一临床医学院 105709 中西医结合临床 02 心血管疾病中西医临床研究
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疾病名 颈动脉狭窄 英文名 carotid artery stenosis 缩写 别名 ICD 号 I77 概述 颈动脉狭窄最主要病因为动脉粥样硬化, 约占 90% 以上 此外, 还有大动脉炎 外伤和放射性损伤等少见原因 不同病因所致的颈动脉狭窄在临床表现 诊断方法 治疗以及与脑卒中的关系等方面均有很大的差异 动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄, 尤其是颈总动脉分叉处的病变与缺血性脑卒中有着直接的关系,
伴有脑肿胀的大脑和小脑梗死的管理推荐意见美国心脏协会 / 美国卒中 协会对医疗专业人员的声明作者 : Eelco F.M. Wijdicks, Kevin N. Sheth, Bob S. Carter, David M. Greer, Scott E. Kasner, 作者单位 : 刊名 : 英文刊名 : W. Taylor Kimberly, Stefan Schwab, Eric E. Smith,
短暂性脑缺血发作
第 五 节 脑 血 管 疾 病 长 沙 医 学 院 护 理 学 院 周 志 红 常 见 病 多 发 病 社 会 和 家 庭 带 来 沉 重 负 担 CVD 三 大 死 亡 原 因 之 一 遗 留 瘫 痪 失 语 等 严 重 残 疾 主 要 内 容 1. 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 (TIA) 2. 脑 梗 死 (CI) 脑 血 栓 形 成 脑 栓 塞 3. 脑 出 血 (ICA) 4. 蛛 网
新疆汉族、维吾尔族和哈萨克族基础代谢率和颈动脉斑块的检出率相关性研究
1204 新疆成年人基础代谢率和颈动脉斑块相关性研究 临床论著 陈铀马依彤杨毅宁刘芬李晓梅黄莺向阳 摘要 目的了解新疆成年人基础代谢率和颈动脉斑块的相关性, 提高对动脉粥样硬化的预防 方法 2007 年 10 月至 2010 年 3 月应用四阶段整群随机抽样法, 抽取新疆维吾尔族 哈萨克族 汉族 18 岁以上人群 13 896 名 进行问卷 体检和血糖 血脂检测及颈动脉斑块超声检测, 采用 Schofield
2009年ESC晕厥诊治指南解读
脑卒中病人筛查与延续护理重点 芜湖市第二人民医院神经内科 费世早 内容提要 中国脑卒中流行现状 脑卒中筛查 缺血性脑卒中 /TIA 的行为干预措施 血性卒脑中 /TIA 的二级预防 延续护理的概念 卒中患者延续护理的重点 流行病学资料 一 中国脑卒中疾病负担 我国脑卒中发病率保持上升趋势 预期 2030 年我国脑血管病事件发生率将比 2010 年升高约 50% 相比之下, 欧美等发达国家的发病率及死亡率均呈下降趋势
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2014 年 度 教 职 工 健 康 体 检 结 果 汇 总 分 析 报 告 为 了 能 让 全 体 教 职 员 工 及 时 了 解 自 身 的 健 康 状 况, 回 避 影 响 健 康 的 不 良 因 素, 提 高 大 家 的 身 心 健 康 水 平, 我 校 于 2014 年 10 月 至 11 月 组 织 全 体 教 职 员 工 进 行 了 一 年 一 度 的 健 康 体 检 此 次 体 检
科学出版社职教技术出版中心 www.aboo 科学出版社职教技术出版中心 www.aboo 科学出版社职教技术出版中心 www.aboo 科学出版社职教技术出版中心 www.aboo 科学出版社职教技术出版中心 www.aboo 科学出版社职教技术出版中心 www.aboo 科学出版社职教技术出版中心 www.aboo 科学出版社职教技术出版中心 www.aboo 科学出版社职教技术出版中心
( CIP) /,. :, 2004 ISBN K828.2 CI P ( 2004 ) ( ) : : :890mm 1240mm 1/ 32 : 5.5 : 16 :
( CIP) /,. :, 2004 ISBN 7-313 - 03771-6............. K828.2 CI P ( 2004 ) 057767 ( 877 200030 ) : 64071208 : :890mm 1240mm 1/ 32 : 5.5 : 16 :157 2004 6 1 2004 6 1 :1-20 000 ISBN7-313 - 03771-6/ K 021 :15.00
医院脑卒中高危人群发病和脑卒中患者再发风险评估表
1. 基本信息表 1.1 筛查信息表 筛查档案编号 : 不用填 医院脑卒中高危人群发病和脑卒中患者再发风险评估表 病案号 : 筛查地区编码 : 不用填 ( 信息管理员已登记 ) ( 用于医院门诊和住院患者筛查 ) 筛查登记日期 : 年 月 日门诊号 : 入选队列 : 门诊 住院 筛查单位名称 : 筛查单位组织机构代码 : 不用填 ( 信息管理员已登记 ) 筛查员姓名 : 筛查员编码 ( 工号 + 身份证号
: 2 A B C D E ( ) 1 2 3 4 5 6 140 Hg / 90 Hg 50% 1/3 2-3 3-5 10 7.0mmol/L 2 11.1mmol/L 5.72mmol/L 1.70mmol/L (BMI) = (cm) 105 = (kg) / (m) 2 10%
JournalofInternationalNeurologyandNeurosurgery 2012,39(1) 符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准, 并经头部 CT 或 MRI 检查证实, 排除颅内出血或任何出血性神经系统病 所有病例除外改良 RANKIN 评分 >4 分 ( 即排除严
论著 血清超敏 C 反应蛋白对脑梗死预后的评价 吴迎春, 王哲, 王俊梅鄂尔多斯市中心医院神经内科, 内蒙古鄂尔多斯市 017000 摘要 : 目的调查超敏 C 反应蛋白 (HS CRP) 对脑梗死预后的预测价值 方法选择 67 例脑梗死患者, 分为 HS CRP 增高组 (16 例 ) 和 HS CRP 正常组 (51 例 ), 检测其脑梗死后 HS CRP 的水平, 随访 1 年, 比较两组终点事件的发生率
干细胞和再生医学 科学学位 免考 免考 非定向 干细胞和再生医学 科学学位 免考 85 非定向 干细胞和再生医学 科学学位 免考 69 非定向 护理学 科学学位 免考 免考 非定向 护理学 科学学位
2018 年秋季报考博士上线考生名单 序号 准考证号 报考专业名称 学位类型外语成绩专业基础课成绩报考类别 备注 1 180371 病理学与病理生理学 科学学位 免考 免考 非定向 2 180393 病理学与病理生理学 科学学位 免考 免考 非定向 3 180427 病理学与病理生理学 科学学位 免考 免考 非定向 4 180436 病理学与病理生理学 科学学位 免考 免考 非定向 5 180474
磷脂酶A2在心脑血管疾病一二级预防的临床意义
Lp-PLA 2 检测在老年心脑血管疾病防治的临床意义 秦琴保 1, 吴小燕 2 (1. 广州市第一人民医院老年神经科, 广东广州 510180;2. 广东省增城市人民医院神经内科, 广东广州 511300) 摘要 : 目的探讨脂蛋白相关磷脂酶 A 2 (Lp-PLA 2 ) 检测在老年心脑血管病防治的意义 方法收集老年体检人群资料, 包括血脂 血糖等生化指标, 病史及一二级预防用药情况, 采用酶联免疫吸附法
慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 (2014 年修订版 ) 作者 : 作者单位 : 刊名 : 英文刊名 : 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组 国际呼吸杂志 年, 卷 ( 期 ): 2014,34(1) International Journal of Respiration 本文链接 :http://d.g.wanfangdata.com.cn/periodical_gwyx-hxxt201401001.aspx
方 法 對 象 香 港 心 血 管 風 險 因 素 調 查 研 究 (CPISPS) 是 以 香 港 社 區 為 基 礎 的 前 瞻 性 研 究 該 研 究 經 香 港 大 學 機 構 審 查 委 員 會 和 醫 院 管 理 局 港 島 西 聯 網 批 核, 並 篩 選 在 2007 年 4 月 至
以 香 港 社 區 為 基 礎 : 代 謝 綜 合 症 與 頸 動 脈 粥 樣 硬 化 的 相 關 研 究 概 要 背 景 : 雖 然 頸 動 脈 粥 樣 硬 化 在 中 國 的 發 病 率 較 低, 但 不 應 忽 視 它 也 是 中 風 的 其 中 一 個 成 因 此 次 研 究 旨 在 評 估, 頸 動 脈 粥 樣 硬 化 與 代 謝 綜 合 症 在 不 同 階 段 下, 超 聲 波 指 標
466 中南大学学报 ( 医学版 ), 2014, 39(5) Results: The egfr of the normal group was (111.09±25.61) ml/(min.1.73m 2 )
中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2014, 39(5) http://www.csumed.org; http://xbyx.xysm.net 465 DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2014.05.005 http://xbyx.xysm.net/xbwk/fileup/pdf/201405465.pdf 高血压患者颈动脉硬化与估测肾小球滤过率的相关性分析
技术方案.doc
2013 年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案 一 任务与要求 1 各省( 区 市 ) 项目地区及任务数 2013 年 8 月至 2014 年 3 月 31 日, 完成 120 万例 40 岁以上脑卒中高危人群筛查和干预工作任务 其中, 北京市 7 个项目地区 4.2 万例 ; 天津市 3 个项目地区 1.8 万例 ; 河北省 9 个项目地区 5.4 万例 ; 山西省 7 个项目地区 4.2 万例
中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 /01'%#%$0!+! 共有 例 男 例 女 例 职工参加了查体 选择其中年龄 岁且具有完整查体资料 包括个人生活习惯 健康状况 体格检查 实验室检查 者 组成观察队列 最终入选观察对象 例 男 6 例 女 6 例 基线资料收集 设计流行病学调查表 制定统一的操
中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 /01'%#%$0!+! 论著 高敏! 反应蛋白对新发缺血性脑卒中风险的预测价值 王艳秀 吴寿岭 朱婕 王剑利 金成 赵海燕 侯国盛 李冬青 李金锋 邸艳荣 摘要 目的 探讨基线血清高敏 / 反应蛋白 0$/- 水平对缺血性脑卒中风险的预测价值 方法 采用回顾性巢式病例对照研究 选择缺血性脑卒中患者 例 对照组 例 比较两组间基线 0$/- 水平 分析不同基线 0$/-
北 京 市 健 康 保 障 协 会 会 长 慈 铭 体 检 集 团 总 裁 留 德 医 学 博 士 2 中 国 城 市 健 康 状 况 大 调 查
中 国 城 市 健 康 状 况 大 调 查 2009 中 国 城 市 健 康 状 况 大 调 查 1 北 京 市 健 康 保 障 协 会 会 长 慈 铭 体 检 集 团 总 裁 留 德 医 学 博 士 2 中 国 城 市 健 康 状 况 大 调 查 中 国 城 市 健 康 状 况 大 调 查 2009 中 国 城 市 健 康 状 况 大 调 查 3 4 中 国 城 市 健 康 状 况 大 调 查 中
台北好客講堂
台 北 好 客 講 堂 健 康 與 運 動 講 師 : 張 清 泉 現 職 : 臺 北 醫 學 大 學 教 授 2012.09.02 講 授 大 綱 ㄧ 前 言 二 運 動 對 健 康 的 重 要 三 正 確 的 運 動 觀 念 四 健 康 體 適 能 五 運 動 處 方 六 健 身 運 動 介 紹 ( 一 ) 太 極 氣 功 十 八 式 ( 二 ) 防 癌 宇 宙 健 身 操 ( 三 ) 十 巧
656 中华疾病控制杂志 2019 年 6 月第 23 卷第 6 期 ChinJDisControlPrev 2019Jun;23(6) 幽门螺杆菌感染与 C 反应蛋白升高的联合作用与缺血性脑卒中预后的关系 论著 张陈欢张培培黄萍吕利英国钰梅周蓦张永红许锬 苏州, 苏州大学医学部公共卫
656 幽门螺杆菌感染与 C 反应蛋白升高的联合作用与缺血性脑卒中预后的关系 论著 张陈欢张培培黄萍吕利英国钰梅周蓦张永红许锬 215123 苏州, 苏州大学医学部公共卫生学院流行病与卫生统计学系 ( 张陈欢 张永红 许锬 );213000 常州, 常州市疾病预防控制中心急性传染病防控科 ( 张培培 ); 213000 常州, 常州市中医医院病案室 ( 黄萍 );137400 兴安盟, 兴安盟人民医院检验科
20 ment.serumconcentrationsoftumornecrosisfactor-α(tnf-α)andinterleukine-1β ( IL-1β ) were detectedonday36oftheexperiment.results Comparedwithnormalco
( )2016 56 4 JournalofNanchangUniversity(MedicalSciences)2016,Vol.56No.4 19,,, (, 510180) : (colageninducedarthritis,cia) 50 (8 ) (42 ) Ⅱ (bovine typeⅡ colagen,cⅡ)+ (completefreund sadjuvant,cfa),1 CⅡ+
htp://mmt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2018,40(2) 161 djustmentforge,gender,bodymsindex(bmi),eduction,smoking,drinking,hypertension,type2 dibetes,hyperlipidem
160 第三军医大学学报,2018,40(2) htp://mmt.tmmu.edu.cn DOI:10.16016/j.1000 5404.201708120 颈动脉不同部位斑块与冠心病的关联研究 张本娜 1, 贾佳 2, 刘志科 3, 李建平 2, 霍勇 2, 陈大方 3, 张岩 2 4, 仝青英 (121001 辽宁锦州, 锦州医科大学 1 ;100034 北京, 北京大学第一医院心内科 2
4 北京大学学报 医学版 # % # " # $ $ $ ' $ '#. '9$ ' * $ '#. $ " # " $ # 7 '! # $ 0)8, 8 $ "$ $# $ $ # # $ 9$ ' $ '#. #! $ ' $ $ $ # $ $" $ '! # $ 0)8, 8 $ )*+,
北京大学学报 医学版 2 颈动脉斑块患者大动脉功能与冠心病和下肢动脉疾病的关系 刘 欢 王宏宇 刘金波 赵红薇 周迎燕 李丽红 北京大学首钢医院血管医学科 北京 论著 摘 要 目的 探讨颈动脉斑块人群的大动脉弹性功能与冠心病 $ 0)8 或下肢动脉疾病 # < #, 8 的关系 方法 入选存在颈动脉斑块且动脉硬化检查 血生化检查及病史资料完整者 + 例 包括男性 4 例 女性 4 例 平均年龄 岁
天津市 06 年度卫生系统公开招聘事业单位工作人员计划 结核病防治所 结核病防治所 结核病防治所 结核病防治所结核病防治所疾病预防控制中心疾病预防控制中心 中心血站 0 专技岗 0 专技岗 0 0 专技岗 0 0 专技岗 专技岗 专技岗 专技岗 0 03
天津市 06 年度卫生系统公开招聘事业单位工作人员计划 0 专技岗 0 0 专技岗 0 0 专技岗 3 03 0 专技岗 4 04 0 专技岗 5 05 0 专技岗 6 06 0 专技岗 7 07 0 专技岗 8 08 0 专技岗 0 0 专技岗 0 0 招聘招聘条件招聘代人数简介专业学历其他码 从事临床麻醉工作 从事临床药学工作 从事放疗物理师工作从事临床影像诊断工作 从事临床影像技术工作 0 临床医学
大连医科大学 2018 年临床医学 口腔医学专业学位硕士研究生 代码 大连市友谊医院 1 大连大学附属中山医院 1 13 青岛市市立医院 神经病学 00 不区分 神经内科 大连医科大学附属第二医院 5 大连市中心医院 4 大连市第三人民医院 3 辽宁省人民医院 3 38 泰州市人民
大连医科大学 2018 年临床医学 口腔医学专业学位硕士研究生 代码 1 中国人民解放军第 210 医院 3 大连市友谊医院 2 大连大学附属中山医院 3 50 青岛市市立医院 11 泰州市人民医院 10 105101 内科学 00 不区分 内科 2 大连市中心医院 8 大连市第三人民医院 6 辽宁省人民医院 3 沈阳军区总医院 4 82 泰州市人民医院 8 江苏省苏北人民医院 31 青岛市市立医院
精 品 库 我 们 的 都 是 精 品 _www.jingpinwenku.com E 2 代 表 功 能 完 全 丧 失 或 接 近 丧 失 5. 脊 髓 中 央 管 综 合 征 常 见 于 A 过 伸 型 颈 椎 损 伤 B 颈 椎 椎 体 爆 裂 骨 折 C 环 枢 椎 半 脱 位 D 屈 曲
更 多 内 容 请 查 看 精 品 文 库 网 www.jingpinwenku.com 一 A1 型 题 1. 脊 柱 骨 折 最 多 见 的 是 A 颈 段 B 胸 腰 段 C 腰 段 D 胸 段 E 骶 段 2. 下 列 哪 种 脊 柱 骨 折 并 发 脊 髓 或 马 尾 神 经 损 伤, 预 后 最 严 重 A 颈 椎 骨 折 脱 位 B 胸 椎 骨 折 脱 位 C 胸 腰 椎 骨 折 脱
1249 (OR=12 73,95%CI: )weresignificantlycorelatedwithearlyonsetofcerebralinfarction aftertia(alp<0 05).TheROCanalysisrevealedtheABCD 2 CUscor
1248 短暂性脑缺血发作预测脑梗死风险模型 ABCD 2 评分的改进 顾言陈建荣陈佳漪 226001 江苏省南通, 南通大学第二附属医院老年科 ( 顾言 陈佳漪 ), 急诊科 ( 陈建荣 ) 通信作者 : 陈建荣,Email:Drchenjr@163 com DOI:10 3760/cma j isn 1671 0282 2016 12 007 颅脑重症 摘要 目的探讨改进的 ABCD 2 评分法对短暂性脑缺血发作
封面
0 Chin J Stroke, Mar 06, Vol, No. 论著 卒中危险因素初筛表的信度及效度研究 温程娟 任力杰 胡诗雨 作者单位 摘要 00 深圳 目的 检验卒中危险因素初筛表的信度 效度 深圳大学附属罗湖医院 方法 对0例测试对象进行卒中危险因素初筛表 改良弗明汉卒中风险评估量表 Framingham 深圳市罗湖区人民医院 Stroke Profile FSP 进行调查 检验卒中危险因素初筛表的信度及效度
封面
中国卒中杂志 2015年11月 第10卷 第11期 923 论著 脑白质疏松和陈旧性腔隙性脑梗死对 首发缺血性卒中患者预后的影响 张长青1,2,3 王伊龙2,3,4 王春雪2,3,5 赵性泉1,2,3 王拥军1,2,3,4 摘要 目的 探讨脑白质疏松和陈旧性腔隙性脑梗死对于首发缺血性卒中患者预后的影响 方法 连续选取791例7 d以内首次发病的非心源性缺血性卒中患者 收集患者的人口学信息和脑血 管病的危险因素
209期（2015年第十一期）.indd
1076 中国循环杂志 2015 年 11 月第 30 卷第 11 期 ( 总第 209 期 )Chinese Circulation Journal,November,2015,Vol. 30 No.11(Serial No.209) 临床研究 老年人下肢动脉粥样硬化与心血管危险因素相关性分析 刘琴, 柯大智, 陈庆伟, 李桂琼, 邓玮 摘要目的 : 探讨老年人下肢动脉粥样硬化与心血管危险因素的相关性
药学实践杂志 ０１７ 年 ５ 月 ５ 日第 ３５ 卷第 ３ 期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｖｏｌ ３５ Ｎｏ ３ Ｍ ａｙ ５ ０１７ １７ 例 各项研究之间存在异质性 Ｉ ７７ Ｐ ０ ００５ 图 采用随机效应模型进行统计分析 使 用 Ｓｔａｔａ１ ０ 统计软件对 Ｍ ｅｔａ 分析进行敏感性分 １３ 析 结果显示 图 ３ 仅有一个研究 在上限和下限 之外
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卢 简 言 福 建 医 科 大 学 医 学 技 术 与 工 程 学 院 影 像 系 放 射 诊 断 学 教 研 室 福 建 医 科 大 学 附 属 协 和 医 院 放 射 科 一 乳 房 的 解 剖 乳 房 外 形 :1 圆 丘 型 2 半 球 型 3 圆 锥 型 4 下 垂 型 临 床 上 乳 房 分 区 : 内 上 内 下 外 上 外 下 中 央 区 ( 乳 晕 ) 乳 房 构 成 : 皮 肤
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脑卒中应早防早治 王文志 全国脑血管病防治研究办公室 脑卒中死亡的全球分布 S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 345 54 1990-2005 年我国居民死因顺位变化 1990-1992 年 (%) 2004-2005 年 (%) 1 呼吸系统疾病 22.79 脑血管病 22.45 2 恶性肿瘤 17.94 恶性肿瘤 22.32 3 脑血管病
211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont
210 毛 果 芸 香 碱 联 合 拉 坦 前 列 素 治 疗 原 发 性 急 性 闭 角 型 青 光 眼 的 疗 效 观 察 符 元 党 1, 郑 振 优 2, 林 再 雄 2, 周 吉 良 1. 昌 江 黎 族 自 治 县 中 西 医 结 合 医 院, 海 南 昌 江 572700 2. 海 南 医 学 院 附 属 医 院 眼 科, 海 南 海 口 570100 1 摘 要 : 目 的 探 讨
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138 临床研究 [ 文章编号 ] 摇 1007 鄄 3949(2014)22 鄄 02 鄄 0138 鄄 05 进展性缺血性脑卒中患者 256 层螺旋 CT 头颈部血管成像特点分析 刘斌, 刘文虎, 王旭, 吕康, 李世英, 邓春颖 ( 河北联合大学附属医院神经内一科, 河北省唐山市 063000) [ 关键词 ] 摇进展性缺血性脑卒中 ; 摇动脉狭窄 ; 摇斑块 ; 摇 CT 血管成像 [ 摘摇要
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广州医科大学附属第五医院 205 年公开招聘人员岗位需求表 职位代码 3- 康复医学科学科带头人 康复医学与理疗学 (A0025), 临床医学 054 康复医学与理疗学 05 临床医学七 八年制, 以上专业也可报考 3-2 肿瘤内科学科骨干 肿瘤学 (A0024), 临床医学 053 肿瘤学 ( 内科方向 ) 05 临床医学七 八年制, 以上专业也可报考 ; 2 研究方向要求 : 肿瘤内科方向 3-3
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CN 43 鄄 16 / R 摇 中国动脉硬化杂志 014 年第 卷第 6 期 607 [ 文章编号 ] 摇 1007 鄄 3949(014) 鄄 06 鄄 0607 鄄 06 临床研究 血清胱抑素 C 与颈动脉狭窄程度的相关性研究 贾建普, 王丽轩, 张乐国, 姬春雪, 张俊玲 ( 沧州市中心医院神经内科, 河北省沧州市 061001) [ 关键词 ] 摇胱抑素 C; 摇颈动脉狭窄 ; 摇免疫比浊法
2. 有渠道解决课题经费的非项目基地医院 二 申报要求 1. 医院能为课题开展提供持续的 必要的人财物保障和政策支持 ; 2. 医院具有独立的神经内科和神经外科门诊 病房, 能够独立开展卒中防治诊疗, 病床 30 张以上 ; 3. 课题负责人近 5 年主持或作为主研人员参与过省部级及以上脑血管病相关
国家卫生计生委脑防委关于 中国脑卒中高危人群干预适宜技术研究及推广项目 2018 年课题申报的通知 各相关医院 : 为推动大数据转化与应用, 提升临床服务能力, 促进脑卒中防治诊疗技术向个体化 精准化方向发展, 逐步实现对慢性病高危人群以及患病人群的规范化管理 我委近年来围绕脑卒中防治关键技术和关键环节, 以临床应用为导向, 以学科融合为基础, 积极支持大规模的临床循证研究以及基础和临床紧密结合的转化性研究
htp: //www chinagp net E net 667 group;theabovepatientsweredefinitelydiagnosedasconformingtothestandardofreceivingstatinstherapyof
666 htp: //www chinagp net E mail:zgqkyx@chinagp net 论著 脂蛋白 (a) 与稳定性冠心病的关系及他汀类药物对其水平的影响研究 唐慧芸, 王烨, 姜盈缨, 金丽茵, 刁洁华, 徐世荣, 宋道平 摘要 目的探讨血清脂蛋白 (a) Lp(a) 水平与稳定性冠心病的关系及他汀类药物治疗后患者 Lp(a) 水平及血脂指标变化特点 方法收集 2011 年 4
脑卒中高危人群筛查和干预试点项目技术方案 ( 试行 ) 一 任务与要求 ( 一 ) 筛查任务 到 2012 年 10 月底, 共完成 80 万例 40 岁以上脑卒中高危人群筛查及干预试点工作任务 其中, 北京 4 个项目县区 8 万例 ; 山西 6 个项目县区 12 万例 ; 山东 10 个项目县区
中华人民共和国卫生部 卫脑防委函 [2012]19 号 卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室关于印发 脑卒中高危人群筛查和干预试点项目技术方案 ( 试行 ) 的通知 北京 山西 山东 河南 四川 陕西省 ( 市 ) 卫生厅局 : 脑卒中严重危害着人民群众的生命健康和生活质量, 给患者及家庭和社会带来沉重的负担 根据 财政部 卫生部关于下达公共卫生专项资金的通知 ( 财政社 [2011]236 号
卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会 主任 : 陈竺 卫生部部长 副主任 : 马晓伟 尹力 王陇德 卫生部副部长 卫生部副部长 中国工程院院士 中华预防医学会会长 委员 : 王羽杜治琴邓海华何锦国孔灵芝赵明钢刘登峰 卫生部医政司司长卫生部保健局常务副局长卫生部办公厅副主任卫生部规划财务司副司长卫生部疾病预防控制局副局长卫生部医政司副司长卫生部科教司副司长 委员会设办公室 : 主任 : 王陇德 ( 兼 )
42 沈阳 中国医科大学附属盛京医院 1900 麻醉科 15 国家级 43 沈阳 中国医科大学附属盛京医院 2000 临床病理科 6 国家级 44 沈阳 中国医科大学附属盛京医院 2100 检验医学科 7 国家级 45 沈阳 中国医科大学附属盛京医院 2200 放射科 30 国家级 46 沈阳 中国
1 沈阳 中国医科大学附属第一医院 0100 内科 50 国家级 2 沈阳 中国医科大学附属第一医院 0200 儿科 5 国家级 3 沈阳 中国医科大学附属第一医院 0300 急诊科 13 国家级 4 沈阳 中国医科大学附属第一医院 0400 皮肤科 3 国家级 5 沈阳 中国医科大学附属第一医院 0500 精神科 15 国家级 6 沈阳 中国医科大学附属第一医院 0600 神经内科 12 国家级
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7 北京大学学报 医学版 # +94* 4 ' % 论著!! "# $ #% %"&!%'!! $ "( )& * $ +,-.)/ ) 01 " * ). " 2")3 )01 ( /" 433% /1 " 0 "51 " -.)/$ 6',)") 4.))%) 0
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平成27年度特定健康診査集合契約について.pwd
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492 江苏大学学报 ( 医学版 ) 第 27 卷 nalysisindicatedstronglypositivecorelationbetweenintima mediathicknes(imt)andthelp PLA 2 lev elsinnewlydiagnosedt2dmpatients
第 27 卷第 6 期 2017 年 11 月 江苏大学学报 ( 医学版 ) JournalofJiangsuUniversity(MedicineEdition) Vol.27 No.6 Nov.2017 脂蛋白相关磷脂酶 A 2 与新诊断 2 型糖尿病患者大血管病变的相关性 徐萍 1, 徐岷 2, 周朦 2, 张歆 3, 陈宝定 3 1, 袁国跃 ( 江苏大学附属医院 1. 内分泌科,2. 消化科,3.
遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识 作者 : 中华心血管病杂志编辑委员会心律失常循证工作组 作者单位 : 刊名 : 中华心血管病杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Cardiology 年, 卷 ( 期 ): 2015,43(1) 引用本文格式 : 中华心血管病杂志编辑委员会心律失常循证工作组遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识 [ 期刊论 文 ]-
3010 中华临床医师杂志 ( 电子版 )016 年 10 月第 10 卷第 0 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,016,Vol.10,No.0 execution status of secondary prevention i
中华临床医师杂志 ( 电子版 )016 年 10 月第 10 卷第 0 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,016,Vol.10,No.0 3009 神经科门诊缺血性卒中二级预防随访分析 临床论著 李羚 1 李常新 吴晓巍 王婧 王状状 1 摘要 目的评估山西医科大学第一医院 010 年参加 ROOTS 项目缺血性卒中患者 5 年间二级预防执行情况
002 临床医学系 老年医学 01 老年疾病 临床医学系 神经病学 02 癫痫 痴呆和头痛 医学影像学院 影像医学与核医学 01 体部 CT/MRI
bkyxsdm bkyxsmc bkzydm bkzymc bkyjfxdm bkyjfxmc ksbh zf 001 基础医学院 100102 免疫学 02 自身免疫 ( 风湿免疫 ) 106348100102002 319 001 基础医学院 100103 病原生物学 04 消化系统肿瘤与霉菌感染的相关研究 106348100103003 304 001 基础医学院 100104 病理学与病理生理学
复旦学报 医学版 年 月 4/ "" / * "!""!/! 4!!!!!!4!!4!4 "!!!!! 4!9! / "!! 9 4!4 "!! 3 "!134!4 "!!! "" " 4 4!!"! 1 *"!! "!! 4 4"!! *!!!! * "! * 44!!! 3*!!* / /!!!
复旦学报 医学版 脑保护下颈动脉支架成形术治疗颈动脉中重度钙化狭窄的疗效分析 张 路 唐 骁 符伟国 史振宇 吕 鹏 戴媛媛 王玉琦 郭大乔 复旦大学附属中山医院血管外科 复旦大学血管外科研究所 复旦大学附属中山医院放射科 上海 摘要 目的 评价脑保护下颈动脉支架成形术 "!/! "* 治疗颈动脉中重度钙化狭窄的安全性及有效性 方法 例颈动脉中重度钙化狭窄患者接受了脑保护下颈动脉支架植入术 均接受了术前颈动脉
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健 康 早 知 道 健 康 早 知 道 编 委 会 主 管 单 位 : 东 北 大 学 工 商 管 理 学 院 党 委 主 办 单 位 : 东 北 大 学 工 商 管 理 学 院 工 会 顾 问 : 孙 国 臣 马 钦 海 腾 超 主 编 : 贾 建 锋 东 北 大 学 工 商 管 理 学 院 工 会 主 办 发 刊 词 第 1 期 副 主 编 : 于 春 艳 把 糖 尿 病 控 制 在 可 逆 阶
百 姓 学 社 编 委 会 编 辑 :( 按 姓 氏 笔 画 排 序 ) 王 仁 元 邢 吉 刘 丹 杨 品 华 沈 丽 华 陆 燕 萍 陈 静 奎 吴 志 林 李 芳 严 建 琴 庞 青 姚 丽 芳 编 审 : 赵 游 芳 肖 丽 洁 朱 丽 艳 地 址 : 嘉 定 工 业 区 汇 源 路 200 号 宣 传 部 邮 政 编 码 :201807 电 话 :39966593 QQ 群 :139795475
中国现代医学杂志 第 27 卷 Keywords: type 2 diabetes mellitus; serum 25-hydroxyvitamin D; diabetic macroangiopathy 糖尿病是主要致死原因之一, 世界卫生组织预 测, 未来 10 年因糖尿病而死亡的人数将会增长
第 27 卷第 29 期中国现代医学杂志 Vol. 27 No.29 2017 年 12 月 China Journal of Modern Medicine Dec. 2017 DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2017.29.010 文章编号 :1005-8982(2017)29-0049-05 25(OH)D 水平与 2 型糖尿病大血管病变的关系研究 * 孙振杰, 于锦萍,
标题
709 论著 2013 年德宏州 15 岁及以上傣族居民血脂异常流行现状及其影响因素分析 吴波青 1, 高右东 1, 杨汝成 1, 杨景晰 1, 程文茹 1 2, 杨艳梅 1 德宏州疾病预防控制中心, 云南芒市 678400; 2 昆明医科大学 摘要 : 目的了解云南省德宏州傣族居民血脂异常的流行现状及其危险因素, 为科学制定防控策略和措施提供依据 方法 采用多阶段分层抽样的方法, 于 2013 年抽取
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颈 椎 病 颈 椎 病 概 念 颈 椎 病 是 指 颈 椎 骨 质 增 生 颈 项 韧 带 钙 化 颈 椎 间 盘 退 行 性 改 变 刺 激 或 压 迫 颈 部 神 经 脊 髓 血 管 而 产 生 的 一 系 列 症 状 和 体 征 的 综 合 征 颈 椎 骨 质 增 生 颈 椎 的 退 变 过 程 病 因 病 机 本 病 多 见 于 40 岁 以 上 中 老 年 患 者 急 性 外 伤 由 于
中华高血压杂志 " 年 月第 " 卷第 期 % ()*+,-(.*" /!"0! 全身动脉粥样硬化严重程度 近年来的研究表明 在一般人群中 低 可以增加急性心肌梗死和脑卒中 患者的心血管死亡率 但国内相关研究尚少 本文拟前瞻性研究 与疑似冠心病患者 " 年内因缺血性心脏病和缺血性脑卒中而再住院的关系
中华高血压杂志 " 年 月第 " 卷第 期 % ()*+,-(.*" /!"0! 低踝臂血压指数与冠状动脉性心脏病高危人群 " 年内因缺血性事件再住院的关系 论 著 叶岚 郑心田 许纲 刘彤 李广平 天津医科大学第二医院心脏科 天津心脏病学研究所 天津 "" 摘要 目的 分析踝臂血压指数 $ 低 的冠状动脉性心脏病 冠心病 高危人群的临床特征及其 " 年内因缺血性事件再住院情况 方法 用全自动动脉硬化检测仪
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图 书 在 版 编 目 (CIP) 数 据 与 考 场 / 张 克 敏, 兰 燕 主 编. 重 庆 : 西 南 师 范 大 学 出 版 社,2003.10 ISBN 7 唱 5621 唱 2973 唱 8 Ⅰ 畅 畅 畅 畅 Ⅱ 畅 1 张 畅 畅 畅 2 兰 畅 畅 畅 Ⅲ 畅 文 课 高 中 教 材 Ⅳ 畅 G634 畅 341 中 国 版 本 图 书 馆 CIP 数 据 核 字 (2003)
(CIP) :, 2003 ISBN 7 81010 715 1 /...........R151.2 CIP (2002) 105855 ( 530 200032) 850 mm1168 mm 1/ 32 11.25 283 1 4 100 2003 4 1 2003 4 1 ISBN 7 810
(CIP) :, 2003 ISBN 7 81010 715 1 /...........R151.2 CIP (2002) 105855 ( 530 200032) 850 mm1168 mm 1/ 32 11.25 283 1 4 100 2003 4 1 2003 4 1 ISBN 7 81010 715 1/ R680 22.00 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
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从血脂指南变迁看血脂管理策略 中山大学孙逸仙纪念医院 心内科耿登峰 Lancet 2017;390(10100):1084-1150. 心血管疾病是全球死亡原因的首位 2017 年公布的全球疾病负担研究 (GBD) 显示, 心血管病 死亡 1990 年 1300 万,2016 年则上升到 1792 万其中, 冠心病是头号杀手, 其次是卒中,2016 年冠心病死亡 892 万 高收入国家心血管病死亡率下降趋势平稳,
558 Chin J Stroke, Jul 215, Vol 1, No.7 卒 中 是 严 重 危 害 人 类 健 康 的 疾 病 [1], 最 新 数 据 显 示, 卒 中 已 经 成 为 我 国 居 民 首 位 致 死 病 因 [2] 颅 内 外 动 脉 粥 样 硬 化 是 缺 血 性 卒
![558 Chin J Stroke, Jul 215, Vol 1, No.7 卒 中 是 严 重 危 害 人 类 健 康 的 疾 病 [1], 最 新 数 据 显 示, 卒 中 已 经 成 为 我 国 居 民 首 位 致 死 病 因 [2] 颅 内 外 动 脉 粥 样 硬 化 是 缺 血 性 卒](/thumbs/42/22896493.jpg "558 Chin J Stroke, Jul 215, Vol 1, No.7 卒 中 是 严 重 危 害 人 类 健 康 的 疾 病 [1], 最 新 数 据 显 示, 卒 中 已 经 成 为 我 国 居 民 首 位 致 死 病 因 [2] 颅 内 外 动 脉 粥 样 硬 化 是 缺 血 性 卒")
中国卒中杂志 215年7月 第1卷 第7期 557 论著 症状性颈动脉狭窄伴有同侧中动脉 狭窄的介入治疗效果研究 曹群 刘长喜 宋程光 摘要 目的 比较单纯颈动脉支架置入术治疗和联合颈动脉 大脑中动脉支架置入术治疗症状性颈动脉 狭窄伴有中动脉狭窄的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作 transient ischemic attack TIA 患者短期终点 事件发生率 方法 回顾21年1月 213年12月采用血管内支架治疗症状性颈动脉狭窄伴有同侧大脑中动脉狭窄
CIP ) / :,2006.2 ISBN 7-80702 - 188-8..........K.23 CIP (2006) 080136 :960 640mm 1/ 16 : 55 :1080 2006 3 2 1 :5000 ISBN 7-80702 - 188-8/ K 23 ( 3 ) :
CIP ) / :,2006.2 ISBN 7-80702 - 188-8..........K.23 CIP (2006) 080136 :960 640mm 1/ 16 : 55 :1080 2006 3 2 1 :5000 ISBN 7-80702 - 188-8/ K 23 ( 3 ) : 260.00 ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 3 ) ( 4 ) (