卵巢及卵巢肿瘤的影像认识

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1 肌 骨与关节系统 影像学 郭应坤四川大学华西第二医院

2 肌 骨与关节系统 常用影像学检查方法 正常影像学表现和异常变异 基本病变的影像表现 常见疾病的影像表现 不同影像学方法比较

3 常见疾病的影像表现 肌 骨与关节创伤 骨关节感染性疾病 慢性骨关节疾病 代谢性骨关节病 骨缺血性坏死 骨与软组织肿瘤

4 骨折 (fracture) 长骨骨折 骺离骨折 脊柱骨折 颅骨骨折 关节脱位 椎间盘膨出及脱出

5 概述 : 大部分由间接外力所致 脊柱骨折 病史 : 高处坠落伤 撞伤或至上而下的冲击伤 影像学表现 : X 线平片 : 椎体压缩, 高度降低, 多呈楔形变 常无低密度骨折线, 多呈横行线状致密带 CT 扫描及三维重建 : 价值 : 骨折类型 附件有无骨折 椎管内有无骨折碎片及出血 脊髓及神经根有无损伤等 3D 显示骨折全貌及脊柱稳定性 骨折类型 : 程度及形态 单纯压缩性骨折 (compression fracture): 椎体变扁 爆裂性骨折 (burst fracture): 损伤重 - 粉碎骨折 - 稳定性差

6 脊柱骨折 第 12 胸椎压缩性骨折 腰椎椎体爆裂性骨折 : 低密度骨折线, 周围碎骨片影

7 脊柱骨折 第 1 腰椎压缩性骨折 第 1 2 腰椎爆裂性骨折 CT 二维及三维重建

8 脊柱骨折 影像表现 : MRI: 价值 : 观察脊椎骨折 椎间盘与韧带损伤及脊髓损伤 判断新鲜与陈旧骨折 急性与亚急性期 :T1WI 低信号,T2WI 高信号 随时间推移 (1 年 ± ):T2WI 信号强度逐渐降低 陈旧椎体骨折 : 信号与邻近正常椎体相似 椎间盘损伤 : 信号异常, 间盘脱出等 韧带损伤或断裂 : 信号及连续性的异常 脊髓损伤 : 脊膜囊与脊髓受压移位, 脊髓挫伤 出血或离断

9 脊柱骨折 第 5 颈椎椎体骨折脱位

10 骨折 (fracture) 长骨骨折 骺离骨折 脊柱骨折 颅骨骨折 关节脱位 椎间盘膨出及脱出

11 颅骨骨折 概论 : 暴力致颅骨结构改变, 连续性中断 约 15-20% 有颅脑损伤 以顶骨最多, 额骨 - 颞骨 - 枕骨 骨折形状 : 线形骨折 凹陷骨折 粉碎骨折 儿童生长性骨折 影像学表现 : X 线平片 : 首选 正位 + 侧位, or + 切线位 判断骨折部位 骨折类型 CT 或 MRI: 颅内血肿 脑损伤

12 颅骨骨折 右顶骨线性骨折 左顶骨凹陷性骨折

13 骨折 (fracture) 长骨骨折 骺离骨折 脊柱骨折 颅骨骨折 关节脱位 椎间盘膨出及脱出

14 关节脱位 (dislocation of joint) 概述 ( 外伤性关节脱位 ): 多见于 : 关节活动度大 关节囊和周围韧带不坚强 结构不稳定的关节 临床 : 肿胀 疼痛 压痛 关节变形及功能障碍 常伴有 : 关节腔出血 关节囊及韧带撕裂 肌腱 神经 血管损伤 骨折 关节软骨骨折 分类 : 依据程度不同 全脱位 (dislocation) 半脱位 (subluxation) 影像学表现 : 肩关节 肘关节 髋关节 寰枢关节 ( 脱位 )

15 关节脱位 (dislocation of joint) 肩关节脱位 : 概述 : 活动度最大 关节盂较浅 关节囊 韧带松弛薄弱 完全性脱位较为常见 前脱位最常见 影像学表现 : 喙突下脱位 锁骨下脱位和盂下脱位 常伴肱骨大结节撕脱性骨折或肩袖撕裂 肩关节半脱位 : 肱骨头向上方轻度移位 肱骨近端横行完全性骨折

16 关节脱位 (dislocation of joint) 肘关节脱位 X 线表现 : 后脱位 : 同时伴向内或向外移位 尺桡骨脱离关节面向内后方或外后方移位 侧方脱位 : 前脱位 : 直接暴力所致 常伴尺骨鹰嘴粉碎性骨折 折端同桡骨小头一起向前脱位 肘关节后脱位 : 肱桡连线中断

17 关节脱位 (dislocation of joint) 髋关节脱位 X 线表现 : 后脱位 : 正位片 : 股骨头脱出髋臼之外, 与髋臼上部重叠, 股骨颈缩短 侧位片 : 股骨头向后方移位 股骨头中心脱位 : 髋臼底粉碎性骨折, 髋臼窝分裂为上下两半, 股骨头嵌入两者之间 前脱位 : 正位片 : 股骨干外展呈水平位, 股骨头在髋臼下方, 与坐骨结节重叠 侧位片 : 股骨头向前下方移位, 常伴有髋臼前缘骨折 股骨头中心型脱位

18 关节脱位 (dislocation of joint) 寰枢关节脱位 : 过伸性损伤和过屈性损伤 X 线及 CT 表现 : 小关节间隙不对称 : 齿突与侧块 寰枢关节间隙增宽 侧位片 : 齿状突与前弓的距离增宽 成人 : >2mm 疑脱位 >2.5mm 肯定脱位 儿童 : >4mm 疑脱位 >4.5mm 肯定脱位 寰枢关节脱位

19 骨折 (fracture) 长骨骨折 骺离骨折 脊柱骨折 关节脱位 椎间盘膨出及脱出

20 椎间盘膨出及脱出 概述 : 椎间盘病变分类 : 变性 膨出和脱出 椎间盘膨出 : 纤维环退变 松弛, 未断裂 椎间盘向周围均匀膨隆, 突于椎体轮廓之外 椎间盘脱出 : 病理基础 : 纤维环断裂, 髓核突出 临床 : 后纵韧带? 硬膜外腔, 压迫脊髓或神经根 Schmorl 结节 : 30~50 岁男性多见 活动度较大的部位 : 颈 4~ 颈 7, 腰 4~ 骶 1

21 影像学表现 : 椎间盘膨出及脱出 X 线平片 : 不能确诊 参考征象 : 椎间隙均匀狭窄或前窄后宽 椎体后缘骨质增生 骨桥或游离骨块 Schmorl 结节 : 局限性圆形或半圆形凹陷区, 边缘硬化 CT 表现 : 有很高的价值 椎间盘膨出 边缘均匀超出椎体骨质边缘, 后纵韧带受压后移 椎间孔及侧隐窝脂肪对称性弧形受压, 硬脊膜囊 蛛网膜下腔及脊髓受压移位

22 椎间盘膨出及脱出 椎间盘脱出影像学表现 : CT 表现 : 有很高的价值 椎间盘向后方或一侧局限性突出 神经根的受压和移位 硬膜外脂肪影不对称或消失 硬脊膜囊 蛛网膜下腔或脊髓受压 变形与移位 髓核块可游离于硬膜外间隙中 略高密度的软组织影 Schmorl 结节 : 椎体终板局部压迹, 椎体上下面骨质内圆形缺损, 周缘反应性骨质增生 MRI 表现 :CT 基本相似 硬膜外脂肪层 神经根和脊髓的受压情况显示更清晰 颈椎椎间盘突出的显示,MRI 优于 CT 椎间盘脱出 : L5S1 椎间盘向椎管内脱出 压迫硬膜囊 蛛网膜下腔及神经根

23 椎间盘膨出及脱出 Schmorl 结节 椎间盘退性变及膨出 : T2WI 髓核信号降低 边缘超出椎体终板边缘

24 肌 骨与关节创伤 骨折 (fracture) 半月板 肌腱和韧带损伤

25 半月板 肌腱和韧带损伤 半月板损伤 : 概述 : 明确外伤史 or 外伤 + 慢性劳损 变性和撕裂 临床表现 : 关节疼痛, 不能负重, 功能障碍等 影像学表现 : X 线平片 : 诊断价值不大 CT 及 MRI: 直接显示部位与程度 MRI 最佳 : 首选影像检查方法 半月板及韧带

26 半月板 肌腱和韧带损伤 半月板退变和撕裂 MRI 表现 (4 级 ): 0 级 : 正常的半月板 均匀低信号, 形态规则 Ⅰ 级 : 半月板早期粘液样变性 局灶性高信号, 未达关节面 Ⅱ 级 : 半月板退变征象 水平线状高信号, 可至半月板关节囊缘, 未达关节面缘 Ⅲ 级 : 半月板撕裂 膝关节外侧半月板撕裂 : 半月板内横行带状高信号, 达半月板关节面缘

27 半月板 肌腱和韧带损伤 肌腱韧带损伤 概述 : 变性和断裂 肌腱韧带断裂 部分性肌腱韧带断裂 完全性肌腱韧带断裂 影像学表现 : MRI 最佳 X 线和 CT 价值有限 MRI 表现 : 部分撕裂 : 连续性部分中断 损伤区 T2WI 高信号 : 出血水肿 完全性撕裂 : 连续性完全中断 T2WI 局部高信号 断端磨碎或扭曲提示断端回缩 撕脱性骨折或关节内积液 出血等

28 肌腱和韧带损伤 后交叉韧带部分撕裂 : 低信号的后交叉韧带前缘部分中断, 见短条状高信号影 跟腱完全断裂 : 低信号的跟腱远端完全中断, 断裂处呈斜行带状高信号影

29 常见疾病的影像表现 肌 骨与关节创伤 骨关节感染性疾病 慢性骨关节疾病 代谢性骨关节病 骨缺血性坏死 骨与软组织肿瘤

30 骨关节感染性疾病 化脓性骨髓炎 化脓性关节炎 骨关节结核

31 化脓性骨髓炎 (purulent osteomyelitis) 概述 : 骨 骨髓和骨膜的化脓性感染 血行感染最多见, 外源性感染 致病菌 : 金黄色葡萄球菌, 溶血性链球菌 大肠杆菌 好发 : 儿童和少年, 男性较多 长骨多发 : 分类 : 胫骨上端 股骨下端 肱骨和尺桡骨 急性化脓性骨髓炎 慢性化脓性骨髓炎 : 治疗不及时或不彻底

32 急性化脓性骨髓炎 相关病理基础 : 细菌栓子 - 干骺端骨髓 - 局部脓肿 - 骨质破坏和骨膜反应 - 髓内多发脓肿 - 穿破骨皮质 - 骨膜下脓肿 死骨形成 : 骨膜掀起 血栓性动脉炎 - 骨血供障碍 骨骺及关节腔 : 儿童 : 骺板软骨阻挡作用, 很少穿越骺板 成人 : 骨骺闭合, 侵犯骨端及关节腔 - 化脓性关节炎

33 急性化脓性骨髓炎 影像学表现 : X 线平片 2 周内 : 软组织肿胀 骨质改变不明显 2 周以后 : 骨质破坏 : 局限性骨质疏松 - 斑点状 - 大片状 累及骨干大部或全部 病灶内可见死骨 小片或长条状高密度致密影 髓内脓肿 - 骨膜反应 - 骨膜新生骨 层状 花边状稍高密度影 与骨病变范围一致 股骨急性骨髓炎

34 急性化脓性骨髓炎 影像学表现 : CT 表现 : 可显示平片难以显示的微小病变 小骨质破坏区 小死骨及轻微软组织改变 较 X 线更清楚显示 骨质破坏部位和范围 软组织感染 骨膜下脓肿 骨髓内炎症 MRI 表现 : 早期病变及病变侵犯范围的显示优于 X 线平片和 CT 早期骨髓水肿和软组织肿胀 :T1WI 低信号 T2WI 高信号 进展期髓内脓肿及骨膜下脓肿 :T1WI 低信号 T2WI 高信号 骨膜反应 :T1WI T2WI 均为稍高信号

35 急性化脓性骨髓炎 影像学表现 : 放射性核素骨显像 敏感的早期诊断方法 ( 较 CT MRI) 发病 12~48 h, 显像剂明显浓聚 骨髓炎 : 骨静态显像 : 病变部位呈异常 放射性热区 骨三时相影像 : 病变区 热区 影像 24 h 内病变处骨 / 软组织放射性比值随时间上升 蜂窝组织炎 : 骨三时相影像 : 血流相和血池相 : 软组织内呈 热区 影像 骨静态相 : 病变处正常或显像剂分布轻度增高 骨 / 软组织放射性比值随时间下降

36 急性化脓性骨髓炎 blood-pool flow phase b 血流相 血池相 急性骨髓炎三时相显相 : 均见右侧胫骨上段显像剂摄取增高 延迟相

37 慢性化脓性骨髓炎 概述 : 急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底 迁延不愈转为慢性, 急性期后 2-3 月 相关病理学基础 死骨 : 骨膜下脓肿 - 血栓性动脉炎 - 血供障碍 - 死骨 骨质修复 : 破坏区周围骨质增生硬化, 骨小梁增粗紊乱 象牙质样 骨内膜增生 : 骨髓腔变窄或消失 骨外膜增生 : 骨干轮廓粗细不均 骨性包壳 : 骨膜下新生骨 - 骨性包壳 - 瘘孔 影像学表现 : X 线平片为首选 MRI 鉴别 : 慢性骨髓炎与硬化型骨肉瘤

38 慢性化脓性骨髓炎 X 线及 CT 表现 : 骨破坏区周围出现骨质增生硬化 骨膜增生 骨外膜增生 骨干增粗, 轮廓不整 骨内膜增生 髓腔狭窄或闭塞 骨质破坏 死骨及瘘管形成 股骨中下段慢性骨髓炎 : 骨干粗细不均, 骨皮质增厚, 骨髓腔密度增高 ( 箭示 ), 内见不规则低密度区

39 慢性化脓性骨髓炎

40 慢性化脓性骨髓炎 MRI 表现 : 水肿 渗出 肉芽组织和脓液 T1WI 低信号,T2WI 高信号 骨质增生 硬化 死骨和骨膜新生骨 T1WI T2WI 上均呈低信号 窦道或瘘管 : 骨 - 皮肤不规则索条影, 增强后壁明显强化

41 概述 化脓性关节炎 (pyogenic arthritis) 血行感染 骨髓炎侵犯关节或关节穿通伤直接引起感染 致病菌 : 葡萄球菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌 承重大关节受累最常见, 如膝关节 髋关节等 儿童及婴幼儿多见, 创伤感染者常见于男性成年人 影像学表现 X 线及 CT 表现 : 早期 : 关节囊肿胀 关节邻近软组织及肌肉肿胀 关节腔积液 关节间隙增宽 关节骨质疏松 破坏关节软骨时 : 关节间隙变窄 关节面下骨质破坏, 以持重部位出现早而明显 愈合期 : 骨质硬化 晚期 : 可出现关节强直 ( 骨性 / 纤维性 )

42 化脓性关节炎 (pyogenic arthritis) 影像学表现 MRI 表现 : 滑膜充血 水肿, 关节周围软组织及肌肉肿胀 关节软骨及软骨下骨质破坏 : T1WI 低信号,T2WI 高信号 关节积脓 : T1WI 等或稍高信号,T2WI 高信号 增强扫描 : 关节滑膜及骨质破坏区周围均可见明显强化 鉴别诊断 : 主要和关节结核鉴别 关节结核 : 发病缓慢 病程较长 关节间隙变窄出现晚 骨质疏松明显. 骨质硬化轻微, 可出现纤维性强直等 关节骨质破坏常局限于关节边缘的非持重部位

43 化脓性关节炎 (pyogenic arthritis) 化脓性髋关节炎 : 承重区明显骨质破坏 髋关节间隙变窄 关节软组织肿胀 化脓性髋关节炎 : 股骨头颈骨质内见片状高信号影 髋关节间隙变窄 关节腔中量积液

44 概述 : 骨关节结核 (tuberculosis of bone and joint) 大多继发于肺结核 结核杆菌 - 血行播散 - 骨或关节 骨 TB- 血供丰富的松质骨内 关节 TB- 血供丰富的关节滑膜 骨结核 关节结核 脊柱结核 骨结核 : 以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性疾病 多发于儿童及青少年 长骨的好发部位是骨骺或干骺端 易侵犯邻近的软骨 ( 骺软骨 关节软骨 )

45 骨结核 (tuberculosis of bone) 病理学基础 病理分型 : 渗出型 : 大量巨噬细胞 淋巴细胞 增殖型 : 以结核结节形成为主, 中央干酪样坏死 干酪型 : 大片组织干酪样坏死 影像学表现 : 首选 X 线平片 长管状骨结核 : 骨骺或干骺端好发 以溶骨性骨质破坏为主 : 局限性密度减低区 : 斑点状或弥漫性 病灶中央可见细小死骨, 呈沙砾状 可侵犯骨骺软骨, 早期累及关节 冷脓肿形成, 脓肿壁可见钙化 ( 特征性 ) 骨质增生硬化不明显, 骨膜反应少见

46 骨结核 (tuberculosis of bone) 胫骨近端骨结核 : 胫骨近端骨质内不规则片状低密度骨质破坏区, 内见泥沙状死骨

47 骨结核 (tuberculosis of bone) 短管状骨结核 : 小儿多见 (<10 岁 ) 可同时累及数骨 多见于掌 指骨和跖 趾骨 影像学表现 : 骨气鼓 征 骨髓腔内骨质破坏 骨干膨胀 皮质变薄 骨干周围明显骨膜新生骨 包壳包绕骨干, 骨干增粗 变形 可见小灶死骨片及窦道形成

48 关节结核 (tuberculosis of joint ) 概述 : 关节炎症疾患中最常见者 多见于少年儿童 起病缓慢, 病程较长 好发于持重大关节 : 髋 膝关节 相关病理基础 : 感染途径 分型 : 滑膜型 : 血行播散 - 关节滑膜 ( 膝关节最多见 ) 骨型 : 骨结核 - 关节 ( 髋关节最多见 )

49 关节结核 (tuberculosis of joint ) 影像学表现 : X 线平片及 CT 表现 : 单侧大关节 ( 髋 膝 ) 周围软组织肿胀 骨质疏松 关节积液 : 关节间隙稍宽 ( 早 ) 关节软骨破坏 : 关节间隙狭窄 ( 晚 ) 关节边缘非承重面虫蚀状破坏 关节上 下缘对称受累 关节周围冷脓肿 瘘管 晚期愈后 关节脱位或半脱位 关节强直 ( 纤维强直 ) MRI 表现 : 滑膜肿胀 关节积液 骨髓水肿及关节面骨质破坏等 T1WI 低信号 T2WI 高信号 增强后明显强化 冷脓肿 T1WI 低信号,T2WI 等 低信号 增强后脓肿壁明显强化

50 膝关节滑膜型结核 软组织肿胀 骨质疏松 关节面下对称性 虫蚀状骨质破坏 关节间隙稍变窄

51 膝关节滑膜型结核

52 脊柱结核 (tuberculosis of spine) 概述 : 最多见, 约占 TBBJ 40% 好发 : 儿童和青年 以腰椎最多, 其次是胸椎 相关病理基础 : 结核杆菌 - 血行播散 分类 : 椎体结核 : 中心型 : 边缘型 : 韧带下型 : 附件结核 : 少见,CT>X 线 局限性骨质破坏 椎弓 椎板 横突或棘突 周围冷脓肿形成 椎体和椎间隙可无明显异常 影像学表现 X 线及 CT 表现 : 中心型 ( 胸椎多见 ) : 椎体骨质破坏 : 类圆形, 边缘清楚, 小死骨 椎体变形 : 变扁或楔型变 椎间盘破坏, 椎间隙变窄 椎旁冷脓肿形成 脓肿壁可见钙化 边缘型 ( 腰椎多见 ) : 椎体骨质破坏 : 椎体前部的上 下缘 累及邻近两个椎体 邻近椎间盘破坏, 椎间隙变窄椎旁冷脓肿形成

53 脊柱结核 (tuberculosis of spine) 胸椎结核 腰椎结核 : 椎体前缘骨质破坏, 内见点状死骨 椎体周围可见软组织脓肿

54 脊柱结核 (tuberculosis of spine) CT 优势 : 椎体骨质破坏及死骨更易显示 椎旁软组织肿胀及冷脓肿 了解是否累及椎管

55 脊柱结核 (tuberculosis of spine) 影像学表现 MRI: 优于 X 线平片和 CT: 病灶范围 形态及椎管内侵犯 骨质 椎间盘破坏及软组织脓肿 : T1WI 低信号,T2WI 高信号 增强扫描明显强化 小灶性死骨或钙化 : 小斑点状或条索样低信号影 椎旁冷脓肿 : 干酪样坏死物 T1WI 低信号,T2WI 等 低信号 增强后脓肿壁明显强化 第 7,8 胸椎椎体和椎间盘破坏 椎间隙变窄 椎体周围脓肿形成及干酪样坏死影 椎管受压变窄

56 常见疾病的影像表现 肌 骨与关节创伤 骨关节感染性疾病 慢性骨关节疾病 代谢性骨关节病 骨缺血性坏死 骨与软组织肿瘤

57 慢性骨关节疾病 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 退行性骨关节病 痛风性关节炎

58 概述 : 退行性骨关节病 (degenerative osteoarthropathy) 退行性骨关节病 : 又称骨性关节炎 (osteoarthritis, OA), 增生性或肥大性关节炎 (hypertrophic arthritis) 关节软骨退行性改变所致慢性非炎症性骨关节病 分类 : 原发 : 多见 原因不明 多见于 40 岁以上的成年人 承重关节如髋 膝关节和脊柱等易受累 继发 继发于炎症或外伤 任何关节 任何年龄均可发病

59 退行性骨关节病 (degenerative osteoarthropathy) 相关病理学基础 : 关节软骨退行性变 : 透明软骨 - 纤维软骨 - 表面侵蚀 磨损变薄或剥脱 软骨水含量减少 表面裂隙或溃烂 关节面骨皮质暴露 - 刺激修复功能 - 关节面下骨质增生 关节面下骨皮质硬化 : 关节边缘骨赘 : 关节内游离体 : 剥脱的关节软骨进入关节腔

60 退行性骨关节病 (degenerative osteoarthropathy) 影像学表现 : X 线平片 : 最便宜 最方便, 首选 MRI: 最早期 最准确, 早期筛查 X 线平片 : 早期 : 关节软骨破坏, 关节间隙变窄 关节面下骨质增生 关节面平, 边缘锐利或骨赘突出 软骨下骨质致密 关节面下圆形或不规则形低密度区 退行性假囊 骨内纤维组织增生 后期 : 可见关节半脱位和关节内游离体 膝关节退行性骨关节病 : 关节间隙变窄 边缘可见骨质增生 骨性关节面致密

61 退行性骨关节病 X 线平片 : 脊椎小关节改变 : 关节间隙变窄 关节面骨质硬化 关节突变尖 椎间盘退行性变 : 椎体边缘出现骨赘 - 骨桥 椎间隙前方小骨片, 不与椎体相连 纤维环及邻近软组织骨化 髓核退行性变 椎间隙变窄, 椎体上下缘硬化 椎管狭窄 压迫脊髓 后纵韧带 黄韧带及小关节囊增生肥厚

62 CT 表现 : 退行性骨关节病 对骨增生和囊性变显示敏感 对椎间盘退变的诊断价值大 - 真空征 腰椎椎间盘突出的诊断有很大价值 对颈椎的诊断不如 MRI CT 三维重建 : 设计和制作假体 - 关节置换术 MRI 表现 : 关节软骨的破坏 半月板的撕裂, 韧带和肌腱的损伤 关节积液 骨增生 软骨下囊肿 游离体 滑膜增厚退行性骨关节病 骨增生或椎间盘突出压迫脊髓的情况

63 退行性骨关节病 颈椎退行性骨关节病 a. X 线平片 : 颈椎椎体骨质增生 椎体后缘骨赘形成 椎间隙变窄 b c d. MRI: C 4-5 椎间盘向左后突出压迫脊髓 C 5-6 椎间盘突出

64 常见疾病的影像表现 肌 骨与关节创伤 骨关节感染性疾病 慢性骨关节疾病 代谢性骨关节病 骨缺血性坏死 骨与软组织肿瘤

65 代谢性骨关节病 概述 : 原发性骨骼病变 : 骨骼某些内在缺陷所致 继发性骨损害 : 多见 病因 : 多种多样 各种维生素缺乏或中毒 维生素 D 缺乏症 慢性肾病 肾性骨病 (renal osteopathy) 甲状旁腺功能异常等 甲旁亢 甲旁减

66 常见疾病的影像表现 肌 骨与关节创伤 骨关节感染性疾病 慢性骨关节疾病 代谢性骨关节病 骨缺血性坏死 骨与软组织肿瘤

67 概述 : 骨缺血性坏死 骨坏死 (osteonecrosis): 骨细胞 骨髓造血及脂肪细胞死亡的病理过程 无菌坏死 (aseptic necrosis) 缺血性骨坏死 (ischemic osteonecrosis) 最常发生于股骨头 按病因分类 : 创伤性 : 股骨颈骨折 外伤性髋关节脱位 股骨头骺滑脱 股骨颈部骨切除术后等 非创伤性 : 激素和酒精中毒 骨坏死的主要原因, 约占 90%

68 常见疾病的影像表现 肌 骨与关节创伤 骨关节感染性疾病 慢性骨关节疾病 代谢性骨关节病 骨缺血性坏死 骨与软组织肿瘤

69 骨与软组织肿瘤 概述 : 发病率低 : 较其它系统肿瘤 原发恶性骨肿瘤 多发生在年轻人 早期 准确诊断十分重要 骨肿瘤分类 : 良性与恶性 原发性与继发性 影像诊断的作用 : 是否肿瘤? 肿瘤的部位 大小 范围? 良性 or 恶性? 原发 or 继发? 肿瘤组织类型 ( 组织特性 )? 对肿瘤的观察 : 发生部位 : 某些肿瘤有一定好发部位 病变数目 : 某些肿瘤可多发 骨质变化 : 有否膨胀 破坏边界 骨膜增生 : 恶性者增生明显 周围软组织 : 恶性者肿胀或包块 有无瘤骨形成

70 骨与软组织肿瘤 良性肿瘤 恶性肿瘤

71 良恶性骨肿瘤鉴别表 鉴别点良性骨肿瘤恶性骨肿瘤 生长方式 软组织 骨质变化 缓慢, 不转移 不侵犯周围组织, 分界清楚, 不形成肿块, 推挤压迫 膨胀性骨质破坏 边界清楚 迅速, 可转移 侵犯周围组织, 分界不清, 形成软组织肿块, 肿瘤骨形成 浸润性骨质破坏 边缘不规整 边界不清 骨皮质变薄, 但仍保持连续性可被穿破 ( 不连续 ) 骨膜增生 一般无 ( 病理骨折除外 ) 不同形式的骨膜增生, Codman 三角

72 骨与软组织肿瘤 良性肿瘤 : 骨巨细胞瘤 骨软骨瘤 骨囊肿 恶性 : 骨肉瘤 骨转移性肿瘤

73 概述 : 骨巨细胞瘤 (giant cell tumor of bone) 局部侵袭性肿瘤 发病率 : 良性骨肿瘤第二位 ( 仅 < 骨软骨瘤 ) 占骨肿瘤的 14 ± % 好发 : 男性多见, 男 : 女为 2:1 好发年龄 :20~40 岁占 65% 四肢长骨骨端和骨突部 : 股骨远端 胫骨近端和桡骨远端

74 骨巨细胞瘤 (giant cell tumor of bone) 相关病理基础 : 肉眼 : 软 质脆的棕色肿物 瘤内可见坏死区和含血囊腔 镜下 : 单核基质细胞背景上出现分布均匀的多核巨细胞 影像学表现 : X 线平片 : 偏心囊状 膨胀性骨质破坏 ( 横向 > 纵向 ) 紧邻关节面生长, 多数不侵犯关节面 破坏区边界清晰, 一般无硬化 内部可见骨嵴呈皂泡状改变 无钙化或骨化, 无骨膜反应

75 骨巨细胞瘤 左股骨远端内侧偏心性膨胀性骨破坏 边界清楚, 无硬化 皮质膨胀变薄, 完整 左侧股骨远端骨巨细胞瘤 破坏区内未见钙化

76 骨巨细胞瘤 (giant cell tumor of bone) CT 表现 : 病变内部呈软组织密度 密度不均 肿瘤实质 液化坏死 : 显示为低密度影 出血 : 显示为高密度影 呈软组织密度影 继发动脉瘤样骨囊肿 : 可见液 - 液平面 增强后 : 明显不均匀强化 液化坏死区和出血区不强化 MRI 表现 : 病变 T1WI 及 T2WI 不均匀中等信号 亚急性出血 : T1WI T2WI 均呈高信号 含铁血黄素沉着 : T2WI 低信号 坏死囊变区 : T1WI 低信号,T2WI 高信号 增强扫描与 CT 相似

77 股骨远端骨巨细胞瘤 CT: 股骨远端外侧溶骨性破坏 皮质变薄 完整 破坏区内密度均匀, 无钙化 MRI 横断压脂像 : 破坏区为均匀高信号 边界清楚 周围骨髓有轻度水肿

78 骨巨细胞瘤 (giant cell tumor of bone) 影像特点 : 骨端偏心性生长 膨胀性骨质破坏 边界清楚, 无硬化带 内有分隔, 呈皂泡状

79 骨囊肿 (bone cyst) 概述 : 好发 : 好发年龄 :10~20 岁的青少年 好发部位 : 长骨干骺端 股骨及肱骨上端 临床表现 : 无症状, 因病理骨折就诊 影像学表现 : X 线平片表现 : 干骺端囊状膨胀性骨质破坏 卵圆形或圆形, 边界清楚的透明区 膨胀不明显 vs. 骨巨细胞瘤 沿长骨纵轴方向发展 骨皮质变薄 无骨膜反应 易发生病理骨折 CT MRI 检查 : 病变内部呈水样密度或信号

80 骨囊肿 (bone cyst) CT 表现 : 干骺端圆形或卵圆形骨质缺损 骨骼轻度膨胀 皮质变薄 边界清楚, 无硬化 无骨膜反应 周围软组织无改变 囊内均匀水样密度 增强后无强化

81 骨软骨瘤 (osteochondroma) 概述 : 外生骨疣 ( 单发 ) 较为常见 : 占良性骨肿瘤 20~50% 好发 : 10~30 岁, 男 : 女发病率之比为 1.6:1 好发部位 : 胫骨近端 股骨远端最为常见 肱骨近端 桡骨远端 多发骨软骨瘤 : 遗传性多发性外生骨疣 先天性骨骼发育异常, 常染色体显性遗传 较为少见 vs. 单发骨软骨瘤 病理 : 三部分 : 骨性基底 软骨帽 纤维膜

82 骨软骨瘤 (osteochondroma) 影像学表现 : X 线平片 : 与宿主骨相连的骨性突起 : 松质骨 薄层骨皮质 皮质和髓腔分别与宿主骨相连 顶端可见硬化线 软骨帽 : 未钙化 : 平片不能显示 钙化 : 环形 半环形或弧形 大小 : 管状骨 : 厚度 <1cm 扁骨和不规则骨 : 较厚

83 骨软骨瘤 (osteochondroma) 影像学表现 : CT 表现 : 中轴骨或解剖部位复杂的病变 显示软骨帽的厚度 MRI 表现 : 软骨帽 评价肿瘤生长情况

84 多发性骨软骨瘤

85 概述 : 骨肉瘤 (osteosarcoma) 最常见原发恶性骨肿瘤 约占恶性骨肿瘤的 34% 好发 : 15~20 岁的青少年 膝关节周围, 约占 70% 股骨 肱骨近端 分类 : 原发骨肉瘤 继发骨肉瘤 髓性骨肉瘤 ( 传统骨肉瘤, 75% ) 骨表面骨肉瘤 影像分类 : 成骨型 溶骨性 混合型 相关病理学基础 瘤细胞潜能 : 形成骨样组织 骨质 软骨及纤维组织 qqq

86 骨肉瘤 (osteosarcoma) 影像学表现 : X 线平片 : 影像分类 : 成骨型 大量瘤骨 骨膜反应明显 骨质破坏少 溶骨性 瘤骨少 骨膜反应轻 骨质破坏重 混合型 成骨与溶骨并存 左髓腔内侵润性骨质破坏 可见多发圆形或斑片状高密度影 内侧骨皮质不连续 局部可见骨膜反应呈 Codman 三角 内侧可见软组织肿块

87 影像学表现 : X 线平片 : 骨肉瘤 (osteosarcoma) 发病部位 : 长骨干骺端 浸润性骨质破坏 : 皮质骨破坏 : 哈佛管扩张 - 筛孔样 松质骨破坏 : 小斑片状, 边界不清 瘤骨形成 : 骨破坏区 软组织肿块内 斑片状 棉絮状 象牙质样 放射状及日光灯状 骨膜反应 : 线状 葱皮样 Codamn 三角 : 软组织肿块 : 骨破坏区 - 软组织肿块 ( 圆形或半圆形 )- 瘤骨 病理骨折

88 成骨型骨肉瘤

89 溶骨型骨肉瘤

90 混合型骨肉瘤

91 骨肉瘤 (osteosarcoma) CT 表现 : 早期骨质破坏 细小钙化及早期骨膜反应 早于 X 线平片 骨破坏及软组织肿块的范围 邻近结构侵犯情况 增强扫描 肿瘤实质不均匀强化 骨皮质破坏 骨膜反应 软组织肿块内有高密度瘤骨

92 骨肉瘤 (osteosarcoma) MRI 表现 : 骨髓和软组织对比良好 评价局部病变范围的最佳影像学检查方法 显示肿瘤与周围结构的关系 明确有无跳跃灶 准确评价肿瘤在骨髓内及向骨骺和关节腔的蔓延及骨外蔓延的范围 骨肉瘤 MRI 表现 : T1WI 不均匀低信号,T2WI 不均匀高信号 外形不规则, 边界不清楚

93 骨肉瘤 (osteosarcoma) 平扫 增扫

94 骨肉瘤 (osteosarcoma) 核素骨扫描的价值 : 能够早期发现病变部位 病变部位有明显的显像剂异常浓聚 判别有无远处转移 对原发性肿瘤疗效监测和随访 核素骨扫描的局限 : 不能鉴别肿瘤良恶性 不能确定肿瘤边缘 不能确定软组织受累范围 影像学方法比较 : X 线 CT 及 MRI: 确定肿瘤边缘, 判断软组织受累范围有优势 PET FDG 显像 在鉴别肿瘤良恶性方面具有较大优势

95 骨肉瘤 (osteosarcoma) 左股骨下段骨肉瘤 : 病变部位见异常放射性浓聚

96 骨肉瘤与化脓性骨髓炎鉴别 骨肉瘤 新生骨内可以再出现骨质破坏 骨膜反应不是趋于修复而是继续破坏 骨质破坏和瘤骨间杂出现, 没有相互的联系 周围为软组织肿块, 水肿不明显 化脓性骨髓炎 骨质破坏 : 早期模糊, 新生骨密度低 晚期清楚, 新生骨密度增高 骨膜反应光滑完整 骨质破坏和骨质增生联系在一起 即 : 破坏的周围出现增生 广泛的软组织肿胀 MRI 显示更为清晰, 增强扫描后可见周围及髓腔内有脓肿形成

97 概述 : 骨转移性肿瘤 骨外组织 器官的恶性肿瘤转移至骨 好发 : 以中老年人多见 好发部位 : 骨盆 脊柱 颅骨和肋骨 膝 肘以下相对少见 原发病 : 任何肿瘤 前列腺癌 肾癌 甲状腺癌 乳腺癌 肺癌最为多见 转移途径 : 血行转移 淋巴转移及直接侵犯 实验室检查 成骨型骨转移 :ALP 增加 前列腺癌 : 酸性磷酸酶增加 大量骨质破坏时 : 血钙 磷浓度增加

98 影像学表现 : 骨转移性肿瘤 X 线平片及 CT : 表现类似 溶骨型转移 : 最多见 骨质缺损 : 小斑片状骨小梁缺损 大块状骨质缺损 骨膜反应较少出现 病理性骨折 : 好发 椎体压缩变形, 椎间盘改变少 成骨型转移 : 最常见于前列腺癌 松质骨 : 结节状 斑点状致密影, 边缘模糊 相邻骨皮质可出现放射状骨膜反应 骨膜反应及软组织肿块均较少见 混合型 : 包含溶骨型和成骨型 X 线改变 CT 较 X 线更为敏感 Osteoblastic metastasis

99 骨转移性肿瘤 Osteolytic Osteoblastic

100 骨转移性肿瘤 影像学表现 : MRI 的优势 : 早期显示骨质尚未破坏的转移瘤 骨髓内病变的显示较 X 线 CT 佳 对溶骨型转移相对敏感 转移瘤 MRI 表现 : T1WI 低信号,T2WI 中到高信号 脂肪抑制序列呈高信号 核素骨扫描 : 典型表现 : 多发 随机分布的显像剂异常浓聚区 超级骨显像 : 常见于 : 乳腺癌 前列腺癌患者 全身弥漫性转移时

101 骨转移性肿瘤 肺癌患者骨显像 : 全身多处显像剂浓聚

102 肌 骨与关节系统 常用影像学检查方法 正常影像学表现和异常变异 基本病变的影像表现 常见疾病的影像表现 不同影像学方法比较

103 肌骨关节影像学方法比较 X 线平片优点 : 良好的对比度 软组织与骨之间 骨皮质与骨松质之间 可清楚显示骨结构和病变 包括范围较大, 空间分辨率高 观察病变整体性好 检查方法简便, 费用较低 临床使用时间长, 诊断经验积累多 有的病变有特征性表现, 可帮助定性诊断

104 肌骨关节影像学方法比较 X 线平片缺点 : 密度分辨率低 影像重叠 对软组织病变 早期病变 复杂部位的病变不易显示 弥漫性骨髓病变不易显示

105 肌骨关节影像学方法比较 CT 检查优点 : 密度分辨率高, 显示钙化 细小病变更敏感 没有影像重叠, 显示复杂部位的病变更清楚 薄层扫描 各向同性重建 二维 三维重建图像, 立体感和真实性强 可测量 CT 值 较准确判定病变的组织成分 增强扫描可显示病变的血供, 帮助定性诊断 显示软组织病变 : X 线平片 <CT<MRI 不受外固定的石膏的影响 可清楚显示石膏遮盖的骨骼和软组织

106 影像学方法比较 CT 检查缺点 : 早期病变不易显示 弥漫性骨髓病变不易显示 金属异物有伪影, 影响病变的观察 费用相对较高

107 肌骨关节影像学方法比较 MRI 检查优点 : 软组织分辨率高 对病变的敏感性高 可早期诊断外伤 感染 骨坏死 退行性变等疾病 对脂肪显示敏感 能较早显示骨髓的病变和骨转移性病变 研究骨髓的最佳影像学方法 显示病变范围准确 可显示骨肿瘤向周围组织的侵犯情况, 对骨肿瘤分期及肿瘤复发的评价有较大价值 能显示关节软骨和滑膜 帮助肿瘤的定性 分子影像学

108 肌骨关节影像学方法比较 MRI 检查缺点 : 检查时间长 费用相对较高 有禁忌证 如心脏起搏器病人不能做 MRI 检查 对细小钙化 骨化 死骨及小骨折片不敏感 金属伪影影像大 细小金属异物有大范围伪影

109 肌骨关节影像学方法比较 超声检查优点 : 对肌腱损伤的诊断最有价值 鉴别肌腱损伤 肌腱炎优于 MRI 囊实性病变的定性和定位诊断也很有帮助 指导穿刺活检和抽液 操作方便, 价格低廉 超声检查缺点 : 声波不能穿透骨骼 空间分辨率差, 整体观不强

110 肌骨关节影像学方法比较 核素检查全身骨扫描 : 反映全身骨骼情况 对转移性骨肿瘤的全身筛查, 敏感性高, 特异性也较好 首选检查方法 显示骨肿瘤 骨感染 缺血性坏死 骨代谢性疾病 骨损伤 关节炎 植入骨的成活等 PET/CT 分子水平 动态定量地观察人体结构 代谢和功能的变化 骨和软组织肿瘤定性 定位 恶性程度评价

111 思考题 儿童骨关节及骨折的影像特点 列举三种椎体呈楔形性改变的疾病及其影像学特点 良 恶性骨肿瘤的影像鉴别要点