附件 2 住院医师规范化培训基地申报表 培训基地 ( 医院 ) 名称 : 培训基地 ( 医院 ) 负责人 : 职能部门负责人 : 联系电话 : 电子邮箱 : 申请日期 : 国家卫生计生委监制 1

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1 附件 2 住院医师规范化培训基地申报表 培训基地 ( 医院 ) 名称 : 培训基地 ( 医院 ) 负责人 : 职能部门负责人 : 联系电话 : 电子邮箱 : 申请日期 : 国家卫生计生委监制 1

2 填表说明 1. 住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地 ( 医院 ) 为单位 2. 申报培训专业目录与代码详见表 1 因住院医师规范化培训是以科室为主要单元进行, 为易于培训工作的落实, 本目录均以科命名 3. 表 2 为培训基地 ( 医院 ) 情况, 由医院主管部门填写 ; 表 3 为专业基地情况, 由本专业科室填写 ; 表 4 为协同医院情况, 由协同医院填写后交申报医院上报 ; 表 5 由培训基地签字盖章后报省级卫生计生行政部门审查 填写内容应属实 详尽 不漏项 填写不够的均可另附页 4. 申报表中年收治病人数 床位使用率 年门急诊量等数据, 均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写 5. 表 2-1 培训基地 ( 医院 ) 基本情况中联系人为主管院长 6. 表 2-2 中培训制度应提供相关制度复印件并装订成册 7. 表 3-1 专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同专业填写相应的项目 8. 表 3-2 疾病种类 临床技能或手术种类, 表 3-3 设备仪器名称应按照 住院医师规范化培训基地认定标准 ( 试行 ) 各专业基地细则中要求的排序填写 数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写 9. 表 3-6 中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医师规范化培训工作的现任科主任 10. 协同医院基本情况除填写表 4 外, 还应另行填写封面 表 2-1 表 3-1 表 3-2 表 3-3 中医疗设备 表 3-5 表 3-6 表 拟作为全科 预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构 专业公共卫生机构等, 需对照 住院医师规范化培训基地认定标准 ( 试行 ) 细则要求, 另附页上报 2

3 表 1 申报培训专业目录与代码 专业名称 专业代码 专业名称 专业代码 内科 0100 耳鼻咽喉科 1800 儿科 0200 麻醉科 1900 急诊科 ( 急诊医学科 ) 0300 临床病理科 ( 病理科 ) 2000 皮肤科 0400 检验医学科 ( 医学检验科 ) 2100 精神科 0500 放射科 ( 医学影像科 ) 2200 神经内科 0600 超声医学科 ( 超声科 ) 2300 全科 ( 全科医疗科 ) 0700 核医学科 2400 康复医学科 0800 放射肿瘤科 ( 放疗科 ) 2500 外科 0900 医学遗传科 2600 外科 - 神经外科方向 ( 神经外科 ) 1000 预防医学科 ( 预防保健科 ) 2700 外科 - 胸心外科方向 ( 胸外科 ) 1100 口腔全科 ( 口腔科 ) 2800 外科 - 泌尿外科方向 ( 泌尿外科 ) 1200 口腔内科 2900 外科 - 整形外科方向 ( 整形外科 ) 1300 口腔颌面外科 3000 骨科 1400 口腔修复科 3100 儿外科 ( 小儿外科 ) 1500 口腔正畸科 3200 妇产科 1600 口腔病理科 3300 眼科 1700 口腔颌面影像科 3400 注 :1. 本专业目录与代码仅限于住院医师规范化培训工作使用 2. 括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称 3

4 表 2-1 培训基地 ( 医院 ) 基本情况表 医院名称 邮政编码 医院地址 联系人 联系电话 电子邮箱 1. 培训基地 ( 医院 ) 资质 :( 在相对应的方框内划 ) 培训基地 ( 医院 ) 信誉 ( 近 3 年有无省级及以上卫生计生行政部门通报批评的重大医疗事件 ): 有 无 类别综合医院专科医院附属医院教学医院 等级三级甲等其它三级二级甲等其他 : 注册登记类型分类管理方式 2. 基本条件 : 公立医院 营利 民营 : 私营医院 联营医院 外资医院 非营利 编制总床位数张实有总床位数张 年收治住院病人数人次病床使用率 % 年门诊量人次年急诊量人次 3. 设施设备 : 教室总面积 : 平方米间数 : 间 电化教学设备 ( 名称 数量, 可另附表 ): 临床技能模拟训练中心 总面积 : 平方米 模拟设备种类 ( 列举名称 型号 数量, 可另附页 ): 计算机数量 台 计算机信息检索系 统与网络平台 图书馆藏书种类 : 种数量万册 有 无 4

5 4. 培训机构 : 表 2-2 培训基地 ( 医院 ) 基本情况表 培训领导小组 有 无专家委员会 有 无 培训管理职能部门 有 无专职管理人员 有 无 专业基地管理主任负责制 有 无专 / 兼职秘书 有 无 住院医师规范化培训组织管理机构及职责 : 有 无 5. 培训制度 : 请提供现有住院医师规范化培训相关规章制度, 包括培训管理 培训考核 奖惩制度 人事管理制度 经费管理制度 培训工作会议记录 培训管理职能部门工作记录 培训方案 考核资料 档案 住培工作纳入培训基地 ( 医院 ) 绩效考核体系可另附表 6. 工作情况 : 近三年住院医师培训工作计划 总结, 培训名单 人数及考核成绩, 本院住院医师培训率 100%, 接收外单位培训任务 可另附表 以往是否为培训基地 是 否开展住培工作年限年 现有专业基地数个结业人数人 7. 培训质量 指导医师带教质量评价 ( 培训对象 上级部门 同行 ); 有 无 培训工作效果评价 ( 培训对象 指导医师 专业基地 用人单位 ): 有 无 指导医师参加省级以上住培师资培训情况 : 有 无 8. 其他相关措施 : 落实中央财政足额补贴 ( 培训对象 基地建设 师资带教 ) 有 ( 金额 : 元 / 年 ) 无 落实省市财政足额补贴 ( 培训对象 基地建设 师资带教 ) 培训基地经费补贴 ( 基地建设 师资带教 ) 培训对象效益工资不能低于本院同等条件住院医师水平 与培训对象签订培训协议 招收社会学员的人事档案和工龄 招收社会学员的社会保障 培训对象住宿 协助解决培训对象的医师资格和执业注册 有 ( 金额 : 元 / 年 ) 无 有 ( 金额 : 元 / 年 ) 无 有 无 ( 金额 : 元 / 人 / 月 ) 全部解决 部分解决 无 有 无 有 无 全部解决 部分解决 无 有 无 5

6 表 2-3 培训基地 ( 医院 ) 招收情况表 培训基地 ( 医院 ) 名称 : 所在省份 : 专业代码 0100 专业基地名称 内科 近 3 年培训总容量 近 3 年培训总人数 年招收人数年招收人数年招收人数 本科 硕士 博士 本科 硕士 博士 本科 硕士 博士 0200 儿科 0300 急诊科 0400 皮肤科 0500 精神科 0600 神经内科 0700 全科 0800 康复医学科 0900 外科 1000 外科 ( 神经外科方向 ) 1100 外科 ( 胸心外科方向 ) 1200 外科 ( 泌尿外科方向 ) 1300 外科 ( 整形外科方向 ) 1400 骨科 1500 儿外科 1600 妇产科 1700 眼科 1800 耳鼻咽喉科 6

7 表 2-3 续表 培训基地 ( 医院 ) 名称 : 所在省份 : 专业代码 1900 专业基地名称 麻醉科 近 3 年培训总容量 近 3 年培训总人数 本科 年招收人数年招收人数年招收人数 硕士 博士 本科 硕士 博士 本科 硕士 博士 2000 临床病理科 2100 检验医学科 2200 放射科 2300 超声医学科 2400 核医学科 2500 放射肿瘤科 2600 医学遗传科 2700 预防医学科 2800 口腔全科 2900 口腔内科 3000 口腔颌面外科 3100 口腔修复科 3200 口腔正畸科 3300 口腔病理科 3400 口腔颌面影像科 7

8 表 3-1 专业基地 ( 科室 ) 基本情况表 专业基地名称 : 专业 / 方向代码 : 专业基地负责人姓名 : 联系电话 : 教学秘书姓名 : 联系电话 : 1. 基本条件 : 医院类别 综合医院 专科医院 编制总床位数张实有总床位数张 年收治住院病人数人次病床使用率 % 年门诊量人次年急诊量人次 相关专业填写 儿外科年手术量人次妇产科年分娩量人次 检验医学科年检验标本总量 麻醉科 临床病理科 例数 年麻醉总数人次麻醉恢复室病人数 : 人次 疼痛门诊病人数 人次 重症监护室收治病人数 年活检标本病例数例次年尸体解剖病例数例次 年冰冻快速诊断量例次年细胞学检查病例数例次 人次 口腔科综合治疗台 口腔全科台口腔内科 口腔颌面外科台口腔修复科 台 台 口腔正畸科 台 年石蜡切片诊断例次年冰冻切片诊断例次 口腔病理科 年免疫组化辅助诊断 例次 8

9 表 3-1 续表 轮转科室 : 请务必按照 住院医师规范化培训内容与标准 ( 试行 ) 各专业细则要求的必选 可 选轮转科室排序如实填写 必选轮转科室 可选轮转科室 相关科室或实验室 : 请务必按照 住院医师规范化培训基地认定标准 ( 试行 ) 各专业基地细则要 求的必备科室 相关诊断实验室排序如实填写 必备科室 相关诊断实验室 9

10 表 3-2 专业基地 ( 科室 ) 基本情况表 2. 诊疗疾病范围 ( 可另附表 ): 请务必按照 住院医师规范化培训基地认定标准 ( 试行 ) 各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写 疾病种类 ( 名称 ) 年诊治例数 临床技能或手术 年完成例数 10

11 表 3-3 专业基地 ( 科室 ) 基本情况表 3. 医疗设备 ( 可另附表 ): 请务必按照 住院医师规范化培训基地认定标准 ( 试行 ) 各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写 医疗设备名称 数量 4. 培训情况 : 培训对象医疗工作量 轮转管床数张日门诊量人次日急诊量人次 轮转必选科室手写系统病历数 份 / 科 住院医师规范化培 有 住院医师规范化培 有 训登记手册 无 训考核手册 无 专业基地各种培训活动记录 ( 可另附表 ): 近 3 年入科教育 轮转计划表 教学查房 疑难死亡病例讨论 小讲课 出科考核 11

12 表 3-4 专业基地 ( 科室 ) 基本情况表 5. 组织管理 ( 可另附表 ): 组织结构 : 提供专业基地管理人员职责 ( 专业基地负责人 亚专业科室负责人 教学秘书 ) 培训制度 : 上级部门文件 各项规章制度 近 3 年工作计划 总结 会议记录 6. 师资条件 : 请务必按照 住院医师规范化培训基地认定标准 ( 试行 ) 各专业基地细则要求的师资条件如实填写 人员配备 指导医师条件 专业基地负责人条件 指导医师情况, 请填写表 3-5 专业基地负责人情况, 请填写表 其他 国家临床重点学科 是 否 省市重点建设学科 是 否 学位培养点 开展住院医师规范 化培训工作年限 是 否 年累计结业人数 12 人

13 表 3-5 专业基地 ( 科室 ) 基本情况表 1. 指导医师情况 : 姓名性别年龄学历所在科室 专业技术职务 工作经历带教经验 任现职务年限 从事本专业临床工作年限 年限 带实习生 近 3 年累计人数 年限 带住院医师 近 3 年累计人数 参加省级及以上住院医师规范化培训师资培训 ( 有 / 无 ) 13

14 2. 专业基地负责人情况 : 表 3-6 专业基地 ( 科室 ) 基本情况表 姓名性别年龄学历 学位职称职务 导师情况 硕导 博导 其他 : 从事住院医师规范化培训工作年限 : 年 从事本专业临床医疗 科研和教学工作 : 年 教学简历 工作简历 获得省 部级以上教学成果奖名称 级别及获奖年度 ( 近 3 年 ) 获得省 部级以上科研成果奖名称 级别及获奖年度 ( 近 3 年 ) 承担省 部级以上本专业的临床教学 科研项目 ( 近 3 年 ) 参加住院医师规范化培训相关工作情况 ( 包括标准制定 基地认定与考核等 ) 14

15 表 4 协同医院 / 协同单位基本情况表 1. 协同医院 协同医院不超过 3 家 每家协同医院情况还应另行填写一份本申报表的封面 表 2-1 表 3-1 表 3-2 表 3-3 中医疗设备 表 3-5 表 3-6 和表 5, 与申报医院的材料统一装订后一并上报 协同医院 1 协同医院名称 : 协同医院等级 协同专业科室名称 : 协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张 协同医院 2 协同医院名称 : 协同医院等级 协同专业科室名称 : 协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张 协同医院 3 协同医院名称 : 协同医院等级 协同专业科室名称 : 协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张 2. 其他协同单位 : 拟作为全科 预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构 专业公共卫生机构等, 需对照 相应专业基地认定标准要求, 另附页填写相关内容 15

16 表 5 主管部门审查 认定与复核意见 ( 对申报专业基地分别填写审查意见, 可另附页 ) 培训基 地 ( 医 院 ) 审查 意见 主管院长签字 : 法人代表签字 : ( 盖公章 ) 年月日 ( 对申报培训基地及专业基地的情况分别填写, 同时核定专业基地培训容量, 可另附页 ) 省级卫生计生行政部门审查推荐意见 ( 盖公章 ) 年月日 国家卫 ( 对申报培训基地和专业基地分别提出复核意见 ) 生计生 委指定 负责机 构复核 意见 ( 盖公章 ) 年月日 16