14 ChineseJournalofClinicalMedicine,2019,Vol.26,No.1 中国临床医学 2019 年 2 月第 26 卷第 1 期 DOI: /j.issn 论 著 不同体质指数早发 2 型糖尿病的临床特征

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1 14 DOI: /j.issn 论 著 不同体质指数早发 2 型糖尿病的临床特征分析 曹晶珠 1, 王元辰 2, 洪惠兰 3, 黄 勤 1 1. 海军军医大学附属长海医院内分泌科, 上海 海军军医大学基础医学院, 上海 海军军医大学附属长海医院特需诊疗科, 上海 [ 摘要 ] 目的 : 比较不同体质指数 (bodymassindex,bmi) 早发 2 型糖尿病 (T2DM) 的临床特征 方法 : 选择临床初次诊断为 T2DM 的年龄 35 岁的患者 287 例, 按 BMI 不同分为超重组 (BMI 24kg/m 2 )190 例和非超重组 (BMI<24kg/m 2 )97 例, 比较两组患者在一般资料和生化指标方面的差异 结果 : 超重组患者以男性为主, 高血压 非酒精性脂肪性肝病 (non alcoholicfatyliverdisease,nafld) 的发生率均明显高于非超重组 ( 犘 <0.01) 超重组患者的空腹血糖(FPG) 空腹胰岛素 (FINS) 餐后 2h 胰岛素 (2hINS) 空腹 C 肽 (FC P) 餐后 2hC 肽 (2hC P) 胰岛素抵抗指数 (HOMA IR) 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 天冬氨酸氨基转移酶 (AST) γ 谷氨酸转肽酶 (γ GT) 总胆固醇 (TC) 三酰甘油 (TG) 血肌酐 (SCr) 血尿酸 (UA) 水平均高于非超重组 ( 犘 <0.01); 超重组患者的糖化血红蛋白 (HbA1c) 糖化白蛋白 (GA) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL C) 水平较非超重组低 ( 犘 <0.05) 结论: 超重的早发 T2DM 患者发生高血压 NAFLD 的比例高, 肝肾功能减退 胰岛素抵抗和代谢功能紊乱较严重 [ 关键词 ] 早发型 ;2 型糖尿病 ; 体质指数 ; 临床特点 [ 中图分类号 ] R587.1 [ 文献标志码 ] A 犆犾犻狀犻犮犪犾犮犺犪狉犪犮狋犲狉犻狊狋犻犮狊狅犳犲犪狉犾狔 狅狀狊犲狋狋狔狆犲 2 犱犻犪犫犲狋犲狊犿犲犾犻狋狌狊狆犪狋犻犲狀狋狊狑犻狋犺犱犻犳犲狉犲狀狋犫狅犱狔犿犪狊犻狀犱犲狓犾犲狏犲犾 CAOJing zhu 1,WANGYuan chen 2,HONGHui lan 3,HUANGQin 1 1.DepartmentofEndocrinology,ChanghaiHospital,NavyMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China 2.SchoolofBasicMedicine,NavyMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China 3.DepartmentofSpecialNeedsClinic,ChanghaiHospital,NavyMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China [ 犃犫狊狋狉犪犮狋 ] 犗犫犼犲犮狋犻狏犲 :Tocomparetheclinicalcharacteristicsofearly onsettype2diabetesmelitus(t2dm)patients withdiferentbodymassindex(bmi). 犕犲狋犺狅犱狊 :Totaly287casesofinitial diagnosedt2dm patients(age 35yearsold) weredividedintooverweightgroup(bmi 24kg/m 2, 狀 =190)andnormal weightgroup (BMI<24kg/m 2, 狀 =97).The generalinformationandbiochemicalindexeswerecomparedbetweenthetwogroups. 犚犲狊狌犾狋狊 :Comparedwiththenormal weightgroup,theoverweightgrouphadsignificantlyhigherproportionofmalepatients,significantlyhigherprevalenceof hypertensionandnon alcoholicfatyliverdisease(nafld, 犘 <0.01).Comparedwithnormal weightgroup,thepatientsin overweightgrouphadsignificantlyhigherlevelsoffastingglucose(fpg),fastingseruminsulin(fins),postprandial2 hour insulin(2hins),fastingc peptide(fc P),postprandial2 hourc peptide(2hc P),insulinresistanceindex(HOMA IR), alanineaminotransferase (ALT),aspartateaminotransferase (AST),γ glutamyltranspeptidase (γ GT),totalcholesterol (TC),triglyceride(TG),serumcreatinine(SCr),anduricacid(UA, 犘 <0.01).Whilethelevelsofglycatedhemoglobin (HbA1c),glycatedalbumin (GA),highdensitylipoproteincholesterol(HDL C)weresignificantlylowerthanthoseinthe normal weightgroup ( 犘 <0.05). 犆狅狀犮犾狌狊犻狅狀狊 :Early onsetandoverweightt2dm patientshaveahigherprevalenceof hypertensionandnafld,withmoreseriousliverandrenaldysfunction,homa IR,andmetabolismdisorders. [ 犓犲狔犠狅狉犱狊 ] early onset ;type2diabetesmelitus;bodymassindex;clinicalcharacteristics [ 收稿日期 ] [ 接受日期 ] [ 基金项目 ] 国家自然科学基金面上项目 ( ).SupportedbyNationalNaturalScienceFoundationofChina( ). [ 作者简介 ] 曹晶珠, 博士生, 主治医师.E mail: @qq.com 王元辰,2019 届海军军医大学本科学员.E mail:mhq2008@163.com 共同第一作者 (Co firstauthors). 通信作者 (Corespondingauthor).Tel: ;E mail:qxinyi1220@163.com

2 中国临床医学 2019 年 2 月第 26 卷第 1 期 ChineseJournalofClinicalMedicine,2019,Vol.26,No.1 15 糖尿病是一种由遗传与环境因素相互作用引 起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 胰岛 β 细 胞功能减退和胰岛素抵抗是糖尿病的两个主要病 理生理基础 糖尿病分为 1 型糖尿病 (T1DM) 2 型糖尿病 (T2DM) 妊娠糖尿病及其他类型糖尿 病 [1], 其中以 T2DM 最多见 T2DM 又称非胰岛素 依赖型糖尿病, 患者以发病年龄较大 超重及胰岛 素抵抗为主要特征, 占糖尿病患者的 90% 以上 [2] 但是, 近年来 T2DM 的发病呈年轻化趋势, 早发 T2DM 的发病率逐年上升 [3] 既往研究 [3 4] 表明, 相较于 T1DM, 早发 T2DM 患者的病情更为凶险, 有更高的病死率和心血管不良事件发生率 本研 究通过分析不同体质指数 (bodymassindex,bmi) 早发 T2DM 患者的临床特征, 以探讨超重在早发 T2DM 患者疾病发生 发展中的作用 1 资料与方法 1.1 一般资料选择 2006 年 6 月至 2018 年 5 月在我院内分泌科住院, 临床初次诊断为 T2DM 的年 轻患者 ( 年龄 35 岁 )287 例 T2DM 诊断符合 1999 年世界卫生组织 (WHO) 糖尿病诊断标准, 排除 T1DM 妊娠糖尿病及其他类型糖尿病 其中, 男性 202 例 女性 85 例, 年龄 12~35 岁, 平均 (26.84±5.72) 岁 以 BMI 24kg/m 2 为超重标 准 [5], 将患者分为超重组 (BMI 24kg/m 2,190 例 ) 和非超重组 (BMI<24kg/m 2,97 例 ) 1.2 研究方法记录患者的性别 年龄 糖尿病初次诊断年龄 典型临床表现 糖尿病家族史 高血压 病史 是否有非酒精性脂肪性肝病 (non alcoholic fatyliverdisease,nafld) 糖尿病并发症及住院期间胰岛素及降糖药物使用情况 糖尿病家族史 为记录 3 代以内亲属中糖尿病的患病情况 高血压 的诊断标准为收缩压 140 mmhg(1 mmhg= 0.133kPa) 或舒张压 90mmHg NAFLD 由腹部超声或 CT 检查证实 糖尿病并发症包括糖尿病大血管 表 1 病变 糖尿病视网膜病变及糖尿病周围神经病变 糖 尿病大血管病变主要通过血管彩色超声进行诊断 ; 糖 尿病视网膜病变通过眼底镜检查或眼底照相确诊 每 日注射胰岛素次数 3 次为胰岛素强化治疗 1.3 生化指标记录病程中随机血糖最高值 空腹血糖 (FPG) 餐后 2h 血糖 (2hPG) 空腹胰岛素 (FINS) 餐后 2h 胰岛素 (2hINS) 空腹 C 肽 (FC P) 餐后 2 h C 肽 (2 h C P) 糖化血红蛋白 (HbA1c) 糖化白蛋白 (GA) 尿酮体 抗谷氨酸脱羧 酶抗体 (GADA) 抗胰岛素抗体 (IAA) 丙氨酸氨基 转移酶 (ALT) 天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 碱性 磷酸酶 (AKP) γ 谷氨酰转肽酶 (γ GT) 血尿素氮 (BUN) 血尿酸 (UA) 血肌酐 (scr) 总胆固醇 (TC) 三酰甘油 (TG) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL C) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL C) 尿微量白蛋白与肌酐比值 (ACR) 24h 尿蛋白 胰岛素抵抗指数 (HOMA IR)= FINS FPG/ 统计学处理采用 SPSS18.0 软件进行统计学分析 计量资料以珔狓 ± 狊表示, 所有数据进行正态 性检验, 符合正态分布的计量资料采用狋检验 ; 符合 偏态分布的数据采用 Wilcoxon 秩和检验, 以中位数 和四分位间距表示 计数资料以率 (%) 表示, 采用 χ 2 检验 检验水准 (α) 为 结果 2.1 一般资料的比较结果 ( 表 1) 表明 : 与非超重组比较, 超重组男性比例较高, 高血压与 NAFLD 发 生率较高, 差异有统计学意义 ( 犘 <0.01) 超重组 胰岛素使用率 胰岛素强化治疗率均低于非超重组 ( 犘 <0.05) 2.2 生化指标的比较结果 ( 表 2) 表明 : 超重组患者的 FPG FINS 2hINS FC P 2hC P ALT AST γ GT TC TG SCr UA 水平高于非超重组 ( 犘 <0.01);HbA1c GA HDL C 水平较非超重组低 ( 犘 <0.05) 超重组与非超重组早发犜 2 犇犕患者一般临床资料的比较 临床资料非超重组 (BMI<24km/m 2 ) 超重组 (BMI 24km/m 2 ) 犘值 性别 ( 男 / 女 ) 58/39 144/ 初次诊断年龄 / 岁 26.37±6.21( 狀 =81) 27.04±5.48( 狀 =180) 临床症状 多饮多食多尿 66(66/88,75.00%) 131(131/185,70.81%) 体质量下降 53(53/88,60.23%) 89(89/185,48.11%) 糖尿病家族史 34(34/97,35.05%) 85(85/190,44.74%) 0.115

3 16 续表 1 临床资料非超重组 (BMI<24km/m 2 ) 超重组 (BMI 24km/m 2 ) 犘值 合并症与并发症 高血压 7(7/97,7.22%) 43(43/190,22.63%) 非酒精性脂肪性肝病 20(20/97,20.62%) 152(152/186,81.72%) 视网膜病变 3(3/27,11.11%) 3(3/51,5.88%) 周围神经病变 4(4/17,23.53%) 5(5/46,10.87%) 大血管病变 5(5/97,5.15%) 11(11/188,5.85%) 胰岛素使用情况 胰岛素使用率 76(76/97,78.35%) 104(104/190,54.74%) 胰岛素强化治疗 37(37/76,48.68%) 33(33/104,31.73%) 部分病例缺乏相应数据 表 2 超重组与非超重组早发犜 2 犇犕患者生化指标的比较 生化指标非超重组 (BMI<24km/m 2 ) 超重组 (BMI 24km/m 2 ) 犘值 糖代谢 最高血糖犮 B/(mmol L -1 ) 18.20± ± FPG 犮 B/(mmol L -1 ) 8.50± ± hPG 犮 B/(mmol L -1 ) 15.72± ± HbA1c/% 11.40± ± GA/% ± ± FINS 狕 B/( μ U ml -1 ) 6.30± ± hINS 狕 B/( μ U ml -1 ) 18.20± ± FC PρB/(ng ml -1 ) 1.14± ± hC PρB/(ng ml -1 ) 2.20± ± 尿酮体犮 B/(mmol L -1 ) 10.00± ± GADA 狕 B/( μ U ml -1 ) 10.55± ± IAA 狕 B/( μ U ml -1 ) 7.95± ± HOMA IR 2.69± ± 肝功能 ALT 狕 B/(U L -1 ) 17.00± ± AST 狕 B/(U L -1 ) 16.50± ± AKP 狕 B/(U L -1 ) 69.00± ± γ GT 狕 B/(U L -1 ) 18.00± ± 肾功能 BUN 犮 B/(mmol L -1 ) 4.72± ± SCr 犮 B/( μ mol L -1 ) 58.22± ± UAρB/(g L -1 ) 0.31± ± 脂代谢 TC 犮 B/(mmol L -1 ) 4.50± ± TG 犮 B/(mmol L -1 ) 1.09± ± HDL C 犮 B/(mmol L -1 ) 1.20± ± LDL C 犮 B/(mmol L -1 ) 2.69± ± 尿检验 ACR/(mg g -1 ) 12.00± ± 尿蛋白 /(g 24h -1 ) 0.53± ± T2DM:2 型糖尿病 ;FPG: 空腹血糖 ;HbA1c: 糖化血红蛋白 ;GA: 糖化白蛋白 ;FINS: 空腹胰岛素 ;2hINS: 餐后 2h 胰岛素 ;FC P: 空腹 C 肽 ;2hC P: 餐后 2hC 肽 ;GADA: 抗谷氨酸脱羧酶抗体 ;IAA: 抗胰岛素抗体 ;HOMA IR: 胰岛素抵抗指数 ;ALT: 丙氨酸氨基转移酶 ;AST: 天冬氨酸氨基转移酶 ;AKP: 碱性磷酸酶 ;γ GT: 谷氨酰转肽酶 ;BUN: 血尿素氮 ;SCr: 血肌酐 ;UA: 血尿酸 ;TC: 总胆固醇 ;TG: 三酰甘油 ;HDL C: 高密度脂蛋白胆固醇 ;LDL C: 低密度脂蛋白胆固醇 ;ACR: 尿微量白蛋白与肌酐比值

4 中国临床医学 2019 年 2 月第 26 卷第 1 期 ChineseJournalofClinicalMedicine,2019,Vol.26,No 讨论 超重已成为目前社会严重的健康问题, 是 T2DM 的独立危险因素 研究 [6] 表明, 胰岛素抵抗和内脏脂肪蓄积导致的糖脂代谢紊乱是多种代谢 性疾病的重要诱因, 在早发 T2DM 发生发展中起重 要作用 胰岛素抵抗贯穿 T2DM 发生发展的全过 程, 也是肥胖 高血糖 高血压 高血脂 高尿酸等多 种疾病的共同基础 本研究显示, 超重组 FINS 2h INS FC P 2hC P 均高于非超重组 ( 犘 <0.01), 说明超重与胰岛素抵抗具有明显相关性 本研究中 超重组的胰岛素抵抗更明显, 而胰岛素抵抗可导致 肝糖输出增加, 血糖的增高进一步又使胰岛素代偿 性分泌增多, 进而加重胰岛素抵抗, 形成恶性循环 ; 同时, 胰岛素抵抗又促进超重的发展, 二者互相影 响, 加重超重早发 T2DM 患者的病情 肝脏作为人体代谢的重要枢纽, 具有去氧化 储存肝糖原及消化 合成 运输脂质等作用 超重 人群体内脂肪分解形成的游离脂肪酸 (FFA) 增加, FFA 通过门静脉进入肝脏, 作为底物合成 TG, 造成脂肪代谢紊乱, 诱发 NAFLD 的发生 [7] 本研究中, 超重组 NAFLD 患病率较非超重组高,ALT AST γ GT 等肝功能指标高于非超重组 ( 犘 <0.01), 说明超重组早发 T2DM 患者已存在肝细胞病理损伤 与不伴随 NAFLD 的 T2DM 患者相比, 合并 NAFLD 的 T2DM 患者血糖更难控制 [8] 其原因主要是肝脏脂肪的沉积会导致肝细胞内 FFA 氧化 增加, 抑制肝糖原的利用, 导致肝脏胰岛素受体下 调, 形成肝脏胰岛素抵抗, 从而诱发或加重糖代谢 异常, 尤其导致 FPG 升高 本研究显示, 超重组 FPG TG TC 高于非超重组 ( 犘 <0.01), 可见超重早发 T2DM 患者存在更严重的糖脂代谢紊乱 肾脏脂肪的蓄积是导致慢性肾衰竭的主要原 因之一, 也是糖尿病肾病发生发展的重要因素 [9] 超重早发 T2DM 患者常伴随肾脏损伤, 其发生机制 包括肾单位脂肪蓄积 肾血流动力学改变等肾结构 功能的改变, 全身氧化应激增加 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 (RAAS) 和交感系统激活, 脂肪组织中 炎性细胞因子生成增加等 [10 11] 本研究显示, 超重 组患者的 SCr 水平高于非超重组 ( 犘 <0.01), 提示 其存在一定程度的肾功能损害 同时, 本研究中超 重早发 T2DM 患者血 UA 水平高于非超重组 ( 犘 < 0.01), 这是由于随着糖尿病病程的进展, 糖脂代谢 紊乱加重, 肾糖阈值下降 肾功能受损, 导致 UA 的 清除率下降, 诱发高尿酸血症 UA 微结晶沉积于 血管壁, 引起局部炎症反应, 导致血管内膜损伤 ; 尿 酸盐作为炎性物质影响血小板的黏附 聚集, 并激 活凝血与促进血栓的形成 ; 尿酸还可以激活 RAAS 系统 因此, 高尿酸血症是高血压病和心脑血管疾 病的独立危险因素 [12] 早发 T2DM 患者监测 SCr UA 水平, 并改善生活方式, 对改善其疾病转归具有重要意义 因早发 T2DM 患者较早存在糖脂代谢紊乱 高 血压 SCr 的增高等异常, 会增加糖尿病并发症的发 生风险, 尤其是心血管事件 [13] HbA1c 与糖尿病微 血管病变关系密切 [6] HbA1c 水平升高反映患者持 续性高血糖, 降低 HbA1c 水平有助于减少心脑血管 事件 视网膜病变 白内障 糖尿病肾病等并发症的 发生 [14] 英国糖尿病前瞻性研究 (UKPDS) [15] 显 示,HbA1c 每降低 1%, 发生周围血管病变的危险性 降低 43%, 任一糖尿病相关终点的危险性降低 21% 因此, 应对早发 T2DM 患者的血糖进行及时评价 [16] 本研究中, 两组早发 T2DM 患者的 HbA1c 水平均高于糖尿病的诊断切点, 但患者病程较短 因此, 心脑血管疾病及周围神经病变发病率 均较低, 但差异无统计学意义 综上所述, 超重早发 T2DM 表现为脂肪蓄积 胰岛素抵抗 糖脂代谢紊乱 高血压 肝肾功能减退 等, 各因素互为因果, 并加剧超重早发 T2DM 的发 生发展 超重人群糖尿病较早发生的病因机制未 明, 对其进行宣教, 使其改善生活方式 减轻体质 量 监测并控制异常指标等预防措施更为重要 日 本有学者 [17] 指出, 超重者减轻体质量会通过降低交 感系统的激活, 而改善肾功能 对于早发 T2DM 患 者, 控制血压对于延长其生存期的远期效果显 著 [18] 值得注意的是, 虽然超重对早发 T2DM 患 者全身代谢功能障碍和多器官功能紊乱具有显著 影响, 但本研究中超重组胰岛素使用率及胰岛素强 化治疗率均低于非超重组, 提示非超重组胰岛功能 更差, 可能与不同 BMI 早发 T2DM 的发病机制有 所不同相关 目前对于早发 T2DM 的认知尚不成 熟, 需更深入地研究其发生机制及预后 参考文献 [1] SELVINE,LAZO M,CHEN Y,etal.Diabetesmelitus, prediabetes,andincidenceofsubclinicalmyocardialdamage [J].Circulation,2014,130(16):

5 18 [2] CHATTERJEES,KHUNTI K,DAVIES M J.Type2 diabetes[j].lancet,2017,389(10085): [3] DABELEAD,STAFFORDJM,MAYER DAVISEJ,et al.associationoftype1diabetes 狏狊 type2diabetesdiagnosed duringchildhoodandadolescencewithcomplicationsduring teenageyearsandyoungadulthood[j].jama,2017,317 (8): [4] CONSTANTINO M I, MOLYNEAUX L,LIMACHER GISLERF,etal.Long termcomplicationsandmortalityin young onsetdiabetes:type2diabetesismorehazardousand lethalthantype1diabetes[j].diabetescare,2013,36(12): [5] FUT,WENT,YEHP,etal.Costsofmetabolicsyndrome relateddiseasesinducedbyobesityintaiwan[j].obesrev, 2008,9(Suppl1): [6] NATHAND M,TURGEON H,REGAN S.Relationship betweenglycatedhaemoglobinlevelsandmeanglucoselevels overtime[j].diabetologia,2007,50(11): [7] BIRKENFELD A L,SHULMAN GI.Nonalcoholicfaty liverdisease,hepaticinsulinresistance,andtype2diabetes [J].Hepatology,2014,59(2): [8] ANSTEEQ M,TARGHER G,DAY CP.Progressionof NAFLD to diabetes melitus,cardiovascular disease or cirhosis[j].natrevgastroenterolhepatol,2013,10(6): [9] KNIGHTSF,IMIGJD.Obesity,insulinresistance,and renalfunction [J]. Microcirculation,2007,14 (4 5): [10] KELLY AS,RYDERJR,MARLATTKL,etal.Changes bariatricsurgeryamongadolescentswithsevereobesity[j]. IntJObes(Lond),2016,40(2): [11] REDONJ,LURBE E.Thekidneyinobesity[J].Cur HypertensRep,2015,17(6):555. [12] KANBAY M,SEGALM,AFSARB,etal.Theroleofuric acidinthepathogenesisofhumancardiovasculardisease[j]. Heart,2013,99(11): [13] HUO X, GAO L, GUO L,et al. Risk of non fatal cardiovasculardiseasesinearly onsetversuslate onsettype2 diabetesin China:a cross sectional study [J]. Lancet DiabetesEndocrinol,2016,4(2): [14] CHENL,MAGLIANODJ,ZIMMETPZ.Theworldwide epidemiologyoftype2diabetesmelitus presentandfuture perspectives[j].natrevendocrinol,2011,8(4): [15] StratonIM,AdlerAI,NeilH A,etal.Associationof glycaemia with macrovascular and microvascular complicationsoftype2diabetes (UKPDS35):prospective observationalstudy[j].bmj,2000,321(7258): [16] HOLMANRR,PAULSK,BETHELM A,etal.10 year folow upofintensiveglucosecontrolintype2diabetes[j]. NEnglJMed,2008,359(15): [17] MASUOK,RAKUGIH,OGIHARA T,etal.Efectsof weightlossonrenalfunctioninoverweightjapanesemen[j]. HypertensRes,2011,34(8): [18] ZOUNGASS,CHALMERSJ,NEALB,etal.Folow upof blood pressureloweringandglucosecontrolintype2diabetes [J].NEnglJMed,2014,371(15): [ 本文编辑 ] 姬静芳 ininflammation,oxidativestressandadipokinesfolowing

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