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1 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 1頁 010,030,6 名古屋市立東部医療セ 医薬品の治験に係る診療 (011,030,1) ンター 名古屋市千種区若水 ( 治験診療 ) 第 412 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 7 月 1 日 千種 30 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 Vericiguat 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 5 ロピニロール塩酸塩 3: 外用薬 3: 第 Ⅲ 相 5 医療機器の治験に係る診療 ( 機器治験 ) 第 19 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 4 月 1 日 治験機器名称 区分 対象患者数 徴収額 BD 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5402 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 52 02:2 人室 50 04:4 人室 05:5 人室以上 , , , ,240 全許可病床数 498 床 費用徴収病床数 62 床 割合 12.4% 200 床以上の病院の初診 ( 病院初診 ) 第 457 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 4 月 1 日 徴収額 初診患者数徴収患者数 5,400 3,240 2,700 1, 床以上の病院の再診 ( 病院再診 ) 第 32 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 10 月 1 日 徴収額 再診患者数徴収患者数 1, ( 超過入院 ) 第 1020 号 徴収開始年月日 : 平成 18 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 38:( 一般入院 )7 対 1 入 2,580

2 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 2頁 010,073,6 医療法人同心会杉田病 入院医療に係る特別の療養環境の提供 千種 73 院 名古屋市千種区星が丘元町 16- ( 入療養提供 ) 第 5455 号 徴収開始年月日 : 平成 15 年 9 月 1 日 :2 人室 2 03:3 人室 39 04:4 人室 92 05:5 人室以上 , ,000 02:2 人室 28 84,000 全許可病床数 208 床 費用徴収病床数 37 床 割合 17.8%

3 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 3頁 010,153,6 愛知県がんセンター中 医薬品の治験に係る診療 (011,153,1) 央病院 名古屋市千種区鹿子殿 1-1 ( 治験診療 ) 第 416 号 徴収開始年月日 : 平成 15 年 7 月 1 日 千種 153 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 デノスマブ (AMG162) 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 16 ラパチニブトシル酸塩水和物 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 19 オビヌツズマブ 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 12 ラパチニブトシル酸塩水和物 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 3 ペルツヅマブ トラスツズマブ 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 12 レンバチニブ 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 7 AMN107 1: 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 2 クリゾチニブ 1: 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 1 ブレンツキシマブ ベドチン 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 ペムブロリズマブ 2: 注射薬 1: 第 Ⅰ 相 11 Debrafenib/Tram 1: 内服薬 1: 第 Ⅰ 相 4 トラスツズマブエムタンシン ブレンツキシマブベドチン 2: 注射薬 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3: 第 Ⅲ 相 7 2 Avelumab 2: 注射薬 1: 第 Ⅰ 相 8 ベネトクラクス 1: 内服薬 1: 第 Ⅰ 相 8 Durvalumab(MED 2: 注射薬 1: 第 Ⅰ 相 11 オラパリブ 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 4 ニボルマブ 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 7 アベマシクリブ 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 11 Tirabrutinib 1: 内服薬 1: 第 Ⅰ 相 2 ペムブロリズマブ 2: 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 16 ベリパリブ 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 4 アベマシクリブ 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 1 Avelumab 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 7 レナリドミド水和物 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 9 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 S : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 8 オシメルチニブ サボリチニブ 1: 内服薬 1: 第 Ⅰ 相 5 Keytruda Pembrolizumab 2: 注射薬 2: 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 3: 第 Ⅲ 相 8 11 Z-100 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 nazartinib 1: 内服薬 1: 第 Ⅰ 相 3 Atezolizumab 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 7 Atezolizumab 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 デュルバルマブ / トレメリムマブペムブロリズマブ 2: 注射薬 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 2: 第 Ⅱ 相 3 5 Palbociclib 1: 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 4 CC-122 1: 内服薬 1: 第 Ⅰ 相 5 Keytruda 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 ニボルマブ 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 16 TAS-118 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 14 NC : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 6 ニボルマブ イピリムマブ 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 2 pembrolizumab 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 15

4 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 4頁 BAY : 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 2 アルペリシブ 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 5 ニボルマブ 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 1 ロルラチニブ 1: 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 2 KHK2375 1: 内服薬 1: 第 Ⅰ 相 2 Mogamulizumab,N 2: 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 15 医療機器の治験に係る診療 ( 機器治験 ) 第 20 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 2 月 1 日 治験機器名称 区分 対象患者数 徴収額 E8002 3: 第 Ⅲ 相 6 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 ( 機器使用 ) 第 70 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 8 月 24 日 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 コバス EGFR 変異検出キット 0 1: 有 3 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5541 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 53 02:2 人室 6 04:4 人室 , , , ,200 全許可病床数 500 床 費用徴収病床数 93 床 割合 18.6% 200 床以上の病院の初診 ( 病院初診 ) 第 425 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 徴収額 初診患者数徴収患者数 5, 床以上の病院の再診 ( 病院再診 ) 第 18 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 徴収額再診患者数徴収患者数 370 ( 超過入院 ) 第 1009 号 徴収開始年月日 : 平成 27 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 31:( 専門入院 )7 対 1 入 2,500

5 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 5頁 010,202,1 ちくさ病院 入院医療に係る特別の療養環境の提供 千種 202 名古屋市千種区内山 ( 入療養提供 ) 第 4958 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 :3 人室 6 04:4 人室 12 05:5 人室以上 , , , ,320 02:2 人室 2 3,240 02:2 人室 12 2,160 02:2 人室 2 1,080 全許可病床数 53 床費用徴収病床数医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 22 床 割合 41.5% ( 規定回数超 ) 第 170 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 診療の名称 徴収額 02: リハビリテーション 2,450 02: リハビリテーション 1,800 ( 超過入院 ) 第 1043 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 07:( 一般入院 ) 急性期一 1, ,207,0 医療法人秀峰会レディ 入院医療に係る特別の療養環境の提供 千種 207 ースクリニック山原 名古屋市千種区今池 ( 入療養提供 ) 第 5111 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 5 2 8, ,000 全許可病床数 9 床費用徴収病床数 4 床割合 44.4% 010,208,8 医療法人吉田病院 入院医療に係る特別の療養環境の提供 千種 208 名古屋市千種区大久手町 5-19 ( 入療養提供 ) 第 5524 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 1 02:2 人室 03:3 人室 :4 人室 , , , ,400 全許可病床数 108 床 費用徴収病床数 19 床 割合 17.6%

6 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 6頁 010,237,7 医療法人蜂友会はち 薬機法に基づく承認を受けた医療機器の使用目的等と異なる使用 千種 237 や整形外科病院 名古屋市千種区末盛通 2-4 ( 承認外機器 ) 第 2 号 徴収開始年月日 : 平成 24 年 10 月 1 日 販売名 徴収額 医療機器管理室 技師の人数 Signature ガイド 71,500 2: 無 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5319 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 05:5 人室以上 17 02:2 人室 10 5, , ,600 03:3 人室 3 2,160 04:4 人室 16 全許可病床数 52 床 費用徴収病床数 19 床 割合 36.5% ( 超過入院 ) 第 1034 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 04:( 一般入院 ) 急性期一 2, ,248,4 国家公務員共済組合連 入院医療に係る特別の療養環境の提供 千種 248 合会東海病院 名古屋市千種区千代田橋 1-1- ( 入療養提供 ) 第 5606 号 徴収開始年月日 : 平成 27 年 1 月 1 日 :2 人室 2 03:3 人室 6 04:4 人室 48 05:5 人室以上 , , , , ,640 7, , , , ,240 02:2 人室全許可病床数 166 床 4 2,160 費用徴収病床数 41 床 割合 24.7%

7 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 7頁 010,267,4 医療法人昌峰会加藤病 入院医療に係る特別の療養環境の提供 千種 267 院 名古屋市千種区末盛通 2-15 ( 入療養提供 ) 第 4911 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 03:3 人室 18 04:4 人室 , , ,400 02:2 人室 2 3,240 全許可病床数 34 床 費用徴収病床数 8 床 割合 23.5% 010,275,7 医療法人博報会上野産 入院医療に係る特別の療養環境の提供 千種 275 婦人科 名古屋市千種区上野 ( 入療養提供 ) 第 4729 号 徴収開始年月日 : 平成 24 年 7 月 1 日 , ,000 全許可病床数 19 床 費用徴収病床数 7 床 割合 36.8% 010,278,1 医療法人東恵会星ケ丘 入院医療に係る特別の療養環境の提供 (011,278,6) マタニティ病院 名古屋市千種区井上町 27 ( 入療養提供 ) 第 5143 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 千種 ,400 全許可病床数 58 床 費用徴収病床数 14 床 割合 24.1% ( 超過入院 ) 第 925 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 5 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 40:( 一般入院 )10 対 1 2, ,310,2 医療法人和伸会和田内 入院医療に係る特別の療養環境の提供 千種 310 科病院 名古屋市千種区今池南 25-5 ( 入療養提供 ) 第区分 5601 号 病床数 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日徴収金額 02:2 人室 4 03:3 人室 21 04:4 人室 , ,860 5, ,640 05:5 人室以上 12 全許可病床数 78 床 費用徴収病床数 21 床 割合 26.9% ( 超過入院 ) 第 849 号 徴収開始年月日 : 平成 18 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 40:( 一般入院 )10 対 1 2,047

8 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 8頁 010,323,5 しのだクリニック 医薬品の治験に係る診療 千種 323 名古屋市千種区田代本通 5-15 ( 治験診療 ) 第 361 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 6 月 13 日 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 丸山ワクチン 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 1 010,394,6 医療法人順秀会東山 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 千種 394 内科 名古屋市千種区東山通 ( 機器使用 ) 第 61 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 6 月 26 日 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 FreeStyleリブレ 7,500 2: 無 0 FreeStyleリブレセンサ 7,500 2: 無 0 010,403,5 こんどうメンタルクリ 予約に基づく診察 千種 403 ニック 名古屋市千種区末盛通 3-6 和田 ( 予約診察 ) 第 17 号 徴収開始年月日 : 平成 16 年 4 月 1 日 眼科ビル2 階 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 02: 精 2, ,416,7 桜ヶ丘メンタルクリニ 予約に基づく診察 千種 416 ック 名古屋市千種区桜が丘 ( 予約診察 ) 第 62 号 徴収開始年月日 : 平成 24 年 7 月 1 日 ソフィアビル2 階 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 02: 精 2,000 02: 精 2, ,420,9 星ケ丘皮フ科 時間外診察 千種 420 名古屋市千種区井上町 113 星ケ ( 時間外診察 ) 第 102 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 10 月 1 日 丘中央ビル2F 徴収額 1, ,422,5 医療法人順秀会星ヶ丘 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 千種 422 内科 名古屋市千種区井上町 113 星ヶ ( 機器使用 ) 第 65 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 6 月 26 日 丘中央ビル3F 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 FreeStyleリブレ 7,500 2: 無 0 FreeStyleリブレセンサ 7,500 2: 無 0 010,434,0 こんどう整形外科リウ 医薬品の治験に係る診療 千種 434 マチクリニック 名古屋市千種区若水 ( 治験診療 ) 第 462 号 徴収開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 MGファースト1 階 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 ABT-494 1: 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 4 ABT-494 E6011 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 5 2

9 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 9頁 010,439,9 セントラルクリニック 医薬品の治験に係る診療 千種 439 名古屋市千種区末盛通 5-3メデ ( 治験診療 ) 第 444 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 7 月 1 日 ィカルビル3 階 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 JTE-052 3: 外用薬 3: 第 Ⅲ 相 15 時間外診察 ( 時間外診察 ) 第 55 号 徴収開始年月日 : 平成 25 年 5 月 1 日 徴収額 ,442,3 ソレイユ千種クリニッ 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 千種 442 ク 名古屋市千種区千種 ( 機器使用 ) 第 16 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 1 月 16 日 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 FreeStyleリブレRea 7,660 2: 無 0 FreeStyleリブレRea 7,660 2: 無 0 010,466,2 覚王山メンタルクリニ 予約に基づく診察 千種 466 ック 名古屋市千種区覚王山通 9-18 ( 予約診察 ) 第 122 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 12 月 26 日 覚王山センタービル2 階 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 02: 精 5,400 5,400 5,400 5,400 5,400 35: 心内 5,400 5,400 5,400 5,400 5, ,521,4 かきや内科糖尿病 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 千種 521 甲状腺クリニック 名古屋市千種区日岡町 2-52 ( 機器使用 ) 第 17 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 2 月 15 日 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 FreeStyleリブレ 7,100 2: 無 0 FreeStyleリブレ 7,100 2: 無 0 010,526,3 医療法人順秀会メデ 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 千種 526 ィカルパーク今池 名古屋市千種区今池 今 ( 機器使用 ) 第 62 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 6 月 26 日 池ガスビル2 階 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 FreeStyleリブレ 7,500 2: 無 0 FreeStyleリブレセンサ 7,500 2: 無 0 020,174,0 医療法人すみれ会中央 入院医療に係る特別の療養環境の提供 東 174 病院 名古屋市東区東桜 ( 入療養提供 ) 第 5143 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 02:2 人室 4 04:4 人室 05:5 人室以上 ,240 02:2 人室 8 2,160 全許可病床数 81 床 費用徴収病床数 12 床 割合 14.8%

10 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 10 頁 020,184,9 医療法人中川整形外科 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 東 184 内科 名古屋市東区泉 ( 機器使用 ) 第 49 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 5 月 10 日 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 FreeStyleリブレ 7,500 2: 無 0 FreeStyleリブレセンサ 7,500 2: 無 0 020,237,5 洪内科クリニック 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 東 237 名古屋市東区葵 第 1 ( 機器使用 ) 第 18 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 3 月 7 日 4オーシャンビル1 階 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 FREE STYLE リブレ 7,300 2: 無 0 FREE STYLE リブレセ 7,300 2: 無 0 020,241,7 たかおかクリニック 医薬品の治験に係る診療 東 241 名古屋市東区泉 東 ( 治験診療 ) 第 365 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 7 月 2 日 和高岳ビル2 階 治験薬名称ナルコレプシーおよび突発性過眠 内 注 外 1: 内服薬 区分 2: 第 Ⅱ 相 対象患者数徴収額 4 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 3997 号 徴収開始年月日 : 平成 18 年 2 月 27 日 ,000 全許可病床数 8 床 費用徴収病床数 2 床割合 25.0% 020,260,7 名古屋ハートセンター 入院医療に係る特別の療養環境の提供 東 260 名古屋市東区砂田橋 ( 入療養提供 ) 第 4960 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 4 04:4 人室 44 05:5 人室以上 , ,480 全許可病床数 64 床費用徴収病床数 8 床割合 12.5%

11 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 11 頁 030,005,4 社会医療法人愛生会総 医薬品の治験に係る診療 北 5 合上飯田第一病院 名古屋市北区上飯田北町 2-70 ( 治験診療 ) 第 417 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 7 月 1 日 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 クロストリジウムディフィシルワ 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 50 CS : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 3 SJP : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 6 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5389 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 1 月 1 日 39 10, , , :3 人室 6 04:4 人室全許可病床数 236 床 152 費用徴収病床数 67 床 割合 28.4% 200 床以上の病院の初診 ( 病院初診 ) 第 387 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 徴収額 初診患者数徴収患者数 2,160 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 ( 規定回数超 ) 第 235 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 7 月 1 日 診療の名称 徴収額 02: リハビリテーション 2,646 02: リハビリテーション 1,998 02: リハビリテーション 1,890 02: リハビリテーション 1,944 02: リハビリテーション 2,117 02: リハビリテーション 1,598 02: リハビリテーション 1,890 02: リハビリテーション 1,555 ( 超過入院 ) 第 927 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 38:( 一般入院 )7 対 1 入 2,700

12 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 12 頁 030,035,1 名古屋市立西部医療セ 医薬品の治験に係る診療 (031,035,6) ンター 名古屋市北区平手町 ( 治験診療 ) 第 418 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 北 35 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 HP : 外用薬 3: 第 Ⅲ 相 7 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5291 号 徴収開始年月日 : 平成 27 年 4 月 1 日 88 02:2 人室 24 04:4 人室 , , , ,640 全許可病床数 500 床 56 7,560 費用徴収病床数 144 床 割合 28.8% 特定機能病院及び許可病床数 400 床以上の地域医療支援病院の初診 ( 大病院初診 ) 第 11 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 10 月 1 日 徴収額 初診患者数徴収患者数 5, 床以上の病院の再診 ( 病院再診 ) 第 31 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 10 月 1 日 徴収額 再診患者数徴収患者数 2,700 ( 超過入院 ) 第 928 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 38:( 一般入院 )7 対 1 入 1, ,124,3 北医療生活協同組合 北 124 北病院 名古屋市北区上飯田南町 2-88 ( 超過入院 ) 第 1023 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 22 日 入院料区分 40:( 一般入院 )10 対 1 対象者数 徴収日数 徴収料金 1,995

13 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 13 頁 030,155,7 医療法人愛仁会名春中 入院医療に係る特別の療養環境の提供 北 155 央病院 名古屋市北区東味鋺 ( 入療養提供 ) 第 4915 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 04:4 人室 , , , ,480 02:2 人室 8 3,240 04:4 人室 4 1,080 全許可病床数 84 床 費用徴収病床数 24 床 割合 28.6% ( 超過入院 ) 第 852 号 徴収開始年月日 : 平成 18 年 7 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 11:( 一般入院 ) 特別入院 1, ,163,1 楠メンタルホスピタル 予約に基づく診察 (031,163,6) 名古屋市北区五反田町 110 ( 予約診察 ) 第 31 号 徴収開始年月日 : 平成 22 年 4 月 1 日 北 163 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 02: 精 1, 床以上の病院の初診 ( 病院初診 ) 第 426 号 徴収開始年月日 : 平成 20 年 4 月 1 日 徴収額 初診患者数徴収患者数 2, ,173,0 医療法人湘山会眼科三 医薬品の治験に係る診療 北 173 宅病院 名古屋市北区大曽根 ( 治験診療 ) 第 419 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 7 月 1 日 0 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 GGS 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 1 DE-117 3: 外用薬 3: 第 Ⅲ 相 12 SJP : 外用薬 3: 第 Ⅲ 相 7 TA-032 SJP : 外用薬 3: 外用薬 3: 第 Ⅲ 相 4 12 SJP : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 6 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5303 号 徴収開始年月日 : 平成 27 年 5 月 7 日 ,800 7,560 02:2 人室 2 3,240 04:4 人室 32 全許可病床数 48 床 費用徴収病床数 16 床 割合 33.3%

14 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 14 頁 030,179,7 医療法人大真会大隈病 医薬品の治験に係る診療 北 179 院 名古屋市北区大曽根 ( 治験診療 ) 第 420 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 7 月 1 日 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 Linagliptin BI1 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 10 Evolocumab(AMG1 2: 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 11 リナグリプチン 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 10 JNJ : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 5 AZD0585 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 9 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 1 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5448 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 5 月 1 日 4 02:2 人室 12 03:3 人室 04:4 人室 , , ,240 全許可病床数 156 床 費用徴収病床数 26 床 割合 16.7% 時間外診察 ( 時間外診察 ) 第 86 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 4 月 1 日 徴収額 702 ( 超過入院 ) 第 976 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 40:( 一般入院 )10 対 ,160 38:( 一般入院 )7 対 1 入 ,468 38:( 一般入院 )7 対 1 入 , ,191,2 北 191 社会医療法人愛生会上 飯田リハビリテーショ名古屋市北区上飯田北町 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5239 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 10 月 1 日 ン病院 04:4 人室 , ,640 全許可病床数 98 床 2 7,560 費用徴収病床数 18 床 割合 18.4%

15 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 15 頁 030,198,7 医療法人福友会天寿病 入院医療に係る特別の療養環境の提供 北 198 院 名古屋市北区米が瀬町 138 ( 入療養提供 ) 第 4947 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 03:3 人室 24 04:4 人室 , ,628 02:2 人室 2 2,160 02:2 人室 26 2,700 全許可病床数 99 床 費用徴収病床数 31 床 割合 31.3% 030,200,1 北医療生活協同組合あ 金属床による総義歯の提供 (031,200,6) じま診療所 名古屋市北区楠味鋺 ( 金属総義歯 ) 第 3713 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 5 月 22 日 北 金属 その他金属 上顎 下顎 04: チタン 340, , ,202,7 社会医療法人愛生会 医薬品の治験に係る診療 北 202 上飯田クリニック 名古屋市北区上飯田北町 1-76 ( 治験診療 ) 第 435 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 7 月 1 日 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 PHI : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 6 JTZ-951 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 6 030,226,6 産科. 婦人科上野レデ 入院医療に係る特別の療養環境の提供 北 226 ィスクリニック 名古屋市北区大曽根 ( 入療養提供 ) 第 5112 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 , , ,000 全許可病床数 13 床 費用徴収病床数 6 床 割合 46.2% 030,267,0 北 267 なごや内科整形婦人科 名古屋市北区楠 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5205 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 ,400 02:2 人室 2 8,400 全許可病床数 19 床費用徴収病床数 7 床割合 36.8%

16 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 16 頁 030,278,7 やまね病院 入院医療に係る特別の療養環境の提供 北 278 名古屋市北区楠味鋺 ( 入療養提供 ) 第 5283 号 徴収開始年月日 : 平成 27 年 3 月 1 日 02:2 人室 4 03:3 人室 6 04:4 人室 8 2 4, , , , , ,000 02:2 人室 2 3,000 02:2 人室 4 3,500 03:3 人室全許可病床数 35 床 3 2,000 費用徴収病床数 17 床 割合 48.6% 030,297,7 平竹クリニック 入院医療に係る特別の療養環境の提供 北 297 名古屋市北区敷島町 48-1 ( 入療養提供 ) 第 4731 号 徴収開始年月日 : 平成 24 年 7 月 31 日 , , ,000 全許可病床数 16 床 費用徴収病床数 8 床 割合 50.0% 030,306,6 みずのリハビリクリニ 予約に基づく診察 北 306 ック 名古屋市北区上飯田南町 3-92 ( 予約診察 ) 第 16 号 徴収開始年月日 : 平成 20 年 1 月 8 日 -2 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 32: リハ 3,000 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 ( 規定回数超 ) 第診療の名称 219 号 徴収開始年月日 : 平成 27 年 3 月 5 日徴収額 02: リハビリテーション 1, ,345,4 おおぞね内科クリニッ 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 北 345 ク 名古屋市北区大曽根 ( 機器使用 ) 第 19 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 1 月 24 日 8 医療機器の販売名 FreeStyleリブレ 徴収額医療機器管理室技師の人数 7,100 2: 無 0 FreeStyleリブレセンサ 7,100 2: 無 0 040,027,6 宮田医院 医薬品の治験に係る診療 西 27 名古屋市西区浄心 ( 治験診療 ) 第 456 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 7 月 26 日 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 Vedolizumab 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 2 Linaclotide 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 3

17 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 17 頁 040,031,8 医療法人恵愛会小林病 入院医療に係る特別の療養環境の提供 西 31 院 名古屋市西区鳥見町 2-39 ( 入療養提供 ) 第 4945 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 02:2 人室 4 04:4 人室 ,400 02:2 人室 2 4,320 全許可病床数 39 床 費用徴収病床数 19 床 割合 48.7% 040,041,7 愛知県済生会リハビリ 入院医療に係る特別の療養環境の提供 西 41 テーション病院 名古屋市西区栄生 ( 入療養提供 ) 第 4909 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 04:4 人室 ,640 全許可病床数 199 床 1 19,440 費用徴収病床数 23 床 割合 11.6% 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 ( 規定回数超 ) 第 172 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 診療の名称 徴収額 02: リハビリテーション 2,650 02: リハビリテーション 1,940 02: リハビリテーション 1,940 02: リハビリテーション 1, ,043,3 医療法人米田病院 入院医療に係る特別の療養環境の提供 西 43 名古屋市西区枇杷島 ( 入療養提供 ) 第 5485 号 徴収開始年月日 : 平成 27 年 4 月 1 日 04:4 人室 , , ,800 02:2 人室 05:5 人室以上 2 6 5,400 全許可病床数 54 床 費用徴収病床数 8 床 割合 14.8%

18 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 18 頁 040,084,7 名鉄病院 医薬品の治験に係る診療 西 84 名古屋市西区栄生 ( 治験診療 ) 第 421 号 徴収開始年月日 : 平成 24 年 12 月 5 日 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 ABT-627 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 8 SYR-472 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 4 SAR236553/REGN7 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 5 KLH : 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 5 H0E901/AVE0010 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 3 NS-580 1: 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 5 LY : 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 3 CS : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 3 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5390 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 02:2 人室 :3 人室 9 04:4 人室 , , , , , , ,680 全許可病床数 373 床 費用徴収病床数 82 床 割合 22.0% 200 床以上の病院の初診 ( 病院初診 ) 第 443 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 徴収額 初診患者数徴収患者数 3,240 ( 超過入院 ) 第入院料区分 1018 号 対象者数 徴収開始年月日 : 平成 18 年 8 月 1 日徴収日数徴収料金 38:( 一般入院 )7 対 1 入 2, ,162,1 天野記念クリニック 入院医療に係る特別の療養環境の提供 西 162 名古屋市西区上名古屋 ( 入療養提供 ) 第 3410 号 徴収開始年月日 : 平成 22 年 7 月 1 日 区分 05:5 人室以上 病床数 15 徴収金額 2 2,000 02:2 人室 全許可病床数 19 床 費用徴収病床数 4 床 割合 21.1%

19 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 19 頁 040,176,1 医療法人川合産婦人科 入院医療に係る特別の療養環境の提供 西 176 名古屋市西区坂井戸町 191 ( 入療養提供 ) 第 5361 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 2 月 26 日 , ,000 全許可病床数 9 床 費用徴収病床数 4 床割合 44.4% 040,177,9 堀田病院 入院医療に係る特別の療養環境の提供 西 177 名古屋市西区江向町 6-54 ( 入療養提供 ) 第 4599 号 徴収開始年月日 : 平成 15 年 9 月 1 日 02:2 人室 10 03:3 人室 36 05:5 人室以上 ,000 5, ,000 全許可病床数 70 床 費用徴収病床数 9 床 割合 12.9% 040,264,5 はやしクリニック 予約に基づく診察 西 264 名古屋市西区栄生 ( 予約診察 ) 第 130 号 徴収開始年月日 : 平成 22 年 9 月 1 日 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 ,281,9 井戸田整形外科名駅 入院医療に係る特別の療養環境の提供 西 281 スポーツクリニック 名古屋市西区名駅 ( 入療養提供 ) 第 4409 号 徴収開始年月日 : 平成 23 年 4 月 1 日 02:2 人室 2 05:5 人室以上 ,250 全許可病床数 18 床 費用徴収病床数 6 床 割合 33.3% 040,295,9 医療法人紫陽クリニ 入院医療に係る特別の療養環境の提供 (041,295,4) ックサンセール清里 名古屋市西区比良 ( 入療養提供 ) 第 5509 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 9 月 12 日 西 ,900 03:3 人室 3 04:4 人室 05:5 人室以上 8 6 全許可病床数 19 床 費用徴収病床数 2 床 割合 10.5% 040,300,7 船山メンタルクリニッ 予約に基づく診察 西 300 ク / カウンセリングオ名古屋市西区那古野 ( 予約診察 ) 第 109 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 11 月 20 日 フィス 6-1 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 02: 精 3,240 3,240 3,240 3,240 3,240 35: 心内 3,240 3,240 3,240 3,240 3,240

20 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 20 頁 040,305,6 キャッスルベルクリニ 入院医療に係る特別の療養環境の提供 西 305 ック 名古屋市西区天塚町 2-7 ( 入療養提供 ) 第 5092 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 ,000 全許可病床数 19 床 費用徴収病床数 9 床 割合 47.4% 050,024,0 名古屋第一赤十字病院 医薬品の治験に係る診療 (051,024,5) 名古屋市中村区道下町 3-35 ( 治験診療 ) 第 36 号 徴収開始年月日 : 平成 15 年 7 月 1 日 中村 24 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 4964 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 45 02:2 人室 03:3 人室 :4 人室 :5 人室以上 , , , , , , , , ,640 全許可病床数 852 床 費用徴収病床数 190 床 割合 22.3% 特定機能病院及び許可病床数 400 床以上の地域医療支援病院の再診 ( 大病院再診 ) 第 4 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 徴収額 再診患者数徴収患者数 2,700 ( 超過入院 ) 第 977 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 38:( 一般入院 )7 対 1 入 0 0 2,576

21 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 21 頁 050,028,1 医療法人誠心会大菅病 入院医療に係る特別の療養環境の提供 中村 28 院 名古屋市中村区大宮町 1-38 ( 入療養提供 ) 第 5459 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 5 月 1 日 02:2 人室 4 04:4 人室 16 05:5 人室以上 5 3 4, , ,000 02:2 人室 8 3,000 03:3 人室 3 1,000 04:4 人室 4 1,000 全許可病床数 48 床 費用徴収病床数 23 床 割合 47.9% 050,050,5 中村 50 医療法人衆済会増子記 念病院名古屋市中村区竹橋町 医薬品の治験に係る診療 ( 治験診療 ) 第 422 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 7 月 1 日 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 GSK : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 10 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5304 号 徴収開始年月日 : 平成 27 年 5 月 1 日 04:4 人室 , , , ,280 全許可病床数 102 床 費用徴収病床数 30 床 割合 29.4% ( 超過入院 ) 第 978 号 徴収開始年月日 : 平成 18 年 10 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 38:( 一般入院 )7 対 1 入 38:( 一般入院 )7 対 1 入 1 1 1,480 1, ,205,5 医療法人誠厚会名駅前 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 中村 205 診療所保健医療センタ名古屋市中村区名駅南 ( 機器使用 ) 第 54 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 5 月 31 日 ー 19 住友生命名古屋ビル2 階 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 FreeStyleリブレセンサ FreeStyleリブレリーダ 7,656 2: 無 7,656 2: 無

22 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 22 頁 050,223,8 医療法人珪山会鵜飼 入院医療に係る特別の療養環境の提供 中村 223 病院 名古屋市中村区寿町 30 ( 入療養提供 ) 第 4966 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 02:2 人室 8 03:3 人室 30 04:4 人室 ,560 全許可病床数 120 床 費用徴収病床数 18 床 割合 15.0% 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 ( 規定回数超 ) 第 234 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 6 月 5 日 診療の名称 徴収額 02: リハビリテーション 2,646 02: リハビリテーション 2, ,234,5 中村 234 増子クリニック昴 名古屋市中村区並木 医薬品の治験に係る診療 ( 治験診療 ) 第 457 号 徴収開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 JR-131 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 16 MT : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 6 050,257,6 医療法人福友会八田 入院医療に係る特別の療養環境の提供 中村 257 なみき病院 名古屋市中村区並木 ( 入療養提供 ) 第 4967 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 03:3 人室 12 04:4 人室 ,400 02:2 人室 20 2,160 全許可病床数 207 床 費用徴収病床数 23 床 割合 11.1% 050,280,8 名古屋セントラル病院 入院医療に係る特別の療養環境の提供 中村 280 名古屋市中村区太閤 ( 入療養提供 ) 第 4905 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 区分 病床数 99 徴収金額 1 54, , , , ,640 8, ,480 全許可病床数 198 床 費用徴収病床数 99 床 割合 50.0% ( 超過入院 ) 第 912 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 38:( 一般入院 )7 対 1 入 2,581

23 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 23 頁 050,332,7 岩田病院 入院医療に係る特別の療養環境の提供 中村 332 名古屋市中村区則武 ( 入療養提供 ) 第 5525 号 徴収開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 02:2 人室 19 02:2 人室 1 2,000 02:2 人室 4 2, , , , , ,000 全許可病床数 46 床 費用徴収病床数 23 床 割合 50.0% 050,370,7 中村 370 医療法人和楽会なごや メンタルクリニック名古屋市中村区椿町 1-16 井門 医薬品の治験に係る診療 ( 治験診療 ) 第 364 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 名古屋ビル 6 階 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 クエチアピンフマル酸塩 1: 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 6 アリピプラゾール 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 1 フルボキサミンマレイン酸塩 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 4 ルラシドン 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 3 ルラシドン 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 6 DSP : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 2 DSP : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 1 クエチアピンフマル酸塩 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 6 ボルチオキセチン 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 6 デュロキセチン塩酸塩 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 5 デュロキセチン塩酸塩 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 5 予約に基づく診察 ( 予約診察 ) 第 63 号 徴収開始年月日 : 平成 19 年 4 月 1 日 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 02: 精 03: 神 1,080 1,080 35: 心内 1, ,376,4 酒井耳鼻咽喉科医院 時間外診察 中村 376 名古屋市中村区長筬町 ( 時間外診察 ) 第 79 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 7 月 27 日 1 徴収額 1, ,392,1 医療法人成田育成会 時間外診察 中村 392 セントソフィアクリニ名古屋市中村区名駅 1-1-4J ( 時間外診察 ) 第 66 号 徴収開始年月日 : 平成 25 年 10 月 1 日 ック Rセントラルタワーズ19 階 徴収額 540

24 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 24 頁 050,402,8 医療法人珪山会鵜飼 入院医療に係る特別の療養環境の提供 中村 402 リハビリテーション病名古屋市中村区太閤通 4-1 ( 入療養提供 ) 第 4917 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 院 04:4 人室 , ,640 全許可病床数 150 床 費用徴収病床数 18 床 割合 12.0% 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 ( 規定回数超 ) 第 246 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 11 月 1 日 診療の名称 徴収額 02: リハビリテーション 2,650 02: リハビリテーション 2,000 02: リハビリテーション 19, ,447,3 中村 447 七つ星皮フ科 名古屋市中村区名駅 1-1-4J 時間外診察 ( 時間外診察 ) 第 103 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 10 月 1 日 Rセントラルタワーズ19 階 徴収額 1, ,476,2 名駅 2 丁目クリニック 予約に基づく診察 中村 476 名古屋市中村区名駅 ( 予約診察 ) 第 81 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 7 月 1 日 2 東山ビル2 階 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 35: 心内 1,620 03: 神 1,620 02: 精 1, ,488,7 まごころ在宅医療クリ 医薬品の治験に係る診療 中村 488 ニック 名古屋市中村区熊野町 3-7 ( 治験診療 ) 第 282 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 6 月 7 日 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 丸山ワクチン 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 ,494,5 中村 494 竹田内科胃腸科クリニ ック名古屋市中村区豊国通 3-22 時間外診察 ( 時間外診察 ) 第 49 号 徴収開始年月日 : 平成 25 年 4 月 8 日 徴収額 1,000

25 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 25 頁 050,524,9 偕行会城西病院 医薬品の治験に係る診療 中村 524 名古屋市中村区北畑町 4-1 ( 治験診療 ) 第 448 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 7 月 1 日 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 RTA402 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 8 ASP1517 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 2 Daprodustat 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 29 ASP1517 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 15 MT : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 3 JTZ-951 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 35 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 4968 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 4 04:4 人室 56 02:2 人室 ,640 2,160 全許可病床数 120 床 費用徴収病床数 60 床 割合 50.0% 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 ( 規定回数超 ) 第 160 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 診療の名称 徴収額 02: リハビリテーション 1,944 02: リハビリテーション 2, ,527,2 山田産婦人科 入院医療に係る特別の療養環境の提供 中村 527 名古屋市中村区稲葉地町 7-5 ( 入療養提供 ) 第 5114 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 2 02:2 人室 , , ,400 全許可病床数 12 床費用徴収病床数 6 床割合 50.0% 050,535,5 名古屋膠原病リウマチ 医薬品の治験に係る診療 中村 535 痛風クリニック 名古屋市中村区名駅 ( 治験診療 ) 第 463 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 5メイフィス名駅ビル3 階 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 TAS5315 1: 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 3 050,549,6 名古屋内科 内視鏡ク 予約に基づく診察 中村 549 リニック 名古屋市中村区名駅 ( 予約診察 ) 第 106 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 9 月 4 日 2 大名古屋ビルヂング9 階 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料

26 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 26 頁 060,015,6 医療法人成田育成会 入院医療に係る特別の療養環境の提供 中 15 成田病院 名古屋市中区大須 ( 入療養提供 ) 第 5573 号 徴収開始年月日 : 平成 27 年 7 月 1 日 7 02:2 人室 2 03:3 人室 3 04:4 人室 4 05:5 人室以上 , , , ,000 全許可病床数 40 床 費用徴収病床数 19 床 割合 47.5% 060,035,4 中 35 加納産婦人科 名古屋市中区大須 医薬品の治験に係る診療 ( 治験診療 ) 第 458 号 徴収開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 Vilaprisan : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 4 Vilaprisan : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 3 060,067,7 眼科杉田病院 医薬品の治験に係る診療 中 67 名古屋市中区栄 ( 治験診療 ) 第 449 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 RTH258( ヒトVEGF-A 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 6 SJP : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 6 医療機器の治験に係る診療 ( 機器治験 ) 第 21 号 徴収開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 治験機器名称 区分 対象患者数 徴収額 ヒト自家移植組織 ( 自家培養角膜 1: 第 Ⅰ 相 4 トーリック眼内レンズ (YST) 15 ヒト自家移植組織 ( 自家培養角膜 1: 第 Ⅰ 相 4 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 ( 機器使用 ) 第 5 号 徴収開始年月日 : 平成 23 年 12 月 22 日 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 バルベルト緑内障インプラント 150,000 2: 無 バルベルト緑内障インプラント 150,000 2: 無 バルベルト緑内障インプラント 150,000 2: 無 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 4292 号 徴収開始年月日 : 平成 21 年 7 月 1 日 02:2 人室 34 04:4 人室 , , , ,000 全許可病床数 60 床 費用徴収病床数 18 床 割合 30.0%

27 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 27 頁 060,096,6 国家公務員共済組合連 薬機法に基づく承認を受けた医薬品の投与 (061,096,1) 合会名城病院 名古屋市中区三の丸 ( 医薬品投与 ) 第 4 号 徴収開始年月日 : 平成 14 年 7 月 19 日 中 96 販売名 徴収額 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 ( 機器使用 ) 第 3 号 徴収開始年月日 : 平成 21 年 2 月 3 日 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 VEPTRシステム 205,000 1: 有 3 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5460 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 4 月 1 日 21 04:4 人室 :5 人室以上 , ,960 11, ,480 03:3 人室 33 1,620 03:3 人室 6 全許可病床数 326 床 費用徴収病床数 99 床 割合 30.4% 200 床以上の病院の初診 ( 病院初診 ) 第 427 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 徴収額 初診患者数徴収患者数 2, 床以上の病院の再診 ( 病院再診 ) 第 19 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 徴収額 再診患者数徴収患者数 864 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 ( 規定回数超 ) 第 237 号 徴収開始年月日 : 平成 18 年 4 月 1 日 診療の名称 徴収額 01: 検査 01: 検査 1,750 1,782 01: 検査 2,171 01: 検査 2,171 02: リハビリテーション 2,997 02: リハビリテーション 3,321 02: リハビリテーション 02: リハビリテーション 3,240 2,365 金属床による総義歯の提供 ( 金属総義歯 ) 第 2960 号 徴収開始年月日 : 平成 17 年 8 月 1 日 金属 その他金属 上顎 下顎 03: コバルト 300, ,000

28 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 28 頁 060,149,3 中日病院 入院医療に係る特別の療養環境の提供 (061,149,8) 名古屋市中区丸の内 ( 入療養提供 ) 第 5564 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 中 :2 人室 26 04:4 人室 , , , , , , ,700 全許可病床数 93 床 費用徴収病床数 34 床 割合 36.6% 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 ( 規定回数超 ) 第 192 号 徴収開始年月日 : 平成 20 年 4 月 1 日 診療の名称 徴収額 02: リハビリテーション 2,160 02: リハビリテーション 1,890 02: リハビリテーション 1,780 ( 超過入院 ) 第 980 号 徴収開始年月日 : 平成 18 年 11 月 26 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 40:( 一般入院 )10 対 ,900 金属床による総義歯の提供 ( 金属総義歯 ) 第 3888 号 徴収開始年月日 : 平成 18 年 11 月 26 日 金属 その他金属 上顎 下顎 01: 白金 324, ,000 03: コバルト 216, ,000 04: チタン 270, , ,220,2 中 220 医療法人博恵会橋本内 科名古屋市中区栄 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5526 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 5 月 1 日 5 03:3 人室 6 4 2, ,700 4,104 全許可病床数 21 床 費用徴収病床数 10 床 割合 47.6%

29 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 29 頁 060,264,0 医療法人勝又病院 入院医療に係る特別の療養環境の提供 中 264 名古屋市中区新栄 ( 入療養提供 ) 第 5585 号 徴収開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 2 02:2 人室 52 03:3 人室 9 04:4 人室 4 1 7, ,400 02:2 人室 14 3,780 全許可病床数 118 床 費用徴収病床数 51 床 割合 43.2% 060,322,6 NTT 西日本東海病院 入院医療に係る特別の療養環境の提供 中 322 名古屋市中区松原 ( 入療養提供 ) 第 5307 号 徴収開始年月日 : 平成 27 年 6 月 1 日 区分 病床数 3 徴収金額 02:2 人室 6 04:4 人室 88 05:5 人室以上 5 9 5, , , ,200 02:2 人室 2 2,700 全許可病床数 150 床 費用徴収病床数 48 床 割合 32.0% 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 ( 規定回数超 ) 第 243 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 診療の名称 徴収額 02: リハビリテーション : リハビリテーション 2,160 02: リハビリテーション 1,260 02: リハビリテーション 1,350 ( 超過入院 ) 第 1024 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 40:( 一般入院 )10 対 1 2, ,376,2 中 376 医療法人安間眼科 名古屋市中区大須 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 4733 号 徴収開始年月日 : 平成 24 年 7 月 20 日 02:2 人室 2 04:4 人室 8 5 6, , ,000 全許可病床数 19 床 費用徴収病床数 9 床 割合 47.4%

30 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 30 頁 060,381,2 野垣クリニック 入院医療に係る特別の療養環境の提供 中 381 名古屋市中区栄 ( 入療養提供 ) 第 5500 号 徴収開始年月日 : 平成 24 年 7 月 1 日 03:3 人室 ,200 全許可病床数 10 床 費用徴収病床数 4 床 割合 40.0% 060,415,8 医療法人森川クリニッ 医薬品の治験に係る診療 中 415 ク 名古屋市中区新栄町 1-3 日丸 ( 治験診療 ) 第 366 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 名古屋ビル8 階 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 SPM927 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 7 Brivaracetam 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 4 UCB : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 4 060,444,8 中 444 山田シティクリニツク 名古屋市中区栄 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5501 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 5 03:3 人室 3 1 3,240 全許可病床数 9 床 費用徴収病床数 1 床割合 11.1% 060,496,8 本町クリニック 医薬品の治験に係る診療 中 496 名古屋市中区栄 ( 治験診療 ) 第 453 号 徴収開始年月日 : 平成 24 年 6 月 1 日 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 ME2125 1: 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 12 ONO : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 9 KW6356 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 3 AD-810N 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 4 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 ( 規定回数超 ) 第 157 号 徴収開始年月日 : 平成 25 年 7 月 1 日 診療の名称 02: リハビリテーション 徴収額 1,000 02: リハビリテーション 1,650 02: リハビリテーション 1,700 01: 検査 2,500 01: 検査 2, ,549,4 医療法人順秀会スカイ 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 中 549 ル内科 名古屋市中区栄 栄 ( ス ( 機器使用 ) 第 63 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 6 月 26 日 カイル ) ビル11 階 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 FreeStyleリブレ 7,500 2: 無 0 FreeStyleリブレセンサ 7,500 2: 無 0

31 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 31 頁 060,567,6 広小路通メンタルクリ 予約に基づく診察 中 567 ニック 名古屋市中区栄 アマ ( 予約診察 ) 第 124 号 徴収開始年月日 : 平成 24 年 9 月 1 日 ノビル2F201 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 02: 精 2,000 2,000 2,000 2,000 2, ,582,5 栄メンタルクリニック 予約に基づく診察 中 582 名古屋市中区栄 鏡栄 ( 予約診察 ) 第 41 号 徴収開始年月日 : 平成 24 年 4 月 18 日 ビル2 階 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 02: 精 2,000 03: 神 2, ,625,2 にしやま形成外科皮フ 予約に基づく診察 中 625 科クリニック 名古屋市中区栄 ド ( 予約診察 ) 第 58 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 トール名古屋栄ビル5 階 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 13: 形外 22: 性 1,080 1,080 20: 皮 1,080 59: 他 1,080 11: 外 1, ,641,9 としわ会診療センター 予約に基づく診察 中 641 レクリニック 名古屋市中区金山 ( 予約診察 ) 第 68 号 徴収開始年月日 : 平成 27 年 5 月 20 日 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 59: 他 10,800 11: 外 3,240 37: アレ 3,240 20: 皮 3,240 08: 消 3,240 05: 呼 3,240 01: 内 3, ,669,0 中 669 栄かとうクリニック 名古屋市中区新栄町 1-3 日丸 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 ( 機器使用 ) 第 55 号徴収開始年月日 : 平成 29 年 6 月 1 日 名古屋ビル5 階 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 Freestyleリブレ 7,660 2: 無 Freestyleリブレセンサ 7,660 2: 無 060,702,9 中 702 医療法人弘鳳会名古 屋おぐり眼科名古屋市中区錦 栄 予約に基づく診察 ( 予約診察 ) 第 108 号 徴収開始年月日 : 平成 27 年 7 月 6 日 パークサイドプレイス4 階 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 37: アレ 5,250 5,250 5,250 5,250 27: 眼 5,250 5,250 5,250 5,250 01: 内 5,250 5,250 5,250 5,250

32 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 32 頁 060,714,4 クリニック徳 予約に基づく診察 中 714 名古屋市中区栄 名 ( 予約診察 ) 第 92 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 12 月 21 日 古屋商工会議所ビル11 階 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 01: 内 3,000 1,500 59: 他 3,000 1, ,718,5 フェリシティークリニ 予約に基づく診察 中 718 ック名古屋 名古屋市中区丸の内 ( 予約診察 ) 第 126 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 5 月 1 日 9 安藤ビル3 4 階 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 12: 整外 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 12: 整外 6, ,720,1 トラストクリニック 予約に基づく診察 中 720 名古屋市中区栄 ( 予約診察 ) 第 76 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 6 月 1 日 診療科 01: 内 予約料 10,800 予約料 予約料 予約料 予約料 33: 放 10,800 26: 婦 10,800 時間外診察 ( 時間外診察 ) 第 75 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 6 月 1 日 徴収額 ,721,9 医療法人聖真会横山 医薬品の治験に係る診療 中 721 記念病院 名古屋市中区千代田 ( 治験診療 ) 第 423 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 7 月 1 日 0 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 MLN002 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 2 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5398 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 6 月 1 日 19 02:2 人室 03:3 人室 :4 人室 , , ,240 全許可病床数 56 床 費用徴収病床数 28 床 割合 50.0% ( 超過入院 ) 第 1029 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 8 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 42:( 一般入院 )15 対 1 1,610 42:( 一般入院 )15 対 1 1,460

33 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 33 頁 060,725,0 名古屋東栄クリニック 入院医療に係る特別の療養環境の提供 中 725 名古屋市中区栄 ( 入療養提供 ) 第 5446 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 12 月 1 日 , , ,000 全許可病床数 19 床 費用徴収病床数 9 床 割合 47.4% 060,727,6 愛知三の丸クリニック 金属床による総義歯の提供 (061,727,1) 名古屋市中区三の丸 ( 金属総義歯 ) 第 3854 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 4 月 1 日 中 727 金属 その他金属 上顎 下顎 03: コバルト 162, ,000 04: チタン 237, ,600 02: 金 324, , ,741,7 上前津こころのクリニ 予約に基づく診察 中 741 ック 名古屋市中区大須 ( 予約診察 ) 第 117 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 7 月 24 日 カジウラテックスビル5 階 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 02: 精 2,160 2,160 2,160 2,160 2, ,745,8 よこやまIBDクリニ 医薬品の治験に係る診療 中 745 ック 名古屋市中区金山 長 ( 治験診療 ) 第 466 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 10 月 1 日 谷川ビル6 階 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 AJM300 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 7 アダリムマブ 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 ベドリズマブ 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 4 ベドリズマブ 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 AJM300 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 4 FE : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 5 070,009,7 昭和 9 医療法人交正会精治寮 病院名古屋市昭和区鶴舞 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5103 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 :2 人室 12 03:3 人室 15 04:4 人室 05:5 人室以上 , ,400 04:4 人室 全許可病床数 179 床 費用徴収病床数 20 床 割合 11.2%

34 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 34 頁 070,028,7 社会福祉法人聖霊会聖 入院医療に係る特別の療養環境の提供 (071,028,2) 霊病院 名古屋市昭和区川名山町 56 ( 入療養提供 ) 第 5595 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 昭和 :2 人室 16 04:4 人室 84 05:5 人室以上 , , , , , ,600 04:4 人室 8 1,080 02:2 人室全許可病床数 198 床 6 3,240 費用徴収病床数 66 床 割合 33.3% 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 ( 規定回数超 ) 第 168 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 診療の名称 徴収額 02: リハビリテーション 2,160 02: リハビリテーション 2,160 02: リハビリテーション 2,160 ( 超過入院 ) 第 921 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 38:( 一般入院 )7 対 1 入 2,500

35 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 35 頁 070,033,7 名古屋第二赤十字病院 医薬品の治験に係る診療 (071,033,2) 名古屋市昭和区妙見町 2-9 ( 治験診療 ) 第 426 号 徴収開始年月日 : 平成 15 年 7 月 1 日 昭和 33 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 MK : 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 12 JNJ : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 4 romidespin 2: 注射薬 1: 第 Ⅰ 相 10 R : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 15 R : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 10 PF : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 6 PCI : 内服薬 1: 第 Ⅰ 相 8 GSK : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 CC : 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 7 BI6727 2: 注射薬 1: 第 Ⅰ 相 3 PCI : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 7 BIBR1048 JNJ : 内服薬 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3: 第 Ⅲ 相 10 3 PF : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 6 SVR-472 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 4 RTA-402 1: 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 3 SP-02L 2: 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 5 E7777 2: 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 2 ODM-201 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 2 SyBL : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 MK-7625A 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 1 BAY : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 8 BAY : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 10 AMG145 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 2 TAK-536 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 1 MK : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 HOE901/AVE0010 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 HOE901/AVE0010 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 6 MR11A8 HBI : 注射薬 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 2: 第 Ⅱ 相 3 2 Du-176b 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 2 ALXN1210 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 1 Empagliflozin 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 4 Empagliflozin 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 4 SyB C-1101 BAY : 内服薬 1: 第 Ⅰ 相 2: 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 1 1 BAY : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 NS-17 2: 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 3 FFI : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 6 JNJ SC 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 PF : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 4 医療機器の治験に係る診療 ( 機器治験 ) 第 22 号 徴収開始年月日 : 平成 15 年 7 月 1 日 治験機器名称 区分 対象患者数 徴収額

36 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 36 頁 TCD : 第 Ⅲ 相 10 AVJ-301 3: 第 Ⅲ 相 12 NP023 3: 第 Ⅲ 相 20 薬機法に基づく承認を受けた医薬品の投与 ( 医薬品投与 ) 第 1 号 徴収開始年月日 : 平成 14 年 7 月 18 日 販売名 徴収額 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 ( 機器使用 ) 第 48 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 5 月 10 日 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 AbsorbGT1 生体吸収性ス 0 1: 有 1 Micra 径カテーテルペーシン 0 1: 有 1 Micraイントロデューサ 0 1: 有 1 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5458 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 区分 病床数 71 徴収金額 02:2 人室 2 04:4 人室 :5 人室以上 , , , , , , , , , , , , ,560 12,960 全許可病床数 812 床 費用徴収病床数 206 床 割合 25.4% 特定機能病院及び許可病床数 400 床以上の地域医療支援病院の初診 ( 大病院初診 ) 第 1 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 徴収額 初診患者数徴収患者数 5,400 特定機能病院及び許可病床数 400 床以上の地域医療支援病院の再診 ( 大病院再診 ) 第 1 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 徴収額 再診患者数徴収患者数 2,700 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 ( 規定回数超 ) 第 193 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 診療の名称 徴収額 02: リハビリテーション 2,160

37 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 37 頁 ( 超過入院 ) 第 914 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 38:( 一般入院 )7 対 1 入 2,484 う蝕に罹患している患者の指導管理 ( う蝕管理 ) 第 12 号 徴収開始年月日 : 平成 11 年 7 月 1 日 継続管理種類 価格 01: フッ化物局所 2,000 02: 小窩裂溝填塞 2, ,108,7 医療法人生寿会かわな 入院医療に係る特別の療養環境の提供 昭和 108 病院 名古屋市昭和区山花町 50 ( 入療養提供 ) 第 5377 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 4 月 4 日 1 04:4 人室 ,280 15, , , ,100 02:2 人室 6 3,780 02:2 人室 8 3,240 全許可病床数 53 床 費用徴収病床数 26 床 割合 49.1% 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 ( 規定回数超 ) 第 244 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 診療の名称 徴収額 02: リハビリテーション 2,646 02: リハビリテーション 1,890 02: リハビリテーション 1,998 02: リハビリテーション 1, ,202,8 医療法人順正会てしが 入院医療に係る特別の療養環境の提供 昭和 202 わら病院 名古屋市昭和区阿由知通 1-7 ( 入療養提供 ) 第区分 5580 号 病床数 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日徴収金額 1 03:3 人室 24 04:4 人室 8 4 3,240 02:2 人室 ,320 1,080 05:5 人室以上 20 全許可病床数 71 床 費用徴収病床数 18 床 割合 25.4% 070,251,5 桜クリニック 予約に基づく診察 昭和 251 名古屋市昭和区檀溪通 5-6リバ ( 予約診察 ) 第 64 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 ーサイドテラス石川橋 B-11 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 35: 心内 2,100 02: 精 2,100

38 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 38 頁 070,276,2 伊東皮膚科医院 予約に基づく診察 昭和 276 名古屋市昭和区妙見町 ( 予約診察 ) 第 67 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 11 月 26 日 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 20: 皮 5, ,280,4 阿由知通山路整形外科 入院医療に係る特別の療養環境の提供 昭和 280 名古屋市昭和区阿由知通 2-6- ( 入療養提供 ) 第 3992 号 徴収開始年月日 : 平成 22 年 7 月 1 日 2 02:2 人室 4 2 5,250 全許可病床数 6 床 費用徴収病床数 2 床割合 33.3% 070,282,0 あさもとクリニック産 入院医療に係る特別の療養環境の提供 昭和 282 婦人科 名古屋市昭和区菊園町 ( 入療養提供 ) 第 3756 号 徴収開始年月日 : 平成 22 年 7 月 1 日 1 区分 病床数 2 徴収金額 03:3 人室 ,750 0 全許可病床数 9 床 費用徴収病床数 4 床割合 44.4% 070,292,9 医療法人安正会安井 入院医療に係る特別の療養環境の提供 昭和 292 病院 名古屋市昭和区滝子町 ( 入療養提供 ) 第 4975 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 02:2 人室 5 03:3 人室 6 04:4 人室 8 4 6, ,400 02:2 人室 1 4,320 04:4 人室 12 1,620 全許可病床数 38 床 費用徴収病床数 19 床 割合 50.0% ( 超過入院 ) 第 932 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 42:( 一般入院 )15 対 1 1, ,306,7 昭和 306 杉浦内科クリニック 名古屋市昭和区隼人町 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5191 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 3 1 2,500 全許可病床数 4 床 費用徴収病床数 1 床割合 25.0% 070,310,9 小早川医院 時間外診察 昭和 310 名古屋市昭和区前山町 1-19つ ( 時間外診察 ) 第 95 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 10 月 2 日 ばめ前山町ビルA 棟 1 階 徴収額

39 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 39 頁 070,350,5 御器所こころのクリニ 予約に基づく診察 昭和 350 ック 名古屋市昭和区阿由知通 4-5シ ( 予約診察 ) 第 115 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 3 月 7 日 ェブランシュ2 階 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 02: 精 4,000 35: 心内 4,000 35: 心内 7,000 時間外診察 ( 時間外診察 ) 第 100 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 10 月 1 日 徴収額 5, ,003,8 医療法人野垣会野垣病 入院医療に係る特別の療養環境の提供 瑞穂 3 院 名古屋市瑞穂区川澄町 1-12 ( 入療養提供 ) 第 4903 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 02:2 人室 03:3 人室 :5 人室以上 , , , , , ,440 全許可病床数 99 床 費用徴収病床数 29 床 割合 29.3% 080,033,5 ブラザー記念病院 入院医療に係る特別の療養環境の提供 (081,033,0) 名古屋市瑞穂区塩入町 11-8 ( 入療養提供 ) 第 5462 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 4 月 1 日 瑞穂 , , ,400 4,320 全許可病床数 59 床 費用徴収病床数 24 床 割合 40.7% ( 超過入院 ) 第 974 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 8 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 42:( 一般入院 )15 対 1 12:( 一般入院 ) 特定入院 1,555 1,565

40 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 40 頁 080,129,1 医療法人大仁会高木病 入院医療に係る特別の療養環境の提供 瑞穂 129 院 名古屋市瑞穂区瑞穂通 5-1 ( 入療養提供 ) 第 4018 号 徴収開始年月日 : 平成 18 年 8 月 1 日 0 02:2 人室 10 03:3 人室 12 04:4 人室 , , , , ,800 02:2 人室 2 2,800 02:2 人室 2 6,000 02:2 人室全許可病床数 67 床 2 7,000 費用徴収病床数 33 床 割合 49.3% ( 超過入院 ) 第 981 号 徴収開始年月日 : 平成 18 年 7 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 42:( 一般入院 )15 対 , ,153,1 稲熊病院 入院医療に係る特別の療養環境の提供 瑞穂 153 名古屋市瑞穂区豊岡通 1-10 ( 入療養提供 ) 第 5556 号 徴収開始年月日 : 平成 14 年 7 月 1 日 1 03:3 人室 12 04:4 人室 , ,200 02:2 人室 12 5,400 全許可病床数 34 床 費用徴収病床数 17 床 割合 50.0% ( 超過入院 ) 第 936 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 42:( 一般入院 )15 対 1 1, ,163,0 医療法人庸倫会スズキ 医薬品の治験に係る診療 瑞穂 163 眼科 名古屋市瑞穂区瑞穂通 ( 治験診療 ) 第治験薬名称 367 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 7 月 1 日内 注 外区分対象患者数徴収額 SJP : 外用薬 3: 第 Ⅲ 相 14

41 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 41 頁 080,165,5 名古屋市総合リハビリ 入院医療に係る特別の療養環境の提供 (081,165,0) テーションセンター附名古屋市瑞穂区彌富町密柑山 1- ( 入療養提供 ) 第 5565 号 徴収開始年月日 : 平成 9 年 6 月 30 日 瑞穂 165 属病院 2 04:4 人室 28 05:5 人室以上 , , , ,000 全許可病床数 80 床 費用徴収病床数 10 床 割合 12.5% 080,167,1 久米クリニック 医薬品の治験に係る診療 瑞穂 167 名古屋市瑞穂区丸根町 1-8 ( 治験診療 ) 第 284 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 HP-3000 ME2125 3: 外用薬 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 2: 第 Ⅱ 相 5 6 予約に基づく診察 ( 予約診察 ) 第 85 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 10 月 1 日 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 04: 神内 2,160 01: 内 2, ,173,9 医療法人藤渓会加藤外 入院医療に係る特別の療養環境の提供 瑞穂 173 科産婦人科 乳腺クリ名古屋市瑞穂区田辺通 ( 入療養提供 ) 第 5192 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 ニック 3 04:4 人室 2 3 8,640 04:4 人室 2 6,480 全許可病床数 10 床 費用徴収病床数 5 床 割合 50.0% 時間外診察 ( 時間外診察 ) 第徴収額 65 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 ,193,7 医療法人山路整形外科 医薬品の治験に係る診療 瑞穂 193 名古屋市瑞穂区洲雲町 ( 治験診療 ) 第 285 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 1 治験薬名称 MK-0822 内 注 外 1: 内服薬 区分 3: 第 Ⅲ 相 対象患者数徴収額 3 オダナカティブ 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 2 カテプシン K2 阻害薬 1: 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 2 080,204,2 奥田内科クリニック 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 瑞穂 204 名古屋市瑞穂区日向町 ( 機器使用 ) 第 59 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 5 月 1 日 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 FreeStyleリブレ 8,640 2: 無

42 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 42 頁 080,208,3 医療法人和心会あらた 予約に基づく診察 瑞穂 208 まこころのクリニック名古屋市瑞穂区洲山町 1-49 ( 予約診察 ) 第 48 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 02: 精 3,240 35: 心内 3, ,239,8 藤村レディスこどもク 入院医療に係る特別の療養環境の提供 瑞穂 239 リニック 名古屋市瑞穂区土市町 2-21 ( 入療養提供 ) 第 4062 号 徴収開始年月日 : 平成 19 年 1 月 1 日 ,000 全許可病床数 8 床 費用徴収病床数 4 床割合 50.0%

43 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 43 頁 080,240,6 名古屋市立大学病院 医薬品の治験に係る診療 (081,240,1) 名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄 1 ( 治験診療 ) 第 406 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 3 月 18 日 瑞穂 240 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 LY : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 ONO : 注射薬 1: 第 Ⅰ 相 3 FPF3400 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 4 M : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 4 MN-220 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 RAD001 1: 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 3 ITK-1 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 1 E6011 2: 注射薬 1: 第 Ⅰ 相 1 MK : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 2 MLN9708 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 1 D2E7 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 4 オラパリブ BMS : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 2: 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 2 1 CNTO1959 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 8 CNTO1959 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 1 JNJ : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 1 MLN9708 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 2 ARN-509 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 1 S : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 2 MLN9708 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 3 JNJ : 注射薬 1: 第 Ⅰ 相 1 Carfilzomib 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 1 CNTO1959 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 5 MK : 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 1 BAY : 注射薬 1: 第 Ⅰ 相 1 DS-3201b 1: 内服薬 1: 第 Ⅰ 相 3 BI : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 AIN457 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 3 isatuximab ABT-199 2: 注射薬 1: 内服薬 1: 第 Ⅰ 相 3: 第 Ⅲ 相 3 2 D2E7 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 4 ABT-494 1: 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 4 LY : 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 3 ABT-494 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 4 DARATUMUMAB E6007 2: 注射薬 1: 内服薬 1: 第 Ⅰ 相 2: 第 Ⅱ 相 1 1 HBI : 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 1 BI : 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 6 UCB4940 2: 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 2 ソホスブビル 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 2 ABBV-066 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 2 AL-335 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 2 ABBV-066 2: 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 2 BMS : 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 4

44 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 44 頁 CDP870 2: 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 4 isatuximab 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 2 RISANKIZUMAB 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 13 アテゾリズマブ 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 2 ABT-494 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 1 JNJ SC 2: 注射薬 1: 第 Ⅰ 相 2 医療機器の治験に係る診療 ( 機器治験 ) 第 7 号 徴収開始年月日 : 平成 24 年 11 月 9 日 治験機器名称 区分 対象患者数 徴収額 PNL6405EPG 2: 第 Ⅱ 相 3 11,930 薬機法に基づく承認を受けた医薬品の投与 ( 医薬品投与 ) 第 148 号 徴収開始年月日 : 平成 21 年 2 月 18 日 販売名 徴収額 スプリセル20mg スプリセル50mg 0 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 ( 機器使用 ) 第 9 号 徴収開始年月日 : 平成 25 年 4 月 23 日 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 気管支充填剤 EWS 96,780 1: 有 10 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5566 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 10 月 1 日 34 02:2 人室 2 04:4 人室 :5 人室以上 , , , , ,040 03:3 人室 3 全許可病床数 200 床以上の病院の初診 800 床 費用徴収病床数 196 床 割合 24.5% ( 病院初診 ) 第 453 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 10 月 1 日 徴収額 初診患者数徴収患者数 5, 床以上の病院の再診 ( 病院再診 ) 第 29 号徴収額再診患者数徴収患者数 徴収開始年月日 : 平成 28 年 10 月 18 日 2,700 ( 超過入院 ) 第 982 号 徴収開始年月日 : 平成 18 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 13:( 特定入院 )7 対 1 入 ,220 13:( 特定入院 )7 対 1 入 1,480 13:( 特定入院 )7 対 1 入 ,566

45 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 45 頁 080,246,3 西本病院 入院医療に係る特別の療養環境の提供 瑞穂 246 名古屋市瑞穂区新開町 ( 入療養提供 ) 第 4977 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 04:4 人室 ,560 02:2 人室 4 2,700 全許可病床数 32 床 費用徴収病床数 8 床 割合 25.0% 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 ( 規定回数超 ) 第 189 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 診療の名称 徴収額 02: リハビリテーション 1,800 02: リハビリテーション 1,700 02: リハビリテーション 2, ,247,1 瑞穂 247 産婦人科水野クリニッ ク名古屋市瑞穂区牧町 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5117 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 , ,000 全許可病床数 19 床 費用徴収病床数 9 床 割合 47.4% 080,257,0 みずほクリニック 予約に基づく診察 瑞穂 257 名古屋市瑞穂区瑞穂通 8-14 神 ( 予約診察 ) 第 116 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 5 月 1 日 谷ビル2 階 診療科 予約料 予約料 予約料 予約料 予約料 35: 心内 2,400 2,400 2,400 2,400 2,400 02: 精 2,400 2,400 2,400 2,400 2, ,008,5 医療法人三恵会服部病 入院医療に係る特別の療養環境の提供 熱田 8 院 名古屋市熱田区沢上 ( 入療養提供 ) 第 4887 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 02:2 人室 03:3 人室 :4 人室 16 05:5 人室以上 5 2 3, , ,880 14, ,600 02:2 人室 20 3,780 全許可病床数 56 床 費用徴収病床数 28 床 割合 50.0% ( 超過入院 ) 第 983 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 6 月 9 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 42:( 一般入院 )15 対 1 1,440 42:( 一般入院 )15 対 ,420

46 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 46 頁 090,034,1 医療法人杏園会熱田 入院医療に係る特別の療養環境の提供 熱田 34 リハビリテーション病名古屋市熱田区六番 ( 入療養提供 ) 第 4978 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 院 02:2 人室 20 03:3 人室 21 04:4 人室 , , , , ,620 02:2 人室 22 1,620 全許可病床数 160 床 費用徴収病床数 35 床 割合 21.9% 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 ( 規定回数超 ) 第診療の名称 175 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日徴収額 02: リハビリテーション 2,450 02: リハビリテーション 1, ,079,6 水谷病院 入院医療に係る特別の療養環境の提供 熱田 79 名古屋市熱田区金山町 ( 入療養提供 ) 第 3022 号 徴収開始年月日 : 平成 20 年 12 月 15 日 02:2 人室 2 03:3 人室 6 05:5 人室以上 , ,000 02:2 人室 16 2,500 02:2 人室 0 0 全許可病床数 47 床 費用徴収病床数 22 床 割合 46.8% 090,104,2 熱田 104 医療法人明眼会西垣眼 科医院名古屋市熱田区六番 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 4208 号 徴収開始年月日 : 平成 14 年 7 月 1 日 02:2 人室 6 2 5, ,000 全許可病床数 9 床費用徴収病床数 3 床割合 33.3% 090,157,0 なかやまクリニック 薬機法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用 熱田 157 名古屋市熱田区六番 ( 機器使用 ) 第 22 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 2 月 2 日 アイコート六番 2 階 医療機器の販売名 徴収額 医療機器管理室技師の人数 FreeStyleリブレ 7,000 2: 無 0 FreeStyleリブレセンサ 7,000 2: 無 0

47 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 47 頁 090,170,3 まごころの杜クリニッ 医薬品の治験に係る診療 (091,170,8) ク 名古屋市熱田区幡野町 ( 治験診療 ) 第 467 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 7 月 1 日 熱田 170 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 丸山ワクチン 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 1

48 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 48 頁 100,016,6 名古屋掖済会病院 医薬品の治験に係る診療 (101,016,1) 名古屋市中川区松年町 4-66 ( 治験診療 ) 第 407 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 7 月 1 日 中川 16 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 BAY : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 20 MT-3995( 継続投与試験 ) 1: 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 8 MK-7625A 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 6 MK-7625A 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 6 ONO : 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 6 PT010,PT003,PT0 3: 外用薬 3: 第 Ⅲ 相 8 ASP1941 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 5 ONO : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 2 LY : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 6 T : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 4 T : 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 2 DU-176b MK : 内服薬 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 3: 第 Ⅲ 相 6 3 PTO10,PT003,PT0 3: 外用薬 3: 第 Ⅲ 相 3 MT : 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 4 MK-7655A 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 6 KRP-AM1977Y 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 2 RO : 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 4 入院医療に係る特別の療養環境の提供 ( 入療養提供 ) 第 5476 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 6 月 1 日 :2 人室 8 04:4 人室 , , , ,800 全許可病床数 605 床 2 8,640 費用徴収病床数 91 床 割合 15.0% 外来医療に係る特別の療養環境の提供 ( 外療養提供 ) 第 1 号 徴収開始年月日 : 平成 29 年 11 月 1 日 診察室 徴収金額 1 27, ,960 特定機能病院及び許可病床数 400 床以上の地域医療支援病院の初診 ( 大病院初診 ) 第 4 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 徴収額 初診患者数徴収患者数 5,400 特定機能病院及び許可病床数 400 床以上の地域医療支援病院の再診 ( 大病院再診 ) 第 5 号 徴収開始年月日 : 平成 28 年 4 月 1 日 徴収額 再診患者数徴収患者数 2,700

49 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 49 頁 ( 超過入院 ) 第 937 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 38:( 一般入院 )7 対 1 入 2, ,047,1 医療法人聖真会春田仁 入院医療に係る特別の療養環境の提供 中川 47 愛病院 名古屋市中川区東春田 ( 入療養提供 ) 第 5100 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 05:5 人室以上 32 04:4 人室 ,160 全許可病床数 56 床 費用徴収病床数 12 床 割合 21.4% ( 超過入院 ) 第 984 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 42:( 一般入院 )15 対 1 42:( 一般入院 )15 対 1 1,590 1,440 42:( 一般入院 )15 対 , ,077,8 医療法人生生会松蔭病 入院医療に係る特別の療養環境の提供 (101,077,3) 院 名古屋市中川区打出 2-70 ( 入療養提供 ) 第 5551 号 徴収開始年月日 : 平成 14 年 7 月 1 日 中川 :2 人室 72 04:4 人室 :5 人室以上 , ,000 03:3 人室 24 全許可病床数 583 床 費用徴収病床数 4 床 割合 0.7%

50 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 50 頁 100,089,3 藤田医科大学ばんたね 医薬品の治験に係る診療 中川 89 病院 名古屋市中川区尾頭橋 ( 治験診療 ) 第 442 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 7 月 1 日 0 治験薬名称 内 注 外 区分 対象患者数徴収額 benralizumab 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 2 dupilumab 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 2 OmecamtivMecar 1: 内服薬 2: 第 Ⅱ 相 2 A 型ボツリヌス毒素 2: 注射薬 3: 第 Ⅲ 相 2 dupilumab 2: 注射薬 2: 第 Ⅱ 相 2 SP148MP201 3: 外用薬 2: 第 Ⅱ 相 10 OmecamtivMecar 1: 内服薬 3: 第 Ⅲ 相 3 ガンシクロビル 3: 外用薬 2: 第 Ⅱ 相 3 薬機法に基づく承認を受けた医薬品の投与 ( 医薬品投与 ) 第 156 号 徴収開始年月日 : 平成 30 年 2 月 1 日 販売名 徴収額 ファセンラ皮下注 30mg 入院医療に係る特別の療養環境の提供 0 ( 入療養提供 ) 第 5488 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 10 月 1 日 3 02:2 人室 14 04:4 人室 :5 人室以上 , , , , , , ,560 02:2 人室 8 3,240 全許可病床数 370 床 費用徴収病床数 75 床 割合 20.3% 200 床以上の病院の初診 ( 病院初診 ) 第 382 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 徴収額 初診患者数徴収患者数 3,240 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療 ( 規定回数超 ) 第 166 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 診療の名称 01: 検査 徴収額 1,205 01: 検査 1,185 02: リハビリテーション 2,200 02: リハビリテーション 1,950 02: リハビリテーション 1,950 02: リハビリテーション 1,900 ( 超過入院 ) 第 915 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金

51 [ 平成 30 年 12 月 1 日現在医科 ] 平成 30 年 12 月 3 日作成 51 頁 38:( 一般入院 )7 対 1 入 2, ,097,6 千音寺産婦人科 入院医療に係る特別の療養環境の提供 中川 97 名古屋市中川区富田町千音寺土坪 ( 入療養提供 ) 第 5120 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 :2 人室 , , ,400 02:2 人室 2 2,000 全許可病床数 19 床 費用徴収病床数 9 床 割合 47.4% 100,125,5 名古屋共立病院 入院医療に係る特別の療養環境の提供 中川 125 名古屋市中川区法華 ( 入療養提供 ) 第区分 5544 号 病床数 徴収開始年月日 : 平成 26 年 9 月 1 日徴収金額 4 02:2 人室 18 04:4 人室 , , , , ,480 02:2 人室 28 2,160 05:5 人室以上 5 全許可病床数 156 床 費用徴収病床数 49 床 割合 31.4% ( 超過入院 ) 第 938 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 4 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 38:( 一般入院 )7 対 1 入 2,581 12:( 一般入院 ) 特定入院 1, ,133,9 医療法人孝慈会大平病 入院医療に係る特別の療養環境の提供 中川 133 院 名古屋市中川区昭和橋通 9-78 ( 入療養提供 ) 第 5150 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 1 02:2 人室 03:3 人室 :4 人室 8 8 1,080 02:2 人室 16 2,160 全許可病床数 50 床 費用徴収病床数 24 床 割合 48.0% ( 超過入院 ) 第 1001 号 徴収開始年月日 : 平成 26 年 7 月 1 日 入院料区分 対象者数 徴収日数 徴収料金 11:( 一般入院 ) 特別入院 1,250