症狀者稱為 interictal psychosis, 這類個案通常出現較少的負性症狀, 發病前的功能較佳, 也比較不影響智力, 保留較多的人格特性, 治療仍以抗精神病用藥為主 2-4 不過所有的抗精神病藥品都具有引發癲癇發作的作用, 尤其是快速調整用藥劑量, 或者使用高劑量, 各藥品誘發癲癇發作

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励燃凤
5 years ago
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1 精神科用藥的藥品 - 藥品交互作用案例分享臺大醫院藥劑部廖欣誼抗癲癇藥品如 carbamazepine valproic acid 等臨床上也常用於情緒穩定劑, 由於這些藥品具有代謝酵素的誘導或抑制作用, 或者與其他藥品競爭蛋白結合位置等, 文獻上有許多顯著的藥品交互作用, 當這些藥品在新增劑量調整或停止使用時, 須格外留意用藥間的交互作用, 密切監測療效與副作用, 適時調整用量本篇即呈現一位癲癇個案出現精神病 (psychosis) 的處理, 主要著重於當藥品有交互作用時的用藥調整一個案資料個案為 52 歲單身女性, 身高 161 cm, 體重 50 Kg, 不曾抽菸喝酒或嚼檳榔, 無已知的藥物過敏, 家族沒有神經或精神方面病史平日在家, 或者協助母親處理家務近 2 週受到聽幻覺的干擾, 未按時服藥, 導致癲癇與聽幻覺更加嚴重, 頻頻出現大發作 (generalized tonic-clonic seizure), 因此聽從醫師建議, 入院觀察並調整用藥個案自幼罹患癲癇, 童年主要表現為失神性癲癇 (absence seizure), 上國中後逐漸轉為大發作, 直到高中開始規律回診服藥, 發作頻次才逐漸減少, 目前使用 cabamazepine + valproic acid + topiramate 控制病情約 10 年前個案開始有幻聽, 持續出現妄想, 認為鄰居對家人心懷不軌, 導致個案情緒不穩睡眠不足, 更容易引發癲癇, 因此開始到精神科就醫初期使用 sulpiride 至 600 mg/day, 疑似無法耐受手抖與腸胃副作用, 故轉換成 risperidone mg/day, 顯著的鎮定效果讓個案終日嗜睡, 經常忘記服藥, 最後換為 aripiprazole 15 mg/day 住院期間的用藥紀錄與相關檢驗數據摘錄如表一二初期先恢復個案平時的用藥, 並且針對夜間聽幻覺的干擾, 增加 quetiapine 與 brotizolam 在住院第二三天疑似癲癇發作而跌倒受傷, 因此調升 topiramate 劑量, 之後都未再發作入院規律服藥一星期, 但是個案精神症狀不見好轉, 因此增加 aripiprazole 劑量, 隨後觀察到 bradykinesia tremor 等症狀, 又調整 propranolol 劑量考量個案用藥有多重交互作用, 藥品調整不易, 因此醫師決定將 carbamazepine 換成 oxcarbazepine 二用藥評估流行病學資料顯示, 癲癇病人出現精神病的風險是一般大眾的 6-12 倍, 1 終生盛行率約為 7-12% 2 其中緣由可能不只是疾病所引起的精神壓力, 對於家族有精神方面的病史, 癲癇初次發作的年齡越早, 癲癇型態為 partial complex seizure, 尤其是涉及顳頁 (temporal lobe) 反覆發作者, 更容易出現精神病 1-4 依據精神病與癲癇發生的時序可區分為多種, 其中無論癲癇是否發作, 長期都呈現精神

2 症狀者稱為 interictal psychosis, 這類個案通常出現較少的負性症狀, 發病前的功能較佳, 也比較不影響智力, 保留較多的人格特性, 治療仍以抗精神病用藥為主 2-4 不過所有的抗精神病藥品都具有引發癲癇發作的作用, 尤其是快速調整用藥劑量, 或者使用高劑量, 各藥品誘發癲癇發作的風險整理如表三 1-5 對於癲癇控制不佳的病人, 應盡量避免選擇容易引發癲癇的抗精神病藥品, 例如 clozapine chlorpromazine, 並且從低劑量開始, 監測病人的療效與癲癇發作情形, 維持最低有效劑量此外藥品間的交互作用也是用藥調整的一大考量 Carbamazepine 為一強效的 CYP3A4 等酵素誘導劑,valproic acid 抑制多項代謝酵素, 又是高度蛋白結合率的藥品, 評估用藥時必須考慮潛在的藥品交互作用不同文獻所摘錄的交互作用略有差異, 評估用藥時可以多作查詢, 並且參考相關文獻報告, 更進一步了解交互作用出現的時機與影響程度個案用藥的顯著交互作用如表四, 主要是干擾藥品清除, 影響不會立即出現, 文獻上甚至描述約 4 週後才達到穩定狀態, 6-7 所以調整用藥後需要密切監測藥品療效與副作用, 並適時調整劑量當醫師將 carbamazepine 換成 oxcarbazepine 時,valproic acid 的血中濃度在初期增加 36%, 血中 ammonia 的濃度也略為增加, 因此醫師逐步調降 valproic acid 與 topiramate 劑量 ;oxcarbazepine 使用劑量依文獻建議為 carbamazepine 的 1~ 1.5 倍, 個案約一週後加量至 900 mg/day, 但開始出現血鈉濃度偏低 (128 mmol/l), 因而將劑量降為 600 mg/day, 癲癇也未再發作精神科用藥部分, 文獻建議 carbamazepine 停用後,aripiprazole 劑量應減少, 但考量個案妄想症狀持續干擾, 仍維持原先劑量繼續使用, 個案症狀也逐漸受到控制 ; 殘餘的幻聽等干擾症狀, 在 aripiprazole 加量至 30 mg/day 得到改善後, 即安排出院返家休養精神科藥品經由多種肝臟酵素代謝, 容易受到其他藥品誘導或抑制酵素而影響藥品動力學, 干擾藥品的臨床療效與副作用, 因此藥師可以協助查詢潛在的交互作用, 依據現有的文獻建議調整藥品治療, 提醒醫療團隊進行監測 ; 同時也應教導病人就醫時, 主動告知醫師目前的用藥, 避免藥物治療失敗, 或者造成不必要的傷害

3 表一 12 月用藥紀錄與相關檢驗數據 12/ Carbamazepine (Tegretol CR) 200 mg TID PO 200 mg/tab Serum level: 12/ μg /ml 12/ μg /ml Oxcarbazepine (Trileptal) 300 mg/tab 300 mg BID PO 12/29 [Na + ]= 136 mmol/l Topiramate (Topamax) mg TID PO 50 mg TID PO Valproate sodium (Depakine Chrono) 500 mg/tab mg TID PO Serum level: 12/ μg /ml; 12/ μg /ml Aripiprazole (Abilify) 15 mg/tab 15 mg HS PO 22.5 mg HS PO Quetiapine (Seroquel XR) 50 mg HS PO 50 mg/tab Quetiapine (Seroquel) 12.5 mg HS 25 mg HS PO Brotizolam (Lendormin) mg HS 0.25 mg mg 0.5 mg HS PO 0. PRN1# Propranolol (Inderal) 10 mg BID PO 10 mg/tab 10 mg TID PO 表二一月用藥紀錄與相關檢驗數據 1/ Oxcarbazepine (Trileptal) 300 mg BID PO 300 mg BID PO 300 mg/tab 300 mg TID PO Topiramate (Topamax) 50 mg TID PO 50 mg BID PO Valproate sodium (Depakine 2#-2#-1.5# tid mg TID PO Chrono) 500 mg/tab 750 mg TID PO [valproic acid] (μg/ml) 1/ / / / / / / [Ammonia](μmol/L) 1/171 1/3 55 1/ / / / / /4 37 [Na + ] (mmol/l) 1/ /17, / /4 132 Aripiprazole (Abilify) 22.5 mg QD PO 15 mg/tab 30 mg QD PO Quetiapine (Seroquel) 25 mg HS PO Brotizolam (Lendormin) 0.5 mg HS P0

4 0. Propranolol (Inderal) 10 mg/tab 10 mg TID PO 10 mg QD PO 10 mg bid PO 1-5 表三精神科用藥增加癲癇發作的風險誘發癲癇抗精神病藥品抗憂鬱症藥品其他精神科用藥高度風險 Chlorpromazine Clozapine Bupropion Amitriptyline Amoxapine Imipramine Maprotiline Nortriptyline 中度風險 Most piperazines Protriptyline Lithium Thiothixene Clomipramine 低度風險 Amisulpiride Fluphenazine Doxepin Ethchlorvynol Haloperidol Loxapine Desipramine Glutethimide Molindone Pimozide Trazodone Hydroxyzine Thioridazine Aripiprazole Trimipramine Meprobamate Quetiapine Risperidone SSRIs Methaqualone Olanzapine Ziprasidone Venlafaxine 6-7 表四個案用藥之顯著交互作用併用藥品文獻資料 * 臨床影響與處置 aripiprazole Excellent 5 / suspected 6 Carbamazepine 具有強效的 CYP3A4 誘導作用, 兩者合併使用導致 aripiprazole 濃度減少約 70%, 因此建議 aripiprazole 劑量加倍, 再依臨床反應調整用量 Valproic acid Good 5 / Established 7 Valproic acid 可能抑制 epoxide hydroxylase 而增加 carbamazepine 活性代謝物的血中濃度, 而整體的血中濃度可能增加減少或不變, 因此須留意嗜睡鎮定噁心頭痛複視等毒性症狀此外 carbamazepine 可能減少 valproate 的血中濃度而療效不彰, 因此建議監測兩種藥品的血中濃度與療效, 並適時調整劑量 quetiapine Fair 6 / suspected 7 Quetiapine 的代謝受到 carbamazepine 的誘導而使血中濃度顯著下降 1 ;carbamazepine 活性代謝物的血中濃度增加, 機轉不明, 可能出現神經方面副作用, 如 ataxia, agitation 2 因此建議

5 併用藥品文獻資料 * 臨床影響與處置監測神經方面副作用與 quetiapine 療效, 必要時增加 quetiapine 劑量, 若換成 oxcarbazepine 可能是安全的 Valproic acid + quetiapine -/ suspected 7 Valproate 可能抑制 CYP3A4 的代謝, 而增加 quetiapine 的血中濃度, 改變幅度未必有臨床意義, 不過有個案報告出現 dystonia 的副作用, 因此 valproate 劑量異動時仍需密切監測此外一篇回溯性分析兒童族群, 發現同時使用發生 neutropenia 的比率較兩者單用時高 Valproic acid + topiramate Good 6 / possible 7 互相影響彼此的代謝, 兩者的血中濃度可能不變或減少約一成 ; 此外兩者同時使用, 可能造成 hyperammonemia ± encephalopathy 和 hypothermia 1 故建議監測臨床療效與副作用, 若出現體溫過低, 應監測 ammonia 血中濃度, 並視情況調整劑量或停用 topiramate Good 6 / suspected 7 兩者併用可能增加 topiramate 的代謝, 血中濃度可能不變或減少至 40%, 建議監測臨床反應並適時調整 topiramate 劑量 * 文獻資料的分級依循各參考資料的定義參考資料 : 1. Algreeshah FS, Benbadis SR, Talavera F. Psychiatric Disorders Associated With Epilepsy. Available from: on 20/11/2013) 2. Mendez MF. Neuropsychiatric Aspects of Epilepsy. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9 th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; p Guarnieria, R, et al. Pharmacological treatment of psychosis in epilepsy. Rev Bras Psiquiatr 2004;26: Tugendhaft P, Ansseau M, et al. Guidelines for recognition and treatment of the psychoses associated with epilepsy. Acta Neurol Belg 2005;105: Kelly DL, Weiner E, Wehring HJ. Schizophrenia. In: Chisholm-Burns MA, Wells BG, Schiwinghammer, et al. Pharmacotherapy Principles and Practice. 3 rd ed. New York: McGraw-Hill Medical; p Klasco RK (Ed): DRUGDEX System (electronic version). Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado, USA. Available

6 at: onid/evidencexpert.showdruginteractionsresults(assessed on 20/11/2013). 7. Tatro DS. Drug interaction facts 2014: the authority on drug interactions. St. Louis, Missouri: Facts & Comparisons; p228, 429, 1611, 2057, 2060, 2116.

med ed Andrea Murphy 博士, 达尔毫西大学 (Dalhousie University) 护理学院助理教授 ;Sun Life Financial 青少年精神健康座席研究员 David Gardner 博士, 达尔毫西大

med ed Andrea Murphy 博士, 达尔毫西大学 (Dalhousie University) 护理学院助理教授 ;Sun Life Financial 青少年精神健康座席研究员 David Gardner 博士, 达尔毫西大 med ed Andrea Murphy 博士, 达尔毫西大学 (Dalhousie University) 护理学院助理教授 ;Sun Life Financial 青少年精神健康座席研究员 David Gardner 博士, 达尔毫西大学 (Dalhousie University) 精神病系及药学院副教授 Stan