Microsoft Word - FC04-CS105 REACH-SVHC 限用物質委託試驗申請書 _3 5.DOC

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1 REACH 高度關注物質 (SVHC) 委託試驗申請書 REACH-SVHC Test Request Form 報告抬頭廠商中英文名稱 : 統一編號 : Name of Report Title: 地址 Address: 聯絡人 Contact Person: 電話 Tel: 分機 Ext: 傳真 Fax: 付款廠商中英文名稱 : ( 同上述廠商 ) 統一編號 : Invoice to: 地址 Address: 聯絡人 Contact Person: 電話 Tel: 分機 Ext: 傳真 Fax: 附註 : 若該指定付款廠商依期未支付相關款項時, 原申請廠商負連带清償與保證責任, 絕無異議 測試報告 : 英文報告中英文報告 樣品說明 ( 英文品名 ): 買家名稱 : 樣品型號 : 報告上須列出的其他資料 : 送樣數量 ( 請提供足量的測試樣品 ): 測試部位 : 均質材料分測 : 全國公證填寫 Job No. 進件編號 : 收件確認 ( 樣品狀態符合測試要求 ) 是否 審查 ( 由 Intertek 客服人員簽章 ): 混合測試 若勾選表示同意以下混測風險聲明 : 樣品混測可能因為混測數量增加而導致測試結果的差異增大 成品依重量比例混測, 建議不超過 20 個零組件 : 原材料或包材依重量等重混測, 建議不超過 5 件 若混測件數超過上述數量, 報告將會加註說明 ( 依據客戶要求, 本次測試混合超過 20 個零組件 /5 個原材或包材, 結果僅供參考 ); 測試申請者已瞭解混測風險, 需進行混測 由於某些材質經常含有特定元素, 混測會導致其他材料無法判斷是否含有高度關注物質 (SVHC), 此類材料建議分測 例如 : 玻璃含硼 皮革含鉻 金屬含鈷等..; 測試申請者已瞭解混測風險, 需進行混測 元素總量測試方法說明 : 高度關注物質中, 多數硼 砷 鉻 鈷 鉛等化合物無法直接測量, 一般採用最嚴格的全溶消化 總量 方式測試 若您已知該產品含有以上元素, 但非高度關注物質 (SVHC), 請提供進一步訊息以供參考 以下方法提供您選擇 : 以全溶消化 總量 方式測試, 檢出時換算為各高度關注物質之含量 ( 若客戶無勾選, 本公司將主動採取此方法 ) 僅顯示 總量 之測試結果 ; 以全溶消化 總量 方式測試, 檢出時不換算為各高度關注物質之含量 以指定方式測試或換算,Ex. 水萃取或其他萃取方式, 必須與實驗室進一步確認是否適用 退樣 : 是否 ( 代寄還時, 快遞費由客戶自行負擔 ) 取報告方式 : 郵寄自取服務類別 : 普通件 (5 個工作天 ) 急件 (3 個工作天 ) 1 1 申請急件測試服務需要加收急件服務費, 煩請先與客服人員確認. 本申請廠商茲申請上述之試驗並同意所有試驗依本申請書前頁與背面所訂之試驗條款履行 其價款依照本申請廠商已過目之最新收費標準 We request for the above tests and agree that all testing will be carried out subject to INTERTEK TESTING SERVICES TAIWAN LTD's scale of charges as set forth in their latest price list of which we have seen a copy and upon and subject to the terms and conditions set out hereon and overleaf. 負責人簽名或公司印章 (Authorized signature or company chop): 日期 (Date): Page 1 of 5

2 SVHC 套裝測試 : SVHC 候選清單 15 項測試 ( 公告時間 : ) 50g (1-15 項 ) SVHC 候選清單 13 項測試 ( 公告時間 : ) 50g (16-28 項 ) SVHC 候選清單 8 項測試 ( 公告時間 : ) 30g (29-36 項 ) SVHC 候選清單 8 項測試 ( 公告時間 : ) 30g (37-44 項 ) SVHC 候選清單 7 項測試 ( 公告時間 : ) 30g (45-51 項 ) SVHC 候選清單 20 項測試 ( 公告時間 : ) 20g (52-71 項 ) SVHC 候選清單 13 項測試 ( 公告時間 : ) 20g (72-84 項 ) SVHC Annex XIV 授權物質清單 6 項測試 ( 公告時間 : ) 25g (1-6 項 ) SVHC Annex XIV 授權物質清單 8 項測試 ( 公告時間 : ) 25g (10-11, 項 ) SVHC 候選清單 28 項測試 100g (1-28 項 ) SVHC 候選清單 36 項測試 125g (1-36 項 ) SVHC 候選清單 44 項測試 150g (1-44 項 ) SVHC 候選清單 51 項測試 175g (1-51 項 ) SVHC 候選清單 71 項測試 195g (1-71 項 ) SVHC 候選清單 84 項測試 200g (1-84 項 ) REACH 高度關注物質 (SVHC) 清單 1. 4,4'-Diaminodiphenylmethane 4,4 - 二氨基二苯甲烷 2. Dibutyl Phthalate (DBP) 鄰苯二甲酸二丁酯 3. 5-Tert-Butyl-2,4,6-Trinitro-M-Xylene (Musk Xylene) 二甲苯麝香 4. Di(2-ethylhexyl)Phthalate (DEHP) 鄰苯二甲酸二 (2- 乙基己基 ) 酯 5. Hexabromocyclododecane (HBCDD) 六溴環十二烷 6. Benzylbutyl Phthalate (BBP) 鄰苯二甲酸苯基丁酯 7. Short Chain Chlorinated Paraffins (C10-C13) 短鏈氯化石蠟 8. Cobalt Dichloride 氯化鈷 9. Anthracene 蒽 10. Diarsenic Pentaoxide 五氧化二砷 11. Diarsenic Trioxide 三氧化二砷 12. Triethyl Arsenate 三乙基砷酸鹽 13. Lead Hydrogen Arsenate 砷酸氫鉛 14. Sodium Dichromate, Dehydrate 二水合重鉻酸鈉 15. Bis (Tributyltin) Oxide 三丁基氧化錫 16. Anthracene oil 蒽油 17. Anthracene oil, anthracene paste 蒽油, 蒽糊 18. Anthracene oil, anthracene paste, distn. lights 蒽油, 蒽糊, 輕油 19. Anthracene oil, anthracene paste, anthracene fraction 蒽油, 蒽糊, 蒽餾分離液 20. Anthracene oil, anthracene-low 蒽油, 含蒽量少 21. Coal tar pitch, high temperature 煤瀝青, 高溫 22. 2,4-Dinitrotoluene 2,4- 二硝基甲苯 23. Diisobutyl phthalate 鄰苯二甲酸二異丁酯 24. Lead chromate molybdate sulphate red (C.I. Pigment Red 104) 紅色鉬鉻酸鉛硫酸鹽 ( C.I. 紅色 104 ) 25. Lead chromate 鉻酸鉛 26. Lead sulfochromate yellow (C.I. Pigment Yellow 34) 黃色硫化鉻酸鉛 (C.I. 黃色 34) 27. Tris(2-chloroethyl)phosphate 三 2-( 氯乙基 ) 磷酸酯 28. Acrylamide 丙烯醯胺 Page 2 of 5

3 29. Trichloroethylene 三氯乙烯 30. Boric Acid 硼酸 31. Disodium tetraborate, anhydrous 無水四硼酸二鈉 32. Tetraboron, disodium heptaoxide, hydrate 含水七氧化四硼酸二鈉 33. Sodium chromate 鉻酸鈉 34. Potassium chromate 鉻酸鉀 35. Ammonium dichromate 重鉻酸胺 36. Potassium dichromate 重鉻酸鉀 37. Cobalt(II) sulphate 硫酸鈷 (II) 38. Cobalt(II) dinitrate 硝酸鈷 (II) 39. Cobalt(II) carbonate 碳酸鈷 (II) 40. Cobalt(II) diacetate 醋酸鈷 (II) Methoxyethanol 2- 甲氧基乙醇 Ethoxyethanol 2- 乙氧基乙醇 43. Chromium trioxide 三氧化鉻 44. Acids generated from chromium trioxide and their oligomers: Chromic acid Dichromic acid Oligomers of chromic acid and dichromic acid 由三氧化鉻和其他低聚物形成的酸類 : 鉻酸 重鉻酸 鉻酸和重鉻酸的低聚物 ethoxyethyl acetate 乙酸 -2- 乙氧基乙酯 46. Strontium chromate 鉻酸鍶 47. 1,2-Benzenedicarboxylic acid, di-c7-11-branched and linear alkyl 鄰苯二甲酸二 (C7-11 支鏈與直鏈 ) 烷基酯 esters (DHNUP) 48. Hydrazine 肼 methyl-2-pyrrolidone N- 甲基吡咯烷酮 50. 1,2,3-trichloropropane 1,2,3- 三氯丙烷 51. 1,2-Benzenedicarboxylic acid, di-c6-8-branched alkyl esters, 7- 鄰苯二甲酸二 (C6-8 支鏈與直鏈 ) 烷基酯, 富 C7 rich (DIHP) 52. Dichromium tris(chromate) 鉻酸鉻 53. Potassium hydroxyoctaoxodizincatedi-chromate 氫氧化鉻酸鋅鉀 54. Pentazinc chromate octahydroxide 鋅黃 (C.I. 顏料黃 36) 55. Formaldehyde, oligomeric reaction products with aniline (technical 甲醛和苯胺聚合物 MDA) 56. Aluminosilicate Refractory Ceramic Fibres (RCF) 矽酸鋁, 陶瓷耐火纖維 57. Zirconia Aluminosilicate Refractory Ceramic Fibres (Zr-RCF) 矽酸鋁氧化鋯, 陶瓷耐火纖維 58. Bis(2-methoxyethyl) phthalate (DMEP) 鄰苯二甲酸二甲氧乙酯 Methoxyaniline ; (o-anisidine) 鄰甲氧基苯胺 (1,1,3,3-tetramethylbutyl)phenol, (4-tert-Octylphenol) 對特辛基苯酚 61. 1,2-Dichloroethane 1,2- 二氯乙烷 62. Bis(2-methoxyethyl) ether 二甘醇二甲醚 63. Arsenic acid 砷酸 64. Calcium arsenate 砷酸鈣 65. Trilead diarsenate 砷酸鉛 66. N,N-dimethylacetamide (DMAC) N,N- 二甲基乙酰胺 67. 2,2'-dichloro-4,4'-methylenedianiline (MOCA) 4,4'- 二氨基 -3,3'- 二氯二苯甲烷 68. Phenolphthalein 酚酞 69. Lead diazide; Lead azide 疊氮化鉛 70. Lead styphnate 收斂酸鉛 71. Lead dipicrate 苦味酸鉛 Page 3 of 5

4 72. 1,2-bis(2-methoxyethoxy)ethane (TEGDME; triglyme) 三乙二醇二甲醚 73. 1,2-dimethoxyethane; ethylene glycol dimethyl ether (EGDME) 乙二醇二甲醚 74. Diboron trioxide 三氧化二硼 75. Formamide 甲醯胺 76. Lead(II) bis(methanesulfonate) 甲基磺酸鉛 77. 1,3,5-tris(oxiranylmethyl)-1,3,5-triazine-2,4,6(1H,3H,5H)-trione 異氰尿酸三縮水甘油酯 (TGIC) 78. 1,3,5-tris[(2S and 2R)-2,3-epoxypropyl]-1,3,5-triazine-2,4,6- β 型異氰尿酸三縮水甘油酯 (1H,3H,5H)-trione (β-tgic) 79. 4,4'-bis(dimethylamino)benzophenone (Michler's ketone) 4,4'- 二 (N,N- 二甲胺基 ) 二苯甲酮 80. N,N,N',N'-tetramethyl-4,4'-methylenedianiline (Michler's base) 4,4'- 亞甲基雙 (N,N- 二甲苯胺 ) 81. [4-[[4-anilino-1-naphthyl][4- (dimethylamino)phenyl]methylene]cyclohexa-2,5-dien-1-ylidene] dimethylammonium chloride (C.I. Basic Blue 26) [with 0.1% of Michler's ketone (EC No ) or Michler's base (EC No )] 82. [4-[4,4'-bis(dimethylamino) benzhydrylidene]cyclohexa-2,5-dien-1- ylidene]dimethylammonium chloride (C.I. Basic Violet 3) [with ([4-[[4- 苯胺基 -1- 萘基 ][4-( 二甲基胺基 ) 苯基 ] 亞甲基 ] 環己 -2,5- 二烯 -1- 亞基 ] 二甲基氯化銨 (C.I. 鹼性藍 26) [4-[4,4'- 雙 ( 二甲基胺基 ) 二苯亞甲基 ] 環己 -2,5- 二烯 -1- 亞基 ] 二甲基氯化銨 (C.I. 鹼性紫 3) 0.1% of Michler's ketone (EC No ) or Michler's base (EC No )] 83. 4,4'-bis(dimethylamino)-4''-(methylamino)trityl alcohol [with (4,4'- 雙 ( 二甲基胺基 )-4''-( 甲基胺基 ) 三苯甲基醇 ) 0.1% of Michler's ketone (EC No ) or Michler's base (EC No )] 84. α,α-bis[4-(dimethylamino)phenyl]-4 (phenylamino)naphthalene-1- α,α- 雙 [4-( 二甲基胺基 ) 苯基 ]- 4-( 苯基胺基 )-1- 萘 methanol (C.I. Solvent Blue 4) [with 0.1% of Michler's ketone 甲醇 (EC No ) or Michler's base (EC No )] (C.I. 溶劑藍 4) Page 4 of 5

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