Slide 1

Size: px

Start display at page:

Download "Slide 1"

攸雷
5 years ago
Views:

1 改建初级保健 : 慢性病健康模型保罗坎伯博士哈佛大学公共卫生学院国际健康系统项目 1

2 今天的安排慢性病挑战在美国初级保健问题慢性病健康模型缅因州案例相关发展在英国在阿根廷潜在的应用 2

3 花费医疗保健占 15.3% 的国民生产总值 (2003) 在 10 年内预计成为 18.7% 大于其他国家, 其次的瑞士为 10.9% 雇主健康保险保险费 2004 增加 11.2% 国家卫生保健联合体,

4 美国 2004 大于 65 岁人口 : 3 千 6 百万人占总人口 12% 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 初级保健问题可及性质量疲惫厌倦 10

11 获得初级保健 27% ( 有保险 ) 人群有困难获得及时的初级保健 40% 的急诊并不紧急 36% 的病人连续看他们的初级保健医生 Grumbach 和 Bodenheimer, 2002 美国医学会杂志 11

12 初级保健问题获得, 可及性质量疲惫厌倦 12

13 初级保健质量 27% 高血压病人适当治疗 54% 糖尿病患者血红蛋白 A1c 水平在 7.0% 仅一半的抽烟的人由他们的医师咨询过 Grumbach 和 Bodenheimer, 2002 美国医学会杂志 13

14 初级保健质量 <50% 的抑郁病人接受适当治疗 50% 的心衰出院病人 90 天里重新入院 40% 的持续哮喘病人没有接受反激吸入器维护 14

15 15

16 16

17 17

18 美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1990 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad AH. 18

19 美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1991 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad AH. 19

20 美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1992 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad AH. 20

21 美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1993 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad AH. 21

22 美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1994 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 资料来源无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% Mokdad AH. 22

23 美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1995 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad AH. 23

24 美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1996 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad AH. 24

25 美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1997 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad AH. 25

26 美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1998 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad AH. 26

27 美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1999 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad A H 等,. 美国医学会杂志 2000;284:13 27

28 美国成人肥胖趋势 BRFSS, 2000 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad A H 等,. 美国医学会杂志 2001;286:10 28

29 29

30 30

31 初级保健问题获得, 可及性质量疲惫厌倦 31

32 提供方疲惫厌倦加州医生报告有足够的时间与患者相处 % % 1997 年全国青年医师调查报告说,32% 有足够的时间与病人相处 Grumbach 和 Bodenheimer, 2002 美国医学会杂志 32

33 医师工作满足感 87% 的医生报告, 同行整体士气下降 58% 报告自己的热情有所下降凯撒家庭基金会调查, 2002 美国医学会新闻 33

34 医师工作满足感医生产出流动身心健康非工作满意感工作相关问题病人产出医疗质量病人关系 Williams 和 Skinner, 2003 卫生管理评论杂志 34

35 35

36 为什么变? D 女士的情况 46 岁的母亲妻子书记员过去六月看初级保健门诊 4 次症状 : 疲乏, 没有特定症状体检 : 重 180 磅, 血压 145/92, 没有任何其他不良结果最初诊断抑郁症 Lisa Letourneau, MD, MPH 缅因健康杂志 36

37 D 女士的情况 (2) 在第三次门诊, 血糖 145:" 边缘 " 糖尿病奉劝 " 控制饮食减肥 " 1 年后 : 重 182 磅, 血压 150/90; 血糖 165 初保处方 : metformin 没有用药 ( 太贵 ) 6 月后 : 因视野模糊头痛看病 ( 有保险 ) 过去两周无法工作血糖

38 D 女士的情况 : 非典型或常发生? " 一般 " 美国慢性病医疗护理面向急性疾病重点是症状, 测试, 实验室结果注重医生的治疗, 而不是病人的管理角色病人和医师互动不良奖励青睐 " 迅速解决 ", 而不是针对结果 38

39 为什么有差距? 处理好重要和紧急的关系! 时间的要求增长, 关注初保目前的系统不支持奖励较好地基于人口的产出需要不同的保健系统! 39

40 疾病管理公司注重严重慢性病患者促进自我管理监察病人状况聘请个案管理人员与患者沟通如果背离实证医疗, 通知医生利用所有上述技术 Casalino, 2005 美国医学会杂志 40

41 疾病管理公司利润 $ 600 百万 2002 $85 百万 1997 Casalino, 2005 美国医学会杂志 41

42 医学科学院质量报告 : 面向 21 世纪的新的卫生系统 42

43 医学科学院质量报告引言当前系统无法胜任工作. 强行无法达成改变系统能够 43

44 为什么需要慢性病医疗模型? 改变的重点放在医生, 而非系统或体系有用的成功的基于实证的措施没有被好好总结利用慢性病的一些普遍性没有被重视初级保健服务需要根本改变 44

45 好的慢性病医疗的基本成分掌握信息的主动的病人有成效的交流有准备的行动小组改善的产出 45

46 什么是掌握信息的, 主动的病人的特点? 掌握信息的主动的病人病人明白疾病过程意识到自己作为日常自我管理者的作用家庭和保健提供者参与病人的自我管理.. 保健提供者被看作.. 作为边上的指导, 而非舞台的主角! 46

47 什么是有准备的行动小组的特点? 有准备的行动小组看病时, 小组有病人信息决策依据人员, 设备, 和时间实证临床管理和病人自我管理所必要的 47

48 慢性病医疗的模型社区资源和政策自我管理支持卫生服务组织提供系统设计卫生体系决策支持临床信息系统掌握信息的主动的病人有成效的交流有准备的前瞻性行动小组改善的产出 48

49 什么证据? 最有效的临床改善措施是包含多种办法 ( 如 : 备忘录, 决策支持 ) 包含多种办法涉及医疗提供方与病人是具有持续性的参考文献 : Strom KL, Quality improvement interventions: what works?, J Healthcare Quality Greco P., Eisenberg J., Changing physicians practices, NEJM Renders, CM, Valk G, et al., Interventions to improve the management of diabetes; a systematic review, Diab Care,

50 结果研究 39 篇至少讨论一项慢性病医疗模型内容的文章 : 32/39 至少一项过程或结果有改进措施 18/27 研究显示降低医疗成本, 或降低医疗服务使用 Bodenheimer, Wagner, Brumbach 2002 美国医学会杂志 50

51 慢性病医疗模型在行动缅因州糖尿病管理项目 Lisa Letourneau, MD, MPH 缅因州健康波尔兰, 缅因 51

52 TARGET Diabetes Program TARGET Patient & Provider tools Diabetes 工作组 Workgroup / Planning Group IHI Breakthrough Series Collaborative Model (12-13 month time frame) Participants Prework LS 1 A P S D A LS 2 Supports for Teams / Listserv Monthly conf calls P S D Site Visits LS 3 Assessments Senior Leader Reports Adapted from Institute for Healthcare Improvement Final Summary 52

53 糖尿病合作的 13 个行动组 GPMG Cape Eliz, Falmouth, Scarborough, Westbrook MMC FP Clinic - Portland MMC Medical Clinic - Portland Miles Med Grp / IM Damariscotta Miles Med Grp / FP Waldoboro MidCoast Medical Group - Brunswick FMI Augusta Winthrop Health Center Lewiston Medical Associates CHS 53

54 糖尿病慢性病医疗模型社区资源和政策卫生体系卫生服务组织家庭教育和自我管理支持提供系统设计决策支持临床信息系统与美国糖尿病协会, 缅因糖尿病控制项目合作提供社区教育资源提高相关意识增强缅因地方协作伙伴的相互联系通过教育等提高公共意识节选自 : Homer C., National Initiative for Children s Health Care Quality 54

55 地区的行走地图 55

56 糖尿病慢性病医疗模型社区资源和政策卫生体系卫生服务组织病人家庭教育和自我管理支持提供系统设计决策支持临床信息系统支持病人的自我管理能力使用标准的基本病人教育材料 ( 持续的信息 ) 鼓励正规的糖尿病教育糖尿病自我保健材料 ( 项目自我保健卡, 目标表 ) 有目标, 解决问题的活动 ( 而非屈从 ) 56

57 自我管理支持合作组 : 改变以求改进! 病人自我保健材料项目自我保健卡, 教育手册以合作性自我管理目的为中心 57

58 58

59 超越屈从更换思维! 以合作性病人管理目的为中心有效的病人行为改变 : 1. 你想要改变吗? 2. 你将如何改变? 3. 我能为你做些什么? 非屈从 59

60 60

61 获得信息的病人是新提供系统模型重新设计的小组的一部分 61

62 糖尿病慢性病医疗模型社区资源和政策卫生体系卫生服务组织病人家庭教育和自我管理支持提供系统设计决策支持临床信息系统团队方法提供保健强调小组作用 ( 包括地方糖尿病教育者 ) 所有小组成员都重要, 明白其角色有计划的糖尿病人访问按建议跟踪鼓励其他保健方式 62

63 提供系统重新设计 : 每个组内成员都要发挥作用! 63

64 糖尿病慢性病医疗模型社区资源和政策卫生体系卫生服务组织病人家庭教育和自我管理支持提供系统设计决策支持临床信息系统 Find ways to translate guidelines into practice Use evidence-based guidelines (ADA Standards) to drive care Guidelines embedded in practical tools, algorithms e.g. - Diabetes flow sheet; BP/glycemic control algorithms Encourage case-based learning, alternative models for provider education Integrate specialist expertise when needed 64

65 法则, : 决策支持工具大纲, 流程等促进持续的卫生服务 65

66 66

67 67

68 68

69 糖尿病慢性病医疗模型社区资源和政策卫生体系卫生服务组织病人家庭教育和自我管理支持提供系统设计决策支持临床信息系统使用数据管理不仅病人, 还有整个人群! 使用糖尿病登记确定病人, 跟踪糖尿病结果使用登记产出报告, 跟踪监督表现, 提供反馈数据确定高危亚群体, 提供预先治疗如 HbA1C>9.5% 69

70 病人登记作为提供预先治疗的工具 70

71 71

72 糖尿病协作 : 病人影响超过 1000 糖尿病患者被各个小组监测 1 年基线 2002 年 12 月 :1063 病人 1 年后 2003 年 12 月 : 1574 人小组确定每个提供者大约 100 个病人 (5%) 即. 100 糖尿病患者 /2000 与人群流行情况一致 72

73 影响改进治疗临床结果, 病人满意度改进服务提供方员工满意度参加小组拥有其 " 自己的数据 "! 较少依赖外部组织报告的质量 73

74 HbA1c 监测 Percent of Patients In Practice with One (or more) HbA1c Test in Last 12 mos (Across All Teams, n = 1371) 100 M e a n % - A ll T e a m s Good 84% 77% 60 D ec Jan Feb March April May June July Aug Sept Oct N ov 74

75 血糖控制 Percent of Patients in Practice Meeting Goal (Across All Teams, n = 1006) HbA1c < 7 55 M e a n % - A ll T e a m s Good Good 48% HbA1C < % D ec Jan Feb March April May June July Aug Sept Oct N ov 75

76 血糖控制 Average HbA1c (across all teams n = 1006) 76 June July August September October November May March 7.8% Good 7.4% Average HbA1c Dec '02

77 LDL 监测 Percent of Patients in Practice With One (or more) LDL Test in Last 12 months (Across All Teams n = 1371) 75 M e a n % - A ll T e a m s % Good 70% 45 D ec Ja n Fe b Ma rch Ap ril Ma y June July Au g Se pt Oct N o v 77

78 LDL 控制 Percent of Patients In Practice Meeting Goal (Across All Teams, n = 842) LDL < 100 M e a n % - All Te a m s % 35 Good 52 % LDL < 100 Dec Jan Feb March April May June July Aug Sept Oct Nov 78

79 BP 监测 M e a n % - A l l T e a m s % 60 Percent of Patients in Practice With One (or more) Blood Pressure Test in Last 12 mos (Across All Teams n =1371) Good 82 % Dec Jan Feb M arc h A pril M ay June July A ug S ept O c t Nov 79

80 BP 控制 Percent of Patients In Practice Meeting Goal (Across All Teams n = 986) BP < 130/80 50 M e a n % - All Te a m s % Good 35% BP < 130/80 20 Dec Jan F eb March April May June July Aug Sept O ct Nov 80

81 确定自我管理目标 Percent of Patients in Practice with Self-Management Goal Documented (Across All Teams able to report self-mangement, n = 587) 80 Mean % - All Teams % Good 50% Dec Jan Feb March April May June July Aug Sept Oct Nov 81

82 合作组成员经验每个合作组成员合作完成后要填写一份 21 个项目的网上调查表 39 (78%) 的合作组成员回答合作组成员指出合作的价值是使他们改善糖尿病病人医疗服务, 改善服务系统 82

83 参与调查 : 改变行为由于我们共同参与, 我觉得我们的小组办公系统已改变, 积极影响到病人医疗, 改善临床管理 :97%( 强烈同意或同意 ) 能更好与患者确定自我目标管理 :86% 拥有必要的信息以照顾好糖尿病患者 :95% 治疗糖尿病患者过程中高员工满意度 :74% 83

84 缅因的经验慢性病医疗模式抓住关键, 以事实为依据进行慢性病医疗慢性病医疗框架适合多种条件, 并可在工作中改进支持是必要的以适合各级开展, 执行和保持这些改变卫生系统组织领导医生工作人员很难改变! 你可以从可以的地方开始 84

85 更多信息 : 慢性病医疗模型参考资料资料来源 : Ed Wagner M.D, MPH, Macoll Institute, Group Health Puget Sound 85

86 重新看待 D 女士的情况听从地方糖尿病前教育进行危险测试 ; 预约看初级保健医生初级保健医生诊断糖尿病, 提供 TARGET 糖尿病信息手册, 预约 2 周后再见再次见面 : HbA1c 8.8%; 记录病人结果 ; 进行糖尿病教育病人接受糖尿病教育, 设定自我管理目标 ; 开始地方行走计划两周后护士给 D 女士打电话回答有关药物副作用问题, 鼓励继续接受医疗 86

87 重新看待 D 女士的情况较好的结果第一月看初级保健医生 : 开始口服药物 ( 包含在保险中 ) D 女士能继续工作 ; 丈夫孩子注意到显著变化疲劳减轻第 8 周再看医生 : 症状显著改善, HbA1c 8.1% 后两月计划继续服药电话指导 87

88 结果英国初级保健支付以求表现 88

89 英国家庭医生介绍 (1) 独立家庭医生小组 ( 中位数 4) 病人有自己的家庭医生家庭医生作用像二级医疗网的看门人家庭医生 90% 的收入来自与国家卫生服务的合同家庭医生卫生服务的合同的一些部分可与当地初级卫生保健基金管理部门 ( 管理责任人口 100, ,000) 谈判确定 89

90 英国家庭医生介绍 (2) 支付是一种混合方式按人头支付 ( 权重后的 ) 固定补助按服务收费 ( 少 ) 质量支付 ( 2003 前少, 25% 以上 ) 2003 增加到收入 90

91 1990 年按表现支付改善了质量子宫细胞检查 80% 的目标 Baker et al. J. Epidemiology and Community Health 2003; 57:

92 . 和减少了差异 Affluent areas Deprived areas 子宫细胞检查 80% 的目标 Baker et al. J. Epidemiology and Community Health 2003; 57:

93 主要英国政府质量改善措施改善质量的合作国家标准临床准则质量改善的框架医生的年评质量信息公开病人安全行动国家检查系统 93

94 质量得到了改善, ( 在新的支付以求表现计划前 ) Coronary heart disease Diabetes Asthma 数据得出基于在 42 个在英格兰各地的样本资料来源 : Campbell et al. British Medical Journal 2005; 331:

95 质量得到了改善, ( 在新的支付以求表现计划前 ) Total cholesterol 190 mg/dl or less BP 150/90 or less 数据得出基于在 42 个在英格兰各地的样本资料来源 : Campbell et al. British Medical Journal 2005; 331:

96 质量得到了进一步改善, ( 在新的支付以求表现计划实施后 ) Overall score Angina Diabetes Asthma 数据得出基于对在 42 个在英格兰各地的样本的持续研究资料来源 : Campbell et al. BMJ 2005; 331:

97 慢性病医疗模型应用在阿根廷? 97

98 慢性病医疗的模型社区资源和政策自我管理支持卫生服务组织提供系统设计卫生体系决策支持临床信息系统掌握信息的主动的病人有成效的交流有准备的前瞻性行动小组改善的产出 98

宏碩-觀光指南coverX.ai

宏碩-觀光指南coverX.ai Time for Taiwan Taiwan-The Heart of Asia Time for Taiwan www.taiwan.net.tw Part 1 01 CONTENTS 04 Part 1 06 Part 2 GO 06 14 22 30 38 Part 3 200+ 02 Part 1 03 1 2 3 4 5 6 04 Jan Feb Mar Apr May Jun Part