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1 208 年临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 32 卷 4 期 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 043 专家笔谈 机器人辅助下咽喉头颈外科手术的进展 * Developmentofrobotassistedlaryngopharyngeal,headandnecksurgery 黄晓明 [ 关键词 ] 机器人 ; 头颈外科 ; 微创外科 Keywords robot;headandnecksurgery;minimalyinvasivesurgery doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R762 [ 文献标志码 ] C 专家简介 : 黄晓明, 医学博士, 教授 主任医师 博士生导师, 现任中山 大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科副主任兼咽喉头颈专科主任主要研究 领域为甲状腺及颈部内镜手术和机器人手术 鼻咽癌及头颈肿瘤外科 近年来主持国家自然科学基金项目 2 项, 省部级课题 3 项, 中山大学 500 临床研究项目 项, 以第一 ( 通信 ) 作者发表 SCI 收录论著 33 篇, 其中,IF>5.05 篇,JCR 区 3 篇,JCR2 区 9 篇, 在中华系列杂志发表论著 4 篇共同主译 头颈部恶性肿瘤 : 多学科协作诊疗模式 ( 人民卫生出版社,20), 负责编撰的 颈部内镜外科学 获广东省优秀科技专著基金 资助, 参与编写卫生部内镜临床诊疗技术规范化培训教材 ( 咽喉科分册 ) 等专著学术兼职 : 中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会常委 中国抗癌协 会头颈肿瘤学专业委员会常委 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会头颈外科学组委员 广东省医学会 耳鼻咽喉头颈外科分会副主任委员 中国医师协会内镜医师分会及耳鼻咽喉内镜专业委员会 ( 学组 ) 委员 中国中西医结合耳鼻咽喉科专业委员会甲状腺专家委员会副主任委员 海峡两岸医药卫生交流 协会海西甲状腺微创美容外科专家委员会副主任委员 中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会 委员 中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会智能机器人手术学组委员 WorldJournalofOtorhinolaryngologȳHeadandNeckSurgery 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 等杂志编委 达芬奇机器外科手术 (DaVincisurgicalrobot system,dvsrs) 于 999 年获得欧洲市场认证, 2000 年获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 的市场认证, 从而开启了机器人外科手术领域的新时 代 -2 DVSRS 借其 0 倍以上放大手术和 3D 成 像功能, 震颤过滤稳定的机械臂 灵巧旋转弯曲的 关节, 较传统 2D 内镜手术有更加清晰的视野和避 免人手操作器械易抖动和灵活性受限的问题近 十年来, 机器人手术在泌尿科 妇科 普外科和心胸 外科等领域得到广泛应用, 且效果肯定 2 与此同 时, 一些耳鼻咽喉头颈外科学者也将这一技术应用 于咽喉头颈外科, 并进行了有益的探索, 展示了令 人兴奋的前景 3-5 * 基金项目 : 中山大学临床研究 500 计划项目 (No: ) 中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科 ( 广州,5020) 通信作者 : 黄晓明, xiaoming.huang@26.com 经口机器人手术在喉癌外科中的应用众所周知, 经口激光显微喉癌切除 (transoral lasermicrosurgery,tlm) 治疗喉癌取得了令人满 意的疗效和功能 年美国宾夕法尼亚大学 学者首先报道喉癌经口机器人手术 (transoralroboticsurgery,tors) 技术, 它是基于 TLM 的技术延伸 7. 声门上型喉癌 TORS 手术适应证 : 声门上型喉癌 T~2 期 ;2 部分 经选择的 T3 期声门上型喉癌, 要求切除声门旁和 ( 或 ) 会厌前间隙, 但无环杓关节受侵禁忌证 : 甲 状软骨和喉外软组织受侵或双侧杓状软骨受侵 现有文献表明 TORS 可以达到与 TLM 相同的肿 8 瘤学结果和功能 Park 等回顾性分析 TORS 和 传统开放组 ( 每组 7 例 ) 声门上型喉癌部分切除,2 年生存率和无瘤生存率两组间差异无统计学意义, TORS 组手术时间更短, 吞咽功能更好 Mendelsolm 等对 8 例声门上型喉癌行 TORS, 9 均未行

2 044 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 气管切开, 所有术后切缘阴性,9 例术后放化疗, 平 均随访 28. 个月 2 年局部控制率 83%, 特异性 生存率 00%, 总生存率 89% Razafindranaly 0 等对 84 例声门上型喉鳞状细胞癌施行 TORS; 3 Weinstein 等成功对 3 例声门上区鳞状细胞癌 ( 其中 T2 期 2 例,T3 期 例 ) 施行 TORS, 术后切 缘均阴性, 患者均未行气管切开, 无明显并发症, 恢 复满意.2 声门型喉癌 TORS Kayhan 等对 0 例 T 期声门型喉癌进行了 TORS, 术后切缘病理为阴性, 手术时间为 0~ 3min, 出血量少,9 例在 天内进食, 平均住院时间 (4.0±2.23)d, 仅 例短期气管切开及鼻饲饮 食 为了克服达芬奇器械臂置入咽喉腔的空间限 制, 尤其是声门型喉癌术野暴露的困难, 有学者应 用带光纤 CO2 激光的器械臂, 提高了手术的可操 作性和可视性 2007 年 Solares 等成功将 两者结合完成 4 例手术, 其中 Ti 期舌癌 例, 声门 上型喉癌 例, 扁桃体癌 例, 术后无并发症 年 Mathesi 等对比了 6 例机器人辅助 CO2 激光治疗 T~2 型喉癌与 7 例机器人辅助单极电刀或 Tm YAG 激光治疗的患者, 前者有凝固 和气化范围小 良好切割及止血效果等优势我们 也探索了 980nm/470nm 双波长光纤激光在声 门型喉癌 TORS 中的应用, 激光光纤可与机械臂 匹配进行灵活操作, 能通过调整不同激光功率配比 实现切割止血等功能, 避免频繁更换器械 此外, 有学者探讨应用 TORS 技术进行喉癌 的全喉切除手术 TORS 在咽部肿瘤中的应用 年 O'Maley 等报道舌根肿瘤的 TORS, 这一技术也应用于阻塞性睡眠呼吸暂停低 7 通气综合 3 征 2007 年 Weinstein 等报道了 TORS 的扁桃体切除术, 是对 Holsinger2005 年采用 TORS 行咽侧切除术的改良 TORS 推动了口 咽癌微创手术的发展经选择有手术适应证的口 咽癌患者应用 TORS 技术治疗后功能得到保存和 良好的肿瘤学结果 经口机器人口咽癌手术目前文献认为扁桃体癌 TORS 手术适应 证 2-22 :T~2 期 ;2 部分经选择的 T3 或 T4a 期 舌根癌适应证 : 单侧 T~2 期舌根癌文献认为口 咽癌手术并发症与术后功能保存 重要血管 肿瘤 大小及全身因素相关, 口咽癌 TORS 禁忌证如 下 2,23-24 : 肿瘤位于舌根或会厌谷的中线, 靠近 双侧舌动脉 2 肿瘤深达舌肌的 50% 以上 ; 肿瘤 切除要求后咽壁的 50% 以上, 达到舌根的 50% 以 上或整个会厌 3 肿瘤发生远处转移, 或肿瘤侵犯 颅底 椎前筋膜或舌底 4 肿瘤侵及颈动脉鞘或颈 内动脉 5 影响经口机器人设备定位和摆放的颈 椎 口咽腔相关疾病 口咽癌 TORS 治疗是一种有效的外科治疗方 25 法 Weinstein 等对 30 例初诊口咽癌行 TORS 治疗, 多为扁桃体癌 (4 例 ) 和舌根癌 (9 例 ); 其中 T 期 9 例,T2 期 6 例,T3 期 4 例,T4a 期 例, 随 访到 8 个月, 平均随访 2.7 年, 仅 例局部复发 26 Park 等一项前瞻性研究分析了 39 例 TORS 治疗口咽癌患者,2 年总生存率 96%, 无瘤生存率 92%, 且患者言语和吞咽功能恢复良好此外, 27 Choby 等舌根癌分析研究也表明有助于功能保存近年关于口咽癌单纯切除处理或联合治疗也 28 得到重视如 Smith 等对 42 例口咽癌行 TORS 加颈部淋巴结清扫术和 38 例口咽癌同时行放化疗, 手术切除和放化疗总生存率分别为 83% 和 57%, 癌症特异生存率分别为 94% 和 85% 此 外, 应用 TORS 技术可进行咽后淋巴结清扫术 24 然而也有研究表明 TORS 并未提高疗效, 仅降低 胃管依赖率 鼻咽癌的机器人手术目前, 机器人辅助下鼻咽癌切除术有 2 种径 路, 分别为经口 - 腭入路和经口鼻联合入路经口 - 腭入路能够提供足够的术野和手术空间, 但存在腭 30 漏 腭咽功能不良及开放性鼻音等风 险 Yin 3 Tsang 等报道采用经腭裂开的方法, 术后有 例发生腭瘘 (/2,8.3%) 及 例吞咽障碍而机 器人辅助下经口鼻联合入路鼻咽癌切除术的鼻咽 功能保存相对较好, 但下颌骨 舌和口底组织限制 了手术器械向上方及前方活动, 达芬奇机器人手术 系统的手术器械也不适合用于切除和切割骨质, 造 成其适应证相对局限, 目前仅适用于鼻咽腔内肿 瘤 32, 其禁忌证包括 : 累及翼板 颈内动脉 茎突 前间隙等 ;2 远处转移 ;3 牙关紧闭 3,33 我们 期间完成经口机器人 辅助下手术切除局限性复发鼻咽癌共 0 例所有 病例复发病变位于鼻咽腔 (rtn0m0), 其中, 鼻咽 顶后壁 7 例, 后壁 3 例, 使用经口 - 腭入路 2 例, 经 口鼻联合入路 8 例经口 - 腭入路的 2 例手术时间 分别为 28 和 50 min, 出血量分别为 8 ml 和 0ml; 经口鼻联合入路的 8 例手术时间为 60~ 35min( 中位时间 90min), 出血量 2~0ml( 中位出血量 5.5ml) 术后病理均符合未分化型非角化 癌, 术后切缘病理均为阴性术后 48~72h 内拔 出鼻腔填塞物鼻咽部生理功能 : 经口 - 腭入路有 例术后腭瘘并出现开放性鼻音及腭咽反流, 局部黏 膜瓣修复后穿孔痊愈且症状消失, 经口鼻联合入路 无鼻咽功能损伤, 鼻咽中位上皮化时间 7.0 周 (6.0~8.5 周 ) 短期随访 3~9 个月 ( 中位时间

3 第 4 期 黄晓明, 等. 机器人辅助下咽喉头颈外科手术的进展 个月 ), 鼻咽部肿瘤无残留及复发 Yin Tsang 3 等报道机器人鼻咽癌切除术的术后平均随访 23.8 个月, 肿瘤局控率 86%, 无病生存率 6%, 术后短期随访无肿瘤复发及残留 3 机器人手术在甲状腺外科中的应用目前有 4 种常用的机器人甲状腺手术径路, 分 别为腋窝径路 双侧腋窝 - 乳晕径路 (BABA) 经口 径路和耳后径路每种径路各有优缺点, 其中 BABA 于国内最为常用, 它可提供两侧叶对称的手术视野与开放手术相同的技术操作性, 更易于被术 者掌握而颈部正中操作受限及需 CO2 的注入是 其不足经腋窝径路在韩国较为常用, 但腋窝和耳 后径路不足之处在于切除对侧腺叶和椎体叶较困 难, 但有经验的术者可以处理对侧腺叶并进行中央 区颈淋巴结清扫 34 目前机器人甲状腺适应证 : 良性甲状腺 疾病 : 直径 4~5cm 的甲状腺腺瘤和结节性甲状腺 肿 ;2 甲状腺癌 : 肿瘤直径 <2cm 术前评估无气 管 食管和血管神经等邻近器官侵犯 ; 无颈部淋巴 结融合固定或广泛转移 ; 无上纵隔淋巴结肿大手 术禁忌证 : 伴有甲状腺外侵犯喉部 气管 食管或 喉返神经, 远处转移等的晚期甲状腺癌 ;2 既往颈 部 乳房或腋窝有手术或放射史 35 患者的 BMI 指数在术前也是重要的考虑因素 我们在前期开展无注气腋下入路甲状腺癌手 术及基础上, 期间对甲状腺乳头 状癌 58 例和甲状腺滤泡性肿瘤 8 例进行无注气腋 下入路机器人甲状腺手术, 其中单侧腋下入路腺叶 及峡部切除 + 同侧中央区清扫 54 例, 单侧腺叶切 除 + 对侧腺叶近全切除 8 例, 单侧腋下入路联合同 侧耳后入路进行双侧腺叶切除 + 同侧中央区及 Ⅱ ~ Ⅳ 区清扫 4 例, 平均手术时间 (24.30± 23.4)min, 平均出血量 (7.73±8.28)ml 3 例 (4.5%) 术后出现暂时性喉返神经麻痹, 例患者 (.5%) 术后出现暂时性低钙, 均于术后 个月后 恢复甲状腺乳头状癌患者平均 Ⅵ 区淋巴结清扫 数目 (6.26±4.76) 个, 其中 2 例 (36.2%) 淋巴结 转移术后分期 T54 例,T24 例 ;Na54 例,Nb4 例随访时间 ~8 个月, 术后 个月美观 VAS 评分为 (9.66±0.54) 分,4 例侧颈转移患者接受术 后碘 3 治疗, 所有甲状腺癌患者术后均接受 TSH 抑制治疗, 随访时间 ~8 个月,B 超提示患侧甲状腺无残留腺体, 局部无复发韩国 Kim 37 等报道 5000 例机器人甲状腺手术总并发症发 生率为 24.%, 其中全甲状腺切除术后暂时性甲 状旁腺功能低下为 48.%, 永久性甲状旁腺功能 低下为.3%, 暂时性声音嘶哑为 2.5%, 喉返神经 38 损伤为 0.4% Pan 等分析机器人甲状腺手术 和开放手术, 包括 5200 例的 23 篇临床研究进行 荟萃分析, 术后并发症两组间差异无统计学意义 39 Tae 等分析了开放手术组和机器人甲状腺手术组 ( 每组 85 例 ) 的肿瘤性结果, 发现两组间差异无 统计学意义研究表明, 对伴有侧区淋巴结转移的 甲状腺癌行机器人甲状腺切除及根治性颈侧区清 扫可达到与甲状腺手术一样的效果 36 达芬奇机 器人甲状腺手术不仅具备传统手术方式的安全性, 还具备微创化和颈部无痕美容切口的优势 40 4 机器人辅助下颈淋巴结清扫术中的应用早期头颈癌的原发灶大多采用微创治疗或经 口微创手术, 但对早期头颈肿瘤 cn0 的处理方法 为 : 等待观察 放疗或住院后手术已有报道采用 内镜手术处理早期头颈癌 cn 机器人辅助 下手术已应用于甲状腺癌的颈清扫术 43 耳后径路机器人辅助下颈淋巴结清扫适应证 如下 : 经病理证实, 需要选择性颈清扫 (cn0) 或治 疗性颈清扫 (cn+) 的头颈癌 ;2 初诊的头颈肿瘤 患者对于初学者, 机器人辅助下颈清扫首先用于 cn0 的选择性颈清扫手术禁忌证 : 既往颈部手术史 ;2 远处转移 ;3 晚期原发癌 ;4 淋巴结分期超 过 N2~3 期 ;5 无法耐受全身麻醉 Park 等已开展同期行经耳后径路机器人辅助下颈清扫和游离皮瓣重建, 因此游离皮瓣患者 将成为一个相对的禁忌证细长颈部是影响耳后 入路机器人颈清扫暴露视野的重要决定因素 5 机器人手术的局限性和发展方向机器人手术和开放手术相比存在以下不足 : 第 46 一, 缺乏触觉反馈 Meccarielo 等对不同经验 水平的外科医生进行机器人操作实验, 发现丰富的 操作经验的术者可通过机器人系统 3D 高清成像 系统克服触觉反馈缺乏的影响第二, 由于机器人 系统的超声刀不具备仿真手腕关节功能, 难以对一 些较深且空间狭小的区域进行操作新一代的达 芬奇机器人手术系统将会改善此不足第三, 仪器 成本及维护费用高 47, 导致机器人手术费用较高, 限制其推广 机器人外科手术的应用不仅在传统内镜手术 的技术基础上得到改进, 更主要的是拓展了传统内 镜手术的应用随着设备技术的日益智能化以及 操作水平的不断提高, 相信这一技术在咽喉头颈肿 瘤外科治疗中将会有更广阔的应用前景目前来 说, 机器人外科手术中的应用研究仍有限, 仍需要 更多的多中心研究数据 48, 但机器人辅助下手术 为咽喉头颈肿瘤外科治疗创造了一条新的思路, 必 将成为咽喉头颈肿瘤外科微创手术的主力军 参考文献 [] WHITE M A,HABERGP,KAOUKJH.Robotic single-sitesurgery[j].curr Opin Urol,200,20: 86-9.

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6 048 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 208 年 32 卷 4 期 机器人手术 口鼻联合入路机器人辅助下手术切除局限性复发鼻咽癌 : 初步尝试 * 韩萍 梁发雅 陈仁辉 蔡谦 余诗桐 罗明睿 苏悦嘉 王静怡 黄晓明 [ 摘要 ] 目的 : 手术是复发鼻咽癌挽救性治疗方式之一本研究初步探讨达芬奇机器人手术用于一程放疗后的复发鼻咽癌手术的安全性及有效性方法 : 自 起, 使用 DaVinci 手术机器人完成局部复发鼻咽癌手术, 包括经口 - 软腭裂开及导尿管悬吊软腭经口鼻联合入路两种手术方式结果 :0 例患者接受机器人鼻咽部切除术, 手术过程顺利, 中位手术时间为 90min, 中位随访时间为 6 个月, 切缘均为阴性, 短期随访无局部复发 远处转移及肿瘤相关患者死亡结论 : 经口鼻联合入路机器人辅助下手术切除局限性复发鼻咽癌具有安全性 有效性及较好的局部控制率 [ 关键词 ] 鼻咽癌, 局限复发 ; 机器人手术 ; 经口鼻入路 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R739.6 [ 文献标志码 ] A Roboticnasopharyngectomyviacombinedapproachofnose andoralforlocalrecurrentnasopharyngealcarcinoma HAN Ping LIANGFaya CHENRenhui CAIQian YUShitong LUO Mingrui SUYuejia WANGJingyi HUANGXiaoming (Departmentof Otolaryngology,Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat-sen University, Guangzhou,5020,China) Correspondingauthor:HUANG Xiaoming, xiaomingh@hotmail.com Abstract Objective:Surgeryisoneofthesalvagetreatmentsforrecurrentnasopharyngealcarcinoma.The safetyandeficacyofdavinci'sroboticsurgerywaspreliminarilyinvestigatedtoresectrecurrentnasopharyngeal cancerafterone-courseradiotherapy.method:sinceoct207,davincisurgerysystem wasusedtocompletethe operationoflocalyrecurrentnasopharyngealcarcinomaincludingtwoapproaches,suchastransoralwithsoftpal- ateincisionandtransoralandnosewithsoftpalatesuspended.result:tenpatientsunderwentroboticnasopharyn- gectomy,themedianoperationtimewas90minutes,medianfolow-uptimewas6 months,andalpatientshad clearresectionmargins.therewasnoresidual,recurrentorcancerrelateddeathduringshort-termfolow-up. Conclusion:Roboticnasopharyngectomyviacombinedapproachofnoseandmouthissafe,efectiveandhasgood localcontrol. Keywords nasopharyngealcarcinoma,localrecurrent;roboticsurgery;transoralandnoseapproach 鼻咽癌高发于我国南方及东南亚地区, 首选放 疗随着放疗设备及技术的进步, 鼻咽癌可获得较 好的预后, 但仍有 % 的失败率 局部治疗失败 的鼻咽癌可采用挽救性放疗, 但再放疗 5 年生存率 仅 23% ~55% 2-3, 并发症发生率高达 65.3% 3 挽救性手术成为主要的治疗方法目前, 已有多种 入路用于鼻咽癌手术, 如下颌 - 经腭入路 面中掀 翻 上颌骨外翻等, 手术创伤较大, 术后遗留腭瘘 面部瘢痕等 4-5 鼻内镜手术治疗局部复发病例取 得了较好效果,5 年生存率可达 77.%, 并发症发 * 基金项目 : 国家自然科学基金 (No: ) 中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科 ( 广州,5020) 通信作者 : 黄晓明, xiaomingh@hotmail.com 生率仅 2.5% 3 达芬奇手术系统 (da VinciSurgicalSystem. IntuitiveSurgicalInc.,Sunnyvale,CA) 是一种机器人系统, 使用 3D 内镜放大视野和腕状的精细手 术器械, 便于在局限的空间进行手术操作经口机 器人手术 (transoralroboticsurgery,tors) 逐渐 6-8 被用于口 9-0 咽 喉及下咽部手术香港学 2 者 YinTsang 等使用机器人开展经口鼻联合入 路鼻咽手术治疗复发鼻咽癌, 可处理累及鼻咽顶并 延续至蝶窦底的病变, 然而术中需裂开软腭, 存在 术后腭瘘风险 2 我们自 起开展经口鼻 联合入路机器人辅助下手术切除局限性复发鼻咽 癌, 取得了初步经验, 现报道如下

7 第 4 期 韩萍, 等. 口鼻联合入路机器人辅助下手术切除局限性复发鼻咽癌 : 初步尝试 049 资料与方法. 临床资料 期间中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科收治局部复发的鼻咽癌患者共 0 例, 其中男 7 例, 女 3 例, 年龄 27~65 岁 ( 中位年龄 43 岁 ) 入组标准 : 一程放疗后肿瘤未控或局限复发患者 ;2 术前 MRI 检查病变局限于鼻咽腔, 估 计手术可安全切除 ;3 无远处转移及淋巴结复发 ; 4 无张口受限排除标准 : 有颅底骨质破坏或脑神经麻痹者 ;2 颈部淋巴结转移及远处转移者 ;3 年老体弱全身情况欠佳或肝肾功能不全者 ;4 有其 他手术禁忌证.2 手术方法 患者取仰卧位, 经口气管插管维持全身麻醉 2 经口 - 腭入路 ( 方法 ) Davis 开口器撑开口腔, 自悬雍垂旁软腭游离缘沿中线裂开软腭, 长约 3cm, 向两侧牵拉, 咬除部 分硬腭骨质, 显露鼻咽腔 DaVinci 外科车从头端 进入, 采用 30 内镜 ( 镜向上 ), 显露鼻咽腔, 号臂 置入 maryland 钳,2 号臂置入单极电钩, 于肿瘤下 缘.5~2.0cm 切开正常黏膜至头长肌表面, 两侧 至圆枕边缘, 将鼻咽肿瘤连同黏膜向上翻起, 紧贴 头长肌及斜坡表面将肿瘤与之分离, 上界至后鼻孔 上缘完整切除肿瘤后, 蒸馏水冲洗术腔, 鼻咽腔 填塞膨胀海绵, 复位并缝合软腭 3 经口鼻联合入路 ( 方法 2) /000 肾上腺素 + 丁卡因棉片表面麻醉并收缩鼻腔黏膜,0 鼻内镜下剪除中鼻甲后端部分或鼻 中隔后部, 充分暴露后鼻孔 ( 图 a b) 使用电刀 或 980nm/470 nm 双波长光纤激光 (980 nm 2 W;470nm8 W;Biolitec, 德国 ) 于后鼻孔上缘 cm 处切开黏膜, 显露鼻咽顶直至颅咽筋膜层, 确定肿瘤切除的上界用 Davis 开口器打开口腔, 双 侧鼻孔置入 F0 导尿管, 悬吊软腭,DaVinci 外科车 从头端进入, 内镜采用 30 ( 镜面向上 ), 号臂置入 maryland 钳,2 号臂置入 5mm 分离钳钳夹激光光纤, 于肿瘤下缘.5~2.0cm 切开正常黏膜至头长 肌表面, 两侧至圆枕边缘, 将鼻咽肿瘤连同周边组 织向上翻起, 紧贴头长肌及斜坡表面将肿瘤与之分 离至上界 ( 图 c~h) 术腔填塞同方法 2 结果 所有病例复发病变位于鼻咽腔 (rtn0m0), 其 中, 鼻咽顶后壁 7 例, 后壁 3 例, 肿瘤直径.0cm.0cm~.5cm.5cm( 中位直径.2cm.2cm), 术前活检确诊复发, 病理类型均为未分化型非角化癌使用方法 完成 2 例, 方法 2 完成 8 例手术时间 : 方法 的 2 例分别为 28 和 50min, 方法 2 的 8 例为 60~35 min( 中位时间 90min); 术中出血量 : 方法 的 2 例分别为 8ml 和 0 ml, 方法 2 的 8 例 2~0 ml( 中位出血量 5.5ml) 术后病理均符合未分化型非角化癌, 术后切缘病理均为阴性术后 48~72h 内拔出鼻腔 填塞物鼻咽部生理功能 : 方法 术后有 例腭瘘 并出现开放性鼻音及腭咽反流, 局部黏膜瓣修复后 穿孔痊愈且症状消失, 方法 2 无鼻咽功能损伤 ; 术 后 例因吞咽障碍发生吸入性肺炎, 内科治疗后炎 症消退 ; 术后 周开始进行鼻内镜或纤维鼻咽镜复 查, 视情况清理术腔分泌物及痂皮, 每 2 周 次, 直 至术区上皮化, 期间患者自行鼻咽冲洗, 中位上皮 化时间 7.0 周 (6.0~8.5 周 ) 短期随访 3~9 个月 ( 中位时间 6 个月 ), 鼻咽部肿瘤无残留及复发 ( 图 i) 3 讨论 鼻咽切除是复发鼻咽癌有效的挽救性治疗方 法之一鼻咽位于头颅深部, 既往鼻咽显露困难, 认为采用上颌骨外翻手术, 可充分显露鼻咽, 确保 切除完整, 术后遗留面部瘢痕 会发生腭瘘等并发 症 4 对于病变局限在鼻咽腔的病例, 可采用内镜 下鼻咽手术, 无需在面部做切口, 因此受到越来越 多手术医生的青睐 四手操作 技术已经成为当 今鼻内镜手术的重要组成部分, 需要主刀和助手密 切配合 ; 但在手术时间长和复杂的手术中仍会出现 各种问题, 如手术腔内器械的碰撞等, 在一定程度 上限制了手术操作 3 DaVinci 机器人手术成像系统借助 3D 内镜可提供良好的照明, 图像具有 3D 效果, 术者借助灵 活 精细的多关节腕状手术器械, 可在狭窄的空间 2 内完成复杂的操作 ;YinTsang 等报道采用经腭 裂开的方法, 术后有 例发生腭瘘 (/2,8.3%) 及 例吞咽障碍 ; 早期我们采用此文献报道的术式切除局限复发鼻咽癌, 术后有 例切口愈合不良出现 软腭穿孔, 经局部黏膜瓣修复后痊愈, 此后, 我们对 入路加以改进, 将口鼻联合入路用于局限复发鼻咽 癌手术, 无需裂开软腭即可充分显露术野, 随后 8 例无腭瘘发生 ; 此外, 如有条件, 可在术中使用 980nm/470nm 双波长光纤激光, 机器人手臂将其导入手术部位, 可以 360 全方位精细解剖, 高效 率完成切割及止血, 并根据需要调整激光聚焦位置 及双波长的功率比例, 减少对周围组织的创伤, 并 避免使用电刀 ( 铲 ) 带来的热损伤, 以上因素均有助 于术者在狭窄的空间内顺利完成鼻咽切除手术, 具 有传统鼻咽切除手术无可比拟的优势本组 0 例 患者, 均顺利完成手术, 无中转开放或鼻内镜手术, 术中出血少, 术后 48~72h 即可取出鼻咽填塞物 本组有 例患者因吞咽障碍出现吸入性肺炎, 经鼻 饲胃管进食及内科治疗后肺部炎症消退, 无其他术 后并发症或后遗症

8 050 第 32 卷 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 a b:术前鼻咽腔图; c:激光定位肿瘤右侧边缘,距离肿瘤.0cm; d:定 位 肿 瘤 切 除 上 边 缘; e:定 位 切 除 肿 瘤 左 边 缘; f:肿 瘤底部组织切除,达头长肌水平; h:肿瘤切除后鼻咽 图(经 鼻 视 野); i:术 后.5 个 月 随 g:肿瘤切除后鼻咽图(经口视野); 访鼻咽腔 图 经口鼻联合入路机器人辅助下手术切除局限性复发鼻咽癌步骤图 当然,机器人辅助下经口鼻联合 入 路 复 发 鼻 咽 癌切除术手术适应证相对局限,目前 仅 适 用 于 腔 内 手术在局部复发鼻咽癌手术中的 安 全 性 有 效 性 及 肿瘤局控率 生存预后等方面的优劣 复发肿瘤,而不适用于肿瘤累及 翼 板 颈 内 动 脉 茎 综上所述,我们探讨经口 鼻 联 合 入 路 机 器 人 辅 突前间隙 等 部 位 肿 瘤 这 一 代 机 器 人 手 术 系 统 缺 助下手术切除局限性复发鼻咽癌,初 步 认 为 具 有 安 乏触觉反馈,只能依赖暴露和视觉去 识 别 颈 内 动 脉 ( ICA)因此,术 前 影 像 学 资 料 的 评 估 特 别 重 要, 全性 有效性 选择好手术 适 应 证,是 手 术 成 功 的 前 提 此 外,该 技术的局限 性 还 体 现 在 两 个 方 面:下 颌 骨 舌 和 口 底组织限制了内镜和手术器械向上 方 及 前 方 活 动; 现用于达芬奇机器人手术系统的手术器械并不适 合用于切除和 切 割 骨 质 3 这 些 局 限 性 都 可 以 通 过使用经鼻内镜手术和特制的内镜手术器械来克 服,而无需中转开放手术 由 于 本 组 患 者 例 数 不 多,手 术 平 均 耗 时 90mi n,床旁机 器 人 摆 臂 系 统 及 术 野 器 械 的 选 择 放置也占 用 时 间Yi n Ts ang 等 2 报 道 术 后 平 均 随访 23.8 个 月,肿 瘤 局 控 率 86%,无 病 生 存 率 6% ;本组病例,术后短期随访 无 肿 瘤 复 发 及 残 留, 初步评价技术是可行的,今后我们可 以 进 一 步 开 展 前瞻性 多中心研究,长期随访,更 好 地 评 价 机 器 人 参考文献 [ ] YU K H,LEUNG S F,TUNG S Y, e ta l. Su r v i va l ou t c omeo fpa t i en t s wi t h na s opha r a lc a r c i noma ynge wi t hf i r s tl o c a lf a i l u r e: as t udybyt hehongkongna - s opha r a lca r c i nomas t udygr oup[ J]. He adne ck, ynge, : [ 2] OKSUZDC,MERALG, UZELO, e ta l. Re i r r ad i a t i on : f o rl o c a l l e cu r r en tna s opha r a lc a r c i noma t r e a t yr ynge men tr e su l t sandp r ogno s t i cf a c t o r s[ J]. I n tj Rad i a t Onc o lb i o lphy s, 2004, 60: [ ],, 3 YOU R ZOU X HUA YJ, e ta l. Sa l vageendo s c op i c na s opha r c t omyi ssupe r i o rt oi n t ens i t -modu l a t ed ynge y r ad i a t i ont he r apyf o rl o c a lr e cu r r enc eo fs e l e c t ed T T3 na s opha r a lc a r c i noma -A c a s e -ma t chedc omynge [ ],, : a r i s o n J. R a d i o t h e ro n c o l p (下转第 055 页)

9 208 年临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 32 卷 4 期 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 05 经腋下入路机器人辅助甲状腺手术的初步经验 * 梁发雅 韩萍 蔡谦 陈仁辉 余诗桐 罗明睿 黄晓明 Robot-assistedtransaxilarythyroidectomy : ourearlyexperience LIANGFaya HAN Ping CAIQian CHENRenhui YUShitong LUO Mingrui HUANGXiaoming (Departmentof Otolaryngology,Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat-sen University, Guangzhou,5020,China) Correspondenceauthor:HUANG Xiaoming, xiaoming.huang@26.com Abstract Objective:Toevaluatethefeasibility,efectivenessandsafetyofrobot-assistedtransaxilarythȳ roidectomy(ratt).method:theclinicaldataof66patientsundergoingrattfrom November206to May 208wereprospectivelycolectedandanalyzed.Theaverageagewas(38.6±.72)years,57caseswerefemale and9casesweremale.preoperativefineneedleaspirationbiopsyrevealedpapilarythyroidcarcinomain58cases andfolicularthyroidtumorin8cases.result:althepatientssuccessfulycompletedratt,andtherewasno openoperation,inwhich54casesofipsilaterallobetomyandisthmusresectionandipsilateralcentrallymphnode dissection,8caseswithipsilaterallobectomyandcontralateralnear-totallobectomy,andtotalthyroidectomywith ipsilateralcentrallymphnodedissectionandselectiveneckdissectioncombinedwithretroauricularapproachin4 cases.the mean operative time was (24.30 ± 23.4) min, and the average bleeding volume was [ 摘要 ] 目的 : 评价经腋下入路机器人辅助甲状腺手术的可行性 有效性及安全性方法 : 前瞻性收集 期间经腋下入路机器人辅助甲状腺手术 66 例患者的临床资料并进行分析 66 例患者平均年龄 (38.6±.72) 岁, 女 57 例, 男 9 例术前细针穿刺病理诊断为甲状腺乳头状癌 58 例, 甲状腺滤泡性肿瘤 8 例结果 : 全部患者均顺利完成无注气腋下入路机器人甲状腺手术, 无中转开放手术, 其中单侧腋下入路腺叶及峡部切除 + 同侧中央区清扫 54 例, 单侧腺叶切除 + 对侧腺叶近全切除 8 例, 腋下入路联合同侧耳后入路进行双侧腺叶切除 + 同侧中央区及 Ⅱ~Ⅳ 区清扫 4 例, 平均手术时间 (24.30±23.4)min, 平均出血量 (7.73±8.28)ml 甲状腺乳头状癌肿瘤平均直径 (0.7±6.22)cm, 术后引流量为 (67.57±25.)ml, 平均术后住院日为 (3.24± 0.8)d 3 例患者 (4.5%) 术后出现暂时性喉返神经麻痹, 例 (.5%) 术后出现暂时性低钙, 均于术后 个月恢复无术后出血 皮下气肿 饮水呛咳以及永久性低血钙的表现甲状腺乳头状癌患者平均 Ⅵ 区淋巴结清扫数目 (6.26±4.76) 个, 其中 2 例 (36.2%) 淋巴结转移, 术后分期 T54 例,T24 例 ;Na7 例,Nb4 例随访时间 ~ 8 个月, 术后 个月美观 VAS 评分为 (9.66±0.54) 分,B 超提示患侧甲状腺无残留腺体, 局部及区域无复发结论 : 经腋下入路机器人辅助甲状腺手术安全可行, 术后美观效果好, 可作为甲状腺疾病治疗的一种选择 [ 关键词 ] 甲状腺肿瘤 ; 机器人辅助甲状腺手术 ; 微创外科 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R736. [ 文献标志码 ] A (7.73±8.28)ml.Themeandiameterofthyroidpapilarycarcinomawas(0.7±6.22)cm,andthepostoperativedrainagevolumewas(67.57±25.)ml.Theaveragepostoperativehospitalizationtimewas(3.24±0.8) days.3cases(4.5%)hadtemporarylaryngealnervepalsyafteroperation,andcase(.5%)hadtemporaryhȳ pocalcemiaafteroperation,alrecoveredafteronemonth.nopostoperativebleeding,subcutaneousemphysema, drinkingwatercoughandpermanenthypocalcemiawereobserved.theaveragenumbersoflymphnodedissection inptcpatientswere(6.26±4.76),ofwhich2cases(36.2%)hadlymphnodemetastasis,postoperativestage T54cases,T24cases,Na7cases,Nb4cases.Thefolow-uptimewere-8 months.thepostoperative cosmeticvasscoreinjanuarywas(9.66±0.54).ultrasoundshowednoresidualglandsintheafectedthyroid gland,andtherewasnorecurrenceinthelocalandregionalregions.conclusion:rattissafeandfeasiblewith goodaestheticefectandcanbeusedasanoptionforthetreatmentofthyroiddiseases. Keywords thyroidneoplasms;robot-assistedtransaxilarythyroidectomy;minimalyinvasivesurgery * 基金项目 : 中山大学临床研究 500 计划项目 (No:20008) 中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科 ( 广州,5020) 通信作者 : 黄晓明, xiaoming.huang@26.com

10 052 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 达芬奇机器人辅助下甲状腺手术始于 年, 随后腋下 腋乳 耳后及经口等不同 径路机器人甲状腺手术治疗甲状腺良性疾病及早 期甲状腺乳头状癌也有相继报道, 取得了满意的近 期疗效, 且美容效果好国内自 204 年报道机器 人辅助下甲状腺手术 5-6, 我们在成功开展经胸前 及腋下入路无注气内镜手术治疗甲状腺良恶性疾 病的基础上 7-9, 期间应用经腋 下入路机器人辅助甲状腺手术对 66 例甲状腺良恶 性疾病患者进行前瞻性临床研究, 以评价经腋下入 路机器人辅助甲状腺手术的可行性 有效性及安全 性, 现将结果报道如下 资料与方法. 临床资料 期间中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉头颈外科共进行经腋下入路机器人 辅助甲状腺手术 66 例入组标准为 : 甲状乳头 状癌 : 甲状腺超声及 CT 考虑甲状腺癌或高度疑为 恶性, 病变位于单侧腺叶, 最大直径 3.0cm 或腺 叶体积 30 ml, 且经术前细针穿刺细胞病理学结 果确诊为甲状腺乳头状癌, 侧颈转移淋巴结直径 2cm 且无淋巴结结外侵犯 ;2 甲状腺良性病变 : 甲状腺超声及 CT 考虑为双侧结节性甲状腺肿, 病变 最大直径 >4.0cm, 且经术前细针穿刺细胞病理学 结果排除恶性肿瘤 ;3 术前甲状腺功能未见异常 ; 4 患者有强烈手术意愿且要求颈胸部无瘢痕排除标准 : 肿瘤有包膜外侵犯 ;2 侧颈转移淋巴结 >2cm 和 ( 或 ) 淋巴结结外侵犯 ;3 远处转移 ;4 有颈胸部手术史或放疗史 ;5 甲状腺功能异常 ;6 有 全身麻醉禁忌其中男 9 例, 女 57 例 ; 平均年龄 (38.6±.72) 岁 (8~60 岁 ) 见表.2 手术方法全身麻醉成功后, 患者取自然仰卧位患侧上 肢上举并被固定, 以充分暴露腋窝于腋下作 40~ 50mm 的手术切口, 在胸大肌表浅面和颈阔肌之间分离皮瓣, 直至颈前正中线, 上至环状软骨水平, 下 至胸骨柄水平, 然后沿分离处置入牵引器维持手术 进路空间 0 或 30 内镜经腋下切口置入, 将胸锁 乳突肌胸骨头和锁骨头分开, 将胸骨舌骨肌分离, 用超声刀沿肌纤维方向纵行胸骨甲状肌暴露甲状 腺, 用悬吊器械维持手术空间于切口下方 5cm 处作一 cm 切口, 置入 8 mm Trocar, 外科车从健 侧进入, 号臂及 2 号臂分别置入强力抓钳及超声 刀,3 号臂置入 5mm 分离钳 ( 图 a) 将腺体下极 向上提起, 分离周围脂肪和淋巴血管组织, 超声刀 离断甲状腺下静脉和甲状腺中静超声刀离断峡部, 将甲状腺腺体从气管上分离使用超声刀紧贴甲 状腺离断甲状腺上动 静脉 ( 图 b), 原位保留上甲 状旁腺并以此为标志辨别和保护喉返神经离断 甲状腺下动脉, 小心分离悬韧带, 完整切除腺叶及峡部 ( 图 c) 如为良性病变需行对侧腺叶手术, 可将对侧腺叶往内侧牵拉, 将腺体下极向上提起, 超声刀离断甲状腺下静脉和甲状腺中静超声刀离断峡部, 将甲状腺腺体从气管上分离使用超声刀紧贴甲状腺离断甲状腺上动 静脉, 原位保留上甲状旁腺, 保留背侧约 g 甲状腺组织, 完成对侧腺叶近全切除术如为甲状腺微小癌, 则行中央区清扫术, 将喉返神经解离并暴露其颈部全长, 辨识甲状旁腺组织, 保护好喉返神经和甲状旁腺, 沿气管食管沟和气管前将软组织切除, 内侧为气管和食道侧壁, 外侧为颈动脉鞘, 上至环状软骨, 下至胸骨切迹和锁骨上缘, 注意避免损伤颈总动脉 ( 图 d) 如为侧颈淋巴结转移患者, 则同法行对侧腺叶切除, 并于同侧耳后发髻行 8~0cm 切口, 于斜方肌及胸锁乳突肌表面分离皮瓣至锁骨水平, 分离颈外静脉及耳大神经予以保护, 置入悬吊系统维持操作空间, 保护颈内动脉 颈内静脉 迷走神经 副神经及颈丛皮支, 清扫 Ⅱ~Ⅳ 区淋巴结 ( 图 e f), 手术完成后, 大量蒸馏水冲洗术腔并仔细止血, 术腔留置一条引流管, 逐层缝合腋下切口表 经腋下入路机器人辅助甲状腺手术临床资料参数数值性别男 9 女 57 年龄 / 岁 38.6±.72 良性肿瘤甲状腺滤泡性肿瘤 5 结节性甲状腺肿 3 甲状腺乳头状癌 cm 49 >~2cm 5 >2~3cm 4 清扫淋巴结个数 / 个 6.26±4.76 淋巴结阳性率 /% 36.2 T 分期 T 54 T2 4 N 分期 Na 7 Nb 4.3 随访评估所有患者术后第 天复查纤维喉镜, 观察声带活动情况 ; 如声带活动异常, 术后 周 个月 3 个月 6 个月分别复查纤维喉镜如术后出现神经功能受损, 且术后 6 个月随访功能未恢复, 则认为永久性神经功能受损术后 个月内注意有无手足

11 第 4 期 梁发雅,等.经腋下入路机器人辅助甲状腺手术的初步经验 麻木 抽搐,必 要 时 复 查 血 钙 及 甲 状 旁 腺 素 所 有 患者术后 个月门诊复诊时,均被要 求 通 过 视 觉 模 拟评分法 ( v i sua lana l ogue s c a l e,vas)评 估 术 后 美 观满意度所有患者术后 3 个月,首 选 颈 部 超 声 评 估手术切除 彻 底 性 并 于 术 后 6 个 月 及 年 门 诊 行颈部超声检查肿瘤复发情况 2 结果 所有患者均 进 行 术 前 细 针 穿 刺 细 胞 病 理 学 检 查,结果显示甲状腺乳头状癌 58 例,甲 状 腺 滤 泡 性 肿瘤 8 例全 部 患 者 均 顺 利 完 成 无 注 气 腋 下 入 路 机器人甲状 腺 手 术,无 中 转 开 放 手 术,其 中 单 侧 腋 下入路 腺 叶 及 峡 部 切 除 + 同 侧 中 央 区 清 扫 54 例, 单侧腺叶切除 + 对侧腺叶近全切除 8 例,单 侧 腋 下 入路 联 合 同 侧 耳 后 入 路 进 行 双 侧 腺 叶 切 除 + 同 侧 中央 区 及 Ⅱ ~ Ⅳ 区 清 扫 4 例,平 均 手 术 时 间 053 ( ± 23.4)mi n,平 均 出 血 量 ( 7.73 ± 8.28) ml甲状 腺 乳 头 状 癌 肿 瘤 平 均 直 径 ( 0.7± 6.22) cm,术 后 引 流 量 为 ( 67.57±25.)ml,平 均 ) 术后住院日为( 例( 3.24±0.8 d 3 4.5% )术后出 现暂时性喉返神经麻痹, 例患者(.5% )术后出现 暂时性 低 钙,均 于 术 后 个 月 后 恢 复 无 术 后 出 血 皮下气肿 饮水呛咳以及永久 性 低 血 钙 的 表 现 甲状腺 乳 头 状 癌 患 者 平 均 Ⅵ 区 淋 巴 结 清 扫 数 目 ( 6.26±4.76)个,其中 2 例( 36.2% )淋 巴 结 转 移 术后分期 T54 例, T24 例; Na7 例, Nb4 例随 访时间 ~8 个 月,术 后 个 月 美 观 VAS 评 分 为 ( 9.66±0.54)分,见 图 24 例 侧 颈 转 移 患 者 接 受 术后碘 3 治 疗,所 有 甲 状 腺 癌 患 者 术 后 均 接 受 TSH 抑制治疗,随访时 间 ~8 个 月, B 超提示患 侧甲状腺无残留腺体,局部无复发 a:机器人系统外科车从健侧进入; b:超声刀处理甲状腺 上 级; c:解 离 喉 返 神 经,完 整 切 除 腺 叶 及 峡 部,原 位 保 留 上 甲 状旁腺及下甲状旁腺血供; d:定位喉返 神 经 并 全 程 解 离,清 扫 同 侧 中 央 区 组 织; e:经 耳 后 入 路 行 同 侧 Ⅱ ~ Ⅳ 区 清 扫; f:完成同侧 Ⅱ~Ⅳ 区清扫 图 手术方法步骤 2a:切口位于腋下; 2b:切口隐蔽可被手臂遮挡; 2c:耳后切口; 2d:耳后瘢痕可被头发遮盖 图 2 术后切口美观效果

12 054 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 3 讨论 甲状腺疾病是中青年女性常见疾病, 而传统甲 状腺手术术后颈部瘢痕可影响外观, 可对患者造成 一定的心理创伤随着能量设备及内镜系统技术 的进步, 使颈外无瘢痕内镜甲状腺手术在近年得到 飞速发展, 但传统内镜手术在二维的视野下进行, 对深度感知欠佳, 且手术器械相对笨拙而灵活度欠 缺, 极大地限制了手术操作的灵活性和准确性达 芬奇机器人在临床上的应用, 很大程度上弥补了传 统内镜技术的不足其 3D 的视野可提供良好的深 度感知, 多关节手术器械在相对狭小深入的操作空 间里面活动更为自如, 操作者通过工作台可同时操 作 3 个或 4 个机械臂, 独立完成视野调整 牵拉暴 露及解剖分离操作, 对助手依赖程度降低 目前己有报道的机器人辅助下甲状腺手术同 样包含注气和免注气两种手术方式免注气手术 方式可采用腋下或耳后入路, 注气术式可采用双侧 4,0- 腋乳入路及经口入 路 2009 年,Kang 等 率先报道腋下入路达芬奇机器人手术治疗甲状腺 癌, 虽这一入路为侧入路, 但因机器人器械具有多 臂多关节, 亦可经同一切口进行对侧腺叶全切及中 央区清扫我们的早期经验表明, 经同一侧切口可 行腺叶切除及对侧近全切除, 但行对侧腺叶全切仍 有难度, 尚需进一步探索操作技巧而对于同侧侧 颈淋巴结转移的患者, 国外已有经腋下 - 耳后联合 入路行择区性淋巴结清扫术的个案报道 9, 我们的 经验也表明这一方法是安全可行 机器人甲状腺手术安全性, 来自韩国 5000 例 免注气腋下入路机器人甲状腺切除术术后并发症 发生情况表明其发生率最高的是双侧腺叶切除术 后的暂时性低钙血症, 前期可达 50%, 但随着手术 经验的积累, 其发生率逐步降低 2 我们的初步经 验表明, 腋下机器人甲状腺手术的总体并发症发生 率较低, 与韩国大宗病例并发症情况对比, 暂时性 喉返神经麻痹较高而暂时性低钙血症较低, 无术后 出血 皮下气肿 饮水呛咳以及永久性低血钙的表 现, 原因与我们开展早期筛选病例较为严格, 双侧 手术比例较低, 且机械臂缺乏触觉反馈有关此 外, 进行腋下入路机器人甲状腺手术还需注意臂丛 损伤的发生, 研究报道 0.3%~0.20% 的患者会发 生暂时性臂丛神经损伤,0.04% 的患者可发生永久 性臂丛神经损伤这可能与需长时间将手臂抬高 并屈曲至头部以上水平暴露腋窝有关 3-4 我们 在开展腋下入路内镜手术时已积累手臂摆放的经 验, 目前尚未遇到臂丛神经损伤的病例, 但仍需提 高关注以尽量避免此并发症的发生 机器人内镜甲状腺切除术切除的彻底性,Lee 5 等比较了 458 例甲状腺乳头状微小癌的手术治 疗效果, 发现在甲状腺全切除患者术后甲状腺球蛋 白水平两组患者相当术后全身扫描未见异常碘 摄取, 颈部超声检查未见肿瘤复发而由于开放组 患者双侧病变及中央区淋巴结多发转移的比例更 高, 中央区淋巴结清扫切除淋巴结数, 开放组较机 器人内镜手术组更多在与常规内镜甲状腺切除 术患者的比较研究中, 机器人内镜甲状腺切除术术 后血清甲状腺球蛋白水平与常规内镜甲状腺切除 2 组相当 Kim 等一项针对 5000 例甲状腺肿瘤 患者的研究显示, 机器人甲状腺癌术后复发率为 0.5%, 易复发部位依次为侧区淋巴结 对侧甲状腺组织和中央区淋巴结这些数据与开放手术无显 著差异, 说明机器人甲状腺癌手术是安全可行的 由于机器人手术需调整手眼配合协调, 因而前 期手术时间较常规内镜手术时间更长, 但随着经验 的积累, 手术时间也呈现逐渐缩短的趋势另外, 即使有机器人多关节器械辅助, 经腋下入路行甲状 腺对侧腺叶切除仍有一定难度, 对手术经验仍有较 高要求此外机器人内镜甲状腺手术不足之处在 于费用相当昂贵, 对手术的普及有一定影响 总的来说, 在腋下入路甲状腺手术中采用机器 人系统辅助可使医师利用系统提供的直觉式操作 如眼手协调 手 - 器械尖端实时同步在患者体内可 准确无延时地重现人手动作, 有助于医师完全复制 其开放手术经验, 安全可行, 术后美观效果好, 可作 为甲状腺疾病治疗的一种选择未来我们将进一 步进行机器人手术与传统开放和内镜手术的前瞻 性对照研究评价其长期疗效 参考文献 [] KANGS W,JEONGJJ,YUNJS,etal.Robot-assistedendoscopicsurgeryforthyroidcancer:experience withthefirst00patients[j].surgendosc,2009,23: [2] KANGS W,JEONGJJ,NAM K H,etal.Robot-as- sistedendoscopicthyroidectomyforthyroidmalignan- ciesusingagaslesstransaxilaryapproach[j].j Am ColSurg,2009,209:e-e7. [3] KIM W S,KOH Y W,BYEON H K,etal.Robot-as- sistedneckdissectionviaatransaxilaryandretroau- ricularapproach versusaconventionaltranscervical approach in papilary thyroid cancer with cervical lymphnodemetastases[j].jlaparoendoscadvsurg TechA,204,24: [4] GOEPFERT RP,LIU C,RYAN W R.Trans-oralro- boticsurgeryandsurgeon-performedtrans-oralultra- soundforintraoperativelocationandexcisionofani- solatedretropharyngeallymphnodemetastasisofpa- pilarythyroidcarcinoma[j].amjotolaryngol,205, 36: [5] 贺青卿, 朱见, 范子义, 等. 达芬奇机器人腋乳径路与 传统开放手术治疗甲状腺微小癌的对照研究 [J]. 中 华外科杂志,206,54():5-55.

13 第 4 期 梁发雅, 等. 经腋下入路机器人辅助甲状腺手术的初步经验 055 [6] 贺青卿, 周鹏, 庄大勇, 等. 经腋窝与胸前径路 davinci Si 机器人甲状腺腺叶切除二例 [J]. 国际外科学杂志, 204,4(2): [7] 梁发雅, 蔡谦, 韩萍, 等. 经腋下径路无注气内镜下甲状腺微小乳头状癌手术与传统手术的对照研究 [J]. 肿瘤预防与治疗,207,30(2):92-95,0. [8] HUANG X M,SUN W,ZENGL,etal.Gaslessendoscopicthyroidectomyviaananteriorchestapproach areviewof29caseswithbenigntumor[j].worldj Surg,20,35: [9] 黄晓明, 孙伟, 洪云, 等. 胸前入路无注气内镜手术治疗早期甲状腺乳头状癌的初步研究 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,202,47(7): [0]KIM W S,KOH Y W,BYEON H K,etal.Robot-assistedneckdissectionviaatransaxilaryandretroauricularapproach versusaconventionaltranscervical approachin papilary thyroid cancer with cervical lymphnodemetastases[j].jlaparoendoscadvsurg TechA,204,24: []KIM SK,WOOJW,PARKI,etal.Propensityscorematchedanalysisofroboticversusendoscopicbilateral axilo-breastapproach(baba)thyroidectomyinpapillarythyroidcarcinoma[j].langenbecks ArchSurg, 207,402: [2]KIM M J,CHUNG W Y.Yonseiexperienceof5000 gasless transaxilary robotic thyroidectomies:reply [J].WorldJSurg,208,42: [3]DRALLE H.Robot-assistedtransaxilarythyroidsurgery:assafeasconventional-accessthyroidsurgery [J]? EurThyroidJ,203,2:7-75. [4]LANGB H,WONG C K,TSANGJS,etal.Asystematicreviewandmeta-analysiscomparingoutcomes 9: [5]LEES,RYU H R,PARKJ H,etal.Earlysurgical betweenrobotic-assisted thyroidectomy and non-roboticendoscopicthyroidectomy[j].jsurgres,204, outcomescomparisonbetweenroboticandconvention- alopenthyroidsurgeryforpapilarythyroidmicrocar- cinoma[j].surgery,202,5: ( 收稿日期 : ) ( 上接第 050 页 ) [4] WEI W I,HO C M,YUEN P W,etal.Maxilary swingapproachforresectionoftumorsinandaround thenasopharynx[j].arch Otolaryngol Head Neck Surg,995,2: [5] WEI W I,LAM K H,SHAM JS.Newapproachto thenasopharynx:the maxilaryswingapproach[j]. HeadNeck,99,3: [6] WEINSTEINGS,O'MALLEYB W,Jr,SNYDER W, etal.transoralroboticsurgery:radicaltonsilectomy [J].Arch Otolaryngol Head NeckSurg,2007,33: [7] GRANELLJ,MENDEZ-BENEGASSII,MILLAST, etal.transoralroboticsurgery:step-bȳstepradical tonsilectomy[j].caserep Otolaryngol,204,204: [8] MOORE EJ,OLSEN K D,KASPERBAUER JL. Transoralrobotic surgery for oropharyngealsquamouscelcarcinoma:aprospectivestudyoffeasibility andfunctional outcomes[j].laryngoscope,2009, 9: [9] DURMUSK,KUCURC,UYSALIO,etal.Feasibilityandclinicaloutcomesoftransoralroboticsurgery andtransoralrobot-assistedcarbondioxidelaserfor hypopharyngealcarcinoma [J].J Craniofac Surg, 205,26: [0]PARK Y M,KIM W S,BYEON H K,etal.Feasiblity oftransoralrobotic hypopharyngectomy for earlȳ stage hypopharyngeal carcinoma[j].oral Oncol, 200,46: cancer[j].jlaparoendosc AdvSurg Tech A,2009, 9: [2] YIN TSANG R K,HO W K,WEI W I.Combined transnasalendoscopicandtransoralroboticresection of recurrent nasopharyngeal carcinoma [J].Head Neck,202,34: [3]TSANGR K,TO VS,HO AC,etal.Earlyresultsof []PARK Y M,LEE W J,LEEJG,etal.Transoralroboticsurgery(TORS)inlaryngealandhypopharyngeal roboticassistednasopharyngectomyforrecurrentnasopharyngealcarcinoma[j].headneck,205,37: ( 收稿日期 : )

14 056 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 机器人在头颈外科中的应用 香港中文大学经验 208 年 32 卷 4 期 陈英权 王维杨 梁发雅 2 黄晓明 2 [ 摘要 ] 目的 : 机器人手术目前已在头颈部多个区域得到了应用, 本文探讨香港中文大学头颈外科机器人手术的经验方法 : 回顾性分析 205 年 月以来在香港中文大学耳鼻咽喉头颈外科开展的所有机器人头颈外科手术病例资料结果 :24 例患者采用达芬奇 S 或达芬奇 Xi 系统进行了手术,2 例患者使用新型柔性机器人达芬奇 SP 系统行了手术均无二次手术等严重不良事件已经发表的达芬奇 SP 系统手术的 7 例患者早期结果表明, 通过达芬奇 SP 系统可以到达鼻咽 口咽部 下咽部 喉部和咽后淋巴结完成手术, 不需中途改变手术方式, 没有发生与使用该系统有关的严重不良事件或不良事件结论 : 通过我们在香港中文大学的经验, 我们认为采用达芬奇机器人系统进行经口手术或经耳后入路颈部手术是安全有效的 [ 关键词 ] 机器人 ; 头颈部手术 ; 经口机器人手术 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R65 [ 文献标志码 ] A 经口机器人手术 (transoralroboticsurgery, TORS) 始于 2005 年,McLeod 和 Melder 首次报道 采用达芬奇机器人系统进行会厌囊肿切除 随 后, 宾夕法尼亚大学率先开展了 TORS 口咽癌切 除术 2-3, 并促进美国 FDA 批准达芬奇机器人系统 用于切除 T/2 口咽癌, 此后, 相关文献报道了利用 TORS 可进行鼻咽部 下咽部及喉部病变手术 4-7 除 TORS 外, 达芬奇机器人系统可用于多种 不同入路的甲状腺切除术, 包括腋下入路 耳后入 路 腋乳入路和经口腔前庭入路 8- 此外, 利用 机器人系统具备图像放大 三维视觉 运动缩放和 震颤过滤等多种功能, 其他头颈部手术也可采用腋 下或耳后等隐蔽入路完成, 避免颈胸部瘢痕 我们从 2008 年开始运用 TORS 行扁桃体切 除术 2 随后, 从 205 年开始使用达芬奇 S 系统 及达芬奇 Xi 系统开展了耳后入路头颈部手术和 TORS 此外, 新近我们对新一代柔性机器人达芬奇 SP 系统进行 TORS 的安全性和可行性评价, 现 将相关经验给予介绍 资料与方法. 研究设计回顾性分析 205 年起香港中文大学耳鼻咽喉 头颈外科进行的所有机器人手术的头部和颈部的 良性和恶性病变患者资料, 包括年龄 性别 病理及 手术方式等数据用 Excel 分析.2 手术方法 香港中文大学耳鼻咽喉头颈外科学系 ( 香港 ) 2 中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科 翻译 审校者通信作者 : 陈英权, jasonchan@ent.cuhk.edu.hk TORS 舌根手术 : 患者取仰卧位八字缝合舌尖后将其向外牵拉暴露舌底, 然后使用 Crowe-Davis 或 FK-WO 开口器打开口腔舌底可采用水胶体敷料覆盖以防止手术过程中受到下牙列的损伤 机器人入位后进行舌根切除 TORS 扁桃体和咽后淋巴结手术 : 患者取仰卧位使用 Crowe-Davis 开口器打开口腔以清楚地 暴露出需要处理的扁桃体, 或以扁桃体定位下颌骨 升支进行咽后淋巴结手术 耳后入路的颈部手术 : 耳后切口从耳垂后 5mm 处的折痕向上至外耳道水平的上方, 然后向后切到发际线, 此时切口可沿着或隐藏在发际线 然后在直视下, 向下方和前方分离皮瓣, 注意保留 耳大神经和颈外静脉显露颈阔肌后, 在颈阔肌深 面进行分离直至中线在进行甲状腺腺叶切除时, 可分离胸锁乳突肌的内侧缘后将肩胛舌骨肌提起, 显露甲状腺上极后, 机器人入位后可按照常规手术 步骤进行腺叶切除 2 结果 期间我们共使用达芬奇机器人系统完成 45 例头颈部手术 24 例患者采用 达芬奇 S 或达芬奇 Xi 系统进行手术,9 例患者运 用 TORS 进行了根治性扁桃体癌或舌根癌切除 术 2 例患者进行了 TORS 双侧舌根切除术治疗 OSAHS 例鼻咽癌放疗后咽后部淋巴结复发行 TORS 切除手术耳后入路甲状腺良性病变手术 2 例, 颌下腺良性病变 3 例, 颌下区脂肪瘤 例所有患者均无二次手术等严重不良事件见表 2 例患者使用新一代达芬奇 SP 系统进行手术已发表的 7 例患者早期结果表明采用达芬奇 SP 系统 TORS 可进行鼻咽 口咽 咽喉 喉和咽后淋巴结手术, 不需中转其他手术方式, 且没有与使 用该系统相关的严重不良事件或不良事件 讨论 达芬奇机器人系统具有 3D 立体视觉 操作灵

15 第 4 期 陈英权, 等. 机器人在头颈外科中的应用 香港中文大学经验 057 活 运动轨迹缩放等优势, 我们的经验表明达芬奇 S 及 Xi 系统可完成 TORS 及耳后入路颈部手术且安全有效, 不会造成严重的不良事件及二次手术的 风险最近, 我们使用新一代达芬奇 SP 系统的经 验也表明其进行 TORS 是安全可行的 性别 表 使用达芬奇 S 及 Xi 手术的患者临床资料 项目例 (%) 男 5(62.5) 女 9(37.5) 年龄 / 岁 5(~67) 手术方式 TORS 口咽恶性肿瘤 9(37.5) TORS 口咽良性肿瘤 8(33.3) TORS 咽后淋巴结切除 (4.2) 耳后入路甲状腺腺叶切除 2(8.3) 耳后入路颌下区手术 4(6.7) TORS 于 2005 年在宾夕法尼亚大学的小型 Ⅰ 期口咽癌临床试验中率先应用于临床,27 例扁桃 体鳞状细胞癌患者的 TORS 结果表明其在安全有 效地切除肿瘤的同时能更好地保留吞咽结果 5 随后, 一项与传统开放手术比较的多中心研究表明 TORS 的肿瘤治疗效果和术后功能与传统手术类 似甚至更优 3 基于上述研究 FDA 在 2009 年批 准使用达芬奇机器人进行口咽良性病变及早期 (T/2) 恶性病变手术除此以外,TORS 手术范围 目前已经扩大到包括咽旁间隙 鼻咽 喉和下 咽 4-6,6 虽然机器人具有多关节系统等优点, 但 在 TORS 应用中仍存在一些缺点, 包括机器人系 统成本昂贵, 人员成本较高, 相对较大的尺寸和器 械臂的体积在有限的空间内使用比较困难, 且操作 者需要专门的培训和认证要求 即使升级至达芬奇 Xi 系统, 其器械在狭小空 间的操作仍受到一定限制, 因而临床上需要更灵活 的机器人手术系统达芬奇 SP 系统应运而生, 它 具有 3 个灵活的手臂及 个立体双目摄像头, 通过 个 2.5cm 的套管进入手术区域, 非常适合进行 TORS 临床前的解剖研究表明运用达芬奇 SP 系统行口咽 鼻咽和下咽部手术是可行的 7-9 最 近, 我们开展的第 个达芬奇 SP 系统 TORS 临床 试验结果表明借助该系统处理咽后间隙 鼻咽 口 咽 喉和下咽良性和恶性病变是安全可行的 3-4 随着包括 Flex 机器人系统在内的其他柔性机器 人系统的推出,TORS 治疗头颈部疾病将进入一个 新的时代 除了 TORS 之外, 达芬奇机器人系统已经被 用于不同入路的颈部及甲状腺手术, 包括耳后入 路 经口入路 腋乳入路和腋下入路, 均可处理同侧 及对侧甲状腺叶 8- 由于对耳后入路的解剖结 构更为熟悉, 我们目前多采用耳后入路进行颈部手 术, 早期经验表明通过这一入路可以处理颌下区病 变 鳃裂囊肿 神经鞘瘤及颈部淋巴结 总之, 我们的经验表明达芬奇机器人系统在执 行 TORS 和耳后入路颈部手术中是安全有效的, 而新一代柔性机器人系统则可为 TORS 的发展提 供新的机遇 参考文献 [] MCLEODIK,MELDERPC.Davincirobot-assistedexcisionofavalecularcyst:A casereport[j]. EarNoseThroatJ,2005,84: [2] O'MALLEY B W Jr,WEINSTEIN G S,SNYDER W,etal.Transoralroboticsurgery(TORS)forbase oftongueneoplasms[j].laryngoscope,2006,6: [3] WEINSTEIN G S,O'MALLEY B W Jr,MAGNU- margins[j].laryngoscope,202,22: [4] TSANGRK,TO VS,HO AC,etal.Earlyresults ofroboticassistednasopharyngectomyforrecurrent nasopharyngealcarcinoma[j]. Head Neck,205, 37: [5] PARK Y M,KIM W S,DE VIRGILIO A,etal. analysis[j].oraloncol,202,48: [6] DURMUSK,GOKOZAN H N,OZERE.Transoral SONJS,etal.Transoralroboticsurgery:A multicenterstudytoassessfeasibility,safety,andsurgical Transoralroboticsurgeryforhypopharyngealsquamouscelcarcinoma:3ȳearoncologicandfunctional roboticsupragloticlaryngectomy:surgicalconsiderations[j].headneck,205,37: [7] SMITH R V.Transoralroboticsurgeryforlarynx cancer[j].otolaryngolclin North Am,204,47: [8] BYEON H K,KOH Y W.Theneweraofroboticneck surgery:theuniversalapplicationoftheretroauricular approach[j].jsurgoncol,205,2: [9] CHUNG W Y.Prosofrobotictransaxilarythyroid surgery:itsimpactoncancercontroland surgical quality[j].thyroid,202,22: [0]KWAK H Y,KIM H Y,LEEH Y,etal.Roboticthȳ roidectomyusingbilateralaxilo-breastapproach:comparisonofsurgicalresults withopenconventionalthȳ roidectomy[j].jsurgoncol,205,:4-45. []RUSSELLJO,CLARKJ,NOURELDINESI,et A north american seriesofroboticand endoscopic al.transoralthyroidectomyandparathyroidectomy- transoralapproachestothecentralneck[j].oraloncol,207,7: [2]VLANTISAC,NGSK,CHAN HS,etal.Transoral roboticsurgery:establishmentofaprogrammeinhong Kong[J].SurgicalPractice,2009,3:7-9. [3]TSANGRK,WONGE W Y,CHANJYK.Transoral radicaltonsilectomyandretropharyngeallymphnodedissection withaflexiblenextgenerationroboticsurgical

16 058 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 system[j].headneck.208,40: [4]CHANJY K,WONGE W Y,TSANGR K,etal. Earlyresultsofasafetyandfeasibilityclinicaltrialof anovelsingle-portflexiblerobotfortransoralrobotic surgery[j].eurarchotorhinolaryngol,207,274: [5] WEINSTEIN G S,O'MALLEY B W Jr,SNYDER W,etal.Transoralroboticsurgery:Radicaltonsillectomy[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2007,33: [6] CHAN J Y,TSANG R K,EISELE D W,etal. Transoral robotic surgery of the parapharyngeal space:acaseseriesandsystematicreview[j].head Neck,205,37: [7]TATEYAI,KOH Y W,TSANGRK,etal.Flexi- blenextḡenerationroboticsurgicalsystemfortran- soralendoscopichypopharyngectomy:acomparative preclinicalstudy[j].headneck,208,40:6-23. [8]TSANG R K,HOLSINGER F C.Transoralendo- scopicnasopharyngectomywithaflexiblenextḡener- ation robotic surgical system [J]. Laryngoscope, 206,26: [9] HOLSINGER F C.A flexible,single-arm robotic surgicalsystem fortransoralresectionofthetonsil andlateralpharyngealwal:nextḡenerationrobotic head and neck surgery[j].laryngoscope,206, 26: ( 收稿日期 : ) RoboticheadandnecksurgeryattheChineseUniversityofHongKong JasonY K Chan,FRCSEd (ORL) EddyW Y Wong,FRCSEd (ORL) Disclosures:TravelgrantsfromIntuitiveSurgicalInc.,Sunnyvale,CAforJCandEWforrobotictraining (DepartmentofOtorhinolaryngology,HeadandNeckSurgery,TheChineseUniversityofHong Kong) Correspondingauthor:JasonY K Chan, jasonchan@ent.cuhk.edu.hk Abstract Introduction:Roboticsurgeryintheheadandneckregionhasbeenusedtoapproachmanydiferent areaswithintheheadandneckregion.herewedescribeourexperiencesofitsapplicationatthechineseuniversityofhongkong.methods:thisisaretrospectivereviewofalcasesoperatedbythetwoauthorssincejan205 atthedepartmentofotorhinolaryngology,headandnecksurgery,thechineseuniversityofhongkong.re- totheoperatingroom.earlyresultsfromthedavincisphavebeenpreviouslypublishedinsevenpatientsthat demonstratedtheabilitytoreachthenasopharynx,oropharynx,hypopharynx,larynxandalsoretropharyngeal lymphnodes.therewerenoconversionstoalternativesurgicalapproaches.therewerenoseriousadverseevents sults:twentȳfourcaseswereperformedwiththedavincisordavincixisystems.twentȳonecaseswereper- formedwiththenovelflexibleroboticdavincispsystem.therewerenoseriousadverseeventsrequiringareturn oradverseeventsrelatedtotheuseofthissystem.discusion:inconclusion,throughourexperiencesatthechineseuniversityofhong Kong wehavefoundthedavinciroboticsystemstobeusefulandsafeinperforming TORSandaddressingpathologiesintheneckthroughtheretroauricularapproach. Keywords robot;headandnecksurgery;transoralroboticsurgery Introduction Transoralroboticsurgery (TORS)wasthefirstdescribedutilizingtheda Vinciroboticsystemin headandnecksurgeryby McLeodand Melderin2005 withthemarsupializationofavalecularcyst. Subsequently,coincidingwiththeincreasingincidenceofhumanpapilomavirusassociatedoropharyngeal carcinoma,therewasthedevelopmentoftorsoropharyngealresectionsthatwaspioneeredatuniversity ofpennsylvania 2-3,resultingintheapprovalbytheFDAforusingthedaVinciSiinresectingT/2oropharyngealcarcinomas.Folowingthistherehavebeendescriptionsutilizing TORSfortheresectionof thenasopharynx,hypopharynxandlarynx 4-7. BeyondtheTORSapproach,thesystemhasalsobeenappliedthroughmultiplediferentsurgicalapproachestoresectionsofthethyroidgland,includingthetransaxilary,retroauricular,BABAandtransoraltransvestibularapproaches 8-.Importantly,thetransaxilaryandretroaruicularapproachesalso providetheaccesstoaddressotherheadandneckpathologiesincludingtheneedforneckdissections througharemotesite.thesealdemonstratetheversatilitythattheroboticsystem withimagemagnification,3dvision,motionscalingandtremorfiltrationoferswhenoperatingintheheadandneckreigon. AtourdepartmentinTheChineseUniversityofHongKong,wefirststartedperformingTORSin 2008withatonsilectomy 2.Afterahiatus,westartedusingthedaVinciStoperform TORSandsur- gerythroughtheretroauricularincisionsince205.furthermore,weperformedthefirstsafetyandfeasi-

17 第 4 期 陈英权, 等. 机器人在头颈外科中的应用 香港中文大学经验 059 bilityofanextgenerationflexiblerobot,thedavincisp,recently.herewedescribetheseexperiences. Methods Studydesign ThisisaretrospectivereviewofalroboticcasesperformedbytheDepartmentofOtorhinolaryngology,Headand NeckSurgeryatTheChinese UniversityofHong Kongsince205.Dataincludingage, gender,pathologyandprocedurewerecolected.thedatawasanalyzedwithexcel. Studypopulation Bothbenignandmalignantlesionsoftheheadandneckwereincluded. Surgicaltechnique TORStonguebase Fortransoralroboticsurgerythepatient wasplacedinthesupineposition.forapproachingthe tonguebaseafigureofeightsutureisplacedthroughthetongueforanteriorretraction.duodermisalso placedoverthelowerdentitiontoprotectthetonguefrominjurybythelowerdentitionduringretraction. ThenaCrowe-DavismouthgagorFK-WOretractorwereusedforretraction.Therobotwasthendocked toperformtheresections. TORStonsilectomyandretropharyngeallymphnode Fortonsilectomyorretropharyngeallymphnodedissectionthepatientwasplacedinthesupineposition.ThenaCrowe-Davismouthgagwasplacedtoclearlyexposethetonsilthatneededtobeaddressedor themandibularramustoapproachmedialyforresectionoftheretropharyngeallymphnode. Retroauricularapproachtotheneck Theretroauricularincisionwasdrawnfromtheposterioraspectoftheearlobe5mmfromthecrease andsuperiorlytothelevelofthesuperioraspectoftheexternalauditorycanal,andthenahorizontallimb wasdrawnposteriorlytothehairlineandthencarriedinferiorlyalongorslightlywithinthehairline.then underdirectvisiontheskinflapwasraisedinferiorlyandanteriorlywithaneedletipcauterypreserving thegreatauricularnerveandexternaljugularvein.oncetheplatysmawasseen,thedissectionwascarriedinasubplatysmalplaneasfarasthemidline.forhemithyroidectomytheomohyoidwasliftedanteriorly,onceidentifiedmedialtothesternocleidomastoidmuscle.thesuperiorpoleofthethyroidglandwas identifiedandprecededinausualfashion. Results SinceJan205 wehaveperformedatotaloffortȳfivecasesutilizingthedavinciroboticsystem. Twentȳfourcaseswereperformed withthedavincisordavincixisystems.twentȳonecaseswere performedwiththenovelflexibleroboticda VinciSPsystem.Tabledemonstratesasummaryofthe proceduresperformedwiththedavincisandxisystems.tors withradicaltonsilectomyandtongue baseresectionsformalignancieswereperformedinninepatients.torsbilateraltonguebaseresections forobstructivesleepapnoea(osa)wasperformedintwopatients.onepatienthadtorsresectionofa retropharyngeallymphnodefolowingradiotherapyfornasopharyngealcarcinoma.theretroauricularapproachwasusedtotreatbenignthyroidnodulesofthethyroidintwopatients,benignnodulesofthesubmandibularglandinthreecasesandasubmandibularlipomainonepatient.therewerenoseriousadverse eventsrequiringareturntotheoperatingroom. EarlyresultsfromthedaVinciSPhavebeenpreviouslypublishedinsevenpatientsthatdemonstrate theabilitytoreachthenasopharynx,oropharynx,hypopharynx,larynxandalsoretropharyngeallymph nodes 3-4.Therewerenoconversionstoalternativesurgicalapproaches.Therewerenoseriousadverse eventsoradverseeventsrelatedtotheuseofthissystem. Discusion ThroughtheapplicationofthedaVinciroboticsystemsatTheChineseUniversityofHongKongwe haveappliedtherobotinbothtorsandretroauricularapproachesindiferentsystems.withtheadvantagesofoferedof3dimmersionvisualization,maneuverability,motionscalingandmagnification,theda VinciroboticsystemisanimportanttoolinoferingsafeandeficientsurgeryforTORSandretroaurciular approachesgivenourexperienceswithnoseriousadverseeventsrequiringareturntotheoperatingroom. Morerecently,wehavealsohadtheopportunitytodemonstratethesafetyandfeasibilityofanovelflexiblerobotinperformingTORSintheheadandneckregion.

18 060 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 Table DescriptionofthedemographicsandproceduresperformedwiththedaVinciSandXisystems Variables n(%) Gender Male 5(62.5) Female 9(37.5) Age Median 5(-67) Procedures TORSoropharynxmalignant 9(37.5) TORSoropharynxbenign 8(33.3) TORSretropharyngeallymphnodeexcision (4.2) Retroauricularapproachtohemithyroid 2(8.3) Retroauricularapproachtothesubmandibularspace 4(6.7) TORSwasinitialypioneeredforuseclinicalyintheoropharynxbyasmalphase Ⅰ clinicaltrialat the University of Pennsylvania enrolingtwentȳseven patients with tonsilsquamouscelcarcinoma (SCC) 5.Thestudydemonstratedfavorableoutcomesincludingswalowresults,whichfurthersupportedthesafetyofTORSforremovalofselectoropharyngealSCC.Subsequentlyamulticenterinvestigation oftorsdemonstratedequivalentorsuperioroncologicandfunctionaloutcomes,whencomparedtoopen andothertransoralsurgicalapproaches 3.In2009,basedthisdata,theFDAapprovedtheuseoftheda Vincirobot(IntuitiveSurgicalInc.,Sunnyvale,CA)forTORSforbenignandmalignantTandT2lesions.Inadditiontoitsuseintheoropharynx,therepertoireofprocedureswhereTORSwiththedaVincisystemhasbeenusedwithgreatenthusiasm hasexpandedtoincludetheparapharyngealspace,nasopharynx,larynxandhypopharynx 4-6,6.However,despitethepreviouslymentionedadvantagesofusing themultiarmsystem,therearecertaindisadvantagesoftorsincludingtheexorbitantcostoftherobotic system,logisticsofsharingtherobotamong multiplesurgicalspecialties,therelativelylargesizeand bulkoftheinstrumentarmsforuseinaconfinedspace,andtheneedforspecializedtrainingandcredentialingrequirements. GiventheconstraintsoftherigidrelativelylargeinstrumentsinthedaVincisystemsuptotherecent Xisystem,theflexibleroboticsurgicalsystem-daVinciSPsurgicalsystem,withthreeflexibleinstruments,stereoscopicbinocularcamerainasingle2.5cmcannulaofersadevicewelsuitedforTORS. Thishasbeenshowninpre-clinicalcadaverstudiestobefeasibleinsurgeryoftheoropharynx,nasopharynxandhypopharynx 7-9.MorerecentlythedaVinciSPsystem wasusedinthefirstclinicaltrialfor TORSatourinstitutionwheretheearlysafetyandfeasibilityresultsclearlydemonstratethatthesystem issafetouseinaccessingtheretropharyngealspace,nasopharynx,oropharynx,larynxandhypopharynx totreatbenignandmalignantlesions 3-4.WithotherflexibleroboticsystemsincludingtheFlex robotic systemnowavailable,advancesinthetreatmentofheadandnecklesionswithtorswilundoubtedlyadvanceatarapidpace. Finaly,beyondTORS,thedaVinciroboticsystemhasbeenusedtoaddresspathologiesintheneck throughavarietyofsurgicalapproaches.approachestothethyroidarenumerous,includingaretroauricularapproach,transoralapproach,babaapproachandtransaxilaryapproachalbeingdescribedtoaddresstheipsilateralandcontralateralthyroidglands 8-.Ourownpreferencehasbeentousetheretroauricularapproach,givenourfamiliaritywiththeanatomyinthisregion.Utilizingthisapproachwecanalso addressdiferentpathologiesintheneckincluding,submandibularpathologies,branchialcleftcysts, schwannomasandneckdissections. Inconclusion,throughourexperiencesatTheChineseUniversityofHongKongwehavefoundthe davinciroboticsystemstobeusefulandsafeinperformingtorsandaddressingpathologiesintheneck throughtheretroauricularapproach.recentdevelopmentsinflexibleroboticsystemsoferanexciting toolforfurtherdevelopingtors.

19 208 年临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 32 卷 4 期 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 06 达芬奇机器人双侧腋窝乳晕入路在肥胖患者甲状腺手术中的应用 * 王猛 郑鲁明 贺青卿 于芳 周鹏 王刚 岳涛 庄大勇 范子义 朱见 董学峰 王丹 李小磊 侯蕾 [ 摘要 ] 目的 : 探讨肥胖对机器人甲状腺手术操作及手术结果的影响方法 : 回顾性分析 期间济南军区总医院收治且通过双侧腋窝乳晕入路 (BABA) 行机器人甲状腺手术 446 例患者的临床资料, 根据 体重指数 (BMI) 将患者分为 BMI<25kg/m 2 组 BMI25~30kg/m 2 和 BMI>30kg/m 2 组, 比较 3 组良恶性患者的 手术时间 术后引流液体量 术后住院时间 癌灶大小 ( 恶性 ) 淋巴结转移例数 ( 恶性 ) 美容效果满意度, 喉返神经 损伤及甲状旁腺功能减退等相关手术并发症情况统计学方法用方差分析及 χ 2 检验对比 3 组之间各项指标的 差异, 以 P<0.05 为差异有统计学意义结果 :3 组患者的手术时间 术后平均住院时间 术后引流液体量的差异 无统计学意义 (P>0.05) 术中及术后病理结果均为良性 :BMI<25kg/m 2 组 69 例,BMI25~30kg/m 2 组 48 例,BMI>30kg/m 2 组 8 例, 暂时性喉返神经损伤分别为 例 0 例 0 例 ; 暂时性甲状旁腺功能减退分别为 3 例 2 例 例 2 术中及术后病理结果均为恶性 :BMI<25kg/m 2 组 80 例,BMI25~30kg/m 2 组 9 例,BMI> 30kg/m 2 组 22 例, 暂时性喉返神经损伤分别为 2 例 例 0 例 ; 暂时性甲状旁腺功能减退分别为 64 例 29 例 5 例 33 组恶性患者中 :BMI<25kg/m 2 组 例患者术后出现淋巴漏 ;BMI25~30kg/m 2 组 例患者出现皮下隧 道出血, 例患者术中出现淋巴漏结论 : 超重或肥胖患者行达芬奇机器人甲状腺手术操作安全可靠, 没有增加 手术并发症的风险, 同时具有良好的美容效果 [ 关键词 ] 达芬奇机器人 ; 体重指数 ; 甲状腺手术 ; 双侧腋窝乳晕入路 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R653;R58 [ 文献标志码 ] A ApplicationofdaVincirobot'sbilateralaxilo-breastapproach inthyroidsurgeryofobesepatients WANG Meng ZHENGLuming HEQingqing YU Fang ZHOUPeng WANGGang YUE Tao ZHUANGDayong * 基金项目 : 博士后科学基金第三批特别资助项目 (No: ); 济南军区总医院院长基金资助项目 (No:20M03;No:203ZD005;No:206ZD02) 济南军区总医院甲状腺乳腺外科 ( 济南,25003) 通信作者 : 贺青卿, heqingqing@yeah.net FANZiyi ZHUJian DONGXuefeng WANG Dan LIXiaolei HOULei (DepartmengofThyroidandBreastSurgery,Jinan MilitaryGeneralHospital,Jinan,25003, China) Correspondingauthor:HE Qingqing, heqingqing@yeah.net approach (BABA)fromtheGeneralHospitalofJinanMilitaryregionfromFebruary204toNovember207were analyzedretrospectively,andthepatientsweredividedintobmi<25kg/m 2 group,bmi25-30kg/m 2 groupand BMI>30kg/m 2 groupaccordingtobodymassindex(bmi).theoperativecomplicationswerecomparedbetween thethreegroupsofbenignandmalignantpatients,suchasoperationtime,postoperativeleadflow,postoperative Abstract Objective:Todiscusstheefectofobesityontheoperationofthyroidglandsurgeryandsurgicalresults.Method:Theclinicaldataof446patientswhounderwentrobotthyroidsurgerythroughbilateralaxilo-breast hospitalizationtime,tumorsize(malignant),lymphnodemetastasis(malignant),cosmeticsatisfactionscore,laryngealnerveinjuryandparathyroidfunctiondecrease.statisticalmethodsusingvarianceanalysisandχ 2 testto comparethediferencesbetweenthetwogroupsofindicators,diferenceisstatisticalysignificant(p<0.05).result:thediferenceofoperationtime,postoperativeaveragehospitalizationtimeandpostoperativedrainagefluid volumein3groupswasnotstatisticalysignificant(p>0.05).intraoperativeandpostoperativepathologicalresultswerebenign:bmi<25kg/m 2 group69cases,bmi25-30kg/m 2 group48cases,bmi>30kg/m 2 group8 cases,temporaryrecurrentlaryngealnerveinjurywerecase,0caseand0caserespectively,temporaryparathȳ roidfunctiondecrease3cases,2casesandcase.2intraoperativeandpostoperativepathologicalresultswere malignant:bmi<25kg/m 2 group80cases,bmi25-30kg/m 2 group9cases,bmi>30kg/m 2 group22cases, temporaryrecurrentlaryngealnerveinjurywere2cases,caseand0caserespectively,temporaryparathyroiddysfunctionin64cases,29casesand5casesrespectively.3patientinbmi<25kg/m 2 grouphadlymphaticleakage

20 062 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 afteroperation,patientinbmi25-30kg/m 2 grouphadsubcutaneoustunnelhemorrhage,andpatienthad lymphaticleakageduringoperation.conclusion:foroverweightorobesepatients,thedavincirobotthyroidoperationisreliable,doesnotincreasetheriskofsurgicalcomplications,butalsohasagoodcosmeticefect. Keywords davincirobot;bodymassindex;thyroidsurgery;bilateralaxilo-breastapproach 肥胖与许多疾病有关, 是一个日益严重的公共 卫生问题流行病学研究提示, 肥胖增加了乳腺 食管 结肠 胰腺等器官的癌症风险还有大量证 据表明, 肥胖增加了胆囊癌 ( 女性 ) 卵巢癌 甲状腺 癌 多发性骨髓瘤和白血病等疾病的发病风险 由于甲状腺解剖位置的限制, 需要手术的超重或肥 胖甲状腺疾病患者, 除手术操作较困难外, 还存在 术后并发症多 手术风险大等危险因素 2 对于有 更好的治疗及美容效果需求的患者来说, 机器人甲 状腺手术为患者提供了一个更好的选择以下研 究为达芬奇机器人在超重或肥胖患者甲状腺疾病 手术中的应用分析 资料与方法. 临床资料 期间在济南军区总医院甲状腺乳腺外科行机器人甲状腺手术患者 472 例 手术通过双侧腋窝乳晕入路 (bilateralaxilo-breast approach,baba) 完成的患者为 446 例, 手术适应证和禁忌证, 除 机器人手术系统辅助甲状腺和甲 状旁腺手术专家共识 3 所述以外,BMI 40kg/ m 2 的 Ⅲ 级肥胖及颈部较粗短 颈部脂肪较多的 Ⅱ 级肥胖患者为手术禁忌 446 例患者根据最新美国 4 AACE/ACE 制定的肥胖指南分组, 其中 249 例患者为 BMI<25kg/m 2 组,67 例患者为 BMI25 ~30kg/m 2 组,30 例为 BMI>30kg/m 2 组手术均由同一位主刀医生完成, 术前检查均无手术禁 忌, 且喉镜检查提示声带功能正常.2 手术方法 所有患者术前体表标记切口 Trocar 皮下隧道 走形及术区操作范围 ( 图 ) 全身麻醉, 患者仰卧 于手术台上, 充分暴露标记区域, 消毒, 铺巾, 切口, 分离棒自切口沿标记区域钝性分离皮下深筋膜浅 层将 Trocar 置入隧道内, 机器人入位, 2 3 号 机械臂分别连接超声刀 抓钳及分离钳, 右乳晕 Trocar 接入镜头臂 ( 图 2) 根据手术需要, 镜头臂充入压力为 (0.7~0.9)kPa 流量为 (0~5)L/ min 的 CO2 气体术者坐于无菌区外, 在 3D 视野下进行手术操作具体操作步骤及操作注意事项 参考 机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术 专家共识 术后处理 甲状腺区及淋巴结清扫后的颈侧区放置负压 引流管并分别于乳晕切口和腋窝切口引出固定, 引 流液少于 0ml/d, 且引流液颜色变为淡黄色后拔 除引流管术后根据复查血钙 磷 甲状旁腺素的 结果补充,25- 二羟维生素 D3 和钙剂, 避免手足麻 木 抽搐常规给予左旋甲状腺素片, 良性患者只 补充甲状腺素, 恶性患者同时行内分泌抑制治疗 定期复查甲状腺功能 甲状腺彩超, 调整药物剂量 并检查有无复发根据患者术后病理及身体情况 决定是否给予 3 I 治疗 术后随访 主要通过门诊 电话 微信等方式进行随访 术后第 个月随访第 次, 以后每 3 个月随访复查 一次良性患者复查项目主要为甲状腺彩超 甲状 腺功能, 恶性患者还需复查甲状腺球蛋白抗原 (Tg) 并根据 ATA 指南调整患者的左旋甲状腺 素的用量随访患者美容效果的自我评价, 评估患 者的美容效果 统计学方法 采用 SPSS7.0 统计学软件对数据进行分析 统计学方法用方差分析及 χ 2 检验对比 3 组之间各 项指标的差异, 平均数用 x±s 表示, 以 P<0.05 为 差异有统计学意义 2 结果 所有患者均通过 BABA 径路行达芬奇机器人 甲状腺全切 ( 或腺叶切除术 ) 及 ( 或 ) 中央区淋巴结 清扫术及 ( 或 ) 颈侧区淋巴结清扫术, 手术均顺利完 成, 无中转开放分别比较 3 组良恶性患者的临床 数据 良性患者手术时间 术后平均住院时间见表, 经比较差异无统计学意义恶性患者手术时间 术 后平均住院时间 淋巴结转移例数见表 2, 经比较差 异无统计学意义 3 组患者均无术区皮肤坏死, 无脂肪液化且女性患者无乳房形态改变 BMI25~30kg/m 2 组中 例患者出现皮下隧道出血 3 组均无永久性喉返神经损伤及永久性甲状旁腺功能减退 3 组患者均 对手术美容效果的满意度评分为非常满意见图 3a 3b 3 组恶性患者需行中央区和 ( 或 ) 颈侧区淋巴结清扫术, 手术时间明显长于良性患者随着手术范 围的扩大, 术后平均引流液体量 术后平均住院时 间明显多于良性患者由于超重或肥胖患者颈部 脂肪淋巴组织较多, 虽然术后平均引流液体量的差 异无统计学意义, 但术后平均住院时间明显长于 BMI<25kg/m 2 组手术范围的扩大也增加了淋巴漏的风险,3 组恶性患者,BMI<25kg/m 2 组 例

21 第 4 期 王猛, 等. 达芬奇机器人双侧腋窝乳晕入路在肥胖患者甲状腺手术中的应用 063 表 3 组良性患者的数据分析 临床资料 BMI<25 BMI25~30 BMI>30 P 男 女 年龄 / 岁 4.33± ± ±0.35 >0.05 BMI 2.98± ± ±.8 <0.05 手术时间 /min 00.04± ± ±0.98 >0.05 引流液体量 /ml 64.03± ± ±59.35 >0.05 术后住院时间 /d 5.5± ± ±.87 >0.05 并发症暂时性喉返神经损伤 / 例 0 0 暂时性甲状旁腺功能减退 / 例 3 2 表 2 3 组恶性患者的数据分析 临床资料 BMI<25 BMI25~30 BMI>30 P 男 女 年龄 / 岁 39.87± ± ±0.67 >0.05 BMI 2.99± ± ±2.29 <0.05 癌灶大小 /cm 0.87± ± ±0.47 >0.05 手术时间 /min 4.84± ± ±29.56 >0.05 淋巴结转移 / 例中央区 8 42 Ⅱ 区 3 0 Ⅲ 区 20 4 Ⅳ 区 8 0 引流液体量 /ml 27.46± ± ±58.2 >0.05 术后住院时间 /d 5.74± ± ±.53 >0.05 并发症暂时性喉返神经损伤 / 例 2 0 暂时性甲状旁腺功能减退 / 例 图 BABA 径路术前体表标记 ; 图 2 机器人接入示意图 号机械臂, 接超声刀 ;22 号机械臂, 接抓钳 ;33 号机 械臂, 接分离钳 ;a 为镜头臂 ; 图 3 恢复情况 术后切口恢复情况 3a: 术后 5d 拔除引流管后切口恢复情况 ;3b: 术后 30d 切口 患者术后出现淋巴漏 ;BMI25~30kg/m 2 组 例患者术中出现淋巴漏术中使用大量蒸馏水冲洗创面及手术隧道, 因此术后第 天引流液体量较多,3 组平均引流液体量普遍较高 3 讨论近几年来, 甲状腺癌的发病率及患病率正逐年 7-8 增加,207 年美国国家癌症中心发布的最新数据显示, 甲状腺癌总发病率居恶性肿瘤发病率的第 7 位, 女性患者的发病率居恶性肿瘤发病率的第 5 位 9 性别 年龄 家族史 射线接触史等是甲状腺 癌的发病危险因素 0 有研究指出, 肥胖也与甲状 腺癌发病有关, 而 204 年中国肥胖的发病率已居 于世界之首, 是一个肥胖大国, 通过韩国近几年 的大型流行病学研究发现, 甲状腺癌的发病与肥胖 2 3 密切相关 Dieringer 等研究发现, 肥胖甲状 腺癌患者的肿瘤直径多在 cm 以上, 并且与晚期 4 甲状腺癌的分期密切相关 Kim 等研究显示, 较高 BMI 数值的患者, 淋巴结转移率较高 甲状腺癌的治疗以手术为主, 目前, 临床开展

22 064 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 最多的手术方式是传统开放甲状腺手术 5 为超 重或肥胖患者行甲状腺手术时, 甲状腺切除及颈部 淋巴结清扫较困难, 易发皮下血肿 脂肪液化及皮 肤坏死等并发症传统开放手术会在颈部留下明 显的手术瘢痕, 而对于超重或肥胖患者来说, 瘢痕 较长且较明显, 严重影响超重或肥胖患者的工作 生活 社交等腔镜甲状腺手术首次将切口转移至 胸前, 达到了美容的效果, 但最新腔镜甲状腺手术 专家共识将过于肥胖的患者列为手术禁忌, 推荐等 级为 E 6 腔镜器械的缺陷制约了腔镜在肥胖甲 7 状腺患者中的应用自 Kang 等首次将达芬奇 机器人应用于甲状腺手术至今, 手术径路不断得到 创新 手术适应证不断拓宽, 手术范围依患者病情 也不断扩大, 加上其灵活可控的操作方式, 为机器 人在复杂甲状腺手术中的开展提供了条件 8 为超重或肥胖患者行机器人甲状腺手术, 因胸 前脂肪组织多, 皮下隧道的创建较容易, 虽颈部脂 肪组织多 皮肤张力大, 通过 BABA 行机器人甲状 腺手术时, 未出现手术操作空间塌陷超重或肥胖 患者中央区及颈侧区淋巴脂肪组织较多, 淋巴结清 扫较困难, 同时还存在淋巴漏 手术创面血肿 脂肪 液化及乳房形态改变等并发症发生的可能 9 本 研究通过对比 3 组患者的临床资料, 发现为超重或 肥胖的患者行机器人甲状腺手术并未增加手术风 险, 灵活的手术器械 高清的 3D 视野能使喉返神经 及甲状旁腺等重要解剖结构得到更好的保护, 减少 手术并发症 ; 手术操作严格按照 机器人手术系统 辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识 4 要求进 行, 具有较高的操作安全性及肿瘤学安全性 ; 该研 究中 3 组恶性患者 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅵ 区淋巴结转移的差 异无统计学意义, 由于手术范围较大, 术后住院时 间 术后平均引流液体量明显高于良性患者 ; BABA 将手术切口隐藏于乳晕及双侧腋窝皱褶处, 真正做到了颈部无瘢痕的要求, 具有更好的美容效 果 5-6,20-2 本研究中, 肥胖恶性患者 22 例, 其中肥 胖 Ⅱ 级患者 8 例,Ⅵ 区淋巴结转移 例,Ⅲ 区淋巴 结转移 4 例手术均顺利完成, 无脂肪液化坏死 无 淋巴漏 无手术创面血肿等并发症, 手术安全可靠, 术后随访患者均对美容效果感到非常满意 总之, 虽然机器人甲状腺手术在中国起步较 晚, 但是操作技术的安全性 肿瘤学安全性已得到 临床验证随着机器人甲状腺手术数量及质量的 不断提高, 手术经验的不断积累, 机器人甲状腺手 术的术后并发症也会不断降低其美容效果及治 疗效果也将受到越来越多有美容需要求患者的认 可, 具有较高的临床应用价值 参考文献 [] OBERMAN B,KHAKU A,CAMACHO F,etal. Relationshipbetweenobesity,diabetesandtheriskof thyroidcancer[j].am J Otolaryngol,205,36: [2] MILONE M,MUSELLA M,CONZOG,etal.Thȳ roidectomyinhighbodymassindexpatients:asingle centerexperience[j].intjsurg,206,28:38-4. [3] 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会, 中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识 [J]. 中国实用外科杂志,206,36(): [4] GARVEY W T,MECHANICKJI,BRETTE M,et al.americanassociationofclinicalendocrinologists and American ColegeofEndocrinologycomprehensiveclinicalpracticeguidelinesformedicalcareofpatients with obesity[j].endocr Pract,206,22: [5] 贺青卿, 朱见, 范子义, 等. 达芬奇机器人腋乳径路与传统开放手术治疗甲状腺微小癌的对照研究 [J]. 中华外科杂志,206,54():5-55. [6] 贺青卿, 朱见, 范子义, 等. 达芬奇机器人行甲状腺癌颈侧区清扫的临床研究 [J]. 中华腔镜外科杂志 ( 电子版 ),206,9(4): [7] HAUGENBR,ALEXANDEREK,BIBLEKC,et al.205 American Thyroid Association management guidelinesforadultpatientswiththyroidnodulesand diferentiatedthyroidcancer:theamerican Thyroid Associationguidelinestaskforceonthyroidnodules anddiferentiatedthyroidcancer[j].thyroid,206, 26:-33. [8] BERNARD W S,CHRISTOPHER P W. World cancerreport204[m].lyon:internationalagency forresearchoncancer,205:-953. [9] SIEGELRL,MILLERKD,JEMALA.Cancerstatistics,207[J].CA CancerJClin,207,67:7-30. [0] WANG YC,LIU K,XIONGJJ,etal.Roboticthȳ roidectomy versusconventionalopen thyroidectomy fordiferentiatedthyroidcancer:meta-analysis[j].j LaryngolOtol,205,29: []NCDRiskFactorColaboration(NCD-RisC).Trends inadultbodȳmassindexin200countriesfrom975 to204:apooledanalysisof698population-based measurementstudies with 9.2 milion participants [J].Lancet,206,387: [2] HWANG Y,LEE K E,PARK YJ,etal.Annual averagechangesinadultobesityasariskfactorfor papilarythyroid cancer:alarge-scale case-control study[j].medicine(baltimore),206,95:e2893. [3]DIERINGERP,KLASSE M,CAINEB,etal.Associationsbetween body massand papilarythyroid cancerstageandtumorsize:apopulation-basedstudy [J].JCancerResClinOncol,205,4:93-98.

23 208 年临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 32 卷 4 期 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 065 达芬奇机器人经口切除喉及下咽肿瘤的初步经验 * 孟令照 房居高 2 王建宏 袁先道 杨帆 饶远生 冯燕军 魏永祥 [ 摘要 ] 目的 : 总结达芬奇机器人手术系统经口切除喉及下咽部肿瘤的临床经验方法 : 回顾分析 期间首都医科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉头颈外科共 2 例达芬奇机器人经口切除喉及下咽部肿瘤患者的临床资料其中喉肿瘤 7 例, 下咽肿瘤 5 例结果 : 男 0 例, 女 2 例年龄 30~8 岁 ( 中位年龄 58 岁 ) 2 例均用达芬奇机器人经口入路完全切除, 无中转开放病例机器人平均手术时间为 3.7min, 平均出血量为 2.3ml, 平均经口进食时间为 4.6d 术后切缘均为阴性, 同期行颈部淋巴结清扫 8 例, 术后辅助放疗 7 例术中术后无严重并发症出现术后随访 3~20 个月, 例颈部淋巴结转移, 无局部复发 远处转移或死亡病例结论 : 在经选择的病例中, 达芬奇机器人经口切除喉及下咽肿瘤是一种安全可行的微创外科方法 [ 关键词 ] 经口机器人手术 ; 喉 ; 下咽 ; 肿瘤 ; 微创外科 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R739.6 [ 文献标志码 ] A Preliminaryexperienceoftransoralroboticsurgeryinlaryngealand hypopharyngealtumorswithdavincisurgicalsystem MENGLingzhao FANGJugao 2 WANGJianhong YUAN Xiandao YANGFan RAOYuansheng FENGYanjun WEIYongxiang ( DepartmentofOtolaryngology Headand NeckSurgery,Beijing Anzhen Hospital,Capital MedicalUniversity,Beijing,00029,China; 2 DepartmentofOtolaryngology Headand Neck Surgery,BeijingTongren Hospital,CapitalMedicalUniversity) Correspondingauthors:FANGJugao, fangjugao@63.com;WEIYongxiang, weiyongxianganzhen@63.com Abstract Objective:Thepurposeofthisstudywastosummarizepreliminaryclinicalexperienceoftransoral roboticsurgery(tors)inlaryngealandhypopharyngealtumorswithdavincisurgicalsystem.method:twelve patientswerereviewedwhowerediagnosedwithlaryngeal(n=7)andhypopharyngealtumors(n=5)andtreated withtorsinbeijinganzhenhospitalfromjuly,206tojanuary3,208.result:tencasesweremaleand twocaseswerefemale.themedianagewas58yearsold (rangingfrom30to8years).theroboticsurgeries wereperformedsuccessfulyonalofthe2patients.theaveragesurgicaltimewas3.7min.theaverageblood losswas2.3ml.theaveragerecoverytimefororalintakewas4.6day.alsurgicalresectionmarginswerefree * 基金项目 : 首都医科大学耳鼻咽喉头颈外科学教育部重点实验室开放课题 (No:207EBYH03) 首都医科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉头颈外科 ( 北京,00029) 2 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科通信作者 : 房居高, fangjugao@63.com; 魏永祥, weiyongxianganzhen@63.com [4]KIM SH,PARK HS,KIM K H,etal.Correlation betweenobesityandclinicopathologicalfactorsinpatientswithpapilarythyroidcancer[j].surgtoday, 205,45: [5] 贺青卿, 董学峰, 于芳, 等. 甲状腺乳头状癌淋巴转移的特点及临床处理策略 [J]. 中华内分泌外科杂志, 205,9():-3. [6] 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会, 中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识 (207 版 )[J]. 中国实用外科杂志,207,37(2): [7]KANGS W,JEONGJJ,YUNJS,etal.Robot-assistedendoscopicsurgeryforthyroidcancer:experiencewiththefirst00 patients[j].surg Endosc, 2009,23: [8] 贺青卿. 规范达芬奇机器人外科手术系统在甲状腺手术中的应用 [J]. 中华外科杂志,207,55(8): [9] 朱见, 贺青卿, 庄大勇, 等. 双腋窝乳晕径路达芬奇机器人甲状腺癌手术并发症防治 [J]. 国际外科学杂志,207,44(2): [20] 贺青卿, 李小磊, 庄大勇. 机器人甲状腺手术的发展现状和思考 [J]. 中华内分泌外科杂志,207,(5): [2] 王猛, 郑鲁明, 于芳, 等. 达芬奇机器人手术治疗甲状腺微小癌 50 例临床分析 [J]. 中国实用外科杂志, 206,36(5): ( 收稿日期 : )

24 066 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 ofcarcinoma.eightcasesreceivedneckdissectionand7casesreceivedadjuvantradiotherapy.therewerenoperioperativecomplications.therewasnolocalrecurrence,metastasisordeathexceptregionalrecurrencewitha folow-upof3to20months.conclusion:torsisafeasible,safe,minimalyinvasive,andefectivesurgicalprocedureinselectedlaryngealandhypopharyngealtumors. Keywords transoralroboticsurgery;larynx;hypopharynx;tumors;minimalyinvasivesurgery 自 McLeod 等于 2005 年使用达芬奇机器人 经口入路切除会厌囊肿以来, 达芬奇机器人因其高 清放大的三维手术视野 灵活的机械手臂 过滤手 部颤动 降低术者疲劳等优势在咽喉头颈外科领域 得到了广泛的应用特别是达芬奇经口机器人手 术 (transoralroboticsurgery,tors), 因其能通过 口腔这一自然孔道进行手术, 减少了对咽喉部正常 结构的骚扰, 手术时间短 出血少 愈合快 美容效 果好, 在欧美等发达国家已得到比较广泛的应 用 2 但是目前我国达芬奇机器人装机数量还较 少, 且多用于泌尿外科 胸心外科 妇产科等科室, TORS 相关报道较少首都医科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉头颈外科于 期间对经过选择的 2 例喉和下咽肿瘤行 TORS, 均顺利完成手术, 现报道如下 资料与方法. 临床资料回顾分析首都医科大学附属北京安贞医院耳 鼻咽喉头颈外科 期间共 2 例达芬奇机器人经口入路切除喉及喉咽部肿瘤患 者的临床资料, 其中喉肿瘤 7 例, 下咽肿瘤 5 例 ( 表 ) 本研究已通过我院伦理委员会的审批, 且所有患者及家属术前均签署知情同意书.2 手术适应证和禁忌证适应证 : 良好的暴露 ;2 良性病变 ;3T T2 及选择性 T3 声门上型喉癌 ;4T T2 梨状窝癌及 咽后壁癌 ;5 无颈内动脉 甲状软骨 环状软骨 椎 前筋膜等受侵 ;6 全身检查未见远处转移 ;7 无全 身麻醉禁忌 ;8 患者自愿, 且同意术中必要时中转 为开放手术 禁忌证 : 开口度小于 4cm;2 不可切除的颈 部淋巴结转移 ;3 喉的前 后连合受累 ;4 声带固 定 ;5 双侧杓状软骨受累 ;6 严重颈椎病 ;7 主要脏 器功能不全 ( 包括心 肺 肝 肾等 ), 不能耐受全麻 手术及术后的呛咳 ;8 伴有不可控制的癫痫发作 中枢神经系统紊乱或因精神病丧失自知力者 ;9 伴 有不可控制的感染 ;0 同时或 2 年内有其他部位恶 性肿瘤者 表 达芬奇机器人经口切除喉和下咽肿瘤患者的临床病理资料 例序 性别年龄 / 岁 诊断 手术时间出血量经口进食住院时间 /min /ml 时间 /d /d 随访情况 女 30 下咽血管瘤 无复发 2 女 3 下咽血管瘤 无复发 3 男 38 喉癌 ( 声门上型,T2 N0M0) 无复发 4 男 40 下咽血管瘤 无复发 5 男 56 下咽癌 (TN0M0) 无复发 6 男 58 7 男 64 8 男 65 喉癌 ( 声门上型,T2 N0M0) 喉癌 ( 声门上型,T2 NM0) 喉癌 ( 声门上型,T2 N0M0) 无复发 无复发 无复发 9 男 67 喉癌 ( 声门上型,T2 N0M0) 无复发 0 男 70 下咽癌 (T2N0M0) 对侧颈部淋巴结转移, 再次手术后无复发 男 72 2 男 8 喉癌 ( 声门上型,T2 N2bM0) 喉癌 ( 声门上型,T N0M0) 无复发 无复发

25 第 4 期 孟令照, 等. 达芬奇机器人经口切除喉及下咽肿瘤的初步经验 手术设备第 3 代达芬奇机器人手术系统 (davincisi) 直径 2 mm 的 0 和 30 3D 内镜镜头,2 个直径 5mm 的 Endo Wrist 器械 ( 单极电铲和马里兰双极电凝钳 ) 2 个直径 5 mm 的 Trocar 和 个直径 2mm 的 Trocar 无菌防护套 戴维斯开口器 Feyh-Kastenbauer 开口器 长组织钳 长吸引器头等, 见图.4 手术方法.4. 术前准备所有患者术前均取活检明确病变性质 ( 血管瘤除外 ) TNM 分期, 进行肿瘤暴露程 度 吞咽功能 心肺功能的评估等.4.2 手术操作要点病变对侧经鼻气管插直径 6.5~7.0mm 抗压麻醉导管, 静吸全麻, 轻度垫肩, 头部垫高 颈部后仰术者坐在控制台前, 无需刷 手上无菌手术台助手用舌钳将舌体尽量向外牵 出以充分暴露会厌谷, 选择适当长度和宽度的压舌 板, 置入戴维斯开口器或 Feyh-Kastenbauer 开口 器, 充分暴露梨状窝和会厌 3 个机械臂呈三角形 放置于口腔以避免互相干扰, 其中镜头臂连接 3D 内镜后置于口腔正中前下, 另外两个机械臂分别连 接单极电铲和马里兰双极电凝钳, 放置于口腔两侧 并轻度向外牵拉口角一般健侧放置马里兰钳, 患 侧放置单极电铲, 见图 切除范围良性病变 : 沿肿瘤边界及基底部 2mm 左右切除肿瘤即可喉癌声门上水平部 分切除术 : 先靠近舌根横行切开会厌谷, 进入会 厌前间隙, 暴露甲状软骨上缘作为解剖标志 ;2 杓 会厌皱襞切开 ;3 室带切除, 暴露喉室深部和声带 术中需要保证 cm 左右的安全切缘, 特别是在会 厌前间隙, 可疑部位需要多次送冷冻病理以获得阴 性切缘下咽癌切除术 : 从上到下呈圆锥形切除, 向上可以切到咽会厌襞, 向下可以切到梨状窝尖, 向外可以切到甲状软骨膜, 向内可以切除部分杓会 厌皱襞, 深部至少切到咽缩肌术中需要保证 cm 以上的安全切缘如果会厌明显遮挡术野可以切 除部分会厌侧缘组织手术创面旷置即可, 无需修 复 颈部淋巴结清扫 : 颈部淋巴结清扫术的手术适 应证和清扫范围与传统开放手术一致, 可以在 TORS 操作前或后进行我们选择在 TORS 前进行颈部淋巴结清扫术, 优势是清扫淋巴结的同时可 结扎病变侧喉上动脉以减少 TORS 过程中的出血.4.4 术后处理根据患者术中咽喉黏膜肿胀情况决定是否回重症监护室观察术后全身用糖皮 质激素 抗生素 止血药 2~3d 主要观察指标 : 手 术时长 术中出血量 经口进食时间 术后住院时间 以及有无感染 严重出血 神经损伤等近期并发症 恶性肿瘤根据病变范围及淋巴结转移状况决定是 否放疗, 其中 T2 以上病变 切缘较近或阳性 淋巴 结转移病变者, 术后给予放疗 50~65Gy.5 随访 采用门诊 电话和微信的方式进行随访, 复查 纤维喉镜 颈部增强 CT 胸片等内容, 了解患者术 后的吞咽功能恢复以及肿瘤复发 转移的情况, 随 访时间截止于 结果 本组资料中喉部肿瘤 7 例 ( 均为恶性 ), 下咽部 肿瘤 5 例 (2 例恶性,3 例良性 ) 男 0 例, 女 2 例 年龄 30~8 岁 ( 中位年龄 58 岁 ) 所有病例均用 达芬奇机器人经口入路完全切除, 无中转开放病 例机器人平均手术时间为 3.7min, 平均出血量 为 2.3ml, 平均住院时间为 6.3d, 平均经口进食 时间为 4.6d, 出院时均可经口进食所有患者均 未行气管切开或下颌骨裂开术后病理证实恶性 病变共 9 例 (75%), 术后切缘均为阴性, 行颈部淋 巴结清扫 8 例, 辅助放疗 7 例, 剂量 50~65Gy 术 中术后无严重并发症出现术后随访 3~20 个月, 例下咽癌术后 9 个月出现对侧颈部淋巴结转移, 再次颈清扫后至今未见复发或转移, 其他患者无局 部复发 远处转移或死亡, 见表 图 3 和图 4 a: 第 3 代达芬奇机器人手术系统 ;b: 手术相关器械, 包括内镜镜头 Endo Wrist 器械和戴维斯开口器等 ;c:feyh-kastenbauer 开口器图 手术设备

26 068 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 2a:器械手臂的摆放位置; 2b:显示术者无需刷手上无菌手术台; 2c:助手和器械护士术中所在位置 图 2 手术室布局 3a:术前喉镜图像,提示会厌喉面溃疡型肿物,累及杓会厌 皱 襞,未 累 及 室 带 声 带 和 会 厌 前 间 隙; 3b:机 器 人 术 中 操 作 图 像,术中切除会厌 双侧室带和左侧杓会厌皱襞; 3c:术后 5 个月喉镜图像,未见肿瘤复发 图 3 达芬奇机器人经口切除声门上型喉癌 4a:术前喉镜图像,提示左侧梨状窝菜花状新生物,未累及声带; 4b:机器人术中操作图像,切除左 侧 梨 状 窝; 4c:术 后 周 喉镜图像,创面可见大量假膜; 4d:术后 3 个月喉镜图像,未见肿瘤复发 图 4 达芬奇机器人经口切除下咽癌 3 讨论 作影响暴露的因素包括肿瘤 因 素 和 患 者 因 素,而 TORS 距今已经开展了 十 余 年,在 欧 美 发 达 国 家已经得 到 了 很 好 的 推 广 其 中 口 咽 部 凭 借 其 解 患者体位 麻 醉 方 法 舌 体 牵 拉 与 否 等 也 影 响 术 中 剖上 的 天 然 优 势 而 得 到 广 泛 应 用,因 此 国 内 外 3.. 患者 的 选 择 术 前 可 以 通 过 患 者 的 开 口 度 颈围 长 度 体 重 指 数 舌 背 高 度 Fr i edman 分 级 TORS 最主 要 应 用 于 口 咽 部 的 良 恶 性 肿 瘤 而 喉和下咽因 为 位 置 更 加 深 在,肿 瘤 暴 露 困 难,手 术 3 器械也容易 互 相 干 扰,手 术 比 较 困 难,国 内 外 相 关 文献较少下 面 就 达 芬 奇 机 器 人 在 喉 和 下 咽 肿 瘤 切除时的暴露技巧 手术疗效 并 发 症 不 足 与 展 望 等方面进行讨论 3. 暴露技巧 手术成功的 关 键 是 严 格 掌 握 手 术 适 应 证 和 术 中良好的 肿 瘤 暴 露 良 好 的 暴 露 指 不 仅 能 看 到 肿 瘤及其边界,还意味着要有足够的空 间 供 机 械 臂 操 肿瘤的暴露 (患者 坐 位 自 然 张 口,不 用 压 舌 板,发 啊 音,观 察 软腭位置,Ⅰ 度:扁 桃 体 软 腭 和 腭 弓 清 晰 可 见;Ⅱ 度:悬雍垂 腭 弓 及 扁 桃 体 上 极 清 晰 可 见;Ⅲ 度:舌 体肥厚,只能见到一部分软腭,悬 雍 垂 根 部 腭 弓 及 扁桃体不 能 探 及;Ⅳ 度:舌 体 明 显 肥 厚,只 见 到 硬 腭) 4 甲颏间 距 (患 者 颈 部 完 全 伸 展 时,用 直 尺 测 量甲状软骨 切 迹 至 下 颌 尖 端 的 距 离) 舌 体 大 小 和 门齿状况等评估术中暴露的 难 度一 般 来 说,当 开 口度 <4cm 颈 围 >40cm 体 重 指 数 >25 Fr i ed -

27 第 4 期 孟令照, 等. 达芬奇机器人经口切除喉及下咽肿瘤的初步经验 069 man 分级 > Ⅱ 级 甲颏间距 <5.5cm 舌体巨大以及门齿前突或松动时, 全麻术中喉和下咽暴露时可 能有困难同时, 术者早期开展 TORS 时不宜选择 肿瘤病变范围较大的患者, 避免因为肿瘤暴露不充 分而导致肿瘤切除不足此外, 有过颈部放疗史的 患者术中也有暴露困难的可能, 选择时需要慎 重 体位推荐使用 Boyce-Jackson 体位, 也叫嗅花位 (snifingposition), 即头部垫高 ( 不垫肩或 轻度垫肩 ), 颈部伸长, 胸锁关节屈曲, 寰枕关节仰 伸文献报道该体位特别有利于喉和下咽的暴 露 7 近年来也有学者尝试让患者端坐位以充分 暴露喉和下咽部术野, 效果满意 麻醉术前与麻醉医师沟通好, 选择经健侧鼻腔插入麻醉插管并加强固定, 这样可以确保麻 醉插管在咽后壁处, 以增加口腔的操作空间术中 可以使用去极化肌松药物 ( 如琥珀胆碱等 ) 非去极 化肌松药物 ( 如维库溴铵 罗库溴铵等 ) 及持续静脉 滴注肌松药物, 在安全剂量范围内将肌松药用到最 大量以充分松弛咽部和舌体肌肉, 减少暴露难度 术中适当使用阿托品以减少术野的分泌物, 同时要 进行控制性降压 ( 平均压降至 50~65 mmhg, mmhg=0.33kpa) 和控制心率 (<60 次 /min) 以减少术中的出血 3..4 舌体牵拉使用舌钳将舌体尽量向前外侧牵拉以充分暴露会厌谷, 并使用足够长度和宽度的 压舌板充分压住舌根以避免舌根塌陷下坠影响术 野的暴露 3..5 角度内镜的使用机器人内镜的末端有 2 个镜头, 能够提供真实逼真的三维立体术野第 3 代达芬奇机器人配有直径 2 mm 和 8.5 mm2 个 型号, 目前中国大陆只有直径 2 mm 的内镜, 角度 镜有 0 和 30 2 种其中 30 镜头在咽喉部使用较 多, 特别是喉体前突的患者但是需要警惕术中解 剖标志和位置可能与实际情况有偏差, 可能出现内 镜可见肿瘤但是器械不能到达的情况 3..6 部分会厌的切除在切除下咽肿瘤时, 如果会厌过大或者松弛塌陷影响肿瘤暴露时, 可以切 除部分会厌根据自身经验和文献报道, 切除部分 会厌并不会影响患者的吞咽功能 3..7 助手作用助手站于患者头侧以吸引器推拉喉部结构或于环甲膜及环状软骨处适度向后上 方按压喉体以充分暴露会厌前间隙和下咽部的结 构助手术中手持吸引器将术野的烟雾 血液和分 泌物及时吸出如果术中出血较多, 可以用 42 温 盐水反复冲洗术腔后以副肾纱条压迫, 如果是动脉 出血可以用钛夹将动脉夹闭此外, 韩国学者报道 在所有患者行 TORS 治疗前常规全麻 次, 取病理 的同时利用 Feyh-Kastenbauer 开口器评估患者的 实际暴露情况, 且术中常规气管切开 7 本组 2 例患者在经过严格掌握手术适应证及良好的技能 培训后均顺利完成了 TORS 操作, 无术中因为暴露 不足而中转为开放手术的病例, 也无患者需要气管 切开 3.2 疗效 9- Mendelsohn Kayhan 和 Ozer 等于 203 年左右相继报道了小样本的 TORS 声门上水平部 分喉切除术, 多为早期病变, 达芬奇机器人的平均 装机时间为 25min, 手术时间为 25~90 min, 出血 量较少, 为 3~40 ml, 平均住院时间为 4d,0~7% 的患者需要临时性的胃管置入, 吞咽功能恢复快, 只有肿瘤较大或者合并颈部淋巴结清扫的患者吞 咽功能恢复较慢, 切缘阳性率较低, 局部控制率达 2 80% ~00% Razafindranaly 等于 206 年报道了 84 例 TORS 声门上水平部分喉切除术,24% 的患者术后 24h 内经口进食, 其他患者平均 8d 拔 除胃管我科目前共开展 7 例达芬奇机器人经口 声门上水平部分喉切除术, 无气管切开或胃造口病 例术后吞咽 发声功能好, 术后 3~4d 开始让患 者进行吞咽唾液练习, 对于年轻无心肺疾患的患 者, 术后 4~5d 即开始经口进半流质软食, 一般 周左右即可拔出鼻饲管, 误咽程度比开放手术患者 轻微术后切缘均为阴性, 随访 3~20 个月, 未见 肿瘤复发 目前达芬奇机器人切除下咽肿瘤的文献较少 3 韩国 Park 等于 200 年发表达芬奇机器人经口 切除 0 例早期下咽癌的初步经验, 所有患者接受 了气管切开并于术后 6.3d 拔管, 平均术后 8d 恢 4 复经口进食 Lorincz 等于 205 年报道了 5 例 达芬奇机器人切除下咽肿瘤, 平均随访 8 个月, 无 5 肿瘤局部复发或转移 Wang 等于 206 年报道 0 例达芬奇机器人经口切除早期下咽癌, 均未行气管切开术, 术后平均随访 26 个月, 无肿瘤局部复 发, 例死于远处转移, 例死于其他疾病 Park 6 等于 207 年报道了目前最大样本量的达芬奇机 器人经口切除下咽癌 5 年长期随访的结果 (38 例 ), 其中早期病变 5 年疾病特异性生存率和无病生存 率均为 00%, 而中晚期病变 5 年疾病特异性生存 率和无病生存率分别是 74.0% 和 68.6%, 患者术 后平均 5.9d 恢复了经口进食, 平均 5.7d 拔除 气切套管, 胃管拔除率 97.4%, 气切套管拔除率 92.% 我科目前共开展 5 例 TORS 切除下咽肿瘤, 其中 3 例为血管瘤,2 例为鳞状细胞癌, 切缘均 为阴性, 均未行气管切开, 术后 3d 左右开始经口进 食后拔出胃管, 随访 4~20 个月, 例对侧颈部 3 区 淋巴结转移, 二次手术后无瘤生存所有患者至今 无原发灶复发 远处转移或死亡病例, 显示出达芬 奇机器人在治疗下咽部肿瘤中具有微创的优势

28 070 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 3.3 并发症 据文献报道, 达芬奇机器人切除喉和下咽肿瘤 的并发症发病率较低且轻微 2,6, 潜在的术中并发 症包括牙齿 牙龈和唇部的损伤, 严重出血, 气道梗 阻和气管插管着火潜在的术后并发症包括舌体 麻木 气道梗阻 吞咽功能障碍 吸入性肺炎 声音 嘶哑 出血 吞咽功能恢复延迟和喉狭窄等本组 2 例患者均无术中术后严重并发症发生 3.4 不足与展望目前关于达芬奇机器人经口切除喉及下咽肿 瘤安全性和有效性的文献较少, 尚缺乏前瞻性随机 对照研究和规范的手术流程, 需要进一步探索和规 范手术步骤, 提供证据级别更高的肿瘤学结果和生 活质量数据 达芬奇机器人成本较高, 器械仍然较为庞大, 且缺乏触觉反馈, 国内装机数量较少, 手术经验匮 乏, 限制了其进一步推广应用术者要结合单位的 条件和自身的业务水平, 对患者的病情经过多学科 讨论并参考患者的意见后做出最优的治疗决策, 切 勿单纯为了增加科室和个人开展机器人手术数量 而盲目扩大 TORS 手术适应证, 以免引发灾难性并 发症, 损害患者的利益同时, 术者除了接受机器 人操作培训外, 还应该接受良好的外科技能培训, 能够熟练掌握传统开放手术, 以便在 TORS 操作过 程中遇到肿瘤暴露不佳 术中大出血或其他紧急情 况时能迅速中转为开放手术 综上所述, 在掌握好手术适应证的前提下, 达 芬奇机器人经口切除喉及下咽肿瘤是一种安全可 行的方法, 近期疗效好随着科技的发展 研发成 本的降低 国内外竞争公司的出现, 达芬奇机器人 的成本会有显著的下降 器械会更加精巧灵活 功 能更加智能同时随着我国综合实力的增强, 不久 的将来会有更多的手术机器人在国内大的医学中 心装机,TORS 将会更加普及, 具有良好的应用前 景 参考文献 [] MCLEODIK,MELDERPC.DaVincirobot-assisted excisionofavalecularcyst:acasereport[j].ear NoseThroatJ,2005,84: [2] HAMILTON D,PALERIV.Roleoftransoralrobotic surgeryincurrenthead & neckpractice[j].surgeon, 207,5: [3] BEKENY J R,OZER E.Transoralroboticsurgery frontiers[j].world J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,206,2: [4] FRIEDMAN M,IBRAHIM H,BASSL.Clinicalstaḡ ingfor sleep-disordered breathing[j].otolaryngol HeadNeckSurg,2002,27:3-2. [5] PAUL R R,VARGHESE A M,MATHEW J,etal. Dificultlaryngealexposureinmicrolaryngoscopy:Can itbepredictedpreoperatively[j]?indianjotolaryngol HeadNeckSurg,206,68: [6] PIAZZAC,MANGILIS,BONFD,etal.Preoperative clinicalpredictorsofdificultlaryngealexposurefor microlaryngoscopy:the Laryngoscore[J].Laryngoscope,204,24: [7] DE VIRGILIO A,PARK Y M,KIM W S,etal.How tooptimizelaryngealandhypopharyngealexposurein transoralroboticsurgery[j].auris Nasus Larynx, 203,40: [8] MOOREEJ,VAN ABEL K M,OLSEN K D.Transoralroboticsurgeryintheseatedposition:Rethinking ouroperativeapproach[j].laryngoscope,207,27: [9] MENDELSOHN A H,REMACLE M,VAN DER VORSTS,etal.Outcomesfolowingtransoralrobotic surgery:supragloticlaryngectomy[j].laryngoscope, 203,23: [0]KAYHAN F T,KAYA K H,ALTINTAS A,etal. Transoralrobotic supraglotic partiallaryngectomy [J].JCraniofacSurg,204,25: []OZER E,ALVAREZB,KAKARALA K,etal.Clini- caloutcomesoftransoralroboticsupragloticlaryn- gectomy[j].headneck,203,35:58-6. [2]RAZAFINDRANALY V,LALLEMANT B,AUBRY K,etal.Clinicaloutcomeswithtransoralroboticsur- geryforsupragloticsquamouscelcarcinoma:experi- enceofafrenchevaluationcooperativesubgroupof E0. [3]PARK Y M,KIM W S,BYEON H K,etal.Feasiblity of transoralrobotic hypopharyngectomy for earlȳ stage hypopharyngeal carcinoma [J].Oral Oncol, 200,46: [4]LORINCZBB,BUSCH CJ,MOCKELMANN N,et al.feasibilityandsafetyoftransoralroboticsurgery GETTEC[J].Head Neck,206,38Suppl:E097- (TORS)forearlyhypopharyngealcancer:asubsetanalysisofthe Hamburg University TORS-trial[J]. EurArchOtorhinolaryngol,205,272: cancer[j].headneck,206,38: [6]PARK Y M,JUNGC M,CHAD,etal.Thelonḡterm [5] WANG CC,LIU S A,WU S H,etal.TransoralroboticsurgeryforearlyTclassificationhypopharyngeal oncologicalandfunctionaloutcomesoftransoralroboticsurgeryinpatientswithhypopharyngealcancer [J].OralOncology,207,7: ( 收稿日期 : )

29 208 年临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 32 卷 4 期 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 07 达芬奇机器人双侧腋窝乳晕入路在甲状腺癌 手术中的规范应用 * 朱见 贺青卿 郑鲁明 庄大勇 范子义 王丹 刘长瑞 王梦迪 [ 关键词 ] 达芬奇机器人甲状腺手术 ; 双侧腋窝乳晕入路 ; 甲状腺癌 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R736. [ 文献标志码 ] A BABAofdaVincirobotthyroidsurgeryinthestandard treatmentofthyroidcancersurgery Summary Thyroidcanceristhemostcommon malignanttumorinendocrinesurgery.surgeryisthefirst choiceformostpatientswiththyroidcancer.davincirobotsystemastheauxiliarysystemisthemostadvanced endoscopicsurgery,largelytofilthecavitymirrordevicecannotbend,complexoperationandsooninsuficiency, hasnowbecomeanimportantwayofsurgicaltreatmentofthyroidcancer,anditscurativeefect,highsafety,but becauseoftheeconomiccostishigher,iscurrentlynotwidespreadpopularity. Keywords DaVincirobotthyroidsurgery;bilateralaxilo-breastapproach;thyroidcancer 近年来, 随着患者对甲状腺健康查体的重 视, 超声诊断水平的提高, 超声引导下细针穿刺 细胞学检查在甲状腺疾病诊断中的规范化应用, 甲状腺癌患者检出率逐年增高, 目前甲状腺癌已 成为过去十年增长速度最快的恶性肿瘤 -2 传 统开放手术是治疗甲状腺癌的主要手术方式, 开 放手术治疗具有视野宽阔 操作简单 适用于各 种手术切除范围等优点, 但会给患者带来明显的 术后瘢痕 随着腔镜技术在甲状腺癌术中的应 用, 可以达到颈部无瘢痕 切口隐蔽 美容效果好 等优点, 但由于手术操作复杂, 培训时间长, 腔镜 器械和技术限制, 应用具有一定的局限性 3 达 芬奇机器人系统作为当今最先进的内镜手术辅 助系统, 很大程度上克服了腔镜器械不能弯曲等 不足, 目前已成为甲状腺癌重要的手术治疗方 式 4-7 双侧腋窝乳晕入路 (bilateralaxilo-breast approach,baba) 机器人甲状腺手术 2007 年首先在韩国开展,204 年首次在国内开展, 该术式 对于双侧甲状腺癌患者处理优势明显,BABA 机 器人甲状腺手术目前在国内开展最普及 4,6 BABA 机器人甲状腺癌手术适应证的合理选择 BABA 甲状腺癌手术适应证已在机器人手术系统辅助实施甲状腺和甲状旁腺手术专家共 识中具体描述 手术适应证的选择对保证手术 成功具有极其重要的意义 手术适应证 : 肿瘤直 径小于 2cm; 无气管 食管和血管神经等邻近器 官侵犯 ; 无颈部淋巴结广泛转移且肿大淋巴结无 * 基金项目 : 济南军区总医院院长基金资助项目 (No: 204MS09;No:206ZD02) 济南军区总医院甲状腺乳腺外科 ( 济南,25003) 通信作者 : 贺青卿, heqingqing@yeah.net 融合固定 ; 上纵隔无淋巴结肿大 ; 患者知情同意 且有强烈的美容愿望 对于低危 预后良好的甲 状腺乳头状癌, 有瘢痕倾向的尤其是年轻女性具 有美容要求的患者是 BABA 手术适应证 甲状 腺乳头状癌生物学行为差异较大, 充分的术前评 估具有重要意义, 术前检查有超声检查 ( 包括超 声造影 ) 颈部增强 CT 检查和颈部 MRI 检查, 其中颈部 MRI 检查对于颈部淋巴结定位意义较 大 有条件的医院推荐术者术前亲自超声检查, 评估肿瘤与周围重要解剖结构的毗邻关系, 尤其 对于结节位于甲状腺背侧的, 要充分评估与喉返 神经的相关性, 避免手术中发现肿瘤侵犯喉返神 经而转开放手术 BABA 机器人手术标本取出 自 2 臂通道取出, 可根据标本大小适当延长 2 臂 切口, 对肿瘤直径要求相对宽松, 我科曾做过 3.5cm 甲状腺癌手术, 对初次开展手术仍建议尽 8 量肿瘤直径 2cm 内 Chai 等研究发现对于直 径为 2~4cm 的甲状腺癌患者, 严格选择适应证 的前提下, 实施机器人甲状腺手术也是安全的 手术禁忌证 : 颈部手术或颈部放疗史 ; 拒绝实施 机器人甲状腺手术患者 ; 妊娠期或哺乳期妇女 ; 凝血功能障碍等手术禁忌者 ; 胸骨后甲状腺 ; 颈 部淋巴结广泛转移或固定融合 ; 转移淋巴结累及 颈总动脉或颈内静脉 ; 转移淋巴结直径 >2cm 或有囊性变 ; 淋巴结转移平面位于锁骨平面以 下 4 随着术者机器人操作技巧和手术水平的不断 提高, 机器人器械的不断革新和进步, 人机结合程 度的深入与创新, 机器人甲状腺癌手术的适应证必 将不断扩大

30 072 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 2 BABA 机器人甲状腺癌手术切口选择 通道建立与机械臂对接 切口取右乳晕 点位及左乳晕旁 点位弧形 切口, 长分别为 2 mm 和 8 mm; 右侧腋前线皱襞 处取 8mm 切口, 左侧腋前线皱襞处取 5 mm 切口 ( 图 ) 分离棒自各切口向锁骨上窝方向分离至锁 骨上窝汇合, 各通道分离完成后, 将 Trocar 直接经 皮下潜行穿刺直至胸骨上窝会师 ( 图 2) 经右乳晕 切口置入 2mm Trocar, 左侧乳晕切口 右及左腋 窝切口分别置入 臂 8mm 2 臂 8mm 3 臂 5mm Trocar, 其中 臂连接超声刀,2 臂连接机器人专用双极电凝单孔长抓钳或机器人专用无创单孔心包 抓钳,3 臂连接机器人专用直径 5 mm 分离钳完 成机器人入位对接通道建立过程中, 早先我们采 用皮下注射肿胀液 ( 生理盐水 500 ml+ 罗哌卡因 40mg+ 肾上腺素 mg) 的方法 4, 该方法可有助于皮下间隙的寻找并减少出血, 但操作时间较长, 熟练掌握皮下间隙操作后, 可避免注射肿胀液, 分 离棒直接皮下间隙分离, 大大缩短通道建立时间 建议初学者可采用皮下注射肿胀液的方法, 待间隙 熟悉操作后可直接采用皮下间隙分离的方法 3 BABA 机器人甲状腺癌手术腺叶切除操作技巧借助达芬奇机器人三维高清镜头放大作用和 EndoWrist 功能机械臂灵活操作, 具有熟练开放甲状腺手术的外科医生, 经过专门的机器人操作培训 后, 可以更精巧地完成机器人下甲状腺腺叶切除, 因镜头臂置于右侧乳晕切口, 甲状腺左叶和右叶切 除略有差异, 通过近 700 例甲状腺癌手术操作后, 腺叶切除操作可总结为五步法 : 显露气管, 切断 甲状腺峡部尤其注意峡部下端的识别, 注意切断 峡部时气管的识别和保护气管是机器人手术中 重要的解剖标志, 甲状腺最下静脉是峡部下端重要 的解剖标志, 注射纳米碳后, 峡部下方蓝染气管前 淋巴结也是峡部下端的重要标志 2 显露甲状腺 侧面将甲状腺腺叶向气管方向牵拉, 解剖游离甲 状腺侧方筋膜, 切断甲状腺中静脉, 显露甲状腺侧 面 3 解剖甲状腺上极沿环甲间隙游离甲状腺 上极内侧, 仔细沿甲状腺被膜分离, 解剖甲状腺上 极血管, 超声刀凝闭甲状腺上极血管, 解离甲状腺 上极操作过程紧靠甲状腺被膜操作, 注意上极甲 状旁腺识别和保护, 注意甲状腺上极血管的仔细解 剖和辨别, 避免喉上神经损伤 4 解剖甲状腺下 极将下极腺体向上牵拉, 仔细分离甲状腺下极血 管, 超声刀凝闭甲状腺下极血管, 解离甲状腺下极 注意下甲状旁腺的识别与保护 5 切除甲状腺腺 叶切除腺叶操作过程中一定要向内向上推 牵拉 腺体, 按照下极 - 后间隙解剖分离原则在甲状腺 蒂部, 喉返神经与腺体解剖关系最恒定, 解剖喉返 神经充分发挥达芬奇机器人机械臂灵巧操作优 势, 自喉返神经与腺体关系最紧密处仔细分离辨识 并保护好喉返神经直至入喉处后, 然后切断 Berry 韧带, 完整切除甲状腺腺叶 4 BABA 机器人甲状腺癌手术淋巴结清扫操作技巧 中央区淋巴结清扫, 借助机械臂巨大牵拉力 量, 镜头尽量上提倾斜后, 有效避免传统腔镜对胸 骨上窝及中央区下方视野盲区机器人借助能够 弯曲的机械臂, 可以尽量将锁骨后及胸骨后方淋巴 脂肪组织向上牵拉, 从而保证中央区淋巴结清扫的 彻底性, 这是优于腔镜操作的巨大优势清扫中注 意保持镜头清晰, 重要解剖结构尤其是喉返神经 甲状旁腺的识别和保护, 在机器人三维高清视野 下, 喉返神经为白色发亮, 有光泽, 区别于粥样硬化 的白色血管甲状旁腺位置变异较大, 操作技巧注 意甲状旁腺识别, 原位保留甲状旁腺可因缺血变 暗, 有助于术中识别, 下位甲状旁腺多位于胸腺上 缘脂肪囊内, 具有 荷包蛋样 特征 ( 图 3) 注意喉 返神经入喉处淋巴结的清扫 颈侧区淋巴结清扫, 借助 2 臂抓钳和 3 臂分离 钳的灵活配合, 充分暴露颈侧区清扫视野, 清扫中 充分发挥机械臂 EndoWrist 功能, 彻底清扫颈侧区 淋巴脂肪组织 Ⅱ Ⅲ 区淋巴结清扫沿胸锁乳突肌 与颈前肌群之间间隙显露,Ⅳ 区清扫沿胸锁乳突肌 胸骨头与锁骨头之间间隙显露颈侧区淋巴结清 扫上方清扫视野显露较好, 清扫容易, 注意 Ⅳ 区淋 巴结清扫的彻底性清扫过程中尤其注意锁骨上 淋巴脂肪组织清扫, 可将颈静脉角处肿大淋巴结术 前超声引导下纳米碳标记, 有助于下界淋巴结清扫 彻底性颈静脉角处淋巴结清扫采用超声刀多重 凝闭, 防止乳糜漏的发生, 清扫完成后仔细观察术 野, 一旦发现乳糜漏, 可应用机器人 Hem-o-lok 夹 闭淋巴管 纳米碳和喉返神经监测在机器人甲状腺癌手术中合理应用 纳米碳的合理应用, 利用甲状旁腺副显像技 术, 有助于甲状旁腺的识别和保护同时, 利用淋 巴结的染色, 有助于甲状腺癌手术中区域淋巴结的 识别和清扫彻底性, 尤其是喉返神经入喉处淋巴 结, 借助纳米碳的染色技术, 大大提高喉返神经入 喉处淋巴结的检出率, 同时可以避免不必要的繁琐 操作 应用机器人三维高清镜头的放大作用, 机器人 下寻找喉返神经相对容易, 同开放手术一致, 术中 喉返神经监测 (intraoperativeneuromonitoring, IONM) 可以更快和更准确地定位喉返神经, 机器人下我们将术中监测针改良为钳夹连接 3 臂分离 钳 ( 图 4), 从而在 3 臂分离钳分离操作同时, 可以达 到实时监测, 缩短手术时间对于初学者,IONM

31 第 4 期 朱见, 等. 达芬奇机器人双侧腋窝乳晕入路在甲状腺癌手术中的规范应用 073 能够明显缩短学习曲线 ; 正确应用 IONM 不但可以 预防喉返神经离断损伤的发生, 而且助于术中对热 灼伤 牵拉伤等非离断性喉返神经损伤情况的判 断, 并及时避免 BABA 机器人甲状腺癌手术并发症防治术后并发症防治已在文献 4 中详述 并 发症需要特别注意皮肤损伤, 在建腔游离皮瓣过 程中, 注意解剖层次的识别, 避免皮肤损伤 避 免甲状腺肿瘤种植, 甲状腺腺叶及清扫淋巴脂肪 组织取出置于标本袋中, 完整自 2 臂通道取出体 外, 术后反复大量温蒸馏水强力冲洗创面及通 道, 彻底清除组织块及细胞 建立皮下通道时, 在过度肥胖患者操作中, 存在脂肪液化感染的风 险, 操作中注意解剖层次的掌握, 尽量穿刺过程 一次成功, 避免反复操作, 减少通道脂肪液化感 染的发生率 7 BABA 机器人甲状腺癌手术的前景和展望达芬奇机器人在甲状腺癌术中的应用, 为甲状 腺癌治疗带来了新的机遇, 保证肿瘤治疗彻底性的 同时, 满足颈部无瘢痕, 充分体现了微创手术特点, 提高美容效果 ( 图 5) BABA 机器人甲状腺癌手术 由于其视野和开放手术大致相同, 有助于术者对手 术掌握, 学习曲线相对较短该入路仍然会在患者 乳房处留有手术瘢痕, 对于年轻女性尤其不愿意破 坏乳房区域皮肤的患者 BABA 受到挑战同时机 器人操作缺乏力反馈, 需要术者长时间的操作后形 成视觉反馈, 弥补力反馈的不足, 保证手术安全 性 5 机器人甲状腺手术相比腔镜甲状腺手术具有 显而易见的技术优势, 机器人甲状腺手术必将成为 甲状腺癌治疗的标准术式之一,BABA 机器人甲状 腺癌手术与开放性手术具有相近的手术风险和预 后, 但可以带给患者极佳的美容效果该手术唯一 缺点是目前费用较高, 且不在医保报销范围, 给患 者带来较大经济负担机器人手术成本效益方面 有待进一步研究相信, 随着机器人手术费用的降 低和机器人在国内的普及和应用, 该技术在未来会 得到更广泛的应用 6-8 参考文献 [] SIEGELRL,MILLERKD,JEMALA.Cancerstatistics,207[J].CA CancerJClin,207,67:7-30. [2] 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会, 中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会, 中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会. 超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南 (208 版 )[J]. 中国实用外科杂志,208,38(3): [3] 王平, 谢秋萍. 腔镜甲状腺手术临床应用争议和共识 [J]. 中国实用外科杂志,205,35(): [4] 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会, 中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识 [J]. 中国实用外科杂志,206,36(): [5] 贺青卿, 朱见, 范子义, 等. 达芬奇机器人腋乳径路与传统开放手术治疗甲状腺微小癌的对照研究 [J]. 中华外科杂志,206,54():5-55. [6] HE Q Q,ZHUJ,ZHUANG D Y,etal.Comparativestudybetweenrobotictotalthyroidectomy with centrallymphnodedissectionviabilateralaxilo-breast approachandconventionalopenprocedureforpapilarythyroid microcarcinoma[j].chin MedJ,206, 29: [7] PAEKSH,KANG K H.Roboticthyroidectomyand cervicalneckdissectionforthyroidcancer[j].gland Surg,206,5: [8] CHAIYJ,SUH H,WOOJW,etal.Surgicalsafetyandoncologicalcompletenessofroboticthyroidectomyforthyroidcarcinomalargerthan2cm [J].Surg Endosc,207,3: [9] CHOIJ Y,KANG K H.Robotic modifiedradical neckdissection with bilateralaxilo-breastapproach [J].GlandSurg,207,6: [0] 贺青卿, 朱见, 范子义, 等. 达芬奇机器人行甲状腺癌颈侧区清扫的临床研究 [J/CD]. 中华腔镜外科杂志 ( 电子版 ),206,9(4): [] 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会. 甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识 [J]. 中国实用外科杂志,205,35(7): 图 机器人 BABA 手术切口选择 ; 图 2 机器人 BABATrocar 置入 ; 图 3 达芬奇机器人下原位保留的下位甲状旁 腺呈 荷包蛋样 ; 图 4 术中钳夹连接三臂分离钳 ; 图 5 机器人 BABA 术后美容效果

32 074 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 208 年 32 卷 4 期 达芬奇机器人经口微创手术助手配合及效果评价 * 孟令照 房居高 2 袁先道 魏永祥 [ 摘要 ] 目的 : 总结达芬奇机器人经口微创手术过程中助手的配合要点并分析治疗效果方法 : 回顾性分析首都医科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉头颈外科 期间共 40 例达芬奇机器人经口微创手术患者的临床资料, 分析助手术中的配合要点, 统计机械臂安装时间 中转开放率 术中机械故障发生率 并发症发生率和肿瘤切缘阴性率结果 : 装机时间最初为 50min, 经过 0 例后稳定在 5min 左右所有患者均用达芬奇机器人经口入路完全切除, 无中转开放病例术中未出现由于配合不当引起机器人故障及严重并发症所有患者均获得了阴性切缘结论 : 助手要熟悉手术步骤, 掌握机器人术式的操作规律, 才能做到与术者配合默契, 提高手术效率 [ 关键词 ] 经口机器人手术 ; 微创外科 ; 配合 ; 助手 ; 效果评价 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R762 [ 文献标志码 ] A Asistantcooperationandtherapeuticefectanalysisintransoral roboticsurgerywithdavincisurgicalsystem MENGLingzhao FANGJugao 2 YUAN Xiandao WEIYongxiang ( DepartmentofOtolaryngology Headand NeckSurgery,Beijing Anzhen Hospital,Capital MedicalUniversity,Beijing,00029,China; 2 DepartmentofOtolaryngology Headand Neck Surgery,BeijingTongren Hospital,CapitalMedicalUniversity) Correspondingauthors:FANGJugao, fangjugao@63.com;WEIYongxiang, weiyongxianganzhen@63.com Abstract Objective:Thepurposeofthisstudywastosummarizethetherapeuticefectandkeypointsand skilsofassistantcooperationintransoralroboticsurgery (TORS)withdaVincisurgicalsystem.Method:Forty patientswerereviewedwhoweretreatedwithtorsinbeijinganzhen HospitalfromJune,206to May30, 208.Keypointsofassistantcooperation,dockingtime,incidenceoftransittoopenapproach,mechanicalfailure, complications,andnegativesurgicalmarginwereanalyzed.result:dockingtimewasshortenedfrom50to5min after0cases.theroboticsurgerieswereperformedsuccessfulyonalofthe40patients.therewerenomechan- icalfailureorperioperativecomplications.alsurgicalresectionmarginswerefreeofcarcinoma.conclusion:inor- dertoachieveprofessionalcooperationwiththesurgeonandimprovetheeficiency,theassistantshouldbefamiliar withthestepsandkeypointsoftors. Keywords transoralroboticsurgery;minimalyinvasivesurgery;cooperation;assistant;efectanalysis * 基金项目 : 首都医科大学耳鼻咽喉头颈外科学教育部重点实验室开放课题 (No:207EBYH03) 首都医科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉头颈外科 ( 北京,00029) 2 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科通信作者 : 房居高, fangjugao@63.com; 魏永祥, weiyongxianganzhen@63.com [2] 王丹, 朱见, 周鹏, 等. 喉肌电活动实时监测在 da Vinci 机器人甲状腺手术中的应用 [J]. 国际外科学杂 志,206,43(2):5-7. [3]BAE D S,KIM SJ.Intraoperativeneuromonitoring oftherecurrentlaryngealnerveinroboticthyroidsurgery[j].surglaparoendoper,204,25: [4] 朱见, 贺青卿, 庄大勇, 等. 双腋窝乳晕径路达芬奇 机器人甲状腺癌手术并发症防治 [J]. 国际外科学杂 志,207,44(2): [5] 于芳, 贺青卿. 视觉思维在机器人甲状腺手术中功能 保护的探索 [J]. 医学与哲学 (B),208,39(2): [6] 朱见, 贺青卿. 机器人甲状腺全切加颈淋巴结清扫的过去 现在与未来 [J]. 腹腔镜外科杂志,204, 9(4): [7] KIM S K,WOOJ W,PARKI,etal.Propensity score-matchedanalysisofroboticversusendoscopic bilateralaxilo-breastapproach (BABA)thyroidectomyinpapilarythyroidcarcinoma[J].Langenbecks ArchSurg,207,402: [8] 贺青卿. 规范达芬奇机器人外科手术系统在甲状腺手术中的应用 [J]. 中华外科杂志,207,55(8): ( 收稿日期 : )

33 第 4 期 孟令照, 等. 达芬奇机器人经口微创手术助手配合及效果评价 075 达芬奇机器人主要由 3 部分组成, 包括医生控 制台 机械臂塔和 3D 成像视频平台手术时达芬 奇机器人并非按照预先设置的程序自动进行手术, 而是由术者坐在控制台前在 3D 高清内镜的监视下 对机械臂进行操控从而完成游离 切割 结扎 缝合 等动作达芬奇机器人自 2006 年被引进中国大陆 以来, 已经被广泛应用于泌尿外科 心胸外科 妇产 科 普通外科等领域, 其微创性和安全性已经被大 量文献证实 -3 但是由于咽喉部狭窄深在的解剖 结构限制了机械臂的活动程度, 目前应用达芬奇机 器人经口微创手术 (transoralroboticsurgery, TORS) 的单位和完成的手术例数均较少, 手术仍然具有较高的挑战性 TORS 的顺利完成不仅需要 术者高超的手术技巧, 也需要包括助手 麻醉医师 器械护士等团队成员的密切配合由于术者远离 无菌手术台, 许多操作需要助手独立完成, 因此助 手的熟练配合对手术的成功至关重要文献证实 有经验的手术助手可以缩短手术时间 提高手术的 安全性和观赏性 降低手术并发症 缓解术者的不 良情绪 甚至可决定手术的成败 4 但是目前国内 外尚缺乏 TORS 助手配合经验可供借鉴首都医 科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉头颈外科自 206 年 6 月开展 TORS 工作以来, 至今已经成功完成 40 例 TORS, 在助手配合方面积累了一定的 经验本文将从助手的角度, 就 TORS 手术时配合 要点进行阐述, 供将要开展 TORS 工作的同行参考 借鉴, 帮助其缩短学习曲线, 快速成长为一名合格 的手术助手 资料与方法. 一般资料回顾分析首都医科大学附属北京安贞医院耳 鼻咽喉头颈外科 期间共 40 例利用第 3 代达芬奇机器人 (davincisi) 经口入路 切除咽喉部肿瘤患者的临床资料 适应证 : 肿瘤暴露良好 ;2 口咽 喉 喉咽及 茎突前间隙非血管来源的良性肿瘤 ;3T 期 T2 期 选择性 T3 期口咽 喉 喉咽恶性肿瘤 ;4 术前影 像学检查无颈内动脉 颅底 下颌骨 硬腭 甲状软 骨 环状软骨 椎前筋膜等受侵 ;5 全身检查未见远 处转移 ;6 无全身麻醉禁忌 ;7 患者自愿 禁忌证 : 开口度 <4cm;2 不可切除的颈部 淋巴转移 ;3 需要切除 50% 以上的舌 咽壁 ;4 严重 颈椎病 ;5 伴有心肺功能障碍或严重凝血功能障 碍, 不能耐受全麻手术 ;6 不能耐受舌根及喉术后 的呛咳.2 助手配合要点.2. 术前术者 助手 麻醉医师 护士等团队成员在开展 TORS 工作前均赴香港威尔斯亲王医 院或海军军医大学长海医院接受基础课程培训, 并 通过反复训练掌握该系统的基本性能 使用程序 操作方法 器械的名称 用途 安装方法以及常见故 障的识别与处理等, 经过考核合格后取得专业上岗 证书 助手术前需要评估患者肿瘤大小及分期 开口 度 吞咽功能 心肺功能 有无颈部手术史或放疗 史 营养状况等一般状况, 以评估手术难度和术后 的恢复状况等一般来说, 当肿瘤为 T3 以上 开口 度 <4cm 颈围 >40cm 体重指数 >25 舌背高度 Friedman 分级 >Ⅱ 级 甲颏间距 <5.5cm 舌体巨大 门齿前突或松动 颈部有过放疗史时术中肿瘤 暴露可能有困难 5, 助手需要积极与术者沟通 TORS 可行性, 了解术者的思路 手术关键步骤并做好相应的准备 患者及家属可能担心 TORS 手术疗效和安全 性, 因此助手需要告知患者机器人手术的微创优势 和安全性, 通过心理疏导化解其担忧并签署手术同 意书 术前助手还需要与麻醉医师和器械护士就患 者体位 插管方式 是否需要气管切开等内容进行 良好沟通, 并做好体表标记.2.2 术中助手与护士一起将患者安放于一个舒适 安全 充分暴露术野 便于机器人操作的体 位, 垫高头部 ( 不垫肩或轻度垫肩 ) 颈部伸长 胸锁 关节屈曲 寰枕关节仰伸 麻醉医师经健侧鼻腔插管 全身麻醉成功后, 置入含有合适长度和宽度压舌板的开口器, 充分暴 露术腔其中在暴露喉和下咽时需要使用舌钳将 舌根向外牵拉以充分暴露会厌谷 助手要协助器械护士完成机械臂罩无菌保护 罩 连接摄像头以及单双极和吸引器等, 同时需要 设置好成像系统以确保 2 个光学通道融合成高清 三维图像 为了避免工作时机器臂相互掣肘碰撞, 助手需 要将 3 个机械臂呈三角形放置于口腔, 其中镜头臂 连接 3D 内镜后置于口腔正中前下, 无需处于机械 臂上蓝带的 甜蜜点, 另外两个机械臂分别连接单 极电铲和马里兰双极电凝钳, 放置于口腔两侧并轻 度向外牵拉口角, 以避免术者操作时迷失方向或存 在操作死角, 完成达芬奇机器人的装机术中可将 2 号机械臂大臂上提并适度外展, 增加机械臂间距, 避免影响机械臂的关节活动度, 达到符合人体 力学的最佳操作姿势术中需要保证各种线路的 正确连接, 减少手术室人员的走动, 严禁踩踏挤压 各条线路 碰撞机器和移动手术床 术中助手通过摄像系统了解手术的进展, 需要 更换手术器械时必须快速而准确地完成助手需 要提醒术者将器械手腕伸直并停止操作后再取出 器械 ; 再次置入器械时, 需要全程在视线范围内操

34 076 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 作, 防止舌根 软腭等软组织在更换器械时发生塌 陷位移, 造成误伤术中镜头模糊时要及时用 42 温盐水浸泡并擦拭干净如果看见动脉出血, 可用 钛夹将动脉夹闭 手术结束后, 助手需要嘱咐术者先伸直器械手 腕并松开钳夹的组织后及时取出相应手术器械并 妥善拔出 Trocar, 协助器械护士取下机械臂 摄像 臂无菌保护罩并将镜头臂 各器械臂所有关节折叠 到储存位置定点放置, 以免相互碰撞, 关闭开关, 拆 除各种连接线, 归位并标记器械使用次数 术后根据患者术中咽喉黏膜肿胀情况及有无出血风险等因素决定是否回重症监护室观察 d 患者术后全身用糖皮质激素 抗生素 止血药 2~3d.3 效果评价统计机械臂安装时间 中转开放率 术中机械 故障发生率 并发症发生率 肿瘤切缘阴性率 2 结果 40 例 TORS 病例中口咽部肿瘤 5 例 ( 其中恶性 0 例 ), 咽旁间隙肿瘤 0 例 ( 均为良性 ), 喉肿瘤 0 例 ( 均为恶性 ), 下咽肿瘤 5 例 ( 其中恶性 2 例 ) 男 26 例, 女 4 例 ; 年龄 30~8 岁 机器安装时间最开始为 50 min, 经过 0 例左 右即稳定在 5min 左右所有病例暴露好 ( 图 ), 均在机器人辅助下经口完成, 无一例中转为开放手 术术中未出现由于配合不当而发生器械故障, 也 未发生与配合有关的并发症所有患者均安全返 回病房, 治愈好转后出院术后病理证实所有肿瘤 均获得了阴性切缘 3 讨论 3. 达芬奇机器人的优势与不足优势 : 达芬奇机器人手术系统采用双镜头三 晶片数码摄像系统, 能提供清晰准确的裸眼三维立 体视野, 可将术野放大 0~5 倍, 这使得术者对肿 瘤的边界 血管和神经等信息更容易辨识, 操控更 加精准 ;2 具有 7 个自由活动度的可转腕手术器 械, 包括臂关节上下 前后 左右运动以及机械手的 左右 旋转 开合 末端关节弯曲等, 能自由旋转 540, 且可自动滤过人手的颤抖, 因此在口腔 咽喉 等狭窄空间中能完成分离 切割 结扎 缝合等精细 动作, 具有比人手更加灵活 方便 安全的优势 ;3 术者坐于控制台进行遥控, 无需刷手上无菌手术 台, 双臂有稳定支撑, 可随时暂停手术, 因此工作环 境更加轻松这使得 TORS 在口腔 扁桃体 舌根 喉 下咽 咽旁颅底等部位得到较多的应用, 其安全 性和临床疗效已经得到证实 7-2 不足 : 达芬奇机器人装机和维护成本较高, 器 械仍然不够精巧灵活, 缺乏触觉反馈, 而且国内装 机单位和手术数量较少, 缺乏规范的治疗流程, 手 术经验匮乏, 限制了其进一步的推广应用因此, 新开展 TORS 的外科团队能尽快克服早期遇到的 困难是至关重要的, 有学者甚至因为暴露困难放弃 了 TORS 工作, 将达芬奇机器人束之高阁 3.2 助手配合体会一台高质量的 TORS 顺利完成, 需要术者具有 对疾病的深刻认识 娴熟的手术技巧 扎实的头颈 部应用解剖基础和直面术中遭遇困难的勇气术 者是整台 TORS 的核心, 最能体现手术的水准, 也 直接决定了手术的进程和成败同时, 相比于开放 手术, 助手在 TORS 中担负着更多 更重要的责任 : 因为术者远离无菌手术台, 因此助手需要独立完成 床旁机械臂的安装和连接 开口器的置入和暴露肿 瘤 ; 术中需要快速而准确地完成器械的更换 保持 术野清洁 协助暴露等常规工作 ; 当术中遭遇大出 血 麻醉管脱出不能经口重置等突发状况时, 助手 应具备独立快速颈部开放止血和紧急气管切开的 能力因此, 助手的良好配合也是手术成功不可或 缺的一环助手应熟悉头颈部的手术应用解剖, 准 确领会术者的意图, 掌握配合技巧, 最终协助术者 圆满地完成 TORS 工作 想要成为一个合格的 TORS 助手, 我们认为需 要做到以下几点 : 术前助手要按照手术适应证和 禁忌证严格挑选患者, 并与术者和麻醉医师一起评 估麻醉风险和术中暴露情况, 避免出现因患者术中 暴露不佳而放弃 TORS 的情况 ;2 助手要坚守本职 工作, 对自己的角色有准确的定位, 不可越俎代庖 指手画脚, 影响术者情绪和手术进程 ;3 术者在操 控台见到的为三维图像, 而助手见到的为二维图 a: 会厌癌 ;b: 右侧扁桃体癌 ;c: 左侧咽旁间隙神经鞘瘤 ;d: 左侧梨状窝血管瘤 图 术中肿瘤的暴露

35 第 4 期 孟令照, 等. 达芬奇机器人经口微创手术助手配合及效果评价 077 像, 因此二人对手术部位深浅感知不同尽管助手 术前已经经过专业的培训和考核并取得上岗证书, 但是还远远不能满 TORS 的配合要求助手应通 过阅读文献 观看手术视频等方式反复揣摩 TORS 的手术流程和术者的操作习惯, 跟上术者的思路, 做到与术者 人人对话 无障碍 ;4 助手要熟悉达芬 奇机器人各种仪器设备的安装 使用 故障识别与 处理, 做到 人机对话 无障碍 ;5 助手最重要的职 责之一是术中协助暴露视野, 良好的暴露不仅需要 较好地显露手术区域, 还要为机械臂的操作提供足 够的空间, 另外还应为手术部位提供恰当的张力以 利于术者的分离 切割 缝合和止血除了吸引器, 助手可经鼻腔在口咽部放置一个吸痰管以及时吸 走术野中的分泌物 血液和电刀切割时产生的烟 雾同时, 助手需要灵活运用吸引器, 利用吸引器 推拉组织以协助暴露术野和钝性分离, 避免在出血 或渗出较多的情况下频繁更换手术器械, 影响手术 的连续性 浪费手术时间 ;6 由于术者远离无菌手 术床, 所以术者和助手间缺乏肢体或眼神的交流, 而且由于机器人能将手术野放大 0~5 倍, 因此 视野范围较小, 助手的器械经常在术者视野之外 助手要努力成为术者的 第三只眼 和 第三只手, 对口唇 牙齿 软腭 舌根黏膜以及麻醉插管进行保 护, 密切观察手术器械是否有可能挤压 撕裂周围 组织或脱管可能, 及时提醒术者进行调整为避免 长期压舌造成舌神经 舌下神经损伤, 我们设定每 小时松开压舌板 2 分钟左右 0 ;7 术中遇到出血时 要沉着冷静, 助手可快速放置一块湿纱布并压迫出 血部位, 以吸引器吸净血液并暴露好出血部位, 利 用吸引器压迫出血点, 在止血器械邻近出血点时才 适度放松, 让术者能看清出血点, 从而准确有效地 进行止血一般静脉出血经过 42 温盐水反复冲 洗 副肾纱布局部压迫和电凝止血后能较易止血 如果是动脉出血, 可裸化血管后用钛夹再经口予以 夹闭切忌盲目钳夹出血部位, 以免更多的血液污 染术野和镜头或误伤重要结构 3 综上所述, 助手要努力提高自身的专业素质, 逐步掌握 TORS 的操作规律, 做到与术者配合默 契, 保障手术流畅进行, 从而缩短学习曲线, 快速成 长为一名合格的手术助手 参考文献 [] 陈必良. 达芬奇机器人在妇科手术中的实践 [J]. 中华腔镜外科杂志 ( 电子版 ),207,0(5): [2] 田文, 贺青卿, 朱见, 等. 机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识 [J]. 中国实用外科杂志, 206,36(): [3] 袁建林, 孟平. 机器人辅助腹腔镜手术在泌尿外科的应用 [J]. 临床泌尿外科杂志,205,30(): [4] 黄庆波, 艾青, 倪栋, 等. 如何成为一名合格的泌尿外科机器人手术助手 [J]. 微创泌尿外科杂志,207, 6(4): [5] DE VIRGILIO A,PARK Y M,KIM W S,etal.How tooptimizelaryngealandhypopharyngealexposurein transoralroboticsurgery[j].auris Nasus Larynx, 203,40: [6] 喻晓芬, 王知非, 洪敏. 达芬奇机器人手术系统的手术配合 [J]. 中国微创外科杂志,205,5(6): [7] LIU H H,LILJ,SHIB,etal.Roboticsurgicalsystemsinmaxilofacialsurgery:areview[J].IntJOral Sci,207,9: [8] BEKENY J R,OZER E.Transoralroboticsurgery frontiers[j].world J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,206,2: [9] 胡未鸣, 苏立众, 余凯, 等. 机器人辅助下咽旁间隙肿瘤切除二例 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,207, 52(8): [0] 陈伟, 许风雷, 陈琰, 等. 经口入路机器人辅助咽喉部肿瘤切除术的临床经验 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,206,5(9): []HAMILTON D,PALERIV.Roleoftransoralrobotic surgeryincurrenthead & neckpractice[j].surgeon, 207,5: [2]MOTZK,CHANG H Y,QUON H,etal.Association oftransoralroboticsurgerywithshort-termandlonḡ term outcomes and costs ofcarein oropharyngeal cancersurgery[j].jama Otolaryngol Head Neck Surg,207,43: [3]SPERRY S M,O'MALLEY BJ,WEINSTEIN G S. TheUniversityofPennsylvaniacurriculumfortrainingotorhinolaryngologyresidentsintransoralrobotic surgery[j].orljotorhinolaryngolrelatspec,204, 76: ( 收稿日期 : )

36 078 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 208 年 32 卷 7 期 论著 临床研究 头颈黏膜恶性黑色素瘤远处转移特点及相关因素分析 * 郭伟 尹高菲 陈晓红 黄志刚 [ 摘要 ] 目的 : 通过分析头颈黏膜恶性黑色素瘤的远处转移特点以及相关因素, 为头颈黏膜恶性黑色素瘤的 治疗以及患者生存情况的控制予以更好的帮助方法 : 回顾性分析我院 期间收治的头颈部黏 膜恶性黑色素瘤患者, 通过随访, 对其中 37 例出现远处转移的患者的病情特点进行分析, 包括远处转移的发生 率, 具体转移部位 时间以及预后情况等控制患者年龄及性别, 在未出现远处转移的患者中随机选择 37 例组成 配比应用 χ 2 检验,Kaplan-Meier 单因素分析以及多因素 logistics 回归模型分析头颈黏膜恶性黑色素瘤远处转移的相关因素结果 :37 例患者病情进展的时间为 5~98 个月, 中位进展时间为 8 个月 37 例患者中死亡 27 例, 存活 0 例, 其中肺转移占 32.43%(2/37), 腹腔转移占 6.22%(6/37), 骨转移占 5.4%(2/37), 存在多脏器转移 ( 肺, 肝, 脑等 ) 的患者占 45.95%(7/37) 行 χ 2 检验,Kaplan_Meier 单因素分析显示, 病变是否为无色 素型, 术后放疗,AJCC 分期以及手术方式是影响头颈部黏膜恶性黑色素瘤远处转移的显著因素多因素 logistics 回归模型明确 AJCC 分期, 病变是否为无色素型与肿瘤远处转移相关结论 : 头颈黏膜恶性黑色素瘤的远处转移多发现较晚, 发现时多存在广泛的多脏器转移, 较少出现脑部转移, 多为肺部转移, 根据 AJCC 分期, 晚期的 患者通常预示着预后不良, 术后可能出现远处转移等情况 ; 病理证实为无色素型黑色素瘤的患者, 出现远处转移 的概率大 [ 关键词 ] 头颈部肿瘤 ; 黏膜黑色素瘤 ; 远处转移 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R739.9 [ 文献标志码 ] A Analysisofdistantmetastasisandrelatedfactorsof headandneckmucosalmelanoma GUO Wei YIN Gaofei CHEN Xiaohong HUANGZhigang (DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,BeijingTongren Hospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing,0000,China) Abstract Objective:Toanalyzethecharacteristicsandrelatedfactorsofdistantmetastasisofheadandneck mucosalmelanoma,soastoprovidebeterhelpforthetreatmentandthecontrolofpatients'survival.method: Retrospectivelyanalyzethepatientsofheadandneck mucosalmelanomawho weretreatedinourhospitalfrom Correspondingauthors:HUANG Zhigang, enthuangzhigang@sohu.cn;CHEN Xiaohong, trchxh@63.com January2004toDecember206,throughfolow-up,ofwhich37casesofpatientswithmetastaticdiseasewereanalyzedwhichincludingtheincidenceofdistantmetastasis,specificmetastasisandprognosis,time,etc.Theage andgenderofthepatientswerecontroled,and37casesof wereselectedrandomlyinthepatientswhohadno distantmetastasis.χ 2 test,kaplan-meieranalysisandmultiplefactorlogisticsregressionmodelwereusedtoana- lyzetherelatedfactorsofdistantmetastasisofheadandneckmucosalmelanoma.result:thetimefromhospitali- zationtodistantmetastasiswas5-98months,andthemedianprogressiontimewas8months.27peoplediedin the37cases,0peoplewerestilalive,whichlungmetastasisaccountedfor32.43%(2/37),peritonealmetastasisaccountedfor6.22% (6/37),bonemetastasesaccountedfor5.4%(2/37),thepresenceofmultipleorgan metastasis(lung,liver,brain)patientsaccountedfor45.95%(7/37).χ 2 testandkaplan_meieranalysisshowed thatnomaterwhethertherewaspigmentationornot,postoperativeradiotherapy,ajccstagingandoperation modewerethesignificantfactors.finaly,multiplefactorlogisticsregressionmodelshowedajccstaging,andthe presenceofpigmentdepositionwasassociatedwithmetastasis.conclusion:thereisawidevarietyofmultipleor- ganmetastasiswhenfound.lessbrainmetastases.accordingtotheajccstage,patientswithadvancedstageu- sualypredictpoorprognosisanddistantmetastasisafteroperation.thepatients'lesionwithoutpigmentedmelano- mahaveagreatchanceofdistantmetastasis. Keywords headandnecktumor;mucosalmelanoma;metastasis * 基金项目 : 国家自然科学基金 (No: ); 北京市属医院科研培育计划 (No:PX207032) 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 ( 北京,0000) 通信作者 : 黄志刚, enthuangzhigang@sohu.cn; 陈晓红 : trchxh@63.com

37 第 7 期 郭伟, 等. 头颈黏膜恶性黑色素瘤远处转移特点及相关因素分析 079 头颈部黏膜黑色素瘤作为一种较为罕见的恶 性肿瘤, 其疾病特点以及治疗方式等方面一直是临 床研究的重点由于病变多发于不易于早期发现 的黏膜区域, 如鼻腔鼻窦 口腔等位置, 患者就诊时 多处于晚期, 部分患者已出现远处转移情况, 这也 就造成了头颈部黏膜黑色素瘤预后较差的特点 并且头颈部黏膜黑色素瘤常伴有高复发率和远处 转移率, 其中, 远处转移情况直接影响到患者术后 生存时间本研究意在通过对既往诊治病例的分 析, 明确头颈部黏膜黑色素瘤远处转移的特点以及 其相关因素, 从而进一步指导临床工作 资料与方法. 一般资料选择 期间就诊于首都医科 大学附属北京同仁医院的头颈部黏膜恶性黑色素 瘤患者, 随访时间 5~39 个月, 对术后出现远处转 移的患者进行分析, 其既往病史 诊治经过 相关辅 助检查以及病理结果 随访信息等相关资料均来自 于我院耳鼻咽喉头颈外科.2 方法 在我院诊治的患者以术后病理学诊断为依据 确定患者为黏膜黑色素瘤, 术后定期随访, 行相关 CT 及 PET-CT 明确是否存在远处转移其中,37 例患者在随访期间出现远处转移, 控制患者年龄及 性别, 在未出现远处转移的患者中随机选择 37 例 形成 配比, 通过回顾性分析的方法, 对可能影 响患者术后远处转移的因素进行分析, 包括术后复 发, 手术方式, 而否为二次手术, 术后放疗, 病变是 否为无色素型等.3 统计学方法采用 Excel207 建立数据库, 应用 SPSS22.0 统计学软件对各种危险因素进行单因素 χ 2 检验 对单因素分析所得到的显著性变量引入非条件 logistic 回归模型进行危险因素分析, 分析头颈黏膜恶性黑色素瘤远处转移的相关因素, 采用 kaplanmeier 分析总体生存情况, 以 P<0.05 表示差异有统计学意义 2 结果 通过对所有 配对后的 74 例患者的分析 显示,74 例患者中, 男 40 例, 女 34 例, 其中肺转移 占 32.43% (2/37), 腹腔转移占 6.22% (6/37), 骨转移占 5.4%(2/37), 存在多脏器转移 ( 肺, 肝, 脑等 ) 的患者占 45.95% (7/37) 74 例患者从入 院治疗到发现远处转移的时间为 5~98 个月, 中位 进展时间为 8 个月 74 例患者中死亡人数 40 例, 存活 34 例 ;37 例远处转移患者中死亡 27 例, 仍存 活者 0 例对可能影响患者术后远处转移的因素 进行相应的分析, 具体结果见表 单因素分析结果显示, 是否为无色素型 手术 方式 AJCC 分期和术后放疗组间比较差异有统计 学意义, 故将指标纳入多因素非条件 logistic 回归 分析中, 具体结果见表 2 表 可能影响术后远处转移的单因素分析 变量无远处转移远处转移 χ 2 P 年龄 - - <60 岁 5(5.25) 22(59.45) 60 岁 22(48.75) 5(40.54) 性别 - - 女 7(42.50) 7(45.95) 男 20(57.50) 20(54.05) 术后放疗 无 2(47.50) 29(78.39) 有 6(52.50) 8(2.62) 术后复发 无 28(56.25) 2(5.35) 有 9(43.75) 6(48.65) 是否为 2 次手术 是 3(5.00) 8(5.4) 否 24(53.75) 9(54.05) AJCC 分期 (70.00) 9(24.32) 4A 8(22.5) (29.73) 4B 2(7.5) 6(43.24) 4C 0(0) (2.70) 手术方式 内镜 26(73.75) 7(45.95) 开放 (26.25) 20(54.05) 色素 无 2(86.25) 27(56.75) 有 35(3.75) 0(43.24)

38 080 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 表 2 多因素非条件 logistic 回归分析 变量 B S.E. Wald P OR 95%CI AJCC 分期 色素 ~0.47 术后放疗 ~6.07 手术方式 ~4.243 多因素非条件 logistic 回归分析结果显示, AJCC 分期 病变是否为无色素型是影响病变远处转移的影响因素, 其中病理为无色素型,AJCC 分期 是危险因素无色素型对远处转移的相关危险性 见图, 远处转移对总体生存期的影响见图 2 3 讨论 图 色素分型对远处转移的相关危险性 图 2 远处转移的生存曲线 头颈部黏膜黑色素瘤有着高复发以及远处转 移率, 低淋巴结转移率的特点 2 分析本中心现 随访的 00 余例患者, 患者术后出现远处转移率为 34% 左右, 相关文献显示随着患者病变进展, 远处 转移率可高达 40% ~50% 3 现阶段对于黑色素 瘤的国内外研究相对明确的是原发于皮肤的黑色 素瘤, 而黏膜黑色素瘤的特点与之存在差异, 如本 文涉及的 37 例出现远处转移的患者中, 肺转移占 32.43%(2/37), 腹腔转移占 6.22%(6/37), 骨转移占 5.4%(2/37), 存在多脏器转移 ( 肺, 肝, 脑等 ) 的患者占 45.95%(7/37) 不同于皮肤黑色素瘤 多出现脑部转移, 黏膜黑色素瘤出现的远处转移多 以肺部为主, 术后定期的随访中也要配合相应的检 查明确如上文图示, 远处转移与患者总体生存情 况有着明显的相关性, 国外早期的相关研究也明确 了其与不良预后以及较短的疾病特异性生存率的 关系 4 根据上述分析可得出患者 AJCC 分期的等级 与术后远处转移的情况存在明显的相关性, 一般来 说, 初诊时存在远处转移征象的患者大致在 0% 5 左右但接受治疗后的患者 5 年随访期间出现远 处转移的概率可高达 80% 6, 更加提示了头颈黏膜 黑色素瘤的高度侵袭性并且由于病变位置的特 殊性, 大多数患者就诊时处于晚期, 这对患者术后 的预后情况也存在一定的影响文中统计学分析 没有明确得出术后复发与远处转移的相关性, 但本 中心先前的研究基础以及国外相关机构的文章指 出存在局部或区域复发的患者通常伴随着更广泛 的疾病进展, 要警惕存在远处转移的可能性 黑色素瘤顾名思义, 起源于黑色素细胞, 细胞 质内存在一定的棕色色素, 原发于黏膜的黑色素瘤 中 2/3 的病变为色素型 7, 其余 /3 为无色素型, 即肿瘤细胞及巨噬细胞内无色素沉积, 占总体的 5%~50% 8-9, 这在病理诊断上带来一定的挑战在以往的研究中可发现, 两种分型的肿瘤侵袭性 远处转移以及预后方面均存在差异, 不过仍需要相 关的研究验证以明确通过本文的分析可得出, 病 变的色素分型与远处转移情况存在明显的相关性, 无色素型患者术后出现远处转移的概率增高这 在指导患者术后治疗以及复查方面起到了重要的 指导作用, 对于病理诊断无色素型的患者要格外重 视术后远处转移的相关检查以提早明确病变进展, 并且可考虑辅助其他治疗 现阶段对于头颈部黏膜黑色素瘤远处转移的 治疗, 以综合治疗为主, 其中放疗对于术后远处转 移的控制作用还没有明确研究证实, 所以对于远处

39 第 7 期 郭伟, 等. 头颈黏膜恶性黑色素瘤远处转移特点及相关因素分析 08 转移的治疗主要应用化疗, 免疫治疗以及根据患者 具体基因特点的靶向治疗尽管有研究显示皮肤 黑色素瘤和黏膜黑色素瘤在生物学特性上存在一 定的差异, 但长期以来, 对于黏膜黑素色瘤的治疗 一直沿用皮肤黑色素瘤的治疗体系, 不过具体的作 用还有待研究, 而且近来相关的临床试验均将两者 分开研究化疗药物现在广泛用于远处转移患者, 患者的敏感性较低在 0% 左右 0, 最新的研究证 实使用针对鼻腔鼻窦黏膜远处转移作用最佳的达 卡巴嗪联合卡铂和紫杉醇, 可使总体生存期维持在 2.5 个月, 患者敏感性达 4.5% 免疫治疗以及靶向治疗在皮肤黑色素瘤远处转移患者中的作 用已较为明确, 并且可起到显著作用, 不过, 基于两 种病变类型生物学上的差异, 具体的治疗还是需要 进一步验证如在 50% 左右皮肤黑色素瘤患者中 均出现的 BRAF 突变, 在黏膜黑色素瘤患者中的突 变率仅为 % 甚至更低 2, 占主要比重的突变基 因为 KIT(6% ~39%) 以及 NRAS(25%) 3-4 相关的 Ⅱ 期临床试验证实针对 c-kit 基因突变的 远处转移患者, 应用伊马替尼可使疾病控制率达 50%, 总体患者反应率为 29% 5, 以及其他酪氨酸酶抑制剂的临床作用仍在探求中同样, 针对皮肤 黑色素瘤有明显效果的免疫治疗也考虑应用于黏 膜黑色素瘤患者中, 如 PD/PDL 拮抗剂, 伊匹单 抗等药物, 但其在黏膜黑素色瘤中的作用仍需大样 本研究支持所以针对这种控制率低, 侵袭性强的 恶性肿瘤的综合治疗也存在一定争议, 大多数患者 最终还是会死于远处转移 远处转移作为影响头颈部黏膜黑色素瘤患者 生存期限的主要因素, 需要在术后的随访中格外重 视, 尤其对于初诊时分期处于晚期的患者, 患者出 现病变进展与初诊时疾病分期明显相关 ; 根据患者 的具体临床, 术中表现及术后病理, 要注意观察患 者是否存在局部色素沉着, 是否为无色素型, 对于 无色素型头颈黏膜黑色素瘤患者, 其术后出现远处 转移的概率增高, 同样需要加强术后观察 ; 现阶段 对于出现远处转移的头颈黏膜黑色素瘤患者建议 采用综合治疗, 联合辅助化疗, 可根据患者具体基 因水平使用靶向药物及免疫治疗进行控制 参考文献 [] ASCIERTOPA,ACCORONA R,BOTTIG,etal. Mucosalmelanomaoftheheadandneck[J].CritRev OncolHematol,207,2: [2] 尹高菲, 郭伟, 陈晓红, 等. 头颈部黏膜恶性黑色素瘤 淋巴结转移相关因素分析 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外 科杂志,207,3(23): [3] MEDHIP,BISWASM,DASD,etal.Cytodiagnosis of mucosal malignant melanomaofnasalcavity:a casereport with review ofliterature[j].j Cytol, 202,29: [4] BATSAKISJG,REGEZIJA,SOLOMON A R,et al.thepathologyofheadandnecktumors:mucosal melanomas,part3[j].head NeckSurg,982,4: [5] RINALDO A,SHAHA A R,PATEL SG,etal.Primarymucosalmelanomaofthenasalcavityandparanasal sinuses[j].actaotolaryngol,200,2: [6] CHRISTOPHERSON K,MALYAPA RS,WERN- INGJW,etal.Radiationtherapyformucosalmelanomaoftheheadandneck[J].Am JClin Oncol, 205,38: [7] WENIG B M,DULGEROV P,KAPADIA SB.etal. Neuroectodermaltumors[M]// BARNES L,EVE- SONJ W,REICHART P,etal.World Health Organizationclassification oftumours.pathology and geneticsof head and neck tumours.lyon:iarc Press,2005: [8] LOURENÇOSV,FERNANDESJD,HSIEH R,et al.headandneck mucosalmelanoma:areview[j]. AmJDermatopathol,204,36: [9] CARDESA A,ALOSL,FRANCHIA.Nasalcavity [0]CHAPMANPB,EINHORN L H,MEYERS M L, etal.phase Ⅲ multicenterrandomizedtrialofthe dartmouthregimenversusdacarbazineinpatientswith metastatic melanoma[j].j Clin Oncol,999,7: [] OMATA W,TSUTSUMIDA A,NAMIKAWA K, andparanasalsinuses[m]//cardesa A,SLOOT- WEGPJ.Pathologyoftheheadandneck.Heidelberg:Springer,2006: etal.sequentialcombinationchemotherapyofdacar- bazine(dtic)withcarboplatinandpaclitaxelforpa- tientswithmetastaticmucosalmelanomaofnasalcavi- tyandparanasalsinuses[j].clin MedInsightsCase Rep,207,0:-5. [2]BEADLING C,JACOBSON-DUNLOP E,HODIF S,etal.KITgenemutationsandcopynumberinmelanomasubtypes[J].Clin Cancer Res,2008,4: [3]CURTINJA,FRIDLYANDJ,KAGESHITA T,et al.distinctsetsofgeneticalterationsin melanoma [J].N EnglJMed,2005,353: [4]CURTINJA,BUSAM K,PINKELD,etal.SomaticactivationofKITindistinctsubtypesofmelanoma [J].JClinOncol,2006,24: [5]HODIFS,CORLESSCL,GIOBBIE-HURDER A, etal.imatinibformelanomasharboring mutationaly activatedoramplifiedkitarisingon mucosal,acral, andchronicalysun-damagedskin[j].jclin Oncol, 203,3: ( 收稿日期 : )

40 082 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 208 年 32 卷 4 期 应用高分辨 CT 多平面重建分析上半规管裂的影像学特征 陈婷 梁勇 张威 班莫璐 陈文 2 [ 摘要 ] 目的 : 应用高分辨 CT(HRCT) 多平面重建技术, 分析可疑上半规管裂综合征病例的影像学表现, 以提高对上半规管裂的认识方法 : 收集南方医科大学南方医院耳鼻咽喉头颈外科 期间 230 例行颞骨 HRCT 的成人患者, 其中 60 例 (320 耳 ) 非上半规管裂, 男 73 例 (46 耳 ), 女 87 例 (74 耳 ); 年龄 8~70 岁 70 例 (3 耳 ) 影像学可疑上半规管裂, 男 33 例 (55 耳 ), 女 37 例 (58 耳 ); 年龄 8~7 岁所有研究对象均行颞骨横断位薄层 CT 扫描, 然后用 CT 后处理工作站行冠状位和斜矢状位多平面重建 (MPR) 观察 测量和记录可疑上半规管裂组与非上半规管裂组的影像学特点及其数据, 并将收集的数据进行统计学分析结果 : 非上半规管裂组 60 例 (320 耳 ), 上半规管高度 (6.43±0.5)mm, 上半规管外管径 (0.83±0.3)mm, 鼓室盖厚度 (2.9±0.62)mm, 乳突前后径 (4.55±.98)mm; 可疑上半规管裂组 70 例 (3 耳 ), 上半规管高度 (6.42± 0.60)mm, 上半规管管径 (0.85±0.6)mm, 鼓室盖厚度 (.62±0.55)mm, 乳突前后径 (3.24±.97)mm; 经统计学分析, 上半规管高度 (P=0.94) 及外管径 (P=0.64) 差异无统计学意义, 鼓室盖厚度 (P=0.002) 外耳道后壁乳突前后径 (P=0.004) 差异有统计学意义 2 可疑上半规管裂组 70 例 (3 耳 ) 中, 单侧缺损者 27 例 (27 耳 ), 双侧缺损者 43 例 (86 耳 ); 缺损位于顶壁正中者 48 耳, 位于顶壁前部者 20 耳, 位于顶壁后部者 32 耳, 以上 2 个部位缺损者 3 耳 ; 乳突气化型 7 耳, 乳突硬化型 90 耳, 乳突混合型 6 耳结论 : 上半规管裂多发于硬化型乳突, 双侧常见, 缺损多位于顶壁正中, 病变的发生与上半规管的高度及管径无明显相关性, 而可能与全颞骨骨质变薄有关, 若行耳部手术需予以注意 [ 关键词 ] 上半规管裂 ; 高分辨 CT; 多平面重建 ; 颞骨 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R445;R764.3 [ 文献标志码 ] A ApplicationoftechniqueofHRCTandmultipliateplanereconstruction inanalysisofimagefeaturesofsuperiorsemicircularcanaldehiscence CHENTing LIANGYong ZHANG Wei BAN Molu CHEN Wen 2 ( DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,SouthernMedicalUniversityNanfang Hospital,Guangzhou,5055,China; 2 DepartmentofRadiology,Southern MedicalUniversity NanfangHospital) Correspondingauthor:LIANG Yong, yliang@smu.edu.cn understandingofthesscd.method:fromjanuary206toapril207,atotalof230adultpatientswhochecked temporalbonehrct werecolectedinthisretrospectivestudy,ofwhich60cases(320ears)ofthenon-sscd, 73casesweremale(46ears),87caseswerefemale (74ears),aged8to70yearsold;70cases (3ears) weresuspiciousdiagnosedwithsscd,33casesweremale(55ears),37caseswerefemale(58ears),and8to7 yearsold.thethinsectionctscanofthetemporalbonetranslocationwasperformedonalsubjects,thenthect postprocessingworkstationwasusedformultipliateplanereconstruction (MPR),andthemainrowsofcoronal andobliquesagitalimagereconstructionwasperformed.toobserve,measureandrecordthehrctfeaturesand datasofthesuspicioussscdandnon-sscd,thenanalyzethecolecteddata.result:therewere60cases (320 ears)innon-sscdgroup,andtheheightofthesuperiorsemicircularcanalwas(6.43±0.5)mm,theoutertube diameterwas(0.83±0.3)mm,thethicknessofthetympaniccavitywas(2.9±0.62)mm,theanteroposterior Statisticalanalysisshowedthattherewerenosignificantdiferenceintheheightofthesuperiorsemicircularcanal Abstract Objective:ApplicationoftechniqueofhighresolutionCT (HRCT)and multipliateplanereconstruction,analyzedtheimagefeaturesofsuspicioussuperiorsemicircularcanaldehiscence(sscd)toimprovethe diameterofmastoidwas(4.55±.98)mm;therewere70cases(3ears)inthesuspicioussscdgroup,theaboveresultswere(6.42±0.60)mm,(0.85±0.6)mm,(.62±0.55)mm,(3.24±.97)mm,respectively. (P=0.94)andtheoutertubediameter(P=0.64),Thereweresignificantdiferencesinthethicknessofthetym- 南方医科大学南方医院耳鼻咽喉头颈外科 ( 广州,5055) 2 南方医科大学南方医院影像中心通信作者 : 梁勇, yliang@smu.edu.cn

41 第 4 期 陈婷, 等. 应用高分辨 CT 多平面重建分析上半规管裂的影像学特征 083 paniccavity(p=0.002)andtheanteroposteriordiameterofmastoid (P=0.004).Therewere70cases (3 ears)ingroupsuspicioussscd,theunilateraldefecthad27cases(27ears),andbilateraldefecthad43cases(86 ears).thedefectwaslocatedinthemiddleoftheparietalwalin48ears,locatedintheanteriorwalof20ears, locatedintheposteriorwalof32ears,morethantwodefectsin3ears;7earsweremastoidpneumatictype,90 earsweremastoidsclerotictype,6earsweremastoidmixedtype.conclusion:thesscdwasmorecommoninthe scleroticmastoid.thebilateraldefectwascommon,mostlylocatedinthemiddleoftheparietalwal.theoccurrenceofthelesionisnotrelatedtotheheightanddiameterofthesuperiorsemicircularcanal,butmayberelatedto thethinningofthewholetemporalbone. Keywords superiorsemicircularcanaldehiscence,highresolution CT,multipliateplanereconstruction, temporalbone 出生后颞骨发育障碍, 耳囊紧贴迅速发育的大 脑, 受其挤压, 若无足够的发育空间, 则上半规管出 现裂隙, 形成的内耳疾病称为上半规管骨裂 (superiorsemicircularcanaldehiscence,sscd), 于 998 年 Minor 等首先报道并命名, 主要表现为诱发性 眩晕 骨导敏感性增高和低频传导性聋, 目前发病 机制尚不清楚, 可能与感染 外伤 遗传及变压 2-4 等因素导致骨质缺损并第三内耳活动窗形成有 5 关 Carey 等尸检 000 例颞骨后得出上半规管 6 裂发生率约为 0.5% 的结论,Tsunoda 等通过尸 检则发现上半规管裂存在更高的发生率不过, 在 诱因出现前, 许多上半规管裂的患者是无症状的, 因此该病的人群发病率不详随着影像学技术迅 速发展, 高分辨 CT(highresolutionCT,HRCT) 在 7 SSCD 定位诊断方面逐渐受到重视 Belden 等研究认为 HRCT 对上半规管骨质缺损的敏感性达 00%, 其特异性因 HRCT 图像层厚的一再变薄可提高至 93% 后来,HRCT 扫描结合多平面重建 (multipliateplanereconstruction,mpr) 技术的运 用, 能立体观察半规管全貌, 提供了较常规横断位 8-9 CT 图像更多的信息, 在临床工作中, 大多学者建议对那些常规薄层冠状位图像上比较倾向于诊 断为上半规管裂的患者行 MPR 重建, 更大限度的 提高 SSCD 诊断的准确性近年来, 有不少相关个 案报道和影像学观察, 但 SSCD 的认识和诊断仍处 于较初级的阶段本文回顾性分析南方医科大学 南方医院 期间 230 例行 HRCT 患者的影像学资料, 总结分析上半规管裂 HRCT 表现特点, 进一步提高临床上对本病的认识和诊 断 资料与方法. 一般资料本研究共收集患者 230 例, 且考虑年龄发育对 诊断的影响, 所有观察对象均为 8 岁以上成人, 性 别不限, 并排除了肿瘤等破坏性病变, 其中 60 例 (320 耳 ) 非上半规管裂 [ 男 73 例 (46 耳 ), 女 87 例 (74 耳 )],70 例 (3 耳 ) 可疑上半规管裂 [ 男 33 例 (55 耳 ), 女 37 例 (58 耳 )].2 HRCT 检查及测量方法采用德国西门子 Emotion6 层螺旋 CT 扫描 仪进行颞骨横断位 HRCT 扫描, 层厚 0.6 mm, 采 集完成后, 用 CT 后处理工作站以层厚 mm 重建 颞骨冠状位及斜矢状位在横断位显示外耳道最 大横截面时测量乙状窦沟内侧缘至外耳道后壁垂 直距离作为乳突前后径 ( 图 a); 在斜矢状位显示全 程上半规管时测量管顶至前庭上缘的距离代表上 半规管高度 ( 图 b); 在冠状位显示锤砧关节平面时 测量鼓室盖厚度 ( 图 c) 调节窗宽 2000 窗位 500 时测量上半规管外管径 ( 图 d), 若有可疑缺损, 观 察缺损部位并于冠状面测量缺损开始到消失时层 面累计范围.3 资料分析和统计学处理影像学资料均由 2 位有经验的放射科医师共 同对所有图像进行诊断评价 数据测量和采集, 并 取得一致意见后纳入回顾分析所有数据输入 SPSS9.0 统计学软件, 分别进行独立样本 t 检验, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 上半规管于斜矢状面显示全程 ( 图 e), 外半规 管于横断面显示全程 ( 图 f), 后半规管于冠状面显 示全程 ( 图 g) 230 例患者分为 60 例 (320 耳 ) 非上半规管裂组和 70 例可疑上半规管裂组, 经统计学分析, 两组 间上半规管高度 (P=0.94) 及管径 (P=0.64) 的差 异无统计学意义, 鼓室盖厚度 (P=0.002) 乳突前 后径 (P=0.004) 的差异有统计学意义 ( 表 ) 可疑上半规管裂可于斜矢状面 ( 图 h i) 横 断面 ( 图 j k) 冠状面 ( 图 l m) 发现可疑上 半规管裂组 70 例 (3 耳 ) 中, 单侧缺损者 27 例, 双 侧缺损者 43 例 ; 缺损部位于顶壁正中者 48 耳, 位 于顶壁前部者 20 耳, 位于顶壁后部者 32 耳, 以上 两个部位缺损者 3 耳 ( 图 n); 乳突气化型 7 耳, 乳 突硬化型 90 耳, 乳突混合型 6 耳 ( 表 2)

42 084 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 表 两组 HRCT 参数 x±s 组别 耳数 鼓室盖厚 度 /mm 乳突前后 径 /mm 上半规管 高度 /mm 上半规管外 管径 /mm 缺损范围 /mm 非上半规管裂组 ± ± ± ±0.3 - 可疑上半规管裂组 3.62± ± ± ± ±0.77 P 表 2 70 例 (3 耳 ) 可疑上半规管裂侧别 部位及乳突气化情况 单侧 侧别 / 例 双侧 部位 / 耳 管顶管前管后复合 乳突气化 / 耳 气化型硬化型混合型 例 / 耳数 % a: 右侧颞骨横断位 HRCT 图像上测量外耳道后壁乳突厚度 ;b: 右侧颞骨斜矢状位 MPR 图像上测量上半规管高度 ;c: 右侧颞骨冠状位 MPR 图像上测量鼓室盖厚度 ;d: 右侧颞骨冠状位 MPR 图像上测量上半规管管径 ( 如图 - 及 所示 );e: 右侧颞骨斜矢状位 MPR 图像上半规管 ;f: 右侧颞骨横断位 HRCT 图像外半规管 ;g: 右侧颞骨冠状位 MPR 图像后半规管 ;h i: 右侧颞骨斜矢状位 MPR 图像可疑上半规管裂 ;j k: 右侧颞骨横断位 HRCT 图像可疑上半规管裂 ;l m: 右侧颞骨冠状位 MPR 图像可疑上半规管裂 ;n: 右侧颞骨冠状位 MPR 图像可疑上半规管顶部气化裂 ( 如图 所示 )图 HRCT 及 MPR 图像 3 讨论 本研究中,SSCD 颞骨 HRCT 结合 MPR 的表 现特点为 :SSCD 多双侧对称, 好发于上半规管壁 顶部, 其次为上半规管壁后部 ;2 发生 SSCD 者乳 突气化程度相对较差 ;3 上半规管管径和管高与 SSCD 的发生无明显相关性 ;4 在 SSCD 人群中, 颞 骨可能存在变薄趋势 上半规管顶壁为骨壁最薄甚至发生骨裂的好 发部位, 原因可能在于顶壁骨质的发育是从顶壁两 端开始的, 也可能与此处靠近弓形隆起和 ( 或 ) 岩上 5 窦压迹有关因颞骨对称性发育,SSCD 多为双 0 侧缺损, 且部位较一致,Hirvonen 等研究认为即 使仅单侧缺损, 对侧骨质也会出现相应变薄现象 当颞骨 HRCT 显示一侧上半规管出现较明显的骨 裂时, 应仔细观察对侧骨质发育情况, 及时行相应 处理此外,200 年 Mirror 等发现 SSCD 患者 鼓室盖菲薄或缺失的现象, 也支持了发育异常学 说本研究测量了上半规管顶壁骨质以外的鼓室 盖厚度和乳突前后径, 进一步验证 SSCD 患者存在 颞骨骨壁普遍变薄现象曾经有国外学者研究认 为胆脂瘤的发生与 SSCD 有关 2, 不难理解为 SS- CD 在胆脂瘤患者中多见, 因此在中耳病变伴无症

43 第 4 期 陈婷, 等. 应用高分辨 CT 多平面重建分析上半规管裂的影像学特征 085 状上半规管裂时, 术中需密切注意磨除骨质时的深 度 力度, 以免发生不必要的术中并发症 7 Belden 等研究认为, 上半规管顶壁可由岩尖的皮质骨 ( 即中颅板 ) 中间的小梁骨 ( 通常气化 ) 及 内面的听囊骨 ~3 层构成然而, 若无中间气化 骨时, 岩尖皮质骨和内面的听囊骨通常融合, 无法 3 区分, 因此张礼春等将上半规管顶壁的骨质类型 分为气化型和非气化型, 而且认为上半规管裂主要 4 发生于顶壁非气化型人群中 Cho 等及 Shim 5 等的研究也认为乳突气化程度与 SSCD 的发现 密切相关,SSCD 患者乳突气化程度明显差于对照 组, 多为硬化型或混合型本研究得出了类似的结 果, 可以用颞骨发育不良来解释, 但从 HRCT 中发 现一些气化很好的骨质下偶可见上半规管骨壁可 疑缺损 ( 图 n) 该类型的缺损之上除了一层含气 腔之外还有一层骨壁, 这种影像表现是否属于 SS- CD 暂无定论, 且不排除容积效应 体位或层厚的影响, 因此确诊可能需手术探查 5 Carey 等尸检 000 例颞骨后发现上半规管裂发生率仅约为 0.5%, 本研究通过 HRCT 结合 MPR 技术, 获得颞骨斜矢状位 [ 或 ( 和 ) 冠状位 ] 图像, 可疑 SSCD 阳性率高达 30% 左右, 该结果与解 剖学诊断上的差异, 除了测量者的经验差异, 主要 原因在于 CT 部分容积效应的影响, 研究中 CT 扫 6 描层厚为 mm,cloutier 等认为在 mm 扫描 层厚条件下 HRCT 对 SSCD 的阳性诊断率是 7 57%; 即使 Belden 等用扫描层厚为 0.5 mm 时, 假阳性率也是存在的 ; 且 SSCD 确诊依据是病理结 果, 文中统计结果非确诊结果临床中 HRCT 为 SSCD 必要的筛查手段, 作为参考, 敏感性作用往往应大于特异性本文中上半规管管径与李书玲 7 等对不同年龄段正常人内耳前庭 半规管及耳蜗 的 MRI 测量结果略有不同, 也在于 CT 的部分容积 效应, 不同的窗宽窗位显示不同的图像亮度而改变 了测量管腔的大小, 然而本研究选择了相同的窗宽 窗位, 基本保证同一条件测量的原则, 因此所得数 据非绝对平均值正常组与 SSCD 组比较, 上半规 管管径及管高差异无统计学意义, 可能由于出生后 颞骨虽发育障碍或停滞, 但半规管的发育处于正常 状态, 耳囊虽受紧邻迅速发育中的大脑所挤压, 发 育空间受限, 仅导致上半规管出现裂隙, 而形态基 本正常 非挤压变形 值得一提的是, 在 HRCT 尚未普遍应用于临 床时, 上半规管裂因其传导性听力下降, 易被误诊 8 为耳硬化症,Picavet 等的研究表明, 临床怀疑耳 硬化症的患者中 5.3% 在颞骨 HRCT 中发现 SS- CD, 所以他们认为二者在诊治之前必须完善 HRCT 及前庭诱发肌电位 (vestibularevokedmyogenic potential,vemp) Park 等认为 9 在 HRCT 轴位图像上, 当上半规管顶壁厚度小于 0.mm 时, 听囊骨 ( 通常厚 0.5~0.9 mm) 很容易与上半规管骨裂相混淆, 因此, 作者建议行斜矢状 位或斜冠状位 MPR, 仔细辨认连续的高密度听囊 骨以进一步鉴别上半规管裂还应与外伤性骨折 鉴别, 至少完善 HRCT 是必要的由此可见 HRCT 在上半规管骨裂辅助诊断中具有很大的价值 综上总结,HRCT 以其对骨性结构的精细辨识 已经成为颞骨检查的首选方法, 结合 MPR 技术患 者仅行一次轴位扫描即可获得斜矢状位 [ 或 ( 和 ) 冠 状位 ] 图像, 其在上半规管骨裂诊断中也具有较突 出的影像学特征, 可以明确骨质缺损的部位, 为临 床诊断提供多方位 多角度的影像解剖资料虽然 该检查受患者体位 扫描层厚 个人判断等因素的 影响, 但通过制定相应的投照 体位 测量和判别等 标准, 并细心读片, 结合临床典型的症状和体征, 完 善纯音测听 声导抗 VEMP 等听力学和前庭功能 检查, 减少假阴性和假阳性结果, 从而更大程度地 提高 SSCD 诊断的准确率 参考文献 [] MINOR L B,SOLOMON D,ZINREICH JS,etal. Sound-and/orpressure-induced vertigo dueto bone dehiscenceofthesuperiorsemicircularcanal[j].arch OtolaryngolHeadNeckSurg,998,24: [2] KURT H,ORHANK,AKSOYS,etal.Evaluationofthe superiorsemicircularcanalmorphologyusingconebeam computedtomography:a possiblecorelationfortemporomandibularjointsymptoms[j].oralsurgoralmed PediatrOtorhinolaryngol,2009,73: [4] SALIBAI,MANIAKAS A,BENAMIRA LZ,etal. OralPatholOralRadiol,204,7:e280-e288. [3] CHENEY,PALADINA,PHILLIPSG,etal.Semicircularcanaldehiscenceinthepediatricpopulation[J].IntJ Superiorcanaldehiscencesyndrome:clinicalmanifes- tationsandradiologiccorrelations[j].eurarchoto- rhinolaryngol,204,27: [5] CAREYJP,MINOR L B,NAGER G T.Dehiscence orthinningofboneoverlyingthesuperiorsemicircular canalinatemporalbonesurvey[j].archotolaryngol HeadNeckSurg,2000,26: [6] TSUNODA A,TERASAKIO.Dehiscenceofthebony roofofthesuperiorsemicircularcanalinthemiddlecranialfossa[j].jlaryngolotol,2002,6: [7] BELDENCJ,WEG N,MINORLB,etal.CTevaluationofbonedehiscenceofthesuperiorsemicircular canalas a cause ofsound-and/or pressure-induced vertigo[j].radiology,2003,226: [8] BRANSTETTERBT,HARRIGALC,ESCOTTEJ, etal.superiorsemicircularcanaldehiscence:oblique reformatedctimagesfordiagnosis[j].radiology, 2006,238: ( 下转第 090 页 )

44 086 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 208 年 32 卷 4 期 Dix-Halpike 试验中眼震特点分析 * 吕恬 姚青秀 王会 罗琼 于栋祯 时海波 殷善开 [ 摘要 ] 目的 : 回顾分析 00 例 Dix-Halpike 试验结果阳性眼震特点特别是伴垂直成分向下的眼震特点方法 : 选取 00 例 期间行位置试验检查且 Dix-Halpike 试验阳性患者, 对 Dix-Halpike 试验和滚转试验所诱发的眼震, 记录其眼震最大慢相速度 (SPV) 潜伏期和持续时间等基本参数, 采用 SPSS22.0 软件进行统计分析结果 : 根据双侧 Dix-Halpike 试验悬头位眼震方向和持续时间的不同,00 例患者眼震可分为 9 种类型以位置性眼震垂直成分分类, 双侧或单侧只有垂直向上成分者 56 例, 其中单侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向上成分 52 例, 双侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向上成分 4 例 ; 一侧垂直向上另一侧垂直向下者 7 例 ; 双侧或单侧仅为垂直向下成分者 47 例 Dix-Halpike 试验悬头位出现伴垂直向上成分者为 63%, 出现伴垂直向下成分者为 54% 此外,8 例患侧出现反转向眼震,00 例 Dix-Halpike 试验阳性患者中有 20 例滚转试验呈阳性,5 例出现水平眼震, 5 例出现扭转性伴垂直成分的眼震结论 :Dix-Halpike 试验诱发的眼震有多种类型, 伴垂直成分向下的眼震较为常见, 应综合分析, 并需要进一步研究 [ 关键词 ] 视频眼震电图 ; 下跳性眼震 ; 位置试验 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R764 [ 文献标志码 ] A CharacteristicsofDix-Halpiketestinducednystagmus LVTian YAO Qingxiu WANG Hui LUOQiong YU Dongzhen SHIHaibo YIN Shankai (DepartmentofOtolaryngology,ShanghaiJiaoTongUniversityAfiliatedSixthPeople shospital,shanghai,200233,china) Correspondingauthors:LUO Dongzhen, drdzyn@26.com Abstract Objective:Toretrospectivelyanalyzethecharacteristicsof00caseswithDix-Halpiketestinduced nystagmus,especialytheverticaldownwardcomponent.method:onehundredcaseswithpositivedix-halpike testbetweendecember207andjanuary208 wereincludedinthisstudy.dix-halpiketestandroltestwere performedinalpatients,andthemaxslowphasevelocity (SPV),latencyanddurationofpositionalnystagmus wereanalyzedwithspss22.0software.result:accordingtothediferenceinthedirectionanddurationofthe nystagmusinthehead-hangingpositionondix-halpiketest,00patientswereclassifiedinto9types.whenonly theverticalcomponentswereconsidered,56casespresented withbilateralorunilateralverticalupwardcompo- nent,amongwhich52caseshadunilateraltorsionalwithverticalupwardcomponent,4caseshadbilateraltorsion- casesshowedthereversephasenystagmus.ofthe00patientswithpositivedix-halpike,20caseswerepositive alwithverticalupwardcomponent;7casespresentedwithverticalyupwardinonesideandtheverticalydown- wardintheotherside;47casespresentedwithbilateralorunilateralverticaldownwardcomponent.inaddition,8 inroltestand5casesshowinghorizontalnystagmusand5casesshowingtorsionalandverticalnystagmus.conclusion:verticalcomponentinthepositionalnystagmuswascommon,andcareshouldbetakentointerpretthe nystagmusintotheunderlyingdisorder. Keywords videonystagmography;downbeatnystagmus;positionaltesting 位置试验是诊断良性阵发性位置性眩晕 (benignparoxysmalpositionalvertigo,bppv) 的金标准,Dix-Halpike 试验用于垂直半规管 BPPV 的检 查 Dix-Halpike 试验诱发的眼震可以伴有垂直 向下成分, 也可以为不伴扭转成分的单纯垂直向下 * 基金项目 : 十二五 国家科技支撑计划 (No:202BAI2- B02); 上海市教育委员会高峰高原学科建设计划 (No: ) 上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉科 ( 上海, ) 现在义乌市中心医院工作 ( 浙江义乌,322000) 通信作者 : 罗琼, luoqiongsm@26.com; 于栋祯, drdzyn@26.com 性眼震, 即下跳性眼震本文对 00 例 Dix- Halpike 试验阳性的患者进行回顾性分析, 并对 Dix-Halpike 试验一侧或双侧悬头位出现伴垂直成分向下眼震患者的眼震特征进行重点分析, 探讨产 生机制和可能的疾病 资料与方法. 研究对象 回顾性分析 期间就诊于上 海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉科并进行 位置试验检查, 符合入选和排除标准的 00 例患 者入选标准为 Dix-Halpike 试验悬头位诱发眼

45 第 4 期 吕恬, 等.Dix-Halpike 试验中眼震特点分析 087 震为顺 ( 或逆 ) 时针旋转伴或不伴垂直成分, 排除标 准为位置试验以水平性眼震为主 无或微弱垂直成 分 后半规管和上半规管 BPPV 的诊断标准参考 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医 学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的 良性阵发性 位置性眩晕诊断和治疗指南 (207) 后半规管轻 -2 嵴帽的诊断借鉴水平半规管轻嵴帽的诊断和文 献报道 位置试验所有患者行 Dix-Halpike 试验和滚转试验, 使 用由庚红外视频眼动记录仪 ( 由庚, 上海 ) 记录自发 性眼震和位置性眼震视频, 并自软件界面读取眼震 的潜伏期, 持续时间及最大慢相速度等数据 滚转试验 : 患者取仰卧位带视频眼罩, 头部高约 20~30, 然后分别向两边快速转头保持出 现眼震的头位直至眼震消失后 0s, 若眼震持续则 观察至 min 以上 5-6 2Dix-Halpike 试验 : 患者 坐位, 带视频眼罩, 检查者双手扶其头向受试侧转 45, 后协助其迅速变为仰卧位, 使头向后悬于床沿外侧与水平面呈 20~30, 即仰卧悬头位, 观察眼震 方法同滚转试验, 然后扶患者迅速坐起, 观察眼震 同法检查对侧 其他检查对出现持续性下跳性眼震患者行前庭功能和 脑 MRI 检查, 部分患者行听力学和前庭功能检查.4 统计学方法以 2 种位置试验各试验头位诱发眼震的潜伏 期, 持续时间及最大慢相速度为参数指标, 采用 SPSS22.0 统计软件, 计量资料用 x±s 表示, 计数资料用百分率表示 2 结果 本研究共纳入患者 00 例, 均诱发出眼震, 其 中男 35 例, 女 65 例, 男女比例为.9, 年龄 25~75 岁, 平均 (53±3.09) 岁, 其中 20 例滚转试验也是阳性,5 例出现垂直成分的眼震 根据双侧 Dix-Halpike 试验悬头位眼震方向 和持续时间的不同,Dix-Halpike 试验诱发眼震可 分为以下 9 种类型 ( 表 ) 不同类型平均潜伏期, 平均持续时间和最大慢相速度见表 2 以位置性眼震垂直成分分类,Dix-Halpike 试 验悬头位出现垂直向上成分者占 63%, 出现垂直向 下成分者占 54% 双侧或单侧只有垂直向上成分 者 56 例, 其中单侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向上成分 52 例, 双侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向上成分 4 例 ; 一侧垂 直向上另一侧垂直向下者 7 例 ; 双侧或单侧仅为垂 直向下成分者 47 例其平均潜伏期, 平均持续时 间和平均最大慢相速度如下 ( 表 2) 此外,8 例患侧出现反转向眼震,00 例 Dix- Halpike 试验阳性患者中有 20 例滚转试验呈阳性,5 例出现水平眼震,5 例出现扭转性伴垂直成 分的眼震 例双侧下跳性眼震, 持续时间 > min 的患者记录到的位置性眼震见图 3 讨论 BPPV 为最常见的周围性眩晕, 约占眩晕患者的 /3, 以后半规管受累最多见, 前半规管和外半规 管受累较少, 且多见于中老年患者, 女性多见 7 本研究纳入研究患者平均年龄 53 岁, 其中女性比 例为 65%, 与文献和我们既往报道类似 8-9 Dix-Halpike 试验是诊断垂直半规管 BPPV 的金标准后半规管 BPPV 位置性眼震特点为 Dix-Halpike 试验患耳向地悬头位时出现带扭转成分的垂直上跳性眼震 ( 垂直成分向上, 扭转成分向 下位耳 ) 而上半规管 BPPV 位置性眼震特点为 Dix-Halpike 试验悬头位诱发以垂直下跳性眼震为主的垂直扭转性眼震 ( 垂直成分向下, 扭转成分向 患耳 ), 如扭转成分较弱, 可仅表现为垂直下跳性眼 震 0 本研究中 52 例 一侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向 上成分, 一侧无眼震 患者, 符合后半规管 BPPV 的 诊断标准, 诊断为后半规管 BPPV 其他双侧 Dix- Halpike 试验存在眼震或下跳性眼震, 按 Barany 学会 BPPV 诊断标准, 属于 新出现的 有争议的综 合征 对于这些患者, 应该进行仔细的鉴别诊 断, 不能简单诊断为多管 BPPV 或上半规管 BP- PV 外周性前庭病变包括 BPPV 眼震特征应符合 VOR 引起的眼球运动特点垂直半规管 VOR 中, 一侧后半规管兴奋引起眼球下转伴眼球上极转向 对侧, 相对应的眼震快相的两种成分为垂直向上伴 眼球上极转向同侧, 眼震的方向与眼球的注视方向 有关一侧后半规管抑制引起的眼震与后半规管 兴奋引起的眼震相反, 表现以垂直向下为主的眼 震与之类似, 一侧上半规管兴奋引起以垂直向下 为主的眼震, 而一侧上半规管抑制引起以垂直向上 为主的眼震因此,Dix-Halike 试验悬头位诱发的 眼震垂直成分向上考虑后半规管兴奋或上半规管 抑制, 垂直成分向下考虑上半规管兴奋或后半规管 抑制, 而侧别的诊断则依据眼球上极旋转的方向和 眼震持续时间综合考虑在 BPPV 的临床实践中, Dix-Halpike 试验双侧悬头位时可以出现扭转性眼震伴有垂直成分向上和 ( 或 ) 垂直成分向下多种组 合, 使得垂直半规管 BPPV 的诊断更为复杂本研 究观察多种眼震的组合, 并推测可能的原因 如图 2 所示, 脱落的耳石如果位于右侧后半规 管,Dix-Halpike 试验右侧悬头位会诱发出逆时针 旋转伴垂直向上成分的眼震右后半规管的最低 点如图 2 中虚线所示, 它与壶腹嵴帽和总脚都有一

46 088 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 定的距离当健侧 Dix-Halpike 试验时, 耳石可以不移动或向总脚或向壶腹移动即三种情况第一种情况耳石不移动, 即健侧 Dix-Halpike 试验无眼震第二种情况是当耳石向总脚移动时, 右侧后半规管兴奋, 产生与右侧 Dix-Halpike 试验相同的眼震, 即逆时针旋转伴垂直成分向上的眼震因此, 如果双侧 Dix-Halpike 试验产生相同的眼震, 同为顺时针或逆时针旋转, 伴垂直向上成分, 应考虑单侧后半规管 BPPV 的可能本研究分类中 双侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向上成分 属于这种情况第三种情况当耳石向壶腹移动时, 右侧后半规管抑制, 产生与右侧 Dix-Halpike 试验相反的眼震, 即顺时针旋转伴垂直成分向下的眼震或单纯下跳性眼震 本研究中 一侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向上成分, 一侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向下成分眼震 和 一侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向上成分, 一侧下跳性眼震 属于这种情况, 也应考虑单侧后半规管 BPPV 的可能当耳石进一步向壶腹移动并且粘附于右后半规管嵴帽时, 右侧后半规管持续性抑制, 产生与伴或不伴逆时针旋转的持续性单纯下跳性眼震, 本研究中 例属于这种情况双侧后半规管管结石症发病并不 5 少见, 但多见于创伤后, 而非原发性管石症, 如果位置试验时头的位置不当, 单侧后半规管 BPPV 可能类似双侧后半规管 BPPV 的表现, 应根据眼震的方向进行区别 表 按 Dix-Halpike 试验悬头位眼震方向和时间分类及例数 例 眼震方向 持续时间 /min < > 一侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向上成分, 一侧无眼震 50 2 双侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向上成分 3 一侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向上成分, 一侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向下成分眼震 5 一侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向上成分, 一侧下跳性眼震 0 一侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向下成分, 一侧无眼震 8 5 一侧下跳性眼震, 一侧无眼震 6 0 一侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向下成分, 一侧下跳性眼震 3 0 双侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向下成分眼震 2 双侧下跳性眼震 表 2 Dix-Halpike 试验眼震垂直成分各参数比较 x±s Dix-Halpike 试验眼震方向 持续时间 /min 平均潜伏期 /s 持续时间 /s 平均最大慢相速度 /( s - ) 一侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向上成分, 一侧 <.62± ± ±9.26 无眼震 > 2.00± ±5.73 < 0.7± ± ±5.49 双侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向上成分 > 0.50± ±3.6 一侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向上成分, 一侧 < 0.60± ± ±6.74 逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向下成分眼震 > 0.00± ±3.39 一侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向上成分, 一侧下跳性眼震 < 0.00± ± ±2.62 一侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向下成分, 一侧 <.33± ± ±2.05 无眼震 > 2.40± ±6.60 一侧下跳性眼震, 一侧无眼震 < 0.33± ± ±2.40 一侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向下成分, 一侧下跳性眼震 <.08± ± ±2.78 < 0.50± ± ±4.2 双侧逆 ( 顺 ) 时针伴垂直向下成分眼震 >.50± ±0.28 <.00± ± ±4.45 双侧下跳性眼震 >.00±.4-9.0±3.

47 第 4 期 吕恬, 等.Dix-Halpike 试验中眼震特点分析 089 a:vng 记录到左侧 Dix-Halpike 试验出现以下跳性眼震为主的眼震, 持续时间 > min( 黑线为水平导联, 灰线为垂直导联, 下同 );b:vng 记录到右侧 Dix-Halpike 试验出现以下跳性眼震为主的眼震, 持续时间 >min 图 位置性眼震图 性眼震患者, 应考虑上半规管兴奋或后半规管抑制 所致, 结合持续时间, 可以推测为上半规管嵴帽结 图 2 后半规管与头的空间位置和健侧 Dix-Halpike 试验 后半规管的最低点并非是壶腹 ( 虚线所示 ), 耳 石位于重力最低点, 最低点在后半规管壶腹的后 外 下单侧后半规管 BPPV 在做健侧 Dix- Halpike 试验时, 耳石可以向壶腹移行, 引起后半规管兴奋性降低, 表现为下跳性眼震如果耳石移 行到后半规管嵴帽上, 可以引起持续性的下跳性眼 震, 作者称之为后半规管 假嵴帽结石症 如果耳 石移向总脚, 则出现同患侧 Dix-Halpike 试验相同 的眼震 本研究中单纯双侧下跳性眼震共 2 例, 持续时 间 <min 患者 例, 诊断为上半规管 BPPV; 另 3 例双侧持续时间 > min Kim 等首先认为轻嵴 帽不仅仅存在于水平半规管中, 也可能存在于所有 3 个半规管中如果淋巴液密度变大, 垂直半规管也会受到影响, 在一些头位应观察到旋转或垂直眼 震, 并报道过 例单侧 3 个半规管均受累的轻嵴帽 4 病例 Ichimura 等报道 例 6 岁男性患者, 滚 转试验平卧位和右侧卧位出现下跳性眼震, 伴向左 的旋转成分, 持续时间 >90s;Dix-Halpike 试验右 侧悬头位诱发下跳性眼震伴向左的旋转成分, 持续 时间 >30s; 滚转试验左侧卧位和 Dix-Halpike 试 验左侧和坐位未诱发出眼震 Ichimura 等推测该 患者为后半规管轻嵴帽, 诱发体位后半规管嵴帽与 水平面接近平行, 嵴帽偏向椭圆囊, 后半规管兴奋 性降低, 表现出下跳性眼震, 伴旋向健侧的旋转成 分对于本研究中 例双侧持续时间 >min 下跳 石或后半规管轻嵴帽, 但需要更多的证据进行具体 疾病诊断和侧别诊断 其他可引起下跳性眼震的原因中, 中枢性病因 是较为多见也是后果较为严重的原因, 下跳性眼震 主要见于前庭小脑损害 小脑后部中线尤其绒球和 副绒球受损 颅颈交界损害, 其他包括脑干 小脑血 管性疾病, 多发性硬化和副肿瘤性损害 失代偿性 导水管狭窄等但是中枢性 PPV 引起的眼震通常 与刺激的半规管无关 2 反转向眼震即位置试验诱发的典型眼震结束 后出现方向相反的眼震也常见本研究中还发现 8 3 例患侧出现反转向眼震, 与温超等的相关文献类 似温超等认为反转相眼震在患者中很常见, 第一 相眼震越强, 越容易诱发反转相眼震 ; 第一相眼震 的潜伏期和持续时间较反转相眼震短, 但眼震强度 较反转相眼震强其产生机制可能类似于前庭后 象眼震, 是前庭后象反应在 BPPV 患者的另一种表 现形式 Dix-Halpike 试验阳性伴 Rol 试验阳性也常见, 本研究中 20% Rol 试验也呈阳性,5 例出现水 平眼震, 考虑为水平半规管与垂直半规管同时受 累,5 例出现扭转性伴垂直成分的眼震, 垂直方向 与同侧 Dix-Halpike 试验相同, 可见尽管 Rol 试验 不是诱发垂直半规管 BPPV 的最佳体位, 但在进行 此试验时仍有带动垂直半规管内耳石滚动的风险, 尤其在操作手法不标准或半规管存在解剖变异 时 4 若在 Rol 滚转试验中诱出带垂直上跳性成 分为主的旋转性眼震, 高度提示后半规管 BPPV 可 能 4 综上所述,Dix-Halpike 试验悬头位诱发的眼 震伴有垂直向下成分或下跳性眼震较为常见, 但产 生原因也非常复杂, 应综合分析和进一步研究, 不 能简单诊断

48 090 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 参考文献 [] KIM M B,HONGS M,CHOIH,etal.Thelightcupula:anemerging new conceptforpositionalvertigo [J].JAudiolOtol,208,22:-5. [2] IMAIT,MATSUDA K,TAKEDA N,etal.Lightcu- pula:thepathophysiologicalbasisofpersistentgeo- tropicpositionalnystagmus[j].bmj Open,205,5: e [3] KIM C H,SHINJE,SHIND H,etal."Lightcupula" involvingalthreesemicircularcanals:a frequently misdiagnoseddisorder[j].med Hypotheses,204,83: [4] ICHIMURA A,OTSUKA K.Persistentdown-beating torsionalpositionalnystagmus:posteriorsemicircular canallightcupula[j]? Case Rep Otolaryngol,206, 206: [5] VONBREVERN M,BERTHOLON P,BRANDT T, etal.benignparoxysmalpositionalvertigo:diagnostic criteria[j].jvestibres,205,25:05-7. [6] 季冉, 陈太生, 王巍, 等. 良性阵发性位置性眩晕两种 位置试验的择优方案探讨 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外 科杂志,207,52(6): [7] 张素珍, 吴子明. 眩晕症的诊断与治疗 [M].4 版. 北 京 : 人民军医出版社,204: [8] TANJ,YU D,FENG Y,etal.First-referralpresentationsofpatients with benign paroxysmalpositional vertigo who werenegativeonpositionaltestingand wholackednystagmus[j].eur Arch Otorhinolaryngol,205,272: [9] TANJ,YU D,FENG Y,etal.Comparativestudyof theeficacy ofthecanalith repositioning procedure versusthevertigotreatmentandrehabilitationchair [J].ActaOtolaryngol,204,34: [0] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会, 中华医学会 耳鼻咽喉头颈外科学分会. 良性阵发性位置性眩晕诊 断和治疗指南 (207)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂 志,207,52(3): []VONBREVERN M,BERTHOLON P,BRANDT T, etal.benignparoxysmalpositionalvertigo:diagnostic criteriaconsensusdocumentofthecommiteeforthe Classificationof Vestibular Disordersofthe Barany 360. [2] 王晔, 郭大文, 王德生. 上跳性眼震与下跳性眼震 [J]. 国际神经病学神经外科学杂志,2007,34(): [3] 温超, 陈太生, 陈飞云, 等. 良性阵发性位置性眩晕患 者变位试验反转相眼震的初步观察 [J]. 中华耳鼻咽 喉头颈外科杂志,204,49(5): [4] 崔湘凝, 冯永, 梅凌云, 等. 后半规管良性阵发性位置 性眩晕患者在体位诱发试验中的眼震特征分析 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,205,29(): ( 收稿日期 : ) Society[J].ActaOtorrinolaringolEsp,207,68:349- ( 上接第 085 页 ) [9] 张礼春, 洪汝建, 戴春富, 等. 多平面重组技术评价上半规管裂综合征 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009,44(9): [0] HIRVONEN T P,WEG N,ZINREICH SJ,etal. High-resolutionCTfindingssuggestadevelopmental abnormalityunderlyingsuperiorcanaldehiscencesyndrome[j].actaotolaryngol,2003,23: []MINORLB,CREMERPD,CAREYJP,etal.Symptomsandsignsinsuperiorcanaldehiscencesyndrome [J].AnnN Y AcadSci,200,942: [2]GARTRELLBC,GENTRYLR,KENNEDYT A,et al.radiographicfeaturesofsuperiorsemicircularcanal dehiscenceinthesetingofchroniceardisease[j]. OtolNeurotol,204,35:9-96. [3] 张礼春, 沙炎, 洪汝建, 等. 上半规管裂综合征的多层螺旋 CT 诊断 [J]. 中华放射学杂志,2009,43: [4]CHO Y W,SHIM BS,KIM J W,etal.Prevalenceof radiologicsuperiorcanaldehiscenceinnormalearsand ears with chronic otitis media[j].laryngoscope, 204,24: [5]SHIM BS,KANGBC,KIM CH,etal.Superiorcanal dehiscencepatientshavesmalermastoidvolumethan age-andsex-matchedotosclerosisandtemporalbone fracturepatients[j].koreanjaudiol,202,6: [6] CLOUTIER J F,BELAIR M,SALIBA I.Superior semicircularcanaldehiscence:positivepredictivevalue ofhigh-resolutionctscanning[j].eurarch Otorhinolaryngol,2008,265: [7] 李书玲, 刘怀军, 池琛, 等. 正常人内耳前庭 半规管及耳蜗的 MRI 测量 [J]. 中华放射学杂志,2003,37(): [8] PICAVET V,GOVAERE E,FORTON G.Superior semicircularcanaldehiscence:prevalenceinapopulation withclinicalsuspectedotosclerosis-typehearing loss[j].b-ent,2009,5: [9]PARKJH,KANGSI,CHOIHS,etal.Thicknessof thebonyoticcapsule:etiopathogeneticperspectiveson superiorcanaldehiscencesyndrome[j].audiolneurootol,205,20: ( 收稿日期 : )

49 208 年临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 32 卷 4 期 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 09 前庭神经炎眼倾斜反应临床分析 王涛 瞿申红 袁弘 叶林松 崔凌 2 [ 摘要 ] 目的 : 分析前庭神经炎患者眼倾斜反应临床的特点, 探讨其对前庭神经炎诊断的价值方法 : 随机选取 期间该院确诊的 35 例前庭神经炎患者均进行床旁前庭功能查体, 包括眼震 头脉冲试验 (HIT) 摇头试验 (HSN) 眼倾斜反应 (OTR),Romberg 征,Fukuda 原地踏步均行头颅 CT 平扫及脑 MRI 平扫 +DWI 排除脑出血或梗死纯音测听及声导抗检查了解听力情况及中耳压力情况结果 :35 例前庭神经炎患者中,29 例 (82.8%) 可见眼倾斜反应, 其中典型眼倾斜反应 5 例 (4.3%), 非典型眼倾斜反应 24 例 (68.5%), 非典型眼倾斜反应分为两类 : 仅有静态眼旋转 4 例 (.4%),2 仅有眼偏斜及头倾斜 20 例 (57.%) 29 例患者眼倾斜反应消失时间 ~4d, 平均 (2.62±0.26)d 结论: 眼倾斜反应作为诊断前庭神经炎的一个重要指标, 常常被临床医师所忽视, 其阳性率高, 可以作为床旁前庭功能重点检查项目 [ 关键词 ] 前庭神经炎 ; 眼倾斜反应 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R764 [ 文献标志码 ] A Analysisoffeaturesofoculartiltreaction forpatientswithvestibularneuritis WANGTao QUShenhong YUAN Hong YELinsong CUILing 2 ( DepartmentofOtorhinolaryngology Headand NeckSurgery,GuangxiZhuang Autonomous RegionPeople's Hospital,Nanning,53002,China; 2 DepartmentofOphthalmology,Guangxi ZhuangAutonomousRegionPeople'sHospital) Correspondingauthor:WANG Tao, @63.com Abstract Objective:Toanalyzetheclinicalcharacteristicsofoculartiltreactioninvestibularneuritispatients anddiscussitsvaluetothediagnosisofvestibularneuritis.method:thirtȳfivepatientswithvestibularneuritis confirmedbetweenjanuary206and March208underwentbedsidevestibularfunctionphysicalexaminationin- cludingnystagmus,headimpulsetest(hit),headshakingnystagmus(hsn),oculartiltreaction(otr),rom- bergsign,fukudastepping.alpatientsunderwentheadctscanandbrainmriscan+ DWItoexcludebleeding andinfarction.puretoneaudiometryandacousticimpedancechecktounderstandthehearingandmiddleearpressure.result:inalthe35patientswithvestibularneuritis,otr wasobservedin29patients (82.8%);Typical OTR wasseenin5of35patients(4.3%),atypicalotr wasseenin24of35patients(68.5%),staticocular torsionwereobservedin4of35patients(.4%).ipsiversiveskewdeviationandheadtiltwereobservedin20of 35patients(57.%).In29cases,thesymptomsofpatientswithOTRdisappearedafter-4days,withanaverageof(2.62 ± 0.26)days.Conclusion:Asanimportantindexfordiagnosisofvestibularneuritis,OTRisoften neglectedbyclinicians,anditspositiverateishigh,whichcanbeusedasakeyinspectionitemsofbedsidevestibularfunctionphysicalexamination. Keywords vestibularneuritis;oculartiltreaction 前庭神经炎指的是由于单侧或双侧前庭神经 传入阻滞引起的一种急性的 孤立的 自发性眩晕, 在就诊眩晕中心患者中占 3.2%~9.0%, 是常见 的外周性前庭病变 2 前庭神经炎诊断主要靠床 边主观前庭功能检查和客观前庭功能检查床边 主观前庭功能检查 : 快相向健侧的水平眼震, 头脉 冲试验 (headimpulsetest,hit) 及摇头试验 (head shakingnystagmus,hsn) 阳性, 患侧眼倾斜试验 广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉头颈外科 ( 南宁, 53002) 2 广西壮族自治区人民医院眼科通信作者 : 王涛, @63.com (oculartiltreaction,otr) 阳性, 向患侧倾斜的不稳感等, 客观前庭检查如 : 双温试验 眼震电图 (ENG/VNG) 视频头脉冲试验 (vhit) 前庭自旋转试验 (VAT) 前庭肌源性诱发电位 (VEMP) 主观视觉垂直线检查 (SVV) 脑 CT/MRI 等检查, 均有助于前庭神经炎的诊断但很多医院缺乏前庭功能检查设备, 非眩晕专业医生对床旁前庭功能检查不熟悉, 造成临床上前庭神经炎的诊断率并不高即使注意到床边前庭功能检查, 也常常遗漏眼倾斜反应眼倾斜反应作为前庭神经炎一个重要体征, 在以往常常不受大家重视, 本文随机收集 期间我院确诊的 35 例前庭神经

50 092 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 炎病例, 分析其眼倾斜反应特点, 为临床诊断提供 参考, 现报道如下 资料与方法. 一般资料本研究所收集的 35 例前庭神经炎患者, 均为 首次发作的 持续的 超过数小时至数天的孤立性 眩晕, 头颅 CT 平扫排除出血疾病, 脑 MRI 平扫 + DWI 排除脑梗死或其他可以解释眩晕的疾病, 冷热试验证实单侧半规管轻瘫其中男 2 例, 女 4 例 ; 平均年龄 (45.2±9.2) 岁, 起病至就诊时间 3~ 48h, 平均 (6.78±3.04)h; 累及左侧 9 例, 累及右侧 6 例 ; 住院 4~6d, 平均 (6.38±0.96)d, 见 表 性别 表 临床资料分析结果 例数 % 男 女 年龄 / 岁 < > 病程 /d 患侧 < > 左 右 住院时间 / 周 < > 方法 全部研究对象发病 周内行冷热试验 ( 眼震视 图 冷热气刺激仪 丹麦尔听美 ), 冷 (24 ) 热 (50 ) 气体灌注 min, 记录双耳不对称比 (CP), CP>25%, 提示单侧半规管轻瘫入院行床边前庭功能检查 : 有无自发性眼震 凝视性眼震 固视有 无抑制 是否符合 Alexander s 定律 头脉冲试验 甩头试验 眼倾斜反应,Romberg 征,Fukuda 原地 踏步其中眼倾斜反应注意观察 : 静态眼旋转 (staticoculartorsion,sot),2 眼偏斜 (skewdeviation,sd),3 头倾斜 (headtilt,ht) 全部患者请眼科会诊行眼底摄片, 了解视乳头及黄斑是否同一 平面, 并记录偏斜角度入院查体发现眼倾斜反 应, 记作开始时间, 并记录眼倾斜反应消失时间 所有患者入院常规行 : 耳内镜检查 纯音听阈 测试 ( Hz) 气导及骨导 声 导抗 ( 鼓室图 ) 测试等听力学相关检查 全部研究对象行头颅 CT 检查排除出血性疾 病,CT 检查采用德国西门子公司 64 排螺旋 CT 脑 MRI 检查,MRI 扫描采用德国西门子公司的 SiemensAvanto.5T MR 系统, 常规进行 T 加权 T2 加权 弥散加权成像.3 观察指标患者出现典型眼倾斜反应 ( 静态眼旋转,2 眼偏斜,3 头偏斜 ) 例数及持续时间, 非典型眼倾斜 反应 (~2 个表现 ) 例数及持续时间, 未出现眼倾斜 反应例数.4 统计学分析采用 SPSS2.0 软件进行数据统计分析, 所有 计量数据资料以 x±s 表示, 计数数据资料以率表 示数据比较用 χ 2 检验, 以 P<0.05 为差异有统 计学意义 2 结果 35 例前庭神经炎患者中,29 例 (82.8%) 可见眼倾斜反应典型眼倾斜反应 5 例 (4.3%), 同时 具有静态眼旋转 眼偏斜 头倾斜, 见图 非典型 眼倾斜反应 24 例 (68.6%) 分为两类 : 仅有静态 眼旋转 4 例 (.4%),2 仅有眼偏斜及头倾斜 20 (57.%) 35 例患者眼底摄片 9 例 (25.7%) 提示 共轭旋转者见表 2 29 例眼倾斜反应阳性患者 消失时间 ~4d, 平均 (2.62±0.26)d 见表 3 表 2 35 例前庭神经炎患者眼倾斜反应情况 时间例数发生率 /% 阴性 阳性 典型阳性 静态眼旋转 4.4 眼偏斜 头偏斜 讨论 表 3 29 例眼倾斜反应消失时间 时间 /d 例数发生率 /% 前庭神经炎患者前庭功能检查中, 床旁检查对 疾病诊断占有重要地位随着大家对床旁检查理 论及实践的不断深入, 眩晕疾病诊断不再像过去显 得束手无策传统床边检查包括 : 眼震 固视抑制 是否符合 Alexander s 定律 摇头试验 HINTS( 头 脉冲试验 凝视性眼震 眼偏斜反应 ),Romberg 征, Fukuda 原地踏步等 3 眼倾斜反应作为前庭神经

51 第 4 期 王涛, 等. 前庭神经炎眼倾斜反应临床分析 093 a: 眼倾斜反应阳性 ; 头向患侧偏斜,b: 眼底摄片见右侧视乳头与黄斑夹角 30 ;c: 左侧视乳头与黄斑夹角 8 图 典型眼倾斜反应 炎重要体征常被大家所忽视, 以 眼倾斜反应 或 眼偏斜 为主题词在中国知网查阅中文文献, 仅可 查阅 3 篇文献 4-6, 以 oculartiltreaction 为关键词 在外文医学信息资源平台查阅外文文献, 文献量也 较少, 多集中在前庭中枢病变领域说明临床医师 特别是耳鼻咽喉头颈外科医生对眼倾斜反应认识 还不够, 限制了其临床应用 眼倾斜反应是耳石重力传导通路静态张力不 平衡的重要体征耳石重力传导通路的动态功能 一般需要设备检查, 静态功能状态可通过查体检查 7 眼倾斜反应眼倾斜反应经典体征由 3 个部分 组成 : 静态眼旋转 : 一只眼球向上内旋升高, 另一 只眼球向下外旋降低, 两眼高低不同, 不在一个水 平上 ( 双侧视乳头不在同一水平线 );2 眼偏斜 : 双 眼球不在正中垂直线上, 从正中垂直线平行向一侧 偏斜 ;3 头倾斜 : 头向一侧倾斜由于一侧眼球向 上并伴有内旋, 另一眼球向下并伴有外旋, 导致两 眼垂直线发生偏斜, 无法准确感知主观视觉垂直线 (subjectivevisualvertical,svv) 也有把 SVV 算 作 OTR 第 4 个体征, 因此眼倾斜反应涉及了知觉 眼动和姿势 3 个方面异常在旋转平面上张力不平 衡的表现眼倾斜反应三联征不总是同时出现, 有 时主要表现为眼偏斜, 因此眼偏斜是耳石功能状态 一个重要的眼征耳石功能研究在相当时间内滞 后于半规管功能研究, 导致对耳石功能及其损害的 临床表现认识不足, 不认为眼偏斜具有定位诊断价 值 8 随着研究的进展及大量临床病例报告的验 证, 眼偏斜的定位诊断价值逐步得到认同 9 外周耳石重力传导通路损害可见于椭圆囊 0 2 迷路和前庭神经病变, 造成向病变同侧的张 力性眼倾斜反应, 但多伴有其他外周损害表现 3 本文报道 35 例前庭神经炎患者头倾斜反应阳性率 达 7.4%, 典型眼倾斜反应 4.3%, 静态眼旋转 4.4%, 与李海燕等报道 00 例前庭神经炎患者头倾斜反应阳性率达 75%, 典型眼倾斜反应 8%, 静态眼旋转 27.7% 相符我们研究还记录眼倾斜 反应持续时间, 准确说应该是患者出现眼倾斜反应 体征至消失时间患者入院前有无眼倾斜反应无 法证实, 入院后发现眼倾斜反应并记作起始时间, 虽然不能完全反应患者症状出现时间, 但鉴于患者 平均就诊时间为 (6.78±3.04)h, 大多数患者基本 24 小时内入院, 我们统计时间以天为单位, 所以差异无统计学意义 29 例患者眼倾斜反应基本维持 ~4d, 其原因在于外周性眼倾斜常因中枢代偿机制很快消失, 单纯且持久的眼偏斜并不多见由于 眼倾斜反应有一定时效性, 故临床患者如果就诊时 间距发病较长, 可能眼倾斜反应已消失, 本文研究 对象就诊时间距发病时间较短, 故眼倾斜反应出现 率相对较高虽然眼倾斜反应可以用于诊断前庭 神经炎, 但也有一定局限性 : 具有时效性, 如患者 就诊时距发病时间较久, 可能查体时由于中枢代偿 而消失 ;2 眼倾斜反应一定条件下虽然阳性率较 高, 还可见于其他外周性眩晕或中枢性眩晕, 对前 庭神经炎疾病诊断没有特异性 ;3 眼倾斜反应阳性 有助于诊断前庭神经炎, 但不能取代 VEMP 检查 对前庭神经具体部位定位 中枢耳石重力传导通路损害可见于丘脑 4, 前 庭皮质中枢 5, 但以脑干和小脑病变为多见 6 小脑前下动脉梗死所致眼倾斜反应较为少见 7, 文 献报道经 MRI 证实小脑前下动脉梗死患者有 0 例出现患侧眼倾斜反应体征, 这些患者同时伴有感 音神经性聋 MRI 影像学显示小脑中脚及桥脑侧 部受累 0 例患者中患侧静态眼旋转及眼偏斜占 90%, 头偏斜占 50%, 典型眼倾斜反应占 40% 脑干病变所致眼倾斜反应以前文献报道 : 静态眼旋转 占 83%, 眼偏斜占 3%, 典型眼倾斜反应占 20% 文献报道小脑前下动脉梗死所致眼倾斜反应较脑 干病变常见丘脑病变造成的中枢耳石传导通路 损害多见于脑血管病, 多因累及邻近相连的中脑上 端 Cajal 间质核 8 前庭皮质中枢是多种前庭感 觉皮质的整合中枢, 一侧前庭皮质病变通常造成对 侧性 SVV 偏斜, 但同时不伴有头和眼的偏斜 7

52 094 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 总之, 眼倾斜反应作为前庭神经炎一个重要体征, 床边检查用时短, 不完全需依赖设备, 阳性率高, 但识别率低, 需要临床医生提高对该体征的认识, 注意观察, 可以作为床旁前庭功能重点检查项目和其他相关检查联合应用提高前庭神经炎的诊断率参考文献 [] BALOH R W,KERBER K A.Clinicalneurohysiology ofthevestibularsystem[m].4thed.new York:OxfordUniversityPress,20:3-4. [2] BRANDT T,DIETERICH M,STRUPP M.Vertigo anddizziness:commoncomlaints[m].london:sprinḡ er,2005: [3] 田军茹. 眩晕诊治 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,205: [4] 李海燕, 刘英北, 钟晓玲, 等. 前庭神经炎床旁前庭功能查体特点分析 [J]. 中外医疗,205,34(30): [5] 吴子明, 张素珍, 杨伟炎, 等. 耳石器功能的临床检查 [J]. 国外医学耳鼻咽喉科分册,2003,27(4): [6] 王林古, 白泰生. 与特发性单侧周围耳蜗前庭功能突然丧失有关的眼倾斜反应 [J]. 国外医学耳鼻咽喉科分册,996,20(4): [7] BRANDT T,DIETERICH M.Vestibularsyndromes intherolplane:topographicdiagnosisfrombrainstem cortex[j].annneurol,994,36: [8] GOLDSTEINJE,COGAN D G.Localizingvalueof oculardysmetriaandskew deviation[j].arch Ophthalmol,96,66: [9] BRANDT T,DIETERICH M.Diferenttypesofskew deviation[j].j Neurol Neurosurg Psychiatry,99, 54: [0]CURTHOYSIS,DAI M J,HALMAGYIG M.Humanoculartorsionalpositionbeforeandafterulilateral vestibularneurectomy[j].expbrainres,99,23: -8. [] HALMAGYIG M,GRESTY M A,GIBSON W P. Oculartiltreaction with peripheralvestibularlesion [J].AnnNeurol,979,6: [2]DAIM J,CURTHYSIS,HALMAGYIG M.Linear accelerationperceptioninrolplanebeforeandafterunilateralvestibularneuroctomy[j].exp Brain Res, 989,77: [3] DRESNER S M,KUNG N H,PALKO J R,etal. Skewdeviationandpartialoculartiltreactiondueto intratympanicgentamicininjection,withreviewofthe literature[j].neuroophthalmology,207,4: [4] KUMRAL E,KOCAER T,ERTUBEY N O,etal. Thalamichemorrhage:aprospectivestudyof00patients[J].Stroke,995,26: [5]BRANDT T,DIETERICH M.Perceivedverticaland lateropulsion:clinical syndromes,localization,and prognosis[j].neurorehab Neurol Repair,2000,4: -20. [6]BAIREB,DIETERICH M.Oculartiltreaction:aclinicalsignofcerebelarinfarction[J]? Neurology,2009, 72: [7]NAOIT,MORITA M,KAWAKAMIT,etal.Ipsiversiveoculartorsion,skewdeviation,andhearinglossas initialsignsofanteriorinferiorcerebelararteryinfarction[j].intern Med,208,2:-3. [8]DIETERICH M,BRANDT T.Thalamicinfarction: diferentialefectsonvestibularfunctionintherol plane(35patients)[j].neurology,993,43: ( 收稿日期 : )

53 208 年临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 32 卷 4 期 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 095 论著 研究报告 门诊手法复位成功后耳石症患者头晕的观察 李喜梅 [ 摘要 ] 目的 : 观察后半规管耳石症患者门诊手法复位成功后头晕的发生率及持续时间方法 : 将我科 年门诊手法复位成功的 80 例耳石症患者分成两组 : 青年组 (<55 岁 )45 例, 老年组 ( 55 岁 )35 例, 观察两组患者头晕的发生率及持续时间结果 : 青年组头晕的发生率为 26.7%(2/45), 头晕持续时间为 (7.8± 2.2)d; 老年组头晕发生率为 45.7%,(6/35), 头晕持续时间为 (2.6±2.4)d; 两组在头晕发生率及持续时间上的差异均有统计学意义 (P<0.05) 结论: 青年组耳石症患者经手法复位成功后头晕的发生率明显低于老年组患者, 头晕持续时间也明显低于老年组 [ 关键词 ] 耳石症 ; 手法复位 ; 头晕 ; 老年 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R764 [ 文献标志码 ] A Observationofdizzinessinpatientswithotolithdisease aftersuccesfulmanualreduction LIXimei (DepartmentofOtorhinolaryngology,theThirdAfiliatedHospitalofXuzhou MedicalUniversity,Xuzhou,22003,China) Correspondingauthor:LIXimei, @qq.com Abstract Objective:Toobservetheincidenceanddurationofdizzinessafterthesuccessfulmanipulationof theposteriorsemicircularcanalsinotolithpatients.method:ourdepartmentof outpatientmanipulative reductionsuccessful80casesofotolithdisordersweredividedintotwogroups:theyounggroup(<55yearsold) in45cases,theelderlygroup(over55years)in35cases,observetheincidenceanddurationoftwogroupsofpatientswithdizziness.result:theyounggroupdizzinessoccurredin2cases(26.7%),dizzinessduration(7.8± 2.2)days;Theincidenceofdizzinessintheelderlygroupwas45.7% (6/35),dizzinessduration (2.6±2.4) days;thediferencebetweenthetwogroupsintheincidenceanddurationofdizzinesswerestatisticalysignificant (P<0.05).Conclusion:Theincidenceofdizzinessinthepatientswithotolithdiseaseintheyounggroupwassiḡ nificantlylowerthanthatintheelderlygroup.thedurationofdizzinesswassignificantlylowerthanthatofthe elderlygroup. Keywords otolithdisease;manipulativereduction;dizziness;elderly 耳石症又名良性阵发性位置性眩晕 (Benign positionalparoxysmalvertigo,bppv), 是最常见的前庭外周性眩晕, 约占眩晕患者的 20%~30%, 多 发于中老年人, 女性多于男性 -3 本病常为特发 性, 单侧多见其临床特点是某种特定头位下诱发 的眩晕, 伴或不伴恶心 呕吐, 持续时间短暂, 反复 发作, 一般无耳鸣 听力损失等耳蜗受损症状, 具有 自限性 4-5 耳石症治疗方法多种, 包括药物治疗, 康复训练, 手法复位, 手术治疗等, 但大多数学者推 荐手法复位, 根据耳石所在的半规管选择相应的手 江苏徐州医科大学附属第三医院耳鼻咽喉科 ( 江苏徐州, 22003) 通信作者 : 李喜梅, @qq.com 法复位, 操作简单, 疗效显著, 安全性高但临床发现部分患者手法复位成功后, 检查眼震虽为阴性, 可头晕仍存在本文旨在观察管石复位成功后患者头晕的发生率及持续时间 资料与方法. 一般资料我科 期间诊治的耳石症患者 ( 均为单侧后半规管耳石症患者 ), 经过 Epley 管石复位法复位成功的 80 例患者均入选, 将其分为两组 : 青年组 (<55 岁 )45 例, 老年组 ( 55 岁 )35 例所有患者均排除能引起头晕 眩晕的其他外周性和中枢性疾病, 例如高血压病 血脂异常 梅尼埃病 突发性聋 颅内占位性疾病等

54 096 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷.2 诊断依据 全部入选的 80 例耳石症患者根据临床表现及 Dix-Halpike 诱发试验阳性明确诊断.2. 临床表现 有因头位改变诱发的短暂眩 晕发作史, 潜伏期 3~5s, 持续时间不超过 min; 2 眩晕具有明显的旋转感, 患者视物旋转或闭目自 身旋转感 ;3 头回到原来的位置可再次诱发眩晕 ; 4 常见的诱发体位是起 卧位 ;5 反复多次头位变 化后, 眩晕症状及眼震逐渐减轻或消失, 具有疲劳 性 ;6 一般不伴有耳鸣 耳聋等听力改变, 可伴有植 物神经功能紊乱, 如恶心 呕吐 心慌等症状.2.2 检查方法均行 Dix-Halpike 诱发试验 6, 检查前需做心电图 颈部 CT 经颅脑彩色多普勒检 查, 排除严重心脏病 颈椎病及颈部动脉狭窄 7.3 治疗方法及复位后注意事项 所有患者均采用 Epley 管石复位法 治疗后休息 20 min, 避免剧烈运动, 尤其低头 摇 头 跳跃等运动 ( 如登高 游泳等 ); 半卧位休息 2 晚, 即患者头部抬高 45, 在平卧与坐立之间白 天, 尽可能保持头部垂直, 不要进行活动头部的锻 炼 ; 保持健侧卧位 周 ; 保证充足睡眠 多休息 清 淡饮食 忌烟酒.4 疗效评估标准 治愈 : 眩晕消失,Dix-Halpike 诱发试验阴性 ; 好转 : 无体位性眩晕, 但仍有轻微 短暂的眩晕感, Dix-Halpike 诱发试验阴性或阳性 ; 无效 : 治疗前 后眩晕程度和发作次数无明显变化,Dix-Halpike 诱发试验阳性.5 随访 患者复位成功后第 3 天门诊复诊, 定期随诊 3 个月, 询问复位后是否仍有头晕症状, 并观察头晕 发生率及持续时间 2 结果 老年组共 35 例患者, 其中 6 例经手法复位成 功后仍有头晕, 发生率为 45.7%, 持续时间为 (2.6 ±2.4)d; 青年组共 45 例患者, 其中 2 例经手法复 位成功后仍有头晕, 发生率为 26.7%, 持续时间为 (7.8±2.2)d 经过临床比较发现, 老年组复位成 功后头晕发生率明显高于青年组 ; 头晕持续时间也 明显比青年组长两组患者的比较差异有统计学 意义 (P<0.05) 3 讨论 BPPV 是一种内耳机械性疾患, 是最常见的前 庭外周性眩晕, 具有一定的自限性其发病机制尚 不清楚, 迄今有两种假说, 即以 Epley 为代表的半 0 规管耳石症学说和 Schuknecht 提出的壶腹嵴帽 耳石症学说 耳石并非石头, 其成分是碳酸钙, 是附着在内耳半规管的微小颗粒, 脱落后在半规管里造成淋巴液不正常流动而产生头晕目前治疗方法也颇多, 但耳石复位法已成为首选有效的治疗措施, 总体成功率可达 90.7% 2 但临床也发现, 复位成功后部分患者虽典型的头位改变诱发的短暂性眩晕症状消失, 但仍感头晕, 表现为头昏 头胀 头重脚轻 不稳感等症状其头晕存在的原因有可能为 : 与耳石返回椭圆囊后改变了椭圆囊的敏感性有关, 耳石碎片附着于椭圆囊新的位置, 人 3 体对新的刺激有一个适应的过程 2 半规管内仍有少量结石存在, 因头位改变, 这些结石可在半规管内移动, 引起头晕 3 平衡系统破坏后, 中枢代偿需要一个过程, 故头晕会持续一段时间 4 有些可能与情绪有关, 眩晕反复发作, 导致心理障碍, 对特定体位产生恐惧感, 给予抗抑郁药物治疗可改善症状经我们研究发现这种头晕的发生率和持续时间与年龄有一定关系通过两组结果对比, 显示老年组头晕发生率和持续时间明显高于青年组, 原因可能有 : 由于年龄关系, 老年人内耳微循环相对年轻人较差, 内淋巴中吸收耳石的能力也较低, 椭圆囊功能恢复慢, 头晕持续时间就比年轻人长 ;2 老年人平衡系统受损后, 恢复能力比年轻人差, 中枢代偿能力也比年轻人低, 故头晕的发生率较高, 持续时间较长 ;3 年轻人耳石症的发生多与头部外伤或感染因素有关, 耳石多为一过性脱落, 复位成功后一般不会再次脱落 ; 而老年人由于内耳结构和功能的退行性变, 即使复位成功, 也可能会有少量耳石脱落, 引起头晕, 所以老年人头晕发生率较高 ; 4 反复眩晕刺激, 导致老年人对眩晕极度恐惧, 精神紧张, 也可能是导致头晕发生率高和持续时间长的一个原因随着年龄的增长, 老年人中枢补偿机制效能下降, 前庭系统衰老, 使其相对于年轻人来说, 会更多的出现头晕, 且消退也比较慢故对于耳石症患者, 手法复位成功后仍需要注意头晕的治疗, 尤其是老年人参考文献 [] 宋海涛, 高波, 张秋颖, 等. 老年人良性阵发性位置性眩晕的特点及管石复位治疗 [J]. 中华老年医学杂志, 2007,26(3):9-93. [2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会, 中华医学会耳鼻咽喉科学分会. 良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007, 42(3): [3] 单希征. 良性阵发性位置性眩晕诊断与治疗 [J]. 中国实用内科杂志,20,3(6):

55 208 年临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 32 卷 4 期 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 097 儿童先天性中耳胆脂瘤的临床治疗 * 郝津生 陈敏 刘冰 杨扬 刘薇 张杰 [ 摘要 ] 目的 : 总结先天性中耳胆脂瘤患儿的临床特点及治疗, 提供早期诊断方法并探讨规范诊治方案方法 : 收集 年在北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科收治的 94 例中耳胆脂瘤患儿的临床资料, 进行回顾性分析根据 Levenson 标准,94 例患儿中 4 例诊断为先天性中耳胆脂瘤根据病程时间 ( 3 个月或 >3 个月 ), 分成 A B2 组对主诉 发现方式 听力学情况 颞骨 CT 及手术治疗等进行记录分析结果 :4 例先天性中耳胆脂瘤患儿年龄是 3.33~0.7 岁, 中位年龄为 7.20 岁 2 听力下降 (3/4,92.86%)) 是最常见的主诉发现方式有 : 听力筛查加颞骨 CT (/4,78.57%), 鼓膜切开术中发现 (2/4,4.28%) 以及耳镜检查 (/4, 7.4%) 3A 组 6 例,B 组 8 例, 根据 Potsic's 分级标准,2 组间的差异有统计学意义 (P=0.043) 4A 和 B2 组术前气骨导差分别为 (38.0±7.43)dB 和 (42.09 ±9.96)dB, 差异无统计学意义 (P=0.427) 54 例患儿手术前后气骨导差分别为 (36.26±5.56)dB 和 (2.70±3.80)dB, 差异有统计学意义 (P=0.004) 完壁式乳突切除术加鼓室成形术 (/4,78.57%) 是最常用的手术方法结论 : 病程越短, 中耳胆脂瘤分级越低, 提示早期发现的重要性但先天性胆脂瘤隐匿性较强, 病程即使在 3 个月内, 胆脂瘤同样会对患儿听力及中耳结构造成较为严重的损害早期筛查方案可推荐听力筛查辅助颞骨 CT 检查, 以利早期干预治疗 [ 关键词 ] 胆脂瘤, 先天性 ; 听力下降 ; 诊断 ; 治疗 ; 儿童 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R764.2 [ 文献标志码 ] A Clinicaltreatmentofcongenitalmiddleearcholesteatomainchildren HAOJinsheng CHEN Min LIUBing YANGYang LIU Wei ZHANGJie (Children'sNationalMedicalCenter,DepartmentofOtolaryngology,HeadandNeckSurgery, BeijingChildren's Hospital,Capital MedicalUniversity,Beijing KeyLaboratoryforPediatric DiseasesofOtolaryngology,HeadandNeckSurgery,BeijingPediatricResearchInstitute,BeijingChildren'sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing,00045,China) Correspondingauthor:ZHANGJie, stzhangj@263.net * 基金项目 : 北京市医管局临床医学发展专项资助项目 (No:XM20409) 国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院儿科研究所耳鼻咽喉头颈外科重点实验室首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科 ( 北京,00045) 通信作者 : 张杰, stzhangj@263.net [4] PARNESLS,AGRAWALSK,ATLASJ.Diagnosis andmanagementofbenignparoxysmalpositionalvertigo(bppv)[j].cmaj,2003,69: [5] BHATTACHARYYA N,BAVGH R F,ORVIDAS L,etal.Clinicalpracticeguideline:benignparoxysmal positionalvertigo[j].otolaryngol Head NeckSurg, 2008,39:S47-8. [6] 孙晓雷, 张俊, 黎琳. 良性阵发性位置性眩晕 ( 耳石症 ) 手法复位临床疗效观察 [J]. 内蒙古医学院学报, 202,34(5): [7] 宋海涛, 高波, 彭好, 等.65 例良性阵发性位置性眩晕患者管石复位治疗疗效观察 [J]. 中华耳科学杂志, 2006,4(4): [8] 邹世桢, 李进让, 田师宇, 等. 改良 Semont 复位法治疗后半规管 BPPV 的短期临床效果随机对照研究 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,207,3(9):468- [9] 薛海龙, 李仓霞, 段立欣, 等.8 例创伤后耳石症临床资料分析 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,207,3 (0): [0]EPLEYJ M.New dimensionsofbenignparoxysmal positionalvertigo[j].otolaryngolhead NeckSurg, 980,88: []SCHUKNECHT H F,RUBY R R.Cupulolithiasis [J].AdvOtorhinolaryngol,973,20: [2]BABACS,ARSOVICN.EficacyofEpleymaneuver intreatmentofbenignparoxysmalpositionalvertigoof theposteriorsemicircularcanal[j].vojnosanitpregl, 202,69: [3] WELLINGDB,BARNESDE.Particlerepositioning maneuverforbenignparoxysmalpositionalvertigo[j] Laryngoscope,994,04: ( 收稿日期 : ) 472.

56 098 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 Abstract Objective:Tosummarizetheclinicalcharacteristicsandclinicaltreatmentofcongenitalcholesteatoma(CC)ofthemiddleearinchildren,provideearlydiagnosismethodsandexplorestandardizeddiagnosisand treatmentplan.method:aretrospectivechartreviewof94patientswithadiagnosisofmiddleearcholesteatoma, inbeijingchildren'shospital,between2009and205wascarriedon.4patientswithcc wereidentifiedusing thecriteriaproposedbylevenson,and weredividedintotwogroupsaccordingtothecourseofdisease.the courseofdiseaseingroupa waslessthan3months,andgroupbwasmorethan3months.themaincomplains, diagnosticmethodsandpotsic'sstageoftemporalbonectfindingswererecorded.result:theageof4casesof congenitalcholesteatomaofthemiddleearrangedfrom3.33to0.7years,withthemedianageof7.20years. 2Hearingloss(3/4,92.86%)wasthemostcommoncomplain.Finding methodsincludedhearingscreening andctscan (/4,78.57%),tympanotomy (2/4,4.28%)andotoscopicexamination (/4,7.4%).3 Therewere6peopleingroupAand8ingroupB.AccordingtoPotsic'sgradingstandard,thediferencebetween thetwogroupswasstatisticalysignificant(p=0.043).4thepreoperativeair-boneconductionthresholdgap (ABG)inAandBtwogroupswere(38.0±7.43)dBand (42.09±9.96)dB,respectively,andtherewasno significantdiferenceinanalysis(p=0.427).5thediferencebetweenpre-abgandpost-abg [(36.26±5.56) dband (2.70±3.80)dB,P=0.004]wassignificant.Canalwalupmastoidectomywasthepreferredprocedure and/4 (78.57%)patientshadthissurgerydone.Conclusion:Theshorterthecourseofdisease,thelowerthe stageofcholesteatomaofthemiddleearindicatestheimportanceofearlydetection.butcongenitalcholesteatoma ismoreoccult,andevenwithin3 months,cholesteatomacancauseseveredamagetothehearingandmiddleear structure.earlyscreeningprogramscanrecommendhearingscreeningandctscantofacilitateearlyintervention. Keywords cholesteatoma,congenital;hearingloss;diagnosis;therapy;children 先天性中耳胆脂瘤是完整鼓膜后方白色团块 样病变临床上较为罕见, 约占所有中耳胆脂瘤 %~5% 目前广为认可和遵循的是 Levenson 修订后诊断标准 2 患儿经常是因为发现听力下 降才来就诊, 随着病变范围扩大, 进而出现面瘫, 感 音神经性聋, 甚至出现颅内并发症由于本病症状 隐匿, 给早期诊断带来了较大困难, 也是临床上造 成误诊 贻误治疗的原因本文结合 4 例儿童先 天性中耳胆脂瘤的临床治疗情况, 分析其临床特点 及早期筛查发现方案, 并依据病程了解分型特点, 探讨规范诊治方案 资料与方法. 临床资料收集 期间北京儿童医院耳 鼻咽喉头颈外收治的中耳胆脂瘤患儿 94 例所有 患儿均进行详细的耳鼻咽喉科病史询问 专科检 查 纤维耳内镜检查, 术前均进行高分辨率的颞骨 CT 水平位和冠状位扫描.2 检查及治疗方法.2. 听力设备及检查纯音听阈测定及小儿行为测听使用丹麦 Madsen 公司 Conera 型听力计在 隔音室内按国家标准 (GB/T ) 测试方法 进声导抗使用美国 GSITympstar 中耳分析仪进 行测试术前及术后进行听力测试, 分别取 500Hz 000Hz 2000Hz 及 4000 Hz, 计算平均听阈 (pure-tonethresholdaverage,pta) 及手术前 后的气 - 骨导差.2.2 确诊及分级标准依照 Levenson 先天性胆脂瘤的诊断标准 ( 完整鼓膜后方白色团块病灶 ; 没有鼓膜穿孔及耳漏 ; 没有鼓膜穿刺或置管等耳科 手术史 ; 既往急性中耳炎和分泌性中耳炎发作病史 不作为排除标准 ) 按 Potsic 的胆脂瘤标准进行分 期 3 ( 即 Ⅰ 期 : 病灶只存在于单一象限 ;Ⅱ 期 : 病灶 涉及多个象限, 但未侵犯听骨链 ;Ⅲ 期 : 病灶涉及多 个象限, 且侵犯听骨链 ;Ⅳ 期 : 病灶发展至乳突 ) 另外根据对听骨链侵犯程度分作 3 级,Ⅰ 级即听骨 链完整 ;Ⅱ 级为镫骨上结构受侵犯 ;Ⅲ 级为镫骨受 损, 但镫骨底板完整.2.3 分组 4 例患儿按病程分为 2 组,A 组病程在 3 个月之内,B 组病程超过 3 个月比较 2 组 间胆脂瘤分期及对听骨链损伤分级进行比较.2.4 手术方式选择根据术前的纤维耳内镜图 CT 检查结果 听力水平 胆脂瘤及听骨链情况 决定术式的选择手术分为完壁式乳突切除术加 鼓室成形术 开放式乳突切除加鼓室成形术及经外 耳道内耳内窥镜下手术听骨假体分为 PORP 和 TORP 所有患儿术后至少随诊 年.3 统计方法选择 SPSS6.0 软件对数据进行处理,A B 两 组间胆脂瘤分期和听骨链损伤比较均统计采用 χ 2 检验, 术前及术后气骨导差比较采用单因素方差分 析当 P<0.05 时, 认为差异有统计学意义 2 结果 4 例患儿详细信息见表 其中男 例, 女 3 例, 男女比例为 3.67 ; 年龄 3.33~0.7 岁, 中 位年龄 7.20 岁最初发现方式中听力检查和 CT 检查出 例 (78.57%), 有 2 例是在误诊为分泌性 中耳炎进行鼓膜置管手术中确诊, 另 例是在门诊 进行耳内镜检查时发现的根据病程分为两组,A 组 6 例,B 组 8 例 ( 表 2) 术前两组气骨导差分别

57 第 4 期 郝津生, 等. 儿童先天性中耳胆脂瘤的临床治疗 099 为 (38.0±7.43)dB 和 (42.09 ±9.96)dB,2 组间 差异无统计学意义 (P=0.427) 表 2 显示了两组 和分期的关系 A 组中 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 期分别为 6.67% 6.67% 和 66.66% B 组中 4 列患儿为 Ⅲ 期, 另 4 例为 Ⅳ 期, 各占 50% 经分析, 两组差异有统计学意义表 3 显示 A B2 组听骨链损伤程 度分级情况, 经比较, 组间差异无统计学意义 (P= 0.95) 例采取了完壁式乳突根治术加鼓室成形术, 占到了 78.57%,2 例进行了开放式乳突根治 术加鼓室成形术, 另 例进行经外耳道耳内窥镜下 中耳胆脂瘤切除术所有患儿术前及术后 3 个月 气骨导差分别是 (36.26±5.56)dB 和 (2.70± 3.80)dB, 差异有统计学意义 (P=0.004) 2 例完壁式乳突根治术加鼓室成形术术后 6 个月的患儿 发现复发, 复发率为 4.29% 性别 主诉 表 4 例先天性中耳胆脂瘤患儿资料 项目例数百分率 /% 男 女 体检发现 7.4 听力异常 发现方式 听力筛查和 CT 检查 鼓膜切开置管手术 纤维耳镜检查 7.4 手术方式 耳内镜下鼓膜胆脂瘤切除术 7.4 开放式乳突切除加鼓室重建 完壁式乳突切除加鼓室重建 表 2 A B 两组按照 Potsic 分期 组别 Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅲ 期 Ⅳ 期 P A 组 4 0 B 组 表 3 A B 两组听骨链损伤分级 组别 Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 P A 组 B 组 讨论 例 例 0.95 尽管先天性胆脂瘤并非常见, 但是随着听力筛 查的日益普及和推广使得近年来儿童先天性胆脂 4 瘤诊出率明显增 5 高 据 Takagi 等统计, 年间先天性胆脂瘤 Ⅰ 期是 22.7%, 而 年间上升到 32.7% 与此同时,Ⅳ 期 患者由 22.7% 下降到 0.2% 有文献报道先天性 胆脂瘤占到了儿童中耳胆脂瘤的 0% ~28% 6 此次研究中先天性胆脂瘤占同期所有儿童中耳胆 脂瘤的 4.89% (4/94) 先天性胆脂瘤进展和患 者的年龄和病程有较为密切的联系, 诊疗的延误会 加剧病情的发展, 所以早期准确的诊断和必要手术 干预是非常必要的 7-8 表 2 中显示先天性中耳胆 脂瘤的分期和病程存在着相关性 (P<0.05) 病程 在 3 个月内,Ⅰ 期和 Ⅱ 期占到 /3, 而在病程超过 3 个月的组中没有发现 Ⅰ 期和 Ⅱ 期的患儿, 均为 Ⅲ 期 和 Ⅳ 期尽早发现和手术治疗, 可以显著地减少胆 脂瘤对中耳结构的进一步损害 9 在我们的研究中, 只有 7.4% 的患儿是在没有 任何主诉下仅仅在常规耳镜查体中发现的在早 期阶段, 先天性胆脂瘤可以表现为在正常鼓膜后方 的白色球状囊性结构随着病变的生长, 胆脂瘤与 鼓膜的底部接触, 变得更加明显, 并且逐步侵占中 5 耳的空间 Takagi 等的研究中确诊为先天性胆 脂瘤时, 超过 50% 患者都是无症状的, 诊断常常源 自偶然的常规体检时对鼓膜的观察或是幼儿园听 力筛查, 其中 Ⅰ 期和 Ⅱ 期的患儿占 42.25% 所以 有必要让家长了解常规体检的重要性, 同时也要加 强对于社区和基层医疗机构医生的耳科相关基础 培训另外, 建议当常规体检发现异常, 及时将患 者向专科医院转诊以明确诊断有 2 例患儿 (4.29%) 是因为误诊为分泌性中耳炎进行鼓膜切 0 开置管时发现胆脂瘤的, 同样 Potsic 等在 67 例 先天性胆脂瘤患者中发现 3% 的患者也是在鼓膜 切开置管时才确诊的所以术前应该详细询问病 史, 做好细致的体检和相关检查, 避免误诊的出现 本次研究中最常见的主诉是听力下降, 占 92.86%, 经听力检查后均为不同程度的传导性耳聋, 这与 4 Hidaka 等文章中提供的数据相似先天性中耳胆脂瘤形成和发展的确切致病分 子机制仍不清楚目前大多数学者还是认为起源 于中耳残留的鳞状上皮排出过程异常, 从而滞留在 完整鼓膜后方的鼓室内所形成 可以出现在颞 骨中的任何位置, 而以前上象限最为多见 2 大多 先天性中耳胆脂瘤源自前上象限, 继而向后上进展 侵犯听骨链, 最终波及乳突 3 但是也有一些学者 提出先天性中耳胆脂瘤源自后上象限 4-5 有资 料表明亚洲患者先天性中耳胆脂瘤多起自后上象 限, 西方国家更多源自前上象限 4 在我们的病例 中更多发现胆脂瘤是存在于砧镫关节附近的后上 象限 ( 图 ) 然而当疾病发展一段时间后, 由于不 断进展就很难准确分辨胆脂瘤在中耳内真正的起 源了 研究发现, 和成人相比, 先天性胆脂瘤对于儿 童患者更具侵袭性 6 为了确诊和提高手术的有

58 00 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 效性及安全性, 术前高分辨率颞骨 CT 仍是必不可 少的影像学诊断方法 7 依据 CT 检查及听力检 查发现先天性中耳胆脂瘤占到了 78.57%, 图 2~ 图 3 显示先天性中耳胆脂瘤位于左耳中后鼓室, 侵 犯砧镫关节然而, 当鼓室内有黏膜炎性增生, 肉 芽组织 纤维组织增生, 或渗出时, 通过 CT 影像有 时难以和胆脂瘤区分 8 对于软组织的分辨,MRI 更具优势, 而且没有辐射, 更适于儿童, 所以有人建 议应用该项技术作为术前评估和术后随诊的影像 学检查方法 9 听力下降是本病最常见的主诉, 本组患儿中比 例高达 92.86%, 然而仅仅依靠听力下降程度很难 客观准确地反映中耳胆脂瘤的病变程度本病在 早期临床上常常没有明显听力下降表现, 尤其低年 龄的儿童, 即便听力异常时也很难及时准确地告知 家长临床上多为单侧发病, 由于对侧听力正常, 更是不易被家长发现研究中发现, 两组术前气骨 导差分别为 (38.0 ± 7.43)dB 和 (42.09 ± 9.96)dB, 差异无统计学意义 (P=0.427) 理论上讲, 分期越重的胆脂瘤通常对听骨链侵犯越显著, 听力损伤自然也会比较重但临床上有时也会见 到 Ⅲ 期或者 Ⅳ 期胆脂瘤患者, 术前听力并非很差, 术中发现挤压在鼓膜和镫骨间的胆脂瘤或者增生 的肉芽组织形成了假连接, 传递了声波患耳术前 的听力水平与胆脂瘤的分期并无严格的线性关联, 所以不要被术前听力损失似乎不严重的假象所迷 惑 治疗本病需要根据胆脂瘤的位置 大小 中耳 结构的侵犯程度而选择相应的手术方式手术的 目的即是彻底切除病灶同时尽可能保护和恢复受 损听力全部患者手术前后气骨导差分别为 (36.26±5.56)dB 和 (2.70±3.80)dB, 差异有统 计学意义 (P=0.004), 说明手术对于清除病灶和恢 复听力是有效的如果病情允许, 完壁式乳突切除 术应作为最佳选择方式 20 本组病例中, 例 (78.57%) 患儿采用了完壁式乳突切除并鼓室成形 术 ( 图 4),2 例进行了开放式乳突切除并鼓室成形 术另外 例因为胆脂瘤较为局限, 进行了耳内镜 下胆脂瘤切除术尤其对于儿童患者, 保持外耳道 结构的完整性可以较高地提高听力重建的成功率 2 Prasad 等指出完壁式乳突切除并鼓室成形术在 5 年随访中可以稳定地维持良好的听力但对于中耳广泛受累的儿童 外耳道破坏较严重和完壁式手 术失败的患者, 开放式手术仍是安全适宜的选择 有文献报道术后复发和病变分期有着密切的 联系, 胆脂瘤 Ⅰ ~ Ⅳ 期复发率分别为 5% 24% 44% 和 64% 22 Ⅰ 和 Ⅱ 期胆脂瘤相对范围较局限, 未侵犯听骨链和乳突, 故术后复发风险小我 们的病例随诊观察, 术后无明显并发症出现,2 例出 现复发, 复发率为 4.29%,2 例患儿均为中耳胆脂 瘤 Ⅳ 期对于 Ⅲ 或 Ⅳ 期的胆脂瘤患者, 建议联合使 用耳内镜和显微镜以确保手术的安全性同时降低 术后复发率 23 综上所述, 病程越短, 中耳胆脂瘤分级越低 然而, 病程即使在 3 个月内, 胆脂瘤同样会对患儿 听力造成较为严重的损伤手术仍然是目前治疗 本病唯一的方法对于 Ⅰ ~ Ⅱ 期的患者可优先考 虑经外耳道全耳内镜下手术, 并尽可能完成听力重 建 Ⅲ~Ⅳ 期, 因为是儿童, 条件允许时尽量采用 完壁式乳突切除和鼓室成形术, 视病灶范围及听骨 链损害严重程度决定是否一期重建听力在此, 特 别需要注意的是本文中所谓的 病程 是建立在患 儿及其家长的主诉上, 并非疾病的自然进程当听 力出现异常时, 往往疾病已经进入比较严重的阶 段这也解释了本研究中发现不同病程的 2 组间 对于听骨链的损害并无明显区别的原因早期筛 查方案可推荐听力筛查辅助耳 CT 检查, 以利早期 干预治疗因此, 建议完善儿童常规体检和听力筛 查并使其规范化, 尽早给予专业的听力评估, 必要 时进行 CT 协助检查只有越早发现病变, 进行手 术治疗, 才可有效地避免胆脂瘤对于中耳结构的破 坏, 减少并发症的出现, 降低术后复发率, 从而最大 程度地保护听力 图 中耳胆脂瘤 ; 图 2 水平位 CT 显示胆脂瘤侵犯砧镫关节 ; 图 3 冠状位 CT 显示鼓室内胆脂瘤 ; 图 4 完壁 式乳突切除术中清除胆脂瘤

59 第 4 期 郝津生, 等. 儿童先天性中耳胆脂瘤的临床治疗 0 参考文献 [] LIN V,DANIELS,JAMESA,etal.Bilateralcholesteatomas:thehospitalforsickchildrenexperience [J].JOtolaryngol,2004,33: [2] LEVENSON M J,MICHAELSL,PARISIERSC. Congenitalcholesteatomasofthe middleearinchildren:originand management[j].otolaryngolclin NorthAm,989,22: [3] POTSIC W P,SAMADIDS,MARSH RR,etal.A stagingsystemforcongenitalcholesteatoma[j].arch 02. [4] HIDAKA H,YAMAGUCHIT,MIYAZAKIH,et al.congenitalcholesteatomaispredominantlyfound Otolaryngol Head Neck Surg,2002,28:009- intheposterior-superiorquadrantintheasianpopulation:systematicreview and meta-analysis,including ourclinicalexperience[j].otolneurotol,203,34: [5] TAKAGIT,GYO K,HAKUBA N,etal.Clinical features,presentingsymptoms,andsurgicalresults ofcongenitalcholesteatomabasedonpotsic'sstaging system[j].actaotolaryngol,204,34: [6] KAZAHAYA K,POTSIC W P.Congenitalcholesteatoma[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2004,29: [7] LIM H W,YOON T H,KANG W S.Congenital cholesteatoma:clinicalfeaturesandgrowthpaterns [J].AmJOtolaryngol,202,33: [8] WALKER D,SHINNERS M J.Congenitalcholesteatoma[J].PediatrAnn,206,45:e [9] PEDRUZZIB,MION M,COMACCHIOF.Congenitalintratympaniccholesteatomainanadultpatient:a casereportandreviewoftheliterature[j].jintadv Otol,206,2:9-24. [0]POTSIC W P,KORMANSB,SAMADIDS,etal. Congenitalcholesteatoma:20years'experienceatThe Children's HospitalofPhiladelphia[J].Otolaryngol HeadNeckSurg,2002,26: []KAYHANFT,MUTLUC,SCHACHERNPA,et al.significanceofepidermoidformationsinthemiddle earin fetuses and children[j]. Arch Otolaryngol HeadNeckSurg,997,23: [2]NELSON M,ROGER G,KOLTAIPJ,etal.Congenital cholesteatoma:classification, management, andoutcome[j].archotolaryngolheadnecksurg, 2002,28: [3]EL-BITAR M A,CHOISS,EMAMIANSA,etal. Congenitalmiddleearcholesteatoma:needforearly recognition-roleofcomputedtomographyscan[j].int JPediatrOtorhinolaryngol,2003,67: [4]KOJIMA H,TANAKA Y,SHIWA M,etal.Con- genitalcholesteatomaclinicalfeaturesandsurgicalre- sults[j].amjotolaryngol,2006,27: [5]INOKUCHIG,OKUNO T,HATA Y,etal.Congenitalcholesteatoma:posteriorlesionsandthestaḡ ingsystem[j].annalotolrhinollaryngol,200, 9: [6]PRECIADO D A.Biologyofcholesteatoma:special considerationsinpediatricpatients[j].intjpediatr Otorhinolaryngol,202,76: directions[j].curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,203,2: [8]ALZOUBIF Q,ODAT H A,AL-BALAS H A,et al.theroleofpreoperativectscaninpatientswith chronicotitismedia[j].eurarch Otorhinolaryngol, 2009,266: [9] VON KALLE T,AMRHEIN P,KOITSCHEV A. Non-echoplanar difusion-weighted MRIin children and adolescents with cholesteatoma:reliability and [7]CORRALESCE,BLEVINSN H.Imagingforevaluationofcholesteatoma:currentconceptsandfuture pitfalsincomparisontomiddleearsurgery[j].pediatrradiol,205,45: [20]GRIMESER,ISAACSONG.Themechanicalreduc- 85: [2]PRASAD SC,LA MELIA C,MEDINA M,etal. Ital,204,34: [22]STAPLETON AL,EGLOFF A M,YELLON RF. tionofearlyacquiredcholesteatomasinchildren:indi- cationsandlimitations[j].earnosethroatj,2006, Lonḡtermsurgicalandfunctionaloutcomesoftheintactcanalwaltechniqueformiddleearcholesteatoma inthepediatricpopulation[j].actaotorhinolaryngol- Congenitalcholesteatoma.Predictorsforresidualdisease and hearing outcomes[j]. Arch Otolaryngol HeadNeckSurg,202,38: [23]KOBAYASHIT,GYO K,KOMORIM,etal.Eficacyandsafetyoftranscanalendoscopicearsurgery forcongenitalcholesteatomas:a preliminary report [J].OtolNeurotol,205,36: ( 收稿日期 : )

60 02 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 重度以上突聋患者 VNG 及 VEMP 检查与疗效的评估 * 208 年 32 卷 4 期 索利敏 司楠楠 靳玲 张磊 孙素芬 宋颖慧 杨洁 李青峰 赵长青 [ 摘要 ] 目的 : 评估重度以上突聋患者的前庭功能情况, 探讨前庭功能检查与其疗效的关系方法 : 用视频眼震图 (VNG) 及前庭诱发肌源性电位 (VEMP) 技术评估 79 例重度以上突聋患者的前庭功能根据检查结果分为 VNG 与 VEMP 均正常 VNG 正常与 VEMP 异常 VNG 异常与 VEMP 正常及 VNG 与 VEMP 均异常 4 个组应用 SPSS22.0 软件进行统计分析, 重度组与极重度组组内 组间 2 项检查结果与疗效关系比较均采用 χ 2 检验及 Fisher 检验, 以 P<0.05 为差异有统计学意义结果 : 重度组患者 (27 例 )2 项检查结果与疗效之间差异有统计学意义 (P<0.0), 其中 VNG 与 VEMP 均正常组有效率为 00%,VNG 与 VEMP 均异常组有效率为 4.7%; 极重度组患者 (52 例 )2 项检查结果与疗效之间差异也有统计学意义 (P<0.0), 其中 VNG 与 VEMP 均正常组有效率为 76.9%,VNG 与 VEMP 均异常组有效率为 34.6% 重度组和极重度组程度与疗效之间差异无统计学意义结论 :VNG 及 VEMP 检查对重度以上突聋患者的疗效评估有一定的价值 2 项检查均异常组疗效最差 [ 关键词 ] 视频眼震图 ; 前庭诱发肌源性电位 ; 突发性聋 ; 疗效 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R [ 文献标志码 ] A EvaluationofcurativeefectofVNGandVEMPinpatients withseveresuddenhearinglos SUOLimin SINannan JINLing ZHANGLei SUNSufen Correspondingauthor:SUO Limin, @63.com Abstract Objective:Toevaluatetherelationshipbetweenvestibularfunctionandcurativeefectinpatients SONGYinghui YANGJie LIQingfeng ZHAOChangqing (DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,TheSecondHospitalofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan,03000,China) withseveresuddenhearingloss.method:thevestibularfunctionof79patientswithseverehearinglosswasexaminedbyvideo-nystagmography(vng)andvestibularevokedmyogenicpotential(vemp).result:thereweresiḡ nificantdiferencesbetweenthetwotestoutcomes(p<0.0)intheseveregroup(27cases).theefectiverateof bothvngandvempnormalgroupwas00%,theefectiveratethatbothvngandvempwereabnormalwas Theefectiveratewas34.6% withbothvngandvempabnormal.therewasnosignificantdiferencebetween 4.7%.Intheprofoundseveregroup (52cases)therewasalsoasignificantdiferencebetweenthetwotestresultsandthetherapeuticefect(P<0.0).TheefectiverateofbothVNGandVEMPnormalgroupwas76.9%. hearinglossdegreeandcurativeefect.conclusion:thevngandvempexaminationsinpatientswithseveresud- denhearinglossarevaluableinevaluatingtheeficacy.bothvngandvempwereabnormalwiththeworstcura- tiveefect. Keywords videonystagmography;vestibularevokedmyogenicpotential;suddenhearingloss;eficacy 突发性感音神经性聋 (suddensensorineural hearingloss,sshl, 简称突聋 ) 是指 72h 内发生的 原因不明的感音神经性听力损失, 至少在相邻 的两个频率听力下降 20dB HL 重度以上突 聋指平均听阈 6dB HL 的突聋患者由于此部 * 基金项目 : 临床听力学复合式教学模式的探索 (No: ); 山西省回国留学人员科研资助项目 (No:207-8) 山西医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科 ( 太原,03000) 通信作者 : 索利敏, @63.com 分患者听力分型多数为平坦下降型及全聋型, 目前 多认为其发病与血管因素相关即平坦下降型多 为血管纹功能障碍或内耳血管痉挛 ; 全聋型多为内 耳血管栓塞或血栓形成 因此研究重度以上突 聋患者视频眼震图 (video-nystagmography,vng) 与前庭诱发肌源性电位 (vestibularevoked myogenicpotential,vemp) 的检查结果, 有助于深入研究突聋的发病机制及其与疗效之间的关系, 为突聋 的诊治提供一定的理论基础

61 第 4 期 索利敏, 等. 重度以上突聋患者 VNG 及 VEMP 检查与疗效的评估 03 资料与方法. 临床资料收集 00 例 期间在山西医 科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科耳内组住院治 疗且资料完善的单耳患病患者所有患者均符合 205 年突发性聋诊断和治疗指南中的诊断标准及排除标准, 并按照指南进行分型治疗, 治疗 0~ 4d 后进行疗效分级按入院时平均听阈分为轻度 中度 重度 极重度, 由于轻度 中度可能为梅尼 埃病 前庭性偏头痛等疾病首次发作, 故而将此类 分级患者排除入组有 79 例, 将此部分患者分为 重度与极重度 2 组其中重度组 27 例, 男 3 例, 女 4 例 ; 年龄 22~74 岁, 平均 (47.96±4.77) 岁 ; 均为单耳发病极重度组 52 例, 男 25 例, 女 27 例 ; 年龄 2~77 岁, 平均 (48.42±7.90) 岁 ; 均为 单耳发病 2 组患者治疗前平均听阈为 (89.38± 5.27)dB, 治疗后平均听阈为 (64.37±29.88)dB.2 检查与治疗方法.2. 纯音听阈检查专业听力师 ( 使用国际听力计 AD229e) 行纯音听阈检测检测方法标准规 范本研究用 和 4.0kHz 的气导平 均听阈值进行分析.2.2 视频眼震电图检查与结果判定视频眼震电图仪采用丹麦尔听美 VNG 及温度刺激仪由专 业听力师进行操作目前检查内容包括 : 扫视试 验 平滑跟踪试验 视动性眼震试验 自发眼震试 验 凝视试验 摇头试验 变位试验 温度试验及固 视抑制试验 温度试验可反映 Hz 处双侧水平半规管 功能状态, 且为临床常用的周围前庭功能检查方法 故而本研究选用温度试验结果进行分析以最大慢 相角速度作为检测指标, 其中单侧减弱 (unilateral weakness,uw) 差相对值 >25% 判断为异常, 即出现半规管轻瘫, 优势偏向 (directionalpreponderane,dp) 差相对值 >30% 为病理性优势偏向.2.3 VEMP 检查与结果判定 VEMP 采用丹麦尔听美公司 ICSchartrEP 听觉诱发电位仪进行 检测听力师按标准检测方法进行检查我科 VEMP 包括颈肌前庭肌源诱发电位 (cervicalvestibularevoked myogenicpotential,cvemp) 和眼肌前庭诱发肌源性电位 (ocularvestibularevoked myogenicpotential,ovemp) VEMP 可反映不同耳石器及前庭神经通路的功能状态结果评估主要比较双耳潜伏期 波间 期 阈值 双耳振幅差及不对称比一般认为阈值 <75dBnHL 为异常 ;cvemp 双耳振幅正常范围 49.46~464.94,oVEMP 振幅正常范围.3~.7;cVEMP 双耳不对称比正常 <29.6,oVEMP 双耳不对称比正常 <34.4 本研究将潜伏期 波间 期 阈值 双耳振幅差或双耳不对称比其一异常作 为异常进行分析.2.4 治疗方法所有患者均给予 : 糖皮质激素, 所有患者均无使用糖皮质激素禁忌证 ( 先用注射用 甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg 全身给药 3~5d, 如治疗 效果不佳进而给予地塞米松注射液 0.5ml 鼓室内隔 天注射给药 3 次 );2 改善内耳微循环药物 ( 如 5% 葡 萄糖注射液 200/250ml 加金纳多 70.0mg/87.5 mg 静脉滴注, 连用 0d, 对于部分伴糖尿病患者改用 0.9% 氯化钠注射液 200/250ml 代替 );3 口服甲钴铵, 伴眩晕者口服倍他司汀治疗期间每隔 3~5d 复查 次纯音测听, 以便了解患者疗效 ; 治疗 0~4 d 疗程结束后再次复查纯音测听.3 听力损失分级及疗效判定标准.3. 听力损失分级 WHO(997 年 ) 根据 kHz 气导平均听阈值, 将听力损失分 为 2 : 正常 (0 级 ): 25dBHL; 轻度 ( 级 ):26~ 40dBHL; 中度 (2 级 ):4~60dBHL; 重度 (3 级 ): 6~80dBHL; 极重度 (4 级 ): 8dBHL.3.2 突聋疗效判定 痊愈 : 受损频率听力达患病前或健耳水平, 或恢复正常 ;2 显效 : 平均受损 频率听力提高 30dB;3 有效 : 平均受损频率听力 提高 5~30dB;4 无效 : 平均受损频率听力提高 < 5dB.4 统计学分析应用 SPSS22.0 软件进行统计分析, 重度组与 极重度组组内 组间 2 项检查结果与疗效关系比较 均采用 χ 2 检验及 Fisher 检验以 P<0.05 为差异 有统计学意义 2 结果 重度组与极重度组程度与疗效之间差异无统 计学意义 (P >0.05), 但重度组的有效率为 70.4%, 极重度组的有效率为 55.8%, 重度组的有效率高于极重度组, 见表 重度组患者 (27 例 )2 项检查结果与疗效之间差异有统计学意义 (P= 0.004), 其中 VNG 与 VEMP 均正常组有效率为 00%,VNG 与 VEMP 均异常组有效率为 4.7%; 极重度组患者 (52 例 )2 项检查结果与疗效之间亦 差异有统计学意义, 其中 VNG 与 VEMP 均正常组 有效率为 76.9%,VNG 与 VEMP 均异常组有效率 为 34.6%; 见表 2 我们分别将 VNG 与 VEMP 均 正常组 (P=0.253) VNG 或 VEMP 异常组 (P= 0.433) 及 VNG 与 VEMP 均异常组 (P=0.32) 进行了组间比较, 均差异无统计学意义, 其中 VNG 与 VEMP 均正常组及 VNG 与 VEMP 均异常组, 重度组有效率 ( 分别为 00% 4.7%) 均高于极重度 组 ( 分别为 76.9% 34.6%);VNG 或 VEMP 异常 组重度组有效率为 44.4%, 极重度组有效率为 69.2%, 见表 3

62 04 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 第 32 卷 表 重度与极重度患者疗效比较 组别 疗效 无效 (n=3) 有效 (n=9) 显效 (n=) 痊愈 (n=8) 有效率 /% 痊愈率 /% χ 2 P 重度 极重度 表 2 重度组与极重度组患者组内 VNG 与 VEMP 测试结 果的疗效比较 组别 2 种测试 P 重度组 例数 无效 有效 显效 2 0 痊愈 有效率 /% 痊愈率 /% 极重度组 <0.00 例数 无效 有效 显效 痊愈 有效率 /% 痊愈率 /% 注 :++ 表示 VNG 与 VEMP 均正常 ;+ - 表示 VNG 正常与 VEMP 异常 ;- + 表示 VNG 异常与 VEMP 正常 ; -- 表示 VNG 与 VEMP 均异常 3 讨论 突发性聋发病率逐年上升, 但发病机制尚未明 3 确 目前认为其发病与血管因素相关, 平坦下降 型多为血管纹功能障碍或内耳血管痉挛 ; 全聋型多 为内耳血管栓塞或血栓形成重度以上突聋患者 除听力下降外, 往往伴有眩晕 恶心 呕吐 视物模 糊 颈部不适等前庭器官受损症状提示此类患者 在耳蜗功能受损同时, 可能伴有前庭器官及其传入 神经受损表现, 如半规管 椭圆囊 球囊 前庭神经 等近几年对于突聋患者前庭器官功能的研究逐 渐增多, 多为研究单项前庭器官功能检查对突聋患 者疗效及预后的评估, 极少将突聋患者分级, 并且 同时研究 VNG 及 VEMP 对其疗效的评估, 本文通 过 VNG 与 VEMP 检查对重度与极重度突聋患者 的前庭功能进行评估, 进一步了解分析前庭功能与 疗效的关系, 并有助于验证重度以上突聋发病机制 的假说 鉴于耳蜗与前庭器官同为内耳组成部分, 耳蜗 病变时前庭器官可能同时受累目前临床常用的 前庭功能检测方法主要有眼震电图 冷热试验 VEMP 头脉冲试验等 4 温度试验评估前庭 - 眼动系统的功能, 是应用最为广泛及重要的周围前庭功 能检查方法冷热试验总慢相角速度低于正常, 表 明前庭功能减弱, 可能与内耳供血不足 壶腹嵴毛 细胞功能降低有关 5 前庭诱发肌源电位是通过 高强度的声刺激, 在机体特定部位紧张的骨骼肌表 面记录得到的肌电位, 主要包括 cvemp 和 ovemp 6 cvemp 主要由非交叉的前庭 - 脊髓反射引起, 投射至同侧胸锁乳突肌, 反应前庭下神经 及同侧球囊功能 ; 而 ovemp 主要由交叉的前庭 - 动 眼反射引起, 投射至对侧眼下斜肌, 反应前庭上神 经及同侧椭圆囊功能 7 若重度以上突聋患者双 侧 VNG 及双侧 VEMP 均异常, 代表耳蜗受损的同 时, 半规管 耳石器及前庭神经传导通路同时受到 表 3 重度组与极重度组患者 VNG 与 VEMP 测试结果的疗效比较 因素 疗效无效有效显效痊愈 有效率 /% 痊愈率 /% P VNG 与 VEMP 均正常 重度组 极重度组 VNG 或 VEMP 异常重度组 极重度组 VNG 与 VEMP 均异常重度组 极重度组

63 第 4 期 索利敏, 等. 重度以上突聋患者 VNG 及 VEMP 检查与疗效的评估 05 损伤, 可以理解为血管痉挛或栓塞的后受累范围更 8 大, 治疗疗效更差我们之前的研究也表明不伴 眩晕或头晕的重度以上突聋患者痊愈率显著高于 伴眩晕头晕组, 提示前庭功能的检查有助于疗效评 估 内耳的血液主要来自基底动脉或小脑前下动 脉分出的迷路动脉, 间有耳后动脉的茎乳动脉分支 分布于半规管迷路动脉分为前庭动脉及蜗总动 脉, 后者又分为耳蜗固有动脉及前庭耳蜗动脉迷 路动脉分 3 支分别供给前庭 半规管及耳蜗当重 度以上突聋患者双侧 VNG 及双侧 VEMP 均异常 时, 迷路动脉的 3 支血管均可能受损, 出现耳聋及 眩晕症状, 同时因受累范围增大而影响疗效本研 究也提示可以通过患者症状及前庭检查结果来进 一步分析内耳血管受损的责任血管或痉挛 / 栓塞部 位, 并预估疗效 本研究中, 重度组患者 2 项检查结果与疗效之 间差异有统计学意义 (P <0.0), 其中 VNG 与 VEMP 均正常组有效率为 00%,VNG 与 VEMP 均异常组有效率为 4.7%; 极重度组患者 2 项检查 结果与疗效之间亦差异有统计学意义 (P<0.0), 其中 VNG 与 VEMP 均正常组有效率为 76.9%, VNG 与 VEMP 均异常组有效率为 34.6% 以上数据表明极重度组疗效较重度组更差据此认为 VNG 及 VEMP 检查对重度以上突聋患者的疗效评估有一定的价值, 听力损失程度 ( 重度组与极重 度组 ) 与疗效之间差异无统计学意义, 两组组间 2 项检查与疗效之间差异无统计学意义, 可能与本研 究样本量较少相关, 但其有效率仍有一定的临床意 义 9-0 Iwasaki 等研究认为对于伴眩晕的突聋患者 VNG 与 VEMP 可以用来评估其前庭功能, 且耳 石器比半规管更容易受累, 检查结果中可出现 VNG 正常与 VEMP 异常结果 Stamatiou 等研究也认为 VNG 与 VEMP 结果可证明突聋患者前 庭功能受累情况, 即 2 种检查对于疗效评估都是有 意义的 对于突聋的疗效分析, 影响因素较多, 目前多 数研究认为患者年龄 患病时间 听力损失程度 治 疗时间 眩晕程度 听力曲线等相关, 但各文献报道 略有差异本次研究通过听力损失程度分级及 VNG 与 VEMP 测试结果直接评估耳蜗和前庭病 变范围及功能, 对临床病情评估有很大帮助总之,VNG 及 VEMP 不仅为重度以上突聋患者前庭功能损伤评估提供客观依据, 而且可以协助我们评估患者疗效及预后同时根据前庭功能受损情况, 可以尽早开始康复训练, 在听力恢复的同时, 前庭功能也得以恢复或完全代偿参考文献 [] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会. 突发性聋诊断和治疗指南 (205)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,205,50(6): [2] 孙喜斌. 第二次全国残疾人抽样调查听力残疾标准的制定 [J]. 中国听力语言康复科学杂志,2007,5():0-3. [3] 张晓彤, 许珉, 段茂利, 等. 突发性聋临床流行病学分析 [J]. 中华耳科学杂志,2009,7(2): [4] 彭璐, 陈睿春, 袁弘, 等. 耳石功能检查对突发性聋预后评估的作用 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 206,30(4): [5] BROOKLER K H.Electronystagmographyinapatientwith Ménière'ssyndrome[J].EarNoseThroatJ, 2000,79:8-8. [6] 舒博, 叶胜难, 林有辉, 等. 突发性耳聋患者眼肌前庭诱发肌源性电位特点 [J]. 中华耳科学杂志,206, 4(): [7] ROSENGREN S M,KINGMA H.New perspectives onvestibularevoked myogenicpotentials[j].current OpinioninNeurology,203,26: [8] 司楠楠, 索利敏, 靳玲, 等. 伴有眩晕或头晕重度以上突聋患者的临床疗效差异分析 [J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,208,24():3-6. [9] IWASAKIS,TAKAIY,ITO K,etal.Abnormalvestibularevoked myogenicpotentialsinthepresenceof normalcaloricresponses[j].otolneurotol,2005,26: [0]IWASAKIS,TAKAIY,OZEKIH,etal.Extentoflesionsinidiopathicsuddenhearingloss withvertigo: studyusingclickandgalvanicvestibularevokedmyogenic potentials[j].arch Otolaryngol Head Neck Surg,2005,3: []STAMATIOU G,GKORITSAE,XENELLISJ,etal. Semicircularcanalversusotolithicinvolvementinidiopathicsuddenhearingloss[J].JLaryngolOtol,2009, 23: ( 收稿日期 : )

64 06 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 208 年 32 卷 4 期 经验与教训 改良颈袢喉返神经吻合术治疗单侧喉返神经损伤 25 例疗效观察 Improvedreinnervationofrecurrentlaryngealnervebyansa cervicalisforiatrogenicunilateralvocalfoldparalysis 钱小飞,2 储宇霄 2 徐允良 2 王永军 2 陈建良 2 高下,3 [ 关键词 ] 喉返神经 ; 声带麻痹 ; 神经再支配 Keywords recurrentlaryngealnerve;vocalcordparalysis;reinnervation doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R767.9 [ 文献标志码 ] B 由外伤 甲状腺手术等引发的喉返神经损伤是 普外科 头颈外科常见病症, 尤以单侧损伤引发的 单侧声带麻痹最多见, 不仅引起发声障碍, 还可能 造成误咽 呛咳等传统治疗单侧声带麻痹的手术 虽然在一定程度上能够改善声嘶等症状, 但喉肌失 去神经支配, 丧失了生理性发声能力我科自 202 年 8 月起开展颈袢神经修复单侧喉返神经损伤以来, 使更多的患者获得了生理性发声功能, 现 将疗效报道如下 资料与方法. 临床资料宜兴市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 期间收治 25 例外伤或甲状腺手术后单侧喉返神经损伤致声带麻痹患者, 均行颈袢主支喉返神经 吻合术其中男 7 例, 女 8 例 ; 年龄 28~59 岁, 平均 4.6 岁病因 : 颈部外伤者 4 例, 甲状腺术后者 2 例病程 : 伤后或甲状腺术后 5~22 个月, 平均 9.7 个 月电子喉镜下判断声带运动情况 ( 图 ).2 手术方法所有患者均于全麻插管后手术, 切口一般位于 原手术切口或胸骨上窝上方 2cm 处作略呈弧形的 切口, 将颈阔肌肌皮瓣翻至舌骨水平, 逐步分离颈前 各带状肌, 于颈鞘内发现颈袢神经, 后者多在颈总动 脉和颈内静脉之间或位于两者表面其最粗大的分 支即颈袢主支, 分离其近心端备用于同侧甲状软 骨板后缘处切断环咽肌, 暴露环甲关节后, 于其后下 寻找喉返神经的喉内段, 并进而逆向分离至喉返神 经损伤处, 离损伤部位 2~3mm 处的远心端切断 在适当修剪后, 以 0-0 无创缝线在高倍显微镜下 以显微器械将喉返神经远心端与颈袢主支近心端行 神经外膜对位缝合,4~5 针, 同时, 以缝合后神经不 紧绷为宜 ( 图 2 3) 充分止血后关闭切口 南京医科大学鼓楼临床医学院 ( 南京,20008) 2 宜兴市人民医院耳鼻咽喉科 3 南京大学医学院附属鼓楼医院耳鼻咽喉科通信作者 : 高下, xiagaogao@hotmail.com.3 疗效评估分别于术前 术后即刻及每隔 ~2 个月作如 下检查, 随访至少 年.3. 电子喉镜观察声门闭合, 声带体积 张力, 声带内收及外展运动情况.3.2 嗓音评估分析术后发声予以录音, 按声时 音量及音质等参数分为完全正常 明显改善 改 善 无改善 退步 5 个级别 并由 3 名有经验的 嗓音医生判定疗效 2 结果 2. 电子喉镜结果 25 例患者中 20 例于术后 3~6 个月 4 例于术后 7~2 个月声带内移至或接近正中位 ;22 例发 声时声带突有内收运动,2 例未见内收运动, 但声 带内移, 且体积及张力与对侧相似, 例未见内收 运动及内移, 声带内收运动恢复率为 88.0% (22/ 25); 例病程 22 个月者声门闭合较术前无明显改善, 例声门未完全闭合但较前好转, 发声时裂隙 约.0mm,23 例声门可完全闭合 ( 图 4 5) 2.2 嗓音功能评估结果 25 例单侧声带麻痹患者术后 年, 完全恢复正常者 23 例, 明显改善者 例, 无改善者 例, 有 效恢复率为 96.0%(24/25) 随访最长达 5 年 3 讨论 既往研究显示, 喉返神经修复术主要包括 : 喉 返神经减压术 喉返神经端端吻合术 颈袢神经喉 返神经吻合术 舌下神经 - 喉返神经吻合术及双侧 喉返神经损伤膈神经移植术等理论上, 喉返神经 损伤后如能即刻行喉返神经修复, 将较好地恢复发 声功能但实际上, 患者多在喉返神经症状如声 嘶 呛咳及误咽等出现数月甚至数年之后再去医院 就医另外, 喉返神经损伤后能在一定程度上进行 自我修复, 大约可在伤后 4 周出现神经再生 2 而 且, 就单侧喉返神经损伤而言, 损伤时程长短与神 经修复术后疗效间的关系尚不明确, 故临床常于损 伤后观察 6 个月以上再考虑手术修复 在不能达

65 第 4 期 钱小飞, 等. 改良颈袢喉返神经吻合术治疗单侧喉返神经损伤 25 例疗效观察 07 图 颈袢修复术前喉镜观 右侧声带固定于旁正中位, 环杓关节不成形, 声带松弛 体积减少 ; 图 2 神经吻合前 左侧为喉返神经远心端, 右侧为颈袢神经主支近心端, 两者要保持足够长度以免术后过于紧绷 ; 图 3 神经吻合中 两神经端外膜对位缝合, 一般缝 4~5 针 ; 图 4 颈袢修复术后喉镜观 同一患者术后右侧环杓关节成形, 右侧声带 张力及体积恢复, 声门完全闭合 ; 图 5 颈袢修复术后喉镜观 2 该患者声门未完全闭合, 发声时声门裂隙约.0mm, 但右侧声带体积及张力与健侧类似 到伤后即刻减压或端端吻合的情况下, 必须寻求其 他神经修复的途径自 Crumley 3 首次提出颈袢 神经喉返神经吻合术修复单侧喉返神经损伤后, 经 过多年临床实践证明, 该术式能使单侧喉返神经损 伤导致的声带麻痹得到有效恢复 4 有别于 Crumley 的颈袢胸骨甲状肌支与喉返神经吻合术, 本研究采用的方法为颈袢主支与喉返神经内收支 吻合, 这样做至少有 2 个好处 5 : 首先, 颈袢主支较 分支运动纤维更多, 从而使声带内收肌肌纤维获得 更多的再神经支配其次, 咽缩肌切断后, 各种可 能的亚临床神经支配均被切断, 从而使喉内肌的再 神经支配不受干扰 有学者在动物实验中证实, 在喉返神经损伤 9 个月后再行环杓后肌的选择性神经再支配仍然有 效, 只是声带功能恢复不如伤后即刻修复术那样 好 Maronian 等报道 8 例行喉神经损伤超过 年的患者经神经修复后发声均有明显改善甚至有报道称神经损伤超过 6 年者, 经神经修复术后患 者发声功能也得到了较好的恢复据此可认为, 当 损伤外周神经后, 神经延期修复手术是可行的, 而 不必担心错过恢复声带内收 外展功能的最佳时 机喉返神经修复后能恢复声带功能还在于喉返 神经伤后的再生能力, 能使喉肌获取部分神经纤维 再支配, 以免喉肌过度萎缩 9 ; 另外, 喉肌干细胞群 失神经支配后的凋亡要比四肢肌肉细胞程度低, 并 可在长达 2 年的时间内仍有再生能力 0 本研究样本量小, 虽然无总体代表性, 但已证 实改良颈袢喉返神经吻合术的有效性, 我们观察 到, 颈袢主支修复后, 即使部分患者的声带无内收 表现, 但声带的体积 张力等得到恢复, 伤侧声带亦 可产生与对侧基本同步的振动, 加之对侧的代偿作 用, 可部分或全部恢复发声, 前提是, 最好在损伤后 年内予以手术本研究中 例病程超过 年者术后嗓音恢复不满意 本研究只是提供一个神经修复的方案, 对于手 术效果观察, 除应建立大样本外, 还应考虑到临床 工作中有很多可能影响神经修复单侧喉返神经损 伤的效果的因素, 比如术式 损伤病程 损伤类型和 程度以及随访时间等基于这些因素的考虑, 实际 工作中也应根据患者不同情形选择最合适的治疗 方法另外, 需重视计算机提供的各项参数来判断 声带麻痹患者嗓音音质, 而不是单纯人工判断 参考文献 [] ZHENG H,LIZ,ZHOUS,etal.Update:laryngeal reinnervationforunilateralvocalcordparalysis with theansacerviealis[j].laryngoscope,996,06: [2] 白玉, 徐文, 胡蓉, 等. 喉返神经损伤后神经肌肉变 化及再生特点研究 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 207,3(2): [3] CRUMLEYRL.Update:ansacervicalisforunilaterallaryngealparalysis[J].Laryngoscope,99,0: ;discussion388. [4] LEE W T,MILSTEIN C,HICKSD,etal.Results ofansatorecurrentlaryngealnervereinnervation[j]. OtolaryngolHeadNeckSurg,2007,36: [5] 李孟, 王伟, 陈世彩, 等. 甲状腺手术单侧喉返神经 损伤的颈袢神经修复治疗 [J]. 中华普通外科杂志, 202,27(4): [6] VAN LITH-BIJLJT,STOLK RJ,TONNAERJ A,etal.Laryngealabductorreinnervation with a phrenicnervetransferaftera9-monthdelay[j].arch OtolaryngolHeadNeckSurg,998,24: [7] 李孟, 郑宏良, 陈世彩, 等. 神经损伤病程对单侧声 带麻痹患者颈袢喉返神经修复术效果的影响 [J]. 中 华耳鼻咽喉头颈外科杂志,206,5(): [8] MARONIAN N,WAUGH P,ROBINSON L,etal. Electromyographic findings in recurrent laryngeal nervereinnervation[j].ann OtolRhinolLaryngol, 2003,2: [9] CHEN D,CHENS,WANG W,etal.Spontaneous regeneration ofrecurrentlaryngeal nervefolowing lonḡterm vocalfoldparalysisinhumans:histologic evidence[j].laryngoscope,20,2: [0]DONGHUIC,SHICAIC,WEIW,etal.Functional modulationofsatelitecelsinlonḡterm denervated humanlaryngeal muscle[j].laryngoscope,200, 20: [] 马艳利, 徐新林, 侯光辉, 等. 单侧声带麻痹和单侧 环杓关节脱位患者的声学特性分析 [J]. 临床耳鼻咽 喉头颈外科杂志,206,30(4): ( 收稿日期 : )

66 08 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 分泌性中耳炎患者鼓膜穿刺术后眩晕分析 Analysisofvertigoaftertympanicpunctureinpatients withsecretoryotitismedia 208 年 32 卷 4 期 岳振忠,2 韩曦,2 李姗姗,2 李淑敏,2 陈太生,2 林鹏,2 [ 关键词 ] 分泌性中耳炎 ; 鼓膜穿刺术 ; 眩晕 Keywords secretoryotitismedia;tympanicpuncture;vertigo doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R764.2 [ 文献标志码 ] B 分泌性中耳炎是耳鼻咽喉头颈外科的常见病 近年来, 人们对分泌性中耳炎病因学 病理机制的 研究逐步深入, 治疗方法上亦在不断探索目前针 对分泌性中耳炎的治疗包括保守治疗 鼓膜穿刺治 疗 鼓膜置管术及咽鼓管球囊扩张术等鼓膜穿刺 术因其具有简便易行 能够迅速缓解耳闷及传导性 听力损失等优势, 是目前对于保守治疗无效的分泌 性中耳炎患者最常用的治疗方法鼓膜穿刺术后, 部分患者会引发眩晕, 对此种现象国内外文献罕有 报道, 本研究将就其原因进行分析探讨 资料与方法. 研究对象回顾性分析 期间就诊于本院 耳鼻咽喉头颈外科, 诊断为分泌性中耳炎经保守治 疗无效的 40 例成年患者, 其中男 564 例, 女 576 例 ; 年龄 8~82 岁, 中位年龄 47 岁 40 例患者 中行单侧鼓膜穿刺术 98 例,59 例行双侧鼓膜穿 刺术, 共计 299 耳.2 分析指标分析术后眩晕发作患者的年龄 性别, 主诉症 状及伴随症状, 眩晕起始时间 持续时间及眼震特 征等参数.3 鼓膜穿刺术操作步骤患者于我科治疗室完成术前准备及施术局 部麻醉由我科专科护士协助完成, 全部患者均由同 一位医师完成鼓膜穿刺术治疗.3. 术前准备清理患耳外耳道, 耳道内用浸有 75% 乙醇的棉签消毒将容纳 2% 丁卡因的注 射器握于患者手中至麻醉溶液与患者体温接近, 防 止低温液体注入耳道内引起眩晕 恶心 冷汗等前 庭反应患者患耳朝上俯卧于治疗台上, 向外耳道 内滴入麻醉剂.3.2 鼓膜穿刺术患者侧坐, 患耳朝向术者明视下持 7 号针头自鼓膜前下方或正下方刺破鼓 天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科 ( 天津,30092) 2 天津市耳鼻喉科研究所通信作者 : 林鹏, linpengf@sina.com 膜, 有落空感后停止进针以防划伤鼓室黏膜, 固定 针头, 以 2 ml 或 5 ml 注射器缓慢抽吸液体至吸 尽以消毒棉球塞于外耳道口.4 统计学方法应用 SPSS7.0 统计软件分析处理试验数据, 男女患者眩晕发生率行 χ 2 检验, 分泌性中耳炎患 者与眩晕患者年龄行非参数检验以 P<0.05 为 差异有统计学意义 2 结果 分泌性中耳炎患者数 穿刺耳数及术后眩晕患 者例数表显示冬季眩晕发作患者较多 9 例眩晕 患者均为单侧分泌性中耳炎患者见表 术后 发生眩晕者 9 例 (.67%), 其中男 5 例, 占全部男 性患者 0.9%; 女 4 例, 占全部女性患者 2.4% 男女患者眩晕发生率差异有统计学意义 ( χ 2 = 4.45,P=0.042) 40 例患者年龄呈偏态分布, 中位年龄 47 岁, 眩晕患者中位年龄 62 岁, 差异 有统计学意义 (P=0.04) 眩晕患者中诉旋转性 眩晕 3 例,6 例患者有摇晃感全部眩晕发作患 者均伴有恶心 冷汗,7 例患者呕吐, 例患者有便 意眩晕发作起始时间自术后 min~h, 中位时 间 5min 眩晕感可持续数分钟至数小时, 中位时 间 35min 9 例患者眩晕发作时可裸眼观测到水 平相眼震, 其余 0 例患者因不愿睁眼无法观测眼 震情况 3 讨论 本资料显示鼓膜穿刺术后约有.67% 患者可 发生眩晕, 且以患单侧分泌性中耳炎的老年女性居 多 9 例患者鼓膜穿刺术后发生眩晕的起始时 间 持续时间, 主观感受与伴随症状差异较大, 分析 可能与以下原因有关 3. 眩晕与麻醉剂温度分泌性中耳炎冬季发病较多, 北方冬季室内外 温差较大, 患者入室后肢体末梢皮温尚低, 这种情 况在老年女性多见, 穿刺前患者自体手部加热麻醉 剂并不能达到使麻醉溶液温度接近耳道内温度的 效果 患者耳道内滴入低于体温的液体后引起类

67 第 4 期 岳振忠, 等. 分泌性中耳炎患者鼓膜穿刺术后眩晕分析 09 表 分泌性中耳炎患者例数 穿刺耳数及术后眩晕患者例数 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 0 月 月 2 月 合计 患者例数 穿刺耳数 眩晕患者例数 似温度试验的反应既往有文献报道, 正常人进行 温度试验耳道内受 30 的冷刺激可于 9~38s 内 产生眼震, 眼震持续 9~205s, 慢相角速度约在 60~00s 时达到高峰 鼓膜穿刺术时间较短, 手法熟练的医师行鼓膜穿刺术数秒钟即可完成一 些患者穿刺结束后温度试验引起的眩晕反应才开 始显现, 这可能为术后眩晕发作起始时间较短的患 者的眩晕机制针对这一情况, 建议冬季采用水浴 加热的方式确保麻醉剂与耳道内温度接近 3.2 眩晕与鼓室压力变化分泌性中耳炎患者长因机械阻塞或感染 免疫 等因素造成咽鼓管不能或不完全开放, 成年人鼓室 容积约 ~2 ml, 穿刺时咽鼓管鼓室口端为封闭状 2 态, 常规采用 2ml 或 5ml 注射器抽吸时可能会 造成鼓室内负压瞬时增大, 影响鼓室内壁两窗膜活 动, 进而影响内耳淋巴液的流动造成眩晕个体间 因鼓室容积 术者选用的注射器型号 穿刺力度 抽 吸时间等因素的影响不同, 鼓室内瞬时压力变化各 异, 可能产生起始时间 持续时间差异较大的眩晕 症状建议临床工作中可选用 ml 注射器施行鼓 膜穿刺术, 穿刺时动作缓慢轻柔, 如遇一次穿刺不 能抽尽鼓室积液的患者可在一次穿刺后嘱患者吞 咽, 再行一次穿刺至不能再抽出液体 3.3 眩晕与两窗膜内外渗透压变化慢性分泌性中耳炎患者鼓室内积液常为富含 蛋白质的黏稠的高渗液 3, 在慢性病程过程中, 前 庭窗 蜗窗始终浸泡在高渗溶液环境中鼓膜穿刺 术抽吸掉鼓室内积液后, 鼓室内高渗透压环境改 变, 外淋巴液跨膜转运可能因鼓室压力骤然降低而 受到影响, 进而造成内淋巴液密度的改变, 使半规 管壶腹嵴帽发生偏斜, 毛细胞兴奋性发生改变, 推 测可能为术后眩晕发作起始时间较长的患者的眩 晕机制本资料中患者眩晕发作起始中位时间 5min, 建议穿刺术后嘱患者留观至少 0min 此外, 本研究的 9 例眩晕患者中,9 例患者眩 晕时可观测到水平相眼震, 根据 Flourens-Ewald's 定理, 眼震方向与受刺激半规管同平面, 推测鼓膜 穿刺术后眩晕更多的是因影响到水平半规管而引 发分析与穿刺同时引起患耳 3 个半规管渗透压 改变, 前 后半规管同时受累产生的拮抗作用相互 抵消, 仅显示水平半规管效应有关 前庭末梢受到生理 病理刺激后, 可以通过前 庭眼动反射通路 前庭自主神经通路及前庭皮层等 通路分别产生眼震, 眩晕, 恶心 呕吐 便意 冷汗等 前庭综合反应本资料中眩晕患者除观测到眼震 外还伴有不同程度的恶心 呕吐 便意 冷汗等自主 神经症状, 提示鼓膜穿刺术诱发的眩晕与前庭外周 受到不同程度刺激有关 综上所述, 分泌性中耳炎病因多样, 至今仍是 耳鼻咽喉头颈外科的常见病 多发病鼓膜穿刺术 作为临床常用的分泌性中耳炎治疗手段, 其可能引 发的眩晕不容忽视, 尤其是冬季患病的老年女性患 者建议在鼓膜穿刺术前应充分告知患者术后有 眩晕发作的可能, 术后留观至少 0min 如遇眩晕 发作采取对症支持治疗, 穿刺术后应有家属陪伴做 好防护, 预防跌倒等副损伤的发生 参考文献 [] 于立身, 陈太生, 于刚, 等. 前庭功能检查技术 [M]. 西 安 : 第四军医大学出版社,203: [2] 黄选兆, 汪吉宝, 孔维佳. 实用耳鼻咽喉头颈外科学 [M].2 版. 北京 : 人民卫生出版社,2008: [3] FITZGERALDJE,GREENGG,STAFFORDF W, etal.characterization ofhuman middleear mucus glycoproteininchronicsecretoryotitismedia(csom) [J].ClinChim Acta,987,69: ( 收稿日期 : )

68 0 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 208 年 32 卷 4 期 病例报告 下咽癌合并多中心型 Castleman 病 例 * 孙乐 祝威 翟佳琦 于婷婷 [ 关键词 ] 下咽癌 ;Castleman 病 doi:0.320/j.issn [ 中图分类号 ] R739.6 [ 文献标志码 ] D Summary Acasereportofhypopharyngealcarcinomawith multicentriccastlemandisease Hypopharyngealcarcinomaistheworstmalignanttumorintheheadandnecksquamouscelcarci- noma,whichhastheworstprognosis.asthehypopharynxhasarichlymphaticnetwork,cervicallymphnodeme- tastasisisveryeasytooccur.castlemandiseaseisvascularfolicularlymphnodehyperplasia,ararechroniclym- phoproliferativediseaseofunknowncause.inthediagnosisofcastlemandisease,atentionshouldbepaidtothe diferentialdiagnosisofheadandneckmalignanttumors. Keywords hypopharyngealcarcinoma;castlemandisease 病例报告 患者, 男,58 岁, 以 发现右侧颈部包块 2 个月 咽部异物感 20d 为主诉入院入院体检 : 见下咽 右侧壁及右侧梨状窝表面不平新生物双侧声带 表面光滑 运动良好右侧颈部 Ⅱ 区触及质硬肿 物, 大小约 4cm 2cm, 活动度欠佳, 无明显压痛, 左侧颈部未触及异常及肿大淋巴结电子喉镜提 示 ( 图 ): 右侧下咽侧壁见灰白色新生物, 表面不 平, 周围界限尚清, 右侧梨状窝表面不平胃镜提 示 : 食管入口未见明显异常颈部一期增强 CT( 图 2): 右侧梨状窝病变, 考虑下咽癌可能性大 ; 右侧颈部多发占位, 考虑淋巴结肿大, 以转移所致可能性 大颈部淋巴结彩超提示 : 右侧颈部 :Ⅱ 区探及数 枚肿大淋巴结, 大小 47 mm 25 mm, 结构不清, CDFI: 门状血流消失腹部彩超 : 脂肪肝 慢性胆囊炎 肝 脾肿大 前列腺钙化灶双侧腹股沟扫 查 : 双侧腹股沟区可见多个扁平淋巴结回声, 皮髓 质分界尚清, 皮质变薄, 较大大小 2 mm 8 mm 双侧腋窝区扫查 : 右侧腋窝可见数个扁平淋巴结回 声, 皮髓质分界尚清, 大小 4 mm 6 mm 左侧腋 窝可见数个淋巴结回声, 部分皮髓质分界欠清, 较 大大小 44mm 8 mm 全腹部多排 CT: 未见异 常肿大淋巴结血液学检查未见异常入院后下 咽肿物行病理活检, 结果回报 :( 下咽 ) 鳞状上皮重 度不典型增生 ( 原位癌 ) 局部考虑浸润临床诊 断 : 下咽癌 ( 梨状窝型 ) 完善术前检查后行全麻下 * 基金项目 : 吉林省科技发展计划基金 (No: JC) 吉林大学白求恩第一医院耳鼻喉科 ( 长春,30000) 通信作者 : 于婷婷, yutingting9830@63.com 喉旁入路下咽恶性肿瘤切除术, 双侧颈廓清术, 气 管切开术术中见右侧颈部 Ⅱ 区颈部淋巴结较大, 大小约 4.0cm 5.0cm, 与右侧颈内静脉粘连, 仔 细分离后切除一串淋巴结下咽肿物行右侧喉旁 入路, 自右侧甲状软骨板后缘入喉, 见右侧梨状窝 外侧壁表面不平肿物大小约 3.5cm 2.5cm 右侧 下咽侧壁表面不平肿物, 大小约.0cm.0cm 遂将右侧披裂 右侧杓会厌皱襞 及下咽侧壁肿物 一并切除, 将下咽黏膜与残余室带黏膜对位缝合, 关闭喉腔, 旷置咽侧壁创面术后病理结果回报 : ( 下咽 ) 浸润性角化型鳞状细胞癌, 中分化, 淋巴结 Castleman 病 ( 浆细胞型 ) ( 右侧淋巴结 ) 未见癌转移 (0/4) 其中 4 枚较大者伴淋巴结 Castleman 病 ( 浆细胞型 ),( 左侧淋巴结 ) 未见癌转移 (0/7),( 喉 前淋巴结 ) 未见癌转移 (0/) 免疫组织化学 :CD5 -,CyclinD-,Ki67+ 术后诊断 : 下咽癌 ( 梨状窝型,T2N0M0) 喉术后患者状态好转后于局麻下 行左侧腋窝淋巴结切除术, 术后病理检查 ( 图 3): ( 左侧腋下 ) 符合 Castleman 病 ( 浆细胞型 ) 浆细胞 结节状异常增生免疫组化 : 浆细胞 ;Ki-67(+ 0% ~20%),CD2-,CD3-,CD43-,CD5-, CD20-,PAX5 -,CD0 -,Bcl6 -,CD2 -, CD38+,CD38 +,CD4 -,CD8 -,Kappa 即 κ(-),lca-,lambda 即 (λ)(+),mum-(+) 原位杂交 :EBER-, 分子病理结果显示 :B 细胞基 因重排 (- ) 术后 2 周于放疗科行 4600cGy/ 200cGy/23f 预防剂量放疗术后半年复查电子喉镜 ( 图 4): 声门区宽敞, 未见复发放疗后半年拔出 气管套管随访 年肿瘤未复发

69 第 4 期 孙乐, 等. 下咽癌合并多中心型 Castleman 病 例 2 讨论 下咽癌是头颈外科较少见的恶性肿瘤, 仅占头 颈恶性肿瘤的 3%~5%, 以鳞状细胞癌为主 由 于下咽有丰富的淋巴管网, 极易发生颈部淋巴结转 移, 且发生部位隐蔽,60% ~80% 的患者存在同侧 颈部淋巴结转移, 以 Ⅱ Ⅲ 区为主, 预后较差目前 仍以手术结合放化疗治疗为主 2-3 临床上诊断及 治疗已经很明确 Castleman 病即血管滤泡性淋巴结增生症, 一种罕见的原因不明的慢性淋巴组织增生性疾病 在 954 年首次由 Castleman 报道此疾病, 并分为 单中心型 (UCD) 和多中心型 (MCD) 4-5 下面重 点讨论 Castleman 病 4a: 术后 个月复查电子喉镜 : 右侧咽侧壁及原右侧梨状窝可见白色假膜, 声门区宽敞 ;4b: 放疗后半年复查电子喉镜 : 声门区宽敞, 右侧梨状窝清洁, 右侧声带略水肿图 4 术后复查图像 a: 右侧下咽侧壁表面不平肿物, 右侧咽侧壁向梨状窝膨隆 ;b 右侧梨状窝黏膜不平图 术前电子喉镜 2a: 右侧胸锁乳突肌与下颌下腺间结节影, 大小约 36cm, 增强扫描不均匀明显强化 ;2b: 右侧梨状窝黏膜增厚, 呈软组织影向窝内突出, 增强扫描欠均匀轻中度强化, 相应右侧梨状窝变浅, 消失, 病变向上达杓会厌皱襞水平图 2 颈部一期增强 CT 3a: 电镜下可见滤泡间有大量浆细胞弥漫浸润, 少量透明变性增生血管, 滤泡数量增多 (HE 00);3b: 生发中心细胞核 Ki-67 增殖指数 0%~20% 图 3 术后病理检查结果 2. Castleman 病临床特征 Castleman 病可发生在任何年龄, 但是在成年人中发病率更高无性别差异 6 可发生在纵隔 淋巴结 腹腔淋巴结 颈部淋巴结 颊黏膜等, 最新 文章报道, 在颈部最常发生于 Ⅱ 区淋巴结 7 根据 组织学特征分为 3 种类型 : 透明血管型 (hyaline vascular,hv) 浆细胞型 (plasma-cel,pc) 及混合型 HV 临床上常无明显症状, 局灶性生长 PC 临床上部分伴有全身症状, 多中心性生长在临床 中, 分为单中心型和多中心型 UCD 常常表现为 局部无痛性淋巴结肿大, 少数可能伴有咳嗽 呼吸 困难或者其他症状相反 MCD 通常伴有全身症 状, 如 : 发热 夜间盗汗 体重减轻 全身乏力等实 验室检查常伴有贫血 低蛋白血症 高丙种球蛋白 血症 ESR IL-6 水平升高等 目前对 Castleman 病的发病机制研究中认为 HHV-8 和 IL-6 与疾病的发生有密切的关系最新研究中并没有直接的证据证实 HHV-8 是导致 Castleman 的病因, 但是 HHV-8 感染与疾病的发 生密切相关 8 如果 HHV-8 及 IL-6 高表达使患 者患淋巴瘤的几率及风险加大 9 另外, 曾有文章 报道 EBV 感染与 Castleman 病相关 0-, 但是具 体机制不详所以目前 Castleman 病的真正发病 机制及病因仍不明确 2.2 Castleman 病与颈部转移淋巴结影像学特点 CT 扫描常表现为单个或多个圆形 均匀密度 边界清楚的淋巴结囊性变 钙化很少见有文章 报道 CT 上表现囊性区域为淋巴窦和淋巴管扩 张 2 典型的钙化模式包括分支状或聚集, 并分布 在肿瘤的中心钙化是由病灶内的小血管增生 变 性 玻璃样变引起, 这表明枝状病灶内钙化是 HV- CD 特有的特征 3 在增强 CT 中,HV-CD 以大量的小动脉和小静脉均匀强化为主要的形式 PC- CD 以毛细血管增生性和毛细血管后微静脉的强化为主要的形式, 并表现出轻微的增强

标题

标题 208 年临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 32 卷 4 期 JClinOtorhinolaryngolHeadNeckSurg(China) 06 达芬奇机器人双侧腋窝乳晕入路在肥胖患者甲状腺手术中的应用 王猛 郑鲁明 贺青卿 于芳 周鹏 王刚 岳涛 庄大勇 范子义 朱见 董学峰 王丹 李小磊 侯蕾 [ 摘要 ] 目的 : 探讨肥胖对机器人甲状腺手术操作及手术结果的影响方法 : 回顾性分析 204-02-207-

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