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3 封面故事 這幅 暴風雨 由本期中醫會刊的杏林風雲人物陳朝慶醫師所繪, 陳醫師與夫人熱愛油畫, 學習於曉明長青大學胡志強老師, 本期封面為陳醫師的臨摹作品 暴風雨 法語:La Tempête, 英語 :The Cover Story Storm, 原畫是法國畫家皮耶奧古斯特完成於 1800 年的著名油畫作品, 皮耶奧古斯特原繪有大 中 小三種版本, 大畫現典藏於紐約大都會美術館, 小畫完成時間較大畫稍晚, 現為台灣台南奇美博物館所珍藏 皮耶奧古斯特在此畫中, 勾勒出一對在山野中遇到避暴風雨的年輕男女, 兩人略為透光的遮雨布 和女子身上飄飛的薄紗, 大師皮耶奧古斯展現出他精湛的功力, 畫中人物對角線的構圖加強畫面的動感, 另外, 整幅畫的背景幾近全黑, 光源為一小角遠處的天光, 格外有畫龍點睛之效 畫中男女主角情境的啟發源於西元三世紀, 古希臘作家 Longus 的創作, 在此希臘神畫中, 男主角達菲尼斯是牧歌的發明人,Longus 描寫達菲尼斯與柯羅葉這對情侶的 牧歌戀情, 他們在經歷許多冒險之後, 又再度結合, 暴風雨 取材自這個故事中, 達菲尼斯與柯羅葉奔馳於山野中, 走避暴風雨的情節 臺中市中醫師公會編輯委員會編輯整理 1

4 From the Editor 主編的話 本期 中醫會刊 裏, 令人期待的杏林風雲人物專訪的活動又開始了! 我們再度見到了溫嬪容醫師的好文采, 本期採訪的杏林風雲人物陳朝慶醫師是位傷科起家的資深中醫師, 除了傷科之外, 在採訪中, 他也分享了內科疾病肝炎和肺炎的治療心得, 給後進多方面的學習內容, 陳醫師也提供他個人的油畫作品給本刊做為封面, 讓我們見到除了中醫專業之外的另一個藝術面的陳朝慶醫師 沈俐伶醫師在本期中接續了上一期的 中西醫結合治療早期破水胎動不安之病例報告, 從患者的治療歷程開始, 到辨證論治的討論, 沈醫師並提供可查詢的參考資料, 讓我們對中藥安胎有更進一步的認識 ; 此外, 蔡嘉一醫師團隊整理了中西藥物引發嚴重皮膚不良反應的評估方 法, 可供臨床使用, 鐘文冠醫師發表 新國病便祕論治 詳述了便祕這個新國病的流行病學 中西醫病因 以及中醫的辨證論治, 提供中醫師臨床治療的參考 中醫會刊 感謝各界中醫師的支持, 包括台中市中醫師公會的會員, 以及台灣各地中醫師朋友們, 謝謝大家的投稿, 讓本刊的內容愈來愈豐富! 主編蘇珊玉 2

5 CONTENTS 目錄 封面故事 - 臺中市中醫師公會編輯委員會主編的話 - 蘇珊玉杏林風雲人物專訪中醫骨科怪傑 陳朝慶醫師 - 溫嬪容醫師採訪撰文中西醫結合治療早期破水胎動不安之病例報告 ( 下 ) - 謝宜庭醫師 賴香君醫師 歐世宸醫師 顏宏融醫師沈俐伶醫師中西藥物引發嚴重皮膚不良反應評估 - 周昀璇醫師 譚國棟醫師 陳威傑醫師 蘇銘藥師 王振宇藥師 李威寰藥師 李世滄教授 蔡嘉一主任 新國病 便秘 論治 - 鐘文冠醫師 情感交流 編輯委員會 發行人 : 曹榮穎 總顧問 : 陳光偉 主任委員 : 蘇珊玉 副主任委員 : 呂崇金 李育臣 林宏任 林榮志 張維鈞 溫嬪容 蔡嘉一 委 員 : 林師彬 侯俊華 張東 張家豪 陳文枝 曾天德 黃明正 黃錫修 楊士樑 家隆 劉其松 劉學融 戴志龍 ( 按筆畫順序 ) 秘 書 : 吳政勳 陳麗婷 施佳伶 鄧雅云 發行所 : 臺中市中醫師公會 會 址 : 臺中市北區崇德路一段 156 號 11 樓之 5 電 話 :(04) 承印廠 : 三大印刷 地 址 : 臺中市北區大德街 61 號 電 話 :(04)

6 公會動態學術臨床情感交流4 溫嬪容醫師/採訪撰文杏林風雲人物專訪中醫骨科怪傑 陳朝慶醫師剛立秋, 酷暑逼人, 烏雲受蒼生感召, 正在群集, 雲飄飄, 風蕭蕭 蘇珊玉教授與溫嬪容醫師, 乘著風踏著地熱氣, 走訪傳說中傳奇骨科怪傑, 振興中醫診所院長 陳朝慶醫師 振興武館霸四方醫武參天成一家 開門見山,73 歲的陳醫師, 鶴髮童顏, 笑談陳年往事 : 振興 由來有自 清朝南少林拳師阿善師, 在西螺設七坎, 設立七家武館, 訓練鄉民, 成立自衛隊保衛鄉土 陳醫師的祖父, 是第六坎的弟子, 地處現今西螺交流道下茄冬, 館名振興武館 亦與家鄉成立振興武館分館, 並從事傳統中醫骨傷科治療 陳醫師的父親承傳家業, 陳醫師 19 歲即習得少林南拳之精髓 之後武館改國術館, 為蒼生懸壺濟世 陳家一門三傑, 兄弟三人一在台中 一在北斗 一在南投, 各霸一方, 三足鼎立中部地區

7 學術臨床情感交流杏林風雲人物專訪 善根種下善果生金榜題名功德報 振興國術館, 聲名遠播,20 張床供不應求, 是救護車的急送站, 連送診救護車也需排隊候診 當時中國醫藥學院的學生, 因學校無實習醫院, 苦無骨傷科實習場所 陳醫師姨公 - 林仲昆先生, 當時擔任該校教授, 亦為復旦科學中藥廠創始人 林教授引介學生到振興國術館實習骨傷科, 一時群星會集, 盡得中醫國術精髓 中國醫藥學院第一屆中醫系, 班代表蔡金水醫師等數人, 登門習藝, 均得到中醫傷科精髓 蔡醫師為報思, 力陳陳醫師應取得正式醫療執照, 方為上策, 並教陳醫師診斷學, 步向中醫檢定考試之路 陳醫師又向當時補習班的張次郎醫師 鄭木榮醫師學習內科 謝坤宗醫師教授如何應考技巧 陳醫師於民國 64 年通過檢考, 因家中診務繁忙, 還兼顧三家國術館, 救死扶傷, 忙到 74 年, 十年寒窗, 方才通過中醫師特考, 此時已是身經百戰, 身懷絕技, 醫 武集一身的名醫 天花板頂在何處頂下好戲正登場 振興國術館所有醫療器具, 骨折固定夾板 傳統傷科黑藥膏, 傷科內服藥等皆行自製 除了進行性癱瘓移送西醫處置外, 一般骨傷科都能完善復原 當年又與八 O 三軍醫院前骨科靳主任學習骨科手術, 體認西醫外科治療骨折的方法, 陳醫師從中學習人體解剖, 與西醫操作過程, 透過中西醫結合, 提昇中醫水準 近年因傳統黑藥膏製作需配伍紅丹 原澳洲產紅丹最良, 因環境污染而禁採, 而台灣紅丹雜質多 當時製藥, 選空曠處, 常因煙霧大常遭巡警查問 今因環保有空汙限制, 需合格藥廠才可製藥, 紅極一時的傳統黑藥膏從此斷根 陳醫師語重心長的說, 不能按書看病, 照書處方開藥, 如此會受到很大侷限 例如紫雲膏用以生肌長肉之效, 但無法消炎殺菌, 使用後無法清除細菌感染現象 所以添加消炎解毒中藥, 療效就倍增 陳醫師說, 骨折的衝擊力是從皮膚層 脂肪層 肌肉層 骨膜等組織, 延 5 公會動態

8 公會動態學術臨床情感交6 伸到達骨骼組織 所以衝擊力經過之處皆會發生傷害, 造成骨折端血腫併發水腫, 演變成循環障礙而影響骨折癒合 要先使血 水腫代謝, 才能瘀去腫消而生新 骨折後期不需服精血之劑 除非骨鬆, 才需要補鈣, 或服二仙膠 最重要是將骨的環境重整, 人體有自行修護機制 骨折後期服補藥酒, 是不需要的, 可能引起血壓高 血脂高 甚至中風 疏筋 和血 行氣即可修復骨折至痊癒 後期有陰虛 氣血虛弱之況, 才需採用附子 黃耆等補陽之品 陳醫師說, 傷科用藥需考慮既有的內科疾病, 以其全方位治療, 所以傷科需兼治內科 骨折有血塊需破血 有瘀需行血, 調和氣血, 使氣行血行, 並著重處理水腫現象, 以加速骨折之癒合 肌膚利水劑如 : 車前子 扁蓄 益母草 茯苓 關節利水劑如 : 防己 秦艽 杜仲入肝腎, 可促使血管擴張, 增加供血量, 促進骨折斷端循環, 加速骨折癒合 當歸行血, 補血需倍黃耆配伍使用 這些都是傷科要藥 灸器如虎獨翹楚大艾煙起降病魔振興診所所使用之灸架, 令人大開眼界, 瞠目結舌 灸器是陳醫師自己研發, 用鋼絲網架圈, 有四柱支撐, 以調整與皮膚的高度 ; 艾粒近 2 公分高, 比一般大 2~3 倍 選定穴位, 取適當尺寸的針具, 下針後, 架上灸架 灸架正中有 1 小孔穿過針身, 用紙膠布黏住灸架四腳, 點燃面向皮膚的艾粒, 持續燃燒 20 分鐘 陳醫師用健保看診, 卻如此用心, 使用耗時費力, 成本高的治療方式, 真令人感動! 流灸至皮膚潮紅, 熱導至針尖達深層, 如虎敖立的灸器, 不但可防煙灰掉落而燙傷皮膚, 如此可促進傷處血液循環, 預防並治療軟組織纖維化 尤宜骨傷久期癒合

9 學術臨床情感交流杏林風雲人物專訪 不良 寒性骨折難以癒合 及骨折端軟組織崁入至使新骨無法生長, 使用後, 療效立竿見影 南投一位警員車禍脛骨骨折, 經某大醫院治療近半年, 無癒合現象, 正愁留職停薪只能 1 年, 經人介紹來看診, 陳醫師用此針上灸的方法治療, 三個月後就痊癒而復職 經此, 行腳至南投, 均熱情款待 所以振興診所的門診時間, 門內外都擠滿了患者, 而陳醫師老當益壯, 當年武打功夫底子紮實, 年久知馬力, 游刃有餘, 樂在其中 怪傑武醫出奇招閻王殿下苦哈哈 陳醫師患者以骨傷科居多, 但全身醫理相通, 以骨科治內科, 出奇制勝 例如 : 一位 70 歲阿公患白內障, 住台中某大醫院, 準備手術, 未開刀第 3 天即院內感染引發肺炎, 全身插管 7 隻以維持生命, 一個月後, 仍無法自行呼吸 其孫拜託陳醫生出診 當時病人以狀熱至 41, 身如火爐手不可近 陳醫師用聽診器聽診, 查得胸中積痰, 濁音巨響 家屬詢問治療機率多大? 陳醫師答 : 不到 1% 遂針合谷 太衝 尺澤穴 豐隆後, 處方 : 小陷胸湯 ( 黃連 半夏 瓜蔞 ), 葶藶大棗瀉肺湯, 加桔梗 黃芩 魚腥草 麻芝糊等藥, 製 3 劑 次日家屬要求再給藥, 陳醫師問 : 一共 3 天藥劑, 為何現在急需取藥? 家屬因畏懼陳醫師因公不在, 欲事先備藥 一劑藥服完後, 體溫即下降至 37, 呼吸平穩 效不更方, 續服 25 劑, 痊癒出院 阿公自始未見過陳醫師, 出院後要求見一面, 當面感謝救命恩人 一位 70 歲先生因褥瘡住院治療, 住院期間感染肺炎併肺積水, 均久治不癒, 病危通知 3 次, 具低蛋白血質, 引起手足水腫, 腫如剛出爐麵包, 喘甚, 舉步維艱, 寸步難行 陳醫師出診, 所開處方同上, 加用阿膠以調整低蛋白血質,3 劑即喘止腫消, 家人感思再三 另一位病人,60 歲農夫, 住某大醫院, 肝指數 1 千多, 醫生診為非 A 非 B 肝炎, 說需換肝 病人請假去給陳醫師看診, 陳醫師開處方 : 茵陳蒿湯加五爪金英 鬱金 黃水茄 3 劑 其中五爪金英藥用 1 兩, 治急性肝炎效捷, 又便宜, 草藥店就可買到 病人服後, 肝指數 (GOT 及 GPT) 以 200 單位速度逐次下降 因病人每 3 天就需向醫院請假來複診, 因醫院醫 7 公會動態

10 公會動態學術臨床情感交8 師不耐其頻繁請假, 為此需外出看診時即和醫生吵架 當肝指數降到 600 單位時, 就索性出院, 最後給陳醫師治療痊癒 再一位 80 歲先生, 因跌倒造成左腿股骨轉子間骨折而住某大醫院, 一星期後, 不知如何, 一到下午 4~5 點, 一向慈祥的老人家就變臉, 如見鬼神, 發狂 譫語 咆哮 連三字經髒話都出口, 嚇得家人驚慌失措 請陳醫師出診, 一問之下,7 天未大便, 石膏縛著下肢, 影響腸胃蠕動, 致使陽明熱毒上衝腦室, 演變熱入營血之象 陳醫師告知家屬需拆去石膏, 以解除束縛, 以利腸胃蠕動, 促使大小便疏通 僅用棉被靠著腿部外側, 以維持骨折角度, 考慮癒後雖可能腿會有外偏現象, 但年邁, 能走就好, 不須計較腿部輕度的外偏 當時針勞宮 湧泉 內關 足三里穴 處方 : 柴胡加龍骨牡蠣湯, 次日大便出, 老先生不再發狂, 譫語 一個月後可自行走路 流笑傲江湖多姿彩人生如戲戲人生 人生除了工作還有什麼? 醫生除了看病, 還有何能作為? 怪傑陳醫師, 天生麗質難自棄, 十八般武藝遊戲人間 話說十幾年前, 梁宗祥醫師為公會理事長, 因此年適值公會主辨中部歌唱比賽, 公會僅一會員報名 理事長邀請陳醫師代表公會參加歌唱比賽, 從未唱過歌的陳醫師, 為捧好友情誼就參賽, 誰知高歌一曲展天韻, 從此每年歌唱賽上就有其身影 再由劉富村醫師所創辦的中醫師歌友會, 更當上了第二屆會長, 帶領會員習歌 比賽 藝術天份如雨後春筍爆發, 殷勤學習薩克斯風吹奏 如果不是當醫生, 應是舞台上音樂風騷人 能動能靜是高人, 能文能武是鬼才, 彈唱之餘, 還作畫, 油畫意境筆鋒, 煞是畫家自成一格 最難得是醫生娘, 夫唱婦隨, 陪夫高歌曲, 伴君畫一席, 儷影總成雙 窗內嘈嘈切切錯雜彈, 窗外大雨小雨落滿地, 一掃酷暑透心涼, 雷聲隆隆如鞭炮, 似在歡呼陳醫師精彩人生!

11 胎動不安之病例報學術臨床情感交流醫師/顏宏融醫師/沈俐伶醫師國醫藥大學附設醫院中醫部/謝告( 下) 中中西醫結合治療早期破宜庭醫師/賴香君醫師/歐世宸水通訊作者 : 沈俐伶台中市北區育德路 2 號, liling@gmail.com 9 治療歷程 中醫四診 4/18 望 : 精神可, 雙顴骨微紅舌紅稍胖, 剝苔, 苔白少, 邊齒痕, 津少 問 : 口乾稍減, 宮縮感減, 偶肚緊痛, 燥熱感改善, 腹脹仍, 排便稍用力, 喘仍有, 全身痛緩, 肩 痛, 胸悶心悸 無水狀分泌物由陰道流出 切 : 右細弦, 左滑數有力 相關檢驗 4/17 WBC:11000(Seg81.6%) CRP:0.19 4/18 EBW gm Vertex FHB baseline 140 bpm with moderate variability PV: fingertip 西醫 Assessment Pregnancy at 26+1 weeks with PPROM and subchorionic hematoma due to abruptio placentae -s/p one complete course of betamethasone -s/p MgSO4 24hrs for neuroprotection 中醫處方 ( 單位 : 錢 ) 上方 因燥熱情況改善減去青蒿 2, 改加入固腎安胎的桑寄生 3 與加強養陰歛汗白芍 3, 因腹脹仍有將理氣燥濕陳皮 改成 2 TID 2 天 中西醫結合治療早期破水胎動不安之病例報告 ( 下 ) 表 2 治療歷程 4/20 9 公會動態

12 公會動態學術臨床情感交10 中醫四診望 : 精神可, 雙顴微紅, 舌稍紅, 少津, 朱點無, 齒痕問 : 口乾仍, 宮縮感平, 燥熱感改善, 下午較明顯, 腹脹緩解, 納進, 排便稍用力胸悶心悸與汗出緩解 切 : 右脈細力增 左滑弦大 相關檢驗 4/19 WBC:10800(Seg80.6%) CRP:0.12 FHB baseline 140 bpm with moderate variability PV: fingertip 西醫 Assessment Pregnancy at 26+3 weeks with PPROM and subchorionic hematoma due to abruptio placentae -s/p one complete course of betamethasone -s/p MgSO4 24hrs for neuroprotection 中醫處方 ( 單位 : 錢 ) 上方 加黃芩 2 石斛 2, 持續加強養陰清熱的效果 TID 4 天流4/23 中醫四診望 : 精神可, 顴微紅, 舌稍紅, 苔薄少, 齒痕減問 : 口角破 口乾, 下午潮熱, 納可, 脹稍消, 已無腹部緊繃感, 眠可, 二便平, 腰仍痠 肩痛切 : 脈弦 相關檢驗 4/22 WBC:13000(Seg86%) CRP:0.14 4/23 Oblique, EBW: 1090gm FHB baseline 140 bpm with moderate variability PV: fingertip

13 ( 下 ) 感交流中西醫結合治療早期破水胎動不安之病例報告 西醫 Assessment Pregnancy at 27 weeks with PPROM and subchorionic hematoma due to abruptio placentae -s/p one complete course of betamethasone -s/p MgSO4 24hrs for neuroprotection -s/p Indomethacin 1tab RECT Q8H. 中醫處方 ( 單位 : 錢 ) 上方因口角破口乾又增故去溫性的黃耆 3 首烏 3 桑寄生 3 加入青蒿 2 加強清熱作用 TID 2 天 4/25 中醫四診望 : 神可, 顴紅 舌紅苔少, 有津問 : 口角破改善 口乾仍飲水多, 下午潮熱, 納可, 脹消, 眠可, 二便平, 皮下出血改善, 腰痠減, 夜間宮縮多切 : 弦滑數有力, 左大於右, 左尺長 相關檢驗 4/24 WBC:15700(Seg84.9%) CRP:0.10 FHB: baseline 140 bpm with moderate variability 西醫 Assessment Pregnancy at 27+1 weeks with PPROM and subchorionic hematoma due to abruptio placentae -s/p one complete course of betamethasone -s/p MgSO4 24hrs for neuroprotection -s/p Indomethacin 1tab RECT Q8H Regular contractions noted last night around 9PM for around 90 minutes but subsided without treatment 11 公會動態學術臨床情

14 公會動態學術臨床情感交流12 中醫處方 ( 單位 : 錢 ) 上方加重養陰清熱藥物黃芩改至 3 白芍改至 4 去枸杞 3 加天冬 2 TID 4 天 4/30 中醫四診望 : 神可, 顴紅減, 舌紅稍減苔白薄少, 有津, 微齒痕問 : 口角破已無, 口乾仍飲水多, 下午潮熱減 身熱汗出減, 納可, 脹改 善, 眠可, 二便平, 用力時易宮縮,2-3 次 /hr 切 : 弦滑數有力, 左大於右, 右細減 相關檢驗 4/27 WBC:13000(Seg:84.9%) CRP:0.10 4/30 WBC:12700(Seg:82.9%) CRP:0.12 FHB: baseline 140 bpm with moderate variability PV: fingertip 西醫 Assessment Pregnancy at 27+6 weeks with PPROM and subchorionic hematoma due to abruptio placentae -s/p complete course of betamethasone -s/p MgSO4 24hrs for neuroprotection 中醫處方 ( 單位 : 錢 ) 守方 TID 3 天 5/3 中醫四診望 : 神可, 顴紅微有, 下唇乾裂, 唇紅, 膚搔抓處紅 舌紅稍減苔薄少, 有津, 齒痕減問 : 身熱減 下午潮減 夜眠微汗出 微煩燥 胸悶心悸偶作, 需稍深吸 唇乾裂, 口乾, 喝多脹, 少量喝, 飲水後很快口乾 納可, 腹脹, 排氣打嗝多 宮縮 2-3 次 /0.5hr 眠可, 二便可

15 學術臨床感交流上方 中西醫結合治療早期破水胎動不安之病例報告 ( 下 ) 膚熱, 全身膚癢, 抓後膚紅, 按壓紅退, 皮膚不乾 昨羊水稍露, 色淡褐, 墊高臀部後腰脅處痠痛 切 : 脈浮滑夾弦, 關部有力, 脈闊, 脈微數 手心熱, 膚熱 相關檢驗 5/3 WBC:13600(Seg:83.5%) CRP:0.20 FHB with moderate variability 西醫 Assessment Pregnancy at 28+1 weeks with PPROM and subchorionic hematoma due to abruptio placentae -s/p complete course of betamethasone -s/p MgSO4 24hrs for neuroprotection 中醫處方 ( 單位 : 錢 ) 因腹脹增排氣多大棗 5 減為 2 緩其甘滿加入紫蘇梗 2 順氣安胎因羊水色淡褐, 考慮有出血, 加仙鶴草 5 荊芥炭 3 用以止血 TID 4 天 5/7 中醫四診望 : 精神可, 雙顴微紅唇紅, 舌稍紅, 苔漸出, 邊齒痕, 津少問 : 飲食及睡眠改善, 羊水未再漏, 宮縮減少, 膚癢減切 : 脈浮滑夾弦, 關部有力, 脈闊減, 脈微數 手心及膚熱減 相關檢驗 西醫 Assessment Pregnancy at 28+5 weeks with PPROM and subchorionic hematoma due to abruptio placentae -s/p complete course of betamethasone -s/p MgSO4 24hrs for neuroprotection 13 公會動態情

16 公會動態學術臨床情感交流14 中醫處方 ( 單位 : 錢 ) 上方 將炒白朮改成生白朮, 因病患仍有熱象並將白芍改增至 5 加強養陰舒肝 TID 2 天 5/9 中醫四診 望 : 精神可, 雙顴微紅, 舌稍紅增, 苔漸出, 邊齒痕, 津少 問 : 飲食及睡眠改善, 羊水微漏, 盜汗仍有, 微煩躁, 便微硬, 宮縮減少, 膚癢減切 : 脈浮滑夾弦, 關部有力, 脈闊減, 脈微數 手心及膚熱持平 相關檢驗 5/8 oblique presentation,ebw:1200gm 5/9 WBC:14500(Seg;83.6%) CRP:0.42 西醫 Assessment Pregnancy at 29 weeks with PPROM and subchorionic hematoma due to abruptio placentae -s/p complete course of betamethasone -s/p MgSO4 24hrs for neuroprotection 中醫處方 ( 單位 : 錢 ) 上方將石斛 2 青蒿 2 去除改將黃芩加至 5 清熱安胎, 去丹皮 2 減少其活血動血的效果加入菟絲子 3 補腎固精, 溫而不燥 TID 2 天 5/11 中醫四診望 : 精神可, 雙顴微紅, 舌稍減, 苔漸出, 邊齒痕, 津可問 : 睡眠改善多, 微盜汗, 納可, 二便平, 宮縮減少, 膚癢減多切 : 脈微弦數 手心及膚熱減

17 ( 下 ) 感交流中西醫結合治療早期破水胎動不安之病例報告 相關檢驗 5/10 EBW:1350gm 西醫 Assessment Pregnancy at 29+2 weeks with PPROM and subchorionic hematoma due to abruptio placentae -s/p complete course of betamethasone -s/p MgSO4 24hrs for neuroprotection 中醫處方 ( 單位 : 錢 ) 上方清熱效果顯著, 將菟絲子加至 5 幫助固腎安胎 TID 4 天 5/14 中醫四診望 : 舌紅續減, 苔薄少, 津可問 : 昨打蠟移至待產室後, 午後至夜晚胎動增宮縮較痛, 偶陣發性頭暈, 躺時發作, 休息改善, 眠可夜微出汗, 膚癢減多, 口乾續減, 納可, 下腹緊縮時悶酸, 二便可, 大便軟硬適中切 : 寸稍不足, 脈勢緩, 滑微弦 相關檢驗 5/12 WBC: 14900(Seg: 81.1%) CRP: 0.21 西醫 Assessment Pregnancy at 29+4 weeks with PPROM and subchorionic hematoma due to abruptio placentae -s/p complete course of betamethasone -s/p MgSO4 24hrs for neuroprotection 中醫處方 ( 單位 : 錢 ) 上方酌加浮小麥 3 清熱益氣養陰 TID 1 天 15 公會動態學術臨床情

18 公會動態學術臨床情感交16 5/15 中醫四診望 : 舌紅續減, 苔薄少, 舌津可問 : 宮縮較緩和, 微漏羊水, 清, 頭暈仍有, 眠可夜微汗續減, 膚癢續減, 範圍減多 ( 由全身減至肚子 ) 口乾減, 納可, 微泛酸無, 二便可切 : 脈緩滑多 相關檢驗 5/15 WBC: 17300(Seg: 83.1%) CRP: 0.21 西醫 Assessment Pregnancy at 29+5 weeks with PPROM and subchorionic hematoma due to abruptio placentae -s/p complete course of betamethasone -s/p MgSO4 24hrs for neuroprotection Rescue dose on Rinderon on 5/16-17 中醫處方 ( 單位 : 錢 ) 中藥服完後暫停服藥準備手術至 5/18 剖腹產後再評估產後調理流5/18 於本日 17:22, 剖腹產, 產下一男嬰, 體重 1360gm, 身長 38.5cm, 頭圍 29cm,Apar score: 8 轉 9 胎盤重量 315gm 無任何併發症, 也順利於隔日移除尿管與靜脈注射管線, 恢復良好並於 5/23 出院至本院月子中心 10 討論 羊膜為含有羊水的保護膜, 與胚胎之間的空間稱為羊膜腔 胎兒在子宮內由充滿著羊水的羊膜腔包圍保護著, 使其不容易受傷和感染, 當包圍胎兒及羊水的保護膜破裂造成羊水由陰道流出稱為破水, 屬於臨產的徵兆 1 有些孕婦在產程尚未開始之前羊膜已自發性破裂, 其發生率約為 10-15% 破水依懷孕週數的不

19 ( 下 ) 感交流中西醫結合治療早期破水胎動不安之病例報告 表 3 中藥介入後患者的宮縮情況同分為兩類 : 1. 早期破水 (Premature Rupture of Membrane, PROM): 妊娠 37 週以後, 孕婦進入生產規則陣痛之前 1 小時, 胎膜自然破裂羊水流出, 這類病人中約有 80% 至 85% 在 24 小時內會自然進入產程 1 2. 早產早期破水 (Preterm Premature Rupture of Membrane, PPROM): 妊娠週數小於 37 週, 羊膜已自然破裂而致羊水流出 發生率約 10% 可導致早產率升高, 新生兒死亡率上升, 宮內感染率及產褥感染率均升高 2 破水時, 通常會一直從陰道流出羊水, 用力使腹壓上升就會流的更多, 但高位破水因流量較小, 建議可嘗試在排空尿液後, 用力咳嗽看看, 此時若發現有水狀物跟著出現, 則破水的可能性將大為提高 對於陰道分泌物的檢測, 可用石蕊試紙 ( 呈現藍色 鹼性 ) 或 Actim PROM 試驗, 利用試劑檢測羊水中第一型類因素林生長因子結合蛋白 (insulin-like growth factor binding protein-1, IGFBP-1), 準確度更高 17 公會動態學術臨床情

20 公會動態學術臨床情感交流18 表 4 患者使用中藥期間西藥的使用 早期破水的危險因子有 : 抽菸, 創傷, 孕婦體重過輕, 胎盤早期剝離, 前置胎盤, 子宮頸過短, 子宮頸閉鎖不全, 孕期出血病史, 做侵入性治療 ( 羊膜穿刺 ), 生殖道病原微生物上行性感染 ( 陰道炎 羊水感染 羊毛絨毛膜炎等 ), 羊膜腔壓力增高 ( 羊水過多 多胞胎妊娠等 ), 胎兒先露部與骨盆入口銜接不良, 羊膜發育不良, 孕婦缺乏維他命 C 銅 鋅微量元素 3,4,5 本患者於 20+5 周因騎機車跌倒腰撞到地造成創傷, 並於 24+5 周時發現水狀分泌物屬於早產早期破水的範疇 處置方面, 對於已經足月的破水孕婦而言, 通常很快會進入產程, 一般建議儘早讓胎兒娩出, 以免破水時間太久增加感染的風險 若是發生早產早期破水時, 則需先評估其妊娠週數, 對於妊娠週數大於 34 週的早產早期破水孕婦, 若無明顯宮縮產痛, 則建議給予催產素催生, 避免後續增加感染風險 但對於週數小於 34 週的孕婦, 則應安排住院檢查與安胎 因破水後, 陰道菌叢易向上感染引發絨毛膜羊膜炎等, 增加孕婦敗血症與胎兒死亡率, 故須密切注意有無感染, 定期抽血檢查白血球及發炎指數 CRP(C-reactive protein) 針對胎兒狀況, 則需裝子宮收縮 胎兒心跳監測儀, 定期超音波評估胎兒生長及羊水量, 並觀察有無胎盤剝離 臍帶壓迫 胎兒窘迫狀況, 並開始打類固醇以促進胎兒肺部成熟, 防早產兒呼吸窘迫症 早產兒腦室出血 壞死性腸炎等 6 對於週數小於 34 週的早產早期破水孕婦, 目標是密切觀察至滿 34 週後催生, 但仍需要根據前述指標評估生產的時機, 在胎兒成熟 ( 排除胎兒窘迫 ) 預防母體/ 胎兒感染的目標下進行安胎

21 ( 下 ) 感交流中西醫結合治療早期破水胎動不安之病例報告 早產早期破水在中醫屬於胎漏或胎動不安, 胎漏是指婦女妊娠期間陰道間斷性少量出血, 無伴隨腰部酸軟 腹痛者, 胎動不安是指妊娠期間腰部酸軟, 少腹疼痛且有下墜感, 或有時伴有陰道少量出血 7, 靈樞 訣氣 : 兩神相搏, 合而成形, 常先身生, 是謂精, 腎藏精為封藏之本, 精又分成受於父母的先天之精與水谷精微滋養的後天之精, 先天之精藏與腎需要後天之精不斷的充養茁壯, 又胞脈系於腎, 腎氣盛則孕後胞脈有力舉固胎元, 使胎無下墜之慮, 若先天稟賦不足 ( 子宮型態或發育不良 ), 或大病久病 妊娠勞累 房勞過度 屢次墮胎小產皆影響腎的封藏以治胎元不固, 此外亦有因情志鬱結 五志化火 飲食辛燥 感受熱邪造成熱擾衝任以致胎元不固或熱灼真陰損傷陰精, 影響腎的封藏 8, 故常見的中醫證型有腎虛 脾腎兩虛 血熱 氣血兩虛及血瘀傷胎等 9 此患者為貝塞氏症病人, 貝塞氏症在中醫常可見陰虛為本, 濕熱蘊結為標 10,11,12 的情況, 會診當下可見唇舌皆紅, 少苔, 津少與脈象左弦滑有力, 右弦細數, 顯示本身即有陰虛內熱的體質, 熱擾衝任, 加上騎車導致的創傷, 更易損傷衝任, 造成胎元不固 從表一可見患者使用的安胎藥物皆會影響到腸胃運化的功能, 造成噁心嘔吐與腹脹, 此外滋陰藥物的使用也須考慮到脾胃運化的功能, 才得以生效, 病位定位在脾腎, 初始以黃耆 3 錢 太子參 3 錢 炒白朮 2 錢 炙甘草 1 錢 大棗 5 錢 陳皮 1 錢 地骨皮 2 錢 青蒿 2 錢 知母 2 錢 牡丹皮 2 錢 何首烏 3 錢 山茱萸 3 錢 山藥 5 錢 枸杞 3 錢, 類似四君子湯即六味地黃丸的加減進行治療, 其餘加減可見表二所示 從表四可見患者西藥使用的情況, 中藥介入後於表三看到宮縮持續時間下降 間隔時間增加 且強度也趨於穩定, 隨後改去去青蒿 2 錢, 加入固腎安胎的桑寄生 3 錢, 發現患者口乾口破加重, 且宮縮的強度與持續時間皆有上升的情況, 於是去掉溫性藥物加重養陰清熱的藥物, 患者在後續期間在睡眠 膚癢 口乾 烘熱與納食腹脹等情況皆有所緩解, 且宮縮強度 持續時間與間隔時間也都趨於穩定 可見中西藥合併治療, 不僅可緩解使用安胎藥物所造成的不適, 也可於安胎期間使母體與胎兒的情況更穩定 19 公會動態學術臨床情

22 公會動態學術臨床情感交20 11 參考資料 1. 蔡孟玲, 馬偕院訊 2009 年 06 月 (301 期 ) 2. 何慧, 胎膜早破 185 例妊娠結局分析, 第四軍醫大學學報,2008 年,29(9) 周毛 ; 胎膜早破孕婦宮頸成熟度與分娩各時相以及分娩方式的關系, 大家健康 ( 學術版 ),For all Health, 編輯部郵箱,2015 年 08 期 4. Beckmann, Charles(2010). Obstetrics and Gynecology, 6e. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins. pp. Chapter 22: Premature Rupture of Membranes, pg DeCherney, Alan(2013). Current Diagnosis & Treatment : Obstetrics & Gynecology. New York: McGraw-Hill Medical. pp. Chapter 14: Late Pregnancy Complication, section: premature rupture of membranes 6. 邱惟聰, 恩主公醫訊 2016 年 3 月 p 周松晶, 中醫治療胎漏 胎動不安體會, 海南醫學 2016 年 1 月第 27 卷第 2 期 8. 羅頌平, 封藏之本, 以靜制動 - 論羅元愷教授安胎的思路與方法, 廣州中醫藥大學學報 2006 年 9 月第 23 卷第 5 期流9. 曾倩, 朱樂章, 萬丹, 李豔錦, 王楠, 郭華麗, 賈維甯, 朱志瓊,234 例早期 先兆流產中醫證型分佈, 遼寧中醫雜誌 2012 年第 39 卷第 1 期 10. 劉忠恕, 白塞氏病的中醫臨床研究近況, 天津中醫學院學報 1997 年 12 月第 16 卷第 4 期 11. 陳伏宇, 中醫治療白塞病進展, 實用中醫藥雜誌 2005 年 10 月第 21 卷 10 期 ( 總 7 第 153 期 ) 12. 王曉萌, 劉英, 楊靈森, 中醫藥治療白塞病概況, 山東中醫雜誌 2015 年 10 月第 34 卷第 10 期

23 21 公會動態學術臨床情感交流中西藥物引發嚴重皮膚不良反應評估臺中榮民總醫院傳統醫學科/周昀璇醫師/陳威傑醫師/蔡嘉一主任 臺中榮民總醫院過敏免疫風濕科/譚國棟醫師 臺中榮民總醫院藥學部/蘇銘藥師/王振宇藥師 中國醫藥大學中醫學系博士班/李威寰藥師 中國醫藥大學中醫學院中醫學系/李世滄教授近幾十年來, 有越來越多人願意選擇中西藥物合併治療的方式來改善疾病, 這樣的治療方式不但可以減緩疾病的進程, 改善西藥副作用引起的不適, 更能提升病人的生活品質 但是, 每當有疑似中藥引起藥物不良反應的相關報導時, 常會使得民眾對於中藥材產生不信任感, 因此, 如何在中西藥物併用的情況下, 妥善評估與監測病人中西藥用藥的安全及中藥的毒性成分研究是目前刻不容緩的關鍵課題, 透過邏輯探討以回歸正確合理的對中醫藥安全應有的認識, 唯有如此, 才能提供病人更優質的醫療品質 根據台灣 106 年食品藥物管理署分析之西藥藥物不良反應通報案例顯示, 以 Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) 類分析通報個案的懷疑藥品中, 以抗腫瘤及免疫調節用藥最為常見, 占 31.15% 高居第一位, 而依 Medical Dictionary for Regulatory Activities(MedDRA) 器官系統分類分析國內不良反應通報症狀, 則以皮膚過敏反應名列第一 (25.04%) 此外, 藥物引起的嚴重皮膚過敏反應 (severe cutaneous adverse reaction,scar) 多半發生於服用藥物三天至二週間發病, 屬於延遲型過敏反應 (type IV hypersensitivity), 這種藥物不良反應有極大的可能會危及病人的生命, 因此我們絕對不能忽視, 包含像是 : 史蒂芬氏強生症候群 (Stevens-Johnson syndrome)/ 毒性表皮壞死溶解症 (Toxic epidermal necrolysis)( 二者簡稱 SJS/TEN) 急性泛發性發疹性膿病 (AGEP) 藥物過敏症候群 (DIHS) 藥物疹合併嗜伊紅血症及全身症狀 (DRESS) 與全身性水性固定性藥疹 (GBFDE) 近幾年來, 本院曾發生過幾起因中西藥物併用而引發的嚴重皮膚過敏反應, 因此, 如何評估及找出可疑藥物, 並中西藥物引發嚴重皮膚不良反應評估

24 公會動態學術臨床情感交流22 且避免日後病人再次使用是非常切要的 可是, 截至目前為止, 仍然沒有專門特定的方式來評估中西藥物併用時, 發生不良反應的真正元兇藥物, 導致病人用藥安全的分析執行困難度增加 因此, 我們嘗試搜尋過往發生藥物不良反應時所使用的評估方式 1, 並在中西藥物不良反應評估小組的共同合作討論下, 我們使用兩種評估表來分析藥物與不良反應之間的相關性及因果關係, 其分別是 Naranjo score 2 ( 表一 ) 及 ALDEN 3 (algorithm of drug causality for epidermal necrolysis)score( 表二 ), 其中前者是於 1981 年由加拿大藥學專家 Naranjo 等, 首先提出評估藥物不良反應的評估方式, 該評估表是由十個與藥物不良反應相關的問題所組成 2 ; 後者則是在 2010 年根據兩個連續型的病例對照研究 (casecontrol study)(scar 4 及 EuroSCAR 5 ) 所設計出來, 為一專門針對藥物引發之嚴重皮膚過敏反應的評估方式 透過這兩種評估方法, 我們可以大略初步分析及討論, 其適用於中西藥物引發嚴重皮膚過敏反應的適切性及可行性 這不僅能更好地監測中西藥物帶給病患的益處與風險, 更能幫助病患自我了解對某類藥品的過敏反應 未來, 應能有助於中醫界建立更完善的中藥藥物不良反應資料庫 針對 Naranjo score( 表一 ) 及 ALDEN score( 表二 ) 我們比較與分析其評估表的優缺點, 簡述如下, 首先,Naranjo Score 並不局限於藥物引起的嚴重皮膚過敏反應之評估分析, 其使用層面更為廣闊, 包含藥物引起的皮膚過敏 肝功能異常 腸胃道不適 腎病變等等都可加以分析評論, 適合藥物引起的各種不良反應評估, 並且, 該評估表有考量到對於安慰劑及客觀數據之探討, 然而,Naranjo Score 對於每個藥物不良反應之分析條件較 ALDEN score 不明確 其次,ALDEN score 對於藥物引起之高死亡率風險的皮膚過敏反應, 相較於 Naranjo score 是更好的評估方法, 一般來說, 中藥或西藥引起之嚴重皮膚過敏反應屬於延遲型過敏反應, 若先前有接觸過, 當再次接觸時將會立即引發過敏反應, 而 ALDEN score 的優點就是將藥物是第一次使用或是再次使用, 以及發生嚴重皮膚過敏反應的時間點進行評分, 使得評估能更為細緻, 且該評估表不僅定期更新 Drug notoriety 資料庫, 而且在 Rechallenge/Prechallenge 評估 體內藥物劑量評估更為嚴謹, 並且, 從 ALDEN score 評估表中, 對於症狀出現日期 (Index

25 day) 的評斷更為精準, 對講究分析病因病機 病程發展的中醫來說, 這樣的優感交流中西藥物引發嚴重皮膚不良反應評估 點值得我們學習, 儘管 ALDEN score 評估表雖有以上的優點, 但它卻僅能使用於藥物引起的嚴重皮膚過敏反應 (SJS/TEN) 的藥害分析 總而言之, 利用這兩種評估表來分析中西藥物併用所致的藥害, 雖然可以大概得出各藥物間造成藥害的因果關係, 但比起西藥在各種藥物資料庫的完善建立, 我們發現中藥資料庫的制定仍有許多進步與努力的空間, 舉例來說, 包含 : 中藥相似藥物的分類基準 中草藥物藥物動力學完整資料庫的建立 (ED50/LD50/TI) 等等, 這些皆是值得中醫藥界大家一起共同思考與建構的目標 最後, 在本院中西藥物不良反應評估小組積極研討下得出以下幾個結論 : 第一 在發生中西藥物產生之嚴重皮膚過敏反應時, 若屬於延遲型之過敏反應, 在符合臨床醫學倫理的考量下, 於中藥的 rechallenge 中或許可以嘗試將藥物調膏後, 放於背部進行貼膚測試 另外, 若皮膚過敏反應屬於立即型之過敏反應 (type I hypersensitivity) 可於本院過敏免疫風濕科做皮膚穿刺試驗, 若對該藥物過敏則會立即出現典型的蕁麻疹 第二 一旦發生中西藥物併用產生的藥物不良反應, 不要慌張並冷靜思考面對問題, 我們可以簡單依循以下幾個原則去審慎評估, 包含 : 了解病患本身的疾病與體質 病患的藥物過敏史 評估藥物於病患的血中濃度 考慮藥物 - 藥物或藥物 - 食物交互作用的可能性 注意藥物使用與症狀產生的時序性 回顧疑似藥物過去服用的狀況, 文獻搜尋相關訊息並查證等, 再藉由適當的評估表 Naranjo score 或是 ALDEN score 來探討藥物不良反應的因果關係, 找出真正的懷疑藥物討論並回饋給病患, 藉以建立病患對於中西藥物共同使用的信任感 本篇文章為初探性的研究, 針對中西藥物引起的藥物不良反應還有許多可以發揮的空間, 需要更多人共同參與研究並應用於臨證, 希望中藥的用藥安全性能獲得更多病患的信賴, 共創中醫藥產業的藍海 23 公會動態學術臨床情

26 公會動態學術臨床情感交24 表 1 Naranjo score Naranjo score 是 否 不知 1. 以前是否有關於此種不良反應確定的研究報告? 此種不良反應是否發生於服藥之後? 當停藥或服用此藥之解藥, 不良反應是否減輕? 停藥一段時間再重新服用此藥, 同樣的不良反應是否再度發生? 有沒有其他原因 ( 此藥物以外 ) 可以引起同樣之不良反應? 當給予安慰劑時, 此項不良反應是否會再度發生? 此藥物的血中濃度是否達到中毒劑量? 對此病人而言, 藥物劑量與不良反應的程度是否成正向關係? 病人過去對同樣或類似藥物是否也產生同樣的不良反應? 此項不良反應是否有客觀的證據證明是藥品引起的? ** 總分 : 4 至 13 ** 0, 存疑 ; 1 4, 可能 ; 5 8, 極有可能 ; 9, 確定 流表 2 Algorithm of drug causality for epidermal necrolysis(alden)( 以 SJS/TEN 為例 ) ALDEN 1. 開始使用藥物日期到症狀出現日期 ( index day ) 之間相隔的時間 +3:5 至 28 天 +2:29 至 56 天 +1:1 至 4 天 -1:>56 天 -3: 症狀出現日期當日或之後才開始使用藥物 ** 過去曾經使用過相同藥物且發生過敏反應時 : +3:1 至 4 天 +1:5 至 56 天

27 2. 評估在症狀出現日期時藥物是否仍存在體內感交流中西藥物引發嚴重皮膚不良反應評估 0: 在症狀出現日期時藥物仍持續使用, 或是藥物停用時間點和症狀出現日期之間相隔的時間小於藥物半衰期的五倍 -1: 藥物停用時間點和症狀出現日期之間相隔的時間大於藥物半衰期的五倍, 但是病人有肝 / 腎功能異常或懷疑有藥物交互作用存在時 -3: 藥物停用時間點和症狀出現日期之間相隔的時間大於藥物半衰期的五倍, 並且病人無肝 / 腎功能異常或懷疑有藥物交互作用存在 3. 再度使用 ( rechallenge ) / 過去曾經使用 ( prechallenge ) 同一成分或類似藥物的反應情況 +4: 使用相同藥物引起 SJS/TEN +2: 使用類似藥物引起 SJS/TEN, 或是使用相同藥物引起其他非 SJS/TEN 的過敏反應 +1: 使用類似藥物引起其他非 SJS/TEN 的過敏反應 0: 過去從未使用相同藥物 -2: 過去曾經使用相同藥物但無過敏反應發生 4. 在 SJS/TEN 進展過程中, 是否仍持續使用該藥物 0: 停藥或不清楚 -2: 仍持續使用該藥物, 但並未造成症狀的惡化 5. 該藥物在過往歷史中的惡名度 (notoriety) +3: 高風險藥物 +2: 風險已確定但屬低風險藥物 +1: 監視中藥物 0: 未知 -1: 無相關性藥物 25 公會動態學術臨床情

28 公會動態學術臨床情感交流26 6. 可疑藥物不只一個 -1: 若可疑藥物不只一個, 只要其中一個藥物前五項加總的總分大於 3 分 ( 不含 3 分 ), 則所有其他可疑藥物的分數皆要扣 1 分後才是最後的總分 ** 總分 : 12 至 10 ** < 0, 極不可能 ; 0 1, 不可能 ; 2 3, 可能 ; 4 5, 極有可能 ; 6, 非常極有可能 1 參考資料 1. Chi-Yuan Cheng, et al.assessment Tools for Drug-InducedSJS or TEN by A Case Study Naranjo Score vs. ALDEN Score. The journal of Taiwan pharmacy. 2012, Vol.28, No.2 2. Naranjo CA, Sellers EM, Sandor P, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. ClinPharmacolTher. 1981,30: Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M, et al: ALDEN, an algorithm for assessment of drug causality in Stevens- Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Com- parison with case-control analysis. ClinPharmacolTher. 2010, 88: Roujeau, J.C. et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N. Engl. J. Med. 1995, 333, Mockenhaupt, M. et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: assessment of medication risks with emphasis on recently marketed drugs. The EuroSCAR-study. J. Invest. Dermatol. 2008, 128,

29 107 年 5 月 31 日聯合報衛福部統計報導 :106 年國人服用感交流博士/鐘文冠醫師學院中醫碩士 南京中醫藥大學鴻仁堂中醫診所院長 中國醫藥新國病 便秘 論治 或新國病 便秘 論治(2) 氣機郁滯 : 思慮過度, 或久坐少動, 或蟲積腸道, 1 便秘西藥 1 億 7 千萬粒, 便秘是台灣人的新國病 大腸癌是台灣人最常見的癌症, 其初始症狀即是便秘, 是故處理便秘, 亦是預防大腸癌的重要手段 近 2 年又有腸是第 2 個腦之說, 通下 去害菌, 生益菌, 改善腸道環境使 腦清目明, 使中樞神經更活化, 倒是古人所未言 尿毒患者經常需要服用鈣片或鋁片來改善磷的代謝, 亦常導致便秘 古人云 : 利小便之所以實大便 腎臟衰竭或心臟衰竭, 常需使用利尿劑, 在使用時併用軟便劑, 故臨床經驗頗 多, 而思整理心得, 就教方家 2 前言 大陸名醫李乾構教授論便秘重點 ( 一 ) 便秘的發生率 便秘是指糞便阻塞腸道排出困難的病證 中國人的習慣, 大多數都是每天大便 1 次, 糞便柔軟成形, 排便通暢 人從進食開始, 經過消化吸收到形成糞便和排便, 一般需要 24~48 小時, 兩次大便間隔時間一般是 1-2 天, 但存在個體差異, 有的人每日或隔 1~2 日排便 1 次 ; 有的 1 日排便 2~3 次 中國便秘的患病率為 10%~15%, 中老年人的患病率更高,60 歲以上老年人便秘患病率為 18%~25%, 人群中約有 50% 以上的人曾受到便秘的困擾 ( 二 ) 功能性便秘的病因病機 1. 便秘的中醫病因 (1) 腸胃積熱 : 素體陽盛, 或過食辛辣厚味之品或熱病之後, 餘熱留戀或肺熱下于大腸, 可致腸胃積熱, 熱盛傷津, 以致腸道乾澀燥結, 形成便秘 27 公會動態學術臨床情

30 公會動態學術臨床情感交流28 肺氣不降, 均可導致大腸氣機郁滯, 通降失和, 傳導失職, 糟粕內停, 形成便秘 (3) 氣血虧虛 : 年老體弱或久病 產後之人, 氣血虧虛, 或過用汗 利 燥熱之品, 損傷津液, 氣虛推動無力, 血虛津虧則腸道失潤, 大腸乾澀, 導致便秘 (4) 陰寒凝滯 : 喜食寒涼生冷之食物或過用苦寒藥物, 代傷陽氣, 或素體陽虛, 或病後陽氣虛衰, 脾腎陽氣虛弱, 溫煦無權, 不能運化津液, 濕困腸道, 導致陰寒內結, 糟粕不行, 凝痰積于腸道而成冷秘 2. 便秘的中醫病機便秘是大腸傳導功能失常, 不能傳導糞便和大腸內津液匱乏, 不能滋潤腸道, 造成糞便乾結而導致 便秘與其他臟腑 ( 肺 脾 腎 ) 的功能密切相關 從臟腑角度看, 肺與大腸相表里, 肺熱 肺燥移于大腸, 導致大腸傳導失職而成便秘 脾主運化, 脾虛運化失常, 糟粕內停形成便秘 腎主液, 司二便 腎精虧耗, 腸道乾澀引起便秘 ; 腎陰不足, 命門火衰則陰寒凝結, 大腸傳導失常形成便秘 3. 便秘的西醫病因 (1) 排便動力缺乏 : 年老體弱, 肥胖或明顯消瘦, 多次妊娠引起腹肌 大腸平滑肌 肛提肌力功能衰弱 (2) 結腸痙攣 : 精神過于緊張或疲勞, 結腸功能紊亂, 可引起便秘與腹瀉交替, 如大腸激燥症 (3) 不良飲食習慣 : 便秘多由不良飲食習慣造成, 飲食不規律, 飲食不定時, 含纖維的食物攝入過少, 使腸道所受刺激不足, 反射性蠕動減弱造成便秘 (4) 不良的排便習慣 : 早上因怕上班或上學遲倒, 不上廁所就慌張出門, 強忍便意 ; 沒有養成定時排便的習慣 ; 上廁所時看書報也是造成便秘的原因 ; 有便意常常被忽視 ; 排便場合和排便姿勢不適當, 以及經常服用瀉劑或灌腸等, 均可造成直腸反射敏感性減弱, 造成便秘 (5) 不良生活習慣 : 睡眠不足 持續高度精神緊張, 可致結腸蠕動失常或痙攣性收縮, 造成便秘 (6) 運動量不夠 : 運動可增強胃腸蠕動功能, 促使大腸內

31 , 有利于排便 感交流容物下移 運動還可增強腹肌 膈肌 肛提肌的肌力 新國病 便秘 論治 (7) 盲腸排便反射遲鈍或喪失 : 如忽視便意, 抑制排便, 不定時排便 (8) 自主排便反射減弱 : 濫用瀉藥或灌腸, 造成排便的依賴性 (9) 神經病變 : 由于腸神經異常所致, 如腸神經發育不良 (10) 直腸 盆底肌解剖結構功能異常 : 如直腸前突 直腸內脫垂 骨直腸肌痙攣性肥大等致出口阻塞 4. 便秘的病理機制排便機制十分複雜, 從產生便意到排便過程中, 任何環節的障礙均可引起便秘 根據結腸的傳輸功能, 便秘分為結腸無力型 出口梗阻型和淐合型 若經全身各種檢查, 未發現器質性病變, 則屬功能性便秘 ( 三 ) 功能性便秘辨証要點 (1) 審查原因 : 喜食辛辣厚味及酒肉者多為熱秘 ; 憂思多慮 久坐少動者多為氣秘 ; 年老體弱, 或產後久病臥床, 或瀉利者多為氣血陰津虧損之虛秘 ; 平素陽虛或喜食寒涼生冷者多為冷秘 (2) 舌脈辨証 : 一般而言, 有苔者多屬實証 ; 無苔者多屬虛証 ; 舌質紅, 無苔者多為陰虛 ; 舌質淡, 無苔者多為氣血虧虛 ; 舌苔不膩者多為氣秘 ; 舌苔黃厚而膩者多為熱秘 ; 脈洪大有力或弦滑者多為實熱証 ; 脈細弱而遲者多為虛寒証 ( 四 ) 功能性便秘的辨証論治 中醫內科學 將便秘分為熱秘 氣秘 虛秘 冷秘進行辨証論治 熱秘治宜清熱潤腸, 方用麻子仁丸加減 ; 氣秘治宜理氣行滯, 方用六磨湯加減 ; 虛秘之氣虛者治宜益氣潤腸, 方用黃耆湯加減 ; 血虛者治宜養血潤燥, 方用潤腸丸加減 ; 冷秘治宜溫陽通便, 方用濟川煎加減 如下簡表 : 治宜清熱潤腸, 方用麻子仁丸 ( 傷寒論 ) 加減 (1) 腸道實熱証藥物 : 火麻仁 大黃 杏仁 白芍 枳實 炙厚朴 治宜理氣行滯, 方用六磨湯 ( 証治准繩 ) 加減 (2) 腸道氣滯証藥物 : 烏藥 沉香 檳榔 木香 大黃 郁金 茯苓 厚朴 治宜益氣潤腸, 方用黃耆湯 ( 金匱翼 ) 加減 (3) 脾氣虛弱証藥物 : 黃耆 陳皮 火麻仁 白蜜 29 公會動態學術臨床情

32 公會動態學術臨床情感交流30 (4) 腎陽虛証 (5) 陰虛腸燥証 (6) 血虛腸燥証 治宜溫陽通便, 方用濟川煎 ( 景岳全書 ) 加減 藥物 : 肉蓯蓉 當歸 牛膝 枳殼 澤瀉 升麻 治宜滋陰補腎, 方用六味地黃丸 ( 小兒藥証直訣 ) 加減 藥物 : 熟地 山茱萸 山藥 澤瀉 丹皮 茯苓 治宜養血潤燥, 方用潤腸丸 ( 沈氏尊生書 ) 加減 藥物 : 當歸 生地 麻仁 桃仁 枳殼 ( 五 ) 功能性便秘的診療思路 1. 按主要証候辨証, 是治療便秘的根本功能性便秘病位在大腸, 與脾胃關係最為密切, 辨証治療時必須抓住這一關鍵點 脾胃為水谷之海, 氣血生化之源, 臟腑經絡之樞, 為後天之本 內經 云 : 邪之所湊, 其氣必虛 四季脾旺不受邪 說明只有脾旺, 才能五臟俱旺 ; 反之, 脾胃氣傷, 百病叢生 現代人生活節奏快, 心理壓力大, 偏食肥甘厚味, 過食生冷刺激之物, 情志失和, 勞逸失常, 可傷及脾胃, 脾氣虛弱, 運化功能失調, 氣血津液匱乏, 腸道失于滑潤, 大腸傳導失常則可導致便秘 傳統的便秘辨証分熱秘 氣秘 虛秘 冷秘四証, 但臨床上少見單純的冷秘 熱秘, 多數便秘為虛實夾雜証, 虛以脾氣虧虛 大腸津血不足為主 ; 實以氣滯血瘀 熱結寒凝多見, 故治宜補氣健脾, 養血潤腸為主, 輔以調理氣血, 溫潤通便, 隨兼証或兼症進行加減辨証治療, 方能奏效 臨床中常按便秘的主要証候 ( 脾虛腸燥証 ) 與兼証或兼症加減進行辨証治療 辨証 : 脾虛腸燥, 大腸失職治法 : 補氣健脾, 潤腸通便方藥 : 玄參 生白朮 茯苓 炙甘草 火麻仁 全瓜蔞 枳實 萊菔子 兼証加減 : 兼肝郁氣滯証加白芍 香附 郁金以疏肝解郁 ; 兼大腸實熱証加黃芩 黃連 大黃以清泄實熱 ; 兼陰虛腸燥証加麥冬 生地 首烏以養陰潤腸通便 ; 兼血虛腸燥証加當歸 熟地以養血潤腸通便 ; 兼脾腎陽虛証加肉蓯蓉 乾薑 肉桂以溫補脾腎通便 以四君子湯為基本方治療便秘 四君子湯出自 太平惠民和劑局方, 由人

33 , 是補氣健脾的代表方劑, 也是治療脾胃病的基本方劑 感交流白朮 茯苓 甘草組成 新國病 便秘 論治 本人習慣用玄參 20g 代人參, 玄參養陰清熱, 益胃生津以增液行舟 ; 白朮宜生用重用, 生白朮用 30g, 可補氣健脾, 潤燥通便又不致瀉, 為理想的通便藥 ; 茯苓健脾祛濕 ; 炙甘草潤燥和中, 調補脾胃 方中還有火麻仁 瓜蔞宣通肺氣, 潤腸通便 ; 枳實 萊菔子理氣寬中, 調和氣機 諸藥合用, 共奏補氣健脾, 潤腸通便之功, 為治療中老年人功能性便秘的基礎處方, 臨床中隨兼証或兼症進行加減辨証治療 兼証加減同上 若兼症見大便溏滯, 有排便不盡感, 加大黃炭 焦檳榔 ; 大便乾結如羊糞, 排便困難, 加杏仁 郁李仁 玄明粉 ; 身體虛弱, 排便困難, 臨廁努掙, 乏力氣短, 加黨參 黃耆 當歸 ; 久病多瘀, 兼有血瘀者加桃仁 丹參 大黃以活血化瘀通便 2. 辨証辨病相結合, 是治療便秘的指導思想脾虛腸燥, 腑氣不通是功能性便秘的基本病機 ; 健脾潤腸, 祛邪通腑是治功能性便秘的基本治法 按主要証候辨証與依兼証 ( 症 ) 加減進行辨証治療的同時, 還要與辨病治療相結合 對結腸無力型便秘, 在辨証治療的基礎上加補氣理氣藥 ( 黨參 黃耆 厚朴 木香 ) 以加強胃腸蠕動, 促進排便 ; 對出口阻塞型便秘, 加大黃 芒硝 白芍 檳榔以軟化糞便, 緩解直腸和肛門括約肌痙攣, 以利于排便 ; 對于混合型便秘, 補氣理氣 軟化糞便 解痙通便藥都要選用 只有辨証與辨病相結合才能提高臨床療效 3. 糾正不良習慣, 是治療便秘的基本措施 (1) 糾正不良的飲食習慣 : 飲食要有規律, 飲食要定時, 多吃富含纖維素的食物, 少吃肉類, 不要挑食 多吃粗糧 雜糧, 多吃新鮮的蔬菜水果, 如芹菜 韭菜 菠菜等綠葉蔬菜和香蕉 蘋果等水果, 禁食辛辣油膩之品, 忌煙少酒 薯類食物富含膳食纖維, 可促進胃腸蠕動, 預防便秘 更重要的是, 薯類食物膳食纖維都是可溶性的細纖維, 能更好地保持水分, 從而使腸首更為潤滑, 有效預防便秘 三薯 ( 甘薯 馬鈴薯 芋薯 ( 頭 ) ) 是防治便秘的理想食物 研究表明, 這三種薯能促進腸首內有益菌群 ( 如雙歧杆菌 乳酸菌等 ) 的增長, 能調節腸道菌群平衡, 從而改善腸道內的新陳代謝, 避免便秘 (2) 糾正不良的排便習慣 : 要養成每日定時如廁排便的良 31 公會動態學術臨床情

34 公會動態學術臨床情感交流32 好習慣, 即使無糞便排出也要蹲廁 10~15 分鐘以建立排便反射, 日久即可形成定時排便的習慣 一旦有便意, 應及時如廁排便, 不要克制和忍憋大便, 上廁所時不要看書報, 要集中注意力排便 (3) 糾正不良的生活習慣 : 生活要有規律, 起居有時, 勞逸結合, 要保持充足的睡眠, 保持平和的心態 穩定的情緒, 學會自我減壓, 均有利于排便 4. 水是潤滑腸道 促進排便的潤滑劑每天喝水 1200~1500mL 以上 水是軟化排泄物並潤滑腸道的物質 多喝水, 保持充足的飲水量, 可刺激胃 - 結腸反射而達到促進排便的目的 可于清晨 空腹飲 500mL 溫開水,10 分鐘內喝完後排便, 可使結腸充盈, 有利于糞便的排出 糖尿病人有便秘者可清晨喝 500mL 溫的淡鹽水, 軟化糞便, 有利于糞便的排出 便秘而服藥不方便的病人, 可用玄明粉 100g 加入 500g 蜂蜜中拌勻, 每日清晨取 10~30mL 用溫開水溶化口服, 可防治便秘 對功能性便秘的治療, 按主要証候辨証, 辨証與辨病相結合, 糾正不良飲食習慣 排便習慣和生活習慣, 適當多喝水, 堅持鍛煉和按摩腹部, 綜合治療調理才能提高臨床療效 ( 六 ) 中醫方劑常用的瀉下劑 概念分類與適應証 瀉下劑是指以瀉下藥物為主組成具有通導大便 排除腸胃積滯 蕩滌實 熱, 或攻逐水飲 寒積等作用, 治療裡實証的一類方劑 分類 適應証 症狀 寒下劑 熱結証 大便秘結, 腹部脹滿疼痛, 甚或潮熱, 苔黃膩, 脈實等 溫下劑 寒結証 大便秘結, 脘腹脹滿, 腹痛喜按, 手足不溫, 甚或厥冷, 脈沉緊等 大便乾結, 小便短赤, 舌苔黃燥, 脈滑實, 或大 潤下劑 燥結証 便秘結, 小便清長, 面色清白, 腰膝酸軟, 手足 不溫, 舌淡苔白, 脈遲等 逐水劑 水結証 水飲壅盛于裡的實証, 症見胸 引痛或水脈腫腹 脹, 二便不利, 脈實有力等 攻補兼施劑邪實正虛証大便秘結, 脘腹脹滿, 身滿口渴, 身疲乏力等

35 感交流使用 新國病 便秘 論治 瀉下劑是為裡証而設, 藥力大多峻猛, 故年老體弱 孕婦 產後或正值經 注意 期 病後傷津或亡血者, 均應慎用或禁用 瀉下藥大多易傷胃氣, 使用時應得效即止, 切勿過劑 1. 寒下劑 (1) 大承氣湯 君藥 大黃 苦寒通降, 瀉熱通便, 蕩滌胃腸實積滯 相須為用, 瀉下熱結之 臣藥 芒硝 鹹寒潤降, 瀉熱通便, 軟堅潤燥 力益峻 佐藥 厚朴枳實 下氣降滿行氣消痞 二藥相合, 既能消痞除滿, 又使胃腸氣機通降下行, 以助瀉下通便 a. 本方功能峻下熱結, 急下存陰, 釜底抽薪, 為治療陽明腑實証的基本方, 又是 寒下劑的代表方, 臨床以 痞 滿 燥 實 四症, 以及舌紅苔黃 脈沉實為 辨証要點 b. 熱結旁流 : 因燥屎堅結于裡, 胃腸欲排不能, 逼迫津液從燥屎之旁流下 表現 為下利清水, 色純青, 其氣臭穢, 臍 疼痛, 按之堅硬有塊, 口舌乾燥, 脈滑 實 其表現 旁流 為現象, 燥屎堅結才是本質, 故用峻下, 使熱結得去, 旁流 而止, 乃屬 通因通用 之法 (2) 大承氣湯 小承氣湯 調胃承氣湯比較 藥物與煎服法 功能 主治 備註 相同點 大黃 瀉下熱結腸胃積熱証 大承氣湯 硝 黃 + 枳 痞 滿 燥 實俱全之峻下熱結峻下劑朴, 大黃後下陽明熱結重証 不同點 小承氣湯 去硝, 三味同痞 滿 燥 而實不明輕下熱結輕下劑煎, 枳 朴減量顯之陽明熱結輕証 去枳 朴, 大黃瀉下之力陽明燥熱內結, 有燥無調胃承氣湯緩下劑與甘草同煎較緩痞 滿之証 33 公會動態學術臨床情

36 公會動態學術臨床情感交流34 (3) 大黃牡丹湯 君藥 臣藥 大黃丹皮芒硝桃仁 苦寒攻下, 瀉熱逐瘀 苦辛微寒, 清熱涼血, 活血散瘀 瀉熱導滯, 軟堅散結, 助大黃蕩滌實熱 活血破瘀, 合丹皮散瘀消腫 佐藥冬瓜仁甘寒滑利, 清腸利濕, 排膿消癰 a. 本方功能瀉熱祛濕, 破瘀消癰, 為治療濕熱血瘀腸癰常用方, 臨床以右下腹 疼痛拒按, 舌苔黃膩, 脈滑數為辨証要點 腸癰初起, 膿未成或膿成已潰, 均可用之 b. 配伍特點 : 本方瀉下藥 清利藥 破瘀藥合用, 組成治療濕熱瘀滯腸癰常用方, 使濕熱得清, 瘀滯得散, 腸腑得通, 則癰消而痛止 (4) 大陷胸湯君藥甘遂攻逐水飲, 瀉熱破結瀉熱與逐水並施, 使水熱之邪蕩滌腸胃, 瀉結泄熱, 從大便而去, 藥簡量大, 力專臣 佐藥大黃 芒硝潤燥軟堅效宏 本方功能瀉熱逐水, 為治療大結胸証的常用方, 臨床以心下硬滿, 疼痛拒按, 便秘, 舌燥, 苔黃, 脈沉有力為辨証要點 2. 溫下劑 (1) 大黃附子湯附子溫裡散寒止痛君藥大黃瀉下通便, 蕩滌積滯溫散寒凝, 苦辛通降辛溫宣通, 散寒止痛, 助附子湯臣藥細辛裡散寒本方溫裡散寒, 通便止痛, 為溫下劑的代表方, 常用于治療冷積便秘實証, 臨床以腹痛便秘, 手足厥冷, 苔白膩, 脈弦緊為辨証要點

37 (2) 溫脾湯感交流新國病 便秘 論治 君藥 附子大辛大熱, 溫脾陽, 散寒凝二藥配合, 瀉下冷積大黃瀉下攻積 臣藥 芒硝潤腸軟堅, 助大黃瀉下攻積乾薑溫中助陽, 助附子溫中散寒 佐藥 人參 當歸 益氣養血, 使下不傷正 使藥 甘草 助人參益氣, 又調和諸藥 a. 本方攻逐寒積與溫補脾陽並用, 為治療脾陽不足 寒積中阻常用方, 臨床以 腹痛, 便秘, 手足不溫, 苔白, 脈沉弦為辨証要點 b. 配伍特點 : 溫通 瀉下 補益三法兼備, 寓溫補于攻下之中, 具有溫陽以祛 寒 攻下不傷正的特點 3. 潤下劑 (1) 麻仁丸 ( 脾約丸 ) 君藥 麻子仁 性味甘平, 質潤多脂, 潤腸通便 臣藥 杏仁肅肺降氣, 潤腸通便白芍養血斂陰, 緩急止痛 佐藥 大黃 枳實 厚朴 輕下熱結, 除胃腸燥熱 使藥 蜂蜜 潤腸通便, 緩和藥性 a. 本方功能潤腸泄熱, 行氣通便, 為治療胃腸燥熱 脾津不足之 脾約 証的常 用方, 又是潤下法的代表方 臨床以大便秘結, 小便頻數, 舌苔微黃少津為辨 証要點 b. 配伍特點 : 本方由小承湯 ( 大黃 厚朴減量 ), 加上麻仁 杏仁 白芍 蜂蜜而 成 具有下不傷正 潤而不膩 攻潤相合之特點 (2) 濟川煎 君藥 肉蓯蓉 甘咸性溫, 溫腎益精, 暖腰潤腸 臣藥 當歸養血潤燥, 潤腸通便牛膝補益肝腎, 壯腰膝 35 公會動態學術臨床情

38 公會動態學術臨床情感交流36 佐藥 枳殼 澤瀉 升麻 下氣寬腸胃以助通便 滲利小便而泄腎濁 升清陽, 以降濁陰, 助通便 a. 本方溫腎益精, 潤腸通便, 為治療腎虛便秘常用方, 臨床以大便秘結, 小便清長, 腰膝酸軟, 舌淡苔白, 脈沉遲為辨証要點 b. 配伍特點 : 本方用藥靈巧, 補中有瀉, 降中有升, 具有 寓通于補之中 寄降于升之內 的配伍特點 4. 攻補兼施劑 黃龍湯 君藥 大黃 芒硝 枳實 厚朴 ( 大承氣湯 ) 攻下熱結, 蕩滌腸胃實熱積滯, 急下存氣 臣藥 人參 當歸 益氣補血 佐藥 桔梗 開肺氣, 利大腸, 助通腑, 上宣下通 使藥 生薑 大棗 甘草 補益脾胃, 調和諸藥 本方功能瀉熱通便, 補益氣血, 為攻補兼施代表方, 又是治療陽明腑實証兼 氣血不足證的常用方, 臨床以大便秘結, 或自利清水, 脘腹脹滿, 身熱口渴, 神 倦少氣, 舌苔焦黃, 脈虛為辨證要點 3 便秘辨証論治 便秘指排便次數較常人減少, 每周少於 3 次, 大便秘結不通或排便困難, 不論 便軟, 便硬, 均稱為便秘 多由大腸積熱, 或氣滯, 或寒凝, 或由陰陽氣血虧虛, 使大腸的傳導功能失常所致 證型 舌脈 方例 實 實熱苔黃. 舌紅. 脈滑數 三承氣湯 秘 氣滯苔薄白. 脈弦 六磨飲子 ( 木香. 檳榔. 烏藥. 沉香. 枳實. 大黃 )

39 感交流虛 新國病 便秘 論治 氣虛苔薄白. 舌淡. 脈細弱黃耆湯 ( 陳皮. 火麻仁 ) 血虛舌淡. 脈細潤腸丸 ( 麻子仁. 桃仁. 大黃. 當歸. 羌活 ) 增液湯 ( 麥冬. 玄參. 生地 ) 秘陰虛苔少. 舌紅. 脈細數合五仁丸 ( 杏仁. 桃仁. 松子仁. 柏子仁. 郁李仁 ) 陽虛苔白. 舌淡. 脈沈遲無力半硫丸 ( 半夏. 硫黃 ) 4 便秘辨病論治 1. 老人虛秘 : 麻子仁丸 ( 厚朴. 枳實. 大黃. 杏仁. 芍藥 ), 陰虛加增液承氣湯 ( 麥冬. 玄參. 生地. 芒硝. 大黃. 甘草 ) 2. 小兒虛秘 : 小建中湯 3. 服下劑腹痛 : 桂枝加大黃芍藥 4. 肥人便秘 : 防風通聖散 ( 芩翹荷梔硝黃草. 歸芎芍. 荊桔滑 ), 涼膈散 5. 糖尿病便秘 : 玉女煎 ( 知母. 石膏. 麥冬. 熟地. 牛膝 ) 6. 腹膜透析便秘 : 麻子仁丸加 ( 高鉀中藥 ) 如牛膝. 夏枯草. 龍眼肉. 5 結論了解便秘的病因病機, 辨証論治和辨病論治相結合 台灣的新國病, 對中醫師而言, 應該是容易解決的! 6 參考書目 1. 中醫內科臨床實用手冊, 劉俊昌陳文秀, 弘祥出版社, ( 民國 ) , 台中, 2. 漢方臨床實驗醫藥, 林仲昆, 昭人出版社, 1975, 台中, 3. 常用方劑表解, 陳仁壽 ( 主編 ), 南京, 江蘇科學技術出版社, 李乾构帶徒小課 128 講, 李乾构 ( 編著 ), 北京, 中國中醫藥出版社, 公會動態學術臨床情

40 公會動態學術臨床情感交流38 活動花絮 臺中市衛生局到訪與公會醫糾關懷小組會談 臺中市政府衛生局黃敏慧科長到訪與曹榮穎理事長及理監事 公會醫糾關懷小組, 會談醫療糾紛關懷模式機制與協調之經驗 臺中市政府長照地圖記者會 臺中市政府長照誓師記者會 張繼憲主委代表出席支持並參與 - 長照十年 陳文枝主委代表出席支持並參與 - 長照十年 計畫 2.0 推動 計畫 2.0 推動

41 感交流中醫健康講座 月余佳穎醫師 / 講題 : 中醫教你顧好眼睛張尹人醫師 / 講題 : 淺眠易醒難入睡 - 中醫治療失眠莊淨涵醫師 / 講題 : 體質與養生 中醫藥發展推行 39 公會動態學術臨床情

42 公會動態學術臨床情感交流40 教育課程 馬光亞臨床三十年 導讀與經驗發揮研討帶狀課程 本會邀請陳文秀教授開辦 馬光亞臨床三十年 導讀與經驗發揮研討帶狀課程, 報名踴躍, 反應熱烈!

43 感交流會員關懷 107 年 8 月份起跑 ~ 理監事發放 70 歲以上會員醫師重陽敬老禮金, 並配合臺中市衛生局政策進行高齡醫師關懷理監事親自到會員診所致贈禮金及關懷花絮 ~ 下期待續 ~ 李育臣理事拜訪林天財醫師致贈禮金 侯俊華理事拜訪楊博良醫師致贈禮金 林榮志理事拜訪林貴醫師致贈禮金 林師彬理事拜訪李木泉醫師致贈禮金 月 李育臣理事拜訪廖登清醫師致贈禮金 侯俊華理事拜訪王淨瑩醫師致贈禮金 林榮志理事拜訪廖立成醫師致贈禮金 林師彬理事拜訪廖祈安醫師致贈禮金 41 公會動態學術臨床情

44 公會動態學術臨床情感交流42 會員關懷 劉其松常務理事拜訪陳清課醫師致贈禮金 劉其松常務理事拜訪徐錦河醫師致贈禮金 黃錫修常務理事拜訪李江足醫師致贈禮金 蔡嘉一常務理事拜訪王文清醫師致贈禮金 溫家隆監事拜訪林鼎堂醫師致贈禮金 黃明正常務理事拜訪洪松根醫師致贈禮金 蔡嘉一常務理事拜訪張永賢醫師致贈禮金 溫家隆監事拜訪陳茂祥醫師致贈禮金

45 感交流林宏任理事拜訪陳朝慶醫師致贈禮金 會員關懷 蘇珊玉監事拜訪黃正勳醫師致贈禮金張東理事拜訪陳金塗醫師致贈禮金戴志龍理事拜訪廖述職醫師致贈禮金 林宏任理事拜訪黃宗雨醫師致贈禮金曹榮穎理事長拜訪呂文章醫師致贈禮金張東理事拜訪蘇貫中醫師致贈禮金戴志龍理事拜訪劉富村醫師致贈禮金 43 公會動態學術臨床情

46 公會動態學術臨床情感交流44 會員關懷 呂崇金理事拜訪楊榮椿醫師致贈禮金 呂崇金理事拜訪顏明男醫師致贈禮金 張家豪監事拜訪楊永榮醫師致贈禮金 陳文枝常務監事拜訪廖慶廣醫師致贈禮金 劉學融理事拜訪張志化醫師致贈禮金 張家豪監事拜訪陳漢榮醫師致贈禮金 曾天德監事拜訪謝承櫂醫師致贈禮金 劉學融理事拜訪楊陳盈芬醫師致贈禮金

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