The Detrimental Impact of Chronic Renal Insufficiency

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1 OCT 对 ACS 冠脉血栓识别及处理意 于波 哈尔滨医科大学附属第二医院心血管病医院 教育部心肌缺血重点实验室

2 60 岁 女 持续胸痛 11 小时

3 ACS 病理基础 : 大致血栓性病变

4 Plaque rupture- 最常

5 Plaque erosion- 另一重要机制 病理学定 内皮 胞缺失 局部血栓形成 无斑块破裂病理特点 多 于女性或年轻患者 以白色血栓 多发生机化 炎 胞少 管腔完整 狭窄程度较轻 坏死 心少 或无 J Burke et al. Circulation. 1998;97:

6 Calcified nodule- 最少

7 ACS 发生机制 各种致栓原因 斑块破裂 侵蚀 钙化结节等 引起冠脉内血栓形成 导致管腔完全或 完全闭塞 外膜 Erosion Rupture 血栓 lipid core 脂 外膜

8 红色血栓 - 完全闭塞冠脉 -STEMI 血小板血栓 一步形成纤维蛋白血栓 血小板纤维蛋白网 GPIIb/IIIa 红细胞

9 白色血栓 - 完全闭塞冠脉 -UA/NSTEMI 斑块破裂处由 GP IIb-IIIa 体的作用使纤维蛋白原交联结合 GP IIb-IIIa 血小板 纤维蛋白原 斑块破裂 血管壁

10 60 岁 女 持续胸痛 11 小时

11 OCT 扫 结果

12 什 选择 OCT?

13 动物研究 兔颈动脉血栓动物模型 OCT 图像和病理对照 白色血栓 红色血栓 Bo Yu, et al. Heart 2008;94:

14 尸解证据 红血栓 白血栓 Kume, et al, Am J Cardiol.2006;97:

15 Takashi Kubo, J Am Coll Cardiol 2007;50:933 9 临床研究 OCT vs. CAS vs. IVUS OCT vs. CAS vs. IVUS: 100% vs.100% vs. 33%

16 OCT 识别冠脉内血栓 高特异性 高敏感性 血管镜 OCT 红色血栓 白色血栓 敏感性 = 95% 特异性 = 88% 性预测值 = 86% 性预测值 =95% Kubo et al. Circulation 2006;114:II-645

17 什 选择 OCT? OCT 最准确 最敏感 特异 病理学高度相关 更重要的是 评价残余血栓负荷 指导血栓抽吸 识别致栓病变特征 优化治疗策略 确定罪犯病变部 多支病变 判别血栓性质 指导治疗方案

18 OCT 对血栓的分类 定性 在 OCT 图像 血栓表现 附着在管腔表面或在管腔内漂浮的 规则团块 分 以 种类型 红色血栓 富含红 胞 高背 射和强衰减性 A 白色血栓 富含血小板 背 射 信号均匀 弱衰减性 B 混合血栓 介于红白血栓之间 C

19 红血栓定 红色血栓 呈现 突入管腔中 规则团块 高背 射 强衰减性 伴 影的组 图像

20 红血栓

21 白血栓定 白色血栓 呈现 突入管腔 规则团块 强信号 信号均匀 背 射无 影的组 图像

22 白血栓

23 白血栓

24 支架内白血栓

25 白血栓

26 混合血栓 介于红白血栓之间的 射信号 混合血栓定

27 混合血栓

28 微小血栓 CAG IVUS

29 微小血栓 CAG IVUS 不可见

30 微血栓

31 小血栓

32 小血栓

33 小血栓

34 RCA 支架内血栓

35 6 个月 OCT 检查

36 LAD 最窄处,8 月后出现血栓

37 OCT 对血栓的定量评价 血栓体积 连续测量 OCT 截面中血栓面积 血栓体积 = 血栓面积总和 x 血栓长度 Eur Heart J Cardiovasc Imaging Apr;16(4):

38 半定量评价血栓负荷 血栓积分 By applying this semi-quantitative grading, in each cross section, a thrombus is classified as absent or subtending 1, 2, 3, or 4 quadrants. The score is then calculated as the sum of each cross-section score. JACC Cardiovasc Interv Sep;3(9): Eur Heart J 2012;33:

39 病理 影像 临床实践 进 Imaging? Guide? Treatment Stent Medical Others OCT in ACS: 问题 1: 如何实现对血栓性病变 斑块侵蚀, 斑块破裂, 钙化结节 的在体诊断? 问题 2: OCT 所见是否可改变 ACS 的治疗理念, 优化治疗策略?

40 31M, STEMI, LAD A A BC D 1 mm B C D 1 mm 1 mm 1 mm

41 ACS 罪犯病变 OCT 分类标准 Disrupted Fibrous Cap Intact Fibrous Cap Others Underlying plaque: Lipid Underlying plaque: Calcium - Protruding nodular calcium - Attached thrombus - Superficial calcium - Substantive calcium proximal and/or distal to lesion DEFINITE: -Thrombus (+) Intact underlying plaque visualized PROBABLE: -Thrombus (-) Irregular surface -Thrombus (+) Underlying plaque not visualized No superficial lipid or calcium proximal or distal to lesion - Tight stenosis - Dissection - Hematoma - Coronary spasm - Fissure Plaque Rupture OCT-Calcified Nodule OCT-Erosion Others

42 第一次建立 OCT 对 ACS 罪犯斑块的分类和诊断标准 纤维帽破裂 急性冠脉综合征患者罪犯病 纤维帽完整 其他病 斑块 要成分 脂质 斑块 要成分 钙化 1. 结节 钙化突入管腔 2. 伴血栓 3. 浅表钙化 4. 病变 端或近端的 实质性钙化 明确的斑块侵蚀 - 血栓 + 血栓处完整的斑块结构 识别 可能的斑块侵蚀 : 1. 血栓 - 斑块表面不规则 1. 重的狭窄 2. 自发性冠脉夹层 3. 壁内血肿 4. 冠脉痉挛 5. 内膜撕裂 2. 血栓 + 血栓处斑块完整结构不可识别, 但血栓近端或 端无浅表脂质或钙化 斑块破裂 OCT- 钙化结节 OCT- 斑块侵蚀 其他 Jia H, Yu B. et al. J Am Coll Cardiol. 2013

43 实现了从病理到在体影像诊断 的

44 导致 ACS 的 种最常 病变 PE, as compared to PR: -younger -less STEMI -less lipid -larger lumen area -less severe stenosis -less thrombus burden

45 57Y, 男, STEMI, 溶栓后斑块破裂 * 1 mm *

46 斑块侵蚀 -ACS 的另一重要机制 : 明确的斑块侵蚀 Haibo J, Bo Y, et al. J A C C: 2013V62N19 :

47 能的斑块侵蚀 37y, M, STEMI B C D 1 mm 1 mm 1 mm A C B A D 1 mm

48 47 钙化结节

49 首次报道应用 OCT 在体识别斑块侵蚀和钙化结节在急性冠脉综合征发病机制中重要作用 首次重新分类和定 导致 ACS 发生的罪犯病变 出非介入治疗斑块侵蚀相关 ACS 的新理念 Jia H, Yu B. et al. J Am Coll Cardiol. 2013

50 病变特征 同 血栓性质 同 斑块破裂和斑块侵蚀是否对溶栓治疗 应 同? Erosion Rupture

51 PE PR 对溶栓的 应 同 PR PE PR 红色血栓更常见 PE 白色血栓更常见 PE 对溶栓效果优于 PR Jia H, Bo Yu. JACC Apr 8;63(13):

52

53 ACS 的处理策略是否应基于 OCT 识别的罪犯病变特征的信息? Rupture Erosion

54 PR vs PE PE, as compared to PR: -younger -less STEMI -less lipid -larger lumen area -less severe stenosis -less thrombus burden

55 A 60 岁, 男性, 院外发生心脏骤停诊断 STEMI 处理 血栓抽吸 药物治疗 B C C D * *

56 STEMI = 支架??? Hypothesis STEMI with PE without obstructive stenosis may be stabilized by antithrombotic therapy without stent implantation.

57 首个前瞻性 Pilot study 期 结果公布 LBT at ESC2016 据入排标准入选 250 例 ACS 患者 入选 斑块侵蚀 OCT 检查 血栓抽吸 CAG 显示血管直 狭窄 <70% 重抗血小板治疗负荷量剂量后 维持剂量 1 年 普通或 分子肝素 3 天 血 排除 1. 能的斑块侵蚀 2. 斑块破裂 3. 钙化结节 4. 其他 缺血证据 24h 动态心电 出院 缺血证据 PCI 1 个 行 OCT 随访 察 n=55 血 12 个 行 OCT 随访 察

58 典型病例

59 Case1: 急性 壁心梗 第一次 CAG

60 RCA 造影及左冠支架术后即刻

61 二次胸痛 CAG

62 二次胸痛 CAG

63 RCA 次造影对比

64 行 OCT 检查所 处狭窄处 近端 端

65 行 OCT 检查所 处狭窄处 近端 端

66 Case 2: 壁心肌梗死

67 冠脉造影 谁是罪犯血管?

68 右冠 OCT 检测

69 OCT 检测

70 Plaque Rupture Pre-TA Post-TA,OCT

71 72 Post-stent

72 Plaque Erosion 28y, male,stemi,2h Pre-TA Post-TA

73 Post-TA OCT GW 74

74 1 mo CAG+OCT Baseline 1 mo GW GW 75

75 总结 OCT 是临床 目前识血栓最准确 最敏感 特异 组 病理学高度相关的血管内成像技术 More Importantly OCT can 评价残余血栓负荷 指导血栓抽吸 识别血栓性病变特征 优化 ACS 处理策略 确定罪犯病变部 多支病变 判别血栓性质 指导治疗方案

76 OCT 指导 血栓性病变的处理 导致 ACS 冠脉内血栓发生的最常 的 种机制 斑块破裂 斑块侵蚀和钙化结节 此外还包括自发夹层 重狭窄 痉挛 撕裂等 OCT 是揭示各种病变的 靠的在体成像手段 当罪犯病变 斑块侵蚀 且管腔狭窄较轻时 或许避免支 架置入 或延后支架 血栓抽吸 + 抗栓治疗是 行的方案!

77 Thank you THANK YOU!

78 OCT- 介入诊疗的信息时代

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