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1 21 世纪高职高专教材 供中医 中西医结合类专业用 中医妇科学 刘宏奇主编 北京

2 内容简介本书是 21 世纪高职高专教材 ( 供中医 中西医结合类专业用) 之一 系统介绍了中医妇科学发展简史, 中医妇科学基础, 月经病 带下病 妊娠病 产后病 前阴病及妇科杂病的概念 诊断与鉴别诊断 病因病机 分型论治等内容 本书的编写突出高等职业技术教育的特点, 坚持体现 三基 ( 基本理论 基本知识 基本技能) 教学, 注重教学内容的科学性和实用性 本书可供中医药院校高等职业技术教育中医 中西医结合类专业学生使用, 也可作为临床医师及自学中医者的学习参考书 图书在版编目 (CIP) 数据中医妇科学 / 刘宏奇主编畅 北京 : 科学出版社,2004 畅 8 21 世纪高职高专教材畅供中医 中西医结合类专业用 ISBN 7 唱 03 唱 唱 9 Ⅰ 畅中 Ⅱ 畅刘 Ⅲ 畅中医妇科学 - 高等院校 : 技术学校 - 教材 Ⅳ 畅 R271 畅 1 中国版本图书馆 CIP 数据核字 (2004) 第 号责任编辑 : 方霞曹丽英 / 责任校对 : 钟洋责任印制 : 刘士平 / 封面设计 : 卢秋红版权所有, 违者必究 未经本社许可, 数字图书馆不得使用 出版 北京东黄城根北街 16 号邮政编码 : http :// 印刷科学出版社发行各地新华书店经销倡 2004 年 8 月第一版开本 : / 年 8 月第一次印刷印张 :1 3 印数 : 字数 : 定价 :22 畅 00 元 ( 如有印装质量问题, 我社负责调换枙新欣枛 )

3 枟 21 世纪高职高专教材 ( 供中医 中西医 结合类专业用 ) 枠编写委员会 主任委员张俊龙副主任委员邹本贵闫敬来李京慧编委 ( 以姓氏笔画为序 ) 王晓鹤王茂盛毋桂花闫敬来刘亚明刘宏奇李晶李京慧张克敏张俊龙邹本贵赵尚华郭蕾秦艳虹冀来喜 枟中医妇科学枠编写人员 主 编刘宏奇 副主编李华张文红 编 者王玉荣厉健冯俊婵刘宏奇 李华李旭京李虹张文红 毕焕英

4 编写说明 中医妇科学是祖国医学的重要组成部分, 是中医教育主要临床课程之一 本书编写的着眼点在于为高等职业技术教育中医 中西医结合类专业学生提供一本系统 简明 重点突出 实用性强的教材 在编写过程中, 我们力求做到知识系统连贯, 深入浅出, 便于实际掌握应用 本书基本以枟中医妇科学枠六版教材为蓝本, 并参考五版教材 枟中华人民共和国中医药行业标准 中医病症诊断标准枠, 结合临床实际, 对疾病病种作了适当调整, 删除了目前中医临床很少涉足的临产病以及临床不常见的经行风疹块 妊娠失音 阴吹等病证, 增加了目前临床常见且有一定中医治疗效果的妊娠瘙痒 妊娠黄疸 妇人交接出血等内容 此外, 我们在每一章前提出了学习目标, 每章之后附有小结及目标检测题, 以便使学生在学习过程中, 能够把握学习的重点 难点, 并能通过习题检验学习效果 为了保证本书的编写质量, 我们在编写过程中, 还参考了罗元恺主编的枟高等中医院校教学参考丛书 中医妇科学枠 原成都中医学院妇科教研室编写的枟中医妇科学枠等大量著作, 在此我们向这些书目的编写人员表示感谢 由于编写时间仓促, 编写人员的学术水平有限, 本书的遗误之处在所难免, 衷心希望使用本教材的师生和广大读者予以批评指正 编者 2004 年 2 月 ii

5 目 录 序编写说明 1 中医妇科学发展简史 (1) 2 中医妇科学基础 (7) 2 畅 1 女性解剖 (7) 2 畅 2 女性生理 (9) 2 畅 3 妇科病因病机概要 (17) 2 畅 4 妇科疾病诊断概要 (22) 2 畅 5 妇科疾病治法概要 (27) 2 畅 6 女性卫生保健 (32) 3 月经病 (37) 3 畅 1 月经先期 (37) 3 畅 2 月经后期 (41) 3 畅 3 月经先后无定期 (44) 3 畅 4 月经过多 (46) 3 畅 5 月经过少 (48) 3 畅 6 经期延长 (50) 3 畅 7 经间期出血 (52) 3 畅 8 崩漏 (55) 3 畅 9 闭经 (60) 3 畅 10 痛经 (64) 3 畅 11 经行乳房胀痛 (68) 3 畅 12 经行泄泻 (70) 3 畅 13 经行浮肿 (72) 3 畅 14 经行吐衄 (73) 3 畅 15 经行头痛 (75) 3 畅 16 绝经前后诸证 (77) 3 畅 17 老年经断复来 (80) 4 带下病 (85) 4 畅 1 病因病机 (85) 4 畅 2 诊断与鉴别诊断 (86) 4 畅 3 辨证论治 (87) 5 妊娠病 (91) 5 畅 1 妊娠恶阻 (91) 5 畅 2 妊娠腹痛 (94) 5 畅 3 异位妊娠 (97) 5 畅 4 胎漏 (100) 5 畅 5 胎动不安 (102) 5 畅 6 堕胎 小产 (106) 5 畅 7 滑胎 (108) 5 畅 8 胎死不下 (110) 5 畅 9 胎萎不长 (112) 5 畅 10 妊娠肿胀 (114) 5 畅 11 妊娠心烦 (117) 5 畅 12 妊娠眩晕 (119) 5 畅 13 妊娠证 (122) 5 畅 14 胎水肿满 (124) 5 畅 15 妊娠小便淋痛 (126) 5 畅 16 妊娠小便不通 (128) 5 畅 17 妊娠瘙痒 (129) 5 畅 18 妊娠黄疸 (131) 6 产后病 (136) 6 畅 1 产后血晕 (136) 6 畅 2 产后血崩 (138) 6 畅 3 产后痉证 (142) 6 畅 4 产后腹痛 (144) 6 畅 5 产后发热 (146) 6 畅 6 恶露不绝 (150) 6 畅 7 产后身痛 (152) 6 畅 8 产后小便不通 (155) iii

6 iv 中医妇科学 6 畅 9 产后自汗 盗汗 (157) 6 畅 10 缺乳 (159) 6 畅 11 乳汁自出 (161) 7 前阴病 (165) 7 畅 1 阴痒 (165) 7 畅 2 阴疮 (168) 7 畅 3 阴肿 (170) 方剂索引 7 畅 4 阴燥 (171) 8 妇科杂病 (175) 8 畅 1 不孕症 (175) 8 畅 2 阴挺 (180) 8 畅 3 瘕 (183) 8 畅 4 妇人腹痛 (186) 8 畅 5 交接出血 (189) (193)

7 中医妇科学发展简史 学习目标 １畅 解释中 医妇科 学 的概 念 重 点指 出 中 医妇 科 学 的 研究 范围 ２畅 简 述各历史 时期中医妇 科学的主 要成就 ３畅 说 出中医妇科 第 一 首 方剂 的 名 称 出 处 现 存 较 早 较 完备的 产科专著 ４畅 说 出世界上 最早的妇产 科独立分 科在什么时 代 ５畅 列举 明 清 时期 在中 医 妇 产 科上 具 有 较大 贡 献 的 医家 及其著 作 中医妇科学是中医学重要的临床学科之一 它运用中医学的基础理论 研究妇女特有的解 剖 生理 病理特点以及妇女特有疾病的预防 诊断治疗规律 并涉及优生 节育诸方面内容 几千年来 为中华民族的繁衍昌盛 提高人口素质 作出了卓越的贡献 中医妇科学的历史非常 悠久 早在夏商周时代 我们的祖先就已经 记载最早的胎教 有了关于孕育 胎教和一些妇产科常 枟列女传 枠记录 周文 王之 母 太 任 怀 孕 时 目 不 用药物的知识 枟易经 爻辞枠有 妇 视恶 色 耳 不 听 淫 声 口 不 出 傲 言 生 文 王 而 明 孕不育 妇三岁不孕 的记载 圣 春秋战国时代 已有了兼职从事 妇产科医疗工作的 带下医 枟史记 扁鹊仓公列传枠中记载 扁鹊名闻天 下 过邯郸 闻贵妇人 即为带下医 枟左传枠中说 男女同姓 其生不蕃 说明早在两千多年前 古人已认识到具有血缘关系的同姓 近亲结婚 对后代的繁衍会有不良影响 已有了优生优育的思想萌芽 ７０ 年代从湖南长沙马 1

8 2 中医妇科学 王堆出土的帛书枟胎产书枠约成书于这一时期, 是迄今为止发现的最早的产科专著, 因帛书损 坏, 内容不甚完整 其中载有关于妊娠十月胚胎形成过程 养胎法等 同时出土的枟五十二病 方枠中也有产科的内容, 书中记录了少量治疗妇产科疾病的药物, 并有了简单的药物配伍 代 表这一时期医学最高学术水平的巨著枟黄帝内经枠奠定了中医学的理论基础, 有关妇产科方面 的内容有 30 条之多, 散见于各篇章之中 枟黄帝内经枠对妇女一生月经 胎孕生理进行了高度 概括总结, 并有对妇女解剖 诊断 妇科病等的描述, 还谈到月经病 妊娠病的发病机理及诊治, 并记载了妇科历史上第一首方剂 四乌 骨一 茹丸, 这些内容成为中医妇产科学的奠基 理论 秦汉时代, 已有了病案的记载, 从 枟后汉书 华佗传枠说 : 有李将军者, 妻病, 呼佗视脉 佗曰 : 伤身而胎不去 将军言 : 闻实伤身, 胎已去矣 佗曰 : 案脉, 胎未去也 将军不以为然 妻稍差, 百余日复动, 更呼佗 佗曰 : 脉里如前, 是两胎 先生者去血多, 故后儿不得出也 胎既已死, 血脉不复归, 必燥著母脊 乃为下针并令进汤 妇因欲产而不通 佗曰 : 死胎枯燥, 执不自生 使人探之, 果得死胎, 人形可识, 但其色已黑 佗之绝技, 皆此类也 中可见当时外科学和妇产科已发展到相当水平 汉代设有 女医, 也称 乳医, 专门从事妇女疾病的医疗工作 汉代张仲景的枟金匮要略枠载有 妇人妊娠病脉证并治 妇人产后病脉证并治 妇人杂病脉证并治 3 篇, 内容已涉及经 带 胎 产杂五大类疾病, 探讨了妊娠呕吐 妊娠腹痛 产后发热 经闭 瘕等疾病的证候或兼脉象及治疗方药, 并提出了阴道纳药 阴道冲洗的外治法, 所拟温经汤 桂枝茯苓丸 胶艾汤 甘麦大枣汤等方剂组方严谨, 疗效确切, 至今仍为临床医生所常用 晋代王叔和的枟脉经枠从脉学的角度丰富了中医妇科学的内容, 并提出了 居经 避年 激经 这些特殊的月经生理现象, 并对临产脉象 崩漏等病证脉象做了较详细的描述 南北朝时期, 虽有一些妇产科专著, 如南齐徐文伯的枟疗妇人瘕枠 褚澄的枟褚氏遗书枠, 北齐徐之才的枟逐月养胎法枠等, 但均已散佚, 我们仅能从被后世医书所收录的内容中管窥其貌 枟褚氏遗书枠针对从晋代开始的早婚早育 多产的不良风气给广大妇女身体健康带来的损害, 明确提出寡欲 节育及晚婚的主张, 对于保护妇女健康是有积极意义的 徐之才的枟逐月养胎法枠较枟胎产书枠内容更加丰富充实, 徐氏动态描述了胚胎发育过程中外观形态方面的变化, 基本上是符合胚胎和胎儿生长发育过程的 逐月养胎法提到怀孕后应加强营养 劳逸有度 节制房事 调和情志 讲究卫生 注意胎教 温凉有度等妊娠期卫生教育的内容, 对保证胎儿正常发育, 预防流产 早产等妊娠病具有重要意义, 影响甚广 隋代太医博士巢元方主编的枟诸病源候论枠记载的病种较以前明显增加, 在妇科病病因病机上, 强调脏腑虚损和风冷致病, 以损伤冲任立论, 其中许多疾病的证候描述颇为生动, 病因病机的认识也不乏合理之处 唐代是封建社会发展的鼎盛时期, 经济繁荣, 社会安定, 农业 医药发展都十分迅速, 自然为妇产科学的发展创造了良好的契机, 著作创作较以往明显增多 孙思邈的枟千金要方枠采用了将妇科病列在卷首的体例, 提高了妇产科在整个医学体系中的地位 孙氏对妇科疾病的特殊性论述颇详, 将自己的经验和收集的前人的药方数百首进行了总结 王焘的枟外台秘要枠也

9 1 中医妇科学发展简史 3 大量的记载了治疗妇产科疾病的方剂, 妇人方上下两卷共载方 480 余首 唐大中初年昝殷所著的枟产宝枠 ( 经后人周补益并作序后成枟经效产宝枠 ) 是现存理论较完备的产科专著 全书围绕妊娠 分娩 产后病加以论述, 并有处理方法和方药治疗, 如 擀心下 按摩子宫帮助子宫收缩, 以减少产后出血等 宋代熙宁 9 年 (1076 年 ), 掌管医学教育的机构太医局下设 9 科 ( 大方脉 风科 小方脉 眼科 疮肿折疡 产科 口齿咽喉科 针灸科 金镞兼禁科), 共 300 人, 其中产科 10 人, 并设有产科教授 这是世界妇产科历史上最早的独立分科, 是中医妇科学发展史上具有重大意义的转折点, 它标志着中医妇科已经逐渐成熟, 脱离其他学科, 成为一门独立的专科了 这种专科的设置促进了妇产科的蓬勃发展, 出现了大量有关妇产科理论与临床的专著, 较著名的有薛轩的枟坤元是保枠, 齐仲甫的枟女科百问枠 枟产宝杂录枠, 李师圣 郭稽中的枟产育宝庆集方枠, 陆子正的枟胎产经验方枠, 杨子健的枟十产论枠等, 都对后世产生了很大影响 陈自明遍览群书, 集宋以前及同时代医家之大成, 总结自己的临床经验, 并附以家传验方, 于 1237 年撰成枟妇人大全良方枠一书 对当时的妇产科学作了一次较为全面系统的总结, 堪称妇产科发展史上的一个里程碑 金元时代是百家争鸣, 名医辈出的时代, 出现了各具特色的医学流派, 其中有代表性的是刘完素 张从正 李杲 朱丹溪, 后人称为 金元四大家 刘完素是寒凉派的代表, 以火热立论, 认为 六气皆从火化, 五志过极皆能生火, 治法主用寒凉, 这种方法也用于妇科病的治疗 他在枟素问病机气宜保命集 妇人胎产论枠中提出了全新的理论 : 妇人童幼天癸未行之间, 皆属少阴 ; 天癸既行, 皆从厥阴论之 ; 天癸已绝, 乃属太阴经也 这成为后世医家辨证治疗时少女着重肾经, 育龄期妇女着重肝经, 绝经期妇女着重脾经的理论依据, 产生了深远的影响 刘完素还纠正了以往认为带下一概属寒的偏饽, 用清热利湿法治疗带下病 被称为攻下派代表的张从正认为病由邪生, 善用汗 吐 下三法以驱病, 提出了痰瘀学说 他认为痰水之邪容易与气血互相搏结而为病, 因此用涌吐痰湿来治疗带下病, 用吐痰祛瘀法治疗崩漏 不孕症 张氏临证经验丰富, 所首创的钩取死胎成功的病例, 可以说是原始的手术助产法 李杲重视后天脾胃, 提出了 内伤脾胃, 百病由生 的论点, 后世称他为补土派 他注重升发脾胃阳气以除湿的学术观点, 给中医妇科学辨证论治开拓了新的思路, 他在枟脾胃论枠中创制的补中益气汤成为治疗妇产科疾病最为常用的方剂之一 朱丹溪是养阴派的倡导者, 推崇 阳常有余, 阴常不足 之说, 滋阴降火是其主要治法, 治病中注重保存阴精 对于产前安胎, 他提出 白术黄芩为妙药也, 并且在枟格致余论枠中, 首次描述了子宫的形态 总之, 四位医家别具一格的学术观点和治疗特色, 极大的丰富了中医妇科学的内容 在医事制度上, 元代第一次在原有的产科基础上加设妇人杂病科, 扩充了妇产科的诊治范围 及至明清两代, 封建社会前进的步伐虽然减慢, 但中医妇科仍在不断进步 当时的医学继承了金元及金元以前各家的理论和经验加以综合发挥, 使中医妇科辨证论治理论形成系统, 此时的医家撰写了不少内容详尽的妇产科专著 因年代距今较近, 这些书籍得以大量流传于世 明代薛己是一位既重视后天脾胃, 又注重先天肾气的医家, 是妇产科历史上较有影响的温补派代表 所著枟女科撮要枠 2 卷 每病先论述病因病机及治则, 然后列临证治验 保产中提及的烧灼断脐法预防破伤风, 是对产儿科的一大贡献 他对枟妇人大全良方枠加以整理, 修改补充校订, 撰成枟校注妇人良方枠 此书辨证详明, 发陈氏所未发, 拓展了妇科病的治法 经过整理的枟校注妇人良方枠, 较之原著内容更加丰富 完备 实用 万全的枟广嗣纪要枠对嗣育问题非常重视, 提出 种子者, 男则清心寡欲以养其精, 女则平心静气以养其血 其中枟择配篇枠第一次对

10 4 中医妇科学螺 纹 鼓 角 脉五种先天性生理缺陷和畸形所导致的不孕作了描述 王肯堂的枟证治准绳 女科枠成书于 1602 ~ 1607 年, 书中多采用陈自明 薛己之说, 又不落前人窠臼, 对其迷信部分摒弃不用, 发扬光大其合理部分 其后武之望所著枟济阴纲目枠基本上以该书为蓝本写成 早从南北朝时起, 就已经有了预产期的记载, 但未能将详细内容保留下来 李在枟医学纲目枠中计算得出的 270 天的妊娠期, 距现在的 280 天已经十分接近了 李时珍的药学专著枟本草纲目枠不仅收集了许多防治妇产科疾病的药物, 对月经的论述也颇为详细, 还谈到了逆经及暗经 并用天人相应的理论来解释妇女月经的周期性 张景岳是明代著名的医学家, 提出 阳非有余, 阴常不足 之说, 强调阳气阴精互为生化, 反对滥用苦寒攻伐, 形成了全面温补的一派, 对妇产科理论发展有深刻影响 所著枟景岳全书 妇人规枠强调妇女首重调经, 调经之法, 在于补肾扶脾 : 调经之要, 贵在补脾胃以滋血之源, 养肾气以安血之室 对月经病的诊视, 除脉证以外, 特别提出辨经色以分辨寒热虚实 他强烈批评了男女授受不亲的封建礼教妨碍望 闻 问 切四诊的错误做法 他创制的右归丸 左归丸 毓麟珠等名方, 被历代妇科书籍选用 清代将元代所设置的产科和妇人杂病科统一为妇人科, 也称女科, 其实概括了妇 产全科的内容 这一时期著名的著作有枟傅青主女科枠 枟达生编枠 枟医宗金鉴 妇科心法要诀枠和枟女科辑要枠等 傅山先生的枟傅青主女科枠系后人辑录而成, 编写体例与所用方药有其独创见解 尽管时人与后世对此书争议颇大, 但因其处方实用, 疗效确切, 仍然得到大多数人的首肯, 其中的完带汤 两地汤 清经散等, 成为临床医生使用频率极高的方剂 1715 年, 亟斋居士的枟达生编枠刊行于世, 内容涉及胎产 临产 难产救治和产后调护 其所提出的 睡 忍痛 慢临盆 临产六字真言在产科医学尚很落后, 根本不具备手术条件的清代, 的确为保证妇女顺利分娩方面起了一定的作用 因此书编写简明通俗, 故流传甚广 1742 年, 吴谦等人奉清政府之命编纂了枟医宗金鉴枠 90 卷, 其中的枟妇科心法要诀枠专事探讨妇科问题, 理论方药均稳妥而切合实用 沈尧封的枟女科辑要枠先选录历代名家有关论述, 后阐明自己观点, 注重实践, 颇多新说 王清任枟医林改错枠一书对活血化瘀法的发展及唐容川枟血证论枠注重调和气血的原则, 都对妇产科治疗学的发展有较大影响 清代的其他著作如陈士铎的枟石室秘录枠 肖慎斋的枟女科经纶枠 陈修圆的枟女科要旨枠 阎纯玺的枟胎产心法枠 叶天士的枟叶天士女科枠 沈金鳌的枟妇科玉尺枠 徐大椿的枟兰台轨范枠等, 均有各自心得, 不一一赘述 从清朝封建君主制彻底被推翻以来的近一百年间, 中医妇科的发展经历了起起伏伏的历史过程 随着鸦片战争中西洋医学的输入, 对中国医学产生了一定影响, 出现了中西医汇通的浪潮, 中医妇科开始融入西方医学的内容 其代表医家唐容川的枟血证论枠, 探讨了肾气 天癸 冲任与月经产生的机理之间的关系和调经之法 : 张锡纯的枟医学衷中参西录枠中有关妇产科方面的医论 医话 医案有创新之见 另外还有其他一些妇科著作流传 但由于当时的国民政府采取了限制甚至取缔中医的政策, 因而尽管这一时期医家们作了一些努力, 妇科基本上仍处于停步不前的状态 1949 年中华人民共和国成立后, 党和政府对中医及妇幼保健工作高度重视, 使中医妇科事业有了长足发展 从 1956 年起, 各地相继成立了中医学院, 使中医教育走上正规化的道路 国家先后组织编写了 6 版中医妇科学统编教材, 开办了许多中医妇科专业进修培训班, 培养了大批中医妇科人才 进入新世纪后多种版本 适应各类不同层次教育的中医妇科学教材先后出版, 更为中医妇科教育奠定了良好的基础 近年来许多中医院校还招收了研究生, 出现了不少中医妇科的硕士 博士, 使中医妇产科学的理论和实践研究更加深入 解放后, 在中西医结合治疗方面也取得了一定成果, 如 20 世纪 60 年代山西医学院第一附属医院

11 1 5 中医妇科学发展简史 创制宫外孕 Ⅰ 号方和 Ⅱ 号方 保守治疗宫外孕获得成功 １９７８ 年江西省妇女保健院 中药药物 锥切治疗早期宫颈癌 等 中药天花粉引产也获得了一定效果 我们相信 在教育工作者和医 务工作者的共同努力下 中医妇科将会得到进一步发展 为妇女的保健 医疗事业作出更大的 贡献 中医妇科学是运用中医学基础理论 研究妇女特有的 解剖 生 理 病 理特点 及妇女 特有疾 病的预防 诊断 治疗规律的临床学科 夏商周时代 中医就有了孕育 胎教及妇产科常用药的知识 春秋战国时代出现了兼职妇 科医生 现存最早的产科专著 枟胎产书枠 也成书于这一时期 枟内经枠奠定了中医妇科学的 理论基础 并记载了妇科第一首方剂 四乌 骨一 茹丸 秦汉时期记 载有妇 产科最 早的医 案 出现了专职的妇产科医生 乳医 枟金匮要略枠记有妇科专篇三篇 为妇科病辨证施治奠定 了基础 晋 王叔和枟脉经枠 南北 朝枟褚民 遗书枠 枟逐 月养 胎法枠 隋枟诸 病源 候论枠 唐枟千 金要 方枠等均对中医妇产科在不同 方面有 着充实 唐 昝 殷著枟产 宝枠是 现存 理论 较完备 的产 科专 著 宋代开始出现世界妇产科史上最早的独立分科 产科 标志着中医妇科学已渐趋成熟 此期妇产科专著颇多 其中以陈自明枟妇人大全良方枠最为全面 影响最大 金元 四大家 刘完 素 张从正 李杲 朱震享以各自的学术观点丰富了妇科内 容 明清时代 中医妇 科辨证 施治理 论形成 妇产科专著内容更加完备详尽 明代枟校 注妇人良方枠 枟景岳 全书 妇人 规枠 清代 枟傅 青主女科枠 枟达生编枠 枟医宗金鉴 妇科心法要诀枠 枟女科辑 要枠 枟证 治准绳枠 枟女 科撮要枠 枟广 嗣纪要枠等 成为这一时期妇产科代表作 并对后世产生较大影响 鸦片战争以来 随着西医学 传入 中西医汇通逐渐形成 枟血证论枠 枟医学衷中 参西录枠等著作成 为代表 新 中国成 立后中 医院校成立 编写了中医妇科学教材 培养了大批中 医妇科人才 并在中 西医结 合方面 取得一 定成果 凡此都说明中医妇科事业有长足的发展 目标检测 一 填空题 １畅 妇科第一首方剂是 出自枟 ２畅 现存最早的产科专著是 ３畅 朝昝殷所著枟 枠 枠是现存较完备的产科专著 ４畅 写出下列著作的作者及朝代 朝 枟妇人大全良方枠 朝 枟景岳全书 妇人规枠 朝 枟广嗣纪要枠 朝 枟证治准绳枠

12 6 中医妇科学 朝 枟达生篇枠 ; 朝 枟十产论枠 ; 朝 枟女科撮要枠 ; 朝 枟女科经纶枠 5 畅世界妇产科史上最早的独立分科在我国 代 6 畅枟素问病机气宜保命集 妇人胎产论枠提出 : 妇人童幼天癸未行之间, 皆属 ; 天癸既行, 皆从 论之 ; 天癸已绝, 乃属 也 7 畅朱震享推崇, 之说, 治病中注重保存阴精 二 问答题 1 畅中医妇科学的研究范围有哪些? 2 畅各历史阶段中医妇科学的主要成就有哪些?

13 中医妇科学基础 学习目标 1 畅说出胞宫的解剖位置 形态与功能 2 畅说出正常月经的表现 ( 初潮 周期 经期 经量 经色 经质 伴随症状 绝经) 3 畅阐述月经产生的机理 4 畅指出带下的含义及生理性带下产生的相关因素 5 畅谈谈受孕的条件, 以及妊娠后 产褥期的生理特点 6 畅能够正确计算预产期 7 畅谈谈引发妇产科疾病的病因 病机 8 畅简述四诊在妇科临床的应用 9 畅描述出妇产科病证中肝 脾 肾病变的证型与征候 10 畅叙述中医妇科常用治法及代表方剂 2 畅 1 女性解剖 (1) 子宫子宫, 首见于枟神农本草经 紫石英枠条 又名女子胞 子处 胞宫 血室 子脏 血脏 或简称脏或腑 为妇女所特有的内生殖器官 子宫的位置, 明代张景岳的枟类经附翼 三焦包络命门辨枠指出 子宫 居直肠之前, 膀胱之后 位于带脉之下, 小腹正中, 前邻膀胱, 后有直肠, 下口与阴道相连 关于其形态, 枟景岳全书 妇人规枠引朱丹溪之言曰 : 阴阳交媾, 胎孕乃凝, 所藏之处, 名曰子宫, 一系在下, 上有两歧, 中分为二, 形如合钵, 一达于左, 一达于右 与现代医学对子宫的认识颇为接近 子宫的功能 : 主要是产生月经 排出月经 ; 孕育胎儿及分娩胎儿, 并排出余血浊液 枟内经枠还将 7

14 8 中医妇科学 西医学对女性生殖器官解剖的认识 女性内生殖器官包括子宫 输卵管 卵巢 阴道 输卵管 卵巢合称子宫附件 1 畅子宫子宫位于盆腔中央, 膀胱与直肠之间, 下接阴道, 两侧有输卵管 卵巢, 借助其周围的 4 对韧带 ( 圆韧带 阔韧带 主韧带 宫骶韧带) 保持其在盆腔的位置 成年妇女的子宫呈倒置的梨形, 重约 50g, 长 7~8cm, 宽 4~5cm, 容量约 5 ml 上部较宽称宫体, 其上端隆起的部分称宫底 宫底两侧为宫角, 与输卵管相通 下部较窄, 呈圆柱状, 称宫颈 宫体与宫颈的比例为 2 1 宫腔为上宽下窄的三角形 宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部, 长约 1cm 宫体组织分三层 : 外层为浆膜层, 中间为肌层, 内层为子宫内膜 2 畅卵巢卵巢为一对扁椭圆形的性腺, 产生和排出卵子 分泌性激素 成年妇女的卵巢约 4cm 3cm 1cm 大小, 重 5~6g, 呈灰白色, 表面无腹膜 外层为纤维组织, 称卵巢白膜, 再往内分皮质和髓质, 皮质在外层, 内含数以万计的原始卵泡及致密结缔组织, 髓质在中心, 含疏松结缔组织及丰富的血管 神经 淋巴管及少量平滑肌纤维 3 畅输卵管输卵管为一对细长而弯曲的管, 内侧与宫角相连通, 外端游离, 与卵巢接近 全长约 8~14cm 由内向外分为间质部 (1cm) 峡部(2 ~ 3cm) 壶腹部(5 ~ 8cm) 和伞部 (1 ~ 1 畅 5cm) 输卵管有 拾卵 作用, 是受精的场所, 也是运送受精卵的管道 4 畅阴道阴道位于真骨盆下部中央, 是上宽下窄的管道, 前壁长 7~9cm, 与膀胱 尿道相邻, 后壁长 10 ~ 12cm, 与直肠贴近 上端包围宫颈, 形成阴道穹隆, 下端开口于阴道前庭后部, 阴道壁呈淡粉色, 有很多皱襞横纹, 有很大的伸展性 子宫称为奇恒之府, 因其形态中空壁厚, 功能亦藏亦泻, 藏泻有时, 它蓄经 行经 育胎 分娩各依其时, 且无其他脏腑与它表里相配, 故说它似脏非脏, 似腑非腑, 能藏能泻, 是具有脏腑双重功能的特殊器官 (2) 胞脉 胞络附着于子宫的脉络称胞脉 胞络 枟素问 评热论枠指出 : 胞脉者, 属心而络于胞中, 月事不来者胞脉闭也 枟素问 奇病论枠云 : 胞络者, 系于肾 枟诸病源候论枠谓胞络损伤则阴挺下脱, 枟校注妇人良方枠谓冷入胞络则月水不通 由此可见, 胞络 胞脉是联系子宫的脉络, 与月经的藏泻有关 综上所述, 子宫 胞脉 胞络互相作用, 协调地完成其行月经和主胎孕的功能 (3) 子户子户又名子门, 指子宫颈口部位

15 2 中医妇科学基础 9 (4) 阴道阴道又名产道, 现代医学指阴道 枟诸病源候论枠有 产后阴道肿痛候 (5) 阴户阴户又名产户 四边 枟医学入门 妇人门枠有 阴户肿痛不闭, 概指妇女外阴 (6) 毛际毛际指男女外阴阴毛丛生之处 (7) 交骨交骨指耻骨联合处, 产科有 交骨不开 之证名 (8) 阴器阴器指外阴, 即男女外生殖器 2 畅 2 女性生理 女性的主要生理特点是月经 妊娠 分娩 哺乳 2 畅 2 畅 1 月经生理 月经是指有规律的 周期性的子宫出血 一般大约每个阴历月一行, 以 28 天为一个周期 月月如期, 经常不变, 故又称 月汛 月水 月信, 明代李时珍枟本草纲目枠中有 : 女子, 阴类也, 以血为主, 其血上应太阴, 下应海潮, 月有盈亏, 潮有朝夕, 月事一月一行, 与之相符, 故谓之月信 月水 月经 的记载 2 畅 2 畅 1 畅 1 月经的生理现象健康女子, 一般到了 14 岁左右, 月经便开始来潮 月经第一次来潮, 称为初潮 这标志着青春发育期的到来 初潮的年龄可因地域 气候 体质 种族 营养等而异 在我国可早至 11 周岁或迟至 18 周岁 健康妇女一般到 49 岁左右, 月经便闭止, 称为 绝经 或 断经 在我国,44 ~ 54 岁间绝经, 若无其他异常, 当属正常范围 月经从初潮至绝经, 中间除妊娠期 哺乳期外, 都应有规律地按期来潮 正常月经是女性发育成熟的标志之一 月经有正常的周期 经期 经量 经色和经质 月经的周期及经期均以出血的第一天算起, 两次月经第一天间隔的时间称为周期, 一般为 28 天 周期不应少于 21 天, 亦不应超过 35 天 经期, 指每次行经持续的时间, 一般为 3~7 天 经量, 指经期排出的血量, 一般总量为 50~80 毫升, 月经量第一天较少, 第二 三天较多, 第四天逐渐减少 经色多为暗红色, 开始时颜色较淡, 继而逐渐加深, 最后又转为淡红色 正常经质不稀不稠, 不易凝固, 无血块, 也无明显的特殊气味 经期一般无明显不适感觉, 如伴有轻微的小腹胀痛或腰部酸痛, 或乳房作胀, 或情绪不稳定等现象, 但不影响生活和工作, 月经过后便自然消失, 属正常现象, 不需要处理 有少数青年女子, 月经初潮后的一两年时间内, 月经不按正常周期来潮, 或先或后, 甚或停闭数月, 才再来潮者, 这是由于肾气不够充盛, 天癸初至尚未稳定的关系, 俟身体发育成熟, 便可恢复正常 又绝经期前后, 亦会呈现月经周期紊乱, 经量或多或少, 情绪不够稳定, 然后月经

16 10 中医妇科学逐渐终止不来等现象 此期, 若周期延后, 经量渐少者为佳 若月经过频, 经量过多, 情绪变化剧烈, 伴有其他症状者, 则属病态, 应加以调理 此外, 亦有身体无病而月经定期两个月一潮者, 称为 并月 ; 三个月一潮者称为 居经, 亦名 季经 ; 一年一行者称为 避年 ; 终生不潮而能受孕者称为 暗经 ; 妊娠早期仍按周期有少量月经来潮, 但无损于胎儿者, 称为 激经, 亦称 盛胎 或 垢胎 这些均属于特殊生理现象, 但在临症时, 应进行有关检查以区别于病理变化 2 畅 2 畅 1 畅 2 月经产生的机理月经是肾气 天癸 脏腑 气血 经络协同作用于子宫, 使之定期藏泻所产生的生理现象 在月经产生的机理中, 肾气起着 枟素问 上古天真论枠说 : 女子七岁, 肾气盛, 齿更发长 ; 二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子 ; 七七任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子也 主导作用, 天癸是促使月经产生的重要物质, 经络聚脏腑一定之血, 输注于胞宫, 化为月经, 依时而下 月经的主要成分是血 五脏之中, 心主血, 肝藏血, 脾生血统血, 气为血帅, 血赖气的运行以周流全身, 肺主气, 肾藏精, 精化血, 精血同源, 与月经产 生关系密切, 故五脏功能正常, 血气与冲任二脉旺盛, 才能使月经正常 因此, 月经产生的机理, 必须从肾气 天癸 脏腑 血气 经络与子宫的关系等方面加以阐述 (1) 天癸与月经的关系天癸, 男女皆有, 是影响人体生长 发育和生殖的一种阴精 它来源于先天之肾气, 又赖后天水谷精气以滋养 支持而逐渐趋于成熟, 此后又随着肾气的虚衰而竭止 马玄台注释枟素问枠时说 : 天癸者, 阴精也, 盖肾属水, 癸亦属水, 由先天之气蓄极而生, 故谓阴精为天癸也 说明天癸是属阴属水的一种物质, 乃人身的阴精 枟景岳全书 阴阳篇枠则明确地指出 : 元阴者, 即无形之水, 以长以立, 天癸是也, 强弱系之, 故亦曰元精 天癸虽然禀受于父母先天之肾 历代医家对于 天癸 认识的论述 王冰 : 肾气全盛, 冲任流通, 经血渐盈, 应时而下, 天真之气降与之从事, 故云天癸也 张介宾 : 肾气, 即天癸 马元台 : 天癸者, 阴精也, 盖肾属水, 癸亦属水, 由先天之气蓄极而生, 故谓阴精为天癸 张介宾 : 元阴者, 即无形之水, 以长以立, 天癸是也, 强弱所系 气, 但依枟内经枠中所言, 须在肾气盛的前提下, 在特定的年龄阶段才能蓄极而生, 发挥其作用 在妇女, 它可使任脉所司的精 血 津液旺盛充沛, 与冲脉相资, 冲脉又得肾精充实, 聚脏腑之血, 依时由满而溢于子宫, 使月经按期来潮, 并具有受孕的能力 至七七之年, 随着肾气渐衰, 天癸亦渐竭止, 月经闭止, 生育能力亦丧失 由上可见, 天癸对妇女的月经 孕育及生长发育过程都起着重要作用

17 2 中医妇科学基础 11 (2) 脏腑与月经的关系脏腑为气血生化之源 如前所述五脏均与气血密切相关, 而在月经产生的机理中, 与肾 肝 脾的关系尤为密切 1) 肾 : 肾为先天之本, 元气之根, 主藏精 它既藏先天生殖之精, 又藏后天水谷之精气 精能生血, 血能化精, 精血互化, 成为月经的物质基础 精又能化气, 肾精所化生之气为肾气, 主宰着天癸的至与竭 肾气包含着肾阴和肾阳 肾之阴阳, 既要充盛, 也要相对地平衡协调, 才能维持机体的正常功能 肾阴, 又称 真阴, 元阴, 是人体阴液的根本, 对人体脏腑起着濡润 滋养的作用 ; 肾阳又称 真阳 元阳, 是人体阳气的根本, 对人体脏腑起着温煦生化的作用 枟素问 奇病论枠说 : 胞络者, 系于肾 枟傅青主女科枠明确指出 : 经水出诸肾 又说 : 经本于肾, 而其流五脏六腑之血皆归之 枟女科经纶枠云 : 经水全赖肾水施化 肾藏精, 精又可生髓, 脑为髓海, 肾与脑相通, 共主人体生理活动, 包括月经的生理活动 综上所述, 在月经产生的过程中, 肾起着至关重要的主导作用 2) 肝 : 藏血, 主疏泄, 喜条达而恶抑郁 它具有储存血液和调节血量的作用 肝与肾同居下焦, 肾主闭藏, 肝主疏泄, 肾肝协调, 使月经能定期藏泻, 形成月经的周期性, 肝气条达, 则经候如期 肝藏血 司血海, 脏腑所化生的气血, 除营养周身以外, 其有余部分则储藏于肝脏, 在女子则下注血海而为月经, 故有 妇人以血为本之说 而气为血帅, 血的运行又赖气的推动, 肝主疏泄, 喜条达, 肝气疏泄正常, 则血海通畅, 如肝郁气滞, 则诸证迭生 3) 脾 ( 胃 ): 脾 ( 胃 ) 为后天之本, 气血生化之源, 主升中气而统血 枟素问 经脉别论枠说 饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行 月经的主要成分是血, 只有脾的运化功能正常, 才能气充血旺, 月经如常 脾气主中气而统血, 脾气主升, 主运, 脾气健旺, 则血循脉道, 若脾气虚弱, 失其统摄之职, 则血流脉外, 而见月经过多 崩漏等证 胃主受纳, 为多气多血之腑, 又为水谷之海 足阳明下行与冲脉会于气街穴, 故有 冲脉隶于阳明 之说, 胃中水谷盛, 则冲脉之血亦盛, 血海满盈, 由满而溢, 形成月经 故只有脾胃功能正常, 气血充足, 才使经乳正常 4) 心和肺 : 心与肺与月经的产生也有一定的关系 心主血, 其充在脉 ; 心气有推动血液在经脉中运行的作用, 心气下通, 血下入胞, 月事才能如常 另人的精神活动也为心所主, 心主神明, 包括了现代医学所认识的中枢神经系统的功能, 若情绪和环境变化剧烈, 影响大脑皮层唱下丘脑唱垂体唱卵巢轴的功能, 从而引起月经失调 枟素问 阴阳别论枠说 : 二阳之病发心脾, 有不得隐曲, 女子不月 肺居上, 朝百脉, 主气 ; 同样具有司血脉, 促进血液流通的作用, 全身的精微物质皆通过肺的输布而达周身, 在女子具有使精血下达 通调月经的功能 (3) 血气与月经的关系妇女以血为主, 经 孕 产 乳都以血为用 月经的主要成分是血, 然气为血帅, 气行则血行, 气滞则血凝, 血为气母, 血能化气, 气能生血, 互相资生, 互相依存, 故又有 血之与气, 异名而同类 之言 在产生月经的机制中, 血是月经的物质基础, 气是血脉运行的动力 血气调和, 则经候如期, 若血气不和, 则月经异常 (4) 经络与月经的关系经络内属脏腑, 外络肢节, 沟通内外, 联络上下, 传递信息, 协助气血之运行, 营养周身, 使人体各组织器官联结成为一个有机的整体 在妇女的生理中, 与之关系最密切的当属奇经八脉中的冲 任 督 带

18 12 中医妇科学 冲脉走行 起于小腹胞宫, 下出于会阴, 上行于脊柱之内 ; 其外行者经气冲穴 ( 亦名气街 ) 与足少阴经交会 ( 同时亦与足阳明胃经交会 ), 沿腹两侧, 上达咽喉, 环绕口唇 1) 冲脉 : 冲, 有要冲之义, 为全身气血运行的要冲之道 因胃为水谷之海, 冲脉与之交会, 受后天水谷精微物质供养 ; 与肾经交会并与肾经并行, 又受先天肾气的滋助, 故先天之精与后天之精皆汇于冲脉, 对维持女性的生理功能 ( 包括月经的生理功能 ) 起着重要的作用 冲脉又能调节十二经脉之经气, 以资助十二经脉的活动 冲脉与三阴三阳取得联系以 调养十二经, 并滋润 温煦十二经 故枟内经枠称冲脉为 十二经之海, 王冰称 冲为血海 而妇女以血为本 月经以血为用, 故冲脉充盛 则月事以时下 2) 任脉 : 任, 有妊养和担任之义 任脉与全身阴脉汇于膻中穴, 主一身之阴经, 为阴脉之海, 凡精, 血 津 液皆属任脉所司, 对女性的生理起着重要的调节作用 因任脉起于下腹胞中, 受肾气的温养 滋润, 接受脏腑之精 任脉走行 任脉也起于小腹胞内, 下出于会阴, 向前上行于毛际, 沿腹内上行, 经关元等穴上达咽喉部, 再上行而环绕口唇, 分行目眶下 督脉走行 起于胞中, 下出于会阴, 向后行于脊柱内, 上达项后风府穴进入脑内而至巅顶, 沿前额下行鼻根, 止于上唇系带处 带脉走行 始于季肋, 绕身一周, 如束带状, 故名带脉 血津液, 为妇女妊养之本, 故称 任主胞胎 只有任脉之气通, 才能促使月经正常来潮, 孕育才能正常进行 3) 督脉 : 督有总督之义 督脉行人身脊背之中, 上至头部, 与诸阳经交会, 故为 阳脉之海 又因其贯脊属肾, 而肾为先天之本, 元气之根, 故督脉能够维系一身之元气 督脉与任脉一行人身前, 主一身之阴 ; 一行于身后, 主一身之阳, 二脉交会于龈交穴, 其经气循环往复, 共同维持着人体阴阳脉气的平衡, 同时调节月经的正常来潮 4) 带脉 : 带, 有束带之意 其作用主要是联系与约束诸经, 特别是与冲 任 督三脉相联系, 使经脉气血保持常度, 使机体成为一个有机的整体 带脉因络胞而过, 故对胞宫亦起到约束和滋养的作用, 以维持着经带之正常 综上所述, 天癸 脏腑 血气 经络对月经的产生各具有其相应的作用 即月经是在脏腑功能正常 气血调和, 冲任通盛, 阴阳平和的状态下,

19 2 中医妇科学基础 13 以肾为主导, 受天癸的调节, 得冲任二脉相资, 并在肝藏血 调血 ; 脾生血, 统血 ; 心主血 行血, 肺布血功能正常下, 通过胞络 胞脉协调作用于子宫而产生的, 其中脏腑 气血 经络是产生月经的生理基础, 肾 天癸 冲任 胞宫是产生月经的主要环节 2 畅 2 畅 2 带下生理 带下有广义和狭义之分 广义带下泛指妇女的经 带 胎 产诸病 ; 而狭义的带下是指妇女阴中流出的一种黏腻的液体, 在狭义的带下中又有生理性带下与病理性带下之分 本节主要阐述生理性带下及其产生的机理 2 畅 2 畅 2 畅 1 带下的生理现象健康的女子, 润泽于阴户 阴道内的无色无臭 黏而不稠的液体, 称为生理性带下 枟沈氏女科辑要笺正枠引王孟英按语说 : 带下, 女子生而即有, 津津常润, 本非病也 这种生理性带下, 在月经前期冲任血海将满之时, 及妊娠期血聚冲任以养胎元之间, 如雾露之溉, 润泽丰厚, 带下量可明显增多 ; 至经间期埶缊之时, 阳生阴长冲任阴血正盛, 带下量亦可增多 ; 绝经后, 冲任虚衰, 气血亏虚, 则带下量减少 生理性带下属人体正常精液, 是肾精下润之液, 具有充养和濡润前阴空窍的作用 2 畅 2 畅 2 畅 2 带下产生的机理 (1) 脾肾与带下产生的关系妇女年届十四, 肾气初盛, 带下始出现 三七肾气平均, 发育成熟, 带下津津常润 经间期乃阳生阴长的埶缊之时, 带下色泽明净, 量亦增多 妊期阴精聚下, 冲任充盛, 带下质较稠厚 绝经以后肾气渐衰, 真阴渐亏, 天癸渐止, 月经绝断, 带下亦涸, 阴中枯涩 这些生理现象说明带下的出现 泌泻与涸竭以及其量 色 质的变化皆有常度, 它直接受肾气盛衰的主宰 肾系胞 司二阴 主施泄, 津液的气化 蒸腾又本于肾, 因此, 带下的生成与肾的收藏 施泄有关 脾主运化, 行津液, 布精微, 脾气转输运化津液, 使之各走其道, 津液渗于前阴空窍, 与精之余和合而为带下 (2) 任督带三脉与带下产生的关系任脉为阴脉之海, 人体的阴液皆归任脉总司 任脉出胞宫而循阴器, 故与带下生成有着密切的关系 而任脉所司的精 血 津液又受督脉的温化和带脉的约束, 故只有任 带 督脉功能正常, 互相协调才能使带下正常 由此可见, 带下属人体的阴液, 其生成有赖肾 脾 任 督 带的温煦生化 禀肾收藏 施泄 ; 经脾运化 输布 ; 由任脉所司 ; 受带脉约束与督脉的温化 当肾气充盛, 肾精充沛, 脾气健运, 任督通调, 带脉固健, 阴液源源泌淖于胞中, 布施于前阴空窍, 是为生理带下

20 14 中医妇科学 ２畅２畅３ 妊 娠 生 理 从受孕到分娩的过程 称为 妊娠 也称 怀孕 枟内经枠称 重身 2畅2畅3畅1 受孕 的机理 受孕是生命的开始 男女成熟的生殖之精相结合 孕育于发育良好的子宫腔内 即可成孕 枟类经 脏象类枠说 两精者 阴阳之精也 搏 交结也 凡万物生成之道 莫不阴阳交而后 神明见 故人之生也 必合阴阳之气 构父母之精 两精相搏 形神乃成 有子之道 必阴阳合 而后胎孕成 又引朱丹溪之说 阴阳交媾 胎孕乃凝 枟灵枢 决气枠篇亦指出 两神相搏 合 而成形 常先身生 是谓精 基本概括了中医学对受孕机理的认识 WHO 精液常规检查正常值 量 ２畅０ ml 以上 p H 值 ７畅２ ８畅０ 精 子密 度 2畅2畅3畅2 受孕 的条件 受孕需要男女双方具备一定的条 ２０ １０ ６ ml 以上 活 动 射精 后 ６０ 分 钟内 ５０ 以 件 枟女科正宗 广嗣总论枠指出 男精 上具 有前 向运 动或 ２５ 以上 具有 快速 前向 运 动 壮而女经调 有子之道也 所谓 男精 形态 ３０ 以 上头 部形 态 正 常 活 动率 ７５ 以上 壮 指精液有一定的质和量 女经调包 活精 子 白 细胞 １畅０ １０ ml 以下 括月经周期 经期 经色 经量 经质正 ６ 常 双方具备这些条件 还要在一定的 时机合阴阳 才可受孕 枟女科准绳 胎 前门枠引袁了凡之言曰 天地生物 必 有埶 缊之 时 万 物化 生 必 有乐 育 之 时 凡妇人一月经行一度 必有一 古籍中有关妊娠脉象的论述 １畅枟素 问 阴 阳 别 论 枠 云 阴 搏 阳 别 谓 之 有 子 ２畅枟素问 平 人气 象论 枠 妇 人 手 少 阴 脉 动甚 者 妊 子也 ３畅枟脉经枠 尺 中 肾 脉 也 尺 中 之 脉 按 之 不 绝 法 妊娠 也 ４畅枟胎 产 心 法 枠 凡 妇 人 怀 孕 其 血 留 气 聚 胞宫 内实 故尺 阴之脉 必滑 数 日埶缊之候 于一时辰间 此的候 也 顺而施之 则成胎矣 这里所 说的 埶缊之时 和 的候 相当于现 代医 学 所 称 之 排 卵 期 正 是 受 孕 的 良机 综上所述 受孕应具备的条件为 ① 阴阳充实 即男女双方必当成 熟年 龄 发育健全 男精壮 女经调 ② 阴阳 和 男女无生殖器官畸形 无碍交合 两 精相合 需于埶缊的候之时 ③ 两精相 搏 种子胞宫 男女生殖之精搏合成精 并种植于发育良好的胞宫 并须 得肾 气 天癸 冲任 气血的资灌方能成胎 2畅2畅3畅3 妊娠 的生理现 象 受孕以后 母体发生一系列变化以适应育胎的需要 孕妇各生理功能较孕前旺盛 以利于

21 2 中医妇科学基础 15 妊娠过程的进行, 同时也为分娩做好生理准备 妊娠以后, 肾气较平时充盛以养胎载胎, 阴精血液汇聚于下, 输于胞中以育胎, 故月经停止来潮 怀孕早期, 冲脉之气较盛, 冲气易上犯胃气, 故孕妇出现恶心 呕吐 择食 倦怠 晨起口淡欲呕等早孕反应 一般妊娠三个月后消失 孕后脉象多滑疾流利, 按之应指, 尤以尺脉较为有力, 孕后除月经闭止外, 还会感到乳房发胀或触痛 刺痛 ; 妊娠八周后乳房会明显增大隆起, 乳头乳晕着色加深 随着胎儿逐渐增大, 腹部逐渐膨隆, 四个月底孕妇可自觉胎动, 五个月后可在腹部听到胎心音 孕六个月时, 子宫底部上升至脐上 妊娠后需定期进行产前检查, 及时发现胎儿胎位及母体有无异常 2 畅 2 畅 4 产育生理 产育包括分娩 产褥与哺乳 分娩 产褥 哺乳是妇女生育后代的三个阶段, 在每个阶段里都会发生一系列的生理变化, 了解这些生理情况对指导临床具有重要的意义 2 畅 2 畅 4 畅 1 分娩分娩, 是指怀孕末期, 即孕 280 天左右, 成熟或近成熟的胎儿及胎衣自母体子宫内娩出的过程 分娩又称临产 临盆 一般在临 产前均有先兆, 临产时孕妇胎位下移, 腰腹阵阵胀痛, 小腹逼坠而有便意, 或有羊水流出, 或有少量出血 ( 俗称 见红 ) 但临产需与 试胎 弄胎 鉴别 妊娠八九月, 或腹中痛, 痛定仍然如常者, 古称 试胎 若妊娠月数已足, 腹痛或作或止, 腰不痛者, 预产期的计算方法 : 按末次月经第一天算起, 月份数加 9( 或减 3), 日数加 7, 如按农历计算, 月数同前, 日数加 14 古称 弄胎, 均非临产先兆, 宜安静以待, 切勿紧张 临产时孕妇的脉象亦有变化, 如脉浮 滑数等, 孕妇双手中指两旁可扪得脉动, 渐及指端 关于产程, 晋 王叔和枟脉经枠说 : 妇人欲生, 其脉离经, 夜半觉, 日中则生也 指出从规律宫缩至分娩大致为 12 小时, 这与现代医学的统计时间基本一致 临产是正常的生理现象, 但如果失于调护, 就会影响分娩的顺利进行, 从而造成难产 常见因素如产妇过度紧张, 畏惧, 或胎儿 胎位异常, 或产道狭小, 或胎儿过大, 则容易造成难产, 甚或危及母儿的生命 古人强调产妇临产时必须宽心静待, 切忌紧张惊恐, 如枟达生篇枠指出临产时宜 睡 忍痛 慢临盆 六字真言, 对消除产妇恐惧心理和焦躁情绪, 避免用力过早, 以免体力消耗过大, 从而影响分娩顺利进行, 具有重要意义 2 畅 2 畅 4 畅 2 产褥期特点分娩结束后, 产妇逐渐恢复到孕前状态, 约需 6~8 周, 称产褥期 新产, 指产后 7 日内

22 16 中医妇科学由于产时的产伤与出血以及产程中耗力伤气, 损伤阴液, 使产妇气血骤虚, 阳气易浮, 因此出现产褥期特殊的生理表现 1) 畏寒恶风 : 由于产时迸气耗力, 阳气骤虚而发生寒战, 阳气暂虚, 腠理不密, 故较平时畏冷 怕风 2) 微热 自汗 : 产后阴血骤虚, 阴阳失调, 阳气外浮, 故有微热自汗 3) 腹痛 : 产后 3~5 日, 子宫阵阵收缩而有腹痛, 现代医学称为 缩复痛 多见于经产妇 大约 6 周, 子宫才能恢复到正常的大小 4) 恶露 : 新产后, 有余血浊液从子宫经阴道排出, 称为恶露 一般在产后 3 周内干净 2 畅 2 畅 4 畅 3 哺乳当胎盘娩出, 产妇便进入以自身乳汁哺育婴儿的哺乳期 母乳营养丰富, 易消化, 并具有抗病能力 分娩后应在 30 分钟内令新生儿开始吮吸乳头, 以刺激乳汁尽早分泌, 让婴儿吃到免疫价值极高的初乳, 增强抗病能力, 并能促进胎粪排出 同时促进母亲子宫收缩, 减少出血, 尽早建立母子感情联系 母乳喂养提倡按需哺乳, 不规定哺乳的时间和次数 图 2 唱 1 妇女生理特点示意图

23 2 17 中医妇科学基础 母乳是产妇气血所化 哺乳期内 产妇保持精神舒畅 营养丰富 乳房清洁 睡眠充足 对 保证乳汁的质量有重要意义 哺乳时限 现提倡纯母乳喂养 ４ ６ 个月后 逐渐添加辅食 １０ １２个月是婴儿断乳的最佳月龄 最好选择在气候温凉适宜的季节 产后 脾胃生化之精微除供应母体营养需要外 另一部分则随冲脉与胃经之气上行 生化 为乳汁 以哺育婴儿 薛立斋说 血者 水谷之精气也 和调于五脏 洒陈于六腑 妇人则上为 乳汁 下为月水 故在哺乳期 气血上行化为乳汁 一般无月经来潮 月经 带下 妊娠 分娩 哺乳这些妇女的生理特点 都是在脏腑 经络 气血 天癸的共同作 用下完成的 特别是与肾气 天癸的主导作用分不开 图 ２唱１ 2畅3 妇 科病 因病 机概 要 引起疾病的因素就是病因 病因引起疾病发生 发展与变 化的机 理就是 病机 病 因与 病机是 因与果的关系 而在疾病的过程中 原因与结果又是相 互作用 的 病因固 然可以引 起病 理变化 但 在某一病理阶段中本来是结果的东 西 而在 另一 阶段 中 反过 来又 可能 成为 原 因 例如 瘀 血 痰湿 等 既是脏腑气血功能失调所形成的病理产物 反过来又可成为某些疾病的病因 ２畅３畅１ 病 因 引发妇产科疾病的致病因素 可概括为寒 热 湿邪 情志因素 生活因素和体质因素 2畅3畅1畅1 寒 热 湿邪 风 寒 暑 湿 燥 火六种病邪 皆能导致妇产科疾病 但妇女 以血为本 而寒 热 湿邪更 易与血相结 最易引发妇产科疾病 １ 寒邪 寒邪所致妇产科疾病 寒邪的性质及致病特点 不论虚实 均由寒邪影响冲任二脉功 寒为 阴邪 易 伤阳 气 主 收 引 凝 涩 可 使血 脉 能而引发 若妇女在经期 产后血室 运行 不畅 寒 邪 就来 源 有外 寒 内 寒 之 分 就 性 正开之时 气候寒凉 衣着不足 或冒 质而 论有 实寒 虚 寒之 别 四者 常交 互存 在 雨涉水 或过食生冷 则寒客冲任 胞 宫 血为寒凝 血液运行不畅 致胞脉 阻滞 可出现月经不调 痛经 闭经 瘕 此为实寒致病 若机体阳气不 足 寒自内生 脏腑功能失常 影响冲 任胞宫的功能 可出现痛经 带下病 妊娠腹痛 不孕 此为虚寒致病 ２ 热邪 外感热邪而出现发热 的妇产科疾病 属外热 例如感染邪 毒之产后发热等 机体阳盛或阴虚 或过食温燥辛热之品 或七情过激 五志化火 均可致内热丛生 血分蕴 热邪的性质及致病特点 热为 阳邪 其 性亢 奋 耗 气 伤 精 能 使 血液 沸 腾 血流 加 快 每 易 动 血 迫 血 妄 行 热 邪 有 外 热 内 热 实热 虚 热之 分

24 18 中医妇科学热, 热扰冲任, 出现月经先期 月经过多 崩漏 经行吐衄 胎漏 产后恶漏不绝等 机体阳盛 感受热邪 五志化火 过服辛热之品产生实热, 素体阴分不足产生虚热 实热证中热邪炽烈者称为热毒 3) 湿邪 : 若生活在湿度较大的环境, 或久卧湿地, 或冒雨涉水, 致湿邪入侵, 为外湿 ; 若脾土虚弱, 运化失职, 湿邪内生为内湿 湿注胞宫 任带, 表现带下增多 阴痒 不孕 ; 水湿泛滥, 见经行泄泻 经行浮肿 妊娠肿胀等 湿邪的性质及致病特点 湿为阴邪, 与水同类, 其性重浊濡滞, 易阻遏气机, 滞碍阳气, 常致升降失常, 经络阻滞 湿邪又易与寒 热 痰 毒相并, 而成寒湿 湿热 痰湿 湿毒 湿邪伤人, 无虚 实之分, 依湿之来源不同, 分为内湿与外湿 2 畅 3 畅 1 畅 2 情志因素情志因素是指喜 怒 忧 思 悲 恐 惊七种情志的变化 凡突然 强烈或长久的情志刺激, 都可以引起脏腑气机紊乱 升降失常 气血不和, 进而影响冲任 ( 督带 ) 功能, 发生妇产科疾病 七情之中, 尤以忧 怒 思 恐对妇产科疾病影响较著 如郁怒伤肝, 肝气失于调畅, 致气滞 气逆, 可 出现痛经 闭经 经行吐衄等 忧思过度则伤脾, 脾虚气血生化失源 血失统摄, 可致月经失调 闭经 崩漏等证 2 畅 3 畅 1 畅 3 生活所伤妇产科疾病的产生还可由生活中不知慎戒, 影响脏腑 气血的正常功能所致 生活因素既是致病因素, 也是影响体质因素的条件 1) 房劳多产 : 早婚 房事不节可致肾气亏损, 精血亏耗 如在月经期 孕期 新产后, 还易因正虚 血室正开而致邪毒入侵或伤动胎气引起各种月经病 妊娠病 带下病 产后病 妇女孕产 ( 包括堕胎 小产 人工流产) 过频 过多, 更易耗伤气血, 损伤冲任, 成为经 带 胎 产诸疾的病因 2) 饮食失节 : 凡饥饱失宜 饮食偏嗜均可引发疾病 在妇女, 若饮食不足, 气血生化乏源, 常致冲任虚损, 胞宫发育不良, 引起月经病 妊娠病 不孕症 ; 饮食过多, 肠胃易伤, 水湿不运, 痰浊内停, 阻滞冲任, 引发月经过少 闭经 不孕 瘕诸疾 过食辛热 饮酒无度, 常致冲任蕴热, 迫血妄行, 出现月经先期 月经过多 崩漏 胎漏等症 ; 过食生冷 寒凉, 则易内伤阳气, 寒湿从生, 可使气血凝聚, 引起带下病 痛经 闭经 不孕等 3) 劳逸过度 : 劳则气伤 妇女在月经期 妊娠期和产褥期均处于气血偏虚的特殊时期, 尤应避免劳累过度 若经期过劳, 常致气虚不能摄血, 引发月经过多 经期延长, 甚至崩漏 ; 孕期持重 攀高, 易致气虚不能载胎, 出现胎漏 胎动不安, 甚则堕胎 小产 早产 ; 产后操劳过早, 久蹲久站, 易引发产后恶露不绝 阴挺 在月经期 妊娠期 产褥期完全不活动, 也易因气机阻滞引发痛经, 产后腹痛 胎位不正 难产等证 4) 跌扑损伤 : 妇女在经期 孕期登高持重, 不慎跌扑闪挫, 易致冲任 气血损伤, 导致月经不调 崩漏 堕胎 小产 早产等病 手术损伤 人工流产或引产过频, 亦能引发妇科疾病

25 2 中医妇科学基础 19 2 畅 3 畅 1 畅 4 体质因素人体的体质因素直接决定着机体的抗病能力, 是疾病产生的内在因素 体质因素不仅决定着上述致病因素能否损伤机体导致疾病, 而且决定着导致疾病的种类 程度 转归和预后 人体由于先天禀赋的不同, 后天条件 ( 如环境 年龄 饮食 营养 疾病 工作条件 药物等) 的差异, 可以形成不同类型的体质, 如素体阳虚 素体阴虚 素体脾虚 素体肾虚等等 在妇产科疾病的发生中, 往往素体阴虚者易出现月经先期 经期延长 漏下 胎漏 妊娠心烦等证 ; 素体阳虚者易引发月经后期 痛经 闭经 带下病 妊娠腹痛诸疾 偏肾虚者常有不孕 崩漏 闭经 绝经前后诸证 胎漏 胎动不安 ; 偏脾虚者易见月经过多 经行泄泻 妊娠恶阻 妊娠肿胀 ; 偏肝郁者常见月经先后无定期 经行乳房胀痛 经行情志异常 缺乳 瘕 同样感受湿邪, 由于体质因素不同, 有的湿从热化转为湿热, 有的湿从寒化形成寒湿 体质强健者往往病轻 易愈, 体质虚弱者则病重 难愈 总之, 体质因素在疾病的发生 发展 转归和预后的整个过程中起着重要的作用 2 畅 3 畅 2 病机 妇产科疾病的病理机转, 可以概括为三大方面 : 脏腑功能失常 气血失调 冲任( 督带 ) 损伤 各种致病因素可以直接损伤冲任 ( 督带 ), 也可通过引起脏腑功能失常 气血失调, 进而损伤冲任 ( 督带 ), 导致胞宫 胞脉 胞络出现病变, 从而产生妇产科疾病 脏腑功能失常 气血失调是产生妇产科疾病的重要环节, 冲任 ( 督带 ) 损伤则是妇产科疾病病机的核心所在 2 畅 3 畅 2 畅 1 脏腑功能失常 (1) 肾肾藏精, 主生殖, 胞络系于肾, 冲任之本在肾 若先天肾气不足, 或早婚多产, 房事不节, 常易伤肾, 影响冲任 ( 督带 ) 功能, 引发妇产科疾病 1) 肾气虚 : 精能化气, 肾精所化之气即肾气, 泛指肾的功能活动 肾气虚, 直接影响天癸的至与竭 月经的潮与止, 引起闭经 肾气虚, 冲任不固可引起经 带 胎 产 杂病等各类妇产科疾病, 如崩漏 月经先后无定期 胎漏 胎动不安 带下病 阴挺 不孕等 2) 肾阴虚 : 肾阴亏虚, 精亏血少, 可致冲任不足, 血海不能适时满盈, 出现月经后期 闭经 ; 冲任亏虚, 不能凝精成孕, 出现不孕 若阴虚生内热, 致热伏冲任, 迫血妄行, 可引起月经先期 崩漏 经行吐衄等 3) 肾阳虚 : 肾阳不足, 命门火衰, 冲任失于温煦, 胞宫 胞脉 胞络虚寒, 可导致妊娠腹痛 胎萎不长 不孕 ; 肾阳虚不能温阳化水, 湿浊内生, 流注下焦, 可导致经行泄泻 妊娠肿胀 带下病等 ; 肾阳虚微, 封藏失职, 冲任不固, 则致崩漏 (2) 肝肝藏血, 主疏泄, 性喜条达 素多抑郁, 或暴怒伤肝, 可导致肝气郁结 ; 肝郁日久化热 ; 肝血不足, 肝阳上亢, 均可致气血失调, 冲任 ( 督带 ) 功能失常而为妇产科疾病 1) 肝气郁结 : 肝气不舒, 血行不畅, 冲任失调, 血海蓄溢失常, 见月经先后无定期 ; 肝郁气滞血瘀, 冲任不畅, 脉络受阻, 可见经行乳房胀痛 痛经 闭经 缺乳 ; 肝气横逆克脾, 生湿化热,

26 20 中医妇科学湿热下注任带, 可导致带下病 阴痒 2) 肝经郁热 : 肝气郁结, 日久化热, 热伤冲任, 迫血妄行, 可引起月经先期 月经过多 崩漏 经行吐衄 3) 肝阳上亢 : 肝之阴血不足, 肝阳偏亢, 经期 孕后血聚于下, 肝血愈虚, 肝阳上亢, 引起经行眩晕 妊娠眩晕 ; 肝阳亢盛, 热极生风, 则致子痫 (3) 脾脾为后天之本, 气血生化之源 脾又主运化, 有统血功能 若素体脾虚, 或因饮食 劳倦 思虑所伤, 可致气血不足 水湿泛溢, 血失统摄, 而引发妇产科疾病 1) 脾虚气血不足 : 脾虚化源不足, 气虚血少, 冲任不足, 血海不能按时满盈, 临床可见月经后期 月经过少 闭经 ; 冲任血少, 胎失所养, 可致胎动不安 堕胎 小产 胎萎不长 2) 脾虚水湿内停 : 脾虚水湿不运, 下注任带, 可见带下病 阴痒 ; 湿聚日久成痰, 痰湿阻滞冲任, 胞脉闭塞, 致闭经 不孕 3) 脾虚血失统摄 : 脾气不足, 血失统摄, 冲任不固, 引起月经不调 月经过多 崩漏 产后恶露不绝等 脾气虚, 中气下陷, 冲任不固, 系胞无力, 引起阴挺 (4) 心心藏神, 主血脉, 与胞脉相通 若忧思积念暗耗心血, 心血不能下达, 冲任血海不能按时满盈, 可致月经过少 月经后期 闭经等 ; 若心火偏亢, 心肾不交, 水火不济, 可见绝经前后诸证 妊娠心烦 (5) 肺肺主气, 主肃降, 若肺阴虚, 虚火内生, 经期冲脉气盛, 气火上逆, 灼伤肺络, 致经行吐衄 ; 孕期肺失肃降, 致妊娠咳嗽 2 畅 3 畅 2 畅 2 气血失调气血失调是妇产科疾病的重要机理之一 女性的特殊生理功能 : 月经 妊娠 分娩 哺乳都是以血为物质基础, 而且这些生理功能都易耗损阴血, 所以, 女性常处于血分不足, 气分有余的状态 枟灵枢 五音五味枠篇说 : 妇人之生, 有余于气, 不足于血, 以其数脱血也 气血之间关系密切, 生理上相互资生, 相互依存, 病理上相互影响 血病常影响到气, 气病也会影响到血 但从其病理变化来看, 又有主次之分, 血病及气, 病以血分为主, 称为 在血 ; 气病及血, 病以气分为主, 称为 在气 情志为病常引起气分病变, 淫邪为病常引起血分病变 (1) 气病常见气虚 ( 气陷 ) 气郁 气逆 1) 气虚 : 素体羸弱, 禀赋不足, 或劳倦过度, 久病 重病伤及五脏, 五脏虚损, 均可致气虚, 气虚不能摄血, 冲任不固, 出现月经先期 月经过多 崩漏 产后恶露不绝 经断复来等 气虚卫外不固, 致产后自汗 气虚甚而下陷, 可致阴挺 2) 气郁 : 多因情志抑郁, 肝气不能条达所致 气机郁滞则血行不畅, 冲任失调, 常引起月经后期 痛经 闭经 气郁血滞, 留滞冲任 胞宫 胞脉 胞络, 日久可聚集成块, 而致瘕 3) 气逆 : 暴怒伤肝, 肝之疏泄太过, 可致气机横逆, 或气郁太过, 致气不循常道, 而横逆或上逆 经期 孕期, 冲气偏旺, 冲气夹上逆之肝气, 犯肺 犯胃, 临床可见经行吐衄 妊娠恶阻

27 2 中医妇科学基础 21 (2) 血病常见血虚 血瘀 血热 血寒 1) 血虚 : 产生血虚的原因很多 禀赋素弱, 或劳倦 思虑太过, 饮食不节, 损伤脾胃, 致脾胃虚弱, 化源不足 ; 或因久病 重病伤及脏腑, 耗伤精血 ; 或急性出血 长期慢性出血, 致阴血损耗等均可致血虚 血虚则血海不盈, 冲任 胞宫失养而引起多种妇产科疾病, 如月经后期 月经过少 闭经 痛经 妊娠腹痛 胎漏 胎动不安 胎萎不长 胎死不下 产后血晕等 2) 血瘀 : 凡血液的黏稠度或运行状态发生改变, 如呈现浓 黏 凝 聚, 而致血液流动缓慢 阻滞 甚则渗出脉外, 均属血瘀 月经期 产褥期不注意卫生, 邪气入侵, 与余血相结, 瘀阻胞中 ; 或因七情内伤, 气机郁结, 血行不畅 ; 或因寒凝血滞 ; 或因热灼阴液, 煎炼成瘀 ; 或因气虚无力帅血, 血行迟缓 ; 血虚脉络不充 ; 血流迟滞 ; 或因出血, 血溢脉外, 均可成瘀 ; 瘀血阻滞冲任, 致经隧不通, 可产生月经过少 痛经 闭经 产后腹痛 不孕等 ; 瘀阻冲任, 血不归经, 可引起崩漏 异位妊娠 产后恶露不绝等 ; 瘀阻冲任 胞宫 胞脉 胞络, 壅聚成, 导致瘕 3) 血热 : 有实热 虚热之分 实热者由阳盛血热 肝经郁火或感受热邪, 热伏于血而成 热伏冲任, 迫血妄行, 临床可以出现月经先期 月经过多 崩漏 经行吐衄 胎漏 胎动不安 产后恶露不绝 虚热则由阴血不足, 阳气偏旺而成 虚热亦可扰动冲任 血海, 迫血妄行, 出现月经先期 经期延长 经间期出血 漏下等证 4) 血寒 : 分实寒 虚寒两类 实寒多因外感寒邪, 寒客胞中, 血为寒凝, 导致冲任闭阻不通, 故可见月经后期 月经过少 痛经 闭经 不孕 产后腹痛等 虚寒则由素体阳虚, 寒由内生, 脏腑失于温煦, 气血生化不足, 冲任失养, 故见胎萎不长 月经后期 妊娠腹痛等证 由于气血相互资生, 相互依存, 在病机上往往气病及血, 血病及气, 临床常见有气血同病之证, 如气血虚弱 气滞血瘀 气陷血脱等 2 畅 3 畅 2 畅 3 冲任 ( 督带 ) 损伤冲任 ( 督带 ) 损伤是妇产科疾病中最重要的发病机理 冲任 ( 督带 ) 损伤的原因有直接损伤与间接损伤 直接损伤是指各种致病因素直接侵袭胞宫 胞脉 胞络, 导致冲任 ( 督带 ) 失调, 引发妇产科疾病 如经期产时, 阴部不洁, 致邪毒入侵胞宫, 损伤冲任, 引起月经不调 带下病 产后发热等 ; 久居湿地, 或经期冒雨涉水, 寒湿之邪侵袭胞宫, 血为寒凝, 致冲任瘀阻, 可致痛经 闭经 瘕等 ; 外伤 手术创伤, 可直接伤及胞宫, 引起冲任失调, 导致月经不调 崩漏 胎动不安 堕胎 小产等 间接损伤是指各种致病因素首先引起脏腑功能失常 气血失调, 进而间接引起冲任 ( 督带 ) 损伤, 引发妇产科疾病 如精神郁闷, 致肝气郁结, 气滞血瘀, 进一步导致冲任损伤, 引起月经后期 痛经 月经先后不定期等 ; 劳倦太过致脾虚, 脾失统摄, 冲任不固而引发月经先期 崩漏 产后恶露不绝等 综上所述, 妇产科疾病的病机为脏腑功能失常, 气血失调, 冲任 ( 督带 ) 损伤 三种病机又不是孤立的, 是密切联系, 互相影响的 如脏腑功能失常, 可导致气血失调, 进而引起冲任 ( 督带 ) 损伤 ; 气血失调也可引发脏腑功能失常, 冲任 ( 督带 ) 损伤 ; 各种致病因素直接损伤冲任 ( 督带 ) 胞宫, 也可导致脏腑功能失常与气血失调 总之, 不论何种致病因素损伤机体, 不论病变起于哪个脏腑, 是在气还是在血, 其病机反映总是整体的, 最终都因损伤了冲任 ( 督带 ) 的生理功能, 才引起了妇产科疾病 因此说, 冲任 ( 督带 ) 损伤是妇产科疾病病机的关键所在 为明确妇产科病因病机的逻辑关系, 简要整理示意如图 2 唱 2

28 22 中医妇科学 图 ２唱２ 2畅4 病因病机示意图 妇 科疾 病诊 断概 要 妇科的诊断辨证方法与内 外各科基本相同 但由于妇 女在生 理和病理 上有其 特点 故 诊法和 辨证又有其独特之处 兹扼要阐述如下 ２畅４畅１ 2畅4畅1畅1 四 诊 问诊 问诊是妇科诊断上重要的一环 枟景岳全书 十问枠将问诊视为 诊法之要领 临证之首 务 充分体现了问诊的重要性 问诊在临床 枟素 问病 机气 宜 保命 集 妇 人 胎 产 论枠 具体运用上 是有一定技巧的 一是围绕患者 说 妇 人 童 幼 天 癸 未 行 之 间 皆 属 少 阴 主诉进行询问 二是根据望闻切所得初步印 天癸 既行 皆 从厥 阴 论 之 天癸 已 绝 乃 属 象进行询问 这样才能洞察病情 获得真实可 太阴 经也 靠的资料 １ 问年龄 不同年龄的妇女 由于生理 的差异 表现在病理上各有特点 因此在治疗 中也各有侧重 一般来说 青春期常因肾气 初盛 天癸始至 冲任之通盛尚未稳定 易致 月经疾患 中年妇女为胎产哺乳期 若操劳过甚 或七情过度 使阴血易伤 阳气易耗 肝失调 和 则经 带 胎 产诸疾易发 老年妇女肾气渐衰 脾胃虚弱 易致阴阳失调 而发生经断前后

29 2 中医妇科学基础 23 诸证 恶性肿瘤等 所以, 对妇女年龄的询问, 在诊断上有较大的参考意义 2) 问主诉 : 主诉应该包括两个要素, 即主症和发生时间 主症 是反映疾病本质的证候, 是辨病辨证的主要依据, 在具体书写时要求文字简练 精确 主诉为妇科的其他问诊内容提供了线索, 在疾病的诊断上有重要价值 3) 问现病史 : 包括发病原因或诱因, 自觉症状, 疾病发展变化过程 治疗经过与效果等 4) 问月经史 : 包括初潮年龄, 月经周期, 持续时间, 经量 经色 经质有无异常, 末次月经日期, 末次前月经日期, 经期前后症状, 现在或经断前后情况 如经行先期, 多属血热或气虚 ; 经行后期, 多属血虚或寒凝 ; 经行先后无定期, 多属肝郁或肾虚 育龄妇女, 月经一向正常, 突然停经者应注意是否妊娠 若经前或经期小腹疼痛拒按, 多属实证 ; 经后腰酸腹痛喜按, 多属虚证 小腹冷痛, 得热痛减, 多属寒痛 痛甚于胀者多属血瘀 ; 胀甚于痛者多属气滞 同时结合月经的量 色 质等进行详细问诊, 更有助于辨证诊断的准确性 5) 问带下 : 询问带下的量 色 质 气味等情况, 亦须结合局部及全身的症状进行辨证 6) 问婚产史 : 问婚否或有无性生活史, 结婚年龄, 配偶健康情况, 孕产次数 有无堕胎 小产 难产 死胎 葡萄胎 胎前产后诸病及避孕措施等 7) 问既往史 : 既往患过何种妇科疾病及其他疾病, 如传染病等 问清有无手术史 8) 问家族史 : 着重了解有无遗传性疾病 肿瘤病史等 另外, 肝炎 肺结核也有一定家族性, 与生活上的经常接触有关 9) 问个人史 : 包括职业 工作环境 生活习惯 嗜好 家庭情况 居住条件等 2 畅 4 畅 1 畅 2 望诊根据妇科特点, 望诊时除观察患者的神志 形态 面色 唇舌外, 应注意观察月经 带下及恶露的量 色 质的变化, 对诊断有较大的参考价值 (1) 望形神形是神志存在的基础, 神是形体生命活动的表现 有形才有神, 形健则神旺, 形衰则神惫 在妇科临床上, 望形神的改变对诊断疾病的性质和轻重是有重要参考价值的 若神思清楚, 捧腹曲背, 面呈痛苦, 多为妇科痛证 若困倦, 甚至昏不知人, 肢冷汗出, 面色苍白或晦暗, 多为妇科血证 若神昏谵语, 高热不退, 躁动不宁, 面赤息粗, 多为妇科热证 若神情淡漠, 向阳而卧, 欲得衣被 面色塭白或青白, 多为妇科寒证 若神昏口噤, 项背强直, 角弓反张或四肢抽搐, 多见于子痫或产后破伤风 上列诸病形神变化较大, 多数病情危重, 临床应结合病史及兼症, 详细辨证 望形体还须注意体格发育 女性成熟之年, 月经来潮, 胸廓 肩部 臀部丰满, 乳房隆起, 有腋毛 阴毛生长, 相应的身高, 表现出女性特有的体态 否则, 月经初潮来迟, 或月经不潮 性征发育欠佳, 多属肾气亏损 (2) 望面色面部气色的变化, 可以反映脏腑气血盛衰和邪气消长的情况 面色塭白者多属气虚 阳虚 ; 兼有面虚浮者, 多夹痰湿 ; 面色苍白者, 多为急性大出血, 或气血两虚 ; 面色微黄而两颧发赤, 多为阴虚火旺 ; 面色萎黄少泽者, 多为血虚 脾虚 ; 面色青而紫黯, 多为瘀血停滞 ; 面色晦暗者, 多为肾气虚 肾阳虚, 兼目眶黯黑者, 多属肝肾亏损

30 24 中医妇科学 (3) 望唇舌包括望口唇 望舌质 望舌苔 1) 望口唇 : 唇色深红为血热, 鲜红为阴虚火旺, 淡者为脾虚血亏, 或阳虚有寒, 青紫为寒凝血瘀 2) 望舌质 : 舌质的颜色 形态 荣枯对判断正气盛衰 病邪性质和进退有重要价值 舌质深红者, 多为血热 ; 舌尖红赤为心肺有火 ; 舌边红赤为肝胆火炽 ; 舌质红绛为热入营血 ; 舌色淡红 多属血虚 气虚 ; 舌色淡白者, 多为气血两亏, 或阳虚内寒 ; 舌质黯红者, 多属气血郁滞 ; 舌有瘀斑紫点者, 多属血瘀 舌体胖嫩, 边有齿痕者, 多属脾虚 ; 舌体瘦小者, 多属津亏血少 ; 舌体瘦小色淡者, 多属气血两虚 ; 舌体瘦小色红而干者, 多属阴虚内热 ; 舌面裂纹者, 多是热邪伤阴, 或血虚不荣, 或脾虚湿浸 3) 望舌苔 : 舌苔的颜色, 可察病变之寒热 ; 舌苔的厚薄, 可辨邪气之深浅 ; 舌苔的润燥, 可验津液之盛衰 白苔主寒证 表证 苔白薄者, 多为气虚, 或外感风寒 ; 苔白薄而滑者, 多为阳虚湿浊初犯 ; 苔白厚腻者, 多为湿浊内停, 或寒湿凝滞 黄苔主热证 里证 苔黄薄者, 多属血热轻证, 或外感风热 ; 苔黄厚而干者, 多属血热重证, 或里热炽盛 ; 黄厚而腻, 为湿热壅盛 灰苔主湿证 里证 苔灰而润者, 多属痰饮内停, 或寒湿内阻 ; 苔灰而干, 甚或黑苔者, 多属热炽津伤 或阴虚火旺 或肾阴亏损 无苔或花剥苔, 舌绛红而干, 多属热入营血, 阴虚火炽 (4) 望月经月经量多, 经色深红, 质稠有块者多为血热 ; 量多色淡质稀薄多为气虚 ; 量少色黯有块多为血瘀 ; 量少色淡质清稀多为脾虚血少 (5) 望带下带下量多, 是属病态 或因湿热, 或由脾虚 肾虚, 临证当详辨 带下色白, 多属脾虚 肾虚 ; 带下色黄, 多属湿热或湿毒 ; 带下色赤或赤白相兼, 多属血热或邪毒 带质清稀, 多属脾虚 肾虚 ; 带质黏稠, 多属湿热蕴结 (6) 望恶露恶露量多, 色淡红质稀, 无臭味者, 多为气虚, 色鲜红或紫红, 黏稠而有臭味者, 属血热 ; 色紫黑有块者, 多为血瘀 2 畅 4 畅 1 畅 3 闻诊闻诊包括听声音 嗅气味两个方面 1) 听声音 : 主要是了解疾病的虚实 语声低微, 多属气虚 ; 时常叹息, 多属肝郁 ; 声高气粗, 多属实证 热证 2) 听胎心音 : 妊娠 20 周后, 用胎心听筒, 在腹部可听到胎心音 3) 嗅气味 : 在妇科主要是了解月经 带下 恶露等气味 若气味腥臭, 多属寒湿 ; 气味臭秽, 多属血热或湿热 ; 腐臭难闻者, 为热 ( 湿 ) 毒蕴结胞中 2 畅 4 畅 1 畅 4 切诊切诊包括切脉 按诊两部分