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13 前言 编辑出版委员会 出版日期 :2015 年 9 月 本期主题为 妇幼诊断 在专家论坛栏目中, 卫生部临床检验中心李金明与张瑞两位老师在 染色体非整倍体高通量测序无创产前筛查 : 问题与思考 一文中指出 NIPT 是高通量测序技术临床应用非常成功也最为简单的一个领域, 其假阳性率和假阴性率远较传统标准筛查方法低, 但同时其也是一个完全不同于传统标准筛查的新方法, 其在分析前 分析中以及分析后均具有其完全不同于传统筛查方法之处 从分析前的临床医生如何开检验申请单与标本采集 运送和保存, 到分析中的实验室分区设计 室内质量控制和室间质量评价等, 再到分析后结果报告与解释等环节说明筛查不同之处 2014 年 3 月本刊发表了 二代测序动了谁的奶酪? 一文, 详细论述了 NIPT 的发展, 目前该技术在国内外已经普遍应用于临床 NIPT 仅仅是未来众多基因组医学应用的开端, 随着基因组学科的不断发展, 大量科学发现的积累, 以测序技术为代表的多组学检测技术相继完善, 医学数字化时代的来临, 将会有越来越多的新兴技术为医学实践带来改变, 甚至颠覆, 让我们拭目以待 因此在本期技术导航栏目中, 我们刊登系列文章从各个角度全面解析 NIPT, 深度观察无创产前 DNA 检测 国际动态栏目中, 我们编译梅奥诊所检验医学 儿科学教授 Piero Rinaldo 在 2014 AACC 年会上发表的关于 21 世纪新生儿先天性代谢缺陷筛查 的报告 他从传统的新生儿筛查模型, 讲到用串联质谱法 (MS/MS) 进行新生儿筛查, 并详细介绍了推荐统一筛查组合 (RUSP) 和 Region 4 Stork(R4S) 合作项目及其扩展 从分析的角度来说, 未来新生儿筛查扩展应该以更高的特异性为方向 随着更多地依赖基于大规模数据共享和全球合作的分析后解读工具, 在美国筛查 100 多种疾病同时保持每天的假阳性数量低于 100 的目标是可以实现的 新品动态栏目, 精选 2015AACC 展会新品, 进行新品展 在实验室质量控制栏目中, 王治国与费阳两位老师在 美国新生儿疾病筛查质量指标 中对美国新生儿疾病筛查质量指标 筛查统计量 质量指标的定义与解释进行说明, 介绍美国 NewSTEP 建立的新生儿疾病筛查质量指标的定义和监测方法, 指出希望能为我国实验室新生儿筛查质量指标的建立和应用提供参考, 参照美国新生儿疾病筛查质量指标, 我国也可以以省为单位在全国范围内进行相关指标的调查, 以规范我国新生儿疾病筛查流程, 改进服务质量 在质量在线栏目中, 质控频率的影响因素 一文指出质控规则与时俱进已经演化为 Westgard Sigma Rules, 质控频率也随着质量管理新理论 ( 如风险管理 ) 的发展以及实验室本身的发展 ( 大型实验室的涌现及流水线的引用 ) 也需要做成相应的调整 不同的实验室, 不同的检测系统, 不同的检测项目需要根据合适的情况设定合适的质控频率 慈林医院原为慈溪市第二人民医院, 作为 CHC 在中国的第一家合资医院, 在对话栏目中我们有幸专访慈林医院中心实验室陈刚主任, 请其介绍慈林医院在 POCT 应用和网络化管理的发展 2015 全国临床实验室管理年会 与 中华医学会第十一次全国检验医学学术会议 的详细报道请见 医学前沿 栏目 下期主题为 感染, 敬请关注! 顾问 Advisor 杨振华 Zhenhua Yang 冯仁丰 Renfeng Feng 周惠平 Huiping Zhou 吴健民 Jianmin Wu 总策划 Producer 曹华 Hua Cao 主编 Editor-in-Chief 张立民 Limin Zhang 副主编 Associate Editor 卢彤 Tong Lu 执行主编 Executive Editor 袭莎 Sha Xi 责任编辑 Responsible Editor 姜妤 Yu Jiang 英文编辑 English Editor 张凯 Kai Zhang 设计总监 Design Director 祝铮 Zheng Zhu 广告总监 Advertisement Director 赵海燕 Haiyan Zhao 客服 Customer Service 信晶 Jing Xin 周颖 Ying Zhou 发行总监 Distribution Director 王秀艳 Xiuyan Wang 注册法规与临床试验部 CFDA & Clinical Lab Trial Department 总监 Director 黄山 Shan Huang 客户经理 Customer Manager 石星哲 Xingzhe Shi 咨询电话 翻译部 Translation Department 经理 Manager 王小茜 Xiaoqian Wang 检验视界网 运营总监 Director of Operations 张洪涛 Hongtao Zhang 技术 Technician 孙园园 Yuanyuan Sun 编辑 Editor 李志任 Zhiren Li 新媒体 New Media 范伟伟 Weiwei Fan 主办 Authorities in Charge / Sponsor 全国卫生产业企业管理协会第二届理事会理事单位 出版 Publication 北京定向点金科技有限公司 地址 Address 北京市石景山区古城西街 33 号笛浩生物创新基地四层 邮编 Zip Code 电话 Tel /4/5/6 电话 Tel /4/5/6 邮箱 [email protected] 邮箱 [email protected] 声明 : 本刊所登载的文字及图片未经许可, 不得转载或以其它公开方式使用, 违者将追究法律责任

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15 Contents 目录 厂商索引 专家访谈 染色体非整倍体高通量测序无创产前筛查 : 问题与思考 李金明, 张瑞 19 在出生缺陷中, 染色体非整倍体常见的是 21- 三体 18- 三体 13- 三体体综合征以及 X,Y 染色体非整倍体, 占新生儿染色体数目异常的 95%, 其中以 21- 三体综合征最为常见, 发生率约为 1/600~1/800, 其流行率与母亲年龄的增长呈明显正相关 技术导航 无创产前 DNA 检测 (NIPT) 技术研究进展 23 NIPT 是通过抽取孕妇外周血 5ml, 采用新一代高通量测序技术和生物信息分析方法, 计算出胎儿患染色体非整倍性疾病风险值的新型产前检测技术, 准确率在 99% 以上 国内外专家对无创产前 DNA 检测的指导意见 27 我国出生缺陷的发生率约在 5.6%, 是出生缺陷的高发国, 每年新增出生缺陷数约 90 万例 其中,21 三体 18 三体约占围生期出生缺陷的 0. 15%, 占围生期常染色体非整倍体的 95% 左右, 一直是我国控制和预防出生缺陷的重点 无创产前 DNA 检测 (NIPT) 行业发展现状 31 在美国,NIPT 市场主要为 4 家公司所覆盖, 分别为 Sequenom Verinata Health(2013 年被 Illumina 收购 ) Ariosa Diagnostics 和 Natera, 其相应 NIPT 产品登陆市场时间也集中在 2011 年底到 2012 年底, 在此期间 NIPT 商业化模式正式拉开帷幕 无创产前 DNA 检测 (NIPT) 未来发展方向 36 NIPT 在检测 21 三体综合征 18 三体综合征 和 13 三体综合征上的应用已有大规模临床实践, 其应用范围还在向更高分辨率水平不断拓展 但其假阴性和假阳性的案例引起了研究者的注意 国际动态 21 世纪新生儿先天性代谢缺陷筛查 Piero Rinaldo 41 说起来, 新生儿筛查, 尤其是苯丙酮尿症 (PKU) 得益于一个人, 那就是 Robert Guthrie ( ) 20 世纪 60 年代, 他发明了一种操作简单 价格便宜的细菌生长抑制试验, 被称之为 Guthrie 试验 经验交流 有效的质量控制确保可靠的产前筛查结果 47 中国每年有 1600 万新生儿, 产前筛查极其重要 筛查有助于排除新生儿畸形, 如唐氏综合征, 18 三体综合征和神经管缺陷, 如脊柱裂 抗苗勒氏管激素临床应用与检测发展史 48 人类胚胎在发育过程的 8-16 周中, 中肾管 ( 伍尔夫氏管 ) 和中肾旁管 ( 苗勒氏管 ) 逐步分化为男性和女性的生殖管道 再谈 ToRCH 与维生素 D 检测 50 随着社会与环境等因素影响, 出生缺陷疾病已日渐成为中国儿童残疾乃至死亡的主要原因 预防出生缺陷工作的重点在于提升大众对于孕 产前筛查的了解和重视 封面 : 罗氏诊断产品 ( 上海 ) 有限公司封二 : 索灵诊断医疗设备 ( 上海 ) 有限公司封三 : 深圳市汇松科技发展有限公司封底 : 贝克曼库尔特商贸 ( 中国 ) 有限公司彩首 : 英国朗道实验诊断有限公司彩二 彩三 : 北京众驰伟业科技发展有限公司彩四 : 伯乐生命医学产品 ( 上海 ) 有限公司彩五 : 上海贝西生物科技有限公司彩六 : 北京热景生物技术有限公司彩七 : 潍坊市康华生物技术有限公司彩八 : 四川迈克生物科技股份有限公司彩九 : 江苏康健医疗用品有限公司前言旁 : 雅培贸易 ( 上海 ) 有限公司目录一旁 : 上海奥普生物医药有限公司目录二旁 : 宁波美康生物科技股份有限公司卷首语旁 : 东芝医疗系统 ( 中国 ) 有限公司彩 18: 广州市康润生物制品开发有限公司彩 22: 北京百奥灵科技有限公司内 26: 上海透景生命科技股份有限公司彩 29: 赛默飞世尔科技 ( 中国 ) 有限公司 彩 30: 北京现代沃尔经贸有限责任公司 彩 35: 天津金亨生物技术有限公司 彩 40: 雅培贸易 ( 上海 ) 有限公司

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17 Contents 目录 厂商索引 维生素 D 缺乏对孕产妇健康的影响 年, 维生素 D 从鳕鱼肝脏中分离出, 后证实有五种化合物, 分别为 D2 D3 D4 D5 和 D6, 以 D3 最为重要 基于核酸质谱平台的无创优生优育诊断技术 55 遗传产前检查及遗传咨询, 是指妊娠期对孕妇和胎儿进行临床检查, 或对新生儿进行临床检查, 以此观察有无病理变化引起的高危妊娠 Medirox D- 二聚体试剂性能评估 57 D- 二聚体 (D-dimer,DD) 是纤溶酶水解交联纤维蛋白后形成的特异性降解产物, 是体内高凝状态和继发纤溶亢进的分子标志物之一 新品动态 2015AACC 新品展 59 实验室质量控制 美国新生儿疾病筛查质量指标 费阳, 王治国 73 新生儿疾病筛查 (NBS) 是由多学科组成的公共卫生项目, 包括检测 诊断 随访 治疗 教育和评价 在美国, 每年有超过四百万新生儿接受新生儿疾病筛查 质量在线 质控频率的影响因素 79 ISO 15189:2012 版原文中并未对质控频率做出硬性规定, 但是有这么一段, 应定期检验质控物 检验频率应基于检验程序的稳定性和错误结果对患者危害的风险而确定 质量解惑 81 对话 POCT 网络化助力全程质控新时代 专访慈林医院中心实验室陈刚主任 83 慈林医院原为慈溪市第二人民医院, 作为 CHC 在中国的第一家合资医院, 我们有幸专访慈林医院中心实验室陈刚主任, 请其介绍慈林医院在 POCT 应用和网络化管理的发展 医学前沿 2015 全国临床实验室管理年会 全国临床实验室管理年会于 2015 年 8 月 20 日 -21 日在厦门召开, 中国医院协会临床检验管理专业委员会主任委员陈文祥教授主持简短而庄重的开幕式 检验更好地为临床服务 (better test,better care) 中华医学会第十一次全国检验医学学术会议大会报道 年 9 月 9 日至 12 日, 中华医学会第十一次全国检验医学学术会议暨第十二届华人检验医学学术会议在六朝古都 美丽的南京隆重举行 今年恰逢中华医学会成立 100 周年 编读往来 彩 54: 北京毅新博创生物科技有限公司彩 58: 欧蒙医学诊断 ( 中国 ) 有限公司彩 71: 北京健步永康贸易有限公司彩 72: 伯乐生命医学产品 ( 上海 ) 有限公司内 78: 安倍医疗器械贸易 ( 上海 ) 有限公司彩 82: 英科新创 ( 厦门 ) 科技有限公司彩 85: 成都瑞琦科技实业股份有限公司彩 95: 北京倍肯新基科技发展有限公司彩 96: 科宝智慧医疗科技 ( 上海 ) 有限公司彩 97: 深圳市科润达生物工程有限公司彩 98: 广州科方生物技术有限公司彩 99: 北昂医疗器械 ( 上海 ) 有限公司彩 100: 浙江世纪康大医疗科技股份有限公司彩 101: 青岛汉唐生物科技有限公司彩 102: 宁波普瑞柏生物技术有限公司彩 103: 无锡市申瑞生物制品有限公司彩 104: 上海圣荷西医疗用品有限公司彩 105: 上海承恒医疗器械有限公司彩 106: 北京百龙腾科技发展有限公司彩 107: 烟台卓越生物技术有限责任公司彩 108: 广东优尼德生物科技有限公司彩 109: 珠海丽珠试剂股份有限公司 彩 110: 河北鑫乐医疗器械科技股份有限公司 彩 112: 深圳市国赛生物技术有限公司

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19 卷 首 语 一面镜子 一个年轻人正值人生巅峰时却被查出患了白血病, 无边无际的绝望一下子笼 罩了他的心, 他觉得生活已经没有任何意义了, 拒绝接受任何治疗 一个深秋的午后, 他从医院里逃出来, 漫无目的地在街上游荡 忽然, 一阵略带嘶哑又异常豪迈的乐曲吸引了他 不远处, 一位双目失明的老人正把弄着一件磨得发亮的乐器, 向着寥落的人流动情地弹奏着 还有一点引人注目的是, 盲人的怀中挂着一面镜子! 年轻人好奇地上前, 趁盲人一曲弹奏完毕时问道 : 对不起, 打扰了, 请问 这镜子是你的吗? 是的, 我的乐器和镜子是我的两件宝贝! 音乐是世界上最美好的东西, 我 常常靠这个自娱自乐, 可以感到生活是多么的美好 可这面镜子对你有什么意义呢? 他迫不及待地问 盲人微微一笑, 说 : 我希望有一天出现奇迹, 并且也相信有朝一日我能用 这面镜子看见自己的脸, 因此不管到哪儿, 不管什么时候我都带着它 白血病患者的心一下子被震撼了 : 一个盲人尚且如此热爱生活, 而我 他 突然彻悟了, 又坦然地回到医院接受治疗, 尽管每次化疗他都会感受到死去 活来的痛楚, 但从那以后他再也没有逃跑过 他坚强地忍受痛苦的治疗, 终于出现了奇迹, 他恢复了健康 从此, 他也拥 有了人生弥足珍贵的两件宝贝 : 积极乐观的心态和屹立不倒的信念 想把握好自己的人生和命运的人, 一定要有乐观和坚强的品质, 因为乐观和坚强是掌管人生航向的舵手, 是把握命运之船的动力桨

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21 染色体非整倍体高通量测序无创产前筛查 : 问题与思考 专家论坛 卫生部临床检验中心 李金明张瑞 就是说, 如果有 100 个异常的胎儿, 传统的标准筛查方法, 会漏检 李金明 李金明, 研究员, 医学博士, 博士生 导师, 卫生部临床检验中心副主任 5%~50%, 如此高的漏检率, 很显然其不是一个好的筛查方法 而且,5% 的假阳性率, 对于只有 1/600~1/800 发生率的唐氏综合征来说, 假阳性率实在是太高了, 因为 600 个被检者, 就会出现 30 个假阳性, 而真阳性 1 个都不到 筛查的高假阳性率, 一是导致大量的筛查假高风险孕妇需接受羊水穿刺进行染色体分析, 有流产风险 ; 二是因为筛查假阳性者过多, 孕妇需排队等待有创介入性采样, 孕妇在等待过程中往往极度焦虑, 对胎儿和孕妇身心影响巨大 我国香港卢昱明教授 1997 年在怀有男胎的孕妇血浆中分离并检出 Y 染色体序列 [3], 由此发现在孕妇血浆中含有游离胎儿 DNA(cellfree fetal DNA,cff DNA), 从而为通过检测母体血液中 cffdna 进 在出生缺陷中, 染色体非整倍体常见的是 21- 三体 ( 又称为唐氏综合征,Down s syndrome 或先天愚型 ) 18- 三体 13- 三体体综合征以及 X,Y 染色体非整倍体, 占新生儿染色体数目异常的 95%, 其中以 21- 三体综合征最为常见, 发生率约为 1/600~1/800, 其流行率与母亲年龄的增长呈明显正相关 18- 三体综合征 ( 又称为 Edward 综合征 ) 的发生率仅次于唐氏综合征, 发生率约为 1/8000~ 1/3500 患儿表现为发育迟缓 智能障碍和严重先心病等多发畸形, 多于出生后数周死亡 13- 三体综合征 ( 又称为 Patau 综合征 ), 发生率约为 1/25000 具有严重智力发育障碍, 全前脑畸形, 严重先心病, 多指 ( 趾 ), 严重唇腭裂, 多囊肾及多囊肝等异常 存活较久的患儿还有癫痫样发作, 肌张力低下等 对于这类疾病尚无有效的治疗方法, 主要是采用影像学检查和生物学标志物进行产前筛查, 筛查为高风险者, 进一步染色体诊断, 异常者适时终止妊娠, 降低出生缺陷 在妊娠头 3 个月, 检测母体血清生化标志物妊娠相关蛋白 (pregnancy-associated plasma protein-a, PAPP-A) 如 AFP 和 β-hcg 等, 结合超声波颈项透明层厚度 (the nuchal translucency thickness,nt) 进行筛查是传统的筛查手段 也有在妊娠中期 (second trimester) 进行 AFP ue3 和 β-hcg 二联或三联检测并结合超声波颈项透明层厚度进行筛查 筛查结果为高风险的孕妇, 再进行胎儿细胞染色体核型分 但是, 这些标准的筛查手段只能检出 50%~95% 的异常, 且有 5% 的假阳性率 [1,2] 也 行无创产前筛查 (noninvasive prenatal testing, NIPT) 提供了可能 2008 年 Fan HC 和 Chiu RW 分别在美国科学院院报 (PNAS) 报道了采用全基因组大规模平行测序 (massively parallel sequencing, MPS) 检测外周血 cffdna 进行染色体非整倍体筛查的结果 [4,5], 采用的是 Illumina Solexa 测序平台, 证明了采用高通量测序进行染色体非整倍体无创产前检测 ( 以下简称 NIPT) 的可行性 目前国内也有数家通过国家食品药品监督管理总局 (CFDA) 批准的用于 NIPT 的商品试剂盒及测序仪, 正在国内快速推广使用 应该说,NIPT 是高通量测序技术临床应用非常成功也最为简单的一个领域, 其假阳性率和假阴性率远较传统标准筛查方法低, 但同时其也是一个完全不同于传统标准筛查的新方法, 其在分析前 ( 临床医生如何开检验申请单, 标本采集 运送和保存 ) 分析中( 实验室分区设计 室内质量控制和室间质量评价等 ) 以及分析后 ( 结果报告与解释 ) 均具有其完全不同于传统筛查方法之处 一. 分析前 分析前往往让人忽略的一下环节, 就是临床医生要清楚对什么样的人 在什么时候 开出什么样的检验申请单 对于染色体非整倍体 NIPT, 美国妇产科医师协会 (The American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG) 美国国家遗传咨询师 19

22 专家论坛 学会 (National Society of Genetic Counselors,NSGC) 美国医 学遗传学与基因组学学会 (American College of Medical Genetics and Genomics,ACMG) 加拿大妇产科医师协会 (the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC) 日本妇产 科医师协会 (JSOG) 意大利 (Italian College of Fetal Maternal Medicine) 以及国际产前诊断学会 (International Society for Prenatal Diagnosis,ISPD) 等在 年相继发布了染色体非 整倍体无创产前筛查临床应用的指南 各国的指南均强调了 NIPT 的 应用范围 局限性以及遗传咨询的重要性 [6] 如 ACOG 指南指出, 在高风险孕妇中, 可进行染色体非整倍体无 创产前筛查 这里的高风险是指, 35 岁女性, 胎儿超声检查 有非整倍体风险 既往 三体患儿分娩史 父母一 方携带导致 13 或 21 三体风险增加的罗伯逊易位 (robertsonian translocation) NIPT 也可作为早期妊娠和中期妊娠阳性结果的追 踪检测 遗传咨询需要说明 NIPT 检测的局限性 NIPT 不应提供给低 风险孕妇或多胎妊娠的孕妇, 应为目前关于这部分人群的临床证据 不足 NIPT 不是常规实验室产前筛查的一部分, 而是一个需要预先 告知的可选检测方法 需详细了解家族史, 以决定患者是否需要接 受其它的筛查或诊断性检查 超声检查可确认单胎 孕周等与 NIPT 检查相关的信息 为避免假阳性结果, 需进行羊膜穿刺或绒膜绒毛 取样进行结果确认 同时, 患者也应了解存在假阴性结果的可能 高风险人群应在妊娠中期进行超声检测, 如超声检测存在异常, 应 进行介入性检测, 因为 NIPT 仅可检测 和 13 三体, 无法检出 其他遗传学异常 母体血清生化和超声检测仍需进行 但在 ACOG 最 新专家共识中指出, 对于常见的染色体非整倍体, 所有患者不管其 风险状态, 均可以选择游离 DNA 检测作为一个筛查策略, 但选择该 检测的患者应该了解在所有可选择的筛查和诊断方法中这种筛查方 法的益处和局限性 [7] 也就是说, 只要向孕妇说明白 NIPT 在所有目 前可供选择的筛查方法中, 其有何种优越性和局限性, 所有孕妇均 可选择 NIPT 作为筛查方法 至于筛查时间, 须在孕周 12 周以上, 否则, 会因为母体血中胎儿 游离 DNA 量不够而出现假阴性结果, 这主要与 NIPT 的检测敏感性有 关,cffDNA 含量应不低于总游离 DNA 的 3-4% 二 分析中 分析中一个非常重要的硬件条件是实验室分区设计及通风 其原因是, 高通量测序检测染色体非整倍体的过程中, 文库定量均涉及 PCR 扩增, 有些检测平台和靶向测序法, 文库制备也采用 PCR, 同时上机前的文库混合, 是对 PCR 产物的混合, 这些环节均有可能发生 PCR 产物的污染 产物如果污染至试剂 样本提取 文库制备等环节, 可能改变不同染色体序列, 最终改变相应染色体的唯一比对 reads, 影响统计学计算的 Z 值 如果是 或 18 染色体序列的污染, 可能导致假阳性结果 ; 如果是其它染色体序列污染, 可能导致假阴性结果 具体污染的影响, 与不同方法原理有关 实验室应建立分区和单向工作流制度 实验室分区至少要包括试剂贮存准备区 标本和文库制备区 文库扩增与检测区和测序区等四个区 ( 图 1), 各区之间在物理上应处于永久性的隔离状态, 不能有空气的直接流通, 各区内的通风换气建议大于 10 次 / 小时 此外, 标本制备区不应与处理细胞等含高浓度基因组 DNA 样本的实验室共用, 以免污染含低浓度游离 DNA 的血浆样本, 造成假阴性或假阳性结果 图 1. NIPT 实验室分区设计除了实验室分区设计外, 仪器设备的日常维护和定期校准 试剂的性能验证和批间质检 有可操作性的标准操作程序 (SOP) 人员能力 ( 外部和内部培训 ) 等, 对于保证检测质量, 也是缺一不可的 NIPT 日常室内质量控制应包括弱阳性和阴性质控样本, 每批检测时, 随机放在临床标本中, 以监测日常检测的结果可重复性 参加室间质量评价, 是实验室监测其结果准确性 ( 可比性 ) 的重要方法 总的来说, 室内质量控制和室间质量评价均为实验室质量改进的重要手段, 发现问题, 分析其原因, 采取措施加以改进, 避免同样的问题再次发生, 是质量控制的根本之所在 至于标本采集容器, 应能保证游离 DNA 在一定的标本保存方式下一定时间内的稳定性, 应为密闭的一次性无 DNase 和 RNase 的装置, 血浆和血细胞要尽快分离, 因为母体的白细胞可能裂解释放出 DNA, 从而造成胎儿游离 DNA 的降低 根据一般试剂盒说明书, 血浆样本可在 -18 ~-25 短暂储存 1 周, 在 -70 以下储存 2 年, 反复冻融次数应不超过 2 次 三 分析后 分析后过程最重要的是结果的报告与解释, 也就是如何让临床医生能确切的理解检测结果的内在含义, 从而对被检者采取正确的诊疗措施或是进一步的检测确认, 避免因为错误决策无益于患者甚或对患者造成伤害 20

23 专家论坛 要正确地解释 NIPT 结果, 首先有必要了解两个概念, 即阳性预测值 (positive predictive value,ppv) 和阴性预测值 (negative predictive value,ppv) PPV 是特定试验方法测定得到的阳性结果中真阳性的比率, 计算公式为 PPV=[ 真阳性 /( 真阳性 + 假阳性 )] 100%, 通俗一点表达, 就是测得的阳性结果中有多少是真的阳性, 其体现了方法的阳性误判率 理想测定方法的阳性预测值应为 100%, 亦即没有假阳性 NIPT 的阳性预测值与非整倍体的流行率直接相关, 举例来说, 一个具有相同检测敏感性和特异性的检验方法或试剂在流行率为 1% 的人群中, 其 PPV 为 83%, 而在流行率为 0.01% 的人群中, 其 PPV 则低至 33%( 图 2) 尽管 NIPT 敏感性和特异性接近 100%, 但是临床上对低风险的孕妇进行 NIPT 检测,PPV 较低, 因此进行结果解释时需谨慎 阴性预测值 (negative predictive value,npv) 是特定试验方法测定得到的阴性结果中真阴性的比率, 计算公式为 NPV=[ 真阴性 /( 真阴性 + 假阴性 )] 100%, 通俗一点表达, 就是测得的阴性结果中有多少是真的阴性, 其体现了方法的漏检率 理想测定方法的阴性预测值应为 100%, 亦即没有假阴性 NIPT 的阴性预测值通常都接近 100%, 即 NIPT 检测结果为阴性的样本, 是真阴性的可能几乎为 100% NIPT 检测 21 三体的敏感性和特异性分别达到 99.3% 和 99.8% [7] 假阳性率为 0.1%~0.2%[Cheung SW, Leung TY. NEJM 2015,372(17): ] 很难说有多少假阳性源于统计学算法或者生物学因素 与生物学因素有关的假阳性原因可能有 : 染色体拷贝数变异 (copy-number variation) 母体嵌合(maternal mosaicism) 限制性胎盘嵌合 (confined placental mosaicism) 双胎消失综合征(the vanishing twin syndrome) 和孕妇患有恶性肿瘤等 假阴性结果则与胎儿游离 DNA 浓度 样本处理操作 孕妇体重指数 (maternal body mass index,bmi) 孕周等有关 据 2015 年新英格兰医学杂志 (NEJM) 报道 [9], 对 15,841 例妇女采用 标准筛查方案筛查,21 三体的 PPV 仅为 3.4%, 即 1000 个筛查阳性结果中只有 34 个为真阳性, 而采用 NIPT,PPV 则提高至 80.9%, 同时 NPV 亦从 99.9% 提高至 100% 同样,18 三体和 13 三体,PPV 也分别从 14% 和 3.4% 提高至 90% 和 50% 结果报告有些实验室用 阳性 或 阴性, 而有些则报告非整倍体的机会, 最常用 >99% 表示高风险, <1/10,000 表示低风险, 这些报告方法对于产科医生和患者不如阳性预测值或残留风险那么有用 鉴于这些数据在为患者关于其筛查检测结果提供准确的和可理解的信息中的重要性, 美国妇产科医师协会 (ACOG) 和美国母胎医学会 (SMFM) 建议所有实验室对每个染色体非整倍体检测结果报告以 阳性预测值 和 残留风险值 来表示 [7] 参考文献 1. Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn 2011;31: Wright D, Syngelaki A, Bradburi I, Akolekar R, Nicolaides KH. First-trimester screening for trisomies 21, 18 and 13 by ultrasound and biochemical testing. Fetal Diagn Ther 2014; 35: Lo YM, Corbetta N, Chamberlain PF, Rai V, Sargent IL, Redman CW, Wainscoat JS. Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet ;350(9076): Chiu RW, Chan KC, Gao Y, Lau VY, Zheng W, Leung TY, et al. Noninvasive prenatal diagnosis of fetal chromosomal aneuploidy by massively parallel genomic sequencing of DNA in maternal plasma. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105: Fan H, Blumenfeld Y, Chitkara U, et al. Noninvasive diagnosis of fetal aneuploidy by shotgun sequencing DNA from maternal blood. Proc Natl Acad Sci USA 2008;105: Committee Opinion : Cell-free DNA screening for fetal aneuploidy. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Genetics.Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstet Gynecol Jun 29. [Epub ahead of print] 8. Cheung SW1, Patel A, Leung TY. Accurate description of DNA-based oninvasive prenatal screening.n Engl J Med. 2015;372(17): Norton ME, Jacobsson B, Swamy GK, Laurent LC, Ranzini AC, Brar H, Tomlinson MW, Pereira L, Spitz JL, Hollemon D, Cuckle H, Musci TJ, Wapner RJ. Cell-free DNA analysis for noninvasive examination of trisomy. N Engl J Med. 2015;372(17): 图 2. 人群流行率对筛查检测 PPV 的影响 [7] 21

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25 技术导航 编者按 : 随着人们对疾病分子机理的认识, 以及测序技术的不断发展和完善, 如今的基因测序技术已经走出了实验室, 开始在临床领域得 到了广泛的应用 近几年发展最为迅速的当属无创产前检测技术 (Non-invasive Prenatal Testing,NIPT), 我们在 2014 年 3 月刊发表了 二代测序动了谁的奶酪? 一文, 详细论述了 NIPT 的发展, 目前该技术在国内外已经普遍应用于临床 作为一项应用于临床检测的基因组新技术,NIPT 主要是通过采集孕妇外周血, 提取游离 DNA, 采用新一代高通量测序技术, 结合生物信息分析, 即可准确得出胎儿发生染色体非整倍体, 即 21- 三体综合征 ( 唐氏综合征 ) 18- 三体综合征 ( 爱德华氏综合征 ) 13- 三体综合征 ( 帕陶氏综合征 ) 的风险率, 具有无创 安全 精准等一系列特点 其理论基础是是母体外周血中存在胎儿游离 DNA NIPT 技术在国内外得到了大规模临床验证, 其准确率和特异性等方面均可以很好地满足临床需求, 且临床操作简单 NIPT 作为高通量测序在临床转化应用中的成功典范, 被 MIT 评为 2013 十大技术性突破之一 其临床研究也不断有新的进展, 包括检测其他 染色体数目异常疾病, 染色体微缺失 / 微重复综合征及单基因疾病等, 都有相关研究成果发表 NIPT 仅仅是未来众多基因组医学应用的开端, 随着基因组学科的不断发展, 大量科学发现的积累, 以测序技术为代表的多组学检测技术相 继完善, 医学数字化时代的来临, 将会有越来越多的新兴技术为医学实践带来改变, 甚至颠覆, 让我们拭目以待 以下系列文章将从 NIPT 的技术研究进展 国内外专家的指导意见 行业发展现状 未来发展方向等角度全面解析 NIPT, 对 NIPT 进行深度观察 无创产前 DNA 检测 (NIPT) 技术研究进展 NIPT 是通过抽取孕妇外周血 5ml, 采用新一代高通量测序技术和生 物信息分析方法, 计算出胎儿患染色体非整倍性疾病风险值的新型 产前检测技术, 准确率在 99% 以上 入性产前诊断禁忌征者 ; 错过血清学筛查最佳时间, 或错过产前诊 断时机, 但要求降低 21 三体综合征 18 三体综合征 13 三体综合 征风险的孕妇 一 检测范围 三 理论依据 针对最常见的胎儿染色体非整倍性疾病, 包括 21- 三体综合征 ( 唐 氏综合征 ) 18- 三体综合征 ( 爱德华氏综合征 ) 13- 三体综合 征 ( 帕陶氏综合征 ) 二 技术特点 1 安全 : 仅需抽取孕妇 5ml 外周血, 避免了产前诊断侵入性取样 导致孕妇流产和宫内感染的风险 ; 2 准确 : 准确率高达 99% 以上 ; 3 检测孕周范围广: 在孕 周至 均可以进行检测 ; 4 检测周期短 :10 个工作日即可出具检测结果 ; 5 适用人群广泛: 孕 周至 的自然受孕的单胎孕妇, 血清学 筛查 影像学检查显示为常染色体非整备体临界风险的孕妇 ; 有介 1 胎儿游离 DNA(cffDNA) 的发现母体血浆和血清中胎儿 DNA 存在的证据 :1997 年 Lo 等通过煮沸法从母体血浆和血清中提取 DNA, 使用常规 PCR 扩增单拷贝序列 DYS14, 30 例妊娠男性胎儿的孕妇血浆标本中有 80% 能够检测出 DYS14 序列, 并且 13 例妊娠女性胎儿的孕妇和 10 例非孕妇女均未检测出 DYS14 序列 这项工作首次证实了孕妇血浆中存在胎儿 DNA 1998 年 Lo 等利用定量 PCR 技术对孕妇血浆和血清中胎儿 DNA 的浓度进行了检测, 结果表明孕妇血浆中总 DNA 的浓度是 356~31875GE/ml, 血清中是 5813~243750GE/ml 在妊娠早期, 母体血浆中胎儿 DNA 浓度是 3.3 ~69.4GE/ml, 占血浆总 DNA 浓度的 0.39%~11.9%, 平均值为 3.4%, 母体血清中胎儿 DNA 浓度是 4.0~58.1 GE/ml, 占血清总 DNA 浓度的 0.014%~0.54%, 平均值为 0.13% 而在晚期妊娠母体血浆中胎儿 DNA 浓度是 76.9~769 GE/ml, 占血浆总 DNA 浓度的 2.33%~11.4%, 平 23

26 技术导航 均值为 6.2%, 在母体血清中胎儿 DNA 浓度是 338~900 GE/ml, 占血清总 DNA 浓度的 0.032%~3.97%, 平均值为 1% 从以上可以看出血清中胎儿 DNA 的绝对浓度与血浆中的基本相同, 它们之间的主要不同点在于血清中存在更多的母体 DNA, 可能是在凝固的过程中释放了更多母体背景 DNA, 这将干扰检测胎儿特异性基因 通过进一步对孕妇整个孕龄的追踪研究, 发现在孕 7 周就可以检测到胎儿 DNA, 且胎儿 DNA 的绝对浓度随孕龄而增高, 在妊娠期末急剧升高 2 cffdna 的来源孕妇血浆中胎儿游离 DNA(cell free fetal DNA,cffDNA) 的来源及释放机制仍未阐明, 一般认为有以下来源 : 1 来自孕妇血液中的胎儿细胞 胎儿细胞通过胎盘屏障渗透到母体, 被母体的免疫系统识别为异物, 受到免疫攻击, 致使细胞核膜溶解,DNA 释放入母血循环中 2 有研究使用荧光原位杂交技术对胎儿有核红细胞进行凋亡检测,42% 的细胞标记为阳性, 提示可能是胎儿组织在发育过程中自然凋亡, 释放出的 DNA 经母胎界面进入母血循环中 有证据表明, 游离胎儿 DNA 具有凋亡 DNA 片段的一些特征 3 胎儿 DNA 直接从胎儿组织中释放, 经母 - 胎界面进入母血中, 药物终止妊娠的妇女血浆中的胎儿 DNA 含量持续升高直至胚胎排出 4 来源于胎盘滋养细胞, 推测胎儿 DNA 可能是母体和胎儿界面的滋养细胞破坏后直接释放的结果 Ohasgi 等证实, 孕妇血浆中胎儿 DNA 水平和血浆中绒毛膜促性腺激素 (hcg) 水平呈平行关系 5 血浆中胎儿 DNA 升高可能与其清除率下降有关, 肝肾是清除胎儿 DNA 的主要器官, 而一些妊娠合并症例如子痫前期 - 子痫, 孕妇的肝肾功能下降, 而导致胎儿游离 DNA 异常增高 3 cffdna 的基本特性 1 含量高于孕妇血液中胎儿细胞的 DNA 妊娠早期和晚期胎儿游离 DNA 的平均含量分别是孕妇血液中胎儿细胞 DNA 的 970 倍和 775 倍 2 含量有一定的变化规律 采用实时定量 PCR(RQ-PCR), 技术从妊娠第 5 周开始即可检出胎儿游离 DNA, 随着孕周的增加, 其含量在总体趋势上是增加的, 但存在个体差异 3 不同于母体 DNA Chan 等研究发现, 妊娠后血浆母源性 DNA 分子长度明显增加 (>201bp 的 DNA 占 57%), 而血浆胎源性 DNA 分子较母源性 DNA 分子长度短很多 (99% 的胎儿游离 DNA<313bp, 其中 80%<193bp), 这使从母体血浆中提取 分离胎儿 DNA 更容易 便捷 4 分娩后在短时间内即可消失, 平均半衰期为 16.3min (4-30min), 分娩后 2h 就无法检出 四 技术原理 利用血浆中母体和胎儿染色体总体数目的差异进行检测 : 母亲外周血 DNA 中包括约 90~95% 母体自身凋亡 DNA 片段和约 5~10% 胎儿游离 DNA, 经过 DNA 萃取和测序前处理等方式, 使得母亲外周血中的 DNA 能在大规模并行基因组测序平台进行碱基信息读取 在得到 300~500 万个有效 DNA 序列信息后, 基于怀有正常二倍体胎儿的孕妇群体数据构建正态分布模型, 以确定怀有二倍体胎儿的置信区间, 统计得到怀有二倍体胎儿的检测阈值, 从而对受检样本是否怀有染色体非整倍体胎儿做出判断 五 临床验证情况 早在 2006 年, 有研究报道可用等位基因比方法从母体血浆检测胎儿染色体非整倍体 此后, 出现了许多基于 DNA RNA 等位基因的不同方法 同样也出现了多种分析方法如数字 PCR 质谱分析法 但由于这些技术均存在局限性而未能广泛应用 2008 年,Lo 等 Stephen 等先后首次报道用大规模平行测序 (massively parallel sequencing, MPS) 方法检测胎儿染色体非整倍体, 使 cffdna 可以大规模用于临床产前检测 2011 年首个独立的多中心 NIPT 临床研究釆用盲法验证, 病例对照的方法, 从 27 个中心入组 4600 多例胎儿非整倍体高危的孕妇 ( 高龄 血清学筛查阳性 超声结果提示非整倍体 个人或家族非整倍体史 家族罗伯逊易位 ) 未经校正的测序数据显示唐氏综合征 (Down s Syndrome,DS) 检测率 98.6% (209/212), 假阳性率 0.20% (2/1471) 应用腺苷校正后,DS 的灵敏度 99.1% (210/212), 特异度 99.9% 同时该报道评估了使用 MPS 进行 DS 无创检测的测试性能,0.8% 样本测试失败 随后多项研究证实 NIPT 用于 21 三体 (trisomy 21,T21) 18 三体 (trisomy 18,T18) 13 三体 (trisomy 13,T13) 产前筛查有良好的临床有效性 六 NIPT 检测意义及与现有产前检测技术的关系 胎儿染色体 三体以及性别染色体数目异常占产前遗传疾病的 80%~95%, 约占新生儿所有染色体异常的 65%~80%, 最常见的染色体异常是唐氏综合征, 是产前诊断的主要内容 但是目前产前筛查体系存在较高的假阳性率, 就母体中孕期血清筛查出的高风险人群进行羊水穿刺, 染色体异常发生率为 2.14% 除了对筛查阳性的高危低龄孕妇进行产前诊断以外, 还要对日益增加的高龄孕妇进行产前细胞遗传学诊断, 使得产前诊断工作量大大增加, 现有卫生资源无法满足产前筛查后续诊断的需要 我国全国产前诊断技术专家组于 2012 年就 NIPT 进行了论证 边旭明 等指出, 该检测技术是一种 近似于诊断水平 目标疾病指向 24

27 技术导航 表 1. NIPT 的临床验证情况 作者 发表时间 总样本量 T21 T18 T13 Sensitivity(CI) Specificity(CI) Sensitiviy(CI) Specificity(CI) Sensitivity(CI) Specificiy(CI) Zhang, H , Norton, M. E , Ma, J Zhou, Q Mccullough, R. M , Bianchi, D. W Song, Y Liang, D 高危 Norton, M. E 精确 的产前筛查新技术, 应该与现行的产前筛查体系相结合, 并准确把握临床适用人群, 包括 : 1 有介入性产前诊断禁忌证者 ( 先兆流产 发热 有出血倾向 感染未愈等 ); 2 产前筛查高危或临界高危孕妇 ; 3 珍贵儿, 知情后拒绝介入性产前诊断的孕妇 ; 4 对介入性产前诊断极度焦虑的孕妇 ; 5 就诊时处于较大孕周 超出目前产前筛查范围的孕妇 七 NIPT 的局限性 N1PT 的局限性主要体现在 : 1 筛查的目标疾病少, 仅针对胎儿 21 三体综合征 18 三体综合征 13 三体综合征 尚不能检出胎儿染色体易位 倒位, 微缺失等异常疾患 染色体三体型疾病中存在部分嵌合体, 深度测序存在难度 双胎及多胎也有类似情况, 如双胎及多胎中的某一个胎儿患有 21 三体综合征而其他胎儿为正常, 该技术的检测灵敏度与特异度有可能会降低 2 以下因素有可能影响无创检测结果的准确性 : 孕妇本人为染色体疾病患者或携带者 ; 孕妇近期接受过异体输血 移植手术 细胞治疗等 ; 孕周计算不准 ( 实际孕周小于 12 周 ); 孕妇体重超过 100kg 可能导致游离胎儿 DNA 含量低于检出量 面对 NIPT 迅猛发展带给临床遗传咨询的种种问题,2013 年 1 月美国 国家遗传咨询师协会 (national society of genetic counselors, NSGC) 针对 NIPT 的遗传咨询发表了指导意见 NSGC 认为 : 1 NIPT 当前只作为产前染色体非整倍体评估的补充检测, 其结果不能视为诊断, 异常结果必须通过细胞遗传学诊断确诊 ; 2 因缺乏在中低风险人群中的临床数据,NIPT 暂时不能替代现有的染色体非整倍体筛查方法 ; 3 现有的临床数据显示,NIPT 只能涵盖 T21 T18 T13 等, 所以在孕妇检测之前应对其说明检测范围和局限性 ; 4 需重视检测前和检测后的遗传咨询, 并给出正确的意见 ; 5 如果超声检查异常 家族有染色体异常病史 复发性流产 高龄 筛查高危等, 无论其 N1PT 结果如何, 都应进行详细的遗传咨询 ; 6 NIPT 相关的临床试验发展迅速,NSGC 也将根据 NIPT 的发展调整遗传咨询的指导意见 (1) 与现有的孕早期筛查方式相比 NIPT 在常见常染色体非整倍体的检测方面有着更高的准确性 然而,NIPT 的阳性结果不应该作为最终诊断 : 有多种原因 ( 测序的 DNA 既包括胎源性 DNA 也包括母源性 DNA, 其中胎源性 DNA 来源于胎盘以及正在发育的胎儿 ) 会导致假阳性结果 因此对于 NIPT 结果为阳性的孕妇, 建议在做出妊娠终止的决定前, 进行羊水穿刺等介入性诊断进行确认 (2) 尽管介入性检测率较低的 NIPT 筛查方式表现更佳, 但是不能因此降低预测信息和咨询的标准 这对于为孕妇提供有意义的生育选择尤其重要 要特别留意其他语种 文化背景或健康知识不足的 25

28 技术导航 女性对信息的需求 (3)NIPT 在应用于特定染色体检测 ( 例如 21 三体 18 三体 13 三体 ) 的同时, 也会带来一些其他的检测发现, 例如其他染色体异常或大片段的插入或缺失 作为检测前咨询的一部分, 夫妇双方应该被告知会检出除目标疾病外其他疾病的可能性以及这些额外发现将会带来的影响 针对这些额外发现的检测结果, 应该制定相应明确的处理政策以考虑受检者是否愿意接受这些额外检测发现的意愿 (4) 将 NIPT 产前筛查扩大到性染色体异常和微缺失不仅会引发关 于信息和咨询挑战的道德问题, 也可能对 NIPT 的非整倍体检测的使 用而大幅减少介入性检测带来逆向的影响 (5) 胎儿异常的产前筛查与预防性筛查相结合可能会传递出含混不清的信息, 造成咨询意见不足 应该尽可能明确清楚所有产前筛查活动的目的, 包含不同目的的产前筛查应该单独列出 如果无法做到, 起码在提供相关信息时进行概念性的区分 (6) 对于将胎儿异常产前筛查列为国家公共卫生项目的国家, 政府和公共卫生部门应发挥积极的作用, 确保 NIPT 作为唐氏综合征和其他常见常染色体非整倍体筛查的第二或第一级筛查手段 这需要确保质量控制 NIPT 产前筛查的非实验室因素 ( 信息 咨询 ) 人才教育 筛查项目各方面的系统性评价 可用预算范围内的所有孕妇公平获取信息和建立产前筛查进一步创新的管理结构 (7)NIPT 筛查常见染色体非整倍体可以有多种不同的筛查模式, 包括作为替代性的一线筛查检测 如何在这些不同的筛查模式中做出选择, 不仅仅要考虑到检测技术本身的技术指标和卫生经济学指标, 还应该考虑到是否能够对孕妇提供有意义的生育指导 对孕妇及其家人带来的益处和风险 以及筛查目标和社会可接受的价值观之间的平衡 (8) 为了对产前筛查进行充分评估, 有必要进一步促进知情选择 以及知情选择干预相关方法的研究及验证 转向基于 NIPT 的产前筛 查为填补了这一知识缺口提供了机会 (9) 随着测序技术的快速发展和测序成本的不断降低, 对于未来胎儿异常的产前筛查范围的专业性和社会性讨论也变得尤为重要 正如文中所述, 道德层面的原因是让产前筛查限于严重先天性儿童异常, 而不进一步扩大范围的重要原因 (10) 产前筛查为胎儿治疗和自助生育权带来了可能, 这为探讨生 育自主权和父母责任关系的伦理分析提出了疑问 26

29 技术导航 国内外专家对无创产前 DNA 检测的指导意见 我国出生缺陷的发生率约在 5.6%, 是出生缺陷的高发国, 每年新增出生缺陷数约 90 万例 其中,21 三体 18 三体约占围生期出生缺陷的 0.15%, 占围生期常染色体非整倍体的 95% 左右, 一直是我国控制和预防出生缺陷的重点 但是目前应用最为广泛的中孕期三联血清学筛查技术仍然存在较低的检出率 (70%) 和较高的假阳性率 (5%) 低检出率导致 漏诊 的发生, 给社会和家庭带来了很大的经济负担 ; 而较高的假阳性率增加了不必要的侵入性产前诊断, 给受检孕妇带来了极大的心理负担, 增加了正常胎儿流产以及宫内感染的风险 4) 唐氏筛查结果为高风险的孕妇 ; 5) 父亲为平衡型罗伯逊易位的携带者 与此同时, 美国国家遗传咨询师学会 (National Society of Genetic Counselors, 简称 NSGC) 发表胎儿染色体非整倍体的产前筛查与诊断的实践指南, 系统评估了现有的产前筛查与诊断方法, 对 NIPT 给予了高度评价, 并认为 NIPT 可应用于染色体非整倍体的临床筛查 NSGC 专家还指出 NIPT 检测技术具有极高灵敏度和特异性, 在孕妇签署知情同意书的情况下支持 NIPT 应用于染色体异常高风险孕妇的临床检测 NIPT 技术是针对胎儿染色体数目异常疾病的新型检测技术 该方法采用新一代高通量测序技术结合生物信息学分析方法, 对孕妇外周血中的胎儿游离 DNA 进行检测和分析 NIPT 技术准确率极高, 被定义为 近似于诊断的高精准度筛查技术, 解决了传统筛查因低检出率而导致的 漏诊 问题 ; 此外,NIPT 技术仅需要抽取孕妇的外周血, 解决了介入性诊断造成的流产和感染的问题 一 国外专家对 NIPT 的指导意见 由于 NIPT 无创 安全 精准的优点, 它的临床应用在国内外越来越广泛, 美国 加拿大 日本 意大利等国均先后发布了针对 NIPT 临床应用的指南与委员会指导意见, 客观中肯地评价了 NIPT 的优势 局限性和临床应用要点, 强调了检测前后遗传咨询工作的重要性 2012 年 12 月, 美国妇产科医师协会 (The American College of Obstetricians and Gynecologists, 简称 ACOG) 联合美国母胎医学会 (The Society for Maternal-Fetal Medicine, 简称 SMFM), 针对 NIPT 的临床检测发表委员会指导意见 :NIPT 是一种极具潜力的有效的检测方法, 推荐 NIPT 用于染色体非整倍体的临床检测 专家们认为 NIPT 应该与现行的产前筛查体系相结合, 并详细推荐了临床适应范围, 包括 : 1) 孕妇年龄大于 35 岁 ; 2) 超声结果显示为胎儿染色体非整倍体高风险 ; 3) 曾经生育过三体的孕妇 ; 关于于 NIPT 的技术定位, 最新出台的 ACOG 指南发表明确声明 : 由于传统筛查灵敏度特异性不够以及羊水穿刺的有创性, 产前 DNA 非整倍体筛查是介于两者之间最为合适的检出非整倍体的技术, 特别是针对 T21 和 T18 有非常良好的灵敏度和特异性, 将成为产前筛查大趋势 面对 NIPT 迅猛发展在检测技术方面带来的严峻考验, 美国专家在美国医学遗传学与基因组学学会 (American College of Medical Genetics and Genomics, 简称 ACMG) 上达成一致共识 : 认为第二代测序技术对 NIPT 的检测分析已成为可能, 是胎儿染色体非整倍性检测的重要筛查技术 学会同时明确了 NIPT 检测前后临床咨询的重要性, 并提出 NIPT 有望将胎儿全基因组 / 外显子组检测应用于临床领域 此外, 其他国家针对 NIPT 检测技术也进行了相关的讨论 2013 年 2 月, 加拿大妇产科医师协会 (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC) 针对 NIPT 检测范围包括高风险人群 普通险人群 双胎 早孕周 (11-13 孕周 ) 等进行全方位探讨, 建议 NIPT 适用于胎儿 三体高风险人群, 并表明 NIPT 针对唐氏综合征的检出率接近 100%, 假阳性率低于 1% 对于 NIPT 的检测范围, 日本的妇产科医师协会 (Japan Society of Obstetrics and Gynecology,JSOG) 也发表了相关的声明, 认为 NIPT 可作为非整倍体高风险人群的初筛检测, 同时阐述了实施检测条件 医生和检测公司的基本态度等相关事项, 并公布了实施 NIPT 的临床指征及必要条件 而意大利母胎医学协会 (Italian College of Fetal Maternal Medicine) 则发表声明认为, 虽然 NIPT 技术的适 27

30 技术导航 用人群定位在高风险人群, 但当今大众已对 NIPT 应于普通风险人群表示极大兴趣, 只是现阶段针对该人群的 NIPT 临床验证尚不是非常充分, 建议 NIPT 技术的目标人群由高风险人群向普通大众突破 染色体非整倍体筛查已经成为许多国家常规产前筛查的方法 NIPT 技术的发展, 带给了整个产前检测领域全新的概念和可能性, 针对 NIPT 临床应用的观点也不尽相同 国际产前诊断学会 (International Society for Prenatal Diagnosis, 缩写 ISPD) 专家们坚信在不久的将来,NIPT 将在临床筛查与诊断领域发挥重要的作用 目前国际上的 NIPT 检测, 大部分针对 三种非整倍体异常 美国 中国和欧洲已开展商业化的 NIPT 临床检测 鉴于上述情况,ISPD 专门针对 NIPT 的发表声明 : 通过其他筛查方法 母亲年龄或家族病史确定为高风险的孕妇, 可以进行 NIPT, 并呼吁还需要针对低风险人群 双胎 通过辅助生殖方式受孕的人群进行验证 在最新出台的 ISPD 指南上, 相关专家也明确指出 已有越来越多的数据显示 NIPT 可以用于中风险人群, 并有望将 NIPT 技术拓展到染色体微缺失微重复 (CNV) 以及单基因病的相关临床检测 国际妇产科超声协会 (ISUOG) 也发布了 NIPT 专家认为,NIPT 技术的临床应用的开展应当与超声相结合, 若 NIPT 结果正常, 无需进行 21 三体超声软指标的筛查 (ISUOG consensus statement on the impact of non-invasive prenatal testing (NIPT) on prenatal ultrasound practice, 2014) 二 国内专家对 NIPT 的指导意见 1997 年卢煜明教授在他的研究中发现, 胎儿游离 DNA 存在于母亲的外周血当中, 为 NIPT 技术提供了坚实的理论基础 随着理论研究的不断突破与临床转化的验证, 我国各医疗机构纷纷开展 NIPT 技术, 目前在临床上得到广泛的应用与发展 与此同时, 国内临床专家对 NIPT 技术提出了各自的指导意见 为统一临床专家和医务人员的认识, 国内开展了 产前分子诊断新技术专家座谈会, 对 NIPT 技术展开了详细的讨论, 产前诊断专家组将 NIPT 技术定义为 近似于诊断的高精准度筛查技术, 主要包括 5 个方面的技术优势 : (1) 对于目标疾病有高检出率和低假阳性率 ; (2) 筛查孕周范围大 ; (3) 临床所需信息少, 取材便捷, 流程较简单, 质量控制相对容易 ; (4) 技术有后续的发展空间 ; (5) 解决产前诊断技术力量不足的问题 与会专家还指出,NIPT 作为目标疾病指向精确的产前筛查技术, 应有机地纳入到现有的产前筛查一诊断体系中, 但目前还难以取代现有的产前筛查技术 边旭明等则认为游离胎儿 DNA 检测技术在目前发展阶段的目标疾病应该明确在胎儿 21 三体 18 三体和 13 三体综合征, 临床应用宜定位于 近似于产前诊断水平的 目标疾病指向精确的 产前筛查技术, 应该与现行的产前筛查体系相结合, 并准确把握临床适用人群, 包括 : 有介入性产前诊断禁忌证者 ( 先兆流产 发热 有出血倾向 感染未愈等 ) 产前筛查高危或临界高危孕妇 知情后拒绝介入性产前诊断的孕妇 对介入性产前诊断极度焦虑的孕妇 就诊时处于较大孕周 超出目前产前筛查范围的孕妇 此外, 边旭明教授总结了目前产前筛查与产前诊断所面临的临床问题, 认为 NIPT 技术是一种更安全 快速 准确 易标准化的检测方法, 检测的灵敏度和特异性较高, 可提高现有产前筛查 产前诊断体系的工作效率和质量 关于 NIPT 技术的检测范围, 国家卫生计生委 ( 局 ) 便函 ( 国卫妇幼妇卫便函 号 高通量基因测序产前筛查与诊断技术规范 ( 试行 ) 中明确表示, 将常见染色体非整倍体临界风险 ( 即 1/1000 唐氏综合征风险值 <1/270,1/ 三体综合征风险值 <1/350) 的孕妇纳入适用人群, 此外, 介入性产前诊断禁忌证者 ( 先兆流产 发热 有出血倾向 感染未愈等 ) 以及错过血清学筛查或常规产前诊断时机, 但要求降低 21 三体综合征 18 三体综合征 13 三体综合征风险的孕妇也在适用范围内 这是我国首个 NIPT 规范, 顺应了国际上多个国家都在发布 NIPT 诊疗指南的趋势 在第二届中国母胎医学大会暨母胎医学新进展培训会上, 刘俊涛教授发表了 高通量基因测序产前筛查与诊断技术规范解读 的演讲, 对卫计委发布的 NIPT 规范进行了专业解读 他认为,21- 三体临界风险孕妇中,21- 三体阳性率约 0.48%, 远高于 T21 在新生儿中的阳性率 (1/600-1/800), 是 NIPT 技术最为适用的人群, 此外高龄孕妇中, 三大染色体非整倍体阳性率 1.36%, 高风险孕妇中, 三大染色体非整倍体阳性率约 0.94% 由此可见, 在目前的技术应用阶段, NIPT 技术适用于唐筛高危孕妇 高龄孕妇以及唐筛临界风险的孕妇 未来 NIPT 向临床推进时仍需大量工作, 包括政策层面的支持与规范以及在新的研究领域里的临床数据支持 未来 NIPT 技术将有望于应用于染色体微缺失微重复以及单基因病等相关方面的检测, 更好地为临床提供精准化服务 28

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33 技术导航 无创产前 DNA 检测 (NIPT) 行业发展现状 一 美国及欧洲 NIPT 市场情况 在美国,NIPT 市场主要为 4 家公司所覆盖, 分别为 Sequenom Verinata Health(2013 年被 Illumina 收购 ) Ariosa Diagnostics 和 Natera, 其相应 NIPT 产品登陆市场时间也集中在 2011 年底到 2012 年底, 在此期间 NIPT 商业化模式正式拉开帷幕 NIPT 每例收费 元, 中位数为 2400 元 据统计, 中国每年新增产妇数量 1600 万,35 岁以上的高龄孕妇占 20%, 有 320 万人, 国家 母婴保健法实施办法 中明确规定高龄孕妇 (35 岁以上 ) 孕妇应进行产前诊断, 高龄孕妇是选择 NIPT 的一个主要群体, 市场容量约为 77 亿 ;35 岁以下产妇数量为 1280 万, 假设 10% 的渗透率, 则有 30 亿的市场容量, 一旦到达 30% 的渗透率, 则有 97 亿的市场容量 在测序平台的选择上, 这些公司都选择了通量高 测序成本低的 Illumina 测序平台 从监管层面上来看, 四家公司都获得了 CAP ( 美国病理学家学会 ) 和 CLIA( 临床实验室改进修正案 ) 的认证, 并且 Sequenom 和 Verinata 计划提交 IVD( 体外诊断产品 ),PMA( 上市前批准管理 ) 的申请 随着高通量测序市场持续火爆, 其重要应用无创产前筛查越来越受到市场的追捧 我国监管部门也采用积极的举措来规范整个市场, 自 NIPT 问世以来, 我国 NIPT 市场经历了从民间火爆到政府叫停, 再到试点规范的历程, 展现出其在国家政策的积极引导下越来越合理合法的发展轨迹 在欧洲,NIPT 市场主要为一家公司所占有 -LifeCodexx, 该公司是唯一一家获得欧洲 NIPT IVDD( 体外诊断指令 ) 认证的公司 二 国内 NIPT 市场情况 据估计, 我国出生缺陷总发生率约为 5.6%, 以全国年出生数 1600 万计算, 每年新增出生缺陷约 90 万例, 其中新生儿先天性遗传缺陷约为 1.3%, 出生时临床明显可见的出生缺陷约 25 万例 据国内调查研究显示, 严重出生缺陷患儿中除 30% 经早期诊断和治疗可以获得较好生活质量外, 约 30% 出生后死亡, 约 40% 将成为终生残疾, 而重度 缺陷婴儿 生命周期平均需要的抚养 医疗费用高达 109 万元 目前遗传病尚无有效的治疗手段, 只能通过产前诊断 遗传咨询等预防措施, 来指导控制患儿的出生 近年来, 基因检测在预防出生缺陷和遗传性疾病方面发挥了重要的作用 高通量测序在医学领域的突破性应用 无创产前基因检测技术 ( 以下简称为 NIPT) 已经成为全球范围最成功的应用典范, 近百万孕妇从中受益 NIPT 是基于高通量基因测序技术的一种非侵入性检测方法, 具有无创 安全 精准等一系列特点 其理论基础是是母体外周血中存在胎儿游离 DNA, 通过抽取母体外周血对游离 DNA 进行高通量测序, 之后对测序结果进行生物信息学分析及数据统计处理, 最终评估胎儿染色体异常的携带情况 该技术在全世界范围内广泛应用, 已经充分证明了高通量测序技术在产前检查领域的巨大优势 与国外 NIPT 市场相同, 国内企业几乎都采用高通量全基因组测序的方法开展 NIPT 服务, 检测平台选择上主要以 Illumina 测序平台为主,Illumina 基本处于市场垄断的地位 ; 但也有本土企业大胆尝试不同的技术路线, 如选择 Thermo Fisher( 前 LIFE Technologies) 的 Ion Proton 平台开发其检测产品, 但由于仪器通量所限, 目前只能采用大幅减少 reads 数的方法进行检测, 但由于其起步较晚, 积累的临床数据有限, 在可靠性和成本上还有待市场的检验 若该 reads 数的方法可行, 由于 illumina 拥有通量以及通量所带来的成本上的巨大优势, 那么 NIPT 的检测成本还可能进一步的降低, 这无疑对受检孕妇, 对产业的发展更为有利 从产品上市时间来看,NIPT 企业推出产品虽然较美国企业晚一年, 但发展速度快, 并且新的企业不断涌现, 这也导致 NIPT 市场缺乏明确的行业标准, 如不同企业市场定价差别大, 对企业无明确的准入门槛, 对该类企业监管力度小等, 这些问题都直接导致卫计委对基因临床服务检测的叫停 后期, 随着试点的开放, 行业标准的不断完善, 以及新的法律 法规对 NIPT 行业的约束和管理, 都将有助于整个 NIPT 行业在我国健康 稳定 持续的发展 由于行业整体的技术壁垒相对较低, 随着参与竞争的企业越来越多, 市场准入许可 成本控制和渠道管理将成为市场角力的关键 市场最终需要经历大浪淘沙的过程, 目前国内 NIPT 领域共有 5 家主流的检测机构, 分别是华大基因 安诺优达 贝瑞和康 博奥生物 达安基因 31

34 技术导航 1 市场许可目前国家开放基因检测试点申请效仿的即是美国 CLIA 制度, 基因检测试点的选拔标准对决定企业能否取得合法身份尤为重要 国内企业开展 NIPT 业务现有两种途径, 一方面按照国家规定积极申请试点实验室资格 (NIPT 试点单位资质 ), 另一方面对进口仪器进行国产贴牌, 向 CFDA 申请注册新型基因检测设备 ( 基因测序仪医疗器械证 ) 就资质和器械证情况, 华大基因 博奥生物和达安基因是目前双证齐全的三家检测机构, 在市场的开展具有很大的优势 就技术而言, 华大基因 安诺优达 贝瑞和康属于国内最早开展 NIPT 业务的三家检测机构, 积累了大量的临床数据和项目经验, 检测技术以及准确性来说, 属于国内第一梯队 就平台本身来看, 目前国内这 5 家检测机构进行 NIPT 的仪器平台主要源自 Illumina CG 以及 Ion Proton Illumina 是全球 DNA 测序和生物芯片技术领域的行业领袖, 占据全球基因组测序仪市场 80% 的份额, 被誉为 PC 时代的英特尔 其生产的 Nextseq 系列测序仪相较于其他测序平台, 能够更好的满足临床的实际需求 首先, 通量较大 : 随着精准医学的发展以及测序成本的下降, 高通量测序技术逐渐由科研走向临床, 能够为临床提供便捷有效的解决方案, 并且高通量测序平台兼容性较好, 多个基因检测项目均可在同一台仪器中进行, 随着技术的推广, 小通量的仪器最终不能很好的满足临床的实际需求 ; 其次, 人工占时较少 : 我国属于医疗资料资源较为匮乏的国家,Nextseq 仪器单次运行 9 小时并可自动停止, 更加符合临床工作人员的操作习惯 ( 一般前期准备工作做完之后会临近下午下班时间, 之后过夜运行不需要人工操作, 早晨上班可直接进行下一步操作 ); 最后, 成本低 : 有效的成本效益才能更好的为临床服务 这五家检测机构之中, 安诺优达和贝瑞和康目前只有 单证 ( 安诺优达是只有 NIPT 试点资质, 目前正在进行注册证申报 ; 贝瑞和康是只有基因测序仪医疗器械证 ) 但随着政策的不断开放, 各种认证程序的不断完成, 最终 NIPT 的核心竞争力最终的落脚点会在技术本身 2 成本控制基因测序的成本主要来自于工作流程, 包括样品制备 文库构建 测序 数据处理四个环节, 各公司使用的技术手段 耗材 试剂 人员和仪器配套略有不同, 但随着测序成本不断降低, 相应调整空间比较有限 在通量一定情况下, 通过调整样品的输入和输出, 提高仪器使用效率尤为重要, 目前实验室使用 Illumina 平台的每次装载样品量较大, 相对其他平台仪器的运载效率高一些 所以随着市场不断的挖掘, 临床需求的激增, 拥有 Illumina 测序平台的检测机构在成本上更加可控, 具有明显优势 3 渠道管理华大基因和贝瑞和康是最早进入市场的国内企业, 渠道布局已完成, 占有绝对优势 其他区域性渠道构建能力强的企业, 或者与终端医院有其他合作基础的也可能分得一杯羹 截止 2015 年 6 月, 我国已完成了一百多万例孕妇的 NIPT 检测, 最早开展 NIPT 业务的三家检测机构, 华大基因 贝瑞和康 安诺优达在市场份额中占据前三 其中华大基因在获得试点资质后, 其测序仪及检测试剂盒同样获得了卫计委的仪器及试剂注册证, 同时随着国家政策的不断放宽, 整体市场的进一步开发, 其市场份额稳定增长 贝瑞和康因未能获得试点资质, 同时仪器及试剂注册证获批较晚, 其市场份额收到较大影响, 与华大基因的差距被拉大 而安诺优达在获得试点资质后, 业务开展顺利, 目前在逐步缩小与贝瑞和康之间的差距, 目前安诺优达已经开展和 Illimina 的合作, 共同开发国产化的测序仪用于仪器及试剂的 CFDA 注册报批, 将在不久后获 表 1. 国内主流机构资质及平台一览表 主流检测机构试点资质基因测序仪医疗器械证检测平台 安诺优达基因科技 ( 北京 ) 有限公司医学检验所有申报中 Nextseq 系列 (Illumina) 贝瑞和康无有 Nextseq 系列 (Illumina) 北京博奥医学检验所有有 深圳华大临床检验中心有有 BioelectronSeq 4000 (Ion Proton ) BGISEQ-100(Ion Proto), BGISEQ-1000(CG) 广州达安基因临床检验中心有有 DA8600(Ion Proton) 32

35 技术导航 得相应的注册证, 其市场份额将会进一步迎来爆发 其他企业包括博奥及达安基因等进入行业相对较晚, 但具有一定的渠道优势, 目前也在大力推广 NIPT 业务, 已经具备一定的市场份额, 但要步入行业的第一梯队仍具有较大的难度 目前华大及贝瑞占有整体市场约 80% 的市场份额, 安诺优达占市场份额 10% 以上 华大及贝瑞和康目前的市场集中在省级重点医院 ( 妇幼保健院, 三甲医院等 ), 安诺优达在市级重点医院具有较高的市场覆盖率 现阶段受限于国家政策限制, 仅获得国家试点资质的 108 家医院可正规开展 NIPT 业务, 但随着政策的放宽, 将权限放大到所有的产前诊断资质医院后, 将扩大到 200 多家医院, 整个行业的发展对安诺优达呈现有利的趋势, 安诺优达将利用自身在县市级市场的覆盖率, 大力推广 NIPT 业务, 随着政策的放宽及后期医保等的影响, 安诺优达现有的市场覆盖区域将会呈现业务的爆发, 安诺优达位于第一梯队, 但整体实力较华大及贝瑞和康稍弱, 因此避开竞争激烈的一线市场, 选取竞争力相对较弱但潜力巨大的二线市场, 通过完善的市场覆盖, 已经为下一步的市场走向奠定了完善的基础 达安及博奥等企业由于步入行业相对较晚, 目前还不具备稳定的市场份额及核心覆盖区域, 还处在产品宣传及市场开发的初级阶段, 但由于两家公司成立时间相对较早, 有一定的市场渠道, 随着市场的不断开放, 业务也会不断上升 无论是哪种模式, 都是有利有弊, 以上三种模式在一段时间内将共存, 这主要是由于 : 1 各家医疗机构发展不平衡, 只有少部分医院能够满足建立 NIPT 实验室的要求 ; 2 国家目前是批准了 108 家医院可以开展 NIPT 业务, 但试点医院存在严重分布不均匀的问题, 每个省只有少数几家医院入选, 不能很好地满足不断增加的临床需求 四 国内 NIPT 的附加服务 为了更好地服务广大受检孕妇, 国内各检测机构为每位 NIPT 受检者免费提供一份保险服务, 基本程序为第三方检测机构负责帮助受检孕妇完成所有的理赔程序, 孕妇只需提供相关材料即可 除了胎儿染色体非整倍体保险金 ( 可以简单理解为假阴性保险金 ) 和产前诊断医疗费用保险金外, 部分检测机构在此基础上进一步提高了总保额和保险范畴, 目前整个业内所免费提供的保险服务中, 安诺优达的总陪金额是最高的, 理赔范围也是最广的, 保险内容达多达 5 项, 包括 : 胎儿染色体非整倍体保险金 ( 赔付最高金额 40 万元人民币 ) 产前诊断医疗费用保险金 孕妇身故保险金 连带被保险人身故保险金 让每位受检孕妇安心参加检测 安诺优达立足于现有的稳定技术平台及销售网络, 将进一步在新技术研发及市场拓展领域不断进步, 稳固现有的市场份额, 在获得仪器及试剂注册证后, 增加对一级市场的开发进度, 借助行业整体发展的利好, 维持业务的持续高速增长 三 国内 NIPT 商业模式现状 医生引流仍是拓展市场的主要方式, 目前的国内 NIPT 主要模式是检测机构与医院甚至科室合作, 患者来源主要靠医生引流 我国已经在基因测序领域达到了国际领先水平 但受制于我国基因测序技术及其应用标准和规范的滞后, 发展遇到较大困难 例如, 一些研究基因测序的企业在等待国家解除相关限制政策及制定相关规范和标准, 研究进展随之放缓 ; 一些企业的临床和医院使用的诊断仪器和药剂由于没有被纳入政府采购计划, 不能进入医院和药店, 产业化步伐只能停滞不前 监管模式跟不上产业和产品创新的步伐, 严重制约着我国基因测序技术的发展 五 国家政策对 NIPT 的影响 一种是采取院外收费, 检测机构与医院甚至科室谈妥, 由医生推荐孕妇做检测, 由医疗机构进行收费 ; 另一种是进院收费, 孕妇直接在医院抽血, 这种模式由专人将样本送至检测机构, 双方在利润上分成 国内的临床专家对该项技术的操作标准以及结果解读形成行业标准, 包括政策层面的支持与规范 自 NIPT 技术临床应用以来, 行业专家积累了大量临床数据并对恰当定位 NIPT 技术 我国也不断推出了适应我国现状的技术标准与相关政策 随着市场需求的不断扩大, 医院业务量的不断激增, 部分医院也在尝试采用一种新的检测模式, 即在进院收费的基础上, 由检测机构在医院投放测序仪器和并提供相关技术培训等服务, 由医院自身进行检测 但基于数据分析要求的技术限制, 即使医院可以完成整个 NIPT 检测的大部分程序, 后续的数据分析过程还是不得不借助于检测机构 NIPT 技术自研发成功以来首先在广东省推行 2011 年 12 月, 广东省物价局 卫生厅 人力资源和社会保障厅发布 关于胎儿 21- 三体综合征基因检测筛查列入省医疗服务价格项目的通知 ( 粤价 [2011]276 号 ), 胎儿 21- 三体综合征基因检测筛查医疗服务物价为 1705 元 / 次 深圳市生物产业发展专项资金也对 NIPT 技术给予为期三年的支持, 每位接受 NIPT 的孕妇将享受 600 元政府专项补贴, 33

36 技术导航 即该项目收费由 1705 元 / 次降至 1105 元 / 次, 充分体现广东省相关部 门对 NIPT 技术给予的大力支持 因测序技术在药物临床研发和数据库的发展起到了规范以及鼓励作 用, 并进一步推进基因测序技术在药物临床领域的快速发展 随着 NIPT 技术在临床检测方面的蓬勃发展,2014 年 2 月 14 日, 国家药物和食品监督管理局 (SFDA) 和卫计委联合出台了 关于加强临床使用基因测序相关产品和技术管理的通知, 对包括基因测序在内的中国基因检测临床应用进行管理和规范, 包括基因测序的仪器 试剂 分析软件等, 并出台一系列加强管理的政策, 引起了全国相关行业 企业和研究单位的一片哗然 叫停令 的出台是国家相关部门需要对于基因组医学成果的临床转化进行的整体规划和总体布局, 是对整个测序行业的发展趋势做出战略性调整 然而,NIPT 技术应用于胎儿染色体非整倍性临床检测已成为大势所趋, 在整个全球的医疗行业领域内体现了巨大的临床价值 因此, 在叫停令出台不久, 国家卫生计生委出台 国家卫生计生委医政医管局关于开展高通量基因测序技术临床应用试点工作的通知 ( 国卫医医护便函 号 ), 正式确定第一批高通量基因测序技术临床应用的试点单位, 安诺优达便是其中的一家 具备试点资质的第三方医学检验所可在全国范围内合法开展 NIPT 技术 试点单位名单的公布意味着基因检测产业将 有法可依, 整个行业秩序回归理性, 充分肯定了国家对 NIPT 技术的大力支持 与此同时, 卫计委妇幼保健服务司发布了 关于产前诊断机构开展高通量基因测序产前筛查与诊断临床应用试点工作的通知 ( 国卫妇幼妇卫便函 号 ), 审批通过了 108 家医疗机构开展高通量基因测序产前筛查与诊断 (NIPT) 临床试点 试点产前诊断机构可择优与承担高通量基因测序的检测的试点任务的医疗机构建立合作关系, 充分肯定了医疗机构在未来高通量基因测序临床应用中的重要作用 为加快落实创新驱动发展战略, 提升发展质量和效益, 发改委将组织实施 新兴产业重大工程包, 通过政策引导和适当的政策支持, 重点推进 健康医疗 刚需性的技术发展, 并指出建立第三方检验检测能力是重点之重 发改委将基因检测技术列入 新型健康技术惠民工程 的 三步走 战略, 重点发展基因检测等新型医疗技术, 快速推进基因检测临床应用以及基因检测仪器试剂的国产化 医疗技术作为医疗服务要素之一, 与医疗质量和医疗安全直接相关 我国临床医疗技术得到快速发展, 大量新技术包括 NIPT 技术已在临床推广使用, 为满足广大患者健康需求发挥了重要作用 2015 年 5 月 10 日, 国务院印发了 关于取消非行政许可审批事项的决定 ( 国发 号 ) 为贯彻落实国务院行政审批制度改革要求, 国家卫生计生委取消了第三类医疗技术临床应用准入审批, 废止了 首批允许临床应用的第三类医疗技术目录, 保证医疗技术临床应用管理平稳衔接 有序过渡, 保障医疗质量和安全 作为新兴产业, 从国家政府到临床应用医院对 NIPT 检测的资质 质量标准, 甚至伦理考究都一直处于 三思而行 的状态 然而最近, 江苏省物价局 江苏省卫生和计划生育委员会 江苏省人力资源和社会保障厅联合出台 核定部分医疗服务项目价格的通知, 对 NIPT 医疗服务项目及价格进行了制定和完善, 将 NIPT 划分为丙类收费等级, 规定每次检测 2210 元的收费标准 江苏省出台 NIPT 物价充分肯定了 NIPT 的临床价值和市场地位 面对 NIPT 技术的大力推广以及基因检测行业的快速发展, 美国政府也提出了相应的战略政策以满足大量的基因检测需求 美国总统奥巴马宣布了新的项目 精准医疗计划 (Precision Medicine Initiative) 并发布精准医疗计划的相关细节 该计划旨在从基因组层面对疾病的认识, 应用现代遗传技术 分子影像技术和生物信息技术, 结合患者生活环境和临床数据, 实现精准的疾病分类和诊断, 实现具有个性化的治疗方案 精准医疗无疑将促进基因组学的发展, 国家卫计委和科技部等相关部门正在研究制定精准医疗的战略规划 2015 年 3 月, 我国科技部首次召开精准医学战略专家会议, 计划启动精准医疗计划, 精准医疗拟被列为 十三五 健康保障发展问题研究的重大专项之一 为进一步提高临床实验室开展药物代谢酶和药物靶点基因检测技术, 以及个体化用药基因检测技术的规范化水平, 卫计委医政医管司印发了 药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南 ( 试行 ), 旨在为临床检验实验室进行药物代谢酶和药物靶点基因检测的质量保证提供全过程动态指导, 对基 随着 NIPT 技术临床规范的出台, 政策的推广以及临床应用经验的进一步积累, 我们有理由相信 NIPT 技术能够在医疗健康领域里切实有效地提高我国产前筛查和诊断的工作水平 以上可见国家政策对基因测序行业的影响 一是将基因测序技术及其应用作为国家安全的重大战略 ; 二是加快基因测序技术及其应用标准和规范的制定 ; 三是允许有条件的省市在建立专门的地方性法规进行规范的基础上, 在指定医疗机构进行基因测序技术临床应用的先行试点, 为国家对基因测序技术的临床应用管理提供经验 在近两年包括 NIPT 在内的 NGS 临床检测项目在国家政策的支持下, 行业技术的不断进步及市场需求的进一步放开,NGS 临床应用项目顺应发展的潮流, 真正迎来了属于整个行业的春天 34

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38 技术导航 无创产前 DNA 检测 (NIPT) 未来发展方向 一 NIPT 技术本身的发展 1 准确性进一步提高 NIPT 在检测 21 三体综合征 18 三体综合征 和 13 三体综合征上的应用已有大规模临床实践, 其应用范围还在向更高分辨率水平不断拓展 但其假阴性和假阳性的案例引起了研究者的注意 胎盘嵌合 母体恶性肿瘤 母体嵌合体 双胎中一胎停育等情况均可能是影响因素 ; 孕周和胎儿 DNA 在母血中的含量也是影响结果的重要因素 因此,NIPT 高风险病例仍应采用介入性产前诊断进行确诊 病 多基因遗传病以及染色体疾病, 由于多基因遗传病的致病机理颇为复杂, 目前尚不能通过基因检测手段有效检出 现阶段临床对于基因检测技术的期盼就是尽可能的检测出单基因病和染色体疾病胎儿 目前无创产前 DNA 检测技术已经在全世界范围内广泛推广, 受到了临床医生和孕妇一致好评, 在检测胎儿 三种三体综合征方面具有较高的准确率 但目前通过无创技术检测胎儿疾病仅限于以上三种三体综合征 任何一种检测技术都有一定假阴性和假阳性的存在, 安诺优达希望在研发上投入了更大的资源, 开发更多的专利技术, 致力于进一步降低 NIPT 的假阴性和假阳性, 使 NIPT 能够更好地满足临床需求, 为临床提供更多的解决方案 2 适用人群扩大: 普筛针对唐筛高危 高龄孕妇的无创 DNA 检测, 已经得到了国内外专家的广泛认同 但事实上,NIPT 在技术层面上适用于绝大多数在孕女性, 将 NIPT 检测技术局限在高危与高龄孕妇, 并没有有效解决临床上由于唐筛准确率不高导致的漏诊的问题 据统计, 传统唐氏筛查有 5% 的假阳性以及 40% 的漏诊率, 最终进行产前诊断确诊为唐氏儿的孕妇只占唐筛高危孕妇数量的 1% 左右, 而唐筛低风险的孕妇也不可避免的生育出唐氏儿 所以将 NIPT 的检测范围延伸至唐筛中低风险孕妇十分必要 这一点也得到了产前诊断专家组刘俊涛教授的认可, 他曾指出, 临界风险孕妇中, 21 三体综合征发生率约为 0.48%, 远高于其在新生儿中的发生率 (1/600-1/800) 此外, 根据我国最新出台的 国家卫生计生委妇幼司关于产前诊断机构开展高通量基因测序产前筛查与诊断临床应用试点工作的通知, 通知 技术规范 中, 明确将临界风险的人群 ( 唐筛风险值为 1/1000~1/270) 纳入 NIPT 适用人群 可见, 随着 NIPT 技术成熟和市场接受度的逐渐提高, 其适用人群范围的扩大已是大势所趋, 除了唐筛中低危孕妇的纳入, 多胎孕妇的 NIPT 临床案例也在不断积累中, 也取得了长足的进步 NIPT 适用人群的扩大, 也必将使更多的人群受益 3 检测范围更广: 无创 CNV 无创单基因病的检测预防出生缺陷的关键步骤是做好产前检查的二级预防, 其中对遗传病患儿的有效检出是重要组成部分 遗传病主要分为单基因遗传 随着无创技术的不断应用, 目前利用无创技术检测胎儿其他染色体 疾病 胎儿单基因疾病, 甚至是胎儿全外显子测序已经是目前临床 的进一步需求 在目前的研究中, 已有部分机构对于利用无创技术 检测部分单基因疾病实现了进展, 部分单基因疾病 ( 地中海贫血 先天性耳聋 枫糖尿病 肾上腺皮质增生 鱼鳞病 假肥大性肌营 养不良 DMD 等 ) 已经可以通过无创技术进行检测, 但目前由于检测 技术稳定性及检测成本等原因并未在临床推广 除了单基因疾病之外, 胎儿遗传性疾病中最重要的一类是染色体疾 病, 主要包括染色体的三体 单体等数目异常疾病, 以及染色体的 缺失和重复综合征等 染色体的缺失和重复导致的疾病种类较多, 综合发病率较高, 部分疾病胎儿表型不明显, 难以在产前筛查中 (B 超等 ) 有效检出, 但出生后胎儿会出现严重的发育及智力等多 种异常, 因此利用无创技术检测胎儿 CNV( 拷贝数变异 ) 疾病已成 为目前临床的主要需求, 也是无创技术发展的下一个重要方向目前 关于无创 CNV 的相关研究报道较多, 但多数局限于某一种特定类型 的染色体综合症, 或是利用异常样本与正常样本混合, 模拟胎儿异 常的情况进行检测, 同时测序都具有较高的测序深度, 因此现有的 研究进展在临床适用及成本控制等方面还存在一系列问题 二 NIPT 未来定位 :NIPT 与现有产前筛查和产前诊断模式的合理整合 目前常用的鉴定 cffdna 的胎儿染色体非整倍体的检测技术具有最佳 检测时间为孕早 中期, 具有无创取样 无流产风险 高灵敏度及 准确度的特点 目前无创 DNA 检测主要应用于临床筛查 21 三体 18 三体和 13 三体综合征, 其用于筛查的敏感性和特异性明显高于生化 标记物, 包括母体血清妊娠相关蛋白 A(PAPP-A) 游离 B 绒毛膜 促性腺激素 (B-hCG) 甲胎蛋白 (AFP) 游离雌三醇 (ue3) 而目前临床常用的有创产前诊断技术包括绒毛穿刺 羊水穿刺和脐 血穿刺, 穿刺后进行染色体核型分析, 产前诊断准确率高, 为临 36

39 技术导航 床的金标准 但取材时具有以下风险 :1 胎儿一过性心动过缓 20.5%-1.9% 发生流产或早产 3 胎盘渗血 4 羊膜腔内隐匿性感染及羊水栓塞等 这些并发症的发生率虽然都不高, 但往往成为是孕妇及家属难以克服的心理障碍的始因, 尤其是那些胎儿珍贵 已有流产先兆的孕妇, 即使经过医生的详细解释, 仍有部分孕妇及家属因此而放弃进行产前诊断, 降低了产前诊断的依从性 所以传统的产前遗传检测方法, 诸如血清蛋白筛查和侵入性的检测 ( 如羊水穿刺 ) 等手段 前者精确性不如 NIPT 而后者由于存在流产的风险, 要求医务人员具有相当的专业性 由于 NIPT 仅仅要求简单的抽血操作, 使得依靠这一技术的遗传检测在产前诊断力量不足的发展中国家更易普及 除了对 NIPT 技术本身高度关注外, 未来 NIPT 的定位也一直是人们感兴趣的话题 较为合理的定位是 NIPT 与现有产前筛查和产前诊断模式的合理整合 目前,NIPT 仍主要针对具有高危因素的孕妇, 以减少不必要的介入性产前诊断 多项研究均提示,NIPT 对 和 13- 三体的筛查效率高于血清学筛查, 能大大降低介入性产前诊断的工作量 但临界风险和低风险人群缺乏 NIPT 的相关临床数据, 专家学者对此持保守观望态度 最新的 ISUOG 指南迈出了谨慎的一步, 提出如果孕妇希望进行 NIPT 以进一步排除 和 13- 三体风险, 无论是否合并超声异常或血清学筛查高风险, 都可尊重孕妇的意愿选择 NIPT NIPT 能否作为所有人群的一线筛查方法, 或作为其他筛查方法提示高风险后的进一步检测方法, 目前尚无定论, 还需要全面准确的卫生经济学评价 三 行业发展趋势 1 加大政府财政支出我国正在逐步建立政府主导 部门协作 社会参与的疾病防治工作 机制 各级政府应将疾病防治, 尤其是出生缺陷防治, 纳入经济社会和卫生事业发展规划, 加强政府领导, 密切部门协作, 加大投入力度, 加强出生缺陷防治经费保障, 不断完善出生缺陷防治政策措施 我国政府每年支付 82 亿元左右的经费用于唐氏综合征患儿的医疗和社会救济, 存活下来的出生缺陷儿多为终生残疾或智力障碍, 无法治愈, 由此给社会造成了严重的经济负担, 对家庭造成的心理负担和精神痛苦更是无法用金钱来衡量 NIPT 的临床应用会为我国出生缺陷儿的产前检测做出极大贡献, 但 2000 左右的检测费用, 对于孕妇来说还是一笔不小的开支 建议加大财政支出, 报销部分费用, 减轻家庭的医疗支持负担 目前瑞士作为 NIPT 纳入医保, 成首个报销国家, 表示 NIPT 被纳入医保范围后, 这一政策的推出将会带来巨大的社会效益, 一是减少了传统唐氏筛查带来的漏诊风险, 二是将进行侵入性产前诊断测试 ( 羊膜穿刺术 绒毛取样 ) 的数量将从每年 3000 多例减少到到数百例, 这将帮助孕妇避免流产的风险 相信我国也会逐步出台一些惠民政策 2 检测机构与医疗机构的强强联手现在看来, 基因测序产品大多数时候还是检测机构在单枪匹马的战斗 检测机构作为第三方公司, 提供的是检测结果, 最终面向受检者的临床诊断还需要依据临床医生结合多方面的临床资料进行综合性判断 这也就对临床医生的遗传咨询能力提出了更高的要求, 即作为遗传咨询师的职业要求 遗传咨询师的工作包括 : 根据用户的家族史 医疗史和检测目的, 给出最适合客户的基因检测产品建议 ; 综合检测报告和所有能获得的信息, 评估疾病发生或复发的几率 ; 进行疾病遗传 检测 管理 预防等知识的传授 ; 帮助受试者做出正确的选择, 理性面对致病风险, 同时疏导检测结果对受试者可能产生的心理问题 其实在 表 NIPT 在未来产前检测的不同临床路径 1 方案 一线筛查 主要内容 独立式的 DNA 产前筛查模式, 取代现有血清型筛查 检出率变化 产前诊断数量变化 出生缺陷发生率 开展成本 数据支持 升高降低降低较高有 二线筛查血清学筛查高危 / 高龄孕妇进行 DNA 筛查 不变降低不变降低有 2 血清学筛查最高危的 2% 直接进行产前诊断, 临界序贯筛查 2%-15% 临界高风险孕妇进行 DNA 检测 升高降低降低较高无 2 改良序贯筛查 3 高龄筛查 调整血清学筛查的风险切割值 (20% 假阳性率下 ), 高危孕妇进行 DNA 检测 只针对高龄孕妇进行 DNA 筛查, 高龄定义为 岁, 大于 40 岁直接接受产前诊断 升高降低降低中等无 升高降低降低较低有 注 :1 只针对胎儿 T21 T18 T13 三种染色体病 ;2 尚需临床数据支持 ;3 高龄孕妇其他染色体病的发病率也有显著上升, 无创 DNA 阴性孕妇是否能够不做产前诊断仍需要仔细考虑, 且高龄孕妇的临床路径需要考虑母婴保健法的规范 37

40 技术导航 美国这个行业已经比较成熟了, 或者认证的遗传咨询师可以在医院工作, 也可以受雇于基因检测公司 遗传咨询室除了要求有丰富的临床经验外, 还需要具备专业的基因知识, 这对于我国的医疗机构是个极大的挑战 往往是临床医生不懂基因方面知识, 而检测机构的专业人才不具备临床背景 在我国, 这个行业才刚刚开始, 我们需要建立遗传咨询行业标准, 构建覆盖全国的遗传咨询师体系, 为基因检测的临床应用输送专业的人才 术数据库进行自由查阅, 这样的方式促成了目前科研成果能够迅速的进行产业化和产品化 既然基因检测项目出现高度的同质化, 那么普通老百姓对于基因检测产品的价格和质量是否具有准确的判断力呢? 答案是否定的 正是这个否定的答案, 造成了基因检测公司的参差不齐 故在 NIPT 这种专利门槛极高的产品化上面, 一定要走差异化的商业模式 盲目的复制已有专利技术, 即便是盈利模式能说的通, 在商业模式上面也会面临被竞争出局的危险 3 企业协作新模式 (1) 中国本土基因检测企业与测序仪器供应商进行深度合作 Illumina 是全球 DNA 测序和生物芯片技术领域的行业领袖, 占据基因组测序仪市场 70% 的份额, 被誉为 PC 时代的英特尔 我国在测序产业的上游还是处于一些劣势, 在快速推进基因检测仪器试剂的国产化的同时, 我们应该积极主导寻找机会与上游仪器供应商进行深度合作, 为中国的医疗市场提供更多的解决方案, 目前安诺优达已经与 IIlumina 公司展开战略合作, 将共同开发一款更适合中国临床操作的仪器, 这将为临床提供更多的解决方案 (2) 基因测序企业联手医药企业进行药物研发专家认为, 随着基因检测的普及 大数据的完善, 靶向药物的研发模式将发生改变, 价格将逐步降低 如果事先了解药物可能对哪些靶点有效, 再对特定的人群进行研究 ; 这样一来, 不但成功率会提高, 研究时间也会缩短, 成本下降了, 药品价格也就减低了 因此药物与基因的共同研发应用将成为下一步医药产业发展的重点 (3) 基因测序企业打造新型产业链基因信息存在大量冗余 分析技术难度高 数据解读跟不上是目前基因行业的瓶颈, 因此, 数据存储 分析 解读的需求将促使基因测序企业联手专业的数据中心解决方案和服务提供商造就新兴产业 比如 Google 苹果等公司对于医疗健康行业日渐增长的兴趣, 互联网公司凭借自身技术和资源的优势进驻该领域可能成为一种趋势 四 行业存在问题及风险 2 中国人群基因组数据库的匮乏现代医学观念变化之一是从 治疗 向 预防 转变, 早发现 早诊断 早治疗 实现这一目标的有效手段之一就是建立个人遗传健康档案以及重大疾病预警机制 要达到及早预防的目的, 必须充分了解基因与人类疾病健康的关系, 这还需依赖临床数据库的不断积累, 并通过生物信息解读展开充分发掘 部分疾病在不同地域 种族间具有明显特征差异, 很多基于欧美人种的研究成果无法直接应用于亚洲人 目前为了探索 BRCA1/2 基因变异对中国人群患乳腺癌的影响规律, 建立中国乳腺癌高风险人群 BRCA1/2 基因变异数据库, 提升中国乳腺癌的预防能力, 降低乳腺癌发病率, 安诺优达作为技术支持单位, 携手中国健康促进基金会健康管理研究所, 联合国内数十家临床机构进行多中心乳腺癌高风险人群基因筛查课题研究 未来通过解读特异于中国人的遗传密码, 建立了有国家和民族特色的遗传学数据体系, 并将以此为基础开启一个的 量体裁衣 个体化治疗时代 3 遗传咨询力量不足 NIPT 是一个本该在专业医生 ( 具有遗传学和基因组学背景知识 ) 指导下进行的基因检测服务 在美国社会, 老百姓能够带着基因检测的报告寻找遗传咨询师来做解读和获得咨询服务 能够得到社会认同的遗传咨询师, 意味着有两个官方认可的证书 : 一个是遗传咨询硕士学位证书, 另一个是美国遗传咨询协会颁发的通过资格考试的证书 基因行业的 技术服务 毕竟不是普通的 服务, 这里还是有 技术 的 也正是这个 技术 的属性, 造成了基因行业里面能最终胜出的技术服务商, 需要很强的技术背景和研发能力 1 同质化严重基因检测产品的项目上面更多的是重叠, 很难找到一种基因检测项目是独家的, 基因检测项目的同质化非常的高, 这个和遗传学和临床医学的学术研究公开化有很大的关系 国际上对于学术研究的文献共享是持有公开化态度的, 任何研究人员都能够很方便的通过学 美国很早就具有遗传咨询项目 目前美国在遗传咨询培训项目上就达到 32 个, 每年招 4-5 人, 申请人的背景主要是生物 遗传和心理学, 基本上都是硕士 申请通过的学员经过大约两年的培训课程学习, 如果顺利毕业以后, 就有三年的时间通过美国遗传咨询协会的资格考试, 最后拿到认证 目前美国遗传咨询协会已经颁发了 3000 多个遗传咨询师证书 相对于一个 3 亿人口的美洲大国来说, 平均每 10 万人得到一位遗传咨询师的服务, 从市场化的角度来看, 这是远远不够的 38

41 技术导航 美国尚且如此, 其他欧洲的发达国家和美洲部分发达国家更是面临着类似的情况 尽管这些发达国家在遗传咨询师职业培训上是一个独立和规范的教育培训和认证体系, 但是在市场化的推动下, 遗传咨询师的需求正在不断的扩大 从我国的现状看来, 能够从市场上已有的医生队伍中分化出来的潜在遗传咨询师队伍是不太现实的 这里就引出一个问题 : 我国是否需要专业的遗传咨询师? 从长远来看, 专业的遗传咨询师队伍是不可或缺的 前面分析过在全球范围内遗传咨询师在很长一段时间都是抢手货, 从市场的发展来看, 出现供不应求的情况, 最后的解决方法和调节杆杠还是会由市场的风向标来定 这个风向标, 就是需求的切分 基因检测技术的出现为遗传疾病的预防 诊断和治疗带来了福音, 国家也加大了对此技术的支持力度 遗传咨询是指咨询医师和咨询者就其家庭中遗传病的病因 遗传方式 诊断 治疗 预防 复发风险等所面临的全部问题进行讨论和商谈, 最后做出恰当的对策和选择, 并在咨询医师的帮助下付诸实施, 以达到最佳防治效果的过程 因此更好地提升 NIPT 的服务, 需要做好 遗传咨询, 在有条件的地区开设遗传咨询中心, 可降低出生缺陷率, 提高国家的优生优育水平, 保障全民健康 4 生物信息分析力量有限医疗要实现 精准 和 个性化, 除了要不断收集生物信息, 使其达到 大数据 量级, 还需要不断研发新的分析工具, 提高对信息的处理能力 信息收集能够通过基因检测来实现, 信息的分析和解读则可以通过生物信息技术来解决 虽然基因检测并不是基因信息收集的唯一方式, 但由其提供基因数据却是基因大数据的入口, 也是进入基因行业的门票 不过, 中国的基因检测市场却仍处于尴尬境地 : 一方面是原始基因数据的不断产出, 形成一个万亿级的市场 ; 另一方面是应用市场推动面临的技术创新严重不足 5 技术滥用风险虽然随着测序成本的降低和基因数据库的发展,NIPT 被业内看好, 但基于当前的局限性, 这项技术的应用范围还是局限于检测 21- 三体 ( 唐氏综合征 ) 18- 三体 ( 爱德华氏综合征 ) 13- 三体 ( 帕陶氏综合征 ) 任何一种检测技术都不是万能的, 都有特定的适用人群, 检测范围 NIPT 也不例外 技术的正确使用要严格按照技术的适用范围和适用人群, 一旦滥用, 造成的后果将不堪设想 6 数据的保密性风险我国临床资源丰富, 病种全 病例多 样本量大, 基因组学和蛋白组学位于国际前沿水平 然而, 基因测序行业还面临生物样本和数 据不能共享的难题 基因信息采集涉及大量的个人隐私, 与疾病和个性化健康需求息息相关 在构建这个庞大的数据库时, 如果没有建立完善的隐私保护机制, 很可能带来一场信息灾难 伦理道德的问题在很多高新技术产业存在, 基因测序也不例外 检测结果如用于科研或者其他用途都必须经过受试者同意及书面确认 由此衍生的伦理和隐私问题也值得深思 对于具有基因缺陷的高风险的用户是否都应提前采取干预性措施的问题, 在社会产生了激烈争论 不排除有个人使用检测结果做违反法律法规的事情例如婴儿的性别确认 整体来看整个行业对于隐私保护和伦理意识都在不断加强 五 有前景的 NIPT 企业必备特征 虽然目前国家对于高通量测序临床应用的政策还在推进和完善中, 但是基于已经成形的政策, 可以对行业的影响做出初步判断, 未来企业如果能够在高通量测序的临床应用领域取得优势地位, 有几个要素看来的必要的 检测资质 产业链布局和品牌效应是企业未来在高通量测序 NIPT 领域大规模推广的三个必要条件 1 资质鉴于医疗检验的特殊性, 监管部门必须对第三方检测机构进行技术实力和人员配置等多方面的评估 例如在 2014 年底, 卫计委发布高通量试点单位名单, 意味着基因检测产业将 有法可依, 整个行业秩序回归理性 有需求的孕妇 罕见病家庭从此也有了一个正规的渠道去检测, 规避遗传风险 可以说, 获得相应检测资质对于公司的后续发展有巨大的推动作用 2 产业链优势全产业链布局的模式 从整个 NIPT 行业的角度来看, 如安诺优达公司是 研发 + 产品 + 渠道 + 服务 的模式, 从产品研发, 销售, 到下游独立实验室, 产业链的每个环节均有布局 相对于很多只能提供二代测序服务的公司而言 ( 其中相当一部分没有独立实验室资质 ), 在政策加强监管, 和规范化方向引导的背景下, 全产业链布局的模式优势会日益凸显 3 先入优势 NIPT 技术前期开发需要大量临床样本的验证, 第一梯队开展 NIPT 服务的公司在样本的积累量上有明显的优势, 这是技术实力的基本保障, 并且先进入的公司形成了一定的品牌效应和渠道优势, 也使其他公司的进入更为艰难 39

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43 国际动态 21 世纪新生儿先天性代谢缺陷筛查 Piero Rinaldo 2014 年 7 月 29 日, 梅奥诊所检验医学 儿科学教授 Piero Rinaldo 在 AACC 年会上发表了关于 21 世纪新生儿先天性代谢缺陷筛查 的报告 他从传统的新生儿筛查模型, 讲到用串联质谱法 (MS/MS) 进行新生儿筛查, 并详细介绍了推荐统一筛查组合 (RUSP) 和 Region 4 Stork(R4S) 合作项目及其扩展 从分析的角度来说, 未来新生儿筛查扩展应该以更高的特异性为方向 随着更多地依赖基于大规模数据共享和全球合作的分析后解读工具, 在美国筛查 100 多种疾病同时保持每天的假阳性数量低于 100 的目标是可以实现的 说起来, 新生儿筛查, 尤其是苯丙酮尿 是通过分析新生儿出生时滤纸上所收集的血斑中的生化标志物来实现的 症 (PKU) 得益于一个人, 那就是 Robert Guthrie( ) 20 世纪 60 年代, 他发明了一种操作简单 价格便宜的细菌生 长抑制试验, 被称之为 Guthrie 试验 该试 由 Guthrie 发起的传统新生儿筛查 (NBS) 模型在 30 年内几乎没有变化, 也就是一个试验检 测一种标志物来确定一种疾病, 而且只有一个临界值 ( 正常与异常的界线 ) 用细菌抑制 法 (BIA) 检测苯丙酮尿症, 其标志物苯丙氨酸的临界值约为 4mg/dL 验被广泛应用, 在 PKU 筛查及其早期和有效 治疗方面成为美国每个州和很多国家的护理 标准 他的工作促进了整个新生儿筛查领域 的发展 大约 5 万名以上新生儿免于 PKU 发作 2000 年美国各州筛查 8 种常见疾病, 表 1 很明显, 这些疾病不是根据发病率选择的 它们 的变异性很大, 每个疾病都有自己的试验 甲状腺功能减退症和苯丙酮尿症检测, 几乎涵 盖在美国出生的每一个儿童 或死亡 表 1:2000 年美国各州新生儿筛查的疾病 疾病名称 发病率 筛查的州数量 镰状细胞疾病 1:400 49/51 甲状腺功能减退症 1:4,000 51/51 苯丙酮尿症 1:12,000 51/51 先天性肾上腺皮质增生症 (CAH) 1:19,000 39/51 半乳糖血症 1:50,000 50/51 生物素酶缺乏症 1:70,000 36/51 枫糖尿症 (MSUD) 1:250,000 29/51 全胱氨酸尿症 1:275,000 35/51 Robert Guthrie ( ) 也许正是因为这种多样性,2000 年 8 月, 由美国儿科学会 (AAP) 成立的新生儿筛查特别小 组在儿科学杂志上发表了 新生儿筛查未来蓝图, 呼吁建立州新生儿筛查项目国家计划 一 21 世纪前十几年的新生儿先天性代谢缺陷 (IEM) 筛查 新生儿筛查是一项公共卫生项目, 目的在于鉴别出早期干预可以避免发病 致死和致残的疾病情况 在大多数情况下, 新生儿筛查 一文 其中图 1 表示每州执行的筛查试验组合各不相同且定期变化 所有州项目都包括 PKU 和先天性甲状腺功能减退症 40 个以上州筛查镰状细胞疾病,48 个州筛查半乳糖血症 有些新生儿筛查系统还包括先天性肾上腺皮质增生症 全胱氨酸尿症 枫糖尿症和生物素酶缺乏症等 同时, 这篇文章指出, 技术进步已经并持续不断对新生儿筛查的灵敏度 特异性和范围产生重大影响, 并第一次提到串联质谱法 (MS/MS) 使检测更广泛的代谢疾病组合成为可能 这种新技术能够检测出此时尚没有有效治疗的代谢疾病 41

44 国际动态 会 (ACMG) 概述州新生儿筛查项目结果和指南的标准化过程, 以及明确收集和评估结果数据的责任, 包括推荐将统一的疾病组合纳入到州新生儿筛查项目 专家组确定了应该强制筛查的 29 种疾病 还确定了另外 25 种疾病, 因为它们是核心组合中某种疾病鉴别诊断的一部分 29 种主要疾病包括由 MS/MS 检测的 20 种疾病 ( 氨基酸异常 (AA) 脂肪酸氧化功能障碍(FAO) 有机酸异常 (OA) 等 ),3 种血红蛋白病 ( 镰 图 1:2000 年州新生儿筛查项目包含的疾病用串联质谱法 (MS/MS) 执行新生儿筛查 (NBS) 则是用一个试验检测多种疾病, 有多个标志物和多个临界值 ( 临界值范围从 0.1μM 到 1,000μM) 考虑到检测性能的时候, 标志物的数量就成为了核心问题 IEM MS/MS 筛查可能基于同时分析 100 多个标志物和比率 例如, 酰基肉碱有 41 个标志物和 32 个比率, 一共 73 个结果 ; 氨基酸有 23 个标志物和 20 个比率, 一共 43 个结果 一名患者同时筛查酰基肉碱和氨基酸则有 64 个标志物和 52 个比率, 总共 116 个结果, 相当复杂 这样算下来, 在加利福尼亚州每个工作日大约有 2000 名新生儿出生, 也就是 250,000 个结果 2000 年美国新生儿筛查的状况表明大多数州筛查 10 种以下疾病, 筛查 4-6 种疾病的州最多 2 年以后, 增加了威斯康星州和北卡罗来纳州 这里我们讨论的是多重检测, 试验数量没有增加, 还是一个试验 2004 年的情况比较糟糕, 整个国家的新生儿筛查状况几乎两级化 2006 年情况变好 2010 年则是跟 2000 年完全相反的情况 10 年来, 每州平均筛查的疾病数量从 5 种增加到 46 种疾病 ( 接近 10 倍 ), 这已经是真正的成功 图 2: 年期间美国新生儿筛查的状况变化 横坐标是筛查的疾病数量, 纵坐标是筛查某一疾病的州数 2006 年 5 月, 医学遗传学杂志发表了 新生儿筛查朝向统一的筛查组合和系统迈进 的报告 摘要部分表示新生儿筛查组合应该是一致的 统一的 美国妇幼保健署委任美国医学遗传学 状细胞血症 (S/S), 血红蛋白 S/β- 地中海贫血 (S/βThal), 血红蛋白 S/C 病 (S/C)) 和 7 种其他疾病 ( 生物素酶缺乏症 (BIOT) 先天性肾上腺皮质增生症 (CAH) 囊肿性纤维化 (CF) 先天性甲状腺功能减退症 (CH) 典型半乳糖血症(GALT) 听力缺乏 (HEAR)) 25 个次要目标包括由 MS/MS 检测的 22 种疾病 (AA,FAO,OA),1 种血红蛋白病 ( 多种变异型被视为 1 种 ) 和 2 种其他疾病 ( 半乳糖异构酶 半乳糖激酶 ) 需要强调的是, 我们筛查的不是疾病而是标志物, 有些疾病的标志物是相同的 这些标志物通常导致复杂的鉴别诊断 2010 年 5 月 21 日, 在给新生儿和儿童遗传疾病顾问委员会 (SACHDNC) 主席 R. Rodney Howell 的一封信中写道, 卫生和人类服务部部长决定采取 SACHDNC 的推荐统一筛查组合作为新生儿筛查项目的国家标准, 并促进所有州新生儿筛查项目采取这个统一筛查组合 8 年后, 初始推荐统一筛查组合 (RUSP,29 种主要筛查疾病 ) 在美国的实施率是 99.8% 卫生和人类服务部部长还决定采取该委员会增加重症联合免疫缺陷 (SCID) 作为 RUSP 核心疾病的建议, 并将 T 细胞淋巴细胞缺乏症纳入次要目标成为国家标准, 确认 SACHDNC 的推荐统一筛查组合更新为筛查 30 种核心疾病和报告 26 种次要疾病 2014 年统一筛查组合的疾病数量变为 31 种主要疾病和 26 种次要疾病 主要疾病的其他类型中增加了 SCID 和危重先天性心脏缺陷 (CCHD), 次要疾病的其他类型中增加了其他 T 细胞缺陷 42

45 国际动态 就 SCID 而言,2014 年执行 SCID 筛查的州数比预计要低, 可能是因为我们对新技术都有一个学习的过程, 就像 MS/MS 其次, 出现众多次要目标 ( 其他的 T 细胞缺陷综合征 ), 以及低估了早熟对于 TREC 试验的影响 另外, 越来越多证据表明该筛查的假阳性率相对较高 ( 高达 0.15%) 二 未来发展的性能挑战 表 2: 数据库系统中明尼苏达州新生儿筛查的性能 (N=209,432; 时间段 : ) 疾病类型 UP ST FPR MN FP/ 周 CA USA (N=560,000) (N=420,000,000) IEM(MS/MS) % 生物素酶缺乏症 % CAH % 甲状腺功能减退症 % 囊胞性纤维症 % 半乳糖血症 % 血红蛋白病 3 (1) 0.02% 总计 % 就像 Robert Guthrie 所说, 一定还会有其他重要的试验出现 新生儿筛查在不断扩展, 扩展的同时也带来了挑战 2007 年 10 月 30 日华尔街日报发表了大标题为 解决新生儿筛查的附带后果 的文章, 小标题是 政府和研究者力争降低假阳性率 增进医师教育和家庭随访 从专业的角度来看, 这其实就是改善性能和特异性的问题 表 3: 增加 SCID 之后的结果 ( 期间明尼苏达州新生儿筛查的性能 ) 疾病类型 UP ST FPR MN FP/ 周 CA USA (N=560,000) (N=420,000,000) IEM(MS/MS) % 生物素酶缺乏症 % CAH % 甲状腺功能减退症 % 囊胞性纤维症 % 半乳糖血症 % 血红蛋白病 3 (1) 0.02% SCID 1 (1) 0.15% 总计 % 对明尼苏达州 2 年 ( ) 的筛查 数据总结显示, 彼时所有疾病的总假阳性率不到 1%, 听起来并不是很高 这些数据虽然过时但不容易获得 经过计算, 得出了一个大家可以明白的 可以与临床医生交流的性能表 明尼苏达州每周的平均假阳性数量是 12 加利福尼亚州每年约有 560,000 个婴儿出生, 每周的平均假阳性数量接近 100(95) 这不是真阳性, 而是假阳性数量! 整个国家每周的平均假阳性数量超过 700(711) 假阳性率非常显著, 尤其是在增加筛查项目 ( 例如,SCID) 之后 表 4:MS/MS 的新生儿筛查性能 ( 美国平均 FPR,N=28) 疾病类型 UP ST FPR MN FP/ 周 CA USA (N=560,000) (N=420,000,000) IEM(MS/MS) % 生物素酶缺乏症 % CAH % 甲状腺功能减退症 % 囊胞性纤维症 % 半乳糖血症 % 血红蛋白病 3 (1) 0.02% SCID 1 (1) 0.15% 每天 总计 % ( 表 2, 表 3) 实际上, 情况可能更糟 2006 年,Beth A. Tarini 等人在儿科学杂志上发表了一篇报告, 题 幸运的是, 明尼苏达州有性能比较好的 MS/ MS 就美国整体而言,IEM 的 MS/MS 筛查性能比明尼苏达州差,0.51% 问题就在这里 基于从美国 28 个项目收集的数据, 性能结果显示平均假阳性率在不断上升 加利福尼亚州每天的假阳性数量为 20 多个, 全国每天的假阳性数量则达到 170 多 想一想, 每天 20 个假阳性结果太多了 ( 表 4)! 为 MS/MS 时代的州新生儿筛查现状 : 测试越多, 假阳性结果越多 从标题就可以看出平均假阳性率有多高 据他们估算, 在 2005 年仅 MS/MS 一项试验, 大约有 2575 名婴儿的筛查结果为假阳性 文中列出了每个州的最好情况到最坏情况 即使是明尼苏达州的最好情况也比我们看到的差 ( 假阳性率是 0.11%) 最坏的情况下假阳性率达到 2.27% 目前美国很多筛查项目仅 MS/MS 的假阳性率已接近 2% 因此, 新生儿筛查的缺点涉及 : 需要取消和重复分析 ; 妨碍护理 ( 早产儿, 新生儿病患 ); 增加急诊就诊和入院 ; 执行确认试验 ( 花费大量费用 ); 转介给多位专家寻求意见 ; 打乱儿童父母的正常上班日程 ; 以及对大家庭生活造成的影响和压力 故此, 在当前以及未来的卫生保健形式中, 降低假阳性率都是扩展推荐 筛查组合必须考虑的要求 43

46 国际动态 2014 年统一筛查组合 (57 种疾病 ) 加上如下表 5 中的疾病就组成了 73 种疾病的扩展筛查组 合 再将 LSD( 十几种 ) ALD(3 种 :ALD 携带者 Zellweger sdr 和其他 DPBs) 和肌酐缺陷 (CRT( 伴 X 染色体 ) CRT 携带者 GAMT 和 AGAT) 细分, 则筛查组合很容易便达到 100 多种 疾病 如何能做到筛查这么多疾病? 无可辩驳地我们需要多重检测, 传统的 一种疾病对应一 个试验 模型不再可行 我们要更加彻底地审查分析稳健性和再现性的证据 实施检测 可能需要深入的临床确认, 同时性能度量必须远远超过历史标准 ( 每种疾病的假阳性率 0.1%-0.5%) 如果每种疾病的假阳性率低至 0.1%, 则性能会得到很大改善 ( 表 6) 因 此, 我们对 21 世纪新生儿筛查提出的愿景就是筛查项目扩展到 100 多种疾病并且在美国每 天的假阳性结果数量小于 100 肾上腺脑白质营养不良 (ALD, 伴 X 染色体 ) 先天性 Ib 型糖基化障碍 (CDG Ib ) 巨细胞病毒 (CMV) 肌酐缺陷 假肥大性肌营养不良 (DMD) 葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶 (G6PD) 艾滋病病毒 (HIV) 家族性高胆固醇血症 表 5: 新生儿筛查部分候选扩展疾病列表 脆性 X 染色体综合症 弗里德赖希氏共济失调 溶酶体贮积病 (LSD) 近端尿素循环障碍 (UCD) 链球菌溶血素 O(SLO) 脊髓性肌萎缩症 (SMA) 弓形体病 威尔森氏病 表 6: 改善性能的影响 ( 目标 : 每个测试的 FPR 0.1%) 疾病类型 UP ST FPR MN FP/ 周 CA USA (N=560,000) (N=420,000,000) IEM(MS/MS) % 生物素酶缺乏症 % CAH % 甲状腺功能减退症 % 囊胞性纤维症 % 半乳糖血症 % 血红蛋白病 3 (1) 0.02% SCID 1 (1) 0.10% 每天 ~1 ~10 <100 总计 % 表 7: 与现行新生儿筛查相比,R4S 的特征 过程现行新生儿筛查 R4S 合作有限全球 (230+) 对等比较稀少急需 最新的比较 正常 的定义 <X 和 / 或 >Y 基于累积百分位数 异常 的定义临界值特定疾病范围 ( 无重叠 ) 临床确认静态的持续变化的 疾病范围无针对具体疾病 比率的使用最低应用广泛利用 算法连续的并行的 ( 计算工具 ) 鉴别诊断如果想到的话 内嵌模式 三 如何改善性能 一些地方采取 高级 (top) 筛查来改善性能 将临界值设置得很高, 检测结果高出临界值就肯定有问题 我不推荐这种方法 其次, 有些项目决定增加测试频率 一定数量的州对每个孩子检测两次, 这样不仅会增加费用, 而且我认为我们应该只做一次, 但一次就做对 再次, 寻找更新和更好的标志物 以 I 型酪氨酸血症为例, 30 年来, 琥珀酰丙酮仍是最好的标志物 又或者, 我们可以对临界值进行更好的临床确认 我比较偏向于从已完成的工作中得到更多启示, 通过全球合作和数据共享来改善性能 在过去十年中, 我们一直在推进 Region 4 Stork(R4S) 合作项目 R4S 最初是由 7 个州合作对采用 MS/MS 进行扩展新生儿筛查的实验室质量改进项目 年,R4S 被选为 3 个区域性遗传学合作项目之一, 由健康资源和服务管理局资助 2012 年 5 月,R4S 数据库成为新生儿筛查转化研究网络的一部分, 由 Eunice Kennedy Shriver 国立卫生研究院儿童健康和人类发展国家研究所资助 2004 R4S 的目的在于提高测试组合的完整性 ( 包括比率 ), 促进美国国内外实施统一筛查组合, 达到并维持尽可能最低的假阳性率 至今,R4S 项目已实现了全球参与和使用, 具有很多基础特征 ( 表 7), 不断对临界范围进行临床确认, 以及用分析后工具解读复杂的代谢图谱 2014 年 7 月,R4S 已经实现了全球参与和使用, 涉及 65 个国家 233 个项目 1,118 位参与者 收集了 40,390 个参考百分位数, 网页访问量达到 862,684 更重要的是, 个体真阳性数据点已超过 1,251,980, 计算工具使用量达到 86,410,260 R4S 分析后工具能对 3 个基本问题提供临床上有用的答案 :1 是不是某种疾病 ;2 鉴别诊断, 区分一种疾病与另一种疾病 ( 双重散点图 );3 从一组疾病中确定一种疾病 44

47 国际动态 R4S 的应用 R4S 工具带来什么样的影响呢?2013 年, 梅奥诊所利用 R4S 检测了明尼苏达州的 71,207 名新生儿, 异常结果 (MS/MS) 共 55 个, 其中真阳性结果 38 个 假阳性结果 17 个 因此, 假阳性率是 0.024%( 图 3), 也就是明尼苏达州每周的假阳性数量为 0.3, 放在整个国家来看平均每周的假阳性数量为 7.1, 每天 1 例假阳性 2014 年 5 月 29 日 Patricia L. Hall 等人在医学遗传学杂志上发表的 分析后工具能够改善新生儿 MS/MS 筛查的性能 一文, 证明这种性 R4S 还适用于新的新生儿筛查试验和 / 或平台, 旧的筛查试验 ( 性能比较差的 ), 以及生成数值的其他试验, 尤其是结合复杂图谱时, 比如生化遗传学 儿科检验医学 ( 基础的和深奥的 ) 合作研究项目和临床试验等 能可以再现 该研究审查了加利福尼亚州 2012 年 1 月 1 日到 6 月 30 日出生的 176,186 名婴儿 结果表明这段期间的假阳性结果数量为 454, 假阳性率为 0.26% 利用 R4S 之后假阳性率降低至 0.09% 采取二级试验(2TT) 增加标志物等其他措施后, 假阳性率甚至达到 0.02%( 图 4) 这个结果与明尼苏达州的真实情况相似 假设在统一筛查组合中,MS/MS 的假阳性率低至 0.02%, 那么总的假阳性结果数量将显著减少 ( 表 8) 未来可能增加到新生儿筛查组合中的疾病类型, 那就是糖原贮积症 ⅱ 型 ( 庞培氏病 ) 在美国, 庞培氏病的临床确定发生率是 1:40,000 其疾病谱是连续的, 涉及 各年龄段, 发病的中值年龄在 个月之间 由于婴儿在 1 岁之内出现心脏 - 呼吸系统衰竭, 该疾病是致命性的 用于筛查庞培氏病的 3 个平台正在评估中, 分别是 FIA-MS/MS Luminex 和 Liquid Logics 筛查形式是干血斑 (DBS) 该筛查可能受 图 3: 年明尼苏达州的 MS/MS 筛查性能 到中性麦芽糖酶 ( 假性缺乏 ) 的影响 另 外, 初步证据表明该筛查的假阳性率高 四 大数据和下一代软件 R4S 在不断演变 它基于一种多变量识别软件, 我们称之为合作实验室整合报告 ( 简称 CLIR) 梅奥的 IT 基础设施部正在研发 R4S 2.0, 该版本将包括一些升级和新功能 : 将所有标志物放在一个储存库中, 收集个体参考案例而非累积百分位数, 收集所有案例的协变量信息, 能够应用复杂的 图 4:R4S 能够改善新生儿 MS/MS 筛查的性能 比率和方程, 调节一个或以上协变量以减 少参考范围与疾病范围之间的重叠率 表 8: 改善性能的影响 ( 目标 : 每个测试的 FPR 0.1%) 疾病类型 UP ST FPR MN FP/ 周 CA USA (N=560,000) (N=420,000,000) IEM(MS/MS) % 生物素酶缺乏症 % CAH % 甲状腺功能减退症 % 囊胞性纤维症 % 半乳糖血症 % 血红蛋白病 3 (1) 0.02% SCID 1 (1) 0.10% 每天 ~1 <10 <70 总计 % R4S 2.0 的计划是邀请所有活跃试验地点提供 10,000 或以上正常的分析图谱 (MS/MS+ 其他试验 ), 包括 5 个协变量 这些协变量是出生体重 性别和收集数据时精确到小时的年龄 另外, 孕龄和种族是可选的 提交数据后, 要求各试验地点更新 R4S 数据库中相同协变量的真阳性数量 收集时间是从 2014 年 4 月 1 日到 6 月 30 日 美国 18 个项目 其他 24 个国家共 37 个国际项目参与到这次活动中 因此,R4S 2.0 变 45

48 国际动态 成了大数据, 具有 108,870,757 个参考数据点 这些数据并不是静态的, 而是持续变化的, 可以用来计算比率和复杂算法等 在 CLIR 2.0(R4S 2.0) 中, 协变量调节 ( 出生体重 年龄 ) 可减少参考范围与疾病范围之间的重叠率并增加检测灵敏度 实例表明, 筛查精氨酸血症的标志物精氨酸时, 经过出生体重调节重叠率从 37% 降到 8%; 筛查有机酸代谢病 ( 例如, 丙酸血症和甲基丙二酸血症 ) 的标志物 C3/C16 比率时, 经过出生体重调节重叠率从高达 60% 降到 3-4% 对于极长链酰基辅酶 A 脱氢酶 (VLCAD) 缺乏症, 经过出生体重和年龄调节后 CLIR 2.0 的灵敏度可达到 100% CLIR 2.0 的目标是提高特异性 加利福尼亚州公共卫生局的 Bob Currier 和 Hao Tang 为 R4S 2.0 项目提供了一些用于其他新生儿筛查试验的数据 ( 表 10) 协变量包括性别 出生体重和收集数据时的年龄 多个标志物结果可以绘成一个图谱, 有了图谱就可以计算比率 ( 图 5, 图 6) 数据表明 CLIR 2.0 仅基于 TSH 就能够提高先天性甲状腺功能减退症 (CH) 筛查的特异性, 避免了其中 58% 的假阳性结果 ( 共 139 例 ) 表 9:R4S 1.0 与 CLIR 2.0 的比较 R4S 1.0 CLIR 2.0(R4S 2.0) 参与地点 参与国家 数据分布 根据应用而定 储存库 参考数据点 40, ,870,757 数据类型 累积数据 个体数据 协变量数量 无 4( 关于新生儿筛查 ) 协变量数据点 无 3,766,621 真阳性数量 17,557 6,827 真阳性数据点 1,251, ,618 假阳性数量 数据处理 基本比率 广泛处理 表 10:CLIR 2.0 用于其他新生儿筛查试验 疾病类型 标志物 真阴性 TN 真阳性 TP 假阳性 FP 甲状腺功能减退症 TSH 60, 囊胞性纤维症 IRT 60, CAH BIOT 60, 半乳糖血症 17OHP 60, 生物素酶缺乏症 GALT 60, SCID TRECs 60, 五 结论 从分析的角度来说, 未来新生儿筛查扩展应该以更高的特异性为方向, 最好先改善 旧的 试验 随着更多地依赖基于大规模数据共享和全球合作的分析后解读工具, 在美国筛查 100 多种疾病同时保持每天的假阳性数量低于 100 的目标是可以实现的 R4S 为未来发展规划了一幅蓝图, 但并不限于新生儿筛查 CLIR 2.0 于 2014 年 11 月 1 日上线 有了分析图谱,CLIR 可以帮助我们计算出比率 ( 包括所有标志物 ) 对 1 个以上协变量的内嵌调节功能可替代传统的参考范围 ( 比如与年龄一致 ) 图 5: 按照疾病分类的多标志物图谱 图 6: 按照疾病分类的多标志物比率图 编译 : 王小茜 46

49 经验交流 有效的质量控制确保可靠的产前筛查结果 中国每年有 1600 万新生儿, 产前筛查极其重要 筛查有助于排除新生儿畸形, 如唐氏综合征,18 三体综合征和神经管缺陷, 如脊柱裂 中国新生儿唐氏综合征的发病率较世界其他国家高, 大约是 1:750, 而对照其的他发展中国家发病率为 1:1000 质量控制 (QC) 对产前筛查至关紧要, 它能帮助实验室在病人结果发放前确保检测结果的准确性和可靠性 如讨论的一样, 假阴性和假阳性在产前筛查中会带来特有风险, 因此实验室结果是否正确极其重要 在中国脊柱裂也日益受到关注 一项由北京大学和美国德克萨斯大学奥斯汀分校在 2011 年的研究中强调, 随着如杀虫剂等环境污染物使用的增加, 脊柱裂的发病风险已升高至令人不安的 4.50 产前筛查检测在世界各地不同, 但第一次筛查通常结合两个血液检测和特殊的超声波来评估染色体异常胎儿的风险, 如唐氏综合征 (21 三体 ) 或爱德华兹综合征 (18 三体 ) 通常在妊娠第 11 周到 14 周之间进行 病人的血液用来做妊娠相关血浆蛋白 (PAPP-A) 和人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 的异常水平测试, 而超声波测量胎儿颈项透明层 如果结果令人担忧, 可能会推荐侵入性检查 ( 羊膜穿刺术或绒毛取样 ) 孕中期筛查 ( 三联或四联筛查 ) 通常在妊娠的 15 周到 20 周间进行, 评估胎儿染色体异常和神经管缺陷的风险, 如脊柱裂 产前筛查是临床诊断中用来在身体症状出现之前检测疾病的一个独特的检测 相比之下, 其他大多数的诊断流程开始于病人症状, 结合实验室检测结果来评估病人体征 非常重要的是, 产前筛查并不是用来诊断胎儿染色体异常, 而只是指示染色体正常或异常风险增高 如所有实验室检测一样, 医师对实验室筛查结果有十足的信心至关重要 任何检测过程中未检出的错误都可能导致假阳性或假阴性结果, 这对于产前筛查来说不可接受, 令人特别担忧 假阴性可能导致在可阻止的情况下, 孕妇却对腹中胎儿未检测出异常毫不知情 假阳性可能会导致引入进一步更具侵入性的不必要检测, 如羊膜穿刺术 虽然风险低, 羊膜穿刺术会带来流产风险, 因此它应该仅在筛查结果真实指示存在异常风险增高时检测 惊人的数据表明,90% 的羊膜穿刺术检测都是基于假阳性筛查结果 * 英国朗道公司的 Acusera 产前筛查质控品是唯一的已获中国 CFDA 批准质控品, 它包含所有用于孕早期和孕中期唐氏综合征和脊柱裂三联筛查的 6 种分析物 可以提供定值和特定仪器赋值, 包括 AFP,β hcg, 抑制素 A,PAPP-A, 总绒毛膜促性腺激素和游离雌三醇, 帮助实验室减少单独的且通常是昂贵的单物质质控品的采购需求, 从而节省时间和金钱 对于产前筛查来说, 用类似病人样本基质以减少交叉反应可能性和漂移质控值是至关重要的 朗道的 Acusera 产前筛查第三方质控血清是用最高品质 100% 人血清生产的, 可显著地减少批间差 除质控品外, 朗道还可提供全面的多个实验室数据管理软件包, 如 Acusera24.7, 实验室可以有效的管理 解读并且报告准确的病人检测结果 同组群数据共享是指实验室可以监控多个实验室运行相同检测的结果 简而言之,Acusera24.7 连同朗道 Acusera 产前筛查质控品, 可以帮助实验室确保在病人结果报告之前识别出假阴性和假阳性结果 如进一步评估产前筛查检测性能, 实验室同样应该参加能力验证 (PT) 项目, 如 ISO15189 建议, 允许实验室评估与其他实验室应用相同方法一起比对分析性能 RIQAS 是世界上最大的能力验证项目, 拥有超过 31,000 个参与者, 为参加的实验室提供全球最大的数据库进行结果比对 产前筛查至关重要, 然而, 如果没有有效的质量控制则毫无意义 一个全面的质量控制计划可以防止假阴性和假阳性结果发放, 确保结果可靠, 从而提高病患的全面关怀 *Source: AboutHealth.com: Weiss, Robin Elise: AFP, Triple Screen, Quad Screen and Penta Screen Testing: Genetic screening for Neural Tube defects and Down s syndrome * 参考 :AboutHealth.com: Weiss, Robin Elise: AFP, Triple Screen, Quad Screen and Penta Screen Testing: Genetic screening for Neural Tube defects and Down s syndrome 英国朗道实验诊断有限公司供稿 47

50 经验交流 抗苗勒氏管激素临床应用与检测发展史 人类胚胎在发育过程的 8-16 周中, 中肾管 ( 伍尔夫氏管 ) 和中肾旁管 ( 苗勒氏管 ) 逐步分化为男性和女性的生殖管道 苗勒氏管激素 (AMH) 在男性胚胎发育 8 周时, 由睾丸支持细胞分泌, 从而使苗勒氏管退化, 伍尔夫氏管分化成为男性生殖管道 ; 而女性胚胎在 36 周时,AMH 由卵泡颗 粒细胞分泌, 因此苗勒氏管发育为女性生殖管道 在成年男性 女性体内,AMH 分别由睾丸支持细胞和窦前卵泡的颗粒细胞分泌 AMH 是近年来在生殖研究领域中备受关注的指标之一 越来越多的研究证明,AMH 与窦卵泡数量具有极高的相关性, 因此 AMH 在妇科内分泌 疾病诊断 卵巢储备和卵巢功能评估方面有了广泛的应用 在妇科内分泌 辅助生殖领域的诊疗指南中, 都可以看到 AMH 检测的建议, 如 2011 年 ESHRE 提出的 Bologna 标准 AMH 检测的临床意义 : 1. 卵巢储备评估 女性 AMH 由窦前卵泡分泌,AMH 浓度与窦前卵泡的数量密切相关 与其他激素 (FSH/LH/E2) 相比,AMH 在月经周期内水平稳定, 在不同月经周期之间水平也相对稳定, 受口服避孕药的影响也较小 在超声学检查的技术水平和实际情况不允许进行窦卵泡计数时,AMH 检测是评估卵巢储备情况最好的选择 卵泡数量 VS 年龄 AMH 水平 VS 年龄 2. 辅助生殖中卵巢反应性评估 卵巢反应性是指卵巢在促性腺激素刺激后的反应状态 卵巢低反应性是在辅助生殖中常见的病理状态, 而不同的辅助生殖技术对低反应性的评估标准较为不一致 2011 年 ESHRE 首次提出了 POR( 卵巢低反应性 ) 的国际诊断标准 博洛尼亚标准, 其中定义了 POR 的标准 : a) 高龄 ( 40 岁 ) 或存在卵巢低反应的其他危险因素 b) 前次 IVF 周期 POR( 常规刺激方案获卵数 3 个 ) c) 卵巢储备功能试验异常 :AFC<5~7 个或 AMH<0.5~1.1μg/L 至少满足以上 3 条中的 2 条即可诊断为 POR 在 2015 年中华医学会生殖医学分会发布的卵巢低反应专家共识中, 沿用博洛尼亚标准 3. 妇科内分泌疾病诊断 多囊卵巢综合征 (PCOS) 是常见的妇科内分泌疾病之一, 是女性不孕的常见原因 PCOS 的诊断标准包括 :1. 稀发排卵 / 无排卵 ;2a. 高雄激素血症 ;2b. 多囊卵巢 使用超声对多囊卵巢进行诊断的鉴别标准为 2-9mm 的卵泡大于 12 个, 或卵巢体积大于 10mL 在超声学检测存在困难的情况下,AMH 是与窦卵泡数量相关性最好的指标 多项研究结果均表明,PCOS 患者的 AMH 水平为正常人群的 2-3 倍 La Marcaet al. Hum Reprod, AMH 的临床应用还包括了隐睾症 青春期性早熟等 48

51 经验交流 AMH 的检测 : 尽管 AMH 的临床意义得到了广泛的认可, 而目前的大部分各研究中, 并无较为统一的 AMH 参考值 这是由于大部分研究中使用贝克曼库尔 特于 2009 年上市的 AMH Gen II ELISA 试剂盒进行检测 ELISA 检测中人为操作对结果的影响较大, 造成了各实验室数据的差异 贝克曼库尔 特经过 15 年的 AMH 研发生产, 于 2014 年上市了 AMH 化学发光试剂盒 通过标准化 自动化的化学发光仪器, 得到更精准的数据 贝克曼 AMH Gen II ELISA 与 ACCESS AMH 试剂盒的检测结果具有极高的一致性 贝克曼 ACCESS AMH 试剂盒检测结果 A prospective multi-site evaluation of the intra-menstrual cycle variability of Anti-Müllerian Hormone (AMH) using an automated AMH immunoassay. AACC poster 研究中取 24 位表观健康 ( 具有规律月经周期 ; 且无 PCOS, 无卵巢手术史, 无细胞毒性药物治疗史或放疗治疗史, 近期无避孕药使用及其他 激素治疗 ) 妇女 ( 年龄为 岁 ) 的 191 例血清样本, 在贝克曼库尔特化学发光平台 (Access 2) 进行 AMH 检测 结论 : 高龄妇女样本的 AMH 浓度显著降低 ;AMH 浓度在个体的月经周期中无显著变化 2015 年 7 月 30 日, 美国临床化学年会暨国际临床实验室设备展览会 (AACC 2015) 在美国亚特兰大举行期间,SelectScience 宣布, 贝克曼库 尔特全球专利产品 ACCESS AMH 检测试剂赢得 2015 科学家评选大奖, 其创新的全自动化学发光 ACCESS 抗苗勒氏管激素检测试剂获得 2014 年 最佳临床诊断实验室新产品的殊荣 贝克曼库尔特 ACCESS 抗苗勒氏管激素 (AMH) 检测试剂盒于 2014 年 8 月 28 日获得 CE 认证, 在欧盟成功上市 该试剂盒已在中国开展注册工作, 即将在中国市场上市 在不远的将来, 广大中国生殖健康临床与实验室客户将可以使用荣获 2015 科学家评选大奖的贝克曼库尔特 ACCESS AMH 检测试剂盒! 贝克曼库尔特商贸 ( 中国 ) 有限公司供稿 49

52 经验交流 再谈 ToRCH 与维生素 D 检测 随着社会与环境等因素影响, 出生缺陷疾病已日渐成为中国儿童残 疾乃至死亡的主要原因 预防出生缺陷工作的重点在于提升大众对 于孕 产前筛查的了解和重视 倡导大众主动进行相关优生优育 济 人口素质的提高做出了积极贡献 索灵 (Diasorin) 公司一直 致力于妇女儿童健康相关的筛查与诊断, 为中国市场提供最全面的 ToRCH 检测菜单 健康检查, 从源头做好预防工作, 控制 出生缺陷 的发生 其 中, 病原体的感染是导致先天性缺陷一个重要原因, 根据美国 CDC 的 2009 年研究报告, 即便在美国, 所有导致胎儿和新生儿缺陷的病因中,ToRCH 相关病原体的感染也大都位于前列, 其中 CMV 的感染甚至是导致先天性缺陷位列第一的最重要致病因素 [1] 在出生缺陷率方面, 有公开资料显示中国与国际平均水平的 2~3% 还有距离, 达到 4~6% 所以我国在减少出生缺陷, 优生优育的工作方面任务依 ToRCH 感染的共同特点是母亲感染后会发生母婴垂直传播, 可能会引起宫内感染, 导致流产 早产 死胎 胎儿畸形和新生儿感染, 孕妇通常无症状或症状很轻 对于母亲来讲 : 由于 TORCH 感染的影响并不严重, 因此得不到重视 ; 而由于 ToRCH 感染无特殊的临床表现, 因此不容易诊断 而对于胎儿和新生儿来讲,ToRCH 感染的后果可以很轻也可能很严重 然艰巨 我国政府多年来一直提倡优生优育, 提高人口素质, 为全 国人民家庭幸福做出努力 比如卫生部已经规定的将新生儿疾病筛查病种包括先天性甲减 苯丙酮尿症和听力障碍 而听力障碍的来源则与孕期病原微生物 ( 包括先天性 CMV 感染 ) 的感染密切相关 近些年来, 维生素 D 与妇女 儿童健康的影响在国内外专家的努力下, 越来越受到关注, 并不断有新的研究进展发布 本文欲通过对 ToRCH 以及维生素 D 检测的临床意义和相关要点的探讨, 为我国提倡优生优育, 提高人口素质的努力目标做出帮助 ToRCH 检查的方法较多, 目前市场上可选的品牌也很多 而选择质量可靠, 优质的仪器和试剂是保证检测结果的最佳选择 由于全自动化学发光出报告速度快, 全自动检测避免人为干扰, 且灵敏度 特异性 重复性好, 已经成为欧美发达国家首选的检测手段 在检测指标方面, 目前国际上不仅需要开展相应 ToRCH 病原体血清学 IgG 和 IgM 的检测, 同时也开发出 IgG 亲合力检测, 有助于帮助确认感染时间 另外非常重视对检测数值结果的变化观察, 因为定量检测的 结果不仅可为临床提供易于跟踪且方便判读的丰富可靠信息, 更重 要的是通过不同时间段的变化水平来帮助判断 ToRCH 定量检测的重要意义 : ToRCH 是由一组病原微生物的英文名称的首字母缩写组合而成, 经典的四种病原体为 T(Toxoplasma gondii,toxo) 弓形虫,R (Rubella Virus,RV) 风疹,C(Cytomegalovirus,CMV) 巨细胞病毒,H(Herpes Simplex Virus,HSV) 单纯疱疹病毒 ; 近些年来国际上对优生优育及产前感染认识的深入, 越来越多的病原体检测加入到其中, 字母 O 则代表的 Others, 比如人细小病毒 B19,EBV HIV 梅毒等, 甚至 HBV [2] ToRCH 检查的开展, 为孕妇家庭 社会经 ToRCH IgM 检测的重要性已经得到国内医生广泛接受, 过去的认识是只要 IgM 阳性就表示近期感染 但这里需要指出的是, 在国外如果弓形虫 IgM 抗体阳性, 需要送到参比实验室进一步确认, 包括观察 IgG 滴度水平的变化以及 IgG 抗体亲合力实验 有报道中得出的结果是其中有很大比例的 IgM 阳性是没有临床参考意义的 [3] 这可能是因为个体差异导致有一小部分的人群, 其感染相应病原体后会保持 IgM 长期阳性 ( 正常免疫情况是 IgM 往往会在短期数周或数月消失 ), 最长 IgM 持续可达到 2-3 年时间 但此种 IgM 持续阳性的个体 50

53 经验交流 去分析 IgM 的数值时多数往往比较低, 不是真正的 IgM 阳性的患者那样高数值表现 因此在分析 IgM 阳性时也需要同时注重对相应数值的解读 [4] 而且急性感染期 IgM 幅度的剧烈变化无疑也是有助于临床对于 ToRCH 感染的判断 从以上这些诊断标准中我们可以看出, ToRCH 检查应该是定期随访检测, 同时观察抗体数值的变化非常重要 除了 ToRCH IgG 是定量, 索灵公司 (Diasorin) 的科学家们还在全球首先开发出了 ToRCH IgM 的定量检测, 更好地完善和发展了 在过去的 30 年以来在全球已经售出超过 1.75 亿个测试, 国际上有超过一半的实验室选择索灵公司的维生素 D 检测产品 其线性范围为 4-150ng/ml, 覆盖了从严重缺乏 不足 充足 过量到中毒的多个医学决定水平 严谨的科学研究和以人为本的服务理念, 使得索灵的维生素 D 检测一直处于世界领导地位, 为全球的维生素 D 检测实验室和临床提供了可靠的工具, 为全球人类的健康发挥了不可或缺的作用 ToRCH 定量检测的临床应用, 而且至今仍保持着这一优势 维生素 D 的水平对孕妇 胎儿健康的意义 由于孕妇处于一个生理的非常时期, 其内分泌系统的改变会影响到 对钙的吸收, 同时往往户外活动也相应减少了很多, 维生素 D 的缺 乏在孕妇群体普遍存在 孕期女性维生素 D 缺乏, 会增加婴儿低出 生体重 [5] 新生儿低钙血症 [6] [7] 佝偻病 呼吸道合胞病毒感染以 及糖尿病的发生率, 影响婴儿正常发育 维生素 D 高水平会增加试 管受孕受精卵的着床的成功率 ; 对胎儿的免疫系统已及骨形成发育 发挥必不可少的作用 ; 而维生素 D 缺乏的孕妇先兆子痫和选择剖宫 产的风险几率也较高 ; 而新生儿低体重的发生频率也较高, 甚至有 潜在影响肾脏发育的可能 [8] 参考文献 1. Journal of Clinical Virology 46S (2009) S6 S10 Congenital cytomegalovirus(cmv) epidemiology and awareness. 2. Clin Lab Med 30 (2010) Toxoplasmosis, Parvovirus, and Cytomegalovirus in pregnancy. 3. JID 2002;185(Suppl 1),Jose G.Montoya, Laboratory Diagnosis of Toxoplasma gondii Infection and Toxoplasmosis 4. Journal of Clinical Laboratory Analysis 21: (2007) Evaluation of a Rapid and Convenient Method for Determination of Cytomegalovirus Immunoglobulin M 5. De-Regil LM, et al. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev.2012 Feb 15. 中华儿科杂志编辑组委会, 中华医学会儿科学会分会儿童保健学组和全国佝偻病科研协作组 维生素 D 缺乏性佝偻病防治建议 指出, 为预防维生素 D 不足, 建议孕妇应经常户外活动, 进食富含钙 磷的食物, 妊娠后期为秋冬季的话应适当补充维生素 D 如有条件, 孕妇妊娠后 3 个月应检测血液维生素 D 浓度 若存在维生素 D 缺乏, 可补充维生素 D 补充剂改善并维持维生素 D 水平达正常范围 同时, 还须在产前定期检测体内维生素水平, 避免补充不足或补充过量导致维生素 D 中毒 6. Nassrin Khalesi, et al. Prevalence of Maternal Vitamin D Deficiency in Neonates with Delayed Hypocalcaemia. Acta Medica Iranica, Vol.50,No 11(2012): Mirjam E.Belderbos,et al. Cord blood Vitamin D Deficiency is Association With Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis. Pediatrics. Vol 127, Number 6, Jun Nutrients 2010, 2, Vitamin D status during Pregnancy and Aspects of Offspring Health Anne-Louise Ponsonby, Robyn M. Lucas, Sharon Lewis and Jane Halliday. 此外, 维生素 D 还和其他自身免疫性疾病如类风湿性关节炎, 胰岛素抵抗, 白癜风等关系密切 维生素 D 水平的检测和维持和人体健康密切相关 准确检测血清维生素 D 的水平, 对评估维生素 D 水平和补充维生素 D 至关重要 索灵诊断公司维生素 D 检测源自 1985 年, 是全球第一家进行维生素 D 检测试剂研发和推广的公司 1996 年, 索灵的维生素 D 放免检测试剂盒是第一个获得 FDA 批准的产品 随着技 术的不断更新, 索灵在 2004 年推出了化学发光全自动检测平台, 并 索灵诊断医疗设备 ( 上海 ) 有限公司供稿 51

54 经验交流 维生素 D 缺乏对孕产妇健康的影响 维生素 D 简介 1916 年, 维生素 D 从鳕鱼肝脏中分离出, 后证实有五种化合物, 分别为 D2 D3 D4 D5 和 D6, 以 D3 最为重要 ;D2 D3 皆可人工合成, D4 为人工合成的 D2 类似物 ;D2 与 D3 的生物化学特性及对人的生理功能相似 ;D4 对哺乳动物的作用只有 D3 或 D2 的 2/3 或 3/4;D5 D6 结构亦类似, 对人类无重要性 维生素 D 为固醇类衍生物, 具有抗佝偻病作用, 又称 抗佝偻病维生素 维生素 D 主要由人体皮肤经紫外线照射后合成, 少部分从食物或补充品中摄取 维生素 D 缺乏在孕产妇方面的现状 研究表明, 全球人群的 30% 到 50% 存在维生素 D 不足的现象, 维生素 D 缺乏在儿童和成人中都非常普遍 我国的流行病调查显示,39.2% 的人维生素 D 缺乏, 其中的 80% 为孕妇和新生儿 这是因为孕期妇女对维生素 D 需求量大幅增加, 极易导致维生素 D 匮乏 其中有超过 75% 的人存在孕期维生素 D 缺乏的情况 中国居民膳食营养素参考摄入量 中推荐 : 孕初期及中期妇女钙的推荐值为 1000mg/d; 孕中期至孕晚期钙需要量为 1200mg/d; 孕期维生素 D 的推荐摄入量为 10μg/ d; 乳母维生素 D 的推荐摄入量为 10μg/d 中国传统膳食中富钙食物比例低, 孕妇每日膳食钙的摄入不到适宜摄入量的一半 中国预防医学科学院营养与食品卫生研究所进行三次全国营养调查, 均表明国人的膳食营养素中钙最为缺乏, 钙摄入量平均只达到每日供给量的 50% 对孕妇的膳食调查显示: 孕妇的能量 蛋白质和多种维生素摄入量均未达到其相应的推荐的日摄食量 (recommended dietary, RDA) 中国孕妇的钙实际摄入量仅为 300~800mg/d 妇女哺乳期钙的平均摄取量大多在适宜摄入量的 50% 左右, 有的仅达到 20~40% 孕产妇缺乏维生素 D 的原因 成不溶性盐而不易吸收 (2) 钙磷比例不当 : 钙磷比例为 1:1.5 时钙易吸收, 而我国膳食中的钙磷比例为 1:1.5~3 (3) 胃肠道吸收功能下降 : 如胃炎 肠炎等影响钙的吸收 (4) 维生素 D3: 促进钙的胃肠道吸收和减少钙排出, 维生素 D3 不足时会影响钙的吸收 孕产妇缺钙的危害 孕产妇缺钙, 可引起孕产妇骨盆结构改变 子痫前期 妊娠糖尿病 产后出血 ; 哺乳期妇女缺钙, 可引起骨质软化症 骨质疏松症 ; 胎儿 婴幼儿缺钙, 可引起宫内发育迟缓 胎儿低出生体重 骨骼 牙齿发育迟缓 手足搐搦症等 ( 一 ) 缺钙对母体的影响 1 维生素 D 水平与孕妇骨骼由于维生素 D 水平与人体钙的相关性, 缺乏维生素 D 的孕产妇会导致骨盆的畸形而影响生育正常形态的女性骨盘 1 钙需要量增加或丢失增多 孕 20 周后胎儿骨骼生长加快, 孕 28 周胎儿骨骼开始钙化, 仅胎儿体 内每日需沉积约 110mg 钙, 钙需要量明显增加 2 食物钙摄入不足我国居民传统膳食模式是以植物性食物为主, 食物钙含量不高 植物性食物含有影响钙吸收的物质如植酸 草酸等 奶类及奶制品中钙含量较高且容易吸收, 但是我国居民奶类及奶制品消费量低 杨昌林主编的 家庭营养配餐 中谈到 : 即使孕产妇摄入钙量已超过推荐供给量, 但由于多为植物性食物中的钙, 其生物利用度低 ( 为 20~30%), 所以仍远远满足不了孕产妇对钙的需要 3 钙吸收不佳 (1) 化学物质 : 钙与食物和肠道内的植酸 草酸等成份相结合形 成人维生素 D 缺乏引起的软骨病后的女性小骨盘 ( 根本不可能生育 ) 当孕产妇维生素 D 水平偏低, 达到 <20ng/ml, 钙的吸收能力可下降到 65% 血清 25(OH)D3 水平在妊娠晚期及分娩后 42 天明显低于非妊娠妇女 研究结果表明 : 孕产妇在妊娠晚期及分娩后 42 天处于维生 52

55 经验交流 素 D 缺乏和负钙平衡状态, 骨形成明显降低 孕产妇缺乏维生素 D, 剖宫产分娩的可能性增加, 剖宫产与产妇血清 25(OH)D3 水平负相关 多变量逻辑回归分析发现, 血清 25- 羟维生素 D 水平 <37.5nmol/L 的产妇, 剖宫产发生率是 37.5nmol/L 者的 4 倍 2 子痫前期高血压是孕产妇和围生儿死亡的重要原因, 发病率在 1~5% 之间 低血钙是发生子痫前期的一个重要原因 低血钙发生的原因主要是 : 钙摄入量不足或吸收不佳以及生理原因导致的血钙降低 ( 神经 - 体液调节 激素作用等 ) 维生素 D 可以促进钙的胃肠道吸收和减少钙排出, 维生素 D 不足时会影响钙的吸收, 从而使孕产妇发生子痫的几率大大增加 3 产后出血子宫收缩乏力是产后出血的最常见原因, 钙作为凝血因子 Ⅳ, 参与凝血过程的各个环节 产后 2 小时子宫出血量与血钙水平呈负相关 血钙与催产素有协同作用, 钙剂同时还有促凝血酶和纤维蛋白形成增强凝血功能的作用 4 妊娠糖尿病妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常 妊娠糖尿病的高危因素包括 :1 子痫前期 ;2 糖尿病家族史 多次妊娠 孕前肥胖 胎儿偏大 羊水过多等 有研究显示, 妊娠期糖尿病患者细胞内钙离子浓度变化是胰岛素抵抗的原因之一, 糖耐量受损与妊娠高血压综合征 羊水过多 巨大儿 剖宫产率等的发生率呈正向相关 2 骨骼 牙齿发育障碍钙缺乏时常伴随维生素 D 缺乏, 出现骨钙化不良, 新骨结构异常, 生长迟缓和骨骼变形, 严重者出现佝偻病 3 手足搐搦症维生素 D 缺乏时, 可继发低钙血症和手足搐搦症 婴儿钙缺乏时, 血钙降低, 导致神经肌肉兴奋性增高, 使手足屈肌群痉挛 抽搐, 严重时引起突发性痉挛 4 胎儿低出生体重低出生体重不但可引起一些近期的不良并发症, 还会影响孩子在成长过程中甚至成年期的健康, 即成人疾病的胎儿起源 成人期是否会得糖尿病 高血压 中风 心脏病, 跟其在孕期以及早期新生儿期的营养状况有密切关系 如果胎儿低出生体重, 则糖尿病的发病风险明显增高 如果出生体重越低, 成年后发生高血压的风险越高 但是如果出生体重过大, 成年后发生高血压的风险也会变大 因此, 出生体重过低或过高, 均会导致成年疾病的发生 除此之外, 低出生体重与成年后出血性卒中和缺血性卒中有明显的相关性 低出生体重成年后卒中风险增加 孕产妇维生素 D 的理想水平 <20ng/ml Vit.D 缺乏 20-30ng/ml Vit.D 不足 ng/ml Vit.D 正常 >100ng/ml Vit.D 过量 ( 二 ) 缺钙对哺乳期妇女的影响 维生素 D 补充过量有什么危害? 1 骨质软化症: 多发生于生育次数多, 哺乳时间长的妇女 维生素 D 缺乏, 可导致骨软化或软骨病 原因是维生素 D 缺乏引起的低钙血症 继发性甲状旁腺功能亢进 低磷酸盐血症 2 骨质疏松症源于负钙平衡 孕妇钙摄入量偏低, 骨钙储备低下 乳母因缺钙造成的骨皮质变薄很常见, 妊娠中 晚期孕妇膳食钙的摄入量与骨超声衰减关系密切 传统中国膳食的孕妇, 产后骨密度比同龄非孕产妇女下降约 15% ( 三 ) 缺钙对胎儿及婴儿的影响 1 胎儿宫内发育迟缓(IUGR) 指胎儿体重低于其孕龄平均体重第 10 百分位数或低于其平均体重 2 个标准差, 影响胎儿的正常发育, 影响儿童期及青春期的体能与智能发育 缺钙可以直接影响胎儿发育, 或通过引起子痫前期等间接造成胎儿宫内发育受限 致使胎儿低出生体重 新生儿低钙 新生儿低血糖 新生儿合并症增加 死亡率增高等 结束语 由于维生素 D 补充过程中需要密切关注体内维生素的水平, 避免因盲目补充而导致的对孕产妇的不良反应, 因此, 对孕产妇进行维生素 D 的监测就非常重要了 美康生物的 25- 羟基 - 维生素 D 是在全自动生化分析仪上操作的试剂, 它同时测定 25- 羟基 - 维生素 D2 和 25- 羟基 - 维生素 D3, 为总 25- 羟基 - 维生素 D, 可以真实反应人体维生素 D 状态, 因此在做疗效监测时可有效监测维生素 D2 和 D3 的变化 宁波美康生物科技股份有限公司 53

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57 经验交流 基于核酸质谱平台的无创优生优育诊断技术 遗传产前检查及遗传咨询, 是指妊娠期对孕妇和胎儿进行临床检查, 或对新生儿进行临床检查, 以此观察有无病理变化引起的高危妊娠, 能够及早发现并防治各类产妇疾病和胎儿遗传病, 把新生儿的遗传不利影响降至最低 目前防治胎儿或新生儿的各类遗传性疾病 ( 如新生儿溶血症 软骨发育不良等 ) 成为遗传产前检测的主要项目 新生儿溶血症新生儿溶血症于 1609 年最先由法国助产士 Loise Borgios 发现 Rh 血型非常复杂, 有 52 个抗原及许多表型 [1], 在临床上很重要, 因为这种血型系统涉及新生儿溶血症, 溶血性输血反应和自身免疫性溶血性贫血 Rh 阴性妇女妊娠有时会并发胎儿或新生儿溶血症 (Hemolytic Disease of Fetusor Newborn, HDFN), 尤其是当 Rh 阴性孕妇怀 Rh 阳性胎儿时 胎儿或新生儿溶血症, 轻则发生黄疸, 重则发生胎儿水肿 (hydropsfetalis), 乃至死胎 (still birth), 这种现象称之为孕妇同种免疫 (alloimmunization) Rh 阴性的个体在中国汉族人群当中很稀有, 比率约为 0.3% 左右, 而在欧美等白种人或中国少数民族中比例较高, 有的可高达 15% 左右 Rh 血型不合的输血, 有可能产生危及生命的溶血性输血反应, 母子 Rh 血型不合的妊娠有可能发生新生儿溶血病, 严重者可导致新生儿死亡, 或是使胎儿死于子宫内 因此 Rh 血型的检查和 ABO 血型同等重要, 已被列为血型的常规检查之一 Rh 阴性是由于 RHD 基因的相关突变造成的, 主要有弱 D 部分 D 及 DEL 型这 3 大类 中国人的 Rh 阴性分别主要为 : 第 9 外显子的 G1227A 突变 (Lys409Lys,DEL 型, 占将近 30%) 第 6 外显子的 G845A 突变 (Gly282Asp, 弱 D15 型 ) 以及 D Ⅵ Ⅲ( 外显子 3-6 缺失, 部分 D) 对以上突变位点的 检测, 基本可覆盖中国人 Rh 阴性血型的分子表型 软骨发育不全软骨发育不全 (Achondroplasia,ACH) 是最常见的软骨发育异常类疾病, 活产儿的患病率为 1/ /10000 ACH 是完全外显的常染色体显性遗传病,85% 为散发 ACH 的诊断主要依靠患者的临床症状 体征 放射学检查以及家族遗传史, 其特征性的表现包括身材矮小 巨头 前额突出 鼻梁塌陷 四肢近端肢体短但智力正常 ;X 线检查可见颅盖大 顶骨及枕骨隆突 长骨短 椎体厚度减小 骨盆狭窄等 1994 年 ACH 的致病基因被定位于 4p16.3 [2] ; 随后证实成纤维细胞生长因子受体 3(Fibroblast Growth Factor Receptor 3,FGFR3) 基因跨膜区第 10 外显子第 1138 位核苷酸的突变是 23 例 ACH 患儿的致病原因 迄今为止, 已经发现了多种导致 ACH 的基因突变, 其中 95% 以上为 FGFR3 基因第 10 外显子第 1138 位核苷酸的突变 软骨发育低下 (Hypochondroplasia,HCH) 的遗传形式和临床表现与 ACH 类似, 但症状较轻 至今约有 60% 的 HCH 被报道存在 FGFR3 基因第 13 外显子第 1620 位核苷酸的突变, 此外, 致死性侏儒 (Thanatophoric Dysplasia, TD) 等其他遗传性疾病也是与 FGFR3 基因其他位点突变有关的骨骼发育障碍性疾病 尚有学者发现 ACH 患者 FGFR3 基因第 10 外显子 1180 A>T(p.Thr394Ser) 新的错义突变, 也位于 FGFR3 基因跨膜区 FGFR3 基因突变检测有助于以上疾病的诊断和鉴别诊断 外周血游离 DNA 与无创优生优育诊断技术在早期, 遗传产前检查方法包括 : 超声筛查 血清学筛查等 其中血清学筛查常用的标志物有 AFP HCG PAPP-A 等 近年来, 血清学筛查中采用了现代分子生物学技术, 使得血清学筛查结果更加精确操作更加简便易行, 筛查周期更长并降低在筛查中对孕妇的伤害 相对于常规的血清学筛查方法而言, 往往 采取绒毛活检或者羊水穿刺取样, 进行胎 儿染色体核型分析或基因检测获得确切的 结果明确诊断 但侵入性诊断始终存在约 0.5%-1.0% 的胎儿丢失率, 并且对于产妇和 胎儿均造成一定伤害 随着生命科学和医疗技术的发展,1997 年 Lo 等采集妊娠 周健康孕妇的外周血, 用快速煮沸法从血浆及血清中提取 DNA, 用 PCR 技术检测睾丸决定基因 (SRY) 特异 序列 (DYSl4) 确定了胎儿 DNA 的存在 [3] 胎儿游离 DNA 的发现为无创性产前诊断开 辟了新的途径 目前认为胎盘是最主要的来源 母血循环 中的胎儿游离 DNA 含量相对较高, 获取方 法比较简单, 在早孕阶段就可以检测到, 这些优点成为极具潜力的无创伤性产前诊 断方法 胎儿游离 DNA 已经应用于某些性 连锁疾病 妊娠相关疾病 染色体病 胎 儿 RhD 血型检测等很多疾病的产前诊断中 核酸质谱平台的应用前景 在各种对核酸的检测平台中, 核酸质谱仪被 认为是很有发展前途的仪器, 尤其是基质 辅助激光解析电离飞行时间质谱, 即 Matrix- Assisted Laser Desorption Ionisation-Time-Of- Flight Mass Spectrometry(MALDI-TOF-MS) [4][5] 是近年来发展起来的一种新型的软电离 生物质谱 仪器主要由两部分组成 : 基质附 助激光解吸电离离子源 (MALDI) 和飞行时 间质量分析器 (TOF) MALDI 的原理是用 激光照射样品与基质形成的共结晶薄膜, 基 质从激光中吸收能量传递给生物分子, 而电 离过程中将质子转移到生物分子或从生物分 子得到质子, 而使生物分子电离的过程 因 此它是一种软电离技术, 适用于混合物及生 物大分子的测定 TOF 的原理是离子在电场 作用下加速飞过飞行管道, 根据到达检测器 的飞行时间不同而被检测即测定离子的质荷 比 (M/Z) 与离子的飞行时间成正比, 检测 55

58 经验交流 离子 MALDI-TOF 这种软电离技术, 不产生或产生较少的碎片离子 由于分子量是有机化合物最基本的理化性质参数, 分子量正确与否往往代表着所测定的有机化合物及生物大分子的结构正确与否 MALDI-TOF-MS 基因分型技术基于 引物延伸法, 即延伸引物在待检测位点上延伸一个或若干个碱基, 然后根据延伸产物所带荧光的不同或其分子质量的不同而确定其基因型 ( 图 1) 因此, 基于 MALDI-TOF MS, 各大公司开发了一些基于突变或多态的核酸检测方法, 如美国 Agena 公司的 MassARRAY iplex 方法, 德国 Bruker 公司的 GOOD ASSAY 方法, 韩国 GeneMatrix 公司的 RFMP 方法, 以及北京毅新博创生物科技有限公司的 Clin-TOF 方法 这些方法的原理是设计一条与待检测位点上游的基因组序列匹配的寡核苷酸探针, 根据单碱基位点的基因型差异, 探针将在待检测位点处连接上不同的脱氧核苷酸 不同脱氧核苷酸之间是存在分子量差异的, 其中差异最小的是 damp 与 dtmp 之间的 9.01Da, 差异最大的是 dcmp 与 dgmp 之间的 40.02Da 图 1 图 2. 血浆游离核酸 RHD 检测结果 通过质谱仪能检测到这种差异, 从而将分子量不同的探针区分开来 质谱仪的检测效果与探针的分子量相关, 探针片段越短, 分子量越小, 质谱仪的区分效果越明显, 即分辨率越高 为了提高质谱仪的分辨率, 对单碱基位点进行检测倾向于检测分子量较小的寡核苷酸片段, 如 RFMP 方法通过对含目标检测位点的 PCR 产物进行限制性酶切, 产生 2000~4000Da 左右的寡核苷酸片段进行检测, 而 GOOD ASSAY 方法通过磷酸二酯酶 (Phosphodiesterase,PDE) 将含目标检测位点的寡核苷酸片段切割成 1000~2000Da 左右的小片段进行检测 由北京毅新博创生物科技有限公司生产的 Clin-TOF, 被用于基因及核酸的检测分型, 具有灵敏度高 准确度高及分辨率高等特点, 为生命科学等领域提供了一种强有力的分析测试手段, 并正扮演着越来越重要的作用 以下两个实验是胎儿无创 RHD 基因检测 ( 图 2) 及无创 ACH 检测 ( 图 3B) 结果, 所需样本均取自孕妇外周血中的 cfdna 图 3. 质谱技术在无创软骨病检测中的应用 图 3 中 A 显示家系直接测序图, 胎儿 FGFR3 c.1138g>a 杂合突变, 父母为野生型 ;B 显示 MALDI-TOF MS 检测图, 左边为阳性对照标本基因组 DNA FGFR3 c.1138g>a 杂合突变质谱 对照图, 右边为病例 1 母血游离 DNA FGFR3 c.1138g>a 杂合突变质谱图 核酸的质谱检测技术, 和无创胎儿基因检测技术结合起来, 已成为临床遗传产前检测的重 要工具 参考文献 [1] A speculative model for the Rh blood goups.ann Hum Genet,1986;50:24 [2] Mutations in the transmembrane domain of FGFR3 cause the most common genetic form of dwarfism, achondroplasia. Cell,1994,78: [3] Chamberlain PF Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum 1997 [4] Eleutherobin: Defining a structure-activity profile and patterns of cross-resistance in taxol-resistant cell lines. Proceedings of the American Association for Cancer Research Annual Meeting, : p [5] THE MULTIDRUG TRANSPORTER, A DOUBLE-EDGED SWORD. Journal of Biological Chemistry, (25): p 北京毅新博创生物科技有限公司供稿 56

59 Medirox D- 二聚体试剂性能评估 经验交流 D- 二聚体 (D-dimer,DD) 是纤溶酶水解交联纤维蛋白后形成的特 异性降解产物, 是体内高凝状态和继发纤溶亢进的分子标志物之 一 近年来, 定量检测 DD 含量已成为排查深静脉血栓 (DVT) 肺 栓塞 (PE) 等血栓性疾病的重要手段之一, 并作为溶血栓治疗和弥 散性血管内凝血 (DIC) 等动态监测指标 目前, 市场上多家血凝 仪和血凝试剂的厂家都使用各自的 D- 二聚体检测试剂, 由于使用 的 DD 抗体不同导致各系统的检测结果差异非常显著, 给临床诊断造 成了一定的困扰 瑞典 Medirox 公司研发推出了一种多平台适用的 D- 二聚体检测试剂, 倍肯公司将其引进国内时进行了与临床诊断 和其他试剂的对比研究, 探讨该试剂盒的临床意义 1.1 试剂 1 材料与方法 评价试剂 :Medirox D- 二聚体试剂, 配套质控物及定标血浆 对照试剂 : 法国 STAGO 公司 LIATEST D-dimer 试剂, 配套质 控物及定标血浆, 由法国 STAGO 公司提供 干扰物 : 血红蛋白 (Sigma H7379;048K7555), 胆红素 标准品 (Sigma B4126;016K1364) 脂肪乳 (Sigma I141; 117K07251) 1.2 标本 使用样本为高低值质控血浆和临床收集的样本, 采用 0.109mol/L 枸 橼酸钠抗凝真空采血管采集的静脉血,2500g 离心 10min, 室温在 4h 内完成所有检测 1.3 方法 重复性实验 : 使用 Medirox D- 二聚体试剂对高 低值质控血 浆进行测定 4h 内各水平连续测定 20 次, 计算均值 (ug/ml) 标 准差和变异系数 (CV) 生物性物质干扰实验 : 根据 (CLSI)EP7-A2 文件对干扰实验 的相关要求, 在体外向正常人混合血浆中加入不同浓度干扰物质, 使用 Medirox D- 二聚体试剂盒进行检测, 根据加入干扰物质前后的 测定值计算影响度 线性 : 使用高低值质控按比例稀释, 使用 Medirox D- 二聚体 试剂进行检测, 结果进行直线回归分析 比对实验 : 根据 (CLSI)EP9-A2 文件的相关要求, 选取随机的 住院病人新鲜全血标本, 使用 Medirox D- 二聚体检测试剂盒和 STAGO LIATEST T D-dimer 试剂盒进行平行检测, 检测结果进行相关性分析 Medirox D- 二聚体试剂盒 DVT/PE 诊断效能的评价 : 收集 173 例 临床疑为 DVT 或 PE 的患者标本, 使用 Medirox D- 二聚体试剂盒进行 检测, 以 Jennersjö [1] 和 Chaireti [2] 等的指标进行临床评估,D- 二聚 体检测结果与临床诊断进行比较, 评价该试剂盒的诊断效能, 包括 敏感度 特异度和阴性排除率等 1.4 统计学方法 : 所有数据用 SPSS 13.0 软件分析 2 结果 2.1 重复性 :Medirox D- 二聚体试剂的重复性实验结果见表 1, 可 见该试剂盒重复性良好 表 1:D- 二聚体重复性结果 (n=20) 质控品 高值质控 (ug/ml) 低值质控 (ug/ml) Mean SD CV 2.60% 6.01% * 参考范围 : 高值质控 ( ug/mL), 低值质控 ( ug/ ml) 2.2 抗生物物质干扰使用正常人血浆加入不同浓度干扰物进行检 测, 结果表明 : 血红蛋白低于 10g/L 三酰甘油低于 20g/L 胆红素 低于 0.5g/L 时, 对 Medirox D- 二聚体试剂盒检测结果无影响 2.3 线性使用高低值质控以 1 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 的比例 进行系列稀释, 使用 Medirox D- 二聚体试剂进行检测, 结果进行直 线回归分析 ; 结果显示 : 在 ng/ml 范围内线性良好 2.4 比对实验 :Medirox D- 二聚体试剂与 STAGO LIATEST D-dimer 之间的一致性见表 2 可见两种试剂盒之间一致性优异, 尤其在阴 性符合率方面 表 2:Medirox D- 二聚体与 STAGO LIATEST D-dimer 一致性对比 (n=92) Medirox D- 二聚体 (405nm)(cutoff:0.2ug/ml) 阳性 阴性 总和 阳性 STAGO D- 二聚体 阴性 (cutoff:0.5ug/ml) 总和 阳性符合率 89.7% 阴性符合率 100% 2.5 Medirox D- 二聚体试剂盒的 DVT/PE 诊断效能 173 例患者最终确诊 为 DVT/PE 的 86 例 以 DD 0.2 ug/ml 为诊断阈值,Medirox D- 二聚体 试剂盒的灵敏度为 95%, 特异性 64%, 阴性排除率为 98% 讨论 瑞典 Medirox 公司, 拥有自主专利技术的 D- 二聚体单克隆抗体制备 技术, 并且通过大量的研究数据调整, 在不同检测波长的 D- 二聚 体试剂盒检测时使用一致的判读标准 本研究的结果显示 Medirox D- 二聚体检测试剂检测重复性优异, 质量稳定, 并且与临床诊断 进行对比, 对 DVT/PE 的阴性排除率达到了 98%; 与 STAGOLIATEST D-dimer 阴性符合率达到 100%; 两个波长的 Medirox D- 二聚体试剂 盒之间一致性良好,R2=0.988 因此, 我们可以预期,Mediro D- 二聚体检测试剂与临床符合性良好, 其优异的阴性排除率可以疑有 效的辅助临床对 DVT 和 PE 的诊断, 为临床 D- 二聚体定量检测提供了 一个全新选择 参考文献 1 Jennersjö et al, Blood Coagul Fibrinolysis 2005, 16: Chaireti et al, Thrombosis Research 2009, 124: 北京倍肯新基科技发展有限公司供稿 57

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61 新品动态 2015AACC 新品展 Abbott Diagnostics 1 Info HQ Manager Info HQ Manager 是一种易于操作的网络化数据管理系统, 通过 HL7 接口技术, 提供最佳的 i-stat 支持, 包括报警和异常处理 操作员资格管理 库存管理 报告调用 阳性患者鉴别 邮件支持 AQF 和屏幕辅助 适用于现有 i-stat 用户 Manager Beckman Coulter 1 Iris iricell 系列该产品将尿液生化和显微检查整合为全自动无人值守解决方案, 有助于提高效率和实验室产能 一次集中于一个微粒检测, IRIS 可以隔离 识别并描述微粒的特点, 并几乎能去除人工显微检查过程, 改进工作流程, 降低复查率, 减少尿液处理过程 3 DxN VERIS 分子诊断系统该产品简化 LEAN 工作流程实现样品随机访问增强实验室产能, 实验更具灵活性, 让用户通过常规分子诊断临床菜单获得可靠的结果 系统整合样品加入 核酸提取 反应设置 实时 PCR 扩增和检测以及结果解析, 节省了时间 占地和成本 全部耗材 / 试剂为冷藏加载, 无需繁冗的设置, 从样品到结果的验证只需几分钟 2 i-stat Total β-hcg i-stat Total β-hcg 是第一款且目前唯一的手持式床旁妊娠测试, 该测试使用全血样品,1 分钟内提供实验室级质量的定性和定量结果 通过 i-stat 无线系统, 结果可以自动无线传输 无需尿液测试的人工操作和记录过程, 降低误差风险, 规避多种假阴性结果的诱发因素 2 HematoFlow 该产品是一种自动化流式细胞计数测试分析解决方案, 适用于大中型血液学实验室, 可减少人工审核而节约实验室的时间 4 Power Express 该产品为高产能自动化样品处理系统, 能够处理化学 免疫化学 血液学 凝血试管 4 通道样品处理有助于缩短测试周期, 减少误差, 提高实验室产能 系统可执行工业级离心 分杯, 同时能通过样品自动处理单位进行冷冻和外部储存, 提供快速可靠的 TAT 59

62 新品动态 5 MicroScanWalkAway+ 系统该无人值守型系统包括实验室专业型信息管理软件, 在区分区域和环境时, 简化工作流程, 最小化人机互动, 具有广泛的个性化自定义特点 无人值守的系统在微生物鉴别和敏感性测试方面可以实现金标级准确度 该系统还可以通过单一自动化平台同时处理传统 快速和专业的卡片 系统还能对疑难病原体如 VISA VRSA 和 MRSA 进行准确的新型拮抗检测 自定义的 LabProAlertEX 软件自动检测非典型结果, 进行快速报告并基于自定义的规则为实验生成最合理的方案 该系统非常适合大中型实验室 Siemens Healthcare 1 ADVIA Centaur XPT 免疫检测系统该系统可以满足日益增长的对快速可靠检测结果的要求 该系统具有的不间断操作 维护率低 实际管理简单 领先的用户界面等特点能让用户轻松实现连续处理样本 扩展性的操作指令菜单和智能算法将测试整合在一个平台中 3 ADVIA 360 血液学系统该系统易于使用, 能让实验室执行快速 可靠 准确的 CBC 测试和 3 分类白细胞区分 每小时能运行多达 60 份样品 该产品设计紧凑, 是低测试量用户的理想系统 ADVIA 360 系统有 22 个测量参数, 能方便地对工作流程进行优化和管理, 如自动防堵塞, 自动清理, 配备手持式条码阅读器和瓶盖穿刺功能 该设备是西门子血液学测量仪器的最新成员 6 Aquios CL 流式细胞仪该产品是高精度 LOAD&GO 设备, 专为 LEAN 实验室设计 该产品可以改进工作流程, 提高质量并提供连续的运转周期时间 该产品易于操作, 可以用于免疫分型等常规应用 这种高度自动化的设备有助于减少样品处理错误, 降低工作强度, 减少人工操作, 改善总体工作流程 可自动执行混合, 开盖, 样品制备和分析流程 2 ADVIA Chemistry XPT 系统该系统具有操作简便 可连续操作 准确 即时获得结果 自动化无缝连接的强大功能 能够胜任连续超负荷运行的要求人性化的用户界面易于使用, 可靠的测试流程得到了 VeriSmart 技术的支持 4 ADVIA 560 and 560 AL 血液学系统这两个系统能提供可靠 准确的 CBC 测试和 5 分类白细胞区分测试, 系统性能可以完全满足低测试量和中等测试量实验室的需求 系统每小时可检测 60 份样品, 凭借完美的自动加载装置,560AL 系统能够实现流水线式自动采样, 大幅度提高实验室工作流程的效率 26 个参数, 采用激光测量进行 5 分类区分 系统直观 方便 易于使用, 减少人工操作步骤和维护过程 可添加自动加载装置 ( 具有随时 100 份样品 - 试管的加载能力 ) 60

63 新品动态 5 具有高级血液学模块的 CentraLink 系统该数据管理系统具有高级血液学模块, 能有效地生成准确的即时性结果 该系统的特点还包括定制的复核显示界面, 界面整合了 CellaVision DM 系统结果和形态学图像, 全部项目可自定义, 轻松实现多种功能 CentraLink 数据管理系统是为 Aptio 自动化设计的工作软件, 该软件可以在 ADVIA 2120i 血液学系统上使用新式, 高效的血液学检测模块 该系统可以在一个显示器上显示所有患者和样品信息, 并支持一键点击轻松执行多步骤功能, 包括实验室 SOP 指南和样品历史查询 7 syngo 实验室库存管理设备产品基于云技术和 RFID 技术, 能够实时自动管理实验室多条流水线式工作流程的库存 slim 将实验室工作人员从人工库存管理中解放出来, 可以提高实验室成本效率, 改善库存管理 8 Viva-ProE 系统该系统是凭借 Emit 技术的系统化药物浓度检测平台, 具有性能高 可靠性高的特点, 是下一代桌面系统的代表 该系统具有自容式设计, 自带废物污水储存系统, 满足实验室需求 该系统设计紧凑, 占用空间小, 具有触控指令中心的软件具有操作人性化的特点 Sysmex 1 UX-2000 该产品是一种全自动整合型尿液分析仪, 凭借测试条带和荧光流式细胞计数技术检测人类尿液中的溶解物质 泌尿细胞和微粒, 可在屏幕上显示所有结果 该产品操作简单, 按下按钮即可进行, 具有标准有效的工作管理和自动化流程, 每小时检测 150 个样品, 内部反射测试和交叉检查规则可实现多种不同的工作流程 6 Siemens PEPconnect 该产品是医疗机构工作人员个性化技能培训软件, 通过人员与知识库的智能连接, 提高医疗机构员工整体的的能力 效率和产能 可实现对课程进行访问, 营造个性化的学习体验, 学习体会连接和分享, 方便地连接工作组团体 9 Xprecia Stride 凝血分析仪该分析仪虽然是手持设备, 却具有实验室级别的准确度, 该设备可以进行安全 有效和准确的测试 * 美国未上市销售 2 XP-300 自动血液分析仪设备可提供具有 17 个可报告参数的 CBC 和三分类 WBC 检测, 包括绝对嗜中性粒细胞计数 结果包括 WBC RBC 和 PLT 直方图 该系统凭借自动化浮动鉴别器能提供高准确度水平的结果, 具有开始菜单简单 单键采样选择 日常维护简单 占用空间小的特点 61

64 新品动态 3 XN-L 系列该产品凭借模块化设计 丰富的扩展性颠覆了传统的血液学分析仪, 设备具有较高的性价比 全面支持 Sysmex 系统, 能够为实验室提供其所需的专家级解决方案, 能进行三分类或五分类检测 4 XN-3000 DI 该系统为全自动玻片制作染色仪, 能为实验室提供稳定 高效的染色功能 可按需要选择临床值应用, 具有整合的备份理念, 缩短工作周期 该设备与数字玻片成像无缝整合, 具有高效 审查细致 确认准确度高 迅速的特点, 能够实现细胞图像归档和长期储存, 还具有分析质量一致性的特点 6 CS-1600 全自动凝血分析仪, 适用于中型凝血实验室 设备操作简单 同时进行自动开盖运行凝血 自动显色和免疫分析, 确保实验室结果的准确度和可靠性 此外该设备还具有多种高端功能, 旨在帮助实验操作员提高工作效率并为实验室认可要求和操作提供额外支持 Roche Diagnostics Corporation 1 CoauChek XS mpoc Kit 新型 CoaguChek XS mpoc 试剂盒是 CoaguChek XS 设备的移动式 POC mpoc 工作 解决方案 该产品可以让患者在家中对 PT/ INR 进行测试 并将 PT/INR 结果通过无线直 接传输到 CoaguChek 患者服务系统上 医 疗机构工作人员或护理团队可立即访问结 果 5 XN-9000 Sorting & Archiving 该产品为自动血液生产线, 适用于日工作量较大的实验室, 并能满足其归档的需求 该产品具有可灵活配置的 XN 分析模块 独立的管理和内置自动反射检测 该产品支架进入 退出位置灵活, 还可进行单样本进退 产品由 XN 分析模块 条码终端 SP-10 涂片制备 / 染色系统 DI-60 数字成像玻片分析系统 ( 选配 ) TS-10 试管分类系统和扩展的 IPU 组成 7 CS-2400/2500 该系统是一种高性能凝血工作站, 可执行包括血小板功能检测在内的日常或特殊检测 系统支持多参数随机测量, 同时保证每小时 180 个测试的高产出能力 多波长分析技术确保实验室生成具有准确度和可靠性的测试结果, 同时凭借较高的可操作性特点, 提高操作员的工作效率和工作能力 该系统还可通过完整的溯源性对实验室认可进行支持 2 cobas e 801 module* 该新型全自动高产能免疫分析仪用于大标本量的体外定量和定性检测, 每小时 300 测试,48 个试剂位, 试剂仓温度为 6-10 模块化的试剂管理系统支持运行操作时的试剂加载和卸载 使用一次性吸头消除采样时样品残留的风险 * 产品正在研发, 美国未上市 62

65 新品动态 3 cobas IT 1000 for CoaguChek Connectivity Cobas IT 1000 凭借先进的技术, 设计用于拓展 POC 程序 将凝血测试管理和 CoaguChekXS Plus 和 CoaguChek XS Pro 系统连接起来 cobas IT 1000 是一种强大的全功能网络 POC 数据管理系统有助于 POC 协调者和实验室达到其改进患者护理 改进质量和提高工作流程效率的目的 5 cobas Liat System 新型 cobas Liat 系统, 包括 cobas 分析仪 cobas Liat 试验试管 该系统设计紧凑, 是一种创新型实时 PCR 平台, 用于即时 STAT 测试 该系统能为实验室和床旁患者的快速管理提供便利 该系统为一台小型台式分析仪 cobas Liat 系统自动运行从样品准备到扩增到实时检测的整个测试过程 明确客观的 PCR 结果一目了然 计, 直观的操作系统有助于改善工作流程 全部试剂为即用型可回收试剂, 经过颜色编码, 具有独立的 RFID 技术编号, 易于进行管理和防止误差 不含酒精 二甲苯, 染色过程使用去离子水, 使实验室技术员免于有害的化学暴露 * 产品研发中, 未上市 4 Cobas 6800/8800 系统 * 这两种全自动解决方案设计用于临床和献血者分子生物学筛查测试 该系统的设计理念是完全自动化并用更短的时间得到结果, 提供更加灵活的解决方案提高总体工作流程的效率 * 正在提交 510(K), 美国未上市 这 2 个系统都支持 8 小时的无人值守时间, 最小化用户交互 Cobas6800 系统可以在 8 小时的工作周期内得到 384 个结果, 而 cobas8800 则可以在相同的时间内得到 960 个结果 6 cobas mobicheck* 新型软件设计用于远程监测罗氏系统提供的 ( 例如 :cobas8000 分子诊断分析仪系列 ) 系统状态 实际使用和报警信息 * 该产品研发中, 未上市 cobas mobicheck 支持用户使用移动设备 ( 安卓设备或 IOS 设备 ) 进行远程浏览 该远程设备使用户可以从无线 (WIFI 或 WLAN) 连接的任意位置监测 cobas8000 分子诊断分析仪的状态 提高实验室效率, 并确保实验室工作人员具有更大的灵活性 凭借实际通知和状态更新, 无需检查系统报警 可以远程访问重要信息的用户多达 8 个, 允许其进行更快的决策制定, 增加的无人值守时间且无地点限制 Thermo Fisher Scientific 1 Phadia 2500EE 为高测试量实验室设计,Phadia2500EE 是赛默飞 Phadia 实验室系统 设备生产线的一员, 该产品专注于自身免疫平台, 能实现超常的工作效率 具备处理 800 试管的能力, 机载试剂可满足 次测试, 该仪器可自动开关, 减少人工操作时间 具有在样品吸取前检查样品量的能力, 可以验证机载试剂存量, 确保试剂足够完成整个测试过程 7 VENTANA HE 600 系统 * 罗氏全自动 H&E 染色解决方案, 具有单独的玻片染色技术, 实际应用于消除组织交叉感染的风险 该系统使用 Lean 方法学设 63

66 新品动态 2 Prelude LX-4 MD HPLC 该产品列为 FDA1 类临床通用医疗器械, 具有 4 个平行通道, 可在同 1 次质谱分析中进行 4 种不同的区分或使用不同的方法增加样品产能 其通道可以同时使用同一方法或不同方法运行 Prelude LX-4 MD HPLC 简洁的设计确保准确度, 流程再现性和梯度构造, 可以为医护人员提供实验室级别的测试结果, 实现更高的生产能力 HORIBA Medical 1 Petra C400 Petra C400 是该成功系统的一次创新, 让用户体验到一个极度可靠和易于使用的平台 而且质量结果更加符合当今环境的要求 使用 ISE 模块每小时处理多达 420 次测试,55 个具有备份的机载参数, 创新型试剂盒组模式, 整合的工作站和确认站, 触屏界面, 实时跟进工作流程 biomerieux, Inc. easystreamtm easystreamtm 是一种紧凑型移液设备, 用于对全自动实时 PCR 扩增和样品溯源有需求的实验室 该系统可在 35 分钟内从 easymagtm 管道和 / 或储存试管的核酸洗出液中制备 96 孔 PCR 反应微孔板 智能移液系统允许在不进行设备重新编程的前提下处理样品要求的多个主混合物子集 该系统包括一个条码阅读器, 紫外线净化灯, 并能提供正压 HEPA 过滤的空气环境 Bio-Rad Laboratories Inc. GeeniusTMHIV 1/2 Supplemental 检测 Bio-Rad GeeniusTM HIV 1/2 Supplemental 检测是一种一次性 HIV 1 型和 2 型病毒抗体确认和区分的免疫层析法试验 该方法使用指尖针刺全血 静脉全血 血清或血浆样品 (EDTA 肝素和柠檬酸钠) 进行 The Geenius System 包括一个阅读器, 计算机进行结果的自动阅读和解析, 从测试设备图像的报告上获取样品的溯源性 该创新型 HIV 测试延长了室温下测试试剂盒的储存时间 2 ABX Micros ES 60 该仪器是基于微型概念的新一代血液学分析仪, 集成的条码阅读器实现安全的患者和 QC 鉴别 集成的票据打印机具有完整的数据打印能力 USB 连接方便结果归档 友好的用户界面具有全菜单快速访问能力并配备虚拟键盘 用户与文件管理具有不同访问权限等级 患者结果和质量控制还可实现灵活的数据交换 具备多种连接方式便于连接网络和周边设备, 支持 LIS ASTM 协议和 EMR HL7 协议 操作系统极其强大 Agilent Technologies Inc. 1 StreamSelect LC/MS 系统使用 StreamSelect LC/MS System, 可以将您的 LC/MS 分析增加到 4 次 整合的高级管理软件确保了系统的易用性和卓越的误差处理性能 该产品可同时处理 4 个样品流程, 高度整合的软件易于使用且不会丢失样品 这意味着不用返工, 不会浪费时间, 在获得多流程生产能力的同时, 不会降低可靠性 准确度和数据完整性 64

67 新品动态 2 Agilent 6470 Triple Quadrupole LC/MS 以 Agilent 最稳定的 LC/MS 设计, 新型的 Agilent 6470 Triple Quadrupole LC/MS 比老款体积小 30%, 具有更高的灵敏度和精密度, 能够实现稳定的流线化分析流程和更高的实验室日常微定量产能 例如您可以在稀释样品或使用较少样品两者选择其中之一并得到准确的结果 该产品性能强大可靠, 无需复杂维护即可以为实验室提供不间断的检测能力 Alere 1 Epoch 血液分析系统该分析系统能在 30 秒内得到血气和电解质分析结果, 是目前唯一使用 SNARTCARD 技术的无线测试解决方案 Epoc BGEM 测试卡具有包含 egfr 肌酐和氯化物在内的 11 种分析物 该系统是下一代 POCT 系统, 具有高性价比, 高质量和易于使用的特点 该产品是一种模块化平台, 灵活性 兼容性强, 易于整合到各种临床流程中 无线数据整合能在几秒内使关键检测值无缝连接到 LIS 和 EMR, 有助于改善患者的临床治疗效果, 改进仪器操作节约检验成本 Alfa Scientific Designs, Inc. Instant-View 移动智能诊断设备该设备是一种创新型平台, 将快速床旁诊断, 易用性和跟踪性能的优势结合起来, 通过智能手机进行估算, 在个人 / 在线测试和医疗卫生管理监测领域具有广泛的前景 ALIFAX S.r.l. Albutran USA LLC 1 EPR AXM-09 该仪器是一种电子顺磁共振自动化自旋探针生物样品 IVD 探查 EPR 分析仪, 能进行血清白蛋白功能活性和分子构象评估 感染并发症预后分析 严重中毒诊断以及恶性肿瘤活性评估 仪器整合高敏 EPR 分光仪和专业软件的 IVD 设备, 用于 EPR 光谱的精细分析 2 AlereTMi Influenza A&B/AlereTMi Strep A AlereTMi 是一种快速的等温 PCR 系统, 能够进行传染病定性检测 AlereTMi 等温核酸扩增技术能在几分钟内得出结果, 可以更快地做出有效的临床诊断 该产品可在 ALereTMi 平台上 15 分钟内得出流感分子学结果, 显著优于其他分子学方法, 比传统快速检测也更准确 灵敏度提升的快速诊断测试是可靠的甲型 乙型流感诊断和及时有效治疗决策的关键 Alere i Strep A 能在 8 分钟内得出分子学结果 患者在就诊时就可以得到治疗, 改善实时临床决策, 简化患者护理 自动血沉分析仪 Alifax 的自动血沉分析仪直接采用 EDTA 试管内的样品进行检测, 在 20 秒内报告结果, 该方法在 ROLLER 20 MC ROLLER 10PN 和 JoPlus 上通过新的专利技术实现, 可以覆盖全部单一儿科样品的全自动检验工作需求 ROLLER 20MC 是最简单的设备, 使用外部刺针进行试管开盖, 使用 30ul 血液进行测试 Roller10PN 的特点是双通道, 一个通道用于封闭试管, 另一个用于开盖 Joplus 是为实验室自动化系统特殊设计的 ESR 测试准确度得到了 Latex 质控品 校准品和实验室内部质控项目的室间质量评估质控品的验证 65

68 新品动态 Abnova CytoQuest CR 该产品是一种非侵入性系统, 用于循环罕见细胞的捕捉 计算 离析和回收 转化研究和临床研究中三种主要的循环罕见细胞亚型为循环肿瘤细胞 循环干细胞和循环胎儿细胞 循环罕见细胞的研究挑战是通过标准的 GMP 级生化试剂的应用, 有效鉴定并繁殖循环罕见细胞, 进行单细胞离析和高纯度回收并保证细胞存活 2 eazyplex SuperBug 该设备可使用拭子直接完成检测, 无需 DNA 提取 可在 30 分钟内, 使用一个试剂盒直接进行从筛查拭子获得细菌进行碳青霉烯酶分子生化快速检测, 或在 15 分钟内进行培养物确认 该产品为冻干即用型扩增反应, 可在工作场所直接储存 Coyote Bioscience Mini8 实时 PCR 系统该系统的强大稳定性独一无二, 并和任一大型装置一样精确 系统能全天候全方位快速提供精确的结果, 经济实惠 12V DC, 高能效 易于使用, 界面简单 占用空间小, 小巧便携, 仅重 2.1kg 高灵敏度, 低至 1 个拷贝 AmplexBioSystems CarePoint Solutions, Inc. Douglas Scientific 1 eazyplex line 该产品用于分子诊断 MRSA CRO 和 VRE 检测, 可在 分钟内得出结果, 可进行等温扩增 冻干测试 室温下运输和储存 2 分钟样品预处理 无必要的 DNA/RNA 提取过程 便携型设备, 可使用电池或连接电源 支持实时监测, 还可通过触控屏独立使用或通过 USB 连接到计算机 EZ-QCPTM IQCP 风险管理软件 EZ-QCPTM 是个性化质量控制计划中一种简化和流水线化的在线综合风险评估软件 该软件能提供逐步的指导, 程序存储于检测系统的特定模块中, 预先载入测试系统规范 依靠最新的独立研究成果, CarePoint 解决方案的 EZ-QCP 将不仅仅能进行更复杂的 IQCP, 每个测试系统还会节约大约 50 小时的开发时间 IntelliQube The IntelliQube 是一种全自动高产能设备, 整合了液体处理, 热循环, 检测和数据分析功能 该设备支持定量实时 PCR, 终点 PCR 和等温化学反应, 通过革新性的卡盒阵列耗材允许用户实现自动内联, 从而实现无人值守操作, 增强产能, 提高实验室工作人员效率, 减少耗材消耗, 显著节省试剂 66

69 新品动态 Dynex Technologies Inc. Enigma Diagnistics Hamilton Company Dynex Multiplier FLEX System 该仪器是下一代全自动易用型微孔板系统, 能够让实验室使用更少的样品 卓越的灵敏度和动态范围进行工作 M2 是第一种复合技术, 结合了无人值守自动处理和经济性多重分析检测 使用简单的 ELISA 技术和容易理解的软件, 验证了微孔板方法学 该系统能使用一份样品同时进行多个试验, 简单且具有当前市场上其他同类产品无法相比的性价比 该系统很容易地从手动单一分析物试验切换到自动多重试验 MinilabTM 平台 MiniLab 控制模块是一种整合了触屏计算机 条码阅读器 打印机 数据传输的完全集成化系统, 可以运行多达 6 个随机访问处理模块 该产品使用储存在室温环境中的一次性试剂盒, 不同的操作者在使用同一台设备时可以实现操作者间结果 0 差异 针对如下传染病 : 呼吸系统病毒和细菌 细菌和脑膜炎病毒 多耐药结核病 CRO 肺炎以及败血症等等 产品获得 CE-IVD 标识认证, 但是尚未获得 FDA 的美国市场准入 ELISA NIMBUS 基于 Microlab NIMBUS 液体处理平台, ELISA NIMBUS 能提供自动化综合 ELISA 该产品具有易于操作的界面, 可以在控制面板上对运行的测试进行实时监控, 在占用空间小的同时平衡了样品 试剂和处理能力, 支持 8x96 孔微孔板的无人值守分析 EMD Millipore AFS E 水净化平台该系统用于为日常用水量达 3000L 的临床实验室提供可靠的净水解决方案 该系统依靠强大的机制 Elix 技术和独一无二的 E.R.ATM (evolutive reject adjustment) 技术生产符合 CLSI CLRW 标准的净水 Elix 技术可确保水质恒定, 独特的 E.R.A. 技术优化系统操作性能, 减少耗水量 The AFS E 净水系统通过图标输入板界面与用户直观互动, 重要系统信息显示简明扼要 此系统符合 ISO 要求, 支持实验室质量管理 Fujirebio LUMIPULSE G1200 该仪器是中型全自动免疫测定分析仪 该仪器基于 CLEIA( 化学发光酶联免疫测定 ) 技术 独一无二的人性化设计和易于使用的特点可以减轻工作负担 样品 试剂 耗材加载和卸载连续进行, 无需操作中断 平均故障时间间隔大于 300 天, 一次性吸头消除污染和样品残留, 联合式试剂盒减少试剂浪费, 避免交叉污染, 每小时 120 测试 Immunodiagnostic Systems IDS-iSYS Aldosterone 该全自动平台特别适于金标 IDMS 确认的免疫分析 试验开始到得出结果仅需 43 分钟, 具有每小时 68 次测试的能力, 机载试剂盒具有 35 天的稳定性 结合 IDS-iSYS 直接肾素, 可联合 IDS-iSYS 自动化平台用于测定人血清 ARR, 改进实验室工作流程, 提高大范围高血压患者筛查的效率 67

70 新品动态 Ionics Mass Spectrometry Group IONICS 3Q Series 300 三联四极质谱仪 3Q 系列的 300 设备能提供较高的小分子定量 灵敏度和稳定性水平 良好的灵敏度能完 成大多数具有挑战性的小分子复合物如游 离荷尔蒙 较小的雌二醇和 1,25 羟维生素 D 的定量检测 StayClean 技术无需额外常规 界面清理,Torrent Dual Source 使两项质 谱合二为一, 具有 AdvIOTM Electronics 的 3Q 高级诊断使正常运行时间最长, 模块化结 构使服务最有效, 个性化订制, 用户可以 提出具体要求 Magellan Diagnostics LeadCarePlusTM 该产品的目标客户是希望用于实验室内进行的测试, 但不愿承担石墨炉原子吸收光谱法 (GFAAS) 的占地和耗资的中型实验室的简单解决方法 该分析具有电子校准, 三分钟样品分析和最佳的 DMS 该移动式单通道分析仪能在 3 分钟内得出定量结果 封闭式系统设计, 培训要求低, 无需装配, 无日常维护费用 ; 具有电子校准功能和预包装试剂功能, 可以进行 LIS 连接 * 该产品正在接受 FDA(510K) 的认证 MedTest MedTest BS-480 Ensemble 该产品可用于生化检验和药品滥用尿检 该产品的产能是每小时 400 个光学测试至每小时 560 个 ISE 测试, 适用于中型实验室进行尿液药物滥用和生化筛查 有 29 种生化试剂 3 种电解质和 18 种 CLIA 高度复合的药物滥用筛查试剂,BS-480 能完美胜任繁重的实验室工作 最新的技术如自动化日常维护处理 直观的软件以及智能探针管理系统 ( 气泡检测 液面传感 凝块检测和碰撞防护 ) 确保操作的简便性和结果的可靠性 Luminex MediaLab Inc. Meridian Bioscience Inc. ARIESTM 是一种无缝整合 Lean 实验室工作流程的系统, 实现了革命性的分子诊断 该系统是下一代样品测试系统, 能提供简化的工作流程和准确快速的结果 该系统和试验正在研发中未获得 FDA 许可和 CE 标识 IVD 项目包括 ARIES HSV 1&2 试验 ARIES C. difficile 试验 ARIES Flu A/B & RSV 试验 ARIES GBS 试验 MediaLab s Inspection Proof 该产品是一种云端软件, 可以帮助实验室进行检查 上传您实验室的检查单和相应政策 程序和支持文档的要求 将任务委托给适合的工作人员 使用界面跟踪流程直到达到 100% 满意度 该产品是 CAP 认可的清单辅助工具 illumigene HSV 1&2 该 DNA 扩增试验是一种皮肤和黏膜单纯性疱疹病毒 1&2 直接诊断和区分的体外诊断定性测试 处理时间少于 2 分钟, 得出结果耗时小于 1 小时, 用于患者护理非常理想 illumigene 平台不需要昂贵的固定设备或人工服务 性能高 易操作, 耗费合理 占用空间少, 该设备非常适于任何实验室环境的快速诊断 68

71 新品动态 NOEMALIFE SpA Sekisui Diagnostics LLC US Scientific HALIA POCT 数据管理系统该产品支持 POCT 组织模式, 确保完全控制 POCT 流程, 符合主要的交互性要求, 加强 HIS/LIS 通信并减少 TAT 该解决方案可管理 POCT 设备并确保完全整合 LIS HIS 和学习管理系统 同时, 可在不直接连接 LIS/HIS 的状态下控制设备管理 SK500 临床生化系统 SK500 生化系统是一种配备多种高质量 SEKURETM 的紧凑 经济 有效的设备 该系统能使内科和医院检验科显著受益 使用 ISE, 凭借机载 72 患者样品的能力, 该系统每小时可执行 580 次试验, 并最小化用水量 (13L/ 天 ), 该系统有 36 个检测项目 (+3ISE) 的能力, 符合中小型实验室的检测需求 简单直观的界面, 无需复杂训练, 主要使用试管和样品杯 实时 PCR G2-4 该产品是激素实验室芯片实时 PCR G2-4 系统, 使用单独开发的系统配套塑料芯片在极短的时间内快速执行实时 PCR 该系统可使用 SYBR Green 同时运行 30 个循环, 并在 9 分钟内得出结果, 可分析最多 16 个样品 如果使用 Taqman,FAM 或 Cy5 可用于荧光反应, 可以运行 40 个周期并在 20 分钟内得到结果 Sebia, Inc. Minicap Flex 系统该系统采用毛细管分离技术, 能提供最新一代的 HbA1c 测试的清晰精确结果 该系统占用空间小, 机动灵活, 扩展性好, 全自动运行, 适用于任何实验室 可执行任务包括蛋白质 & 免疫分型 全血血红蛋白病测试 * 和 CDT * 美国未上市 Tosoh Bioscience 全自动糖化血红蛋白分析仪 HLC-723G11 即将上市 : 该产品可进行 HbA1c% 测量 该系统能提供与 HPLC 分析相同质量的结果 Viva Products, Inc. Vivafree 该离心超滤设备可以将药物和荷尔蒙与其结合的血浆蛋白分离, 可用于测量游离的睾酮 胰岛素 苯妥英 丙戊酸和了卡巴咪嗪水平 测试还可用于游离皮质醇和 25-OH 维生素 D 方法的开发 现在上市有 0.5 和 2mL 2 种规格的产品 69

72 新品动态 Tecan Quidel Innovative BioSystems Inc. Fluent 实验室自动化解决方案该产品紧紧围绕实验室应用的特殊需求, 结合了分子动态技术 特殊任务操作臂技术 高精度移液技术 路径探寻技术, 可通过触控屏幕直观地进行操作 Solana 该产品是一种结合具有 Quidel 专利的荧光检测解旋酶独立扩增技术的台式设备, 能够生成更加快速可信的分子结果 检测系统易于使用并可以进行无缝整合, 工作流程易于掌控, 能够检测单一标本或同时进行 12 个批量测试 系统具有直观的触控界面, 具有操作指导并可进行个性化设置 具有 4 个 USB 接口 条形码技术 终端打印机以及 LIS 连接 结果在屏幕上显示并储存在设备上, 还可通过 USB 转存打印或通过 LIS 发送 Solana 还具有 Virena Quidel 专利的无线数据管理能力以及生态系统检测能力 EZ-INR 该产品是世界上第一种定量全血单用途凝血测试 无需设备,EZ-INR 测试条带就可以实现快速简便的每周 INR 监测 EZ-INR 测试系统包括具有专利技术 安装在测试条带上的干燥催化试剂编织膜 当接触到血液时, 试剂复溶并开始凝结 凝结完成后, 膜止住血流并出现 INR 读数 Quanterix Simoa HD-1 分析仪该产品凭借索尼 DADC 研发的独特的经济型智能圆盘建立高密度 40 毫微微升微孔阵列 每个 Simoa 圆盘包含 24 组流式细胞, 每个阵列包含 个微孔 每个样品的分析物捕获微珠悬浮物, 沿着阵列通过流式细胞并跨越微孔 ( 每个样品 1 个阵列 ) 进行信号检测 微孔尺寸足以包含单个微珠, 进行标记分析物单个分子的信号检测 ROTEM ROTEM delta 此设备可以检测初级或亢进阶段的凝血过程, 快速得到结果实现鉴别诊断 结合患者病例以及临床表现, 检测结果有助于区分外科出血 止血障碍和纤溶亢进 还可检测稀释性低钠血症 纤维蛋白原或血小板替代物的程度并支持肝素和鱼精蛋白剂量监测 设备使用固定在钢轴上的旋转刺针, 并由独特的钢球和独特的光学检测方法保持稳定 技术优化自动移液 触控操作以及直观的用户界面 MICRODIGITAL CO., LTD. Lumi 单试管光度计 Lumi 是一种凭借 PMT 技术具有显著灵敏度的单试管光度计 该光度计不仅具有方便简洁的 7.0 LCD 触控屏还具有人性化的用户界面, 支持多种检测模式和设置 70

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75 实验室质量控制 美国新生儿疾病筛查质量指标 北京医院, 卫生部临床检验中心 费阳王治国 新生儿疾病筛查 (NBS) 是由多学科组成的公共卫生项目, 包括检测 诊断 随访 治疗 教育和评价 在美国, 每年有超过四百万新生儿接受新生儿疾病筛查 新生儿和儿童遗传性疾病秘书咨询委员会 (SACHDNC) 评估并推荐了统一筛查病种谱 (RUSP) 中应该包含的疾病 然而, 在美国, 每个州强制规定需要检测的特定疾病和执行筛查过程, 这还包括随访超出范围外的结果, 并且负责整个新生儿疾病筛查系统的质量改进 美国 NewSTEP 的首要任务之一是建立新生儿疾病筛查系统的质量指标并且为每个州的新生儿疾病筛查方案提供支持以改进其系统 [1] 参照美国新生儿疾病筛查质量指标, 我国也可以以省为单位在全国范围内进行相关指标的调查, 以规范我国新生儿疾病筛查流程, 改进服务质量 一 新生儿疾病筛查质量指标 来自美国各个州的新生儿疾病筛查项目的代表建立了 8 项新生儿疾病筛查质量指标, 利益相关方已经仔细的对这些质量指标进行了评估以保证定义的一致 他们能用于提供纵向比较, 同时也能与总体 质量指标 5 新生儿疾病筛查活动的及时性 ( 例如, 从出生到筛查 随访检测 确诊 ) 质量指标 6 结果超出范围的百分比 质量指标 7 通过新生儿疾病筛查检出每种疾病的频率 质量指标 8 漏诊病例 ( 假阴性 ) 的百分比, 按照病种来报告 二 筛查统计量 : 质量指标中需要用到的计划性的 / 州级水平的数据 1. 整体出生统计量 : (1) 某州出生婴儿数量 ( 年出生 ) (2) 某州出生的婴儿中符合筛查条件的婴儿数量 (3) 某州分娩中心的数量 资料进行横向比较 具体质量指标如下 : 质量指标 1 由于不适当的采集和 / 或运输造成的无效干血斑标本 / 卡片的百分比质量指标 2 重要信息遗漏的干血斑标本 / 卡片的百分比质量指标 3 2. 通过你的新生儿疾病筛查 (NBS) 项目已接受筛查的婴儿数量 : (1) 干血斑 (DBS)NBS( 标本送往地区性实验室检测认为是由你项目执行的筛查 ) (2) 早期听力检测及干预 (EHDI) 筛查 (3) 重症先天性心脏病 (CCHD) 筛查 符合条件但未接受有效新生儿疾病筛查婴儿的百分比, 按照干血斑 或床旁检测报告 质量指标 4 失访的百分比 3. 可选项 在别处进行了筛查的婴儿数量 ( 例如, 转院到别的州 和由其它 NBS 项目执行筛查 ): (1) 干血斑 (DBS)NBS( 标本送往地区性实验室检测认为是由你 73

76 实验室质量控制 项目执行的筛查 ) (2) 早期听力检测及干预 (EHDI) 筛查 (3) 重症先天性心脏病 (CCHD) 筛查 100 目的 : 识别出不适当地采集干血斑标本 / 卡片的数量, 因此需要向 实验室提交额外的样品 注 :(1) 无效干血斑标本 / 卡片不包括 24h 以内采集的标本 ( 例如 4. 可选项 在你的项目外进行筛查的婴儿数量 ( 即, 来自其它州的婴儿由你州专家进行医疗处理 ): (1) 干血斑 (DBS)NBS( 标本送往地区性实验室检测认为是由你项目执行的筛查 ) (2) 早期听力检测及干预 (EHDI) 筛查 (3) 重症先天性心脏病 (CCHD) 筛查 新生儿重症监护室 (NICU) 婴儿 ) (2) 无效干血斑标本 / 卡片实例包括不适当采集标本的情况 这类标本即为血量不足 ; 凝集 ; 涂抹或污染 ; 圆环内填充不充分 ; 血液过饱和 ; 毛细管点样磨损或刮伤 ; 邮寄前不完全干燥 ; 或者是不能用于检测 (3) 美国临床和实验室标准化研究院 (CLIS) 指南中定义了不 适当的标本采集 (Clinical and Laboratory Standards Institute 5. 干血斑 (DBS) 样品 / 标本统计量 (1) 某州采集的 DBS 样品 / 标本数量 ( 应该包括首次, 第二次 / 随后的样品 / 标本 ) (2) 首次筛查中接收到的 DBS 样品 / 标本数量 (3) 后续筛查中接收到的 DBS 样品 / 标本数量 (CLSI). Blood Collection on Filter Paper for Newborn Screening Programs; Approved Standard Fifth Edition. CLSI document LA4-A5 (ISBN ). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania USA, 2007.) (4) 采集无效样品 / 标本的婴儿数量 (5) 检测结果超出范围并且需要转诊评估的婴儿数量目的 : 在质量指标中用作分母数据注 :(1) 不同州符合筛查的婴儿数量是不同的 这些度量指标的分母需要反映符合某州的新生儿疾病筛查政策要求的婴儿 这通常是活产婴儿数量减去由于死亡 转院和在其他地方筛查以及不适合筛查所导致不符合筛查要求的婴儿数量 (2) 在别处进行筛查的婴儿, 包括转移到其他州的医院和由其它 NBS 2. 质量指标 2: 重要信息遗漏的干血斑标本 / 卡片的百分比定义 : 最初提交的缺少全部明确规定基本信息的所有干血斑标本 / 卡片数量除以接收到的全部干血斑标本 / 卡片, 乘以 100 目的 : 识别提交的缺少完整信息的干血斑标本 / 卡片数量, 要求实验室人员额外工作收集信息 注 : 重要信息是对执行试验和随访活动至关重要的人口统计信息 缺少基本信息时可能需要实验室人员额外工作来获取 项目筛查的婴儿 (3) 你 NBS 项目外检查的婴儿, 指的是来自其它州的婴儿, 接受了非强制筛查并且由你州专家进行医疗处理 三 质量指标的定义与解释 1. 质量指标 1: 由于不适当的采集和 / 或运输造成的无效干血斑标本 / 卡片的百分比 (1) 由于不适当采集造成的无效干血斑标本 / 卡片的百分比 (2) 由于不适当运输造成的无效干血斑标本 / 卡片的百分比定义 : (1) 由于采集标本差错 [ 出现检验前 ] 导致实验室不能报告完整的新生儿疾病筛查谱的干血斑标本 / 卡片数量除以提交的标本数量, 乘以 100 (2) 由于运输差错 [ 出现检验前 ] 导致实验室不能报告完整的新生儿疾病筛查谱的干血斑标本 / 卡片数量除以提交的标本数量, 乘以 3. 质量指标 3: 符合新生儿疾病筛查条件, 但是未接受有效新生儿疾病筛查的婴儿百分比, 按照干血斑或床旁检测报告 无有效新生儿疾病筛查试验所有婴儿的百分比 1 血斑新生儿疾病筛查试验 2 重症先天性心脏病 (CCHD) 3 早期听力损失 (1) 由于父母拒绝导致没有有效新生儿疾病筛查试验的婴儿百分比 1 血斑新生儿疾病筛查试验 2 重症先天性心脏病 (CCHD) 3 早期听力损失 (2) 由于差错导致没有有效新生儿疾病筛查试验的婴儿百分比 1 血斑新生儿疾病筛查试验 2 重症先天性心脏病 (CCHD) 3 早期听力损失 74

77 实验室质量控制 (3) 在第二次筛查的州中, 由于缺少或与第二次筛查不匹配导致 没有有效干血斑筛查试验的婴儿百分比 但是最初没有获取满意和有效的新生儿听力测试的婴儿数量除以同 期出生的符合筛查条件的婴儿数量, 乘以 100 (4) 在将 NBS 结果链接到电子出生证明 / 重要记录的州中, 报告已 经进行筛查的婴儿百分比 1 血斑新生儿疾病试验 2 重症先天性心脏病 (CCHD) (3) 由于遗失或与第二次筛查不匹配 ( 在实施第二次筛查的省 份 ), 符合干血斑新生儿疾病筛查条件, 但是缺少有效筛查结果的 婴儿数量除以符合筛查条件的婴儿数量, 乘以 早期听力损失 目的 : 确定由于各种原因导致未进行干血斑和每种床旁疾病筛查的婴儿 定义 : 符合筛查条件 没有进行满意和有效的新生儿疾病筛查的婴儿总数 1 符合筛查条件, 但是没有进行满意和有效的干血斑新生儿疾病筛查结果的婴儿总数除以同期符合筛查条件的婴儿数, 乘以 符合筛查条件, 但是没有进行满意和有效的 CCHD 脉氧饱和度测试的婴儿总数除以同期符合筛查条件的婴儿数, 乘以 符合筛查条件, 但是没有进行满意和有效的新生儿听力测试的婴儿总数除以同期符合筛查条件的婴儿数, 乘以 100 (4) 报告已经筛查的婴儿 (NBS 结果与电子出生证明 / 重要记录链接 ) 数量除以符合筛查条件的婴儿数量, 乘以 报告已经进行干血斑新生儿疾病筛查的婴儿数量 2 报告已经进行重症先天心脏病筛查的婴儿数量 3 报告已经进行早期听力损失筛查的婴儿数量注 :(1) 无有效新生儿疾病筛查试验的全部婴儿百分比 =(1)+ (2)+(3) (2) 有效筛查可以从无效标本开始随访 (3) 这里所有的婴儿指的是出生在本州内的婴儿 (4) 那些在进行 NBS 之前转院到其它州婴儿, 在将他们算入分子中之前需要确认 NBS 已经执行 (5) 应该获取各个州将新生儿疾病筛查干血斑信息连接到人口统计 (1) 由于父母反对, 符合筛查条件但是没有满意和有效的新生儿疾病筛查结果的婴儿数量 1 由于父母反对, 符合筛查条件但是没有满意和有效干血斑新生儿疾病筛查结果的婴儿数量除以同期符合筛查条件的婴儿数, 乘以 由于父母反对, 符合筛查条件但是没有满意和有效的 CCHD 脉氧饱和度测试的婴儿数量除以同期符合筛查条件的婴儿数, 乘以 由于父母反对, 符合筛查条件但是没有满意和有效的新生儿听力测试的婴儿数量除以同期符合筛查条件的婴儿数, 乘以 100 资料和电子出生记录的能力 报告的数据将反应某州链接标本的政策 (6) 拒绝数量只包括州项目已知的那些 收集各个州额外信息以反应 NBS 项目如何收集干血斑新生儿疾病筛查和床旁检测拒绝的信息 (7) 符合筛查条件的婴儿数量不同的州是不同的 这些指标的分母需要反应基于特定州的政策符合新生儿疾病筛查条件的婴儿 这通常是活产婴儿数量减去由于死亡 转院和在其他地方筛查以及不适合筛查所导致不符合筛查要求的婴儿数量 (8) 干血斑标本质量 有效性和差错在 CLSI 指南中定义 (Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Blood Collection on (2) 由于检验前差错 ( 在运输中标本遗失, 护士遗忘或者婴儿转院 ), 符合筛查条件但是最初没有获得满意和有效的新生儿疾病筛查结果的婴儿数量 1 由于检验前差错 ( 在运输中标本遗失, 护士遗忘或者婴儿转院 ), 符合筛查条件但是最初没有获取满意和有效的干血斑新生儿疾病筛查结果的婴儿数量除以同期出生的符合筛查条件的婴儿数 Filter Paper for Newborn Screening Programs; Approved Standard Fifth Edition. CLSI document LA4-A5 (ISBN ). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania USA, 2007.) (9) 推荐的脉血氧饱和度监测方案基于右手 (RH) 和任意足 (F) 的结果 Kemper A R et al. Pediatrics 2011;128:e1259-e1267. 量, 乘以 由于检验前差错 ( 由于护士遗忘或者婴儿转院 ), 符合筛查条件但是最初没有获取满意和有效的 CCHD 脉氧饱和度测试的婴儿数量除以同期出生的符合筛查条件的婴儿数量, 乘以 由于检验前差错 ( 由于护士遗忘或者婴儿转院 ), 符合筛查条件 4. 质量指标 4: 失访的百分比 (1) 接收到无效标本后失访的百分比 (2) 试验结果超出范围后失访的百分比 1 申请重复干血斑试验的标本 75

78 实验室质量控制 2 需要评估 / 诊断检查的婴儿 (1) 在获取了超出脉氧饱和度筛查结果范围后没有接受后续试验的婴儿失访百分比 (2) 在获取了超出新生儿听力筛查结果范围后没有接受后续检查的婴儿失访百分比定义 : (1) 干血斑标本无效 ( 之前或随后都没有有效标本 ) 且按照州政策或者 12 月龄失访的婴儿数量除以省内无效标本婴儿总数, 乘以 100 (2)1 在干血斑标本结果超出范围之后需要重复检测干血斑, 但是按照州政策或者 12 月龄失访的婴儿数量除以州内试验结果超出范围婴儿数量, 乘以 在干血斑标本结果超出范围后需要转诊评估, 但是按照州政策或者 12 月龄失访的婴儿数量除以州内试验结果超出范围婴儿数量, 乘以 100 (3) 在脉氧饱和度 NBS 筛查结果超出范围后需要转诊评估, 但是按照州政策或者 12 月龄失访 / 无文件记录的婴儿数量除以州内试验结果超出范围婴儿数量, 乘以 100 (4) 在听力筛查结果超出范围后需要转诊评估, 但是按照州政策或者 12 月龄失访 / 无文件记录的婴儿数量除以州内试验结果超出范围婴儿数量, 乘以 100 目的 : 量化失访和有风险发生新生儿疾病筛查谱中疾病, 但是没有接受到适当检测 评估和治疗的婴儿数量 注 : (1) 失访不包括仍然在评估以确定诊断的婴儿 (2) 在诊断或排除诊断的时候, 短期随访终止 (3) 评估定义为除了重复新生儿疾病筛查外的医疗随访 定义 : 在以下时间间隔中获得的标本 / 筛查的数量 : (1) 出生到标本采集, 数据由各州集中收集, 在以下的时间段内的筛查数量百分比 : 小于 12h,12 到 24h, 大于 24h 到 48h, 大于 48h 到 72h, 大于 72h(3 天 ) 1 初次干血斑筛查 2 初次重症先天心脏病筛查 3 初次早期听力损失筛查对后续干血斑筛查 : 小于 7 天,7-10 天, 大于 10 天到 14 天, 大于 14 天 (2) 标本采集到实验室接收 [ 反映了标本在实验室内的时间 ], 数据由州集中收集, 在以下时间段内的筛查数量百分比 : 与标本采集同天, 采集后一天, 采集后 2 天, 采集后 3 天, 采集后 4 天, 采集后 5 天, 采集后 6 天, 采集后等于或大于 7 天 1 初次干血斑筛查 2 后续的干血斑筛查 (3) 标本接收到报告完整结果, 数据由各州集中收集, 在以下时间段内的筛查数量百分比 : 小于 12h,12 到 24h, 大于 24 到 48h, 大于 48h 到 72h, 大于 72h 到 96h (4 天 ), 大于 96h(4 天 ) 到 120h(5 天 ), 大于 120h(5 天 ) 到 144h(6 天 ), 大于 144h(6 天 ) 1 推断的阳性时间关键结果 ( 与提供者交流 ) 2 推断的其它情况中的阳性结果 ( 与提供者交流 ) 3 全部结果 ( 标准报告给提供者 ) (4) 出生到报告完整结果 : 数据由各州集中收集, 在以下时间段内的筛查数量百分比 : 小于 48h, 大于 48 到 72h, 大于 72 到 96h(4 天 ), 大于 96h(4 天 ) 到 120h(5 天 ), 大于 120h(5 天 ) 到 144h(6 天 ), 大于 144h(6 5. 质量指标 5: 新生儿疾病筛查活动的及时性在以下的时间间隔中获得的标本 / 筛查的数量 : (1) 出生到标本采集 / 初次床旁检测 (2) 标本采集到实验室接收 (3) 标本接收到报告完整结果 (4) 出生到报告完整结果 (5) 发布超出范围结果到适当医疗专家采取干预措施 [ 按照疾病 / 床旁检测报告 ] (6) 出生到确定诊断 [ 按照疾病 / 床旁检测报告 ] (7) 出生到排除诊断 [ 按照疾病 / 床旁检测报告 ] 目的 : 确定新生儿疾病筛查系统的时间组成部分, 此时间可以缩短以改进识别出具有新生儿疾病筛查疾病患病风险婴儿的时间 天 ) 到 168h(7 天 ), 大于 168h(7 天 ) 到 192h(8 天 ), 大于 192h (8 天 ) 到 216h(9 天 ), 大于 216h(9 天 ) 到 240h(10 天 ), 大于 240h(10 天 ) 1 推断的阳性时间关键结果 ( 与提供者交流 ) 2 推断的其它情况中的阳性结果 ( 与提供者交流 ) 3 全部结果 ( 报告给提供者 ) (5) 发布超出范围结果到适当医学专家采取干预措施 ( 在诊断疾病的情况中 ): [ 按照疾病报告 ]: 天 [ 按天报告, 系统会计算出中位值, 范围 ] (6) 出生到确认诊断 [ 按疾病报告, 包括床旁试验 ]: 天 [ 按天报告, 系统会计算出中位值, 范围 ], 产前检查框 76

79 实验室质量控制 (7) 出生到确定新生儿疾病筛查疾病超出范围结果为假阳性结果 [ 按照疾病报告 ; 包括床旁检测 ]: 天 : 小于 7 天,7~4 天,15 天 ~1 月, 大于 1 月 ~2 月, 大于 2 月 ~6 月, 大于 6 月 注 :(1) 医学专家采取干预措施可能包括每次电话交谈中改变的医疗方案 这不包括额外的新生疾病筛查标本采集 (2) 时间关键性疾病 : 以下清单来自 SACHDNC 推荐的时间是非常关键的新生儿疾病筛查的病种, 基于 SIMD 立场声明和血液学 内分泌和胸腔学专家视频电话制定 ( 见表 1): 7. 质量指标 7: 通过新生儿疾病筛查检出每种疾病的发生率 (1) 通过新生儿疾病筛查检出每种疾病的总体发生率 (2) 通过初次新生儿疾病筛查检出每种疾病的发生率 (3) 通过第二次新生儿疾病筛查检出每种疾病的发生率 ( 实施第二次筛查的州 ) 定义 : (1) 依据超出新生儿疾病筛查标本 / 床旁检测范围的结果与该疾病一致 ( 初次和随后的筛查 ), 按照疾病报告确认受到影响的婴儿数量, 除以筛查的婴儿数量 (2) 根据初次有效干血斑标本结果超出范围按照疾病报告确认受 表 1 时间是非常关键的新生儿疾病筛查的病种 影响的婴儿数量, 除以筛查婴儿数量 有机酸疾病 丙酸血症 (PROP) 甲基丙二酸血症 ( 甲基丙二酰辅酶 A 歧化酶 )(MUT) 异戊酸血症 (IVA) 3- 羟基 -3- 甲基戊二酸尿症 (HMG) 羧化全合酶缺乏症 (MCD) β- 酮硫酶缺乏症 (BKT) 戊二酸血症,1 型 (GA1) 氨基酸疾病 琥珀酸尿症 (ASA) 1 型瓜氨酸血症 (CIT) 枫糖尿病 (MSUD) 脂肪酸氧化疾病 中间链乙酰辅酶 A 脱氨酶缺乏症 (MCAD) 超长链乙酰辅酶 A 脱氨酶缺乏症 (VLCAD) 长链 L-3 羟烷基 - 辅酶 A 脱氢酶缺乏症 (LCHAD) 三功能蛋白缺陷 (TFP) 其它 经典的半乳糖血症 (GALT) 先天性肾上腺皮质增生症 (CAH) (3) 有两次筛查的州 : 1 在第一次结果是正常的情况下, 根据第二次干血斑有效标本超出范围结果按照疾病报告确认受到影响的婴儿数量, 除以筛查的婴儿数量除以实施筛查两次州的筛查婴儿数量 2 根据第一次和第二次干血斑有效标本超出范围综合结果, 按照疾病报告确认受到影响的婴儿数量, 除以实施筛查两次州的筛查婴儿数量 ( 例如 IRT/IRT 或 IRT/IRT/DNA 囊性纤维化 ) 目的 : 确定在某个州通过新生儿疾病筛查检出的每种疾病的发生率 8. 质量指标 8: 漏诊病例 ( 假阴性 ) 的百分比, 按照病种报告 (1) 有有效新生儿疾病筛查但新生儿疾病筛查没有识别出疾病的婴儿的百分比, 按照疾病报告 (2) 由于没有有效的筛查, 新生儿疾病筛查没有识别出疾病的婴儿的百分比, 按照疾病报告 定义 : (1) 对于给定疾病, 新生儿疾病筛查没有识别出疾病 ( 但有有效 6. 质量指标 6: 结果超出范围的百分比, 任何的转诊评估, 按照疾病报告定义 : 结果超出范围并需要转诊评估的婴儿数量除以筛查的婴儿数量, 按照疾病报告, 乘以 100 目的 : 了解对于每种疾病有多少婴儿需要诊断评估注 : (1) 各州的额外信息将在各州概况中收集, 包括 NICU 婴儿当地政策 (2) 需要转诊评估可以包括电话咨询 (3) 申请重复筛查的婴儿不包含在分子中, 除非需要额外的随 的新生儿疾病筛查 ) 的婴儿数量除以筛查并诊断为患有疾病的所有婴儿 ( 真阳性和假阴性的结合 ), 乘以 100 (2) 由于没有有效筛查因此新生儿疾病筛查没有识别出疾病的婴儿数量除以同期符合筛查条件的婴儿数量, 乘以 100 目的 : 描述新生儿疾病项目如何很好地确定每种疾病中患病婴儿 注 :(1) 这是各个州已知的漏诊病例数 每个州的额外信息将会在各州集中收集, 来反映 NBS 项目是如何收集漏诊病例信息的 ( 即是, 主动监督与被动监督 ) (2) 排除不能由新生儿疾病筛查识别的迟发性听力损失病例 (3) 漏诊病例的随访时间包括从病例关闭后到 18 岁这段时间 访 77

80 实验室质量控制 四 总结 根据 ISO15189:2012 [2], 质量指标是对一组内在特征满足要求的程度的度量 它不但可监测和评价常规检验全过程中各个关键步骤的性能满足要求的程度, 同时还可监测新生儿疾病筛查从标本采集到结果解读的一系列过程 截至 2013 年, 卫生部临床检验中心已完成危急值 周转时间 标本可接受性 血培养污染率和报告适当性的室间质量调查活动, 每次调查包括多个质量指标的研究, 以了解我国相应质量指标的基准, 为制定质量指标的质量规范奠定基础 [3-5] 同时,2015 年国家卫生计生委组织国家临床检验质量控制专家委员会通过多次讨论, 最终建立和发布了涉及检验全过程的 15 项质量指标 [6] 按照国家卫生计生委对临床检验专业质量控制指标要求, 卫生部临床检验中心目前已经完成了此 15 项质量指标软件开发并将列入 2016 正式 EQA 计划 临床检验质量指标的建立和应用在我国已经进行了一些的研究 然而, 我国目前仍尚未形成新生儿疾病筛查质量指标的体系, 也缺乏大规模的全国范围的调查与监控数据 本文介绍美国 NewSTEP 建立的新生儿疾病筛查质量指标的定义和监测方法, 希望能为我国实验室新生儿筛查质量指标的建立和应用提供参考 参考文献 : [1]NewSTEPs. Quality Indicators(QI)[EB/OL](2015). [2]ISO 15189, Medical laboratories-requirements for quality and competence (3rd ed) [s]. International Organization for Standardization, [3] 曾蓉, 王薇, 王治国. 临床实验室危急值报告制度的建立 [J]. 中华检验医学杂志, 2012, 35(4) : [4] 曾蓉, 王薇, 王治国. 临床实验室报告周转时间的监测 [J]. 临床检验杂志, 2012, 30(4) : [5] 康凤凤, 王薇, 王治国. 临床实验室质量指标的一致化 [J]. 检验医学, 2014,29(9): [6] 国家卫生计生委办公厅. 国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等 6 个专业质控指标 (2015 年版 ) 的通知 [EB/OL]. gov.cn/yzygj/s3586/201504/7cfcbeb2f01745ef94a1ce57a4497f4c. shtml. 78

81 质量在线 质量茶坊 质控频率的影响因素 质量在线 ISO 15189:2012 版原文中并未对质控频率做出硬性规定, 但是有这么一段, 以下分别引用 ISO 15189:2012 中英文原版 : 应定期检验质控物 检验频率应基于检验程序的稳定性和错误结果对患者危害的风险而确定 玛度量图 ( 见图 1) 作为选择质控频率的工具 由该图可以看出 σ 值与质控频率呈反比,σ 值越高, 则质控频率越低 在此基础上, Westgard 又提出了 Westgard Sigma Rules, 由于篇幅的原因, 这里不再做进一步讨论 Quality control materials shall be periodically examined with a frequency that is based on the stability of the procedure and the risk of harm to the patient from an erroneous result. 由其中英文原文可以看出,ISO 15189:2012 强调需要定期进行质控检测, 而质控频率 (frequency) 是基于检验程序的稳定性 (stability) 以及错误结果对患者诊疗带来的伤害风险 (risk) 而确定 换句话说,ISO 15189:2012 并未对质控频率做出硬性规定, 这与质控规则的运用有点类似 医学实验室完全没有必要在质控规则上搞一刀切, 让所有的项目运用同样的质控规则 质控频率也是如此, 医学实验室内部的室内质控频率完全可以根据需要进行调整 因此, 设置质控频率需要考虑以下四个因素 : 项目本身的风险程度 图 1 西格玛度量图 项目检测结果的风险程度越高, 其要求的质控频率也更频繁 项目本身的风险评价可以基于以下几个因素 : A test where there could be a detrimental consequence, should the wrong test results be released. 该项目的错误结果, 可能导致严重的医疗后果 项目的稳定性 稳定性差的项目, 其要求的质控频率要超过稳定性好的项目 实验室可以根据项目的稳定性, 定义合适的质控频率 如何评价项目稳定性, 除了室内质控之外, 还需要考虑能力验证 / 室间质评的结果 A test that supports the clinician s decision in isolation. 仅凭该项目测试结果, 就可影响到临床诊疗措施 A test that is acted upon immediately. 需要即刻检测的测试 室内质控评价的是精密度, 即随机误差 ; 而能力验证 / 室间质评考察的是正确度, 即系统误差 ; 如果再结合系统误差的评价工具 - 最大允许总误差, 那么就可以通过 σ 全面评价以上三个要素 由此 Westgard 主编的 CLSI 的 C24-A3Statistical Quality Control for Quantitative Measurement Procedures: Principles and Definitions; Approved Guideline Third Edition 提出了以西格 A test that is performed on a specimen that is difficult/ painful to collect. 测试的样本比较难于收集 在这里举一个例子, 假设按照上述的第四条, 脑脊液质控频率比血清生化质控频率要高 因为脑脊液标本的采集难度要远远超过血 79

82 质量在线 清, 如果血清检测结果可疑, 重新采集标 本相对简便, 但是一旦脑脊液检测出现问 题, 重新采集样本的难度较大 两次质控间隔的标本数量 如图 2 的组图所示, 假设有 A B C 三家实验室, 具体情况如下 : A. 实验室 A 每天大约要检测 50 个样本, 每天做一批质控 ( 平均每 50 个样本做一批质控 ), 每批质控做两个水平 B. 实验室 B 每天大约要检测 300 个样本, 质控 频率与实验室 A 相同 ( 平均每 300 个样本做 一批质控 ) C. 实验室 C 每天大约有 150 个样本, 但该实验室每 8 小时做一批质控 ( 平均每 50 个样本做一批质控 ), 每批两个水平, 也即实验室 C 在一天内, 要做 3 次质控 假设实验室 A B C 三家实验室使用相同的检测系统, 误差几率也接近一致, 那么很显然, 由于质控频率减少, 实验室 B 出现错误检测结果的几率大大增加, 这非常不利于降低患者诊疗风险 因此在风险管理的要求下, 实验室 B 将质控频率修改为每 4 小时做一次质控 ( 平均每 50 个样本做一批质控 ) 图 2 标本数量对质控频率的影响由此不难得出结论, 越是标本量大的实验室, 可能越需要加大质控频率 两次质控间隔的时间 在检测 QC 间的平均时间间隔, 设定 8 小时用于所有评价的安排做法 医学实验室定量检测室内质控实践指南 ( 香港医务化验所总会 ) 根据香港医务化验所总会的相关导则规定, 质控频率确定在 8 小时一次 那么急诊由于 24 小时开放, 那么相应检测项目每天的质控频率就是 3 次 而非急诊类项目, 由于 8 小时工作制, 只需要每天做一次质控 除了上述四点基本要素之外, 当实验室遇到诸如更换试剂批号 仪器重大维修等等会增加潜在风险因素的事件时, 也应考虑增加质控频率 并且随着质控频率的增加, 质控规则也可做适当调整 一般而言, 质控频率越高, 质控规则可以相应降低标准 总而言之, 质控规则与时俱进已经演化为 Westgard Sigma Rules, 质控频率也随着质量管理新理论 ( 如风险管理 ) 的发展以及实验室本身的发展 ( 大型实验室的涌现及流水线的引用 ) 也需要做相应的调整 不同的实验室, 不同的检测系统, 不同的检测项目需要根据合适的情况设定合适的质控频率 上海昆涞生物科技有限公司供稿 80

83 质量在线 质量解惑 问题 : 临床实验室 的编辑您好, 最近我所在的实验室碰到一个问题, 在质控在控的情况下,99% 的都正常, 只有两个再次复查情况下仍然出现了直接胆红素超过总胆红素, 请问这是什么情况? 总胆红素测定以加速剂 ( 通常是咖啡因 ) 溶解未结合胆红素 (α- 胆红素 ), 弱酸 (ph 5.0 附近 ) 环境下, 检测偶氮反应生成的偶氮胆红素 但必须注意, 整个反应体系需要有表面活性剂存在以避免血清蛋白的沉 淀 广西虞姓读者 直接胆红素测定 临床实验室 : 您好, 您的问题我们已经及时反馈给 质量在 线 的唯一合作伙伴 上海昆涞生物科技有限公司, 现在请昆涞 团队对您的问题进行解答 不含加速剂也未添加表面活性剂, 在强酸 (ph1.0) 环境下, 检测 偶氮反应生成的偶氮胆红素 但必须注意, 由于是强酸环境, 蛋白 质必然发生沉淀, 所以厂商直接胆红素的检测试剂会添加有 蛋白 稳定剂 昆涞团队 : 虞老师, 您好, 您的问题和质控本身其实没什么关系, 由胆红素试剂厂商来回答您的问题可能更合适 昆涞团队尝试为您 解释一下这个问题 偶氮法检测胆红素本身方法学的缺陷 :1 总胆红素测定过程中, 加 速剂并不能完全保证未结合胆红素全部溶解 ;2 直接胆红素测定过 程中, 蛋白稳定剂 也不能保证血清蛋白完全没有沉淀 除此之 如图 1 所示,HPLC 方法学检测胆红素, 可以将其分为 4 个组份 : 1α- 胆红素 ;2β- 胆红素 ;3γ- 胆红素 ;4δ- 胆红素 当中 外, 现有测量程序的标准化, 校准品的量值溯源等等都有值得商榷 的地方 值得注意的是 δ- 胆红素, 由于它的水溶性, 可以直接和偶氮试剂 反应 另外它是半衰期最长的胆红素成份, 由于它的存在, 可能导 致直接胆红素异常增高 虽然从理论上说, 总胆红素检测结果一定大于直接胆红素, 但事实 上, 个别情况下, 总胆红素检测结果会小于直接胆红素 出现该种 情况主要有以下两个情况 : 1 胆红素含量本身比较低, 且总胆红素浓度高度接近直接胆红 素, 由于测量系统本身的测量不确定度会导致总胆红素检测结果小 图 1 胆红素的四个主要组成成份 于直接胆红素 通常情况下, 实验室检测胆红素主要常见的有两种方法学 :1 酶 法 ; 酶法的原理主要是基于在胆红素氧化酶 (Bilirubin Oxidase) 的作用下, 胆红素氧化生成胆绿素 (Biliverdin) 2 偶氮法 2 患者体内免疫球蛋白浓度过高, 偶氮法检测直接胆红素时, 试剂 中的 蛋白稳定剂 无法完全消除蛋白沉淀, 因此在反应过程中, 蛋白沉淀带来的干扰可能会造成直接胆红素异常超出总胆红素 由于偶氮法更为常见, 猜想您的实验室大多数情况下, 使用偶氮法 检测胆红素, 因此做一个介绍 : 当然上述只是基于一般性情况的推论, 更加细致的解释, 您需要联 系您的胆红素试剂厂商, 因为试剂本身的性能特点, 试剂厂商应该 更加清楚 上海昆涞生物科技有限公司供稿 81

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85 对话 慈林医院原为慈溪市第二人民医院,2008 年由美国医院有限公司 ( 简称 HCA) 专家 最大的股东 Frist 家族创建的中国医疗控股有限公司 ( 简称 CHC) 与慈溪市卫 对话 生发展投资有限公司合资建院,2014 年 7 月迁至新院址, 目前 CHC 为医院最大 股东 作为 CHC 在中国的第一家合资医院, 我们有幸专访慈林医院中心实验室 陈刚主任, 请其介绍慈林医院在 POCT 应用和网络化管理的发展 读者 陈刚, 毕业于温州医科大学医学检验专业, 学士学位 临床试验室 现任慈林医院中心实验室主任, 副主任技师, 慈溪市临检中心专家组成员, 东片组组长 主要从事实验室的日常及信息化管理工作, 擅长临床免疫及临床微生物检验 陈刚 POCT 网络化助力全程质控新时代 专访慈林医院中心实验室陈刚主任 临床实验室 : 作为 CHC 在中国的第一家合资医院, 请您介绍慈林医院 POCT 的发展概况 临床实验室 : 那么中心实验室为何引进 POCT 系统管 理软件? 陈刚主任 : 慈林医院的 POCT 网络包含 36 台罗氏智能型血糖检测系统 2 台心梗仪器 ( 分布在急诊 心内科 ) 3 台血气仪器 ( 手术室 ICU 与 CCU 中心实验室分布在) 目前, 医院内部现已安装 18 台血糖检测系统 因为慈林医院还负责管理下辖的社区卫生服务站, 未来网络逐渐完善后还有 18 台血糖检测系统将安装于各村卫生服务站, 基于将社区卫生服务站划归于医院的 POCT 网络, 社区医院的检测结果可通过网络实时传输至中心数据库, 并可实时监测其结果与质控, 这是引进罗氏 IT 1000 POCT 管理系统的初衷 陈刚主任 :POCT 在临床应用科室较多, 临床科室的主要操作者为临床医生与护士, 人员流动性较大, 管理困难 POCT 结果比对由中心实验室负责, 还能管控 就是平时的质控存在问题, 临床科室一忙就会忘了 为解决质控存在的问题, 我们引进了罗氏 IT 1000 POCT 网络管理系统, 现在形成这样一个工作流程 : 首先医生提出申请, 然后仪器做检测, 质控数据会自动传输到 IT1000 POCT 管理系统里 如果每天质控是合格的, 那么接下去可以检测病人样本 ; 如果质控失控, 罗氏 IT1000 管理系统将锁定失控仪器, 该仪器将无法 进行病人样本检测 此时便需要查找失控原因, 待问题解决, 再次 83

86 对话 质控通过后, 才会解锁该仪器 这便于解决 POCT 在临床科室的质控 管理问题 间, 又可保存特殊样本, 即可实现健康管理, 又可实现线上 线下 管理 临床实验室 : 如何通过 POCT 系统管理软件实现质量 控制? 临床实验室 : 未来, 慈林医院中心实验室将如何完 善 POCT 的网络化发展? 陈刚主任 : 我们在使用罗氏血糖检测系统前, 基于进行医院与实验室认证项目, 从病人安全出发, 进行论证 采购仪器 目前, 中心实验室的生化免疫流水线 心梗检测仪器均为罗氏公司产品, 这样也能保证结果之间良好的比对性与溯源性 此外, 仪器的定期性能评价与比对均由中心实验室进行, 实验室工作人员工作繁忙, 品牌统一可使性能评估与比对由企业协助完成 生化设备所使用的试剂 定标液 等产品均为罗氏产品, 虽然仪器的体系不同, 但同一厂家的产品便于中心实验室进行管理, 厂家可帮助实验室进行结果比对 校正 和仪器性能评估, 并给实验室颁发合格证书 这样可使检测结果更稳定, 性能更可靠, 更好的服务于病人 且厂家与中心实验室共同承担质控成本, 可降低医疗成本 从组织管理与管理程序来讲, 我们医院设立 POCT 管理委员会, 管理程序主要应用罗氏 IT 1000POCT 管理软件 慈林医院在设计与建造 陈刚主任 : 目前, 慈林医院拥有约 500 张病床实际开放约 300 张, 门诊量为 / 天, 中心实验室有 23 名检验技师, 以生化 免疫 临检等常规检测项目为主,PCR 实验室正在建设中, 未来病理科与血库将划归检验科, 因此称为 中心实验室 病理将分为传统病理与分子病理, 分子病理将与检验科 PCR 实验室相结合, 将靶向治疗 基因检测划归至中心实验室的 PCR 实验室 作为合资医院, 目前我们医院覆盖医保 农保 社保三类保险, 同时承担社区卫生服务中心的功能, 因此未来在社区卫生服务中心也将安装罗氏的血糖监测系统 医院的社区办主要管理所辖镇下每个村的卫生室, 约有 20 多家卫生室, 未来设想通过申报课题的方式也全部安装同品牌的血糖监测系统, 常规用药监控便可在卫生室进行, 平时的检测结果与质控是否合格可以通过医院中心实验室的 IT 1000 POCT 网络管理系统进行监控和管理 时, 便已实现无线内网全覆盖, 便于罗氏智能化血糖系统检测结果的上传与下载, 医生在每个显示器都可监测结果 仪器状态 以前进行质控时, 为手工进行室内质控与室间质评 目前我们所进行的质控是将室内质控室间化, 设备科统一采购试纸条和质控品, 批号相同, 我与 POCT 管理员可以看到全院每个临床科室的血糖值, 可监测仪器是否在控, 可对比每个临床科室检测结果, 监控全院的室间质控 目前 IT 1000 POCT 网络管理系统已在中心实验室正常运行, 未来医院 HIS 系统完善后, 病人的血糖 心梗 血气项目检测前先扫描病人腕带, 然后进行检测 这样病人检测的结果可直接无线上传至 IT 1000 POCT 网络管理系统和电子病历, 实现无纸化办公 经过 POCT 定向点金 临床实验室 : 袭莎 培训的合格工作人员才能进行数字签名, 有权限进行检测或打印报告 ; 而没有经过 POCT 培训并且合格的人员则不能进行此操作 目前, 医院设立质管办, 管理 18 大质控, 中心实验室的质量控制也是其中一部分, 临床的 POCT 质量管理统一由 POCT 管理员负责 与 CHC 公司合资后, 需通过系列医院或实验室认证, 因此我们也在寻求解放实验室工作人员的方法, 专注关注质量问题, 这便是我们引进罗氏相关设备的机遇 如中心实验室目前使用的罗氏后处理设备, 我们是国内第一家引进此设备的医院, 即可完整记录 TAT 时 84

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88 医学前沿 2015 全国临床实验室管理年会 ( 一 ) 2015 全国临床实验室管理年会于 2015 年 8 月 20 日 -21 日在厦门召开, 中国医院协会临床检验管理专业委员会主任委员陈文祥教授主持简短而庄重的开幕式 中国医院协会李洪山常务副会长 中国医科大学附属第一医院尚红院长 中华医学会检验分会第九届主任委员会主任委员潘柏申教授 中国医师协会第三届检验医师分会张曼会长 国家卫生计生委医政医管局质量处杜冰主任出席开幕式并先后致辞 李洪山会长在致辞中简要介绍了中国医院协会的职责, 对临床检验管理专业委员会的工作表示肯定, 在宣贯医院结果互认 检验前中后质量管理与人员管理 提高实验室管理水平等方面起到推动作用 潘柏申教授指出在检验医学快速发展的背景下, 科学发展尤为重要, 临床检验管理专业委员会为国内外交流提供平台, 推动科学发展 规范管理 张曼会长指出, 开启智慧管理的大门, 吸取开放 新颖的管理理念, 更应注重集团式的共同提高, 要有质量管理体系, 还需有试剂 仪器管理等, 提高管理水平 开幕式 ( 左起 : 中国医师协会第三届检验医师分会张曼会长 中华医学会检验分会第九届主任委员会主任委员潘柏申教授 中国医院协会李洪山常务副会长 中国医科大学附 属第一医院尚红院长 国家卫生计生委医政医管局质量处杜冰主任 中国医院协会临床检验管理专业委员会主任委员陈文祥教授 ) 开幕式结束后, 大会报告拉开帷幕, 首先由广东省临床检验中心邹伟民主任与北京市临床检验中心王清涛主任共同主持 主持人 : 左起广东省临床检验中心邹伟民主任 北京市临床检验中心王清涛主任第一位进行报告的是中国医科大学附属第一医院尚红院长, 报告的题目为 中国成人临床检验项目参考区间的建立和应用, 报告分为研究背景 研究方案 第一阶段研究结果及应用情况 第二阶段部分研究结果 检验参考区间是疾病诊断 治疗 预后判断和健康评估的重要依据, 目前国内大部分参考区间主要引用国外检验仪器试剂厂家资料, 多为 年前欧美人群研究数据, 且不同医院参考区间多不相同 我国检验技术日趋成熟, 检验质量不断提高, 部分项目已实现标准化或一致性, 为建立通用参考区间提供技术保障 此项研究自 2010 年启动以来, 先后进行临床常用生化 血细胞和免疫学检测项目的参考区间建立工作 2010 年启动第一阶段参考区间研究, 进行实验室评估 人群募 集及标本检测 ;2011 年进行数据汇总 统计分析 ;2012 年征求临床专科学会意见, 组织 21 家重点专科医院实验室进行验证 ; 2013 年发布肝功 离子和血细胞参考区间行业标准 ;2014 年启动科技支撑项目, 开始第二阶段实验室评估 人群募集及标本检测, 进行行标应用调查与反馈, 并进行第二阶段的数据汇总与统计分析 ;2015 年发布肾功等项目参考区间行业标准 目前, 正在进行第二阶段项目, 征求临床专科学会意见 实验室验证 发布 中国医科大学附属第一医院主持研究工作, 全国六大地区的六家大型综合性三甲医院参加 : 中国医科大学附属第一医院 北京大学第三医院 复旦大学附属中山医院 广东省中医院 四川大学华西医院 第四军医大学第一附属医院, 需通过美国 CAP 或 ISO 或 ISO/IEC 实验室认可, 具备实力雄厚的研究队伍和标准化的实验室条件 卫生部临床检验中心负责质量保证, 参照国际标准为 : 美国临床实验室标准化委员会制定的 C28-A3C 指南 : 临床实验室定义 建立和验证参考区间 随后, 尚红院长对生化检验 血细胞分析 免疫学检测的检验项目和分析系统进行说明, 阐述技术路线 分析前后的质量保证, 逐项说明常用生化 肝功能 血细胞分析 肾功能等项目的排除标准, 汇总发布中国成人血细胞 生化项目的参考区间 通过参考区间验证, 新建血细胞项目参考区间适合于全国大多数地区质量有保证的实验室, 新建生化项目参考区间适合于全国大多数地区质量有保证的实验室, 通过率不高的项目 (Cr Mg) 与试剂检测质量和是否标准化有关 参考区间的应用原则为临床实验 86

89 医学前沿 室应首先考虑引用本标准的参考区间, 使用本标准参考区间前应进行必要的验证或评估, 并详细说明血细胞分析参考区间 临床常用生化检验项目参考区间的应用及注意事项 全国各级医院已广泛采用行业标准, 为医院间检验结果互认建立基础 目前, 待发布的参考区间研究结果包括胆红素 肿瘤标志物和特定蛋白 我国人群肿瘤标志物和特定蛋白项目参考区间与厂家提供的基于欧美人群的研究结果存在一定差异 对于个别项目, 需要结合临床建议和需求, 提供性别 年龄特意的参考区间 目前研究结果正在进一步分析中, 后续将征求相关专业学会意见, 并组织相关验证工作 中国医科大学附属第一医院尚红院长国家卫生计生委医政医管局质量处杜冰主任在 医疗质量管理与控制体系建设 的报告中主要阐述四方面的内容 : 对医疗质控的认识 目前质控工作存在的问题 质控工作开展情况 下一步工作思路 医疗质量是在现有医疗技术水平及条件 能力下, 在临床诊断及治疗过程中, 按照职业道德及诊疗规划要求, 给予患者医疗照顾的程度 医疗质量管理是按照医疗质量形成的规律和有关法律 法规要求, 运用现代科学管理方法, 对医疗服务要素 过程和结果进行管理与控制, 以实现医疗质量系统改进 持续改进的活动过程 医疗质量不同质, 地域 城乡 机构 学科间差 异大 ; 质量管理的方式和手段不能满足需要 ; 质量管理的结果缺少激励, 缺少专业机构与经费支持 ; 医疗质量管理与质控, 用专业手段对医疗服务全过程实行动态管理 目前质控工作存在很多问题, 认识不统一, 不清晰, 按各自理解开展工作 ; 界限不清, 质控中心与政府 学协会关系不顺 ; 缺少统一质控指标, 横向 纵向无法比较 ; 质控手段单一, 缺发满足质控需求的信息系统 ; 质控结果不能及时反馈临床 指导临床 ; 对基层医疗结构 民营医疗结构缺少质量控制 ; 缺少支持, 特别是挂靠在医院有许多问题 ; 宣贯 培训力度不够, 形式单一 目前质控工作已逐步展开, 完善质量管理的技术文件体系, 建立健全质控组织机构 各级质控中心, 完善医疗质量控制指标体系, 探索运用信息化手段管理 评价质量 未来, 在宏观层面, 行政部门需完善质控体系, 开展质控指标宣贯 培训, 稳步扩大全信息化质控试点医院和专业范围 微管层面, 医疗结构需完善质量管理与控制组织构架, 建立适合机构自身情况的常态化的质控管理体系, 利用信息化手段开展质量管理, 持续改进管理系统, 加强质控文化建设 质控最终的目标是将庞杂的 分散的质量管理要求变为医务人员的习惯和行业自觉行动, 共同打造重视质量 安全 重视人的文化! 质控文化的核心是如何认识医疗活动中的差错, 如何从差错中学习 国家卫生计生委医政医管局质量处杜冰主任 大会报告的下半场由湖北省临床检验中心祝卫平主任和上海市临床检验中心王华梁常务副主任共同主持 主持人 : 左起湖北省临床检验中心祝卫平主任 上海市临床检验中心王华梁常务副主任中国医院协会临床检验专业委员会副主任委员申子瑜教授的报告题目为 临床检验技术发展分析 以临床为中心, 以病人为中心, 分为以临床为中心 以病人为中心与检验技术发展趋势两部分 医院应以病人为中心, 检验应以临床需求为中心 以病人需求为中心 从临床检验到检验医学, 检验医学应以临床为导向, 检验所关注的内容包括技术 质量 安全 服务 收入, 满足临床需要的检验服务包括项目 质量 检测周期与解释咨询 目前, 国内三家医院的检验项目为 300 左右, 独立实验室可开展 1600 项 ; 美国医学中心实验室通常为 项,QUSET 目录上为 5100 项 申教授主要从质谱检测技术和基因 / 基因组检测技术两方面说明检验技术的发展趋势 目前, 临床实验室应用的主要质谱类型为气相色谱 - 质谱, 适用于有机酸 脂肪酸等分析 ; 液相色谱 - 串联质谱, 用于临床生化 ( 药物浓度 类固醇激素 营养素 ) 临床药理/ 毒理 蛋白质与肽类鉴定等分析, 占质谱技术临床应用约 70%; 基质辅助激光解析电离飞行时间质谱, 适用于多肽 蛋白质及寡核苷酸等检测 ; 电感耦合等离子体质谱, 可用于元素分析 质谱检测技术在临床应用范围广泛, 针对 87

90 医学前沿 药物 内分泌激素 维生素检测, 高效液相色谱 - 串联质谱可解决传统色谱及免疫方法交叉干扰较为严重等问题 ; 针对元素分析, 电感耦合等离子体质谱仪表现出优于传统的原子吸收光谱仪, 具有准确度高 稳定性好几高通量等特点 ; 针对代谢性疾病, 高效液相色谱 - 串联质谱和气象色谱 - 质谱仪可同时定性定量检测上百种代谢物, 辅助诊断上百种遗传代谢性疾病, 而非传统方法 一滴血片, 一次试验, 一项参数, 一种疾病 ; 针对微生物鉴定, 基质辅助激光解析电离飞行时间质谱技术能够在数分钟内鉴定致病微生物, 使传统生物鉴定方法发生巨大变革 质谱检测技术在临床应用方面具有适用范围广 敏感性高 特异性强 信息量大等优势, 但存在自动化程度低 缺少标准方法 标本前处理复杂 对人员要求高等劣势 目前质谱检测技术已开展 10 个系列,72 个项目 基因 / 基因组检测技术可用于血液肿瘤 实体肿瘤及软组织肿瘤等肿瘤疾病与遗传病 感染 微生物等非肿瘤疾病的检测 此技术在肿瘤诊疗的应用为预防 预警 诊断 ( 辅助 / 鉴别 ) 预后分层 个体化用药的相伴检测 药物治疗效果监测 复发及微小残留 在遗传病诊断 预防中的应用为孕前携带者检出 产前筛查 / 诊断 植入前筛查 / 诊断 新生儿筛查 / 诊断 产后患儿遗传病诊断 不孕不育原因 基因 / 基因组检测技术由低通量向高通量发展, 单细胞扩增技术促进循环肿瘤细胞在临床应用的拓展, 循环肿瘤 DNA 检测技术的发展将在实体肿瘤临床应用中发挥作用 目前, 已开展检测项目 818 项, 其中肿瘤项目 311 项, 非肿瘤项目 505 项, 并以项目为基础为临床提供套餐式服务 但基因 / 基因组检测技术存在一定的挑战, 政策 技术标准相对滞后, 中国人的基础数据累计不足, 生物信息学人才匮乏, 临床咨询能力欠缺 中国医院协会临床检验专业委员会副主任委员申子瑜教授最后一位进行大会报告的是生物芯片北京国家工程研究中心常务副主任邢婉丽教授, 题目为 分子检测与精准医学, 分为分子检测概况及趋势 感染性疾病分子诊断 遗传病分子诊断 肿瘤分子检测 心脑血管疾病个体化用药检测五方面 分子诊断是精准医学的基础和前提, 精准医学则为分子诊断提出目标和需求 分子诊断试剂的发展是推动全球体外诊断试剂行业发展的主要动力, 目前中国分子诊断市场挑战与机会并存, 全国发展极不均衡, 本土企业规模普遍较小, 应用主要集中在标志性三甲医院 多数二甲及二甲以下医院尚无开展, 基本呈空白状态, 甚至荧光定量 PCR 也没有开展 医院对此重视程度不够, 专业人才少, 仪器设备少, 医生知识相对欠缺 国家对精准医疗的快速反应, 为分子诊断行业带来重大机遇 在感染性疾病分子诊断中, 邢教授分别介绍了结核病诊断相关分子诊断 乙肝耐药基因检测微阵列芯片 HPV 分型基因芯片 HIV 耐药分子诊断, 呼吸道病原菌碟式芯片系统 腹泻病原菌碟式恒温扩增芯片系统 耐药菌恒温扩增碟式芯片 呼吸道疾病恒温扩增碟式芯片 食品致病菌恒温扩增碟式芯片 水产品病原菌恒温扩增碟式芯片 奶 牛疫病病原体恒温扩增碟式新品等新型碟式芯片及全集成芯片系统 在遗传疾病分子诊断中, 邢教授主要介绍遗传性耳聋的分子诊断 地中海贫血的筛查与遗传性疾病风险的检测 在肿瘤分子诊断中, 邢教授从临床科研基本思路 肿瘤分子标志物筛选与发现 基于 mirna 肿瘤早期无创诊断技术出发, 通过骨髓转移癌患者原发灶寻踪 乳腺癌分子分型 乳腺癌转移预报分析 化疗药物敏感性分析 新发病例的转移预后评估 肺癌 抗栓个体化用药指导基因芯片详细说明肿瘤的分子诊断 生物芯片北京国家工程研究中心常务副主任邢婉丽教授临床检验质量指标应用 临床检验自动化与信息系统 临床检验项目管理及应用 即时检测 (POCT) 的管理 临床实验室组织与人力资源管理 / 实验室与临床沟通 分子检测新进展及规范化六个分论坛内容详见第十期, 敬请关注! 作者 : 临床实验室 袭莎 88

91 医学前沿 检验更好地为临床服务 better test,better care 中华医学会第十一次全国检验医学学术会议大会报道 2015 年 9 月 9 日至 12 日, 中华医学会第十一次全国检验医学学术会议暨第十二届华人检验医学学术会议在六朝古都 美丽的南京隆重举行 今年恰逢中华医学会成立 100 周年, 中华医学会检验医学分会特意将全国检验医学学术会议和华人检验医学学术会议联合举办, 作为检验人纪念中华医学会 100 周年的厚礼 9 月 9 月上午 8 点, 大会开幕式在南京展览中心多功能厅准时开始 北京协和医院检验科副主任 中华医学会检验分会秘书长崔巍教授 复旦大学附属华山医院中心实验室主任 中华医学会检验医学分会副秘书长关明教授担任主持人, 简短又热情的欢迎辞后, 主持人邀请检验医学分会主任委员潘柏申教授致辞 潘柏申教授首先代表中华医学会检验医学分会和检验界的各位同道对参加本次大会的各位代表表示热烈的欢迎和衷心的感谢 检验医学的发展经历了一代又一代检验人的努力, 作为新一任检验医学分会主任委员, 潘教授代表第 9 届委员会全体成员对上一届委员会主任委员尚红教授 副主任委员申子瑜教授 秘书长孙芾教授致以崇高的敬意, 感谢他们对中华医学会检验医学分会的相关工作和对我国的检验医学事业做出的卓越贡献 本次会议邀请到了来自全球病理和检验医学学术年会的主席和秘书长 IFCC 和亚太临床化学学会的演讲专家 美国 AACC 的主席 和来自德国 日本 马来西亚, 以及我国大陆 香港 澳门 台湾等 90 余位国内外知名专家在大会中做精彩的演讲 来自全国各地约 1600 余名代表出席了本次检验医学届的盛会 本次会议将瞄准检验医学的最 新技术和成果, 以 better test,better care 作为会议主题, 研讨检验医学发展的最新动态以及高科技给检验医学发展带来的全新面貌, 增加学术交流, 通过这次会议对全国检验医学的发展起到积极的推动作用, 使我们的检验在未来能更好地为临床服务 最后, 潘教授还对为本次检验医学大会的成功举办做出辛勤努力同事们表示感谢 中华医学会副会长祁国明教授 中国医院协会检验管理专业委员会主任陈文祥教授 中国医师学会检验医师分会会长张曼教授 江苏省医学会会长郭兴华教授也分别发表了开幕式致辞, 祝贺本次大会的成功召开, 为检验同道们提供了一个很好的平台, 在这里可以有思想的撞击和获得很好的收获, 为检验医学的发展继续做出的努力和贡献 开幕式结束后, 紧接着就开始今天的大会报告内容 大会邀请到中国工程院院士樊代明教授 中国科学院院士陈润生教授 中国医科大学副校长尚红教授 中华医学会检验分会主任委员潘柏申教授 世界病理和检验医学联合会 (WASPaLM) 主席 LOOI Lai-Meng 教授 美国 AACC 主席 David Donald Koch 教授 6 位重量级专家做大会报告 医学与科学 中国工程院院士樊代明教授演讲内容纪要首先演讲的是中国工程院院士 副院长樊代明教授, 西京消化病医院院长, 长期从事消化系统疾病的临床与基础研究工作, 特别是在胃癌的研究中做出突出成绩 他今天演讲的题目是 医学与科学 现在世界医学发展是风起云涌, 但是我们的医疗改革却是举步维艰 转化 循证 精准 一个个医学名词不断登场, 但是我们是否离医学和医生越来越远? 是否正确认识到医学的本质? 毛主任曾这样点赞科学 可上九天揽月, 可下五洋捉鳖, 似乎科学想做的事我们都做到了, 华佗无奈小虫何 万户萧瑟鬼唱歌, 描述医学的诗句却是充满担忧, 是不是医学想做的事都没做到? 我们能不能用强大的科学来推动医学的发展, 能不能用科学的标准来要求医生呢? 我们曾经这么做过, 现在也还在继续这么做, 可是这么做到底是利多还是蔽多呢? 医学是什么? 从 40 年前学医我开始思考这个问题, 到现在还是未得满意答案 我不能说医学是什么, 但是我能说医学不是什么 医学不是单纯的科学也不是纯粹的哲学, 医学充满了科学与哲学, 同时还有人类学 社会学 心理学 法学等等 所以说医学并不等同于科学 是医学的发展 需求 沉淀推动了科学的发展 科学研究的对象是物, 所以 格物致知, 医学研究的对象是人, 所以 知人扶生 知人当然需要格物, 但医学只有格物难以知人, 更难以扶生 因此, 把医学视为科学 89

92 医学前沿 的一个分枝或隶属于科学 服从与科学, 甚至把医学视为医学科学的简称, 是不恰当的 医学研究的是生命, 什么是生命呢? 普遍的认识是物质的特殊功能 有物质才有生命, 但是有物质不一定有生命 科学是唯物主义, 研究的是生命的物质的那一部分, 是 物质不灭 ; 医学更多研究的是功能的部分, 所以回答 生死有期 西医很大一部分是研究物质的方面, 与科学相近, 所以认为西医科学, 而中医很大一部分研究的是功能, 对物质的研究不透彻, 但是就能说中医不科学吗? 对生命的思考和解读, 中医和西医充满分歧, 其实这并不奇怪, 实际上上由观察角度不同所致 中医 西医都不等同于科学, 他们都是医学 如下我将从几个方面来阐述医学与科学 1 个体与群体科学研究的个体每一个都是相等的 相同的, 但是医学研究的个体是没办法完全相同的, 不同身高 体重 性别 年龄的个体组成的群体是很不相同的 科学引入医学以后, 要求医学选用相同的个体进行研究 例如药物的临床研究, 选用的研究对象都是经过排除标准去掉一大部分人, 再根据纳入标准选折一部分人后选出来的研究群体, 做出来的研究结果却是面向所有人的 殊不知临床上经常有同病不同症 同病不同害 同药不同效等情况 2 体外与体内体外的结果并不能代表人体内, 比如说体外耐药, 体内却是有效的 ; 体外敏感, 体内却是无效的 去年全世界范围内发表的关于肿瘤的论文中,78% 是用肿瘤细胞系来做的, 但是肿瘤细胞系并不能代表肿瘤, 因为它远离人体, 不能等同于长在人体的肿瘤 还有的在动物体内做实验, 但是癌细胞在动物身上很难实现原位接种, 例如有的研究者就把胃癌细胞接种在老鼠的屁股上, 但是想过没有, 人的胃癌属于内胚层, 而皮肤属于中胚层, 逻辑上就有问题 动物身上的阳光未必给人类带来温暖 那么, 体外的结果和体内有什么关系呢? 实验室根据药物靶点研究药物, 在体外有效的 个化合物, 进入动物体内可能只有 250 个有效, 进入人体后只有 50 个有效, 最后选择一个成药 在这过程中, 如果发现有副作用, 可能就不要了 但是一个药进入人体不可能只有一个作用, 它在不同的器官, 不同的时限有不同的作用 是正作用还是副作用, 完全是研究者的喜好而已 但是不能说正作用好副作用就一定不好, 有时候副作用也会变成正作用, 例如 伟哥 就是这样发现的 还有大家认为不好的毒副作用, 其实 是药三分毒, 每个药都有, 所以 有病病就治, 无病人就知, 治病何尝不是 以毒攻毒, 例如三氧化二砷 ( 砒霜 ) 治疗白血病就是一个很好的例子 全世界用科学的方法研究药品遇到了很大的问题, 最近 50 年就没有很好的药品出现 那么为什么不能换用医学的方法来研究药品呢? 既有科学, 还要加上科学以外更重要的东西 所以我今天给大家介绍 3 条,1) 从没有药效中找疗效, 病人来后就算没有能用的药, 是不是该先安慰人家一下? 有的药物在体外找不到靶点, 但是进入人体后就是能产生疗效 治疗疾病不是针对哪个靶子或者分子, 针对了一个分子还会有另一个分子起来, 而是改变一种状态 全世界中西医对疾病的认识完全相同的疾病是感冒, 中医叫伤风, 西医叫 catch a cold, 治疗方法最好是多喝水和发汗, 谁能说清这是针对哪个分子呢?2) 从没有药理中找道理, 举个例子 Gene therapy, 全世界花了 3 年 16 亿美金来研究, 结果最后得了一句话 基因治疗离临床应用还有很长很长的路要走 为什么? 基因治疗作为科学研究是重要的, 但是对于治病来说却行不通 因为 Gene 是人类遗传的根啊, 想改变根那是不可能的 3) 从老药中找新药, 老药都是千百年来在人身上疗效验证过的, 中西医药物各几千种, 我个人认为治疗疾病是够了 例如阿司匹林最早从柳树皮中发现用来解热镇痛, 后来发现治疗心脏病很有效, 现在发现治疗结肠癌也很效 一个药进入不同的器官有不同的作 用, 云南白药是止血的大家都知道, 但是现在发现它抗癌效果很好, 治疗不孕症效果也很好 樊院士接下来又从外环境与内环境 结构与功能 局部与整体 微观与宏观 动态与静态 瞬间与长期 直接与间接等多个方面, 为与会人员奉献了一场充满辩证与思考, 又风趣幽默, 引人深思的演讲 最后樊院士总结到, 医学要比科学复杂得多, 医学的本质是人学, 若抽去了人的本性, 医学就失去了灵魂 ; 若抽去了人的特性, 只剩下其中的科学, 那就成了科学主义 如果只用科学的理论解释医学 只用科学的方法研究医学 只用科学的规律传承医学, 最终的结果是以下的本质被科学修改, 医务工作者成为科研工作者, 医学院成为科学院, 病人不再是医生关心呵护的人群而降成为科学家实验研究的对象 这既不是医学发源的初衷, 更不是医学发展的目的 大数据与精准医学 中国科学院院士陈润生教授演讲纪要陈润生院士是中国科学院院士, 现任中国科学院生物物理研究所核酸生物学院重点实验室学术委员会主任 他今天演讲的题目是 大数据与精准医学 精准医学已经成为当前热词, 美国总统奥巴马在今年的国情咨文中提出要启动精准医学研究, 使得全世界掀起了这一领域研究的热潮 事实上精准医学并不是一个新词, 早在 6 7 年前就已经出现 精准医学是基因组研究带动的组学研究以来, 出现的转化医学 个体化医学等的延续 精准医学顾名思义是让医疗变得更准确 更有效 但更本质的, 它可能导致健康科学发生本质的变化, 从诊断治疗到健康保证 也就是从有病到医院检查 取药 做手术, 到没病去进行健康评估, 进而合理干预, 以保障健康 延缓发病 其意义是深远的, 甚至可能引起新的产业发生 例如有专家认为, 现在治疗是以医院 医生为主, 等过渡到健康保证的时候, 可能会形成一些新的单 90

93 医学前沿 位, 如健康院, 以健康师为主, 不是诊断治疗, 而是以健康评估为主 精准医学的实现, 有两个基础, 第一个基础是需要积累基因组数据为基础的, 蛋白组 转录组 代谢组等一系列组学知识 有了组学知识就能发现某些疾病, 某些健康变异在组学水平上的关联 这些组学数据都是大数据, 需要应用与发展与大数据领域的理论 技术与方法 要实现精准医学, 首先就要实现当代国际上两个非常大的前沿领域的交汇 只有把这两者融合起来, 才能使精准医学有了分子水平的基础 但是只有组学数据和数据的解析也是不够的, 第二个基础就是要实现组学数据向表型的转换, 即要建立基因型和表现型的关联, 这样才能使组学数据真正指导临床实践 因此需要发展一些相应的工具, 例如生物信息学的建立, 生物网络和系统生物学 有了这样的基础就能使得组学数据能供临床参考 现在人类遗传密码是很容易测定的, 但是能容易得获得遗传信息是否就意味着我们现在能很容易得实现精准呢? 实际上不是这样, 精准医学现在仅仅只是一个开始, 还有太多的问题需要解决 要使组学数据真正应用到医疗当中, 还面临着很多的挑战 今天就只先简单介绍一下再基因组中的挑战 在测得的人类遗传密码中, 真正掌握它生命活动规律的, 只是极少的一部分 在我们的基因组中存在着大量的暗信息 人类的遗传密码有 30 亿之众, 如果印刷成书的话, 估计有几十层楼高 这些遗传密码就是我们人类的基因组, 这里面包括我们所有功能蛋白的信息 现在我们真正能说明功能信息的基因只占总数的 3%, 剩余的 97% 我们称为非编码序列 遗传密码中存在着大量我们未知的信息 举几个典型的模型生物为例, 一个最简单的单细胞生物大肠杆菌, 在它的遗传密码里编码蛋白质的遗传序列约占 85%, 也就是说非常低等的生物, 它的大部分遗传密码都用来制造蛋白质, 非编码序列只占 13% 稍微高等一点 的生物如酵母, 它的遗传密码里编码蛋白质的遗传序列下降到 70%, 非编码序列占 28% 非常简单的多细胞生物线虫, 它的遗传密码中已知用来做蛋白的只有 28%, 非编码的序列已经上升到了 71%, 如此简单的生物它的大部分遗传序列也是非编码序列 人类的非编码序列则占到 97%-98% 这个研究也告诉我们, 生物从简单到复杂, 从低等到高等, 用来制造蛋白的编码序列越来越少, 不知道功能的非编码序列比例越来越高, 也可以认为生命的高级功能更多的是和我们迄今为止尚不知道功能的那些遗传密码有关 基因组的转录情况, 绝大部分的转录产物是非编码 RNA, 物种之间最主要的差别也是非编码 RNA 目前的研究发现, 非编码 RNA 的主要部分是长的, 即大于 200nt 现在有多少非编码基因还没被发现呢? 几年前, 日本的遗传研究所 (RIKEN) 在小鼠中获得了约 个全长的 RNA 转录本, 其中编码蛋白质的转录本仅有约 个, 其余约 个转录本全部归属于非编码 RNA 而这些非编码 RNA 的功能目前我们都还不了解 所以还需要我们进一步研究这些长非编码的功能, 积累我们的组学数据, 以及这些组学数据和大数据的联系, 分析构建合适的数据库, 我们才能有更多的资料转化到临床医学上来 我国 HIV 疫情新形势下艾滋病防控新策略的研究 中国医科大学附属第一医院院长尚红教授演讲纪要尚红教授现任中国医科大学副校长 附属第一医院院长, 检验科主任, 国家卫生计生委艾滋病免疫学重点实验室主任 艾滋病是一种严重威胁人类生命健康的疾病, 目前尚无有效疫苗且难以根治 针对我国艾滋病防治中亟需解决的重大科学问题和我国 HIV 疫情新形势下艾滋病防控新策略的研究, 尚教授的团队进行了系统深入的研究, 并提出有针对性的综合防治措施 今天的研究主要从以下四个方面来介绍 明确我国 HIV 疫情变化新特征 我国每年报告 HIV 感染者数量都在逐年上升, 截止到 2014 年 12 月底, 估计存活的 HIV 感染者和病人有 80 万人, 其中能够找到的有 50.1 万 2014 年新发现 10.4 万人, 死亡 2.3 万 从 2005 年至今, 男男性接触者 (MSM) 已成为我国大 中城市中 HIV 新发感染的主体, 而是是我们过艾滋病向普通人群传播的重要桥梁人群 男同新发感染率显著高于静脉吸毒者和暗娼, 而且男同 HIV 新发感染率还呈逐年升高趋势 这一研究结果发表在 Nature 杂志上, 文章不仅明确了男同已成为我国大中城市 HIV 新发感染的主体, 还揭示了对男同的社会其实和传统婚育观是男同 HIV 疫情上升和难以控制的内在原因, 建议将男同作为我国艾滋病防控的重点人群, 消除对同性性行为的歧视, 加强 HIV 检测 研究同时发现男同献血比例高, 其中新发感染者窗口期感染的比例能占到 20.4%, 但是血站常规血清学检测无法发现窗口前 HIV 感染者 因此尚教授团队根据研究结果向国务院领导建议全国血站推广核酸筛查, 国家卫计委和财政部下发专项文件 2015 年底核酸筛查覆盖全国血站, 使我国血液安全达到发达国家水平, 控制 HIV 经输血传播, 使今后像福建儿童因输血被 HIV 窗口期血液感染的悲剧不会重演 研究是首创对男同人群进行 三联 HIV 干预策略, 即持续行为干预 免费性病筛治 急性期 ART 治疗 经在云南 河南省 CDC 和北京佑安医院等多家 CDC 及医院推广应用后, 三联 干预策略显著降低男同人群 HIV 新发感染率 发现我国流行 HIV 的病毒学特点 我国男同人群主要流行 2 个 CRF01_AE 和 1 个 CRF07_ BC 亚型 HIV- 毒株, 其中 1 株 CRF01_AE 亚型 HIV-1 毒株传播范围最广, 并据此为 国家传染病重大专项 HIV 疫苗研究提供重要靶标 通过分子钟进化分析, 发现两株 CRF01_AE 毒株起源与非洲, 于上世纪 90 年代初期和中期经泰国传入云南省, 再分别经东南沿海或直接传入北方, 揭示了 CRF01_AE 流行簇的起源时间和传播路线, 建议政府沿传播路线开展重点防控 阻断传播 团队研究还发现了我国 HIV 毒株的病毒生物学新特征, 发现我国 HIV 毒株对国际广谱中和抗体存在明显抗性, 这是因为我 91

94 医学前沿 国毒株特有的膜蛋白 D 环和 V5 区长链结构 据此构建 72 株中国不同亚型 HIV-1 代表株的中和抗体评价体系, 其中 2 株入选最新全球 HIV- 标准株, 并被美国 NIH 德国 南非等 28 家科研机构广泛应用于 HIV 广谱中和抗体和疫苗研究, 推动全球 HIV 疫苗研发 揭示我国 HIV 感染者疾病进展特征和影响因素 HIV 感染者疾病进展不同,10% 是快速进展,80-80% 是典型进展, 还有 5-10 长期不进展 但是我国男同人群疾病进展速度明显偏快, 不仅快于静脉吸毒及异性传播人群, 还快于欧洲男同人群 这是为什么呢? 研究发现我国 MSM 人群多重感染 / 超感染发生率高, 超感染后 CD4 细胞数下降, 病毒载量上升, 因此疾病进展快 还有就是 HIV-1 毒株适应性进化, 使宿主 CTL 的保护作用削弱, 可能也与我国男同 HIV-1 感染者疾病进展快有关 新发感染者体内传播病毒的常见保护性 CTL 应答表位发生逃逸突变,CRF01_AE 亚型毒株 CTL 应答表位逃逸突变明显高于其他亚型 团队还在国际上首次发现早期预测 HIV 快速进展的 mirna 标志物, 大样本研究发现 HLA-A*30-B*13-C*06 限制性免疫显性表位应答度与我国北方汉族人群 B 亚型 HIV 感染者长期不进展相关 该研究不然荣获 5 项国家发明专利, 还被选为 Clin Chem 封面文章, 同期专题述评 为 HIV 致病机制提供了创新视角, 更重要的是, 为临床实验室进行 HIV 感染的诊断及预后评估开辟了创新方法 提高我国抗艾滋病毒治疗效果 经全国范围的大规模队列 (33861 例 HIV 感染者 ) 研究, 发现 HIV/HBV/HCV 三重感染者死亡率高 病毒抑制率差 因此提出将肝炎治疗整合至艾滋病治疗中的防治策略, 包含加强 HBV/ HCV 筛查 进行乙肝疫苗预防接种 合并感染者进行抗肝炎病毒治疗 肝炎治疗有机整合至艾滋病治疗管理 同时明确我国 HIV 耐药监测的重点人群和重点地区, 建议政府 储备二线药, 推广二线方案应用 研究结果已应用与 十二五 HIV 耐药试剂开发 还要加强对感染急性期的治疗, 降低 HIV 病毒载量和传播风险 联合国艾滋病规划属提出 2030 年终结艾滋病 愿景, 并提出 三个 90% 防治目标 :90% 的感染者通过检测知道自己的感染状况 ;90% 已经诊断的感染者接受抗病毒治疗 ;90% 接受抗病毒治疗的感染者病毒得到抑制 医学检验实验室自建检测方法的现状与展望 复旦大学附属中山医院检验科主任潘柏申教授演讲纪要潘柏申教授是复旦大学中山医院检验科主任, 研究员 中华医学会检验医学分会第 9 届主任委员 他的演讲题目是 医学检验实验室自建检测方法的现状与展望 医学检验始于实验室自建检测方法 (LDT), 传统的 LDT 主要是检测试剂自行配置和检测结果人工判读, 但随着近年来分子诊断和质谱分析等多种新技术的飞速发展, 现今的 LDT 还包括了分子诊断技术 质谱分析技术和流式细胞技术等等 国外医学检验实验室自建检测方法已在个体化医疗和精准化医疗中发挥着日趋重要的作用, 但是检测技术高度复杂性以及结果解读的高度复杂性也给质量控制和管理带来了巨大挑战 国外正经历这发展和监管模式的重要转型期 今天主要介绍国外对于 LDT 的一些监管模式以及目前来自相关学术团体和医学检验专业人士对于监管模式的不同看法和建议, 以及关于我国临床医学检验实验室 LDT 发展与管理的思考和建议 LDT 的定义是指医学检验实验室自行研发 验证和使用的检测方法, 通常仅在研发的医学检验实验室内部使用, 不作为商品出售给其它医学检验实验室 医院及个人 基于高新检测技术的 LDT 的主要特点有 : 检测方法的仪器设备复杂 操作技术难度较高 操作人员素质和技术能力要求高 结果分析高度依赖高科技分析软件和数据处理系统 结果解释的临床水平要求高 目前高新检测技术的 LDT 的临床应用主要集中在诊断罕见疾病 ( 如遗传性疾病 ) 协助选择精准治疗方式 ( 如肿瘤靶向药物选择 ) 预测疾病风险等领域 LDT 国外的现状与监管, 目前美国有较明确的 LDT 监管措施, 并且与医保制度有关联 欧洲和日本还暂无 LDT 监管措施, 且与医保制度关系不大 美国 FDA 监管 LDT 框架指南草案的核心原则 : 分级与分期 还有体现管理要求的各类文件形式, 如报告书 (notification) 不良事件报告 (adverse-event reporting) 上市前回顾调查 (premarket-review) 质量系统管理 (quality system regulations) 注册表 (registration listing) 分级原则主要有 : 检测项目是否适用于高风险疾病 / 状态人群或患者 检测项目是用于筛查还是诊断 依据检测结果做出临床决策的性质 临床医生是否需要根据 LDT 结果之外的其他信息一起做出对患者的临床决策 错误结果产生的潜在后果和影响 检测项目引发不良事件的数量是否与类别相关等 不同分级需要提交的文件形式及提交时间都有差别 但是目前如美国临床化学协会 (AACC) 美国病理家协会 (CAP) 美国临床医学检验实验室协会 (ACLA) 美国医院协会 (AHA) 美国医学会(AMA) 等学术团体都对 FDA 的监管提出了发对意见, 意见有以下几点 :1 质疑 FDA 监管 LDT 的法定资格 LDT 的监管权应仅限于美国医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS), 而 CMS 依据 CLIA 已对 LDT 进行了很好的监管 FDA 即使可行使监管权, 也不是制定监管规则的法定人, 而且还应考虑 FDA 监管 LDT 所需动用的公共资源 2 质疑 FDA 将临床医学检验实验室视为制造商 LDT 应该被称为 医学检验实验室自建检测程序 (LDP), 这更准确的描述 LDT 的本质, 是一种医疗服务而并非医疗器械 FDA 将已获批准的诊断产品使用中的重大修改也视为 LDT, 但并没有明确的对于 重大 界定标准 3 阻碍具有重大价值的新项目开展, 扼杀个体化医疗创新 基于 NGS 的 LDT 已在肿瘤的风险预测 诊断 预后判断 个体化治疗方案选择 疗效评价中发挥重要作用, 甚至推动了肿瘤的发生发展机制的基础研究 个别资金雄厚的商业化医学检验实验室才有可能达到 FDA 上市新审批的要求, 从而垄断该 92

95 医学前沿 领域的检测项目, 使得临床医生与患者失去了更多的选择机会, 长远对于患者而言反而可能是有害的 4 FDA 监管模式对基因组检测 (NGS 等技术 ) 的适用性 临床验证方面, 不同于使用 PCR 单核苷酸多态性芯片等技术对已知基因变异的检测,NGS 对一个个体进行的全基因组测序就可能发现多达 350 万的基因变异, 其中至少有 50 万个基因变异是罕见或新发现的 分析性能验证方面, 常规检测项目的验证至少包括精密度 准确性 检出限等要求, 但对于未知 罕见的基因变异的检测并没有可行的验证方案 全面的质量保证方面,FDA 要求的分析性能验证仅是针对于分析系统本身,CMS 对于实验室的监管涉及分析前 中 后全过程, 分析后 ( 基因变异检测结果的解读 ) 过程对于基因组检测的质量与临床应用价值尤为重要 FDA 没有超越 CMS 的分析全过程质量保证的监督方案 检测结果一致性方面, 不同医学检验实验室根据临床应用需求的不同优化检测系统后, 针对不同基因变异的检出性能存在差异, 传统检测项目的结果一致性评价标准 ( 能力验证试验 ) 并不适用于 NGS 也有一些对 FDA 监管的支持意见, 理由是 FDA 并不计划在审查 LDT 前取缔所有的 LDT, 而且用于罕见疾病诊断和在医疗卫生机构提供的 LDT 可以享受豁免, 对于其它类型的 LDT 检测项目, 监管也是一个较缓慢的过程 FDA 还在征集公众意见和召开公众会议来修订指南, 也是为了降低风险并使利益最大化 美国 AACC 对 LDT 监管的建议是低度及中度风险的 LDT, 仍应当由 CMS 根据 CLIA 实行监管 ; 高度风险的 LDT 则可有 FDA 监管 不同风险等级的判断原则应当由专业的医学检验实验室 FDA 与其他利益相关者一起制定 在我国, 对于 LDT 发展的需求远重于监管的需求 目前我国基于分子诊断检测技术 质谱分析技术等革新技术的 LDT, 数量或种类都与发达国家相距甚远 我国 LDT 的临床应用和发展都受限于现有的检验项目注册审批制度和收费管理制度, 国内仅少数临床医学检验实验室开展, 大多仅作为 临床研究, 无法满足临床诊疗日趋增长的个体化与精准化的需求 新技术新项目以 LDT 的形式开始得到应用是发展过程中的重要阶段 我国现行的规章制度 / 管理模式是在对过去实践的经验进行总结的基础上得来的, 在很大程度上规范了行为 但过度强调和刻板 机械地固守原有的经验和理念, 固守既定的管理模式和规章制度, 可能会阻碍学习和接受新理念, 阻碍医学检验的创新和发展 如何突破 一管就死 一放就乱 的两难局面呢? 应该将 提倡创新和发展, 在发展中进行科学合理的监管 作为 LDT 科学监管的新思路和新模式 在国内选择部分试点单位, 进行局部开发, 配合适当监管 试点单位的选择应该是综合实力强 管理规范的有需求有能力的医学检验部门, 并且能做到在 LDT 项目正式开展前确立监测性能与临床应用评估 ; 建立完善的医学检验实验室内质量控制体系 ; 编写从标本采集到结果解释全过程的规范化操作规程 在 LDT 正式开展后, 能和临床医生充分沟通, 一起做好结果解释与患者教育工作 神经内分泌肿瘤分层对于治疗和预后的意义 世界病理和检验医学协会联合会主席 LOOI Lai-Meng 演讲纪要 100 多年来, 神经内分泌肿瘤始终是一个难以理解的概念, 术语不明确, 分类标准和恶性肿瘤标准也令人困惑 神经内分泌肿瘤 (NETs) 是起源于神经内分泌细胞而不是神经嵴的肿瘤 神经内分泌细胞起源于胚胎, 合成胺和多肽 神经内分泌细胞能够感受局部环境, 分泌细胞因子以介导对刺激产生缓慢的反应 神经内分泌细胞遍布全身各处, 因此神经内分泌肿瘤可以发生在体内任何部位, 比如肺 胃肠道 胰腺 泌尿生殖道 前列腺 乳腺 鼻咽 皮肤等, 但最常见的是胃 肠 胰腺等消化系统神经内分泌肿瘤 神经内分泌肿瘤是一种介于内分泌系统 ( 激素 ) 和神经系统之间的肿瘤 其特征包括与血窦密切相 关, 致密核心分泌颗粒 (EM) 和嗜铬粒蛋白 A 的表达 除了激素标志物和部位特异性标志物, 所有部位的标志物按照特异性高低分为 CgA 和 CgB, 胰多肽 (PP) 神经元特异性烯醇化酶 (NSE) 神经肽和神经降压素, 以及 HCG-α 和 HCG-β 根据肿瘤是否具有激素分泌功能和有无出现激素引起的临床症状, 将神经内分泌肿瘤分为非功能性和功能性两大类 功能性综合征有类癌, 艾 - 卓综合征, 高血糖症, 胰高血糖素瘤和 WDHA 综合征 NETs 分泌多种多肽和胺, 同时也共分泌粒家族, 比如嗜铬粒蛋白 (A B C) 和分泌素 (I II III IV) 神经内分泌肿瘤有一种非常重要的肿瘤标志物, 叫做嗜铬粒蛋白 A 它是目前最有价值的神经内分泌肿瘤的通用标志物 ( 无论是功能性还是非功能性神经内分泌肿瘤 ) 嗜铬粒蛋白 A 是目前首个被深入研究的人类分泌粒家族 它首先发现于肾上腺髓质中含儿茶酚胺的铬颗粒, 由 14 号染色体编码, 生理功能尚不清楚, 但分布广泛, 在神经内分泌细胞中无处不在 CgA 与肝脏肿瘤负荷相关, 高水平 CgA 预示着低生存率 CgA 检测的干扰因素包括癌类 肾病 心血管疾病 胃肠道疾病 炎性疾病 药物和其他因素, 这些干扰因素会导致 CgA 假性升高 突触素是钙结合糖蛋白, 神经元突触小泡构成了最为丰富完整的膜 突触素是超微结构, 位于微泡, 而嗜铬蛋白主要位于致密的核心颗粒 在 NETs 中突触素是的特异性不及 CgA, 可以作为 CgA 诊断 NETs 的有效补充 多个系统如 WHO,CAP,AJCC,ENETS, 都发布了神经内分泌肿瘤的分类 命名 分级 & 分期标准, 但是没有公认的系统 我们可以结合各系统的标准来诊断 根据世界卫生组织 (WHO) 胃肠胰神经内分泌肿瘤 (GEP-NETS) 的分类标准, 所有神经内分泌肿瘤都有恶变可能 Scarpa A. 研究表明完善的 TNM 分期和组织学分级可对胰神经内分泌肿瘤患者进行临床有效的预后分层 目前用于神经内分泌肿瘤生物治疗的药物主要是生长抑素类似物 生长抑素最初从下丘脑中分离, 通过垂体抑制生长激素的 93

96 医学前沿 分泌 它广泛分布于多器官中, 其抑制剂作用是抗增殖和诱导细胞凋亡等 在胃肠道中, 生长抑素抑制外分泌和内分泌, 调节运动和神经递质 它有 2 种分子形式, 生长抑素 14 和生长抑素 28 合成类似物有奥曲肽,RC-160 和促生长素抑制素 生长抑素受体分为 5 种亚型,SSTR-1 到 SSTR-5 生长抑素 14 和生长抑素 28 能和所有 5 种 SSTR 结合, 且亲和力几乎相同 各类生长抑素类似物亲和力的主要区别在于, 奥曲肽对 SSTR-1 亲和力低, 但对 SSTR-2 SSTR-3 和 SSTR-5 亲和力高 酪氨酸磷酸酶是重要的信号转导分子 同一细胞中多种生长抑素受体的意义是, 从寻找新型激动剂分子到多受体 SSTR 或泛 SSTR 激动剂的转变 Corleto 等人研究表明生长抑素受体亚型 2 和 5 与高分化型内分泌癌的更好生存率有关 多数胃肠胰神经内分泌肿瘤 (GEP-NETS) 是散发的, 病因不明 小部分是家族性的 (<10%), 比如多发性内分泌腺瘤病 1 型 VHL 综合征 神经纤维瘤 I 型和结节性硬化症 (TSC) MEN1 综合征源于生殖细胞水平 MEN1 基因突变 MEN1 基因位于染色体 11q13, 也称为 Menin 基因, 是抑癌基因 80% MEN1 肿瘤为染色体 11q13 杂合性缺失 肿瘤信号通路相当复杂, 近期关于神经内分泌肿瘤中关键信号转导通路的定位研究数据表明, 神经内分泌肿瘤主要信号途径包括生长抑素途径 mtor 途径和血管生成途径 实验室及其工作人员的价值- 如何使他人了解这份价值 美国亚特兰大艾默里大学病理学 & 医学实验室 Dave Koch 教授演讲纪要 Dr. Koch 首先介绍了美国临床化学协会 (AACC) 的 3 年战略计划 ( 年 ) 该战略计划第 3 年的计划是通过教育项目, 扩大受众面 2014 年首次举办关于个体化用药的虚拟会议,2015 年将再举办三次虚拟会议 实验室解决方案峰会 : 基于价值的临床实验室模型 于 9 月 日举行 在战略计划的第 3 年, 为提高在本领域的知名度, 几项举措正在进行 同 时, 加强 AACC 对政策的影响能力 这些措施包括更积极主动的宣传策略及加大支持力度 AACC 立场声明以及协会成员和工作人员集中游说使 2015 年财政拨款法案获得通过 积极的宣传增加了媒体点击率, 并有利于记者对 AACC 建立可靠 有价值的声誉 AACC 年会仍是他们最重要的活动 2015 年年会已成功举办, 世界博览会是至今规模最大的 通过由具有创新思维的 AACC 成员组成的特别咨询小组, 努力加强科研项目 9 月他们将对一种新的成员分类 ( Express ) 进行投票表决, 以便让他们知道该如何提供帮助, 和怎样能做得更好 本报告的目的在于明确临床实验室检测在临床诊断和治疗中的价值, 了解实验室质量管理的失败可能带来哪些严重的医疗事故 临床检验人员应该积极使医生和病人了解临床实验室的作用 一方面, 鼓励优秀的 具有科研思维的学生加入临床检验专业 ; 另一方面, 要向公众传达他们所做工作的价值 临床实验室的核心竞争力不是采集患者样本, 满足所有规定, 管理用品和设备, 提供就业岗位, 将样本转换为数据或将患者数据提供给医生, 而是得到正确结果! 临床实验室检测的特征是客观 定量 个体化和廉价, 在医院影响很多患者护理方案的制定 从患者筛查 风险分层 诊断 治疗选择和预后监测都体现了临床实验室的价值 然而, 临床实验室检测却被其他医护人员和大部分公众低估, 在降低成本以及其他方面被政府过度审核 它是一个伟大的职业, 却非常缺乏知名度 临床医生对实验室检测项目感到困惑, 不确定要进行哪些检测, 有时难以解释检测结果 在面对这些问题或在有其他选择时, 他们可能不会咨询实验室的专家 理想的实验室检测是没有假阳性或假阴性 结果, 但是实际上总有实验室偏差 细心的专家将大多数 偏差 归因于实验室在处理某些失控的事件时, 有自己的基本原则 实验室的最佳状态需要临床医生 护士以及其他医护人员和实验室工作人员之间的努力合作, 以避免这些 实验室偏差 的发生 为了解决这些问题, 我们要走出实验室, 多与其他医护人员沟通, 多向临床医生咨询, 坚持我们在某些问题上的立场, 向他人讲述我们的事迹 要成为优秀的医学实验室专家, 我们要善于观察, 注重细节, 重视化验结果的质量, 和关心患者 案例表明, 一名优秀的实验室人员可对患者诊断和治疗带来有利影响 我们要告诉公众, 实验室检测可能对医疗保健产生变革性的影响 我们需要努力改善全世界患者的预后, 并提供能影响预后的证据 如果不能让公众信服, 我们又如何能有希望说服决策者和改变报销制度 比如,Dr. Alan Wu 就在读书俱乐部 社团 退休群体和社区组织等当地组织讲述 出版发表我们的事迹, 甚至在电视节目上宣传我们的职业 我们还可以从研究生院 大学 高中教师和辅导员以及科学博览会吸收优秀人员加入我们的专业 总之, 临床实验室检测是一份积极向上的工作, 我们能在工作中学到新的东西 我们需要与临床医生协作, 更加重视改善患者的预后, 并与医学实验室检测项目的供应商合作, 以确保实现收益 ( 由于篇幅有限, 本期只能刊登大会报道内容, 其他分论坛精彩报告内容将在下几期杂志中连载, 欢迎关注 ) 作者 : 临床实验室 姜妤 王小茜 94

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113 编读往来 编读往来 晋州市人民医院检验科联系人 : 宋卫亚请教 : 血小板功能测定 ( 聚集率等 ) 的临床应用价值如何, 有开展价值吗? 临床实验室 : 血小板功能检测是有价值的诊断手段, 应引起临床医师的重视 血小板聚集功能的检测对于抗血小板药物的疗效监测, 出血性疾病的鉴别和诊断以及对血栓性疾病的监测都具有重要的意义 血小板聚集率是血小板功能的一个检测指标 血小板聚集率升高时, 血小板容易聚集形成血栓, 其数值越高, 形成血栓的可能越大 在形成血栓的同时,TXA2( 血栓素 2) 升高, 还引起冠状动脉痉挛, 使心机微循环发生障碍 在动脉硬化 冠心病 脑梗 高血压 糖尿病等血栓性疾病中, 血小板聚集率往往会升高 通过治疗, 血小板聚集率下降时, 不但可抑制血栓形成, 还会使已形成的血栓溶解, 因此测定血小板聚集率可以有观察疗效 筛查药物的作用 而对于目前没有这类疾病的血小板聚集率增高者 ( 血栓前状态 ) 来说, 这一指标可作为预测这些疾病发生的重要参考指标, 如果根据指标的提示采取合理的治疗措施, 则有预防这类疾病发生的可能 血小板聚集率升高的原因主要有 : 体内体积大的血小板升高, 其功能活跃 致密小体含量高, 大量释放 ADP 肾上腺素 血栓素等因子促使血小板聚集率升高 血管内皮细胞损伤, 内皮细胞释放组织因子, 产生血小板活化因子, 减少生成 PGI2( 前列环素 ); 同时其表面 ADP 酶生成减少, 引起 ADP 灭活减少, 致使血小板聚集率升高 血管内皮细胞生成的具有抗血小板聚集功能的数量减少, 血管内膜损伤 血流受阻 局部血管壁切应力增高 在临床治疗上, 阿司匹林 氯吡格雷是目前常用有效药物 阿司匹林抑制环氧化酶, 能减少花生四烯酸合成前列腺过氧化物 (PGG2\PGH2) 和血栓烷 A2(TXA2), 降低血小板聚集率 氯吡格雷是血小板 ADP 受体拮抗剂, 其活性代谢产物可选择性 不可逆地与血小板膜表面 ADP 受体 P2Y12 结合, 进而抑制血小板聚集 实验室可选择几种方法来测量接受阿司匹林和氯吡格雷治疗患者的血小板功能 : 光传输集合度测定 目前的金标准方法是光传输集合度测定 (LTA) 技术人员将血小板丰富的血浆样本置入加有血小板兴奋剂的凝集计容器内诱导血小板凝集, 兴奋剂可以是 ADP 花生四烯酸或肾上腺素 随着血小板凝集, 容器内富含血小板的血浆浊度就逐渐降低 浊度的衡量方法是随着时间的前进, 测量增大的透光率 可用于 LTA 的凝集计可从几个厂家中获得 但许多研究采用了对花生四烯酸反应 20% 的聚集或对 ADP 反应 70% 的聚集作为测量指标 西门子医疗诊断生产的血小板功能分析仪 PFA-100 和 PFA-200 采用 了专利技术, 方法是让血液流过一孔径很小的 包被有降低血小板凝集兴奋剂的毛细管 随着血小板功能激活, 血小板粘附到孔径中, 阻止血液流过毛细管 仪器测量孔径出现凝集的时间, 并将其作为体外凝固时间进行报告 美国 Accumetrics 生产的 VerifyNow 是另一种评估药物对血小板功能作用的专利技术 检测暗盒含有特异性凝血烷诱导血小板活性的催化剂, 从而使得该检测测量阿司匹林或氯吡格雷诱导血小板抑制的特异性优于体外出血时间检测 检测盒内, 纤维蛋白原包被的微粒聚集起来应对血小板活性, 使增强的透光率与 LTA 类似 这是现有最准确的一种血液测定血小板功能的方式 VerifyNow 技术的一个主要优势是周转时间快 凝血弹性描记法 (TEG) 进行该项检测时, 技术人员将全血添加到包被启动血液凝固拮抗剂的塑料杯中 该仪器扭丝上有一大头针 当大头针高度降低到杯中时, 杯子开始旋转, 引起血液凝固 凝固使扭丝产生拉力, 然后仪器随着时间将这种变化描绘出来得出一个曲线图 曲线的最大振幅 (MA) 反映的是血小板功能 例如为了评估氯吡格雷的反应, 采用 ADP- 纤维蛋白- 和高岭土包被的杯子运行检测 尿液测量阿司匹林疗效, 因为阿司匹林激活的是血小板 TxA2 通路, 而 TxA2 在血浆中半衰期短, 迅速水解为血栓烷 B2(TxB2) TxB2 转而代谢为 11- 脱氢血栓烷 B2(11dhTxB2), 这些代谢物被肾脏吸收, 排泄在尿液里 因此,11dhTxB2 是 TxA2 的稳定代谢物, 和血小板活性的体内指标 美国 Corgenix 公司开发了一种 11dhTxB2 试剂盒, 通过测量尿液中的 11dhTxB2, 来测量阿司匹林的疗效, 临床效果很好 东莞市东坑镇社区卫生服务中心检验科联系人 : 谢品秀在实际工作中遇到体检者糖化血红蛋白偏低, 有啥临床意义 碱性磷酸酶降低的临床意义是什么 : 临床实验室 : 糖化血红蛋白是反映过去 6~8 周的平均血糖浓度, 这可为评估血糖的控制情况提供可靠的实验室指标 糖化血红蛋白偏低, 只能反映长期的血糖偏低, 不能反应短期血糖浓度, 建议可跟踪测量血糖浓度 碱性磷酸酶是肝功能检查中的一项, 对于碱性磷酸酶偏高很多人并不陌生, 碱性磷酸酶 (ALP) 是广泛分布于人体肝脏 骨骼 肠 肾和胎盘等组织中, 可经肝脏向胆外排出的一种能够将对应底物去磷酸化的酶 碱性磷酸酶主要是用于骨骼 肝胆系统疾病的诊断和鉴别, 像营养不良 贫血 儿童甲状腺机能不全 维生素 C 缺乏症 坏血病等均可导致碱性磷酸酶偏低 因此, 为了避免误诊误治影响您的病情, 耽误治疗, 建议碱性磷酸酶偏低的患者及时到大型正规医院进一步做出相关检查, 待明确病因及病情轻重后再采取相应的治疗措施, 这样才能从根本上解决碱性磷酸酶偏低的问题 111

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