目前对于肺类癌的自然病程知之甚少 肺类癌可表现为偶发的无症状的肺外周病灶, 也可表现为有症状的支气管腔内病灶 [1] 肺类癌中典型类癌最为常见, 其外科手术切除术后的 5 y 总体生存率 (OS) 为 90% ~ 95% [1,2] 曾有一项小样本量的病例研究报道肺典型类癌的平均倍增时间为 80 m

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1 [ 论著肺癌 ] 肺典型类癌的自然病程 一项非外科手术治疗和外科手术治疗的对照研究 Dan J. Raz, MD, MAS; Rebecca A. Nelson, PhD; Frederic W. Grannis, MD; and Jae Y. Kim, MD 背景和目的肺典型类癌的自然病程尚无相关报道, 但它对于高龄或高手术风险患者在咨询是否需要行外科手术切除时有着重要的意义 方法本研究对 年期间 例活检明确的淋巴结阴性典型类癌患者的流行病学 随访及最终结果进行分析 其中 306 例未行手术治疗, 929 例行肺段切除术, 例行肺叶切除术 采用 Kaplan-Meier 曲线分析总生存率及疾病特异性生存率 (DSS) 采用多变量分析确定影响生存率的预测因素 结果患者接受肺叶切除术 肺段切除术及非手术治疗的 5 y 生存率分别为 93% 92% 和 69% (P < ); 5 y DSS 分别为 97% 98% 和 88% (P < ) 在 T1 期的患者中, 接受肺叶或者肺段手术者的 DSS 均为 98%, 而非外科手术者是 92%, 在 T2 期的患者中 3 种处理方式的 DSS 分别为 97% 100% 和 87%, 在 T3 和 T4 期的患者中分别是 96% 100% 和 75% 在多变量分析中, 与肺叶切除术相比, 非外科手术治疗增加了疾病特异性死亡率的风险 ( 风险比 2.14, 95% CI 1.35 ~ 3.40; P = ) 结论在本组以人口为基础的队列研究中, 对于无淋巴结转移的类癌患者行外科手术切除治疗与非手术治疗相比有一定的生存获益 然而, 未治疗患者的 5 y DSS 仍较高, 提示我们可对无症状的外周型典型类癌患者进行随访, 或对存在手术高危因素而有症状的中央型类癌患者进行内镜下介入治疗 英文原件请参阅 CHEST 2015;147(4): 缩略语 DSS = 疾病特异性生存率 ; HR = 风险比 ; OS = 总体生存率 ; SEER = 随访 流行病学及最终结果 From the Division of Thoracic Surgery (Drs Raz, Grannis, and Kim) and Department of Biostatistics (Dr Nelson), City of Hope Medical Center, Duarte, CA. This work was supported by the National Cancer Institute of the National Institutes of Health [Grant NIH 5K12CA ]. CORRESPONDENCE TO: Dan J. Raz, MD, MAS, Division of Th oracic Surgery, City of Hope Medical Center, 1500 E Duarte Rd, Duarte, CA 91010; draz@coh.org 387

2 目前对于肺类癌的自然病程知之甚少 肺类癌可表现为偶发的无症状的肺外周病灶, 也可表现为有症状的支气管腔内病灶 [1] 肺类癌中典型类癌最为常见, 其外科手术切除术后的 5 y 总体生存率 (OS) 为 90% ~ 95% [1,2] 曾有一项小样本量的病例研究报道肺典型类癌的平均倍增时间为 80 mo [3] 随着肺癌筛查中 CT 扫描或其他检测指标应用的增加, 被发现的肺结节也随之增加, 所以了解非手 术切除治疗肺典型类癌的自然病程就显得很重要 这项信息可以告知那些高龄的 预期寿命不长的或者高手术风险的患者, 通过非外科手术治疗无症状的外周型类癌或介入治疗中央型肿块所能达到的效果 本文通过随访 流行病学及最终结果等数据, 研究对比那些活检标本明确淋巴结阴性的典型类癌患者在接受非外科手术治疗和外科手术治疗这两种不同治疗方案后的生存差异 材料和方法 患者病人数据都来自 SEER 网络系统 [4] SEER 系统覆盖了美国 28% 的患者来源, 该数据库包含有临床病理信息 详细治疗过程 总生存率和疾病特异性生存率 (DSS) 如果被检查出来的某个恶性肿瘤是患者的第一死因, 那么它将被编码为该疾病特异性死亡代码 这里的疾病特异性是指导致患者死亡的同一部位或同一系统的恶性肿瘤 此外, 如果某患者在他或她一生中只患一种恶性肿瘤 ( 序列码 = 00), 任何由该恶性肿瘤引起的或与该恶性肿瘤相关的非肿瘤性疾病所导致的死亡都被认为是疾病特异性 如果另外一种恶性肿瘤或几种恶性肿瘤是发生 ( 序列码 = 01) 在第一种恶性肿瘤所在的部位或系统以外的, 死因是多种恶性肿瘤共同作用而无主次之分的, 以及死亡原因是与第一诊断恶性肿瘤相关的非肿瘤性疾病所引起时均被定义为疾病特异性 肿瘤的位置 分级 组织学类型根据国际肿瘤学分类法, 第 3 版 (ICD-O-3) 编码 肿瘤分 期按照美国癌症联合委员会 TNM 分期系统进行 [5] SEER 要求每年更新疾病和所有病例的重要信息 本研究由我们机构审查委员会审核通过并获批为豁免研究 表 1 概况本研究患者的纳入和排除标准 本研究的纳入标准为患者年龄 18 岁, 在 1988 年 1 月至 2010 年 12 月期间组织病理明确为原发性肺癌 (ICD-O-3 部位编码为 C34), 且分类为典型类癌患者 (ICD-O-3 形态学编码为 8240) 此外, 患者有淋巴结转移或肿瘤分期信息不足, 或接受过放疗者均被排除 自 2002 年以来, 不论原发肿瘤是否切除, SEER 均能提供基于临床分期或淋巴结组织病理学检查的淋巴结状况相关资料 在 例有淋巴结状况的患者中, 例 (66%) 基于淋巴结的组织病理学诊断, 41 例患者 (2%) 只有淋巴结检查而无原发肿瘤的情况, 574 例患者 (32%) 只基于临床分期 对于 T 期未标明的或者 T 分期不清楚的 (TX) 也包含在本研究中, 但对他们进行了独立分析 患者既往有恶性肿瘤病史的被排除, 尸检或者临终关怀时才明确诊断的患者同样也被排除在外 在 1988 年至 2010 年期间 SEER 登记的 例肺癌患者中, 最终抽样了 例患者 在 SEER 系统中程序代码有效病例再被分配到肺叶切除 肺段切除和非外科手术治疗三组中的其中一组 在肺叶切除组, 包括袖状肺叶切除 双肺叶切除和全肺切除 在肺段切除组, 包括支气管袖状切除 ( 手术只切除支气管而不切除肺实质 ) 在非外科手术治疗组, 51 例患者通过激光 烧灼 / 电灼或者其他非特异性的方法对肿瘤进行了局部灭活 统计分析本研究对计数资料采用 Pearson 卡方检验, 等级资料采用 Jonckheere-Terpstra 非参数检验方法, 对各治疗组患者的人口结构及临床特点进行了比较 388 论著 CHEST 中文版 2015 年 11 月第 11 卷第 6 期

3 作为一个连续变量, 各组间年龄比较采用 t 检验 采用单变量的和多变量 Cox 比例风险模型来分析 DSS 和 OS 增加的因素, 结果通过 95%CI 的风险比 (HR) 来评估 此外, Cox 比例风险模型中的风险假设比例通过 Schoenfeld 结果预示模型计算使适合或调整残差使其符合大样本数据的方式进行检验 采用 Kaplan-Meier 曲线计算 5 y 和 10 y 的中位疾病特异性生存率和总生存率 采用对数秩和检验 法分析各组间的差异是否有统计学意义 ; 生存时间是从诊断明确到死亡的这段时间 如果患者存活, 那么在他或她最后一次随访时进行相关审核 对于 DSS 分析, 死于肺癌的患者 (SEER 死亡分类 = 1) 在死亡证明上注明其死因 当死因与肺癌无关时, 患者在死亡当日被审核 例存活患者 (85%) 的平均随访时间为 5.8 y (IQR 2.7 ~ 10.2 y; 均数 ± 标准差, 7.1 ± 5.5 y) 所有数据用 SAS 软件运行分析, P 0.05 示有统计学意义 结果 肺叶切除术患者的 5 y 总生存率是 93%, 肺段切除术者为 92%, 非外科手术切除者为 69% (P < ), 肺叶切除术 肺段切除术组患者的中位生存期未观察到, 非手术切除患者的中位生存期为 10 y (95%CI, 8 例中位生存期未观察到 ) 5 y DSS ( 图 1B ) 在肺叶切除者为 97%, 肺段切除术者为 98%, 非手术切除者为 88% 10 y DSS 分别为 95% 96% 和 88% (P < , 对数秩和检 验 ) 患者随着 T 分期的升高接受肺叶切除 (T1 期为 96%, T2 期为 95%, P = 0.012) 和肺段切除术 (T1 期为 96%, T2 期为 93%, P = 0.71), 其 10 y DSS 无临床意义上的显著差异 虽然在统计学上无显著差异 (P = 0.16), 那些未接受外科手术患者的 10 y DSS T2 期为 87%, T1 期为 92% 我们的数据未包含非外科手术治疗的 T3 / T4 期肿瘤患者, 因为这部分患者数量过少 肺叶切除术 肺段切除术和非外科手术治疗的中位 DSS 未观察到 在肺段切除术中, 519 例楔形切除和 129 例肺段切除患者 表 1 ] 队列选择步骤 步骤 选择标准 % 切除的 剩余例数 1 所有肺癌 所有患肺癌的患者, 类癌 - 只编码为 8240 的 排除 < 18 岁的患者 排除有远处转移的患者 / M1 期的 排除淋巴结阳性的患者 排除接受过放疗的患者 排除手术治疗或者放疗等情况不明的患者 排除在 2005 年 7-9 月期间路易斯安那州受卡特里娜飓风影响的区域注册的患者 排除组织病理学诊断不明确的患者 排除在养老院 临终关怀医院 尸检或死亡证明上诊断的患者 排除之前患有其他恶性肿瘤的患者 排除 T 分期为原位的或者错误的患者 最终数据

4 A 生存率 总生存期 / y 风险病例数 N 肺叶切除 肺段切除 未治疗 B 生存率 所有 T 组肺叶切除 (n = 2 876,5-y = 93%,10-y = 83%) 肺段切除 (n = 929,5-y = 92%,10-y = 80%) 未治疗 (n = 306,5-y = 69%,10-y = 49%) Log-rank P 值 :< 所有 T 组肺叶切除 (n = 2 876,5-y = 97%,10-y = 95%) 肺段切除 (n = 929,5-y = 98%,10-y = 96%) 未治疗 (n = 306,5-y = 88%,10-y = 85%) Log-rank P 值 :< 疾病特异性生存期 / y 风险病例数 N 肺叶切除 肺段切除 未治疗 图 1 接受肺叶切除术 肺段切除术或非手术治疗的淋巴结阴性的肺典型类癌患者的总体生存 (A) 和疾病特异性生存 (B) 状况 的 10 y DSS 均为 96% (P = 0.56) 表 2 对肺叶切除 肺段切除和非外科手术治疗患者进行分层总结 非手术患者是年纪相对大一些, 实际上这些患者中 23.2% 的年龄 80 岁, 相比而言, 接受肺段切除术和肺叶切除术患者的年龄 80 岁分别为 5.9% 和 2.6% (P < ) 黑种人与非黑种人患者相比, 较少接受手术治疗 (P = 0.006), 同时黑种人比非黑种人患者容易表现为较差的 T 分期 (P = ) 患者未经肺切除手术者的主支气管肿瘤占更多比例 ( 与肺叶切除术相比分别为 13.4% 和 4.3%, P < 0.001); 然而, 由于编码系统的局限性, 对于周围型肿瘤来讲, 实际有 多少非中央型肿瘤患者存在集中分布尚不清楚 尽管有很大比例的非外科手术肿瘤患者被编码为 TX (35%) 但是与接受肺叶切除术或非外科手术治疗的患者相比, 接受肺段切除术的患者更多的是 T1 期 ( 分别是 79% 65% 和 36%, P < 0.001), 这点不足为奇, 因为肺段切除术或非外科手术治疗患者中有淋巴结检查的较少 ( 与接受肺叶切除术患者 35% 的 0 ~ 4 个淋巴结活检者相比分别为 82% 和 94%, P < 0.001) 不过至少还有 9 例未经外科手术的患者 (3%) 通过纵膈镜活检 超声内镜或者其他方法进行了淋巴结活检 在控制年龄 性别 种族和肿瘤 T 分期后的多变量分析中, 非外科手术切除患者的死亡风险是肺叶切除术患者的两倍多 (OS HR 2.23, 95%CI 1.67 ~ 2.96; P ) 基于 DSS 数据, 非外科手术患者死于疾病的风险也是肺叶切除术患者的两倍 (HR 2.14, 95%CI 1.35 ~ 3.40; P = 0.001) 年龄的增加与疾病特异性死亡率有相关性, 年龄 80 岁患者死亡率是年龄 18 ~ 49 岁患者的 倍 在多变量分析中, 黑种人患者的死亡率高于白种人患者 (HR 2.13, 95%CI 1.26 ~ 3.59; P = 0.005) 比较不同的临床变量发现, 与白种人相比, 黑种人患者较少能接受外科手术治疗 ( 非手术患者分别为 14% 和 7%; P = ), 同时发现黑种人中 T1 期肿瘤的患者比例较少 ( 分别为 56% 和 67%; P = ) 在这 306 例未接受手术的患者中, 156 例 (51%) 未建议手术治疗, 51 例 (17%) 接受支气管镜治疗替代切除术 ( 原因未明 ), 18 例 (6%) 拒绝手术, 13 例 (4%) 有手术禁忌, 68 例 (22%) 情况不明或者由于其他原因未行手术 表 3 列举了按年龄分层后未行手术治疗患者的原因 讨论 在这组人群队列中, 典型类癌患者外科手术切除治疗比淋巴结活检阴性非外科手术治疗的患者 390 论著 CHEST 中文版 2015 年 11 月第 11 卷第 6 期

5 表 2 ] 根据患者 肿瘤和治疗相关的特点对接受不同方案治疗的患者进行分层分析 特点肺叶切除 (n = 2 876) 肺段切除 (n = 929) 未治疗 (n = 306) P 值 随访时间 / y 6.7 (3.1 ~ 10.8) 5.4 (2.4 ~ 9.1) 3.8 (1.6 ~ 6.6) < 疾病特异性情况 < 存活的 (85.4) 796 (85.7) 203 (66.3) 死于其他原因的 310 (10.8) 109 (11.7) 72 (23.5) 死于该病的 109 (3.8) 24 (2.6) 31 (10.1) 重要数据 < 存活的 (85.4) 796 (85.7) 203 (66.3) 死亡的 419 (14.6) 133 (14.3) 103 (33.7) 年龄 / 岁 54.6 ± ± ± < a 年龄组 18 ~ 49 岁 (35.4) 200 (21.5) 49 (16.0) 50 ~ 64 岁 (36.4) 352 (37.9) 81 (26.5) 65 ~ 79 岁 738 (25.7) 322 (34.7) 105 (34.3) 80 y 74 (2.6) 55 (5.9) 71 (23.2) < 性别 男 (35.1) 268 (28.8) 108 (35.3) 女 (64.9) 661 (71.2) 198 (64.7) 种族 非黑种人 (94.7) 882 (94.9) 274 (89.5) 黑种人 151 (5.3) 47 (5.1) 32 (10.5) 位置 < 主气道 125 (4.3) 58 (6.2) 41 (13.4) 上叶 862 (30.0) 304 (32.7) 84 (27.5) 中叶 580 (20.2) 148 (15.9) 40 (13.1) 下叶 (41.6) 377 (40.6) 110 (35.9) NOS / 重叠 113 (3.9) 42 (4.5) 31 (10.1) T 分期 < T (65.1) 731 (78.7) 109 (35.6) T2 801 (27.9) 98 (10.5) 72 (23.5) T3 / T4 91 (3.2) 34 (3.7) 18 (5.9) TX 111 (3.9) 66 (7.1) 107 (35.0) 未做淋巴结检查 5 (2 ~ 8) 0 (0 ~ 2) 0 (0 ~ 0) < (9.6) 573 (61.7) 277 (90.5) 1 ~ (32.9) 218 (23.5) 10 (3.3) 5 ~ (23.4) 47 (5.1) 3 (1.0) 9 ~ (12.6) 30 (3.2) 2 (0.7) (8.5) 15 (1.6) 3 (1.0) 未知 374 (13.0) 46 (5.0) 11 (3.6) 表中数据以中位数 (IQR) 例数 (%) 或者均数 ± 标准差表示 对于随访时间的 P 值采用 Kruskal-Wallis 非参数检验法 a P 值 : 对于有序资料, 采用 Jonckheere-Terpstra 检验 ; 其他 P 值基于各组间的卡方检验 有更好的 OS 和 DSS 接受肺叶切除 肺段切除 和非手术治疗患者本身具有的不同临床特点有可能 391

6 会影响到其生存率 比如说未接受外科手术切除的患者年龄要大一些 此外, 与肺叶切除及非外科手术治疗患者相比, 接受肺段切除术患者更可能是 T1 期患者 这些不同特点和其他一些无法测量的可变因素都可能会降低非手术治疗患者的生存率 尽管如此, 未行外科手术治疗患者的 10 y DSS 仍然较高 如我们发现, 相比肺叶切除术患者 95% 的 10 ydss, 非外科手术治疗的患者为 85% 接受非外科手术治疗患者与手术治疗患者相比, 更可能是那些有主要支气管受累的患者 主要支气管受累患者进行了非外科手术治疗的原因很有可能是因为他们的外科手术过程要比外周型类癌患者更复杂 我们未发现主要气道与非主要气道患者在接受非外科手术治疗后生存率存在明显的差异 然而, 除了主要气道位置肿瘤外, SEER 未提供肿瘤是否为外周型或者中央型的数据, 这也使得在阐述肿瘤的位置与预后的相关性方面受到了限制 本组研究发现, 与本机构曾经报道的典型类癌的平均倍增时间接近 7 y 相一致 [3] 本组研究结果和很多曾经报道的典型类癌肺段切除术与肺叶切除术预后无差别 [6,7] 本组研究所描述的肺类癌的总生存率和疾病特异性生存率与其他报道也一致 本组研究还显示极少见的类癌复发病例 [1,2] 的社会经济地位 获取医疗服务的机会或者类癌在黑种人患者中其生物学行为是否更具侵袭性等 这些可能的影响因素需要更深入的研究以进一步明确 与先前报道一致, 我们也发现患类癌的女性是男性 的两倍 但性别似乎对预后无影响 [8] 本研究发现对于那些以偶发病灶为表现前来咨询的肺类癌患者有着重要的意义 虽然由于选择偏倚的存在, 外科手术治疗和未治疗患者究竟有多大的区别尚不明确, 但能耐受外科切除术的患者看起来更能得到生存获益 虽然那些预期寿命不高或手术高风险患者长期未能行手术切除治疗, 但他们也可能具有极好的生存率 然而不幸的是, 这些数据未提示随着时间的推移, 患者症状可能发展到什么程度或者选择非手术治疗患者的生活质量情况 对于外周型类癌患者, 在决定行保守治疗时, 应考虑到随着时间的推移有可能出现的呼吸系统症状这个因素 对于不适合开胸手术的支气管腔内型肿瘤患者, 可考虑行气管镜下腔内肿瘤切除术来缓解症状 然而, 本研究数据未明确阐明这一问题 立体定位照射治疗是小型外周型肺肿瘤的另一个治疗选择, 尽管它对于肺类癌有效性方面的数据还很少 本研究还有一些局限性 与接受手术切除的患者相比, 未行手术切除的患者年纪相对较大, 我们还观察到在多变量分析中黑色种族 年纪较大患者有较高的疾病特异性死亡率 据我们目前所知, 这些发现尚未被报道 导致出现这些结果的原因尚不明确 但有可能是类癌患者死因归类错误导致, 这可解释随年龄增大的疾病特异性死亡率增加 与患类癌的白种人相比, 黑种人较少接受手术治疗, 且往往会有更差的 T 分期 这两项因素与其死亡率增加有关 然而, 在多变量分析中, 这些变量应该已被控制 现在还不明确在多变量模型中, 黑种人患者的疾病特异性死亡率较高是不是因为未完全控制的混杂变量引起 如黑种人 表 3 ] 非外科手术的理由, 根据年龄分层 理由 < 60 岁 60 ~ 74 岁 75 岁 P 值 不建议手术 45 (28.8) 49 (31.4) 62 (39.7) 手术禁忌 1 (7.7) 2 (15.4) 10 (76.9) 手术前病人已死亡 0 (0) 0 (0) 1 (100.0) 未知 22 (35.5) 22 (35.5) 18 (29.0) 患方拒绝 5 (27.8) 3 (16.7) 10 (55.6) 建议手术, 但不 3 (60.0) 1 (20.0) 1 (20.0) 知道是否做 a 局部手术切除 26 (51.0) 15 (29.4) 10 (19.6) 表中数据以例数 (%) 表示 a 局部手术切除包括对肿瘤进行局部灭活 激光切除和冷冻治疗 392 论著 CHEST 中文版 2015 年 11 月第 11 卷第 6 期

7 很有可能因为合并有其他疾病而不能手术 在这个研究队列中, 我们没有足够充分的资料分析合并症这个变量对于生存率的影响 尽管如此, 我们有 DSS 的数据和未接受手术治疗的原因 与那些致死性的高危险因素相比, 一些发展较慢的疾病如类癌中的 DSS 可能被高估 换句话说, 在这类人群中患者更可能死于类癌外的其他某一疾病, 所以要精确评估 DSS 很难 因此, 目前对于 DSS 的估算需要对咨询患者小心解释, 尤其是那些有着 5 ~ 10 y 生存预期者 此外, 未接受外科手术治疗的患者不太可能进行纵膈或者肺门淋巴结活检, 因此可能存在隐蔽的转移结节导致肿瘤分期低估 这会导致非外科手术治疗患者的 DSS 低于预期, 但未改变非外科手术切除患者的生存率仍然较高这个结论 缺少结节标本的非外科手术治疗患者可能低估他们的长期生存率 此外, 非外科手术治疗患者的活检 标本有可能较小而导致肿瘤类型的分类错误 [9,10] 在这项研究中, 我们只纳入了组织病理诊断明确的患者, 如气管镜下活检或者穿刺针活检, 排除那些通过细胞病理或者其他方法诊断的患者从而降低 肿瘤误分类的可能性 这些数据来自 SEER, 一个癌症注册数据库, SEER 也有其局限性, 如缺少个案的分析回顾和治疗方案的多变性 尽管比较理想的情况是对无症状典型类癌的保守治疗进行一项前瞻性研究, 但这样的研究不太可能被实施 据我们所知, 迄今为止这是报道过的关于未经治疗肺类癌患者自然病程的最大型研究 对于那些无症状的类癌患者, 为考虑外科手术和非外科手术治疗会带来的不同结果提供了重要信息 我们强调, 对于那些适合外科手术切除的患者仍应该接受手术切除 尽管在本研究治疗的分配方面存在选择性偏倚, 但在多变量分析中证实了接受手术切除患者的生存获益 而且, 在大样本量中心的肺叶切除术死亡率是 1%, 而袖状肺叶切除和袖状切除的死亡率只有 2% [11,12] 在预期寿命有限 有症状的患者中, 考虑行气管镜下介入治疗切除腔内病灶来缓解症状可能有用 尽管外科手术切除可能提高生存率, 但非手术切除术患者的生存率仍较高 ( 吴锋杰译陈恩国校 ) 参考文献 1 Detterbeck FC. Management of carcinoid tumors. Ann Thorac Surg 2010; 89(3): Lou F, et al. Recurrence of pulmonary carcinoid tumors after resection: implications for postoperative surveillance. Ann Thorac Surg 2013; 96(4): DeCaro LF, et al. Typical and atypical carcinoids within the pulmonary APUD tumor spectrum. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86(4): Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) research data ( ). National Cancer Institute SEER website. Accessed April 1, Edge S, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY:Springer; Fox M, et al. Surgical management of pulmonary carcinoid tumors: sublobar resection versus lobectomy. Am J Surg 2013;205(2): Yendamuri S, et al. Is sublobar resection sufficient for carcinoid tumors? Ann Thorac Surg 2011;92(5): Modlin IM, et al. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer 2003; 97(4): Frierson HF Jr, et al. Fine needle aspiration cytology of atypical carcinoid of the lung. Acta Cytol 1987;31(4): Szyfelbein WM, Ross JS. Carcinoids, atypical carcinoids, and small-cell carcinomas of the lung: differential diagnosis of fine-needle aspiration biopsy specimens. Diagn Cytopathol 1988;4(1): Merritt RE, et al. Long-term results of sleeve lobectomy in the management of non-small cell lung carcinoma and lowgrade neoplasms. Ann Thorac Surg 2009; 393

8 88(5): Paul S, et al. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy: a propensity-matched analysis from the STS database. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139(2): 肺典型类癌的自然病程 一项非外科手术治疗和外科手术治疗的对照研究 Dan J. Raz; Rebecca A. Nelson; Frederic W. Grannis; and Jae Y. Kim 394 论著 CHEST 中文版 2015 年 11 月第 11 卷第 6 期

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untitled National Health Research Institutes (NHRI) Division of Cancer Research Taiwan Cooperative Oncology Group (TCOG) 128 No. 128, Yen-Chiu-Yuan Road, Sec. 2, NanKang, Taipei 11529, Taiwan, R.O.C. TEL : (02)

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