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1 家族治療理論簡介 家族治療理論簡介 by 華家三班李秀娟 何謂家族治療? 家族治療是指藉著分析家庭中各成員之間複雜且缺乏平衡的關係, 來了解個別的病態角色與精神病理, 並藉各種理論對家庭中所呈現之病理現象做分析治療, 以建立可以處理內在與外在衝突的健康家庭功能單元可以處理內在與外在衝突的健康家庭功能單元 以往諮商與心理治療各理論派別皆以個人為治療對象, 重心在探索其內心世界與思維架構, 重建當事人的心理歷程, 以尋找問題及解決困擾, 但此治療進展緩慢 1950 年代中期, 開始以當事人所屬的整個家族系統為治療核心, 並探討其家庭成員彼此的互動模式, 從中研究病理特徵, 進而設計治療策略與介入計畫 換言之, 家族治療係以家庭互動模式家庭互動模式來探討問題, 當事人的問題只是家庭功能不良的一種病徵 唯有改善家庭系統, 方能有效治療當事人, 以發揮其功能, 適應社會生活 家族治療的歷史發展 早在 1920 年代, 一些精神分析者, 像是 Freud, 就發現父母對於子女人格形成的重要影響, 後來的學者如 Aldler Sullivan Rogers 等人也愈來愈注意到個案所身處的關係, 特別是家庭關係, 對於人格發展的重大影響 1930 年代開始, 婚姻諮商團體逐漸盛行,Jackson Haley Ackerman 和 Whitaker 等學者將婚姻治療合併於家族治療中 以家庭觀點觀察人類行為則始於 1940 年代末期和 1950 年代初期, 源自傳統精神醫學中, 處理精神分裂病人與青少年不良行為問題所引發的挫敗 大約在 1950 年代, 家族治療分別開始於四個地方, 像 John Bell 開始於 Clark University,Murry Bowen 在 Menninger Clinic,Nathan Ackerman 在紐約, 開始心理分析治療,Don Jackson 與 Jay Haley 在 Palo Alto 開始了溝通學派家族治療溝通學派家族治療 在 1960 和 1970 年代, 心理動力 行為取向和人本取向行為取向和人本取向主導了諮商和心理治療, 而後, 許多取向共同開創出家族治療典範轉移, 成為今日家族治療實務工作者主要理論取向 自 1990 年代迄今, 家族治療領域充滿了新想法與新挑戰, 沒有任何取向支配此領域, 而主要挑戰在於整合整合我們將討論之各種不同治療取向, 並針對特殊群體發展適當之治療技術 家族治療的八大理論介紹 自 1950 年代迄今, 為數不少之學者投入家族治療方面之研究與論述, 可大致歸納為八大取向, 茲分述如下 : 1

2 一 心理動力取向的理論 以 Nanthan Ackerman 為代表他整合了個人內在取向的 精神分析理論精神分析理論 與強調人際關係的 系統理論系統理論, 提出 心理動力論心理動力論 他將家庭的功能不良視為家庭成員間角色互補的失敗家庭成員間角色互補的失敗 持續未解決的衝突, 以及偏見的代罪羔羊偏見的代罪羔羊所造成的結果, 他的治療方式在於幫助解開這種連鎖的病態 此派學者主張, 當事人過去未解決的衝突, 大部分是因其處於個人覺察之範圍, 以致不斷影響當事人現在的生活情境與行為反應, 亦即早期個人家庭的衝突經驗, 將會引發目前的家庭人際衝突 因此, 此派治療的重點置於當事人的過去, 其主要論點如下 : ( 一 ) 家庭規則 (Family rule) 家庭成員在日常生活中, 會藉著某些規則重複進行行為的互動, 亦即家庭的交互作用乃循著一定的持續模式, 此一模式有助於調整和穩定家庭功能 ( 二 ) 病態連鎖 (Interlocking pathology) 指家庭成員間功能不良的表達 維持與控制等互動模式, 彼此會交互關連, 交互影響 ( 三 ) 代罪羔羊 (Scapegoat) 家庭成員當中, 最容易被批評 責難 懲罰或輕視之對象 作為 代罪羔羊 之家庭成員往往容易導致內心之衝突與不平衡 ( 四 ) 內射 (Introjects) 過去與家人未解決的互動問題會持續衝擊當事人, 成為當事人內心的烙印或記憶, 而影響其現在的身心發展與家庭互動 ( 五 ) 家庭倫理 (Family ethics) 家庭長久以來保有的公平性 規則化之人際互動模式, 可確保每位家庭成員的基本權益會受到其他成員之考量與尊重, 亦可作為個人角色行為之依據 二 經驗 / 人本治療取向的理論 - 以 Carl Whitaker 和 Virginia Satir 為代表 Whitaker 等認為人有權自我決定, 在追求自我實現的歷程中, 經由克服僵局來獲得成長與成熟, 治療時重視當事人現在的經驗 ;Satir 則強調個人性支持的的重要性, 因個人性支持有助於當事人當下的自我覺自我覺察, 能有自尊且能清楚地與家人溝通 相對於精神分析模式為病人提供解釋和洞察, 經驗主義取向治療讓家庭成員有自發性自發性 表達情緒之自由及個人成長之機會, 亦即人際互動的經驗人際互動的經驗才是成長的主要動力, 而非僅依賴治療技巧所能達成 此派學者其主要論點如下 : ( 一 ) 人性觀本理論採存在主義之理念, 注重人之個人性 選擇的自由和個人的成長 : 2

3 1. 個人性 (individuality) Whitaker 認為個人能在關係中保有個人性時, 才可能與他人有真正的親密關係 在健全的家庭當中, 成員間有親密關係, 但同時又不失為獨立之個人 2. 選擇的自由 (freedom of choice) Whitaker 認為每個家庭成員都有自由選擇成為真正 自我 的權利, 家族治療目的在協助家庭成員, 發現可以自我實現 增進個人成長和個人性的角色 3. 個人的成長 (personal growth) 家族治療目的在促進成長, 不注重症狀之去除 ; 最終目標在於建立家庭成員之歸屬感, 同時提供成員獨立自主之自由 ( 二 ) 提出 認識論認識論 的轉變點以尋找個人內在衝突, 以作為處理病患人際不良之基點 ( 三 ) 採取尊重尊重 此時此地此時此地 的治療技巧與清楚的溝通模式, 重視當事人的 自我覺察 ( 四 ) 重視家庭在身心失調病因學上所扮演之角色, 治療歷程之運作有賴於真實與象徵性兩項治療因素 ( 五 ) 鼓勵家庭成員作公開之自我表達, 以協助個人成長, 並促進家庭功能之健全發展 三 Bowen 的取向的理論 Murry Bowen 的取向的理論, 可視為心理動力取向以及較嚴謹之系統觀點之間的橋樑 Bowen 的理論是以自然系統觀點為基礎 - 人是演化歷程之結果, 並兼具所有自然共通之歷程, 治療時重視當事人過去與現在的經驗 Bowen 為家族治療領域的主要建構者, 它將家庭概念化為情緒關係系統, 並提出 八個連鎖概念, 來解釋在核心家庭與大家庭中發生的情緒歷程 其主要論點如下 : ( 一 ) 自我分化 (Differentiation of self) 自我分化 是指以家庭系統觀點出發, 去檢視個體情感與家庭維持結合或獨立之過程, 亦即個體在家庭系統中調整彼此距離之模式 Bowen 以 自我分化 來說明個體區分情緒與思考的程度, 分化程度越大, 個體越能區分情緒與思考, 承受巨大壓力時也不易產生焦慮感或症狀, 且越不易受到家庭不良功能之影響 ( 二 ) 三角關係 (Triangles) 係指一種 三人的互動系統 一般外在環境平穩時, 雙人關係的運作即可保持穩定, 但一旦面臨壓力時, 為舒緩壓力, 低自我分化者會將第三者拉進關係中形成三角關係, 暫時轉移雙人關係的緊繃情緒 ; 倘若此三人關係仍不能維持平靜時, 為避免焦慮增加, 將會有第四人涉入形成連鎖的三角關係, 直到扯入一堆人 3

4 ( 三 ) 核心家庭情緒系統 (Nuclear family emotional system) Bowen 指出, 一般人往往會選擇與自己分化程度相同的人作為親密伴侶, 此兩個分化程度相似的人結合成 共同我 (common self), 並形成核心家庭情緒系統 但若兩個分化程度低的人結合時, 會和子女形成不穩定之 未分化之家庭自我團 (undifferentiated family ego mass), 而出現下列幾種狀況 : 1. 婚姻衝突 (marital conflict): 當夫妻中的一方不再讓步或接納時, 婚姻衝突即會產生, 而吸收了大量的未分化 2. 失功能的配偶 (dysfunction in a spouse) 當壓力事件發生時, 失功能的配偶會出現失功能症狀, 且會因為吸收大量未分化而難以復原 3. 對子女的投射 (projection to one or more children) 夫妻間某些不成熟之未分化, 在核心家庭情緒系統投射給子女, 於面臨壓力時, 提高了子女發病的機會 ( 四 ) 家庭投射過程 (Family projection process) 父母將自己的不成熟投射到子女的過程 此種投射常是對父母情感最強 分化程度最低的孩子, 而未受家庭投射歷程影響的子女則能發展出較父母為高之自我分化 ( 五 ) 情緒截斷 (Emotional cut off) 在高度焦慮和情緒依賴的家庭, 分化程度低的孩子, 會嘗試以地理上 情緒上的隔離, 或用自我欺騙的方式, 切斷與家庭之接觸, 來逃離原生家庭未解決的情緒束縛 ( 六 ) 多世代傳遞過程 (Multi-generational transmission process) 受家庭投射歷程影響的子女, 成為了比父母分化程度低的人, 再由家庭投射歷程影響, 造就更低自我分化的下一代, 如此代代相傳, 終致發生嚴重情緒失調或精神分裂之下一代 ( 七 ) 手足位置 (Sibling position) 指原生家庭之手足位置與人格特質和婚姻中伴侶之互動型態有關, 因出生順序可以預測一個人在家庭情緒系統中所扮演的角色與功能 但是, 一個人未來之期望與行為是依他在家庭系統中的 功能位置 所塑造, 而不一定是他的功能次序 ( 八 ) 社會退化 (Social regression) Bowen 主張, 社會就像家庭一樣, 包含了未分化與個體化的相對力量, 若長期處在焦慮與壓力之下, 亦會降低社會的分化功能, 是為 社會退化 他呼籲社會應在理性與情緒間做較好之分化, 做更理性的決定, 而非根據情感來行動 ( 九 ) 家庭圖 (Family genogram) 4

5 Bowen 相信, 多世代的關係型態和跨世代的影響力, 是了解目前核心家庭運作的關鍵 故 Bowen 提出家庭圖 (Family genogram), 將至少三代的家庭狀態之記錄與資料畫成圖表, 以了解現在問題之根源, 並用以追蹤家庭中重複性發生的行為模式 四 結構取向的理論 - 以 Salvador Minuchin 為代表以系統理論為基礎, 強調家庭單元的主動性 組織的整體性, 以及家庭經由溝通模式形成的組織方式 ; 並以家庭成員間的聯盟 界限與權力關係來描述家庭系統, 認為許多心理疾病與行為是家庭結構或權力運作不良之反應心理疾病與行為是家庭結構或權力運作不良之反應 結構家族治療著重於當前溝通, 優先考慮行動而非洞察或了解, 藉著參與家庭以及適應其風格, 以了解家庭成員處理問題和彼此對待的方式, 最終能夠協助他們改變功能不良行為, 並重新安排或調整家庭結構 其主要論點如下 : ( 一 ) 家庭結構 (family structure) 家庭結構是結構取向家族治療最主要之概念 Minuchin 認為 : 結構是 一組隱形的功能需求, 組織了家庭成員之互動方式 亦即家庭成員據以產生互動的一種組織模式, 以描述可預測的行為順序 ( 二 ) 次系統 (Subsystem) 在整個大家庭系統中, 可依據性別 世代 功能... 等分為幾個小的次系統, 而家庭系統就是靠這些次系統來區分並執行功能 一般而言, 配偶 父母和手足系統是家庭中最顯著和重要之次系統, 在功能良好的家庭中, 此三種次系統的運作是整合的, 可保護其分化並達到家庭系統之統整 ( 三 ) 界限 (Boundary) 與界限滲透性 (Boundary permeability) 界限是一條隱形的線, 它區分了主系統 次系統及外界環境 因為家庭中每一個次系統都有其功能與需求, 界限 的作用在於保護彼此間的區分 ; 功能良好之家庭其界限是清楚的 Minuchin 並以 界限滲透性 一詞來描述此情形 : 1. 糾結 (enmeshment): 家庭成員之間之界限模糊, 彼此之間能自由地侵入任何一個次系統, 造成過度涉入彼此的生活, 為一種限制個人自主性發展的家庭結構 2. 疏離 (disengagement): 當界限過於僵化 缺乏彈性時, 家庭成員較孤立, 彼此漠不關心或甚少接觸, 為過度嚴謹之家庭內界限 ( 四 ) 權力關係 (Power) 指家庭成員之間權力結構與動力過程, 家庭系統中的權力是個人或次系統執行功能的一種相對能力, 是否有權力需視其他成員或次系統如何反應 Minuchin 並用 連線連線 聯盟聯盟 三角化關係三角化關係 等概念來說明家庭中的權力關係 : 1. 連線 (alignment): 當幾個家庭成員聚在一起 站在同一陣線上或共同抵制另一方, 此情形稱為 連線 5

6 2. 聯盟 (coalititions): 當一般的連線關係其目的是要聯合起來反抗家中其他成員, 此情況稱為 聯盟 聯盟分為下列兩種 : (1) 穩固聯盟 (stable coalititions): 即家中部分成員集結起來, 形成一股固定 無彈性且在家中居於主控的勢力 (2) 迂迴聯盟 (detouring coalititions): 當家中的兩人彼此之間有衝突, 卻藉著把焦點集中在第三人身上, 來逃避原來衝突所帶來之壓力與緊張 3. 三角化關係 (triangulation): 當父母之間有衝突時, 為了掌握權力贏過對方, 雙方都命令孩子與之連線 ; 此種關係會使孩子陷入一種兩難的情境, 這樣的家庭功能也是很不健康的 ( 五 ) 家庭地圖 (Family mapping) Minuchin 發展了一種名為 家庭地圖 的輔助工具, 以一些線條與符號來表示家庭之內部動力結構 結構家庭治療中有多種家庭地圖, 可用以澄清家庭互動關係的功能與性質, 在治療過程中可以充分發揮效果 五 溝通 / 策略取向的理論 - 以 Jay Haley, Cloe Madanes 為代表從研究精神分裂病人的溝通中發展出的溝通理論, 認為問題原因起於互動, 問題維持的原因在於互動間特定的行為次序, 非個人的心理病理, 因此, 治療者的任務在於發展特定計劃與策略, 以解決當前問題為治療目標 策略家族治療是一種實用主義的取向, 其治療焦點放在過程而非內容, 而且是問題解決導向問題解決導向 策略家族治療也很強調在治療過程中, 家庭中的權力 控制與階層等主題, 所強調的主要概念和結構家族治療相類似 其主要論點如下 : ( 一 ) 使用指令 (use of directive) 策略家族治療學派其介入措施經常使用 指令 的形式, 問題的形成與治療的目標越清楚, 則指令越容易下達與執行 指令在策略家族治療扮演很重要的角色 ( 二 ) 矛盾介入 (paradoxical intervention) 為了切合問題狀況或因應當事人之需要, 運用 矛盾介入 ( 即反向策略及迂迴 ) 之技術, 使當事人處於進退兩難之處境, 來切斷當事人之抗拒, 最後違背 反向指令 而發生改變 這是一種以 症狀處方 的方法, 去操縱一個人或家庭, 使他們放棄功能不良的行為 ( 三 ) 重新框視 (reframing) 這是一種重新詮釋 問題行為 的技術, 此做法背後的假設是 : 對某個 問題行為 給予新的意義, 協助家庭成員從不同角度看待問題行為, 使頑固行為獲得解決 ( 四 ) 假裝技術 (pretend technique) 6

7 此種技術具矛盾特性, 不適合用於引發違逆與反抗, 但有助於克服家庭抗拒 治療師透過改變背景脈絡, 而不知不覺地要求當事人自願去控制行為, 以假裝的方式去解決原來真實症狀的狀況 ( 五 ) 家庭隱喻 (family metaphors) 讓家庭成員在一種不受威脅之情況下, 透過某種自然界圖像或象徵物, 將當事人內心的想法引導出來, 協助產生新的觀點與覺察, 對事務能有更深入之認識與體會 六 米蘭 / 系統取向的理論此理論以 循環循環認識論認識論 為基礎, 在處理精神病及精神病及厭食症厭食症患者上相當成功 ; 他們認為失功能之家庭, 往往源自 破壞破壞的心理的心理遊戲遊戲, 這些遊戲與真實生活並不相容 米蘭治療者認為 : 家庭遊戲規則界定並維持關係, 非個人之力量 ; 為了維持家庭恆定, 每個家庭成員之行為皆與發病之症狀行為有關 米蘭 / 系統家族治療之目標, 乃賦予家庭生活模式新的意義, 以打破此一家庭的 心理遊戲, 同時強調家庭獲得新意義 新價值重於對療效的洞察與行動 其治療理論與技術包括 : ( 一 ) 假設形成 (hypothesizing) 此為米蘭取向的核心, 也是此種治療的第一步 假設形成是指治療團隊在與家庭會談之前積極地討論, 並提出導致家庭問題的可能成因, 來形成一個關於家庭問題之 地圖, 並指引治療師詢問問題之方向, 以蒐集答案去證實 修正修正並推翻推翻假設 ( 二 ) 家庭儀式 (rituals) 例如成年禮 結婚 畢業 喪禮... 等, 這些轉型期是用來標示並促進家庭之發展過渡期與改變 ; 儀式的目的是為了釐清家庭關係中可能出現之混淆 ( 三 ) 正向解向解讀 (positive connotation) 是一種對家庭行為的重新框視, 透過此方式病症行為被當成正向 善意的, 因為它保持了家庭系統的平衡, 並促進家庭的凝聚與幸福感 ( 四 ) 循環詢問 (circular questioning) 此種技術透過設計每個問題, 使其能發掘不同成員對於某些事件或關係在觀點上之差異 ; 它是著重在家庭的關連性, 而非個人之症狀 ( 五 ) 中立 (neutrality) 是指治療師努力與所有家庭成員維持聯盟, 避免陷入家庭的聯合與同盟之間 ; 治療師不會去建議家庭應該怎麼做, 而會去引發家庭的能力來產生自己的解決之道 七 行為 / 認知取向的理論 7

8 認知行為治療 (Cognitive behavior therapy) 試圖藉由影響個人思考模式來改變思想與行為, 主要以 學習理論理論 為基礎, 傾向於強調家庭中特定的行為問題, 而非對家庭動力的全面了解 ; 行為家族治療則透過發展出定期監督 以資料為基礎的介入程序等, 將科學方法帶入治療過程, 並強調環境 情境和社會的行為決定因素 其主要治療理論與技術包括 : ( 一 ) 行為分析 (behavioral analysis) 行為分析包括客觀地記錄家庭成員間具體行動之交流 被視為先行刺激之他人行為, 以及問題行為之互動結果 ; 行為分析之目的為增加家人之互動 改變妨礙互動之環境條件, 以及訓練家庭成員維持改善後之行為 ( 二 ) 制約 (conditioning) 分為古典制約 (classical conditioning) 與操作制約 (operant conditioning); 古典制約意指原來未經過制約刺激 ( 鈴聲 ), 在重複與能引起反應 ( 唾液分泌 ) 之未制約刺激 ( 食物 ) 配對後, 也能引起該反應 操作制約則是藉由選擇性酬賞或增強, 使該行為比其他未得到酬賞的行為發生次數更頻繁 ( 三 ) 增強 (reinforcement) 是指利用行為之後立即的結果, 以增加該行為發生之頻率, 而增加行為發生頻率之事物則稱為 增強物 ( 四 ) 行為模塑 (shaping) 對逐漸接近目標的行為予以增強, 藉著逐漸增強小的步驟而非只增強最後的反應, 來達到想要的行為 ( 五 ) 後效契約 (contingency contracting) 意指增強相互交換令人喜愛行為的過程 契約是一種非強制性工具, 藉者指明因果關連, 家庭成員能對互動規則達成協議, 並決定遵從這些規則的結果 ( 六 ) 認知重建 (cognitive reconstructuring) 是一種修正當事人對於事件的想法和知覺, 以產生行為改變的治療程序 八 後現代主現代主義家族治療為家族治療的新時代取向模式 後現代主義家族治療不同於先前的客觀概念化系統, 而是一種觀察觀察者依賴者依賴系統 ; 他們認為人類會運用會運用語言語言主觀建構對現實的觀點, 創造個人的人個人的人生 其治療目標在於 : 經由家庭成員對家庭故事的重事的重述, 來重新建構重新建構他們他們的人的人生, 亦即經由對經由對舊問題情問題情境的重新建構及的重新建構及賦予賦予新意義意義 1990 年代以後的家族治療拒絕以機械化方式做系統性的思考, 而偏好使用敘事的隱喻, 談話的焦點在於領導家庭生活的故事, 而非家庭的結構或行為互動的次序 ; 近年來的家族治療文獻亦很少探討一般的家庭共同問題, 而是致力於力於探討多元的家庭多元的家庭型態, 如族群 種族 社會階層和性別偏好... 等主題, 以及多元化家族治療技術的使用 8

9 在邁入二十一世紀的同時, 家族治療新興理論除了後現代主義家族治療之外, 尚有多元文化主義 女性主義家族治療 焦點解決家族治療 敘事性家族治療 醫學家族治療以及整合家族治療模式... 等 9