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1 會員手冊 關於福利須知 LIBERTY Dental Plan of California, Inc. 聯合承保證明書和披露權益表 洛杉磯郡 預付健康計劃 (PHP)

2 其他語言和格式 其他語言 您可以免費獲得本 會員手冊 和其他計劃資料的其他語言版本 請撥打 (TTY ) 此電話免費 其他格式 您可以免費獲得本資訊的其他格式版本, 例如盲文 大字體和音訊 請撥打 (TTY ) 此電話免費 口譯服務 若需要免費口譯 語言和文化服務以及幫助, 或獲取本手冊的不同語言版本, 您可以每週 7 天 每天 24 小時撥打 (TTY ) 此電話免費 2

3 其他語言和格式 語言協助通知 IMPORTANT: You can get an interpreter at no cost to talk to your dentist or dental plan. To get an interpreter or to request written information (in your language or in a different format, such as Braille or larger font), first call your Dental plan s phone number at Someone who speaks (your language) can help you. If you need more help, call the HMO Help Center at IMPORTANTE: Puede obtener la ayuda de un intérprete sin costo alguno para hablar con su médico o con su plan de salud. Para obtener la ayuda de un intérprete o pedir información escrita (en su idioma o en algún formato diferente, como Braille o tipo de letra más grande), primero llame al número de teléfono de su plan de salud al Alguien que habla español puede ayudarle. Si necesita ayuda adicional, llame al Centro de ayuda de HMO al (Spanish) 重要提示:您與您的醫生或保健計劃工作人員交談時, 可獲得免費口譯服務 如需口譯員服務 或索取 ( 用給您的語言或布萊葉盲文或大字體等不同格式提供的 ) 書面資料, 請先打電話給您的 保健計劃, 電話號碼 會講 ( 您的語言 ) 的人士將為您提供協助 如需更多協 助, 請打電話給 HMO 協助中心, 電話號碼 (Chinese) هام: يمكنك الحصول على خدمات مترجم فوري مجانا للتحدث مع طبيبك أو خطتك الصحية. للحصول على مترجم فوري أو لطلب معلومات مكتوبة. 1 سيساعدك شخص ما )بلغتك أو بصيغة أخرى مثل طريقة برايل أو بخط كبير( اتصل أوال برقم هاتف الخطة الصحية على. (Arabic) على الرقم HMO يتحدث )نفس لغتك(. إذا كنت تريد المزيد من المساعدة اتصل بمركز مساعدة ԿԱՐԵՎՈՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ. Դուք կարող եք խոսել Ձեր բժշկի կամ առողջապահական ծրագրի հետ օգտվելով թարգմանչի ծառայություններից առանց որևէ վճարի: Թարգմանիչ ունենալու կամ գրավոր տեղեկություն խնդրելու համար (հայերենով կամ մեկ այլ ձևաչափով, օրինակ Բրայլը կամ մեծ տառաչափը), նախ զանգահարեք առողջապահական ծրագրի հեռախոսահամարով : Ցանկացած մեկը, ով խոսում է հայերեն, կարող է օգնել Ձեզ: Եթե Ձեզ լրացուցիչ օգնություն է անհրաժեշտ, ապա զանգահարեք Առողջապահական օժանդակության կազմակերպության (HMO) Օգնության կենտրոն հեռախոսահամարով: (Armenian) ស រ:ស ខ ន : អ នកអ ចទទ លអ នកបកប របផ ទ ល ម ត ដ យឥតគ តថ ល ដ ម ប ន យ យដ ក ន ដ ជ ជបណ ឌ ត ឬគ ដ ងស ខភ ពរបស អ នក ដ ម ប ទទ លអ នកបកប របផ ទ ល ម ត ឬដសន ស ព ត ម នជ ល យល កខណ អ កសរ (ជ ភ ស ប ខ រ ឬជ ទ រង ដសសងដទ ត ចជ អ កសរររ ល ឬអ កសរព ម ពធ ៗ) ស ម ទ រស ព ដ គ ដ ងស ខភ ពរបស អ នក ត ម ដលខ ជ ម នស ន អ នកន យ យភ ស ប ខ រ អ ចជ យអ នករន ដប ស នអ នករត ក រជ ន យបប ន ម ស ម ទ រស ព ដ ម ជ ឈម ណ ឌ លជ ន យអ ងគក រប លរក ស ខភ ព HMO ត ម ដលខ (Khmer) 3

4 其他語言和格式 مهم: برای گفتگو با پزشک معالج یا طرح بیمه می توانید بطور رایگان مترجم حضوری داشته باشید. برای درخواست مترجم حضوری یا برای دریافت اطالعات بصورت کتبی )به زبان خود یا با فرمت های دیگر مانند بریل یا چاپ درشت( ابتدا با شماره تلفن طرح خود یع ین تماس حاصل نمایید. فردی که )زبان شما را( صحبت می کند می تواند شما را یاری دهد. اگر به کمک بیشتر نیاز دارید با مرکز کمک رسانی اچ ام او (HMO) به شماره تماس حاصل نمایید. (Farsi) TSEEM CEEB: Muaj tus neeg txhais lus pub dawb rau koj kom koj tham tau nrog koj tus kws kho mob los yog nrog lub chaw pab them nqi kho mob rau koj. Yog xav tau ib tug neeg txhais lus los yog xav tau cov ntaub ntawv (sau ua koj yam lus los sis ua lwm yam ntawv, zoo li ua lus Braille los sis ua ntawv loj loj), xub hu rau koj lub chaw pab them nqi kho mob tus xov tooj ntawm Yuav muaj ib tug neeg hais lus Hmoob pab tau koj. Yog koj xav tau kev pab ntxiv, hu rau HMO Qhov Chaw Txais Tos Pab Neeg ntawm (Hmong) 중요 : 의사나건강플랜과대화하실때무료통역서비스를받으실수있습니다. 통역을 구하시거나문자정보 ( 한국어번역본또는점자나큰글자같이다른형식으로된정보 ) 를 요청하시려면, 가입하신건강플랜에 로먼저전화하십시오. 한국어를하는 사람이도와드릴수있습니다. 도움이더필요하시면 HMO 도움센터에 로 연락하십시오. (Korean) ВАЖНО: Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика во время обращения к врачу или в страховой план. Чтобы запросить услуги переводчика или письменную информацию (на русском языке или в другом формате, например, шрифтом Брайля или крупным шрифтом), позвоните в свой страховой план по телефону Вам окажет помощь русскоговорящий сотрудник. Если вам нужна помощь в других вопросах, позвоните в справочный центр Организации медицинского обеспечения (HMO) по телефону (Russian) MAHALAGA: Maaari kang kumuha ng isang tagasalin nang walang bayad upang makipag-usap sa iyong doktor o planong pangkalusugan. Upang makakuha ng isang tagasalin o upang humiling ng nakasulat na impormasyon (sa iyong wika o sa ibang anyo, tulad ng Braille o malalaking letra), tawagan muna ang numero ng telepono ng iyong planong pangkalusugan sa Ang isang tao na nakapagsasalita ng Tagalog ay maaaring tumulong sa iyo. Kung kailangan mo ng karagdagang tulong, tawagan ang Sentro ng Pagtulong ng HMO sa (Tagalog) LƯU Ý QUAN TRỌNG: Quý vị có thể được cấp dịch vụ thông dịch miễn phí khi đi khám tại văn phòng bác sĩ hoặc khi cần liên lạc với chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Để được cấp dịch vụ thông dịch hoặc yêu cầu văn bản thông tin bằng tiếng Việt hoặc bằng một hình thức khác như chữ nổi hoặc bản in bằng chữ khổ lớn, trước tiên hãy gọi số điện thoại của chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị tại Sẽ có người nói tiếng Việt giúp đỡ quý vị. Nếu quý vị cần được giúp đỡ thêm, vui lòng gọi Trung tâm Hỗ trợ HMO theo số (Vietnamese) 4

5 其他語言和格式 ENPÒTAN: Ou kapab jwenn yon moun pou entèprete pou ou gratis pou w ka pale avèk doktè ou oswa plan sante ou. Pou jwenn yon entèprèt oswa mande enfòmasyon ekri (nan lang kreyòl ayisyen oswa yon diferan fòma tankou ekriti Bray oswa pi gwo lèt), rele nimewo telefòn plan sante ou a ki se Yon moun ki pale kreyòl ayisyen kapab ede ou. Si ou bezwen plis asistans, rele HMO Help Center nan nimewo (Haitian Creole) IMPORTANTE: Você pode usar um intérprete gratuitamente para falar com seu médico ou comunicar-se com seu plano de saúde. Para pedir um intérprete ou solicitar informações por escrito (no seu idioma ou em outro formato, como em Braille ou em letras grandes), primeiramente, ligue para o telefone de seu plano de saúde no número Uma pessoa que fala português irá atendê-lo. Se precisar de mais ajuda, ligue para o HMO Help Center no telefone (Portuguese) ਮਹ ਤਵਪ ਰਨ: ਤ ਸ ਆਪਣ ਡ ਕਟਰ ਜ ਸਸਹਤ ਯ ਜਨ ਲਈ ਗ ਲ ਕਰਨ ਵ ਸਤ ਮ ਫਤ ਅਨ ਵ ਦਕ ਪ ਸਕਦ ਹ ਅਨ ਵ ਦਕ ਪ ਉਣ ਲਈ ਜ ਸਲਖਤ ਜ ਣਕ ਰ (ਆਪਣ ਭ ਸ਼ ਜ ਵ ਖਰ ਫ ਰਮ ਟ ਸਵ ਚ, ਸਜਵ ਸਕ ਬ ਰ ਲ ਜ ਵ ਡ ਅ ਖਰ) ਦ ਬ ਨਤ ਕਰਨ ਲਈ, ਪਸਹਲ ਤ ਆਪਣ ਸਸਹਤ ਯ ਜਨ ਦ ਫ ਨ ਨ ਬ ਰ ਤ ਕ ਲ ਕਰ ਜ ਵ (ਤ ਹ ਡ ਭ ਸ਼ ) ਬ ਲ ਦ ਹ, ਉਹ ਤ ਹ ਡ ਸਹ ਇਤ ਕਰ ਸਕਦ ਹ ਜ ਕਰ ਤ ਹ ਨ ਹ ਰ ਸਹ ਇਤ ਦ ਲ ੜ ਹ, ਤ ਤ HMO Help Center (ਐਚ.ਐਮ.ਓ. ਸਹ ਇਤ ਸ ਟਰ) ਨ ਕ ਲ ਕਰ (Punjabi) 重要通訳を通して医師や医療保険会社とお話しいただけます 料金はかかりません 日本語でサポートを受けたり 日本語で書かれた情報を入手するには あなたの医療保険会社 ( ) までお電話ください 日本語が話せるスタッフがお手伝いします さらなるサポートが必要な場合は HMO Help Center ( ) までお電話ください (Japanese) 5

6 不歧視通知 歧視是違反法律的 LIBERTY Dental Plan 遵守適用的聯邦民權法律, 不會根據種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別進行歧視 LIBERTY 不因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障 性別或性別認同而排斥任何人或有差別待遇 LIBERTY : 為殘障人士提供免費的幫助和服務, 以便與我們有效溝通, 這些服務包括 : 合格的手語譯員使用其他格式的書面資訊 ( 盲文 大字體 音訊 可存取的電子格式和其他格式 ) 向主要語言為非英語的人士提供免費語言服務, 例如 : 合格的口譯員使用其他語言書寫的資訊 如果您需要這些服務, 請聯絡 LIBERTY Dental Plan 民權協調員 如果您認為 LIBERTY 未能提供這些服務, 或者因種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別而以其他方式歧視, 可向以下地址提出申訴 : PO Box Santa Ana, CA 電話 TTY 傳真 電子郵件 您可以本人親自或者透過郵件 傳真或電子郵件提出申訴 如果您需要提出申訴的幫助, LIBERTY Dental Plan 民權協調員可以幫助您 6

7 不歧視通知 您也可以向美國衛生與民眾服務部 (Department of Health and Human Services) 民權辦公室 (Office for Civil Rights) 提出民權投訴, 在民權辦公室投訴入口網站 https://ocrportal.hhs.gov 以 電子形式提交, 或透過郵件或電話提交 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr 提供投訴表格 7

8 歡迎參加 LIBERTY Dental Plan! 感謝您加入 LIBERTY Dental Plan( 簡稱 LIBERTY 或本計劃 ) LIBERTY 是針對 Medi- Cal 保戶設計的牙科計劃 我們與加利福尼亞州合作, 幫助您獲得所需的牙科護理 會員手冊 本 會員手冊 將介紹您根據 LIBERTY 洛杉磯預付健康計劃 (PHP) 享有的保險 請仔細閱讀本手冊 本手冊將幫助您理解和使用您的福利與服務 本手冊也會解釋您作為 LIBERTY Dental Plan 會員擁有的權利和責任 本 會員手冊 也稱為 承保證明書 (EOC) 本手冊僅是 LIBERTY 規則與政策的摘要 如果您想瞭解承保的確切條款和條件, 可以向會員服務部索取一份合約副本 請撥打 (TTY ) 索取合約副本 您也可以要求免費再獲得一份 會員手冊, 或登入我們的網站 查看 會員手冊 聯絡我們 我們竭誠為您服務 如果您有疑問, 請撥打 (TTY ) 我們的工作時 間是星期一至星期五上午 8:00 至下午 5:00 此電話免費 您也可以隨時線上登入我們的網站 謝謝您, LIBERTY Dental Plan of California PO Box Santa Ana, CA

9 目錄 其他語言和格式... 2 其他語言... 2 其他格式... 2 口譯服務... 2 語言協助通知... 3 不歧視通知... 6 歡迎參加 LIBERTY Dental Plan!... 8 會員手冊... 8 聯絡我們... 8 目錄 會員入門指南 如何獲得幫助 誰可以成為會員 身份識別 (ID) 卡 會員的參與方式 關於您的牙科計劃 牙科計劃概覽 您的牙科計劃如何運作 更改牙科計劃 費用 如何獲得牙科護理 獲得牙科服務 常規護理 緊急或急診牙科護理 在哪裡獲得牙科護理 牙科服務提供者網路 主治牙醫 (PCD) 福利和服務 您的牙科計劃的承保範圍 福利摘要 小兒牙科護理服務 非急診醫療交通

10 目錄 您的牙科計劃承保範圍 您的牙科計劃非承保範圍 福利協調 權利和責任 您的權利 您的責任 隱私慣例通知 關於法律的通知 關於 Medi-Cal 作為最後支付方的通知 不利福利決定通知 報告和解決問題 投訴 上訴 州聽證會 欺詐 浪費和濫用 須知道的重要電話號碼和詞語 重要的電話號碼 須知詞語

11 1. 會員入門指南 如何獲得幫助 我們希望您能獲得滿意的牙科護理 如果您對您的護理有任何疑問或疑慮, 我們希望聽到您的聲音! 會員服務部 LIBERTY 的會員服務部竭誠為您服務 我們可以 : 回答您的牙科計劃和承保服務之問題 幫助您選擇一位主治牙醫 (PCD) 告訴您去哪裡獲得所需的護理 如果您不說英語, 我們提供口譯服務 提供採用其他語言和格式的資訊 (TTY ) 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8:00 至下午 5:00 此電話免費 您也可以隨時線上登入我們的網站 誰可以成為會員 符合 Medi-Cal 資格且居住在洛杉磯郡的人士有資格加入 LIBERTY Dental Plan 如有關於參保的疑問, 請致電 醫療保健選擇 (Health Care Options), 電話 (TTY ) 或者登入 您可以在當地的郡民眾服務辦公室諮詢是否符合 Medi-Cal 資格 您可以在 查詢當地辦公室, 或撥打 (TTY) 聯絡 Covered California 11

12 1. 會員入門指南 身份識別 (ID) 卡 作為 LIBERTY Dental Plan 的會員, 您將獲得一張牙科計劃 ID 卡 您必須在接受任何牙科服務時, 出示您的牙科計劃 ID 卡和 Medi-Cal 福利身份識別卡 (BIC) 您應始終隨身攜帶這兩張卡片 以下是一張牙科計劃 ID 卡範例, 以供參考 : 您的牙科計劃 ID 卡會列出您的指定主治牙醫姓名 地址和電話號碼 請在收到 ID 卡時進行檢查 您可以致電會員服務部 (TTY ) 來更改 ID 卡上列出的牙醫或資訊 如果您更換指定的牙醫, 我們則將給您郵寄一張新的 ID 卡 請在每次看牙醫時出示 ID 卡 如果您在參保後幾週內未收到牙科計劃 ID 卡, 或是卡片損壞 遺失或被盜, 請立即致電會員服務部 我們將寄新的卡片給您 請撥打 (TTY ) 會員的參與方式 LIBERTY 希望聽到您的聲音 我們每年都會召開會議, 討論哪些工作有效果 哪些工作仍需改進 我們會邀請會員參加會議 請加入我們, 告訴我們您的想法! LIBERTY 的公共政策委員會 我們有一個小組叫做 公共政策委員會 該小組包括會員 服務提供者 網路內牙醫 我們的牙科部主任及支援人員 該小組討論如何改進 LIBERTY 的政策, 並負責 : 提供改善會員服務的建議 12

13 1. 會員入門指南 審查品質報告, 包括投訴 提出改進本計劃方案的建議 審查財務報告如果您想加入該小組, 請撥打 (TTY ) 13

14 2. 關於您的牙科計劃 牙科計劃概覽 LIBERTY 是針對洛杉磯郡 Medi-Cal 保戶設計的牙科計劃 我們與加利福尼亞州合作, 幫助您獲得所需的牙科護理 您可以與我們的會員服務部代表聯絡, 以更詳細瞭解牙科計劃以及如何使用該計劃 請撥打 (TTY ) 承保的開始和結束時間 您在參保本計劃後, 會在七 (7) 個日曆日內收到 LIBERTY 會員 ID 卡 請在每次看牙醫接受計劃內的任何服務時出示此卡片 此卡片能證明您參保了 LIBERTY PHP 方案 您必須去看 ID 卡上寫明的牙醫 如果您未在參保時選擇牙醫, 我們將向您指定一位牙醫 或者請撥打 (TTY ) 選擇另一位牙醫 您的 ID 卡上會寫明您的主治牙醫姓名和電話號碼 您可以隨時要求終止 LIBERTY 承保, 並選擇其他牙科計劃 您也可以要求終止您的 Medi-Cal 如果您要求終止承保, 則必須遵循醫療保健服務部 (Department of Health Care Services, DHCS ) 的程序 有時,LIBERTY 可能無法再為您服務 如果發生以下情況,LIBERTY 必須終止您的承保 : 您搬出了洛杉磯郡, 或入獄 您不再是 Medi-Cal 保戶 您要求退保該計劃 您參保了某個商業牙科計劃, 成為其會員 您對牙醫或診室工作人員有肢體攻擊 您對牙醫或診室工作人員有語言侮辱 您讓別人使用您的牙科福利 14

15 2. 關於您的牙科計劃 美國原住民不必參保 Medi-Cal 管理式護理牙科計劃 參保 LIBERTY 的會員可以隨時要求退 保 您也可以在印第安人健康服務部 (Indian Health Service, IHS) 口腔健康處 (Division of Oral Health, DOH) 獲得牙科護理服務 您的牙科計劃如何運作 LIBERTY 是與加州醫療保健服務部 (DHCS) 簽約的牙科計劃 LIBERTY 是一項牙科管理式護理計劃 管理式護理計劃會以划算的方式使用牙科護理資源, 提高牙科護理的普及範圍並確保護理品質 LIBERTY 與我們服務區域內的牙醫和其他服務提供者合作, 為您 ( 即我們的會員 ) 提供牙科護理 會員服務部將介紹您的洛杉磯郡預付健康計劃的運作方式, 以及如何獲得所需的牙科護理 會員服務部可以幫助您 : 尋找一位主治牙醫 (PCD) 安排與 PCD 的約診 獲得一張新的 LIBERTY ID 卡 獲得關於承保和非承保服務的資訊 獲得接送服務, 幫助您赴牙科約診 知道如何報告和解決申訴與上訴 獲得一份牙醫名單 索取會員資料 回答您可能有的其他疑問如要瞭解更多資訊, 請撥打 (TTY ), 或者在線上 查詢會員服務部資訊 更改牙科計劃 您可以隨時退保 LIBERTY, 加入其他牙科計劃 請致電 醫療保健選擇 (TTY ), 選擇一個新計劃 您可以在星期一至星期五上午 8:00 至下午 5:00 致電, 或登入 15

16 2. 關於您的牙科計劃 處理您退保計劃的請求最多需要 45 個日曆日 請撥打 (TTY ) 查詢 醫療保健選擇 是否批准了您的要求 若想更快退保 LIBERTY, 則您可以要求 醫療保健選擇 加急 ( 快速 ) 處理退保 如果您的要求原因符合加急退保的規則, 我們將寄給您一封通知您已退保的信函 您可以本人親自前往當地的郡民眾服務辦公室, 要求退保 LIBERTY 您可以在 查詢當地辦公室, 或撥打 聯絡 Covered California 在您收到 醫療保健選擇 提供的信函前, 您必須繼續去看 ID 卡上寫明的牙醫 連續性護理 您是否正在看一位不屬於 LIBERTY 網路的牙醫? 您可以在最多 12 個月內去看不再我們計劃內的牙醫 如果您的牙醫未在 12 個月結束前加入我們的網路, 則您需要更換一位 LIBERTY 網路內的牙醫 您有權去看不在 LIBERTY 網路內的牙醫以獲得某些牙科福利 請撥打 (TTY ) 諮詢您是否符合此服務資格, 或索取一份 LIBERTY 的 連續性護理 政策 搬到另一個郡的大學生 如果您因上大學而搬到另一個郡, 那麼即使本計劃不在該郡提供服務, 您也可能獲得 LIBERTY 的服務 您可以透過常規 Medi-Cal( 也稱為按服務收費 (FFS) Medi-Cal) 獲得服務, 這稱為連續性護理 在以下情況中,LIBERTY 為大學生提供連續性護理服務 : 發生緊急情況如要瞭解關於連續性護理服務的更多資訊, 請撥打 (TTY ) 退出 LIBERTY 的牙醫 即使您的牙醫停止與本計劃合作, 您也可能繼續接受該牙醫的服務 這是另一種形式的連續性護理 LIBERTY 為以下服務提供連續性護理服務 : 在牙醫退出本計劃前, 該牙醫尚未完成的服務 在您成為 LIBERTY 會員時, 網路外牙醫尚未完成的服務如果本計劃確定以下事實, 則 LIBERTY 提供連續性護理服務 : 這些服務受您的牙科計劃承保 這些服務具有牙科必要性 16

17 2. 關於您的牙科計劃 這些服務符合臨床標準 您不能使用 LIBERTY 牙科服務提供者如果本計劃確定以下事實, 則 LIBERTY 不提供連續性護理服務 : 這些服務不受您的牙科計劃承保 這些服務沒有牙科必要性 這些服務不符合臨床標準 您可以使用 LIBERTY 牙科服務提供者如要瞭解關於連續性護理服務的更多資訊, 請撥打 (TTY ) 費用 會員費用 LIBERTY Dental Plan 為符合 Medi-Cal 資格的人士服務 LIBERTY 會員不必支付承保服務的費用 您不必支付保費 共付額或扣除額 除非牙醫獲得預批准 ( 事先授權 ), 否則您必須為非 Medi-Cal 方案承保的服務支付費用 在福利生效以前, 您可能需要每月支付一部分的牙科護理費用 這部分費用叫做您的費用分擔 您的費用分擔額取決於您的收入和資源 有關費用分擔的疑問, 您可以聯絡當地的郡民眾服務辦公室 您可以在 查詢當地辦公室 牙醫如何收費 LIBERTY 透過以下方式向牙醫付費 : 論人計酬 本計劃每月為每名 PHP 會員向一些牙醫支付固定金額的費用, 這稱為論人計酬 LIBERTY 和牙醫共同確定付費金額 按服務收費費用 一些牙醫在向 LIBERTY PHP 會員提供牙科護理後, 會向本計劃寄送一份其提供的服務的帳單 這稱為按服務收費費用 LIBERTY 和牙醫共同確定每項服務的費用是多少 如要瞭解 LIBERTY 給牙醫付費方式的更多資訊, 請撥打 (TTY ) 17

18 2. 關於您的牙科計劃 要求我們支付帳單 如果您收到承保服務的帳單, 請立即致電會員服務部 (TTY ) 如果您為您認為本計劃應承保的服務支付了費用, 請向我們提出索賠 請撥打 (TTY ) 索取一份索賠表, 或請求提出索賠的幫助 請使用索賠表, 以書面形式告訴我們為什麼您必須付費 我們將審查您的索賠申請, 看看是否能退回您的費用 18

19 3. 如何獲得牙科護理 獲得牙科服務 請閱讀下列資訊, 以瞭解誰或哪個服務提供者團體提供牙科護理服務 您可以在承保的生效日期起獲得牙科護理服務 請始終隨身攜帶您的牙科計劃 ID 卡和 Medi-Cal BIC 卡 絕不要讓其他任何人使用您的 ID 卡或 BIC 卡 牙醫也稱為牙科服務提供者 新會員必須選擇一位我們網路內的主治牙醫 (PCD) LIBERTY 網路由一群與我們合作的牙醫組成 您必須在成為本計劃會員起的 30 天內選擇一位 PCD 如果您未選擇 PCD, 我們將為您選擇 您可以為所有家人選擇相同的 PCD 或不同的 PCD 如果您想保持一位牙醫, 或者您想找一位新 PCD, 您可以在 服務提供者名錄 中查詢 該名錄記載了我們計劃網路內的所有 PCD 服務提供者名錄 也有其他資訊可幫助您進行選擇 如果您需要一份 服務提供者名錄, 請撥打 (TTY ) 您也可以在我們的網站 找到 服務提供者名錄 如果您無法從我們網路內的簽約牙科服務提供者獲得所需的護理, 您的 PCD 必須請求 LIBERTY 的批准才能將您轉診給一位網路外服務提供者 請閱讀本章其餘部分, 瞭解關於 PCD 我們的 服務提供者名錄 和我們的牙科服務提供者網路的更多資訊 您在致電安排與 PCD 的約診時, 請告訴接線員您是 LIBERTY 的會員 請提供您的牙科計劃 ID 號碼 為了最大程度利用您的牙科看診, 請 : 攜帶您的 Medi-Cal 身份識別卡 (BIC) 攜帶您的牙科計劃 ID 卡 攜帶您的有效加州 ID 卡或駕駛執照 知道自己的社會安全號碼 攜帶您的藥物清單 準備好告訴您的 PCD 您注意到自己或孩子的牙科問題 19

20 3. 如何獲得牙科護理 如果您會遲到或無法赴診, 一定要聯絡 PCD 的診室 常規護理 口腔健康是整體健康和福祉的重要部分 Medi-Cal 牙科方案建議, 兒童從一歲生日起去看牙 醫 常規護理是定期牙科護理 LIBERTY 承保您的 PCD 提供的常規護理 您可能被轉診到一 些專科牙醫接受某些服務, 而有些服務可能需要預批准 ( 事先授權 ) 可能為兒童承保的牙科服務有 : 檢查和 X 光 洗牙 塗氟治療 溝隙封閉劑 補牙 牙冠 拔牙 根管治療 牙套 更換缺牙的用具 可能為成人承保的牙科服務有 : 檢查和 X 光 洗牙 塗氟治療 補牙 前根管治療 ( 前牙 ) 拔牙 預鑄牙冠 全口假牙 其他有醫療必要性的牙科服務 如要瞭解兒童和成人牙科服務的完整清單, 請閱讀從第 28 頁開始的第 4 節 福利和服務 20

21 3. 如何獲得牙科護理 緊急或急診牙科護理 LIBERTY 承保急診牙科護理 每週 7 天 每天 24 小時均提供急診牙科服務 急診護理可能包 括救治疼痛 出血或腫脹 在正常的牙科診室工作時間內, 您可以致電 PCD 尋求幫助 在牙科診室下班後, 您應該先嘗試致電 PCD 如果無法聯絡到 PCD, 請撥打 (TTY ) LIBERTY 的 24 小時待命服務將幫助您 如果您在服務區域以外並需要急診護理, 請嘗試尋找您附近的牙醫, 或前往急診室 接受完急診 護理後, 您必須致電 PCD 安排跟進護理 牙科急診可能包括若不救治可能造成傷害的疼痛 出血或腫脹 如果牙科服務可以治療牙齒 停 止疼痛或出血, 則叫做急診護理 獲得急診牙科護理不需要批准, 但是牙醫可能要求您全額支付急診牙科護理的費用 我們會向您退還牙科急診服務的費用 LIBERTY 可能不會支付未被視為牙科急診的服務費用 如果您支付了急診護理的帳單, 請在 90 天內將帳單副本寄至 : LIBERTY Dental Plan of California Claims Department PO Box Santa Ana, CA 如果您需要幫助, 請撥打 (TTY ) 我們的工作時間是星期一至星期 五上午 8:00 至下午 5:00 此電話免費 在哪裡獲得牙科護理 您的 PCD 將提供大部分的常規牙科護理 您的 PCD 將視需要將您轉診給 ( 送至 ) 專科牙醫 如果您需要安排約診的幫助, 請撥打 (TTY ) 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8:00 至下午 5:00 此電話免費 如果需要緊急或急診牙科護理, 請致電 PCD 如果您需要安排約診的協助, 或您不在居住區域內, 請撥打 (TTY ) 如需醫療急診, 請撥打 911 或前往最近的急診室 21

22 3. 如何獲得牙科護理 牙科服務提供者名錄 LIBERTY 服務提供者名錄 列出了本計劃網路內的牙醫和牙科診室 該網路是與 LIBERTY 合作的一群牙醫和牙科診室 LIBERTY 服務提供者名錄 列出了牙醫 聯邦合格健康中心 (Federally Qualified Health Center, FQHC) 印第安人健康中心 (Indian Health Center, IHC) 和美國原住民健康診所 (Native American Health Clinic) 服務提供者名錄 列出了姓名 地址 電話號碼 營業時間和所用的語言 該名錄說明服務提供者是否接受新患者, 也會說明到達設施的交通方便程度 您可以登入 在線上獲取 服務提供者名錄 如果您需要一份列印版 服務提供者名錄, 請撥打 (TTY ) 牙科服務提供者網路 牙科服務提供者網路是與 LIBERTY 合作的一群牙醫和專科牙醫 您將透過我們的網路獲得承保服務 網路內 您將使用 LIBERTY 網路內的牙醫滿足您的牙科護理需求 您的 PCD 將提供預防性和常規護理 我們網路內的專科牙醫和其他服務提供者也將提供服務 如需獲取一份 服務提供者名錄, 請撥打 (TTY ) 或者, 您也可以登入 在線上獲取 服務提供者名錄 如需緊急或急診牙科護理, 請致電 PCD 如果您需要安排約診的協助, 或您不在居住區域內, 請撥打 (TTY ) 如需醫療急診護理, 請撥打 911 或前往最近的急診室 網路外 網路外牙醫是指未同意與 LIBERTY 合作的牙醫 對於緊急或急診護理, 本計劃可能報銷會員付費的服務 如果您需要承保的牙科護理服務, 或許您能免費在網路外獲取此類服務 牙科服務如有醫療必要性, 或不在網路內提供, 則可能受到承保 如果您需要網路外服務的幫助, 請撥打 (TTY ) 22

23 3. 如何獲得牙科護理 如果您在我們的服務區域以外, 且需要非急診護理, 請立即致電 PCD, 或者撥打 (TTY ) 如果您對網路外或區域外護理有疑問, 請撥打 (TTY ) 牙醫 您將從 LIBERTY 服務提供者名錄 中選擇一位主治牙醫 (PCD) 您的 PCD 必須是簽約牙醫 這表示該牙醫在我們的網路內 如需獲取一份我們的 服務提供者名錄, 請撥打 (TTY ) 如果您想確認您想去看的 PCD 是否接收新患者, 您也應該撥打該電話 如果您在成為 LIBERTY 的會員之前正在看一位牙醫治療某些病況, 或許您能繼續看該牙醫 這稱為連續性護理 您可以在本手冊的第 16 頁閱讀有關連續性護理的更多資訊 如要瞭解更多資訊, 請撥打 (TTY ) 如果您需要一位專科牙醫, 您的 PCD 將把您轉診給我們的一位網路內專科牙醫 請記住, 如果您未選擇 PCD, 我們將為您選擇 因為您最瞭解自己的牙科護理需求, 所以最好由您來選擇 如果您想更換 PCD, 您必須從我們的 服務提供者名錄 中進行選擇 請務必確認 PCD 是否接收新患者 若要更換主治牙醫, 請致電 醫療保健選擇 (TTY ), 或登入 主治牙醫 (PCD) 新會員必須在參保本計劃起的 30 天內選擇一位 PCD 您可以選擇一位普通牙醫作為 PCD 您可以選擇聯邦合格健康中心 (FQHC) 社區診所 美國原住民健康診所或其他提供牙科服務的初級護理設施作為 PCD 該中心必須在 LIBERTY 網路內, 而且您必須有資格接受他們的服務 這些中心位於沒有太多牙科護理服務的區域 您可以為家庭中的每位 LIBERTY 會員選擇相同或不同的 PCD 如果您未在 30 天內選擇 PCD, 我們將為您選擇一位與 LIBERTY 合作的牙醫 23

24 3. 如何獲得牙科護理 您的 PCD 將 : 瞭解您的牙科需要 保管您的牙科病歷 提供您需要的預防性和常規牙科護理 視需要將您轉診給 ( 送至 ) 專科牙醫 您可以在 服務提供者名錄 中查詢一位 LIBERTY 網路內的 PCD 服務提供者名錄 有一 份與 LIBERTY 合作的 FQHC 清單 您可以登入 在線上獲取 服務提供者名錄, 或者撥打 (TTY ) 您也可以致電查詢您想去看的 PCD 是否接收新患者 牙醫選擇 因為您最瞭解自己的牙科護理需求, 所以最好由您來選擇 PCD 最好保持同一位 PCD, 這樣該牙醫能瞭解您的牙科護理需求 但是, 如果您想更換一位新的 PCD, 您可以每月更換一次 您必須選擇在 LIBERTY 牙科服務提供者網路內而且接收新患者的 PCD 您選擇的新牙醫將在做出變更後的下個月首日成為您的 PCD 若要更換 PCD, 請撥打 (TTY ) 如果您的 PCD 不接收新患者 已離開我們的網路, 或是不為您的年齡層患者提供護理, 我們可 能讓您更換 PCD 如果您與 PCD 相處得不好或與該牙醫有分歧, 或者如果您錯過約診或遲 到, LIBERTY 或您的 PCD 也可能讓您更換一位新 PCD 如果我們需要更換您的 PCD, 我們 會以書面形式通知您 如果您更換 PCD, 我們將會寄給您新的牙科計劃會員 ID 卡 該卡片會寫明新 PCD 的姓名 如 果您對獲取新 ID 卡有疑問, 請致電會員服務部 約診和看診 在您需要牙科護理時 : 致電 PCD 在打電話時準備好 LIBERTY ID 號碼 如果診室已下班, 請留言 ( 包括您的姓名和電話號碼 ) 在赴診時攜帶您的 BIC 和牙科計劃 ID 卡 24

25 3. 如何獲得牙科護理 付費 攜帶身份證或駕駛執照 準時赴診 如果無法守約或將會遲到, 立即打電話通知 準備好問題以備有需要時提出 您不用為承保服務支付任何免賠額或扣除額 在大多數情況下, 您不會收到牙醫開具的帳單 但 您可能收到牙醫提供的福利說明信 (EOB) 或報表 EOB 和報表不是帳單 如果您真的收到帳單, 請撥打 (TTY ) 請告訴我們收取的金額 提 供服務的日期和開具帳單的原因 如果您收到帳單或被要求支付共付額, 您也可以提交索賠表 您需要以書面形式告訴我們您為什 麼必須為該物品或服務付費 我們將閱讀您的索賠表以確定是否能退回您的費用 如有疑問或索 取索賠表, 請撥打 (TTY ) 轉診 您的 PCD 將視需要提供轉診, 將您送至一位專科牙醫 專科牙醫指在某一牙科領域受過更多教 育的牙醫 您的 PCD 將與您共同選擇一位專科牙醫 PCD 診室可以幫助您安排時間看專科牙 醫 PCD 可能給您一份表格, 讓您在看專科牙醫時攜帶 該專科牙醫將填寫此表, 再送回給您的 PCD 如需獲取我們的轉診政策, 請撥打 (TTY ) 以下情況無需轉診 : PCD 看診 緊急或急診護理 預批准 對於一些服務, 您的 PCD 或專科牙醫需要先詢問我們, 您才能獲得護理 這稱為事先授權或預 批准 這表示 LIBERTY 同意該護理有醫療必要性 ( 有需要 ) 牙科服務必須滿足 Medi-Cal 方 案的醫療必要性規則 以下牙科服務即使由 LIBERTY 網路內的牙醫提供, 也需要預批准 : 根管治療 25

26 3. 如何獲得牙科護理 牙冠 全口假牙 假牙更換襯底 深度洗牙 ( 牙結石清除和牙根整平 ) 全身麻醉和靜脈鎮靜牙醫建議的其他牙科服務也可能需要預批准 在 LIBERTY 服務區域以外的服務需要預批准 如果在您的服務區域以外時需要緊急或急診護理, 請撥打 (TTY ) 聯絡 LIBERTY 尋求援助 對於某些服務, 例如專科牙醫提供的護理, 或者在網路外接受牙科護理, 您需要 LIBERTY 的事先授權 對於常規服務, 我們會在 5 個工作日內做出決定 ; 對於急診護理, 我們會在 72 小時內做出決定 如果根據 健康與安全法規 (Health and Safety Code) 第 (h)(2) 節判斷有醫療必要性 ( 有需要 ), 則等待時間會縮短 如果您要求我們批准某些牙科服務, 我們會審查該請求, 再決定該情況是否有醫療必要性且受承保 我們不會付費給評估人員來拒絕承保或牙科服務 如果我們不批准護理, 我們會通知您原因 如果 LIBERTY 需要更多資訊或更多時間來審查您的請求, 我們會聯絡您 第二醫療意見 對於 PCD 認為您需要的護理, 或是您的診斷或治療計劃, 您可能想獲取第二醫療意見 例如, 如果您不確定是否需要治療或手術, 可能需要第二醫療意見 若要獲得第二醫療意見, 請致電您的 PCD PCD 可以將您轉診給網路內服務提供者, 徵詢第二醫療意見 或者撥打 (TTY ) 如果您或您的網路內 PCD 要求第二醫療意見, 我們會支付費用 LIBERTY 將在 5 個工作日內提供獲取第二醫療意見的預批准 如果您需要緊急或急診服務, 我們將在 72 小時內做出決定 請致電會員服務部 (TTY ) 如果我們拒絕您的第二醫療意見請求, 您可以上訴 想要瞭解關於上訴的更多資訊, 請翻到本手冊的第 42 頁 26

27 3. 如何獲得牙科護理 及時得到護理 在您需要牙科護理時, 快速得到護理是非常重要的 如果您是新會員, 則安排常規護理約診看牙醫 ; 如果您有新的健康保險, 則安排常規護理約診 看牙醫的等候時間取決於您的健康狀況, 也取決於您需要接受的牙科護理類型 如果等候不會傷害您的健康, 在看牙醫之前等待稍長時間並無妨 最好約診在工作日看牙醫 備註 : 一般來說, 工作日是星期一至星期五, 在大多數情況下, 工作日不在週末或節假日 下表說明了您看牙醫的等待時間 護理類型 範例 標準 緊急 / 急診約診 嚴重疼痛 腫脹或出血 24 小時 非急診約診 檢查 X 光 修復護理 4 週 預防性護理 洗牙 牙周護理 4 週 專科牙醫約診 牙髓病醫生 口腔外科醫生 小兒科牙醫 30 個工作日 * 常規護理 預防性護理和專科牙醫諮詢的約診時間, 不得自請求約診日期起超過四週 在牙科診室的等候時間不應超過 30 分鐘 若有以下一項原因,LIBERTY 可能無法指定您選擇的牙醫 : 該牙醫不再接收新患者 ( 您可以在以後轉到此牙醫 ) 該牙醫已達到了最多患者人數 如果您在沒有批准轉診的前提下接受了非 PCD 的牙醫提供的任何服務或用品, 則本計劃可能不 會付費 27

28 4. 福利和服務 您的牙科計劃的承保範圍 本部分介紹您作為本計劃會員享有的所有承保服務 您的承保服務如有醫療必要性 ( 有需要 ), 則是免費的 如果護理是為了停止並去除牙科疾病 疾患和疼痛, 恢復齒列的形狀和功能, 和矯正面部畸形或功能失調, 則這些護理有醫療必要性 ( 有需要 ) 我們提供以下類型的牙科服務 : 服務類型 範例 診斷預防性護理修復服務牙髓護理牙周護理活動式贋復術口腔頜面外科畸齒矯正附屬服務 檢查和 X 光洗牙 塗氟治療 溝隙封閉劑補牙 牙冠牙髓切斷術 根管治療牙齦外科即時性和完全假牙更換襯底拔牙牙套鎮靜 全身麻醉 請閱讀以下福利摘要和每個小節, 瞭解關於您能獲得的準確服務之更多資訊 福利摘要 目前成人牙科福利包括 : 檢查和 X 光 定期洗牙 ( 預防性洗牙 ) 塗氟治療 補牙 28

29 4. 福利和服務 前牙根管治療 預鑄牙冠 ( 不鏽鋼或牙色修復 ) 全口假牙 假牙更換襯底 其他有醫療必要性的牙科服務福利非福利 21 歲及以上的受益人 ( 成人 ) 全範圍 懷孕及産後 60 天 非懷孕有限範圍地區中心消費者 居住在設施中 ( 專業護理設施 / 中等護理設施 ) 首次檢查 定期檢查 預防性洗牙 塗氟治療 修復服務 汞合金 / 複合材料 / 預鑄牙冠 實驗室加工牙冠 * 牙結石清除和牙根整平 牙周養護 前根管治療 後根管治療 局部假牙 全口假牙 拔牙 急診服務 例外 : * 可在特殊情況下對後牙提供 1. 一項僅針對後牙治療的福利, 作為現有活動局部假牙 ( 帶鑄卡環和支托 ) 的連接體 ( 接頭 ) 或是 29

30 4. 福利和服務 2. 在治療計劃包括連接體 ( 內置 ) 牙冠和活動局部假牙 (D5213 或 D5214) 時 兩種情況均應使用相同的 TAR( 治療授權請求 ) 提交以獲得事先授權 0 至 20 歲的大部分兒童享有全範圍福利, 並有資格享有全部 Denti-Cal 福利 福利非福利 21 歲以下的受益人 ( 子女 ) 程序 全範圍 懷孕及産後 60 天 有限範圍 地區中心消費者 居住在設施中 ( 專業護理設施 / 中等護理設施 ) 口腔評估 (3 歲以下 ) 首次檢查 (3 至 20 歲 ) 定期檢查 (3 至 20 歲 ) 預防性洗牙 塗氟治療 修復服務 汞合金 / 複合材料 / 預鑄牙冠 實驗室加工牙冠 * 牙結石清除和牙根整平 * * 牙周養護 前根管治療 後根管治療 局部假牙 全口假牙 拔牙 急診服務 例外 : * 非 13 歲以下兒童福利 * * 非 13 歲以下兒童福利 可在特殊情況下提供 30

31 4. 福利和服務 小兒牙科護理服務 牙科護理 我們為兒童承保牙科服務 ( 直至 21 歲生日當月 ), 這些服務包括 : 早期和定期篩檢 診斷和治療 (EPSDT) 服務 我們承保 EPSDT 服務 21 歲以下子女可能符合 EPSDT 福利的資格 EPSDT 服務會及早發現醫療保健問題, 預防孩子健康退化 為了保持健康, 一些孩子需要的服務多於本計劃承保的服務 孩子若需要福利以外的服務, 可以根據 EPSDT 獲得 所有 EPSDT 服務都需要獲得預批准 任何未獲事先授權的 EPSDT 服務都將被拒絕 LIBERTY 會根據您的 PCD 提供給我們的資料確定醫療必要性 ( 需要 ) 您可能有權利獲得 EPSDT 福利 有關更多資訊, 請撥打 (TTY ) 非急診醫療交通 當您因身體或醫療原因無法乘汽車 公車 火車或計程車赴醫療約診時, 您有權使用非急診醫療交通 (NEMT) 服務, 且計劃會支付您的牙科費用 NEMT 指救護車 帶擔架的廂型車 帶輪椅的廂型車或空中交通 NEMT 不是汽車 公車或計程車 在您需要乘車赴診時,LIBERTY 允許針對您的醫療需要使用最低費用的 NEMT 舉例來說, 如果您在身體或醫療上能夠乘坐帶輪椅的廂型車,LIBERTY 就不會支付救護車的費用 僅當您的醫療狀況不允許使用任何形式的地面交通時, 您才有權使用空中交通 在以下情況必須使用 NEMT: 由醫師的書面醫囑確定, 有身體或醫療上的需要 ; 或者 因身體或醫療原因, 您不能使用公車 計程車 汽車或廂型車赴診 ; 由 LIBERTY 提前批准, 但需有醫師的書面醫囑 若要請求 NEMT, 請在約診前至少十 (10) 個工作日 ( 星期一至星期五 ) 撥打 聯絡 LIBERTY 對於緊急或急診約診, 請儘快打電話 請在來電時準備好您的會員 ID 卡 NEMT 的限制 如果服務提供者為您開立, 使用 NEMT 往來於 LIBERTY 承保的約診沒有限制 31

32 4. 福利和服務 哪些不適用? 如果您的身體和醫療狀況允許您乘汽車 公車 計程車或其他容易使用的交通方式赴牙科約診, 則 LIBERTY 不會承保 NEMT 如果服務未受到 LIBERTY 承保, 則不會提供交通服務 本會員手冊提供了承保服務清單 會員承擔的費用 LIBERTY 授權的交通服務不向您收費 非醫療交通 在以下情況中, 您可以使用非醫療交通 (NMT) 服務 : 往來於您的服務提供者規定 由 LIBERTY 承保的服務約診 LIBERTY 允許您使用汽車 計程車 公車或其他公共 / 私人方式赴牙科約診, 以接受計劃承保的醫療服務 僅當乘坐由會員安排的私人車輛時, 才會提供里程費用報銷 如果會員透過交通代理 公車票 計程車優惠券或火車票出行, 則不會提供費用報銷 根據您的醫療需要, LIBERTY 允許使用在您赴診時可用的最低費用 NMT 類型 若要請求 NMT 服務, 請在約診前至少十 (10) 個工作日 ( 星期一至星期五 ) 撥打 聯絡 LIBERTY, 或在安排緊急或急診約診時儘快打電話 請在來電時準備好您的會員 ID 卡 NMT 的限制 如果服務提供者有指示, 使用 NMT 往來於 LIBERTY 承保的約診沒有限制 哪些不適用? 在以下情況 NMT 不適用 : 醫療上需要使用救護車 帶擔架的廂型車 帶輪椅的廂型車或其他 NEMT 方式赴診接受承保的服務 LIBERTY 不承保該服務 本會員手冊提供了承保服務清單 會員承擔的費用 LIBERTY 允許的交通服務不向您收費 32

33 4. 福利和服務 您的牙科計劃承保範圍 Medi-Cal 承保以下牙科服務 ( 直到 21 歲 ): 檢查, 每連續 6 個月承保一次 全口 x 光, 每連續 36 個月承保一次 咬翼片 x 光, 每連續 6 個月承保一次 全景 x 光, 每連續 36 個月承保一次 洗牙, 每 6 個月承保一次 局部塗氟治療, 每連續 12 個月承保一次, 直至 17 歲 牙科溝隙封閉劑, 承保第一大臼齒和第二大臼齒 補牙 牙冠 牙髓切斷術 針對可修復牙齒的根管治療程序 牙周刮治 / 牙根整平 骨手術 拔牙 多生骨移除手術 牙床骨修整術 全口假牙和局部假牙 假牙修復和更換襯底 緊急緩和治療 全身麻醉 ( 若有醫療必要性 ) Medi-Cal 承保以下牙科服務 ( 在 21 歲以後 ): 檢查, 每 12 個月一次 全口 x 光或全景, 每 36 個月一次 33

34 4. 福利和服務 咬翼片 x 光服務, 每 6 個月一次 洗牙, 每 12 個月一次 局部塗氟治療, 每 12 個月一次 補牙 預鑄牙冠 前牙根管治療程序 全口假牙和即時性假牙, 每 5 年一次 假牙修復和更換襯底 拔牙 口腔組織切片 緊急緩和治療 全身麻醉 ( 若有醫療必要性 ) 如果您有疑問, 或想瞭解關於牙科服務的更多資訊, 請撥打 (TTY ) 聯絡 Denti-Cal 您也可以登入 Denti-Cal 網站 denti-cal.ca.gov 您的牙科計劃非承保範圍 在洛杉磯郡以外的牙科服務不受承保, 除非是急診服務 如果您在服務區域以外並需要急診護理, 請嘗試查詢您附近的牙醫, 或前往急診室 接受完急診 護理後, 您必須致電 PCD 安排跟進護理 Medi-Cal 不承保以下牙科服務 ( 在 21 歲以後 ): 局部假牙 牙周刮治 / 牙根整平 全口擴創術 骨手術 實驗室加工牙冠 臨床牙冠加長 雙尖牙和臼齒 ( 後 ) 牙根管治療程序 34

35 4. 福利和服務 牙床骨修整術 多生骨移除手術 專科牙醫諮詢 植入體和植入體相關服務, 除非滿足例外醫療狀況 固定局部假牙 ( 牙橋 ), 除非滿足例外醫療狀況 您不能透過 LIBERTY 或 Medi-Cal 獲得的服務 有一些服務是 LIBERTY 或 Medi-Cal 都不承保的, 包括 : 加州兒童服務 (CCS) 非牙科相關服務 任何未具體列為本牙科計劃承保的牙科程序 在承保之前或承保終止之後開始的治療 治療顳頷關節失調 (TMJ) 的程序 用具或修復術 用於整容目的的服務 被判定無醫療必要性的程序 旨在修復因磨損 腐蝕 損耗或內部碎裂造成的牙齒結構損失而執行的程序 由專精於贋復服務的牙醫所提供的程序或用具 拔除無症狀 未露出的第三臼齒或牙齒, 該牙齒應有無阻礙的路徑露出, 而且沒有病理現象 增加垂直高度或恢復咬合的程序 任何不在指定牙醫診所取得的服務, 除非明確獲得 LIBERTY 授權 由牙醫或專科牙醫在住院 / 門診醫院環境下提供的任何常規牙科服務 閱讀以下每個小節瞭解更多資訊, 或者撥打 (TTY ) 加州兒童服務 (California Children s Services, CCS) CCS 是一項州方案, 旨在治療 21 歲以下有某些健康病況的兒童 兒童必須滿足 CCS 方案規則 才能符合資格 如果 LIBERTY 或您的 PCP( 主治醫師 ) 認為您的孩子有 CCS 狀況, 則該兒童 將被轉診到 CCS 方案 35

36 4. 福利和服務 CCS 方案工作人員將確定您的孩子是否符合 CCS 服務的規則 如果您的孩子可以獲得這些類 型的護理, 將由一位 CCS 服務提供者提供 CCS 狀況的治療 LIBERTY 將繼續承保與 CCS 狀 況無關的服務 LIBERTY 不承保 CCS 方案提供的護理 CCS 必須批准服務提供者 服務和設備後才會承保這 些問題 CCS 並不承保所有問題 CCS 承保給身體造成約束, 或需要透過藥物 手術或療法治療的大多 數問題 CCS 為有以下問題的孩子提供承保 : 先天性心臟病 癌症 腫瘤 血友病 鐮形血球性貧血 甲狀腺問題 糖尿病 嚴重慢性腎臟問題 肝臟疾病 腸道疾病 唇裂 / 上顎 脊柱裂 聽力損失 白內障 腦性麻痺 未被控制的癲癇 類風濕性關節炎 肌肉營養不良症 愛滋病 嚴重的頭部 大腦或脊髓損傷 嚴重燒傷 36

37 4. 福利和服務 牙齒嚴重不整齊州政府支付 CCS 服務的費用 如果您的孩子不符合 CCS 方案服務的資格, 他 / 她將持續接受 LIBERTY 提供的醫療必要性護理 如要瞭解關於 CCS 的更多資訊, 請撥打 (TTY ) 福利協調 LIBERTY 免費提供服務來幫助協調您的牙科護理需求 如果您對您的牙科護理或孩子的牙科護 理有疑問或疑慮, 請撥打 (TTY ) 37

38 5. 權利和責任 您作為 LIBERTY 的會員擁有某些權利和責任 本章將解釋這些權利和責任 本章也將提供您作 為本計劃會員有權獲得的法律通知 您的權利 LIBERTY 會員擁有以下權利 : 受到尊重的待遇 隱私權 保護您的醫療和牙科資訊的機密性 得到關於本計劃及其服務的資訊 能選擇本計劃網路內的主治牙醫 參與牙科護理的決策流程 拒絕治療或牙科服務 以口頭或書面形式表達對本計劃或所接受護理的投訴 要求有口譯員使用您的語言進行溝通 能使用聯邦合格健康中心 印第安人健康服務設施和本計劃網路以外的急診服務 要求召開州聽證會, 包括可以進行加急聽證會之條件的資訊 能獲得您的牙科病歷副本或進行改正 經要求退出計劃 知曉在提出要求後, 可及時得到替代格式 ( 包括盲文 大字體和音訊格式 ) 的會員通知資料 不受到作為懲罰手段的任何形式限制 以著重您的牙科需要之明確方式, 獲得治療選擇和方案的資訊 自由行使這些權利, 而不會對本計劃 服務提供者或加州對待您的方式有消極影響 38

39 5. 權利和責任 您的責任 LIBERTY 會員承擔以下責任 : 向牙醫提供據您所知有關自身健康的正確資訊 當健康有任何突然變化時告知牙醫 告訴牙醫您理解治療的過程以及您該做的事項 遵循牙醫建議的治療計劃 準時赴診 如無法赴診, 則通知牙醫 如果拒絕治療或不遵守牙醫的指示, 則是您自己的行動 儘快向牙科診室償還任何債務 遵守牙科診室關於護理和行為的規則 隱私慣例通知 這是一份聲明, 說明 LIBERTY 關於保護牙科病歷機密性的政策和程序, 並會應要求向您提供 根據法律要求, 這份通知係關於在個人健康資訊 (PHI) 隱私方面您擁有的權利以及我們的法律責任和隱私慣例 這份通知也會介紹我們可能以什麼方式收集 使用和揭露您的 PHI 我們必須遵守現行有效的通知法令 我們保留權利不時更改這份通知以及使更改的通知對我們持有的所有 PHI 生效 您可以在我們的網站 https://www.libertydentalplan.com /About-LIBERTY- Dental/Compliance/Privacy-Policy.aspx. 找到最新的隱私通知 請致電會員服務部 (TTY ) 獲取該通知的書面副本 關於法律的通知 許多法律都適用於此 會員手冊 這些法律即使未包含在本手冊或有解釋, 也可能影響您的權利和責任 適用於本手冊的主要法律是關於 Medi-Cal 方案的州和聯邦法律 其他聯邦和州法律也可能適用 39

40 5. 權利和責任 關於 Medi-Cal 作為最後支付方的通知 有時, 必須有人先為我們向您提供的服務付費 加州醫療保健服務部有權利和責任收取 Medi-Cal 不是第一支付方的承保 Medi-Cal 服務之費用 Medi-Cal 方案遵守州和聯邦法律法規, 這些法律法規係關於第三方對受益人提供醫療保健服務的法律責任 我們將採取所有合理措施, 確保 Medi-Cal 方案是最後尋求的支付方 不利福利決定通知 我們必須使用 不利福利決定通知 (NABD) 表格通知您對福利的拒絕 終止和推遲或改動 如 果您不同意我們的決定, 您可以向我們的計劃提起上訴 40

41 6. 報告和解決問題 您在牙科計劃中可能遇到兩種問題 : 投訴 ( 或申訴 ) 的情況是您對本計劃 牙醫或牙科護理有問題 上訴的情況是您不同意本計劃做出不承保服務的決定您應首先透過 LIBERTY 的申訴和上訴流程告訴我們您的問題 這不會取消您的任何法律權利和補救措施 我們也不會因您向我們投訴而歧視您或對您做出不利舉動 告訴我們您的問題將幫助我們改善為所有會員提供的服務 如果您的申訴未得到解決, 您可以向管理式醫療保健部 (Department of Managed Health Care, DMHC) 提起投訴 如果您不同意上訴的結果, 可以請求召開州公平聽證會 但在請求召開州公平聽證會前, 您必須用盡 LIBERTY 的上訴流程 您也可以要求 DMHC 進行獨立醫療審查 (IMR) IMR 是對牙科計劃決定的公正審查 IMR 將決定是否該向您的牙科護理提供福利或付款 您必須在本計劃對您的上訴做出書面決定後的 6 個月內申請 IMR 如果您先請求召開州聽證會, 則不能再請求 IMR 但是, 如果您先請求 IMR, 但對結果不滿意, 則可以再請求召開州聽證會 您可以尋求加州管理式醫療保健部的幫助 加州管理式醫療保健部負責管控醫療保健服務計劃 如果您想對健康計劃提起申訴, 您應該先撥打 (TTY ) 聯絡該健康計劃, 使用該健康計劃的申訴流程, 之後再聯絡該部門 使用該申訴程序並不會禁止您的任何潛在法律權利或可採取的補救措施 如您需要協助處理涉及緊急情況的申訴 健康計劃未能圓滿解決的申訴, 或超過 30 天仍未解決的申訴, 您可以致電該部門尋求協助 您亦可能符合申請獨立醫療審查 (IMR) 的資格 如果您符合 IMR 的資格,IMR 程序將公正審查健康計劃對提議之服務或治療的醫療必要性所做的決定 對實驗或研究性治療的承保決定, 以及有關緊急或急診醫療服務的付費爭議 該部門亦提供免費電話 (1-888-HMO-2219) 和聽障和語障者的 TDD 專線 ( ) 服務 該部門的網站 有投訴表格 IMR 申請表和線上說明 加州醫療保健服務部 (DHCS) Medi-Cal 管理式保健監察員也可以提供幫助 該監察員可幫助處理該計劃未解決的問題 ; 有關加入 更改或退出計劃的問題 ; 以及有關 Medi-Cal 管理式保健計劃的其他問題 您可以在星期一至星期五上午 8:00 至下午 5:00 撥打 聯絡監察員 您也可以就您的 Medi-Cal 資格問題向當地的郡資格辦公室提起申訴 如果您不確定向誰提起申訴, 可以撥打 (TTY ) 41

42 6. 報告和解決問題 投訴 投訴 ( 或申訴 ) 可能關於網路內服務提供者為您提供的護理 投訴也可能關於本計劃 有關上訴 和州聽證會的更多資訊, 請見下文 您可以向 PCD 或 LIBERTY 提出投訴 您可以透過電話或郵件向我們提出投訴 提出投訴無時間限制 想透過電話提出投訴, 請撥打 (TTY ) 聯絡本計劃 請提供您的牙 科計劃 ID 號碼 您的姓名和投訴的原因 想透過郵件提出投訴, 請撥打 (TTY ) 索取一份表格 請在收到表 格後填表 務必寫明您的姓名 牙科計劃 ID 號碼和投訴的原因 請說明事件經過以及我們能怎 樣幫助您 請將表格郵寄至 : LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce, Suite 100 Irvine, CA 傳真 : 如果您需要提出投訴的幫助, 我們可以幫助您 我們提供免費的語言服務 請撥打 (TTY ) 我們將在五 (5) 日內寄給您一封信函, 告知您我們收到了您的投訴 我們將在 30 天內通知您我 們解決問題的方式 如果 30 天時間會讓您的生命 健康或正常生活的能力處於危險, 因此需要快速決定, 您可以請 求加急 ( 快速 ) 審查 請撥打 (TTY ) 請求加急 ( 快速 ) 審查 我 們將在收到投訴後的 72 小時內做出決定 上訴 上訴與投訴不同 上訴是請求 LIBERTY 審查並改變我們就所請求之服務做出的承保決定 如果我們給您提供了一份 不利福利決定通知 (NABD), 而您不同意此結果, 您可以提出上訴, 或者您的 PCD 可以代您提出上訴 42

43 6. 報告和解決問題 您可以透過電話或郵件提出上訴 您必須在收到的通知上所示日期起的 60 個日曆日內提出上 訴 如果您透過電話提出上訴, 必須向本計劃寄送一份簽名的書面上訴書 想透過電話提出上訴, 請撥打 (TTY ) 請提供您的姓名 計劃 ID 號碼和上訴的服務 想透過郵件提出上訴, 請撥打 (TTY ) 索取一份表格 請在收到表格後填表 務必寫明您的姓名 計劃 ID 號碼和上訴的服務 請將表格郵寄或傳真至 : LIBERTY Dental Plan Quality Management Department 340 Commerce, Suite 100 Irvine, CA 傳真 : 如果我們提供的通知告訴您服務將停止, 您也可以在上訴期間繼續獲得服務 為此, 您或您的 PCD 必須在通知書郵寄給您之日期起的 10 日內請求上訴 您需要告訴我們, 您想繼續接受服 務 如果您需要提出上訴的幫助, 我們可以幫助您 我們提供免費的語言服務 請撥打 (TTY ) 我們將在五 (5) 日內寄給您一封信函, 告知您我們收到了您的上訴 我們將在 30 天內通知您我 們的上訴決定 如果 30 天時間會讓您的生命 健康或正常生活的能力處於危險, 因此需要快速決定, 您或您的 醫生可以請求加急 ( 快速 ) 審查 請撥打 (TTY ) 請求加急 ( 快 速 ) 審查 我們將在收到上訴後的 72 小時內做出決定 州聽證會 州聽證會是與加州社會服務部 (Department of Social Services, DSS) 的工作人員召開的會議 法官將幫助解決您的問題 僅當您已完成了 LIBERTY 內部的上訴流程, 且對決定仍不滿意之後, 或者如果您在 30 日之後仍未收到關於上訴的決定, 您才能請求召開州聽證會 您可以透過電話或郵件請求召開州聽證會 您必須在告知您上訴決定的通知所示日期起的 120 個日曆日內請求召開州聽證會 您的 PCD 如獲得 DSS 的批准, 也可以代您請求召開州聽證會 請致電 DSS 讓州政府批准您的 PCD 來請求召開州聽證會 43

44 6. 報告和解決問題 想透過電話請求召開州聽證會, 請撥打 聯絡加州社會服務部 (DSS) 的公共回應 處 (TTD ) 想透過郵件請求召開州聽證會, 請填寫提供給您的表格, 並隨附上訴決議通知書 請將表格寄 至 : California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box , MS Sacramento, CA 如果您需要請求召開州聽證會的幫助, 我們可以幫助您 我們提供免費的語言服務 請撥打 (TTY ) 在聽證會上, 您將提出您的觀點, 我們將提出我們的觀點 法官最多需要 90 天時間來裁定您的 案件 如果等待州聽證會的時間會讓您的生命 健康或完全正常生活的能力處於危險, 因此需要我們快 速決定, 您或您的 PCD 可以寫信給 DSS 您可以請求加急 ( 快速 ) 召開州聽證會 DSS 必須 在收到您的請求後的 3 個工作日內做出決定 如果已經召開過州聽證會, 則不能請求 IMR 但是, 如果您先請求 IMR, 但對結果不滿意, 則 仍可以請求召開州聽證會 欺詐 浪費和濫用 如果您認為服務提供者或獲得 Medi-Cal 的某個人有欺詐 浪費或濫用行為, 則您有權利和責任報告此事 服務提供者欺詐 浪費和濫用的行為包括 : 更改牙科病歷 開立超過醫療必要性的藥物 提供超過醫療必要性的牙科護理服務 對未提供的服務開帳單 對於專業人員未提供的牙科服務開帳單獲得福利者的欺詐 浪費和濫用的行為包括 : 44

45 6. 報告和解決問題 將牙科計劃 ID 卡或 Medi-Cal 福利身份識別卡 (BIC) 出借 出售或給其他人 從多個服務提供者獲得相似或相同的治療或藥物 前往急診室, 但並沒有緊急情況 使用其他人的社會安全號碼或牙科計劃 ID 號碼 若要報告欺詐 浪費和濫用, 請寫下欺詐 浪費和濫用者的姓名 地址和 ID 號碼 儘可能提供 關於此人的資訊, 例如電話號碼或專科 ( 如果是服務提供者 ) 提供事件的日期以及準確經過的 摘要 請將報告寄至 : LIBERTY Dental Plan Special Investigations Unit 340 Commerce, Suite 100 Irvine, CA 請致 LIBERTY 合規熱線 (888)

46 7. 須知道的重要電話號碼和詞語 重要的電話號碼 LIBERTY Dental Plan 會員服務部 (TTY ) Denti-Cal 受益人熱線 (TTY ) DMHC 幫助中心 醫療保健選擇 Medi-Cal 管理式保健 Health Consumer Alliance Medi-Cal 資格熱線 Medi-Cal 公平聽證會 (TDD ) Medi-Cal 管理式保健 Medi-Cal 監察員 須知詞語 上訴 : 關於透過預批准提供或請求的治療, 請 LIBERTY 審查被拒絕服務的正式請求 您 您的授權代表或您的牙醫都可以提出上訴 適用 : 適用於, 或對某人或某事有影響 授權 : 請參閱 事先授權 差額負擔 : 向患者開帳單, 以彌補牙醫實際收取的金額與 LIBERTY 支付金額之間的差價 除了共付額與費用分擔以外, 不得對承保服務收取差額負擔費用 受益人 : 有資格享受 Medi-Cal 福利的人 受益人身份識別卡 (BIC): 由醫療保健服務部提供給受益人的身份識別卡 BIC 包括受益人號碼和其他重要資訊 福利 : 由一位計劃牙醫提供 可透過 Medi-Cal 牙科方案獲得醫療必要性 ( 有需要 ) 的牙科服務 46

47 7. 須知道的重要電話號碼和詞語 加州兒童服務 (CCS) 方案 : 一項公共健康方案, 向 21 歲以下有州法規定義之 CCS 合格狀況的合格兒童提供專業的診斷 治療和療法服務 齲齒 : 蛀牙的另一術語 兒童健康和殘障預防 (CHDP) 方案服務 : 根據州法律法規, 向 21 歲以下受益人提供的預防性醫療保健服務 臨床篩檢 : 由牙醫提供的檢查, 就另一名 DMC 牙醫提議或提供之治療的合適性給出意見 DMC 可能在某些情況下要求進行監床篩檢 投訴 : 您 您的授權代表或您的牙醫以口頭或書面形式表達的不滿, 包括針對護理品質 投訴亦稱為申訴 共付額 : 由受益人支付的一小部分牙醫費用 承保服務 : 屬於本計劃福利的一組牙科程序 本計劃僅會為由 LIBERTY 牙醫提供 屬於 Medi- Cal 牙科方案福利之醫療必要性服務支付費用 專科牙醫 : 提供專科護理 ( 例如牙髓病治療 口腔手術 小兒牙科 牙周病治療和畸齒矯正 ( 牙套 )) 的牙醫 Denti-Cal 牙醫 : 經批准向 Medi-Cal 受益人提供承保服務的牙醫 早期和定期篩檢 診斷和治療方案 (EPSDT): 一項聯邦方案, 透過定期篩檢 診斷和治療服務向兒童提供醫療保健服務 牙科護理包含在 EPSDT 方案內 資格 : 指滿足接受 Medi-Cal 福利的要求 急診護理 : 由 LIBERTY 牙醫或專科牙醫提供的牙科檢查和 / 或評估, 確定是否存在緊急牙科狀況, 並且在該設施的能力之內且在專業認可的護理標準之內提供護理, 以治療任何緊急症狀 緊急牙科狀況 : 一種牙科狀況, 如不立即進行救治, 可合理推斷將使患者的健康處於危險, 造成嚴重的疼痛或損害機能 牙髓病醫生 : 將自己的執業範圍限制在治療牙髓和牙根疾病與傷害的專科牙醫 排除項目 : 指 Medi-Cal 牙科方案不提供的任何牙科程序或服務 申訴 : 申訴是抱怨或爭議的任何正式陳述 ( 組織決定除外 ), 表達對健康計劃的運作 活動或行為之任何方面或者服務提供者的不滿意見, 無論是否請求了補救行動 通常來說, 提起申訴的原因是所提供的服務 47

48 7. 須知道的重要電話號碼和詞語 身份識別 : 指能證明一個人身份的物件, 例如駕駛執照 限制 : 指允許的服務次數 允許的服務類型和 / 或最划算的合適牙科服務 醫療必要性 : 對治療牙齒 牙齦和支承結構有必要且適當的承保服務, 並符合以下要求 :(a) 根據專業認可的執業標準提供 ;(b) 由治療牙醫確定符合牙科狀況 ; 和 (c) 考慮到潛在風險 益處和替代的承保服務, 是最適合的服務類型和程度 非承保服務 : 不屬於承保福利的牙科程序或服務 非簽約牙醫 : 未被授權向 Medi-Cal 合格受益人提供服務的牙醫 授權通知 (NOA): 由電腦生成的表格, 提供給牙醫以回應服務授權的請求 ( 請參閱 治療授權請求 ) 其他健康承保 / 其他健康保險 : 您在任何私人牙科計劃 任何保險方案 任何其他州或聯邦牙科護理方案或在其他合約或法律權益下, 可能享有的牙科相關服務承保 口腔外科醫生 : 將自己的執業範圍限制在口腔 下頜和面部疾病 傷害 畸形 缺陷和外觀之診斷和手術治療的專科牙醫 畸齒矯正醫生 : 將自己的執業範圍限制在預防和治療上下牙齒在咬合或咀嚼時貼合問題的專科牙醫 網路外服務提供者 : 不在 LIBERTY 網路內的服務提供者 緩和護理 : 緩解疼痛但不會治癒造成疼痛的問題, 或僅提供暫時補救的治療方式 小兒科牙醫 : 將自己的執業範圍限制在治療從出生到青春期兒童的專科牙醫, 提供初級護理和完整的預防性護理治療 牙周病醫生 : 將自己的執業範圍限制在治療牙齒周圍之牙齦和組織疾病的專科牙醫 事先授權 :LIBERTY 牙醫在提供服務前, 尋求批准服務的請求 牙醫會收到本計劃針對批准之服務提供的 授權通知 (NOA) 程序代碼 : 代表特定醫療或牙科服務的代號 贋復學醫生 : 將自己的執業範圍限制在用假牙 牙橋或其他替代品更換缺失牙齒的專科牙醫 服務提供者 : 註冊 Medi-Cal 牙科方案的個人牙醫 另類執業環境註冊牙科保健員 (RDHAP) 牙科團體 牙科學院或牙科診所, 向 Medi-Cal 受益人提供醫療保健和 / 或牙科服務 48

49 7. 須知道的重要電話號碼和詞語 服務提供者名錄 :LIBERTY 網路內的所有服務提供者名單 轉診 : 您的 PCD 表示您可以獲得另一服務提供者的護理 一些承保護理和服務需要轉診和預批准 要求 : 指必須做的事情, 或者必須遵守的規則 責任 : 指應該做或被期望去做的事情 服務區域 :LIBERTY 服務的地理區域 這包括洛杉磯郡和沙加緬度郡 費用分擔 : 在支付當月的任何 Medi-Cal 付款之前, 受益人必須支付或承諾支付的牙科費用份額 簽名 : 指您手寫的姓名 州聽證會 : 州聽證會是一項法律流程, 可允許受益人請求對任何拒絕或改動的治療授權請求 (TAR) 進行再評估 州聽證會也允許受益人或牙醫請求對費用報銷案件進行再評估 治療授權請求 (TAR): 在可以開始治療前, 由 LIBERTY 牙醫提交 尋求對某些承保服務批准的請求 某些服務和特殊情況會要求 TAR TAR/ 索賠表 : 牙醫在請求授權以提供服務, 或接受已完成服務的付款時使用的表格 49

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