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1 Please tick ( ) loan applied 请选择 ( ) 以下欲申请的贷款类型 SME LOAN 中小型企业贷款 KOJADI BUSINESS LOAN SCHEME APPLICATION 自立合作社商业贷款计划 MICRO CREDIT 微型贷款 PARTICULARS OF APPLICANT 申请者资料 NO THIRD PARTIES OR AGENTS APPOINTED. SUBMIT APPLICATION DIRECTLY TO KOJADI. TUKAR / ATOM 杂货店转型计划 / 修车厂现代化计划 Name in Chinese (If Any) 中文名字 Gender 性别 Male 男 Female 女 Marital Status 婚姻状况 Single 单身 Married 已婚 Widowed 丧偶 Divorced 离婚 Membership No. 会员号码 ACCCIM 马来西亚中华总商会 KOJADI 自立合作社 SMI MALAYSIA 马来西亚中小型工业公会 MCA 马华 FMCGA 马来西亚华人行业社团总会 Other Associations 其他组织 : Permanent Address 永久地址 Residence 住宅 Owned 本身拥有 years 年 Rented 租用 Parents 父母 Other 其他 : Correspondence Address 通讯地址 Contact No 联络 (H) 住家 (H/P) 手机 (Fax) 传真 Academic Qualification 学历 Bank Name 银行名称 Personal Bank A/C No. 个人银行户口号码 PARTICULARS OF SPOUSE 配偶资料 Name in Chinese (If Any) 中文名字 Contact No 联络 (H) 住家 (H/P) 手机 Name of Company/Employer 公司 / 雇主名字 Position Held 职位 Monthly Income 月收入 Years of Service 服务年数 Employed 受薪 Self-Employed 自雇 SME LOAN 中小型企业贷款 RM MICRO CREDIT 微型贷款 (Min. RM50,000; Max. RM250,000; ornotmorethan80%ofthecollateralvaluewhicheverislower) ( 最低 RM50,000; 最高 RM250,000; 或以不超过 80% 的抵押价值视何者为低 ) PURPOSE OF LOAN 贷款目的 (Min. 最低 RM5,000; Max. 最高 RM50,000) RM Working Capital 营业资金 Project Financing 项目融资 Capital Expenditure 资本开销 Machineries and Equipments 购买机械与设备 Others, please specify 其他, 请列明 : TUKAR 杂货店转型计划 RM ATOM 修车厂现代化计划 (Min. 最低 RM30,000; Max. 最高 RM80,000) (Min. 最低 RM30,000; Max. 最高 RM100,000) RM Stock Purchase 购货营运资本 Purchase of Machine and Equipments 购买机械与设备 Premise's Renovation / Upgrade 提升店面装潢 REPAYMENT PERIOD 贷款偿还期限 For SME Loan/Micro Credit 中小型企业 / 微型贷款 (1 year 年 - 5 years 年 ) 12 Months 月 24 Months 月 36 Months 月 48 Months 月 60 Months 月 * For TUKAR/ATOM 转型计划 (maximum 15 years; depends on age of applicant, etc 视申请者年龄而定, 最长十五年 ) Page 1

2 Company Registration No. 公司注册号码 Business License No. 营业执照号码 Company Name 公司商号 Company Registered Address 公司注册地址 ABOUT YOUR COMPANY 关于贵公司 Business Premises Address 公司营业地址 Business Premises 店铺 Owned 本身拥有 Rented 租用 Company's Core Business 公司的核心业务 Company Contact No 公司联络号码 Company 公司电邮 Bank Name 银行名称 Company Fax No 公司传真号码 Business Bank A/C No. 公司银行户口号码 Company Total Sales for the last financial year 公司上财政年的总营业额 (RM) Year Business Started 业务经营年份 Number of Employees 雇员人数 Key Customers 主要客户 Company Name 公司名称 Contact Person 联络人 Contact No. 联络号码 (i) (ii) (iii) Key Suppliers 主要供应商 Company Name 公司名称 Contact Person 联络人 Contact No. 联络号码 (i) (ii) (iii) FOR SME LOAN APPLICATION 中小型企业贷款申请 Size of Business 公司规模 (for SME loan application only 中小型企业贷款 ) SMEs in the Services and other Sector 服务业或其他行业 (Sales turnover not exceeding RM20 million OR full-time employees not exceeding 75 营业额少于两千万令吉或少于七十五名全职员工 ) SMEs in the Manufacturing Sector 制造业 (Sales turnover not exceeding RM50 million OR full-time employees not exceeding 200 营业额少于五千万令吉或少于两百名全职员工 ) COLLATERAL TO OFFER 抵押提供 (For SME Loan Application 中小型企业贷款, If Any 如有 ) Type 类别 (may offer multiple choices 可提供多样抵押 ) Estimated Market Value 市价估计 (RM) Lien on Fixed Asset 不动产留置权 (Freehold/Leasehold 永久地契 / 租凭 years 年 ) Please specify 请列名 : Unencumbered/Free 未抵押 Encumbered 已抵押 (i) (ii) Machineries and Equipments 机械与设备 Please specify 请列名 : Other 其他 Please specify 请列名 : CURRENTLY CREDIT FACILITIES WITH OTHER FINANCIAL INSTITUTION(S) 目前承担其他财务机构的信贷服务 Name of Financial Institution(s) Type of Credit Facility Amount of Finance Monthly Instalment Outstanding Amount 财务机构商号 信贷服务种类 借贷额 (RM) 每月分期付款 (RM) 贷款余额 (RM) Page 2

3 PARTICULARS OF 1ST GUARANTOR 第一担保人资料 Name in Chinese (If Any) 中文名字 ( 如有 ) Gender 性别 Male 男 Female 女 Marital Status 婚姻状况 Single 单身 Widowed 丧偶 Married 已婚 Divorced 离婚 Relationship with Applicant 与申请人关系 Immediate Family Member 亲属关系 (Please specify relationship 请注明关系 : ) Non Immediate Family Member 非亲属关系 (Please specify relationship 请注明关系 : ) Residential Address 住家地址 Owned 本身拥有 Parents 父母 Rented 租用 Others 其他 Contact 联络 (H) 住家 (H/P) 手机 Name of Company/Employer 公司 / 雇主名字 Employed 受雇 Self-Employed 自雇 Company/Employer Address 公司 / 雇主地址 Position Held/Occupation 职位 Monthly Income 月收入 (RM) Years in Service 服务年数 PARTICULARS OF 2ND GUARANTOR 第二担保人资料 Name in Chinese (If Any) 中文名字 ( 如有 ) Gender 性别 Male 男 Female 女 Marital Status 婚姻状况 Single 单身 Widowed 丧偶 Married 已婚 Divorced 离婚 Relationship with Applicant 与申请人关系 Immediate Family Member 亲属关系 (Please specify relationship 请注明关系 : ) Non Immediate Family Member 非亲属关系 (Please specify relationship 请注明关系 : ) Residential Address 住家地址 Owned 本身拥有 Parents 父母 Rented 租用 Others 其他 Contact 联络 (H) 住家 (H/P) 手机 Name of Company/Employer 公司 / 雇主名字 Employed 受雇 Self-Employed 自雇 Company/Employer Address 公司 / 雇主地址 Position Held/Occupation 职位 Monthly Income 月收入 (RM) Years in Service 服务年数 DECLARATION BY GUARANTORS 担保人声明事项 I/We hereby give consent to obtain/disclose any information and authorize KOJADI to verify information furnished by me/us with any party or any agency that KOJADI deems fit including CBM, CCRIS, CTOS, RAMCI or from whatsoever sources and/or by whatever means that KOJADI deem appropriate. I/We agree that KOJADI and the loan approving committee shall not for any reason be liable for any claims, damages or liabilities howsoever arising (including indirect, special, consequential or punitive damages or any monetary loss) to me/us due to the inaccuracy, incompleteness or inauthenticity or its contents or for the consequences of reliance which may be placed on the information. 本人授权自立合作社于必要时向各有关机构, 包括 CBM, CCRIS, CTOS, RAMCI 及其余合适单位查证本人所提供的资料 本人同意及接受, 自立合作社若有或以上述相关机构获取得的资料, 基于其内容有失准确性或错误而影响本人的贷款申请, 自立合作社或贷款批准委员会无需承担任何法律后果或作出任何形式的金钱赔偿 Acknowledgement by Guarantor(s) 确认同意作为担保人 Signature of 1st GUARANTOR 第一担保人签名 IC No 身份证号码 Date 日期 Signature of 2nd GUARANTOR 第二担保人签名 IC No 身份证号码 Date 日期 Page 3

4 I hereby declare that 本人谨此声明 : DECLARATION BY APPLICANT 申请人声明事项 I have fully understood and shall abide by the By-Laws of Koperasi Jayadiri Malaysia Berhad (KOJADI) and the Rules of the respective KOJADI LOAN Scheme 本人已充分了解, 并将遵守自立合作社之章程及有关的贷款细则 I hereby give consent to obtain/disclose any information and authorize KOJADI to verify information furnished by me with any party or any agency that KOJADI deems fit including CBM, CCRIS, CTOS, RAMCI or from whatsoever sources and/or by whatever means that KOJADI deem appropriate. I agree that KOJADI and the loan approving committee shall not for any reason be liable for any claims, damages or liabilities howsoever arising (including indirect, special, consequential or punitive damages or any monetary loss) to me due to the inaccuracy, incompleteness or inauthenticity of its contents or for the consequences of reliance which may be placed on the information. I further understand that KOJADI reserves the right to reject my application for loan or revoke any loan approval granted to me or recall any loan granted to me under the Scheme in the event that:- 本人授权自立合作社于必要时向各有关的机构 ( 包括 CBM, CCRIS, CTOS, RAMCI) 查证本人所提供的资料 本人同意及接受自立合作社若有或从上述相关机构获得的资料, 基于内容有失准确性或错误而影响本人的贷款申请, 自立合作社或其董事或职员无需承担任何法律后果或作出任何形式的金钱赔偿 本人了解自立合作社有权于下列取消本人之贷款或取消所批准之贷款或终止并追讨在此计划下所获得的贷款 :- a. any of the information or document is found to have been falsified or withheld and/or misleading and/or; 若有任何资料或文件被发现虚假或隐瞒 ; 及 / 或误导及 / 或 ; b. I am found to have submitted multiple applications or to have previously been granted a loan under the Scheme 若本人被发现提呈多份贷款申请书或在较早时已在此计划下获得贷款 I have never been made a bankrupt 本人不是报穷者 I understand that KOJADI has the absolute discretion to approve or reject my application and I shall accept KOJADI's decision on my application 本人了解自立合作社有绝对的权利批准或拒绝本人的贷款申请, 同时也接受自立合作社对本人的贷款申请所作之决定 I hereby consent and agree that KOJADI also has the absolute discretion to consider and approve my loan application under another loan scheme deemed fit by KOJADI and under such event, on a without prejudice basis, this application form shall be deemed as the substitute application for the loan approved 本人谨此同意自立合作社有绝对酌情决定权考虑及若认为适当 根据自立合作社另一项贷款计划批准本人的贷款申请 若此, 在不损及自立合作社权利基础上, 此申请表格须被视为该获批准贷款的替代申请 KOJADI will not be held responsible for any loss or delay in transit pertaining to my application 自立合作社将无需对本人之申请书因邮失或邮误负责 I hereby agree and undertake to pay all fees, costs and expenses of and incidental to this application, the loan and/or the security documents for the loan as may be required or prescribed by KOJADI 本人同意及承诺支付一切与此申请, 自立合作社所规定的贷款和 / 或贷款担保文件有关的费用 收费及开销等 Company Chop 商业 / 公司印章 Signature of APPLICANT 申请人签名 IC No 身份证号码 Date 日期 Emergency Contact Person 紧急联络人 IC Number 身份证号码 Address 地址 Relationship with Applicant 与申请人的关系 Contact Number 联络号码 (H/P) KOJADI reserves the right to 自立合作社保留绝对的权力 : (i) retain all documents which are submitted to KOJADI in relation to application for loans, for audit and statistical study purposes 保留所有的贷款文件以作日后稽查或统计的目的 (ii) to approve an amount lower than requested without notifying the applicant 保留绝对的权力在不通知申请人的情况下批准低于要求的贷款额 (iii) reject any incomplete application form or forms that do not conform to KOJADI's requirements without giving any reason whatsoever 拒绝任何不完整或不符合自立合作社要求的申请表格而无需给予任何理由 FOR OFFICE USE ONLY 此栏只供本社填写 Loan Application No. Interest Rate Approved by Approved Date Approved Amount Received on Membership Fees Cheque / Wangpos / Bankdraft Insurance Processed on Initial Share Remarks KOPERASI JAYADIRI MALAYSIA BERHAD (KOJADI) 11th Floor Wisma MCA, 163 Jalan Ampang, Kuala Lumpur, Malaysia. P.O.Box 10686, Kuala Lumpur Tel Fax Website (KOJADI Busines Loan Application Form/26April2017/KW) Page 4

5 入社申请表格章程第十二条 BORANG PERMOHONAN KEANGGOTAAN undang-undang kecil 12 MLD/R023 (R8-15/05/2017) A. 申请人资料 BUTIR-BUTIR PEMOHON 此栏供本社填写 国文姓名 Nama Penuh Bahagian ini untuk kegunaan pejabat No. Keanggotaan 中文姓名 Nama Cina : K - 住宅地址 Alamat Rumah Kawasan: Kod : 电话 Tel : - & - 电邮 手提电话 (H/P) : 身份证号码 No. Kad Pengenalan : ( 新 ) (Baru) ( 旧 ) (Lama) 银行名称 (Nama Bank 1): 银行户口号码 (Bank AC No. 1) : 银行名称 (Nama Bank 2): 银行户口号码 (Bank AC No. 2) : 出生日期 Tarikh Lahir : 日 Hari 月 Bulan 年 Tahun No. Skim 在以下适当空格内划 " Tandakan " " di dalam kotak yang berkenaan bagi perkara berikut:- - 种族 BANGSA: 1. 华 Cina 2. 巫 Melayu 3. 印 India 4. 其他 Lain -lain 性别 JANTINA: 1. 男 Laki-laki 2. 女 Perempuan 婚姻状况 STATUS PERKAHWINAN: 1. 未婚 Bujang 2. 已婚 Sudah kahwin 3. 丧偶 Balu 4. 离婚 Sudah cerai 职业 PEKERJAAN: 1. 专业人士 Professional 2. 商人 Peniaga 3. 雇员 Pekerja 4. 其他 Lain-lain 5. 主妇 Suri Rumahtangga 每月收入 PENDAPATAN BULANAN 家庭成员 Bil. Ahli Keluarga 孩子 Anak < 12 岁 tahun B. 认购股份 孩子 Anak13-17 岁 tahun PELABURAN SAHAM 孩子 Anak>18 岁 tahun 本人认购 500 零吉股 Saya ingin melanggan RM500 saham. (*fi termasuk 6% GST) Nota : 缴付股金 Jumlah Saham RM 入社费 * Yuran Masuk RM * ( 划线支票 / 邮政汇票 / 银行汇票 ) 共计 Jumlah Bayaran RM - (Cek Berpalang/Wang pos/drafbank) No.Resit : 划线支票 / 邮政汇票 / 银行汇票列号 C. 申请人声明 No. cek berpalang/no. wang pos/no. drafbank IKRAR PEMOHON 本人兹认同上列详情全部属实, 且遵照本社章程第 14(1) 节之规定, 本人声明愿意遵守本社章程及各项活动之细则或章程, Tarikh diterima : 以及在本人成为社员期间随时制定之章程与有关规则之修订 ; 并另声明本人并非报穷而未脱离穷籍者, 亦未触犯可登记之罪行被定罪, 且在一年内未被任何合作社革除社员籍 如本人在未来成为报穷者, 本人将失去作为社员的资格及自动被开除社员籍 本人在此授权自立合作社于必要时向各有关机构 ( 包括 CBM,CCRIS,CTOS 或其他单位 ) 查证本人所提供的资料 Saya mengaku bahawa butir-butir yang tercatat di atas semuanya benar dan menurut undang-undang kecil 14(1) Koperasi ini, saya berikrar bahawa saya akan terikat dengan Undang-undang Kecil ini dan aturan-aturan aktiviti yang sedia ada serta apa-apa pindaan kepada Undang-undang Kecil dan aturan-aturan tersebut, yang dibuat dengan sah semasa tempoh keanggotaan saya, dan bahawa saya bukan seorang bankrap yang belum dilepaskan atau bukan seorang yang terhadapnya masih berkuatkuasa suatu sabitan bagi kesalahan yang boleh daftar dan tidak pernah dibuang daripada keanggotaan mana-mana koperasi dalam tempoh satu tahun. Sekiranya saya menjadi seorang bankrap di masa hadapan, saya akan hilang kelayakan sebagai anggota KOJADI dan akan dibuang daripada keanggotaan KOJADI. Saya dengan ini memberikan kebenaran dan kuasa kepada KOJADI untuk mengesahkan maklumat yang diberikan oleh saya dengan agensi-agensi yang KOJADI anggap wajar termasuklah CBM,CCRIS, CTOS, dan mana-mana agensi atau pihak lain yang KOJADI anggap sesuai. Disemak oleh : 申请人签名 Tandatangan Pemohon 日期 Tarikh Tarikh : D. 提议人 / 附议人 PENCADANG/PENYOKONG ( 提议人 / 附议人必须是本社董事 ) (Pencadang/Penyokong mestilah anggota Lembaga Koperasi ini) Dilulus oleh : 提议人姓名附议人姓名 Tarikh : Nama Pencadang : Nama Penyokong : 社员号码 No. Anggota : 社员号码 No. Anggota : Disah oleh : 身份证号码 No. K/P : 身份证号码 No. K/P : Mesyuarat Exco / Lembaga pada 签名 Tandatangan : 签名 Tandatangan : nkw\sarah\exceldat\mem\forms\membership FORM-R6

6 Ε. 继承人资料 Ε. 继承人资料章程第十八条 BUTIR-BUTIR PENAMA undang-undang kecil 18 如本人的入社申请被批准, 本人根据贵社章程第十八条指定下列人士为继承人 ( 根据章程第 18 条文规定, 指定的继承人将继承逝世社员在 本社之股金或权益或其他有关法令所注明之款项或权益 ) Jika permohonan saya diluluskan, mengikut undang-undang kecil 18, saya menamakan orang-orang tersebut di bawah ini sebagai penama. (Mengikut undang-undang kecil 18, penama yang dinamakan oleh anggota akan menerima saham atau kepentingan atau segala wang-wang lain yang terhak bagi anggota berkenaan selepas kematiannya.) 身份证或 继承人姓名 ( 国文 ) 报生纸号码 出生日期 获得百分率 性别 与继承人之关系 Peratusan 地址及电话 Nama Penama No. K/P atau Tarikh Jantina Perhubungan Bahagian Alamat dan Tel. No. Sijil Kelahiran Lahir (L/P) Dengan Penama (%) 申请人签名 Tandatangan Pemohon 地址 Alamat : 证人 ( 必须由两位年逾廿一岁的人士作证, 非社员亦可 ) Saksi ( 2 orang saksi yang berumur 21 tahun ke atas hendaklah menjadi saksi, bukan anggota Koperasi ini turut layak menjadi saksi) 1. 姓名 ( 国文 ) Nama : 身份证号码 No. K/P : 日期 Tarikh : 电话 Tel : 签名 Tandatangan : 2. 姓名 ( 国文 ) Nama : 身份证号码 No. K/P : 地址 Alamat : 电话 Tel : 签名 Tandatangan : NOTA-NOTA PERMOHONAN 1. Pemohon hendaklah warganegara Malaysia yang berumur 18 (lapan belas) tahun dan ke atas. 2. Pemohon hendaklah menandatangani borang permohonan. 3. Borang permohonan hendaklah dihantar kepada KOJADI. Bersama-sama dengan borang permohonan ini, pemohon hendaklah mengepilkan sekeping salinan kad pengenalan serta menjelaskan bayaran syer dan fi masuk. 4. Bayaran hendaklah melalui cek berpalang atau wang pos atau drafbank dan membayar kepada Koperasi Jayadiri Malaysia Berhad. Nama dan No. Kad Pengenalan pembayar harus ditulis di belakang cek.setelah bayaran dijelaskan dan permohonan diluluskan, resit akan dikeluarkan kepada pemohon. 5. Setelah permohonan diluluskan oleh Lembaga,senaskah Undang-Undang Kecil Koperasi, Kad Keanggotaan Koperasi, dan dokumen-dokumen lain akan dihantar kepada anggota baru. 6. Anggota baru hendaklah menyimpan Kad Keanggotaan Koperasi. Segala surat-menyurat dan pertanyaan kepada Koperasi ini hendaklah ditulis no. keanggotaan. 7. Untuk tujuan mesyuarat agung kawasan, anggota-anggota baru akan ditempatkan ke sesuatu kawasan mengikut konstituensi parlimen. 8. Untuk mengelakkan surat-surat daripada salah dialamatkan, segala pertukaran hendaklah diberitahu pejabat KOJADI secara bertulis secepat mungkin. 9. Akaun bank pemohon hendaklah aktif sepanjang masa keanggotaan untuk tujuan e-pembayaran dan sila kepilkan salinan buku akaun bank. 10. Lembaga Pengarah tidak akan menimbang atau meluluskan permohonan-permohonan yang tidak sempurna. 申请注意事项 1. 申请者必须是十八岁以上的马来西亚公民 2. 申请者必须在填妥的申请表格上签名 3. 申请者须将申请表格寄交本社吉隆坡办事处 寄交表格时须同时附上身份证影印本一份及缴交股金及入社费 4. 付款可用划线支票或邮政汇票或银行汇票缴交并注明收款人为 Koperasi Jayadiri Malaysia Berhad 并在支票背面写上付款人国文姓名及身份证号码 在付款过账及申请获董事会批准后, 本社将发出收据予有关社员 5. 申请受董事会批准后, 本社将发出一本自立合作社章程, 社员证及其他文件予新社员 6. 社员须保存社员证, 日后与本社通信或接洽时须注明社员号码 7. 为了进行区社员会议, 每名新社员将根据其地址被安排在本社根据国会选区划分的区内 8. 为了避免邮误, 社员更换地址须书面通知本社 9. 社员所填妥之银行户口必须活跃以作为电子支付用途, 并附上银行存折副本 10. 本社董事会将不考虑不完整之申请 KOPERASI JAYADIRI MALAYSIA BERHAD (KOJADI) Tingkat 11 Wisma MCA, 163 Jalan Ampang, Kuala Lumpur, Malaysia. P.O.Box 10686, Kuala Lumpur. Tel : Fax : Homepage :

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