Healthfirst Pro Plus EPO Vision Benefits Healthfirst Pro Plus plans provide access to both pediatric and adult vision care. Vision Coverage Vision Exa

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禺樊
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1 Healthfirst Pro Plus EPO Dental Benefits Healthfirst Pro Plus plans provide access to both pediatric and adult dental care. Dental Coverage Preventive Care Teeth cleaning and polishing every six (6) months Routine Care Dental exams every six (6) months X-rays Amalgam and composite fillings Stainless steel crowns Emergency Dental Care: includes emergency treatment required to alleviate pain and suffering caused by dental disease or trauma Major Dental Care: includes periodontic services; endodontic services where hospitalization is not required; prosthodontics, including removable complete or partial dentures plus six (6) months of follow-up care; and orthodontia* * Adult orthodontia is only covered if medically necessary. Example of how our dental benefits work hard for hardworking New Yorkers John has a Healthfirst Pro Plus Gold plan. During his yearly dental checkup and cleaning, his dentist tells him he needs X-rays. John has already met his medical deductible ($1,000), so he pays only a $25 copay for his exam and cleaning and an additional $25 copay for his X-rays. Health insurance terms you should know: DEDUCTIBLE Your deductible is the total annual amount you must pay before your plan will begin to pay for covered services. However, if a service is marked, then your plan will always pay for that service. COPAY The fixed amount you will pay for a covered service after you have met your deductible. COINSURANCE The percentage of cost that you will pay for a covered service after you have met your deductible. Platinum Gold Silver Bronze Deductible (Individual/Family) Preventive Care $20 copay $25 copay; deductible does $30 copay; deductible does Routine Dental Care $20 copay $25 copay $30 copay Major Dental Care 15% coinsurance 25% coinsurance

2 Healthfirst Pro Plus EPO Vision Benefits Healthfirst Pro Plus plans provide access to both pediatric and adult vision care. Vision Coverage Vision Exam: every 12 months External/Internal examination of the eye Color vision testing Recommendation for corrective lenses, if necessary Lenses & Frames or Contact Lenses: Lenses & Frames: one pair every 12 months Includes UV/antireflective coating, tints, and scratch resistance Contact Lenses: every 12 months Conventional or disposable In addition, you have a $130 annual allowance towards a purchase of contact lenses or eyeglasses as a part of your vision benefit. Example of how our vision benefits work hard for hardworking New Yorkers Michelle has a Healthfirst Pro Plus Gold plan. When she went to her eye doctor for her annual vision exam, she found out she needed glasses. She pays a $10 copay for her eye exam, a $25 copay for her lenses, and has her choice of frames. Collection frames have either a or $25 copay, while retail frames from in-network locations come with a $130 allowance and a 20% discount after that allowance. Platinum Gold Silver Bronze Deductible (Individual/Family) Vision Exams $10 copay $10 copay; $10 copay; $10 copay Eyeglass Lenses, Frames, & Contact Lenses * $25 copay $25 copay; $25 copay; $25 copay *A $130 allowance applies to eyeglasses and contact lenses; copay applies to contact lens fitting. Plans are offered by affiliates of Healthfirst, Inc. Plans contain exclusions and limitations HF Management Services, LLC HFIC16_61

3 EPO Pro Plus de Healthfirst Beneficios dentales Los planes Pro Plus de Healthfirst brindan acceso a cuidado dental tanto para niños como para adultos. Cobertura dental Cuidado preventivo Limpieza y pulido de dientes cada seis (6) meses Cuidado de rutina Exámenes dentales cada seis (6) meses Radiografías Amalgamas y empastes compuestos Coronas de acero inoxidable Atención dental de emergencia: incluye el tratamiento de emergencia necesario para aliviar el dolor y el sufrimiento que causan los traumatismos o las enfermedades dentales Cuidado dental mayor: incluye servicios de periodoncia, endodoncia que no necesite una hospitalización, prostodoncia (como dentaduras postizas completas o parciales, además de seis (6) meses de cuidado de seguimiento) y ortodoncia* * La ortodoncia para adultos se cubre solo si es necesaria desde el punto de vista médico. Ejemplo de cómo nuestros beneficios dentales cubren a los trabajadores neoyorquinos Juan tiene un plan Pro Plus de Oro de Healthfirst. Mientras le realizaba la limpieza en su chequeo dental anual, el dentista le dice que necesita radiografías. Juan ya alcanzó su médico ($1,000), por lo que efectuará solamente un copago de $25 por el examen y la limpieza y un copago adicional de $25 por las radiografías. Términos relacionados con los seguros médico que usted debe saber: DEDUCIBLE monto total anual que usted tiene que pagar de su bolsillo antes de que su plan empiece a pagar los servicios cubiertos. No obstante, si un servicio indica, su plan siempre pagará ese servicio. COPAGO monto fijo que usted pagará por un servicio cubierto después de haber alcanzado su. COSEGURO porcentaje del costo que usted pagará por un servicio cubierto después de alcanzar su. Platino Oro Plata Bronce Deducible (individual/familiar) Cuidado preventivo Copago de $20 Copago de $25; no se aplica el Copago de $30; no se aplica el Cuidado dental de rutina Copago de $20 Copago de $25 Copago de $30 Cuidado dental mayor Coseguro del 15% Coseguro del 25%

4 EPO Pro Plus de Healthfirst Beneficios de la vista Los planes Pro Plus de Healthfirst brindan acceso a cuidado de la vista tanto para niños como para adultos. Cobertura para la vista Examen de la vista: cada 12 meses Examen externo o interno del ojo Examen de visión cromática Recomendación para lentes correctivos, si es necesario Lentes y marcos o lentes de contacto: Lentes y marcos: un par cada 12 meses Incluye revestimiento antirreflejo/uv, tintes y recubrimiento resistente a los rayones Lentes de contacto: cada 12 meses Convencionales o desechables Ejemplo de cómo nuestros beneficios de la vista cubren a los trabajadores neoyorquinos Claudia tiene un plan Pro Plus de Oro de Healthfirst. Cuando fue a ver a su oftalmólogo para hacerse el examen anual de la vista, se enteró de que necesitaba anteojos. Ella efectúa un copago de $10 por su examen de la visión y otro de $25 por sus lentes de contacto y además tiene la opción de elegir el marco. Los marcos de colección tienen un copago de o $25, mientras que los marcos de venta minorista que se obtienen en lugares dentro de la red vienen con un beneficio de $130 y un descuento del 20% después de dicho beneficio. Además, usted tiene un beneficio anual de $130 para comprar lentes de contacto o anteojos como parte de su beneficio de la vista. Platino Oro Plata Bronce Deducible (individual/familiar) Exámenes de la vista Copago de $10 Copago de $10; Copago de $10; Copago de $10 después del Lentes y marcos para anteojos y lentes de contacto * Copago de $25 Copago de $25; Copago de $25; Copago de $25 después del *Se aplica un beneficio de $130 para anteojos y lentes de contacto; el copago se aplica al ajuste de lentes de contacto. Los planes los ofrecen compañías afiliadas a Healthfirst, Inc. Los planes contienen exclusiones y limitaciones HF Management Services, LLC HFIC16_61(sp)

5 第一保健康安加惠 EPO 計劃 (Healthfirst Pro Plus EPO) 牙科福利第一保健康安加惠計劃既提供兒童牙科護理, 也提供成年人牙科護理牙科承保預防護理每六 (6) 個月一次洗牙與拋光例行護理每六 (6) 個月一次牙科檢查 X 光汞合金與複合材料補牙不鏽鋼牙冠牙科急診護理..包括為了減輕牙科疾病或創傷導致的疼痛而必須進行的急診治療重大牙科護理 : 包括牙周病服務無需住院的根管治療服務義齒 ( 包括活動全口假牙或局部假牙加上六 (6) 個月跟進護理 ) 及齒列矯正 * * 成年人齒列矯正只有在醫療上必需的情況下方予承保請看我們的牙科福利如何為辛勤工作的紐約人辛勤服務約翰參加了第一保健黃金康安加惠計劃 (Healthfirst Pro Plus Gold plan) 在其年度牙科檢查與洗牙時, 他的牙醫告訴他需要照 X 光約翰已經達到了他的醫療護理自付扣除金限額 ($1,000), 所以他只需為檢查與洗牙支付 $25 定額手續費, 再加上為他的 X 光支付 $25 定額手續費您應該知道的醫療保險用語 : 自付扣除金 (DEDUCTIBLE) 您的自付扣除金是在您的計劃開始為承保服務付費之前, 您必須先支付的年度總額但是, 如果一項服務標註為, 那麼您的計劃總會為該項服務付費定額手續費 (COPAY) 在您付清自付扣除金之後您為一項承保服務所支付的固定數額共同保險 (COINSURANCE) 在您付清自付扣除金之後您為一項承保服務所支付的費用百分比白金級黃金級白銀級青銅級自付扣除金 ( 個人 / 家庭 ) 預防護理 $20 定額手續費 $25 定額手續費 ; $30 定額手續費 ; 20% 共同保險常規牙科護理 $20 定額手續費 $25 定額手續費 $30 定額手續費 20% 共同保險重大牙科護理 15% 共同保險 20% 共同保險 25% 共同保險 20% 共同保險

6 第一保健康安加惠 EPO 計劃 (Healthfirst Pro Plus EPO) 視覺福利第一保健康安加惠計劃既提供兒童視覺護理, 也提供成年人視覺護理視覺承保眼睛檢查..每 12 個月一次眼睛外部 / 內部檢查色覺測試建議配置矯正鏡片 ( 如有需要 ) 鏡片與眼鏡架或隱形眼鏡 : 鏡片與眼鏡架 : 每 12 個月配一副包括防紫外線 / 抗反射塗層染色與抗擦劃塗層隱形眼鏡 : 每 12 個月配一次常規型或日拋型此外, 作為您的視覺福利的一部份, 您有每年 $130 用款額度可供購買隱形眼鏡或眼鏡請看我們的視覺福利如何為辛勤工作的紐約人辛勤服務米歇爾參加了第一保健黃金康安加惠計劃 (Healthfirst Pro Plus Gold plan) 在她去眼科醫生處進行年度眼睛檢查時發現自己需要戴眼鏡她為眼睛檢查支付 $10 定額手續費, 為她的鏡片支付 $25 定額手續費, 並且可以自己選擇眼鏡架系列鏡架或 $25 定額手續費, 而網絡內服務點的零售鏡架則有 $130 用款額度, 超出部份還可以享有 20& 的折扣白金級黃金級白銀級青銅級自付扣除金 ( 個人 / 家庭 ) 視覺檢查 $10 定額手續費 $10 定額手續費 ; $10 定額手續費 ; $10 定額手續費眼鏡鏡片鏡架與隱形眼鏡 * $25 定額手續費 $25 定額手續費 ; $25 定額手續費 ; $25 定額手續費 * 眼鏡與隱形眼鏡有 $130 的用款額度 ; 定額手續費適用於隱形眼鏡適配這些計劃係由第一保健公司 (Healthfirst, Inc.) 之關聯公司提供計劃含有不予承保和限制事項 2016 HF Management Services, LLC HFIC16_61(ch)

LIP 2016 ANOC-EOC Chinese

LIP 2016 ANOC-EOC Chinese 年度福利更動通告承保證書生活改善計劃 ( 管理式保健計劃 - 特殊需要計劃 ) 2016 Life Improvement Plan (HMO SNP) 紐約市拿索郡及威徹斯特郡 2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日 H3359 021 H3359_LGL16_01ch 021 Accepted