2 胃肠外科 Gastrointestinal Surgery 家族性腺瘤息肉病并发胆囊息肉的腹腔镜治疗 据 WJG 2014 年 12 月报道 题 腹腔镜治疗家族性腺瘤息肉病并发胆囊息肉 的经验探讨 作者 Yasuhisa Mori 等 C 家族性息肉病 FP 是一种遗传性常染色体显性疾病 主要表

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1 Minimally Invasive Surgery Number 03 机器人肝切除手术与腹腔镜肝切除手术比较 据 Langenbecks rch Surg 2014 年 11 月报道 题 : 单中心关于机器人肝切 除手术与腹腔镜肝切除手术比较以及相关经验探讨 ( 作者 Young-Dong Yu 等 ) 肝脏外科手术的发展非常顺利, 部分得益于对其精细解剖结构 强大的再生能 力及功能储备的了解 改进技术来实现血管控制和提高肝实质离断效率, 能够降低肝脏手术的死亡率和术后并发症发生率 目前所有可用的知识和技术被用于扩展肝脏微创手术的范围 ( 腹腔镜和机器人微创技术 ), 使之扩展到几乎适用于所有类型的肝切除术 在过去的十年里, 尽管腹腔镜肝切除术被认为是可行的, 但是因为二维视图和有限的腹腔镜仪器设备, 很多方面仍然因视野受限而不能行精细的手术操作 随着机器人外科手术技术的发展, 这些限制逐步被突破, 机器人手术的优势之一就在于能够扩大微创手术的范围 然而, 到目前为止, 只有很少的研究来比较机器人肝脏手术和腹腔镜肝脏手术之间的疗效 本研究的初步目的是在单中心探讨机器人肝脏手术和腹腔镜肝脏手术之间的围手术期疗效比较 此外, 医疗成本也同时被纳入比较方面, 从而确定机器人肝脏手术在临床实践中的可行性 方法 韩国首尔大学医学院的 Young-Dong Yu 医生等收集从 2007 年 7 月到 2011 年 10 月共 206 名在韩国首尔 san 医学中心接受腹腔 镜或机器人肝脏手术的患者 自从 2010 年 5 月首次开展 机器人手术以来, 研究者比较了同期行机器人肝脏手术和腹腔镜肝 脏手术患者之间的围手术期疗效 所有的机器人 导 读 手术患者都匹配了腹腔镜手术病例 因为少数患者行机器人肝楔形切除, 以及机器人右肝切除还 家族性腺瘤息肉病并发胆囊息肉的腹腔镜 没有在该单位开展, 为了提供更准确的分析, 本研究只纳入了左肝切除术和左侧肝段切除术 所 治疗有手术操作过程由同一个外科医生来完成 对手 2 版术方式的选择取决于患者的偏好和手术器械的获 腹腔镜胆囊切除术后得以及外科医生对机器人手术的熟练程度 此外, 胆管血管损伤合并门患者的参数统计, 包括术前和术后肝功能测试 静脉血栓形成的右肝 切除治疗估计肿瘤类型和大小 手术时间 出血量 (EL) 3 版切除边缘 并发症 住院时间和医疗成本等均被 箝闭性闭孔疝的腹腔 收集和记录 数据进入机构审查委员会批准的数 镜下减容和修补手术据库 对于术后并发症数据根据 Clavien-Dindo 分 4 版级分类获得 手术时间定义为从皮肤的切开开始 腹腔镜发现处女膜闭 至缝合切口 锁引起的输卵管卵巢 脓肿手术操作 5 版 腹腔镜肝脏手术 3D vs 2D 腹腔镜根治性前列腺切除术患者取仰卧位放置,30 反 Trendelenburg 体 6 版位, 外科医生站立于患者两腿之间 手术者插入 5 机器人辅助逆 Hartmann s 手法治 个套管针, 中间套管针被作为主要工作端口 ( 图 1a 所示 ) 通过 10mm 套管针建立二氧化碳气腹并 疗憩室炎维持在低于 12 mmhg 压力以减少空气栓塞的风险 7 版手术者置入一个 30 的腹腔镜观察肝脏表面以 腹腔镜下肝实质分离及肝门和腹膜周围 对于肝脏肿瘤患者, 腹腔镜行中央段肝病变切除超声能够用于肿瘤的精确定位, 并识别肝细胞癌的疗效 8 版 (HCC) 的卫星灶, 从而划分一个适当的肝切除边 缘 在不采用 Pringle 手法的情况下选择性控制血流 虽然利用超声刀 (Ethicon Endo- Surgery Inc.,Cincinnati,OH) 能够分离横断表浅的肝实质, 但是主要的肝实质还是需要依靠腹腔镜超声外科吸引器 (CUS ;Valleylab, Inc.,oulder,CO) 来完成 在肝实质横断过程中,Glissonian 系统以及肝静脉分支均使用 Hem-o-lok 夹 (Weck Closure System,Research Triangle Park,NC,US) 或者钛夹来夹闭和横断 在肝左叶切除过程中, 分别分离左肝动脉和门静脉并结扎 左肝静脉利用闭合器 Endo-GI stapler (Covidien,Mansfield,M,US) 横断 切除的标本置入一个标本保护袋, 并通过一个附加的耻骨弓上横切口取出 标本取出后, 关闭耻骨弓上横切口, 重新建立二氧化碳气腹检查出血及胆漏, 同时对肝脏表面进行止血 肝脏横断面喷洒纤维蛋白密封胶 (Greenplast,Green Cross Corp.,Seoul,Korea) 防止胆汁泄漏和术后出血 置入两个闭合吸引器引流积液, 防止积液在横断面位置积聚 机器人肝脏手术患者取仰卧位,15 反 Trendelenburg 体位, 手术助手站立于患者两腿之间 一个 12mm 套管针置于患者脐部右或者左侧位置 ( 左侧肝段切除或者左肝切除 ) 用于机器人探头的置入 注入二氧化碳建立气腹并维持在 12mmHg 压力 三个 8 mm 套管针分别被放置在右肋下 中线旁以及左肋下区域 手术助手的 12mm 套管针置于右下象限的腹部 4 个机械臂的 da Vinci 机器人系统置于患者头部至探头端口位置并固定 机器人超声刀的套管针孔置于病灶所在位置 ( 图 1b 所示 ) 外科医生向外科手术台移动来控制机械臂 手术助手站立于患者两腿之间并通过右下腹的 12mm 套管针孔来改变机械臂器械并完成离断 缝合 吸引 冲洗和牵拉等操作 右肋下的端口用于机械臂完成肝脏的牵拉暴露 通过电凝钩分离左边的三角韧带和镰状韧带来游离左肝 使用一个 Maryland 双极电凝钳, 辨认并解剖左肝动脉和门静脉 这些血管通过使用金属或 Hemo-lok 夹 (Weck Closure System,Research Triangle Park,NC,US) 来分离, 也可以通过机器人持针器结扎 ( 图 2, 所示 ) 肝实质的解剖分离采用机图 1 腹腔镜肝切除术和机器人肝切除术的套管针位置 器人超声刀沿着分界线完 a 腹腔镜肝切除术 实心箭头表示手术吸引器的主要工成 ( 图 2C 所示 ) 较大的作端口 ( 超声外科吸引器 ); 虚线箭头表示标本移除位置 Glissonian 系统采用分离 b 机器人肝切除 实心箭头表示机器人位置的方向 ; 虚结扎和离断的手法 在肝线箭头表示标本移除位置实质分离过程中不采用 Pringle 手法 在完全解剖完残余肝实质后, 通过 Endo-GI stapler(covidien, Mansfield, M,US)( 图 2D 所示 ) 解剖并分离暴露左肝管和左肝静脉 通过 12mm 套管针孔将标本置入标本袋 标本袋经 10cm 的耻骨弓上切口取出 置入一个封闭的引流管以防止引流液积聚 在检查止血点之后用纤维蛋白胶封闭肝脏横断面 下转第 6 版 >>> 社址 : 北京西城区红莲南路 30 号 4 层 0403 邮编 : 总机 : 责任编辑 : 黄迪宇

2 2 胃肠外科 Gastrointestinal Surgery 家族性腺瘤息肉病并发胆囊息肉的腹腔镜治疗 据 WJG 2014 年 12 月报道 题 腹腔镜治疗家族性腺瘤息肉病并发胆囊息肉 的经验探讨 作者 Yasuhisa Mori 等 C 家族性息肉病 FP 是一种遗传性常染色体显性疾病 主要表现为结肠粘膜成 千上万的腺瘤性息肉 FP 患者在 20~30 岁年龄段伴有患腺癌的高风险 除非预防性 行结肠切除术 FP 的发病率在美国和日本分别为 1/5,000 和 1/17,000 该疾病主要是 由于腺瘤性结肠息肉病相关基因 PC 基因的突变引起 PC 基因主要位于染色体的 5q21 位置 FP 患者容易在消化道进展为恶性肿瘤 特别是腺癌 相比之下 很少有 报道描述 FP 和胆道系统肿瘤之间的相关性 日本的 Yasuhisa Mori 医生等报告了一个 图 1 影像学诊断结果 腹部超声显示胆囊颈部回声 直径 3~16mm 的胆囊 腹腔镜手术治疗的罕见案例 该 FP 患者同时合并有大量胆囊息肉 多发性小息肉 箭头 以及胆囊结石 22mm 胆囊结石 CT 显示胆囊颈 部对比度增强质块 箭头 C 磁共振胆管造影显示没有其他异常的胆道和 个案报道 胰腺导管系统疾病 患者 60 岁 女性 因进食后右侧肋弓下疼痛入院 患者既往 22 年前因升结肠癌 伴 FP 行全结肠切除手术 组织病理学显示切除结肠为中度分化腺癌 侵犯盲肠肌层 和固有层 整个结肠合并多个腺瘤 超过 100 结肠切除手术时没有淋巴结转移 基于患者主诉 体格检查未发现或触及腹部肿块 实验室数据 包括血细胞计数 血清生化和肿瘤标记物水平 癌胚抗原和糖类抗原 C19-9 没有表现出任何异常 腹 部超声显示胆囊颈多个匀质回声团块和多个小息肉 直径 3~16mm 遍及整个胆囊 图 1 同时发现胆囊结石 1 枚 直径 22mm CT 显示胆囊颈对比增强 图 1 没有可 见的淋巴结 磁共振胆管造影显示没有其他异常的胆道和胰腺导管系统疾病 图 1 C 内镜超声显示胆囊内高回声乳头状质块 直径 16mm 8mm 位于胆囊颈 周围伴 多个小息肉 图 2 内窥镜鼻胆管引流行胆汁细胞学检查 图 2 胆汁淀粉酶水平 图 2 内镜超声影像 高回声乳头状质块 直径 16mm 8mm 位于胆囊颈 289 IU / L 胆汁癌细胞细胞学检查阴性 以上这些发现支持了暂时的术前诊断即多病 周围伴多个小息肉 内窥镜鼻胆管引流行胆汁细胞学检查 灶的胆囊息肉 患者接受腹腔镜胆囊切除术 病理检查发现切除的胆囊标本包含大于 70 个大小不 等的息肉病灶 它们由增生性小叶紧密排列组成 息肉样腺体显示低至中度的发育不良 但不伴有基质浸润 病变为较一致的多个管状腺瘤 图 3 对切除的结肠息肉和胆囊 息肉行 PC 蛋白的免疫组织化学检查显示 与周围正常黏膜组织相比 息肉部分组织 C PC 蛋白缺失 息肉所在位置的 PC 蛋白表达也较弱 图 4 患者术后恢复可 随访 15 个月没有胆道肿瘤相关症状表现 早期筛查 FP 和预防性行结肠切除术降低了结肠癌的死亡率 许多文献报道认 图 3 病理检查 切除的胆囊标本包含大于 70 个大小不等的息肉病灶 它 为 FP 和很多结肠外病变相关 比如胃 胆胰管壶腹和小肠的肿瘤 然而 很少有 们由增生性小叶紧密排列组成 息肉样腺体显示低至中度的发育不良 但 文献报道 FP 和肝胆胰息肉病或癌之间的相关性 Okamura 等描述了肝细胞腺瘤与 不 伴 有 基 质 浸 润 病 变 为 较 一 致 的 多 个 管 状 腺 瘤 HE 染 色 10 FP 的相关性 而 Giardiello 等对一个大样本研究发现 FP 与患胰腺癌的相对风险为 %CI 1.2~11.4 Maire 等首次报道了 FP 相关的胰管乳头粘膜内腺癌 此外 magnification C HE 染色 50 magnification Järvinen 等报道了两个 FP 病例与肿瘤 癌和腺瘤 相关 胆囊腺瘤根据组织学分类分为管状 乳头状 混合状以及绒毛状腺瘤四类 腺瘤 可以转变成腺癌 既往文献报道了 12 例胆囊肿瘤 腺瘤或腺癌 与 FP 相关 在报 道的 12 例患者中 2 例为恶性肿瘤 1 例为原位腺癌 其他为浸润性腺癌 70% 的患 者伴有胆囊结石 Yasuhisa Mori 等报道的这例患者 切除胆囊显示大约 70 处左右的息 肉状病变 最大一处直径 16mm 这些病变属于腺瘤 均为低至中度分化 没有恶性细胞 Nugent 等报道了 40% 伴 FP 的胆囊标本显示发育异常 包括上皮发育不良 微腺瘤和 腺瘤样息肉 肿瘤抑制基因 PC 突变导致功能缺失 持续激活 β-catenin 引起细胞异常增殖和 腺瘤形成 最终导致了 FP 的发生 在 Yasuhisa Mori 等报道的这例患者 结肠息肉和 胆囊息肉 PC 蛋白的表达经免疫组织化学检测均阴性 提示 PC 等位基因的失活在两 个器官肿瘤进展过程中发挥了关键的作用 因此 Yasuhisa Mori 等认为 该例胆囊腺 瘤的发生 是与 FP 相关联的 而不是单纯的一个巧合 Yasuhisa Mori 等报道的这个病例 合并了 FP 和胆囊息肉病 是一种罕见的病例 这种情况下 加上既往其他 FP 相关肠外肿瘤的报道 Yasuhisa Mori 等认为 对于患有 FP 的患者 除了胃肠道系统以外 对胆道系统的长期监测也是必要的 马锐 报道 图 4 免疫组织化学染色 免疫组织化学分析腺瘤性结肠息肉中蛋白的表达量 结肠息肉 胆囊息肉 蛋白表达量均较低 医学参考报 微 创 外 科 频 道 理事长兼总编辑 巴德年 社 长 魏海明 名 誉 主 编 郑民华 副理事长 曹雪涛等 副社长 吕春雷 主 理事会秘书长 周 赞 副社长 周 赞 副 编 蔡秀军 主 编 王先法 社 址 北京西城区红莲南路30号4层0403 编辑部主任 黄迪宇 邮 编 责 任 编 辑 郑雪咏 总 机 马 亮 梁 霄 梅劲桦 杨 进 林 娜 顾子春 蒋宋怡 忻 莹 张伟民

3 3 肝胆外科 Hepatobiliary Surgery 腹腔镜胆囊切除术后胆管血管损伤 合并门静脉血栓形成的右肝切除治疗 腹腔镜肝切除术的初步经验 据 Hepatobiliary Surg Nutr 2014 年 10 月 报道 题 腹腔镜肝切除术的初步经验以及文献复 习 作者 Mislav Rakić 等 据 J Med Case Rep 2014 年 12 月报道 题 右肝 切除手术治疗腹腔镜胆囊切除术后胆管血管损伤合并门 静脉血栓形成 1 例经验探讨 作者 Stipislav Jadrijevic 等 总体来说 肝脏手术在最近 10 年已经有了明 显的进步 特别是在麻醉和重症监护以及手术技术 图3 腹腔镜胆囊切除术 LC 是治疗有症状胆石病的 首选 但相关医源性胆管损伤的发生率高于开腹手术 胆管血管损伤 VI 包括胆管 肝动脉和门静脉损伤 被公认为最严重的并发症之一 这些胆囊切除术后并 腹腔镜肝切除术 LLR 因为具有挑战性直到 图1 控制问题 技术上的困难 学习曲线和对气体栓塞 的恐惧 第一次关于肝切除手术报道于 1991 年和 脓肿形成 急性肝衰竭或继发性肝硬化 胆道系统异 1992 年 至 今 文 献 报 道 已 超 过 3,000 个 病 例 来 常的发生出现在 25% 以上的患者 解剖错误以及相关 自克罗地亚萨格勒布的 Mislav Rakić 等报道了他们 技术问题增加了 VI 的风险 VI 的处理主要取决于 行 LLR 的初步经验 胆道缺血和肝坏死的程度 在一些情况下 肝切除术 一般来说 LLR 的显著优势在于 更快的恢复 甚至急诊行肝移植也是必须的 然而 VI 时最好的 在本文中 克罗地亚萨格勒布默克医院移植科的 Stipislav Jadrijevic 医生等提出了一个腹腔镜胆囊切除术 后 VI 的处理方法 文献报道的该例患者需要及时和 上降低了肝脏手术相关的并发症发生率和死亡率 最近才被接受 究其原因 主要包括 : 术中出血的 发症可能导致不同程度的肝缺血 以及随后的肝坏死 手术治疗策略和处理时间仍然是有争议的 方面 对基于肝段的血管解剖学的理解在一定程度 图4 图2 减少术后疼痛 减少并发症发生率 方便后续的手 术和更好的美容效果 图 1 血管造影显示远端门静脉脾肠系膜以上血栓形成 个案报道 及闭塞 箭头所示 图 2 血管造影显示腹腔镜胆囊 切除术后肝右动脉闭塞 图 3 腹部计算机断层扫描显 患 者 29 岁 女 性 因 磁 共 振 成 像 MRI 扫 示肝右叶脓肿 肝周和小肠间胆汁包裹性积液 图 4 描发现肝肿瘤入院行手术治疗 既往症状与慢性胃 肝切除术后门静脉重建 2 年随访 腹部多普勒超声显 肠病及胃炎类似 图 1 患者除了轻度强直性脊 示正常的肝脏薄壁组织和良好的移植物通畅度 柱炎以外没有其他疾病 其他一般临床特征与该年 胆囊炎在附属医院行腹腔镜下胆囊切除术 手术过程 门静脉单独或合并其他动脉损伤也有报道 相关报道 龄段患者相仿 根据 MRI 记录 肿瘤位于左肝叶 中由于无法控制的出血 通过标准的右肋下切口行中 的数据差别很大主要是由于对血管造影具有很大的选 转剖腹手术 术中行缝合线和钳夹止血 T 管修复胆 择性 因此 对于所有胆囊切除术后伴胆管损伤需要 总管损伤 患者术后发热 诉右上腹疼痛 实验室检 早期修复的患者 建议常规行肝动脉造影术 此外 查提示胆汁淤积 总胆红素 99.3μmol / L 碱性磷酸 因为在动脉损伤的情况下 肝实质血供取决于门脉循 酶 207 IU / L γ 谷氨酰转移酶 209IU / L 伴炎症 环 在 VI 时检查门脉血流在任何情况下都是必要的 标记物增加 C 反应蛋白 129.4mg/L 术后胆管造 到目前为止 关于特定类型的 VI 相关数据 适当的处理 VI 以避免危及生命的并发症发生 个案报道 患者 36 岁 白人女性 既往体健 早期因急性 影术显示 ismuth IV 型胆总管损伤伴 T 管周围胆汁 包括胆管 门静脉和肝动脉 尤其是对其处理和疗效 泄漏 血培养阳性 主要为耐甲氧西林金黄色葡萄 都是非常稀缺的 门静脉抵抗损伤或由于快速临床恶 球菌和鲍氏不动杆菌 早期行万古霉素和粘菌素肠 化以及死亡导致的漏报情况可能是其中的一些原因 外治疗 肝血管造影显示门静脉血栓形成 图 1 VI 时的门静脉血栓形成在大多数情况下伴随着重大 伴右肝动脉损伤 图 2 腹腔镜胆囊切除术后 4 周 肝动脉损伤 主要是右肝动脉 这种类型的 VI 影 病人表现出全身炎症反应综合征 SIRS 遂转院至 响肝脏的双重血供 与单纯的动脉损伤相比 会导致 Stipislav Jadrijevic 医生等所在的克罗地亚萨格勒布 更快速和严重的肝缺血 这种情况下可能需要肝切除 默克医院移植科 腹部计算机断层扫描证实既往病 甚至致命的并发症发生时需要肝移植 而对无症状患 情 此外伴肝右叶脓肿 肝周和小肠间胆汁包裹性 者 VI 的忽略 可能导致后期胆道狭窄 胆管炎和 积液 图 3 肝萎缩的发生 该患者再次接受了右肋下的剖腹手术 术中见弥漫 当前数据证明 几乎一半因 VI 导致双重血供 性腹膜炎 肝门部炎性反应严重 较大的胆汁瘤 右肝 受损的快速肝坏死患者 前 2 周内行右肝切除术的死 管和右肝动脉缝合绑扎痕迹 以及门静脉缝合处脾肠系 亡率为 50% 本文报道的患者 由于胆囊切除术时无 膜以上部位的血栓形成 基于这些发现 决定行右肝切 法控制出血而导致的不当钳夹和缝合 导致胆管和肝 除术 左侧 Roux-en-Y 肝空肠吻合术 由于远端门静脉 动脉损伤与随后的门静脉血栓形成 VI 发生后 4 周 血栓形成和门静脉被缝合 脾肠系膜以上 重建通过 行右肝切除术 然而 该名患者由于治疗延迟 导致 髂静脉的同种异体移植来实现 利用的是相同血型和解 了胆汁性败血症和肝脓肿 在本例患者 对医源性损 剖结构的髂静脉 该患者术后围手术期伴发复杂胆道败 伤和血栓形成的门静脉行手术切除 髂静脉移植和重 血症 双侧胸膜腔积液和肺炎 经治疗后好转 患者肝 建 Stipislav Jadrijevic 医生等的经验认为 及时处理 切除术后 60 天出院 恢复良好 随访 2 年 多普勒超 和早期转诊是非常重要的 因为快速的肝缺血引起的 声检查和肝功能测试检查结果良好 图 4 后果可能是致命的 VI 作为胆管和邻近的血管损伤主要是由胆囊切 除术期间手术创伤引起 胆管和肝血管损伤可能由于 对解剖的错误判断引起 所以仔细识别和解剖胆囊颈 是避免 VI 最好的方法 胆总管或异常的右肝管通常 被误认为胆囊管 最危险的胆道异常是胆囊管沿着低 对于胆囊切除伴 VI 的患者 肝移植仍是一个 直 径 62mm 57mm 腹 部 和 胸 部 内 没 有 其 他 肿 瘤 发现 患者接受腹腔镜左外侧第 II 和第 III 段肝切 除术 图 2 手术通过三个套管针孔完成 图 3 术 中 使 用 超 声 刀 内 镜 血 管 结 扎 夹 和 血 管 闭 合 器 35mm 和 45mm 封 闭 血 管 手 术 持 续 1h 患 者 术后重症监护室 ICU 护理 1d 没有任何早期并 发症发现 患者术后第三天出院 切除肿瘤的病理 学检查显示卵泡结节性增生 后续随访没有发现其 他术后并发症 随着经验增长和技术进步 腹腔镜肝脏手术的 适应证范围逐渐扩大 根据最近文献报道 LLR 可 以安全的运用于选择性的良性和恶性肝肿瘤患者 无论肿瘤大小 位置或既往的手术操作 其发病率 和死亡率与开放手术类似 相比于开放手术 LLR 被认为能够减少术中失血 缩短住院时间 类似或 更低的死亡率 0.3% 和发病率 10.5% 也有被 下转第 5 版 >>> C 图1 有争议的选择 主要原因是这种方法伴随感染性并发 症和较低存活率 而最近相关报道认为其长期并发症 如继发性肝硬化也是一个重要因素 结论 考虑到腹腔镜胆囊切除术后 VI 报道少见以及其 图2 图3 洼的异常胆管节段 该种情况下 最常见的是右后肝管 造成的毁灭性后果 探讨这种并发症的发生和处理经 发生在 2.5%~8% 的患者 引流第 6 和第 7 肝段 因此 验 建立适当的治疗策略 提高患者疗效是非常重要的 图 1 磁共振成像 MRI 显示患者肝脏局灶结节性增 在上结扎钛夹之前对胆囊颈进行细致的解剖 使其解 因此 本文作者认为 及时处理和早期转诊是非常关 生 FNH 肿瘤位于第 II 和第 III 段肝脏 黑色箭 剖位置可视化是非常重要的 在 92% 的情况下 胆道 键的 这能够为肝叶切除以及血管重建争取时间 头所示 图 2 沿第 II 和第 III 肝段切除的肿瘤 图 3 损伤伴随着右肝动脉损伤 但在罕见的情况下 伴随 马锐 报道 术后皮肤切口

4 4 责任编辑 : 黄迪宇 疝外科 bdominal Hernia Surgery 箝闭性闭孔疝的腹腔镜下减容和修补手术 据 Hernia 2014 年 12 月报道 题 : 箝闭性闭孔疝的腹腔镜下减容和修补手术与开腹手术的疗效比较和经验交流 ( 作者 S. Hayama 等 ) 闭孔疝 (OH) 是一种相对少见的疝, 占所有疝的 0.07% 和机械性肠梗阻疝的 0.4% 既往该疾病术前诊断困难, 主要原因是疝气质块难以触诊以及症状往往不典型 因此, 诊断的取得往往需要行剖腹探查手术, 以及其后行疝修补术 随之引起的治疗延迟会导致高发病率和死亡率, 特别是在伴 有心肺损害的老年患者 近年来, 随着计算断层扫描 (CT) 技术的发展, 能够较容易获得影像学证据, 从而获得早期 准确的诊断 因此, 对于大多数患者, 手术方式可以在术前即决定 日本北海道 Steel Memorial Muroran 医院外科医学中心的 S. Hayama 等最近报道了采用经腹的腹膜前 (TPP) 修补而不是开放手术治疗 OH 然而, 相比腹股沟疝 (IH), 这种 TPP 修补 OH 的有效性尚不确定 这是因为至今只有零星的报告关于 TPP 治疗 OH 因此, 方法 2006 年 1 月至 2011 年 12 月,S. Hayama 医生等所 在的医学中心已经完成了 277 例腹股沟疝手术, 其中包括 IH 股疝(FH) OH 以及 IH 复发疝 共 12 名外科医 生参与类似手术的操作 在 2008 年之前,OH 患者采用 的都是开腹手术, 而 IH 患者采用的都是 TPP 手术 从 2009 年,S. Hayama 医生及其团队等开始使用 TPP 修补 OH 和 IH, 并逐渐开始取代传统的开腹手术, 除非患者 既往有一个广泛的盆腔手术病史 所有操作都是由有经验的外科医生完成 其中 6 例患者接受了 TPP 修补 OH, 另 6 例患者接受开放手术修补 OH 研究者对这两种方法 本文的研究目的就是评估与开放的结果进行了比较 手术相比,TPP 治疗 OH 的手术技术有效性和安全性 TPP 修补 OH 时, 通过腹腔通道, 建立气腹, 利用三孔的标准方式, 操作与 TPP 治疗 IH 类似 轻度的 Trendelenburg 体位能够提供一个良好的闭孔区可视化视野, 探查腹股沟区域 如果有嵌顿的小肠, 通过 Nelaton 导管的水压减容 ( 图 1) 8-Fr 的导管在疝的一侧通过一个 5mm 的套管针孔置入 并通过一个从疝一侧 5mm 套管针置入的 镊子来控制 为了避免肠道损伤, 内导管沿着箝闭的肠管壁插入直到闭孔 将内导管插入到闭孔之后, 逐步往导管内注水, 并用镊子夹紧导管防止导管划出 为了避免损伤肠管, 一般不采用腹腔镜牵引 经腹腔切开和剥离覆盖于 闭孔的腹膜, 暴露腹膜前空间, 确保腹膜被解剖得足够低, 以保证足够的空间来放置补片 (3cm 3cm 大小 ), 除非合并腹股沟疝 补片覆盖于 OH 的腹膜外缺损部位, 并用腹腔镜闭合器将其固定于 Cooper s 韧带 ( 图 1) 腹膜通过补片行连续缝合 随后, 通过腹腔镜观察确认肠管的活性 对于需要行肠管切除的患者, 扩大脐孔切口, 行微创的开腹手术 对于伴肠坏疽导致的严重污染的 OH, 或者伴有对侧隐匿性的 OH 患者, 建议行单纯的腹膜关闭 (SPC) 而不适用补片 修补 图 1 TPP 修补术中所见 被箝闭的小肠通过 Nelaton 导管的水压减容 ; 切开腹膜并剥离, 将补片置于腹膜外, 并将其固定于 Cooper s 韧带 结果自 2009 年以来, 连续 6 例患者接受了 TPP 治疗 OH 所有患者 均为女性, 她们在手术时的平均年龄为 83.5 岁 ( 范围 49~87 岁 ) 中位体重指数 (MI) 为 17.5kg/m 2 (14.7~20.8kg/m 2 ),5 例患者 (83.3%) 既往有产科史 4 例患者临床和影像学检查提示肠梗阻迹象, 另外 2 例患者因 Howship-Romberg 征而被怀疑为 OH 最后, 所有患者通过 CT 检查术前诊断为嵌顿的 OH 腹腔镜检查显示 3 例患者 (50%) 伴有隐匿性的对侧 OH ;1 例患者 (16.7%) 伴发 FH ;2 例患 者嵌顿的小肠很容易被回纳, 主要可能是肌肉松弛剂的效果 ;3 例患者被嵌顿的小肠可以很容易地通过水压回纳 ; 但是 1 例患者需要行粘连松解术来减少疝内容物, 主要原因是嵌顿的小肠粘连于闭孔 所有的患者在手术过程中均未发生医源性肠损伤 2 例患者经腹腔镜检查并对肠管活力进行评估后行肠切除手术 对于闭孔疝缺损修补,5 例患者采用的是生物合成的补片修补,1 例患者因伴肠坏疽导致严重污染的 OH, 行单纯的 SPC 在 3 例因伴对侧隐匿疝的 OH 修补中,2 例患者采用的是单纯的 SPC, 其中 1 例是因为缺损极小, 另外 1 例是因为污染 ( 对侧 OH 肠管坏疽 ) 其他隐匿性 OH 和 FH 均使用生物补片修补 平均手术时间为 104min(86~113min), 术后住院时间是 12d(2~31d) 其中 1 例肠切除患者出现了术后腹部脓肿的并发症 根据 S. Hayama 医生等的经验, 对该患 者的缺损修补采用的是单纯的 SPC 手法 在保守治疗下, 患者情况好转 本研究平均随访时间为 34 个月, 未发现术后死亡或者复发患者 在 2008 年以前,6 例患者接受了开放手术 TPP 组与开放手术组患者个体背景无统计学差异 相比 开放手术组,TPP 组需要相对较长的平均手术时间 (104min vs 70min) 和相对更长的平均术后住院时间 (12d vs 9d) TPP 组未发现复发或异时性的对侧 OH, 然而, 在开放手术组, 其中 1 例在首次术后 3 个月发生了对侧 OH S. Hayama 等所在的日本北海道 Steel Memorial Muroran 医院外科医学中心在 2008 年之前对 OH 患者采用的都是开腹手术, TPP 主要针对 IH 患者 从 2009 年开始,TPP 修补开始专门用来治疗 OH 和 IH 的择期或紧急手术 自从 Tucker 在 1995 年第一次 报道了用腹腔镜修补 OH 以来, 陆续有了相关报道, 但是数量极少 但是由于腹腔镜手术的优势,OH 的一种新的既往没有被报道过的临床特征似乎开始显现出来 以往研究报道只有 6% 的 OH 会出现在双侧, 但是最近的研究报告发现, 腹腔镜手术中发现双侧 OH 发生率高达 63% 后者的研究与 S. Hayama 等的发现一致, 大约一半的患者在 TPP 修补时可以观察到隐匿性的 OH 存在 这些结果的准确性在其他研 究中也得到了验证 对隐匿性疝的发现和及时修补能够避免异时性对侧复发疝的发生, 也避免了额外手术造成的其他并发症 此外, 研究 TPP 治疗 OH 的文献报道认为,OH 患者其他疝的发生率也会增高, 尤其是 FH 腹腔镜手术的诊断优势还在于可以评估肠道的生存能力 在 S. Hayama 等的研究中, 得益于腹腔镜检查,2 例患者因及时诊断了肠缺血而行肠切除, 从而避免了术后穿孔或狭窄的风险 而其他 4 例患者则避免了肠切除手术 研究者认为, 以腹腔镜来评估肠管是否存活是非常可靠的 对于嵌顿疝患者, 仔细回纳肠管避免损伤是非常重要的, 因为损伤的肠道容易污染手术视野, 增加术后并发症的发生 对于伴感染的患者, 依靠生物合成 的补片不能够很好修补 OH 缺损 原则上, 对于嵌顿性小肠疝患者,S. Hayama 等建议使用 Nelaton 导管的水压减容 ; 这个方法对本研究的所有患者来说都是有效的, 除了 1 例伴粘连的患者 在向导管中注入水的过程是一个使 OH 疝囊内逐步和均匀增加压力的过程 这意味着 OH 疝囊内压力对闭孔壁是均匀的 完全腹膜外 (TEP) 方法是另一种腹腔镜疝手术方式 但大多数报道在急诊手术时采用的都是 TPP 方法 因为肠梗阻时需要行诊断性腹腔镜检查, 而且回纳疝内容物时 TPP 方法显然要比 TEP 方法容易得多 因此,TEP 方法只能在排除肠坏死时才使用 此外,Togawa 等人描述了一种经腹股沟的途径治疗嵌顿性 OH, 这也是另一个策略 特别是对于高危患者, 剖腹手术或腹腔镜手术的气腹对患者损伤太大, 经腹股沟途径作为一个策略是可行的, 能够降低手术风险 在这项研究中,TPP 组术后平均住院时间较开放组长, 这是因为 TPP 组 2 例患者接受了肠切除手术, 而开放组没有患者行肠切除手术 肠切除术会延长接受疝手术患者的住院时间 腹腔镜手术理论上可以缩短住院时间, 加快术后恢复速度和减少心血管疾病和肺部并发症的风险 本研究的患者数量较小, 因为 OH 在临床上是比较罕见的 然而,S. Hayama 等的研究是有价值的, 他们专注于保护措施, 减少回纳肠管过程中可能带来的损伤, 像这样使用 TPP 修补 OH 缺损的连续病例与开放手术在同一机构内进行比较是非常少见的 最后, 必须注意避免忽视嵌顿性 OH 这一疾病, 因为任何延迟治疗可能导致高的术后并发症发生率和死亡率 尤其是在病人没有肠梗阻症状以及没有 Howship- Romberg 征的情况下, 诊断思路至关重要, 就如本研究中的 2 例患者 结论总之, 研究者认为, 与开腹手术相比,TPP 行 OH 修补术, 包括通过水压力行保护性回纳疝内容物 腹腔镜检查嵌顿肠的活性以及评估整个腹股沟区域情况, 代表了一个有效的和相对微创的方法 ( 马锐报道 )

5 5 妇产科 Gynecology and Obstetrics 腹腔镜探查发现的妊娠期重症胰腺炎 腹腔镜发现处女膜闭锁 引起的输卵管卵巢脓肿 据 Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2014 年 12 月报道 题 妊娠期严重的胰腺炎 作者 ahiyah bdullah 等 妊娠期急性胰腺炎并不是一个少见的问题 每年胰腺炎在人群中的发 据 Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2014 生率是 5~80 /10 万 而在妊娠期胰腺炎的发生率在千分之一至万分之一 年 8 月报道 题 处女膜闭锁引起的输卵管卵巢脓肿 作 大约有 50% 的妊娠妇女在孕后期被诊断为急性胰腺炎 而胰腺炎的发生 者 JehWen Ho 等 与妊娠年龄和胆结石成正相关 妊娠期急性胰腺炎顾名思义表现为急 处女膜闭锁是在胚胎分化过程中处女膜构造发生异常 据文献报道其发生率为 腹症 可对母亲和胎儿造成致命影响 由于超声检查的广泛使用高围 0.014%~0.1% 在胎儿出生前诊断处女膜闭锁难度较大 因此新生儿时期诊断该种疾病是最佳 生儿死亡率和产妇死亡率大大下降 MRI 内窥镜检查和腹腔镜技术 时间 以防止在青春期出现相关的并发症 的多领域应用参与胰腺炎的诊治 马来西亚大学 Jalan 医院的 ahiyah 处女膜闭锁在青少年患者的典型表现是闭经 周期性下腹部疼痛 处女膜闭锁引起经血引 bdullah 等学者报道一例孕早期曾被误诊为异位妊娠和卵巢黄体破 流不畅 堆积压迫盆腔器官或血管 导致尿潴留 背部疼痛或便秘 澳大利亚金色海岸大学医 裂 最终确诊为急性胰腺炎导致流产的病例 院的 JehWen Ho 学者等报道了一例极其罕见的由于处女膜闭锁引起的输卵管卵巢脓肿自发性部分 该患者为 25 岁孕 4 产 3 孕 8 周的女性 因突发全腹疼痛和呕吐 破裂的病例 图1 图2 图 1 经腹 超所见的子宫 上方箭头所指 和阴道 右侧箭头所指 内充满低回声物质 图 2 经腹 超发现右侧附件肿块 箭头所指 来急诊 患者无阴道出血 呕血 便秘或腹泻 晕厥发作 发热 该患者是 14 岁女孩 患者既往除了有胃炎以外无其他疾病 曾在家庭医生的指导下服用 因严重的左髂窝疼痛至黄金 抗酸药物和 H2 受体拮抗剂 入院后患者意识清晰 述疼痛 血压 海岸大学医院急诊就诊 当 和体温正常 心率偏快 118bpm 患者有轻微的皮肤苍白 没有黄 日清晨患者曾出现过严重的 疸 下腹部有压痛 反跳痛 无肌卫 超声检查提示宫腔内可疑 阴道出血 该患者既往史未及 小孕囊 未见卵黄囊 盆腔内见大量积液 附件区包块也未被 异常 患者无性生活史 询问 发现 异位妊娠包块破裂和卵巢黄体破裂被作为鉴别诊断 急 月经史时 患者描述曾在前三 诊行开腹手术 术中见腹腔内淡血性液体 见妊娠黄体存在 个月有周期性下腹痛 但并没有发现活动性出血 术后 患者最初是平稳的 后来 体格检查示病容 体温达 出现持续性腹痛和心动过速 130~150bpm 患者接受了进一步 39 心动过速 心率达 118bpm 血压从 120/60mmHg 下降至 105/40mmHg 患者腹部软 下腹部有压 的检查来明确病因 血红蛋白仍然在正常水平 白细胞计数为 痛 反跳痛 伴有肌卫 外生殖器检查发现阴道口有陈旧性和新鲜血迹 以上检查提示部分处女膜穿孔 ^9 血小板正常水平 红细胞压积正常水平 血清淀粉 而其余部分的处女膜仍然完整 患者接受了经验性的静脉抗生素治疗 生化检查提示感染 C 反应 尿淀粉酶 乳酸脱氢酶均增高 随机血糖 12.4mmol/l 血清白蛋 蛋白高达 315 白细胞增高计数为 12 中性粒细胞计数 8.9 血细胞培养提示凝血酶阴性的葡萄菌 白 24g/l 胆红素 46.8umol/l 肝功能 血脂 D 二聚体 甲状腺功能 生长 皮肤来源可能 尿液标本被血液污染 无生物生长 β-hcg 阴性 经阴道 超提示双侧 肾功能 凝血功能检查均正常 超声检查提示胰腺体积增大 胰腺 输卵管呈匍匐型 重度扩张 见低回声影 周围可见血流信号 宫腔内有增强回声 阴道上部轻 周围有渗液 提示胰腺炎 入院第一天 Glasgow 评分 3 分 尽管补 度扩张 充满了回声均匀物质 超声提示一个混合性包块 阴道下段显示不清 泌尿系显示正 液和支持治疗 但心动过速持续发展成为成人呼吸窘迫综合征 胸片 常 MRI 进一步评估为混合性右附件包块 考虑双侧输卵管积脓积血 照片提示部分处女膜闭 提示双下肺影模糊 患者需要接受呼吸机 CPP 治疗 转至 ICU 治疗 锁而不是阴道纵隔 全麻下患者接受了腹腔镜下探查 闭锁的处女膜通过行十字形切口切开 该患者的手术团队决定进行一个诊断性腹腔镜检查 已排除胃溃疡穿 引流血液 阴道上段水肿 在盆腔内的脓性物质被引流 分离了大网膜和子宫输卵管盲肠的 孔或肠道穿孔 术中发现大约有 500ml 血性液体位于腹膜后区 网膜周围 粘连 大量生理盐水冲洗 引流盆腔内脓液 患者在术后 6 天基本恢复出院 出院后予以 肠道未发现异常 行全腹冲洗 营养科 理疗师和辅助通气 5 天 患者 口服抗生素 出院后 6 周 患者来门诊回访 主诉术后有周期性月经来潮 但有痛经 血压稳定不需要通过正性肌力药物 患者接受了吗啡类静脉用药止痛治疗 研究者总结后认为 产前超声检查可以检测到无孔处女膜的存在 阴道积水可导致 48 小时候重新评估 Glasglow 评分为 2 分 患者发展成为肠梗阻 接受肠外 母体雌激素水平的异常 处女膜闭锁在新生儿时也容易发现 虽然在此阶段这些均无症 状 但建议推迟手术时间至青春期进行 青春期雌激素水平增高 可增加阴道的延生 营养 泮托拉唑和特治星治疗 14 天 随后患者的所有实验室检查开始慢慢 恢复至正常 住院 16 日后 患者康复出院 在门诊随访 性和弹性 处女膜闭锁的诊断在婴儿时期不常做 但当患者出现阴道囊性膨出时 需 行处女膜切开 现有回顾性队列研究证实诊断疾病的年龄分布呈双峰性 43% 的患者在 图3 图4 妊娠妇女的急性胰腺炎在孕早期的诊断较孕晚期更为困难 最常见的临 床表现是腹痛 89.47% 呕吐 68.42% 该患者表现为急性下腹痛 短期 4 岁以下就被确 的停经史 超提示宫腔内的一个小空孕囊或假性囊 伴有盆腔内的积液 诊 而 57% 的 患 需要与异位妊娠和黄体破裂相鉴别 在诊疗的开始阶段忽略了胰腺炎的可 者确诊超过 10 岁 图 3 MRI 所见双侧输卵管积血 箭头所指 图 4 腹腔镜所见右 侧附件脓肿 箭头所指 能性 直至行开腹探查手术后淀粉酶结果异常 才开始向胰腺炎的诊断 尽管建议早期检查 靠拢 现在回顾后认为其实早期如果进行腹腔镜手术明显优于开腹手术 外生殖器 但因为处 ahiyah bdullah 提出了在诊断妊娠急性胰腺炎时的 4 个重要问题 1 女膜形态解剖的差异 患者是否存在急性胰腺炎 确立诊断 并排除其他原因 2 如果是急 往往可以混淆诊断 直 性胰腺炎需预测严重程度 是单纯的急性胰腺炎还是重度的急性胰腺 至月经来潮 最常见的 炎 3 是否有胆道问题 4 什么是孕早期 最后一个问题决定了影 处女膜闭锁的表现是阴道 积血引起的下腹疼痛 在 此病例中该患者在处女膜破裂前为单纯的阴道积血 但处女膜部分破裂后细菌上行感染引起盆腔 脓肿 有一篇文献报道了处女膜闭锁治疗后的长期预后 患者在处女膜切开后可出现持续性的月经 紊乱 60% 的表现为月经不调和 40% 的存在痛经 86% 的患者在通过处女膜切开手术后可以自然受孕 研究者总结后认为 理想的处女膜闭锁的诊断应该在新生儿检查时诊断 延迟诊断可导致症状的 发生 长时期对月经和生育功能产生影响 而此例病例提醒了我们直到患者出现败血症和输卵管卵巢 脓肿后才发现处女膜闭锁 邹少晗 报道 像学检查的方式和治疗模式 妊娠期急性胰腺炎的矛盾趋势是被诊断患者的数量的增加 但围产期和产妇发病率和死亡率的下降与之相关 发生率的增 加可归因于各种因素 如更好的诊断设备 更强的疾病意识 肥胖病人的增加 快速检测淀粉酶能更好的支持治疗胰腺炎 更新的治疗胆源性胰腺炎的方式 总体上提高了产前保健和 更好的母体和胎儿健康保障 邹少晗 报道 <<< 上接第 3 版 报道 开放肝切除术和腹腔镜肝切除术的总生存率和 5 年无瘤生存率在总体上无显著差异 中转开腹手术根据不同的文献报道相差较大 从 8.1% 到 17.6% 均有 术后并发症的发生率为 3.6% 其中根据 27 篇文献报道的 619 例患者 胆漏并发症报告率为 1.1% 结论 该研究者认为 即使是处于起步阶段 腹腔镜肝切除手术无论在手术时间还是在住院时间方面均是安全 高效和可接受的 既往的文献报道数据也是鼓舞人 心的 但是适当的外科手术培训和经验交流同样是至关重要的 马锐 报道

6 6 责任编辑 : 黄迪宇 泌尿外科 Urology 3D vs 2D 腹腔镜根治性前列腺切除术 <<< 上接第 1 版 据 MC Urol 2015 年 2 月报道 来自意大利的泌尿外科医生 ove P 等报道了 3D 和 2D 腹腔镜根治性前列腺切除术的比较结果 从 2012 年 10 月至 2013 年 7 月,86 例局限性前列腺癌进行了腹腔镜根治性前列腺切除术 其中 43 例随机分至 2D-HD 摄像头,43 例分至 3D-HD 第 4 代视频系统 结果,2D- 和 3D- 组在术后 3 月时的发生率分别为 47.4% 和 49.6%, 12 月时分别为 62.7% 和 67% 第 4 代 3D 视频系统较 2D 系统术中操作更有优势 作者数据显示 3D 系统在保证控瘤安全的前提下能减少术中出血和改善术后尿控恢复 作者认为,3D 技术在腹腔镜前列腺根治性切除术中的应用是有效可行的 但尚需相关研究进一步证实 ( 朱世斌报道 ) 腹腔镜和经皮冷冻消融治疗小肾肿瘤的经验 据 Urology 2015 年 2 月报道 来自美国俄亥俄洲的泌尿外科医生 Zargar H 等报道了腹腔镜和经皮冷冻消融治疗小肾肿瘤的 15 年单中心经验 从 1997 年至 2012 年, 共有 275 例行腹腔镜冷冻消融 (LC),137 例行经皮冷冻消融 (PC) 通过回顾性分析发现, 肿瘤尺寸两组基本相似, 而经皮冷冻消融的肿瘤更趋复杂 总体并发症 (7.27% 和 7.29%) 和主要并发症 (0.7% 和 3.6%) 基本相似 LC 和 PC 估计 5 年生存率分别为 89% 和 82% 5 年估计无复发生存率分别为 79% 和 80% 心脏病和疾病复发史是死亡的预测因子 LC 的中位随访时间 [4.41(1.67~6.91) 年 ] 较 PC[3.15(1.37~4.08) 年 ] 更长 (P=0.0001) 作者认为, 腹腔镜和经皮冷冻消融治疗小肾肿瘤在总体生存率和无复发生存率上无明显差别 肿瘤大小和前位影响局部复发 RENL 评分或冷冻消融的类型不影响肿瘤复发 ( 朱世斌报道 ) 手术者经验对上尿路单发结石输尿管镜清石率的影响 据 J Endourol 2015 年 1 月报道 来自德国的泌尿外科医生 Netsch C 等报道了手术者经验对上尿路单发结石输尿管镜清石率的影响的研究结果 12 位住院医生和 5 位高年资医师分别为 300 例单发上尿路结石患者进行输尿管镜手术 平均结石大小 6.39±3.26(2~20)mm 初始清石率 95.2%, 且住院医师和高年资医师无差别 (95% vs 95.3%,P=0.489) 输尿管结石的清石率分别为 95.9% 和 98.5%, 肾结石的清石率分别为 93.2% 和 89.3% 输尿管结石和肾结石的清石率有差别 (97.2% vs 91.3%,P 0.001) 63 例 (10.5%) 患者出现围手术期并发症 :Clavien 1 3.8%,Clavien 2 2%,Clavien 3a 1.8%,Clavien 3b 2.8% 两组总体并发症发生率无明显差别 然而, 住院医师的输尿管穿孔并发症更多 (4.3% vs 1.3%,P 0.027) 作者认为, 输尿管镜治疗上尿路单发结石是安全有效的 住院医师的治疗效果并不逊于高年资医师 然而输尿管穿孔的发生率与手术医师经验有关 ( 朱世斌报道 ) 输尿管镜辅助下逆行肾造瘘治疗巨大梗阻性肾盂结石 据 J Med Case Rep 2015 年 2 月报道 来自日本的泌尿外科医生 Kawahara T 等报道了输尿管镜辅助下逆行肾穿刺造瘘治疗巨大梗阻性肾盂结石案例 患者为一 53 岁日本女性, 诊断为右肾结石 入院后行经皮肾镜碎石术, 术中导丝经输尿管软镜从肾盂穿刺至皮肤, 扩张后行肾造瘘并成功碎石 ( 朱世斌报道 ) 图 2 机器人肝切除术的操作 离断左肝动脉, 结扎门静脉左支,C 分离解剖肝实质 D 利用 Endo-GI 闭合器分离左肝管结果从 2010 年 5 月到 2011 年 6 月,13 例患者接受了机器人肝切除术, 其中包括 10 例左外侧肝段切除术和 3 例左肝切除术 这些患者纳入机器人肝手术组 腹腔镜组由 17 例同期行腹腔镜肝切除术的患者组成, 其中包括 11 例左肝切除术和 6 例左外侧肝段切除术 两组在年龄 性别 肿瘤类型和肿瘤大小方面均类似 两组的手术操作程序相似, 除了机器人组在肝实质横断时因缺乏 CUS 而使用的是超声刀以外 此外, 两组在平均手术时间 ( 机器人组 291.5±85.1min 和腹腔镜组 240.9±68.6min,P=0.082) 和平均估计失血 ( 机器人组 388.5±65.0ml 和 342.6±84.7ml,P=0.114) 均没有明显差别 13 例接受机器人肝切除的患者中, 前 5 例患者和最后 5 例患者的平均手术时间没有明显差别 虽然有很多肝癌患者采用机器人肝脏手术, 但是个体在肿瘤大小以及手术切缘之间没有明显差异 在两组中, 没有患者需要中转开腹手术 腹腔镜组中两例出现了术后并发症, 均为切口血肿 机器人组未发现术后并发症 但是关于两组的并发症无显著性差异 (P= 0.208) 两组均无死亡病例 虽然腹腔镜组的住院时间相对较长 (P=0.053), 但是机器人组的医疗总成本明显高于前者 ( 机器人组 11475±2174USD, 腹腔镜组 6762±1436USD,P=0.001) 13 例接受机器人肝切除的患者中, 前 5 例患者和最后 5 例患者的平均医疗成本没有明显差别 腹腔镜肝切除技术正逐渐受到欢迎 随着经验的增加, 腹腔镜肝切除术在某些方面与开放手术相比能够更多的改善疗效 虽然有很多文献报道了腹腔镜技术的局限性, 但是与开放肝切除手术相比, 腹腔镜肝切除术仍被证明具有较低的并发症发生率 较少的术中失血 较低的输血率 较少的术后镇痛药物使用和较短的住院时间 第一个腹腔镜肝脏手术的共识产生于 Louisville, KY, 该次会议达成的共识认为腹腔镜肝脏手术治疗肝脏疾病是一种安全 有效的手术方法, 尤其是当该手术由经验丰富的肝胆外科医生来完成时 目前, 腹腔镜肝切除术的适应症主要包括单发肿瘤, 直径 5cm, 位于第 2-6 肝段 腹腔镜方法行左外侧肝切除手术被认为是标准的手术方法 机器人手术随着其技术的进步已经受到更多的关注 尽管在 1990 年代末才被引进, 但是机器人手术已经被广泛运用于泌尿外科 妇科和心脏手术等专业领域 随着技术的改进, 图像质量的提高以及机器人系统的小型化, 机器人手术逐渐被运用于复杂的腹腔镜手术, 比如肝胆胰手术 直肠手术和甲状腺切除术等 尽管腹腔镜肝切除术已经被证明了它在恶性肿瘤切除术中的价值和安全性, 但是机器人手术的相关报道数量仍然有限 此外, 机器人肝脏手术目前仍然停留在初期阶段, 经验相对有限 Young-Dong Yu 医生等在 2010 年 5 月开始首次行机器人肝切除手术 该研究的术后随访时间相对较短 比较机器人肝脏手术和腹腔镜肝脏手术的术后复发和患者生存也是比较困难的 此外, 本研究的设计不属于随机对照试验 本文作者认为, 未来需要更大样本的前瞻性随机对照研究, 以及更长时间的术后随访来比较机器人肝脏手术和腹腔镜肝脏手术的优劣 结论机器人肝肝切除术是安全 可行的选择, 尤其对于经验丰富的外科医生而言 尽管机器人手术的医疗成本相对较高, 但是对围手术期的疗效与腹腔镜肝切除术相比没有显著统计学差异 本文作者认为, 由于机器人手术系统提供了三维图像和 360 旋转器械臂, 使得缝合更加舒适 机器人手术在肝脏手术中的运用可能会进一步扩大 ( 黄迪宇报道 )

7 7 新技术 New Technology 机器人辅助逆 Hartmann s 手法治疗憩室炎 据 J Robotic Surg 2014 年 8 月 报 道 题 憩室炎治疗的新方法探讨 机器人辅助逆 手臂在直视下通过 OT 探头置入 之前在结肠造 口切口位置的套管针被另外一个 8mm 套管针取代 Hartmann s 术经验交流 作者 Nicola de ngelis 等 RT2 第三个机器人手臂在剑突下 5cm 右侧镰 状韧带位置置入 RT3 此时 da Vinci 机器人被 利用 Rendezvous 技术行内镜括约肌 切开治疗胆总管结石 据 Case Rep Gastroenterol 2014 年 8 月报道 题 利用 Rendezvous 技术行内镜括约肌切开治疗胆总管结石的 经验交流和技术探讨 作者 Takayuki Tanaka 等 固定在患者左侧 与手术台呈 30 ~40 图 1 2 Hartmann s 手术 HP 首次提出是在 1921 手术的解剖从分离粘连开始 当手术目标位 年 主要用于直肠残端闭合的乙状结肠切除术和 于上象限时 有孔的双极钳置于 RT3 位置 一个 对于胆总管结石的治疗方法主要有三种 1 内镜治 末端结肠造口术 起初 这种手术方式主要用于 用于电凝的单级钩置于 RT1 位置 抓钳牵开器置 疗后行腹腔镜胆囊切除术 这是两步法 2 胆囊切除术 左侧结肠癌的治疗 但是目前的适应证也包括复 于 RT2 位置 当手术目标位于盆腔时 有孔的双 联合胆总管探查 3 胆囊切除术联合经胆囊管胆道造影 杂的憩室炎 外伤性病灶 直肠乙状结肠穿孔以 极钳置于 RT2 位置 抓钳牵开器置于 RT3 位置 行胆总管探查 然而 胆总管结石的标准治疗方法仍然有 及肠扭转 HP 往往需要二次手术 也就是结肠回 不解剖肠系膜下静脉的情况下充分游离左半 争议 根据 2012 年内镜手术治疗胆总管结石的日本社会 纳造瘘术 HR 但是只有三分之一的患者适用 结肠以确保无张力吻合 然后 解剖直肠残端 问卷调查发现 内镜治疗后行腹腔镜胆囊切除术 开腹 无论是传统的开腹手术还是腹腔镜手术路径 HR 实现端端吻合并避免膀胱损伤 最终结直肠吻合 手术或者腹腔镜手术 正越来越被关注 然而有些患者 主要还是受限于较严重的手术相关并发症 发生 完成 直径 29mm 后 通过空气泄漏试验来确 在行内镜逆行胰胆管造影 ERCP 时 由于解剖异常 于 50% 以上的患者 包括较高的吻合口瘘发生 保吻合口的密闭性 三层间断的非可吸收线用于 十二指肠憩室或者其他原因 导致导管置入胆总管非常困 率以及较大的死亡风险 4%~10 % 第一次采用 闭合结肠造口术的腹壁缺损 未留置腹腔引流管 难 本文中 日本的 Takayuki Tanaka 医生等报道了 1 例在 腹腔镜下 HR 报道于 1993 年 之后的多个研究认 总手术时间为 190 min 估计失血量 210 ml 腹腔镜胆囊切除术时利用 Rendezvous 技术行内镜括约肌切 为相比于传统的开腹手术 腹腔镜手术下的 HR 患者术后恢复可 术后第一天肛门排气 术 具有较早的肠道功能恢复 较少的术后疼痛 较 后第二天恢复正常饮食 患者于术后第三天出院 快的恢复正常饮食以及减少并发症等优势 这些 术后随访 2 月未发现明显不适 优势主要与微创手术相关 机器人手术在 HR 中 开治疗胆总管结石的患者 个案报道 患者男性 50 岁 因高热 疲劳以及轻微的腹部疼痛就诊 的运用是否为可行的和有价值的路径 到目前 于外院 当时予以抗生素治疗并观察 第二天发现患者症状并 为 止 尚 未 被 讨 论 过 本 文 作 者 法 国 Henri- 近年来 越来越多的 HR 通过微创的手术方 无改变 遂行实验室检查 显示白细胞计数 12,000/ml ST 300 Mondor 医院的 Nicola de ngelis 医生等报告了一 法来得以实现 而对于很多患者 这也是一种更 IU/L LT 500 IU/L LP 550 IU/L 以及 T-il 5.0 mg/dl 患者遂 个 Hartmann s 术后以机器人辅助行结肠造瘘回 加可取的手术方法 机器人手术虽然到目前为止 转院至 Takayuki Tanaka 医生等所在的日本长崎港医疗中心城市 纳术的病例 还没有被运用到 HR 中 但是其有望能够提供类 医院 进一步行实验室检查 显示白细胞计数 4,000 个 /ml Hb 似于腹腔镜手术的优势 比如减少手术创伤以及 水平 13.0 g/dl ST 117 IU/L LT 295 IU/L LP 425 IU/L T-il 加快患者的恢复 1.8 mg/dl 和 CRP 4.22 mg/dl 初步诊断为胆囊炎和胆管炎 道 报 个案 患 者 84 岁 男 性 既 往 冠 心 病 病 史 1 型 糖 本文报道的机器人手术是机器人辅助下 HR 尿病病史以及慢性肾病病史 营养状况较差 于 的首次报道 也是 Nicola de ngelis 医生等所在 据显示胆囊炎 图 a MRCP 还显示缺损 可能为胆总管结石 2013 年 5 月因憩室炎穿孔行手术治疗 当时患者 的 法 国 Henri-Mondor 医 院 至 2013 年 9 月 首 次 引 胆总管及其狭窄 直径 5 mm 图 1b Takayuki Tanaka 医 血流动力学不稳定 需持续滴注去甲肾上腺素 0.1 入机器人手术以来的第四台直肠手术 尽管本研 生等诊断为胆总管结石合并胆管炎 lg/kg/min 在急诊情况下经剖腹手术行 HP 术后 究报告描述的是一个耗时的和具有挑战性的技术 患者恢复可 术后 9 天出院 5 个月后 患者达到 尤其是在学习阶段 但是机器人辅助 HR 的平均 还是决定对该患者行紧急的 ERCP 因乳头周围憩室阻碍了 最佳状态 拟行机器人 da Vinci-Si 手术系统协助 手术时间并不长于 Nicola de ngelis 医生等所在 导管置入胆总管 图 c d 最后决定行外科手术 1 将 下的 HR 操作 术前患者接受了经 CT 和结肠镜检 单位腹腔镜辅助 HR 的手术时间 也不长于相关 患者置于半侧手术台 45 右侧旋转并仰卧 然后行一个标 查行残余的近端结肠和直肠残端的解剖学评估 文献报道 机器人辅助 HR 的手术操作方法与腹 准的 LC 手术 对比造影剂通过胆囊管注入 导丝钩沿着胆 腔镜辅助 HR 类似 结肠造瘘口作为第一个套管 总管穿过 Vater 壶腹到达十二指肠 2 置入导丝钩时 患 针孔 这种方法能够帮助建立剩余的套管针孔 者恢复为左侧位 内镜通过内镜医生置入 导丝钩从口腔取 不但确保直视下操作 而且能够避免在机器臂固 出 置入电凝刀 于术中行 EST 手术 3 撑开气球移除结石 肠剂清空直肠残端内容物 接受围手术期的注射 定之前利用腹腔镜辅助粘连松解来实现套管针的 术后患者无并发症并顺利出院 用广谱抗生素预防感染 以及经皮下予以低分子 位置 在本例报告中 机器人辅助行粘连松解术 量肝素 未使用输尿管导尿 手术操作类似于腹 以及直肠残端切除都是顺利的 与腹腔镜辅助 HR 腔镜下的 HR 手法 相比更加平稳 其中一个主要原因是 da Vinci- Si 技术 手术 患者术前 24 小时接受肠道准备 包括利用灌 患者取改良的截石位体 30 Trendelenburg 关器械 使得外科医生能够实现非常精准的解剖 游离肠管并将其拉出腹腔 然后将闭合器铁砧置 分离 这些优势能够降低微创手术中转开腹的风 入近端结肠 通过缝合线缝合 分离开所有粘连 险 本文报道的机器人辅助 HR 术后恢复可 随访 腹腔镜系统 pplied Medical C US 在既 良好 患者诉轻微的术后疼痛 未经吗啡治疗好转 往结肠造口切口位置建立气腹 形成一个临时性 术后恢复快 第三天出院 这些临床经验显示 机 的腹腔镜端口 用于直视下机器人手臂以及探头 器人辅助 HR 的疗效与腹腔镜辅助 HR 有可比性 的置入 第一个 8 mm 机器人套管针放置在右锁骨 图 不同的影像学表现 a 腹部断层扫描显示 CD 结石 箭头所示 无 证据表明存在胆囊结石 b MRCP 显示的缺损可能为 CD 结石 箭头 所示 以及狭窄的 CD ( 直径 5 mm) c ERCP 显示十二指肠乳头周围 憩室 d 十二指肠乳头周围憩室阻碍了导管置入 CD 在本个案中 根据 2013 年的东京指南 研究者选择 了手术治疗 因为乳头周围憩室的存在以及 Vater 壶腹开 中线和脐与右侧髂嵴连线之间的交叉点 RT1 结论 第二个 12mm 机器人套管针位于脐水平右侧 3cm 机器人辅助 HR 手术似乎是安全的和可行的 用于探头的置入 OT 此时 另外一个机器人 尽管增加了胆管结石可能会被排出的风险 研究人员 外科手术系统通过提供了一个 3D 的手术视野和相 倾斜于右侧 第一个手术操作为切除结肠造口 之后将肠管回纳入腹腔 通过利用一个小的 lexis CT 以及胰胆管成像 MRCP 显示胆总管结石 无证 口于十二指肠第三段 使得内镜治疗比较困难 黄迪宇 报道 Rendezvous 技术首先被用于治疗胆囊胆管炎 Rendezvous 技 术其实是一种联合治疗方式 因为此时胆囊已经通过腹腔镜手 法切除 胆总管结石也通过选择性的内镜导管进行了探查 在本文中 患者被诊断为亚急性胆管炎并胆总管结石 并且内镜治疗因为乳头周围憩室的存在以及 Vater 壶腹开 口于第三段十二指肠而效果不佳 所以考虑手术治疗 然 而 因为胆总管实在太细 作者认为如果行腹腔镜胆总管 图1 图2 图 1 套管针位置的示意图 机器人套管针 1 RT1 2 RT2 和 3 RT3 均为 8 mm 套管针 光学套管针 OT 是一个 12mm 套 管针 虚线所在的 R2 水平代表的是 lexis Laparoscopic System, 置于既往的结肠造口位置 图 2 术中所见 结肠造口术 结肠动 员并切除后 闭合器铁砧置入近端结肠 并予以荷包缝合 C lexis Laparoscopic System 和光学套管针端口位置 探查 可能会导致术后胆汁漏以及胆管狭窄的可能 于是 决定在腹腔镜胆囊切除术时利用 Rendezvous 技术行内镜括 约肌切开治疗胆总管结石 手术过程顺利 黄迪宇 报道

8 8 技术交流 Technical Exchange 腹腔镜下肝实质分离行中央段肝病变切除的疗效 据 Surg Endosc 2014 年 11 月报道 题 腹腔镜下肝实质分离行中央段肝病变切 除的可行性 安全性和有效性 作者 Claudius Conrad 等 管 胆管之间的结构关系在术前都要有明确描绘 并且这些数据在术中都要能够得到以 确保随时可用 需要对第 VIII 段静脉分支予以额外关注 这在肝实质离断时是非常关键 的 术前予以抗生素预防感染和抗血栓是必要的 该手术操作需要一些特殊设备 包括 一个可防止损伤肝实质的肝脏牵开器 一个超声肝实质横断设备 一个腹腔镜线性切割 腹腔镜肝切除术在肝胆外科领域被逐渐认可和推广 尽管与开放手术相比 腹腔镜 闭合器和一个可转向的多普勒超声探测仪 一套剖腹手术器械和一个手助端口装置也应 肝切除术的围手术期优点 ( 如更少的失血 减少并发症以及更短的住院时间等 ) 被公认 该时刻准备着 以提供紧急中转开腹手术 额外放置一根鼻胃管 术前与麻醉团队 而且新的证据表明 这种手术方法的肿瘤学疗效也是可以接受的 然而 由于存在技术 手术期间中央静脉压力是至关重要的 在术前 病灶体积状态可以通过腹腔镜超声探头 上的挑战性 腹腔镜肝脏手术行 R0 切缘治疗恶性肿瘤一直受到局限 腹腔镜路径治疗 明确 患者置于手术台 轻度反 Trendelenburg 倾斜 手臂呈折叠状 两腿 90 叉开便于 中央肝段 IV V 和 VIII 疾病 通过肝段切除术或者肝叶切除术 切除 IV V 和 VIII 手术过程中器械的移动范围最大化 上半身固定 以防止 Trendelenburg 体位下的患者滑 也被称为肝中央切除术 一直被认为是禁忌症 因为这种情况下解剖学暴露非常困难 动 肝脏牵开器的安装设备置于手术台 同时确保第 II III VI 和 VII 段肝脏的血供对腹腔镜操作来说具有极大的挑战 肝实质分离中央肝切除首次由 Mcride 同时位于锁骨中线和腹中线的中点位置 如图 2 在检查病灶之后 第二个用于 和 Wallace 在 1972 年提出 在他们的研究报 置入闭合器和超声探头的套管针 12mm 放置在肋缘下 与第一个套管针和脐孔一个 告中 这种手术方法的死亡率达到 33.3% 直线上 在对病灶有了初步认识之后 需要行一个完整的肝脏超声扫描来评估病灶与周 最近报告证实 尽管解剖学的进展以及手术 围血管以及组织的关系 并且排除残余肝其他病灶的可能 然后 额外的 5mm 套管针 操作的改进 切除这种位置的病灶 就算是 放置在与病灶最优的三角处 肝脏血流通过肝门处的全棉脐带线控制 此时 Pringle 手 通过开放手术行实质分离肝中叶段切除而 法是需要的 悬挂式韧带在中央肝切除术中保持不变 确保了肝脏的牵拉 不是行肝叶切除 也是极具挑战性的 相 分离肝门 从右侧镰状韧带到下腔静脉横断肝实质 并连续到肝左静脉 此时牵拉 关文献报道至今少见 美国德州 MD 安德森 右肝能够见到第 V VI VII 和 VIII 肝段的边界 这些边界需要被清楚辨别 通往第 VII 癌症中心的 Claudius Conrad 医生等在 2008 年 和 VIII 段大的分支 应该夹闭并缝合结扎 必须特别注意的是 不能损伤胆管的肝后分 首次报道了第一例完全腹腔镜下中央肝切除 支 持续横断直到出现右肝静脉 将右肝静脉作为一个地标 横断继续进行直到膈下下 术 而另一组研究人员在 2009 年报告了一例 腔静脉 此时尤其需要重视 因为引流第 VIII 肝段的血管容易被损伤 从而导致不容易 肝细胞癌 HCC 的双肝段腹腔镜切除术 控制的出血 为了控制出血 肝中静脉需要予以缝合 Machado 和 Kalil 在 2011 年报道了一例完全腹 腔镜下通过肝内 Glissonian 技术行肝中段切除 术 到目前为止的所有报道 包括 Claudius 图 1 完全腹腔镜下肝中叶切除的关键 解 剖 肝 中 叶 切 除 是 第 IV V 和 VIII 段 的 切 除 以 及 第 II III VI 和 VII 段的保留 数字显示的是切除 的步骤 解剖出三角韧带之后 1 分离供应第 IVb 和 IVa 段的门脉分支 3 以及左肝动脉的分支 2 当完 全分离左肝动脉和左肝叶之间的肝实 质 后 前 面 的 分 支 通 过 Glissonian 途 径完成 4 此时要确保肝后分支的 保留 分离右肝裂分支到第 V 4 和 VIII 5 肝段 以及肝中静脉 6 建立 12mmHg 气腹后 第一个套管针放置在大约肋缘与脐孔三分之一的近脐孔位置 结果 在纳入分析的 32 例患者中 13 例女性 19 例男性 所有患者符合腹腔镜手术入选 Conrad 医生等的研究 都不足以证明通过肝 标准 平均年龄 61 岁 SD 14.2 范围 28~87 岁 根据纽约心脏协会关于心功能的分类 实质离断来行中央段肝病变切除是可行的和 所有患者的心脏功能均为 I-III 级 其中 31 例患者为恶性病变 剩余 1 例患者为肝腺瘤 安全有效的 如何利用一个较大样本的临床 在这 32 例患者中 17 例患者为结直肠癌切除术后肝转移 4 例为神经内分泌肿瘤 5 例 研究来评估 相比于开放手术或者非肝实质 为肝细胞性肝癌 2 例为胃肠间质肿瘤 GIST 其余几例患者分别为来自于食道 黑 离断行中央段肝病变切除手术 这种手术方 色素瘤和乳腺癌的转移灶 切除的病变中 15 例为异时性转移 11 例是同步转移 5 例 式的安全性和有效性 以及其肿瘤学方面的 是原发性肝癌 8 例患者仅仅行中央肝转移灶的切除 原发肿瘤未予处理 32 例患者中 优势是非常关键的 13 例行新辅助化疗 7 个病灶为双叶播散 其余为单叶播散 本文作者在此进行了回顾性分析 评估 了腹腔镜肝切除术治疗位于肝段中部病变的 安全性和可行性 这份报告首次系统评价了 手术病灶位于肝中央部分的处理被认为是具有挑战性的 即使是在开放手术条件 腹腔镜切除位于中央肝段的病灶 同时也是 下 Claudius Conrad 医生等的研究结果表明 腹腔镜切除肝中央部分 甚至是中央肝叶 首次对完全腹腔镜切除中央肝段进行报道 的切除是可行的 安全的和有效的 能够替代开放手术 目前腹腔镜肝切除文献报道 患者和方法 的主流是非解剖学肝切除 尚没有关于中央叶肝切除的系列文献报道 因此 Claudius Conrad 医生等提出了他们的研究结果 在开放中央肝切除术的大背景下 尽管伴随解剖 这项队列研究是回顾性的 数据取自 学的进展以及手术操作的改进 但是腹腔镜肝切除术手术仍然面临一定的困境 并且仅 法国巴黎笛卡尔大学 从 1995 年到 2012 仅在全球少数中心得以开展 病变位于肝后中央部分被认为是腹腔镜肝切除最具挑战性 年 该大学的肝胆医学中心共对 482 例患 的 而对于肝实质解剖学分离行肝切除来说是更加的困难 Claudius Conrad 医生等的研 者行腹腔镜肝切除术 其中 32 例患者匹 究报告显示 手术死亡率 输血和发病率分别是 0% 12% 和 37% 其中 12% 的患者为 配 入选条件为单独切除 IVa 和 VIII 对 Dindo Clavien I 或者 II 级 与 Chouillard 等报道的开放手术数据 死亡率 输血和患病率 IVa/IVb 和 V/VIII 行双段切除或者肝中叶切 分别为 0% 26% 和 19% 相比 以上这些数据都具有可比性 其他有经验的研究团队 除 Iva IVb V a 和 VIII 的患者 如图 报道的开放行肝实质解剖分离肝中段切除结果相似 Claudius Conrad 医生等的研究报告 1 段的定义根据国际肝胆胰协会术 中 最常见的严重并发症 比如 IIIb 和 IV 级 不是主要来自于肝切除而是来自于伴随 语 risbane 2000 nomenclature 来 源 于 的手术操作 这些并发症包括胰腺炎 胰瘘 结肠吻合口裂开等 Couinaud s 分类 单独腹腔镜切除第 IVb 在这项研究中 6 例患者接受了完全的腹腔镜肝中叶切除术 是至今为止报道最多 或者 V 段的患者 16 例 被排除 在分析 的队列研究 但是对于肝实质的解剖分离 无论是开腹条件还是微创路径 其对患者的 之外 因为这些较靠前的病灶用腹腔镜方 术后预后的影响目前尚不得而知 三个既往的回顾性研究认为肝实质解剖分离行肝中叶 法切除相对容易 腹腔镜切除肝中央病变 切除对于围手术期发病率和死亡率以及术后住院时间长短没有显著性统计学差异 所以 的患者选择主要基于 CT 和 MRI 既往有 根据这一点 腹腔镜肝实质解剖分离行肝中叶切除应该被运用于那些肝功能处于边缘状 下腔静脉介入治疗病史的患者被排除 由 态的患者以及那些本来不作为肝切术手术候选的患者 于肝实质分离策略能够保证足够的残余肝 所有患者均不需要门静脉栓塞 并发症根 图 2 完 全 腹 腔 镜 下 肝 中 叶 切 除 的 端 据 Dindo-Clavien 分级系统分类 口位置和患者体位 两个 12mm 套 手术技术 管针用于超声探头的置入 两个低位 5mm 套管针和一个 12mm 脐部套管针 腹腔镜手术治疗肝中央病变的常规考虑 用于解剖肝门 上部 5mm 套管针和 因素 12mm 套管针用于完成实质横断和控 对于第 IV V 和 VIII 段病变 详细的术 制肝静脉血供 患者取 French 体位 前轴成像对腹腔镜手术至关重要 病灶和血 手术医生站立于患者两腿之间 结论 Claudius Conrad 医生等所在的研究小组首次系统评价了腹腔镜切除位于中央肝段的 病灶 同时也是首次对完全腹腔镜切除中央肝段进行报道 在本系列研究中 作者报告 了相对于开腹手术 腹腔镜手术治疗这种复杂疾病的短期以及中期优势 随着腹腔镜肝 脏手术的广泛开展和更复杂的腹腔镜肝切除术的开展 作者认为对中央肝段疾病的治疗 腹腔镜手术下的肝实质解剖分离是至关重要的 通过这些手术操作 能够确保肿瘤学疗 效 但是更多的证据需要通过多机构 长期随访和标准化的操作来实现 王帅 报道