B2 责任编辑 : 黄迪宇 胃肠外科 Gastrointestinal Surgery 急性阑尾炎穿孔继发回肠坏死的病例报道 据 Am J Case Rep 2015 年 1 月报道 题 : 腹腔镜中转开腹手术治疗急性穿孔性阑尾炎继发末端回肠坏死的经验探讨 ( 作者 Yuri N. Shiryaje

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2 B2 责任编辑 : 黄迪宇 胃肠外科 Gastrointestinal Surgery 急性阑尾炎穿孔继发回肠坏死的病例报道 据 Am J Case Rep 2015 年 1 月报道 题 : 腹腔镜中转开腹手术治疗急性穿孔性阑尾炎继发末端回肠坏死的经验探讨 ( 作者 Yuri N. Shiryajev 等 ) 引言急性阑尾炎穿孔后, 特别是拖了比较长时间后, 再行标准的阑尾切除术可能带来一些后续的并发症, 如肠瘘 腹膜炎 腹内脓肿 急性肠梗阻等在这种情况下, 有些研究者提出了各种高效的手术操作程序 (RPs): 盲肠的切除 回结肠切除甚至是右侧部分结肠切除术等这些操作的共同点是不仅切除阑尾, 连同阑尾周围受累的器官因为这些受累的器官导致的并发症有时会非常严重这类方法, 彻底去除炎症相关病因是重点, 能可靠地预防感染性并发症的发展在某些机构,RPs 治疗这类严重的阑尾炎是经验性的, 并且其治疗疗效是积极的然而, 在大多数诊所 RPs 很少使用, 只有在手术中难以区分急性阑尾炎和结肠或阑尾的肿瘤时才会采用最近, 俄罗斯联邦圣彼得堡大学儿科医学的 Yuri N. Shiryajev 等遇到了一个非常罕见的临床病例, 患者为阑尾炎继发的回肠末端坏死, 该患者经历了 10d 的急性阑尾炎, 局部病情较重以至于需要行回肠部分切除个案患者 19 岁, 女性, 既往体健,2011 年 4 月 29 日因右下象限腹部严重疼痛伴发热紧急入院患者入院前 10d 症状出现, 入院后患者疼痛明显, 体温 39 最初, 患者就诊于传染病医院, 在排除传染病后被转移到综合医院, 初诊为 右卵巢囊肿扭转 经妇科医生检查确诊该诊断超声检查显示一个卵圆形 7cm 5cm 质块, 壁薄, 内含液体内容物, 卵巢囊肿扭转可能性大由于患者为处女, 经阴道超声是不可取的患者收治于妇科病房, 未经外科会诊, 妇科医生即行紧急腹腔镜手术探查腹腔镜探查时未发现生殖系统病理变化, 却发现右侧髂窝有个包块故与外科医生会诊后, 认为符合剖腹手术的适应症当时, 超声引导下阑尾脓肿引流是不可行的考虑到患者入院时主诉为疼痛和发热, 这些症状被认为是潜在的腹腔脓肿破裂非常危险的信号结合以上情况,Yuri N. Shiryajev 等决定转开腹手术研究者行标准的 McBurney s 点切口, 见一较大包块位于右髂窝和骨盆, 可见盲肠 回肠末端和大网膜包裹其中将该质块行钝性分离, 见大量脓性粪石和组织碎片, 予以清除和疏散由于粪石较大, 考虑到可能存在术后粪瘘的高风险, 决定行阑尾切除术而非简单的脓肿引流术中仅见小部分阑尾, 大约 3.5cm, 其余部分已经完全坏死游离残留的阑尾并予以切除残端的盲肠壁予以折叠, 因为位于阑尾根部的一周盲肠壁较硬, 不适宜行残端闭合距离回盲部的回肠壁以及回肠系膜炎症严重, 并与坏死的阑尾相邻, 形成 5cm 2cm 坏死区域 ( 图 1) 在这个区域的表面, 可以清楚地看到坏死组织在肠道壁分离的过程中, 尽管非常小心处理, 但是在回肠区还是形成了一个较小的全层缺损, 研究者因发现了泄漏的小气泡而发现了这个回肠穿孔由于严重的肠道壁炎症, 穿孔处无论使用间断或连续缝合都不可靠, 而研究者也担心双层缝合容易导致术后狭窄和肠梗阻在这种情况下, 研究者决定行坏死组织连同回肠穿孔部分切除术切除肠的长度是 7~8cm 端端吻合使用两行 4/0 Vicryl 缝合线右髂窝和骨盆予以抗身素预防感染 ( 呋喃西林 1:5000) 脓肿腔用 1 根橡皮管和 1 条卫生棉条引流盆腔再放置一个引流管除了填塞引流的区域, 分层关闭切口该患者术后恢复可术后第 7d, 在全麻下更换置于脓肿腔的卫生棉条伤口逐渐愈合消化功能恢复及时并令人满意在第 15d 患者出院术后组织学检查提示阑尾和切除的肠段均为坏死性蜂窝织炎手术后, 患者随访 3 年恢复良好, 无复发 讨论病史较长的阑尾炎穿孔的手术治疗容易发生并发症, 如肠瘘 腹膜炎 腹内脓肿 急性肠梗阻等这些并发症的发生没有足够的有效措施来预防因此, 有些研究机构尝试了多种手术操作程序,RPs 即是其中的一种, 包括盲肠的切除 回结肠切除甚至是右侧部分结肠切除术等这些手术操作连同阑尾以及阑尾周围受累的器官一同切除, 能够彻底去除炎症相关因素, 可以可靠地预防感染性并发症的发展进展性坏死型阑尾炎的手术治疗, 尤其是伴阑尾周围脓肿和腹腔脓肿患者的手术治疗, 最困难的是阑尾残端的荷包包埋坚硬的 炎症明显的阑尾周围盲肠壁不能行残端闭合在这种情况下, 容易发生肠漏, 进而造成腹内的脓肿 腹膜炎等周围扩散的炎症和坏死区域甚至可能导致迟发脓肿或瘘形成, 尤其是在阑尾残端阑尾切除术的另一个严重的并发症是坏死性阑尾炎术后的早期肠梗阻但是这些并发症是可以通过 RP 去除后续参与严重炎症和坏死的器官而得以预防 RP 的范围可以不同, 从盲肠的切除到右半结肠的切除手术切除成功最重要的条件是确保切除边界是健康组织 RPs 的疗效, 从早期的文献看, 被认为是很好的美国加州一个 17 例手术的队列研究报道中, 只有 2 例发生了并发症 ( 分别是肺栓塞和伤口感染 ), 没有吻合口漏 腹腔内脓肿或术后肠梗阻病例的发生在最近土耳其报道的一个 48 例盲肠炎症患者组成的队列研究显示, 其中 18 例阑尾蜂窝织炎患者, 都没有致命的并发症发生, 只有 1 例并发切口感染另一种需要扩大手术的, 是阑尾炎合并盲肠或阑尾恶性肿瘤的患者在一些情况下, 阑尾外观可以是正常的, 伴随着盲肠周围的脓肿 ; 而在其他情况下, 也有坏死性阑尾炎并发盲肠或阑尾的肿瘤这些病例并不少见, 因为这些疾病都与肿瘤导致病理改变相关 : 如肿瘤闭塞阑尾或者盲肠腔导致的急性阻塞性阑尾炎等等然而, 一个右髂窝包块, 可能是盲肠的肿瘤, 也可能是其他疾病, 如回肠和盲肠的憩室炎 克罗恩病 非特异性盲肠炎 肠道结核 结节病 子宫内膜异位和一些真菌和寄生虫病等等研究者认为, 对于两个亚组的治疗方式是不同的如果炎症病灶周边甚至脓肿不能排除是肿瘤的情况下, 对于大多数外科医生的处理相对容易, 无论在心理和法律方面, 行 RP 手术是完全没有错的但是当严重的阑尾炎的诊断是显而易见的, 此时选择一个 RP 手术要困难得多, 因为即使在严重炎症或坏死的情况下, 如何解释对阑尾炎需要行大范围的切除手术是较难的外科医生可以通过扩大手术的范围来减少潜在的并发症风险, 如肠瘘 腹膜炎 肠梗阻等等此外, 在这种情况下, 上述并发症并不总是发生但是研究者认为, 就算是医疗机构也还没有对这种手术是否合适有定论, 因为在 RPs 治疗进展期阑尾炎时, 还要考虑到医疗和经济负担等关系但研究者也指出, 他们希望这些程序在特定的情况下被实施, 一方面, 比如经皮脓肿引流不能实现时 ; 另一方面, 由于坏死的广泛扩展, 简单的阑尾切除术不够安全等根据既往的文献报道, 研究者认为他们的案例是独特的, 因为以往孤立的回肠切除联合阑尾切除术治疗坏死性的进展期阑尾炎尚未曾被提出过然而, 研究者所在团队的手术策略是合乎逻辑的虽然根据手术的特殊情况可以有特定的选择, 但是决定是否切除回肠仍然涉及到外科医生心理上的困难吻合区采用的是较长的健康肠道的缝合, 并使用了一个高质量的防止损伤的材料研究者相信, 在这种情况下, 回肠切除比不切除更加安全良好的短期和中期疗效证明了他们手术策略确有优势尽管超声或 CT 引导下的经皮导管引流成为最近阑尾脓肿治疗的首选, 但是对于个别患者, 开放手术仍然是有道理的该个案报道中, 无法实施经皮引流是开放手术的主要适应症由于存在大量粪石, 脓肿引流可能不会完全成功, 这也是脓肿复发的危险因素之一结论在手术过程中, 阑尾切除术不能仅限于简单的脓肿引流, 由于较大结石的存在, 手术后剩余的管腔成为阑尾的一部分, 导致粪瘘的风险较高, 而扩展至肠的切除术能够降低这种风险总之, RPs 治疗破坏性阑尾炎是经验性的, 并且其治疗图 1 为期 10 天的穿孔后导致的回肠末端疗效是积极的严重的炎症和坏死变化, 阑尾炎复杂化 ( 马锐报道 ) 伴周围较大脓肿形成 医学参考报 微创外科频道 理事长兼总编辑 : 巴德年副理事长 : 曹雪涛等理事会秘书长 : 周赞社址 : 北京西城区红莲南路 30 号 4 层 B0403 邮编 : 总机 : 社长 : 魏海明 副社长 : 吕春雷 副社长 : 周赞 名誉主编 : 郑民华 主 编 : 蔡秀军 副 主 编 : 王先法 编辑部主任 : 黄迪宇责任编辑 : 郑雪咏 梁 霄 梅劲桦 杨 进 忻 莹 马 亮 林 娜 顾子春 蒋宋怡 张伟民

3 B3 肝胆外科 Hepatobiliary Surgery 责任编辑 黄迪宇 胆肠内瘘的腹腔镜处理 腹腔镜部分胆囊切除术后的残余胆囊形成 据 JSCR 2015 年 2 月报道 题 腹腔镜部分胆囊切除术 据 ABCD Arq Bras Cir 后残余胆囊形成的腹腔镜发现和超声与 CT 影像之间的联系 作 Dig 2014 年 12 月报道 题 者 Suzanne J. Di Sano 等 腹腔镜治疗胆肠内瘘的经验探 讨 作 者 Lauro Massaud Conde 引言 等 开腹行部分胆囊切除术在 1985 年首次被 Bornman 和 Terblanche 引言 胆 肠 内 瘘 首 次 由 报道后来该手术方式在 1993 年经腹腔镜技术改良有三种方法 图1 可以避免解剖胆囊三角 第一种涉及胆囊颈部的横断 不需要解剖 或结扎胆囊管或动脉 近端将胆囊残端缝合关闭 第二种为完整保 Courvoisier 在 1890 年 提 出 留胆囊壁肝脏面 第三种包括前两个技术的组合对于部分胆囊切 0.15%~8% 发 生 于 胆 道 手 术 除术 无论使用何种类型 均应将残余胆囊粘膜广泛烧灼 其中 8%~26.5% 为胆囊结肠内 瘘 通常位于结肠肝曲 多发 于老年人和女性 图2 图3 部分胆囊切除术主要用于急性或慢性胆囊炎 因为它避免了 图4 潜在的不安全解剖和可能的胆道树与邻近结构的创伤 胆囊结石伴慢性胆囊炎是 图 1 横结肠和胆囊底之间瘘管的分离 图 2 瘘管从胆囊分离 图 构成胆肠内瘘的主要原因尽 3 瘘管和结肠段从 11mm 套管针移除 图 4 缝合结肠 图 5 留置 管这些疾病有时是没有症状 烟卷引流管 囊管残余以及复发结石澳大利亚 Gosford 医院的 Suzanne J. Di Sano 等报道了一个案例 即部分胆囊切除术后行超声检查发现残 余胆囊形成CT 检查发现其残余胆囊类似于正常胆囊 需要再 的 但是偶尔也表现出无特异 性临床表现如腹泻等诊断可 用抗生素 2 天术后第 2 天开始 困难以及更加延长手术时间 以通过影像学检查或者内镜检 进食 术后第 5 天出院术后无 Fujitani 等报道 首例胆管结肠 查来实现 但是因为其临床表 任何并发症出院后第 6 个月行 瘘的缝合用时 202min 来完成 现没有特异性 很难获得临床 结肠镜检查显示瘘管完全关闭 操作 而本病例所用的总手术 时间只有 115min 其中瘘管和 诊断事实上 术前明确诊断 既往有大量文献和个案报道了胆囊切除术后综合症 包括胆 只有 7.9%当术中确定胆瘘时 讨论 结肠切开用时 1min 整个过程 应该在手术过程中予以处理 鉴于腹腔镜技术进步 使得 加上游离结肠以及将其回纳到 以免引起严重的风险或者并发 外科医生学习曲线不断进步 手 原处总共用时大约 6min因此 症对于早期干预的患者 只 术技术也不断提高既往的经验 考虑到需要短时间体外手工关 有 0.13% 的病例发生并发症 表明 腹腔镜手术能比开腹手术 闭瘘管 如果能够使用闭合器 可能的临床表现包括急性胆囊 做的更好腹腔镜手术治疗胆肠 或外科医生腹腔镜缝合技术熟 炎 胆管炎 阻塞性乙状结肠 内瘘是一种趋势 而非腹腔镜手 练 没有理由行中转剖腹手术 结石 胃肠出血 胆道出血 术的禁忌有趣的是 腹腔镜手 另一种替代的方法是使用内圈 局部脓肿 甚至结肠细菌感染 术中转开腹手术的一个主要原因 套器 胆道引起的脓毒症等等 是严重的组织炎症 类似于简单的胆囊切除 罕见的病例和诊断的困 尽管这种手术还是新的 但 术 在一般情况下 腹腔镜手 难导致了较少的文献发表事 是腹腔镜治疗消化道瘘的相关文献 术治疗胆肠内瘘的时间与剖腹 实上 几十年来 虽然手术方 已被大量报道尽管如此 即使在 手术相比更长 但是在面对较 法一直被讨论 但是关于最好 今天 仍有研究者考虑行开腹手术 小的炎症反应时 两者并没有 的手术路径 至今仍然存在分 治疗胆肠内瘘Chowbey 等的大宗 明显差异而本文中可以得到 歧来自巴西的 Lauro Massaud 病例研究显示 内瘘病例行腹腔镜 的最可靠的结论是 腹腔镜胆 Conde 等报道了他们腹腔镜下 手术的中转开腹率仅为6.3% 因此 肠内瘘治疗的平均住院时间更 处理的一例胆肠内瘘病例 考虑到资源的可用性和有利的风险 短 与开腹手术相比为 3d vs - 效益比率 腹腔镜治疗瘘管是有 17d 手术技术 意义的除了技术上的困难 医源 手术过程中 手术者不应 手术方法与一般手术相 性并发症的风险和固有的所有操作 该离开胆囊或结肠瘘所在组织 同 患者常规全麻并麻醉诱导 也可以影响手术方法的选择然而 的视野区这对于组织病理学 期予以抗生素预防通过脐建 腹腔镜和剖腹手术之间 胆瘘手术 检查发现恶性肿瘤是非常关键 立气腹 使用 4 端口行腹腔镜 的并发症没有明显差异因此 目 的 同时 防止胆囊组织遗留 胆囊切除术术中发现结肠存 前大多数的讨论重心不应该在坚持 下来并因缺血而形成相关并发 在慢性炎症 通常为横结肠 怎样的腹腔镜方法治疗胆肠内瘘 症的发生 并粘附于胆囊 联合 Maryland 而是何时作为中转开腹比较有利 次行腹腔镜胆囊切除术 个案 患者 62 岁 男性 因间断性右上腹痛 3 周急诊腹部 CT 提 示急性胆囊炎伴胆囊壁肝脏面穿孔因炎症明显 胆囊与十二指 肠粘连 胆囊三角无法解剖 遂于第二天行腹腔镜部分胆囊切除 术残余胆囊予以电凝烧灼 胆囊窝留置引流管 患者因术后并发症住院 1 月余 经皮插入的引流管和内窥镜 逆行胆管造影支架插入显示有胆漏发生术后 14d 腹部超声显示 边缘分叶状的积液 图 1 亚氨基二乙酸注射后扫描证实并发胆 囊窝持续胆漏 在术后第 21 天和 31 天进一步超声检查 发现组织积液逐渐 吸收 图 1 患者留置经皮引流管出院 至术后第 37 天无引流 液引出 遂拔除引流管 患者术后 4 个月因再次右上腹痛入院腹部 CT 发现其残余 胆囊类似正常胆囊 尽管患者既往行部分胆囊切除术 图 2 1 月后 患者再次接受择期的腹腔镜胆囊切除术 术中显示胆囊伴 广泛网膜粘连术中所示见图 3 患者术后恢复可 组织病理学证实为慢性胆囊炎急性发作 伴连续的胆囊粘膜 讨论 本研究报道了一个影像学相关的有趣的手术案例超声图像 显示术后局灶性的积液 之后 CT 进一步显示了胆道解剖这一 发现被手术证实 目前 几乎没有关于部分胆囊切除术的并发症率长期的数据 记录 仅有的文献报道也是回顾性研究和小样本队列研究随着 腹腔镜部分胆囊切除术的越来越受欢迎 开腹手术率逐渐下降 本个案报道了意想不到的术后结果此外 本报道提示 术后进 一步的影像学检查对部分胆囊切除术后复发患者是非常有用的 马锐 报道 关于烟卷引流管的使用 虽然决定使用和滞留时间的选 镊 吸引器以及纱布予以分 结肠瘘管切开和缝合必须在 离松解粘连后发现存在胆肠 胆囊切除开始之前完成大多数 择根据外科医生本人的直觉 内瘘 图 1 然后解剖胆囊 研究并不针对这个问题展开讨论 但决定其是否留在手术区域是 并将其从胆囊分离下 图 2 甚至是研究者也不对此申明然 非常谨慎的Chowbey 等操作 11mm 套管针位于右侧 图 3 而 本文作者认为 这种手术程 的 73 例腹腔镜胆囊切除术治 图 1 术后 14d( 左 ) 21d( 中间 ) 和 31d( 右 ) 的 B 超图像肝脏位 将结肠段分离 瘘管通过双层 序能够最小化结肠细菌污染腹腔 疗内瘘 所有患者均放置了胆 Vicryl 3.0 线予以缝合重新 于每一个图像的左边 积液位于胆囊窝 的可能性 囊床的烟卷引流 图1 将结肠置入腹腔原位 分离胆 因为存在热损伤以及延迟损 管蒂为了进一步便于胆囊的 伤的可能性 电凝术的使用应尽 结论 游离 打开壶腹部移除结石 量避免因此 应该使用钝性剥 腹腔镜治疗胆肠内瘘这个 钝性分离胆囊管和胆囊动脉 离瘘管和分离胆管树虽然可以 过程是可行的然而 选择路 避免使用电凝术胆囊切除术 通过手工缝合关闭瘘管 而根据 径的类型和使用的方法应该是 后 缝合结肠 图 4 胆囊床 最近的文献报道 腹腔镜下切割 个性化的 主要基于患者的特 留置烟卷引流管 图 5 患者 闭合器来处理瘘口是最实用的 点和资源的可用性 以及外科 图 2 一个纵向 CT 图像显示胆囊窝积液 像一个正常胆囊外观 出院时予以拔除 事实上 手工缝合 不论是在体 医生的经验和判断 图 3 术中图像显示 Hartmann s 袋 ( 抓紧器所持 ) 与一个残余胆 该患者手术过程顺利 使 内或者体外 只会在技术上更加 马锐 报道 图2 囊形成相连 图3

4 B4 疝外科 Abdominal Hernia Surgery 责任编辑 黄迪宇 单切口腹腔镜联合电视镜下 腹膜外分离行腹股沟疝修补术 据 Hernia 2015 年 1 月报道 题 腹股沟疝修补 术的腹腔镜联合电视镜下治疗经验探讨 作者 H. Tran 等 引言 第一例腹腔镜腹股沟疝修补术由 Ger 等在 1988 年 间手术后 患者第 1 天通过电话联系评估其疼痛评 分并在术后第 7 天评估其切口愈合 疝复发 早期并 发症 视觉模拟疼痛评分和止痛药摄取的总数等然 后 手术后第 6 周评估其返回工作或正常的活动情况 复发 脐切口长度疤痕的美容效果 3 分代表最不满意 首次提出在过去的 20 年 为了更加优化患者的疗效 24 分代表最满意 H. Tran 等计划随访这些患者 5 年 这项技术得到了进一步的细化和标准化在此期间 原始数据记录在手术报告中这些数据被转化到 Excel 器械生产企业不遗余力的生产和改进了各种修补材料 数据表进行分析此外 St Luke s 医院和 Holroyd 私 和固定设备腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术 TEP 立医院的财务部门提供详细的手术操作费用和不同方 一个至关重要的部分是腹股沟腹膜外间隙的解剖 可 式腹腔镜手术的成本 以行球囊扩张术或者电视镜下解剖有证据表明 使 Triport 系统的使用 用商用球囊扩张器解剖可以减少并发症的风险 并且 H. Tran 等所在的 St Luke s 医院和 Holroyd 私立医 比较容易学习然而 便宜的自制的手套球囊在一些 院从 2009 年 10 月开始实施单切口腹腔镜疝修补手术 中心也被证实是有效的此外 一些中心也证明通过 前 120 例患者使用 SILSTM 设备行单切口腹腔镜腹股沟 脐下电视镜下解剖也是有效的该方法通过一个 10mm 疝修补术然而 H. Tran 等发现 该手术方式的皮肤 腹腔镜切口和一个 5mm 钝性圆柱 完成腹膜外解剖空 切口将近为 3cm 大小, 这跟多套管腹腔镜手术相比在 间的建立 然后置入 2 个 5mm 套管针直视下完成腹膜 美容效果乏善可陈因此 一种新的被称为 Triport TM 外间隙解剖 的单一套管设备在 2010 年 8 月开始被使用 该手术器 在工业化国家 如澳大利亚等 在以 TEP 方式行 图 1 Triport+ 组件及腹腔镜腹股沟疝修补术 A 显示 Triport+ 的不同部分 10mm 端口和 3mm 5mm 端 口 B 显示置入的内圈 C 显示退出的 5mm 端口和 D 显示削减的 5mm 端口 械提供了几乎不能被发现的脐切口手术疤痕 腹股沟疝修补时 商业化的球囊解剖器被普遍用于腹 TEP 腹股沟疝修补术按照标准执行方式实施 操 膜外间隙的解剖 因为他们的私人医疗保险包含了球 作过程按照严格的步骤完成患者暴露上腹部到耻骨 囊成本强有利的循证医学证据支持了球囊解剖器的 联合上方皮肤 在脐位置行 2cm 切口注入 20ml 含 使用但是没有私人保险的患者则需要支付这种手术 1: 肾上腺素的丁哌卡因 在脐位置行一个新月 操作带来的额外成本 形的 1.5~1.8cm 切口暴露腹直肌前鞘近疝侧并横向切 图 2 单切口腹腔镜腹股沟疝修补术 Triport+ 的位置 开不超过 1.8cm 置入 Triport+ 的内环 A 显示 10mm 金属杆被插入到腹膜外间隙 指向耻骨 随着第一个商品化的腹腔镜单套管设备在 2007 年 面世 为了减少手术创伤 现在腹腔镜手术可以在一 与既往使用 TriportTM 凝胶阀门 随机对照试验相 个切口的条件下完成在疝手术领域 一个前瞻性的 比 本研究采用的 Triport+ 设备具有能自动封口的硅胶 B 显示内环的置入 C 显示外环 D 环内多余的塑料 随机对照试验证明单切口腹腔镜 SIL TEP 腹股沟疝 阀门 从而使空气泄漏风险最小化 此外便于补片的 套管和 E 线圈用于外环防止塑料套管滑动 修补术是安全 有效的相比于多套管 TEP 手术 单 置入但是其在操作的安全性和高效性方面尚需要克 切口腹腔镜 TEP 腹股沟疝修补术具有更好的美容效果 服一定的困难 图 1 然而 相比于多套管腹腔镜手术 单切口腹腔镜手术 Triport+ 缺点的克服 也额外增加了成本多套管手术一般建议行球囊解剖 Triport+ 有一个内圈置于腹直肌内缘间隙 与腹直 在腹膜外间隙允许插入两个额外的 5mm 套管针 单切 肌前鞘切口距离不超过 1.5cm 从而可以防止其移动 口手术允许在外部手术插入安全的解剖工具 通过单 然而 在一些患者 腹直肌前鞘在收缩时撕裂 通常 套管 可以在腹膜外间隙直视下进一步解剖本研究 横向扩大内部的筋膜缺损 使得内环轻易被滑动当 证明电视镜下腹膜外解剖是安全 有效的替代球囊解 这种情况发生后 通常置入一个四指宽的缝合放置来 剖方法 能够为 SIL TEP 腹股沟疝解剖节约成本 有效防止筋膜缺陷的扩大和限制补片移动 图 2 材料和方法 联合方向 插图显示腹直肌前鞘缝合阻止内圈移位 电视镜下腹膜外间隙的解剖 在行球囊解剖时 充气前球囊解剖器是盲目置入 为了数据收集和患者随访 来自澳大利亚的 H. 到腹膜外间隙 直到耻骨弓位置 而在电视镜下解剖 Tran 等经悉尼 St Luke s 医院和 Holroyd 私立医院独 时 一个钝性的 10mm 杆插入到相同间隙并撤回该 图 3 在单切口腹腔镜疝修补手术时使用传统的直视下 立 审 查 机 构 批 准 并 注 册 临 床 试 验 NCT 手术操作产生了一个隧道 直接连到耻骨联合 腹腔 解剖器械电镜解剖腹膜外间隙 图 A 显示隧道 ( 箭头 ) 从 2013 年 2 月开始总共 102 例患者纳入研究 年龄 镜完全腹膜外腹股沟疝修补术时腹膜外间隙的第一个 通过 10mm 金属杆在耻骨联合周围创建 图 B 显示 16~86 岁 均为腹股沟和 / 或股疝为了避免任何手术 界标 图 2 按照单切口腹腔镜的常规做法 52cm/ 解剖器械和扩大隧道后 图 C 显示解剖耻骨联合上 操作时的错误 作为患者知情同意的一部分 将单一 30 /5.5mm 腹腔镜与解剖器械一起完成操作为了辅 缘和直疝疝囊 ( 没有任何标记的箭头 ) 和图 D 显示复 套管腹腔镜腹膜外腹股沟疝修补过程中电视镜下直视 助腹腔镜通过鞘置入 通过 10mm 套管置入一个 5mm 杂疝囊 ( 箭头所指 ) 下腹膜解剖的相关知识充分告知患者入选标准是因 非一次性套管针 该套管通过缓冲的 5mm 套管置入到 腹股沟和 / 或股疝就诊于 H. Tran 等所在医学中心的患 腹膜外间隙 图 3 这个操作能够尽可能不弄脏镜头 者 16 ~ 86 岁 排除标准为既往患者曾行腹膜外干预 一旦腹腔镜进入腹膜外间隙 退出 5mm 套管针 防止 手术 当前或既往患者行腹股沟疝修补术且脐下切口 其与其他解剖器械冲突 图 3 延长 5cm 或更多 绞窄疝和患者不适合全身麻醉等 本研究的主要疗效评估是患者疼痛评分 视觉模 补片的置入和固定 H. Tran 等对所有患者使用的是 Vypro II R 补片 拟疼痛评分 0~10 分 测试 SILTEP 时电视镜下腹膜 补片大小横向固定为 15cm 纵向根据患者从 11~13cm 外解剖和球囊解剖的第 1 天和第 7 天患者疼痛次要 不等Triport+ 设备的自我封闭阀门可以允许解剖器直 疗效包括从单一套管转换到多套管或开放手术 复发 接引入到腹膜外间隙补片沿着长轴折叠并引入到腹 术中和术后并发症 操作时间 记录行皮肤切口到皮 膜外间隙 图 4 一旦补片通过了自动封闭阀 直视 肤切口关闭的时间 住院时间 止痛需求 第 1 周右 下插入补片便不可能该问题通过从 Triport+ 设备的 旋丙氧芬片摄入数量 和返回正常工作所需的时间 10mm 套管分离 5mm 减压阀 并用 5mm 抓钳器将补片 此外 记录以下参数 年龄 性别 疝手术部位和数量 置入得以克服当补片置于 10mm 套管 退出 5mm 减 包括脐疝 既往的疝修补术 术前疼痛评分和美国麻 速器并再次建立气腹 图 4 固定补片并展开 醉协会评分等术中记录以下参数 疝的位置 直疝 和 / 或斜疝伴或者不伴脂肪瘤 股疝 任何相伴的脐疝 修补术 手术时间等后者不包括行脐疝修补术的时 图 4 将补片放置到腹膜外间隙 主图显示腹腔镜与补 片在 5mm 套管针帮助下通过 10 端口置入图 A 显 讨论 示补片放置在腹膜外间隙 图 B 显示临时气腹的减退 下转第 5 版 >>> 图 C 显示重新建立气腹

5 B5 责任编辑 : 黄迪宇 妇产科 Gynecology and Obstetrics 早孕期间彩色多普勒诊断 Cantrell 五联征 据 Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2015 年 2 月报道 题 : 早孕期间经阴道 B 超诊断 Cantrell 五联征 ( 作者 AyGe Figen Türkçapar 等 ) Cantrell 五联征是世界上非常罕见的一种先天性发育畸形, 发病率在百万分之五以下, 目前能查阅到的最新统计结果显示, 此病在全球范围仅 200 多例, 中国仅报道过 10 余例 Cantrell 五联征首次描述是在 1958 年, 它包括 5 种畸形 : 胸骨裂胸骨下段缺损, 膈肌前部半月形缺损, 心包壁层缺如与腹腔交通, 脐上腹壁缺损脐疝, 心脏畸形所以叫五联征, 这个名字是由一个 Cantrell 的医生发现的, 英文名字叫 Cantrell 五联征在 1972 年, 日本学者 Toyam 将 Cantrell 五联征进行分类,I 型 : 五种缺陷并存 ;II 型 : 存在四种缺陷 ( 包括心脏内和腹壁畸形 );III 型 : 不完整的表型, 包括胸骨畸形 Cantrell 五联征的发病机制不明, 该疾病被认为是多样起源 Cantrell 推测该疾病的发生是在胚胎生命的 14 至 18 天, 中胚层横向发育异常也有少数病例描述与 18- 三体和 X 连锁遗传相关由于该综合征的复杂性, 这些缺陷的表现是可变的, 且预后取决于病变的严重性如 Cantrell 综合征存在心脏异位, 所以存在很高的围产死亡率而这些诊断往往要在中孕期间通过 B 超检查可以发现只有极少数病人在孕早期得到诊断鉴别诊断包括胸腔异位心脏 羊膜带综合征等土耳其大学 AyGe Figen Türkçapar 学者报道了一例早孕早期通过超声检查诊断为 Cantrell 五联征的患者, 同时讨论经阴道超声和多普勒检查在早孕期间的价值该患者是一名 22 岁的女性, 在孕早期例行非整倍体筛查筛查使用的是 GE 公司的 Voluson730 超声仪, 配置 2~7Hz 的凹面探头检查, 超声见识是 周的活胎, 胎儿存在脐膨出头臀径和颈项透明带因为椎体畸形和脐部的囊性膨出无法测量超声检测途径转为经阴道完成, 使用 5~9Hz 的阴道探头, 显示胎儿有严重的腹壁缺损包括肝脏疝 异位的心脏和巨大的脐膨出因为心脏的缺陷, 腹主动脉不可见经过与患者的沟通, 告知该疾病的预后不良, 很难通过矫正手术来恢复正常的解剖结构, 患方要求终止妊娠引产后确认了胎儿的染色体核型, 未发现异常尸检发现, 胎儿存在膈肌缺损 脐部膨出 心脏异位心内结构正常在此例病例中, 学者们使用了彩色多普勒成像和经阴道超声检查, 获得了缺陷的更好的图像, 增加了早期诊断的精确度胎龄有助于医生判断胎儿的预后该学者讨论后认为 Cantrell 综合征是一种罕见的复杂的先天性异常, 该综合征的存活率极低, 需要经过多重矫正手术, 手术疗效和治疗的成功率和长期生存主要取决于综合征的类型目前个案手术成功率已有报道 Zidere 等学者曾报道 3 例 Cantrell 综合征, 超声发现在孕期有发展的结构, 它提醒医者提高超声诊断结果对是否要继续妊娠有指导意见在此例病例中, 学者们发现患者腹中胎儿存在严重的腰骶前凸, 巨大的脐部膨出 肝脏疝 异位心脏而在尸检中未发现胎儿存在心内结构异常异位心脏 脐部膨出这两项超声检查指标可以早期诊断 Cantrell 综合征这些缺陷可以通过 2D 超声成像和彩色多普勒成像来诊断当缺陷非常小时超声诊断就相对困难, 需要在孕中期才能诊断在 12 周前不能诊断胎儿腹部发育异常, 因为在 12 周以前胎儿的腹部脏器并没有发育完全在这例病例中, 超声检查提示脊髓异常便引起了医者的重视, 由于严重的腰骶畸形医者无法适当的衡量胎儿顶臀径和颈项透明带转经阴道超声检查后发现内脏的异常, 帮助医者诊断疾病最后患者选择终止妊娠该学者总结后认为, 经阴道超声检查在小于 3 月龄的胎儿诊断时占优超声多普勒相结合进一步提高了缺陷和重大异常的早期诊断的成功率 ( 邹少晗报道 ) 错位宫内节育器的保守治疗 据 Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2015 年 4 月报道 题 : 错位宫内节育器的保守治疗 ( 作者 Hasan Ali Inal 等 ) 宫内节育器是一种非常有效的 安全的 方便的 可逆的生育控制方式, 在全球超过一亿的女性接受了这种避孕方式在土耳其, 大约 17% 的育龄女性选择铜释放宫内节育器或左炔诺孕酮宫内节育器与宫内节育器相关的并发症常见的有感染 子宫出血 盆腔脓肿 子宫穿孔等子宫穿孔率曾有报道约 0.16% 子宫穿孔通常是发生在放置宫内节育器初期, 但诊断往往会延迟 WHO 建议异位的宫内节育器建议及时取出, 异位宫内节育器可导致肠穿孔最近也有报道认为, 如出现症状的异位宫内节育器患者需要通过手术治疗, 而无症状的患者, 可通过保守治疗然而在过去, 异位的宫内节育器患者需要通过开腹手术取出, 现在则可以通过腹腔镜手术取出土耳其大学 Hasan Ali Inal 学者报道了一例宫内节育器异位至腹腔内, 而未行手术治疗该患者是 68 岁女性, 孕 4 产 3, 一次自然流产, 个人史无特殊绝经后例行妇科检查该患者在 32 年前接受双 S 型宫内节育器避孕, 后从未检查节育器情况最近一次妇科检查是在 16 年前本次体检行常规的妇科体检未发现异常, 全血检查和血生化检查处于正常范围超声检查在宫腔内未发现宫内节育器, 因此医者怀疑可能存在宫内节育器异位腹部 X 线正侧位片和盆腹腔 CT 检查提示宫内节育器异位至右下腹, 同时没有发现盆腔生殖器结构的病理改变因为该患者无任何不适症状, 医者未对该患者采取任何手术治疗措施 ( 开腹或腹腔镜手术 ) 取环医者观察和随访患者 3 年, 患者未出现与异位节育器相关的任何症状与宫内节育器植入相关的子宫穿孔的风险在 0.6 ~0.87, 多取决于植入的时间, 手术医生的技术和子宫的位置 ( 前位或后位 ), 或子宫是否存在形态畸形子宫穿孔多发生在手术操作时有研究发现超过 90% 的子宫穿孔发生在绝经后 1 年内, 或哺乳期时而一个患者出现宫内节育器异位时, 通常表现为下腹部疼痛 月经不规则等, 有些患者没有异常症状, 通常在常规体检时才能发现如果存在可疑宫内节育器异位时, 阴道检查和经阴道超声可以显示宫腔内未见节育器为了寻找节育器的位置, 可行盆腔超声检查或盆腹部平片检查, 如果这些检查都失败了, 那么可行进一步的影像学检查, 如 CT Phupong 学者认为子宫穿孔可能会引起子宫收缩, 所以在存在感染时可能将感染源扩散, 引起腹膜炎而许多学者经常争论异位的宫内节育器是否能引起周围脏器的损伤, 如膀胱损伤或肠道损伤等从到引起肠梗阻或盆腔脓肿等在 WHO 指南中, 指出一旦发现异位的宫内节育器就应该及时取出, 因为存在潜在的隐患, 如肠道损伤 慢性盆腔痛和不孕手术方式首选腹腔镜手术, 但是开腹手术在有些病例中也是需要的 Adoni 曾经报道了 11 例宫内节育器异位的病例, 其中使用双 S 型节育器 4 名,T 型节育器 7 名, 未发现有粘连的形成学者们争论铜型节育器或左炔诺孕酮节育器可能引起更小的并发症, 在发生异位时没有必要强制拿出节育器研究也发现宫内节育器异位后粘连就会发生, 包绕节育器, 是其处于一个相对固定的位置也有争论认为手术取出节育器后反而会增加粘连的发生该学者总结文献后认为, 在没有任何症状的宫内节育器异位的患者中, 并不是一定需要取出节育器在此例病例中, 随访了 3 年, 并没有发现有异常的问题, 随访需继续患者还可以继续保守治疗, 避免不必要的手术损伤 ( 邹少晗报道 ) <<< 上接第 4 版自 2007 年引入 SILSTM 设备后, 其他单切口设备包括 Triport TM 等也已被各个学科广泛采用在疝手术领域, 一些专业的疝手术中心显示了 SIL TEP 腹股沟疝修复的安全性和有效性 H. Tran 等既往的随机对照研究显示, 单切口腹腔镜手术与多切口腹腔镜 TEP 手术相比, 前者具有更低的术后疼痛, 更少的镇痛需求, 更早的手术后重返日常生活以及改善美容效果但是相比于多套管腹腔镜手术, 这些单切口腹腔镜手术显得更加昂贵 St Luke s 医院和 Holroyd 私立医院的财务部门显示, 使用传统的 Triport TM SIL TEP 修复成本比多套管手术贵额外的 340 美元左右在 H. Tran 等的研究中, 相比于多套管腹腔镜手术, 电视镜下解剖保留了单切口腹腔镜手术的优势电视镜下解剖与球囊解剖相比, 在手术后第 1 天的疼痛 镇痛需求和重返工作岗位所需要的时间等方面没有统计学差异而手术后第 7 天疼痛评分在双侧疝修补术患者中, 电视镜下解剖组要明显低于球囊解剖术组这可能源于电视镜下解剖时电凝了小血管, 从而减少了手术后瘀伤, 因此减少了疼痛有趣的是, 与球囊解剖组相比, 电视镜下解剖组具有更少的外部损伤, 尽管该结果并不能被量化, 事实上也很难量化而且, 相比行 SIL TEP 球囊解剖, 避免使用球囊解剖节省了约 380 美元这表示, 患者在行传统的多套管腹腔镜手术 单切口腹腔镜手术伴或者不伴球囊解剖, 手术时间类似的前提下, 单切口腹腔镜手术不使用球囊解剖能够更加的节省费用结论这项研究表明, 相比于球囊解剖, 电视镜下腹膜外解剖行 SIL TEP 腹股沟疝修补术是一个可以接受的手术方式 ( 马锐报道 )

6 B6 泌尿外科 Urology 责任编辑 黄迪宇 囊性肾血管平滑肌脂肪瘤 误诊囊性肾癌一例报道 据 Urology 2015 年 4 月报道 来自韩国的泌尿外科医生 Park HG 等报道了囊性肾血管平滑 <<< 上接第 1 版 有 2 例患者因过早拔除胃造瘘管 需要再次手术第 1 例患者 为一 52 岁男性 伴严重的脊柱后侧凸 上 下肢挛缩 胃肠扭转 体征明显在此之前 试验中一些急性发作患者经鼻胃管胃肠减压 后症状均明显好转 然而 该例患者被转移到研究者所在医院后 肌脂肪瘤误诊囊性肾癌的案例患者为一 44 岁男性术前 CT 示左肾 2.8cm 囊性肿块 增强可见 医生建议手术治疗但是患者肌肉骨骼异常导致不能行开放的腹部 实性成分 肿块内未见脂肪密度CT 提示囊性肾癌可能患者施行了机器人辅助腹腔镜下肾部分 手术以及和胸部操作 只允许 2 个套管针的置入因此 腹腔镜胃 切除术 而最终病理显示囊性肾血管平滑肌脂肪瘤 固定术和 PEH 修复也被认为是不可能完成的研究者术中决定行 辅助胃造口术 并行单点胃固定 以防止复发性胃扭转发生患者 术后 21d 出现了严重脓毒血症 并发现胃造口术管脱落遂患者接 受再次手术 研究者使用单切口腹腔镜手术套管针和一个单独的 5mm 套管针进行腹腔镜辅助胃固定术和更换胃造口术管患者因 为严重的吞咽困难 术后通过胃造口管营养支持患者距首次手术 后 39d 出院 第 2 例需要再次手术的患者是一个 77 岁男性患者 因进展性 的发生胃扭转引起严重胃食管梗阻患者只能耐受液体进食 体重 图 CT 示囊性肿块 增强后可见囊壁实性成分 肿块内未见脂肪密度 减轻明显患者的合并症包括充血性心力衰竭 射血分数 23% 严重的慢性阻塞性肺疾病 用力肺活量 1.8L 1 秒钟用力呼气量 1.2 L 慢性肾功能不全 肌酐基线 2mg/dL 房颤 需要机械起搏器 腹腔镜巨大嗜铬细胞瘤切除术的有效性和安全性 一个前瞻非随机对照研究 据 Am J Surg 2015 年 4 月报道 来自吉林大学第一医院的泌尿外科医生 Wang W 等报道了 腹腔镜巨大嗜铬细胞瘤 6 cm 切除术的有效性和安全性研究51 例巨大嗜铬细胞瘤患者接受 了肾上腺切除 其中腹腔镜手术 23 例 开放手术 28 例结果显示 2 例腹腔镜手术转开放手术 2/23 术中出血更少 P < 更早下床活动 P < % 腹腔镜手术时间更长 P = 作者认为 腹腔镜下巨大嗜铬细胞瘤切除是安全 可行 有效的 两者术后复发率相似 P = 手术创伤小 术后恢复快 及慢性主动脉瓣抗凝治疗这些合并症的存在大大提高了接受腹腔 镜 PEH 修复手术时的风险所以 研究者决定行腹腔镜胃固定术 和胃造口术患者完全能够耐受这个操作 并且没有并发症发生 术后第 3d 患者出院2 周后 患者出现严重的咳嗽 发烧 体检 发现白细胞增多计算机断层扫描 CT 腹部和骨盆显示胸腔一个 较小的积液区 胃造口术管游离 但未发现腹腔内积液鉴于患者 临床表现和 CT 扫描显示 研究者施行了腹腔镜探查手术 发现胃 造口术管处于游离状态然而 胃造口术开口已经完全密封 没有 腹内污染存在此外 所有 8 个胃固定缝合线留在固有位置 没有 胃肠扭转的复发更换胃造口术管术后 患者出现了急性失代偿 性的心脏和肺衰竭患者再次手术后第 10d 死亡 1 例患者失访剩余 10 例患者的平均随访时间为 3 个月 范 腹腔镜上极重复肾切除 围 0.5~57 个月 随访终点时 所有患者的胃梗阻症状消退没有 据 Urol J 2015 年 4 月报道 来自土耳其的泌尿外科医生 Dönmez MI 等报道了成人腹腔镜 上极重复肾切除的经验共有 10 例患者接受了上极重复肾的腹腔镜切除年龄 27~54 岁8 例 经腹 2 例经腹膜外途径1 例术前行经皮肾造瘘接触肾积水手术时间 150~350min 术中失血 0~200mL1 例氩激光止血 1 例下极肾盏穿孔 术中修补无术中重大并发症8 例术后 72 小时 拔出引流管 术后 3 天出院作者认为 腹腔镜下上极重复肾切除是安全 可重现的 即使对于 存在复杂尿路感染的患者仍然具有一定优势 患者表现为复发性胃扭转1 例患者在术后 3.5 年 CT 扫描 另 1 例 患者在术后 6 个月行上消化道检查均未发现有证据表明存在胃扭转 复发10 例进行了胃造口术管的患者 只有 1 例患者因严重的吞 咽困难经胃管营养不包括死亡患者 其余 8 例患者均不需要肠内 营养 胃管在术后 6~12 周拔除 讨 论 成功治疗梗阻性胃扭转需要手术修复本文作者所在团队证明 二次腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接处狭窄 了腹腔镜纠正胃扭转和前腹壁胃固定术伴或者不伴胃造口术管可以 成功缓解急性或者慢性胃扭转引起的梗阻症状 即使对于高手术风 据 Int J Urol 2015 年 4 月报道 来自日本的泌尿外科医生 Nishi M 等报道了二次腹腔镜肾 险患者 该方法似乎仍然可行所有患者在 3 个月的短期随访中均 盂成形术治疗继发性肾盂输尿管连接处狭窄的经验从 2000 年 8 月至 2012 年 10 月 共有 13 例 无复发症状 在长期随访中 13~57 个月 4 例患者无梗阻症状再 肾盂输尿管狭窄患者在首次手术干预失败后接受了二次腹腔镜肾盂输尿管成形术作者们评估了 次出现此外 胃造口术管的使用结合腹腔镜胃固定术 对于预防 围手术期结果和长期结果结果 所有腹腔镜肾盂成形术均成功 无术中转开放或输血12 例患 危及生命的并发症和再次手术是必要的因此 对于预计术后可能 者术后症状消失1 例术前无症状的 2 岁男性患者术后肾积水较术前减小相较于首次腹腔镜肾 会出现无法正常饮食的患者 胃造口术管也是非常有必要的 估计失血量更多 33 vs 盂成形术 二次腹腔镜手术平均手术时间更长 183 vs 241 min P = 在华盛顿大学医学中心 对于食管和胃扭转导致的梗阻患者 并发症发生率更大 8.8% vs 22.2% P = 0.01 首次和二次手术随访时间 25.9 月 66 ml P = 0.03 研究者倾向于行腹腔镜下 PEH 修复胃扭转对于有经验的外科医 治疗成功率分别为 97.9% 和 100% P = 0.41 作者认为 二次腹腔镜肾盂成 和 40 月 P = 0.14 生来说 腹腔镜 PEH 修复是安全的 并能够解决长期的胃梗阻症 形术是治疗首次肾盂输尿管连接处狭窄手术失败的最佳选择 具有持久的长期效果 状然而 在两种情况下 Robert B. Yates 等一般行腹腔镜胃固定 术代替 PEH 修复第一种情况是患者有严重的心脏 肺 肾脏疾病 这些基础疾病增加了长期全身麻醉和气腹的风险与腹腔镜 PEH 机器人 VS 开放根治性前列腺切除的短期效果 据 Eur Urol 2015 年 4 月报道 尽管机器人辅助前列腺根治性切除越来越流行 但其与开 修复相比 腹腔镜胃固定术手术时间的更短本文作者认为 这将 导致更少的围手术期患者的发病率和死亡率第二种情况是存在严 重胸腹的肌肉骨骼畸形 无法行 PEH 修复 放手术比较的前瞻性随机对照研究仍少来自瑞典的泌尿外科医生 Wallerstedt A 等报道了机器人 在本研究中 研究者结合腹腔镜胃固定术的早期经验 除了将 和开放根治性前列腺切除的短期效果比较的前瞻性随机对照研究共有 14 个医学中心参与了这 胃体缝合于腹壁之外 还放置了胃造口术管之所以行胃造口术主 一项研究问卷调查由独立的医疗健康研究者于术前和术后 3 月进行调查接受问卷调查表 2,506 要原因是为了克服胃固定术时的技术挑战 前者能提供胃的最大曲 更短住 95% 例调查发现 机器人辅助手术具有更少的围术期出血 185 vs 683 ml P <0.001 率然而 虽然如果将腹腔镜端口下移 5cm 图 1 也可以沿着整 开放手术时间更短 103 vs 175 min P <0.001 开放手术的二次 院时间 3.3 vs 4.1 d P <0.001 术后患者也更多地寻诊 P =0.03 开放 手术率更高 1.6% vs 0.7% OR % CI 0.11~0.90 两组再次 手术的患者术后因心血管问题就诊的更多 7.9% vs 5.8% OR %CI 0.42~0.94 入院率无明显差别该研究的缺陷是缺少评价不良事件的标准工具作者认为 这一大型前瞻性 个大曲率的胃完成缝合并使胃造口术管变得不必要 结 论 总之 腹腔镜前腹壁缝合胃固定可以减轻急性和慢性胃肠扭结 研究证实机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术是安全的 与开放手术相比具有一些短期的优势 造成的梗阻 尤其对于伴有高风险的患者对于高危患者术后可能 但这些优势对长期死亡率是否有影响 或花费更大等 尚需进一步研究 无法正常饮食的患者 一般建议行胃造口术并留置营养管 黄迪宇 报道

7 B7 新技术 New Technology 责任编辑 黄迪宇 单切口腹腔镜修补半月线疝 据 JSLS 2015 年 3 月报道 题 半月线疝的单切 口腹腔镜修补治疗经验探讨 作者 Hanh Tran 等 引 言 Adriaan van den Spiegel 在 1645 年首次提出了半月形 然后继续将缺损周围 5cm 用足够大的网状补片覆盖 补片的置入和固定 5mm 的腹腔镜通过 5mm 端口置入腹膜外间隙 在腹 膜外间隙置入内圈卷曲的补片通过 10mm 端口置入腹膜 外间隙 图 1 线的解剖概念在 1764 年 Josef Klinkosch 描述并定义了 结 果 半月疝 该疝主要通过腹横肌突出脐以下腹壁下静脉 以上宽 6cm 的区域即所谓的半月线带, 是疝的高发区域 2013 年 2 月 18 日至 2014 年 4 月 8 日之间的 131 例腹 主要是高位半月线疝而低位半月疝也有报道 主要在 股沟疝患者被纳入研究患者平均年龄为 50.7 岁 范围 图 1 SIL 联合电镜腹股沟疝修补术 A 半月线疝通 Hesselbach s 三角通过腱膜膨出 21~78 岁 6 例为女性该队列研究中 7 例患者共有 8 过超声确诊 腹股沟和脐疝通过临床表现诊断 B 大多数半月线疝在临床检查时不容易被发现 因为 例半月线疝 6 例位于右侧 所有半月线疝均为男性 平 钝的圆柱插入腹膜外间隙 C Triport 系统的塑料 疝通过腹横肌时被前方的腹外斜肌包绕因此 最初的症 均年龄为 51.3 岁 范围 22~73 岁 平均身体质量指数为 护 套 和 引 导 器 D Triport 系 统 的 顶 端 平 台 E 状往往是不典型的 通过使用超声检查和 CT 可以提示该 2 例半月线疝患者症状不 25.3kg/m 范围 22.1~27.5kg/m 2 Triport 装置的部署 F 单切口腹腔镜手术术中器械 疝的存在目前估计多达 17% 的半月线疝因为延误诊断 明显 经超声和 CT 确诊该 2 例患者因同侧腹股沟疝症 设置 5.5 mm / 52cm / 30 腹腔镜和传统直视解剖 而发生绞窄随着腹腔镜的方法治疗腹部疝变得越来越流 状明显行手术操作 术中偶然发现半月线疝所有患者接 工具 行 半月线疝现在也可以以其他腹部疝相同的方式进行治 受单切口腹腔镜腹膜外解剖修补手术 术中不使用额外的 疗 如腹腔镜腹膜前和腹膜内补片修复等等除了传统的 端口 无中转开腹手术 修复以外 腹腔镜疝修补术取决于许多因素 包括医学中 心的技术人员技能 术前诊断 是否绞窄等等 为了进一步减少腹壁的创伤 单切口腹腔镜手术 SIL 2 所有患者没有术中并发症发生1 例患者因术前高剂 量短效皮下抗凝药预防抗凝后导致术后 3 天出现腹膜血 肿起初采用保守治疗 停用抗凝药物在六周后血肿没 已经越来越多地成为治疗腹股沟疝的选择因此 它同样 有消退 患者诉不适 遂于右髂窝行小切口引流 后恢复 也成为治疗半月线疝的一个方法澳大利亚悉尼大学医 可 无其他并发症发生所有患者接受单切口腹腔镜半月 学院的 Hanh Tran 等自 2009 年 12 月以来采用 SIL 行完全 线疝修补术 住院时间基本类似后续随访 9 个月 平均 腹膜外 SILTEP 路径治疗半月线疝他们开展了一个前 3~18 个月 没有发现疝的临床复发 瞻性研究比较了单切口和多切口腹腔镜腹股沟疝修补术 讨 论 SILSTEP 结果显示 尽管 SILTEP 手术相对传统的修复 提供了一些的潜在优势 如减少了端口总数 减少了术后 尽管半月线疝是相对少见的 但是它们发生绞窄的 疼痛和镇痛需求 允许较早回到正常生活和工作等 但是 风险远远高于其他类型的疝腹腔镜疝修补术自 1990 年 前者价格昂贵 端口设备成本较高随着 SIL 手术越来越 代以来已成为越来越多疝修补术的首选 而越来越多的外 流行 这些设备的成本逐渐减少 而现在 SILTEP 联合电 科医生也倾向于行腹腔镜下完全腹膜外疝修补术 经腹 镜腹膜外解剖 避免了球囊解剖 从而节省了成本 或者腹腔的疝修补术等等因为半月线疝比较罕见 既 这项前瞻性研究的目的是评估 SILTEP 联合电镜腹膜 外解剖治疗半月线疝的安全性 有效性和潜在的优势 材料和方法 在研究病例纳入之前 所有患者签署知情同意书 图 2 患者的术中所见 患者右侧半月线疝和直疝 A 半月线疝的腹腔内视野 B 直疝 C 腹膜外脂 肪通过腹横肌锋利的缺损嵌顿 D 结扎穿孔的血管 分离足够的近端间隙便于补片的置入 E 补片覆盖 半月线疝的缺损 F 补片覆盖腹股沟疝 往关于该类疾病的治疗一般均为个案或者小样本研究 Moreno-Egea 等前瞻性随机将 22 例患者分为经前入路 11 例 以及经腹腔镜入路 11 例 疝修补后者包括 8 例 完全腹膜外途径和 3 例腹膜内途径发现腹腔镜组并发症 发病率和住院时间显著减少 两组均无复发然而 其他 并经独立审查委员会批准收集 2013 年 2 月 18 日至 2014 文献报道了腹腔镜疝手术的重要性 认为腹腔镜检查对诊 年 4 月 8 日因腹股沟疝或者半月线疝就诊于 Hanh Tran 等 断和 / 或减少半月疝嵌顿是非常重要的 所在的澳大利亚悉尼大学医学院的患者所有患者既往均 Hanh Tran 等收集了澳大利亚悉尼大学医学院 2009 年 无腹腔镜腹股沟疝修补术史患者全身麻醉诱导后 予以 12 月以来行单切口腹腔镜修补的所有疝手术 包括半月 1g 头孢唑林静脉注射预防感染所有患者手术过程中留 线疝 作者进行了一个前瞻性研究 比较单切口腹腔镜 置导尿 与多切口腹腔镜行腹股沟疝修补术的疗效 发现单切口 图 3 SIL 修复偶然发现的半月线疝 A-F 腹膜外 视野 A 直视下使用血管电凝术解剖腹膜外间隙 B 切除直疝疝囊 C 多个半月线疝的缺损和腹 单孔腹腔镜设备的置入 腹腔镜腹股沟疝修补术较多切口腹腔镜手术有显著的优 20ml 的 0.5% 丁 哌 卡 因 联 合 1: 麻 黄 素 渗 透 势 主要包括减少术后疼痛和镇痛需求 早期回到正常 后 脐下行一个 1.5cm 的新月形切口 横向切开腹直肌前 工作和学习等等此外 Hanh Tran 等还进行了进一步研 鞘 撑开腹直肌向外侧患者取 Trendelenburg 体位并头低 究 前瞻性比较电镜和球囊在单切口腹腔镜腹股沟解剖中 15 将圆柱形套管平行插入腹膜外间隙至耻骨联合腹直 的作用 发现前者安全 有效并且成本效益更划算本研 种罕见疾病有更加深入的了解和治疗的经验积累此外 肌后缘 图 1 该操作创建的小隧道 类似于气球套管 究证明了 SILTEP 技术联合镜下解剖在治疗术前未诊断明 所有 7 例半月线疝患者均伴有腹股沟疝这意味着对腹 针撑开的效果 可以帮助腹膜外分离单切口设备的内环 确的或者术中意外发现半月线疝的安全性和有效性镜 股沟疝患者检查时要特别警惕半月线疝的存在事实上 装置置于腹膜外间隙待上部平台置于外环后 移除多余 下腹膜外解剖为手术节省了 US$380/ 病例 与球囊解剖相 7 例半月线疝患者中 2 例是在治疗同侧腹股沟疝时被确 的鞘为了防止塑料套管从外环和顶部平台滑脱 在外环 比 并在 131 例患者中的 5 例患者 6 处半月线疝 中 认的这表明 相同的解剖学基础和病理过程可能参与 额外加一缝线并收紧 图 1 充入二氧化碳后 一个 5.5 证实一个有趣的现象是 本研究中 所有半月线疝与直 了腹股沟疝和半月线疝的形成当然 腹腔镜腹膜外修 mm/ 30 /52cm 的腹腔镜镜头在 5mm 转换器的辅助下通 疝 而不是斜疝 引起的腹股沟疝的缺损相关这可能具 复半月线疝时提倡对腹股沟区进行探查 过 10mm 套管针置入2 个常规的直线解剖工具分别通过 有一定的解剖意义 半月线带沿横向腹直肌的边缘插入到 虽然外科医生在大样本与多中心试验中已经证实 5mm 端口置入到腹外间隙 耻骨结节 导致该处薄弱并形成直疝事实上 对于 8 例 SILTEP 疝气修复手术的安全性和有效性 但是尚无随机 腹膜外解剖 行 SILTEP 手术的患者 5 例患者为低位疝 使用的是与 对照试验比较单切口腹腔镜和多切口腹腔镜经完全腹膜 腹膜解剖是在直视下进行 使用钝性剥离结合电凝 腹股沟疝相同的补片回顾整个研究队列发现 186 例疝 外行腹股沟疝修补术的优缺点这项技术尚需要进一步 封闭结扎小血管 图 2 和 3 解剖顺序精确 即解剖耻 修补手术中 92 例为直疝8 例半月线疝 5 例为偶然发现 的科学评价 骨弓上间隙 保持上腹部的血管在高位由于传统的手术 占了所有直疝的大约 9% 表明对于存在腹股沟直疝的患 操作时球囊限制了近端解剖 然而利用套管解剖系统能够 者 应高度怀疑合并半月线疝的存在此外 5 例偶然发 直接从脐部开始 沿着腹横肌直到耻骨联合解剖腹膜外空 现的半月线疝诊断是在 SILTEP 手术直视下解剖腹膜外间 间套管解剖系统低位的内圈允许从脐外侧斜走向前 指 隙时被发现的 向髂棘通过半月疝带该操作能发现经术前诊断的和术中 文献中报道的半月线疝总共小于 1,000 例 且大多为 发现的半月线疝 图 2 任何半月线疝 通常为腹膜外脂 个案报道或者小队列研究因此本研究报告中收集的 14 肪囊和包含的内容物都被回纳解剖半月疝周围的血管 个月中的 8 例半月线疝是一个该领域较大的贡献 能对这 横肌相关的细纤维易进一步引发疝 D 补片覆盖半 月线疝 E 半月线疝和直疝补片的俯视图 F 补 片覆盖腹股沟缺损 扩展延伸到耻骨区 结 论 单切口腹腔镜联合腔镜下腹膜外腹股沟疝解剖能够 增加半月线疝的诊断几率 并且这种疝修补技术是安全 和高效的相比于传统的球囊解剖 腔镜直视下腹膜外 间隙的解剖能够节省成本 黄迪宇 报道

8 B8 责任编辑 : 黄迪宇 技术交流 Technical Exchange 完全腹腔镜胆囊保留手术微创治疗胆囊结石 据 Experiment and Therapeutic Medicine 2015 年 2 月报道 题 : 胆囊结石的完全腹腔镜胆囊保留手术治疗经验探讨 ( 作者 DE KANG GAO 等 ) 引言胆石病是一种全球性疾病根据既往的文献报道, 中国有大量的胆石病患者, 包括那些被诊断明确的和未被诊断的大部分具有症状的患者需要行胆囊切除手术腹腔镜胆囊切除术一直被视为治疗胆囊结石的黄金标准然而, 由于胆囊切除术后综合征的存在, 如慢性腹部不适 碱性返流性胃炎 消化不良和脂肪痢等, 使得外科医生的注意力开始集中在保留胆囊的胆囊结石治疗传统的开放胆囊保留手术将胆囊结石移除, 但是需要一个较大的切口, 并且缺乏一个明确的宏观的视野从而可能导致残留结石的高发病率然而, 腹腔镜胆囊保留手术 (L-GPS) 是一种侵入性较小的内窥镜手术, 甚至可以观察到胆囊的内表面, 而且具有令人满意的美观效果, 并且可能协助进一步探查和清除残余的结石材料和方法患者本文作者苏州大学第二附属医院的 DE KANG GAO 等收集了 2009 年 4 月至 2014 年 3 月被诊断出患有胆石病或息肉的共 517 例连续的患者 (402 例女性和 115 例男性 ), 年龄 21~67 岁 ( 平均 36 岁 )这些患者在苏州大学第二附属医院( 苏州 中国 ) 进行了 L GPS 手术共有 143 例患者接受了完全腹腔镜 GPS(TL-GPS) 365 例患者接受腹腔镜辅助 GPS(LA-GPS) 9 例患者行中转开腹手术 156 例患者既往至少患有急性胆绞痛发作一次,361 例患者既往无症状或有其他非特定的上腹部不适 68 例患者并发 1 至 3 个息肉所有患者要求清淡饮食并行一系列的术前准备, 如必要时使用抗生素控制感染等直到临床症状消失, 行超声检查评估疾病本研究经苏州大学第二附属医院伦理委员会批准, 所有程序符合赫尔辛基宣言所有患者 ( 或患者家属 ) 被告知并签署知情同意书手术器械主要设备包括使用迷你腹腔镜 探头系统 不可弯曲的胆道镜 软胆道镜等, 辅助设备包括结石收集袋 活检钳 电凝棒和吸引器手术操作患者取仰卧位, 全身麻醉, 双手位于两侧行一个 6mm 的脐下切口, 通过该切口建立二氧化碳气腹 ( 气压维持在 12~14mmHg) 植入套管针, 通过该套管针插入迷你腹腔镜探查肝外胆管和胆囊对于 LA GPS 手术, 在胆囊底部右肋缘下位置行一个 2.0cm 切口一个无损伤抓钳被用来将胆囊拽出腹壁切口 ( 图 1A) 同时, 通过脐下套管针释放二氧化碳取消气腹对于 TL-GPS 手术, 方法类似于 4 端口 LC 手术使用软胆道镜而不是硬胆道镜 ( 图 1B) 胆囊底部行一个 1.0cm 切口, 也可根据结石的大小来调节吸尽胆汁, 插入内窥镜进一步探查胆囊, 保持灌注压力为 60cm 直径 0.5cm 的结石被移入结石收集袋 ( 图 2A) 如果结石 < 0.5cm, 利用吸引器吸出活检钳用于任何 < 0.3cm 直径息肉的切除, 当息肉直径 0.3cm 时, 事先用电凝器电凝是必要的 ( 图 2B-C) 采集息肉标本, 术中快速病理诊断以排除胆囊癌的存在去除结石后, 进一步探查是必要的, 直到可以观察到胆汁从开放的胆囊管喷射 ( 图 2D) 结果所有手术操作均成功地由同一个医疗小组完成, 包括 9 例中转开腹手术的 LC 平均手术时间范围 38~125min( 平均时间 72min) 没有发生术中胆管损伤, 术后观察没有发现胆漏或腹腔感染病例 2 例患者通过超声波检查发现胆囊残余结石 3 例接受 LA GPS 的患者手术切口感染, 结石的典型类型和手术设备的使用如图 2 所示手术后随访时间范围 3~54 个月, 在此期间,6 例患者术后 2 年复发, 其中 4 例再次行 LC 手术在 9 例中转开腹手术的患者中,1 例患者肋下局部隆起形成一个直径 4.0cm 的切口疝 2 例息肉为交界型或恶性的患者术后分别随访 24 和 36 个月没有肿瘤发生讨论胆石病是一种发病广泛的全球性疾病大部分具有症状的临床患者需要行胆囊切除手术 LC 一直被视为治疗胆囊结石的黄金标准然而,LC 手术之后经常会发生慢性腹部不适 碱性返流性胃炎 消化不良和脂肪痢等术后综合征近年来, 越来越多的注意力开始转移到保留胆囊的胆囊结石治疗之中传统的开放胆囊保留手术需要一个较大的手术切口, 且缺乏一个清晰的手术视野, 可能导致残留结石的高发病率风险 L-GPS 是一种侵入性较小的微创手术, 其美观效果明显, 并且可能协助进一步探查和清除残余的结石基于深入的对胆囊功能知识的了解, 建议 GPS 可以提供良好的胆石病的治疗选择随着腹腔镜联合内镜技术的发展, 一些专家提出了 L - GPS 结合胆道内镜治疗胆囊结石尽管存在争议,L-GPS 经过临床试验验证具有以下理由 :1) 没有 L-GPS,LC 可能是由于病理和伤害胆囊功能所需因此, 早期的医学干预可能会避免急性发作和胆囊切除术 ; 2) 早期阶段,GPS 可以清除所有结石, 保留胆囊的功能, 减少 LC 后胆管结石和结肠癌的风险 ;3) 在一些欧洲国家和中国, 胆固醇结石中较高比例的患者是由于高脂肪饮食和运动不足引起, 这些患者可以通过内镜方法治愈, 其胆石病的复发率可以通过修改饮食和生活习惯来降低对于需要行 GPS 手术的患者, 术前诊断至关重要, 但是至今仍然没有标准的绝对 A B 图 1 (A)LA-GPS 手术的外观和腹腔镜视野 (B)TL-GPS 手术时使用软胆道镜 ( 白色箭头 ) 探查和取净结石 LA-GPS : 腹腔镜辅助胆囊保留手术 :TL-GPS : 完全腹腔镜胆囊保留手术指征对于结石病患者, 保留有功能的胆囊是非常关键的, 而保留无功能胆囊是无益的并且应视为禁忌超声检查和脂餐试验可以协助功能评估对于有强烈手术欲望的患者, 有症状的胆石病 ( 胆结石或者息肉 ) 患者强烈建议行 GPS 手术然而, 急性胆囊炎 组织学证明为癌或发生阻塞性黄疸时 GPS 是不能接受的, 故此时是 GPS 的禁忌证在目前的研究中,156 例患者既往已经患有急性胆绞痛发作至少一次 68 例患者并发息肉共有 201 例患者表现为非特定的上腹部不适,153 例无症状患者建议行 GPS 预防急性发作或胆囊功能的慢性损伤至于手术方法,LA-GPS 和 TL-GPS 在技术上都是可行的即使行扩大探查手术, 该研究队列中仍无患者发生胆管损伤 LA-GPS 允许胆囊通过 2.0cm 肋下腹壁切口拉出 ; 然而, 在本研究过程中,8 例患者因为可能伴有胆囊癌而取消了该操作, 手术处理仅限于取净结石此外,1 例 TL GPS 患者因胆囊萎缩和无功能性胆囊白胆汁的出现而停止以上 9 例患者行 LC 手术在严格的适应症下, 保留胆囊率高达 98.3% 然而,3 例 LA- GPS 患者肋下切口后续发生感染, 这被认为是由于术中感染性胆汁污染导致的这些患者予以抗生素控制感染和定期的更换切口敷料后愈合好转 1 例中转开腹的患者, 男性, 病态肥胖, 手术后 3 个月发生切口疝该患者当时因胆囊游离和取净结石困难, 于肋下行一个较长的切口行中转开腹手术此外,LC 手术过程中腹腔内高压可能导致肌肉损伤这些情况证明 TL-GPS 手术的优势因为这类手术的切口一般不会比结石更大, 接触胆汁的时间也较短, 能够减少切口感染的风险此外, 在 TL-GPS 手术时的钛夹可以暂时阻止胆汁流向胆囊管, 避免结石迁移到肝外胆管和胆囊颈或胆管开口对于复杂的肝外胆管结石, 研究者推荐同时行腹腔镜联合纤维胆管镜胆总管探查结石残留被认为是胆石病复发的主要原因因此, 随访观察治疗效果是必要的在 517 例患者中, 所有结石予以清除, 所有粘膜病变予以切除只有 2 例患者术后第 3 天超声检查发现结石残留, 但在术后 3 个月症状无复发在后续随访过程发现 6 例患者复发其中 2 例患者为单发结石,4 例患者为多发结石 ( 复发率 1.2%) 3 例患者显示胆囊炎的症状,4 例患者行 LC 手术应用内窥镜可以避免外科医生主观感知的局限性, 而这种局限性可能会导致小结石的忽视在屏幕上放大视野和指导可以提供精确的信息来计算尺寸 数量 位置 外观和特征, 具有重要意义胆管镜确保体内压力平衡和临时使用腹腔镜行胆囊管结扎可以避免结石迁移和减少剩余残留结石的发生率 L-GPS 手术后结合常规口服药物, 如熊去氧胆酸等, 可能潜在性的治疗胆石病, 带来较少的残余结石和复发率总之, 采用 GPS 微创内窥镜手术治疗胆道疾病是非常重要的 GPS 系统提供了一个互补的方法治疗胆石病 L-GPS 对胆石病是有效的, 而 TL-GPS 是可行的, 尤其有利于预防切口并发症的发生 ( 王帅报道 ) 图 2 (A) 内镜下利用结石收集袋取净结石 ( 白色箭头 ) (B 和 C) 清除复杂或胆色素胆结石 (D 和 E) 息肉切除 (D) 术前电凝息肉蒂 ( 白色箭头 ) (E) 活检钳的使用 (F) 探查时喷射的胆汁 ( 黑色箭头 ), 扩张的胆囊管 ( 白色箭头 )