0509-1藥物管理監督(上課版)-紀玲霜護里長

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1 精神疾病的表現 精神科藥物的認識與藥物副作用因應 腦細胞功能障礙傳遞訊息失衡 認知功能 主講者 : 紀鈴霜 行為 思想 感官 情緒 4 大綱 為什麼精神病人需要服藥? 認識精神疾病的表現 精神科藥物治療如何發揮效用 精神科藥物的分類及簡介 精神科藥物副作用與處理 服藥注意事項 服藥常見問題 Q & A 精神科藥物治療如何發揮效用 藥物治療 -- 透過平衡腦部傳遞訊息的化學物質 多巴胺, 而抑制妄想的出現 2 5 為什麼精神病人需要服藥? 認識多巴胺 降低衝突減少再住院 穩定情緒減少幻覺降低妄想 3 6 1

2 藥物能消除頭腦裡的信念嗎?(1/4) 妄想是思覺失調的主要病徵之一 妄想是腦內一個錯誤信念, 即使沒有證據, 違反邏輯, 但亦深信不疑 抗精神病藥物可以減輕妄想這個病徵 腦部是人體最複雜的器官, 目前我們較為有初部了解的是腦內化學物質 多巴胺 的異常狀況, 引致產生妄想 藥物能消除頭腦裡的信念嗎?(4/4) 大部份抗精神病藥物是藉著抑制腦內 多巴胺 的過多活動, 從而使患者不再對週遭的事物賦予錯誤的個人意義, 簡單來說, 即令患者不再產生 妄想 但患者並不會即時丟掉既有的 妄想, 而是這些 妄想 不再那麽令患者朝思暮想, 苦惱因而漸漸減少 ; 隨之患者能運用理智, 用另一種想法去解釋其所面對的事物 若用前述的例子來說, 就是患者開始了解到, 自己經常遇到警察, 只因警察正在執行日常巡邏, 而不是為了追捕自己, 否則為何多次遇到警察, 但自己仍未有被捕 7 10 藥物能消除頭腦裡的信念嗎?(2/4) 多巴胺 是腦部的重要化學物質, 其中一個作用是促成我們對於外界事物產生動機, 並了解這些事物對自己的重要性 我們的腦部每天會釋出適量的 多巴胺, 這樣我們才會在遇到周遭各種客觀事物時, 有能力去正確判斷這些事物對於自己有沒有重要性 例如, 我見到一名男子持刀向著自己, 腦中 多巴胺 的作用令我們知道他的行動是與自己有關聯, 正確地了解他準備傷害自己 這合理想法是根據外在環境實況而產生的 精神科藥物的分類 抗精神病劑 ( 精神安定劑 ) 抗憂鬱劑 抗焦慮劑 / 安眠鎮定劑 中樞神經興奮劑 情緒穩定劑 其他 8 11 藥物能消除頭腦裡的信念嗎?(3/4) 可是, 若 多巴胺 過量及不恰當地釋出, 就會使人不能正確地了解外界客觀事物, 錯誤地認定一些外界事物對自己有巨大的重要性 例如, 某人雖沒有犯法, 但他會相信街上每一個巡邏的警察, 都是為了搜捕他而走在街上, 這想法便成了一個 妄想 大腦中 多巴胺 過量釋出, 使他失去了理性推論的能力, 錯誤了解外界事物對自己的關聯, 即使亳無客觀證據, 亦深信不疑, 使他整天都不敢外出, 以免 被捕 這是由於腦部過量的 多巴胺 活動而產生之不合理想法 抗精神病劑 (antipsychotics )(1/4) 可改善精神症狀 ( 妄想 幻覺 ) 激動 不自主運動等 適應症 : 1. 思覺失調症 2. 譫妄患者合併有激動及行為干擾時亦可使用 3. 躁鬱症在急性期可作為輔助性的情緒穩定劑

3 抗精神病劑 (antipsychotics ) (2/4) 第一代抗精神病劑 消除負性症狀 : 如退縮和孤獨, 沒有能力做決定 幫助病人跟現實接軌 幫助病人的思想和言辭較有組織性 幫助病人回復正常的生活 治療效果 -- 來自於多巴胺受體的拮抗作用, 它們的療效大致相同, 亦即在適當劑量下, 所有藥物改善精神病症狀的效果差不多, 不同處在於劑效強度與個別藥物之副作用 抗精神病劑 (antipsychotics ) (3/4) 歷史上第一個抗精神病劑是 CPZ (chlorpromazine), 發表於 1950 年代, 至 1990 年代以前, 這些第一代藥物的主要治療效果為控制正性精神病症狀, 但容易造成椎體外徑症候群 (EPS) 統稱為 傳統型或典型抗精神病劑 第一代抗精神病劑副作用 (1/2) 由多巴胺阻斷引起 錐體外徑症候群 (EPS): 包括肌肉緊張異常 靜坐不能 巴金森氏症候群 ( 肌肉僵硬 行動緩慢 手抖等現象 ) 治療方式 : 停用或降低抗精神病劑劑量, 併用抗膽鹼作用劑, 或加上多巴胺促進劑 另也可使用苯二氮二氮平 (benzodiazepine) 來舒緩 遲發性不自主運動 : 發生在嘴巴 舌頭 下巴 四肢, 甚至軀幹頸部的動作, 病人不斷做咀嚼狀 舌頭重複吐出 鼓嘴 眨眼 做鬼臉等 或重複聳肩 軀幹搖擺 手指腳趾不規則性抽動 尚未有有效治療方式 內分泌障礙 : 影響到下視丘, 造成性慾減低 食慾大增 飲水量大增 ; 增加血中泌乳激素, 造成泌乳 停經 性功能異常 抗精神病劑 (antipsychotics ) (4/4) 1990 年代以後為第二代抗精神病劑, 統稱為 非典型抗精神病劑, 與第一代藥物最大的區別在於 EPS 較少, 且除正性症狀以外, 對於思覺失調症患者常見之負性症狀及認知功能缺陷可能有治療效果 第一代抗精神病劑副作用 (2/2) 抗膽鹼阻斷作用 : 產生口乾 視力模糊 便秘 小便困難 抗組織胺阻斷作用 : 引起體重增加 嗜睡 抗阿法腎上腺素阻斷作用 : 姿勢性低血壓 射精困難 降低痙攣閥值 : 有痙攣傾向的病人可能會發生痙攣

4 第二代抗精神病劑 第二代抗精神病劑副作用 (2/3) 第二代抗精神病劑的主要治療效果來自血清素及多巴胺抗體之拮抗作用 ( 所以稱為 Serotonin-Dopamine Antagonists, SDA); 體重增加 : 以 clozapine 和 olanzepine 較明顯,zotepine 次之, quetiapine risperidone 較輕微, ziprasidone amisulpride 和 aripiprazole 幾乎不會 血糖及體脂肪 ( 三酸甘油脂 ) 調節異常及糖尿病形成 : 和體重增加之傾向相似 第二代抗精神病劑種類 分屬於三大類藥理性質歸屬 : 血清素 - 多巴胺拮抗劑 (SDAs): risperidone ( 理思必妥, risperdal), ziprasidone (geodon, 哲思 ) 兩種 神經多重受體作用劑類 (MARTAs):clozapine ( 可致律錠, clozaril), olanzepine (zeprexa, 金菩薩 ), quetiapine (seroquel, 思樂康 ), 和 zotepine (lodopine, 絡篤平 ) 等 選擇性多巴胺第二和第三型受體拮抗劑 : amisulpride (solian, 首利安 ) 部分性多巴胺受體促進劑及血清素 1A 受體促進劑與 2A 受體阻斷劑 : aripiprazole (abilify, 安立復 ) 第二代抗精神病劑副作用 (3/3) Risperdal 理思必妥 -- 體重增加 口乾 便秘 暈眩 Zyprexa Zydis 津普速 -- 體重增加 口乾 便秘 暈眩 Seroquel 思樂康 -- 嗜睡 體重增加 口乾 便秘 消化不良 Clozaril 可致律 -- 嗜睡 體重增加 口乾 便秘 暈眩 排尿困難 Abilify 安立復 -- 頭痛 失眠 嗜睡 體重增加 噁心 嘔吐 Solian 首利安 -- 嗜睡 體重增加 口乾 便秘 暈眩 發燒 第二代抗精神病劑副作用 (1/3) 多巴胺作用引起之障礙 錐體外徑症候群 : risperidone ( 理思必妥 ) 隨劑量增加時較明顯, ziprasidone( 哲思 ) olanzepine ( 金菩薩 ) 在高劑量下才會, quetiapine clozapine 和 amisulpride( 首利安 ) 風險較低 泌乳素增高及性功能障礙 : risperidone( 理思必妥 ) 最明顯,olanzepine 多暫時性發生, clozapine zotepine quetiapine 和 ziprasidone 幾乎不會 抗精神病藥有那些副作用? 昏昏欲睡 便秘 改變姿勢站起時會感到暈眩 口乾 視覺模糊 手不自主抖動 移動緩慢 肌肉抖動 痙攣不安 女性月經不規則 男性女乳症等 並非每個人, 或服用每種抗精神病藥皆會發生, 依個人不同體質而會有所不同

5 如何處理藥物的副作用? 副作用 藥物副作用與處理 處理 每一種藥物出現的副作用可以多達數十種, 這反映了副作用的出現是因人而異 有些副作用會隨著身體慢慢適應藥物而消退 服用抗抑鬱藥初期的緊張及食慾不振情況會有所加劇, 但這些不適大多會逐漸消退 新一代精神藥物在減低副作用方面已大大改善 流口水 口乾 藥物副作用與處理 藥物副作用與處理 副作用 處理 副作用 處理 姿態性低血壓 過敏皮膚疹曬傷 思睡 疲倦 操作機械或騎車開車時應注意安全, 可與醫師討論是否調整給藥時間 體重增加 藥物副作用與處理 藥物副作用與處理 副作用 處理 噁心嘔吐須飯後服用之藥物, 勿空腹服用 拉肚子 ( 腹瀉 ) 便秘排尿困難 補充 副作用 增加代謝症候群的風險 處理

6 情緒穩定劑 (mood stabilizers ) 可控制亢奮, 憂鬱 衝動等症狀 適應症 : 主要用於雙極性情感疾患的躁症發作, 對於輕躁症發作 鬱症發作也有療效 ; 使用於穩定期的患者可預防復發 其他續發性或原發性精神症候群, 若合併有明顯 持續之亢奮 衝動症狀時, 亦可使用 鋰鹽 臨床適應症 1. 治療躁鬱症中的急性躁期和混合期 2. 維持 / 預防躁症或憂鬱症症狀再發 3. 間接促進抗憂鬱劑的療效 副作用 : 口渴 多尿 記憶力有問題 手抖 體重增加 嗜睡 甲狀腺功能降低 影響腎臟功能 中毒症狀 : 噁心嘔吐 腹瀉 視力模糊 暈眩 嚴重手抖 神智不清 心律不整 痙攣 心律不整 情緒穩定劑 (mood stabilizers ) 其他具有情緒穩定作用的藥物尚包括 ( a) 某些 BZDs, 尤其是 clonazepam 及 lorazepam ( b) 某些 calcium-channel blockers, ( c) 抗精神病劑等 近年來國外大力研究之新型情緒穩定劑主要有 : ( a) 新型抗癲癇藥物, 尤其是 lamotrigine ( b) 非典型抗精神病劑, 其中 olanzapine 已由 FDA 通過可用於急性躁症的治療 服用鋰鹽的衛教 切勿自行調整劑量 須定期追蹤血液濃度 腎臟功能 甲狀腺功能 需小心藥物交互作用 飲食和飲水切勿有大幅度增減 小心會大量影響身體水分之情形, 如 : 劇烈運動 大量流汗 拉肚子 衛教鋰鹽中毒症狀 : 噁心嘔吐 腹瀉 視力模糊 暈眩 嚴重手抖 神智不清 心律不整 痙攣 心律不整 情緒穩定劑 (mood stabilizers) 目前臨床上最常用的情緒穩定劑 : lithium ( 鋰鹽 ) valproate (depakine, 帝拔顛 ) carbamazepine (tegretol, 癲通 ) 使用這三種藥物皆需定期監測血中濃度 抗癲癇劑 臨床適應症 : 抗癲癇 治療躁鬱症 帝拔癲副作用 : 肝臟毒性 體重增加 胰臟炎 頭髮脫落 胃部不適 神經毒性較低 癲通副作用 : 神經症狀 ( 複視 疲勞 暈眩 步態不穩 嗜睡 ) 特別注意藥物過敏 ( 紅疹 ) 的危險性 樂命達躁鬱症維持治療 ( 抗鬱效果比抗躁佳 ) 副作用 : 藥物過敏 ( 紅疹 ) 頭暈 複視 步態不穩 噁心嘔吐

7 帝拔癲 Valproic Acid DEPAKINE CHRONO TAB 亦用於癲癇患者 Tab: 500mg 緩釋劑型, 可剝半, 不宜磨粉或嚼碎, 易潮解請置於乾躁處 抗憂鬱藥能使人開心嗎 (2/3) 抗憂鬱藥以兩種途徑治療憂鬱症 第一種就是直接加強各個腦細胞之間的血清素傳送 第二種就是促進腦部產生一種名為 BDNF 的腦神經生長因子, 從而使受損的腦部區域康復 癲通 Carbamazepine TEGRETOL C.R. TAB Tab: 200mg 亦用於癲癇患者 副作用 : 致命性副作用 : Stevens-Johnson syndrome 是一種皮膚與黏膜的嚴重過敏反應 每年每百萬人中約只有 1.2~6 個報告病例, 藥物引起者佔約 50% 以基因篩檢來預防, 基因檢測已納入全民健保的給付範圍 需抽血測濃度, 維持 4-12ug/ml 抗憂鬱藥能使人開心嗎 (3/3) 服用抗憂鬱藥並不會如看一套喜劇般, 即時直接使人快樂 抗憂鬱藥不是製造快樂感覺的藥物, 它是使人的腦部功能回復正常, 從而令人重拾感受快樂 理性地思考的能力, 並使人睡眠恢復正常, 好讓人重拾生活的動力, 這樣患者就更有能力去解決問題, 而這些問題正好就是壓力及抑鬱情緒的來源 所以正確來說, 抗憂鬱藥不是 開心藥, 而是一種 保 腦藥 ( 保護腦部, 抵禦壓力荷爾蒙的損害 ), 亦是一種 補 腦藥 ( 修補受損的腦部區域, 促進腦神經之間的血清素等物質的傳送 ) 抗憂鬱藥能使人開心嗎 (1/3) 憂鬱症病發的原理, 就是腦部掌管情緒 行為動機 記憶 睡眠及食慾的部位受損 在這些腦部區域中, 有數種化學物質在維持腦部正常運作中扮演重要角色, 其中包括 血清素 及 去甲腎上腺素 等 在受損的腦部區域中, 血清素的傳送受阻, 使患者的腦部不能正常運作

8 服藥注意事項 服用精神科藥物的注意事項 (2/4) 避免藥物間的交互作用 : 病人同一期間, 可能接受不同醫師或科別的藥物治療, 或自行購買中藥或其他藥物治療, 對於正使用的精神科藥物而言, 可能會造成藥物效果增強或減低的不良現象 為避免此一不良現象, 病人接受藥物治療, 應告知醫療人員正服用中的藥物, 使醫療人員可以進行正確評估, 進行有效處置 46 服用精神科藥物的注意事項 一般精神科的治療都需要較長的時間, 精神科常用的藥物, 發生效果的時間, 常須耐心等待, 有人症狀改善就自己停藥, 容易再發病 服用時間的長短, 則視病情而定, 部分發病多次或治療效果較差的病人更需長期服藥 若能對藥物有基本的認識, 將可有效穩定病情 服用精神科藥物的注意事項 (3/4) 藥物過敏反應 : 任何藥物都有可能造成過敏反應, 病人應隨時告知醫療人員, 過去曾造成身體過敏反應的藥物, 以作為藥物調整的依據 服用精神科藥物的注意事項 (1/4) 監測藥物的副作用 : 因個人體質差異, 使用藥物可能出現不良反應 定期回診 注意身體狀況, 若發生任何異狀, 隨時告訴醫療人員, 以進行必要處理 服用精神科藥物的注意事項 (4/4) 其他非精神科的醫療問題 : 非精神科的醫療問題, 可能影響精神科藥物治療的效果, 或增加治療的危險性 例如懷孕婦女, 肝 腎疾病患者等, 應告知醫療人員, 以作為藥物選擇的參考

9 如何協助精神科病人按時服藥 (1/2) 居家照顧注意事項 (2/2) 加強依醫囑及正確服藥對疾病復發的重要性之認知, 強調服藥後對精神症狀的改善及人際互動方面的進步 了解病人拒絕服藥的因素, 並協助輔導其正向的藥物信念, 以增強服藥之順從性, 降低疾病復發率 避免囤積大量藥物, 隨時關注病人病情變化, 以防病人病情不穩時, 大量吞服藥物自傷, 誤食大量藥物時, 應立即催吐並儘快送醫 避免攝取過量咖啡因或酒精性之飲料, 如 : 茶 咖啡 酒等 藥物應放置在兒童拿不到的地方, 且保存於陰涼 避光及乾燥之處, 以防藥物變質 如何協助精神科病人按時服藥 (2/2) 家屬可在藥袋上編碼或利用每週藥盒, 並定時檢查藥袋以確認病人有按照醫師處方服藥 可在飯桌旁放置月曆及筆, 並將藥物放在一起, 每次服藥後, 隨手在月曆上做紀錄 利用便條紙貼在明顯之處以提醒自己, 請家人協助提醒 利用手機的鬧鐘或行事曆功能提醒 服藥常見問題 50 居家照顧注意事項 (1/2) 依照醫師指示, 不可任意增減藥量或停藥 服藥出現副作用時, 應與醫師討論調整藥物, 勿任意停藥 感冒或身體不適時仍應按時服藥或就醫 就醫時, 需告知醫師目前所服用之藥物名稱, 以利醫師調整其他用藥 精神科藥物應該吃多久, 病才會好? 一般精神疾病的藥物治療都需要較長的時間, 症狀改善即可自行停藥嗎? 藥物必須持續服用, 否則容易再發病 服用時間的長短, 則視病情而定, 多次或治療效果較差的病人更需長期服藥 許多研究報告指出, 一年內規則服藥者, 再度發病的比例是 30%, 沒有規則服藥者, 再度發病的比例是 70%

10 長期服用精神科藥物會上癮嗎? 抗精神病藥物無上癮問題 抗焦慮藥及鎮靜安眠藥則有成癮之可能性 突然中斷抗焦慮藥及鎮靜安眠藥, 會發生 藥物戒斷症狀 戒斷症狀輕者會出現煩躁不安 緊張與失眠 ; 嚴重時產生痙攣 顫抖 抽搐 嘔吐等症狀 若需停用藥物則由醫師實施逐漸減藥的計劃, 而非驟然停藥 吃精神科藥物又喝酒, 會增加危險嗎? 酒精會誘發肝臟代謝系統的代謝酵素, 尤其是 CYP2E1, 減少體內對藥物的吸收, 降低藥物血中濃度, 影響藥效 酒精對中樞神經的作用是先興奮後抑制, 長期和抗精神病藥物 鎮靜安眠藥物併用, 會加強對中樞神經的抑制作用, 導致神經運動功能與警覺性降低 嗜睡 昏迷 呼吸抑制, 甚至死亡的危險 酒精也會傷害肝臟, 增加藥物對肝的毒性 精神科藥物可以葡萄柚汁配服嗎? 因為葡萄柚汁含有大量苦味的黃酮醇, 此成份會抑制 CYP3A4 代謝酵素 而許多藥物在肝臟代謝, 若藥物是經過肝代謝系統中的 CYP3A4 代謝酵素所代謝時, 葡萄柚汁會使得藥物不能正常代謝, 導致藥物被迅速吸收, 增加生體可用率, 血中濃度過高, 甚至高達二倍之多, 造成藥物過量的不舒服感覺, 嚴重者會有致命的危險 受葡萄柚汁影響的藥物包括抗精神病藥 鎮靜安眠藥 心臟血管治療藥 抗過敏藥等, 因此建議正確服藥的方法是以白開水配藥吞服 抽菸會對精神科藥物造成影響嗎? 香菸中的多種化學成份都會誘發肝臟代謝系統 cytochrome P450 代謝酵素, 加速藥物的代謝 降低藥物血中濃度而影響藥效 若長期且大量抽菸, 確實會減少安眠鎮靜藥物 抗鬱劑 抗精神病藥等藥物的吸收 哪些飲料會影響精神科藥物? 茶 咖啡 可樂等飲料都含有咖啡因, 少量淺酌無妨, 若經常且大量飲用, 對服用鎮靜安眠藥者, 會造成藥物彼此之間拮抗作用, 降低鎮靜入眠效果 建議茶 咖啡 可樂 運動飲料等不可用以配藥, 以白開水服藥才是正確的服藥方法 吃精神科的藥為何會一直想睡? 在服藥期間, 有的人因體質關係, 會疲倦或嗜睡一陣子, 一般病人會漸漸適應和改善 如仍無法改善, 可與醫師討論以調整藥物 若服藥期間飲酒會影響精神狀態, 出現嗜睡 昏迷 警覺性降低等症狀 服用精神科的藥物, 建議病人避免開車或從事需要注意力集中的工作, 以免因嗜睡而發生意外

11 安眠藥需要時, 再服一粒, 需要時 是指間隔多久? 依個人以往服用安眠藥多久後即能入睡為指標, 若以往已能入睡時間還未能入睡, 就是所謂 需要時 可再服一粒的間隔時間 不過需注意不可超過藥物每日所能服用的最高劑量 一般服用安眠藥三十分鐘內, 即可發揮藥效, 幫助入睡 為什麼吃的藥沒有效? 1. 未正確服藥 -- 病人自行減量 停藥, 或服用方式及時間不正確 2. 病人有物質濫用的狀況 -- 病人可能使用毒品, 或過度飲酒, 造成藥物的治療效果, 無法達到預期反應 3. 服藥時間不足 -- 精神科藥物發生療效的時間較長, 若服用時間不夠, 亦無法達到療效 精神科藥物可以和中藥一起服用嗎? 同時服用精神科藥物與中藥並不適當, 因中藥成份複雜, 不易了解其成份內容, 難以判斷兩類藥物之間是否有交互作用, 甚而可能造成副作用發生, 或是降低藥效 若需同時服用必須與醫師討論 原則上, 建議分開服用, 至少間隔 2 小時 不傷胃的藥於飯前 分鐘服用, 另一種藥物則於飯後 分鐘服用 為什麼吃的藥沒有效? 4. 生活中的壓力事件 -- 即便是已開始服藥, 良好的生活調適, 將有助於治療的穩定性 壓力調適不良, 對症狀的控制, 有不利影響 5. 診斷不正確 -- 由於病人或家屬對疾病的狀況無法清楚了解及說明, 造成醫師診治時的困擾 精神科藥物忘記服用之補服原則 每天服藥一次記起時, 馬上補服 第二天才記起不補服 每天服藥二次或以上 兩小時內記起時, 才補服 與下次服藥時間接近, 則不補服

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