Microsoft Word - 保险条款.doc

Transcription

1 中国人民健康保险股份有限公司关爱专家少儿重疾个人疾病保险条款 1 保险责任及责任免除 1.1 保险金额由投保人与本公司共同约定被保险人的保险金额, 并在保险单中载明 1.2 保险责任保险期间内, 本公司承担下列保险责任 : 少儿重大疾病保险金 自保险合同生效之日起 ( 保险合同复效的则自最后一次复效之日起 ) 因意外伤害原因, 或自保险合同生效之日起 ( 保险合同复效的则自最后一次复效之日起 )180 天后因意外伤害之外的其它原因, 被保险人初次发生本合同约定的少儿重大疾病, 本公司按照保险金额给付少儿重大疾病保险金, 同时本合同效力终止 自保险合同生效之日起 ( 保险合同复效的则自最后一次复效之日起 ) 180 天内因意外伤害之外的其它原因, 被保险人初次发生本合同约定的少儿重大疾病, 本公司按投保人已为该被保险人交纳的保险费 ( 不包含利息 ) 给付少儿重大疾病保险金, 同时本合同效力终止 白血病特别关爱保险金 自保险合同生效之日起 ( 保险合同复效的则自最后一次复效之日起 ) 180 天后, 被保险人初次发生白血病 ( 白血病是恶性肿瘤的一种, 本合同所指白血病须符合本合同约定的恶性肿瘤定义 ), 本公司在按照保险金额给付少儿重大疾病保险金的基础上, 再按保险金额的 30% 给付白血病特别关爱保险金, 同时本合同效力终止 身故保险金自保险合同生效之日起 ( 保险合同复效的则自最后一次复效之日起 ) 被保险人身故, 本公司按照投保人已为该被保险人交纳的保险费 ( 不包含利息 ) 给付身故保险金, 同时本合同效力终止 1.3 责任免除 因下列任一情况导致被保险人发生本合同约定的少儿重大疾病的, 本公司不承担给付保险金的责任 : 1) 投保人 受益人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; 2) 被保险人故意自伤 故意犯罪或拒捕 ; 3) 被保险人服用 吸食或注射毒品 ; 4) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ;

2 5) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; 6) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; 7) 核爆炸 核辐射或核污染 ; 8) 遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常 因上述情况导致被保险人发生本合同约定的少儿重大疾病的, 本合同效力终止 未交足 2 年保险费的, 本公司在扣除手续费后退还保险费 ; 已交足 2 年以上保险费的, 本公司向投保人退还现金价值 2 合同效力 2.1 合同生效 本合同于本公司同意承保并签发保险单时成立 投保人按照约定交纳首期保险费后, 本合同自载明于保险单上的生效日零时起生效 合同生效后, 本公司根据合同的约定承担相应的保险责任 2.2 犹豫期 自投保人签收保险单之日起有 10 天的犹豫期 如果投保人在此期间内向本公司书面申请撤销合同, 本合同不产生效力, 本公司将不承担任何保险责任 投保人犹豫期内撤销合同, 本公司将无息退还投保人所交的全部保险费 2.3 保险期间 本合同的有效期间为自合同生效之日起, 至被保险人年满 22 周岁对应 的保单周年日时止 2.4 合同解除 保险期间内, 投保人可以书面申请解除本合同 自本公司接到申请书之日起, 本合同效力终止 未交足 2 年保险费的, 本公司在收到申请书 30 天内扣除手续费后退还保险费, 已交足 2 年以上保险费的, 本公司在收到申请书 30 天内退还现金价值 3 保险费 3.1 保险费 保险费将根据投保人与本公司约定的保障内容及被保险人的年龄 性别 和风险状况进行确定, 投保人应按本合同的约定向本公司支付保险费 3.2 保险费的交纳 宽限期 合同效力的中止和恢复 投保人分期交纳保险费时, 续期保险费应按保险单所载明的方式交纳, 如到期未交纳, 自应交保费日的次日起 60 天为保险费交纳宽限期 如果被保险人在宽限期内发生保险事故, 本公司仍承担保险责任, 但在给付保险金时扣除投保人所欠交的保险费和利息

3 如果宽限期结束时投保人仍未交纳保险费, 自宽限期满的次日零时起合同效力中止, 合同效力中止期间本公司不承担保险责任 自合同效力中止之日起 2 年内, 投保人可向本公司申请恢复合同效力 经本公司审核同意, 并自投保人补交所欠的保险费和利息的次日零时起, 本合同效力恢复 ; 如果投保人与本公司未就合同效力的恢复达成一致, 自合同效力中止之日起满 2 年时本合同自动终止 未交足 2 年保险费的, 本公司扣除手续费后退还保险费 ; 已交足 2 年以上保险费的, 本公司退还现金价值 4 保险金的申请及给付 4.1 保险事故通知 投保人或被保险人应在知道保险事故发生之日起 10 天内通知本公司, 否则, 应承担由于通知延迟而导致本公司增加的调查 检验等费用 ; 因未及时通知而导致保险事故的性质 原因 损失程度等无法确认的, 对无法认定的全部或部分责任, 本公司不承担保险金的给付责任, 但因不可抗力导致的延迟除外 4.2 受益人 本保险的身故保险金受益人由被保险人进行指定或变更 ; 如果被保险人书面同意, 投保人亦可指定或变更身故保险金受益人 除合同另有约定外, 少儿重大疾病保险金 白血病特别关爱保险金的受益人为被保险人本人 4.3 保险金申请资料申请人应提供下列资料, 本公司有权保留申请资料的原件或复印件 : 少儿重大疾病保险金和白血病特别关爱保险金 1) 被保险人的户籍证明和身份证明 ; 2) 医院出具的疾病诊断证明书 病历记录和确诊疾病必需的病理显微镜检查 血液检查 影像学检查及其他科学检验报告 ; 3) 与确认保险事故的性质 原因等相关的其他证明和资料 身故保险金 1) 受益人的户籍证明和身份证明 ; 2) 被保险人户籍注销证明 ; 3) 公安部门或医院出具的被保险人身故证明书 ; 4) 被保险人由人民法院宣告死亡的, 还应提供法院宣告死亡判决书原件 ; 5) 与确认保险事故的性质 原因等相关的其他证明和资料 4.4 宣告死亡的处理 保险期间内, 被保险人经人民法院宣告死亡的, 本公司将根据法院判决 所确定的被保险人死亡日期, 按本合同约定的保险责任确定身故保险

4 金的给付 如被保险人在宣告死亡后生还, 保险金领取人应于知道被保险人生还后三十日内将已领取的保险金退还给本公司 4.5 保险金的给付 本公司在收到申请人的保险金给付申请书以及相关证明和资料后, 经审核对申请材料齐全 属于保险责任且不需要调查的案件, 本公司在 10 个工作日内做出理赔决定并向申请人反馈, 对 10 个工作日内不能确定结果的案件, 本公司会在第 10 个工作日之前将进展情况通知申请人, 并说明可能需要的时间 对确定属于保险责任的, 本公司在做出理赔决定后 10 天内向受益人履行给付保险金的责任 ; 对确定不属于保险责任的, 本公司会及时通知申请人 4.6 索赔时效 受益人对本公司请求给付保险金的权利, 自其知道保险事故发生之日起 2 年不行使而消灭 5 其他事项 5.1 如实告知 订立本合同时, 本公司会向投保人说明本合同的条款内容, 也可以就投保人或被保险人的有关情况提出询问, 投保人或被保险人应当如实告知 投保人或被保险人故意隐瞒事实, 不履行如实告知义务的, 或者因过失未履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同 投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的, 本公司对于本合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 本公司对于本合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但可以扣除手续费后退还保险费 5.2 合同内容变更 保险期间内, 经投保人与本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内容 变更本合同的, 将由本公司以批注或批单形式确认, 也可以由投保人 与本公司订立书面的变更协议 5.3 地址变更 保险期间内, 投保人的住址或通讯地址发生变更时, 应及时通知本公司 如果未通知本公司, 本公司将按本合同注明的最后住址或通讯地址发 送有关通知, 并视为已送达投保人

5 5.4 年龄确定与错误处理 被保险人的年龄按周岁计算, 其中投保年龄以合同生效日时的周岁为准 在投保本保险时, 投保人应将被保险人的真实年龄在投保单上填明, 如果发生错误, 本公司将按照下列规则处理 : 如果投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的, 本公司可以解除合同并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任, 但是自合同成立之日起逾二年的除外 解除本合同的, 本公司将在扣除手续费后向投保人退还保险费 如果投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使实交保险费少于应交保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费 如果投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使实交保险费多于应交保险费的, 本公司会将多收的保险费无息退还给投保人 5.5 争议处理 合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种 : 1) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交 仲裁委员会仲裁 ; 2) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 5.6 款项扣除 本公司在给付各项保险金 退还现金价值或保险费时, 如果投保人有欠 交的保险费和利息, 均需先行归还本公司或由本公司在给付款项中扣 除 5.7 特别提示 本合同的附加险合同为 中国人民健康保险股份有限公司附加关爱专家少儿看护个人护理保险 合同 附加险合同作为本合同的一部分, 其保险费及现金价值将分别并入本合同的保险费及现金价值, 不可分解 本合同效力亦受附加险合同效力的约束, 如附加险合同效力终止, 本 合同效力即行终止

6 条款释义 1 意外伤害 因遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件而使身体受到 伤害 2 利息 按 同期人民银行两年期居民定期储蓄存款利率 为利息率按日复利 计算 3 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情况之一 : 1) 未依法取得驾驶证驾驶 ; 2) 驾驶证被依法扣留期间驾驶 ; 3) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 4) 持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶 ; 5) 公安交通管理部门认定的其他无合法有效驾驶证驾驶的情况 4 感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 5 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所 引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 6 先天性畸形 变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 7 手续费 指每张保险单平均承担的营业费用 佣金和本公司对该保单所承担的 保险责任所收取的费用之和 其金额为实交保险费总额减去现金价值 后的余额 8 不可抗力指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 9 周岁以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算 10 医院指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级甲等或二级甲等以上

7 医疗机构, 但不包括疗养院 护理院 康复中心 戒酒或戒毒中心 精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房 11 重大疾病 指符合下列定义的疾病, 各种重大疾病必须由专科医生确诊, 且自确 诊之日起必须生存 28 日以上才可申请理赔 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : 1) 原位癌 ; 2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; 3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; 4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); 5) TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; 6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 重大器官移植术或造血干细胞移植术 重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 急性或亚急性重症肝炎 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : 1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; 2) 肝性脑病 ; 3) B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; 4) 肝功能指标进行性恶化 良性脑肿瘤 指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿

8 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : 1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; 2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 双耳失聪 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据 双目失明 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : 1) 眼球缺失或摘除 ; 2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); 3) 视野半径小于 5 度 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据 心脏瓣膜手术 指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 严重 Ⅲ 度烧伤 指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 语言能力丧失 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上, 并且提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证据 重型再生障碍性贫血 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : 1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; 2) 外周血象须具备以下三项条件 :

9 1 中性粒细胞绝对值 /L ; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 /L 严重川崎病 川崎病为一种病因不明的系统性血管炎, 根据轻度贫血 白细胞计数升高和红细胞沉降率升高诊断 血液化验也可能发现血小板 ( 血液中重要的凝血成份 ) 显著升高 本合同仅对诊断性检查证实川崎病并伴有冠状动脉瘤或其他心血管并发症, 而且实际接受了对此等并发症进行的手术治疗的情况予以理赔 严重幼年型类风湿关节炎 一种幼年发病的慢性关节炎, 特点为关节炎发生数月前出现高热和系统性疾病体征 主要临床表现包括 : 每日高热 迅速消散的皮疹 关节炎 脾肿大 淋巴结病 浆膜炎 体重减轻 嗜中性粒细胞增多 急性时蛋白升高和血清抗核抗体 (ANA) 及类风湿因子 (RF) 阴性 本合同仅对实际接受了膝关节或髋关节置换手术治疗的严重的幼年型类风湿关节炎予以理赔 系统性红斑狼疮性肾炎 系统性红斑狼疮是一种由多种因素引起, 累及多系统的自身免疫性疾病, 其特点是体内有大量自身抗体和免疫复合物, 造成组织损伤 系统性红斑狼疮性肾炎是由于系统性红斑狼疮累及肾脏所导致的一种并发症, 本合同仅对符合 WHO 诊断标准定义 III 型至 V 型的系统性红斑狼疮性肾炎予以理赔 其他类型的红斑性狼疮, 如盘状狼疮 仅累及血液及关节的狼疮不在本合同保障范围內 世界卫生组织 (WHO) 系统性红斑狼疮性肾炎分型 : I 型 ( 微小病变型 ) 镜下阴性, 尿液正常 II 型 ( 系膜病变型 ) 中度蛋白尿, 偶有尿沉渣改变 III 型 ( 局灶及节段增生型 ) 蛋白尿, 尿沉渣改变 IV 型 ( 弥漫增生型 ) 急性肾炎伴有尿沉渣改变及 / 或肾病综合征 V 型 ( 膜型 ) 肾病综合征或重度蛋白尿 1 型糖尿病 ( 胰岛素依赖型糖尿病 ) 1 型糖尿病的特征为严重的胰岛素缺乏并且依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命 1 型糖尿病的临床特点为烦渴 多尿 多食 体重下降 低血浆胰岛素水平和酮症酸中毒 ; 自身抗体介质攻击破坏胰岛 β 细胞 ; 需要胰岛素治疗和规律控制饮食 本合同仅对已经持续接受了 6 个月以上胰岛素治疗的 1 型糖尿病予以理赔

10 12 专科医生 重大疾病定义中所指的 专科医生 应当同时满足以下四项资格条件 : 1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; 2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; 3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; 4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 13 永久不可逆性 重大疾病定义中的 永久不可逆性, 指自疾病确诊或意外伤害发生之 日起, 经过积极治疗 180 天后仍无法通过现有医疗手段恢复