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1 國立臺北護理學院醫護管理研究所碩士論文 指導教授 : 蔡維河博士 Advisors: Tsai, Wei Her, Ph. D. 血液透析病人骨質密度與身體疼痛及其相關因素之探討 Relevant Factors of Hemodialytic Patient's Bone Mineral Density and Physical Pain 研究生 : 郭俐蘭 Name: Kuo, Li Lan 中華民國九十七年六月 June, 2008

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3 致謝 感恩所有教導我的師長, 我畢業了, 謝謝您們的教導與鼓勵 時光飛逝 歲月如梭, 回顧踏入台北醫護管理研究所這幾年來, 對我而言是一項既期待又怕受傷害的挑戰, 期待著學生學習的快樂, 但又害怕學業 工作與家庭無法顧全 三年前在老師及工作職場的長官與家人支持下, 充分自我準備以及鼓足勇氣下如願的考上研究所 在這三年的學習過程中一路走來, 自我期許要踏踏實實, 認真的學習 ; 並深深體會真誠努力的付出才會有豐富的收穫 二年多的課堂教育, 每位授課老師不同的專業教學風格及管理理論傳授, 使同學們都能學以致用, 尤其是運用管理的邏輯性思考及專案管理模式的計畫 評估問題 並提出有效的解決方案與行政管理手法技巧, 更使我深深體會到學理與臨床實際應用的踏實與目標 而同學們充分發揮團隊合作的精神, 互相學習彼此的專才, 如此的學習更提升我個人豐碩的成就與知識領域 本論文之能如期完成, 首先要感謝指導教授蔡維河老師對我的耐心指導與愛護, 每次遇到學習瓶頸困境之際, 蔡老師總是如同明燈一般的指引我, 替我解惑並給我最大的鼓勵與支持, 細心的指導我論文的組織與架構, 並提出精要的見解與建議, 適時的修正與指引, 使得個人研究論文能順利完成, 在此謹致上最誠摯的敬意與謝意 尤其感謝口試委員楊芝青博士 陳楚杰主任及蔡維河老師, 對於個人論文的細心指正, 並提供相關寶貴意見, 使論文內容架構更為完善與存菁 在職進修期間面對著工作 家庭與課業的多重壓力, 要感謝的人實在太多, 感謝先生 公婆 父母 兒子們的體恤 支持與寬容, 讓我順利完成這一段學習歷程, 也要感謝工作單位的長官們璩院長 林顧問 余主任 廖主任 陳督導 謝督導的鼓勵 同事兼好同學淑暖的相扶持 ; 一路走來, 有您們的支持與相挺, 才能順利畢業, 並與您們分享如此豐富的 辛苦的 踏踏實實的酸甜喜悅與成就 I

4 我謹以最真誠的心向教導我的北護醫管所有老師, 以及支持我 鼓勵我的長官 同事 家人 朋友 同學, 說聲 我愛您們, 謝謝您們 II

5 國立臺北護理學院醫護管理研究所碩士論文 中文摘要 論文名稱 : 血液透析病人骨質密度與身體疼痛及其相關因素之探討研究所名稱 : 國立臺北護理學院醫護管理研究所研究生姓名 : 郭俐蘭畢業時間 : 九十七年七月指導教授 : 蔡維河博士論文提要 : 背景 : 目前全世界將近有 180 萬透析人口, 而腎臟疾病病人每年以 7%-8% 的速度增加 2004 年臺灣末期腎臟疾病發生率及盛行率均已高居世界第一位, 除成本耗用不斷攀升外, 長期透析治療造成病人的併發症, 尤其是腎骨病變也令人憂慮 腎骨病變引發骨質疏鬆 易骨折及身體疼痛, 更可能有致死的危險 目前, 國內外學者對於血液透析族群骨質密度與身體疼痛及其影響因素的研究仍顯不足 因此, 本研究期望深入探討血液透析病人骨質密度及身體疼痛的相關影響因素, 以為臨床照護及衛生政策的參考 目的 : 一 測量血液透析病人骨質密度 二 問卷調查血液透析病人身體疼痛症狀困擾概況 三 探討影響血液透析病人骨質密度與身體疼痛症狀困擾的相關因素 方法 : 本研究以基本資料表 身體活動量表 身體疼痛症狀困擾量表, 經由訪談及超音波骨密度儀實際測量病人骨密度 身高 體重, 紀錄醫師處置及血液檢驗值進行資料收集 針對臺灣北部二家區域醫院之血液透析滿三個月以上病人共 180 III

6 人參與研究, 共回收有效樣本 148 份 結果 : 研究發現血液透析病人平均骨質密度為 -2.6(SD=±1.1), 達骨質疏鬆症標準者 (T-score<-2.5) 計 52.7% 在 ANOVA 及 Scheffe 事後檢定發現, 骨密度與年齡 總透析治療月有顯著相關, 與 BMI 血清副甲狀腺素及身體活動消耗熱量多少等無顯著相關 複迴歸分析模式中發現年齡 性別 鈣 磷 鈣磷乘積及 C 肝為骨質密度重要預測因素,Adj-R 2 為 23.1%; 另外, 身體疼痛症狀以腰背部疼痛最多佔 35.8%, 且身體疼痛指數與職業及骨密度呈顯著負相關 結論 : 本研究建議臨床醫護工作者除重視病人的鈣磷平衡外, 亦應注意病人主觀身體疼痛的抱怨, 適時協助病人骨骼照護, 必要時轉介並執行骨質疏鬆治療 ; 此外, 並應加強透析治療中心 C 型肝炎感染管控, 以及更深入探究 C 型肝炎與骨質密度間的相關性 因此, 對透析病人而言, 跌倒的衛教與輔導或有效地提供病人居家設施建議與安全防護措施等, 顯得格外重要 關鍵字 : 血液透析 末期腎臟疾病 骨質疏鬆 身體質量指數 骨質密度 定量超音波測定儀 身體疼痛 IV

7 Abstract Background: It has been reported that the population of hemodialytic patients was approximately 1.8 million in the world, and the rate of increasing renal disease was 7-8% per year. In 2004, the incidence and prevalence of ESRD (End-Stage Renal Disease) in Taiwan were the highest in the world. The complications, especially renal osteopathy, due to long term hemodialysis were worried in addition to the increasing cost. The danger of motality included osteoporosis, fragile fracture and physical pain due to renal osteopathy. However, investigations concerning the relationship between bone density of hemodialytic patients and factors influencing physical pain seem still inadequate at present. The author tried to investigate the relationship between factors influencing bone density and physical pain among hemodialytic patients which may be useful to clinical care and health policies. Purpose: 1. To estimate the bone density of hemodialytic patients 2. To investigate the physical pain among hemodialytic patients 3. To analysis the related factors of bone density and physical pain among hemodialytic patients. Method: We established the tables of fundamental data of patients, capacity of activities and symptoms of physical pain by interview. Using ultrasound bone densitometry, we also estimated the bone density of patients, body height and body weight. The measurement of clinical treatments and blood chemistry of patients were collected as well. 148 out of 180 hemodialytic patiens, over age of 20 and dialyzed more than 3 months in two regional hospitals in northern Taiwan, particirpated in this investigation. Result: V

8 The mean bone density of the hemodialytic patients in the investigation was-2.6(sd=±1.1) with 52.7% reaching the criteria of osteoporosis(t-score<-2.5). The estimation by ANOVA and Scheffe revealed that bone density had significant relationship with age and total hemodialytic months but no significant relationship with BMI, seral parathyroid hormone and physical activity. Multiple regression analysis revealed the important predicting factors of bone density included: age, sex, serum calcium, phosphorus, calcium phosphorus product and hepatitis C, Adj-R 2 was 23.1%. Another ways, lumbago and back pain were the major symptoms and accounted for 35.8% of physical pain. Physical pain index had significant relationship with occupation and bone density included. Conclusions: The investigation suggests the medical staffs should pay much attention to the balance of calcium and phosphate in addition to the subjectively physical pain of the patients, bone care and transferring for the treatment of osteoporosis. Moreover, it is important to control Hepatitis C in hemodialysis centers and to investigate the relationship between Hepatitis C and bone density. It is also critical to provide health education and assistance to the falling-down of hemodialytic patients and to provide them safety advices and protection methods at home as well. Key words: Hemodialysis, ESRD (End-Stage Renal Disease), Osteoporosis, BMI (Body Mass Index), bone mineral density, QUS (quantitative ultrasound), physical pain VI

9 目錄致謝 Ⅰ 中文摘要 Ⅲ Abstract Ⅴ 目錄 Ⅶ 圖表目錄 Ⅹ 第一章緒論 第一節研究背景與動機 第二節研究目的 第三節名詞解釋 第二章文獻探討 第一節末期腎臟疾病相關 第二節末期腎臟疾病與血液透析治療相關 第三節血液透析合併症與相關處置 第四節腎骨病變 骨質密度 身體活動之重要概念相關因素 第五節總結與本研究相關理論性連結 第三章研究方法 第一節研究架構 第二節研究假說 第三節研究變項與操作型定義 第四節研究對象資料收集 第五節資料處理與分析 VII

10 第四章研究結果 第一節研究對象的基本資料 第二節骨質密度測量值 第三節身體疼痛症狀困擾測量值 第四節兩家醫院之比較 第五節骨質密度及其相關性 第六節骨質密度與身體活動 身體疼痛症狀困擾之相關性 第五章討論 第一節研究對象基本資料與討溣 第二節臨床處置結果與討論 第三節相關健康特性與生活型態 第四節骨質密度相關之結果與討論 第五節身體疼痛症狀困擾相關因素 第六章結論與建議 第一節研究發現 第二節研究限制 第三節研究建議與應用 參考文獻 中文部分 英文部分 附錄一 研究同意書 附錄二 病人基本資料及量表問卷內容 VIII

11 附錄三 專家效度名單及背景一覽表 附錄四 身體疼痛症狀困擾量表專家內容效度評分表 附錄五 身體活動量表專家內容效度評分表 附錄六 本研究所列之運動項目及消耗熱量列表 IX

12 圖表目錄圖 2.1 腎臟疾病與其合併症之理論性連結 圖 2.2 腎骨病變及其機轉之理論性連結 圖 3.1 研究架構圖 表 3.1 本研究相關之依變項及其操作型定義 表 3.2 本研究相關之自變項及其操作型定義 表 4.1 血液透析個案基本資料表 表 4.2 血液透析病人人口學基本特性分佈資料表 表 4.3 血液透析病人臨床處置分佈資料表 表 4.4 骨質密度分組與相關變項之平均值與標準差比較表 表 4.5 各年齡層骨質密度分布情形 表 4.6 血液透析病人自覺身體疼痛頻率狀況資料表 表 4.7 血液透析病人自覺身體疼痛嚴重度狀況資料表 表 4.8 血液透析病人自覺身體疼痛指數狀況資料 表 4.9 身體疼痛困擾指數分組與相關變項之平均值與標準差比較表 表 4.10 二家醫院血液透析個案資料平均數比較表 表 4.11 骨質密度及其影響因素之皮爾森積差相關表 表 4.12 血液透析病人骨質密度相關因素之層級迴歸分析 表 4.13 血液透析病人身體疼痛相關因素之層級迴歸分析 X

13 第一章緒論 第一節 研究背景與動機 目前全世界將近有 180 萬透析人口, 而腎臟疾病病人每年以 7%-8% 的數度再增加 (Grassmann, Gioberge, Moeller, & Brown, 2005) 2004 年臺灣末期腎臟疾病發生率及盛行率均已高居世界第一位 (USRDS, 2007) 除醫療成本耗用不斷攀升外, 長期透析治療造成病人的長期併發症, 一旦引發腎骨病變時, 病人可能會因此骨質疏鬆, 甚至造成骨折及身體疼痛, 更危險的將導致生命安全受到威脅 台灣自 1995 年開始實施全民健保以來, 健保資源用在末期腎臟疾病的總花費不斷攀升 依據行政院衛生署統計資料粗估,2006 年透析治療的健保醫療支出即高達新臺幣二百八十億元, 佔總醫療支出的 9.38%; 比 2000 年多出一百億元 依據行政院衛生署九十五年醫療機構現況及醫院醫療服務量統計分析顯示 :2006 年台彎透析人口已達五萬多人 ( 行政院衛生署,2006d) 而臺灣腎臟醫學會的統計及美國腎臟資料登錄系統(USRDS, 2007) 報告顯示,2004 年臺灣新增透析人口有七千人, 發生率是每百萬人口有三百七十六人, 發生率高居世界第一位 ; 且臺灣每百萬人口就有一千九百零二人接受透析治療, 透析人口盛行率於 2004 年亦高居全世界第一位, 其次為日本每百萬人口有一千五百五十七人, 第三為美國每百萬人口有一千五百四十人 (USRDS, 2007) 由上述統計資料可知, 末期腎臟疾病在臺灣已經是相當嚴重的問題 在治療方面, 各國對於末期腎臟疾病的替代療法有腎臟移植 血液透析 腹膜透析三種 ( 林杰樑,2002) 在國內 5 萬多名末期腎臟疾病患者中,92% 採用血液透析治療,6% 為腹膜透析治療 ( 臺灣腎臟醫學會,2006a) 和日本 美國等醫療技術發展快速的國家, 同列為不到 10% 的腹膜透析低利用率國家 臺灣近幾年來, 由於人口的平均壽命延長, 血液透析治療醫療技術的進步 健保對腎臟疾病之重大傷病患者其 1

14 接受透析治療的全額支付等, 都是使透析總人數有增無減的重要因素 當病人接受血液透析治療時間越久, 許多併發疾病便會產生 而國內 外學者對於血液透析治療病人研究中, 多數為探討其生理症狀包括有 : 瘻管穿刺的疼痛 抽筋 失眠 記憶力減退 皮膚癢 便秘等 (Hrisch, 1989); 心理問題有 : 依賴與獨立衝突 基本慾望受挫 家庭關係改變等 ( 李瑜弘 王瑞霞,2001); 對於全身影響如 : 中樞與周邊神經 內分泌 心臟血管 消化 血液 骨骼系統病變等 近年來國內 外學者對於此類病人的合併疾病 腎骨病變治療 活動度 貧血與病人生活品質均有多項研究 (Berns & Mosenkis, 2005), 然而, 國內外對於血液透析族群骨質密度的影響因素探討較顯不足 骨質密度變差會使得骨骼脆弱增加骨折的危險 (WHO, 2007) 全球 60 到 70 歲的婦女, 有 1/3 罹患骨質疏鬆症,80 歲以上婦女則高達 2/3(WHO, 2007) 有鑑於此, 世界衛生組織於 2001 年將 10 月 20 日訂為世界骨質疏鬆日, 提醒各國能重視骨質疏鬆症導致人類健康的嚴重性, 慢性腎衰竭所造成的骨骼問題, 主要是骨質密度減少, 更嚴重則會導致腎骨病變及骨折, 甚至造成社會成本增加及病人死亡 (Taal, Masud, Green, & Cassidy, 1999) 因此, 本研究動機為探討血液透析病人, 血鈣 血磷 血紅素等生化數值與骨質密度 身體疼痛症狀間的相關性, 期望能以非侵入性 溫和且低成本的超音波骨質密度檢查方式來預估血液透析病人骨病變相關因素, 進而提供相關訊息給臨床第一線的醫護人員, 加強其對於透析治療病人之骨質密度與其相關因素的重視與防治 第二節研究目的本研究乃藉由收集血液透析治療病人的臨床處置結果生化報告, 加上問卷收集基本資料與相關資料進行歸納與分析, 並對於研究對象進行實際的骨質密度測量, 以進一步瞭解影響血液透析病人骨質密度及身體症狀困擾之相關因素 因此, 本研究主 2

15 要的目的有三點 : 一 測量血液透析病人骨質密度 二 問卷調查血液透析病人身體疼痛症狀困擾概況 三 探討影響血液透析病人骨質密度與身體疼痛指數的相關因素 第三節 名詞解釋 1. 骨質疏鬆症 (osteoporosis):1994 年世界衛生組織 (World Health Organization [WHO]) 定義 : 骨質疏鬆症是一種以骨量減少及骨骼微細結構發生破壞為特徵之骨骼疾病, 因骨骼的脆弱而使發生骨折的危險性增加, 其主要原因為蝕骨細胞作用超過造骨細胞作用所引起, 並且由骨強度可以反映出骨質密度與骨品質狀況 2. 骨質密度 (bone mineral density, BMD): 骨質密度又稱為 骨骼礦物質密度, 其衡量單位為 g/cm², 是測量骨骼強度的客觀量化指標 目前可使用不同之方法與 X 光來檢測骨中礦物質含量, 其結果稱為骨質密度 目前檢查骨質密度值的方法有單光子核子吸收儀 (single-photon absorptiometry) 雙光子核子吸收儀(dual-photon absorptiometry) 放射線骨質密度量測法(radiographic absorptiometry) 單能量的 X 光吸收儀 (single-energy X-ray absorptiometry) 雙能量 X 光吸收儀 (dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA) 定量電腦斷層骨質測定儀(quantitative computed tomography) 磁振造影掃描儀(magnetic resonance imaging) 及定量超音波測定儀 (quantitative ultrasound, QUS) 等 而本研究使用英國出產之 MK-2 型超音波骨質密度儀, 測量個案腳跟骨骨質密度 ( 單位 :g/cm²) 3. T- 值 (T-scores): 指患者的骨質密度高於或低於年輕成人參考平均值的數額, 但以標準差為單位 T- 值 =( 骨質密度病人 - 骨質密度年輕正常參考值 )/ 標準差年輕正常參考值 4. 定量超音波儀 (quantitative ultrasound, QUS): 是檢測民眾骨質密度的一種機器, 被廣泛運用於大型篩檢或健康義診, 攜帶方便 成本較低的骨質密度測量儀, 為目 3

16 前最常用的非侵入性且無游離輻射的骨質密度評估法 利用骨密度值 (bone mineral density, BMD) 來評估骨質的情形與等級, 此可作為醫師診治的參考 4

17 第二章文獻探討本章共分五節, 首先介紹疾病與治療, 包括第一節末期腎臟疾病 (end-stage renal disease, ESRD) 第二節末期腎臟疾病與血液透析治療 第三節血液透析之合併症與相關處置, 隨後第四節對於病人之腎骨病變 骨質密度與身體活動進行有系統的彙整, 最後第五節總結各節與本研究相關的文獻進行理論性連結, 歸納出本研究的重要概念與精髓, 以下則分節敘述之 第一節 末期腎臟疾病 (ESRD) 相關 一 腎臟功能與疾病症狀人體有兩個腎臟, 各位於後腹腔腰的兩側, 其主要功能為代謝廢物排泄 維持水份 酸鹼 電解質平衡 分泌紅血球生成素 (erythropoietin, EPO) 調節血壓及荷爾蒙代謝 ( 林杰樑,2002) 正常的腎臟可維持體內各組織器官正常運作, 當腎臟由於各種急 慢性疾病因素, 造成可逆或不可逆性的影響而致無法維持正常功能, 將造成腎臟疾病 (Malvinder, 2002) 其致病因素有腎絲球腎炎 糖尿病 痛風 全身性紅斑性狼瘡 高血壓等 ; 而腎臟疾病臨床症狀包括 : 噁心 嘔吐 頭痛 痙攣 意識障礙 少尿 高尿素氮血症 高鉀血症等, 血液呈現酸中毒情形, 並出現貧血現象或對感染抵抗力降低 ( 譚柱光,1998) 如此體內將產生水分滯留 代謝廢物無法正常排出體外造成血中毒素累積, 包括血中尿素氮增加 (BUN) 肌酐酸增加(Cr) 血中酸鹼值不平衡 (PH) 貧血(anemia) 高血壓(hypertension) 及各組織功能障礙 ( 朱柏齡,2002) 二 腎臟疾病之病因及其相關腎臟病的發生有許多不同原因, 有急性與慢性的, 由腎絲球發炎引起的腎絲球腎炎及腎小管間質性腎炎, 兩者若無法早期治療或治療不當均會造成腎功能不全 ( 朱柏齡,2002) 依疾病產生的速度, 又分為急性腎功能不全或稱急性腎衰竭 (acute renal 5

18 failure, ARF) 及慢性腎臟疾病 (chronic kidney disease, CKD) 當腎絲球過濾率長時間降低或腎功能長時間逐漸變壞, 即稱為慢性腎衰竭 (chronic renal failure, CRF) (Nahas & Bello, 2005), 而慢性腎衰竭的最後階段則稱為末期腎臟疾病 (end-stage renal disease, ESRD) 俗稱尿毒症 (uremia) 是指當腎絲球過濾率 <15ml/min 超過三個月以上, 病人必需靠腎臟移植或長期接受血液 腹膜透析治療才能存活 (Malvinder, 2002) Nahas and Bello (2005) 指出目前世界腎臟疾病的兩個主要因素為人口老化及糖尿病 不論在國內 外新增的末期腎臟疾病其病因均以糖尿病佔最多, 墨西哥有 60% 美國有 45.1% 均為糖尿病病人 ( 臺灣腎臟學會,2006a;USRDS, 2007), 而臺灣新發病個案也以糖尿病最多佔 39.5% 慢性腎絲球腎炎第二佔 29.6% 高血壓佔 7% 及慢性腎小管間質性腎炎佔 3.6%, 分居第三及第四位 臺灣末期腎臟疾病盛行率於 2004 年也高居世界第一位, 主要病因為慢性腎絲球腎炎佔 38.9% 其次為糖尿病佔 28.2% 第三則為高血壓佔 7.2%, 等所引起的合併症 臺灣透析治療目前仍以血液透析為主佔 92.2%, 而近 10 年來病人接受腹膜透析的比例也逐年上升中, 目前約佔有 7.2%(Huang & Chen, 2007;USRDS, 2007) 三 流行病學依據行政院衛生署 2006 年醫療機構現況及醫院醫療服務量統計分析顯示 :2006 年臺灣接受長期規則透析的病人 ( 血液透析 45,894 人 腹膜透析 4,181 人 ) 約有五萬人, 比 2005 年約多出四千多人 ( 行政院衛生署,2006d) 而臺灣腎臟醫學會統計及根據世界各國提供給美國腎臟資料庫 (United States Renal Data System [USRDS], 2007) 的年度報告資料顯示,2004 年臺灣新增之透析病人約有七千人, 發生率高居世界第一位, 每百萬人口有 404 人, 其次為美國每百萬人口有 351 人, 第三為墨西哥每百萬人口有 302 人 ; 於 2004 年臺灣每百萬人口就有 1,902 人接受透析治療, 透析人口之盛行率已高過 6

19 日本而躍居全世界第一位, 其次為日本每百萬人口有 1,557 人, 第三為美國每百萬人口有 1,540 人 (USRDS, 2007) 吳肖琪 黃麟珠 雷秀麗 吳義勇(2004) 的研究統計, 臺彎盛行率最高為臺南市 ( 每萬人口 17.7 人 ) 發生率最高為嘉義市( 每萬人口 3.9 人 ) 死亡率部份, 臺灣 2004 年共有 6,196 人死亡, 透析病人的粗死亡率為每千人 人, 其中血液透析為每千人 人, 腹膜透析為每千人 人, 死因以心肺疾病 感染及惡性腫瘤為主 (Huang & Chen, 2007) 美國目前約有 35 萬人需透析治療或腎臟移植, 且每年以 7-8% 持續成長, 每年因腎病死亡人數亦達 5 萬人, 成為美國第九大死因 (Smith, Gullion, Nichols, Keith, & Brown, 2004) 在臺灣, 依據行政院衛生署 (2006g) 統計顯示, 腎炎 腎臟病多年來一直位居十大死因第八位 國外對於透析治療的病人研究發現年齡越大 合併其他疾病 低血壓 抽菸及低白蛋白血症, 都是透析死亡率高之重要危險因素 (Plantinga et al., 2007) 國外學者比較日本不同地區每年末期腎臟疾病發生率發現, 與透析治療的病床數有正的相關, 與新病人平均年齡 大於 65 歲百分比 平均每人醫療照護費用 平均每人腎臟專科醫師數則無相關 (Takeshi, Katsushi, Oki, Kunio, & Genjiro, 2000) 另外, 影響透析病人選擇透析醫療院所的因素包括醫病的溝通 網站電子媒體 醫師的照護 護理的照護與形象口碑 ( 徐慰慈,2006) 四 治療處置與準則行政院衛生署 (2006a) 統計, 臺灣 2006 年約有五萬人接受透析治療, 且每年以新增七至八千多位的速度不斷攀升, 又隨著人口的老化, 老人之平均餘命男性為 73.7 歲 女性為 79.8 歲亦逐年增加中 故中央健康保險局 (2007a) 估計, 到 2015 年臺灣透析人口可能增加到 7 萬人 由上述統計資料可知,ESRD 在臺灣已經是相當嚴重的問題 因此, 不論國內 外各醫療院所與學者專家, 無不致力於如何給予 ESRD 病人最好的 7

20 診斷與治療而費盡心力 臺灣財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 (2008) 制定新制醫院評鑑基準暨評分標準 臺灣腎臟學會 (2004a) 也提出血液透析臨床診療指引, 其中對於醫療作業及人事規範, 清楚規定各醫療院所提供病人治療與照護服務的準則 另外, 依據美國國家腎臟基金會 (National Kidney Foundation [NKF]) 慢性腎臟病防治的工作訂定 K/DOGI(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) 準則, 對於慢性腎臟病分期及其照顧的定義如下 (Li et al., 2005;Malvinder, 2002) 1. 腎臟結構 功能異常超過三個月以上, 不論其腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate, GFR) 有無下降, 若病理及腎臟病標記檢驗值異常, 如尿液 血液 腎臟影像異常 2. 當 GFR<60ml/min/1.73m 2 超過三個月, 無論有無病理變化 對於慢性腎臟衰竭 (chronic renal failure, CRF ) 分期共分有五期, 各期的工作重點亦建議如下 ( 李文欽 張舜智 黃忠餘,2006;Peter, Schoolwerth, McGowan, & McClella, 2003): 1. 第一期 : 腎臟損傷但 GFR 尚正常 ;GFR 90 ml/min/1.73m 2 其工作重點為診斷及治療原發疾病 治療與之並存的疾病, 來減緩腎功能繼續惡化, 並降低心血管疾病的危險 2. 第二期 :GFR 下降介於 60 ~ 89 ml/min/1.73m 2 其工作重點為估算腎功能惡化之速度 3. 第三期 :GFR 中度下降介於 30 ~ 59 ml/min/1.73m 2 其工作重點為評估及治療腎臟衰竭的併發症 4. 第四期 :GFR 嚴重下降介於 15 ~ 29 ml/min/1.73m 2 其工作重點為準備腎臟替代療法, 並轉介予腎臟專科醫師協同診治 5. 第五期 : 末期腎臟疾病 (ESRD);GFR<15 ml/min/1.73m 2 或已接受透析治療 此階段腎功能已衰退到極嚴重的程度, 會影響全身組織系統, 故出現尿 8

21 毒症狀, 如意識欠清神智昏迷 肺積水 高血鉀症 酸中毒等, 此時的工作重點則需立刻進行腎臟替代療法 ( 血液透析或腹膜透析治療 ) 由上述文獻可知, 腎臟疾病的發展過程其病因是相當複雜的 在早期臨床症狀可能不容易發現, 但至發現腎臟疾病時可能已是相當嚴重且出現不可逆的疾病症候群 當腎臟損傷或腎絲球過濾率 (GFR) 低於 60 ml/min 達三個月以上, 將使腎臟功能漸驅惡化, 若未及時的診斷與治療, 最後將導致末期腎臟疾病 (ESRD), 病人腎臟功能將無法復原, 需長期依賴腎臟替代療法來維持生命 (Nahas & Bello, 2005) 國外學者研究, 經由早期的篩檢發現澳大利亞 日本和歐洲約有 6% 至 11% 的人有輕微慢性腎臟疾病問題, 且對於高危險群篩檢發現有 50%-60% 的慢性腎臟疾病盛行情形 (Brown et al., 2003) 因此, 早期對高危險群進行篩檢, 以及對於慢性腎臟疾病早期病人提供預防性計畫措施, 為減輕未來末期腎臟疾病負擔 病人死亡率的重要因素 不論在臺灣或美國, 糖尿病及高血壓是兩個主要的腎臟疾病病因 (NKF, 2007b), 而這與病人的心血管疾病死亡有密切相關, 這些病人的死亡率是一般人的 倍, 因此對於慢性腎臟疾病的預防, 更要注重發病前期的治療與保健 (Malvinder, 2002) 第二節 末期腎臟疾病與血液透析治療相關 一 末期腎臟疾病治療方法末期腎臟疾病 (ESRD), 為慢性腎衰竭 (CRF) 的最後階段, 當病人疾病演變至慢性腎衰竭合併臨床症狀且藥物治療無效時, 病人需接受腎臟移植 (Kidney Transplant) 或長期透析治療才能存活 ( 林杰樑,2002) 許多學者指出, 雖然末期腎臟疾病治療有腎臟移植 血液透析及腹膜透析三種 ( 陳再晉,2006), 但最理想的治療方式為腎臟移植, 然而由於腎臟器官的供不應求, 加上政府的政策及民族文化特質, 致使血液透析 (hemodialysis, HD) 仍為目前臺灣治療末期腎臟病的主流 (Huang & Chen, 2007) 雖然 9

22 腎臟移植被認為是最具經濟效益及生活品質較好的腎臟替代性治療 (Shih, Guo, Just, & Mujais, 2005) 然因受限於捐贈器官的因素, 目前多採用血液或腹膜透析治療 (Cameron, Whiteside, Katz, & Devins, 2000), 在臺灣僅有 5%-6% 的病人接受腎臟移植 (USRDS, 2007) 在美國也同樣有此問題,2001 年美國 器官分享聯合網絡 (Unite Network for Organ Sharing, [UNOS], 2007) 經由政策推動 技術突破試著增加腎臟來源, 發表了一套較寬鬆的器官捐贈標準 (expanded criteria donors, ECDs), 以解決腎臟移植率的不足, 以前若超過 60 歲或超過 50 歲倂有合併腦血管意外 (CVA) 高血壓或 creatinine > 1.5 mg/dl 者, 其捐贈者皆會被排除 ; 而在 2001 年放寬此規定後, 全美 15% 的腎臟捐贈都來自此寬鬆的器官捐贈標準 (ECDs), 腎臟移植佔了 28% 到了 2002 年提升至 48%(Wynn et al., 2004) 2003 年也只增加 2.3%, 在此寬鬆的條件之下與 1994 年相比腎臟移植提升至 20% (Danovitch et al., 2005) 反觀臺灣目前每年約維持在 人的捐贈數, 等待器官移植於 2004 年為 5,317 人至 2005 年高達 5,667 人, 其中約有九成 (2004 年為 4,745 人 ) 是等待腎臟移植 ; 等到器官移植的比率則僅有 2%-5%( 行政院衛生署,2006c) 比起其他國家而言, 鼓勵國人器官移植的觀念, 尚有相當漫長的工作需要執行與克服 臺灣由於健保給付對於末期腎臟疾病列為重大傷病, 且基於照顧重症病人的福祉之下, 全額補助政策及民族文化特質, 致使血液透析仍為目前臺灣治療末期腎臟疾病的主流 ( 行政院衛生署,2006a) 然而不同的, 在香港也由於政府政策因素, 腹膜透析為治療末期腎臟病的主流, 因此有 85% 的病人使用腹膜透析, 且高居世界的第一位 (USRDS, 2007) 以下就末期腎臟疾病治療的方式介紹如下: 一 腎臟移植 (Kidney Transplant) 腎臟移植是一項手術處置, 將功能完整的腎臟從捐贈者體中摘除, 移植至末期 10

23 腎臟疾病病人體內 根據醫學文獻報告,1902 年就開始有人體的腎臟移植 ( 俗稱換腎 ),1950 年在美國波士頓的彼得班布里根醫院, 第一次為末期腎臟疾病病人成功換腎 ( 闕士傑 王碩盟 賴明坤,2007) 腎臟移植的成功與否視其來源而定, 若為健康親屬捐腎, 一年手術成功率為 90% 以上 若是由無親屬關係的臨危病人捐腎, 則成功率為 80%-90%( 中央健康保險局,2007a) 依據國外學者研究指出, 對於末期腎臟疾病接受腎臟移植及血液透析治療五年存活率相較之下, 血液透析病人明顯低於接受腎臟移植病人 (Ojo et al., 2003) 依據中央健康保險局 (2007c) 統計, 自 1997 年至 2005 年全民健康保險給付器官移植之個案數有 2733 件, 其中以腎臟移植最多 1526 件 ( 佔 56%), 肝臟移植其次 在存活率方面, 經統計 2001 年至 2004 年, 國內各器官移植病人存活率與美國 器官分享聯合網絡 (Unite Network for Organ Sharing, UNOS) 統計比較其結果為 : 臺灣腎臟移植 3 個月存活率為 98%, 美國為 99%( 活腎 );1 年存活率臺灣為 96%, 美國為 98% ( 活腎 );3 年存活率臺灣為 94%, 美國為 94%( 活腎 ), 顯示國內腎臟移植病人之存活率與美國之水準已經相當 (UNOS, 2007) 亞洲地區最早實施器官移植的是臺灣,1968 年臺大醫院李俊仁教授完成臺灣第一例腎臟移植, ㄧ直自 1987 年 人體器官移植條例 公布, 施行至今已有二十多年, 經由國內醫界的共同努力使器官移植技術日益進步, 手術安全性及成效都逐漸提高 ( 闕士傑等人,2007) 國外學者臨床研究發現腎臟移植病人比接受透析病人的死亡率低 (Ojo et al., 2003) 但由於國內器官捐贈來源缺乏, 至 2007 年等待器官移植者已達七千多人, 全年僅有一百餘人捐贈器官, 而腎臟移植者也僅有 48 人 ( 財團法人器官移植登陸中心,2007) 比起高居世界之冠的西班牙器官捐贈數為每百萬人 67 人, 法國有 62 人 美國有 12.3 人, 臺灣則只有 5.1 人明顯偏低, 如果能將器官捐贈觀念 11

24 推廣, 成為一般民眾的共識, 將可幫助更多等待救命重生的人 (USRDS, 2007) 臺灣為鼓勵民眾積極響應器官捐贈, 衛生署自九十三年六月起, 推動健保 IC 卡加註器官捐贈意願, 目前已有一萬七千多人透過健保 IC 卡表達捐贈意願, 如此將有利醫院第一線醫護人員能及早發現並確認捐贈者的心願 ( 行政院衛生署,2006h; 財團法人器官移植登陸中心,2007) 二 透析治療 (dialysis) 末期腎臟疾病透析治療有二種 : 一為血液透析 (hemodialysis, HD)( 俗稱洗腎 ), 二為腹膜透析 (Peritoneal Dialysis, PD)( 俗稱洗肚子 )( 譚柱光,1998), 透過上述兩種透析治療方式, 可將病人多餘的水分及廢物排除, 並可短暫回復人體較符合正常生理的環境, 讓各組織器官正常運作 因此, 透析病人須長期規則的接受透析治療, 方能延續生命 ( 江守山,2002) 1 血液透析(hemodialysis, HD) 接受血液透析治療, 病人需先接受動靜脈吻合手術建立一條動靜脈瘻管, 瘻管一般位於前臂且手術後約 3-5 週待血液流速功能較好方可使用 進行血液透析治療時, 護理專業人員將穿刺瘻管並藉由透析機將血液由動脈導管引流至透析器 ( 俗稱人工腎臟 ) 內, 利用人工腎臟之半透膜來進行水份及廢物的擴散 滲透及超過率作用 ( 鄭元富,2000) 而透析後乾淨的血液沿另一條靜脈導管回流入體內, 同時病人體內過多的水分及廢物則由人工腎臟外管排出 ; 每次整個透析治療過程約 3-4 小時, 每週須治療 2 至 3 次, 才能將體內多餘的廢物及水分排除 ( 譚柱光,1998) 依據行政院衛生署 2006 年醫療機構現況及醫院醫療服務量統計分析顯示, 臺灣目前共有透析醫療院所 484 家, 設有洗腎床 7,747 床, 腎臟專科醫師共有 848 人 ( 臺灣腎臟醫學會,2004a) 且自 1995 年開辦全民健保以來, 相關政策將末期腎臟疾病 12

25 長期接受透析治療視為重大傷病, 除透析治療免費外, 醫療疾病住院過程中倂有接受透析治療者, 得以免除相關醫療部份負擔外, 重大傷病者門診診療費亦有優免, 如此眾多的福利之下, 隨著透析品質的逐漸提升, 臺灣 2004 年不論是醫療透析品質與病人生活品質, 均達到相當優質水準與病人滿意度 ( 行政院衛生署,2006h; 臺灣腎臟醫學會,2007a) 2 腹膜透析(Peritoneal Dialysis, PD) 腹膜透析的執行前需以外科手術方式於病人的腹部 ( 一般於肚臍下左或右下腹處 ) 植入一條引流管, 以便透析液的進出 約開刀一至二週傷口癒合即可執行腹膜透析治療 ( 江守山,2002) 透析液以重力原理進入體內, 並以腹膜作為半透膜, 使無菌透析液在腹腔進行擴散, 來移除體內過多的毒素, 並利用透析液之高濃度 ( 一般透析液中含有葡萄糖, 並依葡萄糖濃度分有 1.5% 2.5% 及 4.25% 三種不同濃度透析液 ) 產生滲透作用, 以移除過多的水分, 待透析液於腹腔中存留 6-8 小時後, 再利用虹吸原理, 將腹腔中的透析液引流於空袋中, 如此便完成一次腹膜透析治療 ( 譚柱光, 1998) PD 依透析方式的不同分為 連續性可活動式腹膜透析 (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, CAPD) 及 全自動腹膜透析 (Automated Peritoneal Dialysis, APD) CAPD 其特點為每天 24 小時連續做, 每 6~8 小時以人工方式更換透析液一次, 利用重力方式以維持病人穩定血液生化值 ( 林杰樑,2002), 此方法較 HD 經濟 方便, 病人可於家中操作, 不需每週於固定時間至醫療院所接受治療, 病人於透析過程中可自由活動 ; 另外, 若以機器協助操作透析過程稱為全自動腹膜透析 (Automated Peritoneal Dialysis, APD) 使用腹膜透析因為是透過病人之腹膜而進行透析, 故病人心臟血管壓力的變化較血液透析小, 可用於嚴重心血管疾病 糖尿病 兒童或老年人 ( 林杰樑,2002) 然而也有不適合使用腹膜透析包括有腹膜粘黏 嚴重的腹部疝氣 13

26 (hernias) 腹膜滲漏(leaks) 腹壁或皮膚有感染( 陳殷正 蔡敦仁,2002) 三 透析治療成本支出全球許多國家目前都面臨透析病人的照護及醫療支出的問題, 各國均以相當大比例的健康照護預算來治療 ESRD 病人, 因此在醫療及經濟上皆形成嚴重的問題與負擔, 如英國以 0.7% 的健康照護預算來治療 0.22 人 / 千人口透析病人 (USRDS, 2007); 在美國 Medicare 自 1973 年實行 ESRD 計劃以來,ESRD 佔 Medicare 人口從 1970 年 (0.1%) 至 1998 年 (0.8%) 間成長 8 倍, 費用佔總費用比亦成長約 2.8 倍, 由 2.1% 增加為 5.8% (Eggers, 2000), 在瑞典每年亦花費二億多美元於透析治療醫療費用上 而臺灣依據中央健保局資料顯示, 透析治療病人 1999 年的醫療費用約 億元, 至 2002 年透析治療醫療費用約 億元, 佔健保局當年給付總額的 6.77%( 顏裕庭, 2002) 而至 2004 年對於 ESRD 病人的所有健保醫療支出即高達新臺幣 330 億元 ( 行政院衛生署,2006g) 雖然許多學者研究指出, 在接受透析治療前五年採用 PD 是有較高的成本效益, 但是接受 PD 的比率仍佔少部分 (Sennfält, Magnusson, & Carlsson, 2002) 而香港因為政策因素, 於 2004 年 ESRD 病人接受 PD 的比率佔全世界最高達 83%, 其次為墨西哥 72%(USRDS, 2007) 在國內 5 萬多名 ESRD 的病人中, 也有 92% 接受 HD, 僅 6% 接受 PD 和日本 美國同列為不到 10% 的 PD 低利用率國家 ( 臺灣腎臟醫學會,2007b) 因此, 為鼓勵各院所多採用 PD, 於 2005 年亦推出鼓勵方案, 除將 PD 每位病人 / 每月支付標準由原來的 6,950 點增加到 8,675 點, 並保障點值為每點 1 元外, 還放寬執行院所的層級, 由原來須區域醫院以上, 改為有腎臟專科醫師的中 小型醫院及診所即可, 並增列 全自動腹膜透析機相關費用 為在家使用全自動腹膜透析機自行洗腎之病人, 每人每月給付 2400 元, 全年約增加 6900 萬元 ( 中央健康保險局,2008) 同時放寬腹膜透析液及紅血球生成素使用量的限制, 並結合臺灣財團 14

27 法人醫院評鑑暨醫療品質策進會每年的透析治療品質評鑑指標, 將推展 PD 的醫療院所列為加分項目, 期望在上述誘因促使下, 能降低醫療成本較高的 HD 使用率, 而提高 PD 利用率 ( 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會,2007) 然而除了透析治療本身龐大費用支出外, 伴隨透析治療產生的併發症, 諸如動靜脈瘻管的阻塞 感染 出血性疾病等問題, 都是政府或保險支付單位額外的透析負擔 在美國多位學者研究發現, 在醫院的透析中心承受較大的成本支出 而居家 / 自我透析 (hemodialysis) 和 PD 的總年度成本較低, 依序是每人次分別為 $51,252 $29,961 $26,959 美元, 且研究發現 HD 的病人中, 於治療開始就使用自己的動靜脈瘻管比那些使用人工導管或合成纖維人工血管的病人成本約低五倍 (Lee et al., 2002), 而透析治療病人若合併有糖尿病其成本花費比無合併糖尿病的病人每年平均高出 $8,016 美元 有充血性心臟衰竭的病人比無充血性心臟衰竭的病人每年平均高出 $6,873 美元 國內學者鄭振廷 侯宏彬 錢慶文 (2005) 研究指出, 尿素氮清除率 心臟胸腔比 血清白蛋白 糖尿病 年齡等五個因素均會影響透析病人醫療費用的總支出 由上述文獻可知, 逐年增高的透析治療醫療成本支出在世界各國均已造成相當程度的負擔, 而透析病人存活率提升亦是現代醫療進步的指標, 但也因此, 世界各國都在為 HD 治療的龐大支出傷透腦筋, 一旦透析治療的病人若再合併其他併發症, 將使醫療支出更加龐大 因此 2007 年美國國際腎臟基金會 (NKF) 發起 KEEP(Kidney Early Evaluation Program) 計畫對於 18 歲以上有高血壓 糖尿病及腎臟病史的高危險群進行早期腎臟評估, 對於腎臟功能之血液 尿液及血壓監測, 提供免費監測及健康諮詢, 這計畫提供 10 萬個名額給高危險群, 期望能早期發現早期治療腎臟疾病 (NKF, 2007a) 因此 ESRD 接受透析治療的病人, 除了加強疾病早期治療外 (Nahas & Bello, 2005), 對於龐大的腎臟疾病高危險群, 進行早期診治及預防計畫, 對於合併有高血 15

28 壓者給予藥物控制, 降低血脂肪 戒菸 控制血糖, 如此方能有效降低 ESRD 病人的 惡化, 進而有效降低透析健保醫療的支出 (Boulware, Jaar, Tarver-Carr, Brancati, & Powe, 2003;Ruggenenti, Schieppati, & Remuzzi, 2001) 第三節 血液透析合併症與相關處置 一 血液透析併發症與疼痛 ESRD 的病人, 雖已接受 HD 治療但其過程也會產生許多生理及心理的合併症, HD 病人的生理壓力源來自血液生化值的改變包括有血液 電解質 酸鹼不平衡以及器官系統造成的問題包括有心臟病 高血壓 腸胃道症狀 貧血 組織鈣化 骨病變 凝血功能障礙 神經系統病變 內分泌失調 ; 另外透析治療也會造成病人營養流失體力不支 失眠 注意力無法集中 動靜脈瘻管感染或阻塞等問題, 這些都是個案無法完全預期及控制的問題 (Gurklis & Menke, 1995) 在國內林杰樑(2002) 對於 ESRD 病人的調查報告指出, 透析治療急性併發症包括有低血壓 痙攣 噁心 嘔吐 頭痛 頭暈 胸悶不適以及發燒 而長期慢性併發症包括有心血管疾病 腎性骨病變 貧血 肝臟疾病 血液生化的異常 ( 吳志仁,2001) 此外接受血液透析治療個案, 最常見的身體症狀困擾依序為, 疲倦 皮膚癢 口渴 骨關節疼痛及失眠 (Ossareh et al., 2003) 另外, 他們也受到長期瘻管穿刺疼痛 筋骨抽痛等問題所困擾 (Alvarez-Ude et al., 2001) 且 Weisbord et al. (2005) 研究發現多達 50% 以上的病人均有皮膚乾 癢 疲倦 骨關節疼痛的問題 國外許多的學者研究發現, 疼痛問題已是目前逐漸竄升的症狀困擾, 亦是透析病人最困擾的問題 (Kimmel, Emont, Newmann, Danko, & Moss, 2003) 而美國醫院評鑑機構 (JCAHO), 自 2001 年 1 月 1 日公佈 疼痛 在臨床上應被視為第 5 個生命徵象 ( 除體溫 脈搏 呼吸 血壓外 ), 必需隨時隨地加以監測並記錄其變化 ( 詹廖明義,2001) 因此, 除了上述生理症狀及疼痛外, 病人也因為需長期接受血液透 16

29 析治療而感到心理無望感 疲憊感以及面對著死亡的擔憂與衝擊 ( 周學智 葉淑娟 黃月妍,2004; 劉淑樺 陳彰惠,2002) 二 血液透析與死亡相關血液透析病人之死亡率與年齡 心血管疾病 肺疾病 糖尿病 惡性腫瘤 酒精中毒 血液疾病等均有關 (James, Hans, & Melvin, 2002) 另外, 隨著年齡的增加, 當透析病人併有高血壓及糖尿病時, 其死亡率也會隨著增加 (Ojo et al., 2003) 然而, 因為透析病人, 心臟血管鈣化機能障礙的發生年齡比一般人早, 故心臟血管疾病在 ESRD 病人是相當常見的共同疾病 (Goodman et al., 2000) 在國內 外幾乎一半以上的透析病人死亡是因為心臟血管疾病所引起 其次是感染 腫瘤等相關疾病 ( 林大維 楊五常,2005) 故臨床醫療工作者更應加強注意與預防病人產生其他併發症, 避免透析病人因其他共同疾病, 而增加病人的死亡率 (Miskulin et al., 2003) 三 血液透析與貧血問題 : 血液透析病人因腎臟功能的缺損貧血問題非常普遍, 當停經前婦女 青春期前小孩其血色素 Hb<11 g/dl( 血比容 Hct < 33%); 男性成年 停經後婦女血色素 Hb <12 g/dl( 血比容 Hct < 37%) 即為貧血 ( 臺灣腎臟學會,2006b) 臺灣腎臟醫學會依據美國國家腎臟基金會 (NKF) 提出的透析治療指引 Dialysis Outcome Quality Initiation (DOQI) 建立適合臺灣對於 ESRD 接受透析治療病人的處置準則, 例如應如何評估病人的貧血問題, 在開始使用基因重組人類紅血球成素 (erythropoietin, EPO) 前應該先評估病人的血色素 (Hb) 血比容(Hct) 以及鐵質等參數( 臺灣腎臟醫學會, 2004b) 隨著人們對於生活品質的重視, 雖然貧血問題一直是末期腎臟疾病病人普遍存在的問題 ( 葉俊東 唐德成 黃東波,2005) 但是許多研究顯示, 使用 EPO 可以根 17

30 除病人嚴重的貧血, 並且藉由矯正病人貧血問題可以有效改善其生活品質及臨床症狀 (Berns & Mosenkis, 2005) Collins et al. (2001) 指出,EPO 自 1989 年通過美國食品藥物管理局 (FDA) 認證後開始普遍使用於改善血液透析病人嚴重的貧血問題 因此, 在影響病人生活品質的眾多因素中, 病人血紅素高或低則扮演相當重要的影響因素 ( 潘美芳,2002) 在國外, 則依據歐洲腎臟透析移植協會 (European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association [ERA-EDTA]) 所頒布的歐洲最佳執業指引中表示 (European Best Practice Guidelines), 建議臨床治療病人的血紅素指標值可大於 11g/dL, 且美國腎臟基金會也同樣提出, 建議臨床治療病人的血紅素指標值可達 11.0 至 12.0 g/dl(nkf, 2002) 為了讓透析病人有足夠的 EPO 使其血紅素能趨於正常, 國外多位學者研究指出,EPO 對於透析病人的使用是安全的, 且病人隨著血色素提高, 可以明顯改善透析病人的生活品質 (Furuland et al., 2003) 同樣的, 在國內近年來對於透析病人血色素値亦相當重視, 國內透析病人 Hct 平均值為 30.4±4.3, 而有 64.5% 的病人接受 EPO 的治療 (Huang & Chen, 2007) 且隨著 EPO 的治療使用,EPO 已成為全球末期腎臟疾病病人提高血色素的首選良藥 臺灣在近幾年來透析人口如此盛行的因素除了人口老化外, 全民健康保險對末期腎臟疾病之透析治療列為重大傷病全額支付亦是重要因素之ㄧ, 且隨著各界對於醫療品質的重視, 腎臟醫學會及醫策會對各醫療院所提出透析治療的具體準則與評核, 對於全國透析治療成果更是落實品質重視與監控 ( 臺灣腎臟學會,2006b) 三 血液透析足量透析標準準則國內學者專家參考美國腎臟醫學會治療標準訂定以血液透析每週三次, 足量透析須達到尿素減少比率 65% 以上 Kt/V 1.2 以上 (K 為透析器對尿素氮的廓清常數 t 為時間 V 為尿素氮在體內分佈的體積 ) 及血中白蛋白達 3.5g/dl 以上 ( 陳殷正 蔡 18

31 敦仁, 2002) 並且對於預防慢性腎臟疾病惡化也提出有效的具體建議方法, 包括 : 1. 健康生活型態的維持 : 包括維持適當的體重 養成良好飲食習慣 不抽菸且攝取適量飲食及規律運動 2. 控制血壓 : 對於高血壓病人血壓的控制其目標值為低於 130/80 mmhg, 但是若蛋白尿每天超過一公克者, 血壓控制的目標應低於 125/75mmHg, 同時採用限鹽飲食或利尿劑治療 3. 控制血糖 : 對於糖尿病病人血糖控制的目標, 為空腹血糖應小於 130 mg/dl, 糖化血色素 (HbA1c) 應小於 7% 4. 控制蛋白尿及適當的蛋白質攝取 : 蛋白質攝取的限制已被證實有減緩慢性腎臟疾病惡化的效果, 未接受透析治療病人每天蛋白質攝取量建議在 0.8 克 / 公斤 / 天 ( 朱宗信 謝博生,2004) 而陳殷正 蔡敦仁 (2002) 更具體建議接受長期透析治療者, 每天蛋白質攝取量為 克 / 公斤 / 天, 且為高生物價值之蛋白質 (high biological value protein) 成分 因血清白蛋白濃度一旦小於 4.0g/dl, 病人的死亡率便會增加 5. 控制脂肪 :LDL 應降至 100mg/dL 以下 6. 避免腎毒性藥物 : 如非固醇類止痛劑 aminoglycoside 類抗生素 7. 早期轉介腎臟專科醫師, 協助找出腎臟功能惡化的原因 8. 其他減緩腎功能惡化的方法包括使用 EPO 改善貧血 維持鈣磷乘積 <55mg 2 /dl 2 副甲狀腺素在正常上限 2~3 倍 維持體液電解質及酸鹼平衡 (Eknoyan, Levin, & Levin, 2003) 有了上述的足量透析標準, 除了讓透析治療業者有具體依循外 健保局醫療給付標準亦清楚訂下透析治療標準, 如此不論業者或病人均能重視自己的透析治療品質 同時, 隨著病人的年輕化及知識學歷提升, 各醫療院所除了努力提升透析治療品質外, 亦積極改善硬體設備, 將治療環境家庭化, 使病人於治療時有如居家的方便與信任 19

32 第四節腎骨病變 骨質密度 身體活動之重要概念相關因素一 血液透析與腎骨病變腎骨病變 (osteodystrophy) 為血液透析病人的合併症之ㄧ, 其為 ESRD 之併發症所產生的代謝性骨病變, 包含有副甲狀腺增生型骨病變之纖維性骨炎 (osteitis fibrosa) 混合型骨病變及低週轉型骨病變 ( 含骨軟化症及再生不良型骨病變 )(Ho & Sprague, 2002) 對多數的 ESRD 病人而言, 因腎臟排除磷酸鹽功能喪失, 呈現高磷酸血症是常見的, 而磷 (phosphorus) 是人體內僅次於鈣之含量第二高的礦物元素, 正常人體內含磷總量約為 400~800 公克, 其中約 85% 的磷以無機鹽的方式存在骨骼及牙齒中, 血漿 (plasma) 中的磷元素含量約為 12mg/dl, 其中三分之ㄧ為無機磷, 而無機磷在血漿中以磷酸鹽 (phosphate) 的型態呈現, 正常血磷約為 2.5~4.7mg/dl, 而血磷的平衡機制為每天約 900mg 是由腸胃道吸收, 經由腎臟每天排泄約 900 mg, 正常人體內才能維持血磷的平衡 (Weisinger & Bellorin-Font, 1998) 國外學者實證研究發現, 以傳統每次四小時的血液透析治療, 約可排除 900 毫克的血磷, 每週接受血液透析三次, 則可移除約 2700 毫克的血磷 但是若每天經口攝取 1000 毫克的磷, 並依 60% 的吸收率來計算, 一週將可由腸胃道吸收 4200 毫克的磷, 如此將仍有 1500 毫克的磷 ( =1500) 累積在體內 ( 葉宏傑 楊豐榮 陳世宜,2006) 故血液透析病人須減少食物中磷的攝取或使用磷結合劑, 才能減少磷累積在體內, 因此 ESRD 病人在腎臟無法正常排泄情況下, 會造成高磷酸血症, 更嚴重者將合併有心血管鈣化疾病 ( 陳霞聲 江守山 張宗興, 2006) 國外學者指出, 血磷對於慢性腎臟疾病第三及第四期病人, 其死亡率雖無顯著的相關 (Menon et al., 2005), 但是為了避免慢性腎臟疾病 (CKD) 病人持續惡化至末期腎臟疾病 ( 第五期 ), 控制血磷値將可以有效避免病人因為合併心血管疾病而死亡 20

33 二 血液透析與腎骨病變機轉透析病人腎骨病變機轉相當複雜, 而副甲狀腺素扮演著極重要的角色, 長期透析病人腎骨病變主要因素為腎衰竭造成副甲狀腺機能異常 維生素 D 代謝障礙及尿毒分子傷害所致 (Silver & Levi, 2005) 由生理調控機制來看, 副甲狀腺素與血中鈣離子平衡有關, 副甲狀腺細胞表面之鈣感受體 (calcium sensing receptor) 可感應出血中微量鈣離子濃度變化, 其主要作用在腎臟促進及保持血中鈣離子濃度, 進而調節副甲狀腺素之分泌 ( 林勤堯 林秉熙 張宗興,2006;Levi & Silver, 2005), 另作用在骨骼系統可以增加鈣與磷離子釋放 (Silver, 2002) 當體內呈現低血鈣 高磷血症或鈣三醇 (calcitriol) 產量減少, 都會刺激副甲狀腺素分泌, 長期下來將造成副甲狀腺機能亢進, 進而造成骨骼肌肉病變 貧血 心血管鈣化病變等合併症 (Spalding, Chamney, & Farrington, 2002) 三 血液透析與腎骨病變防治依據美國國家腎臟基金會 2002 年所提出的 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQI) 建議, 透析病人血鈣值 (Ca) 應在 8.4mg/dl 至 9.5mg/dl, 如果血鈣值大於 10.2mg/dl, 必須評估維他命 D 和含鈣之磷結合劑的使用, 透析液也要改為低鈣成份 (1.5 至 2.0mEq/L), 並建議血鈣和磷乘積數值也應小於 55mg/dl(NKF, 2002); 副甲腺素 (i-pth) 應維持在正常值 (10-55pg/ml) 的 2-5 倍 病人ㄧ旦副甲狀腺素持續升高, 對藥物治療無效, 且合併有持續性高血鈣症 高血磷症或血鈣磷乘積大於 70, 放射線檢查或骨穿刺病理檢查有明顯骨病變或末端小血管鈣化造成肢端壞死 ( 鈣過敏症, calciphylaxis) 時, 即需接受副甲狀腺切除術治療, 避免腎骨病變持續惡化 ( 朱柏齡, 2002) 然而, 傳統上治療副甲狀腺增生症的方法有 : 預防磷之沈積及高磷血症 維持血中鈣離子濃度 適當的使用活性維生素 D(Gu et al., 2005) 自 1980 年代中期開始, 21

34 每週靜脈注射三次活性維生素 D(calcitriol) 或維他命 D 衍生物 (alfacalcidol), 已被廣泛的用來治療續發性副甲狀腺機能亢進病人之血中副甲狀腺素 ( 朱伯齡,2002) 雖然此治療是有效的, 但在某些病人不可避免的也會造成高血鈣症, 尤其在接受大量含鈣磷結合劑的病人 國外學者研究發現, 當透析病人出現血管動脈中層鈣化 (Arterial Media Calcification, AMC), 則為透析病人心血管疾病死亡率增加之重要指標 (London et al., 2003) 因此若規則使用 alfacalcidol 治療, 除了可以有效降低血中副甲狀腺素外, 更能避免病人產生心血管疾病, 而降低其死亡率 (Shoji et al., 2004) 除了上述藥物治療外, 透析治療扮演相當重要角色,Thanamayooran, Rose, and Hirsch (2005) 研究發現, 血磷與鈣磷乘積值會隨著肌酐酸清除率降低而明顯增加, 而血色素也會因為肌酐酸 (Cr) 清除率的降低而顯著下降, ㄧ但病人血中肌酐酸無法有效清除將會影響鈣 磷數值, 故有效清除病人血中肌酐酸, 將可以改善病人血色素與鈣磷乘積值 另一方面, 若能適當使用碳酸鹽治療將能顯著的降低血中 BUN 量, 雖然對於病人血鈣 血磷 血清蛋白 肌酐酸無顯著改變, 但使用碳酸鹽來治療透析病人的代謝性酸中毒, 可以有效降低尿素及副甲狀腺素 (parathyroid hormone, PTH), 進而降低續發性副甲狀腺機能亢進之合併症 (Mathur et al., 2006) 嚴重的副甲狀腺機能亢進, 會引起厲害的骨骼疼痛 肌肉無力 頑固性皮膚癢甚至造成病人骨折, 若此時病人血鈣過高 (>12mg/dl), 鈣 磷乘積亦高 (> 75mg 2 /dl 2 ), 而無法以內科治療控制時, 則須接受副甲狀腺切除術治療 臺灣 2004 年透析治療病人研究顯示, 國人平均血鈣值為 9.5±0.9 mg/dl 血磷値為 5.0±1.6 mg/dl( 臺灣腎臟醫學會,2006b;Huang & Chen, 2007) 目前治療透析病人續發性副甲狀腺機能亢進的藥物, 以維他命 D 的衍生物為主, 像活性維他命 D(Calcitriol) 或維他命 D 衍生物 (Alfacalcidol), 可以口服或注射方式 近年來隨著生物 22

35 科技進步, 研發出新的維他命 D2 的衍生物 (Paricalcitol), 是植物性維他命 D, 對頑固型副甲狀腺機能亢進可能有效 (Drüeke & McCarron, 2003) 而腎骨病變的治療如同致病機轉均相當複雜, 必須同時控制副甲狀腺素 血鈣與血磷 而傳統治療的困難在於控制副甲狀腺素同時, 可能無法兼顧血鈣與血磷 使用了維他命 D 的衍生物雖能降低副甲狀腺功能, 卻也增加血鈣或血磷, 長期下來可能會導致軟組織與心血管鈣化, 嚴重者將會危害到生命安全 (Teng et al., 2003) 綜觀上述文獻, 為了治療腎骨病變目前已有一些新藥如 2008 年 3 月獲 FDA 批准藥名為擬鈣劑 (cinacalcet HCl) 問世, 另外, 新一代藥物如鈣離子感應接受器 (Calcimimetics) 亦已研發使用, 可以在不增加病人血鈣與血磷濃度下有效降低副甲狀腺功能, 如此將是透析病人的一大福音 (Block et al., 2004) 另外, 尚有一些藥物仍在臨床試驗階段, 如 22-oxa-1,25-dihydroxy vitamin D 及 19-nor-1,25-dihydroxy vitamin D2 為新發展出來之維生素 D 類似劑, 其可以有效降低血中副甲狀腺素, 而不會造成高血鈣之副作用 (Tarrass et al., 2006) 這些新藥的發展使臨床醫師在治療腎骨病變時有較多的選擇, 這些新藥的問世也可防止傳統藥物所造成的副作用, 對於次發性副甲狀腺機能亢進引起的腎骨病變病人, 有更適切的治療選擇 (Block et al., 2004) 除了上述維他命 D 鈣與抑鈣素等藥物治療及控制含磷食物外, 運動亦相當重要 ( 洪皓彰 莊明哲 歐弘毅 蕭淑華 吳達仁,2007) 透析治療的同時應一倂重視血鈣與血磷平衡的問題 (calcium-containing phosphate binders, CCPB), 並且對於透析治療的臨床結果重新檢視及試驗 (dialysis clinical outcomes revisited, DCOR), 此等觀念應被反覆思考, 方能有效控制透析病人鈣 磷平衡問題, 避免病人受到相關合併症的困擾與危害 (McCarron, 2005) 四 骨質密度與骨質疏鬆症之重要概念 23

36 ( 一 ) 骨質的測量方法骨質的測量分全身骨質 (total skeleton) 及局部骨質 (local skeleton) 二種測量方法, 局部測量部位包括脊椎 髖骨 前臂等 ; 測量內容可分為骨質含量 骨質密度 骨流失率等 ; 以測量方法來分, 常見的有放射線照像 (Single X-ray Absorptiometry, SXA) 單光子核子吸收測定法 (Single Photon Absorptiometry, SPA) 雙光子吸收測定法(Dual Photon Absorptiometry, DPA) 雙能量 X 光吸收儀檢查 ((Dual-Energy X-ray Absorptiometry, DEXA) 定量超音波檢查法(Quantitative Ultrasound, QUS)(Christiansen, 1995) 副甲狀腺素檢測(i-PTH) 及骨切片檢查等 ( 趙臺駿,2005) 雙能量 X 光骨密度檢查 (DEXA) 是利用不同能量的兩種 X 光照射 (>70keV 高能量與 30-50keV 低能量, 此二種能量能將人體組織區分為骨骼 肌肉 脂肪組織 ) 來測量不同組織的密度, 再利用電腦儀器分析測量之結果, 並經過校正後將肌肉 脂肪組織排除, 以計算骨質密度, 當骨質流失 1% 時就可測出骨頭在單位面積上的重量 (g/cm 2 ), 而其輻射劑量為一張胸腔攝影的 1/20, 約 10 毫倫目 DEXA 檢查法是國內 外目前骨質密度測量最佳標準 (gold standard); 但由於操作方便及對人體無害考量, 國內 外學者研究表示跟骨定量超音波儀 (QUS), 可使用在骨密度篩檢, 此為目前唯一非侵入性且無游離輻射的骨密度評估法, 其評估部位有跟骨 脛骨和趾骨, 且有快速操作及低成本的優點 (Grampp et al., 2001) 近年來隨著 DEXA 和 QUS 兩種檢測方式被廣泛使用, 已成為最主要的骨密度檢測及預測骨折發生率的設備 (Stewart, Kumar, & Reid, 2006) 在國內, 定量超音波儀也經研究顯示適合於骨密度篩檢 ( 彭臺珠 李明憲 張芙美 黃森芳 張惠君,2002), 趙臺駿 (2005) 研究發現, 比較 DEXA 和 QUS 這兩種診斷檢測方式, 結果發現兩種設備校正結果顯示儀器本身穩定度良好, 且差異並不顯著 (Guglielmi, de Terlizzi, Aucella, & Scillitani, 2006) 而陳淑華 郭美玲 黃珊和 24

37 蔡來蔭 (2005) 對於 400 位社區婦女進行 QUS 骨質密度篩檢, 發現骨密度與婦女的年齡 更年期 教育程度及身體質量指數呈顯著的相關 就公共衛生及社區篩檢角度而言, 超音波及簡易指標是可行的骨質疏鬆症的流行病學分析工具 ( 楊南屏,2004), 同時也是適合亞洲女性用來預測骨質疏鬆的工具 (Pongchaiyakul, Panichkul, Songpatanasilp, & Nguyen, 2007) 因此, 骨質疏鬆的檢測診斷結果, 可能會因使用不同廠牌及機型的骨質密度儀器以及個人健康狀況, 而有不同差異 不論骨質密度的檢測結果如何, 都將是醫師臨床診療的參考值 在臺灣目前健保制度對骨質密度檢測, 有適應症的規定包括 : 有內分泌失調可能加速骨質流失者 ( 限制甲狀腺機能過高需接受治療者 腎上腺皮質醇過高者 腦下垂體機能不全影響鈣的代謝者 ) 非創傷性的骨折者 五十歲以上婦女或停經後婦女, 正接受骨質疏鬆症治療追蹤者 符合上列適應症的病人, 因病情需要, 需再次施行骨質密度檢查時, 間隔時間必須一年以上, 而且該項檢查以三次為限 除了這些適應症外, 想要進行 DEXA 骨密度檢測則必須自行付費 ( 楊再興,2008) 國際骨鬆專家 Johansen 進行研究發現, 除骨密度很低易導致骨折之外, 還有一些危險因子, 每多一個因子風險約增加兩倍, 以此類推 : 年齡每增加 10 歲, 風險增加 2~4 倍 性別 :65 歲以上女性, 發生髖骨骨折機率約 10% 家族遺傳體重: 每瘦 10 公斤, 風險增加兩倍 ( 楊再興,2008) 抽菸喝酒( 每天喝超過兩杯, 一杯約 30cc) 曾經使用類固醇 ( 約三個月 ) 曾經骨折過 罹患類風濕性關節炎等, 其骨折風險約增加兩倍 因此, 防治骨質疏鬆症應該多管齊下, 並從飲食 藥物 運動到良好生活習慣的建立做起 (Stewart et al., 2006) ( 二 ) 骨質疏鬆與分類 Osteoporosis Consensus Development Conference (1993) 定義骨質疏鬆症為一全身 25

38 性之骨骼疾病, 其特徵為骨細胞或骨組織之顯微退化及骨質密度降低, 因此骨質較脆弱, 會增加骨折機率 世界衛生組織定義 : 骨質疏鬆症是一種以骨量減少及骨骼微細結構發生破壞為特徵之骨骼疾病, 因骨骼的脆弱而使得發生骨折的危險性增加, 此乃因蝕骨細胞的作用超過造骨細胞的作用所引起 (WHO, 2007) 依據 WHO 目前公告骨質密度標準, 以 T- 評分 (T-score) 標準來測量 T- 評分在 +1 與 -1 之間, 表示骨質密度正常 T- 評分在 -1 與 -2.5 之間, 表示骨質密度低 T- 評分於 -2.5 或更低, 表示有骨質疏鬆症, 且 T- 評分負值越大, 表示骨質疏鬆症越嚴重 WHO 根據骨質密度水平對於骨質疏鬆症的分級與定義方式如下 (WHO, 2003): 1. 正常 (T- 評分 +1 與 -1 之間 ): 骨質密度與健康年輕人 (20 至 35 歲 ) 的平均骨質密度相比較, 差異小於 1 個標準差 (+1 或 -1) 2. 骨量減少 (T- 評分 -1 與 -2.5 之間 ): 骨質密度低於健康年輕人 (20 至 35 歲 ) 的平均骨質密度, 差值在 1 至 2.5 個標準差之間( -1 至 -2.5 之間) 3. 骨質疏鬆症 (T- 評分低於 -2.5): 骨質密度低於健康年輕人 (20 至 35 歲 ) 的平均骨質密度, 差值達到或者超過 2.5 個標準差( -2.5 或更低) 臨床上醫生會依 T- 評分診斷是否患有骨質疏鬆症或骨量減少 因此, 透過骨質密度檢查可以提供資訊, 幫助醫生確定哪種預防或治療方案對病人較合適 ( 三 ) 骨質疏鬆之危險性骨質疏鬆症 (Osteoporosis) 是一種多致病因子的疾病, 當骨骼內礦物質 ( 鈣質 ) 流失, 導致骨組織內骨小樑 ( 海綿骨 ) 減少, 骨骼變得脆弱, 常因輕微的外力導致骨折, 嚴重者甚至造成脊椎骨或髖關節等位置的骨折 (Kanis, 2002) 骨量減少的原因很多, 包括:有青春期骨質的生長不足, 顛峰骨質密度未能達到最佳水平 遺傳的因素或患有對骨骼不良影響之疾病 接受某種藥物的治療但對骨骼有不良之影響 ; 另外年 26

39 齡大 女性停經後及服用類固醇藥物也是影響骨質密度的重要因素 (Kanis, 2002) 人體骨頭中, 鈣是主要成份, 鈣質 99% 是儲存在骨骼與牙齒中, 只有 1% 是在血液裏, 但這 1% 的微量鈣質卻對心臟搏動 肌肉運動及血液凝固等扮演相當重要的調節角色, 為維持血中鈣量變動, 副甲狀腺激素 Calcitonin Vitamin D 腎臟都是人體重要的調節因素, 而骨頭則是鈣主要儲藏場所, 當人體需要鈣時便很快地被釋放出來 骨骼自三十歲後, 會因為鈣質減少而開始變脆弱 這種流失大於儲存的情形在女性較男性為明顯, 尤其在女性停經後更加明顯, 停經後的婦女其骨質流失速度更快 ; 韓令愈 (2005) 對更年期婦女身體症狀困擾嚴重度研究中, 個案困擾嚴重度第一名為腰酸背痛 ; 年齡是ㄧ個重要影響因素, 隨著年齡老化, 骨骼中鈣質慢慢流失, 一旦鈣質大量流失, 就容易造成骨折 年齡與性別是骨折的重要危險因素, 在英國每年約有 31 萬老人發生骨折, 在美國則每十萬人口有 187 位男性 535 位女性發生骨折, 國外學者更預測於 2025 年歐洲將會有四分之ㄧ 65 歲以上老人會發生骨折 (Chie, Yang, Liu, & Tsai, 2004) 在臺灣, 則每年發生髖骨骨折的老人高達三萬多人 ( 江瑞坤 鄭宇翔 陳欣欣 陳淑娟 蔡坤維,2006), 且依統計每十萬人口有 225 位男性 505 位女性會發生骨折 臺灣老年人口目前已超過 9.24%, 骨質疏鬆及相關骨折人數亦逐年增加中, 骨質密度不足的比例男性為 21.4%, 女性為 24.2%; 骨質疏鬆比例為男性 2.9% 女性 14.1% 骨質密度低下程度隨著年齡增加而明顯增加, 特別是女性每十年增加倍數為 1.55 倍 5.13 倍 倍 倍及 倍 ( 楊南屏,2004) 女性因有女性荷爾蒙( 雌激素 ) 作用能防止骨鈣質流失, 但是停經後因女性荷爾蒙缺乏, 骨鈣質的流失會增加 在臺灣, 年齡超過四十五歲的女性約有 50% 患有骨質疏鬆症, 每九位 65 歲以上老人就有一位骨質疏鬆, 女性更高達 26%, 超過七十歲有 90% 的女性有骨質疏鬆症, 超過六 27

40 十歲的女性有四分之一的人會因骨質疏鬆而有駝背 腰酸背痛等症狀 ( 吳昭新, 2005) 隨著骨質疏鬆而來的危險則是因為跌倒而導致骨折, 跌倒也是我國老人事故傷害的第二大死因, 跌倒後不僅會增加個案身體受傷及心理壓力, 進而增加健康照護成本, 另外跌倒後可能會發生跌倒焦慮症候群 (post-fall anxiety syndrome ), 病人會自我設限, 失去日常生活重心而造成憂鬱 無助感 被社會孤立的感覺 ( 林茂榮 蔡素蘭 陳淑雅 曾信雅,2002) 有 50% 跌倒的老人害怕再度發生跌倒, 進而導致自我活動限制, 最後失去獨立活動的功能 ( 梁偉成 紀煥庭 胡名霞 林茂榮,2005) 骨質疏鬆發生骨折的機率, 約為腦中風的 2 至 4 倍,65 歲以上的婦女, 發生脊椎壓迫性骨折的機率約有 18%, 且因為骨質疏鬆引起髖部骨折, 第一年死亡率高達 15%, 幾乎和乳癌末期的死亡率相當 ( 行政院衛生署,2002) WHO 於 2007 公佈 21 世紀危害人類的四大疾病為心血管疾病 愛滋病 癌症及骨質疏鬆症 據統計全球 60 歲到 70 歲的婦女有 1/3 罹患骨質疏鬆症, 而在 80 歲以上的婦女, 更高達 2/3(Kanis et al., 2000;WHO, 2007) 骨質疏鬆最直接危害就是骨折, 骨折除造成社會照顧成本的支出增加外, 亦會使死亡率增加 造成長期無力感及失去自主等衝擊 因骨質疏鬆症引發骨折者, 多半會因為疼痛 行動困難而長期臥床, 進而加速各種併發症的惡化, 並且在骨折後一年內死亡者約達三分之一 因骨質疏鬆症所導致骨折的病患, 每年醫療費用高達數十億元, 骨折不僅威脅國人健康, 同時也會造成社會沉重負擔 ( 行政院衛生署,2002) ( 四 ) 末期腎臟疾病與骨質密度相關腎臟的功能之ㄧ是轉化維生素 D, 由維生素 D2 轉化成活性維生素 D, 如此方能促進鈣質有效利用 當腎臟功能衰退時, 體內鈣質無法被有效利用, 故造成鈣質大量流失, 而造成骨質疏鬆或腎性骨病變 慢性腎衰竭致骨質密度減少, 更嚴重的 ESRD 病 28

41 人會出現骨質流失 腎骨病變及骨折 (Taal et al., 1999) 當透析病人曾發生骨折時, 其骨質密度顯著較低 (Fontaine, Albert, Dubois, Saint-Remy, & Rorive, 2000) Jamal, Chase, Goh, Richardson, and Hawker (2002) 對 104 位血液透析病人研究指出, 有 52% 曾經有腰椎輕度外傷或骨折 且有 69% 有骨失養症 (osteopenia), 因而發現, 骨折是普遍存在於血液透析病人之中 此外, 國外多位學者對於末期腎臟疾病病人髖部骨折亦進行危險因素的分析, 發現年齡 女性 身體質量 心血管疾病與骨折是重要的影響因素, 然而對於血清副甲狀腺素 鋁 糖尿病 重碳酸鹽使用對於骨折並無顯著影響 (Stehman-Breen et al., 2000) 而 Alem et al. (2000) 的研究中, 以 USRDS 的資料分析在 1989 到 1996 年間 32 萬位透析病人 (55.9% 男性及 44.1% 女性 ) 發生股骨骨折情形, 骨折比率男性約 7.45/1000 人 / 年, 女性約 13.63/1000 人 / 年 ; 且相較於一般同性別的族群, 男性透析病人發生骨折的機率是一般人的 4.44 倍, 女性透析病人發生骨折的機率是一般人的 4.40 倍 另有學者針對 1988 到 1998 年間 1272 位接受透析治療且合併有髖骨骨折的病人研究指出, 其每年因髖骨骨折事件導致的死亡率是同年齡性別之一般人的 2.5 倍 (Coco & Rush, 2000) 對於透析前期的停經一年以上女性研究發現, 其造成低骨質密度的比率佔 65%, 此在統計上與骨質密度無顯著相關 (Lobao et al., 2004) Tribl et al.(1998) 以超音波骨密度儀測量 60 位血液透析病人的跟骨發現, 骨質密度值低於同年齡和性別的健康族群均值的一個標準差有 53%(Z-score<-1.0) 兩個標準差的有 22%(Z-score<-2.0), 另外低於同性別年輕成人均值的一個標準差有 88%(T-score<-1.0) 兩個標準差有 62% (T-score<-2.0) Pecovnik, Hojs, Zavratnik and Kos (2002) 比較血液透析病人與一般人骨質密度的差異, 結果發現透析病人的股骨頸骨質密度只有健康族群的 82±15%, 腰椎骨質密度也只有健康族群的 91±16%, 透析病 29

42 人骨質密度明顯低於同年齡和性別的健康族群 Barnas et al. (2001) 測量血液透析病人骨質密度發現,75% 有骨質密度減少, 而 25% 病人的平均 Z-score 是低於 -2, 顯示病人的骨質密度值低於同年齡和同性別的健康族群均值的兩個標準差 (Z-score<-2.0) 同樣的, 國內學者以雙能量 X- 光骨密度儀對血液透析病人進行腰椎及股骨骨質密度測量, 研究發現年齡及體重是影響骨質密度且達到統計學上意義的獨立因子, 而骨質密度與副甲狀腺荷爾蒙 血鈣 血磷 白蛋白 血紅素 Kt/V 鹼性磷酸鹽酶之間並沒有顯著相關, 且血液透析病人之骨質疏鬆症與副甲狀腺機能亢進引起之腎骨失養症則無顯著的相關 (Lai, Hsu, Chen, Gee, & Kao, 2002) 國外許多學者研究發現, 血液透析病人有髖骨骨折的經驗者, 其骨質密度較低, 且其分布則依性別及原發病而有所不同, 若以放射檢驗骨質密度與口服鈣片間的相關性, 則可以用來預測髖骨骨折的危險性 (Kaji et al., 2002) ESRD 病人若其身體質量指數 (BMI) 較低者, 較明顯的容易造成低骨質密度, 且病人 i-pth 在 70 pg/ml 以下也容易造成低骨質密度 (Lobao et al., 2004) 國外學者 Yücel et al. (2004) 對血液透析病人研究調查發現, 副甲狀腺切除的病人逐漸增加中, 一直到 2002 年已有 11.8/1000 病人透析年 (1000 patient-years), 因為副甲狀腺切除術後的死亡率仍較高, 所以早期的維生素 D 治療 合併症的處理或腎臟移植, 可以避免副甲狀腺機能的亢進, 同時隨著透析年數的增加, 副甲狀腺切除的比率相對增加 (Foley et al., 2005) 而骨質密度與年齡 停經年數 透析年數(Yücel et al.) 糖尿病及副甲狀腺素有顯著負相關 (Pluskiewicz, Gumprecht, Zywiec, & Kuźniewicz, 2007) 然而, 亦有許多學者研究發現透析種類 透析期間的長短及性別與骨質密度無相關 (Pluskiewicz et al., 2005) Carneiro et al. (2005) 經過十年的追蹤調查發現 C 型肝炎與透析時間越長及輸血有 30

43 顯著相關,C 型肝炎 (Hepatitis C) 顯著存在於血液透析病人, 因此 C 型肝炎在血庫 捐血中心及透析中心, 均是感染控制非常重視的部份 在巴西於 1999 年至 2002 年對於血液透析病人的 C 型肝炎調查盛行率為 11.7%, 而 Reddy, Murthy, and Lakshmi (2005) 在印度的研究報告, 發現有 13.23% 有 C 型肝炎 Kalantar-Zadeh, McAllister, and Miller (2005) 於美國對於此類病人調查發現有 13% 的人有 C 型肝炎, 且 C 型肝炎的透析病人與心臟血管疾病死亡有相關 另外, 對 33 位接受血液透析治療且感染 C 型肝炎 2 年以上的病人研究指出,HCV 感染並非是骨質密度的高危險因素, 骨質密度與有無 HCV 肝炎亦無顯著的相關性 (Yücel et al., 2004) 綜合以上文獻, 血液透析病人骨質密度是較正常健康族群低, 骨質密度下降與性別 年齡及副甲狀腺素有相關, 但在接受透析治療時間長短的影響上, 各個學者卻有不同結論, 如此需再做進一步長期的追蹤探討 而共同的骨質密度不足會導致骨質減少症 骨質疏鬆症, 容易引發病人骨折, 更嚴重可能會造成病人的死亡 因此, 醫療院所對於透析前及接受透析治療的女性 老年病人應特別加強預防其骨質疏鬆, 來降低病人發生骨折的危險 五 骨質密度與身體活動之相關文獻任何經由骨骼肌作用及能量消耗所產生的身體移動稱為身體活動, 當血液透析病人的身體活動度越高, 其死亡率會越低 然而血液透析病人常因心血管併發症 骨骼肌軟弱或貧血使其身體的活動受到限制 (Brodin, Ljungman, Hedberg, & Sunnerhagen, 2001) Zamojska, Szklarek, Niewodniczy and Nowicki (2006) 研究比較血液透析病人及健康人的身體活動度, 發現血液透析病人身體活動度較低, 比一般健康族群的身體功能減少了 34.1% 且因身體代謝的混亂使得身體活動減少, 同時使得其肌肉比一般健康族群更易疲勞 (Johansen, Doyle, Sakkas, & Kent-Braun, 2005) 又國內學者研究指出 31

44 病人的身體活動量越多其身體質量指數 (BMI) 血清肌酸酐(Cr) 副甲狀腺素荷爾蒙 (i-pth) 則越高 ( 黃小倩,2005) ( 一 ) 身體活動的重要性 WHO(2007) 定義身體活動為任何藉由骨骼肌肉消耗熱量產生的身體移動, 包括工作 活動或運動等 美國疾病管制局 (Centers for Disease Control and Prevention [CDC]) 於 2003 年 8 月 14 日定義更廣泛之身體活動包括一般日常活動, 如 : 園藝 吸地板 散步等 身體活動包括睡眠 輕 中 重度休閒活動 家事 職業性活動及習慣性活動等, 而運動量越多者其骨質密度顯著的高於同年齡的人 (Gustavsson, Thorsen, & Nordstrom, 2003) 且根據 CDC(2003) 建議, 成年人每週至少應有 5 天以上執行中等至強烈的身體活動至少 30 分鐘或每週應從事三天費力的身體活動至少 20 分鐘 根據行政院衛生署國民健康局調查發現, 國內民眾身體活動量明顯不足, 估計在 18 至 65 歲人口中, 有高達 600 萬人身體活動量不夠 且每週從事促進心肺功能活動達到 60 分鐘者, 只有三分之一 ; 而從事有助於預防慢性病的活動達到 150 分鐘者, 大概有五成 ; 尤其 26 至 45 歲的上班族群, 每天約平均 7 小時久坐, 顯示國人身體活動量大多來自工作, 為了健康而活動的時間則很少 ( 行政院衛生署,2005) 當身體活動量減少, 則可能造成相關疾病的增加, 世界衛生組織更強調, 因為身體的活動量不足會造成慢性疾病, 且估計全球約有 1.9 百萬人會因而導致死亡 (WHO, 2007) ( 二 ) 影響血液透析病人身體活動相關因素因血液透析為規則每週二至三次的治療, 每次約四小時, 這些治療時間會限制病人的活動, 若加上有其他合併症 透析不平衡症候群或其他手術與治療, 就更需臥床休息, 導致病人失去身體功能 軟弱 關節僵硬進而養成靜態的生活習慣, 致使病人在接受透析治療當日的身體活動量明顯比非透析治療日少 (Majchrzak et al., 2005) 32

45 Zamojska et al. (2006) 也發現, 血液透析病人的身體活動量比健康人低, 尤其在接受透析治療當日更為明顯, 且身體活動量與營養狀態和運動習慣呈正相關, 與年齡和透析劑量呈負相關, 透析病人的計步數則顯著的比正常人差, 其血清白蛋白 血比容 BMI 顯著的低於正常族群 且年長的血液透析病人, 因為身體逐漸老化的關係導致身體活動量減少, 隨著年齡越大, 合併症增加, 因此容易成為長期臥床的病人, 如此惡性循環, 身體活動量更是減少 他們經常比健康族群顯得無力 疲倦與焦慮 (Altintepe et al., 2006) Fuhrmann and Krause (2004) 研究指出, 不論病人導致腎臟疾病的病因為何, 血液透析病人的體適能是一直不斷變差, 而這些體適能變差的特徵包括 : 柔軟度的減少 協調障礙 肌肉強度和肌肉耐力減少, 且骨骼肌中類胰島素生長因子 IGF-I 減少與發炎指數介白素六號 C 反應蛋白的升高 (interleukin 6 [IL-6] C-reactive protein [CRP]), 也會導致肌肉比健康人更容易受傷 (Honda et al., 2006;Kaizu et al., 2003; Macdonald et al., 2004) 長久下來, 血液透析病人肌肉病變會限制其運動耐力 (exercise endurance), 其肌肉力量及強度均比一般人差 (Johansen et al., 2003), 且病人經常出現肌肉痙攣 疼痛 無力等症狀, 如此更限制了病人的身體活動 (Eknoyan et al., 2003; Matera et al., 2003) 血液透析病人常會抱怨肌肉無力和身體活動變差, 並已經證實無論血液透析前期或正接受透析治療的病人, 肌肉組織的萎縮和收縮力的減少, 與身體功能表現變差及腎病預後不良呈正相關 (Stefanovic & Milojkovic, 2005) 再深入探討纖維性肌炎和慢性疲憊症候群病人的身體活動度和疲憊的情形, 發現這些病人的身體活動量與疲憊感呈現負相關 (Kop et al., 2005) 呂怡慧等人(2006) 對於停經前婦女給予運動介入之研究調查結果發現, 較長時間的運動, 可明顯增加腰椎的骨質密度, 當身體活動量越大 33

46 則身體骨量會多, 在一項對於運動員進行的調查中發現, 活動量越大的運動員其骨質密度也比一般人高 (Todd & Robinsonh, 2003), 但是也有些研究顯示, 身體活動量並不會影響骨質密度 (Kelly & Kelly, 2004) 由上述得知血液透析病人由於本身疾病及老化的因素, 其疲憊感增加致使活動量比一般人少, 如此惡性循環, 長久下來將使病人骨質密度變差 雖然透析病人骨質差的因素相當複雜, 但是骨質密度降低最直接的危害莫過於病人發生骨折後所帶來一連串的疾病 併發症與社會成本支出 因此, 臨床工作者, 除了照護病人, 提供病人適當的透析治療及按時評估病人足夠營養外, 一再反覆衛教及叮嚀病人, 控制飲食減少鈣磷平衡狀態 ( 王翠華等人,2006) 及增加身體活動量, 並尋求有效的運動維持方法 ( 王春葉 江慧珠 陳靖博,2005), 如與主要照顧者一同運動與團體一起活動 設計適合透析病人的負重運動等等, 來增加肌肉耐力及強度及改善疲勞及身體功能 (Thomas, Richard, Steven, & Joel, 2005), 同時刺激病人持續運動的意願, 方能有效鍛鍊病人的身體骨骼及肌肉神經系統, 真正達到以病人為中心的全面照顧, 降低病人因老化及骨質的流失所造成的傷害, 進而提高透析病人的健康狀況與生活品質 (Johansen et al., 2003) 第五節 總結與本研究相關理論性連結 彙整上述文獻得知, 罹患腎臟疾病的病人因原發疾病及共同疾病的影響, 或因無效的控制及疾病傷害, 在經過多年的疾病變化, 造成腎臟功能的失調, 進而衍發為末期腎臟疾病, 一直到末期腎臟衰竭 ( 即腎臟疾病末期第五期時, 俗稱尿毒症 ), 病人將會因為疾病因素而致血中體液及電解質嚴重不平衡, 致使血中肌酸酐增加 血中尿素氮增加 紅血球生成素分泌減少 電解質及營養失衡 尿量減少以及血鈣及血磷不平衡等 ; 同時引發各種生理及心理的臨床症狀, 諸如 : 失眠 疲倦 肌肉骨骼疼痛 34

47 皮膚乾及癢 食慾變差 活動量降低 嚴重貧血 高血鉀症 高血壓 副甲狀腺機能亢進 心肺水腫 呼吸困難 神經病變等, 嚴重者甚至引發昏迷與意識障礙 如此長久下來將造成病人全身急性 慢性症狀的困擾 血管栓塞的機會增加 充血性心臟疾病 周邊血管阻塞 貧血 腎骨病變 血鈣 磷不平衡等疾病 此時若能有效的介入血液透析治療 腹膜透析治療或腎臟移植, 將可以有效的清除病人血中多餘的毒素, 同時配合著貧血的治療 飲食控制 鈣磷製劑使用 活性維生素 D 治療, 可以減緩及改善病人因腎臟衰竭無法排除毒素的影響, 進而降低症狀困擾 心臟病 血管栓塞等, 促使血壓及貧血問題得以改善, 同時降低因鈣與磷長時間的不平衡而衍發腎骨病變造成病人嚴重的骨質疏鬆症 故將此疾病之演變過程概述於下 ( 如圖 2.1) 35

48 圖 2.1 腎臟疾病與其合併症之理論性連結 ( 本研究僅探討斜體部分 ) 36

49 因末期腎臟疾病會影響骨組織的代謝而造成腎骨病變, 當腎臟功能清除率降至 70ml/min 以下時, 血中的活性維生素 D 就開始減少, 此時血中的副甲狀腺素也跟著上升 當腎臟功能清除率降至 25ml/min 以下時, 腎臟無法有效排除磷, 因此磷會積存於體內, 代謝下致使血中的鈣下降, 如此將會刺激副甲狀腺素的分泌 而一旦腎組織損壞, 合成活性維生素 D 的能力降低, 影響腸道吸收鈣離子, 又加重低血鈣情形, 亦會再增加刺激副甲狀腺素之製造與分泌, 如此週而復始造成腎性骨病變, 致使骨質疏鬆 而本研究主要目的為探討血液透析病人骨質密度及其影響因素, 因此匯整腎骨病變及其機轉之理論性連結如下 ( 如圖 2.2) 高血磷 末期腎臟疾病 低血鈣 副甲狀腺機能亢進 腎骨病變 合成活性維生素 D 的能力降低 骨質疏鬆 圖 2.2 腎骨病變及其機轉之理論性連結 37

50 第三章研究方法 本研究為描述性 相關性研究 以問卷 訪談及測量方式對參與研究對象進行研究 同時以研究者自訂表格 ( 基本資料表 身體活動量表 身體疼痛症狀困擾量表 ) 超音波骨質密度儀實際進行病人之跟骨骨質密度測量等, 進行資料的收集 本章共分為五節, 分別為研究架構 研究假說 研究變項與操作型定義 研究對象與資料蒐集 資料處理與分析 茲將各節分述如下 : 38

51 第一節 研究架構 本研究旨在了解血液透析病人的骨質密度影響因素, 故依據前章將血液透析病人特性 臨床處置結果 健康特性 生活型態為自變項來看此些變項對骨質密度及身體疼痛症狀的影響, 本節茲就本研究變項之文獻彙整及理論性架構等將概念架構繪如圖 3.1, 並敘述如下 : 病人特性 : 年齡 性別 原發疾病 總透析治療月臨床處置結果 : 副甲狀腺機能狀況 ( 血清副甲狀腺素 ) 營養狀況 ( 血清白蛋白 ) 貧血狀況 ( 血比容 ) 週紅血球成素用量 (EPO) 健康特性 : 鈣狀況 ( 鈣值 ) 磷狀況 ( 磷值 ) Ca P 乘積 B C 型肝炎生活型態 : 活動消耗熱量身體質量指數 (BMI) 骨質密度 (T 評分 ) 正常 (+1~ -1) 骨量減少 (-1~ -2.5) 骨質疏鬆 (-2.5 或更低 ) 身體疼痛症狀困擾指數 ( 肩頸部痛 + 腰背痛 + 手痛 + 髖部痛 + 膝蓋痛 + 腳踝痛 + 腳掌痛 ) 圖 3.1 研究架構圖 39

52 以上研究架構圖中分別以病人特性 臨床處置結果 健康特性及生活型態為自 變項, 並以病人客觀骨質密度程度及主觀身體疼痛症狀困擾指數二者為依變項 分別 以簡單線性迴歸 層級複迴歸分析來探討這些自變項與依變項間的相關性 第二節 研究假說 本研究提出之研究假說與說明 : 為了探討血液透析病患骨質密度之影響因素, 本節依據研究架構提出了二組研究假說 : 假說一 : 病人相關健康特性與病人的客觀骨質密度及主觀身體疼痛症狀困擾有顯著相關 假說 1-1: 病人特性 ( 年齡 性別 原發疾病 總透析治療月 ) 分別與病人的客觀骨質密度及主觀身體疼痛症狀困擾有顯著相關 假說 1-2: 臨床處置結果 ( 副甲狀腺機能狀況 營養狀況 貧血狀況 EPO 用量 ) 分別與病人的客觀骨質密度及主觀身體疼痛症狀困擾有顯著相關 假說 1-3: 健康特性 ( 鈣 磷 鈣磷乘積 BC 型肝炎狀況 ) 分別與病人的客觀骨質密度及主觀身體疼痛症狀困擾有顯著相關 假說 1-4: 生活型態 ( 身體活動消耗熱量越多 病人身體質量指數值越高 ) 分別與病人的客觀骨質密度及主觀身體疼痛症狀困擾有顯著相關 假說二 : 病人客觀骨質密度及主觀身體疼痛症狀困擾之間有顯著的相關 40

53 第三節 研究變項與操作型定義 依據研究架構及相驗證之假說, 擬定資料蒐集方法, 並對所涉及之研究變項分別 說明如下表 ( 詳如表 ) 表 3.1 本研究相關之依變項及其操作型定義 依變項骨質密度身體疼痛症狀困擾指數身體疼痛症狀困擾部位身體疼痛症狀困擾嚴重度身體疼痛症狀困擾頻率 T- 評分 1 分表示正常 (+1 ~ -1) 操作型定義 2 分表示骨量減少 (-1 ~ -2.5) 3 分表示骨質疏鬆 ( 小於 -2.5) 將以下每個部位之嚴重度 頻率後加總得分為疼痛指數 每個部位最低分為 0 分 ; 最高分為 20 分 輕度疼痛 (<12 分 ) 中度疼痛 (13-29 分 ) 重度疼痛 (>30 分 ) 肩頸 腰背 手掌 髖部 膝蓋 腳踝 腳掌 0 分表示無 ;1 分表示有 5 分表示極重度 4 分表示重度 3 分表示中度 2 分表示輕度 1 分表示沒有 0 分表示沒有 1 分表示一星期一 ~ 二次 2 分表示一星期三 ~ 四次 3 分表示一星期五 ~ 六次 4 分表示一星期七次以上 41

54 表 3.2 本研究相關之自變項及其操作型定義 自變項 操作型定義 病人特性年齡 性別 原發疾病病因 ( 糖尿病 腎絲球腎炎 高血壓 痛風 多囊腎 ) 總透析治療月臨床處置結果副甲狀腺機能狀況 :i-pth 值營養狀況 :Alb 值貧血狀況 :Hct 值 EPO 用量 : 每週用量健康特性鈣磷平衡狀況 : 鈣 磷乘積平衡狀況 : Ca P 乘積值鈣狀況 : 鈣平衡狀況 : 鈣値磷狀況 : 磷平衡狀況 : 磷値 B C 型肝炎狀況 : 0 表示 (-) 1 表示有 (+) 生活型態活動消耗熱量以活動所消耗總熱量表示 : 將活動行為項目每分鐘每公斤體重所消耗熱量卡數 乘上每次活動時間及每週執行頻率後加總, 得每週活動消耗總熱量 ( 大卡 / 週 ) 活動行為項目 * 慢跑 0 分表示無 1 分表示有 * 游泳 0 分表示無 1 分表示有 * 快走 0 分表示無 1 分表示有 * 爬山 0 分表示無 1 分表示有 * 踩腳踏車 0 分表示無 1 分表示有 * 爬樓梯 0 分表示無 1 分表示有 * 健身操 0 分表示無 1 分表示有 * 打掃 0 分表示無 1 分表示有 * 步行 0 分表示無 1 分表示有活動頻率沒有 (0 分表示 ) 一星期一次(1 分表示 ) 一星期三次(2 分表示 ) 一星期五次(3 分表示 ) 一星期七次(4 分表示 ) 活動時間無 10 分鐘 / 次 15 分鐘 / 次 20 分鐘 / 次 25 分鐘 / 次 30 分鐘 / 次身體質量指數 (BMI) 實際測量透析病人身高及透析前體重, 將所得數値帶入 BMI 公式 (BMI= 體重 / 身高 )Kg/M 2, 求得指數 42

55 第四節研究對象資料收集一 樣本醫院 : 北部地區 2 家公立區域級醫院 (A B), 接受血液透析治療的病人 二 資料收集期間 :2007 年 9 月 1 日至 11 月 30 日 三 資料收集方法 : 橫斷性研究 四 研究對象 : 本研究採任意選樣, 研究對象為二家樣本醫院所有接受血液透析治療滿三個月以上之末期腎臟疾病病人 其年齡為年滿二十歲 (1987 年出生 ), 意識清楚且簽具研究同意書 ( 如附錄一 ) 的病人, 對於病況危急無法測量或中途不願意接受骨質密度測量之病人予以排除 ( 共排除 32 位 ) 每位參與本研究的病人以超音波骨質密度儀實際測量足跟骨之骨質密度, 並測量病人之身高 體重値 共有 180 人參與此研究, 回收有效樣本 148 份, 回收率達 82.2% 五 研究工具本研究則依據文獻探討自訂表格來收集病人基本資料 病人活動項目及腎骨病變相關資料, 如 : 病人自覺身體疼痛頻率及嚴重度 並依據病歷紀錄收集相關資料及檢驗值數據如 : 總透析月 生化檢驗值 EPO 每週用量 B C 肝炎情形 研究者以校正後之超音波骨質密度儀實際測量每位血液透析病人的跟骨骨質密度値兩次, 求得平均骨質密度値 並以身高體重計實際測量每位接受血液透析治療病人, 取得透析治療當日透析前的身高及體重, 同時換算 BMI 值 本研究所使用的資料收集表 ( 如附錄二 ) 工具包含三部份 :(1) 病人基本資料表 ( 包括個案基本資料 臨床醫療處置資料 血液檢驗數據 骨質密度値 BMI 值 );(2) 身體活動量表 ;(3) 身體疼痛症狀困擾量表 1. 病人基本資料表 : 內容包括病人基本資料 生化檢驗數據 骨質密度值紀錄 : 經樣本醫院同意及 43

56 受測者同意後, 查閱病人登記名冊及透析病歷, 實地將表格資訊逐一按表填妥, 確實紀錄病人基本資料 相關健康特性數據收集 (Hct Alb BUN Ca P Ca P i-pth EPO 每週用量 B C 型肝炎情形 ) 治療處置情形( 是否接受紅血球生成素注射 ; 鈣 磷治療 ; 活性維生素 D 治療 ); 以超音波骨質密度儀實際測量病人之骨質密度程度, 並與病歷一同登錄記載 2. 身體疼痛症狀困擾量表身體疼痛症狀量表的製定由研究者訪談三十位病人, 並由病人自行勾選症狀困擾量表, 以了解病人身體疼痛症狀的頻率及嚴重度, 進而擬定疼痛症狀部位包括 : 肩頸部 腰背 手掌 髖部 膝蓋 腳踝 腳掌部位 ; 嚴重度勾選及分數計算如下 : 以 Likert 5 分法分別表示,5 分表示極重度 ;4 分表示重度 ;3 分表示中度 ;2 分表示輕度 ;1 分表示沒有 頻率勾選及分數計算如下 :0 分表示沒有此症狀 1 分表示一週約一天 2 分表示頻率一週約二天 ~ 三天 3 分表示頻率一週約四天 ~ 五天 4 分表示頻率一週約七天, 天天有此困擾 量表的信 效度, 效度檢定採專家內容效度檢測, 敦請國內五位學者 臨床十五年以上專業工作者 ( 如附錄三 ), 計算身體疼痛症狀困擾量表的相關性 正確性 合適性 ( 如附錄四 ), 以一至五分計算, 1 分代表非常不適當, 表示此題無意義, 應予刪除無關 ;2 分代表不適當, 表示此題不適用或不需要 ;3 分代表尚可, 表示此題經修改後可採用 ;4 分代表適當, 表示此題可採用且有需要 ;5 分代表非常適當, 表示此題很重要不可省略 又因本研究為病人一週的身體疼痛症狀回憶量表, 並於執行一週後再進行一次測量, 即進行再測信度的檢測, 本研究以 148 位個案算出每週相對身體疼痛症狀困擾量表, 其內在一致性為 Cronbach s α 0.91(p<0.0001) 而身體疼痛指數的計算則為, 身體疼痛部位乘上每週疼痛頻率及疼痛嚴重程 44

57 度, 並參考疼痛指引 (Oswestry disability index 以及 Walid-Robinson Pain Index) 的計算方式, 以及本研究對象的特性, 將身體疼痛指數訂定為身體輕度疼痛 (<12 分 ) 中度疼痛(13-29 分 ) 重度疼痛(>30 分 ), 以便進行資料之統計及分析 3. 身體活動量表 : 身體活動量表的製定同上, 亦由訪談三十位病人後, 製定出身體活動量表 量表的信 效度檢測同上 效度檢定採專家內容效度檢測, 由五位學者 臨床十五年以上專業工作者 ( 如附錄三 ), 進行效度的評估 ( 如附錄五 ) 並於執行一週後再進行一次測量, 即進行再測信度的檢測, 本研究以 148 位個案算出之內在一致性 Cronbach s α 為 0.92(p<0.0001) 量表的評分方式, 由研究者訪談或由病人自行勾選身體活動量表, 以了解病人每週的活動頻率及時間 計算方式 ( 如表 3.2) 為將病人每日活動項目的活動時間 ( 分 ) 乘上該活動所代表之每公斤體重能量消耗值 (Kcal/Kg/day)( 行政院衛生署國民健康局,2005)( 附錄六 ), 乘上體重 再乘上每週活動的頻率後, 得到每種活動每週的消耗熱量, 並將每種活動每週所消耗熱量卡數相加總, 得到病人每週的活動總消耗卡數 第五節資料處理與分析一 資料收集與步驟 : 研究者於病人填具研究同意書後, 進行查閱病人登記名冊及透析治療相關病歷, 實地將表格資訊逐一按表填妥, 確實記錄病人基本資料 相關生化檢驗値數據 (Ca P Hb Hct Alb i-pth BUN Cr Kt/V) 醫師臨床處置情形( 紅血球生成素注射 鈣 磷製劑治療 活性維生素 D EPO 治療 ); 另外, 身體疼痛症狀困擾量表部分, 則經由研究者訪談或由病人自行勾選身體疼痛症狀困擾量表之身體疼痛部位 嚴重度及頻率 45

58 1. 制定病歷紀錄表格及同意書, 每位參與研究的病人均完成同意書的簽署 2. 超音波骨質密度儀測量前先詢問病人的身體疼痛症狀困擾情形, 再進行骨質密度 測量及身高 體重之測量 3. 記錄研究對象之身高及體重, 並將資料換算為身體質量指數 (BMI) 呈現 4. 紀錄資料處理 : 收集的資料依不同醫院及特性, 分別建檔整理及進行相關統計 二 資料處理與分析 : ( 一 ) 描述性統計 : 所有資料以 SPSS for Window 15.0 版建檔及分析, 先將資料做偏態分析, 本研究為常態分佈於推論性統計時採有母數分析 所有統計檢定以 significant level 訂為 0.05 描述性統計以個數 百分比 平均值 標準差; 卡方 (χ²) 檢定呈現推論統計的部份將統計資料加總平均, 並排除遺失值後進行相關統計及分析 以平均值 標準差 個數 百分比等分別呈現血液透析病人之基本屬性 病人特性 臨床處置結果 健康特性 生活型態, 如年齡 性別 透析治療月 B C 型肝炎 ; 腎衰竭病因 : 糖尿病 非糖尿病 ; 治療特性 :EPO 用量 ;BMI 值及身體活動消耗熱量 以 ANOVA 及 Scheffe(post hoc test) 事後檢定比較在骨質密度 身體疼痛指數分組上的差異 ( 二 ) 推論性統計分析 : 以卡方 (χ²) 檢定呈現推論統計的部份將統計資料分組, 後進行相關統計及分析 ; 以迴歸分析法探討變項間的相關性 最後以層級複迴歸分析探討病人骨質密度 身體疼痛症狀困擾之相關及預測因素 1. 分析自變項中各變項與依變項客觀骨質密度 主觀身體疼痛症狀困擾指數的相關性, 其中對於類別變項 ( 如 : 性別 職業 B 型 C 型肝炎 糖尿病 ) 則先進行虛擬變項轉換再進行統計與分析 ( 皮爾森積差相關 ) 2. 模式一 : 分析病人特性 ( 年齡 性別 透析治療月 糖尿病 ) 分別與依 46

59 變項 ( 骨質密度 身體疼痛指數 ) 之相關性及預測能力 ( 層級複迴歸分析 ) 3. 模式二 : 分析病人特性 ( 年齡 性別 透析治療月 糖尿病 ) 臨床處置結果 ( 副甲狀腺素 血比容 血清白蛋白 紅血球生成素使用量 ) 分別與依變項 ( 骨質密度 身體疼痛指數 ) 之相關性及預測能力 ( 層級複迴歸分析 ) 4. 模式三 : 分析病人特性 ( 年齡 性別 透析治療月 糖尿病 ) 臨床處置結果 ( 副甲狀腺素 血比容 血清白蛋白 紅血球生成素使用量 ) 健康特性 ( 鈣 磷平衡狀況 B C 型肝炎 ) 分別與依變項 ( 骨質密度 身體疼痛指數 ) 之相關性及預測能力 ( 層級複迴歸分析 ) 5. 模式四 : 分析病人特性 ( 年齡 性別 透析治療月 糖尿病 ) 臨床處置結果 ( 副甲狀腺素 血比容 血清白蛋白 紅血球生成素使用量 ) 健康特性 ( 鈣 磷平衡狀況 B C 型肝炎 ) 生活型態( 活動消耗總熱量 BMI) 分別與依變項 ( 骨質密度 身體疼痛指數 ) 的影響及相關性 ( 層級複迴歸分析 ) 6. 探討血液透析病人骨質密度與身體疼痛指數之相關 ( 線性迴歸分析 ) 47

60 第四章研究結果本研究為描述性 相關性研究, 針對血液透析病人骨質密度的影響因素進行探討 收集的資料以 SPSS 15.0 for window 套裝軟體進行建檔 統計及分析, 並將所得結果依研究對象基本資料 骨質密度測量值 身體疼痛症狀困擾測量值 骨質密度及其相關因素及影響骨質密度 身體疼痛症狀困擾之預測性相關等分別說明如下 第一節研究對象的基本資料本研究收集臺北市某兩家區域級醫院, 共 148 位 31 歲到 93 歲的血液透析病人為研究對象 整體而言, 透析病人平均年齡為 63(SD=±12.6) 歲, 平均身高為 160.7(SD=±8.2) 公分 ; 平均體重為 57.8(SD=±10.8) 公斤 ; 平均透析治療月數為 52.5(SD=±46.7) 個月 ; 另外, 在血液透析病人臨床處置血液檢驗報告方面 : 血鈣 (Ca) 平均為 9.2(SD=±0.9)mg/dl, 血磷 (P) 平均為 5.0(SD=±1.2)mg/dl, 鈣磷乘積平均為 45.9(SD=±1.2)mg/dl; 接受透析治療前之血中尿素氮平均為 69.4(SD=±14.2)mg/dl 接受透析治療後血尿素氮平均為 20.9(SD=±5.6)mg/dl ; 透析狀況 (Kt/V) 平均為 1.2(SD=±0.2); 血比容平均為 32.9(SD=±4.7)%, 而紅血球成素用量平均每週施打 (SD=±2597.9) 單位, 血清白蛋白平均為 4.0(SD=±0.4)g/dl, i-pth 平均為 300.7(SD=±380.7)pg/dl, Ferritin 平均為 354.8(SD=±207.4)ng/dl ; 骨質密度平均為 -2.6(SD=±1.1), 身體疼痛指數平均為 10.3(SD=±14.8) 分 ; 病人每週身體活動消耗卡數 平均為 651.8(SD=±525.7) 卡 ( 表 4.1) 48

61 表 4.1 血液透析個案基本資料表 (N=148) f 項目平均值標準差最小值最大值台灣透析族群平均值 年齡 身體質量指數 (BMI) 身高 體重 總透析月 鈣 磷 a a 鈣 * 磷乘積 a 透析前血中尿素氮 (BUN) a 透析後血中尿素氮 (BUN) a 透析狀況 (Kt/V) a 血比容 (Hct) a 紅血球成素 (EPO) 週注射量 血清白蛋白 (Alb) a 血清副甲狀腺素 (i-pth) b 血清鐵 (Ferritin) b 骨質密度測量值 身體疼痛指數 消耗熱量卡 / 週 d e c 註 :a: 取每位病人連續三個月的生化檢驗値加總後平均 b: 取每位病人單一個月的生化檢驗值 c: 實際測量連續測量每位病人的跟骨骨質密度値 2 次後平均 d: 每位病人各疼痛部位 自覺嚴重程度 頻率後相加總得一個指數 e: 每位病人之身體活動項目每分鐘所消耗熱量卡數 每週活動時間 ( 分 ) 後相加總得一總消耗卡數 f: 中央健康保險局 (2007a) 第一季服務品質報告 49