2014第2期内镜排版.FIT)

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1 第 2 期中国内镜杂志 Vol. 20 No 年 2 月 China Journal of Endoscopy Feb 中国内镜杂志 文章编号 : (2014) 论著 120 和 70W 2μm 激光剥橘式前列腺切除术治疗症状性前列腺增生的疗效对比研究 王延东, 刘 军, 杨秀书, 孙兆林 ( 贵州省人民医院泌尿外科, 贵州贵阳 ) 摘要 : 目的 (BPH) 的有效性和安全性 方法 比较研究 120 和 70W 2μm 激光剥橘式前列腺切除术 (TmLRP-TT) 治疗症状性前列腺增生 81 例患者分为两组分别应用 70 和 120W 激光进行 TmLRP-TT, 对两组患 者的围手术期和术后预后及并发症进行比较 结果 120 W 较 70 W TmLRP-TT 在手术时间 [(32.90±10.68) vs (62.55±23.66)min, <0.001] 和灌注液的用量 [(18.34±6.68) vs (30.78±10.01)L, =0.000] 方面具有明显 的优势 两组患者术后下尿路症状均明显改善, 在治疗效果和并发症方面两组之间差异无显著性 结论 70 和 120 WTmLRP-TT 治疗症状性前列腺增生是安全有效的 另外 120 W 较 70 W TmLRP-TT 具有更高的 汽化切除效率, 所需灌注液更少, 手术操作时间更短 关键词 : 良性前列腺增生 ;2μm 激光剥橘式前列腺切除术 ; 汽化切除 中图分类号 : R 文献标识码 : A Comparison of 120W versus 70W thulium laser resection of the prostate-tangerine technique in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia WANG Yan-dong, LIU Jun, YANG Xiu-shu, SUN Zhao-lin (Department of Urology,Guizhou ProvincialPeople's Hospital,Guiyang,Guizhou ,P.R.China) Abstract: Objective To compare the efficacy and safety of 120Wversus 70Wthulium laser resection of the prostate-tangerine technique (TmLRP-TT) for treatment of patients with symptomatic benign prostate hyperplasia (BPH). Methods 81 patients of symptomatic BPH were randomized into 120W(n=41) and 70 W (n=40) TmLRP-TT groups. Data of peri- and postoperative parameters and complications were compared. Results 120 W TmLRP-TT was significantly superior to 70 W device in terms of operation time [(32.90 依 10.68) min vs (62.55 依 min, <0.001) ]and irrigation solution volume [(18.34 依 6.68 L) vs (30.78 依 L, =0.000)]. Patients of both groups resulted in significant improvements in lower urinary tract symptoms, but there is no significant difference in therapeutic effect and complications between two groups. Conclusion 70 W and 120 W TmLRP-TT were both efficient and safe for treating symptomatic BPH; moreover, the 120 W TmLRP-TT offered significantly higher vaporesection rates, less volume of intra-operative irrigation solution and shorter operation time than the 70 W device. Key words: benign prostatic hyperplasia; TmLRP-TT; vaporesection 收稿日期 : [ 通信作者 ] 124

2 第 2 期 王延东, 等 :120 和 70W 2μm 激光剥橘式前列腺切除术治疗症状性前列腺增生的疗效对比研究 良性前列腺增生症是老年男性最常见的疾病之一, 经尿道前列腺电切术 (transurethral resection of prostate,turp) 是手术治疗前列腺增生的金标准, 但是 TURP 并发症较多, 最常见的并发症包括出血, 感 [1] 染, 术后尿失禁, 尿潴留以及 TUR 综合征等 杨波 [2] [3] 等和欧彤文等研究发现 2μm 激光前列腺汽化切除术较传统的 TURP 具有更高的安全性和有效性 [4] 夏术阶等近期研究发现 70 W TmLRP-TT 在组织的切割和汽化方面效率很高, 且安全有效, 这意味着 2μm 激光在治疗症状性 BPH 方面具有很大的优势 虽然 70 W 2μm 激光在泌尿外科领域前景广阔, 但是仍然存在很多局限性, 如在治疗体积较大的前列腺时手术时间相对较长, 一些学者认为,70 W 激光 [5] 仅能用于切除较小的或者中等大小的前列腺 [6] BACH 等发现 2μm 激光和钬激光前列腺剜除术所费时间相当, 这意味着前列腺的大小并非 2μm 激光应用的限制因素 [7] 2μm 激光功率升级到 120 W 后,BACH 等用猪肾进行了 70 W 和 120 W 激光的对比研究, 结果发现在出血方面两者相当, 但是 120 W 2μm 要比 70 W 2μm 激光具有更高的组织消融速度 罗光恒 [8] 等比较了 120 W 和 70 W 2μm 激光在体外汽化切除人前列腺, 得到了类似的结论 为了比较不同功率的 TmLRP-TT 有效性和局限性, 有必要对其进行临床研究 1 资料与方法 1.1 临床资料 2010 年 6 月 ~2011 年 6 月总共 81 名症状性前列腺增生的患者纳入研究, 随机分为 120 和 70 W 两组 这一研究得到医院伦理委员会的同意, 所有患者均签署知情同意书 纳入标准包括 : 严重的下尿路症状 ;IPSS>17; 药物治疗无效 ; 最大尿流率 (Q max )<15 ml/s; 前列腺重量小于 100 g 排除标准包括: 尿道狭窄 ; 膀胱结石 ; 神经源性膀胱 ; 如 PSA>4 ng/l 或直肠指检 (DRE) 异常则进行超声引导下前列腺穿刺排除前列腺癌 患者的排除或者纳入均由同一经验丰富 的泌尿科医生进行 所有患者术前均进行国际前列腺症状评分 (IPSS) 和生活质量评分 (QOLs),DRE, PSA 测定, 肾脏和膀胱超声, 经直肠超声 (TURS) 前列腺体积测定和残余尿 (PRV) 测定以及最大尿流率 (Q max ) 测定 患者基线特征见表 手术方法所有患者硬膜外麻醉或者全身麻醉后置于截石位 手术分别应用 2μm 激光 (LISA laser products OHG,Germany)70 和 120 W 连续波模式, 激光能量通过直径 550μm 的 PercuFib 光纤传输, 光纤由 24F 的 WOLF 前列腺镜导入, 冲洗液均为生理盐水 手 [4] 术过程类似剥橘过程, 自膀胱颈部 5 7 点纵行切沟至精阜上缘水平, 深达外科包膜, 在精阜上方横行切开至外科包膜, 然后沿着外科包膜平面切除中叶, 如中叶较大, 也可在 6 点处纵行切开, 结合鱼鳞状切除等不同技巧切除中叶 ; 然后分别在 及 11 点处分别切沟, 依次切除左 右侧叶及前联合区域前列腺组织至外科包膜, 最后修整前列腺尖部 术后尿道置入 22F 三腔气囊尿管, 并进行 0~6 h 的膀胱冲洗 前列腺标本进行病理检查, 预防性应用抗生素 1.3 观察指标及随访内容两组患者观察指标包括 : 年龄, 术前前列腺体积, 手术时间 ( 前列腺镜鞘在尿道内的时间 ), 术中冲洗液用量, 血红蛋白和血清钠浓度, 需要输血的患者的比率, 留置尿管时间, 术后住院时间 用 TRUS 测得的前列腺的体积 / 手术时间粗略估计切割的速度 对术中术后并发症以及术后第 1,6 和 12 个月 IPSS,QOL,Q max 和 PRV 等方面进行评估 1.4 数据分析所有数据均用均数标准差来表示 数据采用配对检验 术中术后不良反应采用 Fisher 确切概率检验 统计学分析应用 SPSS 12.0 统计软件包 (SPSS Inc,Chicago), 检验水准 α= 结果 2.1 围手术期指标数据 ( 见表 2) 120 W 组与 70 W 组相比在平均手术时间潴留, 表 1 患者的基线特征 (x±s) 组别患者数量患者年龄 / 岁前列腺体积 /ml IPSS 评分生活质量评分最大尿流率 /(ml/s) 残余尿量 /ml PSA/(ng/mL) 71.56± ± ± ± ± ± ± W 组 41 (57~88) (27~95) (17~35) (3~6) (3~14) (22~127) (0.18~3.55) 69.08± ± ± ± ± ± ± W 组 40 (55~90) (30~98) (17~35) (3~6) (3~14) (34~150) (0.23~3.67) 值

3 中国内镜杂志 表 2 患者的围手术期指标数据 组别患者数量手术时间 /min 切除速度 /(g/min) 冲洗液用量 /L 120W 组 ±10.68 (16~53) 1.80±0.27 (1.26~2.55) 18.34±6.68 (9~35) 70W 组 ±23.66 (24~100) 1.00±0.20 (0.63~1.75) 30.78±11.01 (12~47) 值 血清钠浓度 /(mmol/l) 术前血清钠浓度 术后血清钠浓度 ±2.96 (135~145) ±2.83 (134~143) ±2.91 (135~145) ±2.93 (132~143) 续表 2 血红蛋白浓度 /(g/l) 组别 患者数量 术前血红蛋白浓度 术后血红蛋白浓度 留置尿管时间 /d 术后住院时间 /d 120W 组 ±17.50 (103~175) ±16.54 (103~167) 2.46±0.74 (1~3) 3.54±0.87 (3~6) 70W 组 ±16.51 (100~165) ±16.51 (97~165) 2.48±0.72 (1~30) 3.65±1.00 (3~6) 值 [(32.90±10.68)vs (62.55±23.66)min] 和冲洗液用量 [(18.34±6.68)vs (30.78±11.01)L] 存在显著性差异 ( =0.000), 前列腺组织的切除速度也明显快于 70 W 组 [(1.80±0.27)vs (1.00±0.20)g/min, =0.000] 但是在血清钠和血红蛋白水平, 平均保留尿管时间以及住院时间方面两组之间差异无显著性 ( >0.05) 2.2 术后随访数据 15 名患者随访数据不完整, 其中 70 W 组 7 名, 120 W 组 8 名 其中 5 名患者术后效果很好但是拒绝进行随访, 另外 10 名患者失访 与基线数据相比, 两组患者术后在 IPSS,QOL,Q max 和 PRV 方面均有显著改善 ( <0.05), 在 12 个月的随访过程中, 两组患者改善程度差相当, 差异无显著性 ( 见表 3) 2.3 并发症并发症分为术中并发症和术后并发症, 后者又分为早期术后 ( 术后 30 d 内发生的并发症 ) 和后期术后并发症 ( 术后 30 d 以后发生的并发症 ) 并发症情况见表 4 两组患者术中都没有发生严重的并发症 120 W 组 4 名住院患者和 2 名出院的患者,70 W 组 3 名住院患者 1 名出院患者拔除尿管后出现暂时性的尿 覮除 指标覮术前术后 1 个月术后 6 个月术后 12 个月 IPSS 120W 组 25.34±5.42(17~35) 7.24±4.74(0~15) 5.28±4.47(0~13) 4.53±4.05(0~13) 70W 组 26.07±5.27(17~35) 8.28±4.37(0~15) 6.11±4.08(0~13) 4.48±3.51(0~11) 值 QOL 120W 组 4.80±1.10(3~6) 2.20±1.52(0~5) 1.38±1.339(0~4) 1.11±1.14(0~3) 70W 组 4.65±1.12(3~6) 2.50±1.38(0~5) 1.62±1.21(0~5) 1.30±0.98(0~3) 值 Q max/(ml/s) 120W 组 8.00±3.19(3~14) 21.20±10.08(6~45) 23.54±9.00(7~44) 23.54±7.64(7~40) 70W 组 8.35±3.05(3~14) 22.53±10.38(6~45) 23.71±9.44(8~45) 21.58±5.70(8~35) 值 PVR/mL 表 3 术后随访数据 (x±s) 120W 组 75.02±29.92(22~137) 15.07±11.10(0~46) 6.95±8.58(0~35) 4.50±7.02(0~40) 70W 组 75.30±33.24(34~150) 14.95±11.09(0~40) 8.68±9.78(0~37) 5.42±8.14(0~22) 值 值之外, 所有数据均以均数 ± 标准差 ( 范围 ) 表示, <0.05 表示差异存在显著性 ;IPSS 国际前列腺症状评分 ;QOL 生活质量评分 ;Q max 最大 尿流量 ;PVR 残余尿量 126

4 第 2 期 王延东, 等 :120 和 70W 2μm 激光剥橘式前列腺切除术治疗症状性前列腺增生的疗效对比研究 表 4 并发症情况 组别 术中并发症早期术后并发症 ( 术后 30 d 内 ) 患者数大出血需要输血患者患者数量血尿再次导尿 轻到中度排尿困难 尿路刺激症状 尿路感染 暂时性尿失禁 120W 组 (31.7%) 6(14.6%) 8(19.5%) 11(26.8%) 1(2.4%) 7(17.0%) 70W 组 (37.5%) 4(10%) 10(25%) 13(32.5%) 1(2.5%) 5(12.5%) 值 续表 4 组别 术中并发症长期并发症 ( 术后 1 年内 ) 患者数大出血需要输血患者患者数目压力性尿失禁尿道狭窄膀胱颈挛缩逆行射精 120W 组 /33(6.1%) 0 7/13(53.8%) 70W 组 /33(9.1%) 0 8/15(46.7%) 值 潴留, 这些患者再次保留导尿 3~5 d 后拔除尿管均 能自行排尿 120 W 组和 70 W 组分别有 19.5% 和 25% 的患者术后出现轻和中度排尿困难 ( >0.05), 多数患者术后 2 个月内完全消失 120 W 和 70 W 组 分别有 26.8% 和 32.5% 的患者拔除尿管后出现短期 自限性膀胱刺激症状 ( >0.05), 分别有 17% 名和 12.5% 的患者出现短暂的急迫性尿失禁 ( >0.05) 在最长 1 年随访期内,120 W 组和 70 W 组分别有 6.1% 和 9.1% 的患者出现尿道狭窄, 但未出现膀胱颈 挛缩 两组之间总体的尿道狭窄和膀胱颈挛缩发生 率差异无显著性 ( >0.05) 性生活比较活跃的患者 当中,120 W 组和 70 W 组分别有 7 名 (53.8%) 和 8 名 (46.7%) 术后出现逆行射精现象, 两组之间差异 无显著性 两组患者均未出现真性尿失禁 3 讨论 作为一种新的治疗 BPH 手段,70 W 2μm 激光 汽化切除术已经被广泛接受, 它的安全性也高于传 统的 TURP [2-3] 2μm 激光输出功率从 70 W 升级到 120 W 后, 波长恒定, 但汽化切除的能力则随着之提 高 然而与 70 W 相比,120 W 2μm 激光确切的汽 化速度, 临床治疗效果等情况, 尤其是安全性尚未明 确, 因此需要对其进行研究以了解其临床治疗效果, 可能的并发症以及未知的不良反应 笔者的研究显 示 120 和 70 W TmLRP-TT 均具有很高的有效性和 很低的并发症发生率, 两种不同功率下手术的患者 术后相对于基线水平在包括 IPSS,QOLs,PRV 和 Q max 等在内的主客观指标方面均显著改善, 但是两 组之间差异并无显著性 SZLAUER [5] 认为 70 W 2μm 激光这只适合于 127 切除体积小或者中等大小的前列腺 在通常需开放 手术或者分阶段 TURP 的前列腺体积较大的患者, 70 W 2μm 激光手术的时间会比较长 符伟军等 [9] 也 发现 70W2μm 激光要比 TURP 需要更长的手术时 间 [(54.2±20.8)vs(42.0±10.5)min] 他们进一步的 研究发现通过有效的训练,2μm 激光汽化切除的速 度能够达到 1.5 g/min [10] 增加输出功率能否提高 TmLRP-TT 切除速度 呢? 在笔者的研究当中,120 W 组切除平均体积为 (58.54±19.4)mL(27~95 ml) 的前列腺平均所需要 时间为 (32.90±10)min (16~53 min) 而在 70 W 组, 切除平均为 (60.38±21.32)mL(30~98 ml) 的前 列腺需要 (62.55±23.66)min(24~100 min), 组织切 除速度从 70 W 的 (1.00±0.20)g/min 提高到 120 W 的 (1.80±0.27)g/min 120 W 组平均切除速度几乎 是 50 W TmLRP-TT(0.91±0.14)g/min 的 2 倍 [11] 基 于以上结果 120 W TmLRP-TT 可以用于较大前列 腺体积的患者 手术时间缩短有利于减少术中失血和冲洗液的 用量 笔者的研究表明 120 W 组和 70 W 组冲洗液 用量分别为 (18.34±6.68)L 和 (30.76±11.01)L( <0.001), 显然,120 W 要优于 70 W TmLRP-TT 120 和 70 W 在术中术后并发症方面两组相似, 两组轻和中度排尿困难的发生率分别为 19.5% 和 25%, 尿道狭窄的发生率分别为 6.1% 和 9.1% 特殊 设计的 24 F WOLF 激光前列腺镜减少了尿道的损 伤从而降低了术后尿道狭窄的发生率, 适合中国的 患者 两组患者术后逆行射精也很常见 多数患者对 性高潮没有变化感到满意, 对于逆行射精如果术前

5 中国内镜杂志 充分沟通的话多数患者能够接受 两组患者术中术后均未出现需要输血的情况 [7] BACH 等发现激光输出功率的提高不会增加出血速度 2μm 激光优良的止血效果甚至可以使其安全 [12] 地应用于凝血功能异常的患者 由于使用生理盐水作为冲洗液, 几乎没有发生 TUR 综合征的风险 有人研究发现应用钬激光或者 TURP 进行手术的患者尿道灼热感和急迫性尿失禁非常普遍 (48% vs 38%) [12], 这可能是由于手术过程中高能激光作用于 [13] 外科假包膜的原因 笔者的研究发现,120 W 组和 70 W 组分别只有 7 名 (17.0%) 和 5 名 (12.5%) 的患者拔除尿管后出现短期的自限性的急迫性尿失禁 [14] TmLRP-TT 处理前列腺尖部优势明显, 光纤末端距离前列腺组织 5mm, 光束在组织表面的投射面直径只有 1.1 mm 切割的精度使得尿道括约肌损伤的机会很小, 在 12 个月的随访过程中未发现 1 例患者出现压力性尿失禁 70 和 120 W TmLRP-TT 治疗症状性 BPH 是安全有效的 与 70 W 2μm 激光系统相比,120 W TmLRP-TT 不仅切除速度提高, 而且减少了冲洗液的用量, 缩短了手术时间 参考文献 : [1] RASSWEILER J, TEBER D, KUNTZ R, et al. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)-incidence, management, and prevention[j]. Eur Urol, 2006, 50(5): 969. [2] PENG B, WANG GC, ZHENG JH, et al. A comparative study of thulium laser resection of the prostate and bipolar transurethral plasmakinetic prostatectomy for treating benign prostatic hyperplasia[j]. BJU Int, 2013, 111(4): [3] YAN H,OU TW,CHEN L,et al.thulium laser vaporesection versus standard transurethral resection of the prostate: Arandomized trial with transpulmonary thermodilution hemodynamic monitoring[j]. Int JUrol, 2013, 20(5): [4] XIA SJ. Two-micron (thulium) laser resection of the prostate-tangerine technique: a new method for BPH treatment [J]. Asian J Androl, 2009, 11(3): Chinese [5] SZLAUER R, GOTSCHL R, RAZMARIA A. et al. Endoscopic vaporesection of the prostate using the continuous-wave 2-microm thulium laser: outcome and demonstration of the surgical technique[j]. Eur Urol, 2009, 55(2): [6] BACH T, NETSCH C, HAECKER A, et al. Thulium: YAG laser enucleation (Vapo Enucleation) of the prostate: safety and durability during intermediate-term follow-up[j]. World J Urol, 2010, 28(1): [7] BACH T, HUCK N, WEZEL F, et al. 70 vs 120 Wthulium: yttrium-aluminium-garnet 2 microm continuous-wave laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a systematic ex-vivo e- valuation[j]. BJU Int, 2010, 106(3): [8] LUO GH, XIA SJ, SUN ZL. In vitro comparison of the vaporesection of human benign prostatic hyperplasia using 70- and 120-W 2-μm lasers[j]. Asian J Androl, 2011, 13(4): Chinese [9] FU WJ, ZHANG X, YANG Y, et al. Comparison of 2-microm continuous wave laser vaporesection of the prostate and transurethral resection of the prostate: a prospective nonrandomized trial with 1-year follow-up [J]. Urology, 2010, 75 (1): Chinese [10] FU WJ, HONG BF, YANG Y. et al. Vaporesection for managing benign prostatic hyperplasia using a 2-microm continuous-wave laser: a prospective trial with 1-year follow-up [J]. BJU Int, 2009, 103(3): Chinese [11] XIA SJ, ZHUO J, SUN XW, et al. Thulium laser versus standard transurethral resection of the prostate: a randomized prospective trial[j]. Eur Urol, 2008, 53(2): Chinese [12] HAUSER S, ROGENHOFER S, ELLINGER J, et al. Thulium laser (Revolix) vapoenucleation of the prostate is a safe procedure in patients with an increased risk of hemorrhage [J]. Urol Int, 2012, 88(4): [13] WESTENBERG A,GILLING P,KENNETT K,et al.holmium laser resection of the prostate versus transurethral resection of the prostate: results of a randomized trial with 4-year minimum long-term followup[j]. JUrol, 2004, 172(2): [14] MONTORSI F, NASPRO R, SALONIA A, et al. Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate: results from a 2-center, prospective, randomized trial in patients with obstructive benign prostatic hyperplasia [J]. J Urol, 2004, 172 (5p+1): ( 王荣兵编辑 ) 128

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