H8029_EPC15249_Accepted Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 2016 年承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 這是一份藥物清單, 參保者可從 Elderplan FIDA Total Care 獲取 Elderp

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1 2016 Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 本綜合處方藥一覽表自 2015 年 8 月 19 日起未作任何變更 如有問題, 請致電 Elderplan FIDA Total Care 參保者服務部聯絡我們, 電話 : , 聽障和語障人士可致電 711, 服務時間為 : 早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天, 或瀏覽 Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 是一項與 Medicare 和紐約州衛生署 (Medicaid) 均簽有合約, 以便經由全面整合雙重利惠 (FIDA) 示範計劃向參保者提供兩項計劃之福利的管理式醫療保健計劃 承保藥物清單及藥房網絡在每年 1 月 1 日可能會有所調整, 在全年內也可能會不時變更 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊 통화료는무료입니다.m 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊 請於週一至週日上午 8 致電 ,TTY/TDD 使用者 :711 此為免付費電話 時至下午 8 時 2016 年綜合處方藥一覽表 Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 請閱讀 : 本文件包含有關本計劃承保藥物的資訊 本綜合處方藥一覽表自 2015 年 8 月 19 日起未作任何變更 如有問題, 請致電 Elderplan FIDA Total Care 參保者服務部聯絡我們, 電話 : , 聽障和語障人士可致電 711, 服務時間為 : 早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天, 或瀏覽 H8029_EPC15249_Accepted HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version Number 7 H8029_EPC15249_Accepted

2 H8029_EPC15249_Accepted Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 2016 年承保藥物清單 ( 處方藥一覽表 ) 這是一份藥物清單, 參保者可從 Elderplan FIDA Total Care 獲取 Elderplan FIDA Total Care 是一項與 Medicare 和紐約州衛生署 (Medicaid) 均簽有合約, 以便經由全面整合雙重利惠 (Fully Integrated Duals Advantage, 簡稱 FIDA) 示範計劃向參保者提供兩項計劃之福利的管理式醫療保健計劃 承保藥物清單和 / 或藥房及提供者網絡在全年內可能會有所變更 在做出會影響您的變更之前, 我們將給您寄送通知 每年 1 月 1 日福利可能會發生變化 如需 Elderplan FIDA Total Care 的最新承保藥物清單, 您可以瀏覽網站 或致電 Elderplan FIDA Total Care 參保者服務部, 電話 : 可能會有適用的約束及限制 如需更多資訊, 請致電 Elderplan FIDA Total Care 參保者服務部或細閱 Elderplan FIDA Total Care 參保者手冊 任何承保藥物均無需支付定額手續費 您可以免費取得此資訊的其他格式版本, 例如大號字體印刷版或音訊 請致電 , 聽障 / 語障人士可致電 711, 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點 此為免付費電話 You can get this information for free in other languages.call and TTY/TDD users should dial 711 during 8:00 A.M. to 8:00 P.M. The call is free. Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al y TTY/TDD 711 de lunes a domingos de 8:00 A.M. a 8:00 P.M. La llamada es gratuita. Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang.rele nan ak nan TTY/TDD (pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) 711 de lendi a dimanch 8:00 A.M. - 8:00 P.M. Apèl la gratis. 이정보는다른언어로도제공됩니다무료 ). 월요일 - 일요일 8:00 A.M. 8:00 P.M. 중 나 TTY/TDD 71 로전화주십시오. 통화료는무료입니다. 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊 請於週一至週日上午 8 時至下午 8 時致電 , TTY/TDD 使用者 :711 此為免付費電話 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру или 711 (линия TTY/TDD) с понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. È possibile riceverequeste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il etty/tdd 711 dal lunedì alla domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00. Il servizio è gratuito. 紐約州設立了一個名為 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) 的參保者監察官計劃, 就 Elderplan FIDA Total Care 提供的任何服務向參保者提供免費及保密的協助 您可致電免費電話 或線上瀏覽網站 icannys.org 聯絡 ICAN 如有問題, 請致電 Elderplan FIDA Total Care, 電話 : , 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天, 聽障 / 語障人士可致電 711 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 I

3 常見問題 (FAQ) 在此處查找您對本承保藥物清單的問題解答 您可以閱讀全部的常見問題以瞭解更多資訊, 或是查找特定的問題和解答 1. 承保藥物清單上有哪些處方藥?( 我們將承保藥物清單簡稱為 藥物清單 ) 從第 1 頁開始的承保藥物清單上的藥物是 Elderplan FIDA Total Care 承保的藥物 這些藥物可在我們網絡內的藥房購買 如果我們與一家藥房簽訂合作協議並向您提供服務, 這家藥房即屬於我們的網絡內藥房 我們將這些藥房稱為 網絡內藥房 g Elderplan FIDA Total Care 在以下情況中承保藥物清單上的所有藥物 : 您的醫生或其他處方醫師表示您需要這些藥物以恢復健康或保持健康, 藥物對您的病情具有醫療必要性, 及 您會在 Elderplan FIDA Total Care 網絡內藥房配取處方藥 g Elderplan FIDA Total Care 可能要求採取額外行動才能獲得某些藥物 ( 請參見下文第 5 題 ) 在某些情況下, 您必須採取一些行動才能獲得藥物, 例如首先嘗試其他藥物 您也可以在我們的網站 或致電參保者服務部 查詢最新的承保藥物清單 2. 藥物清單會變更嗎? 是的 Elderplan FIDA Total Care 可能會在一年之中增加或刪減藥物清單上的藥物 一般而言, 藥物清單只會在以下情況下變更 : 出現一種新藥物, 其藥效與目前藥物清單上的藥物相同, 或 我們得知一種藥物不安全 我們也可能更改有關藥物的規則 例如, 我們 可能 : 決定要求或不要求某種藥物獲得事先批准 ( 事先批准是您在獲得藥物之前需要從 Elderplan FIDA Total Care 或您跨科團隊 (IDT) 處獲得的許可 ) 增加或改變您可以獲得的藥量 ( 稱為 數量限制 ) 增加或改變藥物的階段療法限制 ( 階段療法指您必須先嘗試一種藥物, 我們才會承保另一種藥物 ) ( 有關這些藥物規則的更多資訊, 請參閱第 III 頁 ) 如果您使用的藥物從藥物清單上刪除, 我們會告訴您 當我們改變承保藥物的規則時, 我們也會告訴您 下文中的問題 3 4 和 7 會提供藥物清單變更時的更多相關資訊 g 您可以隨時在網站 查詢 Elderplan FIDA Total Care 的最新藥物清單 您也可以致電參保者服務部 , 查詢最新的藥物清單 如有問題, 請致電 Elderplan FIDA Total Care, 電話 : , 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天, 聽障 / 語障人士可致電 711 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 II

4 Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 2016 年處方藥一覽表 3. 如果市面上出現一種比較便宜的藥物, 而且藥效與目前藥物清單上的藥物相同時會如何處理? 如果出現一種比較便宜的藥物, 且藥效與目前藥物清單上的藥物相同 : 您的藥劑師可能在您下次配取處方藥時向您提供這種比較便宜的藥物 如果您和您的提供者認為這種較便宜的藥物不適合您, 您的提供者可以告知藥劑師, 繼續為您提供您目前使用 的藥物 Elderplan FIDA Total Care 可能會決定將價格較高的藥物從藥物清單中刪除 如果您使用的藥物因為市面上出現價格較低且藥效相同的藥物而被我們撤出藥物清單, 我們會在撤出藥物清單之前至少 60 天或是當您要求重新配藥時告訴您 然後, 您可以在藥物清單變更之前獲得 60 天份的供藥 如果您目前正在使用的藥物即將被刪除,Elderplan FIDA Total Care 會在我們更改藥物清單前至少 60 天為您來信說明 如果您決定使用將從藥物清單上刪除價格較高的藥物, 您的護理經理會與您和您的處方醫生合作獲得批准或換用藥物清單上價格較低的藥物 您的護理經理還會將您藥物治療方案的變化告知您的跨科團隊 (IDT) 4. 當我們發現一種藥物不安全時會怎麼辦? 如果食品藥物管理局 (FDA) 表示您正在使用的一種藥物不安全, 我們會立刻從藥物清單刪除 我們還會寄信並致電告知您, 不安全的藥物已從藥物清單中刪除 如果您收到我們參保者服務部寄出的此類信函, 請立刻致電您的護理經理 您可致電參保者服務部的免付費號碼 : 我們的護理經理將與您和您的處方醫生合作, 在藥物清單上尋找安全的替代藥物 您的護理經理還會告知您的跨科團隊 (IDT) 此事宜, 確保及時更新您的護理計劃 5. 藥物承保有任何限制嗎? 還是需要採取任何行動才能獲得某些藥物? 是的, 某些藥物有承保規則或是對您可以獲得的藥量有限制 在某些情況下, 您或您的醫生或其他處方醫師必須採取一些行動才能獲得藥物 例如 : 事先批准 ( 或事先授權 ): 就某些藥物而言, 您或您的醫生或其他處方醫師在您配取處方藥前必須取得 Elderplan FIDA Total Care 或您跨科團隊 (IDT) 的批准 若您未獲得批准,Elderplan FIDA Total Care 可能不會承保該藥物 數量限制 : 有時,Elderplan FIDA Total Care 會限制您可以獲得的藥量 階段療法 : 有時,Elderplan FIDA Total Care 要求您接受階段療法 這是指您必須按某種順序使用藥物來治療您的疾病 您可能必須先嘗試一種藥物, 我們才會承保另一種藥物 如果您的醫生認為第一種藥物對您無效, 我們才會承保第二種藥物 如有問題, 請致電 Elderplan FIDA Total Care, 電話 : , 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天, 聽障 / 語障人士可致電 711 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 III

5 您可以透過第 1 頁開始的表格查詢您的藥物是否有額外的要求或限制 您也可以瀏覽我們的網站 瞭解更多資訊 我們已在線上刊載文件, 解釋我們事先授權和階段療法的限制 您也可以要求我們寄一份給您 您可以對這些限制提出 例外處理 要求 請參閱問題 11, 瞭解有關例外處理的更多資訊 g 如果您住在護理機構或其他長期護理機構, 而且需要一種不在藥物清單上的藥物, 或是您無法輕易取得需要的藥物, 我們可以為您提供幫助 無論您是否為 Elderplan FIDA Total Care 的新參保者, 我們都會為您需要的藥物承保 31 天份的緊急供藥 ( 除非處方開立更少天數 ), 以便您有時間與您的醫生或其他處方醫師討論 他們可以幫助您決定您是否可以使用藥物清單上的另一種類似藥物, 或是否要求例外處理 請參閱第 11 題有關例外處理的詳細資訊 6. 您如何知道您想要的藥物是否有限制或需要採取什麼行動來獲得藥物? 第 1 頁的承保藥物清單有 一欄 7. 如果我們更改承保某些藥物的規則會如何處理? 例如, 如果我們新增某種藥物的事先授權 ( 批准 ) 數量限制及 / 或階段療法限制 我們會告訴您, 我們是否對某種藥物新增了事先批准 數量限制及 / 或階段療法限制 我們會在增加限制之前至少 60 天或是在您下次要求重新配取時告訴您 然後, 您可以在藥物清單變更之前獲得 60 天的藥量 這樣可以讓您有時間和醫生或其他處方醫師討論接下來該怎麼做 8. 如何查詢某種藥物是否列於藥物清單上? 有兩種方式可以查詢藥物 : 您可以按字母順序搜尋 ( 如果您知道如何拼寫藥物名稱 ), 或 您可以按照疾病搜尋 要按照字母順序搜尋, 請翻到第 58 頁的字母清單部分 然後在清單中查找藥物的名稱 要按疾病搜尋, 請翻到第 VIII 頁的 按疾病排列的藥物清單 一節 本節所列藥物按照所治療的病症類型分類 例如, 如果您患有心臟病, 您應該查看 心血管 類別 您可以在該類別找到治療心臟病的藥物 如有問題, 請致電 Elderplan FIDA Total Care, 電話 : , 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天, 聽障 / 語障人士可致電 711 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 IV

6 Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 2016 年處方藥一覽表 9. 如果您想要使用的藥物不在藥物清單上怎麼辦? 如果您在藥物清單上沒有查到您的藥物, 請致電參保者服務部諮詢, 電話 : 如果您得知 Elderplan FIDA Total Care 不會承保該藥物, 您可以採取以下一種行動 : 向參保者服務部索取一份與您想要使用的藥物類似的清單 然後將該清單出示給您的醫生或其他處方醫師 他們可以開立藥物清單上與您想要使用的藥物類似的藥物 或 您可要求計劃或您的跨科團隊 (IDT) 破例承保您的藥物 請參閱第 11 題有關例外處理的詳細資訊 10. 如果您是 Elderplan FIDA Total Care 的新參保者, 而且在藥物清單上找不到您的藥物或是您在領取藥物時遇到困難該怎麼辦? 我們可以幫忙 我們會在您成為 Elderplan FIDA Total Care 參保者後的前 90 天按需要承保 90 天的臨時性供藥, 以便您有時間與您的醫生或其他處方醫師討論 他們可以幫助您決定您是否可以使用藥物清單上的另一種類似藥物, 或是否要求例外處理 如果您符合以下條件, 我們會承保 90 天的臨時性供藥 : 您正在使用未列於我們藥物清單上的藥物, 或 根據保健計劃的規則, 您無法取得處方醫師所開立的藥量, 或 藥物需要 Elderplan FIDA Total Care 或您跨科團隊 (IDT) 的事先批准, 或 您正在使用的藥物屬於階段療法限制中的藥物 如果您住在護理機構或其他長期護理機構, 您可以重新配取 91 天 ( 最多 98 天 ) 份量的處方藥 在您參保本計劃的前 90 天內, 您可多次重新配取藥物 這樣, 您的處方醫師有時間將您的藥物改成藥物清單上的藥物或是申請例外處理 Elderplan FIDA Total Care 現有參保者的護理等級變更 當參保者從一個治療機構轉到另一個治療機構時, 護 理等級會發生變化 例如, 如果您從醫院或專業護理機構 (SNF) 或門診機構轉入長期護理 (LTC) 機構,Elderplan FIDA Total Care 將承保 31 天的過渡期臨時性供藥 ( 除非您的處方寫明更少的天數 ) 在您入住長期護理機構的前 90 天內,Elderplan FIDA Total Care 將承保這些藥物的多次重新配取 如果您離開長期護理機構或出院返家,Elderplan FIDA Total Care 將承保 30 天的臨時性供藥 ( 除非您的處方寫明更少的天數 ) 這適用於可能未列於 Elderplan FIDA Total Care 藥物清單上的藥物, 或受事先授權或數量限制等承保限制的藥物 您的護理經理將與您和您的處方醫師合作, 協助您申請例外處理, 以更好地適應護理等級變更 如有問題, 請致電 Elderplan FIDA Total Care, 電話 : , 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天, 聽障 / 語障人士可致電 711 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 V

7 11. 我可以申請例外處理以獲得藥物承保嗎? 是的 您可以向 Elderplan FIDA Total Care 或您的跨科團隊 (IDT) 申請例外處理, 以承保不在藥物清單中的藥物 您也可以要求 Elderplan FIDA Total Care 或您的 IDT 更改針對藥物的相關規則 例如,Elderplan FIDA Total Care 可能會限制某種藥物的承保藥量 如果您的藥物有上限規定, 您可要求我們或您的 IDT 更改這項限制, 承保更多藥量 其他例子 : 您可要求我們或您的 IDT 撤銷階段療法限制或是事先批准要求 12. 取得例外處理需要多長時間? 首先,Elderplan FIDA Total Care 或您的跨科團隊 (IDT) 必須收到您的處方醫師支持您申請例外處理的聲明 我們收到聲明後, 會在 72 小時內對您的例外處理申請作出決定 如果您或您的處方醫師認為等候 72 小時作出決定 會對您的健康造成危害, 您可以申請加急例外處理 這是更快速的決定 如果您的處方醫師支持您的申請, 我們會在收到處方醫師的支持聲明後 24 小時內作出決定 13. 如何提出例外處理申請? 要提出例外處理申請, 請致電您的護理經理 您的護理 經理將與您和您的提供者合作, 幫助您申請例外處理 14. 什麼是普通藥? 普通藥的成份與品牌藥相同 普通藥一般比品牌藥便 宜, 而且普通藥的名稱通常較不為人所知 普通藥均已 獲食品藥物管理局 (FDA) 批准 Elderplan FIDA Total Care 承保品牌藥和普通藥 15. 什麼是 OTC 藥物? OTC 是指 非處方藥 Elderplan FIDA Total Care 承保部分 OTC 藥物 ( 若您的提供者開具該等藥物的 處方 ) 您可以查閱 Elderplan FIDA Total Care 的藥物清單, 瞭 解哪些 OTC 藥物可獲得承保 16. Elderplan FIDA Total Care 是否承保非藥物類 OTC 產品? Elderplan FIDA Total Care 承保部分非藥物類 OTC 產品 ( 若您的提供者開具該等產品的處方 ) 非藥物類 OTC 產品的例子包括紗布墊與敷料以及注射胰島素所用的針頭和注射器 您可以查閱 Elderplan FIDA Total Care 的藥物清單, 瞭解哪些非藥物類 OTC 產品可獲得承保 17. 您需支付多少定額手續費? 您無需為藥物清單上的藥物支付定額手續費 如有問題, 請致電 Elderplan FIDA Total Care, 電話 : , 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天, 聽障 / 語障人士可致電 711 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 VI

8 Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 2016 年處方藥一覽表 18. 什麼是藥物等級? 藥物等級 承保藥物的類型 定額手續費 ( 分攤費用 ) 1 普通藥 $0 2 品牌藥 $0 3 非 Medicare Rx( 處方 ) 和 OTC ( 非處方 ) 藥物 $0 註 : 如上文定額手續費一欄所述, 參保者無需為藥物清單上第 1 至第 3 級的藥物支付分攤費用 如有問題, 請致電 Elderplan FIDA Total Care, 電話 : , 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天, 聽障 / 語障人士可致電 711 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 VII

9 承保藥物清單 下頁開始的承保藥物清單為您提供有關 Elderplan FIDA Total Care 承保藥物的資訊 若您在清單中尋找藥物時遇到困難, 請查閱第 58 頁開始的索引 表格的第一欄列出了藥物名稱 品牌藥用大寫字母表示 ( 如 LATUDA), 普通藥則用小寫斜體字母表示 ( 如 losartan) 一欄的資訊會說明 Elderplan FIDA Total Care 在承保您的藥物時是否有任何規定 符號說明 * Medicaid 承保的非 D 部分藥物或 OTC 用品 B/D 由 Medicare B 部分或 D 部分承保 某些藥物可能由 Medicare B 部分或 D 部分承保 ( 視情況而定 ) 可能需要提交資訊, 描述藥物的用途與規定, 以便作出裁決 PA 需要事先授權 某些藥物需要您或您的醫師獲得事先授權才能配取 這表示您將需要在配取處方藥前取得 Elderplan 或 IDT 的核准 ST 需要階段療法例外處理 您需要先嘗試藥物清單上的某些藥物, 我們才能承保此藥物 QL 數量限制 Elderplan 會限制某些藥物的承保數量 除非另有說明, 數量限制指 30 天的供藥量 例如,Elderplan 規定 Fentanyl 貼片 30 天的數量限制為 10 片 LA 取藥限制 此藥物可能僅在某些藥房提供 如需更多資訊, 請致電參保者服務部, 電話 : NM 不能在郵購藥房購買 註 : 藥物旁邊有 * 代表藥物不是 D 部分藥物 這些藥物有不同的上訴規則 上訴是指透過正式方式要求我們審查並更改您認為有誤的承保範圍決定 例如,Elderplan FIDA Total Care 或您的跨科團隊 (IDT) 可能裁決某種您想要的藥物是 Medicare 或 Medicaid 不承保或不再承保的藥物 如果您或您的醫生或其他處方醫師不同意該裁決, 您可提出上訴 如需瞭解如何提出上訴, 請致電參保者服務部, 電話 : 或 Independent Consumer Advocacy Network (ICAN), 電話 : 您也可以參閱參保者手冊, 瞭解如何對裁決提出上訴 按疾病排列的藥物清單 本節所列藥物按照所治療的病症類型分類 例如, 如果您患有心臟病, 您應該查看 心血管 類別 您可以在 該類別找到治療心臟病的藥物 如有問題, 請致電 Elderplan FIDA Total Care, 電話 : , 服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天, 聽障 / 語障人士可致電 711 此為免付費電話 如需更多資訊, 請瀏覽 VIII

10 止痛藥 - 治療疼痛和發炎的藥物 類鴉片止痛藥, 長效型 - 麻醉鎮痛藥 fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr $0 (1) QL (10 個貼片 / 30 天 ) NM PA FENTANYL 37.5mcg/hr, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr $0 (1) QL (10 個貼片 / 30 天 ) NM PA levorphanol tartrate TABS $0 (2) NM methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml $0 (1) NM METHADONE HCL SOLN 10mg/ml $0 (2) B/D NM methadone hcl TABS $0 (1) QL (240 個片劑 /30 天 ) NM morphine sulfate CP24 $0 (1) QL (90 個膠囊 /30 天 ) NM morphine sulfate TBCR 15mg, 30mg, 60mg, 100mg $0 (1) QL (90 個片劑 / 30 天 ) NM morphine sulfate TBCR 200mg $0 (1) QL (60 個片劑 / 30 天 ) NM morphine sulfate beads $0 (1) QL (90 個膠囊 / 30 天 ) NM NUCYNTA ER $0 (2) QL (60 個片劑 / 30 天 ) NM OXYCONTIN $0 (2) QL (120 個片劑 / 30 天 ) NM ST oxymorphone hcl TB12 5mg, 10mg, 20mg, 30mg, 40mg $0 (1) QL (120 個片劑 / 30 天 ) NM oxymorphone hcl TB12 7.5mg $0 (1) QL (90 個片劑 / 30 天 ) NM oxymorphone hcl TB12 15mg $0 (1) QL (60 個片劑 / 30 天 ) NM tramadol hcl TB24 $0 (1) NM 類鴉片止痛藥, 短效型 - 麻醉鎮痛藥 acetaminophen w/ codeine SOLN $0 (1) QL (5000 毫升 / 30 天 ) NM acetaminophen w/ codeine TABS $0 (1) QL (400 個片劑 / 30 天 ) NM ascomp $0 (1) NM PA butalbital-acetaminophen-caffeine w/ codeine $0 (1) QL (370 個膠囊 / 30 天 ) NM PA codeine sulfate 15mg $0 (2) NM codeine sulfate 30mg, 60mg $0 (1) NM 1

11 duramorph $0 (1) B/D NM endocet $0 (1) QL (370 個片劑 / 30 天 ) NM fentanyl citrate LPOP $0 (1) QL (120 lpop / 30 天 ) NM PA hydroco/apap sol $0 (1) QL (5500 毫升 / 30 天 ) NM hydroco/apap tab $0 (1) QL (370 個片劑 / 30 天 ) NM hydroco/apap tab 5-300mg $0 (1) QL (400 個片劑 / 30 天 ) NM hydroco/apap tab 5-325mg $0 (1) QL (370 個片劑 / 30 天 ) NM hydroco/apap tab $0 (1) QL (400 個片劑 / 30 天 ) NM hydroco/apap tab $0 (1) QL (370 個片劑 / 30 天 ) NM hydroco/apap tab mg $0 (1) QL (400 個片劑 / 30 天 ) NM hydroco/apap tab mg $0 (1) QL (370 個片劑 / 30 天 ) NM hydrocodone-ibuprofen $0 (1) NM hydromorphone hcl LIQD $0 (1) NM hydromorphone hcl SOLN 500mg/50ml $0 (1) NM hydromorphone hcl TABS $0 (1) NM lorcet $0 (1) QL (370 個片劑 / 30 天 ) NM morphine sulfate SOLN 10mg/5ml, 20mg/5ml, 20mg/ml $0 (1) NM morphine sulfate TABS $0 (2) NM nalbuphine hcl SOLN $0 (1) NM NUCYNTA $0 (2) QL (180 個片劑 / 30 天 ) NM oxycodone hcl CAPS; CONC; SOLN; TABS $0 (1) NM oxycodone hcl T12A $0 (2) QL (120 個片劑 / 30 天 ) NM oxycodone w/ acetaminophen $0 (1) QL (370 個片劑 / 30 天 ) NM oxycodone-ibuprofen $0 (1) NM oxymorphone hcl TABS $0 (1) NM SYNALGOS-DC $0 (2) NM tramadol hcl TABS $0 (1) NM 2

12 tramadol-acetaminophen $0 (1) QL (370 個片劑 / 30 天 ) NM 止痛藥和退熱劑, 其他 - 治療疼痛和發燒的藥物 止痛藥和退熱劑, 其他 - 治療疼痛和發燒的藥物 acetaminophen CAPS $0 (3) QL (200 個膠囊 / 30 天 ) NM; * acetaminophen CHEW $0 (3) NM; * acetaminophen SOLN $0 (3) QL (200 毫升 / 30 天 ) NM; * acetaminophen SUPP $0 (3) QL (200 個栓劑 / 30 天 ) NM; * acetaminophen SUSP $0 (3) NM; * acetaminophen TABS 325mg $0 (3) NM; * acetaminophen TABS 500mg $0 (3) QL (200 個片劑 / 30 天 ) NM; * acetaminophen TBCR $0 (3) QL (200 個片劑 / 30 天 ) NM; * acetaminophen TBDP $0 (3) QL (200 個片劑 / 30 天 ) NM; * 麻醉劑 - 麻醉藥物 局部麻醉劑 - 麻醉藥物 lidocaine hcl (local anesth.) $0 (1) NM lidocaine-prilocaine $0 (1) NM 戒毒 / 藥物濫用治療用藥 - 其他精神健康藥物 戒酒 / 制癮劑 - 其他精神健康藥物 acamprosate calcium $0 (1) disulfiram TABS $0 (1) naltrexone hcl TABS $0 (1) NM 類鴉片拮抗劑 - 其他精神健康藥物 buprenorphine hcl SOLN; SUBL $0 (1) NM PA buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate $0 (1) NM PA naloxone hcl SOLN 1mg/ml $0 (2) NM SUBOXONE $0 (2) NM PA 戒菸藥 - 其他精神健康藥物 buproban $0 (1) NM CHANTIX 1mg $0 (2) QL (180 個片劑 / 90 天 ) NM 3

13 CHANTIX.5mg $0 (2) QL (11 個片劑 / 30 天 ) NM CHANTIX CONTINUING MONTH $0 (1) QL (56 個片劑 / 28 天 ) NM CHANTIX STARTING MONTH PA $0 (2) QL (53 個片劑 / 30 天 ) NM NICOTROL INHALER $0 (2) NM NICOTROL NS $0 (2) NM 消炎藥 - 治療疼痛和發炎的藥物 非類固醇消炎藥 - 治療疼痛和發炎的藥物 celecoxib CAPS $0 (1) diclofenac potassium $0 (1) diclofenac sodium TB24; TBEC $0 (1) diclofenac w/ misoprostol $0 (1) diflunisal $0 (1) etodolac $0 (1) fenoprofen calcium TABS $0 (1) flurbiprofen TABS $0 (1) ibuprofen SUSP $0 (1) NM ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg $0 (1) ketoprofen CAPS; CP24 $0 (1) meclofenamate sodium CAPS $0 (1) meloxicam SUSP; TABS $0 (1) nabumetone TABS $0 (1) naproxen SUSP; TABS; TBEC $0 (1) naproxen sodium TABS 275mg, 550mg $0 (1) oxaprozin $0 (1) piroxicam CAPS $0 (1) sulindac TABS $0 (1) tolmetin sodium CAPS $0 (1) tolmetin sodium TABS 600mg $0 (1) 抗貧血藥物 鐵製劑 FERROUS GLUCONATE 324mg $0 (3) NM; * ferrous sulfate TABS 325mg $0 (3) NM; * ferrous sulfate TBEC 325mg $0 (3) NM; * polysaccharide iron complex $0 (3) NM; * 抗菌藥物 - 治療感染的藥物 胺基苷類 - 治療感染的藥物 4

14 amikacin sulfate SOLN 500mg/2ml $0 (1) NM GENTAM/NACL INJ 0.9MG/ML $0 (1) NM GENTAM/NACL INJ 1.4MG/ML $0 (1) NM gentam/nacl inj 60mg $0 (1) NM gentam/nacl inj 80mg $0 (1) B/D NM gentam/nacl inj 100mg $0 (1) B/D NM gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml $0 (1) NM gentamicin sulfate SOLN 10mg/ml $0 (1) NM gentamicin sulfate SOLN 40mg/ml $0 (1) B/D NM gentamicin sulfate (ophth) OINT $0 (1) NM neomycin sulfate TABS $0 (1) NM paromomycin sulfate CAPS $0 (1) NM streptomycin sulfate SOLR $0 (1) NM tobramycin NEBU $0 (1) B/D NM tobramycin sulfate SOLN 10mg/ml, 80mg/2ml $0 (1) B/D NM TOBRAMYCIN SULFATE/SODIUM $0 (1) B/D NM 抗菌藥物 - 治療感染的藥物 bacitracin (topical) $0 (3) NM; * bacitracin zinc OINT $0 (3) NM; * 抗菌藥物, 其他 - 治療感染的藥物 baci-im $0 (1) NM chloramphenicol sodium succinate $0 (1) B/D NM clindamycin hcl CAPS $0 (1) NM clindamycin palmitate hydrochloride $0 (1) NM clindamycin phosphate SOLN 150mg/ml $0 (1) NM clindamycin phosphate in d5w $0 (1) NM colistimethate sodium SOLR $0 (1) B/D NM CUBICIN $0 (2) NM FLAGYL ER $0 (2) NM linezolid SOLN $0 (1) B/D NM linezolid TABS $0 (1) NM methenamine hippurate $0 (1) NM metronidazole CAPS; TABS $0 (1) NM metronidazole in nacl $0 (2) B/D NM MONUROL $0 (2) NM nitrofurantoin macrocrystal $0 (1) NM PA polymyxin b sulfate SOLR $0 (1) NM PRIMSOL $0 (2) NM SYNERCID $0 (2) B/D NM trimethoprim TABS $0 (1) NM 5

15 TYGACIL $0 (2) B/D NM vancomycin hcl CAPS $0 (1) NM vancomycin hcl SOLR 10gm, 1000mg $0 (1) NM vancomycin hcl SOLR 500mg $0 (2) NM XIFAXAN 200mg $0 (2) NM XIFAXAN 550mg $0 (2) ZYVOX TABS $0 (2) NM β 內酰胺, 頭孢菌素類 - 治療感染的藥物 cefaclor CAPS $0 (1) NM CEFACLOR ER $0 (1) NM cefadroxil $0 (1) NM CEFAZOLIN SODIUM SOLN $0 (1) NM cefazolin sodium SOLR 1gm, 10gm, 500mg $0 (1) NM cefdinir $0 (1) NM cefepime hcl $0 (1) NM cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 500mg $0 (1) NM CEFOTETAN 1gm, 2gm $0 (1) NM CEFOXITIN SODIUM $0 (1) NM cefoxitin sodium 1gm, 2gm, 10gm $0 (1) NM cefpodoxime proxetil $0 (1) NM cefprozil $0 (1) NM ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm $0 (1) NM ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm, 10gm, 250mg, 500mg $0 (1) NM cefuroxime axetil $0 (1) NM cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg $0 (1) NM cephalexin $0 (1) NM tazicef SOLR $0 (1) NM TEFLARO 400mg $0 (2) NM β 內酰胺, 其他 - 治療感染的藥物 aztreonam 1gm $0 (1) NM CAYSTON $0 (2) NM PA imipenem-cilastatin $0 (1) NM INVANZ $0 (2) NM meropenem 500mg $0 (1) B/D NM β 內酰胺, 青黴素 - 治療感染的藥物 amoxicillin $0 (1) NM amoxicillin & pot clavulanate $0 (1) NM amp-sulbacta inj 1.5gm $0 (1) NM amp-sulbacta inj 3gm $0 (1) B/D NM 6

16 amp-sulbacta inj 15gm $0 (1) B/D NM ampicillin $0 (1) NM ampicillin sodium 1gm, 10gm, 125mg $0 (1) B/D NM BICILLIN C-R $0 (2) NM dicloxacillin sodium $0 (1) NM nafcillin sodium 1gm $0 (2) B/D NM nafcillin sodium 10gm $0 (1) B/D NM oxacillin sodium 2gm, 10gm $0 (1) NM penicillin g potassium unit $0 (1) B/D NM PENICILLIN G POTASSIUM IN $0 (1) B/D NM PENICILLIN G PROCAINE $0 (2) NM penicillin g sodium $0 (1) B/D, NM penicillin v potassium $0 (1) NM piperacillin sodium-tazobactam sodium $0 (1) NM 巨環內酯 - 治療感染的藥物 azithromycin PACK $0 (1) NM azithromycin SOLR 500mg $0 (2) B/D NM azithromycin SUSR $0 (1) QL (120 毫升 / 30 天 ) NM azithromycin TABS $0 (1) NM clarithromycin SUSR; TABS; TB24 $0 (1) NM ERY-TAB 500mg $0 (1) NM ERYPED 400 $0 (2) NM ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500mg $0 (1) NM erythrocin stearate $0 (1) NM erythromycin base $0 (1) NM erythromycin ethylsuccinate $0 (1) NM KETEK $0 (2) NM 喹啉酮 - 治療感染的藥物 ciprofloxacin SOLN 400mg/40ml $0 (1) NM ciprofloxacin SUSR $0 (1) NM ciprofloxacin hcl TABS $0 (1) NM ciprofloxacin in d5w $0 (1) NM ciprofloxacn tab 500mg er $0 (1) NM ciprofloxacn tab 1000mg $0 (1) NM levofloxacin TABS $0 (1) NM levofloxacin in d5w $0 (1) B/D NM levofloxacin inj 25mg/ml $0 (1) B/D NM levofloxacin sol 25mg/ml $0 (1) NM moxifloxacin hcl TABS $0 (1) NM ofloxacin $0 (1) NM 7

17 磺醯胺 - 治療感染的藥物 SULFADIAZINE TABS $0 (1) NM sulfamethoxazole-trimethoprim SOLN $0 (1) B/D NM sulfamethoxazole-trimethoprim SUSP; TABS $0 (1) NM 四環素 - 治療感染的藥物 demeclocycline hcl $0 (1) NM doxy $0 (1) NM doxycycline (monohydrate) $0 (1) NM doxycycline hyclate CAPS; TABS; TBEC $0 (1) NM minocycline hcl CAPS $0 (1) NM 抗痙攣劑 - 治療癲癇的藥物 抗痙攣劑, 其他 - 治療癲癇的藥物 LEVETIRACETAM SOLN $0 (2) NM levetiracetam SOLN 100mg/ml $0 (1) levetiracetam SOLN 500mg/5ml $0 (1) B/D NM levetiracetam TABS $0 (1) levetiracetam TB24 $0 (1) POTIGA $0 (2) 巴比妥酸鹽 ONFI SUSP $0 (2) phenobarbital ELIX; TABS $0 (1) PA 苯二氮平類藥物 clonazepam TABS; TBDP $0 (1) PA DIASTAT ACUDIAL 10mg $0 (2) NM PA DIASTAT PEDIATRIC $0 (2) NM PA diazepam (anticonvulsant) 20mg $0 (1) NM PA ONFI TABS $0 (2) 鈣離子通道調節劑 - 治療癲癇的藥物 CELONTIN $0 (2) ethosuximide CAPS; SOLN $0 (1) LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg $0 (2) QL (120 個膠囊 / 30 天 ) LYRICA CAPS 200mg $0 (2) QL (90 個膠囊 / 30 天 ) LYRICA CAPS 225mg, 300mg $0 (2) QL (60 個膠囊 / 30 天 ) LYRICA SOLN $0 (2) QL (946 毫升 / 30 天 ) zonisamide CAPS $0 (1) γ 氨基丁酸 (GABA) 增強劑 - 治療癲癇的藥物 divalproex sodium $0 (1) FYCOMPA $0 (2) 8

18 gabapentin CAPS 100mg $0 (1) QL (540 個膠囊 / 30 天 ) gabapentin CAPS 300mg $0 (1) QL (360 個膠囊 / 30 天 ) gabapentin CAPS 400mg $0 (1) QL (270 個膠囊 / 30 天 ) gabapentin SOLN $0 (1) gabapentin TABS $0 (1) QL (120 個片劑 / 30 天 ) GABITRIL 12mg, 16mg $0 (2) primidone TABS $0 (1) SABRIL $0 (2) tiagabine hcl $0 (1) valproate sodium SOLN $0 (1) B/D NM valproate sodium SYRP $0 (1) valproic acid CAPS $0 (1) 麩胺酸鹽還原劑 - 治療癲癇的藥物 felbamate $0 (1) LAMICTAL ODT TBDP $0 (2) LAMICTAL STARTER/NOT TAKI $0 (2) NM LAMICTAL STARTER/TAKING C $0 (2) NM LAMICTAL STARTER/TAKING V $0 (2) NM LAMICTAL XR KIT $0 (2) NM lamotrigine CHEW; TABS; TB24 $0 (1) QUDEXY XR $0 (2) topiramate CPSP; TABS $0 (1) topiramate CS24 $0 (2) TROKENDI XR $0 (2) 鈉離子通道抑制劑 - 治療癲癇的藥物 APTIOM $0 (2) BANZEL $0 (2) carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; TB12 $0 (1) CEREBYX 500mgpe/10ml $0 (2) NM DILANTIN $0 (2) DILANTIN INFATABS $0 (2) DILANTIN-125 $0 (2) epitol $0 (1) fosphenytoin sodium 100mgpe/2ml $0 (1) NM oxcarbazepine $0 (1) OXTELLAR XR $0 (2) PEGANONE $0 (2) phenytoin CHEW; SUSP $0 (1) phenytoin sodium SOLN $0 (1) B/D NM phenytoin sodium extended $0 (1) 9

19 VIMPAT SOLN 10mg/ml $0 (2) VIMPAT SOLN 200mg/20ml $0 (2) B/D NM VIMPAT TABS $0 (2) 抗癡呆藥 - 治療失智和失憶的藥物 抗癡呆藥, 其他 - 治療失智和失憶的藥物 ergoloid mesylates TABS $0 (1) PA 膽鹼酯酶抑制劑 - 治療失智和失憶的藥物 donepezil hydrochloride $0 (1) EXELON PT24 $0 (2) galantamine hydrobromide CP24 8mg $0 (1) QL (90 個膠囊 / 30 天 ) galantamine hydrobromide CP24 16mg, 24mg $0 (1) galantamine hydrobromide TABS $0 (1) rivastigmine tartrate 1.5mg, 3mg, 4.5mg $0 (1) 氮 - 甲基天門冬胺酸 (NMDA) 受體拮抗劑 - 治療失智和失憶的藥物 NAMENDA TITRATION PAK $0 (2) NM rivastigmine tartrate 6mg $0 (1) 抗憂鬱藥 - 治療抑鬱症的藥物 抗憂鬱藥, 其他 - 治療抑鬱症的藥物 APLENZIN $0 (2) bupropion hcl TABS; TB12; TB24 $0 (1) FORFIVO XL $0 (2) maprotiline hcl $0 (1) mirtazapine $0 (1) nefazodone hcl $0 (1) trazodone hcl TABS $0 (1) VIIBRYD KIT $0 (2) NM VIIBRYD TABS $0 (2) 單胺氧化酶抑制劑 - 治療抑鬱症的藥物 EMSAM $0 (2) QL (30 個貼片 / 30 天 ) MARPLAN $0 (2) phenelzine sulfate TABS $0 (1) tranylcypromine sulfate $0 (1) 血清素 / 正腎上腺素再吸收抑制劑 - 治療抑鬱症的藥物 10

20 BRINTELLIX $0 (2) ST BRISDELLE $0 (2) citalopram hydrobromide SOLN $0 (1) citalopram hydrobromide TABS 10mg, 20mg $0 (1) QL (90 個片劑 / 30 天 ) citalopram hydrobromide TABS 40mg $0 (1) QL (45 個片劑 / 30 天 ) DESVENLAFAXINE ER $0 (1) duloxetine hcl CPEP 20mg, 30mg, 60mg $0 (1) QL (60 個膠囊 / 30 天 ) DULOXETINE HCL CPEP 40mg $0 (1) escitalopram oxalate SOLN $0 (1) QL (600 毫升 / 30 天 ) escitalopram oxalate TABS $0 (1) QL (30 個片劑 / 30 天 ) FETZIMA $0 (2) FETZIMA TITRATION PACK $0 (2) NM fluoxetine hcl CAPS $0 (1) fluoxetine hcl CPDR $0 (1) fluoxetine hcl SOLN $0 (1) fluoxetine hcl TABS 10mg, 20mg $0 (1) FLUOXETINE HCL TABS 60mg $0 (2) fluvoxamine maleate $0 (1) IRENKA $0 (2) ST KHEDEZLA $0 (2) paroxetine hcl TABS 10mg, 20mg $0 (1) QL (90 個片劑 / 30 天 ) paroxetine hcl TABS 30mg $0 (1) QL (60 個片劑 / 30 天 ) paroxetine hcl TABS 40mg $0 (1) QL (45 個片劑 / 30 天 ) paroxetine hcl TB24 $0 (1) PAXIL SUSP $0 (2) PRISTIQ 25mg $0 (2) PRISTIQ 50mg, 100mg $0 (2) QL (30 個片劑 / 30 天 ) ST SARAFEM $0 (2) sertraline hcl CONC $0 (1) sertraline hcl TABS 25mg, 50mg $0 (1) QL (90 個片劑 / 30 天 ) sertraline hcl TABS 100mg $0 (1) QL (60 個片劑 / 30 天 ) venlafaxine hcl CP mg $0 (1) QL (180 個膠囊 / 90 天 ) venlafaxine hcl CP24 75mg, 150mg $0 (1) QL (90 個膠囊 / 90 天 ) venlafaxine hcl TABS $0 (1) venlafaxine hcl TB24 $0 (1) VENLAFAXINE HCL ER 225mg $0 (1) 三環抗鬱劑 - 治療抑鬱症的藥物 amitriptyline hcl TABS $0 (1) PA amoxapine $0 (1) 11

21 clomipramine hcl CAPS $0 (1) PA desipramine hcl TABS $0 (1) doxepin hcl CAPS; CONC $0 (1) PA imipramine hcl TABS $0 (1) PA imipramine pamoate $0 (1) PA nortriptyline hcl CAPS $0 (1) nortriptyline hcl SOLN $0 (2) protriptyline hcl $0 (1) SURMONTIL $0 (2) PA 止吐劑 - 噁心和嘔吐藥物 止吐劑, 其他 - 噁心和嘔吐藥物 diphenhydramine hcl SOLN $0 (1) NM meclizine hcl TABS $0 (1) NM promethazine hcl TABS 12.5mg $0 (1) NM PA TRANSDERM-SCOP $0 (2) NM 催吐治療輔助劑 - 噁心和嘔吐藥物 ALOXI $0 (2) B/D, QL (5 毫升 / 7 天 ) NM dronabinol $0 (1) B/D, QL (60 個膠囊 / 30 天 ) NM EMEND CAPS 40mg $0 (2) B/D NM granisetron hcl SOLN.1mg/ml, 1mg/ml $0 (1) NM granisetron hcl TABS $0 (1) B/D NM ondansetron hcl SOLN 4mg/2ml $0 (1) B/D QL (160 毫升 / 30 天 ) NM ondansetron hcl SOLN 4mg/5ml $0 (1) B/D NM ondansetron hcl TABS 4mg, 8mg $0 (1) B/D QL (15 個片劑 / 5 天 ) NM ondansetron hcl TABS 24mg $0 (1) B/D QL (30 個片劑 / 30 天 ) NM ondansetron tab 4mg odt $0 (1) B/D QL (15 個片劑 / 5 天 ) NM ondansetron tab 8mg odt $0 (1) B/D QL (15 個片劑 / 5 天 ) NM 抗真菌劑 - 治療真菌感染的藥物 抗真菌劑 - 治療真菌感染的藥物 AMBISOME $0 (2) B/D NM amphotericin b SOLR $0 (1) B/D NM CANCIDAS $0 (2) NM fluconazole SUSR; TABS $0 (1) NM fluconazole in dextrose $0 (1) B/D NM flucytosine CAPS $0 (1) NM 12

22 griseofulvin microsize SUSP $0 (1) NM itraconazole CAPS $0 (1) NM ketoconazole TABS $0 (1) NM MYCAMINE 50mg $0 (2) B/D NM NOXAFIL SUSP $0 (2) nystatin TABS $0 (1) NM terbinafine hcl TABS $0 (1) NM voriconazole SOLR $0 (1) B/D NM voriconazole SUSR; TABS $0 (1) NM 抗痛風劑 - 治療痛風的藥物 抗痛風劑 - 治療痛風的藥物 allopurinol TABS $0 (1) colchicine CAPS; TABS $0 (2) NM colchicine w/ probenecid $0 (1) COLCRYS $0 (2) NM probenecid $0 (1) 抗組織胺劑藥物 - 治療過敏的藥物 乙醇胺衍生物 diphenhydramine hcl CAPS 25mg $0 (3) NM; * diphenhydramine hcl LIQD $0 (3) NM; * diphenhydramine hcl TABS 25mg $0 (3) NM; * 丙胺衍生物 - 治療過敏的藥物 brompheniramine & phenyleph $0 (3) NM; * chlorpheniramine & phenylephrine $0 (3) NM; * chlorpheniramine & pseudoeph $0 (3) NM; * chlorpheniramine maleate SYRP; TABS $0 (3) NM; * triprolidine & pseudoephedrine $0 (3) NM; * 第二代抗組織 - 治療過敏的藥物 cetirizine hcl SYRP 1mg/ml $0 (3) NM; * cetirizine hcl TABS 10mg $0 (3) NM; * cetirizine-pseudoephedrine $0 (3) NM; * fexofenadine hcl TABS $0 (3) NM; * loratadine SYRP; TABS $0 (3) NM; * loratadine & pseudoephedrine $0 (3) NM; * 抗組織胺 - 治療過敏的藥物 抗組織胺 - 治療過敏的藥物 dimenhydrinate TABS $0 (3) NM; * meclizine hcl CHEW $0 (3) NM; * 抗低血糖藥, 其他 抗低血糖藥, 其他 13

23 dextrose (diabetic use) $0 (3) NM; * 抗偏頭痛藥 - 治療嚴重頭痛的藥物 麥角生物鹼 - 治療嚴重頭痛的藥物 dihydroergotamine mesylate 1mg/ml $0 (1) B/D NM ERGOMAR $0 (2) NM 血清素 (5-HT) 1b/1d 受體致效劑 - 治療嚴重頭痛的藥物 naratriptan hcl $0 (1) QL (54 個片劑 / 84 天 ) NM sumatriptan SOLN $0 (1) NM sumatriptan succinate SOAJ 6mg/0.5ml $0 (1) QL (9 次注射 / 30 天 ) NM sumatriptan succinate SOLN 6mg/0.5ml $0 (1) QL (10 次注射 / 30 天 ) NM sumatriptan succinate TABS $0 (1) QL (9 個片劑 / 30 天 ) NM zolmitriptan TABS; TBDP $0 (1) NM 抗重症肌無力藥 - 神經疾病藥物 擬副交感神經藥 - 其他神經疾病 GUANIDINE HCL $0 (2) NM MESTINON SYRP $0 (2) NM MESTINON TIMESPAN $0 (2) NM pyridostigmine bromide TABS $0 (1) NM 抗分枝桿菌藥 - 治療感染的藥物 抗分枝桿菌藥, 其他 dapsone TABS $0 (1) rifabutin $0 (1) NM 抗結核劑 - 治療肺結核 (TB) 的藥物 CAPASTAT SULFATE $0 (2) NM ethambutol hcl TABS $0 (1) NM isoniazid SOLN $0 (1) NM isoniazid SYRP; TABS $0 (1) PASER $0 (2) NM PRIFTIN $0 (2) NM pyrazinamide $0 (1) NM rifampin CAPS $0 (1) NM rifampin SOLR $0 (1) B/D NM RIFATER $0 (2) NM SIRTURO $0 (2) NM TRECATOR $0 (2) NM 抗惡性腫瘤藥 - 治療癌症的藥物 14

24 烷化劑 - 化療藥物 BICNU $0 (2) B/D NM BUSULFEX $0 (2) B/D NM carboplatin 150mg/15ml $0 (1) B/D NM cisplatin 100mg/100ml $0 (1) B/D NM CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS $0 (2) B/D NM HEXALEN $0 (2) NM ifosfamide SOLR 1gm $0 (1) B/D NM LEUKERAN $0 (2) NM lomustine $0 (1) NM melphalan hcl $0 (1) NM MUSTARGEN $0 (2) NM oxaliplatin SOLN 100mg/20ml $0 (1) B/D NM TREANDA SOLN 45mg/0.5ml $0 (2) NM TREANDA SOLR 100mg $0 (2) NM ZANOSAR $0 (2) B/D NM 抗血管生成藥 - 化療藥物 AVASTIN 100mg/4ml $0 (2) B/D NM CUPRIMINE $0 (2) NM REVLIMID $0 (2) NM LA PA THALOMID $0 (2) ZALTRAP 100mg/4ml $0 (2) NM 抗代謝藥 - 化療藥物 adrucil 500mg/10ml $0 (2) B/D NM ALIMTA 500mg $0 (2) NM ARRANON $0 (2) B/D NM azacitidine $0 (1) NM cladribine $0 (1) B/D NM CLOLAR $0 (2) B/D NM cytarabine $0 (1) B/D NM decitabine $0 (1) B/D NM DROXIA $0 (2) fludarabine phosphate SOLR $0 (1) B/D NM fluorouracil SOLN 2.5gm/50ml $0 (1) NM FOLOTYN 40mg/2ml $0 (2) NM gemcitabine hcl 1gm $0 (1) NM mercaptopurine TABS $0 (1) NM methotrexate sodium SOLN 1gm/40ml $0 (1) B/D NM methotrexate sodium SOLR $0 (1) B/D NM methotrexate sodium TABS $0 (1) B/D NM PURIXAN $0 (2) NM 15

25 TABLOID $0 (2) NM TREXALL $0 (2) B/D NM 抗惡性腫瘤藥 - 治療癌症的藥物 ABRAXANE $0 (2) B/D NM ACTIMMUNE $0 (2) LA AFINITOR $0 (2) NM AFINITOR DISPERZ $0 (2) NM amifostine crystalline $0 (1) NM ARZERRA $0 (2) B/D NM BELEODAQ $0 (2) NM bicalutamide $0 (1) NM bleomycin sulfate 30unit $0 (1) B/D NM BOSULIF $0 (2) NM PA CAPRELSA $0 (2) NM COMETRIQ $0 (2) NM COSMEGEN $0 (2) NM dacarbazine 200mg $0 (1) B/D NM daunorubicin hcl $0 (1) B/D NM DAUNOXOME $0 (2) B/D NM DEPO-PROVERA $0 (2) NM dexrazoxane 250mg $0 (1) B/D NM DOCEFREZ 20mg $0 (2) NM docetaxel CONC 80mg/4ml $0 (2) NM DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml $0 (2) NM doxorubicin hcl SOLN $0 (1) B/D NM ELIGARD $0 (2) NM ELITEK 1.5mg $0 (2) B/D NM EMCYT $0 (2) NM epirubicin hcl 50mg/25ml $0 (1) NM ERBITUX 100mg/50ml $0 (2) B/D NM ERIVEDGE $0 (2) NM ERWINAZE $0 (2) NM etoposide SOLN 500mg/25ml $0 (1) B/D NM FARESTON $0 (2) FARYDAK $0 (2) NM PA FASLODEX $0 (2) NM FIRMAGON $0 (2) NM flutamide $0 (1) NM FUSILEV $0 (2) B/D NM GILOTRIF $0 (2) NM PA 16

26 GLEEVEC 100mg $0 (2) QL (90 個片劑 / 30 天 ) NM GLEEVEC 400mg $0 (2) QL (60 個片劑 / 30 天 ) NM HALAVEN $0 (2) NM HERCEPTIN $0 (2) B/D NM hydroxyurea CAPS $0 (1) NM IBRANCE $0 (2) NM ICLUSIG 15mg $0 (2) NM ICLUSIG 45mg $0 (2) NM PA idarubicin hcl 10mg/10ml $0 (1) NM IMBRUVICA $0 (2) NM PA INLYTA 1mg $0 (2) NM INTRON A SOLN unit/ml $0 (2) B/D INTRON A SOLR $0 (2) INTRON A W/DILUENT $0 (2) B/D irinotecan hcl $0 (1) NM ISTODAX $0 (2) NM IXEMPRA KIT 45mg $0 (2) NM JAKAFI $0 (2) NM JEVTANA $0 (2) NM KADCYLA 100mg $0 (2) NM KEPIVANCE $0 (2) NM KEYTRUDA SOLR $0 (2) NM PA LENVIMA 10MG DAILY DOSE $0 (2) NM LENVIMA 14MG DAILY DOSE $0 (2) NM LENVIMA 20MG DAILY DOSE $0 (2) NM LENVIMA 24MG DAILY DOSE $0 (2) NM leucovorin calcium SOLR 100mg $0 (2) B/D NM leucovorin calcium SOLR 350mg $0 (1) B/D NM leucovorin calcium TABS $0 (1) NM leuprolide acetate KIT $0 (1) NM LEVOLEUCOVORIN CALCIUM $0 (1) B/D NM LUPRON DEPOT 3.75mg, 7.5mg, 22.5mg, 30mg, 45mg $0 (2) NM LYNPARZA $0 (2) NM LYSODREN $0 (2) NM MATULANE $0 (2) NM megestrol acetate SUSP 40mg/ml $0 (1) NM PA megestrol acetate TABS $0 (1) NM PA MEKINIST $0 (2) NM LA mesna $0 (1) B/D NM 17

27 MESNEX TABS $0 (2) NM mitomycin SOLR 20mg $0 (1) B/D NM mitoxantrone hcl $0 (1) B/D NM NEXAVAR $0 (2) QL (120 個片劑 / 30 天 ) NM LA NILANDRON $0 (2) NM ONCASPAR $0 (2) NM OPDIVO 40mg/4ml $0 (2) NM PA paclitaxel 300mg/50ml $0 (1) B/D NM PERJETA $0 (2) NM POMALYST $0 (2) NM PROLEUKIN $0 (2) B/D NM RITUXAN $0 (2) NM PA SOLTAMOX $0 (2) SPRYCEL $0 (2) NM STIVARGA $0 (2) NM PA SUTENT $0 (2) NM SYLATRON $0 (2) SYNRIBO $0 (2) NM TAFINLAR $0 (2) NM LA tamoxifen citrate TABS $0 (1) TARCEVA $0 (2) NM TARGRETIN CAPS $0 (2) NM TASIGNA $0 (2) NM TAXOTERE 80mg/4ml $0 (2) NM toposar 1gm/50ml $0 (1) B/D NM topotecan hcl SOLR $0 (1) NM TORISEL $0 (2) NM TRELSTAR MIXJECT $0 (2) NM tretinoin (chemotherapy) $0 (1) NM TRISENOX $0 (2) NM TYKERB $0 (2) NM UVADEX $0 (2) B/D NM VECTIBIX 100mg/5ml $0 (2) NM VELCADE $0 (2) B/D NM vinblastine sulfate $0 (1) B/D NM vincasar $0 (1) B/D NM vincristine sulfate $0 (1) B/D NM vinorelbine tartrate 50mg/5ml $0 (1) B/D NM VOTRIENT $0 (2) NM XALKORI $0 (2) NM XTANDI $0 (2) NM PA ST 18

28 YERVOY 50mg/10ml $0 (2) NM ZELBORAF $0 (2) NM ZOLINZA $0 (2) NM ZYDELIG $0 (2) NM ZYKADIA $0 (2) NM ZYTIGA $0 (2) NM PA 第三代芳香酶抑制劑 - 化療藥物 anastrozole TABS $0 (1) QL (30 個片劑 / 30 天 ) exemestane $0 (1) letrozole TABS $0 (1) 抗寄生蟲藥 - 治療感染的藥物 驅蠕蟲劑 - 治療寄生蟲感染的藥物 ALBENZA $0 (2) NM ivermectin TABS $0 (1) NM 抗原蟲藥 - 治療寄生蟲感染的藥物 ALINIA SUSR $0 (2) QL (180 毫升 / 30 天 ) NM ALINIA TABS $0 (2) QL (6 個片劑 / 3 天 ) NM atovaquone SUSP $0 (1) NM atovaquone-proguanil hcl $0 (1) NM chloroquine phosphate TABS $0 (1) COARTEM $0 (2) NM DARAPRIM $0 (2) NM hydroxychloroquine sulfate $0 (1) mefloquine hcl $0 (1) NEBUPENT $0 (2) B/D NM PENTAM 300 $0 (2) NM PRIMAQUINE PHOSPHATE $0 (2) NM quinine sulfate CAPS $0 (1) NM 抗帕金森症藥 - 治療帕金森病的藥物 抗膽鹼劑 - 治療帕金森病的藥物 benztropine mesylate SOLN $0 (1) NM PA benztropine mesylate TABS $0 (1) PA trihexyphenidyl hcl TABS $0 (1) PA 抗帕金森症藥, 其他 - 治療帕金森病的藥物 amantadine hcl CAPS; SYRP; TABS $0 (1) entacapone $0 (1) 多巴胺致效劑 - 治療帕金森病的藥物 APOKYN $0 (2) NM 19

29 bromocriptine mesylate CAPS; TABS $0 (1) NEUPRO $0 (2) pramipexole dihydrochloride TABS $0 (1) ropinirole hydrochloride $0 (1) 多巴胺前體 /L- 胺基酸去羧酶抑制劑 - 治療帕金森病的藥物 carbidopa TABS $0 (1) carbidopa-levodopa $0 (1) carbidopa-levodopa-entacapone $0 (1) 單胺氧化酶 B (MAO-B) 抑制劑 - 治療帕金森病的藥物 AZILECT $0 (2) selegiline hcl CAPS; TABS $0 (1) 抗精神病藥 - 治療精神病的藥物 第一代 / 典型 - 治療情緒障礙的藥物 chlordiazepoxide-amitriptyline $0 (1) PA CHLORPROMAZINE HCL SOLN $0 (1) NM chlorpromazine hcl TABS $0 (1) compro $0 (1) NM fluphenazine decanoate SOLN $0 (1) NM fluphenazine hcl CONC; ELIX; TABS $0 (1) fluphenazine hcl SOLN $0 (1) NM haloperidol TABS $0 (1) haloperidol decanoate SOLN $0 (1) NM haloperidol lactate CONC $0 (1) haloperidol lactate SOLN $0 (1) NM loxapine succinate $0 (1) ORAP $0 (2) perphenazine TABS $0 (1) perphenazine-amitriptyline $0 (1) PA prochlorperazine $0 (1) NM prochlorperazine edisylate $0 (1) NM prochlorperazine maleate TABS $0 (1) thioridazine hcl TABS 10mg $0 (1) PA thiothixene $0 (1) trifluoperazine hcl $0 (1) 第二代 / 非典型 - 治療情緒障礙的藥物 ABILIFY $0 (2) ABILIFY DISCMELT $0 (2) ABILIFY MAINTENA 300mg $0 (2) 20

30 FANAPT $0 (2) NM ST FANAPT TITRATION PACK $0 (2) NM ST GEODON SOLR $0 (2) NM INVEGA 1.5mg, 3mg $0 (2) QL (30 個片劑 / 30 天 ) ST INVEGA 6mg $0 (2) QL (60 個片劑 / 30 天 ST INVEGA 9mg $0 (2) QL (45 個片劑 / 30 天 ) ST INVEGA SUSTENNA $0 (2) NM ST LATUDA 20mg, 60mg $0 (2) QL (180 個片劑 / 30 天 ) LATUDA 40mg $0 (2) QL (180 個片劑 / 90 天 ) LATUDA 80mg, 120mg $0 (2) QL (90 個片劑 / 90 天 ) olanzapine SOLR $0 (1) NM olanzapine TABS 2.5mg $0 (1) QL (53 個片劑 / 30 天 ) olanzapine TABS 5mg $0 (1) QL (90 個片劑 / 90 天 ) olanzapine TABS 7.5mg $0 (1) QL (180 個片劑 / 30 天 ) olanzapine TABS 10mg $0 (1) QL (60 個片劑 / 30 天 ) olanzapine TABS 15mg $0 (1) QL (11 個片劑 / 30 天 ) olanzapine TABS 20mg $0 (1) QL (30 個片劑 / 30 天 ) olanzapine TBDP 5mg $0 (1) QL (120 個片劑 / 30 天 ) olanzapine TBDP 10mg $0 (1) QL (60 個片劑 / 30 天 ) olanzapine TBDP 15mg $0 (1) QL (180 個片劑 / 90 天 ) olanzapine TBDP 20mg $0 (1) QL (30 個片劑 / 30 天 ) olanzapine-fluoxetine hcl $0 (1) quetiapine fumarate 25mg, 300mg, 400mg $0 (1) QL (180 個片劑 / 90 天 ) quetiapine fumarate 50mg, 100mg, 200mg $0 (1) QL (270 個片劑 / 90 天 ) RISPERDAL CONSTA $0 (2) NM risperidone SOLN $0 (1) QL (480ml / 30 天 ) risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg $0 (1) QL (60 個片劑 / 30 天 ) risperidone TABS 4mg $0 (1) QL (120 個片劑 / 30 天 ) risperidone TABS.25mg,.5mg $0 (1) QL (90 個片劑 / 30 天 ) risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg $0 (1) QL (60 個片劑 / 30 天 ) risperidone TBDP 4mg $0 (1) QL (120 個片劑 / 30 天 ) risperidone TBDP.25mg,.5mg $0 (1) QL (90 個片劑 / 30 天 ) SAPHRIS $0 (2) SEROQUEL XR 50mg, 200mg $0 (2) QL (270 個片劑 / 90 天 ) SEROQUEL XR 150mg, 300mg, 400mg $0 (2) QL (180 個片劑 / 90 天 ) ziprasidone hcl $0 (1) ZYPREXA RELPREVV 210mg $0 (2) NM 21

31 難治性藥物 - 治療情緒障礙的藥物 clozapine TABS $0 (1) NM clozapine TBDP 12.5mg, 25mg, 100mg $0 (2) NM clozapine TBDP 150mg, 200mg $0 (1) NM VERSACLOZ $0 (2) NM 抗病毒藥 - 治療病毒感染的藥物 抗 HIV 藥, 非核苷反轉錄酶抑制劑 EDURANT $0 (2) INTELENCE $0 (2) nevirapine SUSP $0 (2) nevirapine TABS; TB24 $0 (1) RESCRIPTOR $0 (2) SUSTIVA $0 (2) TYBOST $0 (2) VIRAMUNE XR 100mg $0 (2) 抗 HIV 藥, 核苷及核苷酸反轉錄酶抑制劑 abacavir sulfate $0 (1) abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine $0 (1) ATRIPLA $0 (2) COMPLERA $0 (2) didanosine $0 (1) EMTRIVA $0 (2) EPIVIR SOLN $0 (2) EPIVIR HBV SOLN $0 (2) EPZICOM $0 (2) lamivudine $0 (1) lamivudine (hbv) $0 (1) lamivudine-zidovudine $0 (1) RETROVIR IV INFUSION $0 (2) NM stavudine $0 (1) STRIBILD $0 (2) TRIUMEQ $0 (2) TRUVADA $0 (2) VIDEX PEDIATRIC 2gm $0 (2) VIREAD $0 (2) ZIAGEN SOLN $0 (2) zidovudine $0 (1) 抗 HIV 藥, 其他 - 抑制 HIV/AIDS 感染的藥物 FUZEON $0 (2) ISENTRESS $0 (2) 22

32 SELZENTRY $0 (2) TIVICAY $0 (2) VITEKTA $0 (2) 抗 HIV 藥, 蛋白酶抑制劑 - 抑制 HIV/AIDS 感染的藥物 APTIVUS $0 (2) CRIXIVAN $0 (2) EVOTAZ $0 (2) INVIRASE $0 (2) KALETRA $0 (2) LEXIVA $0 (2) NORVIR $0 (2) PREZCOBIX $0 (2) PREZISTA $0 (2) REYATAZ $0 (2) VIRACEPT $0 (2) 抗細胞巨大病毒 (CMV) 藥 - 治療病毒感染的藥物 cidofovir $0 (1) B/D NM foscarnet sodium $0 (1) B/D NM ganciclovir sodium $0 (1) NM valganciclovir hcl $0 (1) 抗流感藥 - 治療病毒感染的藥物 RELENZA DISKHALER $0 (2) NM rimantadine hydrochloride $0 (1) NM TAMIFLU CAPS 30mg $0 (2) NM TAMIFLU CAPS 45mg $0 (2) QL (35 個膠囊 / 30 天 ) NM TAMIFLU CAPS 75mg $0 (2) QL (40 個膠囊 / 10 天 ) NM TAMIFLU SUSR $0 (2) NM VIRAZOLE $0 (2) NM 抗肝炎藥 - 治療病毒感染的藥物 adefovir dipivoxil $0 (1) BARACLUDE SOLN $0 (2) entecavir $0 (1) HARVONI $0 (2) NM PA PEG-INTRON KIT 50MCG $0 (2) QL (4 盒 / 30 天 ) NM PA PEG-INTRON REDIPEN $0 (2) QL (4 盒 / 30 天 ) NM PA 23

33 PEGASYS 180mcg/0.5ml $0 (2) QL (4 個注射器 / 30 天 ) NM PA PEGASYS 180mcg/ml $0 (2) QL (4 瓶 / 30 天 ) NM PA PEGASYS PROCLICK $0 (2) QL (4 個注射器 / 30 天 ) NM PA PEGINTRON 80mcg/0.5ml, 120mcg/0.5ml, 150mcg/0.5ml $0 (2) QL (4 盒 / 28 天 ) NM ribasphere CAPS $0 (1) NM PA ribasphere TABS 200mg $0 (1) NM PA ribasphere TABS 400mg, 600mg $0 (2) NM PA RIBASPHERE RIBAPAK 400mg $0 (1) NM PA RIBASPHERE RIBAPAK 600mg $0 (2) NM PA ribavirin (hepatitis c) $0 (1) NM PA SOVALDI $0 (2) NM PA TYZEKA $0 (2) 抗疱疹藥 - 治療病毒感染的藥物 acyclovir CAPS; SUSP; TABS $0 (1) NM acyclovir sodium SOLN $0 (1) B/D NM famciclovir TABS 125mg $0 (1) QL (21 個片劑 / 10 天 ) NM famciclovir TABS 250mg $0 (1) QL (68 個片劑 / 34 天 ) NM famciclovir TABS 500mg $0 (1) QL (21 個片劑 / 7 天 ) NM valacyclovir hcl TABS $0 (1) QL (34 個片劑 / 34 天 ) NM 抗病毒藥 - 治療病毒感染的藥物 ABREVA $0 (3) QL (2 克 / 30 天 ) NM; * 抗焦慮劑 - 治療焦慮症的藥物 抗焦慮劑, 其他 - 治療焦慮症的藥物 buspirone hcl TABS $0 (1) NM meprobamate $0 (1) NM PA 苯二氮平類藥物 alprazolam TABS; TB24; TBDP $0 (1) NM ALPRAZOLAM INTENSOL $0 (2) NM chlordiazepoxide hcl $0 (1) NM PA clorazepate dipotassium $0 (1) NM diazepam CONC $0 (1) NM PA diazepam SOLN 1mg/ml $0 (2) NM PA diazepam TABS 2mg, 5mg $0 (1) QL (240 個片劑 / 30 天 ) NM PA 24

34 diazepam TABS 10mg $0 (1) QL (120 個片劑 / 30 天 ) NM PA lorazepam CONC $0 (1) NM lorazepam TABS 1mg $0 (1) QL (90 個片劑 / 30 天 ) NM lorazepam TABS 2mg $0 (1) QL (60 個片劑 / 30 天 ) NM lorazepam TABS.5mg $0 (1) QL (120 個片劑 / 30 天 ) NM oxazepam $0 (1) NM 自主神經藥物 自主神經藥物, 其他 NICORETTE MINI $0 (3) NM; * nicotine PT24 $0 (3) NM; * nicotine polacrilex GUM $0 (3) NM; * 雙相情感障礙症藥物 - 治療情緒障礙的藥物 情緒穩定劑 - 治療情緒障礙的藥物 EQUETRO $0 (2) LITHIUM $0 (1) lithium carbonate CAPS; TABS; TBCR $0 (1) 血糖調節劑 - 治療糖尿病的藥物 抗糖尿病藥 - 治療血糖的藥物 acarbose $0 (1) ALCOHOL SWABS $0 (2) NM CYCLOSET $0 (2) GAUZE PADS 2 X 2 $0 (2) QL (120 塊紗布墊 / 30 天 ) NM glimepiride $0 (1) glipizide TABS; TB24 $0 (1) glipizide-metformin hcl $0 (1) glyburide $0 (1) PA glyburide micronized $0 (1) PA glyburide-metformin $0 (1) PA GLYSET $0 (2) INSULIN PEN NEEDLE $0 (2) NM INSULIN SAFETY NEEDLES $0 (2) QL (120 個針頭 / 30 天 ) NM INSULIN SYRINGE $0 (2) NM INVOKAMET $0 (2) INVOKANA $0 (2) JANUMET $0 (2) 25

35 JANUMET XR $0 (2) JANUVIA $0 (2) JENTADUETO $0 (2) QL (60 個片劑 / 30 天 ) KOMBIGLYZE XR $0 (2) KORLYM $0 (2) PA metformin hcl TABS; TB24 $0 (1) nateglinide $0 (1) ONGLYZA $0 (2) pioglitazone hcl $0 (1) QL (30 個片劑 / 30 天 ) pioglitazone hcl-glimepiride $0 (1) pioglitazone hcl-metformin hcl $0 (1) QL (90 個片劑 / 30 天 ) PRANDIMET $0 (2) repaglinide $0 (1) SYMLINPEN 60 $0 (2) SYMLINPEN 120 $0 (2) tolazamide $0 (1) tolbutamide $0 (1) TRADJENTA $0 (2) QL (30 個片劑 / 30 天 ) VICTOZA $0 (2) 升糖藥 - 治療血糖的藥物 GLUCAGEN HYPOKIT $0 (2) NM GLUCAGON EMERGENCY KIT $0 (2) NM PROGLYCEM $0 (2) 胰島素 - 治療血糖的注射型藥物 APIDRA $0 (2) APIDRA SOLOSTAR $0 (2) LANTUS $0 (2) LANTUS SOLOSTAR $0 (2) QL (10 支筆 / 30 天 ) LEVEMIR $0 (2) LEVEMIR FLEXTOUCH $0 (2) NOVOLIN 70/30 $0 (2) NOVOLIN N $0 (2) NOVOLIN R $0 (2) NOVOLOG $0 (2) NOVOLOG FLEXPEN $0 (2) NOVOLOG MIX 70/30 $0 (2) NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL $0 (2) NOVOLOG PENFILL $0 (2) 血液製劑 / 調節劑 / 代用血漿 - 治療血液疾病的藥物 抗凝血劑 - 血液稀釋劑 26

36 ELIQUIS $0 (2) enoxaparin sodium 30mg/0.3ml, 40mg/0.4ml, 60mg/0.6ml, 80mg/0.8ml, 100mg/ml, 120mg/0.8ml $0 (1) QL (20 個注射器 / 10 天 ) NM enoxaparin sodium 150mg/ml, 300mg/3ml $0 (1) QL (20 毫升 / 10 天 ) NM fondaparinux sodium $0 (1) NM FRAGMIN 2500unit/0.2ml $0 (2) QL (2 毫升 / 5 天 ) NM FRAGMIN 5000unit/0.2ml, 15000unit/0.6ml $0 (2) QL (3 毫升 / 5 天 ) NM FRAGMIN 7500unit/0.3ml $0 (2) QL (1.5 毫升 / 5 天 ) NM FRAGMIN 10000unit/ml $0 (2) QL (9.5 毫升 / 5 天 ) NM FRAGMIN 12500unit/0.5ml $0 (2) QL (2.5 毫升 / 5 天 ) NM FRAGMIN 18000unt/0.72ml $0 (2) QL (3.6 毫升 / 5 天 ) NM FRAGMIN 95000unit/3.8ml $0 (2) QL (19 毫升 / 5 天 ) NM heparin sod (porcine) in d5w $0 (1) B/D NM heparin sodium (porcine) $0 (1) B/D NM jantoven $0 (1) PRADAXA $0 (2) QL (180 個膠囊 / 90 天 ) warfarin sodium $0 (1) XARELTO $0 (2) XARELTO STARTER PACK $0 (2) NM 造血功能調節劑 - 造血功能藥物 ARANESP ALBUMIN FREE 25mcg/0.42ml, 25mcg/ml, 40mcg/0.4ml, 40mcg/ml, 60mcg/0.3ml, 60mcg/ml, 100mcg/0.5ml, 100mcg/ml, 150mcg/0.3ml, 200mcg/0.4ml, 200mcg/ml, 300mcg/0.6ml, 300mcg/ml, 500mcg/ml $0 (2) NM PA ST LEUKINE $0 (2) NM PA MOZOBIL $0 (2) QL (8 瓶 / 30 天 ) NM PA NEULASTA $0 (2) QL (2 個注射器 / 28 天 ) NM PA NEUMEGA $0 (2) NM NEUPOGEN 300mcg/0.5ml, 480mcg/0.8ml, 480mcg/1.6ml $0 (2) NM PA NEUPOGEN 300mcg/ml $0 (2) QL (4 瓶 / 28 天 ) NM PA PROCRIT 2000unit/ml $0 (2) QL (22 瓶 / 30 天 ) NM PA PROCRIT 3000unit/ml $0 (2) QL (15 瓶 / 30 天 ) NM PA 27

37 PROCRIT 4000unit/ml, 20000unit/ml $0 (2) QL (12 瓶 / 28 天 ) NM PA PROCRIT 10000unit/ml $0 (2) QL (36 瓶 / 84 天 ) NM PA PROCRIT 40000unit/ml $0 (2) QL (6 瓶 / 28 天 ) NM PA PROMACTA $0 (2) tranexamic acid SOLN $0 (1) B/D NM tranexamic acid TABS $0 (1) NM 血小板調節劑 - 血液稀釋劑 AGGRENOX $0 (2) anagrelide hcl $0 (1) BRILINTA $0 (2) cilostazol $0 (1) clopidogrel bisulfate 75mg $0 (1) clopidogrel bisulfate 300mg $0 (1) NM 心血管藥物 - 治療心臟和循環系統疾病的藥物 α- 腎上腺受體致效劑 - 治療高血壓的藥物 clonidine hcl PTWK; TABS $0 (1) methyldopa 250mg $0 (1) PA midodrine hcl $0 (1) NM α- 腎上腺受體阻斷劑 - 治療高血壓的藥物 DEMSER $0 (2) NM doxazosin mesylate $0 (1) prazosin hcl $0 (1) terazosin hcl $0 (1) 第二型血管緊張素受體拮抗劑 - 治療高血壓的藥物 BENICAR $0 (2) candesartan cilexetil $0 (1) eprosartan mesylate $0 (1) irbesartan $0 (1) losartan potassium $0 (1) telmisartan $0 (1) valsartan $0 (1) 血管緊張素轉化酶 (ACE) 抑制劑 - 治療高血壓的藥物 28

38 benazepril hcl TABS $0 (1) captopril TABS $0 (1) enalapril maleate TABS $0 (1) fosinopril sodium $0 (1) lisinopril TABS $0 (1) moexipril hcl $0 (1) perindopril erbumine $0 (1) quinapril hcl $0 (1) ramipril $0 (1) trandolapril $0 (1) 抗心律不整劑 - 控制心律的藥物 amiodarone hcl SOLN 50mg/ml $0 (1) B/D NM amiodarone hcl TABS $0 (1) disopyramide phosphate $0 (1) PA flecainide acetate $0 (1) mexiletine hcl $0 (1) MULTAQ $0 (2) pacerone $0 (1) procainamide hcl SOLN 100mg/ml $0 (1) B/D NM PROCAINAMIDE HCL SOLN 500mg/ml $0 (1) B/D NM propafenone hcl $0 (1) QUINIDINE GLUCONATE SOLN $0 (2) NM quinidine gluconate TBCR $0 (1) quinidine sulfate TABS $0 (1) TIKOSYN $0 (2) 抗高血壓聯合用藥 - 治療高血壓的藥物 amiloride & hydrochlorothiazide $0 (1) amlod/benazp cap mg $0 (1) QL (30 個膠囊 / 30 天 ) amlod/benazp cap 5-10mg $0 (1) QL (30 個膠囊 / 30 天 ) amlod/benazp cap 5-20mg $0 (1) QL (30 個膠囊 / 30 天 ) amlod/benazp cap 5-40mg $0 (1) amlod/benazp cap 10-20mg $0 (1) QL (30 個膠囊 / 30 天 ) amlod/benazp cap 10-40mg $0 (1) amlodipine besylate-valsartan $0 (1) amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide $0 (1) atenolol & chlorthalidone $0 (1) AZOR $0 (2) benazepril & hydrochlorothiazide $0 (1) BENICAR HCT $0 (2) bisoprolol & hydrochlorothiazide $0 (1) 29

39 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide $0 (1) captopril & hydrochlorothiazide $0 (1) clorpres $0 (2) enalapril maleate & hydrochlorothiazide $0 (1) fosinopril sodium & hydrochlorothiazide $0 (1) irbesartan-hydrochlorothiazide $0 (1) lisinopril & hydrochlorothiazide $0 (1) losartan potassium & hydrochlorothiazide $0 (1) methyldopa & hydrochlorothiazide $0 (1) PA metoprolol & hydrochlorothiazide $0 (1) moexipril-hydrochlorothiazide $0 (1) propranolol & hydrochlorothiazide $0 (1) quinapril-hydrochlorothiazide $0 (1) spironolactone & hydrochlorothiazide $0 (1) telmisartan-amlodipine $0 (1) telmisartan-hydrochlorothiazide $0 (1) trandolapril-verapamil hcl $0 (1) triamterene & hydrochlorothiazide CAPS $0 (1) triamterene & hydrochlorothiazide TABS $0 (1) TRIBENZOR $0 (2) valsartan-hydrochlorothiazide $0 (1) β- 腎上腺受體阻斷劑 - 治療高血壓的藥物 acebutolol hcl CAPS $0 (1) atenolol TABS $0 (1) betaxolol hcl $0 (1) bisoprolol fumarate $0 (1) carvedilol $0 (1) COREG CR $0 (2) labetalol hcl SOLN $0 (1) B/D NM labetalol hcl TABS $0 (1) metoprolol succinate $0 (1) metoprolol tartrate SOLN $0 (1) B/D NM metoprolol tartrate TABS $0 (1) nadolol TABS $0 (1) pindolol $0 (1) propranolol hcl CP24 $0 (1) propranolol hcl SOLN 1mg/ml $0 (1) B/D NM propranolol hcl SOLN 20mg/5ml, 40mg/5ml $0 (1) propranolol hcl TABS $0 (1) 30

40 sorine $0 (1) sotalol hcl $0 (1) sotalol hcl (afib/afl) $0 (1) timolol maleate TABS $0 (1) 鈣離子通道阻斷劑 - 治療高血壓的藥物 afeditab cr $0 (1) amlodipine besylate TABS $0 (1) cartia $0 (1) dilt $0 (1) diltiazem hcl CP12 $0 (1) diltiazem hcl SOLN 50mg/10ml $0 (1) B/D NM DILTIAZEM HCL SOLR $0 (1) B/D NM diltiazem hcl TABS $0 (1) diltiazem hcl coated beads CP24 $0 (1) diltiazem hcl extended release beads $0 (1) felodipine $0 (1) isradipine $0 (1) nicardipine hcl CAPS $0 (1) nifedical $0 (1) nifedipine TB24 $0 (1) nimodipine CAPS $0 (1) taztia $0 (1) verapamil hcl CP24; TABS; TBCR $0 (1) verapamil hcl SOLN $0 (1) B/D NM 心血管聯合用藥 - 治療心臟和循環系統疾病的藥物 amlodipine besylate-atorvastatin calcium $0 (1) NORTHERA $0 (2) NM triamterene & hydrochlorothiazide CAPS $0 (1) 心血管藥物, 其他 - 治療心臟和循環系統疾病的藥物 digitek.25mg $0 (1) PA digitek.125mg $0 (1) digoxin SOLN.05mg/ml $0 (1) PA digoxin SOLN.25mg/ml $0 (1) NM PA digoxin TABS $0 (1) PA eplerenone $0 (1) pentoxifylline TBCR $0 (1) RANEXA $0 (2) reserpine TABS $0 (1) PA 31

41 TEKTURNA $0 (2) 利尿劑, 碳酸酐酶抑制劑 - 治療高血壓的藥物 acetazolamide CP12; TABS $0 (1) acetazolamide sodium $0 (1) NM methazolamide TABS $0 (2) 環利尿劑 - 治療高血壓的藥物 bumetanide SOLN $0 (1) NM bumetanide TABS $0 (1) FUROSEMIDE SOLN 8mg/ml $0 (1) furosemide SOLN 10mg/ml $0 (1) NM furosemide TABS $0 (1) furosemide oral soln 10 mg/ml $0 (1) torsemide $0 (1) 保鉀利尿劑 - 治療高血壓的藥物 amiloride hcl $0 (1) spironolactone TABS $0 (1) 噻嗪類利尿劑 - 治療高血壓的藥物 chlorothiazide $0 (1) chlorothiazide sodium $0 (1) NM chlorthalidone 25mg, 50mg $0 (1) hydrochlorothiazide CAPS; TABS $0 (1) indapamide $0 (1) methyclothiazide $0 (1) metolazone $0 (1) 血脂異常藥, 纖維酸衍生物 - 治療高膽固醇的藥物 choline fenofibrate $0 (1) fenofibrate CAPS $0 (1) fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg, 160mg $0 (1) fenofibrate micronized $0 (1) gemfibrozil TABS $0 (1) 血脂異常藥,HMG CoA 還原酶抑制劑 - 治療高膽固醇的藥物 atorvastatin calcium TABS $0 (1) QL (30 個片劑 / 30 天 ) fluvastatin sodium $0 (1) lovastatin $0 (1) pravastatin sodium $0 (1) 32

42 simvastatin TABS $0 (1) 血脂異常藥, 其他 - 治療高膽固醇的藥物 cholestyramine light $0 (1) colestipol hcl $0 (1) JUXTAPID 5mg, 10mg, 20mg $0 (2) KYNAMRO $0 (2) niacin (antihyperlipidemic) TBCR $0 (1) omega-3-acid ethyl esters $0 (1) prevalite $0 (1) ZETIA $0 (2) QL (30 個片劑 / 30 天 ) 血管舒張劑, 直接作用於動脈 - 治療高血壓的藥物 hydralazine hcl SOLN $0 (1) NM hydralazine hcl TABS $0 (1) minoxidil TABS $0 (1) 血管舒張劑, 直接作用於動脈 / 靜脈 - 治療高血壓的藥物 isosorbide dinitrate $0 (1) isosorbide mononitrate $0 (1) minitran $0 (1) nitroglycerin PT24 $0 (1) nitroglycerin SOLN.4mg/spray $0 (2) NITROSTAT $0 (2) 中樞神經系統藥物 - 治療神經系統疾病的藥物 注意力不足過動症藥物, 安非他命 amphetamine-dextroamphetamine TABS $0 (1) dextroamphetamine sulfate TABS 5mg, 10mg $0 (1) 注意力不足過動症藥物, 非安非他命 clonidine hcl (adhd) $0 (1) dexmethylphenidate hcl TABS $0 (1) guanfacine hcl (adhd) $0 (1) PA metadate $0 (1) methylphenidate hcl SOLN $0 (1) methylphenidate hcl TABS $0 (1) methylphenidate hcl TBCR 20mg $0 (1) methylphenidate hcl TBCR 27mg $0 (2) PA STRATTERA $0 (2) 33

43 中樞神經系統, 其他 - 治療神經系統疾病的藥物 riluzole $0 (1) XENAZINE $0 (2) PA 纖維肌痛藥物 - 治療神經系統疾病的藥物 LYRICA CAPS 100mg, 150mg $0 (2) QL (120 個膠囊 / 30 天 ) SAVELLA $0 (2) QL (60 個片劑 / 30 天 ) SAVELLA TITRATION PACK $0 (2) NM 多發性硬化症藥物 - 治療多發性硬化症的藥物 AMPYRA $0 (2) PA AVONEX $0 (2) QL (4 次毫升注射 / 30 天 ) PA AVONEX PEN $0 (2) QL (4 次注射 / 30 天 ) PA BETASERON $0 (2) PA COPAXONE $0 (2) REBIF REBIDOSE 22mcg/0.5ml $0 (2) QL (12 個注射器 / 30 天 ) PA REBIF REBIDOSE 44mcg/0.5ml $0 (2) QL (12 毫升 / 30 天 ) PA REBIF REBIDOSE TITRATION $0 (2) QL (12 毫升 / 30 天 ) PA TYSABRI $0 (2) B/D NM LA 牙齒與口腔藥物 - 口腔 / 咽喉 / 牙齒藥物 牙齒與口腔藥物 - 口腔 / 咽喉 / 牙齒藥物 cevimeline hcl $0 (1) chlorhexidine gluconate (mouth-throat) $0 (1) NM clotrimazole TROC $0 (1) NM lidocaine hcl (mouth-throat) $0 (1) NM nystatin (mouth-throat) $0 (1) NM periogard $0 (1) NM pilocarpine hcl (oral) $0 (1) triamcinolone acetonide (mouth) $0 (1) NM 皮膚科用藥 - 治療皮膚病的藥物 皮膚科用藥 - 治療皮膚病的藥物 acitretin $0 (1) NM acyclovir topical $0 (1) QL (15 克 / 15 天 ) NM adapalene CREA; GEL $0 (1) NM ala-cort $0 (1) NM alclometasone dipropionate $0 (1) NM amcinonide CREA; LOTN $0 (1) NM AMCINONIDE OINT $0 (1) NM 34

44 amnesteem $0 (1) NM avita $0 (1) NM benzoyl peroxide-erythromycin $0 (1) NM betamethasone dipropionate (topical) $0 (1) NM betamethasone dipropionate augmented $0 (1) NM betamethasone valerate CREA; FOAM; LOTN; OINT $0 (1) NM calcipotriene CREA; OINT; SOLN $0 (1) NM calcipotriene-betamethasone dipropionate $0 (1) NM ciclopirox $0 (1) NM ciclopirox olamine CREA; SUSP $0 (1) NM claravis $0 (1) NM CLINDACIN PAC $0 (1) NM clindamycin phosphate (topical) $0 (1) NM clindamycin phosphate-benzoyl peroxide $0 (1) NM clobetasol propionate FOAM; GEL; LOTN; OINT; SHAM; SOLN $0 (1) NM clobetasol propionate emollient base $0 (1) NM clodan $0 (1) NM clotrimazole (topical) $0 (1) NM clotrimazole w/ betamethasone $0 (1) NM colocort $0 (1) NM CONDYLOX GEL $0 (2) NM cormax $0 (1) NM CORTISPORIN CREA; OINT $0 (2) NM DENAVIR $0 (2) QL (1.5 克 / 10 天 ) NM desonide CREA; LOTN; OINT $0 (1) NM desoximetasone CREA $0 (1) NM desoximetasone GEL $0 (1) NM desoximetasone OINT.25% $0 (1) NM diclofenac sodium (actinic keratoses) $0 (1) QL (100 克 / 30 天 ) NM diclofenac sodium (topical) $0 (1) NM diflorasone diacetate $0 (1) NM econazole nitrate CREA $0 (1) NM ELIDEL $0 (2) QL (30 克 / 30 天 ) NM ery $0 (1) NM erythromycin (acne aid) $0 (1) NM EURAX $0 (2) NM FLECTOR $0 (2) NM PA 35

45 fluocinolone acetonide CREA; OIL; OINT; SOLN $0 (1) NM fluocinonide CREA.1% $0 (1) NM fluocinonide GEL $0 (1) NM fluocinonide OINT $0 (1) NM fluocinonide SOLN $0 (1) NM fluocinonide emulsified base $0 (1) NM fluorouracil (topical) CREA 5% $0 (1) NM fluorouracil (topical) CREA.5% $0 (2) NM fluorouracil (topical) SOLN $0 (1) NM fluticasone propionate CREA; LOTN; OINT $0 (1) NM gentamicin sulfate (topical) $0 (1) NM halobetasol propionate $0 (1) NM hydrocortisone (intrarectal) $0 (1) NM hydrocortisone (topical) CREA $0 (1) NM hydrocortisone (topical) LOTN 2.5% $0 (1) NM hydrocortisone (topical) OINT $0 (1) NM hydrocortisone butyrate OINT; SOLN $0 (1) NM hydrocortisone valerate $0 (1) NM imiquimod CREA $0 (1) NM ketoconazole (topical) $0 (1) NM lactic acid (ammonium lactate) $0 (1) NM lidocaine OINT $0 (1) NM lidocaine PTCH $0 (1) QL (270 個貼片 / 90 天 ) NM PA lidocaine hcl GEL $0 (1) NM lidocaine hcl SOLN 4% $0 (1) NM lindane $0 (1) NM lokara $0 (1) NM methoxsalen rapid $0 (1) NM metronidazole (topical) $0 (1) NM mometasone furoate CREA; OINT; SOLN $0 (1) NM 8-MOP $0 (2) NM mupirocin OINT $0 (1) NM mupirocin calcium (topical) $0 (1) NM naftifine hcl $0 (1) NM NAFTIN CREA 2% $0 (2) NM NAFTIN GEL 1% $0 (2) NM nyamyc $0 (1) NM nystatin (topical) $0 (1) NM nystatin-triamcinolone $0 (1) NM nystop $0 (1) NM 36