承攬人及再承攬人數 : ( 註 : 受工作場所負責人指揮或監督之人員係指與事業單位無僱傭關係, 於其工作場所 從事勞動或以學習技能 接受職業訓練為目的從事勞動之工作者 ) 四 主要管理階層人員 :( 包括總經理 廠長 安衛主管或其他主要幹部 ) 姓名職稱姓名職稱 五 職業安全衛生管理人員 : 姓名職

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1 附件六 臺灣職業安全衛生管理系統驗證事業單位基本資料及問卷 首次申請驗證 每三重新驗證 一 事業單位名稱 註 下述名稱及地址之中英文資料將作為驗證證書之引用依據 中文 英文 事業單位地址 中文 英文 事業單位負責人姓名 中文 英 連絡電話 傳真 FAX 最高主管 姓 文 名 職 稱 電子信箱 聯絡電話 安全衛生主管 姓名 職 服務部門 聯絡電話 申請聯絡人 姓名 稱 職 服務部門 聯絡電話 稱 傳真 電子信箱 工廠登記證/營利事業登記證 勞工保險證字號 行業別 註 無證件者請提供免辦登記之證明文件 服務業無工廠登記證時本項免填 營利事業統一編號 其他已登記或法定證照名稱 證號 二 登記資本額 新台幣 萬元 三 工作者人數 依職業安全衛生管理辦法第三條之二所規定之方式計算之 事業單位 僱用勞工人數 男 業務分類 人 安全衛生 女 設計 數 受工作場所負責人指揮或監督人數: 合計 生產 服務 品保/管 行政 其他

2 承攬人及再承攬人數 : ( 註 : 受工作場所負責人指揮或監督之人員係指與事業單位無僱傭關係, 於其工作場所 從事勞動或以學習技能 接受職業訓練為目的從事勞動之工作者 ) 四 主要管理階層人員 :( 包括總經理 廠長 安衛主管或其他主要幹部 ) 姓名職稱姓名職稱 五 職業安全衛生管理人員 : 姓名職稱業務項目 領用證照 類別適用項目有效日期 備註 六 廠房 / 場地面積 : 廠房面積 場地面積 平方公尺 平方公尺 七 職業安全衛生管理系統中是否有主要申請驗證地址以外之部門或區域? 無 有, 請詳列下列資料 : 中文 英文 中文 英文 部門名稱地址活動項目 八 是否曾接受其他國外客戶或其他機構辦理職業安全衛生管理系統稽核? 無 有, 請詳列下列資料 : 客戶或機構名稱稽核標準 (OHSAS OHSMS) 備註

3 九 貴單位職業安全衛生管理系統之建立及維持 是否曾接受輔導 否 是 輔導機構或顧問名稱 十 是否曾實施職業安全衛生管理系統之先期審查 否 是 請檢附最近一次之先期審查報告 十一 最近十二個月內是否曾發生職業安全衛生糾紛 如職業災害 否 是 相關處理經過如下 或詳附件 請填入最近三度之事故統計資料(職業災害之資料不含交通上下班交通事故 且應 與職業災害統計網路填報系統所填報之資料相符) 項 事業單位 目 承攬人 失能傷害頻率 失能傷害嚴重率 總合傷害指數 重 1. 死亡災害 大 2. 罹災人數在 3 人以 職 上之災害 業 災 3. 罹災人數在 1 人以 害 上 且須住院治療 件 之災害 數 失能傷害件數 不含重大 職業災害 損失工時日數 非職 火災 爆炸事件 業災 化學品洩漏事件 害之 件數 其他事件 十二 是否曾遭政府主管機關勒令停工或處罰 否 是 相關處理經過如下 (或詳附件)

4 十三 工作場所中與職業安全衛生有關之主要生產 / 服務活動其種類或名稱 : 十四 工作場所中屬於職業安全衛生風險較高之生產 / 服務活動種類或名稱 : 十五 安全衛生相關法規所列管之危險性化學品 ( 若無可免填 ) 物理性危害化學品 ( 如爆炸性物質 著火性物質 氧化性物質 引火性液體 可燃性 氣體 ) 健康危害化學品 ( 如致癌物 毒性物質 劇毒物質 生殖系統致毒物 刺激物 腐蝕 性物質 致敏感物 肝臟致毒物 神經系統致毒物 腎臟致毒物 造血系統致毒物 及其它造成肺部 皮膚 眼 黏膜危害之物質 ) 十六 安全衛生相關法規所列管之特殊機械設備 ( 若無可免填 ) ( 如應有防護標準之機械 器具, 及危險性機械或設備 ) 十七 安全衛生相關法規所列管之特殊危害作業 / 工作場所 ( 若無可免填 ) ( 如高溫作業 噪音作業 游離輻射線作業 異常氣壓作業 鉛作業 四烷基鉛作業 粉塵作業 有機溶劑作業 其他特定化學物質作業 ) 十八 依風險評估結果所辨識出之前五大項危害類型及其比率 : 項次 危害類型 比率 %

5 十九 請填入最近三推動職安衛管理系統之主要成果 :( 初次申請驗證者得免填 ) 項目 完成 / 檢討風險評估之作件數業 ( 百分比 %= 已完成件數 應完成件數 100% ) 百分比 % 潛在危害之風險降低率 % ( 計算方式 : 度降低風險之數量 所評估出之潛在危害總數量 100% ) 完成之管理方案 件數 總經費 / 萬元 與安全衛生有關且已完 件數 成之提案 百分比 % 虛驚事件提報之件數 人員已完成應接受訓練 ( 含在職訓練 ) 之比率 (%) 其他(自行填寫)備註 : 其他 一欄請填入其他可有效展現貴單位推動職安衛管理之績效 二十 分別填入貴單位職業安全衛生管理系統一至四階相關文件名稱或檢附系統文件清單 ( 一 ) 一階文件 : ( 二 ) 二階文件 : 1. 系統文件 : 2. 方案 制度 計畫及規範等文件 : ( 三 ) 三階文件 : 1. 系統文件 :

6 2. 方案 制度 計畫及規範等文件 : ( 四 ) 四階文件 :( 僅列主要者, 餘現場準備 ) 註 : 按職業安全衛生管理辦法規定 : 1. 勞工人數 100 人以上事業單位, 應有職業安全衛生管理規章及職業安全衛生管理計畫, 勞工人數 31 人至 99 人者, 應有職業安全衛生管理計畫, 勞工人數 30 人以下者得以執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫 2. 下列事業單位,, 應建立職業安全衛生管理系統 : (1) 第一類事業勞工人數 300 人以上者 (2) 有從事石油裂解之石化工業工作場所者 (3) 有從事製造 處置或使用危害性之化學品, 數量達中央主管機關規定量以上之工作場所者 3. 事業單位對於局限空間作業應訂定局限空間危害預防計畫, 對於有墜落危害之虞者應訂定墜落災害防止計畫, 對於危害性物質之管理應訂定危害通識計畫 等 十九 下列應檢附之資料請逐一確認查核 1. 臺灣職業安全衛生管理系統驗證申請書 正本 影本 ( 各 1 份 ) 2. 臺灣職業安全衛生管理系統驗證事業單位基本資料及問卷 正本 影本 ( 各 1 份 ) 3. 職業安全衛生政策 (2 份 ) 4. 組織系統圖 / 表 (2 份 ) 5. 簡要廠商 / 場地佈置圖 (2 份 ) 6. 簡要之主要製程 ( 服務 / 活動 ) 作業流程圖 (2 份 ) 7. 工廠登記證 ( 或免辦登記之證明文件 )/ 園區事業登記證 ( 科學園區廠商適用 ) 影本 (2 份 )( 服務業若無則免附 ) 9. 營利事業登記證 / 已登記或法定證照影本 (2 份 ) 10. 適用之安全衛生法規清單 ( 含已獲得之人員 機械或設備之法定證照清單 ) (2 份 ) 11. 職業安全衛生管理系統之先期審查報告 ( 若無可免附 ) 12. 職業安全衛生管理系統四階文件清單 (2 份 ) 13. 事業單位地點簡要相關位置或路線圖 (2 份 ) 備註 : 每三重新驗證稽核, 除 職業安全衛生管理系統驗證事業單位基本資料及問卷 為必要檢附之資料外, 認可驗證機構得視實際需求要求事業單位提供前述其他相關資料

7 申請書 事業單位基本資料及問卷填寫說明與申請須知 一 TOSHMS 驗證指導要點所稱之事業單位係指職業安全衛生管理辦法第 2-1 及第 6 條所稱之事業單位或總機構, 並應與 職業災害統計網路填報系統 所載之名稱相符 二 企業轄下數個事業單位同時申請驗證時, 除下列情形外, 應由個別之事業單位自行填寫第 17 點所定資料 : ( 一 ) 營造業應以公司提出驗證申請, 且其驗證範圍應涵蓋所屬之工地或工程 ( 二 ) 教育訓練服務業之大專院校應以學校為申請驗證單位, 惟其驗證範圍是否擴及所屬分校或教育中心等, 則由學校與認可驗證機構協商認定之 三 製造業廠商其申請產品 / 活動項目, 必須為工廠登記證上所列之產品範圍為限 四 服務業廠商若屬營利事業機構, 其申請之主要活動項目, 必須為營利事業登記證所列之營業項目 ; 若屬非營利事業機構, 其申請之主要活動項目, 必須為已登記或為法定證照上許可之業務項目 五 若有多個廠址 ( 製造業 )/ 營業地址 ( 服務業 ) 請分別詳列其申請之主要活動項目 六 事業單位申請職業安全衛生管理系統驗證, 各項申請文件蓋印章處, 如為營利事業組織, 請蓋營利事業登記證之負責人印章, 非營利事業組織請蓋組織最高負責人印章 以工廠提出申請登錄者, 得蓋工廠負責人印章, 惟應檢附含有工廠負責人名稱之證明文件 七 臺灣職業安全衛生管理系統事業單位基本資料及問卷 中之各項資料, 係作為認可驗證機構審查或主導稽核員稽核前之參考, 請依照下述方式填寫 : 1. 事業單位名稱 / 地址之中 英文請詳實填寫 ( 英文資料請用大寫英文字母 ), 該項資料將作為認可驗證機構日後核發證書之依據 2. 行業別請參照職業安全衛生管理辦法附表一 事業之分類 及中華民國行業標準分類填寫 3. 有關廠房 / 場地面積之填寫, 服務業若無廠房, 則只須填寫場地面積 4. 最近三職業災害統計資料係不含當度之最近三度且不含交通災害之資料, 請依職業災害統計網路填報系統填報之資料確實填寫 申請驗證單位如係職業安全衛生管理辦法第 6 條規定之 總機構 者, 應填報全事業 ( 含各該地區事業單位 ) 之是項資料 5. 相關表格, 若有不敷填寫時, 請以附表方式填寫 八 失能傷害頻率 失能傷害嚴重率及總合傷害指數之計算方式如下 : 失能傷害頻率,FR= 失能傷害次數 10 6 總經歷工時 失能傷害嚴重率,SR= 失能傷害總損失日數 10 6 總經歷工時

8 總合傷害指數 =(FR SR 1000) 1/2 九 承攬人失能傷害頻率及嚴重率依前述方式計算之, 惟其總經歷工時係以計算期間內所有承欄人在該事業單位工作之時數總和 十 申請之各項作業若有不明瞭之處, 請逕洽各認可驗證機構 十一 相關訊息公告於 TOSHMS 資訊網 (

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2 98 2009115 1 2 / 3 18-1 1-1 2 2 25 1 4 - - - - - - 5 140 1 60 5 2 8 7 6 229 1-2 - - 26 1-30 32 3 - - - - 1-36 2 - - - - - 1-3 - 1 - - - - - - 4 2 - - - - - - 6 5 4 - - - - - - 9 1 8 - - - - - - 9 - - -

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