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1 全民健康保險爭議審議委員會 100 年 10 月份臨時委員會會議紀錄 時間 :100 年 10 月 14 日 ( 星期五 ) 下午 2 時整地點 : 臺北市北平西路 3 號 3 樓 3303 會議室主席 : 吳主任委員憲明 出席人員 : 王委員宗曦吳委員清平劉委員巡宇蔡委員明誠賴委員美淑 ( 請假 ) 謝委員博生羅委員紀琼 ( 依姓氏筆劃 ) 列席人員 : 行政院衛生署中央健康保險局 紀錄 : 陳慧嬌 童維莉 楊委員秀儀林委員誠二胡委員惠德彭委員芳谷黃委員富源黃委員耀斌 ( 請假 ) 陳玉敏 楊梅香 馬炳義 王彩雲 林季萱 本會 張玉霞 呂秀樺 楊樹梅 林嘉慧 梁玉梅 陳玉靜 張治安 劉淑清 許博智 歐合純 溫佳英 黃麗貞 徐勝昱 陳弘文 蔣元申 陳玉芬 吳虹芳 郭盈珮 謝瓊香 廖雪雅 紀育君 劉詩婷 1

2 壹 主席致詞 : 出席委員人數已達二分之一以上, 宣布開會 貳 討論及報告事項 :( 略 ) 參 到場陳述意見 :( 略 ) 肆 審議爭議案件 : 共 2,911 案一 審議醫療費用爭議案件 : 共 2,847 案 ( 一 ) 程序審議案件共 13 案 ( 審議結果如附表 1) ( 二 ) 實體審議案件共 2,834 案 審議結果如附表 2, 受理案號 ( 序號 154) 保留 6 案 二 審議權益爭議案件 : 共 64 案 ( 審議結果如附表 3) ( 一 ) 保留案件 1 案 ( 序號 55) ( 二 ) 程序審議案件共 5 案 ( 三 ) 實體審議案件共 58 案 伍 散會 : 下午 5 時 30 分 2

3 附表 1 全民健康保險爭議審議委員會 100 年 10 月份臨時委員會會議 醫療費用爭議案件程序審議一覽表 序號案號申請人保險對象科別類別組別案數決議 案數總計 牙科 門診 中區 1 保險人重新核定同意給付, 逕行結案 牙科 門診 北區 牙科門診臺北 牙科門診北區 牙科門診臺北 牙科門診中區 牙科門診中區 骨科 門診 高屏 1 申請人逾期申請, 申 請審議不受理 牙科 門診 高屏 1 附表 2 全民健康保險爭議審議委員會 100 年 10 月份臨時委員會會議醫療費用爭議案件實體審議一覽表 決議序號案號申請人保險對象科別類別組別案數撤銷部分部撤駁回撤銷另核撤銷另核 ( 含不受理 ) 案數總計 各科 門診 臺北 中醫科 門診 臺北 各科 門診 臺北 各科 住院 臺北 各科 門診 臺北 各科 住院 臺北 血液腫瘤科 住院 臺北 各科 門診 臺北 各科 門診 臺北 中醫科 門診 臺北 中醫科 門診 臺北

4 牙科行政門診 臺北 各科 住院 臺北 牙科 門診 臺北 牙科 門診 臺北 各科 住院 臺北 眼科 門診 臺北 中醫科 門診 臺北 眼科 門診 臺北 各科 門診 臺北 中醫科 門診 臺北 眼科 門診 臺北 眼科 門診 臺北 中醫科 門診 臺北 中醫科 門診 臺北 中醫科 門診 臺北 中醫科 門診 臺北 中醫科 門診 臺北 中醫科 門診 臺北 牙科 門診 臺北 各科 門診 北區 各科 門診 北區 各科 住院 北區 各科 住院 北區 各科 門診 北區 內科 門診 北區 內科 門診 北區 骨科 門診 北區 皮膚科 門診 北區 各科 門診 北區 牙科 門診 北區 中醫科 門診 北區 中醫科 門診 北區 行政審查門診 北區 中醫科 門診 北區 各科 門診 北區 各科 門診 北區 牙科 門診 北區 精神科 門診 北區

5 小兒科 門診 北區 神經科 門診 北區 各科 門診 北區 各科 住院 北區 居家護理門診 北區 牙科 門診 北區 家醫科 門診 北區 各科 門診 北區 小兒科 門診 北區 內科 門診 北區 皮膚科 門診 北區 骨科 住院 北區 洗腎科 門診 北區 內科 門診 北區 耳鼻喉科門診 北區 小兒科 門診 北區 內科 門診 北區 牙科 門診 北區 居家護理門診 北區 各科 門診 中區 各科 門診 中區 直腸外科住院 中區 骨科 門診 中區 各科 門診 中區 腎臟內科門診 中區 各科 住院 中區 外科 住院 中區 內科 門診 中區 洗腎科 門診 中區 各科 住院 中區 腎臟內科住院 中區 腸胃內科門診 中區 各科 住院 中區 各科 門診 中區 復健科 門診 中區 內科 門診 中區 家醫科 門診 中區 復健科 門診 中區

6 家醫科 門診 中區 各科 門診 中區 各科 住院 中區 各科 住院 中區 洗腎科 門診 中區 內科 住院 中區 牙科 門診 中區 中醫科 門診 中區 中醫科 門診 中區 各科 門診 中區 內科 門診 中區 骨科 門診 中區 各科 門診 中區 牙科 門診 中區 各科 住院 中區 洗腎科 門診 中區 內科 門診 中區 中醫科 門診 中區 牙科 門診 中區 中醫科 門診 中區 各科 門診 中區 洗腎科 門診 中區 直腸外科住院 中區 腎臟內科門診 中區 洗腎科 門診 中區 各科 門診 中區 各科 門診 中區 復健科 門診 中區 居家護理門診 中區 中醫科 門診 中區 洗腎科 門診 中區 精神科 門診 中區 小兒科 門診 中區 牙科 門診 中區 各科 門診 中區 精神科 門診 中區 家醫科 門診 中區 家醫科 門診 中區

7 復健科 門診 中區 腸胃內科門診 中區 內科 門診 中區 內科 門診 中區 內科 門診 中區 牙科 門診 中區 牙科 門診 中區 中醫科 門診 中區 胸腔內科門診 中區 泌尿科 住院 中區 洗腎科 門診 中區 中醫科 門診 中區 洗腎科 門診 中區 中醫科 門診 中區 洗腎科 門診 中區 家醫科 門診 中區 耳鼻喉科門診 中區 家醫科 門診 中區 內科 門診 中區 內科 門診 中區 家醫科 門診 中區 家醫科 門診 中區 牙科 門診 中區 牙科 門診 中區 牙科 門診 中區 牙科 門診 中區 中醫科 門診 中區 居家護理門診 中區 各科 住院 南區 保留 6 案 各科 住院 南區 各科 門診 南區 各科 門診 南區 各科 住院 南區 各科 住院 南區 各科 門診 南區 各科 門診 南區 各科 門診 南區

8 各科 門診 南區 各科 門診 南區 各科 住院 南區 各科 門診 南區 內科 住院 南區 各科 住院 南區 各科 門診 南區 各科 住院 南區 各科 門診 南區 洗腎科 門診 南區 各科 門診 南區 內科 門診 南區 內科 門診 南區 各科 門診 南區 各科 住院 南區 各科 門診 南區 外科 門診 南區 精神科 門診 南區 各科 門診 南區 家醫科 門診 南區 婦產科 門診 南區 內科 住院 南區 婦產科 門診 南區 復健科 門診 南區 腸胃內科門診 南區 復健科 門診 南區 眼科 門診 南區 居家護理門診 南區 洗腎科 門診 高屏 各科 門診 高屏 各科 門診 高屏 各科 住院 高屏 各科 門診 高屏 各科 住院 高屏 各科 住院 高屏 各科 住院 高屏 各科 門診 高屏 婦產科 門診 高屏

9 各科 門診 高屏 神經科 門診 高屏 胸腔內科門診 高屏 骨科 住院 高屏 各科 門診 高屏 精神科 門診 高屏 牙科 門診 高屏 各科 住院 高屏 精神科 住院 高屏 婦產科 門診 高屏 婦產科 門診 高屏 內科 門診 高屏 復健科 門診 高屏 居家護理門診 高屏 骨科 住院 高屏 消化外科住院 高屏 直腸外科住院 高屏 骨科 住院 高屏 內科 住院 高屏 精神科 門診 高屏 復健科 門診 高屏 牙科 門診 高屏 中醫科 門診 高屏 各科 住院 東區 各科 住院 東區 各科 門診 東區 中醫科 門診 東區 婦產科 住院 南區 骨科 事審 南區 骨科 事審 南區 血液腫瘤科 事審 中區 居家護理事審 南區 放射腫瘤科 事審 臺北 神經科 事審 臺北 外科 事審 北區 神經科 事審 高屏 骨科 事審 臺北 骨科 事審 臺北

10 骨科 事審 南區 骨科 事審 南區 骨科 事審 南區 骨科 事審 臺北 骨科 事審 高屏 神經外科事審 中區 泌尿科 事審 臺北 小兒科 事審 臺北 小兒科 事審 臺北 血液腫瘤科 事審 臺北 血液腫瘤科 事審 臺北 血液腫瘤科 事審 臺北 血液腫瘤科 事審 臺北 血液腫瘤科 事審 臺北 血液腫瘤科 事審 臺北 血液腫瘤科 事審 臺北 血液腫瘤科 事審 臺北 風濕免疫科 事審 臺北 血液腫瘤科 事審 臺北 胸腔內科事審 北區 附表 3 全民健康保險爭議審議委員會 100 年 10 月份臨時委員會會議 權益爭議案件審議結果一覽表 一 程序審議案件序號案號申請人案由決議 滯納金申請審議不受理 ( 重核 ) 保險費 申請審議不受理 ( 惟申請人如於審定書繕發前補正者, 則從實體上審理 ) 保險費 申請審議不受理 ( 惟申請人如於審定書繕發前補正者, 則從實體上審理 ) 保險費 申請審議不受理 ( 惟申請人如於審定書繕發前補正者, 則從 實體上審理 ) 保險給付 申請審議不受理 ( 惟申請人如於審定書繕發前補正者, 則從 實體上審理 ) 二 實體審議案件 被保險人投保 金額 申請審議駁回 10

11 被保險人投保 金額 被保險人投保 金額 申請審議駁回 申請審議駁回 保險費申請審議駁回 保險費申請審議駁回 保險費申請審議駁回 保險費申請審議駁回 保險費申請審議駁回 保險費 一 申請人沈 申請審議不受理 ( 不適格 ) 二 申請人蔣 申請審議駁回 保險費 一 關於健保局 99 年 12 月 30 日健保南字第 號函部分申請審議不受理 ( 非核定案件 ) 二 其餘申請審議駁回 保險費 一 關於健保局 100 年 5 月 13 日健保北字第 號函部分申請審議不受理 ( 非核定案件 ) 二 其餘申請審議駁回 保險費 一 關於健保局 100 年 5 月 13 日健保北字第 號函部分申請審議不受理 ( 非核定案件 ) 二 其餘申請審議駁回 保險費 一 申請人周 申請審議不受理 ( 不適格 ) 二 申請人王 申請審議駁回 保險費申請審議駁回 保險費申請審議駁回 保險費申請審議駁回 保險費申請審議駁回 保險費申請審議駁回 保險費申請審議駁回 保險費申請審議駁回 保險費申請審議駁回 保險費申請審議駁回 保險費申請審議駁回 申請核發重大傷病證明 申請核發重大傷病證明 一 申請人李 申請審議不受理 ( 不適格 ) 二 申請人林 部分, 原核定撤銷, 由原核定機關依規定核發重大傷病證明 申請審議駁回 保險給付申請審議駁回 保險給付申請審議駁回 保險給付申請審議駁回 11

12 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 違反健保特約申請人到場陳述意見 ( 其紀錄另陳 ) 後, 經決議 : 保留, 由申請 人補提相關證據資料後再議 保險給付 一 原核定關於未准核退申請人於 99 年 1 2 月 8 日至 30 日及 100 年 1 月 3 日至 23 日在大陸地區上海市徐匯中心醫院住院就醫自付之醫療費用部分撤銷, 由原核定機關依規定核算後核退 二 其餘申請審議駁回 12

13 保險給付 一 原核定關於未准核退申請人於 100 年 3 月 7 日至大陸地區上海市復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院 100 年 3 月 7 日 14 日 15 日 17 日 21 日 25 日 4 月 1 日 5 月 12 日至大陸地區上海市復旦大學附屬華山醫院及 100 年 3 月 18 日 19 日 22 日 23 日至大陸地區上海市嘉定區黃渡鎮社區衛生服務中心門 急診就醫自付之醫療費用新台幣 ( 下同 )8,380 元部分申請審議不受理 ( 重核 ) 二 原核定關於未列計申請人於 100 年 3 月 7 日至大陸地區上海市復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院門診就醫自付之醫療費用 1,751 元部分撤銷, 由原核定機關依規定核算後補核退 三 其餘申請審議駁回 保險給付 申請審議駁回 違反健保特約原核定撤銷, 由原核定機關查明後另為適法之核定 13

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