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1 分类号 :R2 单位代码 :10315 密级 : 秘密学号 : 级硕士研究生毕业论文 : 单臂外固定支架与钢板螺钉内固定治疗胫腓骨骨折的临床疗效比较研究 学科专业 : 中医骨伤 科研究方向 : 创伤 关节脊柱病 研究生 : 李剑锋 导 师 : 王培民 南京中医药大学 2007 年 4 月

2 目录 中文摘要 Ⅰ 英文摘要 Ⅱ 前言 Ⅳ 第一部分 文献研究 1 1. 祖国医学对胫腓骨骨折的认识 祖国医学对胫腓骨的认识 祖国医学对骨折病因病机的认识 病因 病机 祖国医学对胫腓骨骨折的治疗 3 2. 现代医学对胫腓骨骨折的认识 解剖 损伤原因 分型 治疗...7 第二部分临床研究 研究方案设计 试验设计 病例数 随机分组方法 对照 盲法 临床资料 病例来源 一般资料 诊断标准 病例的选择.15

3 4.1. 纳入标准 排除标准 试验病例的终止 病例的脱落与处理 病例的剔除 治疗方法 外固定支架组治疗操作规程 钢板螺钉组治疗操作规程 临床观察 资料统计 统计结果分析 结论 讨论 两种固定方法的原理 外固定支架的特点 钢板螺钉的特点 两种固定方式对骨折愈合的影响 外固定支架与钢板螺钉内固定的手术技巧 两种固定方式的选择应用 27 参考文献 29 致谢 32 发表论文 33

4 作者简介 李剑锋, 男,1980 年 2 月生, 汉族, 籍贯内蒙古呼和浩特 学习经历及工作经验 : 1999 年 9 月 ~2004 年 7 月内蒙古医学院中西医结合专业, 医学学士 2004 年 9 月 ~2007 年 7 月南京中医药大学第一临床学院攻读硕士学位 Resume Name:Li JianFeng Gender:Male Date of Birth:February Place of Birth: Hohhot City of Innermongolia Education and Experience: Sep.1999~Jul.2004 Medicine College of Innermongolia, received B.M. Sep.2004~Jul.2007 The first Clinical College, NanJing University of T.C.M, pursuing M.M with specialization in Orthopedics and Traumatology

5 单臂外固定支架与钢板螺钉内固定治疗胫腓骨骨折的临床疗效比较研究摘要 背景胫腓骨骨折是常见的骨折的部位之一, 约占全身骨折的 13.7% 而且胫腓骨开放性骨折是临床上最常见的开放性骨折之一, 其骨折部位多集中在胫腓骨中下段 患者遭受严重外伤时, 创口面积大, 骨折粉碎 污染严重 胫腓骨骨折治疗的目的是要恢复小腿的承重功能, 纠正骨折端的旋转移位与成角畸形, 以免影响膝 踝关节的负重功能和发生关节劳损, 目前治疗胫腓骨骨折的方法主要包括 : 各种非手术治疗和外固定支架固定 钢板螺钉以及髓内钉内固定等手术 目的通过探讨外固定支架和钢板螺钉内固定治疗胫腓骨骨折的临床疗效, 选择合理的固定方法 方法收集胫腓骨骨折患者 40 例, 其中外固定支架组 20 例 ; 钢板螺钉内固定组 20 例 分析比较两组骨折的临床疗效以及并发症等, 并作统计学处理 结果 1 两组疼痛比较, 疼痛改善情况术后第一天外固定支架组改善明显优于钢板螺钉治疗组 (P<0.05), 而手术后 10~14 天 6 周 12 周 18 周疼痛缓解两组无明显差异 (P>0.05);2 两组功能比较, 外固定支架组改善明显优于钢板螺钉治疗组 (P< 0.05);3 手术后两组骨折愈合 X 线表现钢板螺钉治疗组明显优于外固定支架组 (P< 0.05) 结论单臂外固定支架与钢板螺钉内固定治疗胫腓骨骨折, 外固定支架组手术后第一天疼痛改善明显优于钢板螺钉组 ; 功能恢复情况外固定支架组明显优于钢板螺钉组 ; 治疗后两组 X 线表现钢板螺钉组更优 关键词胫腓骨骨折 ; 外固定支架 ; 钢板螺钉 ; 疗效比较

6 英文摘要 THE COMPARISON BTWEEN EXTERNAL FIXATION AND PLATE INTERNAL FIXATION ON CURING FRACTURES OF TIBIA AND FIBULA. ABSTRACT Background: The fracture of tibiofibular is one of common hurt part of humans. According to the report,the incidence rate is 13.7%. Furthermore,the tibiofibular fracture is one of the most familiar open fracture. When people were hurt,the scope of wound is bigger,the bone broken to pieces and filthy.the aim of the treatment is to make sure the burden ablity of calf,to correct the retotation shift and angular deformity. Currently,the methods of tibiofibular fracture cure are Conservative treatment and the surgical operation cure such as external fixation as well as open reduction and internal fixtion. Objective: To find an ideal fixation to the fracture of tibia and fibula through studying the effect with external fixation apparatus and plate internal fixation respectively. Methods: 40 cases inpatients tibia and fibula were collected. 20 cases were treated by external fixation ; 20 cases were treated by plate internal fixtion. Statistic test was used to cure effect,infectious rate of bone fracture,delayed healing and unhealing rate. Results: 1 Acoording to the ache improvement comparison between two groups,the external fixation group is better 1 st day after operation (P<0.05),but there is on obvious difference between two groups on th day, 6 th week, 12 th week and 18 th week (P>0.05). 2 The result of the function comparison between two groups is the external fixation is better than internal fixation (P<0.05). 3 the X-ray image of the internal fixation after operation is obviously better than external fixation (P<0.05). Conclusion: the external fixation is better than internal fixation on the improvement of ache the 1 st day after operation and function ;the X-ray image of internal fixation is obviously better than external fixation. Ⅱ

7 英文摘要 KEYWORDS : Fracture of tibia and fibula ; External fixation ; Plate internal fixation ; comparison of curing effect Ⅳ

8 前言 前言 四肢骨折历来在创伤救治中占据重要地位, 随着社会经济 建设的发展, 交通的不断发达, 胫腓骨骨折的发生率也在不断上升, 又由于胫腓骨部位的关系, 遭受直接暴力打击 压扎的机会较多, 胫骨前内侧紧贴皮肤, 所以开放性骨折较多见, 临床上治疗胫腓骨骨折的方法也有很多种并且在不断更新, 包括动力加压钢板 外固定支架及带锁髓内钉等 胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发病率最高, 约占 13.7%, 其中多为双骨折 而小腿开放性骨折又在各部位中发生率居首位 诊断虽无困难, 但有些严重的并发症不容忽视, 治疗上有多种方法可供选择 开放性小腿骨折的治疗有一定难度, 易发生若干种并发症及后遗症 严重外伤, 创口面积大, 骨折粉碎 污染严重, 组织遭受挫灭伤为胫腓骨开放性骨折的特点 用什么方法处理最好, 一直是胫腓骨骨折治疗中争议最多的问题之一 因此, 如何选择一个合适的手术方案让胫腓骨骨折患者在最短的时间内恢复活动, 尽快达到骨折临床愈合, 同时保证减少骨折的并发症, 提高患者生活质量尤为重要 而目前不断增多的胫腓骨骨折的病员迫切需要选择更好的治疗方法的实用性, 保证本课题完成的主客观条件的可行性以及一年左右时间跨度完成课题的连续性, 均成为本项研究成功的条件和依据 Ⅳ

9 文献研究 第一部分 文献研究 1 祖国医学对胫腓骨骨折的认识 1.1. 祖国医学对胫腓骨的认识 我国的古典医籍中把膝 踝关节之间的部分称作 : 胻骨 骹骨 胶骨 俗名 : 臁胫骨 小腿骨 胻骨包括两骨即 :( 一 ) 胫骨 :[ 别名 ] 成骨 骭骨 臁骨 ( 二 ) 腓骨 :[ 别名 ] 辅腿骨 辅骨 劳堂骨 医宗金鉴 正骨心法要旨 中记载 胻骨, 即膝下踝上之小腿骨, 俗名臁胫骨也 其骨二根, 在前者名成骨, 又名骭骨, 其形粗 ; 在后者名辅骨, 其形细, 又俗名劳堂骨 祖国医学不仅描述了小腿的骨骼组成, 而且还对二者之间的位置关系进行了说明, 清代 中西骨格辩正 曰 祯案, 膝下之骨有两条, 互相依辅, 大者在内旁曰胫骨, 又名小腿骨 ; 小者在外旁曰胻骨 又名辅腿骨, 而部颁骨图与明堂灸经, 均列胫骨在外, 胻骨在内 颠之倒之, 是以胫为胻, 以胻为胫耳, 亟宜改正 1.2. 祖国医学对骨折病因病机的认识 病因祖国医学古典文献当中对病因的论述很多 早在 内经 中就记载 坠堕 击仆 举重用力 五劳所伤 等是损伤的致病因素 汉代张仲景在 金匮要略 脏腑经络先后病脉证篇 中指出 千般疢难, 不越三条 一者, 经络受邪, 入脏腑, 为内所因也 ; 二者, 四肢九窍, 血脉相传, 壅塞不通, 为外皮肤所中也 ; 三者, 房事 金刃 虫兽所伤 之后, 有的医家把损伤的病因列为不内外因 宋代陈无择在 三因极一病证方论 三因论 中说 : 其如饮食饥饱, 叫呼伤气, 尽神度量, 疲极筋力, 阴阳违逆, 乃至虎狼毒虫, 金疮錗折 等, 有悖常理, 为不内外因 不仅如此, 他还指出了三因之间的关联 如欲救疗, 就中寻其类例, 别其三因, 或内外兼并, 淫情交错, 推其深浅, 断其所因为病源, 然后配合诸证, 随因施治, 药石针艾, 无施不可 指出了损伤属于不内外因, 也指出其与内因和外因相互错杂的关系 只有正确掌握筋骨皮肉损伤的原因, 审因论治, 才能对骨折作出正确的判断和诊治 病机人体是由皮肉 筋骨 脏腑 经络 气血以及津液等共同组成的一个有机的整体, 1

10 文献研究 人体生命活动主要是脏腑功能的反映, 脏腑功能的物质基础是气血 津液 脏腑各有不同的生理功能, 通过经络联系全身的皮肉筋骨等组织, 构成复杂的生命活动, 它们之间保持着相对的平衡, 互相联系 互相依存 互相制约, 无论在生理活动还是在病理变化方面都有着不可分割的联系 因此, 骨折的发生和发展与皮肉筋骨 脏腑经络 气血津液等都有密切的关系 外伤疾患多由于皮肉筋骨损伤而引起气血淤滞, 经络阻塞 津液亏损, 或瘀血邪毒由表入里, 而导致脏腑不和 ; 亦可由于脏腑不和由里达表引起经络 气血 津液病变, 导致皮肉筋骨病损 正体类要 序 肢体损于外, 则气血伤于内, 荣卫有所不贯, 脏腑由之不和 明确指出了皮肉筋骨在遭受外力损伤时, 可以影响到体内, 引起气血 营卫 脏腑等一系列的功能紊乱, 外伤与内损, 局部与整体相互影响, 互为因果 筋骨与损伤的关系伤科中筋骨的损伤包括 伤筋 和 伤骨, 但二者又互有联系, 伤骨能伤筋, 伤筋也能伤骨, 而且人是一个有机的整体, 损伤筋骨势必累及气血而伤于内, 因脉络受损, 血瘀气滞, 则出现肿痛等症状, 所以在治疗筋骨损伤时一定要注意行气消瘀以纠正气滞血瘀的病理变化 正如 灵枢 本脏 中所云 : 是故血和则经脉流行, 营复阴阳, 筋骨劲强, 关节清利矣 另外 备急千金要方 曰: 肾应骨, 骨与肾合, 肝应筋, 筋与肝合, 筋骨与肝肾相表里, 筋骨损伤也可引起相应脏腑的气机紊乱, 而且骨折后期如能注意肝肾的调养, 使肝肾精气充足, 则可以促进筋骨损伤的愈合 气血与损伤的关系气血运行于全身, 周流不息, 外而充养皮肉筋骨, 内而灌溉五脏六腑, 维持着人体正常的生理活动 损伤与气血的关系十分密切, 正体类要 序 言 肢体损于外, 则气血伤于内, 荣卫有所不贯, 脏腑由之不和 人体一切伤病的发生 发展无不与气血有关, 当人体受到外力伤害后, 常导致气血运行紊乱而产生一系列的病理变化, 正如 杂病源流犀烛 跌仆闪挫源流 中指出 跌仆闪挫, 卒然身受, 由外及内气血具伤病也 另外, 由于气机失调气血瘀滞, 筋骨损伤患者会出现肿痛等症状, 素问 阴阳应象大论 曰 气伤痛, 形伤肿 气为血之帅, 血为气之母, 气机不畅, 无以推动血行, 故而形成血瘀 气本无形, 气机不通之处则有胀闷疼痛 ; 血有形, 形伤肿, 瘀血阻滞, 经脉不通故血瘀出现局部肿胀 疼痛 脏腑经络与损伤的关系 2

11 文献研究 人体在遭受外伤侵袭后由于筋骨 气血的病理变化, 由外及内, 必然造成脏腑功能的紊乱, 并相继出现一系列病理变化, 清 沈金鳌 杂病源流犀烛 跌仆闪挫源流 说 损伤之患必由外侵内, 而经络脏腑并与俱伤 筋骨与肝肾关系最为密切, 素问 五藏生成论 说 肝之合筋也 肾之合骨也, 肝主筋藏血, 肾主骨藏精生髓, 精血充盈则筋骨得以濡养, 筋骨强劲则免受损伤 而筋骨损伤内动肝肾, 必然会影响肝肾功能, 肝血肾精不足还可以影响筋骨的愈合 另外 灵枢 本神 云 脾气虚则四肢不用, 由于脾主肉 四肢, 全身的肌肉营养依赖脾胃的健运, 伤后脾胃气机不畅, 生化和传输功能减退, 生化乏源, 故见肌肉四肢消瘦, 所以脾胃健运对于损伤后的修复起着非常重要的作用 灵枢 本脏 说 经脉者, 所以行血气而营阴阳, 濡筋骨, 利关节者也 指出经络有运行气血, 营运阴阳, 濡养筋骨, 滑利关节的作用 而遭受外伤, 内动经络, 营卫气血运行时常, 进而内传脏腑 正如 杂病源流犀烛 跌仆闪挫源流 中说 损伤之患, 必由外侵内, 而经络脏腑并与俱伤 祖国医学对胫腓骨骨折的治疗祖国医学关于骨折伤病的记载早已有之, 并在长期的医疗实践中总结出了 动静结合 筋骨并重 内外兼治 医患合作 的治疗原则 内治法 正体类要 序 云 肢体损于外, 则气血伤于内, 荣卫有所不贯, 脏腑由之不和, 人体是一个统一的整体, 由气血 脏腑 经络等共同维持各种生命活动, 而人体遭受外伤必然导致气血 脏腑 经络等的功能障碍 所以治疗筋骨损伤必须从整体出发, 使局部与整体得以兼治, 才会取得良好的效果 祖国医学对于胫腓骨骨折的辨 [1] 证论治多采用初 中 后三期论治, 并归纳了下 消 清 开 和 续 补 舒等内治方法 并且正如 证治准绳 疡医 中说的 损伤一证, 专从血论, 但须分其有瘀血停积, 或亡血过多之证 强调对气血的论治, 因为损伤之证在外伤及皮肉筋骨, 在内必然累及气血经络, 诸病源候论 说 卒然致损, 故气血隔绝, 不得周荣, 而气伤痛, 形伤肿, 筋骨损伤首先为肿为痛, 故而 圣济总录 伤折门 曰 若因伤折, 内动经络, 血行之道不得宣通, 瘀积不散, 则为肿为痛, 治宜除去恶瘀, 使气血流通, 则可以复完也 而且还按照损伤的不同部位提出辨证论治方法, 如 活法机要 坠损 云 治登高坠下 重物撞打 箭镞刀伤, 心腹胸中停积瘀血不散, 以上 中 下三焦分之, 别其部位 上部犀角地黄汤, 中部桃仁承气汤, 下部抵挡汤之类下之 初期活血化瘀消肿止痛为主, 清 陈士铎 辨证录 中说 : 血不活者瘀不去, 瘀不去则骨不能接也 所以骨折病人在治疗上必须注重活血化瘀 理气止痛 主要 3

12 文献研究 治法有攻下逐瘀 行气消瘀 清热凉血 开窍活血等 中期以接骨续筋为主, 经过初期治疗, 肿胀消退 疼痛减轻, 但瘀肿虽消而未尽, 断骨虽连而未坚, 故损伤中期宜和营生新 接骨续损 后期以补气养血 健壮筋骨为主, 素问 三部九候论 言 虚则补之, 素问 至真要大论 曰 损者温之, 由于损伤日久, 瘀血凝结, 筋期粘连挛缩, 关节酸痛, 所以后期治疗除补养外, 亦应舒筋活络 外治法骨伤科外治法包括外用药物 手法 夹缚固定 牵引 手术疗法和练功疗法等, 是对损伤局部进行治疗的方法 理渝骈文 中说 外治之理, 即内治之理 ; 外治之药, 即内治之药, 所异者法耳 唐代 仙授理伤续断秘方 中记载了洗 贴 䅟 揩等外用法及方药治疗骨关节损伤 而且还有湿敷 洗伤等外治方法, 如 外科精义 中说 : 其在四肢者溻渍之, 其在腰腹背者淋射之, 其在下部者浴渍之 临床外用药物大致可分为敷贴药 搽擦药 熏洗湿敷药与热熨药 敷贴药是将药物制剂直接敷贴在损伤局部, 使药力发挥作用, 常用的有药膏 膏药 药散等 搽擦药始见于 素问 血气形志篇 : 经络不通, 病生于不仁, 治之于按摩醪药, 醪药就是配合按摩而涂搽的药酒, 搽擦药可直接涂搽于伤处或在施行理筋手法时配合外用, 一般可分为酒剂 油膏和油剂 热熨法是一种热疗的方法, 早在 普济方 折伤门 中就有 凡伤折者, 有轻重浅深久新之异, 治法亦有服食淋熨贴熁之殊 的记载, 是选用温经祛寒 行气活血止痛的药物, 加热后用布包裹, 热熨患处, 借助其热力作用于局部, 适用于不易外洗的腰脊躯体之新伤 陈伤, 主要包括坎离砂 熨药等 手法在伤科中占有极其重要的地位, 医宗金鉴 正骨心法要旨 首次把 摸 接 端 提 按 摩 推 拿 归纳为正骨八法 解放后经过整理, 已经成为一套比较完整 具体的手法, 如手摸心会 拔伸牵引 旋转屈伸 端提挤按 夹挤分骨 摇摆触碰 折顶回旋 按摩推拿 等 2 现代医学对胫腓骨骨折的认识 2.1. 解剖 正常胫骨干并非完全平直, 而是有一向前外侧形成的 10 度左右的生理弧度 运动时膝与踝关节在同一平行轴上活动, 因此治疗胫腓骨骨折必须注意防治成角和旋转移位, 以保持正常的生理弧度和使膝 踝关节轴能够平行一致, 以免发生创伤性关节炎 4

13 文献研究 胫骨干中上段略呈三角形, 由前 内 外三嵴将其分成内 外 后三面 内外两面被前嵴分隔 前嵴的上端为胫骨结节, 胫骨内侧面仅有皮肤覆盖 胫骨结节及胫骨前嵴均位于皮下, 是良好的骨性标志 中 下交界处较细弱 略呈四方形, 是骨折的好发部位 胫骨干各段测量如下 : 在胫骨粗隆下缘, 矢径为 (39.4±6.1)mm, 横径为 (31.8 ±3.8)mm; 在胫骨中点, 矢径为 (28.6±2.9), 横径为 (21.5±2.3)mm; 在内踝上 5cm, 矢径为 (26.2±2.8)mm, 横径为 (27.8±3.1)mm [2] Kelly [3] Nelson [4] 认为胫骨血供有三个来源 :1 骨骺干骺血管系统;2 滋养动脉系统 ;3 骨膜血管系统 其动脉来源主要为腘动脉的膝关节支 胫前动脉 胫后动脉 腓骨动脉穿支 腓骨滋养动脉 内踝后动脉和外踝后动脉等 [5] 腘动脉在进入比目鱼肌腱弓后, 分胫前 胫后动脉, 二动脉都贴近胫骨下行, 胫骨上端骨折移位时易损伤血管, 引起缺血性挛缩 在胫腓骨上下两端有许多小孔, 周围发出的骨骺干骺血管小支由关节囊韧带 肌腱附着处穿过小孔入骨内, 供应骨的两端 ; 滋养动脉通过滋养孔进入骨体, 随后分成升 降支, 两支再反复分支分布于骨体, 并与骨骺动脉相吻合, 骨体的营养主要依靠滋养动脉 ; 骨膜动脉可分为直接起源于周围动脉到达骨外膜的动脉和通过肌肉附着部到达骨外膜的小动脉 这些小动脉反复分支相互吻合, 形成骨膜下血管网, 参与骨体的血液供应 胫骨的营养血管由胫骨干上 1/3 后外侧穿入, 在致密骨内行一段距离后进入骨髓腔 胫骨干中 下段骨折时, 营养血管易受伤, 导致下骨折段供血不足, 发生迟缓愈合或不愈合 胫骨上端有骨四头肌及内侧腘绳肌附着 此二肌有使近侧骨折断向前向内移位的倾向 小腿肌肉主要附着在胫骨后外侧, 中下 1/3 无肌肉附着, 仅有肌腱通过, 因此小腿中下 1/3 骨折时易向前内侧成角, 穿破皮肤形成开放性骨折 腓骨四周均有肌肉保护, 虽不负重, 但有支持胫骨的作用和增强踝关节的稳定度 骨折后移位常不大, 易于愈合 腓骨头后有腓总神经绕过, 如发生骨折要注意神经损伤的可能性 小腿筋膜间隙 : 胫腓骨及骨间膜与小腿筋膜形成四个筋膜间隙 胫前间隙, 外侧间隙, 胫后浅间隙和深间隙 骨折后出血 血肿以及肌肉挫裂伤肿胀后使间隙内压力升高, 受到筋膜限制时又可发生筋膜间隙综合征, 造成血循环和神经机能障碍, 严重者甚至发生缺血性坏死 在小腿骨折治疗中, 尤其闭合性骨折的发生率较开放者为高, 必须注意防止 2.2. 损伤原因 5

14 文献研究 直接暴力 : 指外力直接撞击所致者, 多见于通事故 工矿事故 地震及战伤情况下 一般多属开放性及粉碎件骨折, 在治疗上问题较多 暴力多来自小腿的前外侧, 骨折线呈横断型 短斜形或粉碎型 ; 两骨折线多在同一平面, 骨折端多有重叠 成角 旋转移位, 因胫骨位于皮下, 如果暴力较大, 可造成大面积皮肤剥脱, 肌肉 骨折端裸露 如发生在胫骨中下 1/3 处骨折时, 由于骨的滋养血管损伤, 血运较差, 加上覆盖少, 以致感染率高 所以, 该处骨折易发生骨的延迟愈合及不愈合 间接暴力 : 多为扭曲暴力, 多见于生活及运动伤, 骨折多为螺旋形或斜形, 以闭合性为常见 如从高处坠落, 强力旋转扭伤或滑到等所致的骨折, 骨折线多呈长斜形或螺旋形 骨折移位取决于外力作用的大小 方向 肌肉收缩和伤肢远端的重量等 2.3. 分型 邱红明分型 : [6] 1 儿童胫腓骨骨折 2 胫骨髁下骨折 3 成人稳定型胫腓骨骨折 4 成人稳不定型胫腓骨骨折 改良 Ellis 分类 : [7] 骨折特征 轻度 中度 重度 移位 直径的 0%-5% 直径的 51%-100% 100% 粉碎 0- 轻微 0 或 1 块蝶形块 2 个游离骨块或节段 损伤 Ⅰ 度开放伤 Ⅱ 度开放伤 Ⅲ-Ⅳ 度开放伤 0 度闭合伤 Ⅰ 度闭合伤 Ⅱ-Ⅲ 度闭合伤 遭受的能量 低 中 高 挤压 机制 螺旋 斜形 / 横断 横断 / 碎块 AO 分型 : [8] 6

15 文献研究 A. 简单骨折 A1. 螺旋形 ; A2. 斜形 ( 30 ); A3. 横断 (<30 ) B. 楔形骨折 B1. 螺旋楔形 ; B2. 弯曲楔形 ; B3. 粉碎楔形 C. 复杂骨折 C1. 有两个内侧骨块 ; C2. 多段 C3. 不规则 2.4. 治疗 胫腓骨骨折的治疗目的是恢复小腿的承重机能 因此骨折端的成角畸形与旋转移位应予以完全纠正, 以免影响膝踝关节的负重功能和发生关节劳损 除儿童病例外, 虽可不强调恢复患肢与对侧等长, 但成年病例仍应注意使患肢缩短不多于 1cm, 畸形弧度不超过 10 [9], 两骨折端对位至少应在 2/3 以上, 治疗方法应根据骨折类型和软组织损伤程度选择外固定或开放复位内固定 目前根据患者胫腓骨骨折的不同类型以及患者年龄 全身状况等因素考虑, 临床主要采取保守治疗和手术治疗两大类 非手术治疗主要适用于稳定型骨折, 或不稳定型骨折牵引 3 周左右, 待有纤维愈合后, 再用石膏或小夹板进行外固定 首先要根据患者的骨折类型采取适当的手法复位, 邱红明 [6] 将胫腓骨骨折分为四型, 并对不同类型的骨折施行不同的复位以及固定方法 骨折复位时, 在充分麻醉 合理的步骤及熟练的手法下, 应使复位尽量达到解剖位置 但如确实由于某种原因或困难而致复位难以满意时, 反复多次, 甚至是暴力式地整复则决不可取 由此引发的严重并发症如筋膜间室综合征 神经血管损伤 原为潜在性的开放骨折演变为实际的开放骨折等, 反而因小失大 因此, 如复位不满意, 宁可改行手术复位固定 稳定性骨折无移位或整复后骨折面接触稳定无侧向移位趋势的横断骨折 短斜行骨折等, 在麻醉下行手法复位及外固定, 即长腿石膏或小夹板固定 虽超二关节固定, 亦能作中度的伸屈活动, 且可有效得防止旋转, 患肢消肿后可随时调整松劲度,X 线摄片复位不满意可及时改用他法 本法费用低廉, 但是应该注意, 本法只适用于闭合型或 7

16 文献研究 GustiloⅠ 型稳定型骨折 石膏固定时, 膝关节应保持 15 左右轻度屈曲位, 待石膏干固后可扶拐练习以足踏地及行走,2~3 周后可开始去拐练习持重行走 不稳定性骨折斜行 螺旋型或轻度粉碎性的不稳定骨折, 单纯外固定不可能维持良好的对位 另外, 在闭合仍不能达到满意复位的胫腓骨骨折, 或是有较严重软组织损伤的胫腓骨骨折, 或合并有小腿筋膜间室综合征的病例, 可在局麻下行跟骨穿针牵引, 牵引复位, 小腿石膏或小夹板行局部外固定 术后用 4~6kg 重量持续牵引 3 周左右 待纤维愈合后, 除去牵引, 用长腿石膏或小夹板继续固定直至骨性愈合 对有严重软组织损伤的病例, 牵引可避免对软组织压迫, 并能在牵引下进行换药治疗 但长时间的牵引将会严重地影响患者的活动, 引起一系列不良后果, 尤其对于老年人更应注意 骨折整复后, 如用小夹板固定, 可根据骨折对位程度及成角畸形大小, 附加纸垫 2~4 个, 用以纠正畸形和保持胫骨的生理弧度 小夹板固定的有点是固定范围不超关节, 膝 踝关节功能不受影响, 如能保持良好的固定, 注意功能锻炼, 骨折愈合常较快, 因此小夹板固定的愈合期较石膏固定者为短 但小夹板固定的部位局限, 压力不均匀, 压垫处皮肤可发生坏死, 应注意避免 一般不适用于开放性骨折的治疗 石膏固定的优点是可以按肢体的轮廓进行塑型, 固定确实 但如包扎过紧, 可造成肢体缺血甚至发生坏死 包扎过松或肿胀消退, 肌肉萎缩可使石膏松动, 骨折将发生移位 因此固定期中要随时观察, 包扎过紧应及时剖开, 发生松动应及时更换 一般胫腓骨骨折急诊固定后, 常需于 3 周左右更换一次石膏 更换后包扎良好的石膏不再随意更换, 以免影响骨折愈合 但仍应定期随访, 观察石膏有无松动及指导患者进行功能锻炼 长腿石膏固定的缺点是固定范围超过关节, 胫骨骨折愈合时间长, 常可影响膝 踝关节活动功能 为此, 可在石膏固定 6~8 周已有骨痂形成时, 改用小夹板固定, 开始关节活动 手术治疗胫腓骨骨折一般骨性愈合时间较长, 长时间的石膏外固定, 对膝 踝关节的功能必然造成影响 另外由于肌肉萎缩和患肢负重等因素, 固定期可能发生骨折 因此对胫腓骨骨折采取手术治疗者日渐增多, 并可根据不同类型的骨折采用不同的术式和固定方法 近几年来, 外固定架 钢板螺钉 交锁钉等治疗胫腓骨骨折取得良好效果的报道很多, 但是目前尚对哪种方法更优的结论各家不一, 而且每一种固定方法又有其自身的局限性 8

17 文献研究 闭合复位外固定支架因其操作简单, 固定可靠, 多功能调节, 对骨折端的软组织不造成新的破坏, 并发症少而被越来越多应用于治疗各类胫腓骨骨折 从生物力学和解剖学的观点以及 AO 技术的原则来分析, 小腿双骨折后, 胫骨骨折端受小腿后外侧肌肉收缩作用, 张力侧在胫骨的内侧 骨折后软组织绞链侧位于胫骨外侧 故现置钢板于胫骨外侧固定胫腓骨骨折, 保护骨折处软组织绞链侧, 减少医原性损伤, 骨折愈合的报道也较前提高, 而且钢板螺钉固定仍为很多医院常用的治疗方法之一 近几年随着髓内定器械及手术技术的不断提高, 关于髓内钉治疗胫腓骨骨折并取得良好效果的报道也很多, 但还有些例如是否需要扩隧等存在争议的问题有待解决 外固定支架骨外固定系统是通过经皮穿入骨内的钢针和骨连接, 构成一个新的空间稳定系统, 并借助外固定的机械作用行骨断端间加压, 达到固定骨折的目的 80 年代初到现在, 用骨外固定器治疗开放性骨折有重大突破, 外固定起到了消除骨折端对皮肤的威胁, 减少污染扩散的机会, 便于软组织损伤的处理, 便于伤口的闭合, 为晚期处理打好基础 从 80 年代后, 外固定器的应用在我国逐渐展开, 胫腓骨外固定器治疗开放性骨折是重大的突破, 外固定器也能提供稳定的固定, 对骨折端加压, 可以结合有限内固定治疗 在十分严重的开放性骨折, 其他方法均难以奏效时, 骨外固定器则充分显示出其独特的作用, 为挽救肢体提供了重要的手段, 外固定支架的设计制造和应用技术也日趋完善 [10], 按照几何形状可分为 6 种类型 : 单边式 双边式 四边式 三角式 半环式 全环式外固定 [11], 设计的多样性可运用于不同部位 不同类型的骨折 某种程度上弥补了内固定治疗的不足, 其优点在于 [12] :(1) 结构简单, 操作方便, 安全轻巧 ;(2) 力学性能稳定, 固定可靠, 可随意调节, 确保骨折对位对线 ;(3) 单侧穿针固定不损伤对侧软组织, 不损伤骨膜, 不影响骨折端血运 ;(4) 既能牵引延长, 又能缩短对骨折端加压 ;(5) 通过调节可以使骨折端获得静止的坚强固定及动态外固定而有利于骨折修复 ;(6) 骨折处应力遮挡小, 异物刺激轻, 不损伤局部血运, 减少骨髓炎 骨不愈合等并发症 ;(7) 治疗不适应钢板 髓内钉固定的 Ⅲ 型开放性骨折更有其独特的优越性, 换药方便, 并可直接观察皮瓣的血运 ;(8) 避免再次手术取出内固定 采用单侧外固定支架 (UADF) 与简单内固定 ( 普通螺钉或克氏针 ) 结合治疗 [13], 可任意穿针固定及生理应力加压的骨外固定器 [14], 单边三维外固定架 [15],HoffmannⅡ 型外固定支架 [16], 新型动力型 HoffmannⅡ 外固定器 [17] [18],AO 外固定架以及 Bastiani 式 T [19] [20] [21] 形外固支架等都取得了较满意的结果, 王正义 毕复海等采用单平面式外固定 9

18 文献研究 器延长加压治疗胫骨不连接及畸形愈合, 即在同一骨上同时施行延长和加压的骨推进 [22] 方法 这是其他治疗方法所不及的 孙永强等利用滑动式小腿骨折外固定器治疗胫腓骨骨折 43 例, 优良率 95.5%, 其装置从力学方面分析, 可借助装置的螺杆纠正重叠 移位和成角, 并借组燕尾结构的双滑运动, 使骨折端产生恒定的和间断的生理应力, 加速骨折修复 其在骨折治疗同时可以进行骨延长的功能更加突出 但缺点也是显而易见的, 针眼的感染, 操作时有造成神经 血管 肌肉 肌腱损伤之虑, 骨折的延迟或不愈合率较高 [23], 有因针道感染而造成骨折治疗失败的病例发生 外固定支架治疗长骨骨折受到限制的主要原因在于并发固定针松动和针道感染, 且这两者互为因果影响固定的稳定性 一次性成功穿针和消除针 - 骨界面动态性应力是防止固定针松动的重要措施 [24] 长管骨闭合性不稳定性骨折 : 尤其是近关节骨折, 通过骨外固定, 经皮治疗骨干 干骺端 骨骺处的闭合性骨折, 有利于骨折畸形的矫正, 对斜形 螺旋形或大的骨折块可结合简单的内固定, 拧进 1-2 枚加压螺钉能显著提高固定的稳定性 具有操作简便 快速 创伤小 易于施行等优点, 用于下肢长管骨骨折, 有利于早期功能锻炼和负重行走 长管骨开放性骨折 : 尤其合并严重软组织损伤和大面积软组织缺损一期修复后或待二期修复需长期换药或合并有神经 血管损伤者 外固定支架能使骨折得到有效固定, 同时能对软组织创面进行换药 引流 植皮等处理, 这是外固定支架最大的优点, 特别是对于不适于做内固定者, 提供了有效的解决办法 多段骨折 : 长管骨多段骨折传统方法采用髓内针固定, 常较困难且不稳定, 使用外固定支架, 可提高骨折愈合率, 促使关节功能恢复, 有其独到之处 多发性骨折 : 以往常采取早期切开复位内固定, 但对多部位多肢体骨折, 手术部位多 范围大 创伤重, 结合应用外固定支架, 可以弥补此不足 多发性创伤 : 在多发伤中, 对合并有胸脑及腹部重要脏器损伤, 特别是危机生命的脏器伤中的 10

19 文献研究 长管状骨骨折实施早期骨外固定, 作为一种急诊处理, 有利于施行抢救性手术, 有明显降低死亡率和减少并发症的优点 接骨钢板固定斜形 横断或粉碎性骨折均可应用 由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄因此钢板最好放在胫骨外侧 胫前肌的深面 在髓内钉及外固定支架等新型固定方法出现之前, 接骨钢板一直是骨折固定的主流, 之到现在它仍然是一种很普遍的骨折治疗方法, 而且为了解决偏心性固定和应力遮挡等缺陷, 也出现了一系列新型的钢板 近年来 AO 学派提出了 生物学固定 的原则, 其核心思想是 : 达到骨折坚强内固定的同时, 更要注意充分保存骨折局部的血液循环, 以利于骨的愈合 既往认为, 应力遮挡 是由于应力不经过骨折端, 而是经钢板的传导而导致了骨质疏松 近年研究表明, 钢板下骨质疏松的主要原因是由于骨膜和骨皮质的血运受到钢板的阻挡, 造成了血供出现障碍所致, 因此 AO 学派在此理论基础上设计了 LC - DCP 钢板 ( 即 有限接触动力加压钢板 ), 又称 PC - Fix ( 点接触 ) 如 Perren [25] 描述的有限接触动力加压钢板减少了钢板骨接触面积及压迫性血运破坏 LC - DCP 钢板有以下几个特点 : (1) 钢板下设计出沟槽, 改变了原先钢板下面与骨呈广泛接触的设计特点, 使其下方的骨膜及骨皮质不受影响 (2) 每一螺孔两端具有斜形切迹, 因而可在骨的长轴上倾斜 45, 对短斜型骨折作拉力螺钉更为方便, 并减少了钢板与骨皮质的接触面积 ;(3) 螺孔的间距一致, 中间也有螺孔, 使钢板更适合各种类型的骨干骨折 ;(4) 钢板呈梯型截面并采用了新的加压原则, 仍然保留前者螺孔基本球形滑动, 孔的两端均有此特点, 提高了钢板的固定作用 还有 AO/ASIF 研究设计的点式接触内固定系统 (PC-Fix) [26], 接骨板与骨是以球切面点式接触, 减少了接骨板与骨的接触面积, 从而减少了对骨膜血供的破坏, 通过减少对髓腔内及骨膜血供的破坏, 最大限度地保留骨与软组织的血运, 从而促进骨愈合 锁定加压接骨板 (Lock compress plate,lcp) 系统,LCP 系统的发展是建立在 LC DCP PC Fix 和微创固定系统 (Less invasive stabilization system,liss) 的基础上, 它汇集了加压接骨板与带锁髓内钉两种技术的优点, 可以被用作加压接骨板产生轴向加压, 也可以被用作锁定的内固定支架 ( 类似 PC Fix) 而不影响血供, 它是多种内固定技术与临床研究的结果, 虽然具有 PC Fix 和 LISS 的优点, 但由于使用时间短, 还缺乏临床实践验证, 应用于胫骨干骨折的疗效还有待临床观察 以生物降解材料制成的钢板 (PLA PGA) [27], 随着骨折的愈合和时间的延长, 植入物逐渐地降解成对人体无害的小分子, 最终被吸收或排出体外, 免除了再手术取出内固定物之苦, 或应力松弛钢板 (Stress Relaxation Plate,SRP), 即在钢板钉孔 11

20 文献研究 内加一具有蠕变性能的粘弹性聚乙烯垫圈, 使固定装置刚度逐渐下降, 而固定的骨折得以较早地承受一定的应力刺激 Perren 等设计的点式接触固定 (PC-Fix) 大大减少了钢板与骨之间的接触, 他报告钢板下血运良好, 无大骨折块血运重建, 骨折愈合快, 术后 6 个月就可取出钢板, 再骨折率低 非接触钢板 (NCP) 置于骨旁, 皮下或皮外, 螺钉近端之螺杆呈正方形平台, 而无螺帽 钢板置于平台上, 以锁定栓固定 实验研究报道, 如钢板距骨面 5mm 时, 作用及固定强度近似 DCP 桥接钢板 (Bridging plate) 严重粉碎的骨干骨折或确有缺损者, 用桥接式钢板固定, 主要是维持其长度和对线 它不属于稳定固定, 但可以充分保存粉碎骨折部位软组织的附着及血供, 以期获得二期愈合 桥式钢板跨越粉碎骨折部, 远近两段则分别各以三枚以上螺钉固定 如 Webe 波形钢板 [28] 锁定加压钢板(LCP), 采用微创接骨板固定技术 (MIPO), 为骨膜不接触钢板, 钢板 螺钉和骨牢固结合成一体, 形成一种内固定支架机制, 可较好的保护骨折端的血供 [29], 在临床实践中取得了较好的效果 髓内钉内固定胫骨干的解剖特点是髓腔较宽, 上下两端均为关节面 用于胫骨骨折的髓内钉有多种, 如 Lotoer 钉 Ender 钉 V 形钉 带锁髓内钉等 其中带锁髓内钉运用范围是距上 下关节面各 4cm 以内的骨折 髓内钉固定的最大优点是不需要广泛暴露骨折端, 对骨折周围软组织的损伤较小, 操作也相对简单, 可通过髓内钉控制复杂的不稳定骨折 治疗胫腓骨骨折采用带锁髓内钉的适应症主要为 :(1) 胫骨干粉碎性骨折 ;(2) 胫骨干节段性骨折 ;(3) 中远 2/3 横行 斜形骨折 ;(4) 蝶形骨折 ;(5) 螺旋形骨折 ; (6) 胫骨干假关节形成 [30] 交锁髓内钉的两端有交锁孔以供交锁固定, 交锁可分为静力交锁和动力交锁 静力交锁就是用交锁螺丝钉将髓内钉与近端和远端的骨折块紧密地连接在一起, 维持相对位置和轴线 ; 动力交锁就是用较少的交锁螺钉来控制骨折端的旋转移位, 维持骨折段对位对线, 但是允许骨折块相互挤压 使用动力交锁髓内钉的目的是促进骨折愈合和防止交锁螺钉的断裂, 但是容易造成骨折成角 不稳定, 不能早期负重等缺点 而静力型交锁髓内钉, 可有效防止短缩和旋转移位 [31] 在骨折远 近端上锁钉, 可防止骨干短缩以维持肢体的长度 ; 对粉碎性骨折可维持肢体力线, 防止畸形发生 [32] 对较稳定的, 尤其是短缩趋势小的中段骨折, 可采用动力型交锁髓内钉, 远端不加螺钉交锁, 有利于骨折端间的紧密接触乃至加压 对不稳定型的胫骨骨折, 静力型带锁髓内钉对于维持位置十分有利, 不仅可以限制骨折进一步的移位和短缩, 也可以限制其延长, 维持接触, 防止发生分离 对于有骨缺损者, 利用静力型带锁髓内钉维持其长度, 12

21 文献研究 无论早或晚期植骨均为先觉条件 不论何种类型髓内钉对胫骨骨折的治疗, 均具有操作简单, 对组织损伤小, 一般 [33] 不需要超关节的长期外固定, 患肢负重时间早等特点 [34] 因此骨折平均愈合时间较短, 患肢功能恢复较快 对多段骨折以髓内钉固定, 可防止成角畸形 在进行交锁髓内钉治疗胫骨骨折时, 在骨折部闭合复位不易成功的情况下, 不宜过分强调闭合复位, 而宜改为切开复位, 因为闭合复位时, 对软组织的牵拉挤压伤较切开复位并没有明显减轻 [35] 而且要注意的是, 如果骨折端对位欠佳, 扩隧时对骨皮质破坏较重, 另外, 部分粉碎性胫骨骨折闭合复位位置不佳, 会造成患者的不满意 尽管交锁髓内钉治疗胫骨骨折方面有许多优点, 但因为髓内针必须穿过骨折线 5cm 处被锁钉固定时才牢固, 过短会出现断钉或固定不牢 [36], 因此, 此种内固定方法的选择应用有一定限制 而且由于可能会损伤生长板, 故不提倡对 16 岁以内的少儿实用髓内钉 术后处理手术后注意以下几点 :(1) 关节活动 伤后第一天即开始股四头肌收缩锻炼, 主要是等长收缩, 以免关节粘连 同时练习足趾的伸和屈, 以及踝关节的背伸 跖屈 对同一肢体多发骨折的患者, 如有条件, 应在手术返回病房后立即开始使用 CPM 从小范围逐渐扩大 一般争取在 3 个月以内完全恢复各关节的正常活动范围 (2) 负重 负重起始时间主要依据骨折固定后所获得稳定的程度 利用支具或小腿石膏夹板保护, 逐渐负重更为安全 部分负重可在 3-6 周开始, 但必须正确使用双拐, 而非单拐 逐渐过渡到骨折愈合后, 再去拐完全负重 (3) 内固定的取出 应在骨性愈合后去除, 一般不应少于一年 另外, 取出内固定后, 应予一定期限的保护 13

22 临床研究 第二部分临床研究 1. 研究方案设计 1.1. 试验设计 : 采用平行对照设计方法 本试验病例来源于江苏省中医院骨伤科以及南京市第一医院骨科, 资料的收集整理以及统计学处理在导师指导下完成 1.2. 病例数 : 按 1:1 对照原则, 考虑退出率不超过 10%, 总的病例数定为 40 例, 单侧外固定支架组与钢板螺钉内固定组各 20 例 1.3. 随机分组方法 : 本试验无随机分组要求, 按照患者自愿选择治疗方法的原则分别入组 1.4. 对照 : 设单侧外固定支架固定实验组, 钢板螺钉内固定为对照组 1.5. 盲法 : 本试验无盲法要求 2. 临床资料 2.1. 病例来源 2005 年 4 月 年 12 月在江苏省中医院骨伤科以及南京市第一医院骨科就诊住院的患者 2.2. 一般资料共 40 例患者, 其中单臂外固定支架组 20 例, 钢板螺钉内固定组 20 例 单臂外固定支架组患者中年龄最大 82 岁, 最小 20 岁 ; 男性 14 例, 女性 6 例 钢板螺钉内固定组患者中年龄最大 73 岁, 最小 18 岁 ; 男性 10 例, 女性 10 例 3. 诊断标准 参照王亦璁主编的 骨与关节损伤 [37] 和王和鸣主编的 中医伤科学 [38] : 1) 外伤史有明确的外伤史 2) 临床表现主要为小腿局部肿胀 畸形 异常活动 疼痛 压痛明显 传导 14

23 临床研究 叩痛 骨擦感 ( 音 ) 及功能丧失或肢体活动受限 3) 影像学检查根据常规的 X 线片检查可以明确诊断, 并确定骨折分类及移位情况 4. 病例的选择 4.1. 纳入标准 1) 符合胫腓骨骨折的诊断标准 ; 2) 年龄在 岁, 性别不限 ; 3) 骨折发生在 2 周以内 ; 4) 知情同意, 同意配合 ; 4.2. 排除标准 1) 年龄小于 18 岁, 大于 85 岁者 ; 2) 骨折发生在 2 周以上者 ; 3) 有严重脏器损伤及严重心肺脑等疾病而不能耐受手术者 ; 4) 初次行手术失败, 并发感染及骨折迟缓愈合或不愈合者 ; 5) 临近关节的胫腓骨骨折 6) 病理骨折 4.3. 试验病例的终止随访过程中出现严重并发症, 拒绝继续接受治疗 极度不配合者 ; 保留病历记录表, 并以其最后一次检测结果转接为最终结果, 对其疗效和不良反应进行全数据分析 4.4. 病例的脱落与处理随访过程中失访 死亡者均为病例脱落 处理 : 登记并分析 4.5. 病例的剔除病例选择不符合纳入标准, 符合排除标准 5. 治疗方法 15

24 临床研究 5.1. 外固定支架组治疗操作规程 1) 术前准备 : 仔细询问病史, 了解病情, 尤其是掌握并存的内科疾病情况, 完善相关检查及时请有关内科医师会诊, 协助治疗内科疾病待一般情况稳定, 无绝对手术禁忌证后进行手术 2) 手术方法 : 采用连续硬膜外麻醉, 患肢大腿上 1/3 处上止血带, 常规消毒铺无菌巾单, 趋血后止血带充气 在 C 臂 X 光机下手法复位, 确认复位满意后, 先将外固定支架模具调节杆松开 1~1.5cm 放在胫骨内侧面, 以上下夹块的第 1 第 4 孔为螺钉进针部位, 如骨折较临近关节可选用 T 形夹头, 用尖头刀在进针部位纵形切开皮肤 皮下 深筋膜至骨膜长约 1cm, 用直血管钳撑开软组织, 在套管筒的保护下, 保持与胫骨纵轴和胫骨内侧面相垂直的部位, 用电钻钻透两侧骨皮质, 然后根据患者年龄 胫骨粗细和身体胖瘦选择螺纹钉型号, 在骨折近端和远端适当部位各将 2 根固定螺纹钉拧入, 进钉时只允许进不允许退钉, 以免针道松动, 以透过对侧皮质骨两圈螺纹最为适合, 紧密缝合各进钉处的皮肤, 然后装上外固定支架, 将上下夹块固定在离肢体表面 2cm 的固定杆上,C 臂 X 光机下确认骨折复位满意螺钉位置准确后, 拧紧各螺丝和万向关节, 外固定系统断端加压, 并检查各关节牢固, 无菌敷料保护钉眼 3) 术后处理 : 抬高患肢中立位, 常规预防性应用抗生素 7-10d,24h 后指导患者主动地做患肢踝 膝关节屈伸锻炼, 促进血液循环, 促进肿胀消除 钉道处敷料保持干燥 清洁, 以防钉道感染 术后 10~14 天拍片复查, 根据复查结果决定是否调节外固定支架系统, 每 6 周复查 X 线片观察骨折愈合情况, 待骨折线模糊骨折断端稳定后, 去除加压延长杆, 扶拐部分负重行走, 直至完全负重 5.2. 钢板螺钉组治疗操作规程 1) 术前准备 : 同外固定支架组 2) 手术方法 : 采用连续硬膜外麻醉, 患肢大腿上 1/3 处上止血带, 常规消毒铺无菌巾单, 趋血后止血带充气, 以骨折端为中心距胫骨嵴约 1cm 小腿前外侧做弧形切口长约 10cm, 切开皮肤及深筋膜, 行深筋膜下剥离, 以保护皮肤血液循环, 沿胫骨嵴外侧切开骨膜, 行骨膜下剥离, 显露骨折端, 清除血肿 整复, 用骨折复位钳维持复位, 放置钢板于胫骨外侧面螺钉固定之 大块碎骨片另用螺钉加压固定, 骨缺损者取自体髂骨一期植骨 开放骨折按照清创原则彻底清创, 无张力下关闭切口, 如软组织缺损严重, 闭合伤口困难, 则作减张切口或转移皮瓣, 放置负压胶管引流, 术后 1~2 天拔除引流管, 张力高者不缝深筋膜 术后超膝踝石膏固定 16

25 临床研究 3) 术后处理 : 立即开始在床上进行患肢肌肉等长收缩以及尽可能的趾 踝 膝关节屈伸功能锻炼, 每 6 周复查 X 片, 视骨折修复情况, 根据骨折愈合情况扶拐下地渐负重, 逐至完全负重 余同外固定支架组 6. 临床观察 通过手术前 后复查拍片, 分别以术前 术后第 1 天 第 10~14 天 第 6 周 第 12 周 第 18 周为观察评价时点, 对疼痛 功能及 X 片示骨折对位对线情况等指标的观察, 对两组病例进行比较 采用胫骨干骨折治疗效果 (Johner-Wruhs) 评价标准 [39] 胫骨干骨折治疗效果 (Johner-Wruhs) 评价标准 内容 优 良 可 差 骨不连 骨髓炎 截 无 无 无 有 肢 神经血管障碍 无 轻微 中度 重度 畸形活动 内翻 / 外翻 无 2 ~5 6 ~10 >10 前倾或后倾 0 ~5 6 ~10 11 ~20 >20 旋转 0 ~5 6 ~10 11 ~20 >20 短缩 0 ~5 mm 6 ~10 mm 11 ~20 mm >20 mm 膝 正常 >80% >75% <75% 踝 正常 >75% >50% <50% 距下关节 > >50% <50% 75% 疼痛 无 偶尔 中度 重度 步态正常正常不明显跛行明显跛行 费力的活动能受限严重受限不能 注 : 优为 3 分, 良为 2 分, 中为 1 分, 差为 0 分 17

26 临床研究 6.1. 疼痛评分标准疼痛的评价方法 : 疼痛数字分级法 (numeric rating scale,nrs)(who 和美国癌症协会制定 ), 它是用数字计量评测疼痛的幅度或强度的一种方法 数字范围为 0~ 10,0 代表 " 无痛 ",10 代表 " 最剧烈疼痛 ", 由患者从中选择一个最能代表其疼痛程度的数字 其实疼痛数字分级法 (NRS) 就是常用的疼痛视觉模拟评分法 (Visual Analogue Scale,VAS)(WHO 和美国癌症协会制定 ) 的数字直观表达 6.2. 功能评价 功能评分标准 内容 3 分 2 分 1 分 0 分 活 动 膝 正常 >80% >75% <75% 踝 正常 >75% >50% <50% 距下关节 > >50% <50% 75% 步态 正常 正常 不明显跛行 明显跛行 费力的活动能受限严重受限不能 6.3.X 线情况 X 线评分标准 内容 3 分 2 分 1 分 0 分 畸 形 内翻 / 外翻 无 2 ~5 6 ~10 >10 前倾或后倾 0 ~5 6 ~10 11 ~20 >20 旋转 0 ~5 6 ~10 11 ~20 >20 短缩 0 ~5 mm 6 ~10 mm 11 ~20 mm >20 mm 7. 资料统计 统计方法 : 描述性统计分析, 定性指标以频数表 百分率或构成比描述 ; 定量指标以均数 标准差描述 运用统计学方法比较两组差异, 数据均用 x±s 计算, 计量资料用 t 检验进行显著性分析, 计数资料用 X 2 检验进行显著性分析, 以 P<0.05 作 18

27 临床研究 为有统计学意义, 以 P<0.01 作为有高度统计学意义 统计软件采用 spss 13.0 一般资料比较 两组基线特征比较 ( 表 7-1) 指标项外固定支架组钢板螺钉组 性别 例数 ( 缺失 ) 20 (0) 20 (0) X 2 = 男 ( 例,%) 14 (70) 10 (50) P= 女 ( 例,%) 6 (30) 10 (50) 年龄 ( 岁 ) 例数 ( 缺失 ) 20 (0) 20 (0 ) t=0.175 均数 ( 标准差 ) 43.20(19.92) 42.30(15.79) p= 两组性别比较, X 2 =0.5625,P=0.4533>0.05, 表明两组间性别差别无统计学意义, 不具有显著性差异 两组年龄比较, 单臂外固定支架组平均年龄 43.20(±19.92) 岁, 钢板螺钉组平均年龄 42.30(±15.79) 岁,t=0.175,P= >0.05, 表明两组间年龄差别无统计学意义, 不具有显著性差异 19

28 临床研究 两组 AO 分型比较 ( 表 7-2) 指标项外固定支架组钢板螺钉组 分型 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) X 2 = A ( 例,%) 10 (50) 8 (40) P= B ( 例,%) 8 (40) 9 (45) C ( 例,%) 2 (10) 3 (15) 上表中两组骨折各 20 例, 其中每组病例分别包括胫腓骨骨折 AO 分型之 A B C 三型, 两组间分型比较,X 2 =0.4810,P= >0.05, 表明两组间分型差别无统计学意义 两组骨折部位比较 ( 表 7-3) 指标项外固定支架组钢板螺钉组 部位 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) X 2 = 上 1/3 ( 例,%) 2 (10) 3 (15) P= 中 1/3( 例,%) 5 (25) 6 (30) 下 1/3 ( 例,%) 13 (65) 11 (55) 20

29 临床研究 上表中两组骨折各 20 例, 其中外固定支架组患者 20 例, 骨折位于上 1/3(2 例, 10%), 中 1/3(5 例,25%), 下 1/3 (13 例,65%); 钢板螺钉组患者 20 例, 骨折位于上 1/3(3 例,15%), 中 1/3(6 例,30%), 下 1/3 (11 例,55%) 两组间骨折部位比较,X 2 =0.0582,P= , 表明组间差别无统计学意义 两组骨折类型比较 ( 表 7-4) 指标项外固定支架组钢板螺钉组 骨折类型 例数 ( 缺失 ) 20 (0) 20 (0) X 2 =1.11 闭合 ( 例,%) 17 (85) 19 (95) P= 开放 ( 例,%) 3 (15) 1 (5) 骨折类型比较, 单臂外固定治疗组闭合性骨折 17 例, 开放性骨折 3 例, 钢板螺钉组闭合性骨折 19 例, 开放性骨折 1 例, X 2 =1.11,P=0.2918>0.05, 表明两组间疗效评价的评分情况差别无统计学意义, 不具有显著性差异 21

30 临床研究 两组疼痛比较 ( 表 7-5) 指标项外固定支架组钢板螺钉组 t 值 p 值 手术前评分 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) 均数 ( 标准差 ) 9.75(0.91) 9.5(0.61) 手术后第 1 天评分 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) 均数 ( 标准差 ) 6.55(1.43) 7.65(1.53) 手术后第 10~14 天评分 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) 均数 ( 标准差 ) 4.30(0.92) 4.35(0.93) 手术后第 6 周评分 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) 均数 ( 标准差 ) 3.45(0.22) 3.55(0.26) 手术后第 12 周评分 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) 均数 ( 标准差 ) 1.80(0.28) 1.75(0.35) 手术后第 18 周评分 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) 均数 ( 标准差 ) 1.05(0.22) 1.20(0.20) 两组疼痛比较, 手术前, 手术后 10~14 天 6 周 12 周 18 周 P>0.05, 表明两组间差别无统计学意义 ; 手术后第一天评分比较 P<0.05, 表明组间差别有统计学意义 22

31 临床研究 两组功能比较 ( 表 7-6) 指标项外固定支架组钢板螺钉组 t 值 p 值 手术前评分 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) 均数 ( 标准差 ) 1.95(1.00) 1.8(1.24) 手术后第 1 天评分 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) 均数 ( 标准差 ) 3.45(1.47) 2.6(1.31) 手术后第 10~14 天评分 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) 均数 ( 标准差 ) 6.10(2.13) 5.75(2.31) 手术后第 6 周评分 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) 均数 ( 标准差 ) 8.60(2.20) 8.25(1.94) 手术后第 12 周评分 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) 均数 ( 标准差 ) 9.85(1.76) 9.60(1.88) 手术后第 18 周评分 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) 均数 ( 标准差 ) 12.55(1.96) 11.55(2.01) 两组功能比较, 手术前, 手术后第一天 10~14 天 6 周 12 周 18 周评分比较 P<0.05, 表明组间差别有统计学意义 23

32 临床研究 两组 X 线情况比较 ( 表 7-7) 指标项外固定支架组钢板螺钉组 t 值 p 值 手术前评分 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) 均数 ( 标准差 ) 5.15(1.79) 5.05(1.73) 手术后第 1 天评分 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) 均数 ( 标准差 ) 9.45(1.76) 10.55(1.23) 手术后第 12 周评分 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) 均数 ( 标准差 ) 9.65(1.60) 10.35(1.31) 手术后第 18 周评分 例数 ( 缺失 ) 20(0) 20(0) 均数 ( 标准差 ) 10.74(1.27) 11.35(1.72) 两组 X 线情况比较, 手术前 P=0.8594>0.05, 表明两组间差别无统计学意义 ; 手术后 1 天 12 周 18 周 X 线评分 P<0.05, 表明组间差别有统计学意义 8. 统计结果分析 本次研究共收病例 40 例, 其中单臂外固定支架组 20 例, 钢板螺钉组 20 例 单臂外固定支架组男性 14 例, 女性 6 例, 钢板螺钉组男性 10 例, 女性 10 例, 两组姓别差别对比 P>0.05, 统计学无差异性, 具有可比性 单臂外固定支架组年龄最大 82 岁, 最小 20 岁, 平均年龄 43.20(±19.92) 岁, 钢板螺钉组年龄最大 73 岁, 最小 18 岁, 平均年龄 42.30(±15.79) 岁, 两组年龄对比 P>0.05, 统计学无差 24

33 临床研究 异性, 具有可比性 两组 AO 分型比较 骨折部位比较以及骨折类型比较 P 值均大于 0.05, 统计学无差异性, 具有可比性 疗效比较方面两组疼痛比较, 手术前, 手术后 10~14 天 6 周 12 周 18 周 P >0.05, 表明两组间差别无统计学意义 ; 手术后第一天评分比较 P<0.05, 表明组间差别有统计学意义, 说明患者术后疼痛改善情况术后第一天外固定支架组改善明显优于钢板螺钉治疗组 ; 两组功能比较, 手术前, 手术后第一天 10~14 天 6 周 12 周 18 周评分比较 P<0.05, 表明组间差别有统计学意义说明患者术后功能改善情况术后第一天外固定支架组改善明显优于钢板螺钉治疗组 ; 两组 X 线情况比较, 手术前 P=0.8594>0.05, 表明两组间差别无统计学意义 ; 手术后 1 天 12 周 18 周 X 线评分 P<0.05, 表明组间差别有统计学意义, 说明患者骨折愈合 X 线表现钢板螺钉治疗组明显优于外固定支架组 9. 结论 患者术后第一天外固定支架组疼痛较钢板螺钉治疗组改善明显, 考虑钢板螺钉治疗组手术创伤较外固定支架组广泛, 软组织疼痛明显, 而外固定支架组手术创伤明显小于开放手术, 所以外固定支架组手术后第一天疼痛改善明显 ; 由于一般情况下为达到坚强固定, 开放复位内固定常常需要配合石膏外固定, 故而患者功能恢复明显较外固定支架组差 ; 由于开放复位内固定要求尽可能达到解剖复位, 而外固定支架手术很难做到解剖复位, 所以治疗后两组 X 线表现钢板螺钉组更优 10. 讨论 两种固定方法的原理长期以来, 钢板内固定是治疗四肢长管状骨骨折的重要方法之一, 固定的稳定性是通过螺钉的轴向作用力使钢板与骨面紧贴来实现, 负荷传导依赖板 - 骨界面间产生的极大摩擦力 内固定的主要目的是使患肢的功能迅速并尽可能地得到完全的恢复, 从而使患者尽快康复 对于内固定来讲, 并不需要强度最大或刚度最高的内固定 内固定不能永久地替代折断的骨骼, 而只能作为临时的支撑 AO 组织并提出了内固定的原则 :1 通过骨折复位及固定重建解剖关系 ;2 按照骨折的 个性 及损伤的需要使用固定重建稳定性 ;3 使用细致操作及轻柔复位方法以保护软组织及骨的血供 ; 4 全身及患部的早期和安全的活动训练 而外固定支架在功能性负重情况下可在折 25

34 临床研究 块间产生适当活动度属于一种弹性固定方法, 外固定支架的固定基于夹板固定的原理, 目前大多采用单边方式应用 与髓内针相比, 外固定架可被看作是偏心放置的夹板而显示出非对称性的力学特征, 它在外固定针平面上的刚度大于与其垂直平面上的刚度 外固定支架的特点胫腓骨骨折临床治疗方法很多, 其中外固定支架既能为骨折端提供稳定的固定, 又不进一步破坏局部血液循环, 从力学和生物学两方面为骨折愈合创造了有利条件 [40], 特别是在开放性骨折治疗中有效地解决了伤口处理与骨折固定之间的矛盾 [41], 是其他固定方法无可替代的 胫骨干内层 2/3 血供来自髓内滋养血管, 外层 1/3 血供来自骨膜, 用单侧外固定支架固定离开骨折处一定距离穿针固定, 闭合复位或小切口直视下复位, 与钢板 髓内钉等内固定相比, 对骨折处的骨膜和软组织玻璃少, 对包括骨折断端髓内 髓外血供破坏影响小 而且外固定支架固定后, 不需要石膏等其他外固定, 有利于关节早期功能锻炼 伤口观察换药以及护理非常方便, 避免二次手术的痛苦, 而且操作简便, 可以随意调节, 必要时可超关节固定 闭合复位是骨折复位的首选方法之一, 对骨折断端血供破坏影响极小, 但与切开复位相比, 操作难度大, 手术时间长, 较难达到解剖复位, 对不稳定性骨折无法作进一步的辅助内固定, 必要时需要 C 臂 X 光机等设备的帮助, 医护人员和患者增加了 X 线的辐射 钢板螺钉的特点钢板螺钉的优点是直视下复位, 多能达到解剖复位, 恢复肢体长度, 纠正力线 由于钢板设计合理, 材料强度硬, 承受力大, 固定坚实可靠, 不易产生畸形愈合 固定后产生轴向压力, 可使骨折端间隙缩小到最小限度, 保证了骨折的稳定性 但钢板螺钉固定需要较长的手术切口暴露, 由于广泛玻璃肌肉 骨膜而进一步加重了骨折端血液循环不良的程度, 进而骨折端缺血坏死, 内侧骨块分离, 骨间隙增宽, 骨折延迟愈合, 甚至不愈合 [42], 术后也存在 应力遮挡 易再骨折 两种固定方式对骨折愈合的影响一直以来由于胫腓骨骨折的特殊解剖位置, 以及骨折不愈合以及延迟愈合的发生, 许多学者对使用各种固定方法的优缺点存在争议 胫骨干内层 2/3 血供来自髓内滋养血管, 外层 1/3 血供来自骨膜, 胫骨滋养动脉由胫骨上 1/3 后外侧穿入, 在密质骨内下行营养胫骨中下段密质骨, 胫骨干中下段骨折营养血管常常遭受损伤, 另外胫 26

35 临床研究 骨表面软组织覆盖少, 胫骨完全位于皮下, 骨折端血运主要依靠骨膜滋养动脉和周围软组织 采用钢板螺钉治疗胫腓骨骨折, 尤其是开放性骨折时, 由于软组织的广泛剥离以及内固定物本身异物刺激而增加感染的机会, 甚至可能造成骨髓炎, 影响骨折的愈合 [43] 采用单臂外固定支架在影响骨折断端血运方面较钢板螺钉固定有一定的优势, 即对骨折断端血运的影响极小 胫骨的血液供应主要来自骨膜和滋养血管, 而单臂外固定支架操作, 可以在 C 臂 X 光机下闭合复位或小切口直视下开放复位, 不剥离或少剥离骨膜, 避免了过多地剥离骨膜, 而且穿针部位远离骨折断端, 对断端的血循环及骨潜能干扰很小, 这对于保护骨折断端的血运具有重要意义, 从而有利于骨折愈合 本组试验研究, 说明两种方法都是治疗胫腓骨骨折的有效方法, 功能恢复情况外固定组更优, 骨折愈合 X 表现内固定组更优 外固定支架与钢板螺钉内固定的手术技巧外固定架与皮肤间距离 近骨折线螺纹钉与骨折线间距 骨折线同侧的两钉间距 支架放置的位置 进钉的位置 方向等都直接影响支架固定稳定性 骨 - 架间距越大, 力臂增加则刚度固定的程度越低, 在负载时骨折端的移位就越大, 支架固定越不稳 在固定时以支架与皮肤间距 1.5-2cm 较为合适, 过近会压迫皮肤引起坏死, 而固定在骨折线同侧的两钉的距离越大所能承受的力量越大, 支架固定越稳定, 本组试验多采用 1 4 钉孔固定也是基于这种考虑, 会使外固定架更加稳定 根据胫腓骨的损伤机制和解剖特点, 小腿的张力侧在胫骨的内侧面, 故而钢板固定于小腿内侧符合力学原则, 但是由于小腿内侧软组织较少, 固定后切口闭合困难, 而且影响本不理想的血运, 造成严重后果, 所以临床上多以胫骨外侧为固定部位, 相对于内侧有较丰厚的软组织, 有利于切口关闭以及骨折愈合 两种固定方式的选择应用胫腓骨骨折的治疗, 尤其是开放性骨折的治疗, 既要保证骨折的愈合又要防止感染, 一直是一个棘手的难题, 选择哪一种固定方式最好, 应根据骨折类型 软组织损伤程度等因素综合考虑 虽然钢板螺钉内固定胫腓骨骨折有固定确实可靠 对位准确等优点, 而且经生物力学实验证实, 在不稳定型胫腓骨骨折中, 抗压 抗弯性能钢板固定 髓内钉固定均较外固定支架固定为优, 因此外固定支架在不稳定骨折中易出现螺钉松动 骨折再移位 延迟愈合等并发症 [44] 但是钢板螺钉内固定手术时间相对较长, 延长了骨折端暴露时间, 软组织剥离较广泛, 骨折断端血运破坏较重, 尤其是污 27

36 临床研究 染以及软组织损伤严重的开放性骨折的治疗, 钢板螺钉内固定还存在一定的缺陷, 易发生感染 延迟愈合 [45] 单臂外固定支架可以闭合复位或小切口直视复位, 操作简单, 术中不用剥离过多的骨膜, 减少了新的创伤和对骨折血运的破坏, 而有利于软组织的修复和骨的愈合, 减少了感染的扩散 同时在具有稳定固定的同时可架空软组织创伤区, 不进一步破坏局部血液循环, 为伤口的换药提供方便, 从力学和生物学两方面为骨折愈合创造了有利条件 [46], 特别是在开放性骨折治疗中有效地解决了伤口处理与骨折固定之间的矛盾 [47], 因此, 更适用于伴有软组织损伤的复杂的胫腓骨骨折 外固定支架生物力学上虽有不足之处, 但随着材料力学 骨生物力学和骨折愈合基础等相关学科的发展, 外固定支架的强度 刚度和稳定性得到了加强, 因其独有的特点已经成为胫腓骨骨折常规治疗方法之一 28

37 参考文献 参考文献 [1] 张安桢. 中医骨伤学. 第 1 版. 上海 : 上海科学技术出版社.2002 [2] 郭世绂. 骨科临床解剖学. 第 1 版. 济南 : 山东科学技术出版社.2001 [3] Kelly PJ,et al. The blood supply of the tibia. Surgclin North Am,1961,41:1463 [4] Nelson GF. Blood supply of the human tibia. Bone Joint Surg(Am),1960,42:625 [5] 苗华, 周建生. 骨科手术入路解剖学. 第 1 版. 合肥 : 安徽科学技术出版社 [6] 邱红明正骨图解第 1 版济南 : 山东科学技术出版社 1998 [7] Bruce D Browner, Jesse B Jupiter,Alan M Levine,et al.skeletal Trauma.2nd Ed.W B [8] Muller M E,Allgower M,Schneider R,et al.manual of Internal Fixation.3rd ed.new York : Springer-Verlag [9] 胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎. 实用骨科学. 第 2 版. 北京 : 人民军医出版社, [10] 李起鸿. 骨外固定原理与临床应用. 四川科技出版社,1992:1 [11] 胡广. 创伤骨科诊治失误对策. 人民卫生出版社,2001:71 [12] 于仲嘉, 刘汉光, 张志占等. 严重开放性不稳定胫腓骨骨折的治疗. 河南诊断与治疗杂志, 2003,17(1):45 [13] 章银灿. 单侧外固定支架与简单内固定合用治疗胫腓骨严重开放性粉碎性骨折 [J]. 中华 外科杂志,2002,40(11): [14] 杨春雷. 可任意穿针固定及生理应力加压的骨外固定器研制及临床应用 [J]. 中华创伤杂志, 2003,19(7): [15] 陈铖. 单边三维外固定架治疗近关节端胫腓骨粉碎性骨折的临床评价 [J]. 医学临床研究, 2005,22(1): [16] 陈忠海.Hoffmann Ⅱ 型外固定支架治疗胫胖骨严重粉碎性骨折 [J]. 中国中医骨伤科杂志, 2005,20(11):782. [17] 王成, 沈忆新, 王以进新型动力型 Hoffmann 外固定器的生物力学研究苏州大学学报 ( 医学 版 )2005;25(2):223 [18] 汪曾荣.AO 外固定架治疗胫腓骨开放性粉碎性骨折 [J]. 中华创伤骨科杂志,2003,5(3): [19] 孙旭海, 郭延章, 王秀中, 等.Bastiani 式 T 形架外固定治疗胫腓骨下端骨折中华创 伤杂志 2005 年 8 月第 21 卷第 8 期 :634~635 [20] 王正义. 外固定器在胫骨骨折不愈事合并短期畸形治疗中联合应用一例报告. 中华骨科杂 志.1991,11(5):386 [21] 毕复海, 王洪亮, 冯承泉, 等. 延长加压治疗胫骨不连接及畸形愈合. 中华骨科杂志.1993, 29

38 参考文献 13(5):349 [22] 孙永强, 王俊欣, 张卫红, 等. 滑动式小腿骨折外固定器的研制及临床应用. 中医正骨.1996, 8(5):7~8 [23] 吴国华.4 种固定方法治疗胫腓骨双骨折的疗效对比 [J]. 现代中西医结合杂志,2004,13(1): [24] 李起鸿. 骨外固定技术临床应用中的几个问题. 中华骨科杂志,1996;16(10) 604 [25] Perren S M. The concept of biological plating using the limited contact-dynamic compression plate (LC-DCP). Scientific back ground, design and application [J].Injury, 1991,22(suppl 1):1~41 [26] Tepic S,Perren S M. The biomechanics of the PC-Fix internal fixator [J].Injury,1995, 26(suppl 2):5~11 [27] 白一冰. 可吸收内固定物治疗胫腓骨骨折 12 例 [J]. 中华创伤杂志,2000,16(9):534. [28] MULLERME,ALLGOWERM,SCHNEIDERR,etal. Manual of internal fixation.3rded [J].New York:Springer-Verlae. 1991: [29] 牛维, 刘海全. 锁定加压钢板在胫腓骨骨折中的初步应用 [J]. 中医正骨,2005,17(7): [30] 罗胡生, 李国锋. 扩髓交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折. 吉林医学,2005,26(2): [31] 黄忠胜, 季滢瑶, 郑钜晗. 带锁髓内钉固定治疗胫骨骨折. 浙江创伤外科,2005,10(1): 25 [32] 王根林, 杨惠林, 刘小勇, 等. 有限扩髓交锁髓内钉治疗开放性胫骨骨折. 医学临床研究, 2005,22(2): [33] 罗斯敏, 李文锐, 袁艾东, 等. 两种方法治疗胫骨骨折动态骨量改变及愈合时间的对比. 临床研究,2005,20(4): [34] 刘顺法, 徐纪海. 交锁髓内钉固定治疗胫骨骨折. 实用骨科杂志,2005,11(1):83-84 [35] 谢军, 朱震芳. 小切口带锁髓内钉治疗胫骨闭合骨折. 实用骨科杂志,2004,10(3): [36] 刘景科, 吴从俊. 单轴外固定支架治疗胫腓骨骨折, 中国中医骨伤科杂志,2005,13(2): [37] 王亦璁. 骨与关节损伤. 第 3 版. 北京 : 人民卫生出版社,2001. [38] 王和鸣. 中医伤科学. 第七版. 北京 : 中国中医药出版社 [39] Johner R,Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internalfixation. Clin Orthop,1983,178:

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40 致谢 致 谢 转眼间, 三年的研究生的学习生活就要结束了, 心中不禁涌起对母 校的深深眷恋和无限感激之情 研究生三年, 需要感谢的人实在是太多太多 首先要感谢我的恩师王培民 三年来恩师对我严格要求, 生活中亲切关怀, 使我终生受益 恩师在科研方面的实事求是, 不断进取的精神, 工作中孜孜不倦的作风以及临床上对患者认真负责的态度都值得我学习一生 衷心感谢江苏省中医院骨伤科许建安主任 黄国淳主任 戴庆生主 任 张惠法主任 魏成建副主任 金翔副主任 杨挺 闵文 范竟等老 师对我的帮助和指导! 感谢骨伤科护理部老师对我的帮助与支持! 导 衷心感谢南京市第一医院骨科蒋纯志主任 梁斌老师对我的悉心指 感谢和我一起生活了三年的同窗和朋友, 你们给了我无数学习上的 进步和生活中的欢乐, 这将是我一生中最宝贵的财富! 感谢我的外婆 父母 妹妹以及亲戚朋友对我学业和生活的一贯支 持! 想对你们说 : 谢谢你们, 你们辛苦了! 鞠躬! 32

41 致谢 发表论文 李剑锋 手术配合中药熏洗治疗足拇外翻 吉林中医药 2007 年第 27 卷第 1 期