窑 74窑国际生殖健康 / 计划生育杂志 2016 年 1 月第 35 卷第 1 期 JInt Reprod Health 蛐 Fam Plan,January 2016 熏 Vol. 35 熏 No. 1 [6] 便秘或咳嗽和先天盆底支持组织缺陷等研究表明,SUI 患者肛提肌周围组织雌激素受体

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1 窑 73窑综述孟文彬, 宋静慧, 杨有莲吟摘要盆底功能障碍性疾病 (pelvic floor dysfunction,pfd) 是因盆底支持结构薄弱损伤引起的一类疾病, 其病因为多因素随着人类预期寿命延长, 其发病率逐年增高, 严重影响中老年女性的生活质量随着对盆底研究的发展, 新理论新术式新材料和新器械的应用, 该疾病的治疗除了各种传统术式外, 还出现了使用各种网片悬吊等新术式但传统及现代手术均存在不同并发症, 因此在治疗的选择上应个体化综述 PFD 病因新诊断方式和治疗的理论依据, 分析各种治疗方案的优缺点和适应证, 介绍新技术新材料和新器械的应用, 以及相关的研究进展关键词骨盆底 ; 脱垂 ; 尿失禁, 压力性 ; 治疗 ; 诊断 Recent Advances in Pelvic Floor Dysfunction MENG Wen-bin 袁 SONG Jing-hui 袁 YANG You-lian. Department of Obstetrics and Gynecology 袁 The AffiliatedHospital of Inner Mongolia Medical University 袁 Hohhot 袁 China Corresponding author 院 YANG You-lian 袁院 binbin7933@163.com 揖 Abstract 铱 Pelvic floor dysfunction 渊 PFD 冤 refers to awide range of medical conditions caused by the weakness, tightness, or impairment of the muscles in the pelvic floor, with increasing incidence over time. The contributing factors for the pathogenesis of PFD are multi-factorial. Although the non-operative management of PFD is asafe way to treat many pelvic floor complaints, surgical management is another choice if the function rehabilitation of pelvic floor can not be achieved by the non-operative treatment. With increasing knowledge on the anatomical components and structure of the pelvic floor, modern modalities including transvaginal uphold mesh and uterosacral suspension are applied, along with the traditional surgical procedures. However, both traditional and modern modalities could be accompanied with post-operative complications. It is proposed that PFD treatment should be individual-based. This review summarized the pathogenesis of PFD and the new diagnostic modes which provide the theoretical basis for clinical treatment, compared the advantages and disadvantages of different treatment modalities as well as their indications, and introduced new techniques, new materials and new instruments as well as their research progress. 揖 Keywords 铱 Pelvicfloor 曰 Prolapse 曰 Urinaryincontinence 袁 stress 曰 Therapy 曰 Diagnosis 渊允陨灶贼砸藻责则燥凿匀藻葬造贼澡蛐云葬皂孕造葬灶袁 2016,35:73-77 冤盆底为覆盖骨盆出口的肌肉和筋膜组织, 起到固定和支持盆腔脏器的作用, 同时可协助盆底脏器完整相应功能盆底功能障碍性疾病 (pelvic floor dysfunction,pfd) 的特征是由盆底结构的先天缺陷后天损伤或各种原因造成的盆底结构改变及功能障碍 [1] PFD 的主要临床表现为盆腔器官脱垂 (pelvic organ prolapse,pop) 压力性尿失禁 (stressurinary incontinence,sui) 大便失禁 (fecal incontinence,fi) 和性功能障碍 (sexualdysfunction,sd) 随着人类寿命的延长,PFD 的发生率大大增加, 并逐渐受到重视生物力学的发展明显促进了盆底组织的力学研究, 针对病因及盆底组织特点,PFD 的治疗以手术为主手术治疗不仅要尽可能降低复发率, 还要考虑基金项目 : 内蒙古卫生厅医疗卫生科研计划项目 ( ) 作者单位 : 呼和浩特, 内蒙古医科大学附属医院妇产科通信作者 : 杨有莲, binbin7933@163.com 吟审校者术后的生活质量近年新技术和材料的应用以及术式和器械的改良, 使 PFD 的治疗方式发生了较大飞跃 1 女性 PFD 的现状及病因 1.1 PFD 的现状 PFD 是中老年女性的常见疾病, 其发病率逐年增加, 我国高达 30% 耀 50% [2] 女性一生行盆腔脱垂手术的风险是 10%, 复发率高达 20% 耀 40%,2 年内再次手术率为 29% 在 65 岁以上的妇女 [3] 中,50% 以上会有不同形式的盆底功能障碍其中 SUI 的患病率高达 36.6% [4] 女性 PFD 已严重影响中老年女性的健康和生活质量 1.2 PFD 的病因 PFD 的病因较多, 除了年龄生育和腹压等, 遗传因素糖尿病先天性盆底结构异常也与 PFD 发生有关发生 PFD 确定的高危因素有分 [5] 娩年龄和肥胖, 可能的高危因素有产科因素家族及种族遗传史重体力劳动结缔组织缺陷长期

2 窑 74窑国际生殖健康 / 计划生育杂志 2016 年 1 月第 35 卷第 1 期 JInt Reprod Health 蛐 Fam Plan,January 2016 熏 Vol. 35 熏 No. 1 [6] 便秘或咳嗽和先天盆底支持组织缺陷等研究表明,SUI 患者肛提肌周围组织雌激素受体阳性率显著低于 POP 患者, 提示盆腔器官膨出患者雌激素受体减少时更易发生 SUI 一些患者经过 [7] 雌激素治疗后,SUI 的症状可以出现好转 PFD 的病理生理过程复杂, 涉及多种功能蛋白及信号通路 PFD 患者盆底结缔组织的胶原纤维变短变细, 弹性蛋白发生了明显损伤性改变, 存在广泛黏液变性, 胶原分子间交联 [8] 含量减少, 使得结构松散, 抗张能力减弱弹性蛋白受损的组织在外力消除后, 恢复原来形态和功能 [9] 的能力降低研究表明,53% 的 SUI 患者盆底筋膜及韧带中玉型及芋型胶原蛋白含量明显减少,SUI 患者比 POP 患者玉型和芋型胶原明显减少, 而单纯 [10] POP 患者与正常妇女比较无明显差异, 提示 SUI 对玉芋型胶原减少更敏感 POP 患者较正常妇女盆底成纤维细胞的对应力反应性明显降低, 可能与经典 Wnt 信号通路抑制有关,Wnt 信号通路的抑制使其靶基因基质金属蛋白酶活性发生改变, 使 [11] 胶原蛋白降解研究表明, 小鼠骨髓干细胞可以使盆底肌组织再生类赖氨酰氧化酶 1(LOXL-1) 是一种铜依赖性的单胺氧化酶, 细胞外基质蛋白 5 和 LOXL-1 以原纤维的形式分布在弹性蛋白组织中, 参与盆底结缔组织中的胶原与弹性纤维间的交联, 导致交联结构的异常会引起蛋白水解酶敏感性增 [12] 加, 弹性易于断裂, 组织机械强度降低微小 RNA (microrna,mirna) 是一种基因表达调节因子, 参与细胞增殖凋亡及代谢等生物过程,PFD 存在 mirna 调控靶基因及蛋白质翻译的改变, 目前 mirna 的调 [13] 控与 PFD 发生发展具体机制的研究正成为热点 2 PFD 的治疗 2.1 理论依据近年用于治疗 POP 的理论依据主要有 :1992 年 Delancey 的阴道三个水平支持理论, 将支持盆底的组织分为上中下三个水平盆底功能缺陷的手术治疗包括三个水平重建 1994 年 Delancey 提出的吊床假说认为 : 尿失禁的妇女在腹压增加时尿道关闭压随之增加, 尿道在腹压增加后被推向下方盆腔内筋膜和阴道前壁组成的吊床样结构, 通过侧面与盆腔筋膜键弓和肛提肌形成连接而维持结构, 吊床假说将尿失禁治疗的方向从提升尿道发展到加强尿道支持结构的术式 Petros 由整体理论建立了定位盆底缺陷的三腔系统, 将女性盆腔分成前中后三部分腔, 水平方向分为三个层面不同的腔和层面之间的损伤可以独立发生, 也互相影响整体理论提出了判断 PFD 的类别及层次, 根据盆底缺陷不同水平而进行针对性修复的方法体系现代解剖学发现肛提肌和盆腔支持组织两者以纤维连结的形式广泛连接, 肛提肌和盆腔组织的 [8] 这种连接对盆底固定和支持起重要作用盆底支持组织和肛门括约肌存在广泛纤维交叉, 两者协同完成排便分娩和性交等近年由于计算机和影像学技术的迅速发展, 磁共振成像 (MRI) 及三维重建分析可以提供盆腔组织静态与动态结合图像, 测量盆底韧带及组织解剖参数的变化, 盆底解剖学与应力学两者结合使盆底评估进入新的领域 2.2 SUI 的治疗 SUI 的保守治疗包括药物治疗和物理治疗, 轻度 SUI 可使用药物或锻炼及电刺激疗 [14] 法等 Schreiner 等报道盆底电刺激对于急迫性尿失禁的治疗效果显著, 对 SUI 和混合性尿失禁无明确效果 SUI 治疗有多种术式, 传统曼氏术式是由增强膀胱尿道后壁组织, 缩小尿道内径和提升膀胱颈位置达到治疗目的 ;Cooper 韧带悬吊术是提高尿道及膀胱颈位置, 增大膀胱颈阻力, 使腹压增加时膀胱颈无法开放而达到控制尿液的目的, 对 SUI 的治愈率可达 70% 耀 95%; 无张力阴道吊带术是通过微创手术增加腹压后尿道中段形成角度进而增强压力, [15] 治愈率为 85% 耀 95%, 该术式更适合老年患者 ; 腹腔镜下膀胱颈悬吊术 (Burch 术 ) 因其创伤小, 恢复快 [16] 而被广泛应用 Prezioso 等的前瞻性调查发现 Burch 手术在短期和长期内较开腹手术均有优势随 1994 年吊床假说开创的无张力阴道吊带 (tension free vaginal tape,tvt) 术后,Burch 手术逐渐被 TVT 经闭孔 TVT 术 (TVT-O) 等替代,TVT-O 使用聚丙烯吊带放置在尿道中段下方 ; 与 TVT 不同的是,TVT-O 穿刺导针路径经两侧闭孔的耻骨降支, 在两侧闭孔间建立吊床支持, 远离了重要脏器血管和神经, 降低了并发症 TVT-Abbrev TM 是改良的 TVT-O 术式, 使用的吊带长度比 TVT-O 明显缩短, 并维持 TVT-O 疗效以 [17-18] 及安全性, 使术后疼痛减轻 2.3 POP 的治疗目前 POP 治疗主要是通过手术 [19] 恢复正常解剖位置, 包括传统手术中间型手术和现代手术传统手术主要是改善脱垂部位的位置, 中间型手术是矫正部分盆底解剖结构, 现代手术是建立动态和全面的解剖体系, 恢复完整的组织位置和功能

3 窑 75窑传统手术主要有 : 子宫全切 + 阴道前后壁修补曼氏术阴式子宫全切及双侧主骶韧带结扎等手术切除脱垂子宫及松弛的阴道壁, 由自身阴道壁所形成的瘢痕组织加固, 从而增加约 50% 的强度 Samuel 于 1861 年开展了第 1 例阴式子宫全切治疗子宫脱垂并在近百年来广泛应用于临床但传统术式不能很好地解决阴道顶脱垂问题我国流行病学调查显示, 子宫全切 + 阴道前后壁修补术复发率为 38.4% 耀 54% [20] 国外研究显示: 传统阴道前后壁修补术的复发率达 12% 耀 41%, 再次手术率高达 20% 耀 40% [21] 阴道顶端固定术包括阴道骶骨悬吊术坐骨筋膜固定术高位宫骶韧带悬吊术髂尾肌筋膜悬吊术骶棘韧带悬吊术和骶骨韧带固定术等 1950 年 Shuguier 首次报道阴道骶骨悬吊术,1962 年 Lane 应用补片完成该手术, 即使用自身筋膜组织或网片, 将阴道顶端与骶骨前纵韧带悬吊骶棘韧带悬吊术是将阴道顶端固定于右侧或双 [22] 侧骶棘韧带距坐骨棘突内侧 2.5cm 处 Dujardin 等证实骶棘韧带对维持骨盆稳定性有很大作用, 该术式被欧美广泛应用, 术后客观治愈率为 67% 耀 96.8% 随着微创手术的新鲜尸体盆底解剖研究的进展, 盆底手术方式不断改善和发展传统阴道悬吊术操作位置较深较困难, 而补片所致的侵蚀感染也限制了其广泛应用 2009 年 [23] 张庆霞等团队于我国首次报道 : 根据尸检解剖观察测量坐骨棘筋膜和周围血管神经的关系, 并测量骨盆骶棘韧带骶尾肌筋膜坐骨棘筋膜和阴道侧穹窿等组织的张力, 提出坐骨棘前外侧 1cm 处的坐骨棘筋膜坚韧而牢固, 并且未见大血管及神经, 可为阴 [23] 道穹窿手术的悬吊点尸检报道证明坐骨棘筋膜 [24] 结实有力, 坐骨棘上无大血管神经走行坐骨棘筋膜悬吊术包括行阴式全子宫切除 + 阴道前后壁修补, 并将阴道顶端固定在坐骨棘筋膜, 为阴道顶端提供支持该术式相对容易, 安全性高, 尤其适合不宜经开腹手术修复盆底的老年患者和子宫次全切术再脱垂后无法用传统阴道悬吊术治疗的患者现代盆底修复手术理念是将 POP 视为多部位筋膜与韧带综合缺陷, 应用吊带补片等修复术为盆底提 [25] 供支持补片使治疗 PFD 的术式进入新的领域, 主要包括生物补片及合成补片 ( 聚丙烯 ), 生物补片较合成补片具有较低的感染和侵蚀率, 但易降解及发生免疫排斥 2004 年 Prolift 全盆底网片修补系统上市, 广泛用于全盆腔重建术, 该补片系统共有前路中路和后路各具有 2 根悬吊带, 前路补片用以支持阴道前壁阴道侧壁和宫颈前部 ; 中路补片为阴道顶端提供支持 ; 后路补片主要支持阴道后壁和宫颈后部 Prolift 补片是具有代表性的全盆底重建治疗系统, 从前中后三个区域全面提升和支持盆腔脏器, 使其恢复到正常解剖位置手术是否保留子宫, 较多学者提出保留子宫的 Prolift 术可以保证盆底的完整性并减少复发率, 行子宫切除术并不能提高治疗效果但 Prolift 盆底重建具有补片侵蚀的不良反应随 Prolift 之后出现的 Apogee Avaulta Perigee 等均为已裁剪好, 并带有穿刺导管的成品补片, 使手术操作更简易, 可使 POP-Q 评估为域耀芋度脱垂的 [26] 病例达到 75% 耀 94% 的客观治愈率近年上市的 Elevate Prosima 等补片不需行体外穿刺, 不需穿过骶棘韧带和闭孔, 操作更方便但这些补片都存在其所导致的侵蚀感染瘘网片暴露和皱缩等并发症, [27] 费用昂贵, 限制了广泛应用于手术全盆底重建 ( 补片植入 ) 并行骶韧带悬吊术, 能同时修复前中 [28] 盆底的问题, 而不影响阴道长度, 并减少补片面积由于补片重建术较传统手术创伤相对小, 阴道植入补片更适合 POP 术后复发年龄较大脱垂严重的患者 ; 对年龄较轻性生活活跃的患者应慎重使用 2.4 阴道后壁膨出的治疗阴道后壁膨出为 PFD 临床表现之一, 其发生常伴有肠道症状阴道后壁膨出发病率在伴有阴道前壁和顶端部位缺损的女性中高达 50%, 其亚型包括直肠膨出肠疝乙状结肠膨出及会阴疝等, 较多患者有排便异常症状阴道后壁缺损可发生于阴道顶端中部和远端高位直肠脱垂常与阴道顶端缺损有关, 形成肠疝阴道后壁修补的治疗包括传统的后壁修补术会阴缝合 + 肛提肌缝合特定部位的后壁修复术直肠膨出经肛门修复术和补片的使用等在临床试验中, 若患者出现阴道后壁膨出相关的排便障碍, 仅阴道后壁修补是不够的, 还需修复受损的肛门括约 [28] 肌及盆底组织, 且术后易复发阴道后壁使用补片的侵蚀率较其他部位补片侵蚀率更高, 因此阴道后壁膨出的患者使用补片需更慎重 3 MRI 三维重建和 3D 模型在 PFD 诊断中的意义临床对 POP 的诊断及分期主要为 POP-Q 评价系统, 其缺陷为仅对宫颈及阴道穹窿相对阴道壁位置

4 窑 76窑国际生殖健康 / 计划生育杂志 2016 年 1 月第 35 卷第 1 期 JInt Reprod Health 蛐 Fam Plan,January 2016 熏 Vol. 35 熏 No. 1 的形态学描述而 PFD 常涉及多发区域的缺陷, 单一评价不能精确反映盆底肌肉韧带及各组织间的位置关系, 无法提供准确诊断, 对制定个体化手术不能提供有力的参考随着影像医学的进步, 尤其是 MRI 对确定 POP 病变损伤位置肌肉连续性破坏及相关支持系统的改变提供了直接依据 MRI 三维重建模型为盆底组织和筋膜多层面扫描后由计算机分析合成的立体模型, 可以获得女性盆底器官和组织的复杂立体解剖结构信息, 可以清楚观测到各肌组织的起始点走行形态和与邻近组织的关系, 分析盆腔多个器官的解剖位移, 明确缺陷部位, 为确定更个体化的术式和确定材料替代的最佳位置和尺寸, 提供了客观依据临床医师可利用 MRI 诊断, 评价手术术后效果, 对术后复发患者可明确病因对症治疗 MRI 三维重建还可以查出临床较难发现的隐匿性盆底损伤 MRI 三维重建为无创检查, 无痛苦, 检查时间短, 更易被患者接受, 是诊断 PFD 的较好选择, 但因为检查费用昂贵, 临床仍受到限制 4 结语目前,PFD 的确切发病机制尚不完全清楚, 治疗主要是通过手术恢复盆底解剖学位置因手术存在各种并发症, 如何预防和尽早诊断 PFD 并控制其发展, 从病因上进行预防, 明确其发病机制成为目前关注热点, 并且研究从高危因素进入更深层次的分子生物学和基因水平在治疗方面, 随着对盆底解剖研究的不断深入, 新术式新材料和新器械的应用, 学者们不断提出新的理论, 对盆底重建的治疗经验越来越丰富, 使新术式不断开展并达数百种关于手术效果, 除了对盆底重建术的客观评价外, 对患者术后的主观治愈率和生活质量越来越受到重视, 使术式的选择更个体化和人性化但盆底重建术仍有许多问题尚待解决, 还需进一步探索和研究参考文献 [1] DietzV,MaherC 援 Pelvic organprolapse and sexual function [J] 援 Int UrogynecolJ,2013,24(11): 援 [2] 刘静, 孙文红, 吴凤英, 等援盆底重建术治疗重度盆腔脏器脱垂疗效评价 [J] 援中国伤残医学,2013,21(9): 援 [3] Wein AJ. Re:biofeedback for the treatment of female pelvic floor muscle dysfunction: asystematic review and meta-analysis [J]. J Urol,2013,190(1):194. [4] Gleason JL,Richter HE,Redden DT,et al. Caffeine and urinary incontinence in US women [J]. Int Urogynecol J, 2013, 24( 圆 ): [5] Barbosa AM,Marini G,Piculo F,et al 援 Prevalence of urinary incontinence and pelvic floor muscle dysfunction in primiparae two years after cesarean section:cross-sectional study[j] 援 Sao Paulo Med J,2013,131(2):95-99 援 [6] Greer JA,Northington GM,Harvie HS,et al 援 Functional status and postoperative morbidity in older women with prolapse [J] 援 JUrol, 2013,190(3): 援 [7] Moehrer B,Hextall A,Jackson S 援 Oestrogens for urinary incontinence in women [J] 援 Cochrane Database Syst Rev,2003, (2):CD 援 [8] Kerkhof MH,Ruiz-Zapata AM,Bril H,et al 援 Changes in tissue composition of the vaginal wall of premenopausal women with prolapse [J].AmJObstetGynecol,2014,210(2):168.e1-168.e9 援 [9] Downing KT,Billah M,Raparia E,et al 援 The role of mode of delivery on elastic fiber architecture and vaginal vault elasticity: a rodent model study [J] 援 JMech Behav Biomed Mater,2014,29: 援 [10] 金玲, 王建六援女性盆底结构功能障碍性疾病基础研究现状 [J] 援实用妇产科杂志,2005,21(3): 援 [11] 戴毓欣, 郎景和, 朱兰, 等援基因表达谱芯片在盆腔器官脱垂发病相关基因检测中的应用 [J] 援中华妇产科杂志,2010,45(5): 援 [12] Xie J,Jiang J,Huang W,etal 援 TNF- 琢 induced down-regulation of lysyl oxidase family in anterior cruciate ligament and medial collateral ligament fibroblasts[j] 援 Knee,2014,21(1):47-53 援 [13] Sui W,Liu F,Chen J,et al 援 Microarray technology for analysis of microrna expression in renal biopsies of lupus nephritis patients [J] 援 MethodsMolBiol,2014,1134: 援 [14] Schreiner L,Santos TG,Souza AB,et al 援 Electrical stimulation for urinary incontinence in women: asystematic review [J] 援 Int Braz J Urol,2013,39(4): 援 [15] Ward KL,Hilton PA 援 Aprospective multicenter randomized trial of tension -free vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: two-year follow-up [J] 援 Am J ObstetGynecol,2004,190(2): 援 [16] Prezioso D,Iacono F,DiLauro G,et al 援 Stressurinary incontinence: long-termresultsof laparoscopic Burch colposuspension [J] 援 BMC Surg,2013,13(Suppl2):S38 援 [17] Riachi L,Provost K 援 Anew minimally invasive treatment option for stressurinary incontinence in women: TVT Abbrevo, ashorter sling with an inside-out transobturator approach [J] 援 Surg Technol Int, 2013,23: 援 [18] 廖科学, 张雪培, 魏金星, 等援 TVT-Abbrevo TM 吊带术治疗女性压力性尿失禁的疗效观察 [J] 援临床泌尿外科杂志,2014,29(2): 援 [19] 张卓梅, 赵春艳, 同军, 等援 Prolift 全盆底重建术治疗老年女性盆腔器官脱垂 89 例临床分析 [J] 援中华实用诊断与治疗杂志,2012,26(9): 援 [20] 罗静, 彭桂华援 Prolift 盆底重建术与传统术式治疗盆腔脏器脱垂的临床比较 [J] 援中国现代医药杂志,2013,14(12):26-29 援

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Microsoft Word - 1899-1903谢虹5.0.DOC

Microsoft Word - 1899-1903谢虹5.0.DOC 中国组织工程研究第 19 卷第 12 期 2015 03 19 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research March 19, 2015 Vol.19, No.12 聚丙烯补片在改良盆底重建修复盆腔脏器脱垂中的应用谢虹 1,2, 黄海伟 1, 马新 1, 赵芳 1,

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