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什誓昌
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1 疾病名胫腓骨骨干骨折英文名 fracture of shaft of tibia and fibula 缩写别名 tibial and fibula shaft fracture ICD 号 S82.7 概述胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位, 约占全身骨折的 13.7% 10 岁以下儿童尤为多见, 其中以胫腓骨双骨折最多, 胫骨骨折次之, 单纯腓骨骨折最少胫腓骨由于部位的关系, 遭受直接暴力打击压轧的机会较多又因胫骨前内侧紧贴皮肤, 所以开放性骨折较多见严重外伤, 创口面积大, 骨折粉碎污染严重, 组织遭受挫灭伤为本症的特点用什么方法处理最好, 一直是骨折治疗中争议最多的问题之一流行病学无相关资料病因直接暴力压轧及间接暴力均可致本骨折发病机制 1. 直接暴力胫腓骨干骨折 (fracture of shaft of tibia and fibula) 以重物打击, 踢伤, 撞击伤或车轮碾轧伤等多见, 暴力多来自小腿的外前侧骨折线多呈横断型或短斜行巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折两骨折线常在同一平面, 如横断骨折, 可在暴力作用侧有一三角形碎骨片, 骨折后, 骨折端多有重叠成角旋转移位因胫骨前面位于皮下, 所以骨折端穿破皮肤的可能极大, 肌肉被挫伤的机会较多如果暴力轻微, 皮肤虽未穿破, 如挫伤严重, 血运不良, 亦可发生皮肤坏死, 骨外露发生感染较大暴力的碾挫绞轧伤可有大面积皮肤剥脱, 肌肉撕裂和骨折端裸露骨折部位以中下 1/3 较多见, 由于营养血管损伤, 软组织覆盖少, 血运较差等特点延迟愈合及不愈合的发生率较高

2 2. 间接暴力为由高处坠下旋转暴力扭伤或滑倒等所致的骨折, 特别是骨折线多呈斜行或螺旋形 ; 腓骨骨折线较胫骨骨折线高, 软组织损伤小, 但骨折移位骨折尖端穿破皮肤形成穿刺性开放伤的机会较多骨折移位取决于外力作用的大小方向肌肉收缩和伤肢远端重量等因素小腿外侧受暴力的机会较多, 因此可使骨折端向内成角, 小腿重力可使骨折端向后侧倾斜成角, 足的重量可使骨折远端向外旋转, 肌肉收缩又可使两骨折端重叠移位儿童胫腓骨骨折遭受外力一般较小, 加上儿童骨皮质韧性较大, 多为青枝骨折临床表现 1. 症状胫腓骨骨折多为外伤所致, 如撞伤压伤扭伤或高处坠落伤等伤肢疼痛并出现肿胀畸形等胫骨的位置表浅, 局部症状明显, 在重视骨折本身症状的同时, 还要重视软组织的损伤程度胫腓骨骨折引起的局部和全身并发症较多, 所产生的后果也往往比骨折本身更严重要注意有无重要血管神经的损伤, 当胫骨上端骨折时, 尤其要注意有无胫前动脉胫后动脉以及腓总神经的损伤 ; 还要注意小腿软组织的肿胀程度, 有无剧烈疼痛等小腿筋膜间隙综合征的表现 2. 体征应注意观察肢体的外形长度周径及整个小腿软组织的张力 ; 小腿皮肤的皮温颜色 ; 足背动脉的搏动 ; 足趾的活动有无疼痛等此外, 还要注意有无足下垂等正常情况下, 足指内缘内踝和髌骨内缘应在同一直线上, 胫腓骨折如发生移位, 则此正常关系丧失对小儿骨折, 由于胫骨骨膜较厚, 骨折后常仍能站立, 卧位时膝关节也能活动, 局部可能肿胀不明显, 即临床体征不明显如小腿局部有明显压痛时, 要拍摄 X 线片, 注意不能漏诊胫骨骨折可分为三种类型 :1 单纯骨折 : 包括斜行骨折横行骨折及螺旋骨折 ;2 蝶形骨折 : 蝶形骨块的大小和形状有所不同, 因扭转应力致成的蝶形骨折块较长, 直接打击的蝶形骨折块上可再有骨折线 ;3 粉碎骨折 : 一处骨折粉碎还有多段骨折, 图 1

3 并发症 1. 筋膜间隙综合征小腿部骨折或肌肉等软组织损伤, 发生血肿反应性水肿, 使筋膜间隙内压力增高时, 可以造成血循环障碍, 形成筋膜间隙综合征其中以胫前间隙综合征的发生率最高胫前间隙位于小腿前外侧, 胫前肌长伸肌趾长伸肌第 3 腓骨肌腓总神经和胫前动静脉位于其中, 当发生胫前间隙综合征时, 小腿前外侧发硬压痛明显, 被动伸屈各趾时疼痛加剧疼痛情况与腓神经受压程度有关, 早期可出现第 1 2 趾蹼间感觉减退, 继而发生长伸肌趾长伸肌胫前肌麻痹由于腓动脉有交通支与胫前动脉相通, 因此早期足背动脉可以触及除胫前筋膜间隙外, 胫后处 3 个间隙亦可发生本综合征其中以胫后深间隙综合征的发生率较胫后浅间隙及外侧间隙高, 特点为后侧间隙疼痛跖底麻木足趾屈曲力减弱, 被动伸趾时疼痛加剧, 小腿三头肌远端内侧筋膜张力增加, 压痛明显如症状持续发展未及时处理, 可以发生间隙内肌群缺血挛缩, 形成爪形足行小腿内后侧切口, 自比目鱼肌起始部, 纵行切开深层筋膜, 必要时同时将肌外膜切开, 可以达到减压目的胫前间隙综合征是间隙内压力持续增加, 血管痉挛, 组织渗透压增加, 组织缺血缺氧所形成的尤其软组织有明显挫伤的闭合性胫腓骨骨折病例, 有发生筋膜间隙综合征的可能, 故应尽早进行骨折复位, 并静脉滴注 20% 甘露醇, 以改善微循环, 及减轻水肿, 并严密观察

4 除筋膜间隙综合征外, 胫前间隙下口近踝关节部, 胫前肌, 长伸肌趾长伸肌腱紧贴胫骨该部骨折愈合, 骨痂形成后可使肌腱遭受磨损, 引起症状, 必要时亦应手术切开筋膜进行减压 2. 感染胫骨开放骨折, 清创后行钢板内固定者, 感染率最高, 其原因是开放骨折, 软组织已有损伤, 再行 6 孔以上钢板固定, 剥离骨膜软组织太多, 又破坏了供养胫骨折处的血供, 因而感染率高, 在笔者近几年处理的骨折内固定后感染成慢性骨髓炎的病例中, 胫骨开放骨折钢板内固定者占 1/3 胫骨前内为皮下骨, 一旦感染, 伤口露出内固定和骨面, 可长达 1 年至数年不愈, 因此胫骨开放骨折,Ⅰ 度者可行髓内钉固定 ;Ⅱ 度者清创闭合伤口, 伤口愈合后再行髓内钉固定 ;Ⅲ 度者视软组织修复情况, 先用外固定器固定, 伤口闭合后, 换髓内钉固定 3. 延迟愈合不愈合或畸形愈合构成胫骨延迟愈合与不愈合的原因很多, 大致可分为骨折本身因素和处理不当所致两大类但不论哪种原因, 多半不是单一因素引起, 常有几种原因同时存在, 处理时必须针对不同原因, 采取相应措施, 才能达到治疗目的 (1) 延迟愈合 : 这是胫骨骨折常见的并发症, 一般成人胫骨骨折 20 周尚未愈合者, 即属延迟愈合, 据不同资料统计占 1%~17% 虽然大部分病例继续固定骨折仍可愈合, 但延长固定时间, 可以加重肌肉萎缩和关节僵直, 增加病废程度, 处理不当便可形成不愈合因此, 在骨折治疗期中, 必须定期观察, 做好确实的固定, 指导伤员进行患肢功能锻炼胫骨骨折在 20 周内仍有愈合之可能, 不一定手术治疗对骨折后 12 周左右有愈合不良者, 应及时加强患肢功能锻炼, 在石膏固定下, 进行患肢负重行走, 以促进骨愈合也有主张,12 周以上骨折有不愈合趋势者, 可将腓骨骨折端截除 2.5cm 左右, 以增加患肢负重时胫骨骨折端的纵向嵌插压力, 促进骨痂生长 ; 如果 20 周左右骨折端仍有间隙存在, 则不愈合的可能极大, 应及时手术植入骨松质此外, 对延迟愈合的病例, 采用电刺激疗法用电磁场脉冲或直流电, 利用电流的不同频率及波形, 改变骨折部电位差, 亦可达到促进骨折愈合的目的

5 (2) 不愈合 : 胫骨折不愈合即 X 线片可见骨折端有明显的硬化现象, 两骨折端虽有骨痂存在, 但无骨性连接, 临床体征有局部压痛, 负重痛或异常活动等不少病例不愈合多有其内在因素, 如骨折过度粉碎, 严重移位, 开放伤或皮肤缺损等开放伤合并感染更是不愈合的重要原因此外, 处理不当, 如过度牵引, 外固定不确实或内固定应用不当, 亦可造成不愈合胫骨延迟愈合与不愈合的界限不很明确, 延迟愈合的病例, 患肢负重可以促进骨折愈合, 但如已经构成不愈合, 过多活动反而可使骨折端形成假关节, 因此应采取积极的手术治疗一般胫骨不愈合, 如果对位良好, 骨折端已有纤维连接手术时只要注意保护骨折部位血循环良好的软组织, 骨折部不广泛剥离, 在骨折端周围植入足量的骨松质, 多半可以愈合在不愈合的早期或延期愈合阶段,Brown Sorenson 等认为行腓骨截骨术, 以增加胫骨骨折端的生理压力, 促进骨折愈合而不须植骨但如骨折端已有假关节形成, 腓骨愈合后胫骨骨折端间隙存在, 则应在截骨的同时行植骨手术 Mullen 等认为骨不连的病例, 单纯采用加压钢板固定和早期患肢负重, 加强功能锻炼, 患肢负重, 不需植骨亦可达到骨愈合但如骨折对位不良, 骨折端纤维组织愈合较差者, 采用坚强内固定的同时, 植入骨松质, 仍属必要 Lottes 等认为行髓腔扩大, 髓内钉固定术, 同时截断腓骨, 术后患肢早期负重, 也不一定同时植骨但根据大量资料统计, 在手术内固定的同时, 植入骨松质的效果较单纯内固定者为好 (3) 畸形愈合 : 胫骨骨折复位后如内翻外翻或前后成角超过 5 以上者, 应及时更换石膏或将石膏楔形切开, 进行矫正如果已有骨性愈合, 则应以患肢功能是否受到影响或外观畸形是否明显来决定是否截骨矫形 ; 不应单纯以 X 线表现作为手术依据旋转畸形中, 内旋畸形的影响较大, 一般内旋 5 以上, 即可出现步态不正常, 外旋畸形 >20 亦可无明显影响胫骨骨折的畸形容易发现, 便于及时纠正, 因此发生率低但粉碎性骨折, 有软组织缺损及移位严重者容易发生畸形愈合, 早期处理时应注意防止实验室检查无相关实验室检查

6 其他辅助检查疑及血管损伤时, 可作下肢血管造影, 以明确诊断有条件的医院可行数字减影血管造影 (digtal subtraction angiography,dsa) 或超声血管诊断仪检查当小腿外伤性血管断裂或栓塞, 用超声血管诊断仪进行检测时, 可出现示波器上无动脉搏动曲线出现, 呈现一直线, 笔描器上也呈现一直线, 在流道型多普勒成像法中也不显像超声血管诊断仪是一种无创伤性检查, 临床正在逐步普及应用影像学检查 : 目前临床对胫腓骨骨折的检查仍然以物理检查和普通 X 线摄片, 如发现在胫骨下 1/3 有长斜型或螺旋型骨折或胫腓骨折有明显移位时, 一定要注意腓骨上端有无骨折, 为此一定要加拍全长的胫腓骨 X 线片, 否则容易漏诊诊断胫腓骨骨折的诊断多无困难, 但必须注意判定有无神经血管伴发伤, 是否伴有肌间隔症候群, 以及创口的详细情况和污染程度的估计等, 均应全面加以考虑, 其并发症远较小腿骨折严重得多此种损伤在诊断上主要依据 : 1. 外伤史应全面加以了解, 以判定有无合并伤, 尤其应及早注意发现有无头颅胸腹伤 2. 临床表现主要依据患者之全身与局部症状, 体征与前述之各项特殊检查疑及腓总神经损伤时, 应作肌电图检查 3. 影像学检查小腿骨折要常规作小腿正侧位 X 线摄片, 如发现在胫骨下 1/3 有长斜形或螺旋形骨折或胫骨骨折有明显移位时, 一定要注意腓骨上端有无骨折, 为此需要加拍全长的胫腓骨 X 线片, 否则容易漏诊一般勿需 CT 及 MRI 检查, 除非疑及软组织损伤时鉴别诊断目前暂无相关资料治疗胫腓骨骨折的治疗目的是恢复小腿的承重功能因此骨折端的成角畸形与旋转移位应该予以完全纠正, 以免影响膝踝关节的负重功能和发生关节劳损除儿童病例外, 虽可不强调恢复患肢与对侧等长, 但成年病例仍应注意使患肢缩短不多于 1cm, 畸形弧度不超过 10, 两骨折端对位至少应在 2/3 以上

7 1. 治疗方法治疗方法应根据骨折类型和软组织损伤程度选择外固定或开放复位内固定 (1) 手法复位外固定 : 适用于稳定性骨折, 或不稳性骨折牵引 3 周左右, 待有纤维愈合后, 再用石膏进行外固定 1 稳定性骨折无移位或整复后骨折面接触稳定无侧向移位趋势的横断骨折短斜行骨折等 : 在麻醉下行手法复位及外固定, 即长腿石膏固定膝关节应保持 20 左右轻度屈曲位, 待石膏干固后可扶拐练习以足踏地及行走,2~3 周后可开始去拐练习持重行走 2 不稳定骨折斜行螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折, 单纯外固定不可能维持良好的对位 : 可在局麻下行跟骨穿针牵引, 用螺旋牵引架牵引复位, 小腿石膏行局部外固定术后用 4~6kg 重量持续牵引 3 周左右待纤维愈合后,, 除去牵引, 用长腿石膏继续固定直至骨愈合骨折整复后, 在稳定性骨折, 轴线良好者, 亦可考虑用小夹板固定, 小夹板固定的优点是固定范围不超关节, 膝踝关节功能不受影响, 如能保持良好的固定, 注意功能锻炼, 骨折愈合常较快, 因此小夹板固定的愈合期较石膏固定者为短但小夹板固定的部位局限, 压力不均匀, 压垫处皮肤可发生坏死, 要严密观察小夹板包扎过紧可造成小腿筋膜间区内组织坏死, 应注意避免石膏固定的优点是可以按肢体的轮廓进行塑型, 固定确实但如包扎过紧, 可造成肢体缺血甚至发生坏死 ; 包扎过松或肿胀消退, 肌肉萎缩可使石膏松动, 骨折必将发生移位因此固定期中要随时观察, 包扎过紧应及时剖开, 发生松动应及时更换一般胫腓骨骨折急诊固定后, 常需于 3 周左右更换一次石膏更换后包扎良好的石膏不再随意更换, 以免影响骨折愈合但仍应定期随访, 观察石膏有无松动及指导病人进行功能锻炼长腿石膏固定的缺点是固定范围超越关节, 胫骨骨折愈合时间长, 常可影响膝踝关节活动功能为此, 可在石膏固定 6~8 周已有骨痂形成时, 改用小夹板固定, 开始关节活动 Sarmiento 报道, 胫腓骨骨折下肢石膏固定 4~8 周后, 改用膝下管形石膏 (below knee cast), 即在包扎时注意做好胫骨髁及髌骨的塑形, 以减少胫骨旋转活动其外形略似髌腱承重假体 (patella at tendon bearing prosthesis), 使承重力线通过胫骨髁沿骨干达到足跟认为这种方法

8 可以减低延迟愈合及不愈合的发生率, 并使膝关节功能及早恢复, 骨折端虽可略有缩短, 但不会发生成角畸形 (2) 开放复位内固定 : 胫腓骨骨折一般骨性愈合期较长, 长时间的石膏外固定, 对膝踝关节的功能必然造成影响另外, 由于肌肉萎缩和患肢负重等因素, 固定期可能发生骨折移位因此, 对不稳定性骨折采用开放复位内固定者日渐增多, 并可根据不同类型的骨折采用不同的方式和内固定方法 1 螺丝钉内固定 : 斜行或螺旋形骨折, 可采用螺丝钉内固定, 于开放复位后, 用 1 或 2 枚螺丝钉在骨折部固定, 用以维持骨折对位, 然后包扎有衬垫石膏,2~3 周后改用无垫石膏固定 10~12 周但 1 或 2 枚螺丝钉仅能维持骨折对位, 只起到所谓骨缝合 (bone suture) 的作用, 固定不够坚固整个治疗期内必须有坚强的石膏外固定 2 钢板螺丝钉固定 : 斜行横断或粉碎性骨折均可应用由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄, 因此钢板最好放在胫骨外侧胫前肌的深面加压钢板 (compression plate) 内固定, 由于加压钢板的压力不易控制, 压力过大有可能造成骨折端压迫坏死, 反而影响骨痂生长 ; 坚强的钢板, 可使骨的生理应力消失, 发生应力保护 (stress protection) 作用骨皮质可因而萎缩变薄, 拆除钢板后易发生再骨折加压钢板厚度大, 也容易压迫皮肤发生坏死, 因此临床应用受到一定的限制 3 髓内钉固定 : 胫骨干的解剖特点是骨髓腔较宽, 上下两端均为关节面一般髓内钉打入受到限制, 且不易控制旋转外力 ; 又因胫骨骨折手法复位比较容易, 不稳定骨折需要卧床牵引的时间较短, 因此以往胫骨髓内钉的应用不如股骨髓内钉普遍用于胫骨骨折的髓内钉有多种, 如 Lotter 棱钉 Ender 钉 /V 形钉等前二种需用多根钉, 虽可防止胫骨发生成角畸形, 但由于固定不坚固, 仍可发生骨折横移位及旋转畸形 V 形钉可以控制旋转移位的部位, 仅限于中段骨折, 且有时打入困难笔者等根据胫骨解剖特点, 结合各种类型髓内钉的优缺点, 设计了矩形弹性髓内钉, 术时由胫骨结节双侧各打入矩形钉一根, 使钉子在髓腔内呈倒 V 形, 嵌紧髓腔中, 其纵剖面呈 X 形, 构成四点固定, 两端近似工字梁的两翼 ( 图 2) 因此可以有效地控制侧向旋转和成角移位, 术后不需外固定膝踝关

9 节功能不受影响, 骨折愈合期明显缩短,1982~1985 年应用矩形弹性髓内钉行开放或闭合穿钉, 治疗闭合性及开放性骨折共 50 例, 全部成功, 无感染, 无畸形愈合或不愈合, 膝踝关节活动功能无限制, 骨折愈合时间平均为 52.4 天 ( 图 3) 这种方法, 近年来已被逐步推广

10 不论何种类型髓内钉对胫骨骨折的治疗, 均具有操作简单, 对组织损伤小, 一般不需要超关节的长期外固定, 患肢负重时间早等优点因此骨折平均愈合时间较单纯外固定短, 患肢功能恢复较快多段骨折 (segmental fracture) 对未移位或用手法可以整复的稳定性骨折, 可用下肢长腿石膏或小夹板外固定不稳定性或开放性骨折, 清创术后行跟骨牵引固定创口愈合后, 长腿石膏固定 4~6 周然后根据稳定情况可用夹板外固定对多段骨折以髓内钉固定, 可防止成角畸形, 亦取得较好效果 4 外固定架 : 有皮肤严重损伤的胫腓骨骨折, 外固定架可使骨折得到确实固定, 并便于观察和处理软组织损伤, 尤其适用于肢体有烧伤或脱套伤的创面处理粉碎性骨折或骨缺损时, 外固定架可以维持肢体的长度, 有利于晚期植骨外固定架的另一优点是膝踝关节运动不受影响, 甚至可带支架起床行走, 因此近年来应用较多

11 (3) 开放性胫腓骨骨折 : 小腿开放性骨折的软组织伤轻重不等, 可发生大面积皮肤剥脱伤, 组织缺损, 肌肉绞轧挫灭伤, 粉碎性骨折和严重污染等早期处理时, 创口开放或是闭合, 采用什么固定方法均必须根据不同伤因和损伤程度做出正确的判断小腿的特点是前侧皮肤紧贴胫骨, 清创后勉强缝合常因牵拉过紧造成缺血坏死或感染因此, 对 Gustilo Ⅰ 型或较清洁的 Ⅱ 型伤口预计清创后一期愈合无大张力者可行一期缝合 ; 对污染严重, 皮肤缺损或缝合后张力较大者, 均应清创后令其开放如果骨折需要内固定, 也可在内固定后用健康肌肉覆盖骨折部, 令皮肤创口开放, 等炎症局限后, 延迟一期闭合创面或二期处理大量临床资料证实, 延迟一期闭合创口较一期缝合的成功率高 ( 图 4) 对骨折的固定问题 : 预计创口能够一期愈合或延迟一期闭合创面的伤例, 可按闭合性骨折处理原则进行治疗 ; 如果需要内固定, 可以在手术同时进行对于污染严重或失去清创时机, 感染可能性大的伤例, 单纯外固定不能维持骨折对位时, 可行跟骨牵引或用外固定架固定, 一般不应一期内固定 2. 髓内锁钉已于前文中述及胫骨髓腔中间细, 两端粗, 单纯髓内钉, 难于控制两端, 自 20 世纪 90 年代初, 髓内锁钉出现, 积极扩大了髓内锁钉在胫

12 骨骨折的应用, 开始为了加大髓内钉的直径, 以便固定后, 不用外固定, 用于治疗各类型胫骨骨折, 取得良好效果, 但扩髓破坏了髓腔血供 Klein 在兔骨折模型上观察扩髓对骨皮质血供的影响, 不扩髓固定的血流障碍, 仅限于骨皮质内层, 不超过 30%; 而扩髓者, 骨皮质血流 70% 遭到破坏, 在术后 2 周, 不扩髓者骨皮质血流恢复至基线, 而扩髓者仅达基线的 25% 从而出现了不扩髓的髓内锁钉 (unreamed tibial nail,utn) 针较细, 为 8~9mm, 上下端有锁钉, Müller 等以 UTN 治疗闭合胫骨骨折 71 例, 其中 28 例用 9mm 直径,43 例用 8mm 直径,14 个月随诊时 54 例, 结果骨折愈合 47 例, 延迟愈合 3 例, 假关节 3 例, 对线不正 4 例, 锁钉断 7 例 ; 治疗开放胫骨骨折 87 例,9mm 针 46 例,8mm 针 37 例,18 个月时随诊 63 例, 骨折愈合 55 例, 延迟愈合 5 例, 假关节 9 例, 轴线不正 6 例, 锁钉断 29 例, 由上资料所见不扩髓髓内锁钉治疗胫骨折的骨折愈合率在 87%, 但锁钉断率在 11%, 骨折不愈合 11% 及迟延愈合率较高, 且因髓针细, 对骨长轴线控制较差, 故现仍多用扩髓髓内锁钉, 与前者相比, 骨折愈合率稍高, 不愈合率 4%, 但感染率较高于不扩髓者, 锁钉断折率在 4%~ 29% French 等综合文献主张胫骨骨折先用 UTN 固定 24 周后, 改扩髓锁钉, 应用扩髓髓内锁钉治疗胫骨骨折, 优点在于固定牢靠, 保持骨长度, 但锁钉使骨折处失去生理压力, 应当于治疗 2 个月后, 去除一端锁钉使成动力性以利骨折愈合, 见图 5

13 3. 髓内扩张自锁钉 (intermedullary expand self-locking nail, IESN) 由李建民等设计, 髓针直径 8mm, 对绝大多数成年病例, 可不扩髓, 加以内针直径可达 9~11mm, 以固定髓腔, 不需锁钉治疗胫骨骨折, 可适于上中下 1/3 各型骨折, 多段骨折及开放骨折 (1) 手术方法 : 病人平卧, 屈膝 90, 在髌腱内缘切口, 自胫上端前缘后 ( 关节外 ) 进入髓腔, 新鲜骨折在 C- 臂 X 线机监视下闭合复位, 插针至远端, 将内钉打入张开, 此时助手推紧足跟使骨折线挤紧手术在半小时左右完成, 较锁钉省时, 出血少, 术后不需外固定, 用此法治疗之病例均获愈合 ( 图 6)

14 (2)IESN 的优点 : 1 生物力学方面 : A. 由内针与外针组合 : 增加钉体的刚度, 且不扩髓, 兼有扩髓与不扩髓钉的优点 B. 髓针与骨髓腔的接触较密切 : 从髓腔窄处到两端, 内针与骨腔广泛接触, 无应力集中, 而髓内锁钉, 无论扩髓与不扩髓, 其髓钉与髓腔留有可活动的空隙, 应力集中于两端锁钉, 锁钉一断, 则固定力减弱, 因而出现轴线不正, 骨折不愈合 C. 骨断端的生理压力 : 髓内锁钉于骨折两端加锁钉后, 骨折端失去肌肉张力, 不利于骨折愈合, 需于术后一定时间, 去除一端锁钉, 以成动力性固定, 而 IESN 虽然髓内固定达稳定强度, 但非死固定, 骨折端可接受生理压力 2 临床方面 : A. 手术操作 :IESN 较简单, 不需扩髓, 不需锁钉, 手术在半小时左右完成,Muller 报道用 UTN 手术为 1h B. 固定可靠 : 本组 IESN 治疗胫骨骨折 34 例均获愈合, 时间平均 3.9 个月, 无不愈合, 无轴线不正, 无断钉

15 C. 由于不扩髓 : 闭合复位不剥离骨外膜, 保持骨折周围软组织血供, 髓内轴心固定等优点更较符合生物学接骨原则预后胫腓上中 1/3 骨折后, 一般都愈合 ; 而下 1/3 骨折后常愈合延迟或不愈合长期固定, 致使踝关节功能障碍预防无相关资料

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<4D F736F F F696E74202D DB5DA31D5C220B9C7D5DBB8C5C2DB205BBCE6C8DDC4A3CABD5D> 国家医师资格考试运动系统第一章骨折概论一临床表现第一节骨折的临床表现及影像学检查本节考点 : (1) 全身表现 (2) 局部表现 (3) 影像学检查 ( 一 ) 全身表现 1. 休克 : 骨折所致的休克主要原因是出血, 特别是骨盆骨折股骨骨折和多发骨折 2. 发热 : 骨折后一般体温正常, 出血量较大的骨折, 血肿吸收时可出现低热,