临床诊断构成 的临床诊断有两个工作目标 第一 联合 0# 和众多 成员建立精神疾病的 0#,1! 诊断分类系统 对于 诊断分类工作组以及 0# 诊断分类办公室着手进行的前期工作 已出版 了两部与此有关的专著 年初 在 0# 精神卫生部门的指导下开始了,1! 的精神病学章节的编写工作 第二 建立暂时性

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1 社论 以人为本的精神病学 医学和人道主义的结合 主席 以人为本的精神病学 世界精神卫生协会纲要 源自 公共卫生临床服务纲要 后者经 年 会员大会核准通过 其中包括 率先确认的内容 无论在个体还是团体这两个水平 都要以 将患者作为完整的个体 作为临床服务和提升健康的中心目标 这要求我们具有科学态度 结合人道主义精神 做到对个体的疾病以及积极健康 这两方面的关注达到最优化 古希腊的哲学家和医生 如苏格拉底 柏拉图 希波格拉底 都提倡医疗整体论 苏格拉底认为 如果整体不健康 局部就不可能健康 这种看法在当今又重新浮现并焕发了新的活力 让人印象深刻 如今 人们认为没有精神健康就谈不上健康 并且每个国家以及国际间都在以人作为一个整体存 在者的健康为目标进行着不懈的努力!" 人们是用一种 整合 的态度来看待个体的 用哲学家 #$%&' 的话来说就是 我就是我和我的环境 &$ 越来越多的证据表明将精神健康整合入整体健康和公共卫生实践的重要性 这种情况的出现可以看作是对卫生实践 中忽视 真正的人 这一现象的回应!( 如何解决这一局限 一个主要的观点认为重点应当建立这样一种整体化的概念 一个不仅包括生物学 心理学 社会学 文化以及精神层面的框架 也包括疾病和 积极健康 的概念 近来在许多国家的精神卫生领域中 更趋向于强调 痊愈和顺应性 这些要求患者作为自身健 " 康的积极参与者 提升自己履行权力的能力 同时也提高临床医生将患者作为整体的人加以关注 的兴趣 所有这些都反映了我们作为精神病学家和卫生保健专家日益渴望能够更科学 更人性 更道德地行使责任 基于 和其它组织 世界精神健康联盟 世界医学会 世界神经科学联盟 初步合作所取得的 成绩以及得到的反馈 很明显 以人为本 的精神病学 最终达到整个医学以人为本的宗旨 已经被看作是一个需要长期坚持探索的领域 它将开拓性地重建精神病学以及整个医学的目标 使之与医学最根本的精神相符合 概念部分通过对 一些关键概念的探讨 与之有关的一些论文和专著会随之发表 一些介绍性的文章将涵盖以下两个核心概念 广义的健康 正性因素 前者包括疾病以及病理学变化 后者包括适应功能 保护性因素以及生活质量 人的概念及其在 中的重要特性 解剖 病史 背景 需求 价值以及除患病经历之外的生活规划 )*+*, 对于在医疗框架中的人给出了中肯的 有用的描述 广泛性诊断及服务的需求与价值 连同医疗服务的整合以形成以人为本的精神病学和医学 这些都被考虑在内 将在国际性杂志的一些特刊上发表文章 这些文章的阐述的角度包括 从历史的角度 精神病学和医学中以人为本的思想的产生和演化 - 科学哲学的角度 健康与以人为本的服务的概念化基础 伦理与价值角度 以人为本的精神病学和医学的价值论含义 相应的 这一领域与专业存在的理由 $.$ 这会为应对精神保健中反人性的描述提供一个有价值的方法 生物学角度 精神病学中的遗传 分子以及生理学基础 以及对疾病 健康和保健过程的个体化认识 心理学角度 以人为本 的现象学 认知及其它心理学基础 / 社会! 文化角度 广泛的健康概念的整体框架和医学中人的多重意义 % 从健康守护者的角度 动员所有健康领域中的工作者发展并完善以人为本的概念和程序 包括保健工作中的个人与家庭 保健领域的专家和计划者 行业及社会上对以人为本概念的积极倡导者 还有其它一系列文章 从文学 艺术 电影等角度探讨以人为本的精神病学 最后还包括一些与 基本概念相关的杂志文章和书籍

2 临床诊断构成 的临床诊断有两个工作目标 第一 联合 0# 和众多 成员建立精神疾病的 0#,1! 诊断分类系统 对于 诊断分类工作组以及 0# 诊断分类办公室着手进行的前期工作 已出版 了两部与此有关的专著 年初 在 0# 精神卫生部门的指导下开始了,1! 的精神病学章节的编写工作 第二 建立暂时性的以人为本的综合诊断 1 其核心是定义诊断的概念 包括对健康的正性及负性方面与人整体生活背景交互性的描述 1 将提供有关包括精神卫生在内的整体疾病分类 正如,1! 疾病诊断系统及其国家与地区的修订版本 同时也对其它健康相关问题以及健康的正性因素 适应性功能 保护性因素 生活质量 等方面进行描述 着力对个人进行整体性考察 她或他的尊严 价值 渴望 如果需要 临床医生 病人 家属都可以交互性地应用分类性 维度性 描述性方法 在 国际诊断评估指南 '1 的指导下 建立 1 首先应当将标准化的多轴诊断与个体化特点的描述相结合 对 成员工作的介绍性文章正在出版中 这篇文章是 &$ 杂志中的特邀社论 另一个在计划中的介绍 背景的书 '1 案例分析汇集 也在计划出版中 1 的发展 包括建立理论模型 实践指南等 需要经过三个时期 1 模型的设计 包括诊断所需的中肯的背景回顾 最合适的 最具前景的内容和构架 - 建立 1 指南 起草第一稿的准备 改进 以及定稿的准备与出版 1 指南的翻译 完善 培训 临床服务部分很多人可能会认为个体化的服务已经成为主流这样的说法 事实上 无论是发达国家还是发展中国家的许多机构只是将重心放在对疾病的治疗上 很少会关注有关健康的正性因素 适应性功能 顺应性 支持 生活质量 健康的整体性 因此忽略了健康促进的基础 患者作为人的尊严 这部分的主要工作包括为本科生 研究生准备相应的课程 在基层和专科医院开展健康教育和培训 课程旨在促进对 以人 为本的服务 的知识更新 相关技能的提高 态度的端正 这些努力的核心是医患关系的培养 重点放在小组培训和严格管理等方面 通过由多种区域性组织形成工作组的方式在全世界范围寻求精神病学家的参与 建立旨在强化和监督执行状况的工作网 在计划启动之初 将会出台有关 临床治疗中以人为本的精神病学 的内容及前景的文件 每种课程都设计了合适的课时 通过学习专著来进行 除了教育方面 还要着力建立以人为本的临床服务机构和程序 下面将介绍与此目的相关的公共卫生方面的建设 公共卫生方面 以人为本的精神医学 是启动公共卫生活动中所提倡 以关注人的尊严与价值为根本 这一理念的基础 公共卫生活动包括政策与服务的发展以及支持它们的教育和研究 如果对人们生活中精神疾病方面的人性化及尊严以及个人和社区精神卫生的价值没有一定程度的认识 将导致对前者的滥用和忽视 也将丧失通过发挥群体和个体的主动性来提高精神卫生水平的机会 公共卫生活动将提高精神健康水平 预防疾病的发生 对 以人为本的精神医学 概念形成及临床发展做出贡献 将会提出一些工作规划 来加强研究和教育 这些与疾病 正性健康因素以及在 关注社会中人的整体性 都息息相关 包括 设计创新性的 旨在提高群体精神卫生水平的公共卫生政策 - 以合适的文化方式 推动以人和社区为中心的卫生机构的建立 发展 监督 潜在的应用范围包括 精神卫生健康促进 精神疾病预防 政策制定和服务的提高 同时我们也准备发表介绍 在公共卫生领域内尝试的文章 公共卫生计划在最初阶段有 个内容 鼓励个人作为使用者和公民参与政策的制定 计划和服务的实施 - 求助处于非经医患双方一致同意的治疗下的患者 探究以人为本的精神医学的心理动力学本质 后者的发展可能需要将 数据 转化为 政策 或者将 政策 转化为 数据 采用可以对正性精神健康水平进行评估的工具 对服务水平和需求类型之间进行匹配 推动农村地区的精神卫生保健以及以社区为单位的康复工作 对精神卫生资源相对匮乏的国家中的私人和公共服务体系的重要作用进行回顾 包括灾难后应对计划及精 世界精神病学 年 月

3 神卫生保健 自杀预防的国家及地方性计划 大规模暴力事件后的精神卫生保健 组织构成和及其完善 工作组和顾问委员会将分别担任贯彻计划和支持的任务 一个国际性的工作平台也在筹建中 寻求一些研究机构 基金会和企业资助工作会议 电话会议 现场调查 评估 文件准备和出版等工作的费用 一些主要机构例如英国卫生部和英国一些大学的精神病学系都表示很有兴趣参加这项计划 最近已经出版了两册书 由 + $ 撰写 2 3/ 出版的 精神医学与性健康 一条整合之路 另一本为 $& 1)$ 4-$5&$ 由 6$% 撰写 上面标有 的标识 与 和 年分别在美国和英国举行的 年会上组织了两次主席座谈会 以人为本的精神病学 成为 国际性会议以及跨大洲地区会议的议题 的专论也被一些重要的国际性杂志收录 结论 和其它组织的交流以及早期工作所取得的积极效果令人鼓舞 我们怀着极大的热情 利用领域优势及专业所长服务于民 提出这一工作框架并致力于协作应对健康问题和提高健康水平 为此 我们将严格遵循精神病学及医学的基本精神 翻译 李斌彬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

4 专题综述 今日康复之我见 康复是什么及康复服务意味着什么,$/$&$- $%,%/- 4$& (", * " 4 过去 精神健康所秉承的理念是患有重性精神疾病的个体不可能达到康复 对于他们疾病的进程而言 要么悲观地认为会衰退 要么顶多也只是保持现状 近三十到四十年的研究对此产生了质疑 并显示许多个体能够达到康复 患有重性精神疾患的个体报告了他们的康复 促进了康复服务的发展 在北美和其他地区 已制定康复导向服务的政策 今天 尤其在美国 已作出许多改变服务体系的努力来达到康复 尽管有此趋势 康复的理念仍有分歧 有人甚至认为 达到康复是痴人说梦 本文阐述了 康复 的意义 综述了相关研究和康复自我陈述 并对康复导向的服务给出了相应的定义 关键词 康复? 康复研究? 康复导向的服务? 重性精神疾病 世界精神病学 9!"?? 多年以来 传统的精神卫生理念认为重性精神疾病 尤其是精神分裂症 无一例外的都会走向衰退 临床实践也就理所当然地专注于处理精神病理及其症状方面 在上个世纪 和 9 年代的研究得出了不同的结果 尤其对精神分裂症的个 体! 包括长期重获社会功能 建立友谊和报告 " 生活满意度等方面! 然而 临床工作仍需不断 9 地面对如何防止复发和衰退!( 临床领域花费如此长的时间来接受这四十年对康复可能性的陈旧理解 实属不幸 却不足为奇 研究发现和临床应用之间的鸿沟成了精神卫生革新! 的巨大屏障 事实上 最近对美国精神卫生体系的状态分析表明各种精神疾患个体的康复是失败 的 尤其是对重性精神疾病患者 " 因为它 不把所服务人群的康复作为唯一重要目标 于是 美国总统的新自由委员会报告强烈主张采纳康复是可能的观念 并将其导入到精神卫生体系当中 将康复的观念带入到实践工作中需要理解康复到底是什么 研究结果则提供了康复的理论基础以及将其 转化到服务中的含义所在 什么是康复 目前对此术语的含义尚无共识 康复的概念引导着美国许多州和其他国家 如加拿大和新西兰精! 神卫生体系的政策和临床实践 研究人员已调查了体系如何能促进或妨碍康复 并验证了体系的操作性指标 康复也被列为监测和改善由美国精神卫生体系提供服务的个体结局的操作性指标 在过去的几十年里 康复在倡导者 提供者 家庭成员和其他利益共享中已展开过有关康复的辩论 某些对精神疾患的病因持生物学观点的人甚至质疑康复是否可能 并指出使用这个术语会给那些诊断者和照料者带来不切实际的希望 " 辩论的另一方 之前的患者和其他对生物学方法持批判态度的人则质疑精神疾患是否能并入医学实体 而且宁可相信生活危机只是人类存在的常态 从这点上来看 因为没有疾病 所以这里也不会有 康复 除此争论之外 大多数利益共享者认为该术语本身就容易让人混淆和迷惑 例如 康复 复原 和 回归 经常会相互混淆 复原 是一种促进个体达成某一特定价值的角色的服务或专业 回归 社会是利用精神卫生服务能达到的结局 例如促进给重性精神疾病患者提供开放和一致的社区精神服务和复原 以及政府行为及社区组织 从另一面来说 康复 既不是一种服务 也不是服务的结局 此术语发展的几十年以来 研究者 提供者以及最重要的重性精神疾病患者本人都有贡献 某些临床研究认为康复就是症状缓解 并恢复 ' 世界精神病学 年 月

5 到病前功能 9 ( 一些研究者对康复给出的操作性定义包括症状缓解 职业功能恢复 独立生活以及建立伙伴关系 但是 照料者和精神康复文献并不认为症状缓解或恢复到病前功能对康复是来说是必须的 9 精神疾病患者书写他们康复的经历由来已 久! 大约在五十年前 院外病人的康复运动使得他们自己的经历变得有意义 并形成对精神疾患的不同观点 " 哪怕个体的功能限制不可改变 独立生活运动的观念 例如由身体残疾的患者建立和管理的中心 仍极大地影响了精神疾病患者是可能康复的观点 在躯体残疾领域 患者和康复专家熟知 不管患者是否能恢复其肢体的能力或感觉 重新工作 回到学校 或者重获社会地位是可能的 9 99 正如 & 及其同事指出的 从精神疾病的康复中获得的经验不仅包括重获价值感 还包括从被诊断为精神疾病本身及其影响 例如 歧视 解除权利 失业的负性影响 碎梦 中恢复过来 如同创伤的幸存者一样 患有严重精神疾病的个体可能会体验到这些影响 觉得他们的生活发生了不可挽回的改变 ( 并且简单地以为不可能再回到病前的状态 而不是努力将他们患病的经历整合到新的个体 1% 对此谈得相当精辟 康复的目标不是回到正常 而是更能体现我们人类的职能 成为真正意义上的人 患者从自身的角度倡导对康复的记述 并强调康复实际上不过是个体找回对自我生活的掌控 甚至在功能受限和严重创伤的情况下 穷极一生而成为真正意义上的人 波士顿大学精神康复中心已从患者自我陈述和精神康复运动成员表达的观点中形成了康复的操作性定义 从精神疾患中康复被定义为 个体在态度 情感 知觉 信仰 角色和生活目标方面深刻的改变过程 它被进一步概念化为 超越精神疾患的影响 个体生活新的目标及意义的形成 99" 或包含其他许多定义的某些最基本的成分 而这些定义已存在十五年之久 即重新燃起 9" 希望和赋予生活意义的重要性 " 克服耻感 " 和其他与重性精神疾病相关联的创伤以及掌 9" "" 控自己的生活!" 赋权与掌控自己的生活相伴而生 引申来说 赋予公民权利的概念是附加的要素 比 & 和他的同事所下的定义包含得更多 并被肯定地认同为精神康复及其他中心的关键 9" 要素 ""9 康复研究 "( 正如 %$ 等指出的那样 对有关康复的研究进行分类和指出该术语的历史性缺陷有些困难 通常 这类研究包括对精神分裂症的纵向研究 定性研究和重性精神疾病患者自我陈述的研究 除了这些传统资源 其他研究领域的发展 例如积极心理学和行为科学研究也开始对丰富康复的内容有所贡献 康复研究在精神卫生领域有些不同寻常 它对那些自我康复的研究者 同时也是院外患者 给予更高的评价 这种关注扩展了研究中问题的种类 例如 是患者自己率先建议对获得生活意义的成功个体进行调查 而不是只将问题局限在复发与衰退方面 这种转变对康复模式要素的形成有益 9 纵向研究 0$% 最近总结了检验精神分裂症患者长期结局的研究 包括来自瑞士 德国 日 " 本和美国的研究 世界卫生组织最近开展了一项多国合作研究 调查了不同文化群体的结局 所有这些研究的随访期限从 到 年不等 样本例数在 9 到 ( 之间 主要是住院诊断的精神分裂症患者 总的来说 报告痊愈和显好 这些研究中康复的指标包括 无进一步症状 未使用抗精神病药 独立在社区生活 工作 并与他人关系良好 无他人认为的怪异行为 显好 的定义是其中有一项指标未达标准 这些研究结果经历了时间的考验 尽管研究存在变异 但从近几十年来看 重性精神疾患个体显著好转仍是最基本的结局 定性研究 通过几个定性研究和自我陈述分析获得了关于康复的丰富经验 他们指出重性精神疾患个体通过精神卫生服务而不用专业干预能达到康复 尽管某些患者能不通过专业干预获得有意义的生活 我们目前仍没有充足的证据说明或理解个体是如何自我康复的

6 (! 几位研究者进行了定性研究来描述康复历程中的基本要素 在他们小样本的深入访谈中 描述了康复过程中通常面临的挑战 包括的要素如应对丧失的感觉 权利和角色 如父母亲 工人 的丧失 希望的破灭 与复发作斗争以及重新给自己定位并获得社会认同 此外 他们验证了在经验描述中很重要的过程 例如发现积极的自我 估计自己的长处和弱点以及鼓励权利的获得 一些研究者对康复过程的自我陈述进行了荟萃分析 " 它为患者提供了理解他们患病原因方面的信息 例如 某些患者认为他们的状况是心理危机的结果 某些归于环境或政治 而其他的则认为源于特定的创伤 研究者也检验了被认为是对成功康复至关重要的过程 应对因素和任务 对康复过程进行划分步骤的例子如 +- 所证实的 识别问题 改变自我 顺从适应环境 回归社会 康复的经历也被划分为被残疾所打倒 与残疾作斗争 与残疾共存以及超越残疾而存在 9 " 推荐的应对因素包括个人因素 如内省 外在因素 社会支持 自主康复 例如 参与自己的卫生保健 和赋权 例如 自我效能感 为达成康复 %& 的主张包括唤醒希望 达成对残疾的理解 投入生活 积极应对 强调对自己的正性体验 以及重获生命意义和目的感觉 不管相 9 不相信自己 个体的力量始终是康复的关键 积极心理学和行为科学的贡献 积极心理学和行为科学开始对康复相关因素的理解有所贡献 积极心理学指出心理学和精神病学 通常过于关注他们的损害 却几乎对认同和减轻障碍视若无睹 积极心理学 不单关注没有残疾的个体 强调成长 个人成就和有价值角色的达成 "( 也被认为是康复的结局 %$ 等指出积极心理学所提倡的维度和过程对重性精神疾病患者同等重要 此外 行为和社会科学在普通人群中进行的有关自尊 自我调节 自我评价及主观幸福感方面的研究 与康复的过程和结局指标都相关 例如 1$ 9 在个体 文化和情景对主观幸福感影响方面的工作进一步加深了我们对个体康复过程的理解 而且 这项研究对其他问题的调查也有用处 例如 不管患者是否朝向康复 他们的动机从防止丧失转向了促进获得 ( 或者如何理解追 逐自尊的风险 总的来说 康复研究给我们展示了 康复随着时间的进展是可能的 表现出多维的 高度个体化的 可被描述的非线性过程 可能在或不在专业的干预下达成 有着超越症状减轻的多个客观和主观结局指标 服务的含义 康复被作为是最主要的共同目标或任务 它能用于整合所有精神卫生服务 包括自助服务 基本 支持 权利保护以及治疗和康复服务 虽然康复不是提供者能作出的一种干预 所有的服务都能 或不能 对康复的结局和经历作出贡献 例如 幸福感 自尊 角色价值 症状减轻 赋权等 康复研究指出 只要不到最后关头 我们目前仍能在促进康复结局的某些方面下功夫 精神康复对所有利益共享者而言被当成是一种公共卫生策略 包括患者 家庭 决策者 研究者 临床医生以及社区精神科医师都在其中扮演了重要的角色 康复被认为是有效地帮助患者在各个 "!9 社区 职业和教育方面重获角色价值 最近已确认康复的结局不只是通过药物获得 ( ;$5 指出这些结局能通过增强个体社会能力 增加资源 赋权和完善公民权利促进康复 在治疗领域 有效干预包括认知行为干预 9 9 用药管理 9 综合心理卫生和物质滥用治疗以及家属心理健康教育 9 能至少促进一种康复结局 9 定性研究也报告了获得他人支持 有效药物治疗和症状处理策略 使用医疗和精神卫生服务 以及基础资源如庇护所 能被患者认识到是走向康复的良好选择 就目前我们对康复的构成 过程和结局的认识 不管采取何种特殊的方法 仍能确定康复计划的某些关键因素 当循证的方法得到发展 描 9" 述和重复时 可能方法中最重要的哲学成分会被忽略 因为至今没有和常规报告的结局相联系 然而这些特征可能是重要的 因为他们能显著改变患者制定计划时的个人经验和独一无二的康复过程 99 在普通内科也有此共识 即循证方法的重要性不仅在于提供了有效的干预 还在于患者能觉察到这些干预是有意义的 9 虽然与康复服务相关的变量有很多 但就支撑康复过程和通常在患者和康复文献中所反映的内容而言 有四个关键变量 这些变量是 自我定向 个人卷入 自主和成长潜能 99 世界精神病学 年 月

7 9( ;$5 等详述了最初的一套关于计划任务 政策 过程 文件和人员安置等核心变量的全面康复标准 不管在康复计划中采取何种服务类型 例如 治疗 个案管理 复原 危机干预 等 这些都能促进康复服务 自我定向 自我陈述传达了精神残疾的患者对专业人员的感激 这些专业人员不把他们看成是 病人 而 (( 对于他们是人更感兴趣 他们可能会因那些拒绝全方位接触的专业人员而受到伤害 ( 因此 康复导向的服务鼓励了潜能和力量的评估和发展 而不只是狭隘的关注缺陷 自我定向 也使得服务促进了精神卫生体系之外资源和环境的利用 获得有意义的社会角色 而不只是局限于精神卫生服务计划的内容 个人参与 研究资料显示 在服务的计划和传达中 能有机会参与其中的活动者结局更理想 ( 患者参与他们精神卫生服务的设计和传达 例如活动计划 执行和评估 被当成是任何精神卫生服务质量控制系统成分的一个关键组成 (" 同样 对赋权感的形 ( 成及自我认同的转变也至关重要 积极促进重性精神疾患个体成为帮扶人员 给他们与专业及管理人员一样的帮助角色 已成为康复导向服务或体系形成的一个重要部分 9"9 患者行动口号 没有与我们无关的事 总结了对伙伴关系和参与康复导向服务的期望 自主抉择 自主抉择是康复过程的基石 用来达到这些目标的方法和将在这个过程中提供帮助的个体 都是这种康复服务的组成部分 几种精神卫生模式 如精神康复 9( 支持性居住 ( (9 社会心理会所 (( 和某些个案管理计划阐明了抉择和伙伴关系的价值 1 和 $ 指出 定性研究发现 强制性措施日渐势微而不是加强 顺从并不能促进生活意义和目标的形成 只能是一种对康复的障碍 在不顾及个人喜好的情况下将其置于某种设施 工作 学校计划或药物治疗可能减少症状或获得社会角色 但并不能促进个体的自我感觉 赋权 幸福感或康复 帮助个体重返有意义的生活需要支持自主抉择 如有可能的话 积极创造机会并帮助个体在多种情形下获得作出决定的经验 她在多年工作中没有形成 她的喜好是什么 建立在抉择基础上的康复导向服务还使个体充分了解用药的可能结局和副作用 以便个体在一系列可能性中作出选择 用来支持其康复的过程 希望希望对所有康复导向服务是一个基本成分 在服务参与者和实施者中创造和维持希望的关键在于挑选 训练和督导工作人员 以及在康复导向服务中形成活动计划 虽然研究显示专业人员在预测成功方面并不比偶然几率高 9 某些工作人员仍旧认为相信患者自己康复是不现实的 因为他们病情 太重 或能力 太低 因为这些工作人员自身就缺乏希望的信心 他们不能促进康复的导向 仅关注维持或预防复发的康复促进活动 没有机会超越现状 也不是康复导向 应该支持那些怀有重返校园渴望的服务 包括完成小学 中学或大学的学业 应该推崇那些希望结婚 成家以及重新做事的服务 还有希望以某种支持性居住形式和在庇护所工作情形下生活的服务 希望并不意味着把它当成一种承诺康复的新型工具来给个体贴标签或贬抑个体 对曾经被列为 缺乏动机的 冲动的个体不应又贴上 康复失败 的标签 只因为康复的目标在此刻没有达成 正如研究显示的那样 希望意味着记住康复是一条有着许多曲折和原地踏步的漫漫征途 结论尽管对康复的过程和意义的理解仍在发展 但康复显然是可以被推动和促进的 为了对所服务人群的生活保持相关和有效 服务应当利用某些循证的实践反映至少四个核心康复变量 自我定向 个人参与 自我抉择和成长潜能 服务强调人或人的

8 所有体验 而不是 案例 强调伙伴关系 而不是顺从 强调选择 而不是强迫 强调对希望的承诺 而不是无助地固守生存或维持 这样的服务能促进患有重性精神疾病的个体康复或实现有意义的人生 翻译 石? 川参考文献 *1+ 0$%,,$5 6 * 6$$! /$ * $/$!*$+&$& ((!9* *0$%, $5' 5%*6$% &/$ $ *3%!$ /->$$&1! $$/$ :$*+&$& (9 ""!* *$$7 '- 0$ '*3%!$/! /:$ $ $ /$ &/:$ -&$ 0 #$%:* &$&&$)(( "(!9* "*0$%, $ +*0$:$, $%*&$& (9" ( (!* *0$%, A$+*)$$ / &- :$ /$$*&$ ((" ( 9" "!* *3-$ <: 6$+*#$$$ /$$ $$&/$:$*&$& "!* *%&*!$&%&$-& $%/$/$ $ $$&$* &$-+ "!"* 9*&, ;$5 *&$$- * 4$&,$/$&$ - * (* ' 5$1 1$5)*%$ &!- $*&$$!* *$B; ;:$5 *$ $ $!$ *:$ (!* *,$% $3,$5 '*$%/$ %!- $/$ $*&$$ (9!* *;$5 &*$%%$ % $- $$ $%$$%$$$ $ - 5%5/$*+-1 $* *< '*)!- % /$ $&$ $*-5 ; C ( "(!(* "*/*$%=&/ $/$ -!*% 7 $ * *7;$, 0*%$ $/$% $ $* ;$$* 5 4 1$/0 0 $ * *6 3-$*$$& & $-&,&$$ %$$&,*,- #1$/ 0 ((* *' 3 -$*3%>$&$$&/$< $ $ & $ 7A*& " "!9* 9*+- 7,$3*$&& $ $%$%%/$ * &$-+!" *$ &$&!+ (*<$-&+ < +*#/!0%% $*;$$/%, /$ %& * *3&0 $75$3 5 * <$ 7$/$$&/$-% $-* % 0, * *7 /0 $%$ 1$$* %& //$ % * $ 7 / 0 $%$1$$ * *# %&* $$& $ $ 7 / 0 $%$ 1$$ 7,$/$0 % * *7 /0 $%$ 1$$* $/ $ 701/$$5 / $/$$* $5%$ $/$$*$- 701$.5 ;$ $/$$ * "*&$0*$$& $&*&$$ "9!* *;$1*)$/$$&/$ $ $ $* &$& 2 0 * * ;$5* $& $- $%$ $ * %*$ /&- (( 9!9* *;$5*/&%&$$- $ - $* $ &$& * 9*8%3 )%1*)$%$$&/$$/ &$-*&$-+ ((( (! * (*1 3 $ +*& -& %$%$$ $$&*&$& $$ ( 世界精神病学 年 月

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11 专题综述 镜中的另一面 对精神分裂症的一种观点 +,,,$ 7$ 4,$ $> 4$&/$,/$ 3%,(9(! 4 精神分裂症患者可能产生一个动作 不管是手部的还是言语上的 而不认为这个动作是自己做的 我们将自我监控和中介归因区分开来 仅将前者与顺行模型和镜像系统联系起来 我们假设当行为通过没有脱抑制记录的手控途径进行时 就会产生手部的异己体验 并把它当成是外在的而消除 类似地 听觉途径在言语性幻听时被激活 并产生默读的言语过程 但只要没有这些词语产生的记录 它们仍被视作是外在的 患者由此产生虚构 并提出中介的解释 关键词 精神分裂症 镜像系统 自我监控 中介归因 妄想 世界精神病学!9?? 猴子的大脑对手部运动的视觉运动控制系统在 ; 运动前哨区 该区包含一系列神经元和镜像细胞 这些细胞不仅在猴子执行某一特定抓握动作时激活 而且在猴子观察到人类或者其他猴子执行类 似抓握动作时也被激活 大多数作者指出适应的好处在于 这样一个系统可以产生社会互动 允许一个猴子 理解 其他猴子的行为 并更加有效地将自身处于竞争或合作的位置 但是 猴子神经生理学显示仅仅短尾猴能 识别 特定的手部动作或面部活动 观察这些行为好像它自己操作类似行为一样 ; 镜像神经元就被激活产生非常特殊的感觉 镜像神经元系统模型认为 ; 镜像神经元是更大镜像系统的一个部分 包括部分颞上回 和顶叶的 - 区 观察自发行为时发现 ; 镜像神经元对手动起反应 甚至这只手是 别人 的也无所谓 因为系统处理的是手向物体的运动 而不是视网膜输入 后者能完全区分自我和非我 系统能将不同的行为分类 例如精细的针线活与握力 但并不将行为与行为的执行者之间 绑定 起来 人类与短尾猿 ; 类似的脑区是 $ "" 区 属于 $ 区的一部分 这是通常所说的语言区 但通过脑影像研究发现人类在执行和观察抓握动作时也被激活 这些发现是人脑如何从远古灵长类处于 语言准备阶段 的大脑发生改变以及形成的基础之一 镜像系统假说 是 对人类语言 等同需要 即说的人和听的人所指的应该大致相同 能被满足是因为 $ 区在镜像系统的顶部进化掌握了产生和识别一系列动作的能力 " 能满足语言需要的大脑不是为这个目的进化的大脑 更不是在网络冲浪成就压力下进化的大脑 明确地说 已处于语言准备阶段的原始人类可能存在有限的原符号和原语言 但在由支持语义构成的丰富语法构建的符号感觉系统中还没有完整的语言 "!9 许多文章将镜像神经元与内部模型相联系 为了使得机体和外部世界产生互动 系统会将大脑编码运动控制任务的神经环路和执行该任务的骨骼肌以及产生神经代码的感觉系统相结合 该控制系统的顺行模型计算神经转化命令 在大脑内的反应能预测目前的动作将如何停止 这是纠正非预期偏离的基础 它被一系列指向运动系统的命令所激活 相反地 逆行模型提供反应图式的神经计算 命令在计划如何获得期望的反应中产生作用 镜像系统假说指出它和那些产生手动的机制类似 与顺行和逆行模型相连的每个控制系统 可用于语言的语音成分 而且是不同的控制系统和 ( 对应的模型用于不同的声音模式 然而 单词发音的动作和镜像系统与理解单词意义的系统以及产生和领会句子含义的机制虽密切联系 却又截然不同

12 精神分裂症和中介 我们作为人类如何理解动作的中介 特别是个体如何区分自身和他人的动作 如果我是一个正常成人 当我移动我的手时 我知道是我移动了它 别人没有动它 言语和思维是同样的道理 但是 精神分裂症患者将幻听归于外在中介 他们还有别人导致他们身体运动的妄想 以及他们也能影响别 人行为的妄想 此外 精神分裂症的患者很难 确定是他们所说的还是所想的 " 为了理解自己在做自己的 别人在做别人的 个体需同时具有动作的概念 在做什么 以及中介 谁在做 已发现 大脑的镜像系统教会人类和其他许多动物将自己置身于客体的动作中 按照这种模式 当我在观察他人在执行动作的时候 镜像系统能使我以他人的方式想象我自己移动我的手或说某些话 然而 要有效运行 我的大脑还必需正确地将不同的动作 绑定 到恰当的行为中介 我对动作的绑定或者针对我的动作 可能涉及与其他中介动作的绑定部分地区分开来的过程 例如对精神分裂症的观察发现妄想是指向患者的 或者由患者指向其他行为人 如果将所有的中介 包括自己都视作等同 精神分裂症患者可能会出现更多的第三人称妄想 行为人对行为人 而不是第一人称妄想 自己对行为人 ;$ 提出的另一绑定观点是不要对中介动作的绑 定产生混淆 他从 0%%$ 等的实验出发 该实验要求被试指出开始动作的时间 当被试按压按钮引发一个事件时 觉察到的动作和事件之间的时间比实际上的要短 然而 当一个声调后跟随一个非随意运动 由经颅磁刺激引发 动作和事件之间的时间则比实际上的要长 ;$ 因此得出他所说的有意绑定 在此因果之间的时间知觉上更短 能被作为以自我为中介的指标 该论点的缺陷在于 如果被试没能意识到引发动作的原因 他可能不以此判断的方式来监控引发的时间了 自我监控受损 1$ 等在监控手运动图像时让被试用右手进行指定运动操作 不仅显示被试自己的运动 还显示在同一时间和从同一位置实验者的运动 见参文 9 的相关研究 一旦运动被执行并从屏幕上消失 如果被试看到的是自己的手在进行操作应回答 是 否则应回答 否 在每一试中三种可能图像之一会呈现给被试 他自己的手 实验者的手进行一种不同的运动 或者自己与实验者的手进行同一种运动 除了最后一种情形 正常人和精神分裂症患者都未出错 在最后一种情形下 正常对照平均出错率为 D 无妄想的精神分裂症患者为 D 而有妄想的患者为 D 可是 该实验与中介归因关系不大 每个被试知道他做了一个运动以及哪种形式的运动 这是一个监控的例子 通过运动能准确告知是否存在哪怕是一点点偏离 为了澄清这一点 5 和 ( 我区别了两种可能影响精神分裂症的因素 自我监控 包括对个体新近动作的工作记忆的保持 并将它作为评估动作后果的基础 以及中介归因 由此可见 1$ 等的实验显示的是自我监控 而不是中介归因 这种自我监控的功能应归属于顺行模型 模型能帮助个体预测判断正在发生的动作是否确实沿着自己想要的方向进行 ;$ 综述了他和他的同事 所做的大量工作 认为异己体验与顺行模型中对目标行为结果的预测异常有关 但是 正如 ;$ 自己所指出的那样 某些存在辅助运动区 或前扣带回病损的患者显示了一种叫做无序手的现象 病灶对侧手会做无意识动作 然而患者通常报告他的手有些问题 而不是受异己的外力所支配 这是自我监控缺陷不同于错误中介归因的进一步证据 ;$ 也提供了文献的一般看法 并进行了补充讨论 其他与目前讨论相关的综述着眼于 社会脑 和 心智论 " 关于这些话题 许多作者均认为镜像系统的作用在于 通过理解手动 言语和面部动作延伸到对他人动作的心领神会 中介归因 正如 ;$ 所指出的 自身的碰触感强度要小于别人的碰触 然而有妄想的患者却不存在这样的 差别 这提示推论并不随着前额叶信号传向运动系统自动地的产生 相反 我假设顺行模型仅能被 世界精神病学 年 月

13 有意命令 所激活 当某人进行运动时 同时激活了顺行模型 基础自我监控模型 和在工作记忆中存储动作的意图 自我归因 但我们也看到有几个作者提出将镜像系统的作用延伸到识别他人动作方面 却很少探讨为何大脑能区分对另一动作的识别和自身真实的动作的不同 刺激 通常我们也不将中介归因于假想的手部运动 我们宁可寻求手与人的联系 这个人能够通过面部识别 在工作记忆中将中介 不管是自我还是某一特定的他人 与动作绑定对于我们的行为以及对行为的理解起到关键作用 开始我所期望的行为 顺行模型 并不需要自我中介参与 例如 如果我当我驾驶的时候突然转向 我并没有意识到这个转向 但却认识到应该转向 而不是预想的 虽是一个意外 却和我的总体意图相符 尽管两个过程是分开的 对于某些观察结果而言 自我监控可能对自我中介的理解更为关键 在突然转向的汽车案例中 我会将一个轨道与预定轨道进行比较 有意识地或潜意识地 以决定它是否源于此处 并将其归为外在的原因 但是在另一个案例中 我知道到我就是我原始反应的中介 哪怕它源于我的期望 而且 我的大脑能考虑从意识和潜意识的水平得到的反馈 例如 当我说的时候 我基本上就能知道人们对我说这番话的反应 但我仍在说话清晰度的众多方面做不断的调整 总之 在大脑中任何动作命令的传出都伴随对该动作结果的预期 目前的动作与最近的动作相连 同时按照目前的目标确定下一动作 不管他们所包含的资料能否产生有意识的内省 目标 计划 意图 动作和期望都需要 工作记忆 回到精神分裂症的妄想我们可以说仅当明显的前额叶活动 启动它时 一个动作 是有意的 而其他的前额叶活动 & 解除了对执行该动作域下前运动的抑制 $-- 和 5 ( 假设 每一动作都伴随或多或少准确的运动轨迹工作记忆 这样 如果产生询问动作中介的需要 大脑就会动用它的工作记忆判别 和 & 是否启动 以及是否在动作前解除了抑制 如果是的话 动作预期结果的工作记忆是否能与结果观察的轨迹有效匹配 基于此 正常大脑能 决定 我就是中介 我是中介但因为某些原因动作没能达到预期结果 或者 我不是中介 通过假设原发性缺陷就是对抑制缺乏有效的控制 我们将此与精神分裂症相联系 如果大脑不能维持一个恰当的水平来阻断无意识的动作 那么不需要解除抑制信号 & 也能做出动作 缺乏任何有意动作的记忆 患者就会得出 我不是中介 的结论 并且会进而虚构 对所观察到的动作的中介提供一个解释 精神分裂症的中介错误归因常和手运动及语言相联系 虽然影响妄想不及言语性幻听那么普遍 在多数案例中他们采取的幻觉形式是其他中介引起他的手在动 这使我们强调镜像系统假说对研究精神分裂症的恰当性 将此假说延伸 我们提出言语工作记忆从与手动密切相关的语言产物进化而来 我们提出精神分裂症是一种综合的系统障碍 同时强调这种障碍导致工作记忆系统的损害 该损害具有统计学意义 而不是简单地割裂整个系统 因此 通过 水落石出 患者对中介的错误归因可能更多与手或声音有关 或者是受两者影响 我们提出言语性幻听说明幻听时听觉途径被激活 并进行某些内部声音的言语处理 但是 因为没有产生声音的记录 声音就被当成是外界的 这样 表达思想感情的话语由此产生 并通过言语生成途径进一步发展 然后声音化 但却被认为来源于外界 因为内部没有任何产生声音的记录 精神分裂症患者因此虚构中介 虚构的中介被患者强烈的认同 并在幻觉发作的整个过程中持续存在 哪怕虚构的中介无处可寻或根本不存在 致谢 作者谨在此表达对 7 5 的谢意 ( 感谢他对精神分裂症镜像系统分析的贡献 这也是形成本文的基础!"!#!$%!& 翻译 石? 川 *:' ;%3 '6 *$$$ $% /$*,% $ ((!" * *#: ) $-- * % / %$!$ $$$ &*,&-$ 9

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世界精神病学 年 月

15 专题综述 人格障碍的维度模型 -./0 1$/&%& 4$&/<5& <0 3% <8"!"" 4 人格障碍将来是否会按维度进行分类仍有些存疑 众多构建完好的范畴模型的失败使得该模型难以终成正果 本文简述了人格障碍维度分类的主要模式 制定未来精神疾病诊断手册的作者可以简单地选择其中之一作为参考 但是 理想的解决办法是形成一套包括每种模型精华的通用 整合版本 关键词 人格障碍 分类 维度 范畴 世界精神病学 (!9?? 修订,1! 和 1!6 人格障碍章节的工作正在进行 人格障碍将来是否会按维度进行分类仍有些存疑 众多构建完好的范畴模型的失败使得该模型难以终成正果 然而 本文将不再进一步重复这些失败 因为这已在许多前人的综述中强调过了 本文则着眼于人格障碍未来的分类 在 ((( 年 美国精神病学会和美国国立精神卫生研究所联合举办了一项 1!6 研究草案会议 强调诊断系统基本假说的命名工作小组 认为 考虑 1!6 部分或全部按维度而不是种类分的利弊是重要的 " 他们推荐按维度进行划分的的前期努力应该应用到人格障碍上 在精神疾病诊断手册最终形成的准备过程中 1!6 研究草案会议之后的一系列国际会议进一步丰富了经验资料 第一次这样的会议在评述研究和设定研究日程方面作出了贡献 这对人格障碍按维度进行划分是卓有成效的 可供选择的维度模型 有人数过 总共有 9 种人格障碍的维度划分模型 这个数字本身就使得,1! 和 1!6 对人格障碍的划分转向维度模型断了念想 本文仅限于探讨什么样的模型是合理的首选 9 现有的几种维度分类 ( - 病理人格维度评估 9 项量表 1 和适应不良及适应人格 项校核表 7 的三极,%$ 的 七因素模型 以及 五因素模型 ;; " 现有的几种维度分类 一种建议是简单地提供现存的 或细微修订 ( 的 诊断分类维度剖图 能满足所有诊断标准的人格障碍就被视为 原型 满足一两项标准被视为 中度显现 刚刚满足诊断标准视为 阈值水平 如果目前症状还不足以诊断则视为 阈下水平 如果只有一到三项症状称为 特质 如果目前达不到诊断标准则称为 缺如 ( 这就是 1!6 所推荐的 但由于它把人格障碍概念化 时变动太大而不被接受 这可能是现在最被推崇的划分方法 在 $5 被任命为 1!6 人格障碍工作组的主席后 该提议可能在美国的诊断命名体系中被最为广泛地使用 ( 这个提议最大的限制在于临床医生仍旧按照风格各异且相互重叠的诊断架构来描述病人 按照强迫性 反社会性 依赖性 表演性 焦虑性和其他现有的人格障碍架构对患者进行剖析 能从根本上 将过多的并列诊断具体化 过多并列诊断的问题似乎能通过对上述方法的简单接受而得到 解决 和 $ 9 提供了一种修正的版本 他们建议临床医师使用 点评分方法对每个人格障碍案例依照原型 包含 9 个特征 进行陈述性描述 例如 很少符合 仅在少数特征上轻度符合 明显符合 " 很符合 患者能被诊断人格 ( 障碍 非常符合 属于原型案例 等 指出他们的原型匹配版本强调并列诊断的问题 他

16 们将所获得的并列诊断与原型进行经验性的比对 好比临床医师系统全面地考虑每个诊断标准一样 他们报告能与原型进行匹配的并列诊断相当少 然而 他们的发现实际上提示原型匹配是通过简单地忽略来 解决 并列诊断的问题 来获得对其状态的恰当认知 当促使临床医师考虑其他人格障碍的具体特征而并列诊断增多的事实说明 临床医师如果同意根据任何特征或他们所希望的特征来进行诊断 并列诊断实际上只是被呈现 而不是被认知 先前的研究显示不系统地使用诊断标准的临床医师并列诊断过低 对现实存在的适应不良人格的功能水平认识不足 和 $ 9 的原型匹配可通过 $! 评估程序!! 获得支持! 是一项包含 个条目的临床评定量 表 条目从精神分析和人格障碍的文献中抽取! 的初步研究报告该量表有良好的聚合和 区分效度 可是由于初步研究的方法学限制! 获得的阳性结果应该审慎对待 " 例如 提供人格障碍评定标准的临床医生和进行! 评定的是同一群人 这好比访谈者在某一研究中采用他们自己的诊断标准来测试其半定式访谈评估的效度 因为他们的见识不够 没有人做这样的研究 另一需要考虑的方法学问题是每个研究中的临床医师都有评定的分布指南 " 例如 在经典的! 研究中 要求临床医师将半数条目看作是缺省的 而且在高分评定条目的分布上限制更加严格 不管评定的持何观点或者症状如何 仅有八个! 条目能允许作出最高分评 定 如果要求评定者将半数的诊断标准视为缺省 并且仅认可极少的条目 任何半定式人格诊断访谈评估的区分和聚合效度都会显著改善 最后一个需要考虑的问题是所有之前的! 研究都是由熟知患者的研究者提供评定 根本不清楚可靠的或有效的! 评定是否由初始的临床或研究访谈者组成 这些访谈者当进行示范诊断评估时相当精准 诊断标准的修订 两种主导的人格障碍症状学维度模型是 19 项量表和 7 项量表 这两套量表通过对人格障碍诊断标准的因素分析构建 连同附加的特 征 产生了更多的适应不良人格特质量表 1 和 7 量表提供症状学的分析 与现有的 35$ 五点诊断范畴量表相比有更多的不同 对结构和量表的重叠有更少的影响 在用不信任 控制 不安全的依恋 认同问题 情绪不稳和自我伤害这类量表评估患者时更加精确 1 和 7 方法的限制在于缺乏与一般人格结构的表观一致性 有一般人格结构的精神病手册应与研究显示的边界缺乏 关系过密 正常和异常的人格功能相一致 并能给精神病学带来病因学 病程和人格结构机制方面的丰富科学研究 " 7 在理论上构建了三种基本气质 如 积极情感作用 消极情感作用和抑制 但 7 量表的因素分析未能获得相应的三因素模型 1 和 7 的关联分析通常产生四个因子 它们是消极情感作用 积极情感作用 对抗和抑制 并与 ;; 五个人格领域中的四个相对应 ++. 的三极 假设每种人格障碍反映的是对一般人格结构六个基本成分中一个或多个的评估 并组成三 极 三极分别是快乐 痛苦 积极的 消极的 还有自我 他人 正如 $5 所指出的 的人格障碍理论模型可能是 当代最常用的人格架构之一 是人格障碍概念化领域卓越的理论家 在 1! 中纳入回避性人格多半归功于他 临床多轴问卷!,! 可能是临床医师在评估人格障碍中最钟爱的自评问卷 然而 他独特的理论模型却极少被研究 9 所做的数量有限的研究又常被争议 例如 #.,$ 和 1& ( 对九个先前发表的研究在样本量和评估工具方面进行荟萃分析 证实人格障碍在某种意义上并不和他们所描述的三极发生一致性改变 人格类型指数一种是测量一般人格职能的自陈方法 包括从量表的构建到直接评估基 本的极性 $ 等报告 的三极评估实际上并不象理论上描述的与人格障碍相关 甚至用,! 来评估人格障碍也是如此 $ 等的另一发现证实了替代维度模型效度增加 +.0 的七因子模型,%$ 报告了一种正常和异常人格职能的 ' 世界精神病学 年 月

17 七因子模型 七因子包括四个基本的气质 其中的三个据称与特异性神经递质有关 探新 多巴胺 回避伤害! 羟色胺 犒赏依赖 去甲肾上腺素 以及持续 此外 他还提出三个特征维度 分别是自我导向 合作和自我成就 它们通过与气质 家庭环境以及生活经历之间非线性的相互作用而发展,%$ 的理论的伟大在于他将人本主义 存在主义理论和神经生物学整合起来 而且他的七因子模型引发了一系列的实质性研究 然而 在验 " 证七因子结构方面的结果引起了高度的关注! 似乎并不支持气质和特征之间存在区别 9 四个 ( 气质也未能很好与既存资料所反映的童年气质发生联系 同时目前对神经生物学方面的理解也不与此模型相一致 " 五因子模型 一种判断人格结构的实验方法就是对语言进行研究 语言经由千百年的发展和形成 能被当成是对个人观测的一种积淀来理解 人格职能最重要的方面是用大量的言语来描述和区分人们的各种表现和细微差别 而且人格结构能通过这些反映人格特质的术语的关系而显现 这种对语言的词汇分析证实了五个基本的人格维度 外倾性 或者积极情绪作用 对抗性 尽责 或者抑制 神经质 或者消极情绪作用 以及开放性 或者非常规性 " 这五个广泛维度中任何一个都能被进一步的区分 例如 对抗和一致方面就包括猜疑对应轻信 坚强对应软弱 自信和自大对应谦逊和柔顺 自私对应利他和牺牲 对抗和攻击对应顺从 以及欺骗和操控对应坦率和诚实 " ;; 有相当多的实验支持 主要涉及潜在的遗传结构 " 童年经历 ( 一生的稳定性 "" 普遍 " 性和各种重要的生活内容 包括工作 幸福感 婚姻稳定性 甚至躯体健康 " 此外 还有大量研究证实了把人格障碍当作 ;; 各领域和方面适应不 "" 良的变量很容易被理解! %$ 等依照 ;; 概述了诊断人格障碍的过程 %$ 和 3 提供了该过程的临床例证 *;; 的最大限制在于 正如它目前所评估的 某些次级量表着眼于正常的人格职能变量 例如 利他主义 对审美的开放态度 而不是大多数临床医生感兴趣的适应不良 人格职能 可供选择的综合模型 有可能将来精神科诊断手册的编者会简单地选择一种上述方案 然而 理想的解决办法是形成一套包括每种模型精华的通用 整合版本 每种模型都存在一些缺点和缺陷 同时也存在某些有用的特征 事实上 维度模型显然很容易整合到普通常见的等级结构中去 ;; 本身就是 1 和 7 的恰当整合 例如 ;; 的尽责维度就是 1 的强迫与 7 的抑制维度很好地结合 7 的工作狂和冲动次级量表与 1 的强迫次级量表 与 ;; 的成就欲望 顺从 守次序 自律 深思熟虑及竞争人格量表很好地结合 在整合维度模型中 可以保留 ;; 的维度量表 例如尽责 而使用 1 或 7 量表作为适应不良的人格变量 例如 ;; 的尽责得高分可认为具备 1 或 7 的工作狂人格特质 而得低分可认为具备 1 的消极和 7 的冲动特 质 " 无论如何 希望,1 和 1 的编者能认识到按维度对人格障碍进行分类的价值和重要性 也希望能有人很好的整合在人格结构方面的基础研究资料 对人格障碍维度模型分类的整合将会极大丰富精神科在起病 发展 机制和人格稳定性方面知识 并 能产生大胆和革新的模式转变 " 从而促进这个困扰纷争的领域发展和复兴 参考文献 翻译 石? 川 *$ 0 #$%:*,1! / / -$$$*,$ % %*' $ 0 #$%: ((* *$ &$*1% /$$ " $*% $ &$ * * %$ * $& $$ %* $ &$&!* "*+ $ 1 $'*$ /$1!6* </$1+ ;$ %$1) * $$ %/$1!6*% $ &$ '

18 !(* *%$ ) <$%$*$&$$$ $ %/$1!6*+$1$ (!"* *%$ )*$/$ &$$ /% %$*+$1$ (!* *,$5 3* %/$&$$*$ $%%$:* & $* 9*$ + 1 $,*,%$ /$ &$$*, &!9* (*#+ 5)*,$%/$/*+$1 $ "!(* *3&+*1% /&%$&$ $* < ;$ 0 *% 1*1 &$%*% $ &$!(* *,$ <1*/$/$ 7 $&7!* 4$&/$ $* * 11, *1$$/$&* 1!6 -&*78$5 & ((* *,%$,*$&%$&$$ $*+$1$ " ((! 9* "*%$ $ +* / /$ &$$ /%* & $* *%$ $,+*$/$ &$$ 1!6 1!6* 3&+ *1!6$&$$*78$5 '/$ (( "!9* *'$ +'* 1%$$* - */&$& 6 *% $ &$$ (( (!"* *$ ;*:%$&$$% 1!6 $&%*, &! $((9!"* 9* 1 $+*$&%$ % %$&$$ $ 1!6*+$1$ " (!* (* 1 $+ $&*$&$ $ &$$%*+&$& 9"!* *A$ +*&$% $ $-&-%,$&$& ((( " 9!( * * 1 $+*% % $ $ $&- &// /$ &$$*+&$& (((!9* * 1 $+ 1 $,*$&% 1!6 % $& $ $*+&$& (!* *%$ 1*)- /$ &$$*& 9!9* "* + '$- 07 7:$5*$ $$ -/$/&%1$& $$%$*+-$& $* *,$5 3 3&+*$/&% /$&$$ $% /!/$ *, %$ *$&$$ /!/$/$& *% $ &%!9* *$5 *$.%$&$& $*$*+$ (((!(* *, 11*,! * 7,$& ((* 9*,+*) /.$&$&*+$ (((!"* (*#.,$ 1&+*/$&$$/%$ *+-$&((9! * * 3,* /$&& * 7, $ "* *$03 #0 31+* $ /!.$*+& "!9* *!7 %$*./ $&$$ $ &* +$1$ $* *,%$,*,%&-%$$/ $& $ $$ $ * 4$ 3-$%$4 *4$% % / &%&*1$$ <$ (!9 * "* 0 <$:$0*;$$-& &/$,$$$& -!! *& ((( "!"* *'< $*$$$/$,$$$&,*$1/$ "9!(* *0$-+; A$,$*1 /$,$$$& % $$ )/$$% /$&* +&$& 9!(* *$) )-$< 1$&+*$$/,%$. $$&C$ $ *$ $ &$&!+ 1/$" "! 9* 9*+ :5 8% *' $ $$/,%$.$ $$*+ $1$ " 9 (!(* (*, -$ $3*$& '( 世界精神病学 年 月

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

20 论坛 克雷匹林二分法的缺点现已超过其优点了吗 精神病学的再思考 二分法的缺点现已超过优点 //. +. 1$/&% /,$/4$& 0 $5,$/,;" "B7 4< 在现代的精神疾病分类中 1#!!$ 可以很清楚的识别 1#!!$ 世纪二分法的影子 然而考虑到现有的有效的经验主义证据的权重对此的影响程度 他现在也会奇怪此种方法仍然存在 这些证据没能影响诊断实践不仅反映了原有二分法的简单舒适性 也说明这种方法在很多年里得到了一些领域的研究的支持 尤其是遗传流行病学领域 然而 这种状况正在改变 遗传流行病学的证据正在被重新评估 更重要的是 目前已经认识到潜在的分子遗传学证据显示生物学系统参与了精神病理学过程 因此潜在的趋势将是发展有更多的生物学有效性的诊断分类 这将决定性的促进诊断设计向更有临床实用性的方向发展 使临床医生在发病机制的基础上选择治疗方案 最近的分子遗传学发现很清楚地证实了二分法观点的不够全面 并着重提出了对精神病性以及情感症状均适合的新的分类方法 在本文中我们将讨论此主题 并提出前进的短期方向 以及面向 / 和 / 的建议 如果精神病学想要利用新的研究方法所提供的机会 我们就必须寻找适合 ( 世纪的新的分类方法 关键词 疾病分类学 分类 诊断 精神分裂症 双相障碍 精神病 分裂情感性障碍 遗传学 世界精神病学 9"!(?? 科学的理论构想 包括医学诊断 其寿命都是有限的 当研究数据都是批评性的 而且有了更令人满意的选择时 旧就应该被抛弃了 在本文中我们将概述有关证据已经显示传统的诊断功能性精神疾病的二分法标准已经过时了 在此我们讨论的是 在 ( 世纪很可靠的分类学方法在 世纪却将阻碍强有力的研究工具得出有利于精神病人的结果 因此我们需要新的 更适合的方法来进行诊断和分类 )<$ 被看做是精神病学历史上最重要的人物之一 他的著作直到今天仍然让人受益 他对疾病的临床表述是我们曾有 的最好的表述之一 他还发展和提炼了自己关于精神疾病诊断的观点 在他的生命终点 这些思想在许多方面已经从二分法起又有了继续的发展 然而 本文的目的并不是讨论 <$ 的观点与现代疾病分类学实践的关系 对此分类的讨论虽然有历史 的趣味性 但并不与当代的临床精神病学直接相关 因此我们希望重点强调由 <$ 所创始的二分法分类标准的不足 对现有的研究数据做出解释 并开始考虑可替换的分类方法 长久以来关于二分法的争议 虽然二分法的观点已经统治了临床精神病学超过 年的时间 然而长久以来一直对此存在异议 一些疾病分类学家也发展出了他们自己的模型和方法 最近的例子包括,$ 的连续谱模型 " % 和 55 的两极性谱系模型 而 $$ 则关 注分裂情感性和简单精神疾 病以及 3$ 的多分类诊断系统 &3 $ % & 9 此外 少数的临床精神科医生也认识到在 <$ 的二种疾病范畴之外 尚有一种或多种不同的疾病 例如环性精神病 心因性精 神病以及 - /EE$ 为什么此种分类法生命力如此之久 在缺乏基于对发病机制的深刻理解的 实验室 检验的时候 精神病学所应用的疾病分类学诊断标准通常仅仅限于临床特征 转归和家族史 ( 上述这些工具被 <$ 应用来明确地表述他的观点 并形成外形上与现代操作性分类的最近的疾病分类学 一项支持 <$ 二分法的关键的科学性观察是原型障碍倾向于 纯一传代种类真实性 因此 有一项结果一致的研究也发现 患有精神分裂症的先证者的亲属患精神分裂症的风险实质上增加 而患有精神分裂症的先证者的亲属的双相障碍的风险则没有影响 在相应的双相障碍的研究中反之也然 一组被分类标准分类为患有典型精神分裂症的患者可以被从一群被分类为典型双相障碍的 '* 世界精神病学 年 月

21 患者中区分出来 这都基于此二者不同的临床特征和疾病转归 除了具有一些经验主义的支持之外 <$ 的观点对临床医生也很有吸引力 在概念上很简单 使精神病学家可以通过经常性的复杂的临床实践练习自己的判断 以证实诊断的专家权威性并达到清楚的诊断 然而 大多数的富有经验的精神病学专家 虽然愿意应用他这些优点 但同时也全然知道其局限性 在操作中 他们判断那些不一致时 通常是基于根据自己的临床经验变化出来的关于疾病诊断的个人模式而作出的 虽然目前存在令人信服的证据来废除原有的二分法诊断方法 而且支持改用替代性的方法 范畴 维度或者连续谱 但这些并没有得到广泛的支持 部分原因是其缺少强有力的科学数据 但也可能是因为在临床实践和研究设置中应用替代的分类方法太过复杂 为什么应该改变我们的诊断方法了 考虑到精神病学已经连续好多年在使用一种诊断方法 而大多数疾病分类系统的研究者都已经知道对精神疾病的分类是一个令人不满意的模型 为什么我们现而不是其它时候在要改变它呢 我们考虑了两个广泛的理论范畴 有令人侧目的研究数据在挑战二分法的有效性和 - 现在的分类方法具有普遍性的问题 研究数据与既往的分类法之间的矛盾 现在有一些压倒性的研究数据对既往两分分类法的可靠性提出了挑战 任何对功能性精神疾 病有经验的精神科医生都知道 许多患者的障碍并不符合原有两种分类法范畴的任何一种 许多患者在某次或者从某个医疗小组获得了一个诊断 而在下一次或者在另一个医疗小组那儿则又被作出另外一种诊断 这个临床现实被关于症状描述的研究所支持 此研究未发现关于此二种诊断范畴的临床特征的显著界限 在疾病分类学上指那些 稀薄点 此外 许多精神病学研究领域例如神经影像学 神经病理学和神经心理学的发现都并不 适于传统的二分法模型 与我们的参数相关的决定性的发现是最近的遗传学研究的 逐渐累积的超过! 年的遗传流行病学证据也与二分法的观点相矛盾 最近的分子遗传学发现最有说服力 最关键的证据如下! 家系研究 * 最近的家系研究指出 在精神分裂症和双相障碍之间 以及分裂情感性障碍与上二种疾病 双相障碍和精神分裂症之间 存在着不同寻常的! 家族聚集倾向! 双生子研究 * 一项最近的双生子研究 唯一的一项应用不受现有的分类诊断系统约束的分析方法的研究 证实躁狂和精神分裂症患者的遗传易感基因 存在重叠 并提供证据表明存在一些与 <$ 提出的表型相交叉的易感基因! 精神分裂症与双相障碍的连锁研究 * 对精神分裂症及双相障碍的系统的全基因组连锁研究显示 它们有一些共同的染色体区域 与共有易感基因的结果相 一致! 分裂情感性障碍的连锁研究 * 迄今为止仅有的连锁研究通过先证者符合分裂情感性障碍的诊断标准来筛选家系 他们的研 究强烈支持存在一些同时对精神分裂症和双相障碍的精神病性症 状具有特殊易感性的位点 9! 关联研究 * 时间最近的以及最令人信服的是现在已经辨别出有一些基因的变异同时使患者对精神 分裂症及双相障碍的风险增加 * 我们以及其他研究者已经详细回顾了近来的遗传学发 (! 现并考虑了它们在精神疾病分类学中的意义 在此我们将提供一些例子 来证实两分分类法的明显缺点 神经调节蛋白 7' 7' 基因第一次是在一项关于冰岛人群的研究中被涉及到 我们收集到了一系列的与疾病易感性相关联的 17 突变 这些被称为 危险单体型 几项研究的 分析显示了强有力的证据 证实 7' 的遗传突变与精神分裂症的发病风险相关 " 目前在双相障碍中 7' 尚没有得到广泛的研究 然而在我们的精神分裂症样本中已经发现了显著的证据 证实这些危险单体型与双相障碍的发病易感性显著相关 不同于其它关于 7' 的研究 我们接下来的分析寻找关于 7' 危险单体型的特异表型的效应 在双相障碍患者中 7' 危险单体型在主要具有心境不协调性精神病性特征的个体中最为显著 在精神分裂症患者中 此种效应在曾有躁狂的亚组中更显著 我们的发现提示 7' 在影响某些功能性精神疾病个体的易感性方面扮演着某种角色 这些个体同时具有躁狂及心境不协调性精神病性症状的特征 而在那些不具有此种特征的患者中 这种效应则很小 我们可以期待 要在任何样本中检测到危险单体型的效应 需要依赖于具有上述特征的患者的比例 不严格的应用二分法来界定同质疾病单元将导致错误的和无益的 '

22 结论 那就是认为上述结果对此二种分类仅有微小的 非特异的效果 并认为增加结果阳性率的唯一机会就是增加样本量 事实上 增加结果阳性率的最好的机会是从总有效样本 就是那些具有上述二元特征的亚型中 选择更小的样本量 1! 氨氧化酶激动剂 1# 位点此位点最早在精神分裂症的研究中被涉及到 9 随后其与双相障碍的关联也得到了报道 分析支持此位点在所有二种诊断中均有显著关联 我们已经报道了迄今为止最大的研究 此研究包括 9 名受试者 ( 名符合 1!6 精神分裂症诊断 名符合 1!6 双相障碍诊断 并有 " 名人种匹配的对照 我们发现此位点与双相障碍有显著关联 但没有发现与精神分裂症的关联 通过对传统诊断分类的分析揭示 在那些有重性心境障碍发作的亚型 79 9 中发现了关联的显著证据 同样的关联在双相障碍及具有重性心境障碍特质的精神分裂症患者中被观察到 相反的 在那些具有精神病性特征的患者中 7 则没有发现此种关联 这些发现提示 1# 位点突变体最早虽然被作为精神分裂症的易感基因报道 事实上并不主要增加精神分裂症或具有精神病性特征的患者的易感性 相反是 此突变体影响传统诊断为双相或精神分裂症 但具有心境障碍特征的患者的易感性 重要的是 此发现也暗示 ' 1# 位点是否与精神分裂症显著相关取决于此精神分裂症样本是否具有心境障碍发作的特征 就像 7' 的研究一样 应用传统二分法观点将导致研究 者假设增加样本量是重复出原来较小的 非特异的效果的途径 然而最有效的方法反而是在精神分裂症样本中选择一个亚群 此群体要有受 1# 位点影响的特异的临床特征 我们也可以给出其它的一些例子 在此提到另外一个位点 号染色体长臂 " 区 带 =" 此位点在一项扩大范围的苏格兰谱系研究中 被观察到与功能性精神病的易感性有很强的关系 在精神分裂症和重性情感障碍中 号染色体此位点上的易位存在共分离 在迄今为止进行的唯一一项分裂情感性障碍的连锁研究中 我们发现在 例受累同胞对中 此位点具有显著的连锁证据 此同胞对通过 1!6 诊断先证者为分裂情感性精神障碍 双相 型的患者 9 这反映了在精神分裂症和双相障碍二者中的一种表型特异的效应 而不是一般的效应 在缺乏与此位点连锁的证据的情况下 在我们通过先证者为精神分裂症 7 或双相障碍 7" " 而选择的更大样本的同胞对中得到证实 上述的 个同胞对也包括其中 分子遗传学关于 7' 和 =" 的发现证实 在混合 心境 和 精神分裂症 特征的样本中有表型特异性 因此 对某一或更多的类似 分裂情感性 疾病亚群的生物学有效性证据可能代表着有用的疾病单元 这些研究也提示 采取纵向的方式去诊断 通过患者的病史 考虑到原来的和现有的精神病性及情感性症状是非常重要的 分裂情感性 疾病 认识混合特征的重要性术语 分裂情感性 障碍被用来描述那些在临床上同时具有原来所说的精神分裂症及双相障 碍特征的患者 这些病例很常见 但在定义上各式各样!9 在上下文中所提到的新 <$ 操作性分类 例如 1!6 ( 和,1! " 中 分裂情感性障碍 仅仅被用于定义那些无法归类于精神分裂症或双相障碍的病例 因此 在临床实践和绝大多数的研究中 此诊断标准被作为是一种 非特异 的类别 代表那些非典型的病例 也因为这样 虽然已经作了一些极好的工作 在关于治疗和病理的研究中 那些同时具有丰富的精神病性和双相特征的混合症状的病例没有像精神分裂症和双相障碍那样得到重视 事实上 他们经常把分裂情感性病例看作是 讨厌的干扰 不是在分析中排除它们 就是把它们与二分法分类的其中某项进行合并 例如 在精神分裂症的分子遗传学研究中 研究者经常会采用一种 狭义 的分析法 仅仅分析那些 1!6 中诊断精神分裂症的个体 以及一种 广义 的方法 把分裂情感性障碍也纳入到精神分裂症中来 此种方法对于分裂情感谱系的患者来说是很有问题的 因为这些病例可能事实上反映的是一个或多个相关的特异的潜在的疾病过程的表达 就像我们在前面所提到的 一些临床医生和研究者都确信 至少有一些分裂情感性病例是代表了不同的疾病单元的 并已经在坚持使用了一些较少见的诊断概念 如 - /EE$ 法国 " 和环性精神病 " 后来变成了 3$ 的内因性精神病的丰富而复杂的分类的一部分 9 由于潜在的聚类分析对混合特征的支持 将来可能作为一个或更多的相对独立的疾病分 "" 类单元存在!" 遗传流行病学也强有力地支持分裂情感性疾病 ' 世界精神病学 年 月

23 "9 的遗传因素! 事实上 在此种表型的患者中 遗传效应可能会高于那些原来所说的精神分裂症或双相障碍的患者 就像我们已经讨论过的那样 现在的分子遗传学证据显示 至少有两个位点对于此种表型的易感性有特别的影响 精神科临床医生以及研究者对 分裂情感性障碍 的其中一个批评意见就是 报道指出应用现在的定义方法缺乏可信度以及现实稳定性 " 然而 这是现在对 分裂情感性障碍 的定义的过度限制以及临床医生片面的而不是纵观全局的诊断倾向所导致的几乎不可避免的结果 我们知道 患有精神病的个体的临床表现精确的来说是随着时间千变万化的 考虑到对分裂情感的非常严格的定义 而相对来说精神分裂症及心境障碍的定义则很宽泛 所以将来对分裂情感的分类和诊断将会比现在的更可信而且更稳定 这是不可避免的 如果患有精神分裂症或情感症状的患者代表了那些共享部分潜在发病机制以及具有很强的遗传负荷的群组 新 <$ 的二分法方式的关于分裂情感的定义则显得很狭窄 很简单而阻碍了对此的病因学的研究 分类系统的一般特点 现在的操作性诊断系统 理论及实践 为了响应人们对较差的诊断信度的忧虑 新 <$ 的操作性分类系统在 世纪的后半叶发展起来 这是临床和学院精神病学的一个重要的进步 理论家发展这些系统是提供承认他们所不确定的有效性的范畴描述 然而 虽然在诊断指南中有清楚的限制 (" 仍然有一种强烈的 倾向 通过使用同质的特征和以前没有注意到的有效性使分类范畴更具体和更令人信服 此种倾向对那些对于精神疾病没有直接经验的个体 例如非临床研究者 医疗管理者 政治家等来说更加显著 然而 在临床精神病学家尤其是那些经过如何将操作性诊断分类应用于临床工作和研究的受过专门训练的人 也很常见 因此在未来的分类中必须吸取这样的教训 可能在分类结构中 我们需要确信所有的使用者都注意到了它的好处 但也同时意识到了它的局限 在二分法应用中引起的操作和组织上的问题 关于精神疾病患者的思维及行为被 官方的 分类标准所赋形和限制 如果现在精神疾病事实上并不能被界限分明地分割为具有不同病理学和治疗反应的两种主要的类型 则继续像以前一样的处置可能会导致负性结果 我们可以提供一些例子! 临床服务 在美国 许多的临床机构明显通过二分法来分类 而且美国不是唯一如此的地方 例如 在临床机构 精神分裂症和双相障碍通常由不同的临床医生来处置 甚至被安排在医院里不同的楼层! 科学会议 在学科会议上甚至常常在整个会议都通过二分法分开! 药物许可 经典的做法 法律批准一种药物的适应症时 仅仅限于许可其应用于二分法分类标准所规定的其中一种诊断分类中! 治疗学研究 临床试验也以诊断分类作为指导 许多研究在一些符合精神分裂症标准的个体而不是所有的个体中发现有效果 这也同样见于情感障碍 如果不采用将诊断分类中及与诊断分类相交叉的 临床变异分析进去 一些特殊的可预见的效果将不能被识别出来 这种结果是完全可能的! 因果研究 绝大多数的精神病学研究报道的发现都是通过操作性诊断分类而来的 很少考虑到更多的临床细节! 非内行的理解 当没有受过临床训练也没有相关经验的人们 例如 政客 律师和卫生管理人员 应用 精神分裂症 和 情感障碍 这些术语时 有一个很强的倾向 这些术语被作为很确定的分类范畴 其中没有需要动摇的地方 此外 在精神病学中进行的许多神经科学研究是由非临床科学家所实行的 他们中的许多人很相信诊断分类 而证据表明这是完全不合理的 应用现有操作性诊断分类在现实患者中的问题 临床医生和研究者在应用现有的系统进行终生诊断时遇到了一些大的问题 表 在将来的分类中 我们需要使得这种差异最小化 表 现在的诊断分类操作系统的主要局限! 将注意力集中于发病当时而不是一生的精神病理学过程上! 分级导致信息丢失! 关于诊断范畴之间的界限经常很武断! 诊断范畴之间的界限经常导致实际上很主观的判断! 采用的诊断分类相对于严重度划分来说没有帮助! 通常不能很有效的应用于亚临床病例! 非特定型 7# 诊断具有很高的 异质性 分类的未来 怎样正确应用 在对一组已作出精神障碍患者进行诊断时 什么是最有用的 '

24 正确的方法 随着时间推移以下二点将有很大的不同 应用何种技术 - 诊断的目的 在 <$ 时代 没有有效的治疗手段 诊断的实用目的主要是预测预后 因此 <$ 在此基础上发展出了二分法的诊断方法 这是完全合乎逻辑的 而考虑到现代精神病学家的主要目的是 或者应该是 提供有效的治疗 我们认为我们的诊断系统的终极有效性评价必定在于疗效 在过去的半个世纪 已经出现了很多有效的抗精神病药物 同时有一条变得很清楚的就是它们并不尊重诊断的界限 最精妙的范例可能来自于的里程碑式的 7$ 5 $5 研究 9 此研究发现 在患有功能性精神病的患者中 神经阻滞剂对精神症状有效 心境稳定剂 锂盐 对情感症状有效 这些并没有诊断上的特异性 我们现在有了强大的分子遗传学工具 这将允许我们去认识那些参与疾病病理学过程的生物系统 这些技术允许我们在个体存活的情况下进行大样本的生物系统研究 这在精神病学中第一次提供了一个机会 让我们可以去验证我们的诊断概念和规程与生物学相关标准的关系 在许多病例中 这与治疗的有效性相关 现在 神经影像学令人惊叹的进步也有可能为我们对特定相关脑区的功能研究提供支持 将研究不同疾病时期以及不同环境变化下的活体内脑区情况 我们可以想象 这些方法将通过许多其它领域的发展得到补充 所有这些将有利于集中各种领域的研究证据以建立脑功能和脑功能失调模型以及它们与精神病理学的关系 我们现在必须抓住这个良机 发展新的设定清晰的分类方法 在应用新的研究工具时取得优势 分类的未来 现在应该做些什么 我们考虑的一些相对简单的改变和一般的途径可以立刻实行 并将对研究 临床实践和促进了解精神疾病有很大的益处 表 表 ( 现在需要马上采取的行动步骤 * 改变我们的思维去接受? 我们必须使我们的分类更加有临床实用性 - 这将是一个不停反复的过程且第一步必须推动此进程 临床有用性要求有生物学有效性 * 改变我们的实践去确信 支持通过诊断范畴进行治疗的临床精神病学家 - 研究者要常规的应用并报道更多的临床上复杂的临床表型 对分裂情感谱系疾病的诊断有用性得到更好的认识 * 改变我们的操作例如 临床服务工作不被无效的诊断界限所束缚 - 通过功能性精神病谱系研究 研究受到了鼓舞当然 关键的实践中的问题在于我们如何开始才能更好认识和描述这些病例 这些病例具有相关的临床病理学特征 并促进这些组合在 分类 中靠近 其中一种是应用定量的方法 有序描述精神病理学的关键区域并在纵向病史中应用这些方法 这种临床维度可以在依靠分类范畴 已有的或新的 的情况下使用 以提供更丰富的关于个体精神病理学的代表性表现 并允许具有相同终生精神病理学特征的患者被识别和分组 我们在我们的精 神病学研究中也应用了此种方法 此研究是为了发展双相情感障碍维度量表 $/1$ $1 11 它提供了应用四种有序的标尺! 或 尺度 对个体的终生精神病理学特征进行描述 躁狂 抑郁 重性精神病和精神病性紊乱 %$/& 应激在此很重要 因为这是一个描述性的分类工具 将有助于从现有的分类标准向与发病机制相关的分类机制的转变 它不受任何特定的疾病模型的驱使 也没有预先假定精神病理学是连续分布的 识别分裂情感性疾病 就像我们现在看到的那样 目前的研究数据证明 在那些具有原来二分法所谓的混合特征的患者中 可能存在一个或更多的亚型 构成了相关的不同的疾病单元 为了促进研究来探索此方面的问题 我们首先必须要认识到这些案例 将它们进行分类并承认它们至少跟已经受到我们很多关注的 精神分裂症 和 心境障碍 一样有价值 我们的研究 基于遗传学研究数据 采取了一种简单的方法 应用关于终生精神病理学的补充信息 这些来源于我们的 11 评分 进行 1!6 终生诊断 我们也使用了 分裂情感性谱系表型 的概念去形容那些符合以下其中一条标准的精神疾病 符合 1!6 分裂情感性障碍 双相型或者 - 1!6 精神分裂症患者且一生中至少有一次 1!6 躁狂发作或者 1!6 双相型障碍且在至少半数的重性情感发作中具有精神病性症状 我们并不认为我们的定义是 正确的 我们宁可说 我们应用了我们的研究数据提示的 一种简单实用的方法 9( 我 '' 世界精神病学 年 月

25 们相信这种方法或者其它相似的方法将有即时的利益 它们将使开支最小化 并促进我们从现在的位置向我们所需要的新分类方法的第一个转折的过渡 分类的未来 针对分类的工作将大有益于精神病人 那些对 1!6 和,1! 的发展负有责任的人们同时也认识到了现有的方法的缺点 可选择的方法近几年也在着手进行中 正在进行的大样本的分子遗传学研究数据 尤其是全基因组关联研究 但不仅止于此 和其它的神经科学领域的数据 二者为在一个有生物学有效性的坚实的框架内进行精神病学分类创造了机会 虽然现在谈论这种分类的细节还为时过早 但已经可能识别出一些重要的性质 这些正是我们高度期望的且应该被应用于为生物学有效性以及临床实用的分类系统提供信息的 表 表 ) 一个分类系统希望具有的性质 * 按照生物学系统的图像使用测量法 * 对个体的精神病理学特征采取多样的描述! 症状学 严重度 病程 功能损害等! 属于何种范畴和何种维度 * 明确认识到此种设计会随着新的数据而有发展! 与之前之后的其它的分类系统的可兼容性 "* 可以适用于亚临床精神病理学 * 易于将具有相同病理学特征的个体集合起来 * 是否对不同的需求有灵活性! 可以针对不同的用处提供不同的版本 临床 研究 卫生服务等 * 是否是纵向的而不是断面交叉的 9* 是否对发展有敏感度! 能提供持续终生的诊断 表型的界限 在此 我们将讨论的焦点集中于 进行从传统的诊断心境! 精神病性障碍的二分法向具有生物学有效性证据以及更多临床实用性的方法的改变 我们在此没有空间去考虑不同的相关心境! 精神病性障碍表型之间的界限 然而通常 我们会提供类似的考虑 例如 我们期望能考虑双相谱系疾病和注意缺陷多动障碍之间的联系的必要性 我们的思维非常极端 就好像那些符合此二者诊断标准的个体的精神病理学特征在发病机制方面将会有重要的生物学系统的重叠一样 尤其是那些关于注意及运动方面的系统 同样我们期望我们关于 疾病 和 人格障碍 的区别能得到澄清 例如 由于实际上的情绪不稳造成的系统和功能失调 很可能在那些符合边缘性人格障碍和快速循环性双相障碍诊断标准的个体之间发生重叠 结论 <$ 自己也完全意识到了应用他所提出的二分法时所遇到的困难 他是一位临床学家 具有很高的综合成就 并有能力去自动自发的根据新的数据调整自己的思维 我们猜想 如果他仍然在世的话 在 世纪 他一定在某些点上已经完全抛弃了二分法的观点 此外 我们想他将会对目前在前进中的失败表示惊讶和失望 我们现在已经有了大量的与二分法相矛盾的研究数据 而且也有了强有力的工具让我们能够开发一种具有生物学有效性的分类框架 此框架看起来更有临床实用性 我们并不认为现在的遗传学发现已经足以决定选择现有的分类标准的其中一种 我 们也不主张对现有的每一项发现都身体力行进行重复 我们的论点是现在已经有充分证据显示我们急需改变我们的方法 每隔几年就进行改变来明确精神病学分类系统是令人困惑且非常浪费的做法 我们需要的是一种不会误导我们现有的理解力水平 临床实用的方法 这种方法将帮助而不是阻碍研究者去阐明障碍的生物学基础 典型的 躯体 疾病分类包括几个确定的病理学单元的混合 通过了解每一个疾病单元而或多或少的定义明确的临床综合征 因此 我们希望在精神病学中能有如此的符合我们的知识发展的例子 所以 我们可能发现一些相关的个别的综合征可能有个别的生物学特征 而其它的则在概念上比较连续 我们应该对此有所准备 考虑到在目前的官方的分类中 分裂情感 诊断仍处于很低的地位 如果遗传学和其它的生物学危险因子被分析发现对分裂情感性谱系疾病有极大的影响的话 那将会是很尴尬的一件事情 那么这个可能由家系研究和显著关联研究关于 =" 的发现而得到的启示 这些将会变成病例吗 这将是一个让人清醒的学院派研究者的尝试 它评估了有多少患者因为精神病学进展的延迟 由于仍在使用一个分类系统而不是应用自然的节点来进行切割 而在遭受痛苦 并且确信我们已经被 从骨子里看穿了 " 在表 " 中我们概述了本文的要点 最后 我们要提起注意的是 按照通常的规则 人类并不喜欢改变 而是倾向于对改变的意见提出质疑和反对 然而 作为有责任心的临床医生 为了病人 我们需要尽快采取行动 '

26 表 * 关键信息! 有效的诊断分类对临床研究和实践有 决定性作用! 在分类中必须用数据而不是意见和传统作为信息来源! 很多领域的研究数据均与二分法存在矛盾! 强有力的新的研究工具将为分类提供生物学有效性证据! 目前的分类标准抑制了研究和临床实践的进程! 现在能够且应该立即采取简单的步骤 就像 急救 措施! 发展体现生物学有效性的分类方法将是一个不断反复的过程! 关于新的分类系统的一些关键的期待 的特征已经被识别出来了 致谢 我们要感谢 年 月 日所有参与精神病学论坛关于此论题 * :$/$* $%@/$@@ 的人员 感谢那些愿意对此文提出意见的人们 我们尤其要感谢下面的参与讨论 作出有益发言的人员 5 #.1 教授 + 博士 3+ 博士和 '$%<$ 博士 关于此文的更多的评论可以通过 $5 $/* * 5 邮箱获得 参考文献 翻译 杨? 琴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世界精神病学 年 月

27 &$&! "* *7 '$ )< %$%$ *6$ /-&>$ -& :$ -$$$*$ ' & $&!* *5 10 ;$& 5$ *:$ /$ $%$% $ $ =" $& $ -$$ % /% /&* +0 ' ( "9!* *7 7$ 7 0 * & % 5% & - $ :$* +0'!* "*3-$1 ; 0$3 *% /$4<! $ -$/$$-%!$ %$ /$5% $=!= "=!= ( "! 9=* &$& 9!" * *$5% ; 3/+*:!/ & / * & (( ( (!(* *$5% ; :$08* %&/:/&*&$ 1 (9!9* *>*) /$ /:/&*7$ &-%& (9"! * 9*>* /)$ %$% $&/:/&*&! %& (9" 9!* (*$ &$*1% / $$ " * % $ &$$ (("* "*$ 0 #$%:*,1! / / -$ $$* 1% $$ /$ $ $*' $ 0 #$%: ((* " **/&$ %&* $ + *& &$&*$ $'$&$ " 9!(* "*,- $%$ )*& * /&&*$ ' & $& ( ""!"* "*+-) / $ + *,& &!/$ -%/*+7$ $ ( (! (* ""*<$< <$55! 3 #.7; * -/& & &$ / -%$/$ $ &/0%!1&:$; /$-%$%&* +&$& (( " (!9* "*<$< <$553 1* $$/& &/$-/$ ;&&*$ ' &$& ((9 "(!(* "*'$ + 7' 3%<8* ;/$$&%:$ & $ $*:$ " 9!* "*,,1+ & * ;$$$ /& %&/:$*:$ ((! * "9*$ 7, + )+* ;$//$$*$ $/$ 7/ 0,-$ &* $ ' &$& (9 "" "!(* "(*$ ' *:/ & %/ * + ' ((! * *;$$) ' / ' * $/$1! : $*$:%&/ /* $ ' &$& (9 "" "!" * *'$ ) 0+ '$/+* /&&/:/ -$ -$ $ $ $$-*$ ' &$& (9 (!* *$ 3$ 1 %+ *,& &// $$ :$* /$ /&&* $ ' &$& (( 9!9* *$),,*%/ $$*3 #/$ 4$& $ ( * "*> $: ;$ * -& &/1!6 %%$&/:/$ $ $$& * +/1$ (!9* *:$3 )+ -)* $ 1%,$$* $-&* $ ' &$& (9!9* *,$5 7 + <$' * -$/$$ 11! /$$%/&%& - $$ $$*, &$& " " (* * $& $&13*1$%$ &$ %&* & (9 9!9 * 9*+),,$+ ;$,1* 7$5 $5 / & & % $$ *3(99 (!* (*,$5 7 &- '$ ) *'$ $$,# / -& & $$: -&! / $5 /$/ &* + '7$&$' 9!"* *,$5 7 # + #.1,*! #! &$/$,# %/$& $& * &$& ""!9* *</$1+ ;$ %$1*$ $ %/$1!6*% $ &$ * *<3,$5 7*$$ - /&$& $$ -$$$ +/ 1$! * *5 1; */ -&$ &% $ /$-$$$ & -$$ $$* $1$ 9! "* "*<) $5% ;* / / $ - :$ / &*$+&$& (9 "! *

28 评论 对精神疾病症状的解构与重建 $/&$& 4$& /$& / $& &$$,$ $ 1 9 4,$5 和 # 对支持背离 <$ 二分法的医疗行为的证据进行了概述 他们对证据予以正确评估 但在打破旧界限的同时并没有建立起新界限 然而有一个方法非常适合当前应用 那就是病理学范式的域名 我将简单介绍我们工作组对这种方法的应用 并对由我们牵头 由我负责的 1!6 精神分裂症及相关疾病的工作组提出建议 精神分裂症是一种临床综合征 目前 还没有证据表明它是一个独立的疾病单元 大多数在 世纪进行的研究将精神分裂症作为一类疾病来研究 这可能类似于研究痴呆症状 而不是具体的疾病 如阿尔茨海默氏病 由于精神分裂症综合征中是否存在特定的疾病单元尚未明确 我们建议使用病理学域名 以减少症状的异质性 根据我 们 (" 年发表的模式 精神分裂症由阳性精神病性症状 阴性症状 以及可观察到的人际关系缺陷三部分构成 我们研究发现这些不同领域的症状相互独立 这一模式的启用将带来范式上的转变 因为我们主张将研究的每一个病理域名作为独立变量 在综合征的界限内 允许病理学域名在病因学 病理生理学和治疗等方面存在差异 然而 那个时代唯精神分裂症的概念处于主导地位 最近病理范式的域名才得到了广泛关注 (9 年提出的将精神病症状划 型及阳性与阴性的提案试图推动域名范式的应用 但占主 导地位的范式影响了这一提案的实施 假定这些病理性的和精神病性的症状相对独立 " 那么认知损害及阴性症状就成为目前新药开发关注的重点 根据,$5 与 # 提出的界限理论 将精神分裂症作为一种疾病单元模型是失败的 同时 多年来进行的抗精神病药物的研发对于发展认知与阴性症状的药物治疗也是完全失败的 在我们中心 我们关注阴性症状的病理学 并主张应用这一定义域以减小研究样本的非均质性 我们研究精神分裂症时 将原发性阴性症状 缺陷型精神分裂症 的被试从诊断精神分裂症 但无原发性阴性症状的患者中分离出来 9 一系列的研究支持缺陷型精神分裂症是精神分裂症中的一个独立疾病的假说 ( 这些研究涉及 多年来存在的一些问题 以判断 $ 提出的将精神分裂症作为一类疾病的观点是否正确 这项证明精神分裂症本身存在多重界限的工作与精神疾病相关的主要诊断分类界限的瓦解之间存在怎样的关联性 我相信病理学范式的定义域为处理不同分类之间的相似性与区别提供了目前最好的方法 更重要的是 病理学定义域将跨越诊断界限 并非所有的分类都需要一个具体的定义域 除非该领域需要诊断标准 要真正实施,$5 和 # 所提出的理论还需要很长一段时间 情感体验与表达受限可能发生在许多被诊断为精神分裂症的病人身上 而很少出现在双相障碍患者身上 但是可传递 情感表达受限 这种病理特征的易感基因不仅与具有此种病理学定义域的精神分裂症患者相关 也可能出现在少数可观察到躁狂或抑郁症状发作的双相障碍患者身上 类似的 与幻觉相关的致病因素可能会被限制在每个分类中有幻觉的患者 但其实跨越了分类也有相似情况 事实上 与普通人群中抑郁症发作相关的易感基因并非也与精神分裂症患者的 抑郁症发作相关 1!6 将于 年完成 精神分裂症及相关疾病工作组届时将成立并负责撰写相应部分 1 的编写将会是一个重要的机会 我们将借此看看沿着,$5 和 # 设计的道路能走多远 我预计 我们将保留与 1!6 和,1! 具有广泛相似性的大部分诊断分类 因为我们还不具备足够的新知识从根本上修改这些疾病的病理学 不过 我相信通过发展基于病理学域名的平行系统 目前分类的缺点将得到本质上的改善 例如 如果一个病例符合精神分裂症的诊断标准 判断其是否也符合特定层面的标准是至关重要的 包括阴性症状 解体 现实的歪曲 抑郁和焦虑等症状域名 它也可包括认知评估和有足够的敏感性和特异性的生物学标记 一般层面的 如社会及职业功能 也可加以考虑在内 在任何情况下 这样一个两步走的诊断方法 可解决四个重要问题 该域名的病理跨越了综合征的界限 在某些特定的定义域水平 发展和应用新知识将更有决定性的意义 临床医师根据每个患者的实际病况 而不是某种指定的综合征制定诊疗计划 " 关于将临床前模型与临床表现相关联的能力 我们在综合征的层面上很弱 但在定义域水平则变得越来越强 病理学域名的应用才使我们摆脱综合征的限制 更好地描述临床症状 在,$5 和 # 的引领下 我们在此领域还有许多工作要继续 翻译 赵志宇 参考文献 *$ +,$$+$ $5+* % $%/:$* $ * $ $:$& %* :$ ("!(* *,$+*!&$ $ % $*:$ (9 "!9* *$ 7, # *7% ( 世界精神病学 年 月

29 :$ / * $ ' &$& (9 ( 9(!("* "* 1 '/1* $&/;1!70!, $5 $% /$$% $%/$:$*:$!(* *<$5$5 ;,$$+$ * 70!, %&*:$ "!(* *,$$ *1/ &%&$&/ %& $ / :$* :, %, *: $ /$%$*78$5 # /$ 4$&$ (9(!* *,$$ <$5$5 *$%/$ $&// $&/:$* $ ' &$& (( 9! * 9*,$$ 0$ 1 % *1/!//$/: $ * + &$& (99 " 9!9* (*<$5$5 1) *$ &$/ :$*$ ' &$& 9! * 理由错误 答案正确., 2 /-- 1 /&$& &% /&$& 3 4< <$ 二分法已经受到许 多精神病学研究结果的挑战! " 继,$ 年前首次对二分法进行批判之后,$5 和 # 现在开始从分子遗传学角度审视二分法 他们介绍了某些值得期待的候选基因 如神经调节蛋白型具有精神病理学特征的表型特异性 具有这一表型的患者混合存在 情感 和 精神分裂 的特征 不过 由于 5$ 美国精神病遗传学的领袖人物 最近颇具说服力地在综述中指出 单个基因对不同精神疾病易感性的影响可能非常小以至于对制定新的分类系统没有帮助 此外 虽然支持 5$ 二分法缺乏有效性的证据越来越多 而分子遗传学的数据并不一致 因此运用这些研究资料进行论证还不成熟 采用不同方法对双相情感障碍和精神分裂症的全基因连锁扫描进行荟萃分析取得的结果也不尽相同 例如 $ 和 '$ 运用 多层扫描概率技术发现这两种疾病除在染色体 = 上具有相同的位点外 还有两个不同的易感基因位点 另一方面,$5 与 # 作为共同作者发表了一项关于精神分裂症和双相障碍的荟萃分析文章 该研究列出了某些染色体区域与精 神分裂症连锁的重要证据 而整组基因没有任何区域在与双相障碍的关联性上显示出统计学意义 9 ( : 等人在患精神分裂症或抑郁症或二者兼有的家系中对精神分裂症和双相情感障碍这两种疾病的相关基因进行了全基因组扫描 他们的工作基础是易感基因可能由两个重性精神病共同拥有 共同基因表型 的假说 其结果表明 在染色体的某些区域存在两种疾病的共同基因 但提示其他易感基因可能为某种疾病特有 我们研究组以前的双生子研究也支持这样的观点 即精神分裂症和双相障碍可能有着一些共同基因 而其他基因可能为各个疾病特 有 这些资料对我们讨论精神分裂症和双相情感障碍之间在疾病发展和诊断度量等方面关系具有重要 意义 因此 精神分裂症在神经心理学缺损和灰质缺陷等神经系软体征上比双相情感障碍表现的更 为明显 的确 那些原来像是精神分裂症 后来发展为双相障碍的儿童并没有表现出过度的精细神经运动和认知缺陷 反而在运动发育和学校考试中常常优于普通 人群 " 此外 产科并发症使发病风险增加的影响似乎仅限于精神分裂 症 众所周知 围产期缺氧可导致杏仁核和海马体积减小 而这是精神分裂症 不是双相情感障碍的危险因素 这些研究结果表明 精神分裂症和双相情感障碍之间的一个重要区别是是否存在神经发育上的缺损 这种缺损对于前者比后者更为重要 我们承认 认为精神分裂症和双相情感障碍是完全独立的实体的新 <$ 理论还没有得到有效的科学证据的支持 然而 在我们看来 我们不需要匆忙地从一个无效系统转到另一个系统 相反 我们需要谨慎和系统的循证以及大规模的实验研究 虽然已有类似研究表明 # 提出的症状维度模型给 <$ 系统增加了重要资料 15 等 人认为 分类法与度量法是相辅相成的 并指出联合使用这两种方法可以最大限度获得信息 我们现在需要进行有可比性的研究 将神经影像学 神经心理学和发育流行病学以及分子遗传学等具有客观有效性的方法恰当结合 使我们对患者症状的描述 方法更加有效 翻译 赵志宇 参考文献 *,$5 7 #.1, # +* '/$:$ -$$$ /$&$%&*: $ (!* *<$--3 &!'$& 1'$/ *1/$ & %$* & " "!9* * $& A+* /$$ $- :$ -$ $$*:$" "!* "*,$+*/& %!/$% &*:$((!"* *<$<*/ $ - &$% &$ %&*+&$& 9!"* *$+ '$ )*!&/!%5%/-$ )

30 $$ :$* &$& "! * *3, 3 1; 30 * '!&/:$ -$$$*$ :$ *+0' "!"9* 9*%$ 1$!% 1 3 1;*'!& /:$ -$$$*$ $$$* +0 ' "(!* (*: &,% 8,* $ /-&/$ :$ -$$$ % )$ C-/* &$& "9!((* *,$' >>5 ;6,* &/%$- &&*+&$& ( (!"* *1 '$ % +* % /$ $!$ $/ $% / /&*:$ $* *-$% $ -:+ *!- $&/ $$- %% - $/% : $ :/$$ &-$$$*+&$& (!* *1, $),* /%$5/$:$ -$$$ / %$ -$ $$&* $ ' &$&" ("!9"* "*,, /)*) /$$&!! $/:$ /$ $$ $/$ % -$ $*$ ' &$& ( ""(!* *, + $&*#- $ :$ $!&$* +& $& ( 9!(* * #+ ;& +*& %&$ /& $ *& ((!* *151' 5 0 1, * 1$- / & $<$ *$+& $& 9( "!* 精神疾病诊断 现代研究的薄弱部分 +0- A$ 4$&&$ 0 3%%$ ( 9 A$ :$ <$ 的二分法建立在 <- 的大量的关于精神障碍历 史以及分类原则的专著的基础上 <- 提出了一种基于症状 病程以及结局好或坏的分类方法 <$ 的分类方法借鉴了他的巨大成就 澄清了自己的概念并应用了活泼而有文采的语言 后来 <$ 自己也开始怀疑精神分裂症和躁狂! 抑郁性精神病的清晰的 界限所在 尤其是 ( 年的 没有经验的诊断专家将否认这样一个事实 那就使那些不能够得到明确定义的病例很常见 这是一个让人不快的事实 因此显著增加的不能让人满意的区分二种疾病的现象增加了人们的怀疑 我们对此方法的分类是错误的 <$ 的观点被 A% 随后对 <$ 自己诊断为精神分裂症 的病人的研究所动摇 这些患者中绝大部分被发现具有很好的预后 A% 的解释是这些诊断是不恰当的 并通过 3% 的诊断方法检 " 验被证明是错误的 此后 <5 也通过对 <$ 的病例的重新评估而对二分法的定义也提出了反证 他们的研究证实此二组之间在症状水平是一个连续的谱系 随后的多项研究证实了在精神分裂症和情感障碍之间存在其它的疾病状况 这些被称作中间性精神病 混合性精神病 非典型精神病 分裂情感性精神病 <$$ 9 假设约半数的精神病患者具有混合精神病性症状 一项由 ( 指导的纵向研究证实了那些开始表现为躁狂! 抑郁之后转变为精神分裂症的病例和那些以精神分裂症起病后来转归为躁狂! 抑郁 障碍的病例! 许多随访研究也证实 分裂情感患者可能在他们的一生中会出现躁狂 抑郁 紧张型精神分裂症 青春型精神分裂症和其它的精神病 主要表现为妄想 性症状 此型患者的病程和转归介入精神分裂症 和情感障碍二者之间 " 此外 临床遗传学发现证实了疾病的连续谱系假说 他们比较了被诊断为情感 分裂情感 情感占主导和精神分裂 占主导 或者精神分裂症的先证者的一级亲属的精神分裂症及情感障碍的发生率 如果 <$ 可以活的更长久的话 极可能他自己已经改变了二分法的分类概念 因此 那些仍然坚信上述概念的人在今天可能该被称之为旧 <$ 而不是新 <$ 为什么虽然现有的发现在提出反证但 <$ 的二分法却持续存在至今 可能有以下几个原因 <$ 的疾病分类学曾经有一阵很类似精神分析的观点 - 我们天性中喜欢二分法的思考方式 因为显而易见的实践中的原因 重要的且有影响力的诊断标准,1 1 发展的很慢 不得不坚持不连续的诊断分类 不得不保守 一项早期的关于二分法的主要评论是基于对根据症状定义的精神疾病单元存在的严重怀疑 <$ 的强大的对手 0 和 5 更愿意应用纯描述性的综合征分类方法 并假设同一综合征可能有多种病因 9 他们的这种概念跟今天的观点关系更大 等的研究提示一个反疾病分类的精神病理学 $%& %& ( 且 $% 的研究提出了一个基于生物学机制的功能性精神病理学 并指出 疾病分类性 * 世界精神病学 年 月

31 躁狂 % 是一种 精神病性障碍 也有一件老生常谈的事实 那就是药物作用指向障碍的靶症状还是综合征 虽然他们最后是得到后者的适应症许可 在 (( 年有关于此综合征分类方法的精神药理学书出版 目前诊断操作中最大的危险在于它们被错误理解为 自然的 疾病单元 且临床医生受限于他们的检查甚至他们自己的研究 例如被广泛应用的流行病学标准化访谈并不能概括性描述心理和躯体症状 而仅仅考虑症状是否符合诊断条目 这其中损失了大量的信息 因此此方法并不能对诊断标准本身进行循证 也不适合系统将来的发展 就像,$5 和 # 所提到的那样 需要更好的方法 一种可以得到他们一致推荐的方法 就像,$5 和 # 所提到的那样 如果治疗实用性成为分类的主要目的 那么关于治疗学的研究就更需要精益求精并更独立于药物公司的兴趣所在 就像几十年前所应用的方法一样 在治疗学研究中 最小的精神病理学评估和测量法将被更广泛的症状目录所取代 目前的研究目的和方法通常根据欧洲药品评价局 )$ %&/$ ) /$ )) 和食品药品监督管理局 ; 1$% $ ;1 的最小需求设计 设计的目的是为了新药研发而不是科学或现实实践 这将带来这样的后果 许多研究的结果 尤其是那些有安慰 剂对照的研究 不具有普遍性也不能被转化到实践当中 翻译 杨? 琴 参考文献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重新思考精神疾病,.0-. 3$$5% ;$ $-$& $&$ 0 ")0$/$$ 4<?? 我很高兴能拜读,$5 和 # 关于精神疾病分类的文章 他们的工作有很多值得赞许之处 并不仅仅因为他们遗传学上的工作 而且他们在临床方法上的工作也是 一项艺术 他们的研究与早期的许多研究者不同 他们在承认在研究分类中 必须应用关于病程的数 据 纵向的 持续终生的 而不仅仅是发病当时的症状学 他们应用了所有关于纵向精神病理学研究最好的临床档案的详细摘要 在

32 研究中 它们应用了多重评定法 不仅仅限于诊断 而且包含有症状和病程 评分者们综述了一类叙事式的大纲 其中有规范的培训和复习 从而增加一致性 减少误差并使实际量表评分的信度能够得到测量 而不是借助于由受过培训的专家在很久以前作出的 判断 关键症状之外 他们的比较量表也涵盖了自然病史的很多方面 他们应用多重诊断法对有争议的定义进行诊断分类 与早期的研究相比 现在的遗传学研究应用大样本量以取得更多的关于疾病分类学分析的有效数据 我完全同意我们需要重新考虑关于精神疾病的诊断分类 以及抛弃 <$ 的既有框架的必需性 在他们关于分裂情感性精神障碍的工作中 令我失望的是急性多形性 环性 精神障碍没有被包括在多重诊断分析中 但我理解这仅仅是另外一个也将被抛弃的分类单位 现在的策略不再是寻找与常规诊断分类范畴相匹配的基因 而通过巨大的典型相关研究 更倾向于全基因组都与那些能被精神病理学辨认和量化的分类相关 这种精神疾病的疾病分类学符合 $< $ 的 在医学领域所有应该被知晓的东西仍然需要被揭示 这一代的研究者将有所发现并摈弃 ( 世纪的教条 我需要提出关于现状的问题 关于症状特征的研究在发现二种范畴之间明显无关联方面已经失败了 这个结论是来源于 < (9 年所写的一篇文章 四年之 后 我们出版了一项在超过 名患者中进行的关于 终生 精神病理学的分析 年内平均 次发作 我们应用最大似然因素分析精炼了精神病理学 寻找传统变量分析的不连续性 在随机选择的一半样本中获得函数 并用另外一半样本来进行验证 我们应用了诊断标准不同的组别 分析发现双相组是非常独特的 因此 在这儿需要修订的不是 两个疾病单元的原则 其中一个疾病单元 双相障碍 是一个 值得知晓 的概念 在,1 和 1 中应该有其自己的条目 这其中将包括躁狂和分裂情感性躁狂 循环性情感和情感旺盛 由于电痉挛治疗和药物治疗诱发的轻躁狂 一些紧张症候群 一些再发的家族内源性的抑郁 季节性情感障碍 产后 经期 类固醇和手术后精神病 也可能有循环性精神病和罕见但典型的 "9 小时循环患者 其界限需要更清晰的定义 而毫无疑问遗传学将辨别出各种前驱症状 但基于限局性的或生物化学的特定脑区现象 双极性必须是最终的道路 而另一个范畴 精神分裂症 则需要重新考虑 关于增加 精神分裂症 和双相障碍风险的基因研究现在受到了挑战 涵盖在内的基因数量 有限的精神病理学关键点和颞叶图象之间可能存在不匹配 症状可以被概括为 妄想 听幻觉 被动体验 抑郁 兴奋状态 并不全指 躁狂 和各种类型的缺陷和社交障 碍 颞叶图象也同样有限制 基因的数量已经被确定了 但是如果量很大的话 则不可避免发生混乱 但这些对将来的遗传学分类有什么预测作用 如果没有主效基因而是有许多的微效基因 我们将不可能把疾病图谱与某个基因联系起来 那么 分类的基础将何在 两相性障碍 也可能是妄想障碍将继续存在 每一个都有复杂的前驱症状和经过澄清的生物学基础 但是不可能猜到哪种以及何种水平的脑功能失调将解释慢性多形性精神疾病 这是解剖学上的功能失调或者是微解剖学水平上的病理学 例如思维! 运动反馈环路 或者可能是自身神经递质的特殊的异常 一旦发病机制清楚了 这些将如何被转化到临床诊断及治疗中 我很期待看到此领域的研究和观念的发展 翻译 杨? 琴 参考文献 *<*1% / / /&*$ (9 " "((! * *$5% ; $ 5& * $ $$ & & :$ &%/ & %&$% /$& $ &* )$ &$& ((!* *;-$% ':*:$! $$/$$&$%& %$$&/% $&&/*$+ &$& ((( " (!"*A 躯体研究并不是跳跃式的 心理也不是 /. 1$/&$& &$& & $ 3$4$&0!-$% ( 0 '$&?? 埃米利 <$ 并没有考虑进行二分法的分类 而是他的追随者这么做了 <$ 力图对精 神疾病进行系统的分类 最后带来了或多或少有些不系统的分类时期 关于所谓的内源性精神病的二个分 类范畴 也叫做早发性痴呆 精神分裂症 和躁狂! 抑郁性精神病 心境障碍 是他系统化分类的一 世界精神病学 年 月

33 个尝试 但 <$ 也对二分法的思想提出了警告 尤其是在他 ( 年出版的一篇文章中 他说 没有经验的精神科医生将会否认存在大量的令人担忧的病例 这些病例虽然做了最细致的观察 仍然不能得到可靠的诊断 因此我们不得不习惯这样一个事实 我们已经使用如此之久的症状学不能令人满意可靠地区分躁狂! 抑郁性精神病和精神分裂症 而是在给定前提的情况下 基于这些症状有很多重叠 很明显 <$ 应用了 原型 而不是不容转换的直接的疾病单元的描述 运用现代命名学来说 他接受了 情感和精神分裂症谱系存在重叠 或 精神疾病连续谱 " 的观点 对 <$ 区分精神分裂症和双相障碍的最重要的参数是病程和疾病结局 但是甚至是那些单独进行的 与同伴和学生一起进行的研究也发现有 大量的令人忧虑的 病例具有与他们的诊断相反的病程和预后 此外 在观察那些病程长于一年的患者时 我们认识到精神分裂症 躁狂 忧郁症 分裂性抑郁和分裂性躁狂的发作以及其它的精神病的发作之间都可能互相转变 最近 年的临床研究和最近 9 几十年的遗传学研究明显指出 在 精神分裂症 和 双相障碍 此二种原型之间并没有鸿沟 而是互相连接和重叠的 也有很多研究做了许多努力去识别这些重叠并创造了如此多的概念 例如 分裂情感性障碍 ( - /EE$ 环性精神病 非典型精神 病 反应性精神病 " 急性短暂 性精神障碍等 不论这些概念的可靠性和有效性如何 所有这些都反映了临床现实 全世界有大量的患者在被这些无法分类的临床现实所困扰 这些临床现实真正的促使我们采取不那么教条的方式去思维 而不是袖手旁观 这就是,$5 和 # 在他们的文章中所做的 他们不仅考虑到了临床 也考虑到了科学现实并尽力去排除疾病分类学的干扰因素 他们的结论 我们现在已经有大量的研究数据与二分法相矛盾 且我们现在有强有力的工具让我们能开发一个更具有临床实用性的生物学有效性的分类框架 基本上是正确的 但我们也不得不警惕 我的观点与,$5 和 # 的结论相一致 甚至是原型也是不能被生物学和遗传学上所确定的 精神分裂症 和 双相障碍 原型在 生物学上的纯度是不清楚的 但是由,$5 和 # 证实的整体分类范畴和现有的操作性诊断分类方法的局限性却是有确实证据的 翻译 杨? 琴 参考文献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当原有模式开始衰落 -. /+ 1$/&$& &%& &,,%/ $ 7( 4?? 毫不奇怪,$5 和 # 以 < 所提到的科学理论构 想开始他们令人信服且发人深省的分析 并提出关于将来的重症 精神疾病的精神科分类的先见之明 事实上 让人印象深刻的

34 二分法 观点 包括临床上明显独立的精神分裂症和双相障碍 已经存在了几乎一个世纪 另一方面 有证据显示 1! 和 1!6 已经为证实作者的观点做了很多努力 研究的进程 尤其是分子遗传学已经开辟了分类学发展的新阶段 对作者来说 分类应该提供明确的有效性 应该使我们能识别出参与疾病病理过程的生物学系统 从理论和教育方面 精神疾病诊断领域都是争论最活跃和最多的领域之一 可以预见这些仍将持续几年甚至几十年 与病因学研究不充分对应的是现象学的不充分 范畴与维度的论战在一些领域非常激烈 这些领域包括术语的模糊不清 临床范围中的灰色地带或者由于人口统计变异 发育周期 共病和文化差异导致的冲击 当今 以 1!6 为界 目前还没有关于维度的观点将取胜的疑问 而且遗传学概念将受到更大的冲击 然而 在一些观点例如多轴诊断中 躯体状况 残疾 生活质量或者社会文化环境都将不得不被考虑进来 因此 一个纯粹的神经生物学方法对精神疾病诊断是不完全的 患有精神疾病的人的复杂性远远超过了临床医生和研究者期盼的高度 研究者们提示家系 双生子连锁和关联研究已经证实了二分法分类标准的缺陷 双相障碍和精神分裂症是一个谱系的双组分 可以被基因 位点和单体型的研究所描绘 这些基因编码特殊的易感性或者可以解释独特的临床特征 争论的一个很大的部分在于在许多患者中存在 混合特征 多药联合治疗 不仅在重性精神疾病而且在所有的精神疾病状态的治疗中都存在 这是一个目前值得更多研究的现象,$ 5 和 # 并没有提议所有的这类精神疾病状态而不仅仅是 重性 精神障碍 都应该有 混合 的空间 这也是他们的工作最吸引人的地方之一 精神疾病分类学中的分裂情感性障碍最早是由美国人提出来的 它大胆的打破了被 +$ 所发起的 <$ 思想永垂不朽的等级分类原则 之后 分裂情感性障碍是进行精神疾病分类诊断学试验的一个生动的例子 而甚至是,$5 和 # 也在质疑其是否作为一个有效的诊断上有价值的单元 他们主张一个好的检测临床意义的现象学方法不仅可以证明这些术语应用的意义 而且可以证明这些概念的有效性 这超越了在确定精神分裂症诊断时作为排除项目的抑郁状态的 心境不协调性妄想 模型 " 或者可以被双相心境障碍背景所 解释 的心境不协调模型 然而 一些人仍然宁可抱有这样的观点 那就是分裂情感性障碍代表一些 异质性中间型的集合 这可能是一种渴望的思考方式 把它作为一个 终生的诊断 尤其是考虑到其众所周知的不稳定性时 我们都希望,$5 和 # 假设的新的精神疾病分类方法可以拥有所有这些优点 很有可能他们同意一些概念例如内表型的重现 9 更确确地说 他们同意谱系 综合征或者维度这些概念 同样 在他们应用描述性分类方法去发展他们的双相情感障碍维度量表 $/1$$ 1 11 时 也认识到了这种方法的价值 从 仅仅不同于 出发到最严重的精神病学图像 这样思考一个行为的连续谱系听起来不是更有概念性和临床实用性吗 本质上 那是一个 $ 的方法 ( 与 < 的生存或者死亡的模式相反 这种折衷主义的观点和 拆解疾病的生物学基础 一起告诉我们 就像,$5 和 # 在他们的文章中所陈述的 我们应该接受可能存在不与生物学基础相关的 综合征 而且也有一些使连续性更有概念性的症状 既有的模式会死亡 但他们的死亡并不是急性的 他们在逐渐衰落 这是一个长时间的 一步一步的过程 涵盖性 平衡和和谐是一个好的精神疾病 和医疗 诊断的本质成分 临床使用性不仅要求有生物学有效性 从 < 的研究中 我们学习到遗传表达可能被外界因素例如心理治疗所改变 从 )-$% 的研 究中我们知道 对生物学知道的越多 我们越有希望采取更多特异的非生物学的干预方法 从 <$ 的研究中 我们知道有一些所谓 兼可的解释 而从 $ 的研究中我们知道 远离教条的关于真相的后续研究 是达到个人和集体自由的唯一保证 翻译 杨? 琴 参考文献 *< *$$//$ *,% 4$& /,% $ (* *</$1+ ;$ %$1 * $$ %/$1!6*% $ &$ * *< +*:/& * +&$& ( ( (! * "*%*;! /: /$$ $ / /$$* $$ % * / :/ $$* $ $%$ ((!(* *550*$ $ /-$$$ -& 1! 6* +, &$ (( ' 世界精神病学 年 月

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