CENTERS FOR DISEASE CONTROL 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 目 錄 台灣神經學學會庫賈氏病工作小組人員名單 1-3 前言 國內外歷史沿革 4-16 導言庫賈氏病病名歷史庫賈氏病歷史分期牛隻海綿樣腦症與新型庫賈氏病國內對於庫賈氏病的監測 庫賈氏

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1 防疫學苑系列 007 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 Creutzfeldt-Jakob Disease and Other Human Transmissible Spongiform Encephalophathies-Guideline on Patient Management and Infection Control. 行政院衛生署疾病管制局臺灣神經學學會庫賈氏病工作小組 編輯 行政院衛生署疾病管制局出版二 八年五月

2 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 目 錄 台灣神經學學會庫賈氏病工作小組人員名單 1-3 前言 國內外歷史沿革 4-16 導言庫賈氏病病名歷史庫賈氏病歷史分期牛隻海綿樣腦症與新型庫賈氏病國內對於庫賈氏病的監測 庫賈氏病之診斷 17 庫賈氏病 (Creutzfeldt-Jakob disease, CJD) 病例定義 確定性病例臨床診斷標準庫賈氏病神經病理學與分子生物診斷標準 庫賈氏病與新型庫賈氏病自然病程 自然病程庫賈氏病與新型庫賈氏病自然病程之比較 庫賈氏病與其他傳播性海綿樣腦症病人之危險群分類 23 高危險群病人低危險性病人 庫賈氏病之傳播途徑 傳播途徑垂直與水平傳播醫源性傳播職業性傳播動物傳播 庫賈氏病人及其他人類傳播性海綿樣腦症組織體液之感染力評測 組織體液之感染力評測表 1. 人體組織感染性的分類 新型庫賈氏病 (vcjd) 與食品衛生之關連 新型庫賈氏病 (vcjd) 與牛海綿狀腦病 (BSE) 之關連 BSE 與食品衛生之關連 庫賈氏病致病原消毒方法 消毒方法器械的消毒工作面的消毒廢棄物的消毒和被污染的廢棄物人員在消毒過程的防護消毒的危險性分類表 2. 不同危險性分類的消毒等級庫賈氏病的消毒過程

3 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 庫賈氏病病人外科手術 牙科處置或生產之感染防範指引 表 3. 外科手術的防護外科器械的處理表 4. 清潔器械及環境的通則器械的銷毀隔離麻醉懷孕及生產牙科處置表 5: 大型牙科處置選擇的防護措施 : 摘要與結論 庫賈氏病或疑似庫賈氏病死亡個案解剖作業參考手冊 前言解剖行政程序解剖地點評估解剖室佈置解剖器械解剖作業人力解剖作業個人防護裝備解剖應注意事項消毒方法組織病理檢查電子顯徵鏡檢查庫賈氏病的消毒方法生物材料管理檢體外送國外檢驗辦法危機處理 庫賈氏病及海綿樣腦症醫護人員預防感染指引 病人入院醫護人員防護事項環境防護要點廢棄物器物處理要點屍體處理病患與家屬出院衛教經針刺 ( 割 ) 傷或黏膜接觸感染源的處理措施結論 庫賈氏病病人醫院 居家照護與安養機構感染控制指引 醫療及衛生人員的職責庫賈氏病危險群者之責任病人照護心理表徵隱私性外傷導致的生物污染住院 / 養護 / 居家照顧需知高危險病人的常規照顧建議低危險群病人之常規照顧建議 庫賈氏病及海綿樣腦症病人廢棄物的處理 67-68

4 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 庫賈氏病及海綿樣腦症病人死亡後的處理 病人死亡後的處理及防護措施死亡後的檢查國際與國內屍體的運送一般性的措施浸香葬禮與火化土葬捐贈屍體供教學用途 捐血與庫賈氏病 血液的感染力庫賈氏病有關血液感染之文獻考證世界各國對防範庫賈氏病之捐血規範本國之捐血規範及建議 庫賈氏病的治療曙光 普利昂蛋白的生物行為庫賈氏病的臨床藥物試驗結論 庫賈氏病的告知義務與知情同意 病患同意權 決定醫療的權力知情同意成立的條件病患之同意權醫師的告知義務的臨床實務醫師的告知義務醫療機構的告知義務告知義務的內容告知義務的範圍告知義務的當事人醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則手術同意書的法律效力 面對媒體 醫療人員或病家與媒體相處新聞倫理與自律醫療媒體倫理瞭解媒體的類型與性質庫賈氏病新聞事件緊急因應小組運作流程 庫賈氏病及其他傳播性海綿樣腦症病人病例通報系統 目標通報標準通報流程病例調查與研判資料彙整 分析與發佈 附錄一 給通報醫師信函 附錄二 庫賈氏病病例通報流程與相關表格附錄三 庫賈氏病病例通報表附錄四 庫賈氏病病例複檢表

5 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 台灣神經學學會庫賈氏病工作小組人員名單 姓名 現 職 召集人 陳順勝 高雄長庚醫院副院長 神經內科教授 研究人員 曹汶龍 慈濟醫院神經科主治醫師 研究人員 張楊全 台大醫院神經科教授 研究人員 劉景寬 高雄醫學大學附設醫院副院長 神經學學會理事長 研究人員 吳進安 台北榮總神經內科主任 研究人員 邱浩彰 新光醫院副院長 神經內科教授 研究人員 洪慶章 台大醫院神經外科教授 研究人員 呂建榮 恩主公醫院神經科主治醫師 研究人員 鄧樂明 羅東博愛醫院高級顧問 研究人員 白明奇 成大醫院神經部行為神經科主任 研究人員 賴向榮 高雄長庚神經內科系癲癇科主任 研究人員 潘至信 法醫研究所副研究員 研究人員 陳榮基 恩主公醫院神經科主治醫師 研究人員 劉秀枝 台北榮民總醫院神經科教授 研究人員 高怡芬 高雄長庚醫院神經內科主治醫師 研究人員 謝玲玲 長庚大學醫學院公共衛生暨寄生蟲學科系主任 教授 研究人員 盧成憲 高雄長庚醫院神經內科系肌病科主任 研究人員 江明珠 高雄長庚醫院護理部督導 研究人員 李進成 新光醫院病理檢驗科主任 研究人員 徐偉成 中國醫藥大學附設醫院神經部主治醫師 研究人員 劉建衛 高雄長庚醫院感染科主任 研究人員 呂鎮中 高雄長庚醫院神經放射科主治醫師 研究人員 李淑慧 農委會家畜衛生試驗所疫學研究組組長

6 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 前 言 陳順勝 庫賈氏病 (Creutzfeldt-Jakob disease) 約在 1920 年代初期首先被報告, 為一種相當罕見的疾病, 發生率約為每百萬人口 0.5~1 名病例 此病在神經病理學上有個特點, 即大腦皮質產生空洞狀退化, 使大腦組織呈現海綿狀, 又稱海綿樣腦症 (spongiform encephalopathy,se) 若將患者的腦組織接種於實驗動物大 腦中, 經過一段潛伏期也會造成該實驗動物發病, 因而稱為傳播性海綿樣腦症 (transmissible spongiform encephalopathy,tse) 醫界在早期咸認此病是由慢性病毒所致 然而近年 來的研究, 已瞭解此病是由一種變性蛋白質在大腦組織逐漸堆積, 而造成神經細胞死亡 所致 即此病並非病毒感染引起, 而是由一種具感染性的變性蛋白質 PrP SC (scrapie Prion Protein), 會將神經細胞內正常的蛋白質 PrP C (Cellular Prion Protein) 轉化成 PrP SC, 且以等比級數的速度累積在神經細胞內, 終使腦組織變成海綿樣 此些 TSE 疾病又統稱為普利昂病 (Prion disease), 英文 Prion 取意於感染性蛋白 (Infectious Protein) 所有型式的 TSE 在實驗上皆是可傳染的 此病在病發初期, 包括記憶力衰退 行為異常 步態不穩及類似失智症狀等等 隨著病程進展, 除了上述症狀會逐漸惡化外, 患者的四肢與軀幹會有劇烈之抽動 ( 肌躍症 ), 此外視力模糊 肢體無力 麻木感 癲癇也可發生, 在末期則以嚴重失智為主 此病的診斷由神經科專科醫師依患者之臨床症狀和腦脊髓液檢驗, 配合腦電圖 電腦斷層攝影等檢查可知, 確定診斷需靠腦部切片, 但臨床醫師因擔心在切片過程中可能造成病原蛋白質經開刀器械感染給其他病患, 故多在患者死亡後才做腦部解剖確定診斷 此病在病發後病程極快, 大部份患者在症狀開始後幾個月至一年內死亡, 而不像 失智症 可以一拖數年 庫賈氏病無論如何皆會致死, 且至目前為止沒有治療的方法 庫賈氏病病因有四個模式 :(1) 散發性 : 根據文獻得知, 偶發性的發生率約百萬分之一 ;(2) 遺傳性 : 此病有部份 ( 約 10%~15%) 為家族顯性遺傳, 此乃因上述 PrP 蛋白質之基因發生不同的突變所致, 目前研究証實有數個突變基因與此種變性蛋白質有關 ;(3) 醫源性 : 由於各種醫療行為所造成的感染 ;(4) 新類型庫賈氏病 (new variant CJD, v-cjd):1996 年英國報告發生於年輕人之庫賈氏病, 其潛伏期較短, 可能與牛隻的 TSE 有關 醫源性庫賈氏病, 由各種醫療行為所造成的感染, 從 1974 年第一例因眼角膜移植而被

7 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 感染的報告後, 也陸續報導因腦部手術 器械污染 腦電極植入 硬腦膜移植 性荷爾蒙刺激素注射 等而感染此病之情形 其中報導最多的是在注射萃取自人類屍體之腦下垂體荷爾蒙後發病的個案, 目前歐美澳等國已有 197 例以上的病例報告 其潛伏期較長, 平均在 10 年左右 ; 國內尚未証明有醫源性感染病例 至於新類型庫賈氏病, 需先瞭解牛隻的傳播性海綿樣腦症 ( 狂牛症 ) 的病理與人類庫賈氏病類似, 即大腦皮質產生空泡狀退化, 神經細胞壞死和星狀細胞增生使大腦組織呈海綿狀, 這與人類的庫賈氏病極為類似 病牛的行為類似人類庫賈氏病, 對一些聲音與刺激特別敏感, 走路不穩, 肩部 頸部 四肢會有肌躍現象, 腦電圖在枕部有高振幅的慢波 狂牛症是 1985 年於英國新發現的疾病, 因為當地使用羊骨磨成的粉做為牛隻的飼料, 有些羊感染了變性蛋白質 PrP SC, 而加工時又簡化流程, 這些吃了受污染飼料的牛就爆發了流行性的狂牛症 在 1996 年 4 月英國首次於 Lancet 雜誌發表新類型庫賈氏病 10 名病例, 並指出此病的發生可能與牛海綿樣腦症 (Bovine Spongiform Encephalopathies, BSE) 有關後, 引發各國對歐洲進口牛肉的安全性產生疑慮, 但近幾年狂牛症已經不僅限於歐洲國家 2003 年 12 月, 美國農業部證實在華盛頓州爆發狂牛症疫情,2006 年 3 月又證實發現第三起 ; 鄰近的日本官方在 2006 年 12 月都證實死於狂牛症的牛隻已有 30 例 此一連串的狂牛病潮在肉品市場引起極大的衝擊, 除了控制牛肉的進口外, 也讓世界各國十分重視 CJD( 特別是 vcjd) 的發生情形 目前已知道這種具感染性的變性蛋白, 在人可引起庫賈氏病 Kuru 症 ( 早期新幾內亞部落因吃親友屍體的習俗而感染 ), 動物則在牛 ( 狂牛症 ) 羊( 羊搔癢症 ) 老鼠皆有類似的疾病, 傳染的方式一般是同種的動物才相互傳染, 例如人可傳染給人 ; 實驗上, 人的病亦可傳染給老鼠, 目前尚無由動物直接傳染給人的報告, 不過由羊傳給牛這樣跨越物種的感染在動物間是首次, 這就令人擔心是否也會由動物將這種蛋白傳染給人, 這也就是我們要限制疫區牛肉進口之原因 WHO 於 1996 年 4 月呼籲世界各國應針對庫賈氏病進行監視, 並建議各國採行歐盟所使用的問卷調查法, 以利國際間比較 目前已正式進行監視的國家包括 : 英國 美國 法國 德國 義大利 荷蘭 澳洲 日本及我國等, 至 2007 年 7 月為止, 英國已發現 163 名新類型庫賈氏病病例, 至少 158 病例死亡 另在法國也曾發現 22 名新類型病例, 於 2001 年六月香港發現了第一名亞洲之新類型庫賈氏病病人, 因在英國住過數年, 懷疑是境外移入之病患 台灣與英國民間來往密切, 也不能排除出現新類型庫賈氏病之潛在可能 不幸的是日本官方至今已證實 30 例狂牛症, 美國也發表第三例狂牛症

8 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 國內外歷史沿革 導言 呂建榮 陳順勝 庫賈氏病 (Creutzfeldt-Jacob Disease, CJD) 在 1920 年代被發現, 為一種罕見的疾病, 發生率約為每百萬人口 0.5~1 名病例 自 1996 年英國首次發表新類型庫賈氏病 (new variant CJD, vcjd) 的病例, 並指出此病的發生可能與牛海綿樣腦症有關, 各國開始重視 CJD 的發生 WHO 也於 1996 年呼籲世界各國應針對 CJD 進行監視 目前已正式進行監視的 國家包括英國 法國 德國 義大利 荷蘭 澳洲 日本及我國 由於動物及人類傳播性海 棉樣腦症可經由疾病腦組織萃取物的注射傳播給其它動物的大腦, 因而幾十年來被視為是一 種慢病毒感染的結果 但研究首先證明羊搔癢病的大腦經紫外線或離子放射線處理後仍具有 傳播性, 因而確立其致病物質不含核酸 而不具 DNA 及 RNA 之傳播性物質應該不是濾過性 病毒或目前已知的其他生物質 美國舊金山大學 (UCSF) 的 Stanley B. Prusiner 從 1974 年開始純化羊搔癢病腦的傳 播物質, 而於 1982 年純化成功,1984 年正式發表 Prions Prions 原意為蛋白感染性粒子 (proteinaceous infectious particles), 被證明是可以遺傳或傳播這些傳播性海棉樣腦症的 蛋白物質 在 1984 年證明其一端有 15 個胺基酸並確知其排序, 而後設計出分子探針偵測動 物細胞是否攜帶 PrP 基因, 並成功的找到這個基因 在當時發覺所有動物染色體上的 PrP 基 因, 可製造 PrP 但不會致病, 因而假設 PrP 有兩種 後來證明正常的 PrP 可由細胞內的酵素 代謝, 稱為酵素敏感蛋白 (Protease-sensitive PrP), 而另一種致病的 PrP, 包括 PrP SC, 皆為酵素阻抗蛋白 (Protease-resistant PrP) 1986 年起經由遺傳性人類傳播性海棉樣腦 症庫賈氏病 (Creutzfeldt-Jakob disease,cjd) 提供 PrP 基因研究之機會, 在 1988 年這從 Gerstmann-Strarssler-Scheinker 病病人身上成功地選殖 (clones) 出 PrP 的基因 (gene) 在過去數年來, 在遺傳性普利昂病的家屬中已發現 18 種突變, 其中 5 種已證明其基因關連 性 目前也已成功地改變小鼠的基因, 使它們攜帶突變的 PrP SC 基因, 且可傳播普利昂疾 病 PrP 轉變為 PrP SC, 在同種不同部位 或不同種動物可能產生不同之影響, 因而從 1980

9 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 年代起大家重新思考種族屏障 (species barrier) 的問題 因為種族屏障可以解釋為何一種動物的異常 PrP 較難引起另一種系動物之普利昂疾病, 特別在英國發表流行性狂牛症後, 此問題顯得極有興趣 種族屏障是 60 年代 Pattison 研究羊搔癢病很難傳播給囓齒動物而發現的 最近在 Prusiner 的實驗研究也證明小鼠與 hamster 在 254 之 16 codons 之 PrP 也不同, 正常小鼠接種 hamster 之異常 PrP 很難得病, 但 transgenic 小鼠則會得普利昂病 進一步實驗研究證實所謂種族屏障主要為 PrP 之胺基酸排列,PrP SC 分子排列越像宿主之 PrP 排列者, 越易得到普利昂病, 反之則較難 因為牛的 PrP 與人的分子差很多, 至少 30 個位置有異, 因而牛傳播給人應該是較難的 當然有些異常 PrP 分子的位置, 可能較易打破種族屏障則為人畜共通傳播提供另一可能之解釋 庫賈氏病病名歷史 這一類的病, 有人稱之為傳染性海綿樣腦症, 曾經在人類身上發生過三次大流行, 也讓研究它的學者, 先後抱走兩座諾貝爾獎 在 1913 年, 28 歲德國的 Creutzfeldt 在老師 Alzheimer 的指導之下, 研究一個前所未見, 而且很不尋常的案例 病人是一位 22 歲的女性, 在她 16 歲時, 曾因為步態不穩來找過 Alzheimer 看病 病人的母親在 56 歲時不知道什麼原因去世了, 而兄弟姊妹之中有兩位罹有智能不足 病人的症狀包括顫抖, 肌肉強直痙攣 (spasticity), 錐體束症候, 而且很快地變得走路愈來愈不穩, 並有失智的現象 之後出現的症狀還包括眼震 身體僵硬 (rigidity) 肌躍症, 及不能講話等情況 在發病 12 個月之後, 病人因癲癇重積狀態而死 當時,Creutzfeldt 在其報告之中, 並未提及腦中是否有空泡或是海綿狀病變 因為戰爭之故, 這個案例一直到 1920 年, 經過 Alzheimer 的許可之後才發表 在 1921 年,37 歲的 Jakob 也發表了 4 個他在漢堡大學所見的案例 前 3 個案例,Jakob 稱之為 spastic pseudosclerosis, disseminated encephalomyelopathy" 文中他提到先前別人所報告過的類似個案, 特別是 Creutzfeldt 的案例 Jakob 的第 4 個案例, 他則稱之為 resembling pseudosclerosis" Jakob 當時有機會審視 Creutzfeldt 的病理切片, 而且也取得 Creutzfeldt 論文的抽印本, 他認為 Creutzfeldt 病人的病理變化和他的四位病人的病變很類似, 所以他將這一些病人歸成一類, 稱之為 spastic pseudosclerosis, 然而 Creutzfeldt 卻不喜歡這個病名 在 Jakob 的研究成果中, 有一些腦子的病理切片留給後人, 繼續供作研究的材料, 所得的病理報告, 則由 Jakob 的學生 Kirschbaum 發表 其中有一位 44 歲的男性病人, 名叫 Paul Bacher, 他的外祖母及外祖母的八位兄弟姊妹都死於不明原因的腦部疾病 後

10 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 來, 病人的妹妹也死了 Bacher 及其妹妹的病理變化, 呈現海綿狀的典型病變 Bacher 的兩個小孩也有同樣的腦病變 由此可知, 這類的疾病除了有偶發型之外, 也還有顯性遺傳的型式 Brown 在 1994 年, 從切片上取得 DNA, 利用 PCR 的技術, 找到 PRNP 基因上的突變, 更確定了家族性賈庫氏病的診斷 起初, 學者對於庫賈氏病的看法, 把它當成是一群不明原因的早老性失智症, 這樣的看法, 一直持續數十年 到了 1954 年, 由 Jones 和 Nevin 報告二位病患的臨床症狀, 病理變化, 及腦電圖的表現之後, 使得愈來愈多的學者注意到這類病人的腦電圖變化 診斷上雖已出現典範, 但是對疾病的了解依然有限 1965 年,Brownell 及 Oppenheimer 認為庫賈氏病病 (CJD) 應為獨立成為一個疾病的類型 1996 年在台灣衛生署檢疫總所召開的庫賈氏病工作會議中, 經討論接受將 CJD 譯為庫賈氏病之建議 庫賈氏病歷史分期 近百年來, 對傳染性海綿樣腦症的研究, 大致上可以分成三個時期 : 從二十世紀初期對羊搔癢症 (scrapie) 的研究, 到中葉時 Gajdusek 對 kuru 症的觀察及實驗, 這一段時期是以慢性病毒感染為其主要的學說 一直到 1982 年,Prusiner 純化出致病的蛋白質, 並提出了普利昂的理論, 從此疾病的研究進入了另一個新紀元 由於 Prusiner 以及相關學者的努力, 讓我們了解了 PrP 的蛋白質及基因結構 然而, 對正常 PrP C 的功能及 PrP SC 何以致病, 則一直沒有答案 Bueler 及 Weissmann 為了挑戰普利昂的理論, 在 1992 年做出了一種將 Prnp 基因 knock-out 的小鼠, 可以說是研究史上的另一個轉捩點 ; 他們實驗的結果, 雖未能推翻普利昂的假說, 但其技術卻造成很大的影響, 讓我們有機會一窺正常的 PrP C 在動物體內的一些功能 第一階段 : 慢性感染學說 率先奪得一座諾貝爾獎的人是 Gajdusek 據說 Gajdusek 很聰明, 而且極富有語言的 天賦, 可以用六種語言來向人闡述他的想法 他從 1956 年開始研究 Kuru 症, 那時候他才 33

11 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 歲 Kuru 是一種怪病, 流行在巴布亞新幾內亞的富雷族 (Fore) 人身上 Kuru 是富雷土著的一句土話, 是身體會顫抖的意思 得了 Kuru 症的病人, 除了身體會出現這種不自主的顫抖之外, 還會目光呆滯, 並有走路不穩, 手腳動作不靈活等情況, 病況會逐漸加重而終致死亡 Gajdusek 本人是一位小兒科醫生, 也是一位病毒學的專家, 他有一次在新幾內亞旅行時得知了這種怪病, 因而引起他對這個疾病的興趣 在美國國家衛生研究院 (NIH) 及內科協會的資助之下,Gajdusek 到了新幾內亞和 Zigas 一起研究 Kuru 這個怪病, 而於 1957 年 11 月 4 日發表了他們的第一篇報告, 他們在報告中說 :Kuru 的病因仍未知 不過從富雷族人的飲食或文化方面, 都沒有證據顯示這些環境因素會導致 Kuru 症的發生 Gajdusek 從高度的家族性相關, 及家族中病患的死亡年紀相近, 因而高度懷疑 kuru 症是遺傳因素所造成 這個結論聽起來合理, 但是不能圓滿地解釋 kuru 症的特殊的年齡及性別的分布 ( 如果是小孩的病患, 則男女比例差不多 ; 如果是大人生病, 幾乎都是女性 ) 所以很多人批評 Gajdusek 的說法, 也有不少人提出其他的可能病因 其後幾年,Gajdusek 也嘗試找尋是否有什麼毒素或有毒的金屬會導致 Kuru 症, 他們也把 Kuru 病人的腦及其他組織接種到動物的腦子裡, 但是都沒有斬獲 至此,Gajdusek 仍不相信 Kuru 症是一種傳染病 然而重大的進展竟是來自一個偶然的情況, 而這個偶然的情況與羊搔癢症有關 有位從美國到英國研究羊搔癢症的神經病理學者 William Hadlow, 在 1959 年 6 月 28 日與一位來自美國的寄生蟲學者叫 William Jellison 一起共進晚餐 在晚宴時 William Jellison 提到在倫敦的 Wellcome 醫學博物館正在展出一個澳洲土著的腦子的病理切片, 建議 William Hadlow 要去看 五天之後,William Hadlow 真的去看展覽, 在那裡他看到了很多張 Kuru 症的病人的腦子的顯微照片 他赫然發現, 這種病人腦子裡的病理變化, 竟然和他研究的羊隻搔癢症的腦子的變化十分類似, 兩者的神經組織都呈現空泡 他認為, 這種相似不是偶然, 兩者在流行病學 臨床症狀及病理變化上的相似之處不該忽視 William Hadlow 頓時領悟到這種病理變化並不是罹患搔癢症的羊隻所特有, 至少在 kuru 症的病人的腦子就可以找到相似的變化 於是他在 1959 年 7 月 18 日寫了一封信到 Lancet, 而在 9 月 5 日登出一篇名為 Kuru and Scrapie 的文章 在文章中他比較了 Kuru 症及羊隻的搔癢症, 也提到他在當時對搔癢症的研究經驗 搔癢症在當時已經可以由實驗接種到動物身上而產生病症, 但是有一個很奇怪的現象, 就是接種到動物身上至少都要 3 個半月之後才會發病, 有些動物甚至要長達 30 個月才會出現症狀 基於這些動物實驗的經驗,William Hadlow 建議對 Kuru 也該進行類似的實驗 他也將這封信在寄到 Lancet 的數天之後寄給了 Gajdusek, 希望能引起 Gajdusek 的興趣 然而自負的 Gajdusek 當時並不重視 William Hadlow 的來信, 因為 Gajdusek 自己也做過動物接

12 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 種的實驗, 可是一直都沒有成功, 所以他一直不認為 Kuru 症是一種傳染病 他們這一群研究 Kuru 症的學者, 直到 1964 年, 還共同發表文章說明他們無法從 Kuru 症的病患身上找到傳染原 然而不久之後,1966 年他們成功地將 Kuru 接種到黑猩猩身上, 又在 1968 年將庫賈氏病 (Creutzfeldt-Jakob disease, CJD) 接種到動物身上, 至此傳染的學說才告確立 為什麼有這樣的逆轉?Gajdusek 事後向友人表示,William Hadlow 的來信, 讓他不得不重新思考傳染的可能性 因為這一系列的研究, 證實了所謂的慢性病毒 (slow virus) 的想法, 改變了傳統對傳染病的觀念, 所以 Gajdusek 在 1976 年與研究澳洲抗原的 Blumberg 一起分享當年的諾貝爾獎 慢性感染 ( slow infection) Gajdusek 並不是第一個提出慢性感染的觀念的人 早在 1913 年研究羊搔癢症的一位學者叫 Stockman 就提出這個觀念 ; 到 1932 年時, 又有學者提出來 ; 到 1950 年經 Wilson 證實, 其後由 Sigurdsson 提出一套正式的理論 這位學者曾在冰島研究過三種發生在綿羊身上的疾病 (maedi, visna 及 rida), 而且在 1954 年發表文章來定義所謂的慢性感染, 他認為應要有三個要項 : 第一, 從感染到發病的潛伏期很長, 可以長達數個月到數年之久 ; 第二, 在症狀出現之後, 接下來的症程也會拖很久, 通常會導致很嚴重的病況或甚至死亡 ; 第三, 只有在同種的生物間才會傳染, 而且在身體內只感染某一種器官或組織 以現今的發現來審視 Sigurdsson 所提出的診斷要項, 第三點應該得做一些修正 即使如此, 他們仍是一群先知 這篇文章, 被刊登在獸醫界的重要期刊上, 但並沒有引起醫學界太多的重視 研究 Kuru 症的學者, 就連 William Hadlow 也沒有注意到這篇文章 Sigurdsson 雖然有這麼重要的發現及創見, 但英年早逝, 在 1959 年時就因為腎臟的腫瘤而逝世, 沒能得到諾貝爾獎 第二階段 :Prusiner 與普利昂學說 另一位諾貝爾獎的得主 Prusiner, 他就是普利昂學說的創始者 1972 年, 當他還是加州大學舊金山分校醫院的神經科住院醫師時, 曾照顧過一位庫賈氏病的病人, 這位病人後來不幸去世了, 卻引起他研究這個疾病的興趣 從文獻中 Prusiner 得知羊隻的搔癢症, 人類的庫賈氏病及 Kuru 症都可以由罹病的腦組織之萃取物傳染給健康的動物, 而其病原可能是一種慢性病毒, 然而一直到那時候都沒有人找到這種病毒 Prusiner 在查閱文獻的過程之中, 偶然發現一篇由倫敦 Hammersmith 一位名叫 Alper 的醫師所發表的文章, 在文章中她提到將搔癢症的羊隻的腦萃取物, 經過放射線或紫外線的照

13 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 射之後, 破壞了核酸, 理應讓這些物質喪失傳染性 然而, 那些罹病的腦的萃取物, 在經過上述方法處理之後, 依然具有傳染力 所以 Alper 推測, 羊搔癢症的病原, 可能不具有核酸的成份 也就是說, 病原不是病毒或細菌 ; 但問題是, 不是病毒, 不是細菌, 那又會是什麼?Prusiner 在 1974 年有了自己的實驗室之後, 就開始嘗試純化出搔癢症的羊腦內的傳染物質 早期的研究結果, 雖然一直失敗, 沒能找出病原, 但 Prusiner 的發現和 Alper 一樣, 這病原應該不含核酸 但是如果將腦萃取液經過蛋白質的變性處理之後, 卻可以降低傳染性, 於是他們就臆測這個病原的主要成份應該是蛋白質,Prusiner 就將這種病原稱之為普利昂 (Prion), 意思是 Proteinaceous infectious particles( 感染性蛋白粒子 ) Prusiner 在 1982 年純化出導致搔癢症的蛋白質, 並稱此蛋白質為 PrP, 就是 prion protein 的意思 在找到了 PrP 之後, 接下來的問題就是 : 製造 PrP 的基因是在什麼地方呢? 是 PrP 將一段 DNA 帶入了細胞內, 或是 PrP 的基因本來就存在於細胞之中?Prusiner 於是與 California Institute of Technology 的 Hood 合作, 先辨認出位於 PrP 蛋白一端的 15 個胺基酸的序列, 然後根據這一段胺基酸序列做出一個探針 (probe) 利用這個探針, 讓蘇黎士大學 Charles Weissmann 實驗室裡的 Oesch 發現在倉鼠 (hamster) 的細胞中含有 PrP 基因 也差不多在那個時候, 在 NIH Rocky Mountain 實驗室裡的 Cheseboro 也做出他自己的探針, 並且利用他自己的探針證實在老鼠的細胞裡也有 PrP 基因 利用這種方法, 證實在哺乳動物的細胞內都存有 PrP 基因 而更重要的是, 這些動物卻沒有生病 至此,Prusiner 似乎犯了一個不小的錯誤, 他以前以為是病原的 PrP, 似乎和普利昂疾病沒有什麼關係 接下來怎麼辦, 明明找到 PrP, 為什麼又和疾病沒有相關呢?Prusiner 臆測 PrP 可能有兩種型式 : 一種會致病, 而另外一種不會 後來他發現了一項很重要的線索來證明他的想法 : 罹患搔癢症的病羊身上的 PrP 不會被 Protease 分解 因為在細胞內的大多數的蛋白質都很容易被分解, 所以 Prusiner 就假設正常的 PrP 較易被分解掉 在他的實驗室裡有一位叫 Barry 的學者, 果真找出了這種會被 Protease 分解掉的 PrP 於是 Prusiner 將正常 PrP 蛋白質稱作 Cellular PrP (PrP C ) 而將會傳染疾病的 PrP, 也就是不會被 Protease 分解的 PrP 稱作 Scrapie PrP (PrP SC ) 現在 PrP SC 這個名詞, 就用以表示會造成人類或是動物的普利昂疾病的 PrP 一開始 Prusiner 想直接由 PrP 基因做出 PrP, 然後再將製造出來的 PrP 打到動物的體內 如果在注射之後動物會發病, 那就表示 PrP 可以傳染疾病 然而, 在 1986 年時, 他們就發現這樣的計劃不可行 第一, 是因為很難誘發 PrP 的基因去產生大量的 PrP 第二, 則是做出來的 PrP 都是正常的 PrP Prusiner 不得不改用其他的方式來證明 PrP 在沒有核酸的情況下也

14 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 10 可以傳播疾病 他們從家族性的普利昂疾病著手研究 在人類身上, 有一些普利昂疾病具有家族性 在 1988 年,Prusiner 和他的同事 Hsiao 一起合作, 從一個 Gerstmann-Straussler- Scheink (GSS) 症的病人身上 clone 出一段 PrP 的基因, 然後和正常人的 PrP 基因做比較, 相較之下, 發現了一個點突變 (point mutation) 而這個點突變, 會改變 codon102 的遺傳訊息, 而將 PrP 蛋白質上的一個 proline 變成 leucine 之後再藉由倫敦 Northwick Park 醫院的 Crow 及紐約市 Columbia 大學裡的 Ott 等人的協助, 從很多 GSS 的病人身上的 PrP 基因中, 都能找到相同的點突變 由於疾病及基因突變之間有很強的關連性, 讓 Prusiner 證實了基因突變是病因 而這些發現也佐證致病的 PrP 基因原本就存在於細胞之中, 並不是 PrP 將一段核酸帶入細胞之後才致病 現在他們也可以利用基因轉殖的技術, 來證明 PrP 是傳染的唯一要素 Prusiner 的想法是 : 倘若這些具有突變基因的老鼠會自己發病, 而且罹病的腦組織又可以傳染, 讓其他正常的動物也發病的話, 那麼他就有證據證明由突變的基因所做出來的蛋白質是傳播疾病的唯一要素 Prusiner 於是和他實驗室裡的同仁 Hsiao, Darlene Groth 及 UCSF 另外一個實驗室的主持人 DeArmond 一起研究, 證實的確可以用這種方式來製造及傳播普利昂疾病 他們做出了一種基因轉殖小鼠, 這種小鼠體內具有多段重覆的 PrP 突變基因 這種小鼠會產生大量的突變的 PrP, 其中有些會變型為 PrP SC 最後, 這些小鼠都會發病而死掉 然後, 再把這些病死的小鼠的腦組織接種到只能製造少量突變 PrP 的小鼠身上時發現, 沒有接種的小鼠即使身上有少量的突變的 PrP 也不會發病 ; 然而接種了病鼠腦組織的小鼠則會發病 而且, 接種的小鼠病死之後, 其腦組織如果接種到健康小鼠身上, 仍然會使健康小鼠生病 一系列的實驗做下來, 幾乎證明了只含有 PrP 的普利昂, 可以在動物間造成傳染而致病 PrP 的結構前述 Prusiner 證實 PrP 有兩種型式 : 一種是正常, 另一種會致病 但是正常的 PrP C 與致病的 PrP SC 究竟有何不同? 對於這個問題,Prusiner 先是得知致病的 PrP SC 與正常的 PrP C 的胺基酸序列是一樣的 而胺基酸序列相同的蛋白質分子, 可以用化學物質來改變其活性 有了這些基本的概念之後,Prusiner 才會推測兩者的差別只是型態上的差異 在 Prusiner 團隊中一位叫 Pan 的研究人員發現正常的 PrP C 主要是 α-helix 的次級結構 ; 而致病的 PrP SC 則是由 βstrand 所組合而成的 β-sheet 結構 另外有兩個重要的研究可以佐證變性的 PrP SC 是從正常的 PrP C 轉變過來的 一個是由 Maria Gasset 所做的研究, 他的實驗是利用 3 到 4 個 α-helix 可以轉成 β-sheet 的型式 而另一個研究是由 Jack Nguyen 所做, 他可以將 β-sheet 的結構附加在 helix 之上 而後, 由 Rocky Mountain 實驗室的 Caughey 以及 MIT 的 Lansbury 所做的實

15 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 驗, 也可以證實致病的 PrP SC 可由正常的 PrP C 轉變而來 : 他們將正常的 PrP C 與致病的 PrP SC 蛋白質一起放在試管中, 結果正常的 PrP C 也會變成 PrP SC 目前只知道 PrP SC 與普利昂疾病有關, 但是為什麼大量增生 PrP SC 就會造成疾病, 這一點就不得而知 PrP SC 如何在細胞內增生, 這個問題也還有許多地方尚未澄清 Prusiner 認為會致病的 PrP SC 在接觸到正常的 PrP C 之後, 會造成正常的 PrP C 在結構上的改變, 因而將原本正常的 PrP C 變成了會致病的 PrP SC 從細胞培養的研究中發現, 正常的 PrP C 變成 PrP SC 是發生在細胞內, 而這些變性的 PrP SC 會聚集在 lysosome 之中 腦細胞中的 lysosome 若是愈來愈大, 到最後 lysosome 可能會漲破而傷害了細胞 所以這些腦細胞死了之後造成空泡, 而這些 PrP SC 又被釋放出來, 攻擊其他正常細胞, 傷害超過一定程度之後, 病患就發病了 物種屏障 (species barrier) 從 1980 年代中期之後,Prusiner 開始考慮所謂的物種屏障的問題 這個名詞的意思是指在做動物接種實驗的時候, 同種之間接種比較容易而接種之後的潛伏期也比較短, 而在異種之間接種較不容易, 發病所需的時間也會比較長 Pattison 在 1960 年代就已經發現這種現象, 他發現不易將羊的搔癢症傳給其他的囓齒動物 Prusiner 及其同事 Scott 利用基因轉殖鼠來做研究這一個問題 他們做出一種可以表現出 Syrian 倉鼠的 PrP C 基因的小鼠 : 這種小鼠既可以表現本身的 PrP C 基因, 又可以表現出倉鼠的 PrP C 基因 正常的小鼠, 在接種倉鼠的 PrP SC 之後, 很少會發病 ; 但是這些基因轉殖的小鼠卻在 2 個月之內生病 Prusiner 藉此實驗打破了物種屏障 根據後續一些實驗的結果,Prusiner 發現不同物種之間的屏障與其 PrP 的胺基酸序列有關 : 如果接種進來的 PrP SC 之胺基酸序列與宿主本身的 PrP C 的胺基酸序列愈接近, 那麼宿主就愈容易罹病 Prusiner 也利用這些小鼠做了另一個實驗 : 他將這些基因轉殖的小鼠接種了小鼠的 PrP SC, 結果產生了小鼠的普利昂疾病 ; 如果將倉鼠的 PrP SC 接種到基因轉殖小鼠的體內, 結果會產生倉鼠的普利昂疾病 由此發現,PrP SC 在增生時, 會去選擇與自己比較類似的 PrP 來作用 這種現象也許可以用來解釋牛隻為什麼會因為吃了搔癢症的病羊所做的飼料之後, 會容易發生狂牛病 : 因為牛隻的 PrP 與羊隻的 PrP 只有在 7 個位置的胺基酸不一樣 而人類的 PrP 與牛隻的 PrP 之胺基酸差異多達 30 個以上, 所以理論上牛與人之間要傳染並不容易 在 Oxford 的 Matthews 曾經做過相關的流行病學的研究, 他發現養羊的地方, 其庫賈氏病 (CJD) 的發生率與羊隻的搔癢症的發生率, 兩者並沒有統計上的相關 而從他的研究, 在飼有狂牛病的養牛戶之中, 卻有兩位死於庫賈氏病 這兩位死於 CJD 的養牛戶, 也許與狂牛病的流行無關 然而, 這些情況讓 Prusiner 想到 : 是不是 PrP 蛋白質之中的某些部份與物種屏障特別有關? 果真只要 PrP 蛋白質中具有這一段結構相似的胺基酸就 11

16 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 容易造成不同物種間的互相傳染的話, 那麼感染的危險性自然要比先前的想法來的高了 Prusiner 其後開始考慮這種可能性, 在他的實驗室之中, 一位叫做 Telling 的學者做出了一種基因轉殖小鼠, 這種小鼠的 PrP 基因是把人類的 PrP 基因放在中間, 而在兩側各加上一段小鼠的 PrP 基因, 藉此而做出一種雜交品種的 PrP 蛋白, 然後 Telling 再將 CJD 或 GSS 病人的腦組織種入這種基因轉殖小鼠的體內, 出現了令人驚訝的結果 : 和單純植入人類 PrP 基因的小鼠比較起來, 這種雜交品種的基因轉殖小鼠容易罹病而且發病的速度也快 這個結果可能暗示 PrP 的中央部份是一段重要的胺基酸序列 這個結果似乎也可以用以佐證以前的學者提出的一個觀念 : 就是宿主本身的 PrP 結構可以影響接種進來的 PrP SC 的表現 12 第三階段 : knock-out 小鼠與 PrP C 的功能 Bueler 與 Weissmann 在 1992 年所做出來的 knock-out 小鼠, 稱之為 Prnp% 小鼠, 這種小鼠與一般的小鼠幾乎沒什麼差異, 從這裡可以做出一個簡單的推測, 就是這類疾病並不是因為細胞缺乏正常的 PrP C 而致病 其後,Bueler 又將小鼠的 PrP SC 接種到 Prnp% 的小鼠體內, 結果 Prnp% 小鼠並不產生 PrP SC, 也不會發病 利用 Prnp% 小鼠, 也能做出對抗 PrP 的抗體 這些技術一方面促成了免疫治療的進展, 同時也增加我們對 PrP C 的了解 Brandner 在 1996 年利用 Prnp% 小鼠作實驗, 推測動物若要罹病, 體內必須含有 PrP C 其後由 Blattler, Montrasio, Glatzel 等人的研究結果, 似乎告訴我們 PrP C 可以將感染原從身體周邊組織傳至中樞神經系統 儘管有一些零星的認識, 但我們對 PrP C 的功能瞭解依然有限 近來 Mouillet-Richard 利用抗體的技術來研究 PrP C 的功能, 發現 PrP C 與細胞內的 tyrosine kinase 的活性有關, 因而推測 PrP C 可能是一種 signal transducer, Brown 的研究則臆測 PrP C 是一種 superoxide dismutase 究竟 PrP C 是扮演著 signal transducer 或是酶的角色, 目前是理論多於實際的發現 上述的實驗結果, 也都尚未有動物實驗來證實 PrP C 在動物體內的活性 最早做出來的 Prnp% 小鼠, 並不會出現明顯異常 ; 然而其後做出一些 knockout 小鼠, 如 Sakaguchi 在 1996 年做出來的 Ngsk Prnp -/-,Moore 在 1999 年做出來的 Rcm0 小鼠及 Rossi 在 2001 做出來的 ZH-II Prnp -/- 小鼠等, 這些小鼠在老了之後, 竟會在小腦的 Purkinje 細胞出現退化, 使動物出現共濟失調 (ataxia) 的情況 有人將 Prnp 基因再殖回 Ngsk Prnp-/-, 就可以拯救小腦的 Purkinje 細胞的退化 然而, 這並不代表 PrP C 具有維持小腦正常運作的這種功能, 因為其他品種的 knockout 小鼠並未出現有小腦功能受損的情況 為什麼不同品種的

17 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 knockout 小鼠會有這種差異? 後來才知道這種表現與一段新的基因有關, 這段基因就是由 David Westaway 所發現的 Doppel (Dpl) 基因 Doppel 基因原本是位在 Prnp 的下游位置, 在正常情況下, 腦子產生 Dpl 蛋白質的量非常少 然而, 在除去 Prnp 基因之後,Dpl 基因卻受到原本 Prnp 的 promoter 的控制, 因而製造出大量的 Dpl 而造成神經的毒性 有趣的是, 因為 Dpl 所造成的神經系統的退化情況卻可以藉由 PrP C 將之恢復 於是, 有人就推測 Dpl 與 PrP C 的功能是相拮抗, 競爭同一個結合子 (ligand, 即過去所稱的 Lprp) 為了研究 PrP C 各部份在動物體內的功能, 也可以將一些改變過的基因再殖回 Prnp% 小鼠身上, 有人藉此方式作出了缺乏一大段 N 端胺基酸序列的 PrP, 結果發現這種小鼠會對小腦的顆粒細胞造成毒害而使小鼠產生小腦退化的情況 目前, 雖然對這一類毒害的機轉仍不了解, 但是這種 knockout 技術所做出來的小鼠, 的確提供我們研究 PrP C 在活體內的功能的一個很好的模式 基因轉殖鼠改變我們對普利昂疾病的看法 除了 knockout 的技術之外, 也可以利用基因轉殖的技術可以做出產生大量正常的 PrP C 的小鼠, 這些小鼠到老了之後, 竟會出現身體僵硬等情況 在研究過程中,Prusiner 意外發現, 大量的正常 PrP C, 除了會導致神經系統的退化之外, 竟也會破壞肌肉及周邊神經 這些基因轉殖鼠的研究擴大了普利昂疾病的範疇 同時也修正了 Prusiner 過去對庫賈氏病的看法 :Prusiner 以往認為偶發型的庫賈氏病, 是因為人在一生之中會不斷發生基因突變, 即使不斷地修補, 終究難免產生了一個突變 從這個突變的細胞開始增生大量的 PrP SC, 直到超 13 過一個定量時, 病人就發病了 然而, 這些小鼠的研究結果卻告訴我們, 即使是正常的 PrP C 也可以自動變型成為 PrP SC, 未必一定需要基因突變 但是這些都是基因轉殖小鼠所做出來的結果, 並不是由正常的動物, 更不是從正常人身上得到的結果, 所以我們在解釋這些實驗結果時必須十分謹慎 牛隻海綿樣腦症與新型庫賈氏病 Stanley Prusiner 在 2002 年美國國科會雜誌證明動物若患有普利昂疾病, 肌肉有很高的普利昂蛋白, 而且具傳染性 ; 所以所以他堅決反對說肌肉沒感染的危險性 2003 年歐洲的溫乳分子生物協學會正式證明他的講法是對的, 他說肌肉裡面也找到普利昂蛋白 ; 更重要的是在 2003 年, 新英格蘭雜誌在庫賈氏病的病人 32 個肌肉樣本裡面, 找到有 8 個樣本是有傳染致死性的普利昂蛋白 截至 2006 年五月中旬的統計全世界曾患有 BSE 的牛隻, 另外英國有 18 萬頭 北愛爾蘭有 2104 頭 愛爾蘭有 1417 頭 法國有 919 頭,2006 年五月中旬的統計全世

18 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 14 界曾患有 BSE 的牛隻, 加拿大有 2 頭 美國有 1 頭 日本有 12 頭 1996 年 3 月, 科學家在 Lancet 上發表 10 個病例, 這 10 個病人的臨床表現與以往的偶發型庫賈氏病很不一樣, 所以稱之為新變異型庫賈氏病 科學家並指出此症的發生很可能與牛隻的狂牛病有關, 在亞洲 2001 年日本政府宣佈, 英國專家的病理檢驗證實, 日本八月撲殺的一頭乳牛患有狂牛症, 這是亞洲第一件此種致命病症的病例 農林水產省一名官員說, 英國的實驗室昨晚通知日本檢驗結果表示, 取自一頭五歲大 站立困難乳牛的組織樣品, 狂牛症檢驗呈現陽性反應 這位要求不具名的官員說, 這是亞洲第一件所謂狂牛症的案例 他說, 我們還不能斷定牛隻是如何感染得病的 我們正在繼續調查研究 日本政府宣布, 在東京東方的千葉縣, 一頭豪斯坦牛腦部組織的牛腦海綿狀病變檢驗, 呈陽性反應 政府隨後將這頭乳牛的組織樣品送到英國, 進行進一步的確證檢驗 英國是受狂牛症侵襲最嚴重的國家 根據報導, 儘管有感染狂牛病風險, 許多日本牧場飼主仍使用肉骨粉或其他以動物性成份為主的飼料餵養超過一千頭乳牛 至於牛隻感染狂牛病的原因雖還尚未定案, 但污染的肉骨粉的飼料涉有重嫌 直至 2007 年日本已發現 17 頭 BSE 的牛 於 2001 年六月香港發現了第一名亞洲之新類型庫賈氏病病人, 因在英國住過數年, 懷疑是境外移入之病患 不幸的是日本繼之發表了亞洲第一例之牛海綿樣腦症, 預計很快就有本土性新類型庫賈氏病會於日本出現, 台灣與英國民間來往密切, 也不能排除出現新類型庫賈氏病之可能 國內對於庫賈氏病的監測 英國在 1986 年爆發狂牛病, 而在 1992 年時曾經一度達到流行的最高峰, 當時每個月大約發生 3000 頭牛隻的感染 那時候有人擔心狂牛症是否會傳染給人類, 不過英國政府一直否認這樣的說法 到了 1996 年 3 月, 在 Lancet 上發表 10 個病例, 這 10 個病人的臨床表現與以往的偶發型庫賈氏病很不一樣, 所以稱之為新變異型庫賈氏病 科學家並指出此症的發生很可能與牛隻的狂牛病有關, 因此一度引起人們的恐慌 衛生署有鑑於英國的新變異型庫賈氏病的風暴, 所以在 1996 年, 由檢疫總所委託神經學學會組成庫賈氏病諮詢委員會, 確認疾病通報的標準, 對庫賈氏病開始進行監視 現在則是由疾病管制局負責, 由台灣神經學學會執行 衛生署為了解國內 CJD, 於八十四年八月 研商庫賈氏病相關事宜會議, 成立 CJD 病患通報系統, 進行流行病監視比對之用 分別於八十六年 八十七年度進行 庫賈氏病監視及相關防治措施 計畫, 八十九年度國家疾病管制局成立之後, 於八十九年度起每年繼續委

19 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 託台灣神經學會繼續監測人類傳播性海綿樣腦症 截至 2006 年 12 月底, 已通報之病人共有 264 人, 由庫賈氏病工作小組確認之病人共有 175 人 ; 包括男性 83 人, 女性 92 人, 男女比率為 1:1.11 年齡分佈為 50 歲以上發病病人佔 93.1%, 並無新型庫賈氏病之發現 年發生率民國 83~95 年發生率在百萬分之 0.28~0.75 之間, 未超過預期的發生率 ; 與世界各國資料比較發生率未偏高 ; 地區分佈無群集現象 衛生署 庫賈氏病監視及相關防治措施 繼續委託學會或相關單位 計畫主要內容為承續歷年計畫, 並隨生物科技進步 國內庫賈氏病防疫需要與國際上診斷要件之調整 :( 一 ) 繼續監視及追蹤研究國內之庫賈氏病之病例 原因及流行病學之調查發生情形, 特別統計年發生率 流行率 存活率與死亡率, 並與先進國家比較 ( 二 ) 監視與防範國內新型庫賈氏病之發生 ( 三 ) 定期討論庫賈氏病病例, 建立及更新庫賈氏病人資料庫, 追蹤防治, 避免該類病人捐血或器官組織捐贈 ( 四 ) 建立及更新曾經使用疑似庫賈氏病患者未發病前所使用血液製劑, 並加以比對名單資料庫 ( 五 ) 了解及推動國際合作, 建立資訊以實證醫學探討庫賈氏病問題 必要時舉辦國際研討會, 邀請國外專家蒞臨演講 ( 六 ) 對國內之庫賈氏病之成因 診療進行研究, 針對疑似病例施行新發展診斷方法特別研究腦部磁振擴展造影之檢查與追蹤其後續變化, 繼續利用已發展之西方墨點法測 CSF 診斷庫賈氏病, 並結論是否可列為診斷之要件並向 WHO 提出建議, 並特別重視散發性庫賈氏病與新型庫賈氏病之診斷區別 ( 七 ) 開始國人庫賈氏病基因多型性研究及普利昂蛋白質病理組織診斷研究, 發展庫賈氏病之分子診斷 ( 八 ) 為解決腦組織病理切片之執行不易, 利用正子斷層攝影輔助瞭解病患腦組織代謝及星狀膠細胞增生情形 ( 九 ) 繼續申請庫賈氏病為罕見疾病, 而後對國內之庫賈氏病之治療進行研究, 參與國際庫賈氏病藥物實驗計畫 ( 十 ) 推廣民眾衛教, 增進社會大眾對庫賈氏病的認識 ( 十一 ) 鼓勵做病理組織或病理解剖之診斷及研究 15

20 C EN TER S FOR D ISEASE C ON TR OL 16 庫賈氏病病人腦波有典型的短間隔偶發性棘波 圖為病人六星期腦波檢查之連續性變化 其 由慢波逐漸變成大腦一側之短間隔偶發性棘波 再演變成雙側

21 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 庫賈氏病之診斷 徐偉成 庫賈氏病由臨床及神經病理檢查來診斷 腦電圖出現週期性棘波 (triphasic sharp wave) 常可以幫助診斷 影像診斷可以幫忙排除其他亞急性失智症的可能性 同樣地, 腰椎穿刺 也常需要用以排除其他疾病的可能性,WHO 並建議可將腦脊髓液利用西方墨點法 ( 抗 體分析法 ) 診斷庫賈氏病 核磁共振造影術及擴散為主影像 (Diffusion-weighted image) 能更 清晰地顯示出基底核附近及大腦皮質表面病灶, 若有 FLAIR 影像 (Fluid Attenuated Inversion Recovery image) 可以加強顯示出其他影像不易看到之大腦皮質病灶, 新類形庫賈氏病 (vcjd) 病例會特別在雙側視丘後端顯示訊號增強現象, 均可加強庫賈氏病之診斷 如果在將 來死亡病理解剖為不可能時, 腦切片是唯一可以確定診斷的機會 病理診斷要件包括海棉樣變化 ( 神經細胞突觸廣氾性之空泡化 ), 及神經細胞之減少與神 17 經膠質纖維增多 不管切片或病理解剖檢查, 若腦組織病變免疫細胞化學檢查顯示由 PrP 分子所組成類澱粉束 (amyloid filaments) 的沉積, 則可確立診斷, 但這種類澱粉堆積只在少於 20% 的病人出現 將來, 基因診斷學 生化及定量免疫化學檢查將可以診斷腦組織 脊髓液或血液單核球特別 PrP 蛋白之特異性感染 目前此種檢查在一般臨床實驗室仍無法提供 臨床診斷的正確率約為 80%, 而病理實驗室診斷率略高 這意味著在常規臨床醫療仍有某部份比率的假陽性與假陰性出現, 這是在談及庫賈氏病感染控制時, 需考慮的事實 一九九八年二月 WHO 顧問團對全球庫賈氏病調查 診斷及治療普查研究的報導提供一些診斷標準 建議對庫賈氏病及新型庫賈氏病診斷標準做進一步更新的努力, 因有一些新的檢查與診斷方式及篩檢調查使 " 調查案例的定義 " 可能與 " 臨床診斷標準 " 不同, 如普查結果的病例與經醫師診斷的病例診斷要件不同時, 此二種型式可能隨時會改變 脊髓液 西方墨點檢查,2~5 為庫賈氏病病人呈 陽性,6~7 為非庫賈氏病對照組 KDa

22 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 庫賈氏病 (Creutzfeldt-Jakob disease, CJD) 病例定義 ( 根據世界衛生組織訂定之病例定義 ) 一 確定性病例 賴向榮 徐偉成 必須經由標準的神經病理學技術及 / 或其他實驗室診斷方法包括 PrP 免疫細胞化學反應 西方墨點及 / 或 SAF(Scrapie-associated fibrils) 等設備診斷確定者 18 二 臨床診斷標準 散發性 (Sporadic CJD) * 極可能病例 (probable CJD) - 進行性失智症 ; 及 - 腦電圖顯示典型的週期性棘波 ; 並伴隨至少以下兩種症狀 : - 肌躍症 (myoclonus); - 視覺性或小腦性運動失調 (visual or cerebellar ataxia) - 錐體路徑 / 錐體外路徑功能異常 (pyramidal/ extrapyramidal dysfunction); - 運動不能性瘖啞 (akinetic mutism) * 可能病例 (possible CJD) - 與極可能病例同, 但無腦電圖資料或腦電圖未顯示典型的週期性棘波以及病程少於 2 年意外傳染性或醫源性 (Accidentally transmitted or iatrogenic CJD) - 注射腦下垂體荷爾蒙的個案出現進行性小腦症候群 - 有醫療性危險因子暴露史 ( 如硬腦膜移植 ) 之散發性病例家族性 (Familial CJD) - 確定或極可能 CJD 患者且其一等親中亦有確定或極可能病例

23 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 - 神經精神方面的異常且有特異性的 PrP (prion protein) 基因突變新類型 CJD(new variant CJD) - 顯現焦慮 憂鬱 退縮等精神方面的症狀及其他行為上的改變, 並出現神經學上的異常 ; - 在症狀出現數週或數月內, 出現進行性小腦症候群 ; - 健忘或其他記憶力缺損, 且疾病末期出現失智症 ; - 疾病末期出現肌躍症或舞蹈症 ; - 腦電圖常未顯示典型的週期性棘波 三 庫賈氏病神經病理學與分子生物診斷標準 CJD( 散發性 醫源性或家族性 ) - 大腦及 / 或小腦的皮質及 / 或皮質下灰質有海綿樣腦病變 ; 及 / 或 - 腦病變伴隨 PrP (prion protein) 免疫反應 (immunoreactivity, 此免疫反應以 plaque diffuse synaptic and patchy/perivacuolar types 為主 ) - 普利昂基因診斷 ( 註 : 極可能個案應進行基因分析以排除家族性 CJD 的可能性, 且需未曾注射腦下垂體荷爾蒙或未曾有過其他醫源性 CJD 的危險因子暴露史 ) 新類型 CJD (new variant CJD) - 於 H&E 及 PAS 染色下, 明顯可見大量的 kuru-type 類澱粉樣斑 (kuru-type amyloid plaques) 周圍有空泡 ; - 海綿樣病變最主要出現在基底核 (basal ganglia); - 視丘的星狀膠質細胞顯著增多 (astrocytosis); - 免疫細胞化學反應 (immunocytochemistry) 可見大量 PrP 沉積物 (PrP deposits), 包括在大腦及小腦皮質細胞周圍可見明顯的沉積物 ; 19

24 C EN TER S FOR D ISEASE C ON TR OL 20 腦部核磁共振掃描檢查以DWI影像 上圖 與FLAIR影像 下 圖 較敏感 可檢查出早期腦皮質與視丘之海綿樣病變

25 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 庫賈氏病與新型庫賈氏病自然病程 賴向榮 徐偉成 自然病程 人類庫賈氏病的發生有散發性 家族性 外來性與新類型的, 最常見的為散發性庫賈氏病病例, 全世界發生率約每年每一百萬人有一個個案, 通常影響 55~75 歲的年齡群 此疾 病為漸進性神智喪失, 很快變成進行式的肢態不穩定, 四肢運動的遲緩與視力退化, 肌肉震 顫或其他神經症狀與徵兆, 通常合併一種陣發性腦電波 病人經常在疾病末期不說話也不會 動, 在大部份的案例通常從症狀開始至幾個月內即會死亡 病例無論如何皆會致死且至目前 為止沒有治療的方法 1996 年三月 Lancet 文獻正式的報告新變異型的庫賈氏病 庫賈氏病 依流行病學約每年 100 萬人發生一例, 主要分為 : 1 散發性 : 佔 85 ~ 90 % 的病例 2 遺傳性 : 佔 5 ~10 % 的病例 3 醫源性 : 佔少於 5 % 的病例, 由外科手術或注射腦下垂體荷爾蒙而產生 本病主要發生在老年人, 臨床上有快速的失智症, 多合併肌躍症狀, 腦波有典型的短間 隔陣發性棘波, 核磁共振在基底核於 T2 及 DWI 影像有較高的影像, 腦脊髓液中 異 常反應, 在腦部的解剖上可見到腦組織皮質層空泡化之現象 相對於傳統之庫賈氏病其平均年齡在 65 歲, 新型的庫賈氏病發生在較年輕的病人, 其平 均年齡在 29 歲, 發病之後, 傳統庫賈氏病約 4.5 個月即死亡, 但新型約 14 個月死亡, 在臨床 上, 早期以憂鬱症狀出現, 半數皮膚有變硬的特殊感覺, 繼之以行動不協調, 不像傳統型有 肌躍之症狀, 腦波並無短間隔之陣發性棘波, 腦部解剖可見到很明顯的斑塊 ( plaque) 21

26 C EN TER S FOR D ISEASE C ON TR OL 庫賈氏病與新型庫賈氏病自然病程之比較 綜 合以上 庫賈氏病與新型庫賈氏病自然病程之比較 表列如下 項 目 發 生 率 原 因 發生年齡 臨床病程 腦 22 波 核磁共振 腦脊髓液 腦 解 剖 庫賈氏病 1/100萬人每年 散發型 遺傳型 醫源型 平均65歲 新型庫賈氏病 尚不清楚 可能與狂牛症有關 平均29歲 憂鬱 快速失智 少肌躍 多不平衡與 快速失智 肌躍 約4個月死亡 不協調 約14個月死亡 典型短間隔之陣發性棘波 無典型短間隔之陣發性棘波 基底核在T2 DWI有高密度影 Pulvinar Sign: 在T2 proton 及DWI條 像 大腦皮質在DWI條件下有 件下 丘腦後方pulvinar有高造影 Ribon sign protein 不詳 可測得普利昂 protein 皮質層有空泡化 有florid plaque海綿樣變化 Sequence of prion gene codon 129 and 219 polymorphism 正常大腦組織 庫賈氏病之腦海綿樣病變

27 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 庫賈氏病與其他傳播性海綿樣腦症病人之危險群分類 高危險群病人 賴向榮 徐偉成 本群病人包括 : 1. 已證明為庫賈氏病病人 2. 臨床懷疑有庫賈氏病病人 3. 家族性庫賈氏病及其他傳播性海綿樣腦症家屬, 雖無症狀但其 PrP 蛋白有病理性突變者 4. 家族性庫賈氏病及其他傳播性海綿樣腦症家屬, 其 PrP 基因表現未確定或不確定者 23 低危險性病人 本群病人包括 : 1. 診斷未確定之進行性神經系統疾病病人, 不管有否失智之狀態 2. 有明顯的家族性未確定診斷失智症 / 神經疾病之家屬成員 3. 接受人類腦下垂體激素治療者 ( 包括生長荷爾蒙及性激素 ) 4. 硬腦膜移植或曾接受穿透硬腦膜神經外科手術之病人對於已被證實或懷疑為庫賈氏病的病人其危險性是最高的, 他們通常必須用特殊的防護措施去處理 本指引皆適用已被確認或懷疑為庫賈氏病病人, 除非有特別提到, 否則對於確認或懷疑庫賈氏病案例之間並沒有任何差別 然而," 有可能發生庫賈氏病的人 " 的觀念, 對於感染控制是有幫助的 下列這些人被視為會發生庫賈氏病危險性的人, 括號的數字為經由一些傳播途徑所得到庫賈氏病的案例 : 接受腦膜移植 (110 例 ) 從屍體中取腦下垂體荷爾蒙的接受者, 尤其是從人類的屍體中生產的生長激素 (130 例 ) 角膜移植 (3 例 : 確定 ;1 例 : 非常可能 ;1 例 : 可能 ) 接受神經外科手術的人 (6 例 ) 遺傳性庫賈氏病家族的成員 (5-10%TSE 是可遺傳的 )

28 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 庫賈氏病之傳播途徑 傳播途徑 24 對高感受力的動物品種, 直接在腦內移種相對低劑量的傳染物質, 有接近 100% 的感染成功率 相反的, 在同一動物品種, 高劑量的移種, 若使用週邊的投予方式 ( 如皮下 結膜或經口 ) 則僅產生部分的低傳染成功率 尤其是經口傳染特別無效, 除非經受傷的口腔黏膜進入 實驗證明在週邊傳染性接種, 先在脾臟複製感染力, 而後蔓延到中樞神經系統 因而應有回溯性及經神經節的傳染蔓延機轉 在各種組織的傳染力, 請參考後面的章節 垂直與水平傳播 庫賈氏病少見, 因而很難做精確的流行病學研究 但是經由對巴布亞新幾內亞原住民發 生的海綿樣腦症 Kuru 的研究, 得知垂直感染不會發生 但是羊所發生的海綿樣腦症 - 搔癢症 (scrapie) 確被證實經胎盤感染, 因而建議病人的胎盤不得被用來做生物製劑之用 醫源性傳播 醫源性感染曾發生於角膜移植 硬腦膜移植 神經外科器械及庫賈氏病污染過的腦下垂體製劑 有些研究者證實血液有感染力或會出現異常的 PrP 分子, 因而血液被視為具有潛在性的感染力, 不過流行病學上尚未有任何事實證明輸血是會造成一般的庫賈氏病, 但已有文獻報告輸血與新型庫賈氏病有關 職業性傳播 曾經暴露在動物海綿樣腦症的醫療衛生人員或農夫, 被報告發生庫賈氏病 但是不具統 計學上的意義

29 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 動物傳播 至今, 沒有可讓人信服的事實證明搔癢症或其他動物的海綿樣腦症會直接傳染給人類 但是站在公共衛生與感染控制的觀點, 不可忽視這個可能性 羊搔癢症發生在歐洲與北美洲, 牛傳播性海綿樣腦症 ( 狂牛症 ) 發生在英國 歐洲其他國家 日本 加拿大與美國, 所幸在台灣沒有發生動物疾病 但需注意食用來自疫區的牛肉製品 25

30 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 庫賈氏病人及其他人類傳播性海綿樣腦症組織體液之感染力評測 組織體液之感染力評測 賴向榮 呂建榮 腦 脊髓 眼睛 ( 角膜 ) 腦下垂體及硬腦膜 毒 最高的感染力 ; 中樞神經所含感染力 ; 當病人的這些組織取出後需做最高感染防範及消 26 脊髓液 被報告為最高感染力 ; 處理病人脊髓液過程需做最高度防範 脾臟 淋巴結 扁桃腺 腎上腺 肺 肝 胸腺 胎盤 末梢神經及胰臟 中度至低度感染力 ; 中樞神經系統以外之器官及組織可能表現感染力, 但較低度 ; 對高 危險群病人需做最高度感染防範 牙齒與牙齦 感染力不詳, 但比照感染源處理 ; 由於某些牙科處置會接觸血液, 血管及牙齦組織 ; 其 感染力均未確定 ; 他們應被視為潛在性危險, 特別是高危險群病人 骨髓 白血球及血清血液成份是否為感染源仍有存疑 ; 但有些研究者宣稱在血液中發現異常之 PrP 分子具有感染力 ; 有病例報告疑似由新型庫賈氏症之血液所感染 ; 血液仍應被視為感染性, 特別是高危險群

31 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 淚液 唾液 痰 大小便 精液及其他體液與牛奶 仍未被報告具感染力 ; 大多數的體外體液對人體與實驗動物未被證明感染力, 但他們仍 應被視為潛在性危險, 特別是高危險群病人 毛髮與皮膚 未被偵測具感染力 庫賈氏病仍未有事實證明經皮膚毛髮可傳染, 因而一般感染防範即 可 但若有開放性傷口, 如痰 褥瘡 擦傷 刮傷, 則需做最高度感染防範, 特別是高危險 群病人 27 心臟 骨骼肌 軟骨組織 結締組織 脂肪組織 子宮及卵巢 低感染力或未有感染報告 ; 對高危險群病人仍應做高度感染力防範, 因處理這些組織過 程有血液的污染 表 1. 人體組織感染性的分類 感染的分類 - 組織 分泌物及排泄物 高感染性 - 腦 脊髓 眼 腦脊髓液 低感染性 - 腎 肝 肺 淋巴結 / 脾臟 胎盤 沒有偵測到感染性 - 脂肪組織 糞便 腎 乳腺 牙齦組織 鼻黏膜 心肌 唾液腺 小腸 精液 週邊神經 漿液 前列腺汗液 骨骼肌 淚液 睪丸 尿液 甲狀腺 血液 * * 需特別注意其可能有感染性

32 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 新型庫賈氏病 (vcjd) 與食品衛生之關連 李淑慧 自然病程 28 牛海綿狀腦病 (Bovine Spongiform Encephalopathy;BSE), 俗稱狂牛病, 是一種牛隻致死性的傳染性神經退行性疾病 (neurodegenerative disease) 其病原非細菌非病毒, 而是一種變性蛋白質, 目前無法歸屬為任何傳統分類的病原及項目, 該病原不具核酸, 由諾 貝爾獎得主 Prusiner 命名為普利昂 (Prion, 簡稱 PrP) PrP 有兩種異構物, 其中正常的 PrP 存在於所有脊椎動物的細胞內, 稱為細胞型 (cellular)prp, 簡稱為 PrP c, 在海綿狀腦病的 腦部組織中所發現的變異型 PrP 因為類似搔癢症 (Scrapie) 所見的 PrP, 則簡寫為 PrP Sc PrP Sc 對熱 紫外線 輻射照射及消毒劑均有很強的抵抗力, 以一般常用的物理 化學方法 並無法破壞 PrP Sc 病原多堆積聚集於腦脊髓組織 內臟及骨髓等處 且本病的特徵是無 症狀的長潛伏期, 一旦症狀出現可以持續幾天到幾個月, 因此增加本病防治的困難度 自 1980 年英國爆發 BSE 後, 造成養牛產業及相關畜產加工業慘痛損失, 全世界始警覺到本病 的危害性 經追蹤調查後發現英國牛隻感染 BSE 是經由食用含 PrP sc 肉骨粉之飼料, 其肉骨 粉係利用羊 牛 豬以及雞隻屍體以加工製成, 一般傳染性病原雖遭高溫消滅, 但 PrP sc 卻 不受影響, 尤其是英國為因應能源危機, 將製做肉骨粉的流程簡化, 造成高量 PrP sc 存於肉 骨粉中, 造成食入污染飼料之牛隻感染 1996 年 3 月, 任職於英國愛丁堡 CJD 國家監控小組 的 Robert Will James Ironside 與 Jeanne Bell 提出報告說, 有 11 名英國青少年死於變異型庫 賈氏症 (vcjd), 這些年輕患者腦子裡 PrP Sc 的沉積模式與典型 CJD 病患明顯不同, 研究人 員至此始重視並懷疑本病對人體健康可能造成的危害, 感染的牛隻若未妥善處理而流入食物 鏈或飼料鏈成了人類食物或其他牛隻的飼料,BSE 便可能危及人體健康或擴及整個牛畜業 目前已知人的 vcjd 是由 BSE 所引起的, 英國至 2007 年 1 月 5 日止已有 165 個 vcjd 的 病例 依據統計分析結果顯示病例數已隨著時間逐漸減少, 但是未來會出現多少病例目前 仍無法確定, 因為至今仍存在著許多的未知, 例如潛伏期時間長短等問題 歐洲其他國家 對於變異型庫賈氏症的發生也相當疑慮, 所以歐盟在 1993 年開始經費支持建立庫賈氏症監 測系統, 除了歐盟國家參與之外, 另外包括加拿大 澳洲 挪威 冰島 以色列和瑞士等

33 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 國家也陸續參與監測 目前各國監測到的 vcjd 病例, 包括法國 17 例 愛爾蘭 4 例 義大利 1 例 加拿大 1 例 美國 2 例以及沙烏地阿拉伯 荷蘭 日本與西班牙各 1 例 其中愛爾蘭的 2 例 加拿大的 1 例與美國的 2 例皆曾在 1980 年代居住於英國, 但是法國與義大利的病例並未曾居住於英國, 所以推測可能是接觸到本土的牛海綿狀腦病或可能是接觸從英國輸出的牛海綿狀腦病污染所致 除了曾居住於英國的危險因子之外,vCJD 重要的危險因子還包括年紀較輕 ( 平均死亡年齡為 29 歲 ) 以及第 20 對染色體上第 129 個遺傳密碼為甲硫胺酸同質合子 (methionine homozygosity, M-M) 的基因 根據研究推測基因的變異也可能會影響到潛伏期的長短, 而且除了甲硫胺酸同質合子之外的基因型也可能存在, 例如甲硫胺酸 - 纈胺酸 (methionine-valine,m-v) 異質合子或纈胺酸同質合子 (valine homozygosity, V-V) 最近科學家證實 vcjd 輸血造成人與人之間的傳染, 所以 vcjd 風險也相對地提高 為了降低 vcjd 的二次傳播風險, 許多國家皆有相關的因應措施 vcjd 為第一個由動物傳染給人類的普利昂疾病, 所以引起許多經濟與政治的議題 雖然人類的普利昂疾病相對於其他神經性疾病而言是相當罕見的, 但是多年來仍無法瞭解 BSE 傳播給人之間複雜的致病機制 29 二 BSE 與食品衛生之關連 英國發現狂牛症後, 陸續有愛爾蘭 法國 瑞士 葡萄牙 荷蘭 比利時 德國 日本 美國 加拿大 以色列 瑞典等 24 個國家也同樣出現病例 加拿大與美國分別於 2003 年 5 月及 12 月證實有病例發生 美國因為發現 BSE 而造成的財務損失主要來自牛肉輸出的下 降, 喪失每年約 30 億美元的牛肉輸出市場 加拿大迄今己發現 5 個病例,2006 年 1 月證實的 第 4 例狂牛病病例, 據調查該病牛為 2000 出生, 而加拿大於 1997 年即已施行飼料禁令 (feed ban), 為何在禁令實施 3 年後出生的牛仍感染本病, 引起多方關注 又瑞典為歐盟評定其 BSE 地理風險 (Geographical Risk of Bovine Spongiform Encephalopathy, GRB) 為第二級, 即未必發生但不排除 (unlikely but not excluded), 但亦於 2006 年 3 月 4 日證實發生第一例的狂 牛病病例 也因此突顯防範本病之各項政策與措施, 除需檢視其是否完備, 其落實度更值得 重視 雖然目前已有證據證實人類 vcjd 的病原與牛隻的 BSE 病原是相同的, 但是針對切確 含有致病原的牛肉食品是如何感染到人類目前尚未有定論 不過, 利用目前的生物分析技術 (bioassays), 將 BSE 致病原經餵食實驗證實, 已經在實驗鼠之大腦 脊髓 視網膜, 淋 巴組織 背部根神經節 ( 位於背側脊椎附近的神經組織 ) 迴腸遠端和牛的骨髓中都可以檢測 到 BSE 病原的存在 除牛之外, 綿羊是對經由餵食 BSE 致病原實驗最敏感的動物 因此, 在

34 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 30 各地方的綿羊和山羊當曾經暴露在 BSE 致病原污染的食物後, 其帶有 BSE 致病原的潛在風險便會持續存在於羊群中, 就算遭污染的食物或是其他致病因子已被移除, 但是在羊群中 BSE 病原仍有可能以未被證實的方式持續感染, 例如以哺乳方式傳染等, 都是 BSE 致病原傳播與存在的危險因子 1999 年 12 月, 世界衛生組織發表報告, 鼓勵各國重視與處理與 BSE 致命原有關的綿羊及山羊的風險評估 2000 年 8 月英國調查了國內的綿羊農場, 該報告數據顯示在羊群中 BSE 致病原並未如牛隻般的高風險 目前一般人類常見食物中, 牛肉及牛肉相關製品是理論上 BSE 致命原傳播最重要的媒介 我國為了防範本病入侵, 確保國民健康及畜牧產業之永續發展, 也有一些具體的相關防範措施, 包括 :( 一 ) 加強檢疫 : 公告疫區並禁止該疫區相關動物及其產品進口 ( 包括牛 羊 肉骨粉 肉粉 骨粉 禽肉粉 血粉 動物飼料用油脂 動物飼料用油渣 牛羊之胚 血清等 ), 並防杜疫區產品經非疫區轉口輸入 ( 二 ) 加強防範走私 : 積極查緝走私動物及其產品 加強機場及港口臨場檢疫驗證工作 設置檢舉走私專線及檢舉信箱 銷毀走私進口之動物及其產品 ( 三 ) 加強國內監測工作之執行 : 依據世界動物衛生組織之監測方法, 派員赴國外研習診斷技術, 建立本病標準診斷流程與實驗室診斷技術, 包括組織病理學診斷 免疫組織化學染色法 西方免疫墨點法及酵素連結免疫吸附分析法等, 並自 1998 年起持續進行本病之監控計畫, 針對國內兩歲以上有神經症狀 高齡淘汰 衰弱病死等牛隻進行監測, 至 2006 年為止共檢查 3,938 頭, 檢查結果皆為陰性, 可證實我國仍為該病之非疫國 ( 四 ) 加強反芻獸飼料之使用管制及其宣導 : 禁止反芻動物殘體所製之肉骨粉使用至反芻動物配合飼料, 禁止反芻動物餵飼動物性來源之肉骨粉 肉粉 骨粉 血粉及禽肉粉, 並禁止使疫區國家反芻動物來源原料製造動物用生物藥品, 並加強相關之教育宣導 要降低經由食物感染到 vcjd 的風險, 到歐洲旅遊或是其他 BSE 疫區, 首先要避免食用來歷不明牛肉及相關製品或是選擇由非疫區進口的牛肉食品, 例如選用去骨牛肉等, 都可以有效的減低經由食物感染到 BSE 致病原的風險 有了這些 BSE 致病原與食品衛生的基本概念, 並小心的選食牛肉製品, 便不需要過度擔心 BSE 致病原的感染與危險 至於牛奶與相關的食品至今為止尚未被證實有 BSE 致病原存在與傳播風險, 因此 OIE 於 2006 年修訂之陸生動物衛生法典中, 敘明牛奶與相關奶製品可以放心食用, 去骨牛肉亦不需受非疫國之限制, 國際間可自由貿易

35 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 庫賈氏病致病原消毒方法 鄧樂明 通常 TSE 物質對一般的消毒或滅菌方法非常有抗性, 無論是物理性或化學性的方法皆然 通常使用的化學消毒方法, 不能當做消毒的過程, 因曾被證實不是無效就是只能部分有 效於阻止 TSE 的感染性 消毒的有效性受組織的特性及物理性影響而不同 因此受污染的物 質應保持濕潤直到浸泡消毒劑或化學消毒液 消毒方法 無效的消毒方法 1. 標準熱消毒 2. 福馬林 Glutaraldehyde 4. Ethylene oxide 5. 離子放射 6. 冷凍與乾凍 7. 有機清潔劑 8. UV 紫外線照射 有效的消毒方法 1. NaOH (1) 1 N NaOH 浸泡 60 分鐘 ( 比 2.5% NaOCl 有效且較低腐蝕性 ) (2) NaOH 浸泡一小時, 再放 121 標準壓力鍋 30 分鐘 2. 高壓熱消毒 ( 但此法並非完全有效 ) (1) 134 真空狀態 18 分鐘 (2) 132 標準壓力鍋 60 分鐘 (3) NaOH 浸泡一小時再放 121 標準壓力鍋 30 分鐘

36 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 高壓消毒法 A. 方法 134 ( 壓力 30 psi 或 203 kpa) 此溫度下至少 18 分鐘 /cycle 或 3 分鐘 /cycle 六次 消毒時需使所有污染表面均可曝露在蒸汽下 B. 應用適用於可忍受此高溫及高壓之所有器械 有些學者建議時間不應少於一小時 32 1 N NaOH 消毒法 A. 方法器械消毒 :1. 1 N NaOH 相當於每公升水加 40 克 NaOH 2. 消毒時在室溫下將器械曝露於此溶液至少一小時 3. 確定器械有無完全浸泡 4. 在 NaOH 溶液內刷洗掉所有組織 / 血液污染 5. 確定消毒中所有器械都有足夠的消毒 表面消毒 :1. 污染表面敷以 NaOH 溶液 2. 至少消毒一小時 3. 用衛生紙拭吸消毒後之溶液 4. 將消毒用衛生紙直接置入塑膠袋內並封好 5. 所有消毒廢棄物的焚化 B. 應用適用於不能高溫高壓消毒之器械 注意 : 若會被 NaOH 腐蝕的器械不適用 1N NaOH 為腐蝕劑, 避免眼睛與黏膜之接觸 特別適用於污染表面 ( 如地板之血液或脊髓液污染 ) 之消毒

37 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 高壓與 1N NaOH 消毒法 浸泡在 1N NaOH 或 3% Sodium Dodecyl Sulfate 內高壓消毒, 此方法增加額外之安全 性, 但適用於可忍受之器械 NaOCl 浸泡消毒法 A. 方法 1. 需含 % 之 NaOCl 2. 溶液需新鮮泡製 3. 器械或浸泡表面至少一小時 4. 浸泡表面以衛生紙吸乾, 衛生紙送焚化 B. 應用 1. 比 1N NaOH 消毒效果略差, 對已腐蝕之表面效果亦略差 2. 反覆使用, 會破壞金屬表面 33 其他化學消毒法 A. 方法蟻酸 (Formic acid)(96%), 特別適用於病理實驗室 : 1. 固定 4% 福馬林溶液 (10% formol-saline) 之小固定樣本 2. 浸泡於蟻酸 (>96%) 一小時 3. 因蟻酸會破壞壓克力容器, 若需機械處理樣本時在福馬林內再沖泡 4. 若組織需以手處置時, 從蟻酸液取出時, 直接浸入酒精液 B. 應用 1. 適用於組織病理實驗室, 因一般消毒程序無法避免庫賈氏病對工作人員之感染性 2. 小心 : 蟻酸接觸到皮膚 眼睛等組織是很危險的, 宜避免之 器械的消毒 假使器械可能被已知 TSE 病人高感染性組織所污染, 且此器械可能會再使用於腦或脊

38 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 34 髓, 需執行很嚴格的消毒, 要採取最高的消毒方法 將來再使用的外科器械, 在消毒以前可先用機械式清潔 機械式洗滌可減少其生物性殘留及保護器械不受沾粘它上面的組織的傷害 假使器械在消毒前被清潔, 這些清潔物質必須視為感染性廢棄物, 清潔處理站也要使用 庫賈氏病的消毒過程 的方法消毒, 再進行一般消毒程序 假使可能的話, 可使用二種或更多種不同去活性的方法 使用熱及 NaOH( 連續或共同使用皆可 ) 在最差的狀況下都會有效 ( 如 : 腦部感染的組織黏在器械上已經乾燥 ) 而熱鹼性的水解可減低生物性大分子連結到次單位上, 故此方式同時具有清潔效果也有去活性效果 此建議認為很複雜且昂貴的器材, 如心臟內監視的儀器 光纖內視鏡或顯微鏡, 不可用 庫賈氏病的消毒過程 中較粗糙的方式去消毒 相反的, 在最可能的情況下, 這些器械應事先打包或用可丟棄的袋子套上以免被污染 這些器材的零件若與病人的內部組織接觸時也要用最有效的消毒方法去處理, 如果器械本身可容忍此種處理的方式 所有沾黏的物質儘可能被移除, 暴露的表面可用 庫賈氏病的消毒過程 的建議去消毒 某些儀器可部分被拆解 ( 如 : 鑽子與鑽頭 ), 可移動的部分可能不易受高壓蒸氣 NaOH 或漂白劑的傷害, 因此可拆解下來, 再用這些方式處理 嘗試用較不熟悉的消毒法時, 可先詢問製造廠商其處理方式 縱使未發現有潛在性感染, 重覆使用這些器械, 仍要以這些消毒步驟來處理 污染的器械或材料, 應先使用 庫賈氏病的消毒過程 建議的方式消毒, 再用自動化洗滌機去消毒 工作面的消毒 雖然未發現因環境暴露而感染的案例, 因 TSE 的感染性可在工作面上持續很長的時間, 因此可先覆蓋拋棄式的抗污紙, 避免環境的污染 同樣重要的, 要使用機械式清潔或消毒器材的表面, 以免環境持續累積的污染性 被 TSE 物質污染的表面可用 NaOH 或 Sodium hypochlorite 將其浸潤一小時, 再用水清洗 若工作面無法用此方式處理, 應非常徹底清潔乾淨, 使用有效的方法去清潔 ; 清潔物品須視為潛在性的污染物

39 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 廢棄物的消毒和被污染的廢棄物 廢棄的液體及固體殘餘物的消毒, 須使用可能暴露到 TSE 物質的建議及防護措施 ; 工作區域須選定且易於進行消毒 所有廢棄的液體及固體須被集中且視為感染性廢棄物處理 清潔所用的液體可在清洗後的清潔劑中加入 NaOH,Na hypochlorite 或其他 庫賈氏病的消毒過程 所列的處理去消毒, 再進行一般的廢棄物處理 這些吸附劑, 如 : 鋸骨之粉屑或可穩定液體在運送於焚化爐之前, 必須在消毒後再加入吸附劑 清潔用具或方法, 須特別挑選, 儘量減少產生噴濺 震動 水泡的可能感染 若使用刷子及擦洗工具的墊子和其他拆解污染的器具應選用可丟棄式的或能承受以 庫賈氏病的消毒過程 方法的處理 在清潔完成之後, 所有固體的廢棄物包括 : 可拋棄式清潔的材料應收集後消毒 通常焚化是最被建議使用的 自動化清潔的儀器, 不可在任何器具或材料上使用, 除非用附件的方法消毒過 35 人員在消毒過程的防護 所有參與器械或表面暴露 TSE 物質處理的人員, 都應穿著拋棄式的防護性衣物 手套 口罩及護目鏡或眼鏡 所有消毒過程的人員也應熟悉基本的防護措施 處理污染器械及運送 的清潔人員都應儘量減少 消毒的危險性分類 下表所建議消毒的程度是依據不同的病人及組織危險的分類, 包括有庫賈氏病危險性及 新類型庫賈氏病的病人

40 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 表 2. 不同危險性分類的消毒等級 病人分類組織分類消毒選擇高感染性 庫賈氏病的消毒過程 確定與懷疑為庫賈氏病低感染性 庫賈氏病的消毒過程 曾使用人類腦下垂體萃取高感染性 庫賈氏病的消毒過程 物 荷爾蒙 角膜或硬腦膜低感染性一般的清潔及消毒處理或硬腦膜移植的人高感染性至目前為止沒有共識 ; 大部分專家認為 TSE 消毒方法須 36 家族遺傳性庫賈氏病成員 被採 ; 但少部分的人認為不 須要 低感染性 一般的清潔及消毒處理 所有上述的病人分類無感染性一般的清潔及消毒處理 確定或懷疑新型庫賈氏病所有的組織分類 庫賈氏病的消毒過程

41 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 庫賈氏病的消毒過程 最安全及最不模稜兩可的方法, 保證沒有殘存感染性的危險, 就是將污染的器械及其他材料丟棄再以焚毀法處理 器械及其他材料將來會重複使用, 在消毒之前一定要保持濕 潤 如果我們可以很安全去處理時, 在器具上沾粘的顆粒應用機械式清潔去移除, 可助於消 毒過程 下列建議的消毒法, 是基於僅有的證據所列出, 其次序由強遞減, 將來若有新的資料, 這些建議法可能須重新修正 1. 焚毀 (1) 所有可拋棄式的器械 材料及廢棄物 (2) 若器械暴露於高感染組織, 此方法較好 高壓蒸汽 / 化學法處理耐熱性的器械 (1) 浸泡於 1N sodium hydroxide(naoh), 於重力 (gravity displacement) 高壓蒸汽鍋加熱 121,30 分 ; 清潔, 沖洗, 再做一次例行性的消毒 (2) 浸泡於 1N NaOH 或 sodium hypochlorite(20000ppm 的漂白劑 )1 小時 ; 將機械移至水中 ; 於標準高壓蒸汽鍋加熱 121,1 小時 ; 清潔後再做一般例行性的消毒 (3) 浸泡 NaOH 或 sodium hypochlorite 1 小時 ; 用水沖洗後移至未加蓋的盤子, 置於重力高壓蒸汽鍋消毒 (121 ) 或 porous load 高壓蒸汽鍋消毒 (134 )1 小時, 清潔後再做一般例行性的消毒 (4) 浸泡 NaOH 及煮沸 10 分鐘在一般大氣壓下 ; 清潔, 沖洗, 再做一般例行性的消毒 (5) 在室溫下浸泡漂白劑 ( 較好 ) 或 NaOH( 替換 )1 小時 ; 清潔沖水, 再做一般例行性的消毒 標準高壓蒸汽鍋 134,18 分鐘 (6) 標準高壓蒸汽鍋 134,18 分鐘 但此法並非完全有效 3. 利用化學方法於器材表面及不耐熱的器械 (1) 浸泡 1N 的 NaOH 或稀釋的 sodium hypochlorite, 至少 1 小時, 抹乾後沖水 (2) 假使器材表面不能耐 NaOH 或漂白劑時, 必須徹底清潔可使用不同程度稀釋的漂白劑

42 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 沖洗, 仍有些效果 ; 或使用其他部分有效的方法 4. 高壓蒸汽消毒 / 化學方法處理乾的物品 (1) 一些小的乾的物品可承受 NaOH 或漂白劑處理時, 應事先浸泡, 之後再用 porous load 高壓蒸汽消毒至少大於 121,1 小時 (2) 較大的乾的物品無法耐受 NaOH 或漂白劑處理時, 可置於 porous load 高壓蒸汽鍋 134,1 小時 5. 高壓蒸汽與化學法 38 (1) gravity displacement 高壓蒸汽鍋 : 灌入的空氣慢慢會被蒸汽所取代, 蒸汽是從消毒鍋下方的囊往上沖 被設計做為一般的消毒使用, 可消毒溶液及器械 (2) porous load 高壓蒸汽鍋 : 空氣利用真空抽除後再用蒸汽取代 ; 可做較好的消毒已乾淨的器材, 罩袍, 舖巾, 毛巾及其他乾的物品, 即手術室用品 ; 但不能做液體的消毒 (3) Sodium Hydroxide(NaOH, 或 Soda lye): 必須熟悉且遵從使用 NaOH 的安全規定,1N 的 NaOH 即 40g 的 NaOH 溶於 1 升的水中 1N 的 NaOH 很快就與空氣中的 CO2 反應形成碳酸鹽物, 因此 NaOH 被中和其消毒能力即減弱 10N 的 NaOH 不吸收 CO2, 因此每次使用時直接用乾的結晶體去泡, 或用 10N 的貯存 NaOH 稀釋 1N 的 NaOH (4) Sodium hypochlorite(naocl 溶液或漂白劑 ): 須熟悉且遵從 Sodium hypochlorite 的安全規定 ; 家用的或工業用的漂白劑濃度各有不同, 不同的國家也有不同的濃度 因此, 無法特定標準的溶液, 其有效度視氯的有效濃度而定, 必須為 20000ppm 常見可買到的為 5.25% 漂白劑, 須用 1:2.5 稀釋 (1 份的漂白劑加上 1.5 份的水 ), 即可達到所要的工作濃度, 其稀釋濃度每次都須新鮮泡製 6. 危險性物質的注意事項在所有的情況下, 危險物品的規則都須遵循 (1) 人員 NaOH 在室溫下腐蝕作用是緩慢的, 因此可從皮膚或衣服上移除再徹底用水沖洗 熱的 NaOH 是非常具有腐蝕性的, 因此須待冷卻後再處理 因熱的 NaOH 的傷害性可

43 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 解釋為何只能煮沸 10 分鐘, 即是最短有效的消毒時間 Hypochlorite 溶液可持續釋出氯離子, 故必須很緊的密封且避光貯存 大量氯的釋放在非活化的過程中會產生潛在的呼吸傷害, 除非在通風良好或隔空間進行 (2) 材料原則上,NaOH 不會侵蝕不銹鋼, 但實際上有些部分不銹鋼的結構可能被侵蝕 ( 包括一些手術器械 ) 其建議可測試樣本或詢問製造廠商, 在尚未將大量器械消毒以前需先清楚 NaOH 可侵蝕玻璃與鋁製品, 而 Hypochlorite 不會侵蝕玻璃或鋁製品, 但同時能有效的消毒, 但對於不銹鋼浸泡於 Hypochlorite 且置於高壓蒸汽鍋中會有侵蝕性, 因此 Hypochlorite 對於不銹鋼與高壓蒸汽鍋都有傷害 ( 不像 NaOH 沒有傷害 ) 假使 Hypochlorite 被用來清潔或浸泡器械時, 這些器械置於高蒸汽鍋前, 一定要將表面完全沖洗乾淨 其他消毒方法須測試或詢問製造廠商這些消毒法是否傷害器械 39

44 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 庫賈氏病病人外科手術 牙科處置或生產之感染防範指引 盧成憲 在住院或醫療前, 感染控制小組應被告知, 並同意已確定或懷疑庫賈氏病的病人可能需要執行的外科處理 組員們須努力去計劃, 不只做外科處理, 還考慮整個處理過程的可能 性 如 : 器械的處理 貯存 清潔 消毒或丟棄等 務必將所有步驟寫下 組員們必須被告 知這些程序, 能有足夠的時間去計劃和準備合適的器材或設備 ( 如 : 用完即丟的物品 ), 將 病人排定在手術名單當天的最後一位 所有人員必須嚴格遵守其步驟, 對於每個細節, 包 40 括 : 開刀前 開刀中 開刀後病人的處理 ; 材料的處理, 包括 : 包紮 紗布及再使用的物 品 一些輔助性的人員, 如 : 實驗室 中央器械清潔的人員, 也必須被告知手術進行及接受 適當的訓練 基本的保護性措施在表 3 中描述 表 3. 外科手術的防護無論處理是適當的或可能的, 所需措施如下 : (1) 處理時應在手術室中 (2) 必須使用最少的醫護人員, 且要控制在一個操作空間內 (3) 利用一些用完即丟的器材, 如 : * 手術房的防水的罩袍 ( 手術衣 ), 外加圍兜 * 手套 * 口罩 * 眼鏡 * 鋪巾及布單 (4) 不屬於用完即丟的器材需蓋上罩子 (5) 維持器材單向依序的使用流程 (6) 利用特殊的消毒方式去處理保護性的布單 罩單 液體及固體廢棄物 通常焚燒法是較好的 (7) 貼上 " 生物危險性 " 的標籤 (8) 依照附件的程序去清潔所有的表面

45 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 有些外科處理一般在床旁執行 ( 如 : 脊椎穿刺 骨髓切片 ), 若有血液或體液濺出時, 必須 要注意環境的消毒 外科器械的處理 一般通則器械的消毒在先前已有完整的討論 決定用什麼方法去消毒要根據於組織感染性的高低或器械將來如何重複使用 如果外科器械接觸到高感染性組織, 即強烈建議使用用完即丟的器械 ; 假使無法使用用完即丟的器械, 可能最安全的方法是將可重複使用的器械銷毀 而銷毀是較不實際的, 須重複使用的器械可依照所詳述方式去消毒 雖然脊髓液被列為低感染性的組織, 但器械若沾到脊髓液也應視為接觸高感染性的組織一樣處理 ; 需特別一提的是, 若沒有這樣處理, 再將脊髓穿刺過的器械使用在其他病人身上, 可能有高危險的感染性 41 表 4. 清潔器械及環境的通則 (1) 器械在清潔與消毒之前須保持濕潤 (2) 器械必須儘快清潔, 避免器械上的組織 血液或體液乾掉, 以免清潔不完全 (3) 接觸不同組織的器械, 可能感染性不同, 避免將高和低感染性的組織碰到的器械混合 (4) 某些器材很耐用, 須重複使用, 接觸庫賈氏病病人後, 必須要遵照附件的方式消毒, 才能重複使用 (5) 器械使用自動化機器處理前, 必先依照附件的消毒方法處理再去洗滌 ; 自動洗滌機在清洗下一批沒有感染性器械之前, 必先空轉一次再使用 (6) 工作的表面應先用可拋棄式的套子蓋上, 移走後焚毀 再將移走罩蓋的表面消毒處理 (7) 因消毒劑可能有危害性的化學物質, 如 :NaOH 及漂白劑, 因此人員必須熟悉且遵守安全守則 (8) 器械必須遵照製造廠商的建議來維護

46 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 對於庫賈氏病病人高或低感染性組織執行侵犯性過程的器械, 須很安全保存在機器中, 而容器槽是密封不露的且標上 " 生物危險 " 的標籤, 使用後迅速移到消毒部門處理, 或運到焚化爐 指定的人員必須對這些準則很熟悉且負責整個運送及將來的處理 若器械未經完全的消毒, 須標示已暴露過的感染源, 以免器械再被使用 器械的銷毀 42 須被銷毀的器械必須是使用硬的廢棄物容器去隔離, 且標上 " 危險 " 的標籤並儘快運送至焚化爐, 也必須遵照醫療廢棄物處理的規定, 根據本指引的醫療廢棄物處理準則去執行 為了避免不必要的銷毀器材, 某些器材必須隔離, 等到病人最終的診斷確立為庫賈氏病後再銷毀 隔離 假使擁有很完善的機構能去隔離器械直到診斷確立後, 其隔離措施可用來避免不必要的銷毀 被隔離的器械必須用最好的非破壞性的消毒方式 滅菌 打包 標上日期及註明 " 有危險性的 ", 在密封的容器中保存並特殊標明 必須監控及保證其隔離需繼續進行, 避免意外重複循迴使用 假使已排除庫賈氏病診斷, 這些器械經適當滅菌後才能重複循迴使用 麻醉 全身麻醉庫賈氏病不經由呼吸道傳染, 但會接觸病人的口 咽 扁桃腺及呼吸道的器械, 須謹慎的處理 拋棄式的器材要使用焚毀法 局部麻醉針頭不要重複使用, 若沾有脊髓液 ( 如 : 尾椎或椎管內麻醉 ) 針頭必須丟棄且銷毀

47 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 懷孕及生產 庫賈氏病至目前為止不會在懷孕期間或生產時傳染給小孩, 家族性疾病是基因變因性的遺傳 庫賈氏病病人懷孕過程除了一些侵犯性的處理不須特殊防護 生產時除了一些特殊的防護措施, 必須減少胎盤及相關物質或體液暴露的感染性, 可用焚毀法來處理之外, 其他可用標準的感染控制步驟處理 器材與其他手術方式處理原則上是相同 在家中生產時, 助產士 ( 從事生產者 ) 必須確定所有感染物質已移除及丟棄, 且視為感染性臨床廢棄物做正確的處理 牙科處置 雖然在流行病學上調查未有任何證據顯示牙科處置會導致醫源性的庫賈氏病感染, 但實驗已證實動物在腹腔中注射感染物質產生庫賈氏病, 即會在牙齦及牙齒週邊組織產生明顯的感染性, 也可由腦部的研磨組織塗於牙齦傷口或牙根上也會造成感染 目前建議的一般感染控制步驟已足以運用在庫賈氏病病人牙科治療, 不包括神經血管組織 但目前牙醫界無法達到共識去預測大型牙科處置對庫賈氏病的感染危險性有多高, 因此有一些特殊的防護措施列於表 5 43 表 5: 大型牙科處置選擇的防護措施 : (1) 使用拋棄式的器械, 如 : 針及麻醉注射筒 (2) 可以重複使用的鑽孔器若被神經血管組織污染, 須用焚燒方式處理或用 " 庫賈氏病的消毒過程 " 來消毒 (3) 若處理過程影響到神經血管組織, 應延至每天最後一個病人才操作, 才有較多的時間去清潔與消毒

48 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 摘要與結論 44 高危險群病人 1. 標準注意事項 : 除了標準注意事項, 常須外加下列額外之防範 2. 器械之使用 : 器械使用所有程序須維持單一流程 儘可能使用拋棄式器械 3. 病人之安排 : 排整日手術或整日班, 以便有足夠時間消毒 4. 人員訓練 : 參與人員應固定精簡, 並熟知庫賈氏病之危險性與感染控制措施 5. 防護衣 : 隨時穿防護衣 使用拋棄式帽衣套 6. 污染衣物之丟棄 : 置於黃色標有國際生物危害標幟及醫療廢棄物之袋內, 並封好 非拋棄式衣物已經血液 組織 或脊髓液污染者須送焚化 7. 可再使用器械 : 一律不可再使用, 送焚化 8. 樣本收集 : 收於安全緊密之容器內, 外加安全塑膠袋內 容器外須有包括庫賈氏病危險之註明資料, 以提醒所有工作人員 9. 樣本之丟棄 : 一律送焚化 10. 其他物件 : 開刀中使用之壓舌板 針 刀 布 棉製品一律焚化, 不可重覆使用 低危險群病人 1. 標準注意事項 : 除了標準注意事項, 常須外加下列額外之防範 2. 器械之使用 : 器械使用所有程序須維持單一流程 儘可能使用拋棄式器械 3. 病人之安排 : 依手術內容而定, 建議儘可能排整日手術或整日班, 以便有足夠時間消毒 4. 人員訓練 : 參與人員應熟知庫賈氏病之危險性與足夠的感染控制措施 5. 防護衣 : 建議隨時穿防護衣 建議使用拋棄式帽衣套 6. 污染衣物之丟棄 : 一次使用之衣物焚化 再使用衣物未有血脊髓或組織污染者, 一般潔洗或高壓鍋即可 非丟棄式衣物已經血液 組織 或脊髓液污染者須送焚化 7. 可再使用器械 : 若有足夠消毒, 可再使用, 消毒法詳見消毒篇 8. 樣本收集 : 一般安全標準 9. 樣本之丟棄 : 腦與腦脊髓液送焚化, 其他依一般標準注意事項 10. 其他物件 : 接觸腦脊髓液之物件置容器內, 外加安全塑膠袋內, 外須有包括庫賈氏病危險之註明資料, 以提醒所有工作人員

49 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 庫賈氏病或疑似庫賈氏病死亡個案解剖作業參考手冊 前言 潘至信 本臨時性指引乃參考 WHO/CDS/CSR/APH/ 所訂定的 WHO Infection Control Guidelines for Transmissible Spongiform Encephalopathies", 並根據國內解剖環境與解剖 作業現況所制定 期能在沒有庫賈氏病專用解剖室情形下, 提供庫賈氏病或疑似庫賈氏病死 亡個案解剖作業之參考 壹 解剖行政程序庫賈氏病或疑似庫賈氏病致死的遺體解剖工作, 可經由疾病管制局的通報系統 案件審查機制及疴難疫病調查系統, 以評估解剖作業的必要性 病理解剖作業流程及分工說明詳如附錄六 45 貳 解剖地點評估 庫賈氏病或疑似庫賈氏病解剖, 在沒有庫賈氏病專用解剖室情形下可依據解剖採檢部位評估及選擇解剖的地點 一 部份解剖 ( 一 ) 無生物安全疑慮狀況下, 可在任何解剖室或太平間執行 ( 二 ) 只局限性解剖腦部, 則頭部下墊一塊塑膠鋪布, 其上放置足夠的吸附物質, 塑膠鋪布邊緣需隆起, 以確保能組織碎片及大腦脊髓液不遺漏及滲透 二 完全解剖 ( 一 ) 應在庫賈氏病專用解剖室執行 ( 二 ) 如不具備庫賈氏病專用解剖室, 但能確保嚴密之生物安全防護設施, 並經該所屬醫療院所或機關之 生物安全委員會 核准下, 可執行完全解剖, 否則不鼓勵執行

50 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 參 解剖室佈置 46 解剖室佈置以拋棄式的不透水 防滑材質為主, 以避免解剖後現場消毒之困難 解剖全程儘量不使用水沖, 以避免產生噴濺及氣霧, 及遭汙染之廢水 ( 一 ) 解剖室地面鋪大型不透水且防滑塑膠布, 以避免污染地面 ( 二 ) 解剖檯面鋪大型不透水且防滑塑膠布, 其上再覆蓋可吸附液體的物料, 以避免污染解剖檯 ( 三 ) 解剖檯面備一塊可吸附液體的墊子, 以放置已汙染的器械 ( 四 ) 工作檯面鋪大型不透水且防滑塑膠布, 以避免污染工作檯面 ( 五 ) 解剖室內之磅秤外套不透水塑膠套, 以避免污染磅秤 ( 六 ) 解剖室內放一只大型垃圾筒, 其內預先放置兩層具生物危險標識塑膠袋, 以裝固態廢棄物 ( 七 ) 解剖室內放一只大型可緊密覆蓋的塑膠筒, 其內預先放置兩層具生物危險標識塑膠袋, 以裝固態廢棄物 ( 八 ) 以大量吸附物質如紗布 吸水紙或木屑等吸附解剖所產生的血液或體液 ( 九 ) 解剖室出口地面鋪大型不透水且防滑塑膠布, 其上放置消毒踏墊, 以做為解剖室內工作人員解剖作業完成, 步出解剖室後, 消毒及脫卸個人防護配備之區域 ( 十 ) 解剖室應設前室以利更衣 物品傳輸及置放, 或有盥洗室或臨時更衣室 肆 解剖器械 解剖器械儘量使用拋棄式或庫賈氏病專用器械 其中應包括 : ( 一 ) 金屬材質可換鋸條或鋸面式手鋸 ( 二 ) 電動型骨鋸 ( 必須配合穿戴頭罩式正壓呼吸防護裝置含 HEPA 濾網才可使用 ) ( 三 )T 型開顱板手 ( 四 ) 骨剪 ( 五 ) 金屬柄 或可耐酸鹼腐蝕解剖刀 ( 六 ) 可切大平面的大刀 ( 七 ) 剪刀 ( 可使用拋棄式 ) ( 八 ) 鑷子

51 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 ( 九 ) 腦膜剪 ( 十 ) 大型縫合針 ( 十一 ) 粗縫合線 ( 十二 ) 棉質手套或金屬網手套 伍 解剖作業人力 除了訓練目的以外, 儘量減少甚至禁止旁觀解剖者 參與解剖者必須了解死者病史, 並且必須完全了解解剖程序 理想狀態下解剖室內只維持三個人 : 一 病理醫師 二 解剖助手 三 傳遞及照相者 47 陸 解剖作業個人防護裝備 穿戴個人防護配備之前必須先以防水膠布包紮好傷口, 尤其是手部小傷口, 並脫掉日常衣服 鞋子及襪子, 並換上外科手術衣褲 ( 可拋棄式尤佳 ) 及塑膠質雨鞋 ( 使用後最好拋棄且焚化 ) 脫卸外科手術衣褲後淋浴全身 個人防護配備儘可能採用拋棄式 如使用全罩式正壓呼吸器使用後頭罩 呼吸管及 HEPA 濾網必須拋棄且焚化 個人防護裝備依使用電鋸或手鋸可略做調整 一 使用手鋸 ( 建議使用, 但無法取出脊髓 ) ( 一 ) 外科手術衣褲 ( 可拋棄式尤佳 ) ( 二 ) 不透水性全身連腳底式防護衣 ( 三 ) 不透水性且透氣之解剖用防護衣 ( 四 ) 不透水圍裙 ( 五 ) 不透水性解剖用袖套 ( 六 ) 防護面罩 ( 如使用護目鏡, 或全罩式正壓呼吸器則不需配戴 建議使用全罩式正壓呼吸器 ) ( 七 ) 護目鏡 ( 如使用全罩式正壓呼吸器則不需配戴 建議使用全罩式正壓呼吸器, 呼吸器之 HEPA 濾罐以置於電池盒外側且易於抽換者為佳 )

52 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 48 ( 八 ) 呼吸防護裝置 :N95 級以上口罩, 或正壓呼吸器 ( 建議使用全罩式正壓呼吸器, 呼吸器之 HEPA 濾罐以置於電池盒外側且易於抽換者為佳 ) ( 九 ) 手套 : 乳膠 (Latex) 手套兩層 棉布質或金屬網手套 ( 十 ) 塑膠雨鞋 二 使用電鋸 ( 除非具專用電鋸, 否則不建議使用 ) ( 一 ) 外科手術衣褲 ( 可拋棄式尤佳 ) ( 二 ) 不透水性全身連腳底式防護衣 ( 三 ) 不透水性且透氣之解剖用防護衣 ( 四 ) 不透水圍裙 ( 五 ) 不透水性解剖用袖套 ( 六 ) 呼吸防護裝置 : 全罩式正壓呼吸器 ( 呼吸器之 HEPA 濾罐以置於電池盒外側且易於抽換者為佳 ) ( 七 ) 手套 : 乳膠 (Latex) 手套兩層 棉布質或金屬網手套 ( 八 ) 塑膠雨鞋 穿戴個人防護裝備時, 最好將正壓呼吸器的 HEPA 濾罐及電池盒戴於內層之不透水性全身連腳底式防護衣與外層之不透水性且透氣之解剖用防護衣間, 以防感染性落塵漂落與沾附 正壓呼吸器使用於庫賈氏病或疑似庫賈氏病解剖後, 因消毒不易, 可考慮將頭罩 呼吸管及濾罐拋棄, 並視為已潛在遭污染的方式處理 使用全罩式正壓呼吸器且戴眼鏡者, 建議配戴固定眼鏡裝置, 如眼鏡帶 柒 解剖應注意事項 一 部份解剖 ( 一 ) 鋸開頭部時先以大塑膠袋套住頭部, 再使用鋸子, 尤其是使用電鋸時必須如此, 以避免接觸到氣霧及噴濺物 ( 二 ) 腦髓可先放入塑膠袋再秤重 ( 三 ) 腦髓置於切板上拍照 ( 四 ) 腦髓拍照後採取足夠量需急速冷凍的樣本 ( 五 ) 取樣後的腦髓須立即放入 10% 中性已緩衝福馬林 (neutral buffered formalin)

53 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 二 完全解剖 ( 一 ) 頭部依部份解剖方式進行 ( 二 ) 胸腹部儘量採原位方式 (in situ) 檢查器官及採取檢體樣本, 並儘量減少產生氣霧及噴濺的產生 ( 三 ) 如需取眼球及脊髓, 必須使用電鋸 ( 四 ) 應於軟硬骨交界處切開胸廓, 且留 3 MM 至 5MM 長的軟骨, 以避免遭骨頭斷面刺傷 ( 五 ) 避免擠壓肺部, 以減少氣霧產生 三 人體組織感染性分布 ( 一 ) 高感染性 : 腦髓 脊髓 眼 ( 二 ) 低感染性 : 腦脊髓液 腎 肝 肺 淋巴腺 脾 胎盤 ( 三 ) 沒有偵測到感染性 : 心 腸 牙齦 腎上腺 甲狀腺 周邊神經 脂肪組織 骨骼肌 攝護腺 睾丸 鼻黏膜 血液 漿液性滲出液 汗液 淚液 唾液 乳汁 精液 尿液 糞便 49 捌 消毒方法 一 工作檯面消毒至今雖尚未發現因環境暴露而感染庫賈氏病的案例, 然因庫賈氏病致病原的感染性可在工作檯面持續很長的時間, 因此解剖前可先覆蓋拋棄式的塑膠布, 以避免環境的污染 ( 一 ) 被庫賈氏病致病原汙染的表面可用氫氧化鈉或次氯酸鈉覆蓋或浸潤 1 小時, 之後再用水清洗 ( 二 ) 被庫賈氏病致病原汙染的表面若無法以此方式處理, 則應以其他有效的方法徹底清潔乾淨 清潔的物品須視為已潛在性遭受污染 二 解剖器械消毒 ( 一 ) 儘量使用拋棄式器械, 並於使用過後加以銷毀並焚燒, 焚燒是目前所知最安全且最沒有爭議的消毒方式 ( 二 ) 接觸過腦髓 脊髓 眼睛等高感染性組織的器械, 如手鋸或電鋸 T 型板手 腦膜剪 解剖刀 剪刀等, 必須採用現實可行最高的消毒方法

54 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 50 ( 三 ) 重覆使用的器械消毒 1. 如手鋸鋸柄 電鋸 T 型板手 腦膜剪 金屬材質解剖刀柄 剪刀等 2. 消毒前先用機械式的清洗 此可減少沾附在器械上的組織或體液殘餘量, 以保護器械不受其傷害 3. 接著以庫賈氏病致病原的消毒方法消毒 4. 最後再進行一般的消毒程序 ( 四 ) 連續或同時使用二種或二種以上去活性方法 1. 可能的話, 消毒過程建議使用二種或二種以上去活性方法 2. 例如連續或同時使用熱及氫氧化鈉, 在狀況最差的情況, 如遭感染者的腦髓組織已經乾燥地沾附於器械上, 都可以有效的消毒 並且熱鹼性液體的水解作用可將大分子分解成次單位, 故此方法同時具有清潔及去活性的雙重效果 ( 五 ) 可拆解的器械消毒 1. 某些器械可以部份拆解, 如電鋸的鋸片, 可拆卸後, 鋸身與鋸片分別消毒 2. 電鋸的消毒誠屬不易, 儘量使用拋棄式手鋸, 或用過之電鋸, 以後專用以解剖庫賈氏病解剖 3. 器械如欲嘗試不熟悉的消毒法時, 可先詢問製造廠商 ( 六 ) 遭污染的器械與物質消毒遭污染的器械與物質, 應先使用庫賈氏病消毒方法消毒, 才可用後續自動化的洗滌器清洗 三 廢棄物和被廢棄物汙染的物質消毒執行液態及固態廢棄物的消毒, 應視同可能暴露到庫賈氏病致病原物質的建議及防護措施 解剖工作區域須選在易於做汙染防護, 且易於做後續消毒的區塊 所有液態及固態廢棄物皆需收集, 且必須以感染性廢棄物處理方式處理 ( 一 ) 液態廢棄物的消毒 1. 清洗後的廢液可在現場加入氫氧化鈉 次氯酸鈉或其他庫賈氏病致病原的消毒方法消毒, 再進行尋常性醫療廢棄物處理方式 2. 汙染的液體, 以庫賈氏病致病原的消毒方法消毒後, 可放入吸附物質, 如紗布 擦手紙 鋸木屑等, 然後再焚化 ( 二 ) 清潔用具及清潔方法選擇 1. 清潔用品及清潔方法選擇需特別挑選能減少噴濺 潑灑及氣霧者

55 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 2. 刷子及擦洗工具需特別注意 3. 刷子 毛巾布 及其他拆解汙染的器具應選用拋棄式, 或能耐受庫賈氏病致病原的消毒方法者 ( 三 ) 固態廢棄物的消毒 1. 清潔工作完成後, 所有固態廢棄物包括拋棄式的清潔工具, 應收集之後消毒, 然後焚化 2. 清潔工作站, 於移除已消毒之廢棄物後, 也必須以庫賈氏病的消毒方法消毒 ( 四 ) 任何清潔器或材料使用後, 不可以自動化的清潔設備清洗, 除非已經庫賈氏病消毒方法消毒過 四 消毒時人員的防護 ( 一 ) 所有參與工作檯面 器械 廢棄物消毒及處理的人員, 皆須穿戴拋棄式的防護配備, 建議配備包括 : 1. 外科手術衣褲 2. 不透水性全身連腳式防護衣 3. 防護面罩 ( 如使用護目鏡, 則不需配戴 ) 4. 護目鏡 ( 如使用防護面罩, 則不需配戴 ) 5. 呼吸防護裝置 :N95 級以上口罩 6. 不透水袖套 7. 手套 : 乳膠 (Latex) 手套二層 8. 不透水圍裙 9. 塑膠雨鞋 ( 二 ) 所有參與工作檯面 器械 廢棄物消毒及處理的人員皆需熟悉防護方法與應注意事項 ( 三 ) 負責汙染器械 汙染物品的清潔 消毒及運送的人數, 越少越好 51 玖 組織病理檢查 一 地點 組織病理之處理, 必須於具有庫賈氏病專用的組織脫水機 包埋機及切片機病理實驗室 執行 ( 疾病管制局高等生物安全病理實驗室建構完成前, 建議暫時委由農委會家畜衛

56 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 52 生試驗所執行 ) 二 工作人員唯有事先被告知潛在危險性, 且經過處理庫賈氏病訓練的人員才可於處理高傳染性組織的實驗室內工作 三 設施與功能執行大量高傳染性組織的組織學檢查必須有專屬的空間 組織脫水機 包埋機 切片機 染色機 封片機 玻璃器皿 器械及試劑 ( 某些國家及地區的指引須生物安全第 3 等級的實驗室來處理這些組織 ) 四 組織消毒方法 ( 一 ) 經福馬林或戊二醛 (glutaraldehyde) 固定的庫賈氏病組織, 無法讓致病原失去活性, 且該組織尚可長時間保有傳染性 ( 二 ) 經福馬林或戊二醛固定的庫賈氏病組織除非經過甲酸處理, 否則其處理過程包括固定 包埋 切片 染色及封片, 其傳染性皆需視同接觸新鮮組織 ( 三 ) 以甲酸處理可將傳染性降低至可忽略的程度 ( 四 ) 雖然確實的步驟有些差異, 甲酸處理流程大致如下 : 1. 將已經過福馬林或戊二醛固定的組織切成薄片, 薄片不可超過 4 mm 至 5 mm 厚 2. 將組織薄片放入 50 毫升至 100 毫升的 95% 甲酸中, 持續緩和地震動 1 小時 3. 取出組織薄片, 再放入新鮮福馬林內, 持續緩和地震動 2 天 4. 取出組織薄片作後續處理 五 處理過程 ( 一 ) 所有組織處理步驟, 包括從組織塊脫水及固定 泡臘 包埋 切片 染色及封片, 皆可以手工來處理 ; 或是以專用的組織處理機 組織包埋機 組織切片機 染色機及封片機來處理 ( 二 ) 未經甲酸處理的組織建議使用專用組織切片機, 因無可行的方法來消毒此機器 ( 三 ) 經甲酸處理的組織可用尋常用的組織切片機切片, 但儘可能使用拋棄式刀片, 或專用刀片 處理過程的液體應消毒, 切片過程產生的碎片必須裝在容器內隨後焚化 ( 四 ) 經甲酸處理的組織切片易碎, 但可以保留良好的組織型態

57 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 六 組織切片 ( 一 ) 組織切片若經甲酸處理, 可視為不具感染性 ( 二 ) 組織切片若未經甲酸處理, 經蓋玻片封片後, 玻片外再經化學性消毒, 確定無菌後再標示 危險 " 字樣 ( 三 ) 組織切片破損, 則依庫賈氏病之消毒方法行之 七 存放組織的容器 ( 一 ) 用來貯存經福馬林固定組織的容器, 經密閉後, 依庫賈氏病之消毒方法清潔及消毒後, 必須標示 危險 " 字樣, 再置入密封塑膠袋內, 之後分開貯藏 ( 二 ) 當需要取用組織時, 此容器可自密封塑膠袋取出, 並放置於拋棄式防水墊上操作 操作完畢放回組織後, 此區域及容器依庫賈氏病之消毒方法清潔及消毒, 容器置入新的密封塑膠袋內貯藏 拾 電子顯微鏡檢查 53 一 組織切片的電子顯微鏡檢查, 對診斷的目的而言, 並非必要的檢查 二 除非是作為偵察性研究的工具, 否則不建議使用電子顯徵鏡檢查 三 電子顯微鏡檢查檢體處理時應注意事項, 與組織病理檢查相同 四 電子顯微鏡檢查的組織切片, 因為放置於網格上的組織非常少量, 約 0.01 微米厚 0.1 毫米 0.05 毫米, 約 50 pg 之超微量組織, 不論是對於電子顯徵鏡或操作者本身, 危險性是可被忽略的 五 持取及操作組織不需特別防護 六 處理電子顯微鏡網格, 應視為感染性廢棄物予以焚毀 拾壹 庫賈氏病的消毒方法 焚燒是目前所知最安全且最沒有爭議的消毒方式 器械和其他可再次使用的器材於使用和後續的清潔與消毒之間, 儘可能保持潮濕 下列建議是依據目前可資利用的證據, 且依嚴重度順序所列 如有新證據, 則此建議需重新修定 : 一 焚燒 :

58 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 54 ( 一 ) 使用於所有可拋棄式器械 物質及廢棄物 ( 二 ) 接觸過高感染性組織之器械最好以此方式消毒 二 高壓消毒鍋 / 化學法用於耐熱器械 ( 一 ) 浸泡於 2N 氫氧化鈉 (NaOH) 且在高壓消毒鍋 121 溫度下 15 分鐘 ; 清潔 ; 經水沖洗後送常規消毒 ( 二 ) 浸泡於 2N 氫氧化鈉或次氯酸鈉 (NaOCl)1 小時 ; 將器械移入水中 ; 在重力置換高壓消毒鍋 (gravity displacement autoclave)121 下 1 小時, 清潔後送常規消毒 ( 三 ) 浸泡於 2N 氫氧化鈉或次氯酸鈉 (NaOCl)1 小時 ; 移出後以水沖洗 ; 然後移到開放鍋, 在重力置換高壓消毒鍋 121 下, 或多孔裝載高壓消毒鍋 (porous load autoclave)134 下 1 小時, 清潔後送常規消毒 ( 四 ) 浸泡於 2N 氫氧化鈉且在大氣壓力下煮沸 10 分鐘 ; 清潔 ; 經水沖洗後送常規消毒 ( 五 ) 浸泡於次氯酸鈉 ( 較好 ) 或 2N 氫氧化鈉 1 小時 ; 清潔 ; 經水沖洗後送常規消毒 ( 六 ) 高壓滅菌器 134 溫度下 18 分鐘 三 化學法用於器物表面及耐熱器械 ( 一 ) 滿蓋 2N 氫氧化鈉或未稀釋之次氯酸鈉 1 小時 ; 拖洗或抹拭乾淨後用水沖洗 ( 二 ) 器物表面不能耐受氫氧化鈉或次氯酸鈉, 徹底清洗可清除大部份感染性 四 高壓消毒鍋 / 化學法用於乾的物品 ( 一 ) 小型乾的物品且可耐受氫氧化鈉或次氯酸鈉, 則必須先浸泡於氫氧化鈉或次氯酸鈉, 然後在多孔裝載高壓消毒鍋大於 121 溫度下 1 小時 ( 二 ) 大型乾的物品, 或任何體積但無法耐受氫氧化鈉或次氯酸鈉者必須在多孔裝載高壓消毒鍋 134 溫度下 1 小時 五 使用高壓消毒鍋及化學法注意事項 ( 一 ) 重力置換高壓消毒鍋 (gravity displacement autoclave) 1. 空氣被從消毒鍋下方通道來的蒸汽所取代 2. 被設計做一般的消毒使用 3. 可消毒溶液及器械 ( 二 ) 多孔裝載高壓消毒鍋 (porous load autoclave) 1. 空氣真空抽除後, 為蒸汽所取代

59 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 2. 對清潔的器械 罩袍 鋪巾 毛巾 及其他乾的外科用物品而言, 是理想的消毒方式 3. 不能做液體的消毒 ( 三 ) 氫氧化鈉 (NaOH) 1. 必須熟悉且遵守其使用的安全規定 2. 1N 的氫氧化鈉即 40 公克的氫氧化鈉溶於 1 公升的水中 3. 1N 的氫氧化鈉很快的會與空氣中的二氧化碳反應形成碳酸鹽, 因此氫氧化鈉被中和, 其消毒能力就會減低 4. 10N 的氫氧化鈉不吸收二氧化碳, 因此每次要消毒時, 直接用乾的結晶去泡, 或是以泡好 10N 的氫氧化鈉去稀釋成 1N 或 2N 的氫氧化鈉 ( 四 ) 次氯酸鈉 (NaOCl, 漂白劑 ) 1. 必須熟悉且遵守其使用的安全規定 2. 家庭用的或工業用的漂白劑濃度各不相同 ; 不同的國家也具有不同的濃度, 因此無特定的標準溶液 3. 其有效度視氯的有效濃度而定, 必須達到 ppm 的可用氯 4. 常見可買到的為 5.25% 漂白劑, 含 ppm 的可用氯, 則可直接使用 5. 如果固態的次氯酸鈉可取得, 則可新泡製貯備溶液及工作溶液 55 拾貳 生物材料管理 為能有效收集 管理及運用庫賈氏病解剖案例檢體, 以促進學術交流並配合國內生物科 技產業發展之需要, 相關陽性檢體之收集 管理及運用必須依 感染性生物材料及實驗室生 物安全管理辦法 相關規定辦理 拾參 檢體外送國外檢驗辦法 庫賈氏病解剖案例所採集檢體, 於下列情況下, 經負責照護該案病患醫師之申請, 及經 疾病管制局研究檢驗中心之審核同意, 得將檢體運送至國外學術研究機構代為執行檢驗或診 斷工作

60 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 56 一 經疾病管制局研究檢驗中心及國內其他學術研究機構之檢驗或診斷後, 猶無法獲知致病原者 二 經疾病管制局研究檢驗中心及國內其他學術研究機構之檢驗或診斷後, 需再確認該檢驗或診斷之結果者 三 疾病管制局研究檢驗中心及國內其他學術研究機構之檢驗或診斷技術 儀器設備或設施無法執行該檢驗或診斷者 * 庫賈氏病解剖組織檢體外送國外檢驗前須先經甲酸及福馬林處理, 並製成臘塊後, 方可依包裝與運送之安全規範將檢體運送至國外學術研究機構代為執行檢驗或診斷工作 * 庫賈氏病活體切片檢體, 經甲酸及福馬林處理, 並製成臘塊後, 可將檢體切成 3µm 厚之組織切片, 置於免疫組織化學染色專用載玻片後, 依包裝與運送之安全規範將檢體運送至國外學術研究機構代為執行檢驗或診斷工作 * 檢體包裝與運送方法必須符合疾病管制局出版 防疫檢體採檢手冊 之相關規定 拾肆 危機處理 事實上尚未有因職業上的意外事件或傷害, 導致發生人類普利昂疾病的正式案例報告 有些策略關於意外事件發生後如何降低其理論上的危險性被提出, 但其有效性未經測試, 也不得而知 以下謹提出一般常識性的建議 : 一 皮膚沒傷口但接觸到死者內部體液或組織 ( 一 ) 以清潔劑及大量溫水沖洗 清水洗淨, 然後擦乾 ( 二 ) 避免用力刷洗 ( 三 ) 最高安全考量, 可考慮短暫使用 0.1N 氫氧化鈉, 或 1:10 稀釋的漂白水達 1 分鐘 二 針扎或撕裂傷 ( 一 ) 可擠壓傷口處, 使血液流出 ( 二 ) 以溫肥皂水沖洗, 清水洗淨, 擦乾, 然後以防水性包紮覆蓋 ; 或以 7.5% povidone-iodine 清洗傷口 ( 三 ) 視傷口而定做進一步處置 ( 四 ) 依常規程序向醫院的院內感染管理委員會或疾病管制局報告

61 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 三 噴濺到眼睛或嘴巴 ( 一 ) 噴濺到眼睛以自來水或生理食鹽水沖洗 ( 二 ) 噴濺到嘴巴以自來水沖洗 ( 三 ) 依常規程序向醫院的院內感染管理委員會或疾病管制局報告 四 受傷者應就診, 並做神經學篩檢與記錄, 隨後每 6 個月做一次檢查及記錄, 記錄資料至少保存 20 年 57

62 CENTERS FOR DISEASE CONTROL 庫賈氏病及海綿樣腦症醫護人員預防感染指引 江明珠 庫賈氏病的感染控制並無獨特之處, 不同的是在於害怕程度, 致命感及社會對此病的異樣眼光 個案來時, 每位工作同仁都很好奇, 待照護後才覺得亦無想像中那麼可怕, 只是必須加 強感染控制措施 其實, 只要處理小心, 醫護人員在庫賈氏病的傳染中仍屬低危險群 58 一 病人入院醫護人員防護事項 根據以上感染途徑我們便試著要去阻斷它, 從病人入院醫護人員防護事項, 以下分五點來探討 : 原則 : 在確定或疑似庫賈氏病相關病人確定診斷之前, 整個醫療作業上皆注意防範異常 PrP 可能感染醫院工作人員, 所以現今執行臨床工作, 無論是否知道病人有無庫賈氏病感染, 對所有病人在任何醫療單位 任何時間皆需採取預防血液體液或組織感染措施 ( 一 ) 洗手 : 在接觸物體之後 在執行侵入性過程之前 進出病室或脫掉防護衣物手套後 進食前或準備食物之前皆要洗手, 尤在接觸血液體液及沾有血液體液之器物後加強洗手 ( 二 ) 手套 : 直接接受身體取出組織液 ( 痰 膿 尿 糞 血 唾液 ) 如抽血 開刀 注射, 更換敷料時需先戴手套, 清洗肉眼可見的體液濺出處及照護者手有開放性, 有滲液傷口或慢性皮膚炎時要戴手套操作 ( 三 ) 隔離衣 : 當預期有噴濺情形時要穿上隔離衣或防水圍裙, 如拆開引流傷口 做支氣管鏡 某些手術步驟 經產道生產均需穿隔離衣 ( 四 ) 護目鏡及口罩 : 當口及眼睛黏膜可能會暴露時, 必須使用口罩及護目鏡, 若發生未保護之下的接觸需儘快洗該區, 若衣物污染亦需清洗 ( 五 ) 廢棄物 : 將收集廢物設備放在靠近工作範圍, 故在床旁置可燃及非可燃垃圾筒 ( 六 ) 房間隔離 : 在已知或懷疑有呼吸道傳染病時應戴口罩, 若有易受感染的人應隔離 ; 並對訪客加以限制, 需教導訪客正確的隔離措施 病患應置單人病房, 此保護性隔離常

63 庫賈氏病及其他人類傳播性海綿樣腦症感染控制與病例通報指引手冊 用於維持信任感及顧及病人家屬的隱私並達到感染控制目標, 尤其有衛生狀況不佳的病人或中度咳嗽的病人 ( 七 ) 人員 : 可能與血液或體液接觸的皮膚破損 切口或裂處宜用不透水膠布覆蓋 ( 八 ) 檢體 : 對血液及其他檢體應貼上醒目 生物危險 標籤, 置放的容器應具不滲透性, 同時檢體須以雙層標本袋包裝 (Double bagging), 並檢查有無滲漏, 若容器上沾有血跡污物, 可以 1% 漂白水消毒液拭除, 握持檢體時 ( 含血液 尿液 痰 糞便 ) 應戴手套處理, 檢體放置於送檢容器袋內運送, 以免檢體不慎掉落破裂 ( 九 ) 抽血時小心針頭扎到手指 萬一扎到應向感染控制委員會報告 ( 十 ) 急救時, 需使用手操作式人工呼吸 (Ambu bagging) 維持氣道通暢, 避免使用口對口甦醒術 ( 十一 ) 飲食不需任何特別措施 二 環境防護要點 59 ( 一 ) 房間 : 病人有特殊的問題, 如嚴重的腹瀉, 失禁或中樞神經系統受感染引起行為改變, 個人衛生狀況不佳或中度咳嗽者則應置於單人病室 ( 二 ) 病歷 : 病人之病歷應貼上特殊警示標誌, 病房門上應有注意血液 尿液 體液 分泌物排泄物處理之醒目標誌 我們為了病人隱私權及照顧理念, 採用 病人抵抗力低請限制訪客 而不引用病人具感染性之字眼 ( 三 ) 在環境用物準備上有 1. 硬容器 : 為避免刺傷, 針頭用過後不應回套, 病室內應備有防刺之硬殼容器, 將針頭連同注射器直接拋入, 以傳染性垃圾處理 2. 隔離衣 : 為避免衣服因醫療作業可能沾到病人任何體液, 應備有防護衣於病房, 讓醫護人員穿戴, 尤遇急救時 3. Hibiscrub or Hibisol: 進出病室或脫掉防護衣物手套後, 即以病房備有的 Hibisol 或 Hibiscrub 洗手 4. 手套 : 所使用的手套不須滅菌, 在可能接觸病患血液 體液 分泌物 排泄物 組織或沾污之器物時應戴手套, 操作尖銳器械或手部有傷口時需戴雙層手套, 接觸血液 尿液 分泌物 排泄物有關之檢體時應戴手套 5. 口罩 : 病人有咳嗽或懷疑有呼吸道傳染疾病, 如 TB 腦膜球菌性腦膜炎或插管