应用干扰素-γ释放试验检测结核分枝杆菌感染的最新指南

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睑马单
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1 应用干扰素 -γ 释放试验检测结核分枝杆菌感染的最新指南 --- 美国,2010 发布的 MMWR 系列资料是由美国疾病控制和预防中心 (CDC) 监测流行和实验室辅助设备办公室发布的卫生和人类服务部, 奥特兰大,GA30333

2 应用干扰素 -γ 释放试验检测结核分枝杆菌感染的最新指南 --- 美国,2010 摘要 2005 年,CDC 发布了使用 QuantiFERON-TB Gold test (QFT-G) 检测结核分枝杆菌感染指南随后,FDA 批准了两种新的干扰素 -γ (IFN- γ) 释放试验 (IGRAs) 作为结核分支杆菌感染的辅助诊断方法, 包括潜在感染和活动性结核病感染两种试验为 QuantiFERON-TB Gold In-Tube 试验 (QFT-GIT) 和 T-SPOT.TB 试验 (T-Spot) 这两种试验的试剂方法和解释标准与先前 FDA 批准的那些 IGRAs 有所不同为了改进 IGRAs 使用的推荐,CDC 召集一些专家对 IGRAs 的特异性进行审核, 并对 IGRAs 使用提出相关意见提交给 FDA 的数据发表的报道和专家有关 IGRAs 的意见都应用于指南中研究 IGRAs 和 TST 敏感性, 特异性和一致性, 哪种检测效果较好的试验结果是不同的尽管关于 IGRAs 准确性和预测后续发生活动性结核病的能力的数据是有限的, 但是到目前为止, 不同人群研究的报道没有存在重要的缺陷这个报道为使用 FDA 批准的 IGRAs 为成人和孩子诊断结核分枝杆菌感染的为美国公共卫生人员卫生保健工作者和实验室人员提供指导简单地说, 就是 TSTs 和 IGRAs (QFT-G, QFT-GIT, and T-Spot) 可以作为结核分枝杆菌感染的辅助诊断方法它们可以用于疾病的检测, 可以明确治疗有效的病人提供的多种附加的推荐可用于质控, 试验筛选和试验后的医学管理尽管 IGRAs 的效用已有了重要的进展, 但附加的研究需要在在医疗保健或结核病控制的重点地区着重研究 IGRAs 的价值和不足需要附加研究的特殊地区已列出

3 简介在 2001 年前, 结核菌素皮试 (TST) 是唯一经美国批准的实用, 并且商品化的用于结核分枝杆菌感染的免疫试验当认识到干扰素 -γ 在调节结核分枝杆菌感染细胞介导的免疫反应中起到重要作用后, 就研发用于检测结核分枝杆菌感染的 IGRAs 方法 IGRAs 检测结核分枝杆菌敏感性是通过计算对结核分枝杆菌类抗原反应中 IFN-γ 的释放量 2001 年,QuantiFERON-TB test (QFT) 成为首个经 FDA 批准的用于结核分枝杆菌感染辅助诊断的 IGRA 2005 年,QuantiFERON-TB Gold test (QFT-G) 成为第二个经 FDA 批准的用于结核分枝杆菌感染辅助诊断的 IGRAs 经 FDA 批准的用于结核分枝杆菌感染辅助诊断的 IGRA CDC 分别在 2003 年和 2005 年公布了 QFT 和 QFT-G 的使用指南 FDA 批准了两种新的 IGRAs, 由于同行评议关于 IGRAs 临床研究文章发表有数百篇, 因此 2005 年需要对 IGRA 指南进行更新这个报道为使用 FDA 批准的 IGRAs 为成人和孩子诊断结核分枝杆菌感染的美国公共卫生中心保健工作者和实验室人员提供指导

4 IGRA 指南更新的方法 2008 年 8 月,CDC 以结核病为 MeSH 主要关键词, 题目或摘要中可包含 QuantiFERON 或 T-Spot, 通过检索 PubMed 中的英文文章, 确定了相关的报道格外的发表的文章,CDC 是通过实验人员和检索到的文章列出的实验参考文献确定的检测方法确定了 152 篇可能相关的文章 CDC 查阅每个研究的方法, 筛选出 96 个主要报道提供的相关数据 :1)QFT-GIT 或 T-Spot 的敏感性或特异性 ; 2)QFT-GIT 和 T-Spot 结果的吻合度, 或与 TST 结果的吻合度 ;3)QFT-GIT 或 T-Spot 结果与结核分枝杆菌感染或后续活动性结核病的关联性 ;4) 评估 QFT-GIT 或 T-Spot 在接触性调查免疫受损病人或儿童中的效用 2008 年 4-5 月间,CDC 在奥特兰大的乔治亚州召开了一次关于考虑美国结核病控制活动中使用 QFT-GIF 和 T-Spot 的会议在这次会议中, 由结核控制官员临床医生检验师和具有 IGRA 专业技能的主要研究人员组成的专家委员会, 听取了图表化的研究结果描述性的摘要, 研究作者的说明和实验人员的评论, 专家委员会代表了美国儿科学会美国胸科学会消除结核病的咨询委员会公共卫生实验技术协会 CDC FDA 美国感染性疾病委员会国家结核病控制者协会 Stop TB USA, 美国陆军美国空军和 Veterans 卫生管理机构 CDC 使用的大多数数据来至 96 篇主要报道作为指南的依据, 是专家委员会对已发表的和接受发表的文章进行审核有效的 CDC 要求专家委员会成员根据 FDA 批准 IGRAs 的方法提供书面意见 CDC 在指南中使用发表的报道提交 FDA 的数据, 产品包装袋 QFT-GIT 和 T-Spot 相关的专家意见 CDC 与美国儿科学会美国胸科学会和美国感染性疾病协会协调指南的进展

5 背景结核病和结核分枝杆菌感染的流行病学世界上, 每年有 900 万感染结核分枝杆菌的人口发展为活动性结核病, 三分之一的世界人口, 约 20 亿人, 为结核分枝杆菌潜在感染尽管潜在结核分枝杆菌感染 (LTBI) 的人没有明显的活动性结核病的症状, 没有传染性, 但是他们可以增加发展成活动性结核病的危险性, 具有传染性尽管对潜在感染和活动性疾病都有着有效的治疗, 但是每年仍约 200 万人死于活动性结核病美国活动性结核病的患病率由 1998 年的每 10 万 6.2 人降至 2008 年的每 10 万 4.2 人年, 美国有 153,555 人诊断为活动性结核病,3,708 人在活动性结核病治疗之前就死亡了,10,777 人在药物治疗期间死亡 2000 年的 TST 调查显示, 约有 11,213,000 的美国居民为 LTBI, 从 1972 年有 60% 的下降然而, 下降并不是所有的美国公民, 结核分枝杆菌感染率和活动性结核病率是有相当大差异感染的危险性分类 ( 表 1) 和活动性结核病的进展分类 ( 表 2 ) 可以促使靶向试验, 以及筛选出对潜在感染治疗有效的病人如果活动性结核病时, 确定坏的的临床结果导致危险性增加的病人, 对于靶向试验和治疗是非常重要的没有认为的危险特征的美国居民被认为其结核分支杆菌感染和疾病的危险性低这种人群的结核分枝杆菌感染的发生率 1 % IGRAs 方法和解释标准的发展 TSTs 作为 LTBI 和活动性结核病的辅助诊断方法, 在全球范围使用已经有一个多世纪了阳性的 TST 结果与现在或以后的活动性结核病危险性的增加具有关联性然而,TSTs 也是存在一些缺陷有效的 TST 需要通过 Mantoux 方法, 在前臂掌侧真皮下适当的注射 0.1mLPPD 另外, 病人必须再次回去由医务人员读取结果, 结果的判读中存在不准确性和偏差由于 TST 实验材料 (PPD) 的试剂成分在 BCG 和一些 NTM 中也含有, 所以接触非结核分枝杆菌病或 BCG 疫苗也可导致假阳性 2001 年,QDT 成为 FDA 批准的首个作为结核分枝杆菌感染辅助诊断的 IGRA 这个试验是利用酶联免疫吸附方法 (ELISA) 检测与 PPD 反应释放的 IFN-Γs 数量, 并与对照进行比较 CDC 在 2003 年出版了 QFT 的使用指南然而, 尽管使用了鸟分枝杆菌抗原作为 NTM 敏感性的对照, 钠作为阴性对照, 但 QFT 的特异性仍较 TST 低至到 2005 年 QFT 才商品化为了提高特异性, 研发了新的 IGRAs 这些 IGRAs 评估了对 MTB 蛋白特异的合成铰链肽的反应, 如早期分泌抗原靶 -6(ESAT-6) 和培养滤出蛋白 -10 (CFP-10) 这些蛋白存在于所有的 MTB 中, 可刺激绝大多数感染患者释放可计量的 IFN-γ, 但在 BCG 疫苗菌株和绝大多数的 NTM 中是没有的作为检测抗原与 PPD 相比, 这些蛋白可以提高试验的特异性但是,ESAT-6 和 CFP-10 在堪萨斯分枝杆菌, 苏加分枝杆菌和海分枝杆菌中也是存在的, 对这些微生物的敏感性可能就是对这些抗原反应释放 IFN-γ, 造成 IGRA 出现假阳性结果的原因与 PPD 相比,ESAT-6 和 CFP-10 需要被较少的 T 淋巴细胞识别,IFN-γ 释放较少, 一种较 QFT 敏感性更高的 ELISA 需要检测 IFN-γ 浓度, 及对 ESAT-6 和 CFP-10 的反应 2005 年,QuantiFERON-TB Gold test (QFT-G) 成为第二个 FDA 批准的 MTB 感染辅助诊断的 IGRA 它评估了测试病人对于 ESAT-6 和 CFP-10 的免疫反应性

6 QFT-G 将新鲜全血等分在对照和两个分开的混合多肽中孵育, 一个为 ESAT-6, 另外一个为 CFP-10 对 ESAT-6 或 CFP-10 反应的 IFN-γ 的释放数目差异是按照血清中受抗原刺激产生的 IFN-γ 浓度减去血清中钠孵育产生的 IFN-γ 的浓度计算的 QFT-G 中,TB 反应较 ESAT-6 或 CFP-10 的反应强 FDA 批准的条件是, 含有伴有高的 Nil 值可能造成假阳性结果的解释标准 2005 年,CDC 发布了 QFT-G 的使用指南, 但当 Nil 值高时的解释标准随后进行了修改 2005 年 QFT-G 指南显示,QFT-G 可以用在所有 TST 推荐的情况下, 包括接触调查新近移民的评估和感染控制的系列检测监测项目指南对从筛选人群中的检测者提出警告, 包括感染后具有发展为活动性疾病高的危险性的病人为 IGRAs 检测 IFN-γ 的准确性, 需要含有有活力白细胞的新鲜血液标本这就限制了接受过培训的实验人员使用早期的 IGRAs 时, 应在采集标本后数小时内进行试验 QuantiFERON-TB Gold test (QFT-G) 是对这一限制做出了改进在 2007 年 10 月,QFT-GIT 成为 FDA 批准的第三个辅助诊断 MTB 感染的 IGRA QFT-GIT 用特殊的管子收集试验血液, 里面含有对照试验材料和抗原, 因此使得新鲜血液得到更直接的检测管子包含的实验试剂是由 14 种多肽混合物组成的, 这 14 种多肽混合物包括了整个 ESAT-6 和 CFP-10 核苷酸序列和部分的 TB7.7 序列另外两个管子作为阴性和阳性对照 ; 阴性对照管只有肝素, 阳性对照管含有肝素, 葡萄糖和 phytohemaglutinin 三个管子分别加入血液 (1ml), 与管中的试剂混匀, 孵育 16-24h 血浆分离,QFT-G 使用同样灵敏的 ELISA 确定血浆中的 IFN-γ 浓度 FDA 批准的 QFT-GIT 的解释是,TB 反应是抗原刺激后血浆中的 IFN-γ 浓度减去没有抗原刺激孵育后血浆中 IFN-γ 的浓度 QFT-GIT 在美国和其他国家进行评估,2007 年 FDA 批准, 实验使用者发布了许多的解释标准使用 QFT-GIT 标准发表的报道, 与使用 GFT-G 标准的报道是相似的与 FDA 批准的 GFT-G 解释标准比较后,2007 年 FDA 批准的 QFT-GIT 解释标准是,Nil 为 ,TB 反应为 25%-50%Nil 时为阳性结果, 而不是不确定 Nil 为 ,TB 反应为 <Nil 的 25% 时为阴性结果, 而 GFT-G 解释为不确定 2008 年 7 月,T-Spot 成为 FDA 批准的第四个 IGRA 这个试验中, 外周血单个核细胞 (PBMCs) 在对照材料和两个混合肽中孵育, 一个肽代表整个 ESAT-6 核苷酸序列, 另一个肽则代表整个 CFP-10 核苷酸序列实验使用酶联免疫斑点试验 (ELISpot) 检测, 抗原刺激后分泌 IFN-γ 的细胞数, 并与对照做比较 FDA 批准的 T-Spot 解释标准在美国和其他国家是不同的多数发表的评估 T-Spot 的研究使用的标准与 FDA 批准的批准也是不同的 2008 年 FDA 批准的 T-T-Spot 解释标准, 包括 TB 反应临界解释,5,6 或 7 个斑点都是等同的使用临界分类可能导致接近分歧割点的实验结果的差异性和不确定性使接近有分歧的割点的假阳性和假阴性结果最小化, 这就可能明显增加方法的特异性和敏感性另外, 使用了临界值分类, 试验由阴性转为阳性更可能是因为新近获得的感染 FDA 批准预期使用 IGRAs FDA 批准 QFT-GIT 和 T-Spot 作为 MTB 感染体外辅助诊断方法两种试验是批准作为 MTB 感染的间接检测方法, 与危险性评估, 影像学及其他的医学和诊断评估联合使用 FDA 批准的 QFT-GIT 和 T-Spot 的使用指征与 QFT-G 和使用 Tubersol PPD 或 Aplisol PPD 的 TST 指征是相似的因为 QFT-G, QFT-GIT, T-Spot,

7 和 TST 是使用不同的试剂及解释标准, 检测免疫反应的不同方面, 因此, 检测结果不可能是互换的不同的试验产生不同的结果评估 QFT-GIT 和 T-Spot 的准确性, 特异性和敏感性准确性评估的限制性 MTB 感染试验的准确性的评估受缺乏诊断 LTBI 和培养阴性活动性结核病的确诊试验的限制准确性是实验结果正确率的检测, 包括特异性和敏感性的评估评估 MTB 感染试验准确性是很困难的, 因为没有 LTBI 或培养阴性的活动性结核病确诊的金标准然而, 准确性, 敏感性和特异性的近似值可以通过那些有已知特征的检测人群获得例如, 研究者可以通过观察 IGRA 结果是阳性的培养阳性确诊的活动性结核病人群中 IGRA 结果的比例, 来评估 IGRAs 的敏感性同样, 评估 IGRAs 特异性, 研究者可以观察不可能 MTB 人群中阴性 IGRA 的比例研究者也可以表明与不同试验间不一致相关的因素特征, 或进行随访研究来决定阳性或阴性 IGRA 结果人群之后的活动性结核病的比例但即便敏感性和特异性是试验的内在特征, 没有金标准, 由于研究人群存在差异性和诊断误分类比率, 可造成试验效果评估出现波动性的原因另外, 由于 TSTs 和 IGRAs 是免疫反应检测的间接试验, 没有直接试验用于检测病原微生物或微生物的成分, 评估培养阳性的活动性结核病人群的敏感性是不能真实估计 LTBI 敏感性的感染发展发展为疾病的免疫学差异, 可能影响免疫学试验结果另外, 治疗可改变免疫学反应, 改变试验结果评估低危险性人群特异性可能低估试验的特异性, 因为有些人感染可能是由于未被认识的暴露而造成的发表的 TST, QFT-GIT 和 T-Spot 的报道中使用不同试验方法和解释标准, 使得试验准确性的评估更加复杂绝大多数评估 QFT-GIT 或 T-Spot 准确性的报道使用的解释标准与 FDA 批准的是不同的 IGRA 结果与 TST 结果比较的发表研究中,TST 抗原及区别阴性和阳性结果的硬结割点是都是不同的 QFT-GIT 的评估, 一些研究者的研究方法没有 QFT-GIT 的阳性对照, 与 FDA 批准的方法是相反的排除低 Mitogen 反应的不确定结果, 包含一个阳性对照来提高敏感性, 否则可能解释为阴性例如, 不使用阳性对照时, 血液样本在过程中不恰当, 不能产生 IFN-γ, 这些样本的 IGRA 结果为阴性当有阳性对照时, 结果解释为不确定, 不应计算在敏感性中这与排除没有再次回去读取他们 TST 结果的人, 不应将他们的结果计算在 TST 敏感性是相似的合并 FDA 批准的 T-Spot 的临界分类将临界值附近的结果不作为阳性或阴性结果, 从而增加试验准确性尽管不包括 FDA 批准的 QFT-GIT 的解释标准, 适当的 QFT-GIT 临界分类可因为同样的原因增加试验的准确性另外一个增加检测敏感性的方法就是使用多种试验的阳性结果, 如培养或核苷酸扩增试验多种试验检测的感染阳性作为感染的证据, 可以明显增加检测的敏感性, 降低特异性另一方面, 两种或多种试验提供的阳性结果有明显的反作用敏感性的评估 QFT-GIT 和 T-Spot 敏感性的评估在发表的研究中是很不同的, 主要研究的是培养确诊的活动性肺结核成年人通常,QFT-GIT 和 T-Spot 诊断敏感性与 TST 的敏感性是相似的但是, 比较这些研究的试验敏感性要注意 1) 有些是不只是

8 微生物确诊的活动性结核病受试者 ;2) 多少的研究中,IGRAs 中的比较不是在同样的受试者中进行的 ;3) 报道中检测方法和解释标准与 FDA 批准的是有差异的发表的 QFT-GIT 敏感性报道的数据中, 培养确诊的活动性结核病的病人比较集中, 敏感性是由 QFT-GIT 阳性结果分成阳性或阴性结果的受试者的数目决定的,QFT-GIT 敏感性最高达 80%, 根据 meta 分析估计的敏感性的研究显示敏感性为 70% 比较培养确诊的活动性结核病的 QFT-GIT 和 T-Spot 的研究中, QFT-GIT 总的敏感性高达 83%,T-Spot 总的敏感性高达 89% 11 个病人诊断为活动性结核病的 QFT-GIT 和 T-Spot 敏感性的比较研究中, 其中有 6 个研究显示两个试验结果没有统计学差异,2 个研究显示 T-Spot 有较高的敏感性培养确诊的活动性结核病病人的 T-Spot 敏感性研究数据是集中的, 敏感性由被分为阳性或阴性结果的数目的 T-Spot 阳性结果量来决定,T-Spot 总的敏感性为 91% 在比较培养确诊的活动性结核病病人的 T-Spot 和 TST 敏感性研究中, T-Spot 总的敏感性为 90%,TST 为 89% 12 个比较诊断为活动性结核病的 T-Spot 和 TST 敏感性研究中,9 个研究两个试验没有统计学差异,3 个研究显示 T-Spot 有较高的敏感性 3 个评估 TST,QFT-GIT 和 T-Spot 的研究中,TST,QFT-GIT 和 T-Spot 总的敏感性分别为 95%,91% 和 84% 这些研究中最大的研究是在新加坡进行的, 包括了 270 以上的培养阳性的活动性结核病患者这个研究中,T-Spot 和 TST 的敏感性结果是相似的, 明显高于 QFT-GIT 特异性的评估由于 QFT-GIT 和 T-Spot 使用的是 MTB 相对特异的抗原, 因此应较 TST 特异, 假阳性试验较少在那些被认为 MTB 感染低危险性的检测人群中, 评估 TST,QFT-GIT 和 T-Spot 特异性通常是较高的当评估和比较这些研究的试验特异性时要注意 1) 研究中的感染危险性的背景是不同的,2) 试验中使用的方法和解释标准与 FDA 批准的是不同的,3) 一些人作为假阳性可能是因为未知的危险性导致的感染绝大多数比较 QFT-GIT 或 T-Spot 与 TST 的研究不是在美国进行的在那些 MTB 感染可能性很小的人群中,QFT-GIT 总的特异性高达 99%,TST 总的特异性为 85% T-Spot 总的特异性为 88%,TST 总的特异性为 86% 因为检测 T-Spot 特异性的样本量小, 附加单独的研究需要增加一些 T-Spot 特异性评估与 QFT-GIT 和 T-Spot 比较,TST 特异性评估较低, 是因为 BCG 预防接种或 NTM 暴露导致的 TST 结果假阳性 BCG 接种人群和 NTM 淋巴结炎人群的 TST 特异性评估较低但是, 在一个感染危险性相似的人群的比较研究中, 使用 ESAT-6 或 CFP-10 的 IGRA 特异性, 在接种 BCG 和没有接种的人群中没有明显的差异 BCG 对特异性的影响是很难评估的,BCG 主要在那些 MTB 感染危险性高的人群中使用试验之间的一致性 MTB 感染试验的一致性在报道的研究中存在很大的差异性这些研究的一致性受试验解释标准, 感染的流行性和微生物培养确诊感染的比例, 最近和先前暴露的评估, 年龄, 民族, 先前 BCG 接种, 最近 TST, 并存的疾病, 包括 NTM 感染和免疫缺陷的影响年龄的增加是 MTB 感染的一个危险因素, 是因为长时间的潜在暴露, 及年长者得结核病的可能性更大年长通常与阳性 TST 和 IGRA

9 结果存在关联性, 是由于 MTB 感染经过时间的积累一些研究的观察显示, 年龄的增加与 TST 结果关联性比 IGRA 的关联性强, 认为可能是在检测数年前的先前感染时,TST 较 IGRAs 的敏感性高检测 PPD 注射对 IGRAs 的影响的研究得到了相反的结果 ; 结果的不同可能是由于研究人群,PPD 注射后 IGRA 的试验时间,IGRA 方式和增强使用的定义的差异 IGRA 可以测量出 PPD 注射应当增强 MTB 感染引起的记忆性免疫反应,, 但是 BCG 接种或非敏感人群则不能的另外检测 PPD 注射对于 IFN-γ 影响的研究, 需要确定 TST 的频率, 强度, 诱导时间和 IGRA 产生的持续时间病人个体间的 IGRA 结果的重复性和测量的 IFN-γ 反应临床意义的波动性都存在着不确定性纵向研究显示, 病人个体间的系列试验中 IFN-γ 反应存在着相当大的波动性这些波动可能是由于 IGRAs 精确性的不足或是病人 IFN-γ 反应存在真实的波动性一些 IFN-γ 反应的增加可能是由于新的感染或是 TST 后的增加所引起的一些个体人群 IFN-γ 反应的减少可能是由于抗结核治疗的原因然而, 绝大多数纵向研究中系列试验个体病人 IFN-γ 反应的波动性的原因是不能解释和非特异性的波动性的强度足以造成试验解释从阴性改为阳性结果, 或将阳性结果改为阴性, 特别是当 IFN-γ 反应位于区分阳性结果和阴性结果的割点时好的对照试验需要进一步确定 IFN-γ 反应的个体差异性的原因, 提高区分由新的或治疗的感染引起的非特异性差异的标准 QFT-GIT 和 T-Spot 在接触调查中的使用一些接触性调查报告中包括 QFT-GIT 和 T-Spot 的结果这些调查中的两个是数量较大的新近的暴露 ( 通过大量的痰的抗酸杆菌试验检测暴露的持续时间或感染的来源 ), 显示与阳性 IGRAs 结果的关联性明显高于阳性 TST 结果的关联性, 认为在检测新近感染方面 IGRAs 较 TST 效果好这些研究中, 新近暴露数量少的人群中,TST 的阳性高于 IGRA, 认为 TST 在检测新近暴露之前的先前感染方面较 IGRAs 效果好两个其他调查中,TST 和 IGRA 结果与新近暴露的检测没有关联性其他的调查中, 新近暴露与 TST 结果的关联性明显强于 QFT-GIT 结果与它的关联性 QFT-GIT 和 T-Spot 在预测后续活动性结核病中的价值试验预测后续活动性结核病的能力是非常重要的 TST 阳性的人, 其发生活动性结核病的危险性约为 5%-10% 但是, 极少数纵向研究有关于 IGRAs 预测后续活动性结核病危险性的数据在德国, 有一个有 601 个与涂片阳性, 培养阳性活动性结核病人有密切接触的研究报道,QFT-GIT 预测后续活动性结核病的效果高于 5mm 作为割点的 TST 219 个 TST 硬结 5mm 的接触者中, 有 5 个发展为结核病,41 个 QFT-GIT 阳性的接触者中, 有 6 个发展为结核病但是, 相当大比例的接触者 TST 硬结为 5mm 到 9mm 将 10mm 作为割点,TST 阳性者发展为活动性结核病的比例与 QFT-GIT 阳性比例是相似的另外,6 个 QFT-GIT 结果阳性发展为结核病的接触者中, 只有 2 个培养确诊为结核病像一篇发表的评论文章上所注明的, 两个试验在预测后续活动性结核病的敏感性方面是没有明显差别的使用 5mm 或 10mm 作为 TST 的割点时, QFT-GIT 敏感性为 100%,TST 为 83% 另外一个研究结果表明,36 个 QFT-GIT 基线结果阳性的 HIV 感染病人中, 有 3 个发展为活动性结核病,QFT-GIT 基线结果阴性结果的 705 个 HIV 感染者,

10 在随后平均 19 个月随访中, 没有 1 人发展为活动性结核病 TST 人群是 QFT-GIT 阳性结果人群中的一部分所有发展为活动性结核病的检测受试者的 TST 都是阳性 339 个荷兰移民者的一研究中,TST 和 QFT-GIT 预测后续活动性结核病结果是相似的接触过 TST 5 mm 诊断为结核病 0-3 个月病人进行随访 2 年以上 288 个接触过 TST 10mm 病人中, 有 9 个发展为活动性结核病,184 个接触过 TST 15mm 病人中, 有 7 个发展为活动性结核病,178 个接触过 QFT-GIT 阳性病人中, 有 5 个发展为活动性结核病,181 个 T-Spot 阳性病人中, 有 6 个发展为活动性结核病不同试验中接触阳性发展为活动性结核病的比例没有统计学差异随访期间发展为活动性结核病的敏感性中,TST 使用 10mm 作为割点的为 100%,TST 使用 15mm 作为割点的为 88%,QFT-GIT 为 63%,T-Spot 为 75% TST 使用 10mm 作为割点确定发展为活动性结核病的接触者的数量最大,QFT-GIT 确定发展为活动性结核病的接触者的数量最小, 两个试验的敏感性是没有统计学差异另一个大型的研究中, 使用 ESAT-6 和 CFP-10 检测反应的 ELISpot 方法, 研究冈比亚结核病家庭接触 ELISpot 方法中,21 个活动性结核病第二感染者中有 11 个为阳性, 而 TST 中,25 个活动性结核病第二感染者中有 14 个为阳性 21 个第二感染者都进行了两个试验,15 个阳性者至少进行了一个试验尽管与 TST 单一结果阳性的比例没有统计学差异, 但研究表明任一个试验的准确性在这样的条件下都有最好的预防性治疗的效果大型的研究需要评估 IGRA 试验效果较 TSTs 准确性高 QFT-GIT 和 T-Spot 在检测儿童中的使用在儿童中评估 IGRAs 准确性较成人困难, 是因为研究入组较复杂, 幼儿静脉切开术较困难, 感染的微生物确诊较少,BCG 接种时间可能较近尤其是那些 <5 岁的儿童 QFT-GIT 和 T-Spot 试验很少有关于儿童的数据因为这个, 及婴儿和幼龄儿童潜在感染发展为活动性疾病的几率较高, 在 <5 岁的儿童中使用 QFT-GIT 和 T-Spot 试验更应提高注意与大龄儿童相比, 婴儿和 <5 岁的儿童活动性结核病和疾病严重形式的比例较高, 认为这些人群对于 MTB 感染的免疫反应是不同的年龄相关的免疫学差异可能可以解释 IGRA 试验效果报道变化, 包括较差的试验敏感性,<4 岁的儿童较 4-15 岁儿童对分枝杆菌抗原和分裂素产生 IFN-γ 的反应性低, 随着年龄的增加对分裂素的反应性也增加, 及 QFT-GIT 结果在 <5 岁的儿童的高比例相反, 一个结核病流行区的研究发现, 婴儿和幼龄儿童对 MTB 抗原有强的 IFN-γ 反应, 反应与成人和大龄儿童的反应差不多大龄儿童较 <5 岁的儿童发展为活动性结核病, 或疾病的严重形式的几率小 ; 从这点看, 大龄儿童与成人是相似的大龄儿童的 IGRA 试验逻辑上较容易因此, 5 岁的儿童进行 IGRA 试验时注意应较 <5 岁的儿童少些儿童使用 IGRAs 有许多限制第一, 评估儿童 IGRAs 效果的研究是不足的仅有的一些研究中, 儿童的结果是被分开的, 很少研究是通过较小的年龄分类来将结果分开的这就意味着儿童的 IGRA 效果不如成人的 IGRA 效果好理解第二, 儿童结果的不确定可能限制了 IGRA 作为临床常规应用儿童 IGRA 结果不确定的频率在研究及不同的 IGRA 形式中是不同的尽管多数的不确定结果是由于低的分裂素反应, 幼龄儿童分裂素反应低的原因不明确分裂素不能很好的起作用是因为幼龄儿童免疫学不成熟用于刺激的分裂素浓度的差别和解释标准的

11 差别可以影响不确定结果的数量, 特别是不同 IGRA 形式之间的比较时第三, 这些试验中血液收集时涉及到的困难和小儿所需相对大的血液量的考虑最后, 一些儿科医生认为在儿童中 IGRAs 的敏感性低于 TSTs 通常, 儿童的 IGRAs 敏感性与 TST 是差不多的一个由 28 个 4 月 -7 岁的培养确诊为活动性结核病的儿童的研究, 评估 TST, QFT-GIT 和 T-Spot 的敏感性分别为 100%,93% 和 93% 在另外一个有 9 个活动性结核病儿童的研究中, 这些试验的敏感性也是相似的 ;6 个 T-Spot 阳性,6 个 QFT-GIT 阳性,TST 阳性的有 9 个另外一个有 25 个培养确诊的活动性结核病儿童的研究中,10mm 的 TST 敏感性为 88%,15mmTST 的敏感性为 83%,QFT-GIT 和 T-Spot 的敏感性分别为 80% 和 58% 在同一个研究中, 当含有可能的活动性结核病儿童时 ( 定义为有流行病学, 临床症状和影像学基础, 但缺乏培养阳性结果 ),10mm 的 TST 敏感性降为 71%,15mmTST 的敏感性为 60%,QFT-GIT 和 T-Spot 的敏感性分别降至 64% 和 50% 但是, 这个研究中使用的诊断活动性结核病的方法没有标明有特别, 可能包括了 TST 结果的使用另外一个评估 154 个 5-15 岁培养确诊活动性结核病儿童的研究中, 结果显示 TST 较 QFT-GIT 敏感通常认为儿童 IGRAs 有着较高的特异性例如,QFT-GIT 和 T-Spot 儿童的 MTB 感染特异性高, 而由于 NTM 感染,TST 特异性降至 22% 需要附加的大型研究评估儿童的 IGRAs 的效用 QFT-GIT 和 T-Spot 在检测免疫缺陷病人中的使用使用 QFT-GIT 检测免疫缺陷病人的数据是有限的二个共含有 34 个 HIV 感染的培养确诊活动性结核病病人的研究中,QFT-GIT 敏感性分别为 81% 和 88% 一研究中,QFT-GIT 和 T-Spot 敏感性是相似的 QFT-GIT 敏感性在 HIV 感染病人中和未感染 HIV 病人中没有明显差异赞比亚的另外一研究中,112 个痰涂片确诊的活动性结核病病人,QFT-GIT 和 TST 的敏感性在感染 HIV 病人中明显低于没有感染 HIV 的病人 HIV 感染的病人中,QFT-GIT 敏感性较 TST 敏感性高但这个研究中, 降低的 TST 敏感性可能是由于 PPD 注射后小时后 TSTs 读取延迟引起的低的 CD4 数目与假阴性 TST 结果, 及不确定的和假阴性的 QFT-GIT 结果存在关联性在没有 MTB 感染的 HIV 感染病人中, 发表的比较研究中 QFT-GIT 阳性结果的比例与 TST 阳性结果比例之间没有明显差异 2 个研究的 QFT-GIT 结果认为, HIV 感染者 QFT-GIT 不确定结果的比例与未感染者的比例是相似的但另外一个 HIV 感染者的研究中, 在 QFT-GIT 结果不确定病人 CD4 数目较阳性或阴性结果病人的 CD4 数目低发表的比较研究中, 其他免疫抑制病人的 QFT-GIT 和 TST 结果没有很好的一致性没有 LTBI 诊断的金标准,QFT-GIT 和 TST 的准确性不能确定 T-Spot 在免疫缺陷的病人中的信息仅来于较少的发表的报道中, 这些报道中该人群的试验敏感性几乎没有发表的比较研究中, 没有 MTB 感染的多种免疫抑制疾病病人,T-Spot 和 TST 阳性结果的比例是相似的, 或 T-Spot 阳性较高没有 LTBI 诊断的金标准,QFT-GIT 和 TST 的准确性不能确定试验的考虑因素由于 TST 操作和逻辑上的困难,IGRAs 引入作为检测 MTB 感染的辅助诊断方法和 TSTs 不同,IGRA 结果在 24 小时以内都是有效的, 不需要第二次观察

12 作为实验室方法,IGRAs 没有 TST 执行和读取中的偏差和错误但是, 血液标本的收集, 贴标签或运送中的错误, 或这些方法的操作和解释都会降低 IGRA 的准确性需要新鲜血液标本的使用和由于距离实验室较远距离可能导致的延迟都制约了 IGRAs 的可用性 IGRA 的费用明显高于 TST 的费用但减少病人检测阳性试验的次数和评估及治疗阳性结果病人的相关费用可以抵消额外的费用使用 IGRA 可增加 LTBI 治疗的接受但由于缺乏试验预测随后疾病的相关能力的重要数据, 费用效益研究受到限制推荐 IGRAs 使用的常规推荐 TSTs 和 IGRAs (QFT-G, QFT-GIT 和 T-Spot) 可作为 MTB 感染的辅助诊断方法这些试验可用于监测或确定治疗有效的人, 包括那些已增加或会增加 MTB 感染危险性或感染后发展为活动性结核病的人们 IGRAs 应遵照已建立的 FDA 批准的试验形式规定进行操作和解释操作应当按照 CLIA 标准进行操作标准的定性试验解释和定量方法测试都应当与试验解释所使用的标准一起进行报道这样可以使结果评估更精确, 试验更容易理解 IGRA 试验应当在血液采集之前, 确定血液标本收集在合适的管子中, 试验在需要的时间范围内进行进行 IGRAs 之前, 每一个机构和结核病控制方案都要评估有效性, 总的费用及自己条件下 IGRAs 的好处另外, 方案应当考虑到检测人群的特征和 TST 一样, 通常 IGRAs 不用于检测感染和感染后发展为活动性结核病低危险性的人群中将这些人从高度活动性的人群中筛选出来, 会增加假阳性结果的数量当 MTB 感染的流行性 1% 时, 试验的特异性甚至接近 99%, 绝大多数的阳性结果为假阳性检测那些感染和发展为结核病危险性都低的人时, 选择最大特异性的试验可使假阳性结果最小化, 减少不必要的评估和治疗, 使那些可能由于不必要治疗导致的不利事件减少到最少试验选择选择最合适的试验或联合试验检测 MTB 感染, 应当以试验的原理和试验背景, 试验的效果和试验总的费用效益为基础检测 IGRAs 和 TST 的敏感性, 特异性和一致性哪种更好的研究结果是有差异的尽管到目前为止, IGRAs 准确性和预测后续活动性结核病能力的数据有限, 但报道的不同人群研究中没有明显的缺陷随着这些试验应用的增加, 将对试验的价值和不足有更深入的认识 IGRA 可在 TST 使用的任何情况下应用,TST 是 CDC 推荐的 MTB 感染辅助诊断的结核菌素皮肤试验, 参考文献和特殊注意在下面将提到尽管这些情况下作为优先选择的指征, 但交替试验的使用仍可作为临床和公共卫生的常规操作 TST 可以使用,IGRA 效果更好的情况 IGRA 对那些回去读取 TSTs 率低的人群效果较好例如, 使用 IGRA 可以提高无家可归的人和药物使用者试验的完成率这些人使用 IGRAs 可增加试验

13 完成率, 因此控制的努力可在放在那些进一步评估和治疗最有可能受益的人身上 IGRA 对接受过 BCG 接种的试验人群效果较好这些人群使用 IGRAs 可增加 LTBI 的诊断的特异性, 提高治疗的接受性 IGRA 可以使用,TST 效果较好的情况 TST 对 5 岁以下儿童效果较好一些专家提倡将 IGRA 和 TST 联合使用, 可提高该年龄段儿童的诊断敏感性关于儿童使用 IGRAs 推荐已由美国儿科协会公布 TST 或 IGRA 均可使用但没有哪种效果更好的情况最近接触过随访试验有特殊考虑的已知或怀疑有活动性结核病的人群,TST 或 IGRA 都可以使用但没有哪种试验效果更好 IGRAs 检测 MTB 感染特异性的可能性较 TST 高与 TSTs 不同,IGRAs 不能提高随后试验结果, 可通过一次病人来访完成试验但 IGRA 是预测随后活动性结核病的数据是有限的 IGRAs 用于接触调查时, 在完成典型暴露 8 周之前得到的阴性结果, 可通过暴露结束后 8-10 周重复试验来确定这个推荐与 TST 使用的推荐是相似的, 因为新感染后 IGRA 转变的时间数据不是最近有效的使用相同的试验形式进行重复试验, 可以使不同试验结果转变的数量减少到最少 IGRA 或 TST 用于根据转变和复燃进行特殊考虑的, 职业暴露 MTB 人群的周期性筛选, 没有哪种效果较好连续和周期性的筛选,IGRAs 在技术, 逻辑和可能的经济优势较 TSTs 好, 但也有着潜在的劣势优势包括一次就诊就可以得到结果 IGRA 试验不能刺激随后的试验结果,IGRAs 不是两步法试验, IGRAs 在这种情况下的劣势包括由于先前筛选为阴性的低危险性的医务工作者随访的假阳性 IGRA 结果, 导致有较高的试验转变危险性 CDC 发布了 TSTs 和 IGRAs 确定转变的标准 TST 转变是指两年内, 阴性结果转变为硬结 10mm 的阳性结果 TST 的转变与活动性结核病危险性增加有关联性 IGRA 转变是指两年内, 不存在任何增强 TB 反应原因时, 阴性结果转变为阳性结果使用这种宽松的标准定义 IGRA 的转变, 可产生比 TSTs 较严格标准观察到的转变更多的转变此外,IGRA 转变和随后的疾病危险性的关联性并没有表明 IGRA 确定新感染改变的解释标准并不确定 CDC 鼓励使用 IGRAs 的机构和方案发表他们自己的经验, 特别是关于随时间发展转变, 复燃和发展为活动性结核病的比例 IGRA 和 TST 都可以考虑使用的情况尽管通常不推荐 TST 和 IGRA 作为常规检查, 当起初的试验结果为阴性时, 在下面情况下, 两个试验的结果都是有用的 :1) 当感染危险性, 疾病进展的危险性和出现不好后果的危险性都增加时, 或 2) 临床怀疑存在活动性结核病, 希望进行 MTB 感染确诊时起初试验为阴性的这些病人, 第二次试验得到感染阳性结果可增加检测敏感性但这些试验任何联合试验的多个阴性结果也不能排除 MTB 感染在下面情况下, 当起初试验为阳性时, 使用 TST 和 IGRA 也是有用的 :1) 需要额外感染证据使其信服时, 或 2) 感染和发展为疾病的低危险性的健康人群在第一种情况, IGRA 阳性较仅有 TST 阳性更能提高 LTBI 治疗的接受

14 性后一种情况, 需要第二种试验阳性结果作为感染的证据, 来增加试验结果反映感染的可能性第二种情况, 没有额外的试验, 另外的选择就是假设起初结果为假阳性结果, 或无论试验结果如何, 疾病危险性不能确保附加的评估或治疗步骤应该使低危险性人群检测的不必要性和误解性减少到最小当最初的 IGRA 的结果不确定, 临界值或无效时, 为使试验持续下去, 重复试验或进行 TST 是有用的当最初试验方法检测不正常时, 进行那个第二种试验也是有用的, 如 Nil 值较典型人群检测值时,Nil 值略高于 MTB 抗原刺激时所获得的值时, 或分裂素的值低于检测人群的预期值时重复 IGRA 时要使用新的血液标本这种情况下, 另外一份血液标本的重复试验通常可得到可解释的结果检测后的医学管理诊断 MTB 感染, 决定进行医学或公共卫生管理时, 不应当仅仅根据 IGRA 或 TST 结果, 应当考虑到流行病学, 医疗史, 和其他的临床信息 TST 或 IGRA 结果阳性的人群应当评估 MTB 感染的可能性, 感染后发展为活动性结核病的危险性, 及活动性结核病的症状和体征如果存在危险性, 症状或体征, 需要评估决定是否该人是 LTBI 或活动性结核病 LTBI 的诊断需要通过医学评估来排除活动性结核病的存在, 排除应包括医疗史, 体格检查是否有提示性的症状和体征, 胸片, 如存在以上表现, 应检查痰液或其他临床标本是否存在 MTB IGRA 或 TST 都不能将 LTBI 与活动性结核病区分开来有活动性结核病症状, 体征或影像学依据的人, 或感染后发展为活动性结核病危险性增加的人,IGRA 或 TST 阳性结果都可以作为 MTB 感染的证据但 IGRA 或 TST 阴性结果不能有效的排除这些人群的感染, 特别是疾病发展后出现不好结果的危险性增加的人们, 当进一步诊断评估和治疗有临床判断指示时感染 MTB 和感染后发展为活动性结核病可能性低的健康人群中, 单独的 IGRA 或 TST 阳性结果不能作为 MTB 感染的可靠证据因为感染可能性低时, 假阳性结果可能性较大在这样的情况下,MTB 感染和疾病的进展的可能性需要再评估, 起初的试验结果需要确证当重复最初试验或不同试验时, 可以考虑病例对病例这样的人群, 没有附加试验时, 另外的选择就是假定起初的试验结果是假阳性当试验结果不一致时, 医学或公共卫生管理的决定需要对每个实验结果的质量和重要性评估, 感染的可能性, 感染后疾病的危险性和疾病发生后不好结果的出现的危险性做个体化判断 - 两个结果都为阳性可作为感染依据的情况 1) 临床怀疑存在活动性结核病, 或 2) 感染, 发病及差的结果出现的危险性增加时 - 感染和发病的危险性低的健康人群, 单独的结果阳性认为是假阳性结果是合理的这将会增加检测的特异性和减少不必要的治疗 - 接种过 BCG 或感染后出现差结果的危险性没有增加的人群,IGRA 结果阴性,TST 反应 <15mm 时, 认为结果是一假阴性结果是合理的 - 其他情况, 当证据不充足时, 根据推荐来解决不一致的结果但当缺乏让人信服的感染证据时, 诊断决定应当推迟, 除非感染后疾病进展的危险性

15 增高, 和 / 或发病后坏的结果危险性增加时附加研究地区虽然 IGRAs 使用资料的编写已经取得实质性的进展, 但仍需要进一步的研究和调查进一步的研究重点放在,IGRAs 在医疗或结核病控制重点地区价值和局限性决定方面问题有以下几点 : 是否 IGRAs 在预测后续的活动性结核病方面较 TST 好? 是否 TST 和 IGRA 结果不一致的人群较两个试验阴性结果一致人群发展为活动性结核病的危险性高? 是否高 IFN-γ 反应性可以增加活动性结核病高的发病危险性? 是否在 IGRAs 差异性中, 儿童的 IGRAs 效果差异性较成人大, 肺外结核病人的 IGRAs 效果差异性较肺结核病人的大,HIV 感染者的 IGRAs 效果差异性较非 HIV 感染者的大, 新近感染者的 IGRAs 效果差异性较多年前感染的感染者的大, 潜在感染者的 IGRAs 效果差异性较活动性结核病病人的大? 为何同时出现 TST, QFT-GIT, QFT-G 和 T-Spot 结果的差异? 是否通过改变试验方法, 使用不同的解释标准或加入额外的抗原来提高 IGRAs 的敏感性和特异性? 决定 IGRA 解释割点的最好的方法是什么, 包括 Nil 值高或分裂素值低的位置? 提高 IGRA 准确性包含临界值的解释是什么范围? 什么原因造成 IGRA 结果的变异, 及影响达到的程度? IFN-γ 反应有多大的改变可以表明新近感染? 暴露后多久 IGRA 成为阳性结果? IGRA 结果逆转的临床重要性是什么? 什么方法用于 IGRA 的质量监测? 淋巴细胞数与 IFN-γ 反应是否存在关联性? IGRA 结果对 MTB 感染治疗的影响是什么? 宿主与细菌的基因因素对 IGRA 结果的影响如何?

材料方法

材料方法生物技术通报姜燕采用鼠抗人血红蛋白单克隆抗体和胶体金标记鼠抗人血红蛋白单克隆抗体及对照抗体羊抗鼠利用双抗体免疫夹心反应原理特异性地结合人血红蛋白抗原在内可得到胶体金显色结果的原理研制便潜血单克隆一步法胶体金检测试卡用于诊断因各种原因引起的消化道出血疾病应用杂交瘤技术制备两株鼠抗人血红蛋白抗体方法检测效价免疫胶体金技术制备胶体金检测试卡法检测效价的结果显示鼠抗人