高榮癌症防治專刊_ indd

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3 醫藥進步, 國人壽命延長, 但 ( 癌症腫瘤 ) 卻在近年來成為國人死亡的首要原因, 癌病發生原因複雜, 與生活環境, 飲食習慣, 遺傳因素或各種慢性疾病等都有相關, 癌病可怕是因為癌細胞在早期都是悄悄的成長, 可在數年甚至轉移後才顯現症狀, 讓病人察覺時已是晚期, 無法根治 手術切除對大部份癌症仍然是第一選擇的治療方法, 遺憾的是能手術根治的癌症祇佔少數, 大部份的惡性腫瘤都是在診斷時已侵犯大部份器官組織, 甚至到處擴散 化學藥物 ( 抗癌藥 ) 及放射線療法是癌病治療另一種選擇, 這些方法需要長期抗戰, 病人必須忍受各種治療副作用, 且大部份的療效仍在觀察期 因此, 早期發現早日治療是目前癌病控制的主要對策 要達到此目的, 一般民眾對癌病都要有充份認知, 才能提早自我察覺及配合治療 高雄榮總醫訊自 87 年創刊以來, 本院同仁針對各種癌症的發生原因 如何診斷 治療方法認識 治療後照顧, 及預防保健之道相繼發表不少文章, 尤其本院故護理部主任李麗傳女士更以癌症病人身份, 寫出個人得病後如何樂觀面對的心路歷程, 極具參考價值 為進一步推廣癌病防治知識, 服務民眾, 本院將歷年高雄榮總醫訊所有癌病相關文章, 由副總編輯鄭錦翔主任重新編排成冊, 提供大家參閱, 希望透過知識的分享, 能達到癌病控制目標 1 序 副院長 93 年 9 月

4 男性年齡標準化發生率 ( 每十萬人口 ) 癌症名稱發生率 2 析女性年齡標準化發生率 ( 每十萬人口 ) 全癌症 ,472 台灣癌症資料分 台灣癌症資料分析 衛生署國健局提供 發生數 肝癌 ,065 肺癌 ,630 結腸直腸癌 ,188 胃癌 ,295 口腔癌 ,324 食道癌 6.7 3,074 攝護腺癌 ,113 胰臟癌 5.4 2,505 非何杰金淋巴癌 3.7 1,727 鼻咽癌 8.0 3,739 癌症名稱 發生率 發生數 肺癌 ,141 肝癌 ,993 結腸直腸癌 ,139 女性乳癌 ,025 子宮頸癌 ,514 胃癌 9.6 4,234 膽囊癌 3.8 1,639 非何杰金淋巴癌 2.8 1,057 胰臟癌 白血病 5.0 2,212 全癌症 ,711

5 3 台( 每十萬人口 ) 料分析男性年齡標準化死亡率 台灣癌症資料分析 癌症名稱 增減 肝癌 肺癌 結腸直腸癌 胃癌 口腔癌 食道癌 攝護腺癌 胰臟癌 非何杰金淋巴癌 鼻咽癌 全癌症 女性年齡標準化死亡率 ( 每十萬人口 ) 灣癌症資癌症名稱 增減 肺癌 肝癌 結腸直腸癌 女性乳癌 子宮頸癌 胃癌 膽囊癌 非何杰金淋巴癌 胰臟癌 白血病 全癌症

6 4 高雄榮總癌症資料分析 高雄榮總癌症資料分析 高雄榮民總醫院九十二年度男性十大癌症個案比較表 病歷組副技師潘德樑 癌症名稱個案數佔率 % 排序 肝及肝內膽管癌 % 1 肺癌 % 2 口腔癌 % 3 結腸直腸癌 % 4 胃癌 % 5 前列腺癌及膀胱癌 % 6 淋巴瘤 % 7 食道癌 % 8 腎輸尿管尿道癌 % 9 胰臟癌 % 10 總數 % 高雄榮民總醫院九十二年度女性十大癌症個案比較表 癌症名稱個案數佔率 % 排序 子宮頸癌 % 1 乳癌 % 2 肝及肝內膽管癌 % 3 肺癌 % 4 卵巢 輸卵管及圓韌帶癌 % 5 結腸直腸癌 % 6 子宮內膜癌 % 7 胃癌 % 8 胰臟癌 % 9 腎輸尿管尿道癌 % 10 總數 %

7 / 鄭錦翔治計劃醫管室主任 衛生署國民健康局於民國 90 年邀集 17 家區域級以上醫院推動 區域性多功能癌症防治計劃, 本院有幸負責 高高屏澎 地區之防治工作 三年來, 本院深入各鄉鎮村里推動癌症防治 工作重點包括 : 癌症篩檢 : 目標是早期診斷 早期治療, 二是民眾衛教, 希望能將癌症預防與早期治療的知識深植入基層民眾的習慣裡 ; 三是醫院內癌症團隊的教育訓練, 目標是培養出更多具有癌症防治的專業從業人員, 並且建立民眾與醫院間溝通的管道, 期望建立資訊互通的平台 ; 四是提升癌症病患的照護品質, 達到令人照護, 身 心 靈兼顧的安寧療護 ; 五是建立醫院的癌症資料庫, 再進一步由國民健康局統籌成台灣癌症資料庫 由衛生署公佈的台灣癌症發生率及死亡率, 可知女性的子宮頸癌 乳癌, 男性的肝癌 肺癌 口腔癌及大腸癌最為重要 因此, 國建局的癌症防治計劃就以五大癌症 ---- 子宮頸癌 乳癌 肝癌 口腔癌及大腸癌為本階段的防治重點 如子宮頸癌的防治成效, 必須依賴每一位婦女們對接受子宮頸抹片 的程度, 而口腔癌的防治則有賴 檳榔族 們勇於接受口腔檢查, 甚至戒除嚼檳榔的習慣 因此, 種種工作, 均有賴醫院工作團隊, 不辭辛勞, 深入社區, 一步一腳印的踏實宣導 三年來, 本院為完成癌症防治工作的落實, 除了原有的醫療團隊外, 在去年 SARS 過後, 成立 癌症防治推動委員會, 負責癌症防治工作的策略規劃, 並於年初成立 癌症防治中心 由胸腔外科許宏基主任兼任, 負責落實癌症防治工作 為了能與社區結合, 由家庭醫學部成立社區醫學科, 負責社區健康的照護 年初, 更由 台灣福興公司 林瑞章董事長及 東南水泥 陳敏斷董事長共同捐贈 社區健康營造巡迴車 的軟硬體設備 同時, 國健局下一個癌症防治的三年計畫也已出爐 過去的三年在摸索中成長 學習 在結束第一期計畫時, 我們將本院醫訊上有關癌症部分, 彙集成冊, 希望能給民眾更多 更方便取得的知識, 也希望大家能活的更健康, 更美好 癌症防

8 6 社區癌症防治感言2001 年的 10 月至次年的 5 月, 是工作多年來面臨的巨大瓶頸之一, 從接下衛生署 區域性多功能癌症防治計劃 之後的半年多, 心情總處於激烈的擺盪中, 霎時我的工作突然充滿豐富的色彩, 除了忙碌不斷, 壓力的曲線也逐漸上揚 衛生署之 區域性多功能癌症防治計劃 的助理工作性質與院內純學術研究的助理工作是截然不同的領域範圍, 本院主打的是 子宮頸癌 與 肝癌 的防治, 所以子宮頸抹片與抽血檢查是我們篩檢的工作重點, 而第一年因為計劃主要的訴求著重於至各鄉鎮篩檢與宣導, 所以非常積極的聯絡高雄縣市各鄉鎮的衛生所及鄉里長, 期許有更多的服務機會 這對於生手的我們無疑是一項頗大的挑戰 憶起每次巡迴篩檢時, 往往我們的醫療團隊剛到定點, 群眾早已在場等候, 大夥一下車他們便馬上蜂擁而至... 尤其篩檢場地若是露天的, 當日的辛苦更是不在話下 猶如打了一場 聖戰 般! 拖著疲累的身軀於回程中腦袋還在細數著接下來林林總 癌症防治中心專任助理 / 李婉翎總, 不勝繁瑣的工作 舉凡資料的整理 登錄, 報告的寄發 通知檢驗結果呈現異常的民眾回診並進一步的追蹤檢查 各種活動的舉辦 同時也會附帶瑣碎的行政雜務 真有點應接不暇的感覺 所幸在鄭主任的帶領及包容下, 屢次於錯誤與失敗的經驗中學習 修正, 隨著時間的流逝逐漸地嫻熟而步上軌道 三年來, 從無到有的確經歷過不少的試鍊, 然而生命本是動態的, 尤其年輕人更該竭盡所能地學習, 而改變與適應力更可以從練習 修正甚至是失敗中來獲得 感謝這些日子所有曾經參與以及協助過此計劃之人員的幫忙, 因為大家的熱忱與努力, 方能讓這團隊組織日益壯大且具規模 下年度的計劃雖然我已不再參與, 但精神與之同在 期盼經由大家不懈的努力能夠降低癌症的發生率, 也能讓不幸罹患癌症的病人, 有幸提早發現 提早治療, 在延續生命的過程中繼續維持著更佳的生活品質

9 護理部主任 / 行政院衛生署的統計資料顯示 國人十大死亡 率中癌症已逼近前二名 癌症是絕症 還是可以治 癒的 或是可以預防的 在本文中 就個人的患病 經驗與大家分享 一 正向的思考 尋求支持系統 剛獲知患病的消息如同晴天霹靂 怎麼可 能 心中的憤怒 不平 害怕 恐懼 隨之 而生 整個人變的悲觀與無助 如此不快樂的 度日 反而助長了癌細胞的生長 患病已然存 在 尋求專業的資訊及支持的系統才是正確之 途 例如家人 好友 癌症患友的溫情支持 更主要的是可以借重宗教信仰的支持 每日告 訴自己 我一定會好 三 天天喜悅 充滿希望的明日 設法使每日生活有意義 若有工作 建議 繼續上班 但勿操過自己的體能負荷 若休息 在家 建議到戶外走動 唱歌 散步等等 但 勿到人潮擁擠及空氣不流通的場所 個性要修 正 不急不緩 以喜悅的心胸處事待人 每日 以感恩的心度過一天 以充滿希望的心情迎接 明日 四 攝取正確的食物 接受手術治療 化學治療 及放射線治療 時 應攝取高蛋白質易消化的食物 1.米飯煮軟一點 其他如雞蛋 牛奶 瘦肉 蔬菜 水果 能吃儘量多吃 2.每天上下午各喝一瓶營養補充品 如 亞培 安素 或是AB優酪乳 3.採用少量多餐方式進食 4.治療之後的期間一定要多喝水 除了水果與 湯之外 每天至少還要喝二千CC的白開水 或礦泉水 其作用是排泄化療藥物產生的毒 素 5.治療後的休養期間 要增加食量 若因治療 副作用產生口腔黏膜變化無法進食時 就要 全天喝流質營養品 像是牛奶 雞湯 稀肉 粥等 以不用再咀嚼為原則 或是用五穀雜 糧粉 山藥粉 杏仁粉等泡成半濃稠狀液體 喝下去 6.化療及放射療法後 一定會口乾舌燥 應常 進食梨汁 葡萄汁 甘蔗汁 綠豆湯 蓮子 湯 銀耳湯 木耳湯 海帶湯 薏仁湯 紅 棗湯等 如果食慾不振 可以用薑絲當佐 料 或用山楂及香菇等開胃的食品 癌症的復發率高 如何攝取飲食可預防其 再復發 專家的建議如下 1.需要吃糙米飯3到6碗 牛奶1-2杯 肉 蛋 魚 肉四份 青菜三碟 水果兩個 油2-3湯 匙 2.高纖維食物的攝取 如水果 蔬菜 全穀類 及乾豆類 3.多攝取含維他命A或胡蘿蔔素豐富的食物 如 深綠色 深黃色之蔬菜水果 4.多攝取含維他命C之食物 如番石榴 柑橘 類 木瓜 新鮮綠葉蔬菜 5.避免高脂肪飲食 6.避免高溫油炸及反覆多次食用油脂 7.多選擇新鮮及自然食物 少用食用醃製 煙 燻 炭烤 或加硝製備的食物 8.避免太燙或較刺激性的食物 9.避免吃發霉的食物 若穀類發霉含黃麴毒 素 則是誘發肝癌的毒素 10.如飲酒應限量 少攝取咖啡等刺激飲料 五 合宜的有氧運動 國人的氣功已被世人接受為防癌的良好運 動 到綠葉扶疏的郊外吸取芬多精也是優質的 有氧運動之一 7 面對癌症 二 正確的治療 親朋好友熱誠的建議未必是最好的 患病 的我們要多方面的擷取資訊 作最好的決策 目前國內中 西醫均對癌症有其治療的方針 若是二者並用 可能有意想不到的效果 李麗傳

10 8 癌的危險因子抽煙者得肺癌為一般人的三十倍, 吸得愈致引發癌症的因素繁多, 從頭到腳, 每一種癌症都有多種的誘發因素 縱使醫學進步, 目前還沒有辦法完全了解所有的致癌因素 但是預防總是勝於治療, 雖然所知有限, 醫學界仍然根據所知道的致癌因子大力地宣導預防癌症的方法 以下為流行病學研究所得, 就已知的致癌因子做簡單介紹 一 皮膚癌第一類 : 過度曝曬太陽 第二類 : 長期暴露於放射線 接觸化學物質如砷 煤焦油, 身上受慢性刺激的痣疣, 尤其是頸 腰部 腳底 手掌及臉部 第三類 : 曾受燙傷或是電擊部位的皮膚, 暴露於高溫中的皮膚 第四類 : 萎縮性的皮膚病變, 如 : 平圓形狼瘡的皮膚病變 二 頭頸部惡性腫瘤致癌因子包括酗酒及抽煙, 各不同部位的惡性腫瘤有特定的致癌因子 嘴唇癌是長期曝曬太陽或暴露於風沙中, 過度角質化及慢性刺激導致 口腔癌是不良的口腔衛生, 口腔局部受到不良義齒的刺激以及嚼檳榔所引起 鼻咽癌致癌因子包括伊普斯坦 巴爾過濾性病毒, 遺傳可能是另一個因素, 因為有出現家族 父子 兄弟 姊妹同時患病的情況 三 惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤分為兩大類, 柯金杰氏疾病及非柯金杰氏淋巴瘤, 兩者的致癌因子也不盡相同 柯金杰氏疾病 - 所知的致癌因子並不明確, 研究報告顯示, 與下列的人口族群有較高相關性, 如 : 較高的社會階層 教育程度較高及小家庭 少部分是與家族遺傳有關, 部分與愛滋病有關 非柯金杰氏淋巴瘤 - 過濾性病毒感染 先天性免疫功能不全 自體免疫性疾病 器官移植 愛滋病 曾接受化學或放射治療病患, 都是高危險群 四 肺癌 血液腫瘤科主治醫師 / 余明生多 時間愈久, 得肺癌的機會愈大 空氣污染, 如 : 廚房沒裝設抽油煙機的女性及長期在石棉工廠工作的員工 曾暴露於放射線下的工作人員, 也是容易患肺癌的高危險群 五 乳癌危險因子 :40 歲以上的婦女 40 歲以上從不哺乳或不育之婦女 11 歲左右或更早有初經之婦女 家中母親或姊妹患乳癌 食用高脂肪食物 肥胖併有糖尿病及高血壓的婦女 六 肝癌四十歲以上的男性 B 型肝炎帶原者 C 型肝炎患者 常食用遭到黃麴毒素污染的農作物 : 花生 玉米 稻米等都是高危險群 七 直腸癌與肉食食物 高脂食物 低纖維食物有密切的關係 有家族性的直腸癌病史 慢性腸炎病患 曾患大腸息肉病患, 都是高危險群 八 子宮頸癌致癌因子包括十六歲以前就有頻繁的性行為, 年齡過早的第一胎懷孕 過多性伴侶, 比如說 : 妓女, 以及性病, 例如 : 第二型的泡疹 九 膀胱癌危險的族群包括 : 居住在工業城市的男性 染色工業 皮革工業 油漆及橡膠工人 長期抽煙 曾患膀胱寄生蟲感染 接受骨盆腔放射線治療 曾接受化學藥物治療與長期服用代糖 十 攝護腺癌年齡是一個危險因子 目前並沒有發現明顯的致癌物, 只懷疑可能與含鎘接觸的工業有關, 或橡膠工業有關, 男性荷爾蒙可能扮演一重要的角色 十一 白血病遺傳因素 免疫功能不全 過濾性病毒的感染 及放射線的暴露

11 理論上, 癌症防治最理想的方法是從初段預防著手, 如改變不良之生活方式 採取促進健康行為 阻絕致癌物進入人體 但是癌症的誘導期及潛伏期均很長, 致病因子複雜, 許多癌症的病因至今仍然不明, 所以癌症的防治除了初段預防外, 尚需配合次段預防, 以期早期發現早期冶療 篩檢正是癌症次段預防最重要的方法 世界衛生組織 (WHO) 對篩檢下的定義為 : 篩檢是利用可迅速操作的檢查, 在未曾發病的人群中, 找出疑似病例 篩檢並非診斷, 篩檢結果如為陽性, 應轉診到醫療院所做進一步的檢查, 以求得正確的診斷與必要的治療 下面就以國人常罹患的癌症為主, 列出篩檢指南內容與高危險群的篩檢 ( 高危險群類別請參考前面 " 致癌的危險因子 ") 一 肝癌的篩檢一般群 :B 型肝炎或 C 型肝炎病毒篩檢 高危險群 : 建議每 4-6 個月追查甲型胎兒蛋白或超音波 年輕 ( 四十歲以下 ), 而肝指數正常或只是輕微變化且經證實尚無肝硬化之 B 型或 C 型肝炎患者, 大概可以一年做一次超音波掃瞄即可 二 子宮頸癌的篩檢一般群 : 子宮頸抹片檢查與骨盆腔理學檢查 年齡小於 18 歲開始有性行為的婦女, 每年檢查 1 次;經過連續 3 次或 3 次以上的檢查正常, 經由醫師判斷可減至 2-3 年 1 次 ; 而已婚婦女至少每年 1 次, 到 65 歲以上 高危險群 : 每年檢查 1 次抹片,65 歲以上仍需繼續抹片檢查 三 乳癌的篩檢 ( 沒有摸到腫塊也要定期檢查 ) 一般群 : 大於 20 歲的每位女性應每月乳房自我檢查 ( 最好在月經結束後一星期內, 若停經的婦女可在每月固定的一日檢查 ) 乳房理學檢查是 歲的婦女, 每 3 年 1 次 ;40 歲或以上的婦女, 每年 1 次 乳房 X 光攝影檢查則是 歲每 2 年做 1 次,50 歲或以上每年做 1 次 高危險群 :35 歲起接受醫師檢查, 必要時安排超音波檢查,40 歲做第一次乳房 X 光攝 血液腫瘤科主治醫師 / 林世哲 影, 而後以超音波及 X 光攝影交替檢查,50 歲後篩檢則以乳房 X 光攝影為主 超音波為無放射線疑慮的檢查, 小於三十五歲的婦女, 由於擔心日後放射線影響較大, 可考慮先做超音波檢查 四 大腸 直腸癌的篩檢一般群 : 糞便潛血檢查 40 歲或以上每年檢查 1 次 ( 每次連續 3 天 ) 直腸指診,40 歲或以上每年檢查 1 次 軟式乙狀結腸鏡檢查, 在年齡 50 歲時做第 1 次, 以後依醫師指示, 每 3-5 年檢查 1 次 高危險群 :30 歲以後做第一次大腸鏡檢查, 以後依醫師指示, 每 2-3 年作一次,50 歲以後每年作一次 五 攝護腺癌的篩檢一般群 : 肛門指診及 PSA, 建議 50 歲以上之男性每年檢查一次 高危險群 : 必要時加做經直腸之前列腺超音波檢查 如肺癌 胃癌 鼻咽癌 口腔癌 膀胱癌的篩檢尚無定論, 如為高危險群應尋求專科醫師並密切追蹤 最後根據美國癌症學會 (American Cancer Society) 及其他癌病相關防治團體的建議, 筆者整理出以下十點 癌病警告癥狀, 供讀者參考之用 : 1. 大小便習慣之改變 2. 皮表傷口或胃部潰瘍遲不癒合 3. 身體特定部位之疼痛, 久未改善 4. 不正常出血或有分泌物流出 5. 乳房 睪丸或其他組織器官的腫脹 增厚或實質硬塊的存在 6. 吞嚥困難或腸胃道消化異常 7. 身上皮表各種痔或疣的新近變化 8. 不停歇的長久咳嗽或聲音沙啞 9. 不明原因的體重減輕, 久未改善 10. 不明原因的長期發燒或全身倦怠, 久未改善 9 癌症篩檢

12 血液腫瘤科主治醫師 / 二十世紀是癌症肆虐的世紀 現代人一輩子大 約有三分之一得到癌症的機會 而近年來癌症一直 高居十大死因之首 其原因有三 之花生製品 黃麴毒素 肝癌 肆 環境或職業致癌物 有機溶劑及石化廢棄物 血癌 石棉 肋膜癌 肺癌 伍 避免某些感染 慢性B型或C型肝炎 肝 壹 吸煙人口之增加及年齡層下移 癌 愛滋病 淋巴癌 子宮頸癌 卡波西惡 貳 人類飲食習慣之改變 高熱量 高脂肪食物 性肉瘤 人類乳突腫瘤病毒 子宮頸癌 醃漬燻烤等烹飪方式 癌症預防 10 巫宏博 幽門螺旋菌 胃癌 參 人類壽命之延長 預防重於治療 目前癌 此外 坊間所謂具有防癌效果的藥品或食品非 症的治癒率雖已提高至50% 但其過程卻十分 常多 在商人無奇不有的推銷手法 天馬行空的誇 艱辛 歷經治療的病患及親友回想起來 常覺 大宣傳 以及一般人 談癌色變 與從眾的心理因 得 往事不堪回首 素下 一再蔚為風潮 如前幾年大起大落的鯊魚 如何預防癌症發生呢 簡言之 從日常生活做起 壹 最重要的是戒菸 菸草燃燒會放出許多致癌 生 活 食品與藥品之角色 物 戒菸 減少75%肺癌 50%口腔及鼻咽 癌 25%膀胱癌 20%子宮頸癌 並降低30% 癌症死亡率 貳 其次是調節飲食 低脂肪 高纖維飲食 新 鮮蔬果 避免醃漬燻烤等烹飪方式 減少 40-50%之乳癌 胃癌 大腸癌 攝護腺癌 参 生活習慣 不嚼檳榔 口腔癌 避免過度曝 曬紫外線 皮膚及黑色素癌 勿食用不新鮮 軟骨 胡蘿蔔素 近來風起雲湧的靈芝 蜂膠 令 民眾驅之若鶩 政府束手無策 醫界徒乎負負 然 則 這些藥品或食品究竟有沒有防癌效果呢 吃了 會不會產生副作用呢 吾人應抱持何種態度 任何聲稱有特定療效者 均應視為藥品 抑癌 藥品之製備與上市均須經過一定之科學流程 必須 完成 隨機對照臨床研究 才能確認有無療效 其 他 如鯊魚軟骨 鯊烯 蜂膠 靈芝 杜仲葉 絞 股藍 刺五加 銀杏葉 鍺 綠茶 均缺隨機對照 臨床研究 目前無法卻認其防癌效果

13 血液腫瘤科主治醫師 / 緣起 巫宏博 自西元1993年至今十年間 日韓中及加拿大 西元2001年 人類文明雖已跨越了千禧年 研究者 陸續發現人蔘皂甘能抑制某些癌細胞株 癌症仍然連續第二十一年高居十大死因榜首 現代 包含神經膠細胞瘤 白血病細胞 乳癌細胞 人亟待解決這個頭號健康問題 除了正統西方醫學 黑色素瘤 攝護腺癌 胃癌 肝癌 在培養皿 以外 也轉而寄望於兩個截然不同的方向 其一為 或老鼠身上生長 新興的分子生物科技 另一卻是有悠久傳統的中草 藥 自西元1998至今 開始研究其抑癌機轉 如 細胞凋亡 抑制血管增生等 更有腦筋動得快的生意人 結合了傳統中草藥 3.初步臨床研究 極為缺乏 及生物科技 發明種種所謂 另類醫療 展開無 中國天津血液病研究所 Rh2 用於86名罹患 奇不有的推銷手法 天馬行空的誇大宣傳 媒體的 16種不同癌症病患 有初步效果 但平均每種癌 推波助瀾下 一再蔚為風潮 症個案只有5 6人 其對個別癌症之有效率如 西元2002年人蔘皂甘Rh2 風靡一時 然而到了 皂甘aPPD 令患者如墜五里霧中 這些排山倒海 而來的媒體新寵 究竟是癌症患者的救命仙丹 還 是吞噬荷包的科技怪獸 何 效果能維持多久 病患生命有無延長 均缺 乏後續報告 結語 任何聲稱有特定療效者 均應視為藥品 現代 科學對藥品之驗證流程如下 人參皂甘(Ginseng Saponin)的故事 人蔘自古為百草之王 中國人從兩千多年前 任何藥品 都須經過大規模 長期之隨機對照 人蔘為 滋補強壯 扶正固本 的補養極品 人蔘 臨床研究 再三確認其療效副作用 並且經過政 對癌症的利弊 一直有爭議 近卅年來科學家開始 府驗證 才得以上市 根據藥品研發的經驗 在細 萃取其成分 分析其功效 胞 動物實驗階段很有效的物質 能通過第一 1.成份之分析 萃取 製造 二 三相臨床研究驗證 終於上市造福病患者 百 人蔘的成份中含有37種人蔘皂甘 依其化 不及一 人蔘皂甘在細胞 動物實驗階段雖有初步 學結構可分為Protopanaxadiol(PD系如Rb, Rc, 的效果 但科學家對其作用及機轉尚缺乏足夠的瞭 Rd) Protopanaxatriol(PT系如Re, Rf, Rg)及 解 對癌症的臨床療效及副作用更缺乏足夠證據 Oleanane 白蔘加工成紅蔘時 某些皂甘 轉化 當然 這並非意謂科學家不應繼續在傳統的中 成人蔘皂甘Rh1, Rh2, Rh4, Rg3 各種人蔘皂甘 草藥尋找治癌良方 也決未否定人蔘皂甘假以時 的作用不同 有的相似 有的相反 極為複雜 日 可能成為未來真正的治癌仙丹 只是吾人值此 2.細胞 動物實驗 西元1980年日本北川勛首先確定人蔘皂甘 Rh2結構 西元1991年日本大田發現 人蔘皂 甘Rh2及Rh1在癌細胞內轉成無糖皂核aPPD及 appt 科學一日千里 凡事講求證據之際 在證據十分不 足的情況下 是否要花大把鈔票 期冀名不正 言 不順的健康食品能治療棘手的癌症呢 說起 (Ginseng Saponin) 西漢元帝時就有用人蔘治病的記錄 傳統醫學公認 11 癌症預防 從人參皂甘 2003年八月 又有業者推出聲稱更有效的無糖人蔘

14 12 聞 癌 色變 防癌從日常生活做起 從民國七十二年起, 癌症 就躍居於十大死因的第一位, 這十五年來歷久未衰, 穩穩地佔住第一名的寶座 根據衛生署八十六年統計臺灣地區主要死因中, 因癌症死亡者有 人, 佔所有死亡人數的 24.30% 由此可得知, 幾乎 4 個死亡者中就有一位因癌症去逝, 如此高的數據顯示, 怎不讓所有大眾聞癌色變呢? 癌症於前期通常是無徵兆, 需靠定期健康檢查, 如子宮頸抹片 乳房自我檢查 血液學檢驗等, 以早期發現 早期治療 癌症有所謂七大警訊 : 即 1. 陰部異常出血或分泌物 2. 乳房或其他部位有腫塊 3. 長期不癒的傷口 4. 大小便習慣改變 護理師 / 劉桂香 5. 聲音長期沙啞或久治不癒的咳嗽 6. 消化不良或吞嚥因難 7. 疣和痣的形狀 顏色改變 若發現與此七項警訊相似症狀時, 須立即就醫檢查和治療 癌症的防範之道在於從日常生活做起, 最後提供六個妙方, 供大家參考, 更希望大家能身體力行 : 1. 戒菸 禁檳榔 少喝酒 2. 少吃動物性脂肪 醃漬 燻烤 炸的食物 3. 勿吃黃鞠毒素污染之食物, 如不新鮮之花生 玉米 穀類等 4. 避免接觸工作環境中的致癌物, 如二手菸 5. 多吃穀類 蔬菜等富含纖維食物 6. 適當運動 充分休息 保持良好衛生習慣

15 , 令人聞之色症分期癌症以其高居國人十大死因之首 變 一般民眾對於癌症分期的認知, 大概都僅止於早期或是晚期的籠統概念 其實醫界對於所有的癌症, 都有一套甚至數套定義明確的分期系統 正確的對於任一癌症病患分期, 毋寧是臨床醫師在確認癌症後的首要工作 因為接下來的治療方法, 絕對是根據分期的結果報告而定, 而這也包含了醫師對於病患預後的好壞或是存活率的預估判斷 癌症分期, 依據使用的方法不同, 分成臨床分期與病理分期 臨床分期是利用臨床檢查偵測癌症侵犯的程度, 方法不外乎理學檢查 胸部 X 光 超音波 全身骨骼掃描 電腦斷層攝影, 以及核磁共振造影等 該如何評估最為準確? 端視各種癌症的習性而定 病理分期則是由手術切下的標本作顯微檢查而加以判讀 病理分期的結果, 通常又做為是否要進一步安排放射線照射或是化學治療的依據 兩者的差異, 臨床分期一如地方法院的審判, 病理分期則如最高法院的三審定讞 關於分期的分類系統, 醫界最習慣採用的分法是 A,B,C,D 或是 Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ A 或 Ⅰ 表示癌症早期, 仍侷限在器官的上皮下層 B 或 Ⅱ 表示癌症已侵犯到器官的肌肉層 C 或 Ⅲ 表示癌症已侵 泌尿科主治醫師 / 簡邦平犯到器官外的組織 D 或 Ⅳ 表示已發生轉移, 即俗稱的末期 前述的分類系統, 淺顯易懂, 但因為每一種器官的定義界限又不同, 應用在膀胱的並不同於腎臟或是肺臟, 因此容易發生混淆, 而且腫瘤侵犯程度的描述並不完整 所謂 書同文, 車同軌, 若有, 一套放之四海而皆準的分期系統豈不完美? 為此, 醫界乃採用另一種分類系統, 適用於大部分的癌症分期, 即 TNM 系統 T[tumor] 代表腫瘤的大小與局部侵犯的情形, 又細分五級, 從最輕微的 T0 到最嚴重的 T4 N[lymph node] 表示淋巴腺受侵犯的程度, 分成四級,N0 表示淋巴腺未受侵犯,N3 表示有嚴重的淋巴腺轉移 M [metastasis] 是器官轉移的情形, 最常指的是肝 肺, 骨骼 ;M0 表示無轉移,M1 有近處器官轉移,M2 則已發生遠處器官轉移 以 TNM 系統來描述癌症的分期, 不僅清楚的說明了腫瘤在原發器官侵犯的嚴重程度, 也涵蓋了癌症在淋巴腺及遠處器官有無轉移, 可說是一目了然 歐美醫學先進國家都樂意採用這套系統, 國內醫師也逐漸捐棄慣用的分類系統而改用此系統 了解臨床醫師如何運用癌症分期系統, 您可以更進一步明瞭癌症的侵犯程度以及它的進展情形 13 癌

16 14 肝癌新知 台灣肝炎盛行, 肝癌也較多, 因為肝炎是引致肝癌最主要原因 根據衛生署在 1995 年之統計, 每年每 10 萬人中即有 12 人罹患肝癌, 而西方國家只有十萬分之一而已 但若以 B 型肝炎帶原者去統計, 則比率高達 10 萬分之 450 以上 ; 若是以 35 歲以上之 B 型肝炎帶原者來統計更高達十萬分之 2700 故此, 我們要對付肝癌首務是預防肝炎, 其次才是治療 過去台灣肝炎以 B 型為主, 國民中約有九成以上曾感染過 B 型肝炎, 約有一成左右的 B 型肝炎感染者不能康復而變成慢性肝炎, 即所謂帶原者 帶原者平均經過 21 年會變成肝硬化,29 年後便可能發生肝癌 所以超過 30 歲之 B 型肝炎帶原者則可能發生肝癌, 而肝癌的發生機會隨年齡增大而增加 但自從有了 B 型肝炎疫苗之後, 兒童的感染率大幅下降至不到百分之一, 故 B 型肝炎之威脅可望逐漸解除 另一方面, 在台灣 C 型肝癌卻慢慢增加, 本院在 1995 年統計本科肝癌病人, 發現 B 型與 C 型肝炎各佔 46%, 與 20 年前統計,B 型肝炎佔九成以上大不相同了 C 型肝炎比 B 型肝炎預後更差, 有七成 C 型肝炎感染後的病人不能康復而成為慢性肝炎 Ikeda 經過 15 年追蹤指出 :C 型肝炎有 75% 發生肝癌, 而 B 型肝炎只有 27% 而已,C 型肝炎引致肝癌機率遠高於 B 型肝炎 C 型肝炎是 RNA 病毒, 日後 C 型肝炎必然主宰台灣之肝癌 B 型及 C 型肝炎都是經由血液傳染, 故我們應找出慢性肝炎患者, 令其自律以避免傳染別人, 並呼籲國民拋棄喜愛打針的習慣以減少傳染機會 一般外科主任 / 莫景棠肝癌若要根治只有外科切除, 動脈栓塞 酒精或醋酸注射等方法只是消極的方式, 難以達到根治之目的 肝癌若能早期發現, 切除率是很高的 根據日本國家癌病中心報告, 肝癌之切除率為 76% 換句話說, 只要慢性肝炎患者, 能接受建議每 3-6 個月接受肝癌篩檢一次, 發現的肝癌都會比較早期, 當然切除機會就很高 肝癌的預後, 並沒有想像的那麼壞 根據本科統計, 肝癌手術後五年的存活率達到 55% 肝癌的預後端賴於是否能早期發現及是否可以切除, 能切除的肝癌結果都比較好 一般大眾都認為切肝手術危險性甚高, 其實不然, 只要術前良好評估肝功能狀況, 加上各種進步的儀器與良好的手術技巧, 切肝手術還是安全性很高的 本科引進最進步的手術儀器, 如超音波碎肝機 微波止血機與束止血機等, 加上優良手術, 切肝手術的死亡率在 3% 以下 絕大部份都是因為術後肝功能不足引致, 與手術併發症無關 病人因為肝炎未能治癒, 肝癌的致病因素仍然存在 ; 雖然肝癌已經根治, 仍有很高的機會另長一個新肝癌 Curley 報告, 如果是慢性存性肝炎, 追蹤五年發生肝癌機率只有 0.36%; 如果是嚴重慢性活動性肝炎或肝硬化, 追蹤五年肝癌發生機率會高達 25% 所以肝癌手術後應接受每 3 個月追蹤檢查一次, 即使再長肝癌, 大多仍是早期階段, 可再切除, 其預後與初次肝癌切除無異 ; 即使因其他因素不適合切除, 肝癌以醋酸注射, 其效果也很好

17 肝癌是國人之腹部大患, 這幾年常高居國人癌症十大死因榜首, 令人怵目驚心, 跟許多癌症一樣, 早期之肝癌不易有症狀, 除非定期作超音波檢查及血清甲型胎兒蛋白檢查, 否則不易發現它的存在 許多人諱疾忌醫, 雖有肝病病史但不願意作定期篩檢, 只想等到有症狀再去求診, 有些則是從來不知有肝病, 當肝癌之症狀出現時, 也可能不自知而發生 找錯醫生看錯病 的情況, 到最後延誤了病情, 難免令人遺憾 ; 因此, 國人實在有必要好好了解肝癌可能產生症狀 肝癌可能產生之症狀, 包括右上腹疼痛 上腹飽脹 食慾減退 體重減輕 黃疸 上消化道出血 不明原因之發燒 背部疼痛 右肩疼痛或下痢等, 這些症狀, 有可能是腫瘤直接壓迫而引起, 也可能腫瘤間接產生反射痛或分泌一些化學物質所引起, 這些症狀由於不具特異性, 也就是說其他良性的癥病也可能有上述之症狀, 故一般人甚至醫生都可能忽略了, 所以若有疑問的話, 最好作個檢查, 以解心中之疑惑 當然, 肝癌等到有症狀出現, 往往是太遲了, 有肝病史者, 還是定期篩檢, 以求早日診斷早日治療, 才是上策! 另一方面, 由於肝臟 膽囊 十二指腸都是位於我們人體之右上腹部, 因此出現右上腹部疼痛, 不見得都是肝臟在作怪, 有些慢性肝炎或肝硬化患者, 偶而也會覺得右上腹部隱隱作痛, 但實際上並沒有長腫瘤, 故只要定期篩檢沒有問 胃腸科主任 / 羅錦河題, 就可以放心了 ; 過度的焦慮, 如驚弓之鳥, 也是有害健康 談到肝癌之篩檢, 目前, 許多民眾已有一些醫學常識, 知道得了肝炎或肝硬化, 要定期接受檢查, 以便早日偵測出肝癌, 至於該如何篩檢? 多久篩檢一次? 則往往不勝了解或者碰到不同之醫生, 聽到不同之見解, 而覺得滿頭霧水, 無所適從 肝癌之篩檢, 血清方面, 除了大家熟知的甲型胎兒蛋白 (AFP) 以, 還有 C 反應性蛋白 (CRP), 去羧凝血原 (DCP) 等, 不過由於敏感度和專一性較差, 一般仍以甲型胎兒蛋白為主 ; 影像檢查方面, 雖然許多醫院已擁有精密之儀器, 如電腦斷層攝影, 核磁共振或血管攝影等, 由於價格昂貴 檢查費時, 且具有放射性或侵犯性, 以之作為第一線篩檢, 就如殺雞用牛刀, 還不如超音波檢查來的實用且價廉 多久篩檢一次較妥當呢? 理論上是越密集作篩檢, 越能找出小肝癌而防微杜漸, 問題是太密集之檢查, 對於病患及醫生雙方都是一種負擔, 比較可行之辦法是 : 健康之 B 型肝炎帶原者每年篩檢一次, 慢性肝炎者每半年篩檢一次, 已經肝硬化者, 則每三 四個月篩檢一次, 對於胎兒蛋白有異常升高, 而找不到肝腫瘤之患者, 或者發現肝臟有小腫瘤而性質不確定者, 則第一次之複檢, 其間隔則可能需縮短至兩個月, 實際情形則最好與診治之醫生商量 畢竟, 多一分防範, 少一分肝癌之禍害, 是醫生與患者之共同目標 15 肝癌之症狀與篩檢

18 16 認識肝癌 一般人談 癌 色變, 而談到 肝癌 更令大家毛骨悚然 因為近十年來, 肝癌似乎年年高居台灣男性癌症之首位死因, 女性則為第二位 另外, 常可聽見朋友間談起, 原本身體很健康的同事, 突然被宣告得了肝癌, 不到半年的時間就聽說走了, 真是令人無法置信 肝癌真的是那麼可怕? 那麼的無法預防? 無法預測? 又那麼的無助嗎? 肝癌的偵測目前肝癌的可怕, 乃是一般人發現肝癌的時候, 腫瘤都已經長大到 6~7 公分, 甚至於更大 為什麼會這樣呢? 基本上, 肝臟內部是不會有任何感覺的 通常肝癌在剛發生的時候, 可以說幾乎不可能有任何的症狀, 甚至到了 5~6 公分都不見得能夠感覺到任何的不舒服 少數會出現的症狀則包含上腹部脹痛 黃疸, 甚至急性腹痛 但要記住, 這些都是少數, 而且當症狀出現時, 通常代表肝癌已經很嚴重了 因此, 為求能早期發現肝癌, 對所謂的 高危險群 患者, 包含肝硬化及慢性肝炎患者, 醫師都會要求這類病人大約三個月左右到醫院做定期檢查 而最常用來早期診斷的檢查, 包括血清甲種胎兒蛋白及腹部超音波影像檢查 肝癌的診斷肝臟有腫瘤, 並不代表一定就是肝癌, 也有可能是良性腫瘤或其他癌症 當然, 最為確定的診斷就是行肝臟活體穿剌, 但畢竟這是比較侵犯性的檢查, 通常與治療一起配合施行 此外, 影像學除超 醫務企管室主任 / 鄭錦翔音波外還有電腦斷層攝影, 核磁共振掃瞄或肝動脈血管攝影 再加上血清甲種胎兒蛋白或癌胚抗原, 大約 80% 的肝腫瘤均可分辨是良性或惡性, 是原發或轉移性惡性腫瘤 一般而言, 當甲種胎兒蛋白超過 400ng/ml 時, 再加上影像學的發現, 幾乎可以確定是原發性肝癌了 肝癌的治療肝癌治療的成功與否, 除取決肝功能狀況外, 肝癌的大小亦十分重要, 一個三公分以內的腫瘤, 經過治療後, 其五年存活率可達 50% 以上, 反之一個 7 8 公分以上的腫瘤, 其平均存活日僅有 6~9 個月左右 由此可知, 肝腫瘤早期發現是多麼的重要 目前對於肝腫瘤的治療仍以手術切除為主, 肝動脈栓塞及局部性化學治療為輔 近年來發展的局部注射治療對於小的腫瘤, 尤其是小於 2 公分以內, 有非常好的治療效果, 幾乎不輸於手術切除 因此合併肝硬化的患者, 這可說是最好的治療選擇 肝癌的預防肝癌發生的成因實際上並不瞭解, 因此也無真正預防或使用葯物阻止其發生 但是, 肝癌容易發生於慢性肝炎以及肝硬化患者身上, 因此, 對新生兒 B 型肝炎的預防接種, 減少慢性肝炎的發生, 定能間接降低肝癌發生的機會 另外, 對於已有慢性肝炎者, 則要儘量避免步入肝硬化之途 定期追蹤, 戒除酒精以及使用干擾素是目前可能的選擇

19 近十年來, 因為科技的進步, 有關肝癌的治療已有長足的進展 肝癌治療後的結果好壞, 與肝癌被發現時的大小有絕對的關係 一般來說, 小於 3 公分以下的肝腫瘤, 我們稱之為 小型肝癌 而這一群的病人, 也是最值得治療的一群, 也是這些年來治療成果最顯著的一群 通常小型肝癌的治療, 其一年的存活率可達 95~100% 三年也尚可達 65~75%, 而五年平均也可達 50%; 因此, 小型肝癌的治療癒後並不會比其它的癌症差 但是先決條件是一定要早期診斷出小型肝癌 至於大型肝癌如直徑大於 8 公分以上的腫瘤, 則其治療效果可就非常非常的差 平均存活期大約只有 9~12 個月左右而已 因此, 患有慢性肝炎者, 千萬不可掉以輕心, 輕易忽略了例行檢查, 而喪失了最好的治療時機 治療小型肝癌的方法有許多種, 最徹底的是外科手術切除, 但因中國人的肝癌通常都合併有極嚴重的肝硬化 因此, 許多的病例並不適合手術切除, 而且病患也須承受手術後的極大痛苦 其它內科方式的治療, 有經動脈導管栓塞術 超音波下局部肝內注射治療以及使用微波 超頻及雷射等之局部熱凝療法 以下僅就目前使用最廣, 也已經最被肯定的局部注射治療方法做詳細的介紹 並不是所有的小型肝癌都可接受超音波下局部注射治療, 其必要條件如下 : 1. 腫瘤的大小, 愈小愈好, 且最大之腫瘤最好不要大於 3 公分 2. 腫瘤的數目不可大於 3 顆以上 3. 在超音波下一定要清晰可見 4. 不可以有腹水 5. 不可以有出血傾向 6. 不可以有肝外轉移 至於注射的藥劑, 目前以純酒精及 50% 濃度的冰醋酸藥劑最被接受且被廣泛使用 除了純酒精需較多的注射次數外, 兩者間的治療效果並沒有顯著的不同 治療過程並不需要特別的事前準備, 通常僅須於治療前一小時左右, 口服鎮定劑及止痛藥即可 至於進針的部位, 則依腫瘤的位置而定, 可能平躺或左側躺, 總之操作醫師會以最容易達到腫瘤位置的角度, 在超音波引導下完成治療步驟 通常每一顆腫瘤均須重複多次注射, 才能將腫瘤完全溶解, 一般而言, 使用純酒精需要較多次注射, 另外腫瘤愈大, 也需較多的注射次數, 平均大約 2~5 次, 每一星期可做兩次的注射 所有的治療都會有合併症的發生, 局部注射治療當然也不例外 但與其它的方法比較起來, 可算是最少最少的了 以本院三年來共進行 100 多病例,300 次以上的注射經驗, 最常發生的合併症為局部疼痛及輕微的發燒 但這些現象通常在 1~2 天後都會消失 至於較嚴重之後遺症 : 如內出血, 膽管炎及肋膜積水等均極少發生, 約百分之一的機率 總之, 超音波導引下的局部注射治療, 是一項安全又有效治療小型肝癌的好方法 / 鄭錦翔 17 小型肝癌的最新治療醫務企管室主任

20 18 重度肝癌病患的肝動脈化學治療肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一, 每年有近 35 萬個新個案發生, 其中三分之一發生於華人 台灣為肝癌發生之高危險區, 每年有五千多人死於肝癌 大於九成的肝癌是導因於病毒性肝炎所引致之肝硬化, 其中又以慢性 B 型肝炎及 C 型肝炎為主 台灣為病毒性肝炎的盛行區, 其中慢性 B 型肝炎帶原者在台灣約有三百至四百萬之個案, 其原因多與母子垂直傳染有關 ; 而慢性 C 型肝炎的傳染, 見於手術輸血 使用不潔針頭 及血液製品之高危險族群, 如藥物成癮者 血友病及洗腎患者 ; 另一方面, 隨著台灣經濟富裕, 國人習慣飲酒人數增加, 甚至酗酒至肝炎 肝硬化, 所以酒精性肝硬化在肝癌的發生亦逐漸重要 肝癌於發生初期幾乎無特別症狀, 容易掉以輕心, 當病患因上腹部腫塊 或因肝硬化的併發症求診時, 常無法接受更有效的治療, 病患平均在四至六個月內死亡 為對抗這癌病十大死亡原因中的頭號敵人, 根據前人的研究及肝癌特有的性質, 已發展了許多的療法, 根治療法如肝臟移植及手術切除, 對於不願手術或無法接受手術的病患, 我們考慮非手術性肝癌治療的方法, 如局部腫瘤去除法 ( 包括注射純酒精或冰醋酸 高週波燒灼法 及冷凍凝固療法 ) 可得到類似手術切除的效果 而經肝動脈栓塞法 (T AE) 雖然常有殘存腫瘤的問題, 亦是一種不錯的支持性治療, 以上的療法廣泛地用於各醫院的肝癌治療 雖然如此, 但仍有部分患者於初步診斷或接受數次治療後, 就被宣布為末期癌, 本院針對此種情況, 選擇部分病患接受局部肝動脈化學治療 (IAIC) 重度肝癌患者的 IAIC, 是指經左鎖骨下動脈或股動脈, 將灌注用動脈導管置於總肝動脈或置放一皮下給藥之途徑, 如此一來, 可選擇性地增 胃腸科主治醫師 / 林其斌加局部肝組織的藥物劑量, 也減少其它非治療器官的化療毒性 IAIC 治療肝癌始於 1950 年代 Klopp 等人, 這五十多年發展時間中, 各種不同藥物組合及給藥方式被使用, 單獨使用或合併各種化學藥物, 各家報告中呈現腫瘤縮小或完全消失的機會大約介於 25~50%, 合併症少, 對於被宣布為末期肝癌患者, 似乎提供了另一種機會與希望 本院從 1997 年 6 月到 2002 年 5 月間, 有 78 位無法以手術 TAE 或局部治療之重度肝癌病患於本院接受 IAIC 治療 病患的腫瘤大小在 8 公分以上或小於 8 公分併有主門脈或下腔靜脈侵犯, 無肝外轉移, 肝腎功能不可太差, 我們施以 IAIC 治療 ; 放射科醫師經左鎖骨下動脈做動脈導管插入術, 將導管置於總肝動脈, 併用 Cisplatin Mitomycin-C Leu-covorin,5-FU, 化療療法結果是腫瘤完全消失者佔 9.4%, 腫瘤 50% 消退且無新生之病灶者佔 18.9%, 即治療有效者可達 28.3%, 在四年半的追蹤期間, 治療有效者平均存活為 24.6 月 ; 甚至部份患者在腫瘤縮小或門靜脈打通後, 接受 TAE 或冰醋酸注射治療 治療時病患除略有胃口不適及噁心外, 大致適應良好 肝癌長期威脅國人生命, 雖然各種肝癌治療技術發展及高危險病患的規則追蹤, 有助於早期發現與治療 但病患一旦腫瘤太大 肝功能太差 腎功能太差 出現主門脈或下腔靜脈侵犯, 往往困擾著臨床醫師, 甚至宣布為末期癌症而使病患放棄治療 重度肝癌患者的肝動脈化學治療雖只能達到三成左右的療效, 是無法與標準治療相比, 但它未增加病患的合併症, 且可增加病患存活, 對於原本毫無機會的末期肝癌病患, 有可能開啟另一種治療的希望

21 胰臟是一包含有內分泌及外分泌功能的腺體, 位於人體的後腹腔, 且臨近許多大血管 解剖上可大略將它分成鉤突 頭部 體部及尾部 任何發生於胰臟的惡性腫瘤, 統稱為胰臟癌 由胰管表皮細胞產生的腺癌, 佔了原發性胰臟癌的大部分, 另外還有許多較少見的, 如黏液性腺癌 囊泡性腺癌, 及由內分泌細胞產生的內分泌細胞癌等多種不同的分類 其可發生於胰臟的不同部位, 而有不同的臨床表現, 最常見的是發生於頭部, 約佔百分之五十到六十, 其次是體部佔百分之二十五, 尾部約佔百分之十, 另有多發性病兆約佔百分之五到十 胰臟癌的發生原因, 目前相信是由胰管表皮細胞反分化而來, 而細胞反分化的原因, 醫學上發現與一些分佈在第 17,9,13,18 對染色體上的腫瘤抑制基因的突變有關, 當這些基因產生突變, 細胞失去控制分裂增殖的機轉. 另一方面腫瘤促進基因, 如 K-ras 的突變以至於過度表現也佔很大的部份 其他可能的致病因素, 已公認的有抽煙 動物性脂肪攝取過量 咖啡的過量飲用 輻射線的暴露 許多工業上的污染源等 另外, 若家人有乳癌 子宮或卵巢癌 大直腸癌者, 得到胰臟癌的危險性也較一般人為高 病人的臨床表現, 依其長在胰臟不同部位而有不同 一般而言, 大部分病人早期症狀多不明顯也不特殊, 常只是食慾不振 腹脹或腹部悶痛, 病人常不以為意, 甚或許多臨床醫師也一直當做是消化性潰瘍或膽結石等病處置 等到病人疼痛加劇或有痛到背部的情形, 常意味著腫瘤已侵犯到臨近器官 發生在胰臟頭部的胰臟癌, 時常因腫瘤壓迫到總膽管引起黃疸 皮膚癢疹 脂性下痢等症狀而被發現 至於發生在體部及尾部的胰臟癌, 通常很難早期發現, 等發現時, 大部分已擴散或轉移至其他器官, 很少有可手術切除的病人 另外, 病人如發 外科部主任 / 莫景棠生不明原因的胰臟炎, 必須考慮到腫瘤阻塞胰管所產生的可能性 或者, 突然莫名發生的糖尿病或血糖不易控制, 都有可能是胰臟癌的臨床表現 除此之外, 還有許多癌症末期的表現, 如腹水 鎖骨或肚臍處淋巴結等 胰臟癌的早期診斷相當困難, 雖然有些腫瘤標記如 CA-199,CEA 等等可為幫忙, 但其敏感性和特異性都嫌不足 病人有症狀或懷疑有胰臟癌時, 得藉助影像學的檢查來幫忙診斷, 如超音波 電腦斷層掃描 核磁共振掃描, 尤其重要的是膽道攝影, 不論是經皮肝穿刺性膽道攝影或內視鏡逆行性膽道攝影, 可提供我們胰臟癌發生的重要訊息 胰臟癌的治療, 主要還是手術切除, 也唯有手術根除才有治癒的可能性 很不幸的是大約 25% 到 30% 的病人的胰臟癌長在體部或尾部, 發現時大多很晚期, 已無法手術切除 至於長在胰臟頭部的癌, 其可完全手術切除的病人也不到五分之一 這類病人所採行的是胰頭十二指腸切除術 這項手術在以往被認為是一項非常困難且有很高死亡率及併發症發生率的手術, 但隨著醫學的發展及經驗累積, 本院開院至今已累計手術病例有 206 例, 手術成功率達 97% 另外對於那些無法完全根除的病人, 如有黃疸或胃腸阻塞, 可根據病人可能的存活期間 病人的狀況而選擇不同的姑息性治療方式, 來減輕黃疸或改善進食的狀況 至於放射治療和化學治療對於胰臟癌大多沒有很大的效果, 目前只被用來做為手術後的輔助性治療 未來的發展, 除了放射治療和化學治療外, 基因治療上, 體外培養胰臟癌細胞, 以媒介帶入控制分泌白血球及巨噬細胞促進素 (GM-CSF), 再將這些處理過的癌細胞疫苗打入人體, 可提高患者免疫能力, 以控制胰臟癌的生長, 目前仍在實驗階段 但手術切除腫瘤仍然是最重要, 無法取代的步驟 19 胰臟癌

22 癌 廿一世紀仍有待努力的疾病20 胰臟儘管目前醫學進步, 科技發達, 許多疾病包括癌症都已能有效治療, 但對於胰臟癌而言, 似乎仍然是人類的一大夢魘 雖然在癌症死亡排名上, 胰臟癌並非名列前矛, 在美國佔第五位, 在台灣也不過第十二位 但是一發現, 常常已經廣泛侵犯血管 淋巴 甚至轉移 即使手術也多半只能延長一些壽命 因此如何預防及早期發現 早期治療是對抗該疾病最重要的步驟 但很不幸的, 胰臟是一個後腹腔器官, 不像胃或大腸可用內視鏡早期診斷, 當有症狀出現時就為時已晚了 世界各國無不為這個問題絞盡腦汁 雖有了一些發現及進展, 但多數仍在實驗階段, 相信很快地在未來會有所突破 胰臟是一包含有內分泌及外分泌功能的腺體, 解剖上可大略將它分成鉤突 頭部 體部及尾部 任何發生於胰臟的惡性腫瘤, 統稱為胰臟癌 其可分為原發性及次發性 原發性胰臟癌, 可依產生癌變的組織不同, 在病理上有不同的分類 最常見的是由胰管表皮細胞產生的腺癌, 佔了原發性胰臟癌的大部分 另外還有許多較少見的, 如黏液性腺癌 囊泡性腺癌, 及由內分泌細胞產生的內分泌細胞癌等多種不同的分類 其症狀可依發生於胰臟的不同部位, 而有不同的臨床表現, 最常見的是發生於頭部, 約佔百分之五十到六十 ; 其次是體部佔百分之二十五 ; 尾部約佔百分之十 ; 另有多發性病兆約佔百分之五到十 而次發性的胰臟癌, 指的是原發於別的器官而轉移至胰臟的胰臟惡性腫瘤 其發現的比例約是原發性胰臟癌的四倍 較常轉移至胰臟的癌, 依序是乳房 肺 黑色素癌 胃及大腸 胰臟癌的發生原因, 目前相信是由胰管表皮細胞反分化而來 而細胞反分化的原因, 目前仍然不明 可能的致病因素, 則有抽煙, 動物性脂肪攝取 一般外科主治醫師 / 王炳惠過量 咖啡的過量飲用 輻射線的暴露 工業上的污染源等等 而對於一些胰臟癌發生率較高的相關疾病 如曾接受胃切除 膽囊切除的患者, 遺傳性及慢性胰臟炎的患者, 或突然發現有糖尿病的病人, 應該提高警覺 一但有腹部不適, 背痛, 甚至黃疸, 應請專家幫忙 另外, 若家人有乳癌 子宮或卵巢癌 大直腸癌者, 得到胰臟癌的危險性也較一般人為高 當然胰臟癌的診斷也非易事, 主要仍得藉助影像學的檢查來幫忙診斷, 如腹部超音波 電腦斷層掃描 內視鏡逆行性膽道攝影 內視鏡超音波 核磁共振掃瞄等等 胰臟癌的治療, 主要還是手術切除, 也唯有手術根除才有治癒的可能性 很不幸的是大約 25% 到 30% 的病人之胰臟癌長在體部或尾部, 發現時大多很晚期, 已無法手術切除 至於長在胰臟頭部的癌, 這類病人所採行的是胰頭十二指腸切除術 這項手術在以往被認為是一項非常困難且有很高死亡率及併發症發生率的手術 但隨著醫學的發展及經驗累積, 目前本院的醫師能夠很純熟成功地進行這項手術, 甚至把手術的死亡率降到 3% 以下 和其他手術比較起來, 並沒有特別高的危險性 另外對於那些無法完全根除的病人, 如有黃疸或胃腸阻塞, 可根據病人可能的存活期間 病人的狀況而選擇不同的緩解性治療方式, 來減輕黃疸或改善進食的狀況 至於放射治療和化學治療對於胰臟癌的角色主要用來做為手術後的輔助性治療, 據報導可以延緩癌症復發的時間 未來的發展, 除了放射治療和化學治療外 在基因治療及免疫治療上, 更待進一步研究, 以控制胰臟癌的生長 但目前手術切除腫瘤仍然是最重要, 無法取代的步驟

23 根據 1993 年 Parkin 等人之研究報告中指出口腔及咽喉癌居世界最常發生之癌症排名第六位, 在發展中國家之男性患者更高居第三位, 而在本國近年來口腔癌也躍升為國人十大癌症死因之一, 從八十二年起已上升為男性癌症死亡率之第五位, 同時每年更以超過百分之十的增加率快速爬升中, 更令人擔憂的是發病之年齡層卻有逐漸下降之趨勢, 而口腔癌從過去排名在十大以外, 大幅進昇為第五名, 其主要原因與國人嗜好嚼食檳榔之習慣密不可分, 可見此等癌症已慢慢威脅到本國人民之健康, 其嚴重性可想而知 什麼是口腔癌? 口腔癌為發生在口腔的一些惡性腫瘤總稱, 大部份屬於鱗狀細胞癌, 可出現在口腔任何部位, 包括唇 舌 口底 齒齦 齶部 頰粘膜及顎骨等 為什麼會得口腔癌? 研究顯示長期慢性刺激是口腔癌發生的主要成因, 其中以嚼食檳榔為最主要 ( 約九成口腔癌患者都有嚼檳榔的習慣 ), 其它像吸菸 喝酒 陽光照射過度 ( 唇癌 ) 不良口腔衛生 尖銳的蛀牙或殘根 製作不當或破損的補綴物 ( 如假牙 套子 ) 及長期營養不良等都是造成口腔癌發生的可能原因 另外最近有報告指出嚼食檳榔 吸煙及喝酒三種嗜好皆有者, 罹患口腔癌之機率為一般人之一百二十三倍之多, 可見這些不良嗜好有多麼的危險 口腔癌與癌前病變之關係 : 所謂癌前病變本身並非口腔癌, 但長期置之不理或刺激源一直存在時, 以後有極高之可能性發展成口腔癌 口腔癌的癌前病變包括 : 口腔各處粘膜之白斑症 紅斑症 粘膜下纖維化 ( 所謂硬口症 ) 疣狀增生及慢性潰瘍等 口腔癌之早期症狀 : 1. 口腔粘膜顏色發生變化與張口度 : 如變白 紅 褐或黑, 且無法抹去, 張嘴時口腔粘膜拉緊 ( 可 口腔顎面外科主治醫師 / 梁錦榮 2. 潰瘍 : 超過二週以上尚未癒合的口腔粘膜潰瘍 3. 腫塊 : 口內或頸部任何部位有不明原因之腫塊 ( 觸摸時不一定有疼痛感 ) 4. 舌頭運動與知覺 : 舌頭之活動性受到限制, 導致咀嚼 吞嚥或說話困難, 或舌頭半側知覺之喪失 麻木, 皆應儘早查明原因 5. 顎骨與牙齒 : 顎骨的局部性腫大, 導致臉部左右的不對稱, 有時合併有知覺異常 ( 如下唇麻木感 ) 或牙齒動搖等症狀 口腔癌之治療方法 : 事實上, 由於醫學發達, 癌症已經不再是過去一般所認為的絕症, 而是絕對可以經由正規治療而治癒的疾病, 尤其是口腔癌患者 更是早期診斷 早期治療, 治癒率可高達 80% 以上, 但相反的, 對於末期口腔癌患者而言, 其五年存活率則劇降至百分之二十以下, 而目前口腔癌之治療仍以手術治療為主, 其主要原則是要將癌細胞百分之百徹底清除, 不可殘留任何癌細胞 手術方法包括廣泛性腫瘤切除 頸部淋巴廓清術 及組織缺損之重建等 一般早期 ( 第一及第二期 ) 患者只需做手術治療即可, 但對於晚期 ( 第三及第四期 ) 口腔癌患者通常會採取手術及輔助化學藥物治療與放射性治療之合併療法, 另外無法手術及預後不良之末期口腔癌則只能接受化學藥物或放射性治療等之姑息療法 口腔癌之預防 : 所謂預防勝於治療, 必須及早遠離各種危險因子如檳榔 菸 酒 拆除不好的補綴物 ( 如假牙等 ) 和保持良好之口腔衛生, 並定期請專科醫師做口腔檢查, 口腔癌如能早期發現, 早期治療, 其治癒率仍會提高不少, 因此 只要民眾能做到以上所說, 相信必能使您脫離口腔癌的威脅, 永保良好的口腔衛生和健康 21 認識) 口腔癌能是粘膜下纖維化症

24 重建整形外科 / 楊國強 22 漫談口腔癌嚼食檳榔其實已有相當久遠的歷史 在國外的文獻中, 西元前 600 年即有人類嚼食檳榔的紀錄, 而在中國, 幾位歷史上出名的文人如韓愈 蘇軾 朱熹等皆有嚼食檳榔的記載 國際癌症研究中心報告指出到 1979 年全世界至少有二億嚼食檳榔的人口, 由此可見檳榔影響之深遠, 實是超乎想像之外, 而它除了對健康的危害之外, 檳榔樹的種植對台灣自然環境的破壞已超乎高爾夫球場之上, 是造成台灣水資源匱乏的最大殺手之一 在 1992 年, 國際癌症研究中心綜合了各國的研究報告而宣佈 吸煙與嚼檳榔 是第一類致癌物 根據台灣地區的調查,88% 的口腔癌患者有嚼食檳榔的習慣, 也因為如此, 所以齒齦癌和頰黏膜癌合起來佔有口腔癌的 50% 而口腔癌在台灣十大癌症死因的排序正逐漸攀升, 在民國 87 年已升至第七位, 而在男性癌症死因更升高至第 5 位, 可見其對國人的健康威脅與日俱增 然而口腔癌的形成也非一夕可成, 常常它會有一些所謂癌症前期病變的出現來警告你已是口腔癌高危險群中的一員 所以民眾應了解這些癌症前期病變, 尤其是檳榔族, 更應勤於自我檢查, 以期早期發現才可以得到較高的治療率 這些前期病變包括有 : 一 口腔黏膜下纖維化症 : 常見於頰黏膜, 其次為顎區, 罹患部位之黏膜白 變硬, 一再發生水泡或潰瘍, 使患者無法張大嘴巴, 此外口腔內不時有刺痛 灼熱和乾澀的感覺, 對辣 鹹 熱等食物極端敏感, 味覺減退而食不知味 二 口腔黏膜白斑症 : 常見於頰黏膜 舌 口底及唇角, 白斑會慢慢由清變混濁進一步發展成口腔癌 三 疣狀物增生 : 即口腔黏膜呈山丘狀隆起, 好發於頰黏膜或牙齦等部位 目前對口腔癌的治療仍以手術切除為主, 放射線治療及化學治療為輔 對於直徑小於 4 公分且無淋巴轉移的第一期及第二期癌來說放射線治療和手術治療的效果差不多, 其治療率均可達百分之八十至九十以上, 然而如先採放射線治療無效後再用手術切除, 則手術併發症的機會會提高許多 故目前在高雄榮總仍以先採手術治療, 手術後再以放射線治療輔助之, 至於化學治療則用在較晚期的腫瘤, 通常是腫瘤過大不易切除時先以化學治療縮小腫瘤體積再行手術切除 如病患已出現遠端轉移如肺部時, 局部的切除已幫忙不大時亦以化學治療為主 一般而言, 手術治療可直接清除腫瘤, 效果快但對正常的組織及功能破壞性大 ; 放射性治療對早期的腫瘤效果和手術一樣好, 亦可保留口腔功能, 然而其後遺症包括口乾 組織纖維化造成張口困難 甚至造成骨骼壞死都是必須列入考慮的因素, 另外放射線治療對較大的腫瘤效果不好 至於化學治療雖對較大的腫瘤效果較好, 可是卻無法完全清除腫瘤, 故只能作輔助性的治療 總之, 口腔癌的治療需要全方位的考量, 各種方法截長補短, 針對病患的需要及體能狀況設計治療流程, 如此才能有比較理想的結果

25 護士 / 壹 前言 口腔雖不是人體的重要器官 卻是自然方 林美娟 三 用餐後及睡前使用含氟牙膏及軟質牙刷刷牙 四 定期看牙醫(約半~一年) 一旦出現口腔疼痛或 式下唯一的營養攝取通道 並具有說話的功 牙齦腫脹時盡快就醫 能 而口腔潰瘍造成的疼痛及不適會減低食 肆 發生口腔潰瘍後的照護 慾 降低營養之攝取 影響說話功能及造成溝 一 增加蛋白質 魚 肉 豆類 及熱量的攝取 通 情緒上的障礙 貳 發生的原因及症狀 採少量多餐 二 避免攝取辛辣 含酒精飲料 酸性果汁 硬食 一 嗜中性白血球減少:當嗜中性白血球少於100/ 及抽煙 應採流質 軟質 低刺激性的飲食 mm3時會發生 常見於急性白血病及骨髓性白 三 每四小時及進食前後以不含酒精之漱口液漱 血病 潰瘍邊緣規則 呈白色/黃色 不易去 口 漱口液有助於清除鬆脫的碎屑 潤濕及軟 除 化口腔黏膜並刺激食慾 含鹽漱口液有助於肉 二 化學藥物治療 抗癌的化學治療會干擾細胞的 生長及分化 因此減少口腔黏膜基底細胞的更 新 導致黏膜細胞萎縮及膠原破壞 進而造成 口腔黏膜紅腫 潰瘍 通常在用藥後的5~7天 芽組織的生長 促進癒合 配方是將1/2茶匙 鹽溶於250cc的開水中使用 四 若嚴重的口腔黏膜損傷時 改以口腔棉棒清潔 口腔 開始發生 首先在唇與黏膜上皮的交界處有輕 五 口含清潔碎冰可減輕不適 可於進食前15分鐘 微紅 腫 隨後口腔會變乾及嘴唇有灼熱感 使用 以協助進食 若劇烈疼痛時可依醫師處 潰瘍通常小於5mm 常發生在唇 內頰及軟顎 方使用止痛藥 的黏膜 六 除了維持口腔衛生外 通常醫師會開立抗炎類 三 放射線治療 接受頭及頸部放射線治療的患者 固醇類藥膏直接塗抹於患處或Nystatin藥錠預 有 30 60%會發生黏膜炎 特徵有口乾 味 防口腔念珠菌的感染 劑量依醫師處方使用 覺改變 瀰漫性紅腫 偽膜的形成及潰瘍 常 使用方法可口含藥錠或藥水含漱 每次約30cc 發生於舌頭 口腔底 軟顎 通常在開始治療 含漱5分鐘後吞服 於三餐飯後及睡前使用 後兩星期發生 而於治療結束後2 3星期自行 伍 參考資料 癒合 一 唐秀治 陳貞秀(民86) 癌症症狀徵候護理 四 其他因素:口腔衛生不良 齲齒 齒齦疾病及慢 性輕微的口腔感染 會增加口腔潰瘍的機會 參 維持口腔衛生的方法 一 適當的攝取蛋白質及維生素B C以維持良好 的營養狀態 例如:糙米 動物肝臟 柑橘類水 果及有色蔬菜 二 每日喝2000cc以上的水以助於補充水份 台北 匯華 二 胡月娟等譯(民87) 現代內外科護理 台北 華杏 三 簡麗華 魏玲玲等譯 內外科護理學 台北 華杏 四 謝明哲 葉松鈴(民86) 膳食療養學實驗 台 北 北醫保健營養學系 23 癌 症 患 者 之 口 腔 潰 瘍 照 顧

26 胸腔外科總醫師 / 一 簡介 若病人身體狀況不適合接受食道切除及 食道癌依組織型態可區分為鱗狀細胞癌 重建或腫瘤侵犯至鄰近器官無法切除時 可 腺細胞癌 平滑肌肉瘤 纖維肉瘤 脂肪肉瘤 施以輔助性手術 其方式有下列數種 等等 但是鱗狀細胞癌最常見 其他的較少 (1)繞道手術 以胃 結腸或小腸拉上去繞過 見 食道癌在東非 南非 南美 亞洲南部較 腫瘤造成阻塞的部份 且與食道或其他消 常見 包括台灣 西方先進國家很少見 但法 化道吻合 食道本身並不切除 國是個例外 (2)空腸或胃造口術 在空腸或胃做造口並放 食道癌的致病因子有營養缺乏 抽菸 喝 入導管 導管另一端穿過腹壁可由導管另 酒 嚼檳榔 食入黴菌毒素 過熱的飲食 酸 鹼引起之食道腐蝕性灼傷 等等 社會經濟上 一端灌食 (3)食道擴張術: 以食道通條擴張腫瘤造成阻 處於弱勢的人特別容易接觸到上述的致病因 24 食 道 癌 的 治 療 梁子聰 子 這是公共衛生上重要的課題之一 塞的部份 但效果維持不久 (4)食道置入物 以管狀物置入腫瘤造成阻塞 食道癌的症狀有吞嚥困難 胸痛 體重減 的部份 但是吞嚥困難的症狀仍有可能復 輕 身體不適 等等 在食道癌的高流行區 年過四十且有吞嚥困難的症狀 都要懷疑食道 發 (5)雷射治療 癌而盡快就醫檢查 食道癌的檢查有食道暨上 (二)化學藥物治療 消化道攝影 上消化道鏡 胸部電腦斷層攝影 (三)放射線治療 等等 可提供正確的診斷 三 結論 二 治療方式 (一)手術治療 1.食道切除及重建 總之 食道癌的治療必須考慮腫瘤的大 小 鄰近器官侵犯程度 有無遠處轉移以及病 患身體狀況 等等 治療前病患及家屬必須與 食道可經由胸部或腹部切除 重建則必 醫護人員充分溝通 用最適合病患的方式來治 須經由腹部把胃 結腸或小腸拉上去代替食 療 一般來說 除非很早期否則食道癌預後不 道 另外頸部也切開以便吻合食道替代物和 甚理想 大約只有10%或更少的病患能活得夠 食道斷端 久 所以 如何預防及早期發現食道癌一直是 2.輔助性手術 我們努力的目標

27 根據衛生署報告, 惡性腫瘤是國人十大死因之首, 而在惡性腫瘤中, 胃癌排名第三, 僅次於肝癌及肺癌, 大家有必要認清它 胃癌的真正誘因, 至今仍無定論, 環境和遺傳都有關 ; 眾多假說中, 以德國病理學者所提倡的 刺激說, 最為大家重視 ; 因某細胞組織不斷受到慢性刺激, 久而久之, 便在此處產生細胞病變而成癌症 這些刺激包括冷熱及放射線等的物理性刺激, 細菌及過濾性病原體等的生物性刺激, 以及亞硝酸類等的化學性刺激 相同環境下, 有些人罹患胃癌, 有些人則不會, 可見遺傳還是有相關的 ; 不論如何, 環境和遺傳是胃癌發生的兩大原因 遺傳體質是無法改變的, 減少發生, 只有從環境改善著手 日本人的胃癌發生率很高, 移民到美國經過二 三代後, 胃癌的人數減少了, 專家認為這是飲食習慣改變的關係 在胃癌發生初期完全沒有自覺症狀, 但進行到某個程度後會慢慢有所感覺, 最多是心窩痛 胃脹, 接著是噁心 食慾不振 全身疲癆 倦怠 體重減輕 貧血等, 有些會出血 解黑大便, 或穿孔形成腹膜炎 貧血是因為腫瘍出血, 癌細胞使血液製造減少, 起初症狀輕微不會有感覺, 時間一久, 日漸嚴重, 家人及每天見面的人還感覺不出來, 倒是一段時間沒見面的友人卻可看得出來 ; 不管怎樣,60% 的初癌患者有貧血現象, 可說是早期發現的重點 體重減輕, 是因為食慾減退與消化不良所致, 加上癌細胞吸收部份營養, 所以說 瘦 是必然的 一般胃癌的硬塊, 從外表是看不出來的, 當感覺到有硬塊時, 表示已是晚期 所以平常要多多注意自己的身體 ; 四十五歲後, 要定期健康檢查, 其中包含胃鏡觀察, 以期早期發現, 早期治療 胃癌的治療原則, 還是在早期發現與治療 為何發現遲了就無法治療呢? 乃因癌細胞已擴散開來之故 到目前為止, 手術是治療胃癌的最有效方 一般外科主治醫師 / 周楠華式, 期望將癌細胞完全消除, 達到痊癒的目標 ; 若有擴散現象, 再配合化學治療, 進一步減少癌細胞的數目, 以延長壽命 ; 其他還有免疫療法及基因療法 免疫療法, 目前研究的人不多, 治療效果尚無定論, 基因療法, 剛在起步階段, 一切還有待努力 手術治療後的定期追蹤, 也相當重要 無論是全胃切除或部分切除, 消化生理起了部分變化, 有部分的人, 會有不適應問題, 如拉肚子 冒冷汗 心悸等 可在醫師指導下, 改變飲食習慣而獲改善 ; 如眾所周知, 癌細胞常在過一段時間後復發或轉移, 因此定期追蹤, 就顯得格外重要 期望早期發現, 早期治療 我們的建議是 : 低危險群患者, 應每半年檢查一次 ; 高危險群, 需每三個月檢查一次, 檢查項目除一般的例行性項目 : 如胸部 X 光 驗血, 尚須包括腹部超音波, 或電腦斷層, 胃鏡等 胃鏡檢查是發現和診斷胃癌最重要, 最正確的方法, 它同時可以觀察和取得標本做病理最終診斷, 不是其他檢查能取代的 但仍有很多人不願接受, 並用 恐怖 痛苦 來形容 ; 其實只要不緊張, 配合醫生操作步驟, 稍微的不舒服很快會過去, 而且是值得的 提醒大家做健康檢查時, 要加做一項胃鏡檢查, 以免掛一漏萬, 徒傷悲 ; 有時一次胃鏡, 無法取得正確標本, 醫生如認為有必要, 會建議一段時間後再做一次 高雄榮總自民國七十九年 10 月開幕以來, 已完成數百例胃癌手術, 成績斐然 只要和醫生合作, 勇敢接受治療, 都可得到不錯的預後 ; 害怕胃鏡檢查 害怕手術 聽信偏方 諱疾忌醫, 胃癌發現時, 都已是晚期, 不僅手術費時辛苦, 治療效果也大打折扣 筆者曾赴日本進修, 發現他們的早期胃癌比率相當高, 高達五成以上, 治療效果很好 ; 這中間的差異, 在於日本人胃鏡檢查相當普遍 希望國人能了解胃鏡檢查的意義及重要性, 別讓胃癌來敲門 25 淺談胃癌

28 26 術中腹腔溫熱化浸泡治療 對胃癌治療的重要性血管相比 因此常在惡性腫瘤內發現壞死現象, 可手所謂 " 手術中腹腔溫熱化學藥物浸泡 ", 是指胃癌手術時, 將胃癌腫瘤及相關組織切除並完成重建後, 以攝氏四十二度左右的生理食鹽水加入高濃度的化學藥物浸泡, 約一小時 為讓溫度維持攝氏四十二度, 腹腔中所有器官, 包括腹膜, 均能充分和溫熱化學藥物作用, 手術中需持續加熱並充分攪拌 這種處理可以大幅降低手術後胃癌腫瘤的腹膜復發, 延長患者生命, 提高生活品質 溫熱化學治療的理論基礎在那裡, 需要說清楚講明白, 才能讓理論和應用相互輝映, 令人信服 溫熱化學治療包括溫度的提高及化學藥物, 兩者有加乘效果, 溫度的提高本身即可抑制癌細胞, 同時破壞癌細胞的細胞膜增加其通透性, 讓化學藥物得以長趨直入, 殺死癌細胞 這好比救火, 先以電鋸割開鐵門再用水灌救 提高溫度以增加細胞膜對化學藥物的通透性, 好比電鋸先割開鐵門, 高濃度的化學藥物如同強勁的水柱, 才得以進入細胞質或細胞核內, 一標中的, 一舉殲滅火源 為何溫度的提高本身即可抑制癌細胞? 癌細胞和一般細胞在生理上是有區別的 :(1) 細胞的平均血流供應量 : 前者少於後者, 供應癌細胞的血管, 是一些源於原來血管的新生血管, 缺乏正常血管該有的平滑肌, 且繞彎扭曲, 血流供應效率無法和正常 一般外科主治醫師 / 周楠華為證明 ; 若將兩者放在熱水中, 正常細胞可藉較有效率血流來散熱, 因此承受熱的耐性高於癌細胞 ; (2) 細胞內酸鹼度 : 癌細胞低於正常細胞, 這是因為癌細胞以乳酸分解取得能量, 產生較多的氫離子, 不似正常細胞, 直接以燃燒葡萄糖取得能量 ;(3) 癌細胞經常處於饑餓狀態 ; 因此, 癌細胞對熱較敏感 溫熱療法即利用此一特性 1999 年 Fugimoto 報告, 接受傳統手術, 再加上 " 手術中腹腔溫熱化學藥物浸泡 " 的患者, 追蹤七年後, 發現腹膜復發的機會, 約只有僅接受傳統手術者的二十分之一 (22.9% 比 1.4%) 類似的報告, 近年來陸續有學者在國際著名醫學雜誌上發表 有鑑於此, 筆者在兩年多前開始將這種治療, 運用在本院胃癌患者身上, 也得到令人鼓舞的成果 關心胃癌的人, 包括醫師 患者 和患者家屬, 都可知道胃癌作完根治性切除後, 幾達一半有腹膜復發的問題 ; 如何解決這一難題, 預防術後腹膜復發, 便成為醫生日夜苦思, 極待突破的課題 由 Fugimoto 及其他多位作者的報告, 加上我們自己的經驗," 手術中腹腔溫熱化學藥物浸泡 ", 為解決這一難題露出一線曙光, 心中充滿希望, 不再惶恐, 不再束手無策, 好像為黑暗中的無助患者, 打開一扇希望的窗

29 大腸直腸外科主任 / 金台明 家聽到癌症即為之色變, 也令人感到恐懼與無奈, 因此了解其發生的危險因子是非常重要的 在種種尋找致癌原因的研究中, 飲食營養最具關鍵性的地位 根據美國的癌症死亡統計, 約 10-70%( 平均 30%) 之癌症死亡率與飲食營養有關 而大腸癌中約 90% 與飲食相關 食物所含之成份可能包括有致癌突變原, 如黃麴毒素 (aflatoxin B1) 黃樟素(safrole) 等 ; 也可以是食物中不同成份的作用組合 ( 亞硝酸鹽和胺類可組合成致癌物亞硝胺 ); 可以是烹煮過程中變焦 (charred) 的蛋白質內產生致癌物 因此飲食與癌症的發生, 有正的一面, 也有負的一面, 有很多可以幫助我們增強免疫力防止癌症的發生, 有些可以幫助細胞解毒 ; 有些則會增加癌症的發生 茲分述如下.. (1) 熱量與脂肪..有實驗證實, 熱量卡數的增加會增加大腸直腸癌發生的機會 而食物攝取中, 常是脂肪攝取過多, 而導致熱量卡數過量 脂質影響大腸直腸癌的發生可與糞便本質的改變 脂質代謝產物 腸道停留或通過時間 改變膽酸分泌, 進一步影響對其他致癌因子感受性及腫瘤的促生 膽酸在腸內代謝成二級膽酸, 而二級膽酸可以是致癌因子, 也可以是共同致癌因子 或輔助致癌因子 所以攝取過多脂肪, 可增加膽酸之分泌代謝, 限制脂肪之攝取, 可以進一步達成抑制大腸直腸癌生長的目的 (2) 蛋白質..動物性蛋白攝取過多者, 意謂著攝取更多的肉類及脂肪類, 更少的纖維質類, 可間接影響到癌症發生的機會 西方以及高度工業化的國家, 肉類 ( 尤其是紅肉 ) 是食物中的主食, 在高熱烹調的肉類會產生異環胺類, 這是一種致癌物, 導致大腸直腸癌的發生 建議愛吃肉的人, 將紅肉 ( 牛肉 豬肉 ) 的量減少, 魚肉 雞肉的量增加 ; 並改變烹調方法, 少用煎 烤, 可先用微波爐將肉燒至熟, 倒掉其油汁, 再做料理 (3) 纖維質 : 纖維質的大量攝取可以減少大腸直腸癌的罹患 纖維質進入腸道會改變腸道正常菌叢, 改變腸道停留或通過時間 改變糞便量以及膽酸代謝等 所以多攝取纖維質即間接減少脂質的攝取, 利於大腸直腸癌的防治 (4) 維他命 : 維他命 A B C E 與腫瘤或癌症的發生有某種程度的關係 維他命 A 可強化上皮細胞, 抑制細胞異常分裂, 有抗氧化 27 飲食與大腸直腸癌的關係大腸直腸癌目前已是國人癌症中的第三位 大

30 28 飲食與大腸直腸癌的關係 作用, 預防放射線及化學致癌物的致癌作用 又有調節免疫功能的作用, 減少腫瘤生長 維他命 B 群對正常的生理機轉不可缺少, 其中像葉酸可去除體內致癌基因 維他命 C: 有抗氧化作用, 防止自由基造成細胞損傷而致癌, 減少致癌原與基因結合, 捕捉自由基並防止自由基傷害細胞 抑制亞硝胺的生成 維他命 E 含在綠葉菜 胚芽 蛋 肉 豆莢 核果中 維他命 E 有抗氧化作用, 可防止脂肪過氧化, 有抗癌及抗衰老作用, 並有保護細胞及防止自由基生成作用 (5) 礦物質 : 與大腸直腸癌較有關的是鈣和硒 鈣可以在腸道內與游離膽汁及游離脂肪酸結合以防止黏膜的破壞 鈣亦能經由血流到達直腸的上皮細胞並保護之 硒有廣泛免疫調節作用 如同時缺乏, 則對依 賴 T 細胞抗體反應的損害更為明顯 (6) 酒精性飲料 : 對大腸直腸癌的影響不若對上腸胃道來得明顯 酒精雖非致癌因子, 但卻是很好的輔助或共同致癌因子, 也能促長癌瘤 雖然致癌之危險因素不是很大, 但以酒精性飲料對致癌或促癌具有相關之健康意義, 應少飲為妙 (7) 食物的製備 : 烘 培 烤 炙 燻 煎 炸 醃漬之食物易生致癌突變原增加致癌之風險 ; 如食入煎炸肉塊時, 於尿液中即可出現細胞突變之證據, 煙燻過程易污染多環烴, 增加大腸直腸癌的風險 現代國人經濟富足, 飲食無缺, 如何吃出美味, 吃出健康變得很重要 飲食對人體健康的影響, 是長年日積月累造成的, 短時間沒事, 不表示一輩子沒事, 惡劣的環境我們無法掌握, 但飲食的自律仍是操之在我

31 一般外科主治醫師 / 前言 葉名焮 卵巢癌及子宮內膜癌患者 最近幾年來 從林晏如 胡錦到楊思敏 這一 曾經有一側乳癌患者 連串的知名藝人罹患乳癌事件曝光後 越來越多的 胸部大量放射線照射 女性意識到乳癌的可怕 這點可以從台灣各地乳房 停經後肥胖者 門診的病患激增看出 然而在這些新聞的背後 多 中度飲酒 數民眾只是一味地懼怕乳癌 實際上並不了解乳癌 飲食偏向高脂肪食物者 以上是目前所知的乳癌危險預測 也是很多人 其家人的心理負擔 卻無助正常乳癌防治工作的推 很想了解的事情 但是很遺憾的是 超過百分之五 展 事實上 讓民眾知要比讓民眾怕更重要 十以上之乳癌患者並不具有任何以上所言之危險因 盛行率 子 也就是說絕大多數的乳癌病患無法被預測 每 首先 讓數字說話 根據衛生署的統計 台灣 一位婦女一生之中都有罹患乳癌的危險 目前婦女罹患乳癌的盛行率是每十萬分之二十五至 另外服用女性荷爾蒙或避孕藥是否增加乳癌之 四十人 亦即大約每年每四千位婦女中就有一人被 危險 在臨床上仍有爭論;停經後是否補充女性荷爾 診斷出罹患乳癌 平均每年大概有二千五百名婦女 蒙應與醫生充份討論後決定 並同時定期接受乳房 被診斷出乳癌 大約有一千五百名婦女死於乳癌 檢查 這種罹患率僅次於子宮頸癌 佔台灣女性罹患癌症 乳癌的成因尚未被完全了解 目前研究指向細 的第二位 但遠比西方國家之盛行率低( 如美國大 胞控制生長繁殖的基因病變 門診中經常遇見一些 約每九名婦女就有一名在一輩子中會被診斷出乳 乳癌病患自哀自怨 彷彿罹患癌症是個人失德亦或 癌) 報應所至 這實在是個很奇怪的想法 什麼人容易得乳癌 乳癌的症狀 四十歲以上婦女 台灣乳癌病患平均年齡47歲 臨床上 常有一些病患只要偶然摸到乳房內有 家族罹患乳癌病史 硬塊就緊張得覺也睡不著 飯也吃不下 甚至於連 初經較早或停經較晚者 遺書都交代好了 其實 絕大部份的乳房腫瘤是良 大於30歲生頭胎者 性的 大家無需過度緊張 但是如果發現以下症狀 有上皮性非典型增生之良性乳房疾病者 則代表有惡性腫瘤的可能性 不可等閒視之 應儘 快求診於乳房專科醫師 29 婦女應該知道的乳癌 這種疾病的真相 以至於徒然形成眾多女性以及

32 30 女應該知道的乳癌然是提高乳癌病患存活率的最佳方法 婦無痛性乳房腫塊 乳頭異樣分泌物, 尤其是帶血分泌物 不對稱乳頭凹陷 乳房局部凹陷或突出, 外型改變 乳房皮膚有紅腫, 潰爛或呈橘皮樣變化 乳頭及乳暈部份有濕疹樣脫屑 腋下淋巴腺腫大值得注意的是初期的乳癌是不會有任何症狀或身體的不適 換句話說, 早期乳癌是不容易被發現的 以美國乳癌病患篩檢的經驗來看, 近幾年來零期癌病患比率逐年增加, 要歸功於婦女乳房篩檢工作普遍的成效, 使許多腫瘤在用手還無法觸及前即被診斷出來 這並不是說自我檢查不重要, 事實上, 很多報告指出定期自我檢查可以降低乳癌診斷時的腫瘤大小, 從而降低乳癌死亡率 乳癌診斷每位婦女應該學習自我檢查乳房, 停經前婦女在每次月經結束後一星期左右檢查一次, 停經後及懷孕婦女則每月固定一天實施 乳房自我檢查應長期實施, 不應偶一為之, 如此方能清楚自己乳房的變化, 對於異常之腫塊才能有所警覺 對於早期乳癌的發現, 如同以上所言, 必須靠臨床醫師的定期檢查及安排乳房 X 光攝影或乳房超音波檢查, 偵側出觸診無法發現的零期或第一期乳癌, 才能降低死亡率, 屬於高危險群的婦女應於 30 至 35 歲超接受檢查, 必要時安排超音波檢查 ; 四十歲做第一次乳房 X 光攝影, 而後以超音波及 X 光攝影交替檢查 ; 五十歲後篩檢以乳房 X 光攝影為主, 原則上每年檢查一次 小於三十五歲或較年輕的婦女, 因為乳房較為緻密,X 光攝影不易判讀, 應考慮以超音波檢查 對於可疑腫塊, 有經驗的外科醫師經常進行細針抽吸檢查, 開刀切片或經皮取腫瘤組織進行病理檢查以證實良性或惡性 醫學上的進步, 陸續有新一代的儀器做影像學或切片上的檢查以提高診斷率, 諸如核磁共振攝影, 電腦輔助診斷超音波或 X 光攝影, 立體定位乳房腫瘤切片器等等 提高警覺, 早期就醫, 定期檢查, 是發現早期乳癌的不二法門 總結目前醫學上尚未有預防乳癌之有效辦法 了解個人的危險因子, 定期自我檢查及找合格之乳房外科專科醫師檢查, 是防治乳癌最重要的事情 最近幾年來, 由於醫學的進步以及我們對於乳癌的瞭解, 使得乳癌的治療進步神速 臨床上百分之六十以上的乳癌病患, 經過治療, 可以存活超過五年甚至十年以上, 成績相當的好 最後要提醒大家 -- 早期發現, 早期治療 仍

33 護理長 / 二 次高危險群 (一)第一胎生育在30歲以後 (二)未曾生育 (三)停經後肥胖 (四)胸部大量照射放射線 三 略高危險群 (一)中量飲酒 (二)初經於12歲以前來臨 (三)55歲以後停經 四 可能之危險因子 (一)口服避孕藥 (二)更年期賀爾蒙補充 (三)進行高脂肪飲食者 一 疼痛 二 摸到乳房硬塊 三 乳房皮膚發紅 凹陷 潰瘍 橘皮樣變化 四 乳頭有血樣分泌物 五 腋下淋巴結腫大 肆 預防重於治療 早期發現 早期治療 一 定期乳房自我檢查 20歲以上婦女每個月一次 在月經結 束後1星期內進行乳房自我檢查 因此時 乳房不會受到月經荷爾蒙影響而腫脹不 適 31 停經或懷孕婦女因沒有月經的週期性 變化 則選定每個月固定的一天作自我檢 查 二 20 40歲婦女每3年由專業醫師檢查一 次 40歲以上每半年一次 三 慎重其事到醫院作乳房攝影 40至50歲1 至2年一次 50歲以上每半年檢查一次 伍 乳癌的治療 主要以手術切除為主 依病況的不同 再 借重術後輔助性化學治療 放射線治療 賀爾 蒙治療來預防復發 陸 結語 傳統性的乳房手術所留下的大疤痕及未見 治癒性的治療 帶給婦女極大的恐懼 不過唯 一對抗乳癌的方式 就是勇於面對 早期尋求 合適自己的治療方式 而傳統的手術方法已被 修正 日新月異的醫學已將手術方式改良 讓 疤痕不再那麼恐怖 本院一般外科更是結合整 形外科一併考慮到病人身體心像的復建問題 在乳房手術時也立即作了重建 如此可減少往 後想再整形 多一次手術的痛苦 也使得術後 不會有缺了一邊乳房的失落感 無論如何要呼 籲婦女的仍是 別忘每月一次簡易的乳房自我 檢查 得以發現無症狀的早期乳癌 談婦女對乳癌應有的認知 一 高危險群 (一)側乳房得過癌症 (二)家族史 若有血緣關係的祖母 母親 姨 媽 姊妹 女兒等患過乳癌則罹患率高於 一般婦女 其特性是常在年輕時就發病 而且容易兩側乳房發病 (三)乳房切片有不正常增生 參 常見的主訴及症狀 愛它就要照顧它 乳房是女性第二性徵 不僅扮演哺乳的天職 更是漫妙身材的象徵 在完整的身體心像中是不可 或缺的一環 這麼重要的角色一但得病 而且得的 是令人花容失色的癌症時 不管已婚或未婚婦女總 是會採取逃避 隱瞞等否認行為 或是產生罪惡 感 也因此不敢面對正確的醫療 求醫的方式可能 會採取生機飲食 服用草藥 民俗療法等 甚至無 怨無悔的自行換藥 可長達1 2年 接觸乳癌患者 5年餘 思考女性同胞的這些退縮行為 基本問題 還是對乳癌的認識不夠 所以藉著本文將乳癌作個 深入淺出的介紹 期望能有益大眾 壹 乳癌是婦女常見的癌症 排名台灣女性同胞癌 症的第二位 貳 罹患乳癌並非作姦犯科 也非觸犯鬼神 更與 上天不公平沒有關係 但與以下的危險因子有 很大的相關性 陳柑伴

34 32 位真空抽吸切片(Mammotome) 在在開刀房進行, 所耗用人員設備較多, 而且病定乳房腫瘤診療上的應用對於觸摸得到的乳房腫瘤, 如果需要以病理組織判定其良性或是惡性, 傳統方法有 : 一 細針抽吸細胞學檢查 : 以 23~25 號針頭做抽吸細胞做抹片, 此法的優點是, 方便 快速 便宜 不需麻醉, 但是此法會有 25% 的檢體被病理科醫師判為檢體不足或不良, 而且需有經驗的病理科醫師, 才能作正確的判讀, 此外, 細胞學檢查無法區分異性增生或是原位癌 ; 也無法區分原位癌或是侵犯性乳癌 二 彈簧切片組織學檢查 : 以 14~18 號的切片針切取組織, 取得的組織較易判讀, 且可以判斷癌細胞的範圍與鄰近組織的侵犯 此法的缺點是, 需多次穿刺, 才能得到足夠的組織, 病人較不舒服, 且易發生移位, 對原位癌或異性乳腺增生無法區分 三 侵襲性的開刀切片 : 此法雖可以獲得正確的診斷, 但因為需要 一般外科主治醫師 / 陳玉佳人會留下永久的疤痕, 而需忍受疼痛 因為政府對於乳房篩檢的重視, 以及國人自我檢查的普及, 台灣婦女乳房腫瘤的診斷僅由理學檢查, 細胞抹片, 彈簧或開刀切片已經不敷使用, 近年來對於乳房腫瘤的診療有全新的發展 : 一 以乳房攝影找出病灶, 予以細針穿刺定位, 再以手術切除, 腫瘤大者可用粗針切片 二 以定位真空抽吸切片, 以超音波或乳房攝影定位腫瘤之後, 再用以 11 號的粗針穿刺, 並輔以真空抽吸,360 度旋轉, 將周圍的組織吸入切片槽 其優點是只需要穿刺一次, 傷口小, 且可以提供足夠組織作為病理診斷 對原位癌或異性乳腺增生的診斷率與開刀切片相同 此外, 小於兩公分的良性腫瘤可以完全切除, 不需使用傳統的切除手術, 美觀與舒適兼備, 唯費用需自付 預期在可見的未來, 以定位真空抽吸切片, 可以在乳房腫瘤的診斷上扮演不可或缺的角色

35 急診外科主任 / 張宏泰 小莉, 廿七歲, 是位剛跨入社會 荳蔻年華的女孩, 與男友正熱戀並論及婚嫁 某日洗澡時, 觸碰到右乳房外上方有一粒花生大的硬塊, 求醫檢查證實為乳腺癌, 醫師囑咐她儘速進行全乳房截除手術 小莉突聞此惡耗, 真是晴天霹靂 痛不欲生, 眼看美好的事業 令人稱羨的戀情和即將來到的幸福家庭, 就要化為烏有了 她陷入此困境後, 茫然不知所措, 後經友人介紹, 偕同男友來院求助, 詢問應該如何治療? 是否必須手術? 她會成為 少奶奶 俱樂部的一員嗎? 王太太, 四十二歲, 是二位小孩的媽媽 由於長期乳暈濕疹脫皮, 雖經給藥未見好轉, 近來乳頭擠壓流出暗紅色液體 來院就診後, 乳房內有多處微小鈣化點, 切片確定為 帕哲氏疾病 合併乳腺癌 傳統治療此症包括乳頭乳暈的乳房全切除手術, 她極端害怕失去乳房, 她恐懼少掉一邊乳房的夫妻生活, 她探尋有無保留乳房的機會, 她應該接受何種手術呢? 乳癌會使她成為 少奶奶 嗎? 在台灣, 近年來乳癌罹病率不但持續增加, 年齡層更明顯降低, 在門診中我們有相當多的機會, 碰到二三十歲年輕或適婚的乳癌患者, 這類患者對於傳統的 乳房根除性手術, 失去乳房所造成的生理及心理的創痛, 必然遠高於一般婦女 因此每當病友被告知得到乳癌, 需截除代表女性最重要特 規治療, 訪尋偏方草藥, 拜求神明冀求奇蹟, 她們所盼望的是不願失去乳房, 因此常予不肖之徒吹噓詐財機會 身為主導治療乳癌的一般外科醫生, 履見這類諱疾忌醫, 延宕治療的悲劇, 等到病人再來時, 常是癌瘤潰爛藥石罔然了 我們知道 恐懼失去乳房 的心理障礙, 常是拒絕治療的最重要因素 因此如何截除乳癌病灶 減少復發機會又能擁有良好外觀減少心理創傷, 是我們臨床醫師治療乳癌必須努力的目標 外科手術是乳癌的首要治療, 目前應用最廣泛的 改良式根除性乳房切除手術, 適用於大多數乳癌患者, 的確大幅度降低乳癌的局部復發並提昇了病患的存活時間, 這種手術包括了全乳房切除和腋下淋巴結廓清術 但是術後乳房的缺失及兩側胸部的不對稱, 將是患者永遠揮之不去的夢魘 由於放射線治療及化學藥物等輔助治療的進步, 對於早期乳癌, 乳房保留治療 已是可行的, 所謂 乳房保留治療 包括部份乳房切除 腋下淋巴腺廓清, 並輔以放射線治療 即是將腫瘤及其周邊一公分以上的乳腺組織切除並經病理檢查確認周邊均無癌細胞存在, 當然例行的腋下淋巴腺廓清是必須進行的, 術後病患接受五星期胸廓 乳房 內乳淋巴及鎖骨淋巴區的放射線治療 此療效 33 乳癌會使她成為 少奶奶, 往往不願相信事實, 她們逃避正 嗎?徵的 乳房 時

36 乳癌會使她成為 少奶奶 嗎?34 與傳統的全乳房切除術是不分軒輊的 當然這項治療最大好處是能保存乳房外觀, 但接受這項治療的幸運病患需符合以下條件 : 一 腫瘤直徑在二公分以下, 若乳房較豐滿時三公分亦可考慮 二 乳腺周邊單一腫瘤或多個腫瘤, 但在乳房同一象限 三 患者術後同意接受放射線治療且無不宜放射線治療的禁忌如懷孕或結締組織疾病 囿於東方女子乳房較西方小之故, 台灣進行此項手術的乳癌婦女, 適應條件遠苛於國外 因為部份乳房切除若是所餘乳腺不足將造成乳房變形不對稱的不雅外觀, 達不到保留良好外型的目的 近來我們為了擴展乳房保留治療的適用範圍, 結合了整形外科醫師的努力, 將大範圍乳腺截除後的缺損, 經由腋下淋巴結廓清的傷口, 輔以內視鏡的協助, 填補上帶莖闊背肌肌皮瓣, 將乳房部份切除可能造成的變形降到最低 因此目前乳房保留治療的適用範圍, 已擴大至腫瘤大小五公分 若是條件不符乳房保留治療, 則必須乳房全切除 若患者又想擁有乳房時, 乳房立即重建是一安全而可行的方法, 目前國外已蔚為風潮 乳房重建可利用人工義乳填充或自體組織重建 基於人工義乳的諸多不良評價, 加上整形外科的進步, 利用病患自體組織的重建已是世界潮流 為了將乳房的外型重塑得更臻理想, 若病友期待乳房重建, 我們設計了乳頭乳暈的圓形切口, 由此切口將乳腺完全移除並進行腋下淋巴廓清術, 我們除了切除乳頭乳暈 切片處或貼近腫瘤的皮膚外, 保存絕大部份的正常乳房皮膚 移除乳腺的缺損空間再由整形外科醫師進行橫向腹直肌肌皮瓣的立即重建 這項手術尤適用於乳房中心區的乳癌以及稍有小肚子的婦女 由於乳房大部份正常皮膚及乳房皺折處的完整保留, 加以病人可將腹部多餘的皮下脂肪移至乳房, 因此術後乳房外觀的自然及重塑身軀的雙重好處是可期待的, 甚至疤痕埋藏於重建的乳暈四周及腋下而不可見得 這項複雜創新的手術, 在本院一般外科及重建整形外科醫師的良好配合下, 已經成為一項非常安全且令病友滿意的手術 病友小莉接受了乳房部份切除手術和放射線治療, 也順利的結婚回到工作崗位 王太太進行了皮膚保留乳房根除手術及橫向腹直肌肌皮瓣合併乳頭乳暈立即重建 術後王太太接受了輔助性化學藥物治療, 但她因為二次懷孕產生的中廣身材, 又再度呈現了窈窕 儘早發現 儘早就醫, 治療乳癌的法寶是越多的 小莉及王太太兩位雖不幸罹患乳癌, 但個人的警覺及勇氣, 再加上醫療科技的進步, 乳癌, 並不一定會使她們成為 少奶奶 喔!

37 肺癌在世界上是最常發生的癌症之一 有許多先進國家, 其肺癌死亡率居所有癌病死亡率的第一位 根據世界衛生組織報告, 近 20 年來, 人類的癌症死亡率增加 19%; 其中以肺癌增加最多, 在男性增加 76%, 女性增加 135% 1997 年在衛生署登記的癌症死亡病人中, 臺灣地區癌症死亡率以肺癌為最高, 共有 5857 人, 粗死亡率為每十萬分之 27.07, 佔 20.19% 1997 年的肺癌死亡率資料與 1987 年相比, 近十年來死亡率增加數為 人, 死亡率增加 72.24%, 因此肺癌已成國內癌症死亡的最大兇手 從動物實驗及流行病學調查等方法研究, 肺癌致病的原因有吸煙 環境暴露 空氣汙染 食物及其他因素等, 其中以吸煙與肺癌的關係最為密切 一根香煙經點火燃燒時, 可以產生四千種以上的物質, 這些物質大致可分幾個大類, 如尼古丁 一氧化碳 致癌物 刺激物等, 其中主要致癌物有數十種之多, 這些致癌物對肺癌發生過程中扮演極為重要的角色 過去研究顯示吸煙量愈多, 肺癌的發生比率愈高, 吸煙對男性的影響要比女性為高, 開始吸煙的年齡越小, 得到肺癌的比率越高 吸煙的習慣亦可影響肺癌的發生, 例如吸煙時深深的吸入, 增加 胸腔內科主治醫師 / 王鴻昌吸入的次數, 及煙熄滅後點燃再吸, 其肺癌發生的比率會增加 而香煙中的致癌物大部份包含在焦油中, 因此焦油含量越高, 肺癌發生率越高 香煙的濾嘴固然可以過濾一些有害物質, 研究亦顯示如果所吸的香煙皆無濾嘴時, 則肺癌的發生率比有濾嘴一群為高 香煙點燃後所產生的煙霧可分成二部份, 中間部份為主流煙, 燃燒較完全, 旁邊部份為旁流煙, 燃燒較不完全, 旁流煙所產生的有害物質要比主流煙為多 所謂二手煙乃是旁流煙加上吸菸者吸入體內再吐出的部份主流煙, 因此二手煙含有的毒害物質實際上要比一手煙為多, 對人類的傷害更大, 吸二手煙者要比不吸煙者肺癌的發生率要高約 2 倍左右 儘管政府部門已宣佈公共場所全面戒煙, 但全國吸煙人口仍不但增加, 尤其青少年及婦女 雖然近年來, 醫學有傲人的進步, 但是在肺癌的治療還是非常令人失望, 絕大多數的肺癌病人在診斷時大多已經是晚期 如何預防肺癌的發生尤其重要, 所謂 " 預防勝於治療 " 須知戒煙後, 肺癌的發生率會逐年降低, 戒煙五年後肺癌發生率可降為約原來的三分之二, 十年後可降為約原來的三分之一, 要到 年後肺癌的發生率才與不吸煙者相同 35 漫談吸煙與肺癌

38 36 認識肺癌 根據衛生署統計資料顯示, 台灣地區自民國 71 年起, 癌症即高居國人十大死因首位 過去數年居癌症死亡原因第二位之肺癌, 已於民國 86 年首度超越肝癌成癌症死因榜首 由於抽煙人口不斷地增加, 且環境污染日益惡化, 肺癌的發生率及死亡率將持續攀升, 成為台灣地區最重要癌症之一 儘管近來醫學有傲人的進步, 但在肺癌治療還是不夠理想, 因絕大部分肺癌病患在診斷時多屬於晚期, 能夠接受開刀治療的只約 20%, 故早期診斷及早期治療肺癌更是十分重要 肺癌乃呼吸道 ( 主要為支氣管 ) 或肺部某處細胞有持續不正常分裂及生長, 成為腫瘤組織, 會侵犯周遭器官造成傷害, 部份細胞更可進入血液或淋巴系統, 造成腫瘤擴散轉移 肺癌通常分兩大類型, 其臨床發現 治療及預後, 並不十分相同 :( 一 ) 小細胞型肺癌 : 約佔肺癌 15%, 其癌細胞生長分裂快速且容易早期擴散轉移 ( 二 ) 非小細胞型肺癌, 約佔肺癌 80-85%: 其癌細胞生長分裂較慢, 其擴散轉移相對較晚, 根據其細胞型態主要區分為腺癌及鱗狀細胞癌, 約各佔 40% 肺癌分期及日常活動狀態, 是提供肺癌治療方式最重要選擇依據 小細胞型肺癌因早期即擴散轉移, 大部份病患無法開刀治療, 但其對化學藥物治療反應很好, 故患者以化學治療為主, 其屬侷限期患者應加上放射治療, 其二年存活率經治療後, 有 顯著的提升 非小細胞型肺癌, 在第 Ⅰ Ⅱ ⅢA 期主要以 開刀手術切除為主, 淋巴轉移顯著者, 於手術前後 可輔以化學藥物或放射線治療, 但對侵犯鄰近重要 臟器 (ⅢB 期 ) 或有遠處轉移 ( 第 Ⅳ 期 ), 則無法手術治 療, 此類病患可接受化學藥物或放射線治療 儘管晚期癌治療效果不佳, 最近幾年新的抗癌 化學藥物出現, 將對晚期肺癌患者帶來治療曙光 這些化學藥物包括太平洋紫杉醇 歐洲紫杉醇 健 擇 滅癌平等新藥, 其各抗癌藥物之單獨治療反應 率 ( 使腫瘤完全消失或腫瘤大小減少 50% 以上 ) 均大 於 20%, 及一年存活率亦大於 20%, 若合併兩種以 上抗癌化學藥物治療, 非小型肺癌患者其反應率可 大幅提升至 40 50% 以上, 且一年及二年以上存活 亦有明顯改善 新的抗癌化學藥物, 比起舊的抗癌 化學藥物治療效果更好, 其副作用更少 主要常見 副作用包括骨髓抑制 噁心嘔吐 腹瀉 神經病變 及過敏反應等 此類新藥如歐洲紫杉醇 健擇 滅 癌平等均已通過健保給付, 可在本院使用, 另外此 類抗癌化學治劑, 亦可於門診處方治療, 患者在當 日注射完, 即可回家去做自己喜歡做的活動, 十分 便利 本科亦針對晚期肺癌設計出新的抗癌化學藥 劑之有效組合, 希望對南部地區廣大肺癌患者, 提 供更完善的治療與照顧 胸腔內科主治醫師 / 王鴻昌胸腔內科主任 / 盧朝勇

39 當病患被診斷出罹患肺癌後, 醫生會根據每個人的狀況來考量其治療方式 ; 治療方式的決定需考量下列不同的因素, 如 : 肺癌細胞的型態 疾病本身的分期 病人的年齡 過去病史及當時病人身體狀況 ( 尤其是肺功能 ) 肺癌之治療方式, 首先需考慮病灶是否能以手術徹底切除為先 如果能完全切除肺癌病灶, 術後再作輔助性全身性化學治療和胸部局部放射線治療, 病人方能得到較好的存活率 哪些是適合手術之肺癌? 首先考慮病人的年齡及身體狀況 現代人營養豐富, 雖年過七十, 但身體狀況仍佳者很多 如果病人沒有全身性疾病, 如 : 高血壓 糖尿病 心臟病 腎臟病等, 手術併發症之可能性就較低 其他如肺功能, 是考量手術後留存的肺功能能否維持基本的呼吸功能 ( 術後每秒最大呼氣速率應 0.8 公升以上 ) 肺癌細胞的型態, 分成小細胞肺癌及非小細胞肺癌 小細胞肺癌認為是全身性的疾病, 生長得很快, 容易迅速擴散到其他器官, 故採用全身性化學治療為主, 並不適合手術治療 除非病灶局限於肺葉邊緣, 且無肺門及縱膈淋巴腺轉移, 少數病人仍可接受手術 術後需要全身性化學治療, 減低復發之機會 非小細胞肺癌唯一能根治的機會是手術徹底切除 手術之前必須以謹慎的方法找出癌症是否擴散, 癌細胞是否已轉移至全身其他器官 以胸部電腦斷層檢查腫瘤侵犯程度, 以腹部超音波檢查是否有肝 腎上腺轉移, 腦部電腦斷層來偵測是否有腦 胸腔外科主治醫師 / 張晃宙部轉移, 全身骨頭核子醫學掃瞄檢查是否有骨頭的轉移 如果有上述器官或其他器官轉移之肺癌, 即不適合作手術治療 非小細胞肺癌分期是以 1986 年美國癌症聯合委員會根據 TNM 分類為準則, 綜合肺癌大小 在主支氣管侵犯程度 臨近組織器官侵犯程度 哪一側肺門 縱膈腔 鎖骨上淋巴結轉移及全身其他器官轉移, 有下列分期 : 第 Ⅰ 期 : 原發腫瘤局限在肺實質內, 無任何淋巴結轉移 第 Ⅱ 期 : 原發腫瘤局限在肺實質內, 但有肺門淋巴結轉移 ; 或原發腫瘤侵犯到胸壁, 可完全切除, 且無肺門淋巴結轉移 第 ⅢA 期 : 原發腫瘤侵犯到胸壁 橫膈膜 主支氣管且小於 2 公分 ; 橫隔膜同側有縱膈淋巴腺轉移, 但可完全切除 第 ⅢB 期 : 肺癌有廣泛肺臟旁重要器官之侵犯, 如 : 氣管 食道 心臟 大血管等 或已有對側肺門 縱膈腔淋巴腺轉移, 或已有鎖體上淋巴腺 ( 同側或對側 ), 或有惡性肋膜積水, 腫瘤已超過手術完全切除的範圍 第 Ⅴ 期 : 肺癌已有遠處轉移, 如 : 骨頭 腦部 肝臟 腎上腺 皮膚, 或其它身體部位器官轉移 肺癌第 Ⅰ Ⅱ ⅢA 期可完全切除者適合手術, 其它則適合作放射線治療及化學治療 本院肺癌病人診斷後大約有 1/5 到 1/4 的病患適合作手術治療 及早發現病灶, 如適合手術治療, 則及早接受手術治療, 是肺癌治療成功的必要因素 37 適合手術之肺癌

40 胸腔外科醫師 / 蘇建銘 外科手術是目前醫學上各種治療肺癌方法中具有可治療 (curative) 的不二法門 在台灣, 約有四分之三的肺癌病患, 因病情的蔓延或併存嚴重的內科疾患, 或肺功能不足等病況而無法接受手術治療 對於第一 二期的非小型細胞肺癌 (Non-Small Cell Lung Cancer) 的病患, 接受手術治療則有較佳的存活預後, 五年存活率分別可達 60% 及 40% 手術方法則是經由第五肋間的切口 ( 長約 20 公分 ) 打開胸腔後, 切除腫瘤及其所在的肺葉組織, 並清除同側肺門 支氣管旁及縱膈腔的淋巴腺群 切除範圍分為肺葉部份切除 ( 楔形切除 ), 單一或 雙肺葉切除或全肺切除 手術的死亡率約為 3% 到 10% 近年來因胸腔鏡及其附屬器械的引進, 本科已發展出胸腔鏡微創手術 (Minimally Invasive Surgery), 可經由迷你傷口來施行肺葉切除手術, 範圍的大小需視腫瘤的位置 鄰近侵犯的範圍及病患術前的肺功能而定, 可施行部分肺切除, 增加肺功能不足病患的手術可切除率 (Operability and Resectability), 及縮短住院日數, 亦可減少因開胸手術引起的傷口疼病及肩關節活動不適等優點 38 肺癌之手術方法

41 肺癌手術後的預後, 主要和術後病理分期 TNM 分類最有關聯, 一般以 5 年存活率來評估, T1N0M0 約 70% 5 年存活率,T2N0M0 約 60% 5 年存活率,T1N1M0 約 50% 5 年存活率, 但任何 TN2M0 也就是有 N2 淋巴結轉移者則約只有不到 30% 存活率 也就是說, 腫瘤本身 (T) 越大 有淋巴結 (N) 轉移者, 預後愈差 若腫瘤旁邊有衛星似的病灶者, 預後亦差,5 年存活率大約只有 20% 也有人認為鱗狀細胞癌比腺狀細胞癌預後佳, 腫瘤位於週邊比靠近肺門佳, 位於肺上葉比肺下葉佳 至於接受肺葉切除和一側全肺切除後的比較, 接受較小的肺葉切除者,5 年存活率 (60%) 比全肺切除者 (20%) 為佳 故除非必要, 儘量不要接受一側全肺切除 至於有同時施行胸壁切除者, 若為 T3N0 者, 亦有 35% 5 年存活率 至於較困難的肺最頂端胸入口的肺癌 (Superior sulcus lesion), 若能 台北榮總外科急診主任 / 黃睦舜切除, 亦可有 40% 的 5 年存活率 ; 故能開刀切除仍是肺癌病患的最佳選擇 但是手術後縱然有加上各類化學和放射線輔助治療法 (adjuvant therapy), 仍然可見復發造成治療失敗, 大多在術後兩年內便發生 復發的癌腫瘤可於局部 (local recurrence) 或遠處 (distant metastasis) 發生, 遠處轉移主要在腦 骨頭 肝和對側肺部 至於復發率,T1N0 約 30%,T2N0 約 40%, 但 N2 淋巴結分期者則有更高的局部復發率, 約 80%, 故 N2 者一般都建議必須接受放射線治療 另外最令人擔心的是隱性的轉移 (Occult Metastasis), 大約有 10% 的病患於接受開刀時認為沒有轉移, 但術後卻快速復發, 主要是由於此種隱性轉移, 尤其於腺狀細胞癌者更容易發生 對於此種微小早期隱荿性轉移, 有人建議儘早施行各種化學藥物和放射線輔助治療法來增強療效 39 肺癌手術之預後

42 門診護士 / 董蘭芝 40 肺癌手術後的居家照護 在過去數十年間, 肺癌正以驚人的速度在世界各地蔓延 根據行政院衛生署歷年統計顯示, 我國肺癌有持續上升趨勢, 目前佔所有癌症死因的第二位, 僅次於肝癌, 而其中女性患者的增加最為顯著, 已佔女性癌症中的首位 依據肺癌病患增加的速度來看, 其威脅人類生命的嚴重性也可想而知 通常醫師會根據肺癌病患的身體狀況, 疾病分期的不同, 而給予不同的治療方式, 而其中選擇手術治療的病患約佔百分之二十 所以本篇文章, 主要是針對肺癌手術後出院返家的患者, 能瞭解居家照顧的重要性及注意事項, 避免不必要的合併症, 並減輕疼痛, 增進舒適, 進而獲得較高的生活品質 一般肺癌手術後約七至十四天, 如果傷口癒合良好, 即可拆線出院 但返家後仍會有肋間疼痛情形, 且需繼續胸部復健, 以便能儘快恢復手術後的心肺功能 所以, 現將居家照顧事項簡述如下 : 一 肋間疼痛方面 : 可以運用一些減輕疼痛的技巧, 如局部熱敷, 使用熱水袋或熱毛巾置於疼痛處, 依疼痛情況而定, 每天數次, 每次 15 分鐘, 在使用熱敷時, 先要用自己的手腕關節處的皮膚試一下溫度, 避免太燙而造成灼傷 除此之外也可輕拍疼痛部位 如果以上這些方 法無效時也可依醫囑使用口服止痛劑來緩解疼痛 二 胸部復健方面 : 練習肩膀與手臂的運動, 來恢復關節的活動, 以預防冰凍肩, 同時也可以增進胸部肌肉的力量 在手術後三週內, 會較手術前衰弱且感覺疲累, 因此如運動後會引發過度疲累, 呼吸短促或胸痛時, 就應立即停止該項活動 常做的運動如下 : 1. 先提高肩膀後, 再將肩膀推向前方, 再推向後方 ( 如圖一 ) 2. 先彎曲肘部, 再將手肘往前上舉, 使肘關節靠近耳朵, 然後手臂向外側伸直與肩部平高 ( 如圖二 ) 3. 手臂向上伸直, 先舉向後上方, 然後往外伸到旁後方, 再放下到下後方 ( 如圖三 )

43 4. 雙手插腰, 四指置於後, 將手肘向後儘量靠近肩胛骨, 使胸部擴張 ( 如圖四 ) 在患部傷口尚未痊癒前, 最好避免舉起超過 9 公斤的重物 三 飲食上並無禁忌, 應維持營養均衡, 可依個人喜好選擇營養價值高的食物, 如魚 肉 蛋 奶等蛋白質食物, 可幫助身體的復原 5. 用健側手抓住患者的手腕, 自腹部的位置開始上舉過頭, 再回到原來的姿勢 ( 如圖五 ) 6. 患側手臂側放, 掌心朝外, 由身旁往上劃弧形至頭頂, 再放回到原來的位置 ( 如圖六 ) 7. 將患側手臂舉高至與肩平高, 手肘向下彎曲成 90 0, 然後將手臂向前向後擺動 ( 如圖七 ) 四 禁止吸煙並遠離一切會引起呼吸道不適的刺激物, 如煙霧 灰塵 二手煙 空氣污染等 五 呼吸道感染可能會引起更多的合併症, 所以應儘量避免出入公共場所, 注意均衡飲食, 適當衣物的保暖, 以預防感冒的發生 六 多主動參與社交活動, 調劑身心 七 定期門診追蹤 本院胸腔外科門診時間為週二 週四下午 14:00, 有 兩診 在居家照顧中, 主導控制的人是您自己及家人, 因此需要您主動尋求外界資源, 力行居家照顧注意事項, 當面對無法處理的健康問題時, 應尋求專業醫護人員協助與指導, 相信更能幫助患者早日恢復身體功能及生活品質, 進而重返社會 41 肺癌手術後的居家照護

44 副院長 / 黃榮慶 42 攝護腺癌 攝護腺癌在美國佔男性腫瘤之第二位, 每年約有十二萬的新病例, 約有二萬八千名男性死於攝護腺癌 ; 而在歐洲地區每年則有八萬五千名新病例, 有三萬五千名男性因而致死, 在台灣地區的發生率雖仍無明確資料, 估計一年新增的病例可能不下一千人 最近衛生署公佈去年十大癌症死因, 其中攝護腺癌由前年第十二名一舉跳升至第八名, 死於攝護腺癌者增至四百六十幾人, 成長約 24%, 推斷應與人口老化有關 攝護腺癌很少發生在 40 歲以前, 據統計, 國內患者發病年齡平均為 73 歲, 而目前國人平均壽命已超過 74 歲, 許多 歲的老人幾乎都有攝護腺病變 一般認為與遺傳因素 飲食習慣 生活環境及雄性激素可能都有關 攝護腺癌是一種緩慢進展的疾病, 細胞分裂慢 某些分化良好而體積小的病灶可能對病人的生活品質及壽命絲毫不造成影響, 事實上有些攝護腺癌的患者是 帶著癌症而死 " 而非 死於癌症 " 然而也有部份較大的腫瘤或分化程度較差的細胞, 可迅速蔓延至全身 肛門指診及血中攝護腺特定抗原 (PSA) 測定是目前最被廣泛應用在攝護腺癌篩檢的兩項檢查 一般建議 50 歲以上的男性應每年定期接受肛門指診 檢查 若有任何異狀, 包括硬塊 不規則表面或不對稱的肥大都應接受經直腸攝護腺隨機切片或超音波導引切片 經直腸超音波檢查也是常被用來診斷攝護腺癌的工具之一 目前肛門指診無異常發現而 PSA 輕度升高的腫瘤大小及其分化程度有密切的關係, 而骨骼是最常被轉移的部位, 特別是腰椎及胸椎 以我們的病人來說高達 52% 的病人在診斷確定時已有骨骼轉移跡象, 其次是骨盆腔淋巴結 攝護腺癌的治療方法與腫瘤期別 分化程度及病人的年齡 身體狀況與治療意願有密切的關係, 特別是近來生活品質的觀念逐漸受到重視, 在考慮惡性腫瘤的治療方式時, 存活率或腫瘤反應不再是唯一的指標 一般來說, 較早期的病人, 就是癌細胞仍局限於攝護腺包膜內者, 首先考慮的治療方式是根除性攝護腺切除術, 除非病人年齡大於七十歲或心肺機能 體能較差不適宜手術者 若癌細胞已轉移至淋巴結 骨骼或其他遠端器官者, 大部份都建議使用荷爾蒙療法, 約有 75-80% 之良好反應 某些癌細胞已侵犯攝護腺包膜, 但仍未有淋巴結或其他遠端轉移者, 也可考慮用放射治療, 或同時合併荷爾蒙治療

45 攝護腺癌的治療方式依患者年齡 一般健康狀況 腫瘤分化程度 攝護腺特異抗原值 腫瘤侵犯範圍 醫師能力及偏好而有所不同 ; 由於對某些治療方針醫界並未達成最後共識, 因此最好參考患者意願由醫師 患者甚至家屬經充分討論後共同決定 對於 T1a 期患者, 指的是經尿道攝護腺切除後意外發現攝護腺癌細胞, 但細胞分化情形良好且癌症部份僅佔切除組織 5% 以下 ; 這類患者僅需定期追蹤, 不需進一步治療 T1b, T2 期患者, 指的是攝護腺癌組織仍局限在攝護腺體內 ; 這類患者若接受攝護腺根除術有相當高的 10 年及 15 年存活率 但可能的併發症包括永久性的性無能, 暫時性或永久性的尿失禁 不過由於手術方法的不斷改進及外科醫師本身技巧的進步已大大減少可能的手術併發症 以高雄榮總為例, 在過去九年中我們總共施行了 161 例攝護腺根除術, 患者最高年齡 76 歲 ; 統計資料顯示我們的手術時間比前幾年短, 出血量少, 住院天數縮短, 病患在更短時間內恢復控制小便能力, 尿失禁的比率大為降低 對適當的患者我們採取神經保留術幫患者保留了性能力也有相當不錯的成效 另一派的醫師則主張這類患者接受放射線治療 ; 初步的研究結果顯示放射線治療, 特別是併用荷爾蒙治療時可有與外科手術治療相當的 10 年存活率 然而放射線治療的長期結果如何仍有待觀察 放射線治療雖不會造成尿失禁但有可能引發放射性膀胱炎或直腸炎造成血尿或腸道出血 ; 性功能也不見得可以保留 為減低併發症產生, 近年來放射線腫瘤科醫師使用三度空間電腦輔助定位縮小照射範圍, 減輕對鄰近組織的傷害 另一種方式則是攝護腺內扎針置入射源再輔以較低劑量的體外照射, 目前結果顯示確可減低併發症產生, 但長期療效如何仍未知數 對於這類 T1b, T2 期患者, 只要一般健康狀況許可, 年齡小於 75 歲, 一般我們會建議患者 泌尿外科主治醫師 / 吳東霖接受攝護腺根除術 但不見得所有患者都願意冒著尿失禁或性無能的可能換取生命的延長 因此醫師有責任向患者解釋清楚可能的利弊得失, 讓患者和家屬決定治療方式 T3 期患者指的是核磁共振或經直腸超音波檢查發現腫瘤已穿透攝護腺包膜或已侵犯儲精囊 目前醫界對 T3 期患者的治療意見相當分歧, 不過一般主張以放射線治療為主加 或不加荷爾蒙治療 然而約有 20-25% T3 期患者腫瘤事實上仍局限在攝護腺包膜內, 因此對 65 歲以下患者若攝護腺切片檢查顯示分化程度良好, 且攝護腺特異抗原值低於 20 ng/ml, 在與患者及家屬充分溝通後醫師仍有可能嘗試手術治療 攝護腺癌細胞一旦轉移至骨骼或淋巴腺, 我們就只能依賴荷爾蒙療法來改善病人的生活品質, 並試圖延長生命 目前多半以每一至三個月注射一劑荷爾蒙治劑加 或不加口服男性荷爾蒙拮抗劑來取代 不論採用何種荷爾蒙療法, 或多或少都會有些副作用, 如乳房腫脹 性功能異常 臉部潮紅 腸胃不適 骨質疏鬆等 部份患者在荷爾蒙治療一至兩年後病情再度惡化到荷爾蒙反坳期, 此時醫師需視患者個別狀況嘗試各種方式 ; 唯一般效果不佳 目前我們正與台大醫院合作嘗試一種經美國藥物食品管理局核准為食品添加物, 來自老祖宗草藥的萃取物來緩解病情, 初步結果似乎出現一線曙光 癌細胞侵犯骨骼導致疼痛是患者最迫切需要解決的問題, 除了止痛藥外, 有些時候需借助局部放射線治療, 或靜脈注射放射性元素鍶 -89 嚴重的脊柱侵犯可能造成下肢甚至四肢癱瘓, 唯有借助放射線治療及類固醇 攝護腺癌的治療充滿著不確定性及可變性, 醫師需依患者年齡 一般健康狀況 腫瘤分化程度 攝護腺特異抗原值及腫瘤侵犯範圍並參考患者意願後共同決定 43 攝護腺癌的治療

46 泌尿外科主治醫師 / 蔡政諭譯 44 茄製品可能會降低攝護腺癌1986 至 1992 年間, 有 812 位新診斷的攝護腺癌的蕃哈佛大學 Edward Giovannucci 宣稱吃蕃茄類食品可以降低攝護腺癌的機率 最主要是其中含有 lycopene 成份 ( 一種有效的抗氧化劑, 胡蘿蔔素的一種 ) 攝護腺癌是最常被診斷的癌症, 在全美男性的死亡佔第二位, 而胡蘿蔔素對於攝護腺癌的發生有抑制的功效 在 600 種人類食用的胡蘿蔔素中,lycopene 主要存在於蕃茄中, 有一學者研究男性的攝護腺發現, 在攝護腺中胡蘿蔔素 lycopene 的濃度最高 而各樣本之間的 lycopene 濃度差異很大 Giovannucci 醫師研究了食用不同胡蘿蔔素和攝護腺癌發生的關係 自 1986 年起, 他們使用研究了近五萬位美國健康男性飲食習慣的問卷 根據特別的飲食中計算個別的甲型胡蘿蔔素, 乙型胡蘿蔔素,lutein,lycopene 和 beta-cryptoxanthin 在 病患, 研究發現得到攝護腺癌的機率和乙型胡蘿蔔素,lutein 和 beta-cryptoxanthin 無關 相反的, 富含 lycopene 的食物可以降低得到攝護腺癌的機會 在 46 種蔬菜, 水果及相關的食物中, 研究者發現蕃茄, 蕃茄醬及披薩這些富含 lycopene 食物可以有效降低攝護腺癌發生的機率 合併食用蕃茄及蕃茄製品一週 10 次比起一週小於 1.5 次可以降低 35% 的發生攝護腺癌機會 在較具侵襲性或較高級數的癌症更具有保護作用 對 121 位提供血液標本者的研究上, 蕃茄醬最可反映血中的 lycopene 值, 也最具保護攝護腺癌作用 反而蕃茄汁和血中的 lycopene 值無相關, 也無保護作用 先前有研究顯示 : 除非先在油中煮過, 蕃茄汁的 lycopene 無法有效的被吸收 至於 lycopene 和攝護腺癌之間的關係, 仍需要進一步的研究 譯自腫瘤新聞 Vol 23, No 4

47 泌尿科總醫師 / 陳建旭 奇怪了! 已經一年多了, 也不痛 也不癢, 就沒有管它 趙伯伯指著龜頭上的腫塊, 疑惑的描述著 我們馬上幫他安排切片, 病理報告是 : 陰莖癌 陰莖癌大多是 鱗狀上皮癌, 通常發生於中年以後男性被包皮蓋著的龜頭或包皮內面 目前認為它的發生和龜頭或包皮的慢性炎性刺激有關 從臨床上實際經驗來看, 陰莖癌的患者多半是包皮太長 太緊而沒有接受手術, 或衛生習慣不良的人 有人統計出生即接受包皮環切手術的猶太人, 得陰莖癌的比例幾乎是零, 由此可知, 包皮在形成陰莖癌的過程中扮演重要的角色 陰莖癌常常是拖了很久才發現, 一來腫瘤往往躲在包皮內, 除非注意去翻開包皮檢查, 否則不易發覺, 二來除了受到嚴重的細菌感染, 否則很少有痛覺, 再者並非所有的陰莖癌皆以腫瘤來表現, 有的只是表面潰瘍而已, 更容易造成病人的輕忽 因此除了必須時常將包皮翻開徹底清潔外, 更需常常 檢視陰莖 包皮內側及龜頭是否有異樣, 以利早期發現早期治療 至於陰莖癌的治療, 目前仍以手術切除為主 早期長在局部一般是行 部分陰莖切除術, 離癌組織兩公分處切斷 雖然陰莖被 腰斬, 但總是 聊勝於無, 至少保住了一個男人生命品質和自尊 而如果癌細胞已經擴散出去, 則還必須加上放射治療和化學療法, 而且預後並不理想 此外有人分析陰莖癌發生率較高的地方, 研究指出這些地區女人得子宮頸癌的比例也相當高 故目前認為包皮內的病毒可能與這兩種癌症的致病機轉有關 因此, 時常注意包皮龜頭處的衛生是很重要的, 不僅可以預防陰莖癌, 也可能可以減低性伴侶得子宮頸癌的機會 如果陰莖長出不明組織, 千萬不可掉以輕心, 必須找專科醫師加以診斷檢查 45 勿等閒視之的陰莖癌

48 46 認識鼻咽癌鼻咽癌 (Nasopharyngeal Carcinoma, 簡稱 NPC), 專指源自鼻咽部之上皮細胞癌症, 在國人惡性的鼻咽腫瘤中佔 95% 以上, 最早是流行於中國東南沿海的居民, 大都是以頸部腫塊來表現, 待我國與外國通商後, 外國人在廣州發現頸部腫大的病人, 稱為廣東瘤 (Canton s tumor), 也就是指鼻咽癌的患者 依據衛生署 1990 之統計報告, 台灣 NPC 的粗發生率每年每十萬人口為男性 8.8 人, 女性 4.0 人, 比美國的 0.63 和日本的 0.27 高出許多, 但不及新加坡 19.4, 香港 25.8 高 而中國移居外國居民, 發生率逐漸降低, 可能因生活, 飲食習慣的改變有關 NPC 之平均年齡為 45.5 歲, 男女之比為 3:1, 在頭頸部癌症中 NPC 佔第一位, 最近幾年口腔癌急速增加, 有迎頭趕上 NPC 趨勢 一 病因和危險因子 : 癌症的成因, 至今仍未完全明瞭, 只知受到多重因素的影響,NPC 廣泛被討論的有遺傳因子, 環境因素和 EB 病毒 (Epstein-Barr virus) 的感染 NPC 的侵犯與家族史有關係, 尤以 HLA-AZ 及 BW46 者較易發生, 具有上述 HLA 特徵者, 可能對 EB 病毒之免疫反應不同於其他人, 所以較易患 NPC; 也有人認為工作環境通風不良 老煙槍 喜食鹹魚中含 nitrosaminemgok 致癌物, 聞焚香太多或服中藥頻繁者皆有相關性 唯一有科學憑證的是在 1966 年發現 NPC 病人血清中含有很高的 EB 病毒抗體, 尤以 lga 的抗體具有特異性, 對可疑的病患或在高發生率地區普查 EB 病毒抗體, 可早期篩選出病患來 二 臨床症狀 (1) 頸部腫塊 : 鼻咽部淋巴引流非常豐富, 一般轉移到頸後淋巴腺間導入頸側深淋巴腺, 最多是上頸部, 耳垂下的內頸二腹肌淋巴結 (jugulo-diagastric node) 腫大 頸部腫塊是 NPC 最常見的臨床症狀, 約佔 75~80%, 所以在本地除非可完全排出 NPC 的可能性, 否則不可先行頸部腫塊的切片或摘除, 因為如此一來會降低日後放射治療的治療率, 對病人如此做, 實屬不公平 (2) 出血 ( 流鼻血或痰中帶血 ):NPC 的病人血流不止的流鼻血來表現並不常見, 反而是病人常在起床後第一口痰中或鼻涕中帶有血 耳鼻喉科主治醫師 / 紀昭全 絲 病人常會聯想到肺結核所致, 花費許多時間檢查, 卻忽略了這可能是 NPC 造成鼻咽部表面糜爛出血所致 (3) 耳朵症狀 : 多數病人的原發病灶在鼻咽腔側壁, 很容易會浸潤到耳咽管的開口, 導致耳咽管阻塞通風不良, 甚至中耳積水, 所以在沒有頸部腫塊的病人, 而以單側耳鳴 耳塞 中耳積水來表現時, 需要細心的排除 NPC 的可能性 ( 4 ) 神經症狀 : 鼻咽後上方為羅氏隱窩 (Rosenmuller fossa) 是鼻咽癌最好發的位置, 其上方恰為顱底破裂孔開口, 腫瘤可經此向上蔓延侵入顱內, 第 對腦神經首當其衝, 而會有複視 頭痛 面麻等症狀 三 診斷 : NPC 的診斷有賴於鼻咽部位的切片病理檢查, 凡為耳鼻喉科醫師幾乎都可駕輕就熟的完成, 一般病人在診間即可經過間接鼻後鏡檢查看出鼻咽部的黏膜是否完整, 一旦有懷疑, 可用經鼻的軟性內視鏡直接檢視鼻咽部, 並順便完成鼻咽部切片 鼻咽腔位於鼻 咽交界的神祕地帶, 臨床醫師若沒有列入鑑別診斷中, 常常會因此而忽略鼻咽部的疾病 四 治療和結果 : NPC 的治療不同於本科其他的惡性腫瘤, 因為 NPC 位於顱底深部, 外科方法無法切除乾淨, 所以長久以來都是採用放射治療 ( 俗稱電療 ), 放射治療是以鈷 60 (Co60) 照射, 對鼻咽癌相當有效, 一般是每週治療 5 次, 每次 200cGy, 總量為 7000cGy, 於 7 週完全, 病人可在門診接受治療, 一般而言早期五年存活率可達 75~80%, 對中 晚期或遠處轉移的病人, 輔助性的化學治療有所助益 五 結語 : 鼻咽癌是治療後預後不錯的惡性腫瘤, 若能早期診斷早期接受治療, 日後定可提升存活率, 可惜南部許多病人在切片確定診斷後, 仍放棄傳統放射治療, 轉而卜卦問神明, 甚至貼狗皮藥膏吃中藥, 等到病入膏肓後, 疾病已到末期才又回歸追求正規治療, 可惜為時已晚, 常常令人為之惋惜

49 灣卵巢癌的發生率, 根據衛生署的統計只有 1.5/100,000, 但大部分卵巢癌跟歐美國家一樣, 當被發現的時候已有遠端轉移和擴散 早期卵巢癌五年存活率高達 70-90%, 而晚期病灶, 其五年的存活率只有 50-20%, 能早期發現才有治癒的機會 在過去傳統對卵巢癌的診斷是利用骨盆腔檢查, 雖然骨盆腔檢查對婦科檢查而言是非常重要的項目, 但作為卵巢癌的篩檢, 其特異性 (Specificity) 和敏感性 (Sensitivity) 仍有不足之處, 骨盆腔檢查可以偵測到卵巢腫瘤的存在, 但腫瘤的性質無法知曉, 必須利用超音波檢查, 及一些腫瘤指標的測定, 才能判斷腫瘤屬於良性或惡性 超音波檢查 : 彩色杜卜勒超音波 ( C o l o r Dopper Sonogram) 可以測試出卵巢腫瘤血管的分佈及血管的血流動向, 對於腫瘤良性和惡性的鑑定有相當大的幫忙 腫瘤指標 :CA125 是類上皮卵巢癌 (Epithelial Ovarian Cancer) 比較具敏感性和特異性的腫瘤指標, 通常在癌症被診斷前 個月,CA125 已出現異常 (>35u/ml), 一般認為 CA125 可作為偵測早期類上皮卵巢癌的工具 婦產部主任 / 簡婉儀卵巢癌之篩檢 : 從事卵巢癌篩檢, 希望能發現早期病灶, 首先必須要了解每一類腫瘤的發生率 發生癌症的年齡層以及家族病史 卵巢癌發生情形 : 類上皮卵巢癌佔 70%, 其次是生殖細胞瘤, 性腺間質瘤居第三位, 其餘是一些非特異間質腫瘤及轉移性的腫瘤 百分之八十的類上皮卵巢癌發生在五十歲以上的婦女, 而生殖細胞腫瘤則百分之六十發生在二十歲以前的年輕少女 遺傳性卵巢癌佔所有卵巢癌 50%, 有一基因 BRCA1 與其有密切關係, 帶有 BRCA1 的女性, 當她活到 70 歲, 她將會有 44% 機會發生卵巢癌,87% 機會發生乳癌 ; 通常一般人一生可能會發生卵巢癌的機會為 1.4%, 如家族中有一位以上的一等親患有卵巢癌, 則其本人一生可能發生卵巢癌的機會為 4.5%, 此類婦女則屬中危險群 希望能早期診斷出卵巢癌, 建議一般婦女應每年做一次骨盆腔檢查和彩色杜卜勒超音波檢查 以下族群除了每年接受骨盆腔檢查和彩色杜卜勒超音波檢查外, 並應同時做腫瘤指標檢查, 這些族群包括 (1) 年齡大於 50 歲的婦女 (2) 年齡大於 25 歲的中危險群婦女 (3) 高危險群或帶有 BRCA1 基因的婦女 47 卵巢癌之早癌是所有婦科死亡率最高的癌症 台期診斷卵巢

50 48 子宮頸癌的早期診斷 子宮頸癌的發生率是國內婦女癌症的首位, 是導致婦女死亡於癌症的第五號殺手, 僅次於肺癌 肝癌 結腸直腸癌 乳癌 每年全台約有 1800 侵犯性子宮頸癌發生, 每十萬婦女人口中的子宮頸癌死亡率為 9 人 其實子宮頸上皮細胞癌是一種很適合篩檢的疾病, 因為它的癌症前期階段相當長, 可以有充分的時間篩檢 1943 柏氏醫師 (Dr. George N. Papanicolaou) 發明柏氏細胞染色法, 從陰道子宮頸部獲取分泌物後, 立即塗在玻璃片上予以固定 ( 以 95% 酒精固定 ) 再利用柏氏染色方法染色, 而後於顯微鏡下診斷 目前子宮頸癌的篩檢, 是以子宮頸抹片檢查為第一選擇 根據加拿大哥倫比亞區癌症機構的報告, 自從 1955 年到 1995 年 ( 共 40 年 ) 大力推行子宮頸抹片以來, 在短短四十年內使侵犯性子宮頸癌發生率從每十萬人的 35 人降至 2.5 人次 而死亡率從每十萬人的 31 人降至 2 人次 台灣婦女每年接受子宮頸抹片的盛行率約 30%, 比印度的每年 1% 高出許多, 但比歐美先進國家的 80% 卻相去甚遠 因此台灣子宮頸病變有 2/3 是屬於侵犯性,1/3 是屬於癌前期病變 早期侵犯性子宮頸癌經由手術或放射線治療, 五年存活率約 85-90%, 仍有 10-20% 經過治療後復發 癌前期病變包括重度及中度上皮內腫瘤經由手術或鐳射部份氣化治療, 電圈部份切除, 子宮頸錐形切除, 均可達到完全痊癒 侵犯性子宮頸癌與一些癌症前期的子宮頸病變均被發現和人類乳突病毒 (HPV) 有重大的關聯 人類乳突病毒類型中與癌病有關為 婦產科主任 / 簡婉儀 56( 高危險群 ) ( 中度危險群 ) 侵犯性子宮頸癌 84% 有致癌 HPV 的感染, 而癌前重度病變則有 74% 取子宮頸分泌物作 HPV 檢查, 如呈陽性反應亦即顯示有高危險及中度危險型 HPV 的感染 一旦有致癌 HPV 的感染, 雖然子宮頸上皮無重度或中度子宮頸上皮病變, 亦必須定期每三個月到半年做抹片檢查, 以防有癌前病變的發生 子宮頸抹片報告發現有懷疑時, 可用陰道鏡作進一步檢查, 明確定位病灶所在, 進而作切片以確認 抹片雖然是癌症前期病變很好的篩檢工具, 單做一次抹片會有 20% 左右的偽陰性 其中有一半是因為抹片取樣檢體不足或抹片品質不佳所引起, 而另一半則是判讀錯誤, 沒有辨認出異常的細胞 美國婦癌專家建議 :18 歲以上, 有性行為的女性均應每年接受子宮頸抹片, 連續三次抹片正常後, 抹片的間隔時間可延長 但台灣為子宮頸癌好發國家, 而健保亦允許婦女可每年作一次抹片檢查 為了減少抹片偽陰性, 歐洲一些學者利用細胞抹片配合陰道鏡作為早期診斷子宮頸癌, 其準確性高達 98% 以上 最近推行的陰道螢目視檢查, 是利用 5% 醋酸稀釋液能使有病變的上皮變成白色, 這些白色病灶經淡藍色螢光的照射, 會更為明顯 進而可以確定病灶的位置及大小, 可提昇抹片的診出率 建議有性關係的婦女最好每年分 6 分鐘作一次抹片檢查, 把握早期發現子宮頸病變的機會, 確保平安