26 乙肝 ( 安在时 ) 儿童 ( 瓶 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 100 期 2009 第 2 期 27 潘太欣 (DTaP+IPV+Hib) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 118 期 2011 第 6 期

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1 上海国际旅行医疗保健门诊部经营服务性收费项目清单 序号编码收费项目 收费标准 ( 元 ) 计量单位 定价方式收费主体收费对象收费文件依据文号备注 疫苗 1 黄热疫苗 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 2 水痘 ( 上生 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 122 期 2012 第 3 期 3 肺炎 ( 纽莫法 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 2006 年 2 月 10 日执行 4 流感 ( 福禄立适 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 37 期 2003 第 5 期 5 流感嗜血杆菌 ( 安尔宝 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 88 期 2007 第 14 期 6 结核菌素试验 ( 祥瑞 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体企业自主定价 1205 文件 7 甲肝 ( 孩尔来福 ) 成人 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 89 期 2007 第 15 期 8 流感 ( 凡尔灵 ) 成人 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 90 期 2007 第 16 期 9 霍乱 ( 可唯适 ) 粒政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 46 期 2004 年第 1 期 10 旅行保健药盒 ( 厦门 ) 盒政府定价保健门诊部个人 / 团体闽价 (2004)88 号 11 安立康 盒政府定价保健门诊部个人 / 团体重庆市物价局备案 重庆医药价格信息 12 驱蚊露 支政府定价保健门诊部个人 / 团体闽价服 (2014)060 号 13 狂犬疫苗 ( 瑞必补尔 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 93 期 2008 年第 3 期 14 甲肝 ( 孩尔来福 ) 儿童 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 89 期 2007 第 15 期 15 甲乙肝 ( 倍尔来福 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 96 期 2008 第 6 期 16 肺炎 ( 优博 23) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 2007 年 10 月 20 日执行 17 乙肝 ( 安在时 ) 成人 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 94 期 2008 第 4 期 18 乙肝 ( 安在时 ) 儿童 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 100 期 2009 第 2 期 19 流脑 A+C( 美宁安 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格备案 总第 100 期 2009 第 2 期 20 流脑 ACYW135( 御脑宁 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 2010 年 2 月 24 日执行 21 肺炎 ( 沛儿 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 94 期 2008 年第 4 期 22 强力霉素 ( 永喜 ) 盒政府定价保健门诊部个人 / 团体上医药厂方备案 23 脊髓灰质炎 ( 爱宝维 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 107 期 2010 第 1 期 24 流脑 ACYW135( 华兰 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海医药专刊 2010 年 12 月 10 日执行 25 乙肝 ( 安在时 ) 成人 ( 瓶 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 94 期 2008 第 4 期 发改价格 [2003]2357 号

2 26 乙肝 ( 安在时 ) 儿童 ( 瓶 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 100 期 2009 第 2 期 27 潘太欣 (DTaP+IPV+Hib) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 118 期 2011 第 6 期 28 麻风腮 ( 上生 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 2008 年 5 月 30 日执行 29 精白破儿童 0.57 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体国家免疫规划苗 30 伤寒 ( 武生 ) 针次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 据国发改委 号文件要求属于企业自主定价产品 31 精白破 ( 天坛 ) 0.80 针次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 国家免疫规划苗 32 狂犬疫苗 (Vero 细胞 ) 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海价格信息 总第 119 期 2011 第 7 期 33 驱蚊乳 针次政府定价保健门诊部个人 / 团体闽价服 (2014)060 号 34 乙脑 ( 成大 ) 针次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海价格信息 2014 年第 2 期 35 结核菌素纯蛋白衍生物 针次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 据国发改委 号文件要求属于企业自主定价产品 36 长效驱蚊霜 支 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 慈溪市价格认证中心 内外科检查 c 一般健康体检 ( 内科 ) 0.00 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) c 一般健康体检 ( 外科 ) 0.00 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) c 一般健康体检 ( 皮肤科 ) 0.00 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 肛门指检 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 五官科检查 普通视力检查 0.00 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) c 一般健康体检 ( 五官科 ) 0.00 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 眼底检查 0.00 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) b 眼压检查 ( 非接触眼压计法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 纯音听阈测定 ( 左耳气导 骨导 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 纯音听阈测定 ( 右耳气导 骨导 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) b 自动静态视野检查 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 复视检查 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 暗适应测定 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 放射科检查 普通透视 ( 胸部 ) 4.00 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 数字化摄影 ( 肩关节前后位 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 数字化摄影 ( 肩关节轴侧位 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 )

3 数字化摄影 ( 肩关节穿胸侧位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 胸部后前位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 胸部侧位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 胸部前弓位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 胸骨斜位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 腹部前后位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 腹部立位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 颈椎前后位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 颈椎侧位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 颈椎斜位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 颈胸椎 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 腰椎前后位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 腰椎侧位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 髋关节前后位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 髋关节和骨盆轴位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 手指正位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 手指侧位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 手指斜位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 腕后前位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 腕侧位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 肘关节前后位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 肘关节侧位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 肘关节轴侧位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 足后前位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 足侧位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 跟骨半轴位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 趾斜位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 髌骨后前位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 髌骨侧位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 数字化摄影 ( 髌骨切线位 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 )

4 心电图检查 b 电脑多导联心电图 ( 十二通道 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 动态心电图 ( 全信息记录分析系统 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 心电图踏车负荷试验 ( 平板运动试验 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 运动心肺功能试验 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 超声 a B 超检查 ( 肝脾 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a B 超检查 ( 胆 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a B 超检查 ( 双肾 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a B 超检查 ( 胰 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 彩色多普勒超声检查 ( 肝脾 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 彩色多普勒超声检查 ( 胆 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 彩色多普勒超声检查 ( 双肾 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 彩色多普勒超声检查 ( 胰 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 彩色多普勒超声检查 ( 前列腺 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 彩色多普勒超声检查 ( 甲状腺 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 彩色多普勒超声检查 ( 膀胱 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 颈部血管彩色多普勒超声 ( 颈动脉 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 心脏彩色多普勒超声 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 彩色多普勒超声检查 ( 子宫 / 附件 / 阴道 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 腔内彩色多普勒超声检查 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 彩色多普勒超声检查 ( 乳腺 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 妇科 c 一般健康体检 ( 妇科 ) 0.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 脱落细胞学检查与诊断 ( 宫颈 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 阴道分泌物检查 7.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 液基薄层细胞制片术 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 膜式病变细胞采集术 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 其它服务附属项 出诊 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 )

5 109 其他预防接种费 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 110 预防接种转卡 ( 译文 ) 份 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 111 外出服务费 ( 团体 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 b 诊查费 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) c 一般健康体检 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 114 诊查费 ( 赴韩签证 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案 115 诊查费 ( 门诊部 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案 116 诊查费 ( 门诊部复诊 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案 117 诊查费 ( 赴澳 新签证 502) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案 118 诊查费 ( 赴美移民复诊 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案 119 诊查费 ( 赴加 英 澳 新 韩签证痰 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案检 ) 120 诊查费 ( 美领馆职员 C) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案 121 诊查费 ( 赴澳签证 501, 赴美移民痰检 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案 122 诊查费 ( 赴澳签证 赴新签证 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案 ) 123 诊查费 ( 赴英签证体检 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案 124 诊查费 ( 赴美移民成人 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案 125 诊查费 ( 赴新签证 501) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案 126 诊查费 ( 赴新签证 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案 127 诊查费 ( 赴新签证 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案 128 诊查费 ( 赴加签证, 15 周岁 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案 129 诊查费 ( 赴加签证,11-14 周岁 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案 130 诊查费 ( 赴美移民儿童, 赴加签证, 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案周岁 ) 131 诊查费 ( 赴加签证,0-4 周岁 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体长宁区社会医疗机构协会备案民营物价备案 发改价格 [2003]2357 号 其他检查附属项 精神科 A 类量表测查 表 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 精神科 B 类量表测查 表 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 精神科 C 类量表测查 (a) 表 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 精神科 C 类量表测查 (b) 表 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 肺通气功能检查 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 )

6 雾化吸入 5.00 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 证书费 预防接种证明 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 表格 139 健康检查记录 份 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 140 出具诊断书 病情摘要 ( 译文 ) 份 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 141 外来医学表格 ( 译文 ) 份 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 142 外来医学表格 ( 中文 ) 份 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 143 健康检查记录 ( 补 ) 份 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 血液检查 ( 免疫 ) 发改价格 [2003]2357 号 发改价格 [2003]2357 号 b 人免疫缺陷病毒抗体测定 ( 酶免法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 145 人免疫缺陷病毒抗体测定 (WB) 0.00 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 不加热血清反应素试验 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 快速血浆反应素试验 (RPR) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) b 丙型肝炎抗体测定 ( 酶免法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 甲型肝炎抗体测定 ( 酶免法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 病毒血清学诊断 ( 登革热抗体 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) b 细菌抗体测定 ( 结核杆菌 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) b 肺炎支原体血清学试验 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 寄生虫免疫学检查 ( 丝虫病抗体 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 戊型肝炎 IgM 抗体测定 ( 酶免法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 155 N 胃蛋白酶原 I 测定 ( 酶免法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 156 N 胃蛋白酶原 II 测定 ( 酶免法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 157 N 胃蛋白酶原 I 测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 158 N 胃蛋白酶原 II 测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 类风湿因子测定 ( 凝集法 ) 5.00 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) b 类风湿因子测定 ( 免疫比浊法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 发改价格 [2003]2357 号

7 161 N HCV 核心抗原 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 糖类抗原测定 CA19-9( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 细胞角蛋白 19 片段测定 CYFRA21-1( 发光 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 法 ) a 糖类抗原测定 CA15-3( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 甲胎蛋白测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 癌胚抗原测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 总前列腺特异性抗原测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 游离前列腺特异性抗原测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 糖类抗原测定 CA125( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 鳞状细胞癌相关抗原测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 171 f-psa/psa 0.00 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 血清三碘甲状原氨酸测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 血清甲状腺素测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 血清促甲状腺激素测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 血清游离三碘甲状原氨酸测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 血清游离甲状腺素测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 血清垂体泌乳素测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 神经元特异性烯醇化酶测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 特异 β 人绒毛膜促性腺激素 (β-hcg) 测定 ( 发光法 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 抗甲状腺球蛋白抗体测定 ( 发光法 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 抗甲状腺过氧物酶抗体测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 乙型肝炎表面抗原测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 乙型肝炎表面抗体测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 乙型肝炎 e 抗原测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 乙型肝炎 e 抗体测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 乙型肝炎核心抗体测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 丙型肝炎抗体测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) a 梅毒螺旋体特异抗体测定 ( 发光法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 混合淋巴细胞培养 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 ) 190 N 结核感染 T 细胞检测 ( 免疫斑点法 ) 次政府定价保健门诊部个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编 (2014 版 )

8 191 N 多肿瘤标志物蛋白芯片检测 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a HBV-DNA(PCR) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b HCV-RNA(PCR) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 水痘 - 带状疱疹病毒抗体测定 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 血液检查 ( 生化 ) a 葡萄糖测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 血清丙氨酸氨基转移酶测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 血清总胆红素测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 血清总胆固醇测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 血清甘油三脂测定 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 血清高密度脂蛋白胆固醇测定 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 血清低密度脂蛋白胆固醇测定 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 尿素测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 肌酐测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 血清尿酸测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 血清 γ- 谷氨酰基转移酶测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 血清碱性磷酸酶测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 血清直接胆红素测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 血清间接胆红素测定 2.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 淀粉酶测定 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 血清总铁结合力测定 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 铁测定 ( 比色法 ) 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) C- 反应蛋白测定 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 血清总蛋白测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) c 糖化血红蛋白测定 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 血清白蛋白测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 217 白蛋白 / 球蛋白比值 0.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 钠测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 钾测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 )

9 a 氯测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 钙测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 镁测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 磷测定 5.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 血液检查 ( 常规 ) a 红细胞沉降率测定 3.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b ABO 血型鉴定 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b Rh 血型鉴定 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 血液疟原虫检查 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 血液微丝蚴检查 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) c 血细胞分析 ( 全血细胞计数 + 三分群以上 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 全血粘度测定 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 尿液检查 ( 常规 ) b 尿液分析 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 尿妊娠试验 8.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 尿沉渣定量 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 尿液检查 ( 特殊 ) 滥用药物筛查 ( 吗啡 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 滥用药物筛查 ( 安非他命 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 滥用药物筛查 ( 可卡因 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 滥用药物筛查 ( 大麻 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 滥用药物筛查 ( 甲基安非他命 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 滥用药物筛查 ( 亚甲二氧基甲基安非他 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 滥用药物筛查 ( 氯胺酮 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 粪便 a 粪便常规 3.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 粪寄生虫卵集卵镜检 4.00 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 隐血实验 ( 免疫法 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 微生物学 霍乱弧菌培养 ( 含鉴定 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 )

10 沙门氏菌培养 ( 含鉴定 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 痢疾杆菌 ( 志贺菌 ) 培养 ( 含鉴定 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 副溶血弧菌培养 ( 含鉴定 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 大肠埃希菌培养及鉴定 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 特殊细菌涂片检查 ( 淋球菌 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 浓缩集菌抗酸菌检测 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 浓缩集菌抗酸菌检测 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 浓缩集菌抗酸菌检测 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 结核菌培养含鉴定 ( 仪器法 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 结核菌培养含鉴定 ( 仪器法 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 结核菌培养含鉴定 ( 仪器法 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 浓缩集菌抗酸菌检测 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 结核菌培养含鉴定 ( 仪器法 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 一般细菌培养 ( 空气菌落计数 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 浓缩集菌抗酸菌检测 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 浓缩集菌抗酸菌检测 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 结核菌培养含鉴定 ( 仪器法 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 结核菌培养含鉴定 ( 仪器法 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 结核菌药敏试验 ( 仪器法 )( 异烟肼 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 结核菌药敏试验 ( 仪器法 )( 利福平 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 结核菌药敏试验 ( 仪器法 )( 乙胺丁醇 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 结核菌药敏试验 ( 仪器法 )( 吡嗪酰胺 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 结核菌药敏试验 ( 仪器法 )( 链霉素 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 结核菌药敏试验 ( 仪器法 )( 乙硫异烟胺 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 结核菌药敏试验 ( 仪器法 )( 氧氟沙星 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 结核菌药敏试验 ( 仪器法 )( 阿米卡星 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 结核菌药敏试验 ( 仪器法 )( 卷曲霉素 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 结核菌药敏试验 ( 仪器法 )( 对氨基水杨酸 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 结核菌培养 ( 手工法 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 结核菌培养 ( 手工法 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 )

11 a 结核菌培养 ( 手工法 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 结核菌培养 ( 手工法 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 结核菌培养 ( 手工法 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 结核菌培养 ( 手工法 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) b 病原体 RNA 测定 ( 结核分枝杆菌 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) a 结核杆菌 DNA 测定 (PCR) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 乳房钼钯 乳腺钼钯摄片 ( 单侧 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 ) 骨密度检查 b 骨密度测定 ( 超声 ) 次 政府定价保健门诊部 个人 / 团体 上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2014 版 )

29 精白破儿童 0.57 针次政府定价保健中心个人 / 团体国家免疫规划苗 30 伤寒 ( 武生 ) 针次 政府定价保健中心 个人 / 团体 据国发改委 号文件要求属于企业自主定价产品 31 精白破 ( 天坛 ) 0.80 针次 政府定价保健中心 个人 / 团体 国

29 精白破儿童 0.57 针次政府定价保健中心个人 / 团体国家免疫规划苗 30 伤寒 ( 武生 ) 针次 政府定价保健中心 个人 / 团体 据国发改委 号文件要求属于企业自主定价产品 31 精白破 ( 天坛 ) 0.80 针次 政府定价保健中心 个人 / 团体 国 上海国际旅行医疗保健门诊部经营服务性收费项目清单 序号编码收费项目 疫苗 收费标准 ( 元 ) 计量单位定价方式收费主体收费对象收费文件依据文号备注 1 黄热疫苗 60.00 针次政府定价保健中心个人 / 团体 2 水痘 ( 上生 ) 198.00 针次政府定价保健中心个人 / 团体 上海价格信息 总第 122 期 2012 第 3 期 3 肺炎 ( 纽莫法 ) 206.00 针次政府定价保健中心个人

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