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饲谱申
7 years ago
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1 泰康养老 2015 疾病保险 018 号泰康养老保险股份有限公司请扫描以查询验证条款泰康健康有约团体终身重大疾病保险 G 款条款阅读指引本阅读指引有助于... 投保人... 理解条款..., 对本合同内容的解释凡条款已有约定的..., 以. 本. 条款.. 约定.. 为准... 在本条款中, 本公司指在保险单上签章的泰康养老保险股份有限公司的分公司, 本合同指投保人与本公司之间订立的泰康健康有约团体终身重大疾病保险 G 款合同投保人拥有的重要权益签收本合同次日零时起 15 日 ( 即犹豫期 ) 内投保人若要求退保, 本公司无息退还保险费本合同提供的保障在保险责任条款中列明投保人有退保的权利投保人应当特别注意的事项在某些情况下, 本公司不承担保险责任保险事故发生后, 请投保人及时通知本公司应当按时交纳本合同的保险费退保会造成一定的损失, 请投保人慎重决策投保人有如实告知的义务本合同对重大疾病进行了明确定义, 请投保人仔细阅读本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识条款是保险合同的重要内容, 为充分保障投保人的权益, 请仔细阅读本条款条款目录 1. 合同的订立 1.1 合同构成 1.2 合同成立及生效 1.3 投保范围 1.4 投保年龄 1.5 犹豫期 2. 提供的保障 2.1 保险金额 2.2 未成年人身故保险金限制 2.3 保险期间 2.4 保险责任 2.5 责任免除 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 5. 合同效力的中止及恢复 5.1 效力中止 5.2 效力恢复 6. 合同解除 6.1 解除合同的手续及风险 7. 其他需要关注的事项 7.1 说明与如实告知 7.2 本公司合同解除权的限制 7.3 年龄性别错误 7.4 被保险人变动 7.5 减额交清 7.6 未还款项 7.7 转账规定 7.8 合同内容变更 7.9 联系方式变更 7.10 争议处理 7.11 保险事故鉴定 9.5 周岁 9.6 有效身份证件 9.7 医院 9.8 初次确诊 9.9 意外伤害 9.10 毒品 9.11 酒后驾驶 9.12 无合法有效驾驶证驾驶 9.13 无合法有效行驶证 9.14 机动车 9.15 感染艾滋病病毒或者患艾滋病 9.16 遗传性疾病 9.17 先天性畸形变形或者染色体异常 9.18 现金价值 9.19 专科医生 9.20 净保险费 9.21 特殊情形

2 3.4 保险金给付 3.5 宣告死亡处理 3.6 诉讼时效 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 4.2 宽限期 8. 重大疾病定义 9. 释义 9.1 合法有效 9.2 保单年度 9.3 保险费约定交纳日 9.4 团体 9.22 肢体机能完全丧失 9.23 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 9.24 六项基本日常生活活动 9.25 永久不可逆

3 1. 合同的订立 1.1 合同构成本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议, 包括本保险条款保险单或者其他保险凭证投保单被保险人名册等与本合同有关的投保文件合法有效 ( 见 9.1) 的声明批注批单及其他投保人与本公司共同认可的书面协议 1.2 合同成立及生效投保人提出保险申请且本公司同意承保, 本合同成立本合同的成立日生效日以本合同记载的日期为准保单年度 ( 见 9.2) 保险费约定交纳日 ( 见 9.3) 均依据本合同的生效日确定 1.3 投保范围投保人可将团体 ( 见 9.4) 成员作为被保险人向本公司投保本保险, 团体成员的配偶子女父母也可以作为被保险人参加本保险另有约定的按约定内容执行团体属于法人或者非法人组织的, 投保人应为该法人或者非法人组织 ; 团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的, 投保人可以是团体中的自然人 1.4 投保年龄投保年龄是指投保时被保险人的年龄, 以周岁 ( 见 9.5) 计算 1.5 犹豫期自投保人签收本合同次日零时起, 有 15 日的犹豫期在此期间, 请投保人认真审视本合同, 若被保险人未发生保险事故, 投保人可以在此期间提出解除本合同, 本公司将向投保人无息退还保险费若投保人不为自然人的, 解除本合同时, 投保人须提供加盖投保人公章的保单变更申请书并向本公司提供下列资料的原件 : (1) 本合同 ; (2) 投保人出具的加盖投保人公章的投保人授权书 ; (3) 经办人的有效身份证件 ( 见 9.6) 若投保人为自然人的, 解除本合同时, 投保人须提供保单变更申请书并向本公司提供下列资料的原件 : (1) 本合同 ; (2) 投保人的有效身份证件自本公司收到投保人的保单变更申请书时起, 本合同即被解除 2. 提供的保障 2.1 保险金额本合同项下各被保险人名下的保险金额由投保人在投保时与本公司约定, 并在本合同上载明 2.2 未成年人身故保险金限制为未成年子女投保的人身保险, 因被保险人身故给付的身故保险金总和最高不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额, 身故保险金总和约定也不得超过前述限额 2.3 保险期间本合同的保险期间自本合同生效日零时开始, 至本合同项下所有被保险人的保险责任终止时止被保险人的保险期间, 自本公司开始对其承担保险责任之日零时起, 至该被保险人身故时止

4 2.4 保险责任在本合同保险期间内, 本公司承担下列保险责任 : 重大疾病保险金被保险人于其保险期间开始 ( 若曾复效, 则为本合同最后复效后被保险人的新保险期间开始 ) 之日起 90 日内经医院 ( 见 9.7) 初次确诊 ( 见 9.8) 非因意外伤害 ( 见 9.9) 导致罹患本合同所定义的重大疾病 ( 无论一种或者多种 ), 本公司按照本合同项下该被保险人对应的已交纳的保险费数额向该被保险人的重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金, 本公司对该被保险人的保险责任终止被保险人经医院初次确诊因意外伤害或者于其保险期间开始 ( 若曾复效, 则为本合同最后复效后被保险人的新保险期间开始 ) 之日起 90 日后非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病 ( 无论一种或者多种 ), 本公司按本合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人的重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金, 本公司对该被保险人的保险责任终止本合同定义的重大疾病载明于本合同 8. 重大疾病定义身故保险金被保险人于其保险期间开始 ( 若曾复效, 则为本合同最后复效后被保险人的新保险期间开始 ) 之日起 90 日内非因意外伤害身故, 本公司按照本合同项下该被保险人对应的已交纳的保险费数额向该被保险人的身故保险金受益人给付身故保险金, 本公司对该被保险人的保险责任终止被保险人因意外伤害或者于其保险期间开始 ( 若曾复效, 则为本合同最后复效后被保险人的新保险期间开始 ) 之日起 90 日后非因意外伤害身故, 本公司向该被保险人的身故保险金受益人给付身故保险金, 本公司对该被保险人的保险责任终止身故保险金的数额为 : (1) 如果被保险人身故时未满 18 周岁 ( 不含 18 周岁生日当日 ), 则身故保险金的数额等于以下两项中的较大者 : a) 本合同项下该被保险人对应的已交纳的保险费数额 ; b) 该被保险人身故之日的现金价值 (2) 如果被保险人身故时已满 18 周岁 ( 含 18 周岁生日当日 ), 则身故保险金的数额等于本合同项下该被保险人名下的保险金额被保险人于其保险期间开始 ( 若曾复效, 则为本合同最后复效后被保险人的新保险期间开始 ) 之前已经医院确诊罹患本合同所定义的重大疾病 ( 无论一种或者多种 ) 的, 不属于本合同的保险责任范围, 本公司不承担给付重大疾病保险金的责任 ; 若因前述情形的重大疾病导致被保险人身故的, 本公司亦不承担给付身故保险金的责任 2.5 责任免除因下列第 (1) 至第 (7) 项情形之一导致被保险人身故的, 本公司不承担给付身故保险金的责任 ; 因下列第 (2) 至第 (9) 项情形之一导致被保险人发生本合同定义的重大疾病的, 本公司不承担给付重大疾病保险金的责任 : (1) 被保险人在本合同成立 ( 若曾复效, 则自本合同最后复效 ) 之日起 2 年内自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; (2) 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; (3) 被保险人故意自伤故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (4) 被保险人主动吸食或者注射毒品 ( 见 9.10); (5) 被保险人酒后驾驶 ( 见 9.11) 无合法有效驾驶证驾驶( 见 9.12), 或者

5 驾驶无合法有效行驶证 ( 见 9.13) 的机动车 ( 见 9.14); (6) 战争军事冲突暴乱或者武装叛乱 ; (7) 核爆炸核辐射或者核污染 ; (8) 被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病 ( 见 9.15)( 符合本合同因职业关系导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病和经输血导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病定义的不在此限 ); (9) 遗传性疾病 ( 见 9.16), 先天性畸形变形或者染色体异常 ( 见 9.17), 但本合同有特别约定的除外因上述第 (2) 项情形导致被保险人身故的, 本公司对该被保险人的保险责任终止, 本公司向该被保险人的身故保险金受益人给付保险责任终止之日本合同项下该被保险人名下的现金价值 ( 见 9.18); 因上述第 (1) 项以及第 (3) 至第 (7) 项中任一情形导致被保险人身故的, 本公司对该被保险人的保险责任终止, 本公司向投保人退还保险责任终止之日本合同项下该被保险人名下的现金价值因上述第 (2) 项情形导致被保险人发生本合同定义的重大疾病的, 本公司对该被保险人的保险责任终止, 本公司向该被保险人的重大疾病保险金受益人给付保险责任终止之日本合同项下该被保险人名下的现金价值 ; 因上述第 (3) 至第 (9) 项中任一情形导致被保险人发生本合同定义的重大疾病的, 本公司对该被保险人的保险责任终止, 本公司向投保人退还保险责任终止之日本合同项下该被保险人名下的现金价值 3. 保险金的申请 3.1 受益人投保人或者被保险人可以指定一人或者多人为身故保险金受益人身故保险金受益人为多人时, 可以确定受益人顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的, 可以依法由其监护人指定身故保险金受益人投保人或者被保险人在被保险人身故前可以变更身故保险金受益人受益顺序或者受益份额, 并书面通知本公司本公司收到变更的书面通知后, 将及时在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 变更的生效时间以批注或者批单中载明的时间为准投保人在指定和变更身故保险金受益人受益顺序或者受益份额时, 必须经过被保险人同意被保险人身故后, 有下列情形之一的, 身故保险金作为被保险人的遗产, 由本公司依照中华人民共和国继承法的规定履行给付身故保险金的义务 : (1) 没有指定身故保险金受益人的, 或者身故保险金受益人指定不明无法确定的 ; (2) 身故保险金受益人先于被保险人身故, 没有其他身故保险金受益人的 ; (3) 身故保险金受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他身故保险金受益人的身故保险金受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故先后顺序的, 推定身故保险金受益人身故在先

6 除另有指定外, 重大疾病保险金受益人为被保险人本人投保人为与其有劳动关系的劳动者投保本保险, 不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人受益人故意造成被保险人死亡伤残疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 3.2 保险事故通知投保人或者受益人知道保险事故发生后应当在 10 日内通知本公司故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外若投保人被保险人或者受益人知道保险事故发生后, 未及时通知本公司, 且投保人要求解除本合同或减少被保险人导致本公司按本合同约定退还现金价值或保险费后, 本公司按本合同约定需给付保险金时, 有权扣减已给付的数额 3.3 保险金申请在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 重大疾病保险金申请重大疾病保险金受益人作为申请人须填写领取保险金申请书, 并须提供下列证明和资料的原件 : (1) 重大疾病保险金受益人的有效身份证件 ; (2) 由医院专科医生 ( 见 9.19) 出具的被保险人的疾病诊断证明书, 以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查血液检验及其他科学方法检验报告 ; (3) 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和资料身故保险金申请身故保险金受益人作为申请人须填写领取保险金申请书, 并须提供下列证明和资料的原件 : (1) 身故保险金受益人的有效身份证件 ; (2) 国务院卫生行政部门规定的医疗机构公安部门或者其他有权机构出具的被保险人的死亡证明 ; (3) 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和资料身故保险金分期领取选择权特别注意事项受益人在领取身故保险金时, 可以一次性领取, 或者与本公司签订转换年金保险合同, 将应领取的保险金作为一次交清的保险费购买转换年金保险转换年金保险的领取金额按照购买时本公司提供的年金领取标准确定以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料委托他人领取保险金时, 受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书保险金作为被保险人遗产时, 继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件受益人或者继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行

7 为能力人或限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明如果重大疾病保险金受益人已向本公司书面申领重大疾病保险金, 但在实际领取重大疾病保险金前被保险人身故的, 本公司仅承担向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金的责任, 不再承担给付身故保险金的责任如果重大疾病保险金受益人在提出申领重大疾病保险金书面申请之前被保险人已经身故, 身故保险金受益人向本公司书面申领身故保险金的, 本公司仅承担向身故保险金受益人给付身故保险金的责任, 不再承担给付重大疾病保险金的责任 3.4 保险金给付本公司在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定的义务的, 对属于保险责任的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的利息损失利息按照本公司确定的利率按单利计算, 且本公司确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 宣告死亡处理在本合同有效期内, 如果被保险人被法院宣告死亡, 本公司以法院判决宣告之日作为被保险人的死亡时间, 按本合同的约定给付身故保险金, 本公司对该被保险人承担的保险责任终止如果被保险人在宣告死亡后重新出现或者确知其没有死亡, 身故保险金受益人应在知道后 30 日内向本公司退还已领取的身故保险金, 在前述情形下, 本合同的效力依法确定 3.6 诉讼时效权利人向本公司申请给付保险金的诉讼时效期间为 5 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳本合同的交费方式和交费期间由投保人在投保时与本公司约定, 并在本合同上载明被保险人的保险费金额根据投保时被保险人年龄性别保险金额健康状况保险费交费方式和交费期间等因素确定分期支付保险费的, 在交纳首期保险费后, 其余各期的保险费应当在每个保险费约定交纳日交纳 4.2 宽限期如果保险费未按投保人与本公司的约定按时交纳, 自保险费约定交纳日的次日零时起 60 日为保险费交纳的宽限期宽限期内发生的保险事故, 本公司仍承担保险责任, 但在给付保险金时会扣除欠交的保险费, 其数额以本合同中载明的每期保险费数额为准如果保险费在宽限期内未按约定交纳的, 则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止, 但本合同另有约定的除外

8 5. 合同效力的中止及恢复 5.1 效力中止在本合同效力中止期间, 本公司不承担保险责任 5.2 效力恢复本合同效力中止之日起 2 年内, 投保人可以申请恢复合同效力经投保人与本公司协商并达成协议, 自投保人补交保险费之日起, 本合同效力恢复自本合同效力中止之日起满 2 年投保人和本公司未达成协议的, 本公司有权解除本合同, 本合同自解除之日起终止本公司解除合同的, 本公司向投保人退还本合同中止时的现金价值 6. 合同解除 6.1 解除合同的手续及风险如果投保人在犹豫期后要求解除本合同, 且投保人不为自然人的, 需填写保单变更申请书并向本公司提供下列资料的原件 : (1) 本合同 ; (2) 投保人出具的加盖投保人公章的投保人授权书 ; (3) 经办人的有效身份证件如果投保人在犹豫期后要求解除本合同, 且投保人为自然人的, 需填写保单变更申请书并向本公司提供下列资料的原件 : (1) 本合同 ; (2) 投保人的有效身份证件自本公司收到保单变更申请书时起, 本合同终止本公司自收到保单变更申请书之日起 30 日内按本合同约定向投保人退还合同终止时的现金价值投保人在犹豫期后解除合同会遭受一定损失 7. 其他需要关注的事项 7.1 说明与如实告知订立本合同时, 本公司应当说明本合同的内容, 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问, 投保人应当如实告知如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除或者部分解除本合同如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除或者部分解除前发生的保险事故, 本公司对本合同解除或者部分解除所涉及的全部或者部分被保险人不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除或者部分解除前发生的保险事故, 本公司对本合同解除或者部分解除所涉及的本合同全部或者部分被保险人不承担给付保险金的责任, 但应当向投保人退还相应的保险费

9 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 7.2 本公司合同解除权的限制前款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭自本合同成立之日起超过 2 年的, 本公司不得基于前款约定解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司按本合同约定承担保险责任 7.3 年龄性别错误投保人在申请投保时, 应提供与被保险人有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别的资料, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 本公司有权终止对该被保险人的保险责任, 但向投保人退还保险责任终止时本合同项下该被保险人名下的现金价值, 对于该被保险人的保险责任终止前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任对前述被保险人的保险责任终止权适用本公司合同解除权的限制的规定 (2) 投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实, 致使投保人实交保险费少于应交保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交本合同项下该被保险人名下的保险费如果已经发生保险事故, 在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付 (3) 投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实, 致使投保人实交保险费多于应交保险费的, 本公司向投保人无息退还多收的本合同项下该被保险人名下的保险费 7.4 被保险人变动投保人因团体成员变动需要增加被保险人的, 应以保单变更申请书通知本公司本公司审核同意并收取相应的保险费本公司对该新增加的被保险人承担的保险责任的起始时间在本合同上载明投保人需要减少被保险人的, 应以保单变更申请书通知本公司, 本公司对减少的被保险人分别按以下情况进行处理 : (1) 如投保人申请本公司依本合同的约定对减少的被保险人继续履行保险责任并且被保险人同意, 需由投保人提供本公司要求的书面申请, 并经本公司审核同意, 本公司对该被保险人的保险责任继续有效 ; (2) 如投保人申请本公司终止对减少的被保险人的保险责任, 本公司对该被保险人的保险责任自投保人书面通知到达本公司之日的 24 时起终止投保人在通知书中载明的变更被保险人日期如果晚于通知书送达本公司的日期, 则本公司对该被保险人的保险责任自通知书中载明的变更被保险人日期的零时起终止对于本公司对减少的被保险人的保险责任终止情形的, 如果减少的被保险人未发生保险事故, 本公司向投保人退还保险责任终止时本合同项下该被保险人对应的现金价值 ; 如果减少的被保险人发生过保险事故, 本公司无资金退还若投保人与本公司有产品转换或者其它约定的, 均按约定内容执行 7.5 减额交清投保人可在犹豫期后且宽限期满前申请对本合同项下某一被保险人进行减额交清即如果投保人决定不再为该被保险人支付对应的续期保险费, 本公司将以宽限期开始前一日本合同项下该被保险人对应的现金价值扣除其对应的尚未偿还的各项欠款之后的余额作为其一次性交清的净保险费 ( 见 9.20), 重新计算该被保

10 险人的保险金额减额交清后, 本合同项下该被保险人的保险金额会相应减少投保人不需要按减额交清前约定的数额为该被保险人支付保险费, 本公司按减额交清后约定的保险金额, 继续承担对该被保险人的保险责任 7.6 未还款项本公司在给付各项保险金退还现金价值或者返还保险费时, 如果投保人有欠交的保险费或者其他各项欠款, 本公司在扣除上述各项欠款及应付利息后给付 7.7 转账规定本合同中涉及到本公司向投保人退还保险费现金价值时, 本公司均以银行转账方式将相应金额退至投保人投保本合同时交纳保险费的账户, 但符合国务院保险监督管理机构的规定, 属于特殊情形 ( 见 9.21) 之一的除外 7.8 合同内容变更在本合同有效期内, 经投保人与本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内容变更本合同的, 应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人与本公司订立书面的变更协议 7.9 联系方式变更为了保障投保人的合法权益, 投保人的住所通讯地址或者电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司如果投保人未以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司, 本公司按本合同载明的最后住所或者通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给投保人 7.10 争议处理本合同履行过程中, 双方发生争议时, 可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式 : (1) 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 提交仲裁委员会仲裁 ; (2) 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 7.11 保险事故鉴定如果被保险人发生保险事故, 投保人和本公司均可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员, 对保险事故进行评估和鉴定 8. 重大疾病定义本合同所定义的重大疾病共有 60 种, 其中第 1 至 25 种重大疾病为中国保险行业协会颁布的重大疾病保险的疾病定义使用规范 ( 以下简称规范 ) 规定的疾病, 且疾病名称和疾病定义与规范一致, 第 26 至 60 种重大疾病为规范规定范围之外的疾病 8.1 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ;

11 (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5) TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 8.2 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% 8.3 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 见 9.22); (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 见 9.23); (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 见 9.24) 中的三项或三项以上 8.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术 8.5 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 8.6 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏肝脏心脏或肺脏的异体移植手术造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术冠状动脉支架植入术心导管球囊扩张术激光射频技术及其它非开胸的介入手术腔镜手术不在保障范围内指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 8.7 多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 8.8 急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3) B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ;

12 (4) 肝功能指标进行性恶化 8.9 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿精神症状癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗脑垂体瘤脑囊肿脑血管性疾病不在保障范围内 8.10 慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 8.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 8.12 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 8.13 双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆 ( 见 9.25) 性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实被保险人在 3 周岁之前因疾病导致双耳失聪, 本公司不承担保险责任 8.14 双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度被保险人在 3 周岁之前因疾病导致双目失明, 本公司不承担保险责任 8.15 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两

13 大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 8.16 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 8.17 严重阿尔茨海默病指因大脑进行性不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上神经官能症和精神疾病不在保障范围内 8.18 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 8.19 严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹共济失调等须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上继发性帕金森综合征不在保障范围内 8.20 严重 Ⅲ 度烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上体表面积根据中国新九分法计算 8.21 严重原发性肺动脉高压 8.22 严重运动神经元病指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症进行性延髓麻痹症原发性侧索硬化症肌萎缩性侧索硬化症须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 8.23 语言能力丧失指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内被保险人在 3 周岁之前因疾病导致语言能力丧失, 本公司不承担保险责任 8.24 重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血中性粒细胞减少及血小板减少须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ;

14 (2) 外周血象须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 /L ; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 /L 8.25 主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除置换修补病损主动脉血管的手术主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管动脉内血管成形术不在保障范围内 8.26 严重多发性硬化指被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性 ( 多发性 ) 多时相 ( 至少 6 个月以内有一次以上 ( 不包含一次 ) 的发作 ) 的病变, 须由计算机断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且已经造成自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上, 持续至少 180 天 8.27 终末期肺病被保险人患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭, 须满足下列全部条件 : (1) 肺功能测试其 FEV1 持续低于 0.75 升 ; (2) 病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗 ; (3) 动脉血气分析氧分压低于 55mmHg 8.28 颅脑手术被保险人确已实施全麻下的开颅手术 ( 不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术 ) 因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内 8.29 严重 I 型糖尿病指因严重的胰岛素缺乏导致的一组糖脂肪蛋白质代谢异常综合症, 且须依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命本病须经血胰岛素测定血 C 肽测定或尿 C 肽测定检查证实, 且被保险人已经接受了持续的胰岛素治疗 180 天以上, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 并发增殖性视网膜病变 ; (2) 并发心脏病变, 并须植入心脏起搏器进行治疗 ; (3) 至少一个脚趾发生坏疽并已实施手术切除 8.30 严重类风湿性关节炎指广泛分布的慢性进行性多关节病变, 表现为关节严重变形, 侵犯至少三个主要关节 ( 腕关节肘关节肩关节踝关节膝关节髋关节 ) 或关节组 ( 如手的多个指间掌指关节, 足的多个足趾跖趾关节等 ), 并已达到类风湿性关节炎功能分类 IV 级的永久不可逆性关节功能障碍, 且须满足下列全部条件 : (1) 晨僵 ; (2) 对称性关节炎 ; (3) 类风湿性皮下结节 ; (4) 类风湿因子滴度升高 ; (5) X 线显示严重的关节 ( 软骨和骨 ) 破坏和关节畸形

15 8.31 急性出血坏死性胰腺炎开腹手术 8.32 侵蚀性葡萄胎 ( 或称恶性葡萄胎 ) 8.33 经输血导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗, 以进行坏死组织清除坏死病灶切除或胰腺切除因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎, 并已经进行化疗或手术治疗的指被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病且须满足下列全部条件 : (1) 因输血而感染 ; (2) 提供输血治疗的输血中心或医院出具的该项输血感染属医疗责任事故的报告, 或法院终审判决为医疗责任 ; (3) 受感染的被保险人不是血友病患者本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利任何因其他传播方式 ( 包括 : 性传播或静脉注射毒品 ) 导致感染艾滋病病毒或者患艾滋病不在保障范围内 8.34 系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害指系统性红斑狼疮患者并发狼疮性肾炎而影响和损害肾脏功能须满足下列全部条件 : (1) 临床表现须具备以下至少四项条件 : 1 蝶形红斑或盘形红斑 ; 2 光敏感 ; 3 口鼻腔黏膜溃疡 ; 4 非畸形性关节炎或多关节痛 ; 5 胸膜炎或心包炎 ; 6 神经系统损伤 ( 癫痫或精神症状 ); 7 血象异常 ( 白细胞小于 4000/μl 或血小板小于 /μl 或溶血性贫血 ) (2) 检查结果须具备以下至少两项条件 : 1 抗 dsdna 抗体阳性 ; 2 抗 Sm 抗体阳性 ; 3 抗核抗体阳性 ; 4 皮肤狼疮带试验 ( 非病损部位 ) 或肾活检阳性 ; 5 C3 低于正常值 (3) 狼疮肾炎致使肾功能减弱, 内生肌酐清除率低于每分钟 30ml 8.35 重症肌无力指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病, 临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力, 颅神经眼外肌最易累及, 也可涉及呼吸肌下肢近端肌群以至全身肌肉且须满足下列全部条件 :

16 (1) 经药物胸腺手术治疗一年以上无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 8.36 持续植物人状态指因疾病或意外伤害导致被保险人躯体反射和自主反射全部丧失的深昏迷, 但呼吸和心跳是正常的, 此时完全依赖支持疗法 ( 如流质食物静脉注射营养液等 ) 维持生命的临床状态且须满足下列全部条件 : (1) 诊断为植物人状态后并继续维持治疗 30 天以上 ; (2) 治疗 30 天前后的脑电图检查均为等电位 ( 完全平坦 ) 8.37 严重心肌病指由任何病因引起的心室功能损伤 ( 左室腔扩大至少达到正常值上限的 120%, 且左室射血分数持续性低于 40%), 导致被保险人身体永久不可逆性受损, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且经包括超声心动图在内的相关检查证实酗酒或滥用药物引起的心肌病不在保障范围内 8.38 严重溃疡性结肠炎 8.39 溶血性链球菌引起的坏疽指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎, 病变累及全结肠, 表现为严重的血便和系统性症状体征, 须根据组织病理学特点诊断, 并且被保险人已经接受了全结肠切除和回肠造瘘术指包围肢体或躯干的浅筋膜或深筋膜受到溶血性链球菌的感染, 病情在短时间内急剧恶化, 且已经立刻进行了手术及清创术最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实 8.40 坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎的诊断须满足下列全部条件 : (1) 符合坏死性筋膜炎的一般临床表现 ; (2) 细菌培养检出致病菌 ; (3) 出现广泛性肌肉及软组织坏死, 并导致身体受影响部位功能永久不可逆性丧失 8.41 系统性硬皮病系统性硬皮病 ( 须累及内脏器官 ), 指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤血管内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病须满足下列至少一项条件 : (1) 肺脏 : 肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压 ; (2) 心脏 : 左室腔扩大至少达到正常值上限的 120%, 且左室射血分数持续性低于 40%; (3) 肾脏 : 肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭, 达到尿毒症期 8.42 严重克隆病指一种慢性肉芽肿性肠炎, 具有特征性的克隆病病理组织学变化, 须由病理学检查结果证实, 且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔 8.43 进行性核上性麻痹指一种隐袭起病逐渐加重的神经系统变性疾病, 且满足如下临床特征 : (1) 步态共济失调 ; (2) 对称性眼球垂直运动障碍 ; (3) 假性球麻痹 ( 构音障碍和吞咽困难 )

17 8.44 非阿尔茨海默病所致严重痴呆指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性严重痴呆, 临床表现为明显的认知能力障碍行为异常和社交能力减退被保险人自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上, 日常生活必须持续受到他人监护导致痴呆的疾病必须明确诊断, 并且由完整的临床实验室和影像学检查结果证实神经官能症, 精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内 8.45 肺泡蛋白质沉积症 8.46 严重慢性复发性胰腺炎指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病, 胸部 X 线呈双肺弥漫性肺部磨玻璃影, 病理学检查肺泡内充满有过碘酸雪夫 (PAS) 染色阳性的蛋白样物质, 并且接受了肺灌洗治疗指有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作, 导致胰腺进行性破坏, 并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良恶液质 CT 检查证实胰腺存在广泛钙化, 且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗 6 个月以上诊断必须由消化科专科医生确诊酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内 8.47 严重面部烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到面部表面积的 80% 或 80% 以上 8.48 因职业关系导致的感染艾滋病病毒或者患艾滋病被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤, 或职业需要处理血液或其他体液时感染上艾滋病病毒或者患上艾滋病须满足下列全部条件 : (1) 感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生, 该职业必须属于下列职业之一 ; 医生和牙科医生护士实验室工作人员医院护工医生助理和牙医助理救护车工作人员助产士其他职业不在保障范围内 (2) 必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告, 该报告必须显示被保险人血液 HIV 病毒阴性和 / 或 HIV 抗体阴性 ; (3) 必须在事故发生后的 6 个月内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或者 HIV 抗体, 即血液 HIV 病毒阳性和 / 或 HIV 抗体阳性 8.49 原发性硬化性胆管炎指一种胆汁淤积综合征, 其特征是肝内肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄, 并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 总胆红素和直接胆红素同时升高, 血清 ALP>200U/L; (2) 持续性黄疸病史 ; (3) 出现胆汁性肝硬化或门脉高压因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内 8.50 肺淋巴管肌瘤病肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病, 主要病理改变为肺间质支气管血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生, 同时需满足下列条件 : (1) 经组织病理学诊断 ; (2) CT 显示双肺弥漫性囊性改变 ; (3) 血气提示低氧血症 8.51 象皮病指末期丝虫病, 按国际淋巴学会分级为三度淋巴液肿, 其临床表现为肢体非凹陷

18 性水肿伴畸形增大硬皮症和疣状增生此病症须经相关专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊 8.52 胰腺移植指因胰腺功能衰竭, 已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术 ( 供体必须是人体器官 ) 单纯胰岛移植部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内 8.53 严重川崎病是一种血管炎综合征, 临床表现为急性发热, 皮肤粘膜病损和淋巴结肿大本病须经专科医生明确诊断, 同时须由血管造影或超声心动图检查证实, 满足下列至少一项条件 : (1) 伴有冠状动脉瘤, 且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少 180 天 ; (2) 伴有冠状动脉瘤, 且实际接受了对冠状动脉瘤进行的手术治疗 8.54 肾髓质囊肿病肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求 : (1) 肾髓质有囊肿肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变 ; (2) 贫血多尿及肾功能衰竭等临床表现 ; (3) 诊断须由肾组织活检确定单独或良性肾囊肿则不在保障范围内 8.55 克雅氏病是一种由动物传染而来的中枢神经系统变性性疾病, 大脑呈海绵状改变伴神经元缺失和胶质化临床表现为进行性痴呆不随意运动及抽搐行动困难等等克雅氏病必须由权威医疗机构根据致病蛋白的发现而明确诊断 8.56 埃博拉病毒感染指埃博拉病毒感染导致的烈性传染病, 并须满足下列全部条件 : (1) 实验室检查证实埃博拉病毒的存在 ; (2) 从发病开始有超过 30 天的进行性感染症状 8.57 失去一肢及一眼因疾病或意外伤害导致单眼视力丧失及任何一肢自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离单眼视力丧失指单眼视力永久不可逆性丧失, 患眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度被保险人在 3 周岁之前因疾病导致单眼视力丧失不在保障范围内 8.58 特发性慢性肾上腺皮质功能减退指自身免疫性肾上腺炎 ( 既往称 : 特发性肾上腺皮质萎缩 ) 导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退须满足下列全部条件 : (1) 明确诊断, 符合所有以下诊断标准 ; 1 血浆促肾上腺皮质激素 (ACTH) 水平测定大于 100pg/ml; 2 血浆和尿游离皮质醇及尿 17 羟皮质类固醇 17 酮皮质类固醇测定血浆肾素活性血管紧张素 II 和醛固酮测定, 显示为原发性肾上腺皮质功能减退症 ;

19 3 促肾上腺皮质激素 (ACTH) 刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症 (2) 已经采用皮质类固醇替代治疗 180 天以上肾上腺结核 HIV 感染或艾滋病感染肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在保障范围内 8.59 严重传染性心内膜炎是指由感染性微生物引致的心脏内膜炎症, 并须符合下列所有准则 : (1) 血液培植结果呈阳性反应, 证明感染性微生物的存在 ; (2) 出现最少中度之心脏瓣膜功能不全 ( 即返流部份达百分之二十或以上 ) 或中度之心脏瓣膜狭窄 ( 即心脏瓣面积为正常值的百分之三十或以下 ), 导致传染性心内膜炎 ; 及 (3) 传染性心内膜炎的诊断及瓣膜受损的严重程度必须由心脏病专科医生确定 8.60 嗜铬细胞瘤指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤, 并分泌过多的儿茶酚胺类, 需要确实进行手术以切除肿瘤 9. 释义 9.1 合法有效本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律法规行政法规地方性法规行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据 9.2 保单年度从保险合同生效日或者年生效对应日零时起至下一年度保险合同年生效对应日零时止为一个保单年度如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日 9.3 保险费约定交纳日保险合同生效日在每月每季每半年或者每年 ( 根据交费方式确定 ) 的对应日如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日 9.4 团体指法人非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体 9.5 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计例如, 出生日期为 2000 年 9 月 1 日,2000 年 9 月 1 日至 2001 年 8 月 31 日期间为 0 周岁,2001 年 9 月 1 日至 2002 年 8 月 31 日期间为 1 周岁, 依此类推 9.6 有效身份证件指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件, 如 : 居民身份证军官证警官证士兵证户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件 9.7 医院指中华人民共和国卫生部医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院, 不包括主要作为康复护理疗养戒酒戒毒或者相类似的医疗机构 9.8 初次确诊指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病, 而不是指自本合同生效复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病例如,2010 年 1 月 1 日本合同经首次投保后生效, 若 : (1) 2009 年 1 月 1 日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患恶性肿瘤, 2010 年 1 月 10 日该被保险人再次经医院确诊罹患恶性肿瘤, 则 2009 年 1 月 1 日为该被保险人经医院初次确诊罹患恶性肿瘤的时间, 由于

20 初次确诊发生在本合同生效之前, 因此不属于保险责任范围, 本公司不承担向该被保险人的重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金的责任 ; (2) 2010 年 2 月 2 日被保险人自出生后第一次经医院确诊非因意外伤害罹患恶性肿瘤,2010 年 5 月 5 日该被保险人再次经医院确诊罹患恶性肿瘤, 则 2010 年 2 月 2 日为该被保险人经医院初次确诊罹患恶性肿瘤的时间, 由于初次确诊发生在本合同生效之日起 90 天内, 本公司按照本合同项下该被保险人对应的已交纳的保险费数额向该被保险人的重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金, 本公司对该被保险人的保险责任终止 (3) 2011 年 5 月 5 日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患恶性肿瘤, 则 2011 年 5 月 5 日为该被保险人经医院初次确诊罹患恶性肿瘤的时间, 由于初次确诊发生在本合同生效之日起 90 天外, 本公司按该被保险人名下的保险金额向该被保险人的重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金, 本公司对该被保险人的保险责任终止 9.9 意外伤害指外来的突然的非本意的非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件, 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故, 猝死自杀以及自伤均不属于意外伤害猝死指表面健康的人因潜在疾病机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准 9.10 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 9.11 酒后驾驶指经检测或者鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准, 是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定, 本公司根据公安机关交通管理部门的认定确认被保险人是否属于酒后驾驶 9.12 无合法有效驾驶证驾驶 9.13 无合法有效行驶证指下列情形之一 : (1) 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书 ; (2) 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 在驾驶证有效期内未按照法律行政法规的规定, 定期对机动车驾驶证实施审验的 ; (5) 驾驶证已过有效期限的指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件包括下列情形之一 : (1) 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的 ; (2) 机动车行驶证被依法注销登记的 ; (3) 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的 9.14 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆

21 9.15 感染艾滋病病毒或者患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或者其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或者体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或者体征的, 为患艾滋病 9.16 遗传性疾病指生殖细胞或者受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或者畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 9.17 先天性畸形变形或者染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形变形或者染色体异常先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 9.18 现金价值指保险合同所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额本合同和被保险人对应的现金价值, 投保人可以向本公司查询 9.19 专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的医师职称证书 ; (4) 在二级或者二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 9.20 净保险费指不包含公司营业费用销售费用等费用的保险费 9.21 特殊情形团体保险的现金价值或者保险费应当通过银行等资金支付系统转账至原交款账户, 但根据国务院保险监督管理机构的相关规定, 下列特殊情形除外 : (1) 投保人原交款账户销户或者原交款账户存在异常状态导致无法转账成功的, 经投保人或者承继投保人权利的人提供有效证明文件, 本公司向投保人退还的保险费现金价值可以通过银行转账至其指定账户, 该指定账户应属于投保人或者承继投保人权利的人 ; (2) 投保人收入和支出账户不一致的, 经投保人提供有效证明文件, 本公司向投保人退还的保险费现金价值可以通过银行转账至投保人指定账户, 该指定账户应属于投保人 ; (3) 投保人为党政机关事业单位且根据有关规定应将本公司向投保人退还的保险费现金价值转账至财政或国库账户的, 或者按照仲裁结果或者法院判决应将本公司向投保人退还的保险费现金价值转账至仲裁机构或法院指定账户的 ; (4) 投保人没有银行账户或者以现金形式交纳保险费的 ; (5) 经投保人提供有效证明文件, 被保险人个人交纳的保险费和其对应的现金价值可以退还给被保险人 9.22 肢体机能完全丧失 9.23 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或者不能随意识活动肢体是指包括肩关节的整个上肢或者包括髋关节的整个下肢语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音齿舌音口盖音和喉头音 ) 中的任何三种或者声带全部切除, 或者因大脑语言中枢受伤害而患失语症咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或者机能障碍, 以致

22 不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或者吞咽的状态 9.24 六项基本日常生活活动六项基本日常生活活动是指 : (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (3) 行动 : 自己上下床或者上下轮椅 ; (4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或者盆浴 9.25 永久不可逆指自疾病确诊或者意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立附件 6 重大疾病定义一恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴下列疾病不在保障范围内 : (1) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (2) 相当于 Ann